risico s van het opgroeien met ADHD

risico’s van het opgroeien met ADHD

Hanna Swaab Leiden Institute of Brain and Cognition Department of neurodevelopmental disorders

Leiden University. The university to discover.

Even voorstellen…… universiteit Leiden

• faculteit sociale wetenschappen • neuropedagogiek en ontwikkelingsstoornissen Leiden University. The university to discover.

Even voorstellen…… universiteit Leiden

• onderwijs aan toekomstige hulpverleners • wetenschappelijk onderzoek • patientenzorg (skills lab) Ambulatorium • post-master praktijk opleiding GZ, KP, KNP • neuropedagogiek en ontwikkelingsstoornissen


universiteit Leiden

• research missie: • identificeren van factoren die bepalend zijn voor de ontwikkeling van kinderen • bij neurodevelopmental disorders Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

• neurodevelopmental disorders: • stoornissen in de ontwikkeling, leidend tot psychopathologie, waarbij hersendysfuncties een rol spelen Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

• neurodevelopmental disorders: • ADHD • ODD/CD • Autisme spectrum • 47,XXY; XXX • ……. Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

kenmerkend voor neurodevelopmental disorders: • moeite met adaptie aan eisen vanuit de omgeving vanwege stoornissen in informatieverwerking • risico op sociale problematiek Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

• focus van onderzoek: factoren die de adaptatie en de sociale ontwikkeling beinvloeden Bij neurodevelopmental disorders Leiden University. The university to discover.

Adaptief gedrag: - De vaardigheid om zich aan te passen aan een veranderende omgeving, zodanig dat persoonlijke doelstellingen gehaald worden, rekening houdend met specifieke kenmerken van die situatie


Adaptief gedrag: - De vaardigheid om zich aan te passen aan een veranderende omgeving, zodanig dat persoonlijke doelstellingen gehaald worden, rekening houdend met specifieke kenmerken van die situatie - sociaal functioneren is adaptief gedrag Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

• diagnostische vragen 1 wat is er aan de hand? 2 hoe gaat het verder? 3 wat is de invloed van behandeling? Leiden University. The university to discover.

psychopathologie/sociale problematiek hersen – gedrag model gedrag symptomen

genen

hersen(dis)functies


gedrag symptomen

neurocognitieve (dis)functies

genen

hersen(dis)functies


ontwikkelingsperspectief uitkomst (in volwassenheid) o n t w i k k e l i n g

gedrag symptomen

neurocognitieve (dis)functies

genen

hersen(dis)functies

omgeving omgeving

omgeving

omgeving omgeving

omgeving


universiteit Leiden

Hulpvraag/diagnostiek, verdenking op ADHD: 1 Wat is er aan de hand; hoeveel zorgen? 2 Hoe gaat het verder; prognose? 3 Wat is er aan te doen? effect van interventie? Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden

Hulpvraag/diagnostiek, verdenking op ADHD: 1 Wat is er aan de hand; hoeveel zorgen? 2 Hoe gaat het verder; prognose? 3 Wat is er aan te doen? effect van interventie? Leiden University. The university to discover.

Diagnostiek: 1 Wat is er aan de hand? Multidisciplinaire richtlijn ADHD, CBO (kwaliteitsinstituut van de gezondheidszorg) Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, 2005 Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ


Multidisciplinaire richtlijn: Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ: Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ) Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) Nederlandse Huisartstengenootschap (NHG) Kinderartsen neurologen cliënten-/familieorganisaties en beroepsverenigingen. Ondersteuning en begeleiding: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.


Wat is er aan de hand: ADHD? Stappen: •Klachten inventarisatie: mate van hyperactiviteit, impulsiviteit, inattentie •Passend bij ontwikkelingsniveau? •Anamnese (verklaring uit somatische aandoeningen) •Informatie uit verschillende situaties (school, thuis, tijdens onderzoek) •Impairment (verstoring van de ontwikkeling)


Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Altijd aandacht voor comorbiditeit: •Als gevolg van de kernsymptomen: - sociale problematiek - leerproblemen •40-60% comorbiditeit van ODD/CD •20-30% comorbiditeit van angst/stemming •Drugs •OCD •GTS •ASD


Vraag van de clinicus: - Moet er ook een neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden?


Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit?

Richtlijn: •Neuropsychologisch onderzoek:

“Het doel van het (neuro)psychologisch onderzoek is het in kaart brengen van cognitieve vaardigheden en functies die niet direct op een andere manier observeerbaar zijn: de intelligentie, de aandachtsregulatie, het geheugen en de planning en organisatie van gedrag, waaronder aspecten van impulsiviteit.”


Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: •Neuropsychologisch onderzoek: “Neuropsychologisch onderzoek is van groot belang bij het inventariseren van belemmeringen t.a.v. het leerproces en het vinden van gerichte aanwijzingen voor de aanpak van leerproblemen en gedragsproblemen. Neuropsychologisch onderzoek kan van belang zijn bij de monitoring van medicatiebeleid.”


Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit?

Richtlijn: •Neuropsychologisch onderzoek:

“Bij ADHD worden bij neuropsychologisch onderzoek vooral afwijkingen gevonden in de aandachtsregulatie en in de (overige) executieve gedragsregulatiefuncties, in het bijzonder inhibitie.” (bijv: Sergeant e.a., 2002)


Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: •Neuropsychologisch onderzoek: Aanbeveling: “(Neuro)psychologisch onderzoek is geïndiceerd bij leerproblemen en twijfels over het intelligentieniveau.”


Vraag van de clinicus: Als er een neuropsychologisch onderzoek plaatsvindt: -Wat levert het dan op? -Moet het dan gericht zijn op EF (en aandacht)? Leiden University. The university to discover.

EF en ADHD, wat weten we?: Validity of the Executive Function Theory of ADHD: a meta-analytic review Willcut, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington (2005) Biol. Psychiatry. (University of Colorado, Harvard Medical School, Michigan State University and University of Denver)


EF en ADHD, wat weten we?: Rationale achter de EF functie theorie in ADHD: “Om succesvol te navigeren in de voortdurend

veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function)”


EF en ADHD, wat weten we?: “Om succesvol te navigeren in de voortdurend veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function)” “EF zijn neurocognitieve processen die ervoor zorgen dat het juiste probleem oplossings proces actief is om een specifiek doel te bereiken (Welsh and Pennington, 1988)”


EF en ADHD, wat weten we?: “Om succesvol te navigeren in de voortdurend veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function)” “EF zijn neurocognitieve processen die ervoor zorgen het juiste probleem oplossings proces actief is om een specifiek doel te bereiken (Welsh and Pennington, 1988)” “EF verwijzen naar de top-down processen die beslissingen mogelijk maken door informatie over mogelijke keuzes actief te houden in het werkgeheugen en deze te integreren met informatie uit de context om tot een optimale actie te komen in de gegeven situatie” (by use of multiple neural networks)


EF en ADHD, wat weten we?: EF dysfunction in ADHD: “ADHD zou vooral het gevolg zijn van een stoornis in een specifiek EF domein zoals inhibitie of werkgeheugen of een generieke stoornis in cognitieve controle” (Barkley, 1997, Castellanos and Tannock, 2002, Pennington and Ozonoff, 1996, Schachar et al., 2002) Eerdere reviews: -Pennington and Ozonoff, 1996: review of 18 studies -Sindsdien veel aandacht voor onderzoek naar EF in ADHD


EF en ADHD, wat weten we?: Model van EF (slecht en breed gedefinieerd) hoofdcategorieen: 1 inhibitie 2 werkgeheugen (visueel en verbaal) 3 mentale flexibiliteit (set shifting and task-switching) 4 interferentie gevoeligheid (selectieve attentie) Vaak ook: 5 planning en organisatie 6 vigilantie 7 visueel ruimtelijk overzicht


EF en ADHD, wat weten we?: Review, aanpak: -selectie op EF en ADHD (en aanvullende criteria van kwaliteit): -83 studies, n= 3734 met ADHD en 2969 zonder ADHD -Effect sizes worden gewogen om de grootte van het verschil tussen ADHD en niet ADHD te bepalen.


EF en ADHD, wat weten we?: Review, aanpak: -selectie op EF en ADHD (en aanvullende criteria van kwaliteit): -83 studies, n= 3734 met ADHD en 2969 zonder ADHD -Effect sizes worden gewogen om de grootte van het verschil tussen ADHD en niet ADHD te bepalen. Resultaat: alle EF taken bleken minder goed gedaan te worden door kk met ADHD, maar met een verschillende effect sizes


EF en ADHD, wat weten we?: Hiërarchie: 1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies


tower of Hanoi

tower of London


EF en ADHD, wat weten we?:

Hiërarchie:

1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies 4 visueel werkgeheugen CANTAB 6 vd 8 studies (te weinig onderzoek) 5 verbaal werkgeheugen digits backw 55% vd studies


EF en ADHD, wat weten we?: Hiërarchie: 1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies 4 visueel werkgeheugen CANTAB 6 vd 8 studies (te weinig onderzoek 5 verbaal werkgeheugen digits backw 55% vd studies Niet zoveel effect: Mentale flexibiliteit WCST Interferentie gevoeligheid (sel att) Stroop


EF en ADHD, wat weten we?: Factoren die mogelijk van invloed zijn op de EF scores: -Het maakt niet uit of de ADHD kk uit de kliniek komen of uit de general population -EF dysfuncties zijn sterker geassocieerd met het inattentive subtype (de aandachtssymptomen) -EF dysfuncties zijn veel minder sterk geassocieerd met het hyperactieve-impulsive subtype (correleren minder met de hyperactiviteit/impulsiviteit) -De bevindingen zijn onafhankelijk van intelligentie of comorbiditeit (zoals leesproblemen)


EF en ADHD, wat weten we?: Tussen conclusie voor de diagnostiek: -Als we EF onderzoeken, dan in elk geval: - Inhibitie (go-no-go, stop-signal) - Vigilantie (CPT omissies – inattentie) - Planning (TOH) - Werkgeheugen: cijferreeksen achteruit en visueel werkgeheugen


EF en ADHD, wat weten we?:

Om het extra interessant te maken voor clinici: - Comorbiditeit en inhibitie: - ADHD symptoms are associated with abnormalities in the inferior frontal, striatal, parietotemporal and cerebral regions and networks that mediate “cool” cognitive: inhibition, attention and timing - Conduct disorder symptoms are associated with abnormalities of the “hot” paralimbic system that regulates motivation and affect, comprising lateral orbital and ventromedial prefrontal cortex, superior temporal lobes, limbic structures, most prominently the amygdala Rubia (2011). Biological psychiatry COOL inferior frontostriatal dysfunction in ADHD versus HOT ventromedial orbitofrontallimbic dysfunction in CD: review


EF en ADHD, wat weten we?: Om het extra interessant te maken voor clinici: - Comorbiditeit en inhibitie: - ADHD symptoms are associated with abnormalities in the inferior frontal, striatal, parietotemporal and cerebral regions and networks that mediate “cool” cognitive: inhibition, attention and timing: meten met go-no-go/stop paradigm - Conduct disorder symptoms are associated with abnormalities of the “hot” paralimbic system that regulates motivation and affect, comprising lateral orbital and ventromedial prefrontal cortex, superior temporal lobes, limbic structures, most prominently the amygdala: meten met (social) reward/punishment Rubia (2011). Biological psychiatry COOL inferior frontostriatal dysfunction in ADHD versus HOT ventromedial orbitofrontallimbic dysfunction in CD: review Leiden University. The university to discover.

EF en ADHD, wat weten we?: Nieuwe onderzoeksvraag: -50% vd kk met ADHD heeft een duidelijk probleem in EF……….. -Wat zegt het neuropsychologisch profiel dan over de prognose? -Voor de clinicus: kan het neuropsychologisch profiel mij helpen om ontwikkelingsrisico te voorspellen? -Subvragen: - Moet ik EF altijd onderzoeken bij een kind met ADHD? - En wat zegt het EF profiel dan? Leiden University. The university to discover.

universiteit Leiden


Onderzoeksvragen: 1.

2.

3.

Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie (ADHD) op de kinderleeftijd in de volwassenheid? Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? Welke neurocognitieve factoren zijn daarop van invloed? Leiden University. The university to discover.


2.

3.

Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie (ADHD) op de kinderleeftijd in de volwassenheid? Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? Welke neurocognitieve factoren zijn daarop van invloed? Leiden University. The university to discover.

Uitkomst in termen van kwaliteit van leven:

We weten dat bij ADHD:

-minder vaak studie afronden en vaker werk beneden IQ niveau (e.g. Biederman, Mick & Faraone, 2000)

-vraag: hoe gaat het met een ADHD kind, vergeleken met een kind met een andere stoornis? Leiden University. The university to discover.

Follow-up van een kinderpsychiatrische populatie 1984-2004

2007-2010

Kinder en Jeugd psychiatrie

follow-up inclusie: >18 jaar geen psychose in de kindertijd 5767

UMCU 8258

Gemiddelde follow-up periode: 14.8 jaar (5.1)


Follow-up van kinderpsychiatrische populatie: - follow-up gegevens van (40%) - 1294 kinderen (6-12) - 1060 adolescenten (13-18) - periode: 14, 8 jaar (sd 5,1) - lftd: 26,8 (sd 5,6) - 57% mannen Leiden University. The university to discover.

Uitkomst in termen van kwaliteit van leven: Objectieve kwaliteit van leven: -Huwelijkse staat -Woonomstandigheden -Opleiding -Werk


28% woont samen met een partner 6% heeft een relatie 66% is alleen

28%

ADHD 6%

Marital status

66%

35%

37%

53%

57%

8%

10%

ASD

DISR

AFF


5%

Living

22 % woont zelfstandig 22 % woont met partner 51% woont bij ouders arrangements 5% is opgenomen

22%

ADHD 51%

22%

2%

4% 22% 24%

41%

39%

35% 33%

ASD

DISR

AFF


5% 10% 5% 10 % lager onderwijs 24 % lager beroepsonderwijs 56 % middelbaar beroepsonderwijs 5 % hoger beroepsonderwijs 5 % universitair onderwijs

Highest educational qualification

24%

56%

3%

6%

9%

11% 18%

62%

ASD

ADHD

7%

8%

15%

61%

DISR

AFF


69 % betaald werk 15 % in opleiding 16 % sociale voorziening

16%

ADHD

15%

Employment

69%

17%

21% 62%

ASD

DISR

AFF


meest ongunstige beloop: psychose (extreem adaptatie probleem) (extreem regulatie probleem)

ernstige aandoening: hallucinaties, wanen desorganisatie van denken en doen


Predictie van psychose - literatuur - Retrospectief: • sociale problemen

- Hoog risico kinderen: - schizofrenie: • communicatie problemen • agressie

- Geboorte cohorten (75% heeft al jong problemen): • sociale aanpassing, angst, agressie

- Psychiatrische groepen: • • • •

autisme ADHD angst en depressie gedragsstoornissen Leiden University. The university to discover.

nodig - prospecief follow-up onderzoek - vergelijken van groepen met hoog risico


Psychose, 3 stappen: - zelf rapportage: ben je ooit gediagnosticeerd als psychotisch? - SPQ (schizotypal personality questionnaire) - negatieve symptomen (passief, initiatiefloos) - positieve symptomen (wanen, hallucinaties) - desorganisatie (regieproblemen, adaptatieproblemen) - dossier onderzoek Leiden University. The university to discover.

Follow up in volwassenheid 9% 8,5 %

7% niet psych psychotisch misschien psych

84%

algemene populatie: 0,4-1,1% Leiden University. The university to discover.

ADHD

6%

not psychotic psychotic

meisjes 4,3% jongens 6,3%

94% Leiden University. The university to discover.

disruptieve stoornis (ODD & CD) 10%


meisjes 7,6% jongens 10,7%


Depressie

12%


meisjes 3,5 % jongens 10,6 %


Angststoornis 9%


meisjes 8,3 % jongens 9,8 %


Autisme Spectrum Stoornissen 12%


meisjes 19,2% * jongens 10,6%

88%

(Fagel, Swaab, Pieterse & van Engeland, submitt Leiden University. The university to discover.

Risico op psychose per DSM categorie 799.9

Deferred diagnosis on Axis I or II

95

14.7 %

296/300/ 311

Depressive disorders

220

12.3

299

Pervasive developmental Disorders

306

12.1

302

Sexual and Gender Identity disorders

47

10.6

312/313

Disruptive Behavior Disorders

358

9.8

317/318/ 319

Mental retardation

44

9.1

300/308/ 309

Anxiety disorders

101

8.9

V71.09

No diagnosis on axis I or II

91

8.8

309

Adjustment disorders

52

7.7

300

Somatoform disorders

72

6.9

314

Attention deficit hyperactivity disorders

331

6.3

307/315

Communication disorders

46

6.5

307

Elimination disorders

32

3.1

307

Eating disorders

302

5.3

309/307/ 313

Other disorders of infancy, childhood or adolescence

173

5.2

315

Learning disorders

28

3.6

307

Tic disorders

57

1.8




95

14.7 %

296/300/ 311


220

12.3

299


306

12.1

302


47

10.6

312/313


358

9.8

317/318/ 319

Mental retardation

44

9.1

300/308/ 309

Anxiety disorders

101

8.9

V71.09


91

8.8

309


52

7.7

300


72

6.9

314


331

6.3

307/315


46

6.5

307


32

3.1

307

Eating disorders

302

5.3

309/307/ 313


173

5.2

315

Learning disorders

28

3.6

307

Tic disorders

57

1.8




95

14.7 %

296/300/ 311


220

12.3

299


306

12.1

302


47

10.6

312/313


358

9.8

317/318/ 319

Mental retardation

44

9.1

300/308/ 309

Anxiety disorders

101

8.9

V71.09


91

8.8

309


52

7.7

300


72

6.9

314


331

6.3

307/315


46

6.5

307


32

3.1

307

Eating disorders

302

5.3

309/307/ 313


173

5.2

315

Learning disorders

28

3.6

307

Tic disorders

57

1.8




95

14.7 %

296/300/ 311


220

12.3

299


306

12.1

302


47

10.6

312/313


358

9.8

317/318/ 319

Mental retardation

44

9.1

300/308/ 309

Anxiety disorders

101

8.9

V71.09


91

8.8

309


52

7.7

300


72

6.9

314


331

6.3

307/315


46

6.5

307


32

3.1

307

Eating disorders

302

5.3

309/307/ 313


173

5.2

315

Learning disorders

28

3.6

307

Tic disorders

57

1.8

POSITIE 11


Subconclusie: - psychopathologie op de kinderleeftijd brengt een verhoogd risico op psychose (ernstige adaptatieproblemen) met zich mee - Dat risico is niet specifiek voor een bepaalde stoornis - In ADHD is dat risico ongeveer 1:16 (6%) Leiden University. The university to discover.

Vraag: Is psychose risico een serieus risico in ADHD? -Review van Jandl, Steyer & Kascha (2012): Early intervention in psychiatry: “ADHD and the susceptibility to psychosis in adulthood”: ADHD symptomen kunnen een voorloper van psychose zijn: inattention, restlessness, impulsivity, aggression,…. Leiden University. The university to discover.

Vraag: Is psychose risico een serieus risico in ADHD? -Tijdschrift voor psychiatrie: Blom en Kooy (2012): “ADD, psychose en medicatie” - 5% vd ADHDers hebben psychotische symptomen (Pine et al., 1993) - 17% vd schizofrenie cases hebben een ADHD beeld in de kindertijd (Peralta et al., 2010) Artikel betreft evaluatie van medicatie gebruik bij cases


Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen?



2. 3.

Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie op de kinderleeftijd in de volwassenheid? Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? Welke neurocognitieve factoren zijn van invloed op uitkomst? Leiden University. The university to discover.

Meest ongunstig: psychose o n t w i k k e l i n g

verschillende psychopathologie

omgeving

omgeving

neurocognitive (dis)functions

omgeving

genen

omgeving

hersen(dys)functies


psychose

sociaal dysfunctioneren

sociale cognitie problemen

regulatie functies genen

hersen(dis)functies

omgeving

omgeving

omgeving

omgeving omgeving


Regulatie funcies - Executieve Functies - Executieve functies (EF) zijn betrokken bij de adaptatie aan een veranderende omgeving en bij het vormen van schema’s die nodig zijn om de wereld te begrijpen en gedrag te evalueren (Burgess, 2003) - En dus belangrijk voor sociaal gedrag - EF : regulatie van gedrag, emotie en denken


Prospective studies naar neurocognitie en hoog risico Jones et al. 1994 Crow et al. 1995 David et al. 1997 Isohanni et al. 2001; 2004 Kremen et al. 1998 Davidson et al. 1999 Bearden et al. 2000 Rosso et al. 2000 Cannon et al. 2000 Cannon et al. 2002 Seidman et al. 2000 Niendam et al. 2003

Nuechterlein 1983 Cornblatt & Erlenmeyer 1985 Lifshitz et al. 1985 Marcus et al. 1985 Marcus et al. 1993 Nagler et al. 1985 Sohlberg 1985; Sohlberg & Yaniv 19 Rutschmann et al. 1986 Erlenmeyer-Kimling & Cornblatt 199 Schreiber et al. 1992 McNeil et al. 1993 Ott et al. 1998

Byrne et al. 1999 Hans et al. 1999 Cosway et al. 2000 Erlenmeyer-Kimling ea. 2000 Cosway et al. 2002 Byrne et al. 2003 Davalos et al. 2004 Bollini et al. 2005 Öner & Munir 2005 Seidman et al. 2006 Sørensen et al. 2006 Whyte et al. 2006

( review Morcus, Swaab & van Engeland, submitted) Leiden University. The university to discover.

domains of neurocognitive dysfunctions, indicating high risk for psychosis – prospective studies childhood

adolescence

adulthood

Intelligence

below mean

below mean

below mean

Motor functioning

delay of motor milestones

normal

-

Language

delay of speech milestones poor att skills

normal

normal

-

poor att skills

Memory

verbal memory deficits



Executive functioning

-

poor EF

poor EF

Attention

( review Morcus, Swaab & van Engeland, submitted) Leiden University. The university to discover.

Ontwikkeling van de witte stof (15 jaar ontwikkeling in gezonde breinen)

(Cogtay and Giedd et al) Leiden University. The university to discover.

Ontwikkeling van EF met de leeftijd


Wat voorspelt EF in ADHD? Review:

“The role of neuropsychological assessment in the functional outcomes of children with ADHD” Pritchard, Nigro, Jacobson & Mahone, Neuropsychology review (2011) Kennedy Krieger Institute Baltimore, John Hopkins University School of Medicine, The Catolic University of America, Washington.

Vraag: is intensief en duur neuropsychologisch onderzoek nodig bij een veelvoorkomende stoornis als ADHD? Of: heeft neuropsychologisch onderzoek een bijdrage aan behandeling bij ADHD– draagt het daarmee bij aan kwaliteit van leven?


Wat voorspelt EF in ADHD? Review: -Neuropsychologisch onderzoek = - Intelligentie - EF, aandacht, geheugen - Taal - Sociaal adaptief vermogen - Perceptie - Motorische ontwikkeling


Wat voorspelt EF in ADHD? Waarom is het een relevante vraag: -Een zeer veel voorkomende diagnose (5 miljoen kinderen in de USA, Bloom et al., 2010), 9 % van de kinderen (life time) in de periode 2007-2009 -Jongens: meisjes = 2:1 (12,3% en 5,5 % prevalentie) (Alkinbami, 2011)

-Eerste diagnose: Adolescenten 10,9%, kinderen 5,8 % -Bij kinderen tussen 8-15: inattentive subtype 4.3 %, gecombineerde subtype 2,2 %, hyperactieve subtype 2,0 %. -50 % comorbidity of DCD in boys with ADHD (Pitcher et al., 2003)


Wat voorspelt EF in ADHD? Stellen van de diagnose: -In de Amerikaanse richtlijnen van de AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007), net als in de Nederlandse:

- Clinical interview van ouders en kind - Informatie over functioneren op school - Ontwikkelingsgeschiedenis - Neuropsychologisch onderzoek is alleen geïndiceerd als er leerproblemen zijn of als men vermoedt dat de intelligentie beneden gemiddeld is. Leiden University. The university to discover.

Wat voorspelt EF in ADHD? USA, review: -50 % van de diagnoses wordt door kinderartsen, huisartsen of nurse practitioners gesteld -80 % van de kinderartsen gebruikt de formele DSM criteria -Slechts 61 % van de kinderartsen in the USA gebruikt de richtlijnen bij het vaststellen van ADHD (Rushton et al., 2004) -Slechts 38% van de kinderen heeft een dossier waarin de DSM criteria gedocumenteerd zijn vastgelegd en er screeningslijsten zijn gebruikt (Epstein, 2008)


Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Risico’s van de gedragsdiagnose: - Oorzaken van gedrag worden niet voldoende uitgesloten zoals: - Medische oorzaken (bijv. doofheid, somatische ziekten) - Cognitieve oorzaken (laag IQ) - Sociale oorzaken (bijv stress, ongunstige omstandigheden) -35-40 % heeft dyslexie, waarvoor aanvullende diagnostiek nodig is -Leerstoornissen 60% heeft ook aanvullende diagnostiek nodig -Internalizerende en externaliserende gedragingen worden vaak door ouders ondergerapporteerd (van der Ende et al., 2011)


Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengst neuropsychologisch onderzoek: -Vanwege de heterogeniteit van de ADHD populatie op het gebied van de neurocognitieve functies levert een neuropsychologisch onderzoek een sterktezwakte profiel op met specifieke aanwijzingen voor de aanpak -Met name de inhibitie testen (go-no-go paradigma) en de CPT taken worden steeds positief geëvalueerd om groepsverschillen te kunnen meten -Deze tests hebben ook een redelijk vermogen om ADHD kinderen te kunnen onderscheiden van andere stoornissen, zoals van ASD kk ( e.g. Mahone et al., 2006) -Vooral het gebruiken van een neuropsychologische batterij kan helpen ipv het gebruiken van 1 test (Gupta, 2011) Leiden University. The university to discover.

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengst van neuropsychologisch onderzoek: -Verschillende studies wijzen op de risico’s van sociale problemen bij kk met ADHD en de problemen in adaptief gedrag (eg. Zentall et al., 2011) -Ongeveer de helft van de kk met ADHD heeft EF problemen (Miller & Hinshaw, 2010); deze kinderen hebben veel meer sociale problemen, dat geldt met name voor meisjes (Miller & Hinshaw 2010, Diamantopoulou et al., 2007): - Minder prosociaal gedrag - Minder sharing, turn-taking & cooperation - Meer agressie - Meer afwijzing door anderen - Meer problemen in het gezin (ruzie, meer ouderlijke problemen)


Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengsten van neuropsychologisch onderzoek: -Sociale problemen bij ADHD (geassocieerd met EF) worden ook geassocieerd met meer risico op vroege en wisselende sexuele relaties en vroege zwangerschappen -EF onderzoek kan ook helpen om risico’s met betrekking tot leren en werken te voorspellen -Er is meer risico op (verkeers)ongevallen en eerstehulp bezoeken, gerelateerd aan problemen in gedragsregulatie


Wat voorspelt EF in ADHD?

Review: Conclusie: -Auteurs zien veel opbrengsten van neuropsychologisch onderzoek in relatie tot behandeling en management van de ontwikkeling en wijzen met name op het belang van het in kaart brengen van het risico op sociale problemen (via het meten van EF)


Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen?


Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen? - In een longitudinale studie binnen een grote groep kinderen met autisme spectrum stoornissen wordt een hoge correlatie gevonden tussen: 1 inhibitie problemen (go-no-go) en positieve symptomen (SPQ) r=.52, p=.003. 2 inhibitie problemen en desorganisatie (SPQ) r=.47, p=.007 Leiden University. The university to discover.

Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen? - In een longitudinale studie binnen een grote groep kinderen met autisme spectrum stoornissen wordt een hoge correlatie gevonden tussen: 1 inhibitie problemen (go-no-go) en positieve symptomen (SPQ) r=.52, p=.003. 2 inhibitie problemen en desorganisatie (SPQ) r=.47, p=.007 Leiden University. The university to discover. Dus: inhibitieproblemen lijken een

universiteit Leiden


Invloed van behandeling op uitkomst: - Richtlijn (Ned): - Psychoeductie (thuis en school) - Gevolgd door mediatieherapie bij niet ernstige problematiek - Of medicatie en mediatietherapie bij ernstige problematiek - School wordt betrokken bij de behandeling - Vervolg afhankelijk van effect


Invloed van behandeling op uitkomst: -

Richtlijn (Ned): - Psychoeductie (thuis en school) - Gevolgd door mediatieherapie bij niet ernstige problematiek - Of medicatie en mediatietherapie bij ernstige problematiek - School wordt betrokken bij de behandeling - Vervolg afhankelijk van effect - De MTA studie laat zien dat de aanvankelijke superieure effecten van de medicatie in vergelijking met gedragstherapie op de symptomen slechts tijdelijk blijken te zijn, na 10 maanden follow up is de helft van de voorsprong van het medicatie effect weg, na 22 maanden (en na 6 en 8 jaar) zijn er geen behandelverschillen meer. (Molina et al., 2009)


Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Hoewel medicatie de symptomen aanvankelijk sterk verminderd en daarmee kwaliteit van leven verbetert, is dit effect niet consistent en heeft het geen effect op de geassocieerde problemen zoals leerproblemen en sociale problemen of oppositioneel gedrag (eg Coghill, 2010 en Loe & Fieldman 2007)


Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Hoewel medicatie de symptomen aanvankelijk sterk verminderd en daarmee kwaliteit van leven verbetert, is dit effect niet consistent en heeft het geen effect op de geassocieerde problemen zoals leerproblemen en sociale problemen of oppositioneel gedrag (eg Coghill, 2010 en Loe & Fieldman 2007)

-Effectiviteit van interventie is bovendien per individu sterk verschillend (eg. Fabiano 2009 en Pelham & Fabiano 2008)


Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Neuropsychologisch onderzoek kan helpen om individuele verschillen in beeld te brengen – verder onderzoek naar effectiviteit te faciliteren en zorg op maat aan te bieden – aangepast aan het individuele profiel.


Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Neuropsychologisch onderzoek kan helpen om individuele verschillen in beeld te brengen – verder onderzoek naar effectiviteit te faciliteren en zorg op maat aan te bieden – aangepast aan het individuele profiel. -Een psychometrisch gedefinieerde baseline kan bovendien helpen om de effectiviteit van behandeling in het individuele geval te evalueren, want er zijn op elke leeftijd normen beschikbaar – zodat het kind kan worden vergeleken met de leeftijdsgroep en de relatieve vooruitgang in beeld kan worden gebracht


Invloed van behandeling op uitkomst: Aanbevelingen voor de clinicus: 1.EF dysfuncties (komen voor bij 50% vd ADHD) verhogen het ontwikkelingsrisico! 2.Neuropsychologisch onderzoek, met name naar EF, kan helpen het risico op sociale problemen en ontwikkeling naar ernstige psychopathologie (adaptatieproblemen of zelfs psychose) in te schatten 3.Het sterkte-zwakte profiel helpt om behandeling op maat in te richten 4.Het sterkte-zwakte profiel ondersteunt de psychoeducatie, waarbij het individuele profiel centraal staat, inclusief de aanknopingspunten voor de aanpak 5.Het sterkte-zwakte profiel helpt om het effect van behandeling te meten 6.Neuropsychologisch onderzoek dient te focussen op: IQ, inhibitie, vigilantie, planning, werkgeheugen (sterk geassocieerd met sociaal gedrag)


Behandeling van EF, kan dat?


Behandeling van EF, kan dat? Ja! Studie van Adele Diamond and Kathleen Lee:

2011, Science: “Interventions shown to Aid Executive Function Development in children 4-12 years old”


Behandeling van EF, kan dat? Adele Diamond and Kathleen Lee: Review bevindingen: -Flexibiliteit en Self controle zijn belangrijke voorspellers voor de ontwikkeling, verwijzen naar EF (werkgeheugen, aandacht, inhibitie, planning) -EF zijn belangrijker in het voorspellen van schoolpresteren dan IQ! -EF zijn gerelateerd aan succes op school in alle niveaus, aan succes in het werk, aan succes in sociaal functioneren, aan succes in relaties en aan het risico op psychopathologie -Gebrekkige self-controle verhoogt het risico op anti sociale ontwikkeling -EF is te trainen! Leiden University. The university to discover.

Behandeling van EF, kan dat? Evaluatie van controlled trials: Computerized training: -Cogmed verbetert het werkgeheugen bij typical kk en bij ADHD, - het effect generaliseert niet naar andere EF domeinen -Computer training van inhibitie is tot nu toe niet succesvol - Kleine effecten worden gevonden -Computertrainig op probleemoplossen en snelheid had effect bij 7-9 jarigen


Behandeling van EF, kan dat? Evaluatie van controlled trials: Aerobic excercise en sport: -Aerobic verbetert EF in volwassenen -Hardlopen (met inspanning) verbetert de EF bij 8-12 jaar oude kinderen (gewone gymnastiek niet) -Aerobic verbetert EF en rekenen in kinderen als het high impact is -Fitness verbeterde werkgeheugen bij kk van 7-9 jaar -Sport verbetert de stemming, betere stemming verbetert EF!


Behandeling van EF, kan dat? Onderwijs programma’s: -Tools of Mind (Bodrova and Leong - Vygotsky), - effect op EF - Nadruk op sociale ontwikkeling -PATHS: Promoting Alternative THinking Strategies, - effect op EF, verbetert inhibitie en cognitieve flexibiliteit - Gericht op verwerven van selfcontrole, herkennen en benoemen van emoties, aanleren van verbale top-down controle -Chicago School Readiness Project, - teachers kregen extensive behavior management training en stress reductie technieken (zoals in MBO-incredible years) - 4 jarigen verbeterden in alle domeinen (RCT), EF en leren en sociaal Leiden University. The university to discover.

Behandeling van EF, kan dat? Mindfulness etc: Gericht op self-controle, discipline (inhibitie) -Tea-Kwon-Do verbeterde alle domeinen van EF en generaliseerde naar diverse gedragsfuncties, - beter in (hoofd) rekenen (wm), - jongens profiteerden meer dan meisjes, oudere kinderen meer dan jongere (vergeleken met gymles) - 3 vragen waren onderdeel: waar ben ik? Wat ben ik aan het doen? Wat zou ik moeten doen? -EF verbeterden als gevolg van mindfullness training (7-9 jaar oud) Leiden University. The university to discover.

Behandeling van EF, kan dat? Conclusie: Wat zijn de ingrediënten voor succes van EF ontwikkeling/ training: -Kinderen met lage EF profiteren het meest -EF training moet veeleisend zijn: echte controle moet nodig zijn -EF moeten steeds worden uitgedaagd -Computer training nu nog alleen effectief voor werkgeheugen en redeneren (verbal top-down control) -Specifieke EF training generaliseert beperkt -Het beste effect lijkt bereikt te worden als EF gedurende de dag worden aangesproken door sport, docenten, ouders – herhaalde oefening is nodig -Effect sizes zijn niet groot -Stemmingsproblemen hinderen EF ontwikkeling


Tot slot - laten we aandacht geven aan de ontwikkeling van EF bij kinderen, zeker wanneer er sprake is van ADHD!


Voor wie meer wil weten: Executieve functies bij kinderen en jeugdigen met psychopathologie 17 feb, stadsgehoorzaal Leiden


met dank aan:

Herman van Engeland Ph.D. M .D. Sophie van Rijn Ph.D. Leo de Sonneville Ph.D. Petra Barneveld MSc. Selene Fagel MSc. Els van de Ban M.D. Kristiaan van der Heijden, Ph.D.

[email protected] www.neurocognitivedevelopment.leiden.edu Leiden Institute of Brain and Cognition


risico s van het opgroeien met ADHD

Recommend Documents