RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN. Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten

RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN

Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten beschouwing vanuit enkele Neo-institutionele en organisatiekundige theorieën

Proefschrift

ter verkrijging van het doctoraat in de Economische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de Rector Magnificus, dr. D.F.J. Bosscher in het openbaar te verdedigen op 23 november 2000 om 16.00 uur

door

Cornelis van der Lee geboren op 17 juni 1954 te Utrecht

Promotores: prof.dr.ing. G.R. Eyzenga prof.dr. D.W. Feenstra

Promotiecommissie: prof.dr. G.J. van Helden prof.dr.ir. G. de Vries prof.dr. A. H. van der Zwaan

Inhoudsopgave 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2. 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7

Inleiding 1 Het ontstaan van dit onderzoek 1 De relatie tussen het onderzoek en eerdere publicaties over ziekenhuisfusies 2 Probleemstelling 2 Vraagstelling 2 Opbouw van het proefschrift 3 Algemene ziekenhuizen, ontwikkelingen en fusies 5 Inleiding 5 De rol en bemoeienis van de overheid binnen de gezondheidszorg 6 De eerste fase: de overheid faciliteert 6 De tweede fase: de overheid kent een toenemende bemoeienis met de gezondheidszorg 7 Fase 3: De stelselwijziging; Stimuleren van marktwerking en terugtreden van de overheid 10 Overige ontwikkelingen 14 Invloed vanuit de samenleving: patiënt en patiëntenbeweging 14 De positie en rol van de artsen 15 De Technologie 16 De zorgverzekeraars 17 Verschuiving van zorgaanbod; opkomst van de transmurale zorg 17 De interne omgeving van ziekenhuizen; plaatsbepaling van algemene ziekenhuizen 18 Het primaire proces van het ziekenhuis 20 Partijen binnen het ziekenhuis 22 Fusies tussen algemene ziekenhuizen 23 Fusies tussen algemene ziekenhuizen: (beknopte) historische ontwikkeling. 23 Gebruikte motieven voor fusies 26 Consequenties voor de organisatie 27 Consequenties voor de omgeving 29 De besturing van fusieprocessen 30 Ontwikkelingen rond fusies in overige sectoren van de gezondheidszorg. 30 Andere samenwerkingsvormen 31

2.6

Bevindingen en conclusies 31 2.6.1 Tussen marktwerking en regulering 32 2.6.2 De wijze van optreden van de overheid in de tijd bezien 33 2.6.3 De relatie tussen het handelen van de overheid en fusies van algemene ziekenhuizen 35 2.6.4 Conclusies over de rol en positie van de overheid 36 2.6.5 De ziekenhuisorganisatie en het omgaan met fusie- en samenwerkingsvraagstukken 37 2.6.6 De wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen inrichten. 37 2.6.7 Conclusies aangaande ziekenhuizen en fusies 38

3. Horizontale fusies van ziekenhuizen en neo-institutionele economie 39 3.1 Inleiding 39 3.2 De neo-institutionele economie 41 3.3 De theorie van de transactiekosten 42 3.3.1 Kernbegrippen van de theorie van de transactiekosten 43 3.3.2 Dimensies van transacties 44 3.3.3 Organisatievormen 46 3.3.4 Verticale integratie 48 3.3.5 Discussie en kritiek ten aanzien van de transactiekostentheorie 49 3.3.5.1 Resultaten 49 3.3.5.2 Het begrip transactie en de relatie met coördinatie 50 3.3.5.3 Opportunisme in de theorie van de transactiekosten 52 3.3.5.4 Rationaliteit, efficiency en macht 53 3.3.5.5 De dynamiek van de transactiekostentheorie: resultaat versus proces 56 3.3.5.6 Conclusies ten aanzien van het commentaar op de transactiekostentheorie 56 3.3.6 Theorie van de transactiekosten en fusie 57 3.4 The Behavioral theory of the firm en aspecten van Evolutionaire theorieën 58 3.4.1 The Behavioral theory of the firm 58 3.4.2 The Behavioral theory of the firm en fusies 59 3.4.3 Evolutionaire theorieën 61 3.4.3.1 Routines binnen organisaties: functies en vormen 61 3.4.3.2 Traagheid van verandering en het zoeken naar verandering 62 3.4.4 Evolutionaire theorie en fusie 62 3.5 Een verdere verkenning van het begrip coördinatie 63 3.5.1 De ideeën van Thompson over afstemming en besturing: Organizations in action 63 3.5.2 Organizations in action en fusies 66 3.5.3 De coördinatiemechanismen van Mintzberg 66 3.5.4 Coördinatie als veelzijdig begrip 68 3.6 De hypothesen voor het onderzoek 69

4. 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4

5. 5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.4 5.4.1 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4

Methodologische aspecten en inrichting van het onderzoek 74 Inleiding 74 Het logisch positivisme 75 Ontwikkelingen binnen de economische methodologie 76 De kern van de kritiek op het logisch positivisme vanuit het ‘interpretative perspective’. 77 De vooronderstellingen van de onderzoeker over de werkelijkheid 77 De gebruikte onderzoeksmethoden 78 Monodisciplinair of multidisciplinair 80 Discussie 81 Case-onderzoek 84 Waarom case-onderzoek 84 De consequenties voor case-onderzoek volgend uit de methodologische verschillen 85 De voorwaarden waaraan goed case-onderzoek moet voldoen 85 De inrichting van het onderzoek 86 Het vooraf ontwikkelen van een theoretisch raamwerk 86 Het vaststellen van de eenheid van onderzoek 87 Het maken van een verbinding tussen hypothesen en onderzoeksgegevens 88 Het interpreteren van de uitkomsten en het vaststellen van de daarbij behorende criteria 93 Beschrijving van de onderzoeksresultaten van de ziekenhuizen NoordLimburg 95 Inleiding 95 Ontstaan en ontwikkeling van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg 95 De resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese 96 De relatie tussen managementkosten en productiekosten 97 De relatie tussen de direct aan de zorggerelateerde personele kosten en de totale personele kosten 98 De verhouding tussen sociale kosten en salariskosten 99 Invloeden op de verhouding van de managementkosten en de productiekosten 100 Discussie en conclusies ten aanzien van de eerste hypothese: 101 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese 102 Conclusie ten aanzien van de tweede hypothese 103 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese 103 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase. 103 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren. 105 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen vanaf het derde fusiejaar 105 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese 106

5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6 5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5 5.8

6. 6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5 6.6.6

Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese. 106 Participanten in het fusieproces 106 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces 107 De coalitievorming bij het begin van de fusie 107 Wijziging in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie 107 De relatie met de fusiewinst 108 Discussie en conclusies ten aanzien van de vierde hypothese 108 Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese 109 De ontwikkeling van de ondersteuning in het algemeen 109 Ontwikkelingen binnen het facilitaire bedrijf 110 Ontwikkelingen binnen P&O 110 Ontwikkelingen binnen de financieel-economische sector 110 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese 110 Samenvatting van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen 111 Beschrijving van de onderzoeksresultaten van het Martini Ziekenhuis 112 Inleiding 112 Ontstaan en ontwikkeling van het Martini Ziekenhuis 112 De resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese 113 De relatie tussen managementkosten en productiekosten 114 De relatie tussen de direct aan de zorg gerelateerde personel kosten en de totale personele kosten 115 De verhoudingen tussen sociale kosten en salariskosten 116 Invloeden op de verhouding van de managementkosten en de productiekosten 117 Discussie en conclusies ten aanzien van de eerste hypothese 118 Conclusies 119 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese 119 Discussie over de resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese 120 Conclusie 121 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese 121 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase 121 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren 122 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen vanaf het derde fusiejaar 123 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese 123 Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese 124 Participanten in het fusieproces 124 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces 124 De coalitievorming bij het begin van de fusie 124 Wijziging in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie 125 De relatie met de fusiewinst 127 Conclusies ten aanzien van het onderzoek naar de vierde hypothese 127

6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.8

7. 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4 7.4.1 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.6 7.6.1 7.6.2 7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6 7.7 7.7.1 7.7.2 7.7.3 7.8

8. 8.1 8.2

Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese 127 De ontwikkeling van de ondersteuning in het algemeen. 127 Ontwikkelingen binnen P&O 128 Ontwikkelingen binnen de financieel-economische sector 129 Ontwikkelingen binnen het facilitaire bedrijf 129 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese 130 Samenvatting van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen 131 Beschrijving van de onderzoeksresultaten van het Drechtsteden Ziekenhuis 132 Inleiding 132 Ontstaan en ontwikkeling van het Drechtsteden Ziekenhuis. 132 De uitkomsten en resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese 133 De relatie tussen de managementkosten en de productiekosten 134 De relatie tussen de direct aan de zorg gerelateerde personele kosten en de totale personele kosten 135 De verhoudingen tussen sociale kosten en salariskosten 136 De verdeling van de managementfuncties over de verschillende FWG-schalen 136 Discussie en Conclusies ten aanzien van de eerste hypothese 138 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese 139 Discussie en conclusie ten aanzien van de tweede hypothese 140 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese 140 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase 140 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren 141 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese 144 Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese 144 Participanten in het fusieproces 145 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces 145 De coalitievorming in de préfusie fase 146 Wijzigingen in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie 146 De relatie met de fusiewinst 146 Conclusies ten aanzien van de vierde hypothese 146 Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese 147 De ontwikkeling van de ondersteuning in z’n algemeenheid 147 De ontwikkeling bij de diverse onderdelen van de ondersteuning 147 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese 148 Samenvating van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen 148 De uitkomsten per hypothese – terugkoppeling naar de theorie – conclusies en aanbevelingen 149 Inleiding 149 De uitkomsten van het onderzoek van de eerste hypothese. 149

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.3 8.3.1 8.3.2 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.7 8.7.1 8.7.2 8.8 8.8.1 8.8.2 8.8.3 8.8.4 8.8.5 8.9 8.9.1 8.9.2 8.9.3 8.9.4

De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: 149 De ontwikkeling van de productie en de productiekosten 150 De managementkosten en de productiekosten. 151 De verhouding tussen de sociale lasten en de salariskosten 154 Discussie en beoordeling 156 Conclusie 157 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de tweede hypothese. 157 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: 157 Conclusie 159 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de derde hypothese. 159 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld 159 Beoordeling 159 Conclusie 160 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vierde hypothese 161 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld 161 Beoordeling 162 Conclusie 162 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vijfde hypothese 163 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld 163 Beoordeling 163 Conclusie 164 Samenvatting van de resultaten; relaties tussen de hypothesen 164 Een korte samenvatting van de uitkomsten 164 Samenhang van de resultaten 164 Terugkoppeling naar de theorie 166 De functionaliteit van de gebruikte theorieën 166 De relatie tussen de structuurkeuze en de resultaten van het fusieproces 168 Politieke rationaliteit en transactiekosten 169 Hoe coördineren ziekenhuizen hun werkzaamheden en processen? 170 Mogelijkheden voor verder onderzoek 170 Enkele gedachten vanuit het onderzoek voor de praktijk van ziekenhuisfusies 172 Van bestuurlijke fusie naar participantenfusie 172 Uitkomststuring èn processturing 173 Kanteling gevolgd door procesinrichting 173 Een geïntegreerde structuur aansluitend bij de inrichting van de zorgprocessen 175

Noten 176 Summary 185

Bijlagen Bijlage 1: De ontwikkeling van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg in een aantal kengetallen. 189 Bijlage 2: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg 190 Bijlage 3: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg 191 Bijlage 4: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg 192 Bijlage 5: Gestelde vragen bij de interviews voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg 193 Bijlage 6: De ontwikkeling van het Martini Ziekenhuis in een aantal kengetallen. 194 Bijlage 7: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van het Martini Ziekenhuis 195 Bijlage 8: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het Martini Ziekenhuis 196 Bijlage 9: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese in het Martini Ziekenhuis 197 Bijlage 10: De ontwikkeling van het Drechtsteden Ziekenhuis in een aantal kengetallen. 198 Bijlage 11: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van het Drechtsteden Ziekenhuis 199 Bijlage 12: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het Drechtsteden Ziekenhuis 200 Bijlage 13: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese in het Drechtsteden Ziekenhuis 201 Begrippenlijst 202 Literatuur 205 Register 213

Lijst met figuren Figuur 2.1: Het schillenmodel 21 Figuur 3.1: The Organizational Failures Framework 44 Figuur 3.2: De relatie tussen onzekerheid/complexiteit en Asset specificity en de contractvorm. Bron: Douma en Schreuder 1992, p.139. 48 Figuur 3.3: Het organisatorisch beslissingsproces in abstracte vorm 60 Figuur 3.4: Pooled Coupling (Mintzberg 1979, p. 23) 64 Figuur 3.5: Sequential coupling (Mintzberg 1979, p. 23) 64 Figuur 3.6: Reciprocal Coupling (Mintzberg 1979, p. 23) 65 Figuur 3.7: Toenemende complexiteit en het gebruik van coördinatiemechanismen 67 Figuur 5.1: De verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten 97 Figuur 5.2: De verhouding tussen de managementkosten in de zorg, de zorgondersteuning en in de overige sectoren 97 Figuur 5.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten 99 Figuur 5.4: De verhouding tussen de wettelijke kosten en de salariskosten en tussen de kosten van sociaal beleid en de salariskosten 99 Figuur 5.5: Overzicht van aantallen managementfuncties verdeeld over de FWGschalen 100 Figuur 5.6: Overzicht van alle managementfuncties in de Zorg verdeeld over de FWG-schalen 101 Figuur 5.7: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige functies 102 Figuur 6.1: De verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten 114 Figuur 6.2: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in de Zorg en in de overige sectoren 115 Figuur 6.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten 116 Figuur 6.4: De verhouding tussen de wettelijke kosten en de salariskosten en tussen de kosten van sociaal beleid en de salariskosten 116 Figuur 6.5: Overzicht van alle managementfuncties verdeeld over de FWG-schalen 117 Figuur 6.6: Overzicht van alle managementfuncties in de Zorg verdeeld over de FWG-schalen 118 Figuur 6.7: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige functies in het totale personele budget 120 Figuur 7.1: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de gehele organisatie. 134 Figuur 7.2: De ontwikkeling in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten in de zorg, de zorgondersteuning en overige bedrijfsonderdelen. 134 Figuur 7.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten 135 Figuur 7.4: De ontwikkeling in de relatie tussen de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid ten opzichte van de salariskosten 136 Figuur 7.5: De verdeling van de managementfuncties over de FWGschalen. 137

Figuur 7.6: De verdeling van de managementfuncties in de Zorg over de FWGschalen. 137 Figuur 7.7: Aandeel van zorg, zorgondersteuning en overig in het personele budget 140 Figuur 7.8: De hoofdstructuur van de zorgsector 142 Figuur 7.9: De structuur van de bedrijfsdiensten 143 Figuur 7.10: De hoofdstructuur van het Drechtstedenziekenhuis 144 Figuur 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken 150 Figuur 8.2: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten 151 Figuur 8.3: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorg 152 Figuur 8.4: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorgondersteuning 153 Figuur 8.5: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de overige delen van het ziekenhuis 153 Figuur 8.6: De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten 154 Figuur 8.7: Salariskosten als percentage van de totale personele kosten. 155 Figuur 8.8: De wettelijke sociale kosten als percentage van de totale personele kosten 155 Figuur 8.9: De kosten van sociaal beleid als percentage van de totale personele kosten 156 Figuur 8.10: Aandeel in het totale budget van zorg en zorgondersteuning 157

Lijst met tabellen Tabel 2.1: Fases in overheidsbemoeienis 6 Tabel 2.2: De ontwikkeling van algemene ziekenhuizen in de periode 1981 tot en met 1992 in enkele kengetallen. 19 Tabel 2.3: Vergelijking aantal ziekenhuizen 1961, 1982 en 1992. 24 Tabel 2.4: Overzicht van wijzigingen in aantallen en omvang van ziekenhuizen tussen 1982 en 1992. 25 Tabel 2.5: Overzicht van aantallen fusies in de periode van 1960 tot en met 1994 25 Tabel 2.6: Aantal fusies per periode en gemiddeld per jaar in de periode 26 Tabel 3.1: Karakteristiek van institutions, markets en organizations 51 Tabel 3.2: De relatie tussen de vorm van interdependentie en benodigde coördinatie. 65 Tabel 3.3: De relatie tussen configuraties en coördinatiemechanismen 67 Tabel 3.4: De structuurvormen van Williamson en de configuraties van Mintzberg: overeenkomsten. 69 Tabel 4.1: Enkele kenmerkende verschillen tussen diverse methodologische stromingen. 83 Tabel 5.1: Ontwikkeling van de RAK in de periode 1987 tot en met 1995 96 Tabel 5.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 97 Tabel 5.3: De absolute managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis 98 Tabel 5.4: Het aandeel van salaris, wettelijke lasten en sociaal beleid 99 Tabel 5.5: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het totale personele budget 102 Tabel 5.6: Ontwikkeling van het patiëntgebonden budget in de onderzoeksjaren 103 Tabel 5.7: De resultaten per hypothese samengevat 111 Tabel 6.1: De ontwikkeling van de RAK in de periode van 1989 tot en met 1995. 113 Tabel 6.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 114 Tabel 6.3: De managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis 115 Tabel 6.4: Het aandeel van het salaris, de wettelijke laten en de kosten van sociaal beleid in de totale personele kosten. 117 Tabel 6.5: Het aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige onderdelen in het personele budget. 119 Tabel 6.6: Het totale aandeel van de zorg en de zorgondersteuning van het totale budget 120 Tabel 6.7: De resultaten per hypothese samengevat 131 Tabel 7.1: De ontwikkeling van de RAK in de periode van 1989 tot en met 1995. 133 Tabel 7.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 134 Tabel 7.3: De absolute managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis (bedragen in miljoenen guldens) 135 Tabel 7.4: Het aandeel van het salaris, de wettelijke lasten en het sociaal beleid in de personele kosten 136 Tabel 7.5: Enkele kengetallen over de periode 1992 tot en met 1995. 138

Tabel 7.6: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het totale personele budget. 139 Tabel 7.7: Ontwikkeling van het patiëntgebonden budget in de onderzoeksjaren 140 Tabel 7.8: De resultaten per hypothese samengevat 148 Tabel 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken 150 Tabel 8.2: De ontwikkeling van het budgetaandeel van de Zorg, de Zorgondersteuning en de patiëntgebonden kosten 158 Tabel 8.3: De resultaten per hypothese samengevat 165

1. Inleiding

1.1 Het ontstaan van dit onderzoek De afgelopen tien tot twintig jaar heeft in de algemene gezondheidszorg een groot aantal fusies te zien gegeven. Sinds het begin van de jaren tachtig hebben circa 40 fusies plaatsgevonden waarbij om en nabij 80 ziekenhuizen betrokken waren op een totaal van 172 ziekenhuizen aan het begin van die periode. Dat betekent dat bijna één op de twee ziekenhuizen bij een fusie betrokken was en in het verlengde daarvan waarschijnlijk ook ongeveer een zelfde deel van de mensen die in algemene ziekenhuizen werkzaam zijn. Impliciet is te veronderstellen dat organisaties die fuseren verwachten daar minstens enige baat bij te hebben. Dit temeer als we in ogenschouw nemen dat fusies vaak niet geringe kosten met zich meebrengen. Integratie van bedrijfsonderdelen vergt een grote inspanning die plaatsvindt naast de normale werkzaamheden van een organisatie. Daarnaast leidt een fusie haast onvermijdelijk tot ingrijpende veranderingsprocessen voor veel medewerkers: vertrouwde samenwerkingsverbanden veranderen, gezagsverhoudingen komen anders te liggen, er ontstaat een andere (nieuwe) cultuur en er worden andere eisen aan medewerkers gesteld. Door mijn werkzaamheden als organisatieadviseur in een gefuseerd ziekenhuis had ik de mogelijkheid een fusieproces van nabij te volgen. Dat leverde mij naast de mogelijkheid om een aandeel te leveren in de ontwikkeling van de nieuwe organisatie in de loop van het fusieproces ook talloze vragen op, zoals: • Wat levert een fusie uiteindelijk op? In welke termen kan het resultaat worden benoemd; is er sprake van winst of verlies in economisch-organisatorische zin? Verandert de kwaliteit van de geleverde zorg? Is er sprake van een stijging van de productiviteit? • Wat is een goed fusieproces? Bestaan er eigenlijk wel goede fusieprocessen? Welke eisen moeten er gesteld worden aan het management van een fusieproces of met andere woorden, waar dienen de bestuurders en managers in een ziekenhuis rekening mee te houden als ze leiding geven aan een fusieproces; welke valkuilen zijn te voorzien, welke richtpunten moeten worden nagestreefd? Of is een fusieproces semi-autonoom en is er weinig te sturen? • Hoe werkt een fusieproces door in de organisatie? Welke delen worden wel en welke delen worden niet beïnvloed? Met het stellen van deze vragen en de nieuwsgierigheid of er antwoorden te vinden waren, is dit onderzoek van de grond gekomen. Daarbij loopt een organisatieadviseur zonder (recente) bagage op het gebied van economische organisatietheorieën tegen verrassende zaken op. Een eerste kennismaking met een groot aantal theorieën gaf enerzijds handvatten om de eerder gestelde vragen onderzoekbaar te maken, maar riep tegelijkertijd vragen op over de bruikbaarheid van die theorieën in de dagelijkse werkpraktijk.

1

Dit gegeven en de eerder genoemde vragen zijn bepalend geweest voor de hoofdlijn van het onderzoek: enerzijds was het de bedoeling inzicht te krijgen in uitkomsten en resultaten van fusieprocessen, anderzijds was het de bedoeling te verhelderen in welke mate bepaalde economische organisatietheorieën bruikbaar zijn voor onderzoek op het terrein van fusieverschijnselen.

1.2 De relatie tussen het onderzoek en eerdere publicaties over ziekenhuisfusies Over fusies van ziekenhuizen is wetenschappelijk gezien weinig gepubliceerd. De basis van de beschikbare kennis op dit gebied wordt gevormd door het proefschrift van Können: “Ziekenhuissamenwerking, fusie en regionalisatie” uit 1984, waarin uitgebreid aandacht wordt besteed aan fusies tussen algemene ziekenhuizen en aan achterliggende motieven zoals schaalvergroting. Daarnaast kan nog gewezen worden op een onderzoek over fusiemanagement (Van der Lugt en Huijsman, 1995) waarin vooral de aandacht uitgaat naar diverse aspecten van fusieprocessen. Het boek bevat een zevental casusbeschrijvingen en een overzicht van alle ziekenhuisfusies in de periode van 1980 tot en met 1991. Tenslotte is er een groot aantal artikelen verschenen over fusieproblematiek, waarbij echter een wetenschappelijk kader ontbreekt. Wat opvalt bij beschouwing van de literatuur is dat bijna niemand de vraag stelt wat een fusie oplevert. Zegge en schrijve één publicatie houdt zich met deze vraag bezig (Niessen, 1992), maar bevat slechts een globale beschrijving. Voor de neutrale toeschouwer is dit waarschijnlijk hoogst verbazend, want als in een periode van tien jaar één op de twee ziekenhuizen bij een fusie betrokken is, is toch te verwachten dat een fusie iets oplevert of dat er over fusieresultaten wordt gepubliceerd!

1.3 Probleemstelling Bovenstaande paragrafen maken duidelijk dat er tot nu toe geen inzicht bestaat in de resultaten die fusies opleveren en de wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen besturen om geformuleerde resultaten te bereiken. Het is noodzakelijk op dit punt een afbakening te maken van het begrip ‘resultaten’. Dit onderzoek richt zich in het bijzonder op bereikte resultaten op economisch-organisatorisch terrein. Buiten beschouwing blijven resultaten op het gebied van productiviteit, kwaliteit etc. Hoe interessant deze gezichtspunten ook zijn, de basis van het onderzoek zou daarmee dermate breed worden dat de afronding van dit proefschrift lang op zich zou laten wachten. Ik formuleer de volgende probleemstelling: “In de periode van 1967 tot en met 1994 heeft er een groot aantal fusies plaatsgevonden tussen algemene ziekenhuizen. Daarbij ontbreekt in economisch-organisatorische zin inzicht in de behaalde resultaten en in de relatie tussen de besturing van het fusieproces en de behaalde resultaten.”

1.4 Vraagstelling Op basis van de probleemstelling zijn de volgende drie vragen geformuleerd, die met het onderzoek beantwoord dienen te worden:

2

• Wat leveren fusies van algemene ziekenhuizen op in economisch-organisatorische zin? • Hoe worden fusieprocessen ingericht en op welke wijze worden fusieprocessen gestuurd? • In welke mate zijn neo-institutionele theorieën bruikbaar voor verklaring van fusiesverschijnselen? Voor het onderzoek is naast literatuurstudie gebruik gemaakt van case-onderzoek. Dit impliceert dat de gestelde vragen niet in generaliserende zin beantwoord kunnen worden. Het onderzoek signaleert overeenkomsten en verschillen tussen de onderzochte ziekenhuizen en levert daarmee inzichten op die mogelijk bruikbaar zijn voor andere fusieprocessen. Wat betreft de eerste vraag levert het onderzoek een eerste inzicht in enkele financieel-economische resultaten van fusies. Tot nu toe zijn er geen publicaties waarmee de hier gevonden resultaten vergeleken kunnen worden. Dat geldt in mindere mate voor de tweede vraag: er zijn andere beschrijvingen van fusieprocessen, maar de wisselwerking tussen de besturing van het fusieproces en de behaalde resultaten blijft in andere publicaties achterwege. Ten aanzien van de derde vraag kan gesteld worden dat ervan uit de neo-institutionele theorieën voor zover bekend tot nu toe niet expliciet aandacht is besteed aan fusieverschijnselen, tenminste niet aan horizontale fusies. Ook hier is dus sprake van een eerste terreinverkenning.

1.5 Opbouw van het proefschrift In het tweede hoofdstuk wordt een plaatsbepaling gegeven van de (algemene) gezondheidszorg. De belangrijkste ontwikkelingen op bestuurlijk en politiek niveau worden in kaart gebracht. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de algemene ziekenhuizen en tenslotte komen fusies tussen algemene ziekenhuizen aan bod. De slotparagraaf geeft een evaluatie van waargenomen ontwikkelingen en leidt tot een aantal conclusies. Hoofdstuk 3 bevat het theoretisch kader voor het onderzoek. Allereerst wordt aandacht besteed aan het de beoordeling van het verschijnsel fusie, in relatie tot de neoinstitutionele economie. Vervolgens komen enkele neo-institutionele economische theorieën aan bod, te weten de Behavioral theory of the firm, de Transactiekostentheorie en evolutionaire theorieën. Het zwaartepunt ligt bij de transactiekostentheorie van Williamson. Deze theorie is enerzijds heel appellerend vanwege het gehanteerde gedachtenschema, maar roept anderzijds veel vragen op. Naast deze neo-institutionele theorieën wordt aandacht besteed aan de ideeën van Thompson (Organizations in action, 1967) en Mintzberg. Deze theorieën vormen het gereedschap voor het verdere onderzoek. Naast een beschrijving van de theorieën worden bij diverse aspecten kanttekeningen geplaatst en wordt aangegeven waar de bruikbaarheid van de theorie ligt als het om horizontale fusies gaat. Het hoofdstuk eindigt in het formuleren van een vijftal hypothesen, waarmee de vraagstelling van het onderzoek beantwoord moet worden. Hoofdstuk 4 bevat de methodologische verantwoording van het onderzoek. Allereerst wordt aandacht besteed aan de methodologische ontwikkelingen binnen de economie. Vervolgens wordt ingegaan op de mogelijkheden en beperkingen van case-onderzoek. Tenslotte wordt de opzet en inrichting van het onderzoek uitgewerkt. 3

De hoofdstukken 5, 6 en 7 bevatten de case-beschrijvingen. Deze hoofdstukken kennen een uniforme opbouw. Na een korte beschrijving van het fusieproces en een karakteristiek van het fusieziekenhuis, worden in de volgende vijf paragrafen de uitkomsten van het onderzoek naar de vijf hypothesen weergegeven. Aan het einde van elk hoofdstuk volgt een beoordeling van de resultaten in het licht van de hetgeen in de hypothesen gesteld is. Hoofdstuk 8 bevat conclusies en aanbevelingen. Allereerst worden per hypothese de uitkomsten samengenomen en beoordeeld. Dit leidt uiteindelijk tot een tabel waarin de uitkomsten van het onderzoek naar de vijf hypothesen worden gepresenteerd. Tenslotte volgt er een discussie naar aanleiding van de uitkomsten en hetgeen in eerdere hoofdstukken te berde is gebracht. Tevens worden aanzetten gegeven voor verder onderzoek.

4

2. Algemene ziekenhuizen, ontwikkelingen en fusies

2.1 Inleiding In Nederland hebben in de periode tussen 1967 en 1994 in totaal 79 fusies tussen ziekenhuizen plaatsgevonden. Dat wil zeggen dat meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen sinds het begin van die periode bij een fusie betrokken is geweest en dat fusies een belangrijke rol gespeeld hebben in de veranderingen die opgetreden zijn in de algemene gezondheidszorg in Nederland. Fusies zijn echter geen op zichzelf staand fenomeen maar spelen zich af binnen de context van een werkveld dat volop in beweging is (zie bijvoorbeeld Boot en Knapen 1993 en Elsinga en Van Kemenade 1997). Die beweging is onder ander waar te nemen ten aanzien van de volgende aspecten: • De rol van de overheid onder andere tot uiting komend in de stelselwijziging (Groot en van Helden 1999, p. 239) en de afnemende mate van overheidsbemoeienis. • Ontwikkeling van samenwerkingsverbanden en fusie, zowel horizontale fusies binnen de algemene gezondheidszorg als verticale fusies binnen de geestelijke gezondheidszorg, maar ook de fusies tussen diverse zorgverzekeraars. • De toenemende mondigheid van de patiënt, onder andere door de toenemende emancipatie van de samenleving en de toenemende informatisering (denk bijvoorbeeld aan het gebruik van second opinion, maar ook aan het benutten van de beschikbare informatie over ziekenhuizen en ziektebeelden op het internet). • Een veranderende positie en rol van de artsen: zowel de relatie van de arts met het ziekenhuis verandert als de relatie tussen de arts en de patiënt. • Technologische ontwikkelingen: onder andere de opkomst van nieuwe – deels computergestuurde – apparatuur voor diagnostiek en behandeling zoals MRI en CT op het gebied van de beeldvormende diagnostiek, maar ook de opkomst van nieuwe medicijnen. • De veranderende participatie van zorgverzekeraars: zorgverzekeraars raken steeds nauwer betrokken bij het aanbod en de gerealiseerde efficiency van algemene ziekenhuizen. Voordat fusies tussen algemene ziekenhuizen verder worden verkend is het noodzakelijk stil te staan bij de ontwikkelingen die hebben plaatsgevonden en de rol die diverse partijen daarin hebben gespeeld. Daarbij gaat het zowel om ontwikkelingen in de externe omgeving van het ziekenhuis als om ontwikkelingen in de interne omgeving van het ziekenhuis. Op basis van deze beeldvorming is het mogelijk om de rol van fusies tussen algemene ziekenhuizen beter te beoordelen en na te gaan of er sprake is van een autonome ontwikkeling of dat fusie veeleer een gevolg is van andere ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. In dit hoofdstuk wordt allereerst een schets gegeven van de belangrijkste ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg in zoverre die relevant zijn voor de algemene ziekenhuizen. In paragraaf 2.2 wordt stil gestaan bij de rol van de overheid. Paragraaf 2.3 belicht achtereenvolgens de ontwikkelingen op het gebied van technologie, en de rollen van de artsen, de verzekeraars en de patiënten. In paragraaf 2.4 staat de interne 5

omgeving van algemene ziekenhuizen centraal. Fusies van ziekenhuizen zijn het onderwerp van pagina 2.5. In paragraaf 2.6 tenslotte worden op basis van het voorgaande twee onderwerpen ter discussie gesteld, te weten de rol van de overheid en de wijze waarop ziekenhuizen omgaan met het vraagstuk van samenwerking en fusie. Tenslotte worden aan deze discussie enkele conclusies verbonden.

2.2 De rol en bemoeienis van de overheid binnen de gezondheidszorg De overheid heeft in de gezondheidszorg steeds wisselende rollen gespeeld. Tabel 2.1 (onder andere gebaseerd op Boot en Knapen 1993, Elsinga en Van Kemenade 1997, Groot en Van Helden 1999 en Van der Zwan 1993) geeft een overzicht van de te onderscheiden periodes, de rol van de overheid en een aantal kernwoorden waarmee de rol van de overheid is te schetsen. Tenslotte is globaal aangegeven welke kabinetten in de aangegeven periode actief waren. Periode Rol van de overheid Tot Terughoudend: de 1974 overheid faciliteert en begeleidt

Kernwoorden Onbelemmerde groei, Marktwerking op het gebied van prijsvorming Wetgeving aangaande tarieven, nieuwbouw en het volume van de gezondheidszorg; Instellingsbudgettering, bezuinigingen en aanbodbeheersing. Stelselwijziging, terugtredende overheid en toenemende marktwerking. Aanbodbeheersing.

1974 tot Toenemende over1988 heidsbemoeienis beginnend met regelgeving en overgaand in kostenbeheersing en het realiseren van bezuinigingen Vanaf Overheid treedt deels 1988 terug: Meer marktwerking. Bemoeienis van overheid bij kostenbeheersing blijft. Nadruk op meer samenwerking tussen partijen. Tabel 2.1: Fases in overheidsbemoeienis

Kabinetten Diverse coalities

Eerste en tweede kabinet Den Uyl, eerste en tweede kabinet Van Agt. Het eerste en tweede kabinet Lubbers Het tweede en derde kabinet Lubbers, het eerste en tweede kabinet Kok

2.2.1 De eerste fase: de overheid faciliteert In de periode direct na de Tweede Wereldoorlog voert de overheid een strakke regie door middel van bouwmaximering, prijsbeheersing, een strikt subsidiebeleid en een honorariumbeleid. Na deze periode kent de gezondheidszorg vanaf 1962 tot 1974 een periode van expansie. Dat uit zich in het toenemende aantal bedden, intensivering van personeel per bed en een toenemend aantal specialisten en differentiatie binnen specialismen (Können 1984, p. 19). Het beleid van de overheid kan in deze periode gekarakteriseerd worden als ‘begeleidend, voorwaardenscheppend en stimulerend.' (Van der Zwan e.a., 1993). De enige instrumenten die de overheid tot dat moment gebruikt om 6

de gezondheidszorg te beïnvloeden, zijn de prijzenwet uit 1917 om de tarieven van de ziekenhuizen te controleren en de Ziekenhuiscommissie om bouwinitiatieven te beoordelen. Deze laatste commissie was opgericht bij Koninklijk Besluit, kende geen wettelijke basis en kon ziekenhuizen niet dwingen nieuwbouwplannen aan de commissie voor te leggen. Können beschrijft dat, mede door het opheffen van de Wederopbouwwet, vanaf 1965 alleen gemeentelijke overheden nog een beperking kunnen opleggen in het bouwen van een nieuw ziekenhuis, maar juist diezelfde gemeenten binnen hun grenzen graag een nieuw ziekenhuis zien verrijzen, waardoor in korte tijd het promillage aan beschikbare bedden toeneemt tot 5,4 promille1, terwijl er formeel nog een vuistregel bestond dat het aantal ziekenhuisbedden niet boven de 4,75 per 1000 inwoners zou moeten stijgen (Können 1984, p. 21). 2.2.2 De tweede fase: de overheid kent een toenemende bemoeienis met de gezondheidszorg Vanaf 1974 komt de gezondheidszorg in een ander krachtenveld terecht. Waar de politiek zich tot dat moment nauwelijks of niet met de gezondheidszorg bemoeit2 (Boot en Knapen 1993, p. 260), begint een periode waarin de overheidsbemoeienis steeds intensiever wordt en veranderen de verhoudingen tussen de partijen zoals de overheid, instellingen en zorgverzekeraars. In het eerste kabinet Den Uyl vangt staatssecretaris Hendriks aan met het ontwikkelen van instrumenten om de gezondheidszorg beheersbaar te maken. Dit resulteert in de Wet Ziekenhuis Voorzieningen – waarin bouw, verbouw en renovatie van instellingen worden geregeld en aan een vergunning worden gekoppeld – en de Structuurnota Gezondheidszorg, waarin het beleid voor de gezondheidszorg wordt geformuleerd. Een uitvloeisel van deze nota is de Wet Tarieven Gezondheidszorg die in 1979 wordt ingevoerd. De reikwijdte van deze wet is groot: waar de tarieven tot dan toe door de direct betrokken partijen waren vastgesteld, wordt vanaf het moment van invoering de overheid betrokken in de prijsvorming, daar vanaf dat moment de prijsafspraken getoetst dienen te worden door het COTG of door de overheid via een aanwijzing kunnen worden vastgesteld. (Boot en Knapen 1994, p. 261): De overheid maakt hier de eerder gegeven ruimte voor partijen weer ongedaan en wordt zelf weer partij; de marktwerking wordt beperkt. In deze periode stimuleert de overheid schaalvergroting en herstructurering expliciet. Duidelijk is enerzijds dat het werkelijke aantal ziekenhuisbedden beduidend uitstijgt boven het benodigde aantal bedden en anderzijds dat kleine ziekenhuizen (tot circa 150 bedden) steeds minder kunnen voorzien in de benodigde continuïteit van zorg en de gevraagde kwaliteit: deze ziekenhuizen kennen slechts een beperkt aanbod van behandelende specialismen en diagnostiekvoorzieningen en hebben niet op alle poortspecialismen3 een dubbele bezetting: daarmee zijn deze instellingen gevoelig voor verstoringen in hun aanbod van zorgvoorzieningen; het uitvallen van een specialist in een solopraktijk heeft direct consequenties voor de zorg die een ziekenhuis leveren kan en voor de efficiency van die medewerkers die bij het specialisme betrokken zijn. Vanaf het einde van de jaren zeventig veranderde het karakter van het overheidsingrijpen. Tot dat moment was de toenemende overheidsbemoeienis er vooral één van regelgeving en beleidsontwikkeling, waarmee overigens de invloed van de overheid wel toenam. Vanaf 1980 begon de overheid rechtstreeks in te grijpen in de sector van de gezondheidszorg4. Dit had diverse redenen: 7

• De overheid streefde een stringent beleid van kostenbeheersing na en de kosten van de gezondheidszorg waren tot dat moment onbeheersbaar, dit mede door de bestaande open-eind financiering5. • Er was nog steeds een overcapaciteit aan beschikbare bedden. Doordat deze bedden verspreid waren over alle beschikbare instellingen had dit direct consequenties voor de hoogte van investeringen en voor de totale exploitatie van ziekenhuizen. De belangrijkste maatregelen zijn (Nota Fusie en Bouw 1992, p. 20): • Het stratificatiemodel, opgenomen in de Richtlijnen ex artikel 3 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (1981). De overheid maakt onderscheid tussen basis-, centrum- en topziekenhuizen met begrenzingen in capaciteit6. Vanaf dit moment wordt er nog meer druk uitgeoefend op kleine ziekenhuizen (minder dan 150 bedden) om te fuseren. • De beddenreductie-operatie (Plan Gardeniers). In 1982 kwam de toenmalige staatssecretaris voor volksgezondheid Gardeniers met het voornemen om via een éénmalige Maatregel van Bestuur het aantal bedden in de algemene ziekenhuizen met 8000 te reduceren, waardoor het beddenpromillage terecht zou komen op 3,7. Het idee voor deze operatie kwam voort uit het gegeven dat met de bestaande wettelijke middelen (WVG) slechts zeer langzaam een aanpassing in het bestaande promillage te bereiken zou zijn. Het stond de staatssecretaris helder voor ogen dat de bezuiniging van circa ƒ750 miljoen die daarmee gepaard ging, alleen gerealiseerd zou kunnen worden als er complete ziekenhuizen gesloten zouden worden: door de leegstand in bedden per regio te cumuleren en vervolgens het totaal aantal bedden in een regio te verminderen met het aantal dat leegstond door volledige ziekenhuizen te sluiten was er efficiencywinst te boeken. In dat geval wordt er namelijk niet alleen bezuinigd op bedden, maar ook op de totale bijbehorende infrastructuur. Als er enkel een aantal bedden per ziekenhuis wordt afgestoten, leidt dit nauwelijks of niet tot een hogere efficiency in de bedrijfsvoering, aangezien de infrastructuur van het ziekenhuis blijft bestaan en er op personeelsgebied een relatief kleine winst is te boeken. In haar oorspronkelijke plan werden 25 ziekenhuizen in het bijzonder genoemd die zouden moeten sluiten en 75 ziekenhuizen die bedden zouden moeten inleveren (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 27). Mede door alle (politieke) commotie werd de maatregel aangepast. De Tweede Kamer verwees de plannen naar de provincie en wilde daar op regionaal niveau plannen laten maken voor een in te voeren beddenreductie. In veel gevallen vochten de ziekenhuizen de maatregel met succes aan en het uiteindelijke resultaat was dat in een aantal ziekenhuizen afdelingen gesloten werden. Daarmee heeft de staatssecretaris haar oorspronkelijke doel bij lange na niet gehaald. Er bleef op landelijk niveau sprake van een aanzienlijk beddenoverschot. In een later stadium (1988) probeert staatssecretaris Dees opnieuw een additionele capaciteitsreductie op bedden en specialistenplaatsen door te voeren. In dit plan van 4000 bedden worden de nog niet ingevulde bedden uit het plan Gardeniers 'meegenomen'. Uiteindelijk wordt de realisatie van het plan gesteld op 1995 en rekening houdend met de bevolkingsgroei dient het beddenaantal dan met 2600 bed8

den verminderd te zijn. Per saldo levert de totale beddenreductie-operatie tussen 1985 en 1992 circa 3000 bedden op (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 27). De oorspronkelijke maatregel bracht een groot schokeffect te weeg in de gezondheidszorg. Bijna geen bestuurder had verwacht dat de overheid met een dergelijke maatregel zou durven komen. Ziekenhuizen worden gedwongen na te gaan denken over hun positie: hoewel de lijst met te saneren ziekenhuizen niet meer op de (onderhandelings)tafel lag, was voor iedereen duidelijk welke ziekenhuizen de overheid liever zag verdwijnen. Deze ziekenhuizen konden verdere toekomstplannen (met name nieuwbouw) terzijde leggen, tenzij ze bij besprekingen met de overheid dergelijke plannen vergezeld konden laten gaan van een aanlokkelijk perspectief zoals fusie of samenwerking gevolgd door een verregaande sanering van bedden. • Budgettering ziekenhuizen (1983), later gevolgd door de Functiegerichte Budgettering Ziekenhuizen. In 1983 voert de overheid budgettering in voor de ziekenhuissector. Deze maatregel werkt vanaf het begin tweesnijdend. De overheid krijgt met de invoering van de budgettering de beschikking over instrumenten om uitgavenbeheersing van de instellingen af te dwingen. De instelling daarentegen krijgt de ruimte om binnen de gestelde financiële kaders zelf de bedrijfsvoering zo optimaal mogelijk in te richten. De COTG-richtlijnen gelden vanaf dit moment slechts nog als rekenregels. In 1988 past de overheid de budgetteringssystematiek aan: niet langer geldt het uitgavenniveau van 1982 van een ziekenhuis als richtpunt voor het toe te kennen budget, maar zijn de daadwerkelijk door het ziekenhuis uitgevoerde functies bepalend voor het vast te stellen budget. Deze verandering leidt tot mutaties in het budget per ziekenhuis en heeft tot gevolg dat enkele ziekenhuizen in grote financiële problemen komen en uiteindelijk dienen te sluiten (Bilthoven 1993) of als buitenpolikliniek van een ander ziekenhuis zijn verder gegaan (Kampen 1995) en andere ziekenhuizen tot fusie zijn overgegaan. In 1992 wordt de systematiek verfijnd, waardoor er voor ziekenhuizen een betere relatie ontstaat tussen de noodzakelijke uitgaven en het budget gekoppeld aan de uitgevoerde functies. Onderstaand tekstkader laat zien hoe de overheid de functiegerichte budgettering nog steeds kan aanwenden als beïnvloedingsinstrument binnen de gezondheidszorg. In het begin van de jaren negentig was telkens een forse overschrijding te zien op het totale budget van de algemene ziekenhuizen en dan voornamelijk op de specialistische verrichtingen. In 1995 heeft de minister van volksgezondheid deze overschrijding aangegrepen om de specialisten voor het blok te zetten: òf men werkte mee met regionale experimenten voor kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering of de totale overschrijding van 1994 zou alsnog in de nieuwe tarieven worden verhaald. Bron: Het Ziekenhuis 1996

9

Tot nu toe zit nog steeds in de systematiek verweven dat de budgetparameters van grote ziekenhuizen hoger uitvallen dan die van kleine ziekenhuizen. Dit betekent dat bij een vergelijking van twee ziekenhuizen met dezelfde functies, maar met een verschil in schaalgrootte het grootste ziekenhuis een bovenproportioneel budget heeft ten opzichte van het kleinste ziekenhuis. • Instelling van het bouwplafond en de regeling voor Exploitatie Verlagende Investeringen (EVI). Deze regeling houdt in dat nieuwe bouwinitiatieven worden beoordeeld en van een prioriteit voorzien op een lijst worden geplaatst, aangezien het totaal aan ingediende plannen beduidend boven het bouwplafond ligt. Plannen die leiden tot fusie en/of beddenreductie krijgen daarbij een hogere prioriteit dan "gewone" nieuwbouwplannen. In 1985 wordt de EVI-regeling ingevoerd om toenemende spanning tussen bouwplafond en bouwbehoefte te verminderen. De EVI-projecten komen vooral tot stand in de sector van de algemene ziekenhuizen. Het gaat daarbij om bereikte besparingen door beddenreductie of functievermindering, al dan niet in combinatie met fusie. In 1990 wordt de regeling aangepast, zodat deze niet langer drukt op het reguliere bouwplafond. Tevens krijgen de ziektekostenverzekeraars vanaf dat moment een rol in de beoordeling van de ingediende initiatieven. • Ministerie voor Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur: Positionering ziekenhuiszorg met bijlage: Nota Fusie en Bouw, 1992. In 1992 brengt de staatsecretaris een nota uit vanwege de fusie-ontwikkelingen in de ziekenhuissector. Het gaat daarbij met name om de vraag of het maatschappelijk gewenst is dat talloze middelgrote ziekenhuizen opgaan in nieuwe grote ziekenhuizen, waarbij meestal één locatie wordt nagestreefd. De commissie is gereserveerd over grootschalige fusie-nieuwbouwinitiatieven en komt tot de conclusie dat in het algemeen gesteld kan worden dat algemene ziekenhuizen met meer dan 400 à 500 bedden geen meerwaarde hebben ten opzichte van centrumziekenhuizen, aangezien nauwelijks tot geen noodzakelijke functies worden toegevoegd vergeleken met de oorspronkelijke centrumziekenhuizen. Het advies van de commissie wordt door de staatssecretaris aangegrepen om bouwinitiatieven van een aantal fusieziekenhuizen tot nader order aan te houden. De meeste ziekenhuizen vechten deze aanhouding vervolgens met succes aan en met een vertraging van circa één jaar wordt alsnog toestemming voor (ver)nieuwbouw verkregen. Het resultaat is wel dat sinds het moment van verschijnen van de nota geen grootschalige fusies meer worden aangegaan die gericht zijn op nieuwbouw op één locatie. De conclusies van de commissie en de toenmalige staatssecretaris zijn door het eerste kabinet Kok overgenomen. 2.2.3 Fase 3: De stelselwijziging; Stimuleren van marktwerking en terugtreden van de overheid Langzamerhand wordt voor de betrokken partijen duidelijk dat de besturing van de gezondheidszorg steeds complexer wordt. Problematisch daarbij is dat alle ingestelde besturingsmaatregelen geen daadwerkelijk effect sorteren; er is geen sprake van afnemende complexiteit van de besturing of van toenemende bestuurbaarheid. Het tweede kabinet Lubbers vindt een fundamentele herbezinning op het functioneren van 10

de gezondheidszorg en het verzekeringsstelsel noodzakelijk. Opvallend is dat daarbij gebruik gemaakt wordt van een nieuw fenomeen: voordat de regering komt met nieuwe wetgeving of maatregelen van bestuur, wordt een commissie van deskundigen werkzaam binnen en buiten de gezondheidszorg geïnstalleerd die – in opdracht van de regering – haar licht laat schijnen over een gegeven vraagstelling. En het lijkt erop, zoals de Commissie Strategische Heroriëntatie (Van der Zwan e.a. 1993)7 droogjes constateert: "of iedere nieuwe bestuurder sindsdien een eigen stelselwijziging wil" en daar kan aan toegevoegd worden: elke nieuwe regering zijn eigen commissie van deskundigen om wezenlijke vragen op gezondheidszorggebied te beantwoorden. Achtereenvolgens verschijnen de rapporten van: • De commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, ook wel genoemd de commissie Dekker (Stelselwijziging en bekostiging van de gezondheidszorg, 1987); • De commissie Keuzen in de Zorg ook wel genoemd de commissie Dunning (Criteria voor vaststelling van het aanbodpakket, 1992); • De commissie Modernisering curatieve zorg, ook wel genoemd de commissie Biesheuvel (Veranderende relatie tussen ziekenhuizen en omgeving en integratie van de medicus in de ziekenhuisorganisatie, 1995). Bij de rapportage van elke commissie wordt kort stilgestaan. • Rapport Commissie Dekker: Bereidheid tot verandering In 1987 brengt de commissie Dekker haar rapport uit. Aanleiding tot het instellen van de commissie was de constatering dat het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen onvolkomenheden kende. Daarbij gaat het dan om het verbrokkelde financieringstelsel, de ingewikkeldheid van de structuur, de onduidelijke rol van de overheid en het slecht op elkaar aansluiten van diverse zorgvormen. Op de achtergrond speelt daarbij het gegeven dat de gezondheidszorg onbetaalbaar dreigt te worden een belangrijke rol8. De voornaamste uitgangspunten van de commissie Dekker zijn: - integratie van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening in één zorgstelsel. - versterking van efficiency, flexibiliteit en substitutie. Eén en ander zou gestalte dienen te krijgen via: - invoering van een basisverzekering en - versterking van de marktwerking en de zelfregulering door beloningen voor verbetering van bijvoorbeeld flexibiliteit en substitutiemogelijkheden Nog los gezien van wat van de plannen is gerealiseerd, kan gesteld worden dat de plannen van de commissie Dekker een grote invloed hebben gehad op het denken over en in de gezondheidszorg. In diverse regeringsnota's komen elementen uit het rapport van de commissie terug (onder andere de nota 'Verandering Verzekerd', waarin de regering overgaat tot het aanpassen van de AWBZ9 en de invoering van de nominale ziekenfondspremie). Opvallend is daarbij wel dat de commissie zelf had aangegeven dat een totale invoering binnen 5 jaar mogelijk zou zijn, waarbij wel een zekere volgorde van uitvoering relevant zou zijn (Commissie structuur en Financiering Gezondheidszorg, 1987). 11

Als direct resultaat kan worden genoemd de door de overheid opgelegde integratie van wijkverpleging en gezinsverzorging in één nieuwe zorgvorm: de thuiszorg. • Commissie Keuzen in de Zorg (Dunning 1992). De Commissie Dunning had als opdracht: "te bezien welke grenzen aan de toepassing van nieuwe medische technologieën bij patiënten moeten worden gesteld en hoe een maatschappelijk draagvlak kan worden gevonden voor de oplossing van de problemen veroorzaakt door schaarste, rantsoenering van zorg en noodzakelijke selectie van patiënten" (Commissie Keuzen in de Zorg, 1992). Het antwoord was wat de 'Trechter van Dunning' heet: er zijn vier elementaire zeven om te bepalen of aan een bepaalde vraag naar een verstrekking (zorg) moet worden voldaan. Achtereenvolgens gaat het om - Noodzakelijkheid; - Werkzaamheid; - Doelmatigheid; - Wijze van financiering. De eerste zeef die gepasseerd dient te worden is de vraag of een bepaalde verstrekking noodzakelijk is. Als dit zo is dient een verstrekking ook werkzaam te zijn en vervolgens moet gekeken worden of er ook verstrekkingen zijn die hetzelfde bereiken bij een hogere doelmatigheid. Tenslotte is het de vraag op welke wijze een bepaalde verstrekking gefinancierd dient te worden: gaat dit via de collectieve middelen of is het een voorziening waarin juist de eigen verantwoordelijkheid van de burger dient te prevaleren? Als een middel (zorgaanbod) alle zeven passeert, dient het in principe beschikbaar te zijn. Een tweetal voorbeelden kan de werking van de trechter verduidelijken: Een homeopathisch middel ter verhoging van de weerstand van patiënten hoort niet thuis in het aanbod vanuit de gezondheidszorg. De noodzaak van een dergelijk middel is aanwezig (denk ook aan de griepspuit), echter van veel homeopathische middelen is nooit afdoende de werkzaamheid aangetoond, zodat het middel in de zeef blijft steken. Sportgeneeskunde komt wel door de trechter heen. De noodzaak volgt uit het grote aantal jaarlijkse sportblessures en de vaak specifieke behandeling die noodzakelijk is. De werkzaamheid is aantoonbaar: goede behandeling van uit de sportgeneeskunde leidt tot een goede genezing en voorkomt in een aantal situaties herhaling van de klachten (preventief). De doelmatigheid is op dit moment nog punt van discussie: waar je sportgeneeskunde het beste doelmatig kan onderbrengen zal nog duidelijk moeten worden. De financiering lijkt langzamerhand los geweekt te worden van het algemene collectieve verstrekkingenpakket en ondergebracht te worden bij de particuliere verzekeringen. Bron: voorbeelden geconstrueerd door de schrijver

12

In haar strategische overwegingen geeft de commissie aan dat het noodzakelijk is dat de medici nauwer betrokken raken bij het economisch wel en wee van 'de zorg' en dat zij met name bij de toepassing van de eerste drie zeven een actieve rol spelen. Echter de keuzes voor beschikbaarstelling en financiering liggen bij de overheid. Opvallend in de werkwijze van de Commissie was de publiekscampagne die volgde op de presentatie van het rapport, om de inhoud van het rapport onder een breed publiek kenbaar te maken, maar vooral ook om met medici in gesprek te gaan over hun verantwoordelijkheid en betrokkenheid bij de beleidsontwikkeling in de zorg. Vrijwel tegelijkertijd verscheen het rapport 'Medisch Handelen op een Tweesprong' van de Gezondheidsraad (1993). Beide rapporten vertonen een grote overlap in voorstellen. Overigens kwam Dunning onlangs zelf tot de conclusie dat de overheid tot nu toe niets met de aanbevelingen van zijn commissie heeft gedaan (Intermediair 28 oktober 1999). • Commissie Modernisering curatieve zorg (Biesheuvel 1994). Taak van de commissie is onderzoek te doen naar de positionering van het totaal aan medische zorg zoals thans geleverd door huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen en daarover te adviseren. De voornaamste aanbevelingen zijn: - De rol van de huisarts als poortwachter van het ziekenhuis is essentieel: geen toegang tot het ziekenhuis zonder verwijzing van de huisarts. - De verhouding tussen de drie partijen ziekenhuis, medisch specialist en zorgverzekeraar dient te veranderen. De medisch specialist wordt duidelijker aan het ziekenhuis gelieerd en heeft geen directe relatie meer met de zorgverzekeraar. De kosten van de medisch specialist gaan deel uit maken van het totale ziekenhuisbudget. - Ontwikkeling van transmurale zorg verdient prioriteit. - De zorgverzekeraar treedt lokaal op als partij naar het zorgaanbod. Dat betekent voor de relatie met het ziekenhuis dat de verzekeraar onderhandelt met het ziekenhuis over productieniveau en productprijzen. De uitkomsten van de commissie zijn aanleiding geweest tot een uitgebreide gedachtenwisseling tussen de partijen in de gezondheidszorg en de overheid. De belangrijkste voorstellen van de commissie zijn intussen overgenomen door mevrouw dr. Borst, minister van volksgezondheid in het eerste en tweede kabinet Kok. Terugkijkend kan opgemerkt worden dat alle commotie die het plan van de commissie Dekker teweegbracht is verdwenen en de resultaten van de voorgestelde stelselwijziging zeer diffuus zijn: • Gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening zijn slechts voor een klein deel geïntegreerd. • Versterking van efficiency, flexibiliteit en substitutie is slechts summier aanwijsbaar. • Invoering van een basisverzekering is niet gerealiseerd 13

• Versterking van de marktwerking en de zelfregulering door middel van beloningen voor verbetering van bijvoorbeeld flexibiliteit en substitutiemogelijkheden zijn beperkt waarneembaar. Voor dit diffuse effect zijn meerdere oorzaken aanwijsbaar: • Het politieke krachtenveld is aanzienlijk van kleur veranderd: was er ten tijde van de commissie Dekker een centrumrechts kabinet (CDA—VVD) nu hebben we via een overgang van een centrum links kabinet (CDA-PvdA)- te maken met een ‘paars’ kabinet (PvdA-VVD-D’66). De verschillende coalities hebben elk hun politieke stempel gedrukt op de interpretatie en uitvoering van de diverse plannen. • Binnen de gezondheidszorg zelf is heel verdeeld en (soms) terughoudend op de voorstellen gereageerd; • Het ontbreken van voldoende inzicht bij de bedenkers van de plannen over de wijze waarop marktwerking ingepast zouden kunnen worden in de gezondheidszorg (Brouwer en van den Broek in Elsinga en Van Kemenade 1997, p 123). • Mogelijk de belangrijkste oorzaak is dat de politiek blijft sturen op beheersing aan de aanbodzijde terwijl in de praktijk de bottleneck vooral ligt bij de toenemende vraag (Elsinga en Van Kemenade 1997, p 53). Toch is er een aantal veranderingen aanwijsbaar dat zijn wortels vindt in de voorgestane stelselwijziging door de commissie Dekker (en in de ideeën van de commissies ‘Keuzen in de Zorg’ en ‘Modernisering curatieve zorg’): • Vrijwel alle ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars zijn betrokken bij regionale experimenten. • Ziekenhuizen kennen sinds kort één budget, waarin ook de kosten van medisch specialistische hulp zijn verdisconteerd. • In het verlengde daarvan streven steeds meer ziekenhuizen naar een overgang van een ziekenhuis als facilitair centrum voor medisch specialistische hulpverlening naar een instelling met een geïntegreerd medisch specialistisch zorgaanbod. • Lokale initiatieven leiden tot betere afstemming van ziekenhuiszorg en thuiszorg.

2.3 Overige ontwikkelingen 2.3.1 Invloed vanuit de samenleving: patiënt en patiëntenbeweging Met de toenemende welvaart neemt ook het denken over gezondheid een nieuwe wending. Nederlanders zijn de afgelopen decennia een goede gezondheid steeds hoger gaan waarderen. In 1966 vond 35% van de mensen een goede gezondheid het belangrijkste in het leven, terwijl in 1991 dit percentage was gestegen tot 60% (Van der Zwan e.a., 1993). Vanuit de maatschappij werd tegelijkertijd druk uitgeoefend op de gezondheidszorg, om naast een breder aanbod van behandelingsmogelijkheden ook te komen tot een aan de eisen van de tijd aangepast aanbod van andere voorzieningen, zowel waar het ging om de hotelfunctie van het ziekenhuis als om de wijze van bejegening en verzorging, de benodigde voorzieningen voor gehandicapten als betrokkenheid en inspraak bij de keuzes rondom de behandeling (onder andere second opinion). De vraag naar de diensten van de gezondheidszorg neemt toe. Daarvoor zijn verschillende oorzaken aanwijsbaar. Zo is er sprake van dubbele vergrijzing: enerzijds 14

neemt de groep ouderen in de samenleving toe (gevolg van de “babyboom” na de tweede wereldoorlog) en anderzijds neemt de gemiddelde leeftijd toe. Deze groep ouderen doet daarmee een toenemend beroep op de gezondheidszorg, voor een deel ook met ingewikkelder klachten: “multiple pathologie10”. Anderzijds neemt de vraag toe doordat de mogelijkheid ontstaat aandoeningen te laten behandelen waarvoor tot voor kort geen behandeling bestond, zoals fertiliteitsproblematiek, prematuriteit et cetera. Deze toenemende vraag c.q. het toenemende aanbod leidt tot (politieke) discussies over de vraag of en zo ja- waar er een grens getrokken dient te worden in het behandelaanbod. Uitspraak van een KNO-arts: "15 jaar geleden voerden we kleine KNO-ingrepen bij kinderen drie maal zo snel uit als tegenwoordig. Nu wordt er rekening gehouden met de ouder die met het kind meekomt tot de narcose gegeven is en proberen we het kind veel meer op het gemak te stellen om het kind op een zo aangenaam mogelijke manier onder narcose te brengen". Bron: interview van schrijver met KNO-arts. In Nederland heeft elke burger recht op gezondheidszorg (Commissie Keuzen in de Zorg, 1991) – wat overigens iets anders is dan het recht op gezondheid – en kan dientengevolge gebruik maken van de diensten van het ziekenhuis11. Hier doet zich een apart fenomeen voor. Het aanbod van het product zorg kan aangemerkt worden als 'een reputatiegoed': het is voor de patiënt ondoenlijk om op basis van kwaliteitskenmerken van het te leveren product te komen tot een adequate afweging van kosten en baten. Veelal gaan mensen bij het zoeken van medische hulp af op informatie van vrienden en kennissen over door hen opgedane ervaring (Lapré en Rutten 1993, p. 277). 2.3.2 De positie en rol van de artsen In de periode na de Tweede Wereldoorlog raakt de positie van de medisch specialist meer en meer verankerd in het ziekenhuis12. Een belangrijke impuls daarbij is de ontwikkeling van de medische staf; een ontwikkeling die in de jaren ’60 op gang komt. De samenwerking tussen ziekenhuis en specialisten wordt meer geformaliseerd. Tot aan het moment dat de commissie Dekker haar plannen presenteert verandert er niet veel in de rol en positie van de specialist. Wel is er binnen de muren van het ziekenhuis is een steeds nauwere samenwerking noodzakelijk; samenwerking binnen specialismen en tussen specialismen vanwege verdergaande sub-specialisatie en de mogelijkheden van multidisciplinaire aanpak van bepaalde ziektebeelden maar ook samenwerking tussen medische specialismen en andere disciplines, aangezien er een toenemend aantal paramedische disciplines bij de ziekenhuiszorg betrokken is. Opvallend is dat er altijd een spanningsveld is blijven bestaan tussen medici enerzijds en het management van ziekenhuizen anderzijds. De belangen van het ziekenhuis en van de specialisten lopen kennelijk te veel uiteen. Met name de plannen van de commissie ‘Modernisering curatieve zorg’ raken de positie van de specialist: als het aan de commissie ligt, wordt de specialist geïntegreerd in de organisatie van het ziekenhuis en de zelfstandige positie als zorgaan15

bieder verdwijnt. De uitwerking van het rapport en het kabinetsstandpunt vinden plaats in het Platform Curatieve Zorg (waarin artsen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten zijn vertegenwoordigd). Voor de specialisten is het met name van belang dat daarin de professionele autonomie en de harmonisatie van werklast en inkomen goed worden geregeld. 2.3.3 De Technologie Binnen de gezondheidszorg is de invloed van technologische ontwikkelingen voornamelijk te zien op het terrein van de diagnostiek (bijvoorbeeld CT-scan, MRI-scan en echografisch onderzoek, evenals automatisering en robotisering van de laboratoriumbepalingen), de curatieve ingrepen (gebruik van nieuwe apparatuur zoals endoscopen en hulpmiddelen zoals hartkleppen en heupprothesen), de geneesmiddelenverstrekking en de nazorg. Gekoppeld aan de nog steeds voortschrijdende mogelijkheden van automatisering leidt dat tot een tweetal belangrijke veranderingen: 1. Diagnostiek en behandeling vragen relatief minder tijd en zijn voor de patiënt minder belastend. 2. Diagnostiek, behandeling en nazorg kunnen voor een deel decentraal verricht worden. Ad 1: Van diagnostiek die vroeger enkele dagen tot een week op uitslag liet wachten, is nu direct of binnen enkele uren de uitslag bekend. Daarnaast worden nu diagnostiek en behandelingen verricht c.q. uitgevoerd op een manier die voor de patiënt minder belastend is en ook veel minder nazorg vraagt (de zogeheten non-invasieve technieken zoals onder andere echo-onderzoek bij zwangerschappen). Meer en meer ingrepen worden in dagbehandeling verricht of bijvoorbeeld door een specialist op de polikliniek uitgevoerd. Voor de ziekenhuizen betekent dit dat de klinische zorg intensiever wordt: de patiënten die nog worden opgenomen zijn meestal ernstig ziek, vragen veel zorg en hebben een lange ligduur! Ad 2: Was er voorheen een vrij strikte scheiding tussen ziekenhuiszorg en specialistische zorg enerzijds en thuiszorg en huisartsenzorg anderzijds, tegenwoordig vervaagt deze scheiding in veel behandelingstrajecten. Enkele voorbeelden zijn: • Behandelingen worden nog wel ingezet in het ziekenhuis, maar de patiënt kan de behandeling thuis afmaken, bijvoorbeeld als de patiënt voor de behandeling op een infuus is aangewezen. De thuiszorg zorgt voor het wisselen van de infusen. • Huisartsen kunnen via internet een specialist consulteren over een aandoening van een patiënt die bij de huisarts in de spreekkamer zit. Zo is in het Martini Ziekenhuis te Groningen een experiment uitgevoerd met tele-dermatologie, waarbij de huisarts aan de dermatoloog via het internet een huidaandoening laat beoordelen. Een herniaoperatie vraagt nu gemiddeld een week nazorg in het ziekenhuis. Te verwachten is dat het voor een deel van de patiënten binnen afzienbare tijd mogelijk is deze ingreep langs endoscopische weg te verrichten en nazorg terug te brengen tot één à twee dagen of zelfs de patiënten in dagbehandeling te behandelen. Bron: interview van schrijver met Neurochirurg in het Martini Ziekenhuis 16

Er treedt een verschuiving op van taken in de bedrijfskolom en daarmee een vervaging van bestaande grenzen: klinische taken verschuiven deels naar de polikliniek of de dagbehandeling, poliklinische taken en/of dagbehandeling verschuiven naar de eerste lijn. 2.3.4 De zorgverzekeraars Ook de positie van de zorgverzekeraars is veranderd, met name in de periode vanaf 1988. De belangrijkste veranderingen zijn (Elsinga en Van Kemenade 1997, pp. 40) : • De relatie tussen verzekeraar en verzekerde is gewijzigd: De regiogebondenheid van ziekenfondsen is opgeheven en veel fondsen zijn landelijk gaan werken, waardoor marktwerking is ontstaan. Dat maakt het voor de verzekerde mogelijk te kiezen tussen de aanbiedingen van verschillende fondsen. • Zorgverzekeraars gaan contracten aan met zorgaanbieders. Door zorgverzekeraars en zorgaanbieders dient onderhandeld te worden over volume, prijs en kwaliteit van de zorg. In de praktijk leidt dit op dit moment tot het afsluiten van raamovereenkomsten tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en specialisten. • Zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting meer. Een zorgverzekeraar is niet verplicht contracten af te sluiten met alle zorgaanbieders in zijn werkgebied. • Ontwikkeling in samenwerking met ziekenhuizen en specialisten van productdefiniëring en vaststellen van de werkelijke kosten per product. In de formeel nog bestaande verrekeningssystematiek zit voor de ziekenhuizen geen beloning voor het ontwikkelen van doelmatige werkwijzen. Als voorbeeld kan hier gewezen worden op een aantal ingrepen die zowel in dagbehandeling als in klinische opname uitgevoerd kunnen worden: In de functiegerichte budgettering (zie 1.2.2) was het voor een ziekenhuis niet aantrekkelijk deze ingrepen in dagbehandeling te doen, daar de klassieke methode aanmerkelijk beter vergoed wordt. De nieuwe raamcontracten (sinds 1998) vragen van ziekenhuizen meer dan voorheen de gemaakte afspraken te vertalen in organisatorische aanpassingen van de zorgprocessen bijvoorbeeld om een afgesproken toegangstijd voor de patiënt13 te realiseren. Alle onduidelijkheid omtrent de invoering van de plannen van de commissie Dekker heeft geleid tot een groot aantal fusies en samenwerkingsverbanden binnen de wereld van de zorgverzekeraars. Daarbij speelden de volgende argumenten een rol: • De te verwachten concurrentie tussen zorgverzekeraars op een uiterst onzekere markt, waarbij bovendien de rol van de overheid niet duidelijk was, gaf een belangrijke impuls aan fusie- en samenwerkingsprocessen (Van der Lugt en Huijsman (1995, p.38) en Elsinga en Van Kemenade (1996, p. 114)). • De noodzaak voldoende schaalgrootte te realiseren zodat de verzekeraars countervailing power naar de zorgaanbieders kunnen ontwikkelen (Elsinga en Van Kemenade 1996, p. 118). 2.3.5 Verschuiving van zorgaanbod; opkomst van de transmurale zorg De geschetste ontwikkelingen hebben ertoe bijgedragen dat de relaties tussen diverse zorgaanbieders veranderen. Ziekenhuizen bijvoorbeeld concentreren zich, zoals reeds eerder opgemerkt, meer en meer op het leveren van hoogwaardige curatieve behandeling en zorg. De consequentie is dat zodra de patiënt uitbehandeld is, het ziekenhuis streeft naar overplaatsing van de patiënt naar de thuiszorg of de 17

verpleeghuiszorg. Problematisch zijn de nog steeds bestaande schotten in de financiering tussen verschillende zorgvormen en de slechte afstemming van diverse capaciteiten, waardoor substitutie van activiteiten bemoeilijkt wordt. Zo gaat doorstroming van ziekenhuizen naar verpleeghuizen vaak moeizaam doordat de capaciteit van de verpleeghuizen te beperkt is om de mogelijke doorstroming van ziekenhuizen op te vangen. Dat leidt ertoe dat veel ziekenhuizen te maken hebben met ‘verkeerde bed problematiek’: uitbehandelde patiënten wachten in het ziekenhuis op een plaats in een verpleeghuis en belemmeren daarmee een goede doorstroming binnen het ziekenhuis. In het bijzonder de adviezen van de commissie Biesheuvel hebben de laatste jaren geleid tot initiatieven op het gebied van zorgvernieuwing en transmurale zorg: zo is op veel plaatsen een transferpunt tot stand gekomen, waardoor ziekenhuizen en thuiszorg in staat zijn in nauw overleg te komen tot goed aansluitende zorg bij overgang van de patiënt uit het ziekenhuis naar de thuissituatie

2.4 De interne omgeving van ziekenhuizen; plaatsbepaling van algemene ziekenhuizen Het algemene ziekenhuis heeft een belangrijke positie in de keten van curatieve zorg (Boot en Knapen, 1993). Algemene ziekenhuizen leveren lichamelijke zorg aan diegenen die voor deze zorg niet meer toe kunnen met zorg in het eigen leefmilieu. Het algemene ziekenhuis kan worden gedefinieerd als een geneeskundig centrum. Het bestaat uit een concentratie van voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Het heeft als hoofdfuncties diagnose, therapie, verpleging en isolering (Boot en Knapen, 1993, p. 161). Deze definitie sluit aan bij de feitelijke situatie in Nederland en gaat voorbij aan ideologische of wenselijke aspecten, zoals die bijvoorbeeld aanwezig zijn in de definitie van de World Health Organization (Postma 1989, p. 59), waar de nadruk wordt gelegd op het feit dat een ziekenhuis deel uitmaakt van een sociale en medische organisatie, die het totale spectrum aan medische zorg levert. Overigens is de interpretatie van Postma over de functies van het ziekenhuis discutabel. Hij stelt dat het ziekenhuis daarmee ook functies zou moeten vervullen op het gebied van ambulante zorg en thuiszorg. Vooropgesteld dat het belang van een goed samenhangend systeem van gezondheidszorgvoorzieningen voor zichzelf spreekt, is het maar de vraag of verregaande verwevenheid van functies daarin gewenst is en er niet veel meer gestreefd moet worden naar een verzameling loosely coupled systems, in ieder geval in de Nederlandse situatie. Voor landen met een veel basalere ontwikkeling van de gezondheidszorg dan Nederland lijkt een dergelijke functionele verwevenheid wel relevant. Wel zijn de verhoudingen tussen diagnose, therapie, verpleging en isolering binnen het ziekenhuis momenteel aan verandering onderhevig en ongetwijfeld zal dit van invloed zijn op het ‘gezicht van het ziekenhuis’, zonder dat daarmee de gelaatstrekken elementair wijzigen. Er bestaat over het algemeen een relatie tussen de diversiteit in aanbod van medische onderzoek- en behandelmogelijkheden en de grootte van het ziekenhuis. Gangbaar is het onderscheid tussen basisziekenhuizen (met 150 tot 300 bedden), centrumziekenhuizen (met 250 tot 550 bedden) en topziekenhuizen (met 500 tot 800 bedden). Met het toenemende beddenaantal neemt niet alleen het aantal specialismen toe, maar worden ook de behandelingsmogelijkheden per specialisme vergroot. 18

In principe streeft elk ziekenhuis naar een dubbele bezetting per specialisme, om zo problemen in de opvang van patiënten te kunnen voorkomen (Boot en Knapen 1993 en Commissie Fusie en Bouw, 1992). De afgelopen decennia is het zorgaanbod van ziekenhuizen ingrijpend van karakter veranderd. De nadruk is bij de meeste specialismen verschoven van klinische opnames naar poliklinisch onderzoek en behandeling14. In Tabel 2.2 wordt één en ander weergegeven in kengetallen voor de periode 1981 tot en met 1992. Achtereenvolgens staan per jaar vermeld: • De klinische opnamen (patiënten die meerdere dagen in het ziekenhuis verblijven) • De eerste polikliniekbezoeken: dit zijn alle patiënten die in verband met een ziekte of aandoening voor het eerst een specialist bezoeken15. • Het aantal dagopnamen, ofwel de patiënten die komen voor een ingreep of behandeling, maar dezelfde dag weer naar huis gaan. • Het totaal aantal patiënten als som van klinische opnames en eerste polikliniekbezoeken en dagbehandelingen • Het totaal aantal verpleegdagen. Bij elk item is de gemiddelde jaarlijkse groeivoet weergegeven, berekend over de periode 1981 tot en met 1992. gem. jrl groeivoet Jaar

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Opnamen

1602 1619 1619 1583 1577 1556 1526 1531 1547 1542 1548 1561

-0,2%

1e polikliniek

3746 3842 3866 3946 4287 4507 4956 5434 5964 6227 6481 6930

5,8%

Bezoeken Dagopnamen Patiënten Verpleegdagen

0

107

129

172

217

266

314

354

381

412

464

523

17,5%

5348 5461 5613 5701 6081 6328 6795 7318 7892 8180 8492 9014

4,9%

22025 21634 21081 20233 19756 19164 18442 18155 17877 17323 16986 16679

-2,5%

Tabel 2.2: De ontwikkeling van algemene ziekenhuizen in de periode 1981 tot en met 1992 in enkele kengetallen (Alle aantallen x 1000. Bron: Commissie strategische heroriëntatie: "Gezondheidszorg in Tel", 1993). Het volgende valt op: • De groei in het aantal dagopnamen: 17,5% gemiddeld per jaar. • De groei in het aantal eerste polikliniekbezoeken bedraagt 5,8%. • Zowel het aantal opnames als het aantal verpleegdagen neemt af (respectievelijk – 0,2% en –2,5%). Aan de uitkomsten zijn de volgende conclusies te verbinden: • De gemiddelde verpleegduur loopt terug van 13,7 dagen in 1981 naar 8,0 dagen in 1992. • Het aandeel van de poliklinische patiënten in het totale patiëntenbestand stijgt van 70,0% in 1981 naar 76,9% in 1992. 19

• De nadruk in de werkzaamheden verschuift van klinische activiteiten naar poliklinische activiteiten en dagbehandeling (en in het verlengde short-stay: opnames van enkele dagen). De bedbezettingsgraad liep in dezelfde periode terug van 78,4% in 1985 tot 71,0% in 1993 (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 31). Aan de veranderingen in terugloop van opnameduur ligt een tweetal factoren ten grondslag: 1. Veranderingen in technologie, waardoor de klinische behandelduur voor een aandoening nu aanzienlijk korter is dan 10 jaar geleden (Zie ook paragraaf 1.3.2). 2. Veranderingen in opbouw van de bedrijfskolom: rond de jaren zeventig deed het verpleeghuis zijn intrede in de Nederlandse gezondheidszorg, waardoor ervan uit ziekenhuizen een doorstroommogelijkheid ontstond voor patiënten die wel verpleegkundige, maar geen of minimale medische zorg nodig hadden (Boot en Knapen, 1993). Deze verandering compenseerde voor een deel het effect van de overgang van klinische naar poliklinische werkzaamheden (waardoor de gemiddelde ligduur stijgt: immers de extra behandelingen die poliklinisch gedaan worden, waren de relatief korte klinische opnames). Uiteindelijk neemt de gemiddelde ligduur toch af. In 1980 bedroeg de gemiddelde opnameduur voor een blinde-darmoperatie circa 10 dagen. In 1990 was de opnameduur voor deze ingreep ongeveer 4 dagen. Nu wordt op veel plaatsen een dergelijke operatie in dagbehandeling uitgevoerd. Om enig vergelijk te hebben: een opnameduur van 10 dagen komt nu voor bij een meervoudige bypassoperatie rond het hart. Bron: SIG-gegevens 1991 De terugloop in bedbezettingsgraad is gecompliceerder. Deels is deze te verklaren uit de terugloop in de opnameduur bij gelijkblijvend aantal opnames. Tegelijkertijd echter is in Nederland het beddenpromillage16 aanzienlijk teruggebracht. Eén en ander impliceert dat de afname in het beschikbare aantal bedden naijlt op de invloed van de terugloop in opnameduur en de terugloop van het aantal klinische opnames. Het effect van beide zaken is dat ziekenhuizen meer en meer het karakter krijgen van goed geoutilleerde werkplaatsen (Postma, 1989), waar patiënten na de behandeling binnen enkele dagen of dezelfde dag weer vertrekken17 of zelfs in het geheel niet meer worden opgenomen, doordat de ingreep of behandeling op de polikliniek plaatsvindt. In het ziekenhuis zelf ontstaan daardoor allerlei werkvormen tussen kliniek en polikliniek. Er komen poliklinische operatiekamers met vaak daarbij een afdeling voor dagverpleging en short-stay18. 2.4.1 Het primaire proces van het ziekenhuis Het product dat het ziekenhuis aanbiedt, is medisch onderzoek en behandeling en in het verlengde daarvan verpleegkundige en paramedische zorg en behandeling, waarbij de verpleegkundige zorg en de paramedische zorg afgeleid zijn van de primair door de patiënt gezochte medische behandeling.

20

Het door Hoorn e.a. (1991) gebezigde schillenmodel (zie figuur 2.1) brengt op eenvoudige maar inzichtelijke wijze in beeld hoe de diverse activiteiten rondom de patiënt zich tot elkaar verhouden. Primaire zorgfuncties (Kliniek en polikliniek). Medisch ondersteunende functies (o.a. radiodiagnostiek). Patiënt

Algemeen ondersteunende functies (o.a hotelfunctie). Coördinerende functies (o.a. personele zaken).

Figuur 2.1: Het schillenmodel In de eerste schil horen al die functies en functionarissen thuis, die direct betrokken zijn bij en verantwoordelijkheid dragen voor de patiënt. Naast de medici zijn dit de verpleegkundigen. In de tweede schil zijn de (para)medisch ondersteunende functies geplaatst. Hierbij moet niet alleen worden gedacht aan diagnostische functies zoals radiodiagnostiek, laboratoria en apotheek, maar ook aan ondersteunende functies zoals operatiekamers en intensive care en therapeutische functies zoals fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk etc. De derde schil bevat algemeen faciliterende functies zoals catering, schoonmaak en techniek. De laatste schil bevat de voorwaardenscheppende functies zoals personele zaken, administratie en informatievoorziening19. Gedurende het totale proces van onderzoek, behandeling en verzorging is een goede afstemming en informatie-uitwisseling vereist tussen de diverse betrokken disciplines. Bij het schillenmodel passen twee belangrijke kanttekeningen: 3. Door toename van de automatiseringsgraad en de technologische ontwikkelingen is het meer en meer mogelijk diagnostiek te decentraliseren. Daardoor ontstaat grensvervaging tussen de eerste en tweede schil. 4. Als behandeling en verzorging de core business is van het ziekenhuis, is het de vraag of het ziekenhuis zich bij de inrichting van de organisatie moet laten leiden door historisch gestuurde gegevenheden. Diagnostiek en behandeling blijken vaak zo nauw verweven te zijn dat het aanbrengen van een scheiding niet gewenst is! Als het schillenmodel dient als basismodel voor de inrichting van een ziekenhuis, is voor een scheiding wat te zeggen vanuit de gedachte dat voor bijvoorbeeld de operatiekamers en de diagnostiekafdelingen vaak andere ordeningsprincipes gebruikt worden dan voor de sectoren waar de directe zorg wordt geleverd. Echter bij een benadering waarbij de zorgprocessen centraal staan bij de inrichting van de organisatie is voorstelbaar dat dergelijke onderdelen toch op een andere wijze ten opzichte van elkaar worden gepositioneerd. 21

2.4.2 Partijen binnen het ziekenhuis De Nederlandse ziekenhuizen hebben een ontwikkeling doorgemaakt van instituten die voornamelijk verzorging en verpleging boden tot instellingen die vooral facilitair waren voor de medicus. Over het algemeen worden algemene ziekenhuizen met behulp van de configuraties van Mintzberg getypeerd als een professionele bureaucratie (Mintzberg 1979, pp. 348 - 379)20. Voor een professionele bureaucratie geldt dat het sleutelonderdeel de werkvloer en standaardisatie van vaardigheden het voornaamste coördinatiemechanisme is21. Opvallend bij deze organisatievorm is de sterk functioneel gerichte opbouw en de matige ontwikkeling van de ondersteunende functies. De rol van het management is vooral die van probleemoplosser. Er is een aantal kenmerkende problemen waar te nemen • De coördinatie verloopt moeizaam zowel tussen de verschillende disciplines (problemen van professionele afstemming tussen medici, verpleging en paramedici), binnen disciplines (goede afstemming van taken rond een bepaalde patiëntengroep) maar ook binnen specifieke specialismen (de scheiding tussen de poliklinische en klinische patiëntenstroom). • Informatieverwerking en -verzamelingen (informatieverzameling vindt disciplinegewijs plaats en sluit niet op elkaar aan. Dit probleem speelt zowel op de werkvloer als tussen werkvloer en management en tussen werkvloer en ondersteuning). • Strategievorming (er bestaat een continu spanningsveld tussen de wensen van de professionals enerzijds en de mogelijkheden en ideeën van het management anderzijds). Door de specifieke positie van de medici binnen de organisatie (meestal als vrijgevestigd specialist via een toelatingscontract met het ziekenhuis werkzaam) en de daarbij aansluitende geringe betrokkenheid bij managementvraagstukken en de slechte afstemming is het voor het management bijna onmogelijk beleid te ontwikkelen. Winter (1993) komt echter tot de conclusie dat de professionele bureaucratie een te gebrekkige typering is die de werkelijkheid van ziekenhuisstructuren niet dekt. Hij gaat uit van een typering waarin drie ziekenhuizentypes voorkomen: • Eenvoudige ziekenhuizen met een herkenbare eigen plek (niche) op de markt, die een eenvoudige structuur kennen, waarin direct toezicht een belangrijke rol speelt binnen een piramidale structuur. • Plannende ziekenhuizen die kostenleiders zijn, een machine-bureaucratie als structuur kennen, waar bij de beheersing de nadruk ligt op actie-beheersing en budgettering. De beste prestaties worden geboekt op het terrein van kostenbeheersing. • Organische ziekenhuizen die innovatief zijn, waarvan de structuur te kenmerken is als een adhocratie met wederzijdse aanpassing als belangrijk coördinatiemechanisme, gericht op resultaatbeheersing en als beste prestatie innovatie kennen. De externe en interne ontwikkelingen noodzaken ziekenhuizen zich te bezinnen op de vraag welke structurering gewenst is22. Een nieuwe structuur zou het mogelijk moeten maken om • beter in te spelen op strategische ontwikkelingen; • een betere afstemming te krijgen van het handelen van diverse professionals rondom de patiënt; 22

• een betere integratie te bereiken van de diverse fasen van het primair proces. In de afgelopen tien jaar hebben veel ziekenhuizen daarbij gekozen voor 1. Een kanteling van de organisatie. 2. Een nauwere betrokkenheid van de medici door managementparticipatie. Ad 1: met kanteling van de organisatie wordt bedoeld dat de bestaande functionele structuur wordt omgevormd naar een structuur met product/marktcombinaties. Denk bijvoorbeeld aan de inrichting van een chirurgische sector binnen een ziekenhuis, het samenbrengen van alle functionarissen die te maken hebben met aandoeningen rond de neuromotoriek, of het oprichten van een centrum voor revalidatie. Duidelijk zal zijn dat vele combinaties mogelijk zijn. De mogelijkheden van kanteling zijn binnen de gezondheidszorg allereerst toegepast in de psychiatrie. De Greve heeft reeds aan het eind van de jaren zeventig gewezen op de mogelijkheden die een ‘blokkenstructuur’ heeft voor algemene ziekenhuizen. Naar zijn mening biedt een dergelijke structuur een ziekenhuis de beste mogelijkheden om op diverse ontwikkelingen in te spelen en te voldoen aan de eisen die aan een modern ziekenhuis worden gesteld (De Greve 1979, p. 6). Ad 2: Om goed in te kunnen spelen op interne en externe ontwikkelingen is betrokkenheid van de medische beroepsgroep onontbeerlijk. Er is een groot scala aan invullingen waarneembaar van actieve betrokkenheid van het bestuur van de medische staf bij het strategisch management van het ziekenhuis tot het aanwijzen van eerst aanspreekbare medici op een afdeling. Ziekenhuizen maken een dergelijke omslag niet gratis: invoering van bovengenoemde veranderingen leidt vaak tot een langdurig veranderingsproces en de organisatie verkeert een aantal jaren in een instabiele situatie, waarin partijen zoeken naar nieuwe samenwerkingsvormen en verhoudingen.

2.5 Fusies tussen algemene ziekenhuizen Fusies tussen algemene ziekenhuizen kunnen vanuit diverse invalshoeken worden belicht. Allereerst is het zinvol om inzicht te krijgen in de relevantie van het vraagstuk voor de algemene gezondheidszorg, vandaar dat een kort historisch overzicht wordt gegeven (paragraaf 2.5.1). Daarna wordt achtereenvolgens ingegaan op • Gebruikte motieven voor fusie (paragraaf 2.5.2). • De consequenties voor de organisatie (paragraaf 2.5.3). • De consequenties voor de omgeving (paragraaf 2.5.4). • Ontwikkelingen in fusiegedrag (paragraaf 2.5.5). • Andere samenwerkingsvormen (paragraaf 2.5.6). 2.5.1 Fusies tussen algemene ziekenhuizen: (beknopte) historische ontwikkeling. Het verschijnsel fusie is niet nieuw in de wereld van de algemene ziekenhuizen. Können (1984) beschrijft in zijn fusiekroniek 44 fusiesituaties in de periode tussen 1960 en 1983. Hij komt daarbij op basis van verschillende argumenten tot de conclusie dat (citaat blz. 73): "Zware schaalvergrotende fusies in de toekomst een schaarser verschijnsel zullen worden"23. 23

In extenso doorgeredeneerd is deze uitspraak natuurlijk altijd juist, aangezien op een gegeven moment het bereikbaarheidscriterium in het gedrang komt24. In de toekomst zal er waarschijnlijk een moment zijn, waar de feitelijke omstandigheden fusies niet langer toestaan, doordat de tijdige bereikbaarheid van het ziekenhuis voor de patiënt in het gedrang komt. Hoe is echter het beeld als we de toekomst laten ingaan in 1984? Tabel 2.3 toont enig cijfermateriaal uit 1961, 1982 en 1992. 1961

Totaal aantal

213

1982

172

1992

Af- of toename tussen 1961 en 1982

Afname tussen 1982 en 1992

Af- of toename tussen 1961 en 1992.

Afname:

Afname:

Afname:

19%

34%

47%

Afname:

Afname:

Afname:

56%

67%

86%

Toename:

Afname:

Toename:

59%

15%

35%

113

ziekenhuizen Ziekenhuizen

145

64

21

<250 bedden Ziekenhuizen

68

108

92

>250 bedden

Tabel 2.3: Vergelijking aantal ziekenhuizen 1961, 1982 en 1992 (Bron: aantallen uit 1961: Können (1984); aantallen uit 1982 en 1992: Meegdes (1992)) Vergelijken we de getallen van de periode 1961 -1982 met die van de periode 1982 1992 dan zien we dat het totaal aantal ziekenhuizen in de periode van 1982 tot 1992 nog extremer is gedaald dan in de voorgaande periode van 1961 tot 1982, terwijl er sprake is van een veel kortere tijdspanne! Daarbij valt op dat in eerste instantie vooral de ziekenhuizen met minder dan 250 bedden zijn verdwenen, maar dat in de laatste tien jaar ook het aantal ziekenhuizen met meer dan 250 bedden afneemt25. De meer gedetailleerde informatie van Meegdes (hij deelt de ziekenhuizen met meer dan 250 bedden nog in twee categorieën in) laat zien dat de verschuiving vooral leidt tot het ontstaan van ziekenhuizen met meer dan 500 bedden (tabel 2.4). Daarmee blijkt het fusieverschijnsel zich in de loop van een tien à vijftien jaar verlegd te hebben van kleine ziekenhuizen als fusiepartners (minder dan 125 bedden) naar de categorie ziekenhuizen met een beddenaantal tussen de 250 en 500, waardoor vervolgens meer grote ziekenhuizen ontstaan (beddenaantal groter dan 500 bedden). In totaal is daarbij tevens een afname in bedden gerealiseerd van circa 9%.

24

Ziekenhuizen 1982 1992 met: Minder dan 64 (37,2%) 21 (18,6%) 250 bedden Tussen 250 en 76 (44,2%) 51 (45,1%) 500 bedden Meer dan 500 32 (18,6%) 41 (36,3%) bedden Totaal 172 (100%) 113 (100%) Erkende bed56.922 51.192 den Gemiddeld 331 453 per ziekenhuis Tabel 2.4: Overzicht van wijzigingen in aantallen en omvang van ziekenhuizen tussen 1982 en 1992 (Bron: Meegdes 1992). Op basis van gegevens van Van der Lugt en Huijsman (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 25) is het volgende overzicht opgesteld Periode

Aantal fusies

Aantal fusiepartners

Gemiddeld aantal fusies per jaar 1960 – 1964 1 2 0,2 1965 – 1969 4 8 0,8 1970 – 1974 16 35 3,2 1975 – 1979 10 23 2,0 1980 – 1984 13 31 2,6 1985 – 1989 21 46 4,2 1990 –1994 14 30 2,8 Totaal 79 175 2,3 Tabel 2.5: Overzicht van aantallen fusies in de periode van 1960 tot en met 1994 Zij onderkennen 3 fusiegolven (ibid): • De eerste golf beslaat de periode 1967 -1976. Het gaat hierbij om fusies van kleine omvang, over het algemeen op initiatief van de ziekenhuizen zelf. Het voornaamste doel is kwaliteitsverbetering en het opheffen van te veel versnippering. In totaal betreft het 21 fusies. • De tweede golf beslaat de periode 1977 - 1983. Ziekenhuizen gingen fusies aan in het kader van nieuwbouw, voor een deel gestimuleerd door de overheid met het doel overcapaciteit terug te dringen. Het betreft in totaal 23 fusies. • De derde golf besloeg de periode 1983 -1994. Veel fusies komen onder dwang dan wel drang vanuit de overheid tot stand vanwege de beddenreductie en de EVIprocedure. Het betreft in totaal 35 fusies. In tabel 2.6 is één en ander samengevat. 25

Periode Aantal fusies Gemiddeld aantal fusies per jaar 1967 – 1976 21 2,3 1976 – 1983 23 3,3 1983 – 1994 35 3,2 Tabel 2.6: Aantal fusies per periode en gemiddeld per jaar in de periode Gaat het in de eerste periode dus nog om gemiddeld ruim 2 fusies per jaar, in de beide andere perioden stijgt het gemiddeld aantal fusies tot ruim 3 per jaar. Overigens verdient het de voorkeur de laatste fusiegolf te verdelen in twee sub-golven. Vanaf 1986 zijn circa 11 fusies aanwijsbaar die vallen in de categorie fusie centrumziekenhuizen tot topziekenhuis. Deze fusies zijn van een ander karakter dan de overige fusies in de derde golf, vanwege het vrijwillige karakter en de andere doelstelling. In tegenstelling tot wat Können veronderstelde, hebben ziekenhuizen of scherper geformuleerd het management van ziekenhuizen (directies en besturen) dus volop redenen gezien wel gebruik te blijven maken van fusie. In de volgende paragraaf worden enkele argumenten voor fusie nader in beeld gebracht. 2.5.2 Gebruikte motieven voor fusies Niessen (1992) verdeelt de motieven voor fusie in twee categorieën: 1. Het Overlevingsmotief: het veilig stellen van het voortbestaan van het ziekenhuis. Hierbij gaat het vooral om kleine ziekenhuizen die onder het niveau van basisziekenhuis (150-300 bedden) dreigen te zakken. 2. Het Markt-strategische motief: door fusie realiseert het ziekenhuis anders onbereikbare opties van nieuwbouw of investeringen in nieuwe medische technieken. Zij constateert daarbij tevens dat vaak voor één van de fusiepartners het Overlevingsmotief voorop stond. Door Rotting en Veenendaal (1993) worden de volgende motieven genoemd: • Inspelen op externe veranderingen: de optredende veranderingen binnen de gezondheidszorg volgen elkaar in zo'n hoog tempo op dat ziekenhuisorganisaties zich tegen te kwalijke gevolgen proberen in te dekken door middel van schaalvergroting door fusie. • Het realiseren van superspecialisaties en topfuncties: ingegeven vanuit verschillende ontwikkelingen (o.a. technologie) is er binnen veel ziekenhuizen een autonoom proces te zien van het streven naar superspecialisaties en het realiseren van topfuncties. Feitelijk gaat dus om het verbeteren van de marktpositie. Een groot ziekenhuis heeft op dit terrein betere papieren dan een klein ziekenhuis. • De strijdbijl begraven: Fusie wordt als middel gebruikt om al lang bestaande tegenstellingen en rivaliteit tussen instellingen te overbruggen. Het lijkt daarmee een variant op de slogan: If you can't beat them, join them!. Terecht memoreren de schrijvers dat de problematiek die eerst tussen de organisaties bestond vanaf de fusie wel in de nieuwe organisatie geïncorporeerd is! • Het regeringsbeleid inzake de ziekenhuisfinanciering: het budget van één groot ziekenhuis is groter dan de optelsom van de budgetten van de ziekenhuizen waaruit het is ontstaan. Können merkt reeds op dat grotere ziekenhuizen meestal te 26

maken hebben met relatief hogere exploitatielasten dan kleine ziekenhuizen. Dit zou betekenen dat fusie dus niet leidt tot 'Economies of scale'! Zij plaatsen overigens bij alle genoemde motieven kanttekeningen als het gaat om het kiezen voor fusie: naar hun idee zijn er voor al deze motieven andere oplossingen denkbaar dan fusie. Een nadere beschouwing maakt duidelijk dat de door hen genoemde motieven feitelijk een verdere verfijning zijn van de twee door Niessen genoemde categorieën. 2.5.3 Consequenties voor de organisatie Globaal worden er in de literatuur drie vraagstukken genoemd die gezien kunnen worden als consequenties van een fusie: 1. De integratie van de deelnemende organisaties en de medewerkers in de nieuwe moederorganisatie. 2. Het al of niet streven naar één (hoofd)locatie (concentratie). 3. De wijze waarop de nieuwe organisatie zijn functie-uitoefening wil realiseren ofwel de herallocatie van functies. De drie hier genoemde vraagstukken hangen nauw met elkaar samen, maar blijken in de praktijk langs zeer verschillende wegen te worden aangepakt: Van Alphen e.a.(1991) laten zien dat in het integratietraject van de vier ziekenhuizen in de Gelderse vallei het ontwikkelen van een beleidsplan voorop stond, waarin zowel de elementen van integratie, functieherindeling en bouw werden meegenomen en langs twee sporen in de organisatie werden ontwikkeld. Daarbij was het streven naar één locatie uitgangspunt! Bij een aantal fusies wordt van meet af aan gekozen voor één locatie en een snelle functionele en ruimtelijke integratie van organisatieonderdelen in de buitenste schillen, zodat deze onderdelen vervolgens als 'kwartiermaker' kunnen functioneren voor de sectoren die op het primaire proces gericht zijn. Een dergelijke keuze wordt ook gevonden bij Klinkert (1994). Deze verwijst daarbij expliciet naar het ‘schillenmodel’ (Hoorn e.a. 1991) dat in diverse fusietrajecten is gebruikt als uitgangspunt bij het uitwerken van fusieplannen en het oplossen van integratie- en herallocatieproblematiek. Ad 1: Integratie. Integratie wordt hier opgevat als het ineen vlechten van twee organisaties in de nieuwe fusie-organisatie, los van het feit of de nieuwe organisatie ook daadwerkelijk tot één locatie wenst te komen. In de praktijk blijkt het begrip integratie op diverse manieren te worden gebruikt, zodat vaak verwisseling met het begrip concentratie onstaat. Echter concentratie slaat op de ruimtelijke ineenvoeging van de beide ziekenhuisorganisaties. Veel schrijvers wijzen op de noodzaak van een duidelijke cultuuromslag en de rol van het management daarin (o.a. Kampfraath en Vrakking 1992 en Poucke 1992) en geven aan dat een organisatie zonder duidelijke visie op integratie in de problemen kan komen. Niet duidelijk wordt op welke wijze enerzijds de omslag in strategie (de fusie) en anderzijds de daaruit volgende structuur (de nieuwe organisatievorm) invloed hebben op de cultuur van de organisatie en of de gehanteerde concepten hier voldeden. Uitgewerkte ideeën hieromtrent komen in de literatuur niet aan bod en het totale aspect lijkt enigszins stiefmoederlijk te worden behandeld. 27

Ad 2: Keuze voor het aantal locaties. Opvallend is dat veel zo niet verreweg de meeste artikelen rond fusie impliciet uitgaan van concentratie op één locatie. Nienoord-Buré en Damen (1992) komen op andere uitkomsten. Zij bespreken van een negental fusiesituaties de functieprofilering, waarbij de verdeling tussen het streven naar één locatie of naar meerdere locaties ongeveer fifty-fifty is. Zij benoemen drie beleids(streef)richtingen: • Afbouw, ofwel er komt één nieuwbouwlocatie, waarbij de nieuwe organisatie inlevert op de gecumuleerde capaciteit. • Integratie, ofwel er ontstaat een geïntegreerde organisatie die werkzaam is op twee volwaardige locaties. Hierbij signaleren zij het gevaar van de dunne en de dikke boom: de dikke boom trekt meer aan de omgeving en wordt steeds dikker ten koste van de dunne boom26. • Concentratie van specialistische functies, waarbij verschillende opties mogelijk zijn. Aan de keuze voor één van deze drie richtingen liggen bouwkundige argumenten, marktaspecten maar ook beroepsinhoudelijke aspecten als aard en aantal van aanwezige specialismen een rol. Ad 3: Herallocatie van (primaire) functies. Alle ziekenhuizen die fuseren, worden geconfronteerd met de meerlocatieproblematiek en zoeken op één of andere wijze hun weg in de zich voordoende mogelijkheden. Dit probleem staat los van de voorgaande vraag, hoeveel locaties de nieuwe organisatie uiteindelijk zal kennen. Wel is de keuze voor het aantal locaties bepalend voor de richting van het herallocatietraject: • Is gekozen voor één locatie dan is de inspanning van de organisatie er op gericht met de functieverdeling een situatie te bereiken die zo nauw mogelijk aansluit bij het te realiseren (ver)nieuwbouwproces. • Kiest men voor behoud van meerdere locaties, al of niet met concentratie van functies, dan is het herallocatievraagstuk in hoge mate gekoppeld aan de uiteindelijke functieverdeling die de organisatie voor ogen staat. Nienoord-Buré en Damen (1992) komen in een vergelijkend onderzoek van 9 ziekenhuizen tot de volgende 10 conclusies over vraagstukken rond functieprofilering bij meerlocatieziekenhuizen: 1. Met de keuze voor een één- of meerlocatiemodel geven ziekenhuizen gestalte aan de voordelen die zij door de fusie wilden bereiken. 2. Alle onderzochte meerlocatieziekenhuizen lijken door schaalvergroting af te stevenen op de status van een ‘topziekenhuis'. 3. Voor een aantal ziekenhuizen is de meerlocatiesituatie een overgangsfase naar nieuwbouw of één locatie. 4. Het beleid van de meerlocatieziekenhuizen is gericht op uiteenlopende ontwikkelingsrichtingen voor de organisatie. 5. Vaak is er sprake - bedoeld of onbedoeld - van één hoofdlocatie. 6. Marktoverwegingen spelen een rol bij de onderbouwing van de keuze voor het één of meerlocatiemodel. 7. In het beginstadium van het functieverdelingsproces ligt concentratie van nietpatiëntgebonden afdelingen voor de hand. 8. Aan de concentratie van patiëntgebonden afdelingen zitten nogal wat haken en ogen. 28

9. Er is niet een duidelijke volgorde van concentratie van specialismen aanwijsbaar. 10. Draagvlak bij specialisten is een noodzakelijke voorwaarde om functieverdelingsplannen te kunnen verwezenlijken. Naar mijn mening zijn hun conclusies samen te vatten in twee gedachten: • Aan fusie zit een strategisch keuze-aspect, waarbij afhankelijk van de omstandigheden voor één of meer locaties wordt gekozen, maar in ieder geval de voordelen van een topziekenhuis worden nagestreefd. • Functieconcentratie kent een herkenbaar en gelijksoortige start bij de meeste fusietrajecten, namelijk de concentratie van niet patiëntgebonden diensten en afdelingen en een divers vervolg als het gaat om concentratie van patiëntgebonden afdelingen. Functieconcentratie zit dus vast op verschuivingen die het primaire proces raken: herallocatie van functies in de twee buitenste schillen blijkt overal zonder wezenlijke problemen te zijn verlopen. Meerdere schrijvers benoemen het belang van het ontstaan van één medische staf en de integratie van de medische maatschappen. Overigens lijkt de snelheid waarmee dit gebeurde niet richtinggevend te zijn voor verdere ontwikkelingen, maar is het bij diverse processen wel een steun in de rug (Van Dam 1991 en Concept voorstel tot fusie, Interne nota Martini Ziekenhuis 1990). 2.5.4 Consequenties voor de omgeving In de literatuur vormt dit onderwerp een blinde vlek als het gaat om consequenties van een fusie voor de klanten van het ziekenhuis. Allereerst is een nadere specificatie en onderverdeling van het begrip 'klant' op zijn plaats: • De primaire klant van het ziekenhuis is de afnemer van zorg en behandeling: de patiënt. Deze bereikt het ziekenhuis al of niet na verwijzing van de huisarts. • Daarmee is meteen een belangrijke secundaire groep klanten benoemd: de huisartsen in het adhaerentiegebied van het ziekenhuis. Voor deze twee klantengroepen worden de consequenties van een ziekenhuisfusie benoemd. Voor de patiënt komt Haring (1993) in een onderzoek naar effecten van fusies van ziekenhuizen bij 10 ziekenhuizen tot één waarneembaar effect: de gemiddelde reisafstand voor de patiënt wordt groter. De beide overige onderzochte aspecten (ontslagen patiënten per fusiegebied, gemiddelde verpleegduur per fusiegebied) konden niet oorzakelijk worden gekoppeld aan de fusie die had plaatsgevonden. Een toegenomen gemiddelde reisafstand naar het dichtst bijzijnde ziekenhuis hoeft niet per sé nadelig te zijn: Zoals reeds eerder gememoreerd is één van de mogelijke motieven voor een ziekenhuis het verbeteren of behouden van de marktpositie (Niessen, 1992). Door het schaalgrootte-effect dat optreedt zijn ziekenhuizen na fusie meestal in staat een breder functiepakket aan te bieden op het gebied van diagnostiek of een breder scala aan specialismen c.q. sub-specialismen (Zie o.a. Rotting en Veenendaal, 1993). Dit kan voor patiënten in een fusiegebied betekenen dat men juist minder hoeft te reizen, daar verwijzing naar een groter en beter geëquipeerd ziekenhuis niet noodzakelijk is. Dit argument geldt echter slechts voor een deel van de patiënten. Niessen noemt verder nog de verbetering van de kwaliteit van zorg vanwege het grotere budget en de toegenomen specialisatie, zonder dit nader te specificeren. Onduidelijk is echter in hoeverre fusie en de vaak daarmee gepaard gaande beddenreductie leidt tot langere 29

toegangstijden of wachttijden. Overigens wordt nergens expliciet gemaakt wat men onder een betere kwaliteit van zorg moet verstaan! De Graaf en De Gouw (1994) verwijzen naar eerder onderzoek, waaruit blijkt dat de mening van de consument in hoge mate situationeel bepaald is: in levensbedreigende situaties gaat de voorkeur uit naar een groot ziekenhuis, terwijl men verder liever een klein ziekenhuis bezoekt. De Rouw (1994) laat zien dat er bij de plaatselijke bevolking vaak een sterke emotionele binding met een klein ziekenhuis bestaat, iets waarbij in fusiebesprekingen soms matig of geen rekening wordt gehouden. Wordt de patiënt al weinig genoemd, de relatie van het ziekenhuis met de huisarts is bijna volledig onderbelicht. Toch is het deze partij, die juist door de commissie Biesheuvel (1994) expliciet genoemd wordt als belangrijke (zo niet de belangrijkste) schakel in de gezondheidszorg. 2.5.5 De besturing van fusieprocessen Fusieprocessen verschillen van elkaar in doelstellingen, betrokkenheid van partijen en uitkomsten (Van der Lugt en Huisman 1995, p. 14). Toch komen er in de literatuur een aantal vergelijkbare aspecten van fusieprocessen naar voren. In de eerste plaats dient genoemd te worden dat een fusieproces gezien kan worden als een ‘unieke opgave’ (Van der Lugt en Huijsman 1995 p. 47) en in die zin een projectmatige aanpak vraagt. Als belangrijke te beheersen aspecten noemen zij kosten, tijd, mate van escalatie, communicatie en organisatie. Daarnaast wijzen zij op het belang van een duidelijke doelstelling en de formulering van een beoogd eindresultaat. Deze punten komen in hoge mate overeen met de algemeen gebruikelijke eisen die aan een project worden gesteld en de daarbij behorende beheersingsfactoren Tijd, Geld, Kwaliteit, Informatie en Organisatie (Wijnen, Renes en Storm 1984, p. 77). Tiemstra, Viguurs en Maas (1998) constateren daarbij dat de persoonlijke doelen van de beslissers kritische succesfactoren zijn. Als die doelen niet sporen met de organisatiedoelen leidt dit tot wrijving in het fusieproces, met het risico dat het fusieproces daarop stuk loopt. Tevens constateren zij dat een fusieproces gebaat is met een duidelijke breuk: de nieuwe organisatie heeft een eigen elan nodig, een nieuwe cultuur en kent een nieuwe structuur en werkwijze. Abeln en Van der Lugt (Van der Lugt en Huijsman 1995, p.96) noemen de volgende interne hoofdrolspelers in het fusieproces: het bestuur, de directie, de medische staf, de ondernemingsraad en het tweede echelon (dienst- of sectorhoofden). Opvallend is dat de rol van de medische staf als cruciaal gezien wordt, terwijl de rol van de Ondernemingsraad meestal niet uit de verf komt. Voor het tweede echelon geldt dat in veel fusieprocessen de hoofden van de Economisch Administratieve Dienst en van Personeelszaken vroegtijdig bij het fusieproces betrokken worden om een snelle integratie van deze diensten mogelijk te maken. 2.5.6 Ontwikkelingen rond fusies in overige sectoren van de gezondheidszorg. Reeds eerder is stil gestaan bij het gegeven dat de omvang van fusieziekenhuizen de afgelopen tien jaar is toegenomen. Vergelijken we algemene ziekenhuizen met de overige velden van de gezondheidszorg, dan vallen enkele zaken op: • Zowel in de thuiszorg als in de psychiatrie komen fusies voor tussen organisaties die aanvullend werken. Bekend zijn de fusies tussen wijkverpleging en gezinszorg tot Thuiszorg en daarnaast de fusies tussen psychiatrische ziekenhuizen en Riagg's: de vorming van Multi Functionele Eenheden (MFE's). 30

• Bij fusies binnen andere velden in de gezondheidszorg bestaat veel minder de neiging te komen tot één locatie. Binnen de psychiatrie is er juist het omgekeerde streven waarneembaar: spreiding van kleinschalige voorzieningen over een groot gebied. • Bij de MFE's: - Is sprake van een lange voorbereidingstijd (gemiddeld 8 jaar) voordat fusieen/of samenwerkingsovereenkomst en nieuwbouw (gedeconcentreerd!) zijn afgerond. - Wordt 59% van de knelpunten gevormd door problemen van strategische en organisatorische aard. - Valt op dat in de meeste gevallen wordt gekozen voor een samenwerkingsverband en niet voor fusie (Horstink, 1995). 2.5.7 Andere samenwerkingsvormen Diverse schrijvers (Krol, 1991; Leenhouts, 1992; Rotting en Veenendaal, 1993) refereren aan andere samenwerkingsvormen die voor algemene ziekenhuizen geschikt zijn. Overigens heeft ook Können (1984) hier reeds uitgebreid bij stil gestaan. Opvallend daarbij is dat men wel suggesties aandraagt voor vormen, maar geen voorbeelden van geslaagde allianties tussen ziekenhuizen noemt. Rotting en Veenendaal geven als argument voor het feit dat er wel volop gefuseerd wordt, maar andere samenwerkingsvormen niet van de grond komen het verschijnsel van de fusiefuik27: “Een proces van het onderzoeken van mogelijkheden voor samenwerking gaat geleidelijk over in een autonoom fusieproces”. Können refereert daarbij aan een onderzoek door enkele organisatie-adviseurs die in twee parallelle trajecten in de gezondheidszorg hetzelfde fenomeen zagen optreden, namelijk gesprekken over samenwerking die onomkeerbaar uitmonden in een fusiehandtekening bij de notaris (M&O, 1980 nr. 4).

2.6 Bevindingen en conclusies In de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk is een schets gegeven van de hoofdrolspelers bij de ontwikkelingen op het terrein van algemene ziekenhuizen. In deze paragraaf worden verbanden gelegd tussen een aantal ontwikkelingen. Allereerst wordt de positie en rol van de overheid in relatie tot algemene ziekenhuizen nader bekeken. Daarbij zijn drie onderwerpen van belang: 1. Het spanningsveld tussen marktwerking enerzijds en regulering door de overheid anderzijds (paragraaf 2.6.1); 2. De wijze van optreden van de overheid bezien in de tijd (paragraaf 2.6.2); 3. De relatie tussen het handelen van de overheid en fusies van algemene ziekenhuizen (paragraaf 2.6.3). In paragraaf 2.6.4 wordt een aantal conclusies getrokken over het functioneren van de overheid ten opzichte van de gezondheidszorg. Vervolgens zal aandacht besteed worden aan de manier waarop ziekenhuizen omgaan met enkele aspecten van fusieprocessen. Het gaat daarbij om

31

4. De relatie tussen de structuur van ziekenhuizen en de wijze waarop ziekenhuizen omgaan met vraagstukken op het gebied van samenwerking en fusie (paragraaf 2.6.5). 5. De wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen inrichten (paragraaf 2.6.6). In de afsluitende paragraaf 2.6.7 volgt een aantal conclusies over de relatie tussen algemene ziekenhuizen en fusies. 2.6.1 Tussen marktwerking en regulering Tussen marktwerking en overheidsregulering bevindt zich een continu spanningsveld. Vanaf de periode van economische groei na de wederopbouwperiode volgend op de Tweede Wereldoorlog is er een telkens wisselend accent te zien in de keuzes die de politiek maakt. Voordat bij de wisselingen in beleid wordt stilgestaan is het nodig eerst dieper in te gaan op het vraagstuk van de marktwerking zelf. Het gaat daarbij om twee vragen: • Wat is het voordeel van marktwerking voor de partijen in de gezondheidszorg? • Willen partijen marktwerking bevorderen? Marktwerking impliceert concurrentie, vrije prijsvorming voor een product en de mogelijkheid van vrije toetreding tot de markt. Kijken we vanuit deze invalshoeken naar de gezondheidszorg dan zijn er diverse kanttekeningen te maken bij de mogelijkheid van marktwerking • Het is de vraag of er sprake is van open concurrentie op de ziekenhuismarkt: Den Hartog (1998) constateert dat er binnen de 27 gezondheidsregio’s in ons land sprake is van een beperkt aantal spelers aan de aanbodzijde, die de keus hebben om te concurreren of samen te werken tegenover de inkopende partij. Er is in de diverse regio’s veelal geen sprake van competitie tussen de ziekenhuizen, maar veeleer is er sprake van een oligopolistische marktvorm (zie ook Lapré en Rutten 1993, p. 256). • De markt kent geen vrije toetreding. De overheid hanteert een vergunningstelsel en bepaalt wie aan de aanbodzijde de markt kan betreden. Ook aan de vraagkant is in principe geen sprake van vrije toetreding: feitelijk heeft de burger niet de keuze om zich al dan niet op de markt te bewegen. Hoogstens is er enige keus in het aanbod dat men wenst af te nemen, maar dan gaat het niet om het werkelijke aanbod van de ziekenhuizen, maar om het afgeleide aanbod dat de zorgverzekeraar aanbiedt. Voor de consument is daarmee een getrapte markt ontstaan en het is de vraag of de consument daar blij mee moet zijn. • Het staat ziekenhuizen niet vrij een groter of gevarieerder aanbod op de markt te brengen. Ziekenhuizen zijn gehouden aan de raamcontracten die zij met de zorgverzekeraars afsluiten. Praktisch is er dus een behoorlijk aantal belemmeringen om marktwerking ook daadwerkelijk mogelijk te maken. Hartog (1998) suggereert dat het op basis van de kenmerken van de markt voor ziekenhuiszorg interessanter is een ziekenhuis als publieke organisatie te beschouwen en daarbij de verantwoordingsplicht naar de samenleving aan te scherpen, dan te kiezen voor een meer marktconforme benadering. Als we kijken naar de opstelling van de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars is het zeer de vraag of deze partijen zitten te wachten op meer marktwerking. Gezien de ontwikkelingen van de afgelopen tijd, is er meer belangstelling voor verdergaande 32

samenwerking dan voor concurrentie, zie bijvoorbeeld de eerder genoemde nauwe samenwerking tussen de diverse partijen binnen het platform Curatieve Zorg. Maar mogelijk de grootste belemmering voor partijen om zich op de markt te begeven is de rol van de overheid. Wil marktwerking daadwerkelijk kans van slagen hebben, dan zal de overheid heldere kaders moeten neerzetten en vervolgens de marktpartijen het spel laten spelen. Daarbij houdt de overheid een tweeledige taak te weten: na te gaan of de partijen binnen de gestelde kaders blijven en of herziening van de kaders noodzakelijk is. Overigens is het de vraag of de Nederlandse gezondheidszorg inderdaad zo ondoelmatig werkt dat marktwerking tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering leidt. Door Van der Zwan e.a. (1993) werden al vraagtekens bij deze stellingname gezet, maar ook Van Berkestijn en Van der Werf (in Elsinga en Van Kemenade 1997, pp. 137-139) hebben hun bedenkingen. Zij wijzen op de ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg die relatief gunstig afsteekt bij die van andere landen, op de relatief sterk stijgende productiviteit vergeleken met andere dienstverlenende sectoren en de langzamerhand door diverse partijen gedeelde conclusie dat mogelijke ondoelmatigheid waarschijnlijk meer te wijten is aan een overdaad aan wet- en regelgeving, die van de zorgverleners veel overlegtijd en nodeloze bureaucratie vergt. 2.6.2 De wijze van optreden van de overheid in de tijd bezien De titel van de reactie van het tweede kabinet Lubbers op de plannen van de Commissie Dekker (‘Verandering verzekerd’) geeft goed weer hoe het optreden van de overheid gekarakteriseerd kan worden. Veel is voorgesteld, weinig vanuit de politiek uitgevoerd, maar verandering is constant in de lucht gebleven. Daarmee komen we bij een kernprobleem van de ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg in het algemeen en de ziekenhuiszorg in het bijzonder. Van der Zwan e.a. (1993, p. 9) stellen dat er “mede als gevolg van een op dood spoor geraakte besluitvorming rond stelselwijzigingen een impasse is ingetreden en het zicht momenteel ontbreekt waarop de gezondheidszorg zich heeft te richten”. Als Van der Zwan e.a. daarmee met name de ontwikkelingen op het niveau van de landelijke politiek karakteriseren is het begrip ‘impasse’ te billijken. De overheid heeft zich de afgelopen vijfentwintig jaar achtereenvolgens laten kennen als beleidsontwikkelaar en regelgever (1974 tot 1979), kostenbeheerser (1979 tot 1982), bezuiniger (1982 tot 1988) en stimulator van marktontwikkeling (1988 tot 1990). Voor de periode vanaf 1990 is de rol van de overheid niet helder te omschrijven. Uiteindelijk heeft geen van deze rollen geleid tot een eenduidig beleid voor de gezondheidszorg. Scherper geformuleerd: voor partijen in het veld is onduidelijk geworden wat er van de overheid te verwachten is. De Commissie Strategische Heroriëntatie (1993) laat zien dat het ingrijpen van de overheid vooral invloed heeft gehad op de aanbodkant van de gezondheidszorg: de uitgaven van de ziekenhuizen zijn genormeerd en in een viertal situaties via generieke budgetkortingen vervolgens benedenwaarts bijgesteld. Een structurele aanpak van de problematiek van de gezondheidszorg komt tot nu toe niet uit de verf, vooral omdat diverse kabinetten telkenmale op hoofdpunten nieuwe accenten wensen te leggen als het om een structurele aanpak gaat. Feitelijk toont de overheid een Januskop: enerzijds marktwerking en deregulering belijden, maar dit niet effectueren en wel normatieve ingrepen blijven plegen. 33

Van Berkesteijn en Van der Werf (in Elsinga en van Kemenade 1997, p. 136) constateren dat “de Nederlandse gezondheidszorg medio jaren negentig bestaat uit een opmerkelijke vervlechting van een aantal elementen die niet of nauwelijks met elkaar te verenigen zijn en die bovendien onduidelijkheid laten bestaan over de verantwoordelijkheden tussen veld en overheid, maar ook tussen de veldpartijen onderling”. Als voorbeelden noemen zij daarbij onder andere: • overheidsregulering versus marktwerking; • overeenkomstenstelsel versus marktwerking; • maximumprijzen versus marktwerking; • limitering aantal zorgaanbieders versus marktwerking; • onbeheersbare vraag versus aanbodbudgettering; • budgettering versus recht op zorgaanspraak; en constateren dat al deze zich moeizaam verdragende stelselkenmerken op het niveau van de daadwerkelijke zorgverlening tot problematische situaties leiden. Waar op politiek-bestuurlijk niveau sprake is van een impasse, is op instellingsniveau de afgelopen twintig jaar door alle wijzigingen in beleid, ad-hoc maatregelen en bezuinigingsingrepen veel eerder sprake van een grote mate van onzekerheid en instabiliteit. De effecten hiervan op de ziekenhuizen zijn driedelig: • Ziekenhuizen (en andere instellingen) nemen een afwachtende houding aan ten opzichte van de overheid. Het overheidshandelen werkt zeer demotiverend om intern gericht op efficiency te sturen. Op het moment dat bepaalde stappen daarin gezet zijn, wordt alle gecreëerde speelruimte door de volgende budgetkorting tot nul gereduceerd. Daarbij komt dat de overheid juist door het generieke karakter van de kortingen aangeeft niet geïnteresseerd te zijn in de inspanningen van individuele ziekenhuizen of bepaalde gezondheidszorgregio's: iedereen wordt voor een zelfde percentage gekort. • De Januskop van de overheid werkt onzekerheid in de hand zeker als dit gepaard gaat met onvoorspelbaar gedrag rondom het invoeren en even zo gemakkelijk weer intrekken van procedures en voorstellen. • Ziekenhuizen krijgen te maken met een groeiende nasleep van alle overheidsbemoeienissen: alles wordt gevangen in formulieren, die vaak nog blijven bestaan op het moment dat de regeling al is afgeschaft of die een mate van detaillering kennen, die elke realiteitswaarde mist. Konden besturen van ziekenhuizen het zich voorheen permitteren om zich volgend op te stellen, nu wordt van instellingen in de gezondheidszorg een pro-actieve opstelling gevraagd om optredende ontwikkelingen het hoofd te bieden of beter nog voor te zijn. Deze omslag in denken en werken vraagt veel van de instellingen, op alle niveaus. Veel instellingen zitten nog midden in een dergelijke omslag en leren met vallen en opstaan een nieuwe manier van handelen aan. Reeds nu tekent zich als consequentie van het overheidshandelen een duidelijk capaciteitsprobleem af in de gezondheidszorg. Werd tot voor kort vanuit de politiek nog gezegd dat ziekenhuizen door doelmatiger werken de wachtlijstproblematiek zelf konden oplossen, meer en meer breekt het inzicht door dat door de eenzijdige en terughoudende sturing op het aanbod instellingen niet meer in staat zijn de toenemende vraag (onder andere door de dubbele vergrijzing) daadwerkelijk te be34

antwoorden of slechts de mogelijkheid hebben een zorgvraag zeer fragmentarisch te beantwoorden (zie tekstkader). Trouw, maandag 25 oktober 1999: De Indiase antropologe Ganesh constateert dat door alle overheidsbemoeienis eerst het netwerk van mantelzorg verdwenen is en mensen vervolgens geconfronteerd worden met zeer terughoudende hulpverleners als het gaat om het toekennen van hulp. Zij wijst daarbij onder andere op de sterke fragmentatie van de hulp: Hoogbejaarden die wel hulp krijgen toegewezen voor het wassen van hun rug, maar nog zeer wel in staat geacht worden zichzelf verder te wassen. Uiteindelijk staat er aan de onderkant van het opgetrokken bouwwerk van regelgeving en bureaucratie een patiënt die in veel gevallen het zicht op de samenhang in de gezondheidszorg verloren heeft. Het is niet uitgesloten dat daarbij ook het vertrouwen tanende is in die instanties die richtinggevend zouden moeten zijn. Om enkele voorbeelden te noemen: • De overheid maakt extra geld vrij voor het inkorten van de wachtlijsten. Echter: - niet of slecht beschikbaar is operatiekamerpersoneel, - de aansluiting tussen ziekenhuiszorg en verpleeghuiszorg leidt tot stagnatie in de gewenste doorstroom - de capaciteit bij de thuiszorg loopt achter op de benodigde uitstroom uit het ziekenhuis. • Al jaren wordt geconstateerd dat de capaciteit van de verpleeghuizen en verzorgingshuizen zowel in aantal beschikbare plaatsen als in de omvang van het personeelsbestand niet aansluit bij de daadwerkelijke behoefte. Het gevolg is dat er kunstmatige criteria gaan gelden voor de vraag welke patiënt als eerste zorg behoeft. Patiënten behoeven namelijk allemaal zorg en het moet hen terecht een zorg zijn hoe één en ander is geregeld! 2.6.3 De relatie tussen het handelen van de overheid en fusies van algemene ziekenhuizen Uit het bovenstaande blijkt dat de overheid enerzijds de ziekenhuizen dwingt tot grotere efficiency door middel van aanbodsturing en bezuiniging op de beschikbare middelen, maar anderzijds elk initiatief in de kiem lijkt te smoren. Hoe werkt dit uit op het verschijnsel fusie? In het totaal van overheidsmaatregelen is een aantal elementen aanwezig die fusiestimulerend hebben gewerkt: • De beddenreductie-operatie heeft er in een aantal situaties toe geleid dat kleine ziekenhuizen tot fusie zijn overgegaan of tot fusie zijn gedwongen. De literatuur bevat geen exact aantal. • De functionele budgettering draagt een belangrijke bouwsteen aan voor mogelijke fusies: zoals reeds eerder is beschreven leidt de budgetsystematiek tot een relatief hoger budget voor grotere ziekenhuizen. Dit verschil kan het voor ziekenhuizen aantrekkelijk maken te fuseren, aangezien automatisch sprake is van een absolute budgetverhoging voor het fusieziekenhuis vergeleken met de geaggregeerde oude budgetten, doordat de parameters van het nieuwe ziekenhuis worden aangepast. 35

• De EVI-regeling biedt een andere bouwsteen: door bij fusie en daarbij aansluitende (ver)nieuwbouw bedden en formatieplaatsen in te leveren, komen ziekenhuizen op een relatief eenvoudige manier in aanmerking voor een verklaring van geen bezwaar van de overheid voor de (ver)nieuwbouwplannen. Duidelijk is dat de EVI-procedure in een aantal besprekingen over samenwerking of fusie een aanknopingspunt is geweest om tot fusie over te gaan. Van der Lugt en Huijsman (1995) benoemen 9 ziekenhuisfusies die op basis van de EVI-procedure tot stand gekomen zijn. Overigens komt ook hier de Januskop van de overheid terug: op het moment dat de staatssecretaris ontdekte dat de ziekenhuizen in zijn ogen maatschappelijk onverantwoord omgingen met deze mogelijkheid werd de maas in de regelgeving gedicht. De overheid lijkt tevens op een minder direct in het oog springende wijze invloed te hebben op het fusiegedrag van ziekenhuizen. Al eerder is gezegd dat als gevolg van het overheidshandelen een situatie van onzekerheid en instabiliteit is ontstaan. Voor betrokken partijen in de gezondheidszorg is duidelijk dat de ziekenhuizen onder druk staan en dat deze druk niet direct afneemt. In een dergelijke situatie kan het heel aantrekkelijk zijn om als relatief groot ziekenhuis deze omstandigheden te ondergaan: een groot ziekenhuis is gezien de maatschappelijke positie minder kwetsbaar dan een klein ziekenhuis en kent daarnaast voor veel specialisten een interessanter perspectief dan een klein ziekenhuis. Daarmee kan fusie een aantrekkelijk perspectief worden om naar de toekomst toe onzekerheid te reduceren. Samenvattend lijkt het er op dat de overheid door het eigen gevoerde beleid (of het ontbreken daarvan) zelf impulsen tot fusieprocessen heeft aangedragen (Van der Lugt en Huijsman 1995, p.28). 2.6.4 Conclusies over de rol en positie van de overheid 1. De overheid heeft door haar beleid en acties in de gezondheidszorg een onoverzichtelijke situatie gecreëerd. Voor de ziekenhuizen betekent dit dat het niet mogelijk is om op basis van algemeen overheidsbeleid beleid te maken op instellingsniveau, daar onzeker is of het overheidsbeleid niet binnen afzienbare tijd zal veranderen. Het lijkt er op dat de veelvuldige wisselingen in het overheidsbeleid de instellingen remt om daadwerkelijk nieuwe ontwikkelingen in gang te zetten. Instellingen proberen zich in te dekken tegen nieuwe veranderingen in het overheidsbeleid. Uiteindelijk is het de directe zorgverlening aan de patiënt die hier de dupe van wordt: het zorgaanbod is nog steeds gefragmenteerd en deze fragmentatie is door de individuele instelling niet op te heffen. 2. Marktwerking biedt wel degelijk mogelijkheden mits de overheid duidelijke kaders stelt en de marktpartijen vervolgens ook daadwerkelijk het spel laat spelen. In de bestaande situatie waarin richtlijnen ontbreken over het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau, de minimale omvang van de capaciteit en de beschikbaarheid van het voorzieningenpakket is de patiënt de dupe van de marktwerking. Hij is afhankelijk van de schermutselingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars en loopt het niet geringe risico te laat zorg te krijgen die niet voldoet aan wat in de gegeven situatie noodzakelijk is. 3. De overheid heeft door eigen regelgeving en handelen in niet geringe mate bijgedragen aan fusies tussen algemene ziekenhuizen. Daarbij gaat het niet alleen om fusies tussen de kleine ziekenhuizen, maar ook om fusies tussen centrum36

ziekenhuizen; fusies die de overheid uit oogpunt van eigen beleid niet wenselijk vond! 2.6.5 De ziekenhuisorganisatie en het omgaan met fusie- en samenwerkingsvraagstukken Met een zekere regelmaat dragen schrijvers in de literatuur samenwerkingsmodellen aan voor ziekenhuizen (Krol 1991; Leenhouts 1991; Rotting en Veenendaal 1993; Koning 1994; Idenburg 1995). Het lijkt daarbij wel een beetje op het gooien van parels voor de zwijnen, want ziekenhuizen blijven maar fuseren en kiezen hoogst zelden of niet voor een andere oplossing (opvallend is dat geen enkele schrijver voorbeelden aandraagt van succesvolle samenwerking). Geen van de schrijvers vraagt zich af hoe het komt dat dit zo is, waarmee hun artikelen neigen naar de status van ‘ongevraagd advies’. Alleen Rotting en Veenendaal doen een poging te verklaren hoe het komt dat toch telkens fusie het motto is. Zij verwijzen daarbij naar de fusiefuik, zonder echter met nieuwe gegevens aan te tonen dat dit verschijnsel evenals fusies op zo'n opvallende wijze hoogtij viert in de gezondheidszorg. Daarmee blijft het verschijnsel fusiefuik steken bij de empirische bevindingen die Können reeds in 1984 heeft aangedragen. Gezien wat eerder gezegd is over overheidsingrijpen en de relatie tot fusiebereidheid (al dan niet gedwongen) kan het begrip fusiefuik mogelijk in incidentele gevallen als verklaringsgrond dienen. Echter het begrip heeft te weinig verklaringskracht en nader onderzoek is hier vereist om te zien of er betere verklaringen voorhanden zijn. Uitgaande van het eerder gesignaleerde spanningsveld tussen directie, management en medische staf is voorstelbaar dat directies van ziekenhuizen in de meeste samenwerkingsmodellen een te hoge onzekerheids- en risicofactor bespeuren. Immers een samenwerkingsmodel zonder fusiekarakter kent al snel zes à acht partijen (twee directies, twee medische staven, twee managementteams en twee ondernemingsraden) die een rol spelen in de samenwerking en daarbij allerlei eigen belangen zullen nastreven. Het is de vraag of er in een dergelijke situatie een stevig draagvlak onder een dergelijke samenwerking te steken is. Opvallend is dat algemene ziekenhuizen voornamelijk met algemene ziekenhuizen fuseren. Toch zou een samengaan met andersoortige instellingen niet vreemd zijn. Zeker met de thuiszorg en de verpleeghuiszorg worden de samenwerkingsprocessen steeds nauwer. Boonenkamp en Huijsman (1998, p.12) constateren dat er een kentering begint op te treden van horizontale fusies naar verticale fusies en samenwerkingsverbanden. Herallocatie en functieconcentratie blijkt in de praktijk een terrein te zijn, waarop ziekenhuizen (in ieder geval voor een deel) moeizaam opereren. Tot nu toe bestaat er geen inzicht in de wijze waarop processen rond herallocatie verlopen en beheerst worden, zeker niet waar het gaat om de financiële component van deze problematiek. In de literatuur ontbreekt elke koppeling naar de efficiency en effectiviteit van herallocatieprocessen. Alleen Van Alphen e.a.(1991) duiden terloops aan dat kostenoverwegingen een rol hebben gespeeld om het traject in de tijd uit te smeren. 2.6.6 De wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen inrichten. Over de besturing van fusieprocessen is relatief weinig bekend. Onduidelijk is of de structuur van fuserende ziekenhuizen van invloed is op het fusieproces. Ook is er geen 37

inzicht in de factoren die van invloed zijn op de vraag welke partijen een rol dienen te spelen in een fusieproces. Opvallend is wel dat in de literatuur de leden van de grootste beroepsgroep te weten de verpleegkundigen geen enkele rol spelen in het fusieproces. 2.6.7 Conclusies aangaande ziekenhuizen en fusies Over fusies van ziekenhuizen kan worden opgemerkt dat er meer onbekend is dan bekend. Kort samengevat kan gesteld worden dat er in de afgelopen decennia veel is gefuseerd, maar dat over de resultaten weinig tot niets is te zeggen. Terwijl de optredende vraagstukken bij een fusie inzicht in dergelijke gegevens gewenst maken, zowel uit het oogpunt van de beleidsmakers als uit het oogpunt van degenen die een fusieproces managen. Wel wordt er regelmatig in normatieve zin gesproken over de bovengrens in capaciteit van fusieziekenhuizen, zonder dat deze normen ook worden onderbouwd. Op basis van het literatuuronderzoek zijn de volgende relevante onderzoeksgebieden aanwijsbaar: • Resultaten van fusieprocessen. Inzicht in resultaten van fusies ontbreekt ten enenmale, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin. Als mogelijke resultaten kunnen worden geformuleerd: - De ontwikkeling in de omvang van de dienstverlening van het gefuseerde ziekenhuis. Leidt fusie tot een toenemende productiviteit of niet? - Minstens zo belangrijk is daarbij de vraag hoe de kwaliteit van de dienstverlening in de nieuwe organisatie is in vergelijking met de oorspronkelijke ziekenhuizen. - De ontwikkeling in de verhouding van het management en de productie, vergeleken met de situatie voor de fusie: leidt een fusie tot veranderingen in omvang en kwaliteit van management - De door de nieuwe organisatie gerealiseerde structuur. Richten fusieziekenhuizen zich op kanteling van de organisatie of worden andere oplossingen gezocht om de organisatie bestuurbaar te houden. • De inrichting en het verloop van fusieprocessen. Belangrijke punten en vragen zijn daarbij: - Er bestaat geen inzicht welke factoren bepalend zijn voor de inrichting en het verloop van fusieprocessen. Hoogstens is er het idee dat veel fusieprocessen lang duren en dat sommige fusieprocessen moeizaam verlopen. - Leidt fusie tot een andere inzet van ondersteunende diensten? Bezinnen ziekenhuizen zich gedurende het fusieproces op hun core business en heeft dit consequenties voor de manier waarop ze met ondersteunende functies omgaan? - Welke partijen spelen een rol in een fusieproces? Welke partijen ontbreken? Waardoor kan de aan- of afwezigheid van partijen worden verklaard? - Treden er gedurende het fusieproces wisselingen op in de verzameling van betrokken partijen bij de fusie?

38

3. Horizontale fusies van ziekenhuizen en neo-institutionele economie

3.1 Inleiding In het tweede hoofdstuk is naar voren gekomen dat bij alles wat er over ziekenhuisfusies bekend is, er weinig tot geen inzicht bestaat in de resultaten van fusies en het verloop van fusieprocessen. Zo er al resultaten van ziekenhuisfusies bekend zijn, gaat het om kwalitatieve beschrijvingen in termen van bereikte nieuwbouw, aard van de dienstverlening etcetera. Onduidelijk blijft bijvoorbeeld of fusie geleid heeft tot gebruik van andere (betere) coördinatiemechanismen, een beter functionerende structuur of een andere verhouding tussen kosten van de zorg en de productiviteit. Ook over de wijze waarop de nieuwe organisatie tot stand gekomen is en de sturing van dit proces blijft veel onduidelijk. Welke overwegingen hebben een rol gespeeld bij de structuurkeuze van de nieuwe organisatie? Was er sprake van eenduidige doelen? Welke partijen waren er bij het fusieproces betrokken en welke rol hebben deze partijen in het fusieproces gespeeld? Om vragen op dit gebied te kunnen beantwoorden is het naast het uitvoeren van onderzoek allereerst noodzakelijk te komen tot de ontwikkeling van een theoretisch kader. Gezien de vraagstukken waar dit onderzoek zich op richt (keuzes ten aanzien van te bereiken resultaten met de fusie, gerealiseerde resultaten, gebruikte coördinatiemechanismen voor en na het fusieproces, sturing van het fusieproces), dient in de te gebruiken theorie(ën) ingegaan te worden op relevante aspecten hiervan, of om het preciezer te formuleren dient het theoretisch kader handvatten te bieden om de resultaten van fusieprocessen en de fusieprocessen als zodanig te beoordelen. Hoewel er ook binnen de neoklassieke economische theorieën aandacht wordt besteed aan fusieverschijnselen, ligt het in de rede in eerste instantie te kijken naar theorieën die onderdeel zijn van de neo-institutionele economie. De theorieën uit deze laatste groep richten zich namelijk vooral op de vraag welke organisatievormen in een bepaalde situatie optimaal zijn (Ter Bogt 1998, p. 45), terwijl neoklassieke theorieën zich vooral richten op markten en marktwerking. Bij de keuze voor neo-institutionele theorieën moet wel onder ogen gezien worden dat het begrip neo-institutionele economie een containerbegrip is: binnen de neo-institutionele economie wordt een groot aantal theorieën geplaatst. Deze theorieën komen overeen in hun aandachtsgebied maar lopen uiteen als het gaat om hun benadering van dit aandachtsgebied. Deze diversiteit brengt met zich mee dat een keuze noodzakelijk is over de wijze waarop van de theorie gebruik gemaakt wordt. Daarbij zijn twee opties voorhanden. De eerste optie is om een breed scala van theorieën te gebruiken en in algemene zin te kijken of er vanuit de neo-institutionele theorieën verklaringen gevonden kunnen worden voor het gedrag van organisaties bij fusie en de inrichting van fusieprocessen. De tweede optie is om gebruik te maken van een specifieke theorie en daarbij zonodig aanvullend gebruik te maken van andere theorieën. Bij de uitvoering van dit onderzoek is gekozen voor de tweede optie, waarbij het zwaartepunt ligt op de transactiekostentheorie zoals deze door Williamson is ontwikkeld (o.a. Williamson 1975 en 1985); aanvullend wordt gebruik gemaakt van een tweetal andere theorieën behorend tot de neo39

institutionele economie, te weten de Behavioral Theory of the Firm en de zogenoemde Evolutionaire theorieën, aangevuld met enkele ideeën vanuit de organisatiekunde te weten de ideeën van Thompson over de inrichting en besturing van organisaties en de ideeën van Mintzberg over coördinatie. Zonder te veel vooruit te lopen op hetgeen volgt in dit hoofdstuk is het van belang hier stil te staan bij motieven voor de gemaakte keuze. Deze motieven verschillen van aard en inhoud, te weten een motief dat georiënteerd is op het onderwerp van het onderzoek en de mate waarin diverse theorieën daarbij aansluiten en anderzijds een motief dat te maken heeft met persoonlijke voorkeur. Het eerste motief is dat bij bestudering van de neo-institutionele theorieën de transactiekostentheorie mij aansprak vanwege de raakvlakken met mijn eigen denken over organisaties en mij nieuwsgierig maakte naar de praktische toepasbaarheid. Het andere motief komt voort uit de vraag hoe de diverse theorieën zich verhouden tot het onderwerp van onderzoek: fusies van ziekenhuizen. Het onderzoek richt zich op fusieprocessen. Daarbij spelen zowel intra-organisationele als interorganisationele vraagstukken als het gaat om de motieven voor de fusie en de start van het fusieproces enerzijds en de interne organisatievraagstukken die de nieuw gevormde organisatie dient op te lossen na de feitelijke fusie anderzijds. Binnen de groep van neoinstitutionele theorieën bestrijkt met name de transactiekostentheorie deze beide onderzoeksvragen die op beide gebieden spelen; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Positive agency theory of de Principal-agent theory die op individueel niveau of organisatieniveau gericht zijn en de evolutionaire theorieën die voornamelijk georiënteerd zijn op verzamelingen van organisaties of individuele organisaties28. De transactiekostentheorie heeft echter als nadeel dat de theorie een statische benadering heeft en een zwaar accent legt op inhoud in plaats van processen. Theorieën als de Behavioral theory of the Firm en de evolutionaire theorieën richten zich bijvoorbeeld meer op procesmatige en dynamische aspecten en bieden in dat opzicht de mogelijkheid aanvullend te werken op de Transactiekostentheorie. Thompson geeft in de inleiding van zijn boek aan dat hij aansluit bij de Behavioral theory of the Firm en daar een verdere organisatorische uitwerking aan geeft29. Deze uitwerking richt zich op twee vragen, te weten hoe een organisatie geordend dient te worden en hoe besturing van organisaties functioneert. In zeker opzicht is hij daarmee een voorloper op de sociotechniek als ontwerpleer van organisaties. Mintzberg tenslotte laat zien dat het begrip coördinatie één van de centrale begrippen is om het functioneren van organisaties te begrijpen en werkt het begrip uit voor de verschillende configuraties van organisaties die hij onderkent. Een onderzoek in vogelvlucht over de diverse onderdelen van de neo-institutionele economie maakt duidelijk dat voor zover bekend over het verschijnsel van horizontale fusie tot nu toe geen uitspraken worden gedaan. In enkele gevallen wordt wel expliciet aandacht besteed aan verticale fusies (transactiekostentheorie), maar daarmee houdt het op. Dit is verbazingwekkend te noemen, gezien de al langere tijd durende hausse van horizontale fusies in veel bedrijfstakken. Voor de onderzoeker ligt hier de taak – daar waar de hier te gebruiken theorieën niet zijn ontwikkeld om fusies en fusieprocessen te analyseren en te beoordelen – op basis van de theorieën relevante uitspraken te formuleren over fusies en fusieprocessen en deze uitspraken in wisselwerking met de geschetste ontwikkelingen in hoofdstuk 2 te laten uitmonden in hypothesen voor het uit te voeren onderzoek. Daarmee krijgt het 40

derde hoofdstuk de volgende opbouw: Paragraaf 3.2 bevat een korte inleiding op de neo-institutionele economie, met daarbij enkele belangrijke verschilpunten ten opzichte van de neoklassieke economie. In paragraaf 3.3 wordt aandacht besteed aan de transactiekostentheorie. In paragraaf 3.4 komen de Behavioral theory of the Firm en aspecten van Evolutionaire theorieën aan bod. In paragraaf 3.5 wordt het begrip coördinatie verder uitgewerkt met behulp van de inzichten van Thompson en Mintzberg. Tevens wordt aandacht besteed aan de ideeën van Thompson over besturing en doelformulering. In paragraaf 3.6 worden op basis van de theoretische inzichten vijf hypothesen geformuleerd over (aspecten van) fusies van ziekenhuizen.

3.2 De neo-institutionele economie Met het artikel 'The Nature of the Firm' en daarin de zinsnede "Yet, having to regard the fact that, if production is regulated by price movements, production could be carried on without any organization at all, well might we ask, why is there any organization?" (Coase, 1937, p. 333), opende Coase de discussie over de relatie tussen diverse coördinatiemechanismen (markt c.q. prijs enerzijds en coördinatie door organisatie anderzijds) en de keuzes die organisaties daarin maken. Tot dat moment werden organisaties min of meer gezien als holistische entiteiten, die geen verdere aandacht behoefden vanuit de economische wetenschap. Bij de door Coase geopende discussie gaat het om vragen als: ‘wat is het economisch nut van organisaties' en ‘wat bepaalt of transacties via de markt of binnen organisaties plaatsvinden’. In zijn artikel legde Coase de nadruk op het bestaan van transactiekosten: aan elke transactie zijn kosten verbonden en juist deze kosten zijn bepalend voor efficiënte afhandeling van transacties en de keuze van de coördinatiemechanismen, daarbij inbegrepen de keus voor de markt of voor de organisatie. Nadat zijn ideeën in eerste instantie beperkt aandacht kregen, zijn ze sinds de jaren zestig uitgebreid onderzocht en bediscussieerd, hetgeen geleid heeft tot een groot aantal theorieën die zich bezighouden met de economie van de organisatie zoals A Behavioral Theory of the Firm, Theory of teams, Control theories of the firm, Transaction cost economics, Agency theory, en Evolutionary theories (Cyert en March 1963, 1992 30, pp.216-225). Daarbij gaat het niet alleen om de interne coördinatie en efficiency, maar ook om de wisselwerking tussen de organisatie en haar omgeving. De verschillende stromingen worden bij elkaar gevoegd in het ‘containerbegrip’ neo-institutionele economie. Het verschil tussen de neoklassieke economie en de neo-institutionele economie wordt niet alleen bepaald door het object van onderzoek (respectievelijk gericht op markten en prijsvorming, waarbij de organisatie wordt gezien als holistische entiteit versus gericht op de wisselwerking tussen organisaties en markt en de interne organisatie), maar in belangrijke mate ook door het verschil in aannames dat wordt gedaan. Binnen de neo-institutionele economie wordt op diverse punten het idee van de ‘homo economicus’ verlaten en verwisseld voor een aardser individu dat de nodige beperkingen kent en daardoor ander gedrag vertoont (Zie onder andere Douma en Schreuder (1992, p. 76) en Ter Bogt (1998, p. 46)): • Waar de neoklassieke theorieën uitgaan van volledige rationaliteit31 in besluitvormingsprocessen, gaan de neo-institutionele theorieën meestal uit van begrensde rationaliteit. Mensen zijn niet in staat de hen omringende werkelijkheid in al zijn facetten waar te nemen en te doorgronden en ook is niet te verwachten dat mensen 41

in staat zijn hun communicatie zo vorm te geven dat alle mogelijke eventualiteiten in bijvoorbeeld contractuele relaties zijn te voorzien en te ondervangen (Milgrom en Roberts 1992, p.129). • In de neo-institutionele economie wordt ervan uit gegaan dat het vergaren van informatie kosten met zich mee brengt. Deze kosten kunnen veroorzaakt worden doordat voor informatie betaald moet worden, maar ook doordat inspanning (tijd, intellectuele inspanning) geleverd moet worden om over informatie te beschikken. Eén en ander impliceert dat een organisatie keuzes maakt zonder over alle relevante informatie te beschikken omdat de kosten voor het verkrijgen van de informatie te hoog zijn. De neoklassieke theorieën daarentegen gaan uit van de vrije beschikking van kennis, die kosteloos verkregen kan worden. • Tussen de neoklassieke theorieën en de neo-institutionele theorieën bestaat een belangrijk verschil in de aanname over de doelgerichtheid van het menselijk handelen. De neoklassieke theorieën gaan ervan uit dat het individu streeft naar maximalisatie van zijn nut, terwijl de neo-institutionele theorieën ervan uitgaan dat het individu (in een onderneming) veelal gericht is op satisficing van bestaande behoeften. Zonder deze verschillen in aannames zou de neo-institutionele theorie geen bestaansrecht hebben. In dat geval zouden alle medewerkers van een organisatie dezelfde keuzes in het voordeel van de organisatie maken en was geen afstemming noodzakelijk. Juist door het ontbreken van die gelijkgerichtheid heeft een organisatie middelen nodig om optredende verschillen in waarneming en handelswijze zodanig af te stemmen dat de organisatie haar doelen kan nastreven. Die middelen zijn samen te vatten onder het begrip coördinatie. Coördinatie is te omschrijven als de afstemming die een organisatie aanbrengt tussen taken en werkprocessen van medewerkers. Als de transactie hetgeen is waar het in organisaties om draait, is coördinatie een belangrijk middel om optimale transacties te bereiken. Met de keuze van coördinatiemechanismen staat of valt het rendement van de transacties (zie o.a. Milgrom en Roberts (1992, p. 26) en Williamson32 (1985, onder andere pp. 20 – 22)). In het bijzonder Thompson (1967) heeft enkele belangrijke noties geformuleerd over de samenhang van (werk)stromen en de manier waarop tussen deze stromen coördinatie kan worden aangebracht. Mintzberg (1979) heeft mede op basis van de ideeën van Thompson een zestal coördinatiemechanismen gedefinieerd. Overigens noemen Milgrom en Roberts (1992, p. 25) naast coördinatie ook motivatie als een begrip dat bij transacties van belang is. In hun denken zijn transactiekosten op te delen in kosten van coördinatie en kosten van motivatie.

3.3 De theorie van de transactiekosten Williamson heeft de vraag van Coase verder uitgewerkt en van een antwoord voorzien met behulp van de transactiekostentheorie33. De transactiekostentheorie richt zich op de vraag langs welke weg economische transacties het beste plaats kunnen vinden: via de markt of via een (hiërarchische) organisatie. Daarbij is het object van onderzoek de transactie die gepleegd wordt en de kosten die aan deze transactie verbonden zijn. Transactiekosten zijn daarbij te vergelijken met de wrijvingsverliezen die optreden in een machine (Williamson 1985, p. 18): net zoals men ernaar streeft een machine met zo min mogelijk wrijving te laten werken, dient een organisatie ernaar te streven de 42

transactiekosten zo veel mogelijk te minimaliseren. Hoewel de transactiekosten in zijn denken centraal staan, stelt Williamson dat in de afweging van keuzes die worden gemaakt, gekeken dient te worden naar het totaal van productiekosten en transactiekosten en uiteindelijk een minimalisering van deze gecombineerde kosten bereikt dient te worden34 (zie onder andere Williamson 1985, p. 61, p. 75 en pp. 92-93). Deze gedachtegang wordt door hem echter maar beperkt uitgewerkt. De basis van de transactiekostentheorie wordt gevormd door een vijftal kernbegrippen, zijnde begrensde rationaliteit, opportunisme, onzekerheid en complexiteit, small numbers (kleine aantallen) en atmosfeer (Williamson 1975 p. 40). Deze kernbegrippen zijn bepalend voor de wijze waarop mensen (organisaties) transacties aangaan. Van minstens zo groot belang zijn de dimensies die aan een transactie te onderkennen zijn: de dimensies van een mogelijke transactie zijn van invloed op de keus die een beslisser maakt over de wijze waarop een transactie het beste kan worden uitgevoerd. Kan het beste gekozen worden voor een transactie via de markt of is juist een keuze voor coördinatie door middel van een organisatievorm gewenst? Daarmee wordt een derde belangrijk aspect van de transactiekostentheorie aangestipt: als de voorkeur bestaat voor een keuze voor het uitvoeren van een transactie via een organisatievorm, welke organisatievorm biedt dan de beste coördinatiemogelijkheden? Achtereenvolgens worden de kernbegrippen, de dimensies van transacties en de organisatievormen binnen de transactiekostentheorie belicht. 3.3.1 Kernbegrippen van de theorie van de transactiekosten Binnen de transactiekostentheorie verbindt Williamson bij de kernbegrippen tweemaal een aanname over het menselijk handelen met een omgevingsfactor. In de eerste plaats is dat de aanname dat menselijk handelen wordt gekenmerkt door begrensde rationaliteit en dat mensen bij hun handelen vaak geconfronteerd worden met onzekerheid en complexiteit als het om het nemen van beslissingen gaat. Juist deze combinatie maakt een aantal keuzes die mensen moeten maken problematisch en daarmee kan een situatie ontstaan waarin het aantrekkelijk wordt transacties via een organisatie te laten lopen als daardoor de onzekerheid/complexiteit vermindert. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het aantrekken van eigen onderhoudsmonteurs voor die apparatuur die kritisch is voor het functioneren van de organisatie. De tweede verbinding wordt gevormd door de aanname dat mensen opportunistisch kunnen handelen en het gegeven dat men in veel beslissingssituaties te maken heeft met kleine aantallen (Williamson 1975, p. 26). Williamson definieert opportunisme als self-interest seeking with guile (ibid). Op zichzelf is het niet zo problematisch dat mensen opportunistisch kunnen handelen. Als een mens of een organisatie een beslissing moet nemen in een situatie waarin slechts voor één partner of tussen enkele partners gekozen kan worden, dan wordt het risico dat men schade lijdt door opportunistisch gedrag van de tegenpartij een stuk groter. Of met andere woorden: als er sprake is van een volledig vrije marktsituatie is een mogelijk opportunistisch handelende tegenpartij in te ruilen tegen een andere tegenpartij die zich wel aan de regels van het spel houdt. Hoe beperkter daarentegen de keuze op de markt, hoe reëler het gevaar van opportunisme is. Het vijfde begrip dat door Williamson wordt gebruikt is het begrip atmosfeer35. Hij onderkent dat ‘de atmosfeer’ van belang kan zijn bij bepaalde transacties: partijen kunnen kiezen voor een bepaalde wijze van afhandeling van transacties, aangezien zij daaraan waarde hechten36 (Williamson 1975, p. 37). 43

Tenslotte benoemt Williamson nog een afgeleid begrip: information impactedness. Dit begrip komt bij andere schrijvers ook voor als information asymmetry: partijen beschikken niet over dezelfde informatie en het is voor de partij met de minste informatie niet mogelijk kosteloos extra informatie te verkrijgen. Daarmee speelt information impactedness een rol als het gaat om omstandigheden waarin begrensde rationaliteit, opportunisme of onzekerheid/complexiteit een rol spelen37 (Williamson 1975, p. 31). De genoemde begrippen worden door Williamson samengebracht In het Organizational Failures Framework (Williamson 1975, p. 40), zie figuur 3.1. Menselijke factoren

Omgevingsfactoren Atmosfeer

Begrensde Rationaliteit

Onzekerheid/ Complexiteit Information impactedness

Opportunisme

Kleine aantallen

Figuur 3.1: The Organizational Failures Framework 3.3.2 Dimensies van transacties Naast deze kernbegrippen die bij de transactiekostentheorie de eerste invalshoek vormen, is er nog een tweede belangrijke invalshoek te weten de dimensies van een transactie. De dimensies van een transactie spelen een rol in de keuze van de uitvoering van de transactie. Het gaat daarbij om (Williamson 1985, pp. 52 - 60): • Asset specificity (de specifieke hoedanigheid van benodigde productiemiddelen; Bouma 1995) • Onzekerheid en complexiteit • Frequentie van de transactie Door Milgrom en Roberts (1992, p. 30) worden daar aan toegevoegd: • De moeilijkheid van het meten van de resultaten die aan een transactie verbonden zijn • De mate waarin transacties met elkaar verweven zijn. De specifieke hoedanigheid van productiemiddelen kan een rol spelen in de keuze die een organisatie maakt over de uitvoering van transacties en de hoogte van de daarmee samenhangende transactiekosten. Menard (1995) verwijst naar vier vormen van asset specificity te weten 44

• Site specificity, waarbij partijen streven naar minimalisering van kosten van transport en opslag, bijvoorbeeld door gebruik te maken van dezelfde fysieke opslagcapaciteit of door zich in elkaars nabijheid te vestigen. • Physical specificity, waarbij er sprake is van apparatuur en machines die bij de transactie benodigd zijn. • Human asset specificity, waarbij één van de partijen heeft geïnvesteerd in specifieke kennis of human capital om een transactie mogelijk te maken. • Dedicated assets, die verwijzen naar substantiële algemene investeringen, noodzakelijk om een grote klant van dienst te kunnen zijn. In alle gevallen zal een organisatie zich af dienen te vragen welke transactievorm optimaal is: via de markt of via de organisatie. Onzekerheid en complexiteit zijn al eerder genoemd. Als het gaat om het uitvoeren van transacties kan het voor een organisatie relevant zijn complexiteit en onzekerheid te reduceren door over te gaan tot verticale integratie of te komen tot wat Cyert en March (1992, p. 175) de negotiated environment noemen. Een belangrijke hypothese van de transactiekostentheorie is dat naarmate er sprake is van een hogere mate van asset specificity èn kleine aantallen, de kans op opportunistisch gedrag van de tegenpartij toeneemt. Dit zou er toe kunnen leiden dat er in dergelijke situaties eerder voor een organisatievorm wordt gekozen dan voor marktwerking. Hierbij kan worden aangetekend dat keuze voor een organisatievorm praktisch gezien kan betekenen dat partijen kiezen voor verticale integratie38. Naarmate de frequentie van transacties hoger ligt kan het voor producenten aantrekkelijker zijn transacties via de organisatie te laten verlopen, immers de specifieke kosten benodigd voor a specialized governance stucture, kunnen makkelijker worden gedekt vergeleken met transactiekosten met een lage frequentie. Als er sprake is van een langdurige contractrelatie tussen twee partijen kan een situatie ontstaan, waarbij de partijen een zekere onmisbaarheid ten opzichte van elkaar creëren: door learning bij doing kunnen partijen perfect op elkaar inspelen, waardoor een kleine aantallensituatie ontstaat, zonder het risico van opportunisme. In dat geval wordt gesproken van de fundamentele transformatie (the fundamental transformation, zie o.a. Williamson 1985, p. 61 en 1995, p. 230). Hoewel Williamson dit niet vermeldt, is dit bij uitstek een situatie waarin sprake kan zijn van atmosfeer bijvoorbeeld doordat partijen elkaar hebben leren waarderen of vertrouwen. Eén en ander kan wel impliceren dat onder omstandigheden van atmosfeer er sprake is van sub-optimalisatie. De meetbaarheid van de (kwaliteit van de) resultaten is bij veel transacties een probleem (Milgrom en Roberts 1992, p. 32). Bij zeer eenvoudige en elementaire transacties zoals het kopen van levensmiddelen is voor de klant een redelijke beoordeling van het resultaat mogelijk. Als het gaat om diensten van hoog opgeleide professionals zoals advocaten, artsen en notarissen ontstaat als snel een situatie waarin voor de afnemende partij twee problemen optreden. In de eerste plaats kan de afnemende partij niet zien of de professional de relevante aspecten van het probleem volledig beheerst. Er is sprake van hidden information en unobservability in een ex-ante situatie, of met andere woorden information impactedness speelt hier een rol. In de tweede plaats heeft de afnemende partij te maken met moral hazard. Moral hazard ontstaat vanwege de optredende informatieasymmetrie (Schreuder en Douma, 1992, p. 56) en het gegeven dat de aanbiedende partij mogelijk opportunistisch kan 45

handelen. Het is een fenomeen dat een duidelijk ex-post karakter heeft. Nadat de transactie is aangegaan komt de afnemer in de omstandigheden dat hij niet meer kan waarnemen of de inspanning van de aanbieder optimaal is, of dat deze er mogelijk de kantjes van afloopt. De verwevenheid van transacties (Milgrom and Roberts, 1993 p. 32) kan zeer uiteenlopend zijn. Er kan sprake zijn van het parallel, sequentieel (of reciprocal, zie Thompson 1967, p. 55) moeten uitvoeren van activiteiten of handelingen. Daardoor is het niet in alle gevallen mogelijk de exacte kosten van elke transactie te becijferen. Naarmate de verwevenheid van transacties groter is lijkt een organisatorische keuze meer voor de hand te liggen dan een keuze voor de markt. 3.3.3 Organisatievormen Williamson (1975, pp. 41 – 49, pp. 132 – 140) onderscheidt vervolgens een drietal essentiële organisatievormen39: • Groep van gelijken (Peer groups) en de eenvoudige hiërarchie (simple hierarchies); • Unitary form enterprise (U-form)40; • Gedivisionaliseerde onderneming (Multidivisional enterprise of M-form); De peer group is voor Williamson (ibid, p. 41) het eenvoudigste alternatief voor de markt. De belangrijkste voordelen zijn te behalen waar het gaat om • Economies of scale, bijvoorbeeld bij aanschaf van apparatuur of het verzamelen van informatie41. • Het dragen van risico, bijvoorbeeld als het gaat om het opvangen van een periode met verminderd werkaanbod (Williamson ibid, p. 44). • Samenwerking in een associatie; partners van een team kunnen een hogere productiviteit hebben als ze in een groep werken vergeleken met de situatie dat ze alleen werken (bijvoorbeeld door een verbeterde motivatie van een individu door onderlinge concurrentie, vergeleken met de situatie waarin het individu alleen werkt). Ook kunnen ze voor zichzelf een grotere waarde toekennen aan de situatie dat ze deel uitmaken van een team dan aan de situatie dat ze voor zichzelf werken. Er is dan sprake van atmosfeer (Douma en Schreuder, 1992 p. 112)42. Als nadelen kunnen worden genoemd het optreden van problemen met informatieoverdracht43 en het optreden van shirking (lijntrekken): een verschijnsel waarvan Alchian en Demsetz (1972) opmerken dat het risico ervan bij een grotere groep van gelijken aanzienlijk groter is dan bij kleine teams44. De groep van gelijken biedt slechts voor een beperkt aantal situaties voordelen boven de markt, omdat de beperking van de groepsgrootte deze oplossing slechts mogelijk maakt bij kleinschalige situaties. Zodra er sprake is van grotere groepen dient er extra coördinatie te zijn door middel van direct toezicht (direct supervision): Op die wijze is het aantal communicatiekanalen te beperken en kan lijntrekken worden tegengegaan. Er is sprake van een eenvoudige hiërarchie45. Wat betreft vormgeving sluit Williamson hier aan bij Demsetz en Alchian (1972), maar op basis van andere argumenten46. Williamson bestrijdt de ondeelbaarheid van taken en stelt dat het op basis van technologie meestal mogelijk is tot taakverdeling te komen. Hij onderscheidt de volgende voordelen ten opzichte van de groep van gelijken: • Het aantal communicatiekanalen kan aanzienlijk beperkt worden: bij N medewerkers neemt het aantal communicatiekanalen af van N*(N-1)/2 naar minimaal N-1. 46

Deze laatste situatie ontstaat als de medewerkers alleen communiceren met de coordinator en niet onderling kunnen communiceren. • Lijntrekken kan in deze situatie eenvoudig worden tegengegaan. Echter de eenvoudige hiërarchie kent hetzelfde nadeel als de groep van gelijken: Bij toenemende grootte functioneert een organisatie niet meer met één managementfunctionaris. De volgende stap is de overgang naar een organisatievorm met meerdere lagen en verdere arbeidsverdeling: the multi-stage hiërarchy (Williamson 1975, p. 132) die is onder te verdelen in de Unitary form enterprise en de gedivisionaliseerde onderneming. Beide vormen hebben gemeen dat er sprake is van gelaagdheid in de opbouw van het management, maar wijken af in de wijze van arbeidsverdeling. De Unitary-form enterprise kent een gelaagde opbouw met meerdere managementniveaus, waarbij uiteindelijk één algemeen manager de eindverantwoordelijkheid heeft. Er is sprake van een functionele opbouw. Deze functionele opbouw is te verklaren vanuit het argument van specialisatie (Williamson 1975, p. 132; Milgrom en Roberts 1992, p. 25) en kent een rijke historische achtergrond. Nog steeds is het een veel voorkomende organisatievorm voor middelgrote bedrijven (Williamson 1975, p. 132). Er is zowel sprake van economies of scale als efficiënte arbeidsverdeling (efficiënt division of labor). Deze organisatievorm kent uiteindelijk twee belangrijke problemen: • Het eerste probleem is de coördinatie van de gespecialiseerde (functionele) onderdelen: er is sprake van informatieverlies (abstractie en interpretatie) vanaf de werkvloer naar de top van de organisatie, waardoor de top geen zicht meer heeft op de dagelijkse gang van zaken op de werkvloer, the cumulative control loss (Williamson 1975, p. 133). • Het tweede probleem is dat bij verdergaande groei een spanningsveld ontstaat tussen de dagelijkse beslissingen enerzijds en de strategische beslissingen anderzijds. Dit probleem komt tot uiting in een verschil in interesse tussen de algemeen manager enerzijds (organisatiewijd en met het oog op de concurrentiepositie) en de managers van diverse functionele onderdelen anderzijds die vooral gericht zijn op het eigen organisatieonderdeel (Williamson 1975, p. 135). De oplossing voor de hier gesignaleerde problemen is de gedivisionaliseerde onderneming. Deze kent de volgende voordelen (Williamson, 1975, p. 137): 1. De verantwoordelijkheid voor operationele beslissingen ligt bij de divisies. 2. De staf gekoppeld aan de organisatieleiding vervult zowel adviserende als toetsende functies. Beide functies dragen bij aan het verkrijgen van het gewenste gedrag van de divisies. 3. De leiding van de organisatie is in principe gericht op strategische beslissingen. Afgeleid daarvan vindt toewijzing van middelen aan de divisies plaats. 4. De scheiding tussen de top van de organisatie en de divisies geeft de top het psychologische voordeel dat ze zich bezig kan houden met algemene zaken en niet betrokken raakt bij de problemen van de functionele onderdelen. 5. De uiteindelijke structuur toont rationaliteit en synergie: het geheel is meer (effectiever, efficiënter) dan de som der delen.

47

3.3.4 Verticale integratie In paragraaf 3.3.3 is aangegeven hoe intraspecifieke factoren kunnen leiden tot een evolutie in de ontwikkeling van een organisatie. Daarnaast heeft de organisatie tevens een positie op diverse markten, zowel die van toeleverancier als die van afnemer. In veel gevallen vormt een organisatie een schakel in een bedrijfskolom en is er sprake van technological interdependence: voor organisaties in twee opvolgende schakels van de bedrijfskolom zijn er wederzijds voordelen aan verbonden (ruimtelijk bezien) zich in elkaars nabijheid te bevinden. Denk bijvoorbeeld aan de diverse productiefasen in de verwerking van ijzererts en het fabriceren van stalen voorwerpen of de vestiging van suikerfabrieken in de omgeving van de kleigronden waar zich 'bietenboeren' bevinden. De te behalen winst ligt in de korte transportafstanden en/of het besparen op energiekosten. Hoewel er dus een nauwe verbondenheid kan bestaan tussen bedrijven op opeenvolgende plaatsen in de bedrijfskolom, leidt dit niet noodzakelijkerwijs tot verticale integratie van organisaties (Williamson, 1975, p. 83). Onder welke omstandigheden is verticale integratie de optimale keuze? Douma en Schreuder (1992, p. 139) komen tot een onderscheid van zes situaties, waarbij ze de frequentie van de transacties buiten beschouwing laten. Zie figuur 3.2. In de helft van de door hen onderscheiden situaties is verticale integratie een verstandige strategie uitgaande van twee van de kritische dimensies van een transactie. Onzekerheid/ Complexiteit Hoog Laag

Afhankelijk van de Verticale integratie Verticale integratie frequentie Marktcontracten Lange-termijncon- Verticale integratie tracten Asset specificity Laag voor beide Hoog voor beide Hoog voor de één, partijen partijen laag voor de ander

Figuur 3.2: De relatie tussen onzekerheid/complexiteit en Asset specificity en de contractvorm. Bron: Douma en Schreuder 1992, p.139. De tot nu toe benoemde organisatievormen kunnen allemaal gezien worden als duidelijk gescheiden van de markt. Tussen beide uitersten in staat echter nog het gebied van de hybride vorm (Hybrid form): binnen dit gebied vallen alle transacties die niet als specifiek marktgericht of organisatiegericht benoemd kunnen worden. Het gaat hierbij om lange-termijn contracten, maar ook om vormen die vallen onder de fundamentele transformatie. De karakteristiek van de hybride vorm is onduidelijk. Enerzijds komt dit door het brede scala van samenwerkingsvormen dat is te onderkennen, anderzijds ook doordat de definiëring soms negatief gericht is: als verticale integratie door wetof regelgeving niet mogelijk is, kan worden overgegaan op de hybride vorm. De laatste jaren komt de hybride vorm meer in de belangstelling, doordat bedrijven er voor 48

kiezen bepaalde taken niet meer zelf uit te voeren, maar via langdurige contracten onder te brengen bij derden of kiezen voor het aangaan van samenwerkingsverbanden. 3.3.5 Discussie en kritiek ten aanzien van de transactiekostentheorie Er is reeds opgemerkt dat de door Williamson gebruikte begripsvorming ter discussie staat. Ook op ander punten roept deze theorie vragen op. Naast kritiek op de door Williamson gebruikte begrippen is er aansluitend methodologische kritiek, bijvoorbeeld als het om de voorspellende waarde van de theorie gaat. Daarnaast zijn er twee onderwerpen die mede het fundament vormen van de transactiekostentheorie waarover belangrijke verschillen van inzicht bestaan tussen diverse schrijvers. Allereerst is dat de aanname van Williamson over opportunisme; de vraag is of het standpunt van Williamson hierover niet te extreem is en daarmee de bruikbaarheid van de transactiekostentheorie vermindert. Het tweede elementaire vraagstuk is, of het concept van de transactiekosten voldoende verklaringskracht heeft om het handelen van organisaties en personen te begrijpen of dat een uitbreiding van het framework noodzakelijk is, bijvoorbeeld met ideeën over macht in relatie met menselijk handelen. Aan dit laatste vraagstuk is nog een discussiepunt verbonden, te weten de vraag of de transactiekostentheorie procesgericht of uitkomstgericht is. Williamson stelt dat organisaties economiseren op transactiekosten. De beschrijving die hij gebruikt wijst op een procesgerichte oriëntatie van de theorie, of met andere woorden hij beschrijft met de theorie het gedrag van mensen in keuzesituaties. Het is echter de vraag of dit zo is en of de theorie niet veel eerder gericht is op uitkomsten van processen, zonder inzicht te geven in de keuzes die in het proces worden gemaakt. Voordat de hier genoemde discussiepunten aan bod komen wordt eerst nagegaan wat de resultaten zijn van de transactiekostentheorie. Achtereenvolgens wordt stilgestaan bij: • De resultaten van de transactiekostentheorie (3.3.5.1). • De methodologische aspecten rond transacties, meer in het bijzonder begripsvorming, daar er op dit punt nogal wat verwarring bestaat (3.3.5.2). • Opportunisme (3.3.5.3). • Rationaliteit, efficiency en macht (3.3.5.4). • De dynamiek van transacties; resultaat en proces (3.3.5.5). Afsluitend wordt een aantal conclusies geformuleerd. 3.3.5.1 Resultaten De door Williamson opgezette theorie van de transactiekosten heeft een brede stroom van (onderzoeks)publicaties op gang gebracht, die enerzijds ondersteuning van hypothesen oplevert en waaruit anderzijds kritiek klinkt op elementaire punten van de theorie. Shelanski en Klein (1995) geven een overzicht van de onderzoeksgebieden en resultaten, waarbij de transactiekostentheorie is gebruikt als verklaringsgrond of waar hypothesen van de transactiekostentheorie werden getoetst. De voornaamste onderzoeksterreinen en uitkomsten worden hier kort belicht. • Verticale integratie: Uit diverse onderzoeken komt ondersteuning voor de hypothese dat een hoge mate van Asset specificity een determinant is voor de keuze tot verticale integratie, voornamelijk in samenhang met onzekerheid en product complexity. Een voorbeeld is het onderzoek van Monteverde en Teece (1982b) naar de keuze van automobielorganisaties voor het al of niet zelf vervaardigen van compo49

nenten. De meest gebruikte onderzoeksvorm bij onderzoek naar verticale integratie is de case study. • Complex contracting en Hybrid Modes: Verschillende redenen zoals overheidsregulering of het feit dat de kosten van verticale integratie de moeite niet waard zijn, kunnen er aan en grondslag liggen dat organisaties niet verticaal integreren terwijl de keuze voor de markt niet optimaal is. Er ontstaat een Hybrid mode. In deze situaties ontstaan contracten die leiden tot een positie tussen de markt en verticale integratie in. Er is een aantal van dergelijke vormen onderzocht zoals - Lange termijn commerciële contracten: Joskow laat in een aantal studies over de steenkoolindustrie zien (o.a. 1985 en 1987) dat er sterke ondersteuning bestaat voor de hypothese dat naarmate er sprake is van hogere relation specific investeringen de afgesloten contracten een langere periode bestrijken. Crocker en Masten (1988) komen tot soortgelijke bevindingen bij een onderzoek in de gasindustrie. Interessant om hier te noemen is het onderzoek van Crocker en Reynolds (1993), waarin zij laten zien dat:
Contracten tussen partijen tenderen naar een hogere mate van volledigheid als één van de contractpartijen een verleden had waarin tijdens de contractperiode regelmatig disputes (en daarmee opportunistisch handelen) met de opponent hadden plaatsgevonden.
Contracten minder compleet waren als er sprake was van onzekerheid op het technologische vlak of duur van de samenwerking. - Informele overeenkomsten: Palay (1984, 1985) heeft onderzoek gedaan naar informele overeenkomsten tussen organisaties. Zijn hypothese is dat informele overeenkomsten, als substituut voor gedeeld eigenaarschap beide partijen uitnodigt relatie specifieke investeringen aan te moedigen en te beschermen. In een onderzoek naar 51 relaties tussen expediteurs en (trein)vervoerders bleek dat investeringen voor specifiek transport werden gedaan door de individuele expediteurs, terwijl de vervoerders zorgden voor de investeringen in algemene transportmiddelen. De onderlinge afspraken bevatten ook procedures voor het oplossen van ongewone transportproblemen. - Franchising: Diverse onderzoeken (Williamson, 1976; Norton, 1989) laten zien dat in veel franchise-contracten veiligheden worden opgenomen om opportunisme van één van beide partijen tegen te gaan, in het bijzonder als er sprake is van specifieke investeringen. 3.3.5.2 Het begrip transactie en de relatie met coördinatie Ménard (1995) wijst op de onduidelijkheid over het toepassingsgebied van de transactiekostentheorie: waar Williamson (1975) spreekt van de firm, gebruiken anderen het organization concept (Milgrom en Roberts, 1991) en wordt o.a. door Fama en Jenssen (1983) en Simon (1991) benadrukt dat er sprake is van structurele overeenkomsten met andere organisatievormen, onder andere non-profit organisaties. Deze schrijvers verwachten daarbij dat de transactiekostentheorie bruikbaar is in al deze organisatievormen. Ménard pleit voor een duidelijk onderscheid tussen de diverse begrippen en maakt het volgende onderscheid tussen institutions, markets en organizations:

50

FOUNDATIONS INSTITUTIONS

Stable, universal, and impersonal set of rules

MARKETS

MODES OF COORDINATION Tradition, customs and laws.

RAISONS D'ETRE Implementation and enforcement of the "rules of the game". Transfer of property rights and free access to substitutes.

NoncooperaMonetary pritive arrangeces (competiments (substition) tutability, repetivity and reversibility). ORGANIZATIONS Formal and Conscious Combination voluntary governance of specific asagreements to through fiat. sets into colcoordinate. lective action. Tabel 3.1: Karakteristiek van institutions, markets en organizations (naar Ménard, 1995)

Een tweede punt van discussie is de reikwijdte van het begrip transactiekosten. Benschop (1997 p. 6) merkt terecht op dat Williamson er een nogal eigenzinnige terminologie op na houdt (zie ook eindnoot 32). Opvallend bij de transactiekostentheorie is de grote diversiteit in opvattingen over de reikwijdte van het begrip 'transactiekosten': Demsetz (in Williamson 1991, p. 161-162) vindt het van belang een duidelijke scheiding aan te houden tussen transactiekosten enerzijds en managementkosten anderzijds en verwijt in het bijzonder Williamson gekunstelde constructies te maken aangezien zijn basale begrippen niet eenduidig zijn. Hij creëert dus met zoveel woorden een scheiding tussen inter-organisationele activiteiten (managementkosten) en intra-organisationele activiteiten (transactiekosten). Williamson (1991, p. 10) vindt de definitie van Demsetz ("transaction costs for markets en management costs for organizations") te beperkt. Naar zijn idee is de sterkte van het begrip transactiekosten juist gelegen in de mogelijkheid kostenverschillen te beschrijven die tussen alternatieve vormen van besturing (governance) bestaan. Welke keuze ook wordt gemaakt het is belangrijk bij de diverse schrijvers in het oog te houden welke definitie wordt gehanteerd. Shelanski en Klein (1995) benoemen voorts een drietal methodologisch problemen bij het gebruik van de transactiekostentheorie: • Allereerst wijzen zij op de verwarring rond definities en dan voornamelijk waar het gaat om het gebruik van onzekerheid als een factor die bij toename transactiekosten verhoogt en de waarschijnlijkheid van integratie doet stijgen. Zij geven aan dat een methodologisch verkeerde interpretatie van dit begrip mogelijk de oorzaak is van conflicterende resultaten van verschillende onderzoeken. 51

• Vervolgens wijzen zij er op dat een groot deel van het onderzoek dat heeft plaatsgevonden, bestaat uit case-studies van diverse aard. In het verlengde daarvan speelt het probleem dat door het gebruik van ordinale schalen in veel van deze onderzoeken het moeilijk is uitkomsten van onderzoeken in verschillende bedrijfstakken te vergelijken. • Tenslotte benoemen zij een meer algemeen voorkomend gegeven, namelijk dat alternatieve hypothesen die ook passen op de beschikbare data niet worden genoemd, laat staan onderwerp van discussie zijn47. Buckley en Chapman (1997) betogen dat transactiekosten niet los gezien kunnen worden van de percepties van managers over die kosten. Uit hun onderzoek komt naar voren dat waar over productiekosten vaak wel in numerieke termen wordt gesproken, over transactiekosten vaak een verbale afweging volgt. Met andere woorden, men beseft dat transactiekosten van belang zijn, maar men is niet in staat deze kosten te kwantificeren, laat staan vergelijkbaar te maken. Eerder al hebben Milgrom en Roberts (1992, p. 33) er op gewezen dat kosten binnen een organisatie niet altijd zuiver te splitsen zijn in kosten van productie enerzijds en kosten van transacties anderzijds aangezien beide afhankelijk zijn van de organisatie en de technologie. Deze afhankelijkheid maakt het volgens Milgrom en Roberts problematisch om te komen tot een conceptuele scheiding tussen productiekosten en transactiekosten. Benschop (1997) vat een aantal aspecten samen: • De verklaringsmodellen van de transactiekostentheorie zijn primitief, en laten alleen eenvoudige vergelijkingen toe. • Het referentiekader van Williamson voor de afweging tussen productiekosten en transactiekosten is (te) simpel. • De aspecten waarop transacties beschreven kunnen worden (specificiteit, onzekerheid en frequentie) zijn slecht meetbaar. • Het model kent teveel vrijheidsgraden. 3.3.5.3 Opportunisme in de theorie van de transactiekosten Opportunisme is voor Williamson een belangrijke aanname bij de theorie van de transactiekosten. Hij onderstreept dit nog als hij opportunisme definieert als seeking self-interest with guile (Williamson 1975, p. 26). Het is daarmee meer dan het nastreven van eigenbelang, want misleiding c.q. bedrog kan gebruikt worden om het eigenbelang te realiseren. In feite is het probleem van het opportunisme te beschrijven als een informatieprobleem: een partij verstrekt onjuiste informatie (adverse selection) of handelt in een later stadium niet naar gemaakte afspraken (moral hazard). Williamson nuanceert zijn eigen aanname wel door te stellen dat in veel situaties mensen geen opportunisme vertonen (o.a. Williamson 1996, p. 48), om daar vervolgens als kernprobleem aan toe te voegen dat door een gebrek aan informatie niet van tevoren is vast te stellen of opportunisme een reëel risico vormt en er dus rekening mee moet worden gehouden. Op dit standpunt bestaat veel kritiek. Ik geef de hoofdlijn daarvan weer: • Ouchi (1980) onderscheidt naast markten en bureaucratieën een derde basisvorm te weten de ‘Clan’. De clan heeft met beide andere vormen wederkerigheid van relaties gemeen en met hiërarchieën tevens de legitieme autoriteit. Binnen een clan 52

bestaat daarnaast tevens consensus over waarden en normen, waardoor de mogelijkheden tot opportunistisch gedrag tot een minimum worden beperkt. • Dietrich (1994) plaatst twee belangrijke kanttekeningen: - In de eerste plaats is het van belang te onderkennen dat een organisatie leergedrag kan vertonen en zo het gebruikte mentale model van de werkelijkheid kan aanpassen, waardoor in situaties van vermeend opportunisme een groter handelingsscala beschikbaar is. - In de tweede plaats kan opportunisme gekoppeld worden aan reputatie: hoe reëel is het van een partner opportunisme te verwachten als deze daarmee zijn reputatie in de waagschaal stelt? Mahrer (1997) sluit hierbij aan en laat zien dat ondernemingen in situaties van kleine aantallen in hun overwegingen niet alleen rekening hielden met de eigen reputatie, maar ook geen gebruik wensten te maken van opportunistisch gedrag omdat het mogelijk investeringen in de bedrijfstak (in de nabije en verdere toekomst) in de waagschaal zou kunnen stellen. • Schein (1992, p. 23) wijst er op dat (on)bewuste aannames kunnen leiden tot een vervormde waarneming van data: als iemand ervan uitgaat dat een ander hem opportunistisch benadert kan dat er toe leiden dat het gedrag van de ander geïnterpreteerd wordt in termen van opportunisme, terwijl dit in werkelijkheid niet zo hoeft te zijn. Deze conclusie wordt ondersteund door Moschandreas (1997) die er op wijst dat managementconcepten die (te) sterk leunen op de aanname van opportunisme van de kant van de ondergeschikten juist averechts kunnen werken en opportunisme in de hand werken. Zij pleit voor een dynamischer model waarin expliciet ruimte is voor samenwerking op basis van respect. • Benschop (1997) onderscheidt drie vormen van eigenbelang (algemeen streven naar eigenbelang, egoïsme en opportunisme) en concludeert dat Williamson insteekt op de zwaarst denkbare vorm van mogelijk eigenbelang en dit accepteert als op zichzelf staand feit, zonder zich verder met de context te bemoeien. Benschop geeft er de voorkeur aan om uit te gaan van een algemeen streven naar eigenbelang (en dat te interpreteren als de strategische handelingskeuze die een individu heeft) en te onderkennen dat onder omstandigheden zwaardere gradaties kunnen voorkomen. Zijns inziens is het verder noodzakelijk te onderkennen dat er ook situaties zijn waarin mensen uitstekend eigenbelang en algemeen belang weten te combineren of zelfs eigenbelang minder zwaar laten wegen dan het belang van anderen. Hij concludeert dat rond begrippen als ‘respect’ en ‘algemeen fatsoen’ een goede mogelijkheid bestaat het begrip ‘waardigheid’ alsnog aan de theorie van de transactiekosten toe te voegen48. 3.3.5.4 Rationaliteit, efficiency en macht Naast de aanname dat mensen opportunistisch handelen, doet Williamson de aanname dat er bij menselijk handelen sprake is van begrensde rationaliteit: er zit een grens aan de cognitieve vermogens van de mens. Door Simon (1976, p.131) is nader invulling gegeven aan de aanname van begrensde rationaliteit met de introductie van het begrip 'procedurele rationaliteit': door de hoge mate van complexiteit van problemen of situaties, kiest de persoon of de organisatie ervoor te handelen volgens bepaalde routines en procedures. "Behavior is procedural rational when it is the outcome of appropriate deliberation. Its procedural rationality depends on the process that generated it". 53

Hoewel deze invulling van beperkte rationaliteit werkbaar lijkt te zijn, wordt met de gegeven definitie wel een aantal belangrijke vragen opgeworpen, namelijk: • Wie bepaalt de keuze van de te gebruiken procedures en routines? • Wie bepaalt wat een acceptabele norm is? • Wie bepaalt of aanpassing van bestaande procedures? • Welke functionarissen en onderdelen van de organisatie kunnen het besluitvormingsproces beïnvloeden? Elke organisatie zal een antwoord op deze vragen dienen te formuleren. Duidelijk is echter wel dat er feitelijk twee situaties zijn: • In de eerste plaats is er de situatie waarin alle betrokken partijen zich conformeren aan de gemaakte afspraken. In die situatie functioneert procedurele rationaliteit naar behoren. • Echter in situaties dat partijen zich niet conformeren aan gemaakte afspraken of gemaakte afspraken niet blijken te functioneren ontstaat de mogelijkheid dat elke partij ernaar streeft het eigenbelang te optimaliseren. In die situaties is veeleer sprake van politieke rationaliteit. Politieke rationaliteit is te definiëren als strategisch keuzegedrag ten aanzien van de eigen machtspositie (Eyzenga 1989, p. 190). Bij deze definitie zijn enkele kanttekeningen te plaatsen: - De definitie impliceert dat elke partij in een gegeven situatie één of meerdere strategieën kan hanteren om de uitkomst van een (keuze)proces in de door hem gewenste richting te beïnvloeden. - De definitie impliceert dat wordt uitgegaan van de perceptie van de actor van de eigen machtspositie. - Tenslotte impliceert de definitie dat actoren in bepaalde situaties het te optimaliseren eigenbelang belangrijker vinden dan efficiënt economisch handelen. Een besluitvormingsproces is dan en alleen dan politiek rationeel, als partijen (individuen en/of groepen) vanuit hun waarneming van de eigen machtspositie optimale strategiekeuzes hebben gemaakt. Daarmee zegt het begrip dus niets over de uitkomst van het proces. Beide uitgangspunten kunnen tegelijkertijd geldig zijn en elkaar wederzijds beïnvloeden: procedurele rationaliteit is er vooral op gericht te komen tot efficiënte besluitvorming als de strategie is aanvaard en is daarmee meer gericht op tactisch/operationeel niveau. De politieke rationaliteit gaat ervan uit dat strategisch keuzegedrag mede bepaald wordt vanuit de eigen machtspositie van de beslissers en uiteindelijk leidt tot een keuze omtrent datgene wat door partijen als strategische keuzes wordt gezien. De hier geschetste gedachtengang staat haaks op de ideeën van Williamson. Elke optie die een relatie met het begrip 'macht' zou kunnen leggen, blijft buiten beschouwing. Hij verwoordt het zelf als volgt (Williamson 1986, p. 134): "The preoccupation of organization theory specialists with internal organization is a potentially useful corrective. An understanding of the purposes served by internal organization has remained elusive, however, for at least two reasons. First, efficiency plays a relatively minor role in the studies of most organization theory specialists - many of whom are more inclined to emphasize power. The economizing factors that are crucial to an understanding of the modern corporation are thus effectively suppressed". Elders 54

merkt hij op dat het begrip macht te vaag is en te weinig is uitgewerkt om als basis van wetenschappelijk onderzoek te kunnen dienen (Eyzenga en Postma, 1995). Hoewel in de loop van de tijd Williamson zich genuanceerder uitlaat over het begrip macht (“The strenghts and limitations of this intriguing concept needs to be worked out”; Williamson in Feenstra, Van Helden en Tempelaar 1999, p. 21) blijft aan het eind zijn conclusie hetzelfde: tot nu toe zijn onderzoekers die gebruik maken van het begrip ‘macht’ niet in staat dit zodanig te operationaliseren dat er voorspellende uitspraken aan de theorie te ontlokken zijn. Benschop (1997) constateert dat Williamson in hoge mate machtsverhoudingen negeert of bagatelliseert (“power will usually give way to efficiency”, Williamson 1996, p. 39) en buiten de theorie van de transactiekosten houdt. Milgrom en Roberts (in Williamson en Masten 1995, p. 458, pp. 478-488) breken een lans voor het onderscheiden van wat zij noemen beïnvloedingskosten (influence costs): als binnen een onderneming een autoriteit bestaat die kan interveniëren in besluitvormingsprocessen brengt dit kosten met zich mee aangezien: • De autoriteit ook daadwerkelijk zal interveniëren (dat is immers de taak). • Er binnen de organisatie meer tijd gestoken zal worden in beïnvloeding van de autoriteit om in een bepaalde richting te interveniëren waardoor er relatief minder tijd beschikbaar is om in productieactiviteiten te steken. • De besluitvorming kwalitatief slechter wordt, vanwege de optredende verdraaiing van informatie. • Er efficiencyverlies optreedt omdat de organisatie stappen onderneemt die leiden tot aanpassing van de structuur en het beleid om de beinvloedingsprocessen te beheersen. Door diverse schrijvers wordt Williamsons perspectief op het begrip ‘efficiency’ ter discussie gesteld. • Milgrom en Roberts (1992) laten zien dat het gebruik van het begrip efficiency niet zo eenduidig is als Williamson voorspiegelt. Zij stellen dat voor de meeste resource-allocation problems meerdere efficiënte oplossingen voor handen zijn, waardoor alleen het gebruik van de transactiekostentheorie een te zwak criterium is om te komen tot specifieke voorspellingen of verklaringen. • Eyzenga en Postma (1995) sluiten bij dit bezwaar aan en werken dit verder uit waar het gaat om het spanningsveld tussen transactiekostentheorie en het begrip macht: zij stellen dat het efficiency-concept van Williamson impliciet van aard en min of meer een subjectief arbitraire norm is. Daarbij geven zij aan dat veranderende werkomstandigheden, met name professionalisering binnen beroepen, er toe leiden dat de oorspronkelijke autoriteit van de ondernemer "becomes increasingly inferior to the growing superiority of the 'high tech' professionals in the firm." Op basis van deze professionaliteit bepalen werknemers zelf de standaard van efficiency binnen de grenzen van hun professionele autoriteit en beïnvloeden daarmee de efficiency van de organisatie. • Benschop merkt daarbij nog op dat Williamson bij het begrip efficiency met twee maten meet: enerzijds pretendeert hij een volkomen waardenvrij efficiencybegrip te hanteren, terwijl hij anderzijds het begrip ‘atmosfeer’ gebruikt, waarvoor onder omstandigheden alle efficiency mag wijken. Overigens voegt hij er aan toe dat Williamson hier een kans mist: juist onder de paraplu van het begrip ‘atmosfeer’ is 55

de ruimte aanwezig om essentiële aannames of uitgangspunten aan de theorie van de transactiekosten toe te voegen. 3.3.5.5 De dynamiek van de transactiekostentheorie: resultaat versus proces In de bestaande literatuur blijft één aspect van transacties en ook van de transactiekostentheorie buiten beschouwing, te weten de dynamiek van transacties. In het verlengde daarvan dient de vraag beantwoord te worden waarop de transactiekostentheorie zich precies richt. Richt de aandacht van de theorie zich op het proces van de transacties of richt de theorie zich op de uitkomst. In deze subparagraaf worden deze aspecten verder verkend. In de argumentatie van Williamson maakt een organisatie (een individu) op basis van een aantal criteria een afweging over de wijze waarop transacties het beste kunnen verlopen. Deze afweging is vrij statisch: als eenmaal een keuze is gemaakt, lijkt deze voor langere tijd vast te liggen. Te zien valt echter dat er op meerdere terreinen sprake is van een toenemende dynamiek. Nooteboom (1992) bijvoorbeeld constateert “The evidence is that increasingly, different forms of organization develop “between market and hierarchy”.” Ook Ménard (1995) wijst daarop en onderstreept het belang van hybride vormen. Beide schrijvers leggen daarbij het zwaartepunt op verticale relaties. Magnusson (1994) wijst op de ontwikkeling van Markets as networks: organisaties zijn niet enkel gericht op concurrentie maar kunnen ook samenwerken in een netwerk van relaties. Een dergelijk netwerk kan veel verder gaan dan samenwerking op basis van een contract. Binnen een netwerk kan zowel sprake zijn van competitie als samenwerking, afhankelijk van het onderwerp. Daarmee worden nieuwe gedragsvormen van organisaties waarneembaar. Met name de ontwikkelingen op het gebied van informatisering lijken de mogelijkheden voor dergelijke netwerkvormen verder te vergroten. Tot nu toe biedt de transactiekostentheorie geen aanknopingspunten om het omgaan van organisaties met turbulentie in hun directe omgeving te verklaren. Eyzenga (1995) concludeert dat de transactiekostentheorie niet in staat is haar theoretische pretenties ook van een empirische onderbouwing te voorzien. Daarbij lijkt de transactiekostentheorie meer gericht op het uiteindelijke resultaat dan op het proces waarlangs dit resultaat tot stand komt. 3.3.5.6

Conclusies ten aanzien van het commentaar op de transactiekostentheorie De onderzoeksresultaten die voorhanden zijn komen voornamelijk uit de profit-sector. Door Ter Bogt (1998) is onderzoek gedaan naar verzelfstandiging van overheidsorganisaties, maar verder zijn geen onderzoeksresultaten bekend in de non-profit sector. De methodologische kritiek op de transactiekostentheorie lijkt één gemeenschappelijke noemer te hebben: de theorie is niet voldoende geoperationaliseerd. Enerzijds heeft dat te maken met een onvoldoende uitwerking van begrippen en relaties, anderzijds doordat diverse begrippen zo nauw verweven zijn dat het niet mogelijk is ze in voldoende mate te scheiden. Opvallend is dat er in de literatuur geen pogingen worden ondernomen het door Williamson opgezette framework op de kritiekpunten ook daadwerkelijk te verdiepen. Voor het uit te voeren onderzoek impliceert één en ander dat een duidelijke definiëring van begrippen en een goede operationalisatie extra aan56

dacht vereist49, vooral daar waar de schrijver eigen interpretaties toevoegt aan de bestaande theorie. Als de transactiekostentheorie blijft steken op het huidige ontwikkelingsniveau loopt zij een wezenlijk risico, te weten dat het begrip transactiekosten een containerbegrip wordt (blijft?): een begrip waarmee alles kan worden verklaard, terwijl er tegelijkertijd niets wordt verklaard. Iedereen kent het begrip, maar gebruikt het op eigen wijze, zodat het zijn wetenschappelijke waarde verliest. Zonder af te willen doen aan de kritiek is het goed om hier nogmaals te benadrukken dat Williamson het risico van opportunisme koppelt aan kleine aantallen. Daarmee is in zijn visie het aantal situaties waarin opportunisme voor kan komen gering. Tegelijkertijd geven diverse schrijvers aan dat organisaties een veel breder scala aan mechanismen hebben om zich tegen opportunisme te wapenen. Op dit punt kan nog worden toegevoegd dat de snelle ontwikkeling van de informatietechnologie de mogelijkheden om informatie in te winnen over transactiepartners aanzienlijk heeft vergroot. Het lijkt daardoor gemakkelijker mogelijk situaties met kleine aantallen te omzeilen. Doorredenerend op Schein heeft het probleem van opportunisme iets in zich van een self-fulfilling prophecy: als maar lang genoeg benadrukt wordt dat er met opportunisme rekening gehouden moet worden dan wordt het probleem vanzelf groter en is elke transactiepartner opportunisme toe te dichten. Dat gezegd hebbend is het de vraag of het zinvol is opportunisme als peiler onder het framework te handhaven. Het begrip dient ter verklaring van een dusdanig klein deel van het handelingsrepertoire rond transacties dat daarmee de centrale positie die opportunisme nu binnen het framework inneemt niet gerechtvaardigd lijkt. Er is niet te zeggen dat Williamson geen oog heeft voor andere overwegingen of gezichtspunten (bijvoorbeeld het begrip macht), maar wel dat zijn beschouwing daarvan in een rudimentaire fase blijft steken. Het is een tendens die regelmatig in zijn werk terugkomt: op het moment dat het spannend (vernieuwend) lijkt te worden, trekt hij zich terug op een vrij star stelsel van begrippen en ideeën. De opmerkingen van Eyzenga – aangaande politieke rationaliteit – en van Benschop om gradaties aan te brengen in vormen van eigenbelang openen een interessante mogelijkheid om opportunisme en macht met elkaar te verbinden, immers als we ervan uitgaan dat elk individu de mogelijkheid heeft strategisch keuzegedrag aan te wenden (dus ook ten aanzien van de eigen machtspositie) dan is in principe de mogelijkheid open van sub-optimalisatie. De uitdaging aan de transactiekostentheorie is dan om aan te geven onder welke omstandigheden sub-optimalisatie kan optreden en hoe een organisatie daarop kan inspelen. 3.3.6 Theorie van de transactiekosten en fusie In de transactiekostentheorie worden geen rechtstreekse uitspraken gedaan over horizontale fusies of over samenwerkingsverbanden op horizontaal niveau. Anderzijds zijn er wel uitspraken te doen over fusies die passen binnen het theoretisch kader van de transactiekostentheorie. • Gezien het feit dat ziekenhuizen wel kiezen voor horizontale fusies, maar niet voor horizontale samenwerkingsverbanden, worden door het management van de ziekenhuizen de transactiekosten van samenwerking hoger geschat dan de transactiekosten horend bij een gefuseerde organisatie. 57

• Organisaties gaan fusies aan daar ze verwachten dat fusie leidt tot afname van de transactiekosten. • Door de optredende schaalvergroting bij fusie zal het management van de nieuwe organisatie zich dienen te bezinnen op de wijze waarop de werkzaamheden van de nieuwe organisatie op elkaar worden afgestemd. Preciezer geformuleerd: ervan uitgaande dat veel ziekenhuizen een U-form als structuur kennen, is te verwachten dat fusie van twee ziekenhuizen met een U-form een herbezinning zal optreden over de gewenste organisatievorm: wordt opnieuw voor een U-form gekozen of kiest men voor de overgang naar een M-form? • Fusie en de daarop volgende inrichting leidt tot een herbezinning op kerntaken en zonodig afstoting: er wordt geëconomiseerd op transactiekosten. Immers de nieuwe organisatie zal zich opnieuw dienen af te vragen op welke wijze bepaalde transactiekosten het beste te minimaliseren zijn. Door het verschil in schaalgrootte vergeleken met de situatie voor de fusie is voorstelbaar dat keuzes anders uitvallen vergeleken met de situatie voor de fusie.

3.4 The Behavioral theory of the firm en aspecten van Evolutionaire theorieën Zowel de Behavioral theory of the firm als de Evolutionaire theorieën zijn in tegenstelling tot de transactiekostentheorie in hoge mate procesgeoriënteerd. In het vervolg van deze paragraaf wordt met name deze georiënteerdheid verder verkend. 3.4.1 The Behavioral theory of the firm Cyert en March beschouwen een organisatie niet als een holistische entiteit, maar als een coalitie van groepen van participanten (Cyert en March 1963, p. 31) waarbij elke groep van participanten eigen doeleinden kent en deze in de organisatie inbrengt. Voorbeelden van participanten zijn bijvoorbeeld: werknemers, klanten, investeerders, leveranciers etcetera. Bij het proces van besluitvorming in organisaties spelen drie onderwerpen een rol: de doelen van de participanten en de organisatie, de verwachtingen die participanten hebben en de manier waarop keuzes worden gemaakt. Deze drie onderwerpen worden beïnvloed door een viertal factoren (Cyert en March 1963, pp. 33) Achtereenvolgens gaat het daarbij om de wijze van conflicthantering, het omgaan met onzekerheid, het zoekgedrag van organisaties en het leervermogen van organisaties. • Quasi resolution of conflict: de leden van de coalitie hebben verschillende doelen. Meestal bestaan er in een organisatie een groot aantal (latent) strijdige doelen, die ook niet op één gezamenlijke organisatienoemer gebracht kunnen worden. Problemen worden opgelost door ze te verdelen over meerdere organisatieonderdelen en te werken met beslissingsregels die niet uitgaan van optimalisatie maar van een acceptabel niveau van de oplossing. Conflicten tussen doelen worden opgelost door telkens één probleem op te lossen alvorens naar het volgende over te stappen. • Vermijding van onzekerheid: organisaties vermijden zoveel als mogelijk onzekerheid. Ze doen dat door vooral gebruik te maken van feedback op de korte termijn liever dan te anticiperen op lange-termijnontwikkelingen: Een probleem wordt opgelost als het zich voordoet. Daarnaast vermijden organisaties onzekerheid door te werken met een negotiated environment. Door zaken af te spreken met partijen in de omgeving wordt de omgeving beheersbaar gehouden. 58

• Probleemgestuurd zoeken. Hier spelen drie dingen: - Het zoeken van oplossingen is probleemgestuurd en wordt gestaakt als een acceptabele oplossing voorhanden is. Organisaties verkennen niet ad-random hun omgeving en gaan niet over tot het zoeken van oplossingen voordat zich een probleem voordoet. - Zoekprocessen zijn gebaseerd op simpele modellen en causaliteiten en pas als geen oplossingen worden gevonden wordt overgeschakeld op meer complexe zoekprocessen. Zo zal normaal gesproken eerst in de directe omgeving van een optredend probleem naar de oplossing worden gezocht. - Zoekprocessen kennen blinde vlekken, veroorzaakt door opleidings- en trainingservaringen, bestaande verwachtingen of niet opgeloste conflicten binnen de organisatie. • Het leren (leervermogen) van de organisatie: in de loop van de tijd zijn organisaties in staat te leren van opgedane ervaringen. Dat leidt tot drie mogelijke aanpassingen: - Aanpassing van de doelen: doelen worden aangepast op basis van ervaringen in het verleden en ervaring van andere organisaties met dezelfde doelen. - Aanpassing in de waarneming: organisaties zijn in staat om selectief naar de omgeving te kijken. - Aanpassing van zoekprocedures: afhankelijk van opgedane ervaring veranderen zoekprocedures bijvoorbeeld in het zoeken van alternatieven van oplossingen voor problemen. Uiteindelijk ontstaat daarmee een (abstract) beslissingsmodel van organisaties (zie figuur 3.3 naar Cyert en March 1963, p. 33). 3.4.2 The Behavioral theory of the firm en fusies De Behavioral theory doet geen directe uitspraken over fusies. Wel is op basis van de hier genoemde factoren en relaties een aantal uitspraken over fusies te formuleren. Ten aanzien van het fusieproces: • Fusie is te definiëren als een reactie op een continue staat van (te grote) onzekerheid waarop de organisatie reageert door een ongebruikelijke keuze te maken. • De keuze voor fusie wordt eenvoudiger als in de omgeving meerdere fusietrajecten waarneembaar zijn. Ten aanzien van de nieuwe organisatie: • Fusie betekent een majeure verandering in de bestaande coalitie en vraagt om het ontwikkelen van nieuwe doelen, verwachtingen en keuzeprocessen. • De nieuwe organisatie krijgt te maken met een veranderde omgeving en zal opnieuw moeten vaststellen wat ‘onzekerheid’ is en hoe daar mee wordt omgegaan. Een fusie heeft tot gevolg dat bestaande routines voor het oplossen van conflicten en de bestaande routines voor het zoeken van oplossingen van problemen en het leergedrag van de organisatie ter discussie worden gesteld dat kan impliceren dat er nieuwe routines ontwikkeld moeten worden.

59

Quasi resolution Of conflict Goals as independent constraints Local rationality Acceptable-level Decision rules Sequential attention to goals

Uncertainty Avoidance Feedback-react Decision Procedures Negotiated environment

Problemistic Search Motivated search Simple minded search Bias in search

Organizational Learning Adaptation of goals Adaptation in attention rules Adaptation in Search rules

Observe feedback from environment

Yes

Is there uncertainty? No

Is goal 1 being achieved?

Step on No branch.

No Search locally

Yes Is it succesfull? No

Expand search

Adapt to feedback with standard Yes decision rules

Evaluate search rules

Evaluate decision rules

Consider in same way goals 2 and decision 2

Evaluate goals and attention rules

Etc.

Figuur 3.3: Het organisatorisch beslissingsproces in abstracte vorm

60

3.4.3 Evolutionaire theorieën Evolutionaire theorieën richten zich niet zozeer op bestaande organisatievormen en coördinatiemechanismen, maar juist op de dynamiek van optredende veranderingen in de tijd (Nelson, 1995). De vraag die centraal staat, is welk(e) dynamisch(e) proces(sen) optreden achter waargenomen veranderingen in een variabele of systeem van variabelen. Belangrijke begrippen daarbij zijn ontwikkeling, aanpassing, toeval en evolutie. In de Evolutionaire theorieën wordt ervan uit gegaan dat elke bestudeerde variabele i.c elk systeem van variabelen onderhevig is aan twee elementaire invloeden. In de eerste plaats is dat de invloed van willekeurig optredende variaties. Daarbij wordt de aanname gedaan dat er mechanismen bestaan, die systematisch selecteren op de optredende variatie. In de tweede plaats bestaat er een sterke neiging om datgene wat eerder het selectieproces heeft overleefd in stand te houden. Deze twee invloeden wisselen elkaar af, waardoor er een telkens herhaald proces van verandering en handhaving optreedt. Veel van de verklarende kracht van de theorieën is verbonden met de mate waarin het selectiemechanisme inzichtelijk gemaakt kan worden (Dosi en Nelson 1994). De ontwikkeling van diverse theorieën laat een belangrijke wisselwerking zien met het gedachtegoed uit de biologie, vandaar ook de benaming Evolutionaire theorieën50. Voor dit onderzoek zijn niet zozeer de uitkomsten van de diverse theorieën van belang, maar meer de kenmerken en de voornaamste (beslissings)processen van organisaties zoals die door diverse schrijvers worden belicht. Daarbij gaat het om het volgende drietal kenmerken: • De wijze waarop organisaties gebruik maken van routines (zowel diverse niveaus waarop routines voorkomen als routines om tot doelvorming te komen); • De rol die inertie en handhaving speelt in het gedrag van organisaties en de manier waarop organisaties zoeken naar nieuwe oplossingen; • De rol die toeval speelt in het gedrag van organisaties. Deze kenmerken worden hier verder uitgewerkt. 3.4.3.1 Routines binnen organisaties: functies en vormen Zowel Nelson en Winter (1982, p. 400) als Hannan en Freeman (1989, pp. 72-75) wijzen op de aanwezigheid van routines. Routines zijn gedragsvormen en procedures die zich voor de organisatie bewezen hebben in de wijze waarop de organisatie zich handhaaft in haar omgeving. Nelson en Winter (1982, pp. 99-112) wijzen op diverse functies van routines: • In de eerste plaats kunnen routines gezien worden als aangeleerde vaardigheden van de organisatie. Deze vaardigheden heeft de organisatie zich eigen gemaakt en daar is ze goed in. • Ten tweede functioneren routines als het geheugen van organisaties: organisaties leren door te doen (dat betekent impliciet dat organisaties kwetsbaar zijn voor wisselingen in bezetting). • Ten derde dienen routines als een soort bestand in bestaande intraorganisationele conflicten: verandering van routines brengt de bestaande status-quo in gevaar.

61

Routines komen in diverse vormen voor in organisaties. In de eerste plaats zijn er de uitvoeringsvoorschriften die dagelijks worden gebruikt. In de tweede plaats gaat het om de voorspelbare patronen in de van tijd tot tijd optredende wijzigingen in productiefactoren. In de derde plaats zijn er de routines die op termijn zorgen voor aanpassingen in de verschillende aspecten van uitvoeringsvoorschriften. Deze laatste groep vormt een hogere-orde groep routines maar zijn vaak zelf weer strikt gebonden aan regels en voorschriften. De conclusie is dat als vorm en functie bijeen gevoegd worden, routines een belangrijke rol spelen in het voortbestaan van organisaties. 3.4.3.2 Traagheid van verandering en het zoeken naar verandering Organisaties kennen een grote traagheid (inertie) van verandering. Deze traagheid wordt gevoed door twee belangrijke factoren: de eerste factor kan benoemd worden als omgevingsfactor: de omgeving van de organisatie verwacht dat deze betrouwbaar is in wat ze doet en zal zonodig de organisatie aansprakelijk stellen als deze haar verplichtingen niet nakomt. Om tegemoet te komen aan de vraag van de klant ontwikkelt een organisatie routines, waardoor het mogelijk is klanten te leveren wat er wordt gevraagd. Om aan de vereiste aansprakelijkheid te voldoen (bijvoorbeeld van aandeelhouders, maar ook steeds vaker van consumentengroepen) ontwikkelen organisaties procedures en regels waaraan medewerkers en organisatieonderdelen gebonden zijn. De tweede factor is intern gericht: de routines die in gebruik zijn, hebben hun waarde bewezen, terwijl dat van andere procedures vaak niet gezegd kan worden. Op het moment dat een organisatie te maken krijgt met veranderingen in de omgeving ontstaat er een spanningsveld. Een organisatie heeft wel routines om te zoeken naar alternatieve oplossingen, maar zoals Hannan en Freeman stellen (1989, p. 76), “We think that organizations have high inertia both in the sets of routines employed and in the set of rules used to switch between routines”. Het zoeken naar oplossingen voor optredende problemen (of voor veranderingen in de omgeving die een reactie vragen van de organisatie) gebeurt op basis van aanwezige routines. Er zal altijd eerst gezocht worden in de directe omgeving (van goed werkende procedures, van succesvolle producten of diensten) want zoekgedrag van organisaties is in de kern routinematig en altijd eerst gericht op de directe omgeving van bestaande routines. Veranderingsprocessen zijn dus in principe incrementeel en innovatie is vooral het routinematig zoeken naar een nieuwe combinatie van bestaande routines. Wijzigingen in routines ontstaan bij toeval of uit een gemaakte afweging nadat naar aanpassingen in routines is gezocht 3.4.4 Evolutionaire theorie en fusie Op basis van hetgeen hier beknopt over Evolutionaire theorieën is gezegd, zijn er enkele uitspraken te doen over fusies en fusieprocessen. 1. In eerste instantie zal fusie niet behoren tot de routinematige aanpassingen die een ziekenhuis in huis heeft. Pas als bij andere ziekenhuizen blijkt dat fusie een reële optie is, kan het tot het scala van routinematige oplossingen van ziekenhuizen gaan behoren. 2. Als het terugvallen op routines kenmerkend is voor het gedrag van ziekenhuizen, is te verwachten dat veel fusieprocessen een gelijksoortig traject kennen, daar ziekenhuizen de inrichting van het fusieproces van elkaar zullen overnemen. 62

3. Gefuseerde ziekenhuizen zullen in eerste instantie terugvallen op de bekende procedures en routines vanuit de oorspronkelijke ziekenhuizen, in plaats van te kiezen voor een nieuwe inrichting van de organisatie.

3.5 Een verdere verkenning van het begrip coördinatie In de eerdere paragrafen van hoofdstuk 3 is het begrip coördinatie reeds aan de orde geweest. Daarbij valt op dat daarbij geen verdere definiëring wordt gebruikt. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt aangesloten bij de gangbare definitie van het begrip ‘coördinatie’: te weten afstemming. Afstemming kan daarbij op heel veel af te stemmen activiteiten en zaken slaan. In de praktijk wordt bij coördinatie impliciet aangenomen dat het gaat om afstemming van werkzaamheden en werkstromen binnen organisaties of afstemming van het handelen van organisaties op elkaar. Organisaties hebben er behoefte aan hun interne omgeving en hun externe omgeving zo te ordenen dat hun transactiekosten minimaal zijn: er wordt naar gestreefd om op diverse niveaus een goede coördinatie te realiseren. Tot nu toe is daarbij niet aan de orde geweest hoe coördinatie in organisaties gerealiseerd kan worden. In deze paragraaf wordt het begrip coördinatie verder verkend met behulp van de ideeën van Thompson en Mintzberg en wordt de nadruk gelegd op de intern-organisatorische context. Door Thompson (1967) zijn een aantal ideeën ontwikkeld over de relatie tussen werkprocessen van een organisatie enerzijds en de te realiseren coördinatie anderzijds. Mintzberg (1979, 1983 en 1989) werkt een relatie uit tussen diverse organisatievormen en het voornaamste coördinatiemechanisme dat binnen een organisatievorm wordt gehanteerd. 3.5.1 De ideeën van Thompson over afstemming en besturing: Organizations in action Thompson (1967) richt zich op het gedrag van organisaties51: hoe en wanneer komen organisaties in actie? Hij onderkent daarbij de technologie en de relatie met de omgeving als twee belangrijke factoren. Organisaties acteren als open systemen in wisselwerking met hun omgeving; er is sprake van interdependentie tussen organisatie en omgeving. Daarbij dient elke organisatie om te gaan met onzekerheid (Thompson 1967, p. 9). Om het primaire proces52 (de kerntechnologie) van een organisatie goed te kunnen laten functioneren ondanks ongewenste invloeden vanuit de omgeving is het noodzakelijk het primaire proces van de omgeving af te schermen. Aangezien volledige afscherming onmogelijk is, creëren organisaties buffers (zoals wachtlijsten in ziekenhuizen of voorraden gereed product) en waar buffers niet voldoende zijn, proberen organisaties zo in te spelen op ontwikkelingen in de omgeving en met de omgeving te onderhandelen zodat transacties beter aansluiten bij het primair proces van de organisatie (binnen de gezondheidszorg spelen momenteel discussie over het opzetten van aparte bedrijvenpoliklinieken waardoor werkgevers de mogelijkheid hebben medewerkers versneld in het ziekenhuis te laten onderzoeken en daarmee de uitval uit het arbeidsproces zo minimaal mogelijk te houden)53. Waar al de hier genoemde middelen niet helpen, maakt de organisatie gebruik van rantsoenering om een balans te krijgen tussen het primair proces en de omgeving. De interdependentie met de omgeving noodzaakt een organisatie beperkingen en onzekerheden het hoofd te bieden. Daar dit echter kosten met zich meebrengt, is te verwachten dat een organisatie een dusdanig 63

ontwerp probeert te realiseren dat de noodzaak van het manoeuvreren in de omgeving tot een minimum wordt beperkt. Dit kan bijvoorbeeld door transacties met de omgeving die met teveel onzekerheid zijn omgeven en essentieel zijn voor het primair proces binnen de systeemgrens van de organisatie te brengen (bijvoorbeeld door verticale integratie). Elke organisatie kent niet alleen een ontwerp, maar ook een structuur. Ook intern heeft een organisatie te maken met interdependenties en wel tussen bronnen en werkstromen. Thompson (1967, p. 54) onderkent drie vormen: Pooled interdependency: daarbij wordt door diverse onderdelen van een organisatie gebruik gemaakt van een zelfde bron. Als de benutting van een bron kritisch is, leidt elk meergebruik door een willekeurig organisatieonderdeel tot beperkingen voor andere organisatieonderdelen (denk bijvoorbeeld aan het gebruik van schaarse capaciteit van MRI-diagnostiek in ziekenhuizen), zie figuur 3.4. Werkstroom Bron Taak

Figuur 3.4: Pooled Coupling54 (Mintzberg55 1979, p. 23) Volgordelijke interdependentie: hierbij zijn organisatieonderdelen afhankelijk van het voorafgaand uitvoeren van een taak binnen een ander onderdeel om een goede taakuitoefening te kunnen realiseren. Zie ook figuur 3.5.

Figuur 3.5: Sequential coupling (Mintzberg 1979, p. 23) 64

Reciproke interdependentie: van reciproke interdependentie is sprake als een werkstroom bepaalde onderdelen meerdere keren passeert. In ziekenhuizen is dit bijvoorbeeld waarneembaar op de polikliniek waarbij er een dergelijke interdependentie is tussen specialisten en diagnostiekafdelingen. Zie figuur 3.6.

Figuur 3.6: Reciprocal Coupling (Mintzberg 1979, p. 23) De drie vormen zijn oplopend in complexiteit en vragen elk om een andere vorm van coördinatie (ibid. p. 56): Interdependentie Coördinatie Toenemende noodzaak van communicatie Pooled Standaardisatie en overleg Volgordelijk Planning Reciproke Wederzijdse aanpassing Tabel 3.2: De relatie tussen de vorm van interdependentie en benodigde coördinatie. Thompson komt vervolgens tot de conclusie dat het gewenst is om die onderdelen van een organisatie die door reciproke of volgordelijke interdependentie met elkaar verbonden zijn, zoveel als mogelijk bij elkaar te plaatsen en dit samengevoegde organisatieonderdeel onder voorwaarden autonoom te laten functioneren (ibid. p. 58). Als deze vormen van interdependentie ontbreken, worden onderdelen zo homogeen mogelijk gegroepeerd om coördinatie door standaardisatie zo goed mogelijk te laten plaatsvinden. Hiërarchie wordt vervolgens gebruikt om in situaties waarin sprake is van reciproke interdependentie interdependency zonder dat onderdelen volledig bij elkaar geplaatst kunnen worden, op een hoger niveau onder één organisatorisch verband te brengen, zodat een tweedeorde groep ontstaat. Vervolgens gaat Thompson in op de beslissingsbevoegdheid binnen organisaties. Essentieel is dat voor personen die beslissingsbevoegdheid hebben er een relatie bestaat tussen hun bevoegdheid en de problemen die ze moeten oplossen: als die niet aanwezig is, zullen mensen het nemen van beslissingen vermijden. Organisaties kunnen dus het nemen van beslissingen belemmeren door een inadequate besluitvormingsstructuur te ontwikkelen (ibid. p. 119). Doordat in alle organisaties beslissingen van de ene functionaris de werkzaamheden van anderen beïnvloeden is te verwachten dat er poli65

tieke processen ontstaan. Daarbij zullen personen met functies waarin veel beslissingen gevraagd worden ernaar streven een mate van macht te houden die groter is dan hun afhankelijkheid van anderen in de organisatie. Als die mogelijkheid ontbreekt zullen ze streven naar het aangaan van een coalitie met anderen (Ibid. p.126). Daarbij kent een organisatie vaak een dominante coalitie. Deze coalitie is van grote invloed op het tot stand komen van de doelen56. Op dit punt maakt Thompson de volgende interessante tweedeling te weten: • Er zijn doelen voor de organisatie, gedefinieerd als voorgenomen toekomstige domeinen van de organisatie en • Er zijn doelen van de organisatie, zijnde de voorgenomen toekomstige domeinen van de leden van de dominante coalitie. Tussen deze doelen kan een spanningsveld bestaan. Coalities – en dus ook de dominante coalitie – zijn niet statisch, maar afhankelijk van veranderingen in de machtsbronnen van de diverse participanten. Naar mate er meer onzekerheid en contingenties bestaan neemt het aantal politieke posities toe, maar daarmee ook de mogelijkheden voor veranderende coalities, doordat afhankelijkheden veranderen. In situaties waarin sprake is van verspreide macht, ontstaat vaak een inner circle, die de zaken van de coalitie bestuurt. Thompson komt tot de conclusie dat bij verspreide macht binnen organisaties, de persoon die in staat is de (dominante) coalitie te besturen, uiteindelijk de centrale figuur in de organisatie is (Ibid. p. 142). 3.5.2 Organizations in action en fusies Thompson doet geen rechtstreekse uitspraken over horizontale fusies, maar biedt wel aanknopingspunten om vanuit zijn ideeën, gedachten over fusies te formuleren. • Organisaties baseren de structuur van de nieuwe organisatie op het primaire proces, de daarin aanwezige vormen van interdependentie en de daarbij benodigde coördinatie. Of met andere woorden: de nadruk komt op een procesgerichte insteek te liggen in plaats van op een functionele insteek. • Het ontwerp van de nieuwe organisatie wordt beïnvloed door de op dat ogenblik bestaande dominante coalitie en de bijbehorende inner circle. 3.5.3 De coördinatiemechanismen van Mintzberg Door Mintzberg worden in eerste instantie een vijftal elementaire coördinatiemechanismen benoemd (Mintzberg 1979, pp. 3 – 9) en in relatie gebracht met een vijftal structuren. Het gaat daarbij om 1. Wederzijdse aanpassing: medewerkers lossen in onderling overleg optredende problemen op (informele communicatie), hoogstens is er een primus inter pares om in sommige situaties de groep naar buiten te vertegenwoordigen. 2. Direct toezicht, doordat één persoon de verantwoordelijkheid voor het werk van anderen heeft en de werkzaamheden van de anderen coördineert 3. Standaardisatie van werkprocessen: door de werkprocessen vast te leggen en te beschrijven zijn medewerkers in staat zelfstandig taken uit te voeren. In deze situatie is er vaak nog wel sprake van direct toezicht, om te zien of er geen sprake is van lijntrekken of dat bijstelling c.q. omstelling van apparatuur noodzakelijk is. 4. Standaardisatie van vaardigheden: door vaardigheden en kennis te standaardiseren door middel van training en scholing is een medewerker in staat zelfstandig werkzaamheden en taken uit te voeren en te plannen 66

5. Standaardisatie van output: door de resultaten van het werk vast te leggen, bijvoorbeeld in outputspecificaties van een product of in te realiseren aantallen kan afstemming gerealiseerd worden. Tussen organisatie en medewerkers bestaat een contract. Mintzberg onderscheidt grofweg het volgende continuüm van in te zetten coördinatiemechanismen bij toenemende complexiteit (zie figuur 3.7):

Standaardisatie van werkprocessen Onderlinge afstemming

Direct toezicht

Standaardisatie van output

Onderlinge afstemming

Standaardisatie van kennis en vaardigheden Figuur 3.7: Toenemende complexiteit en het gebruik van coördinatiemechanismen In een later stadium wordt daar door hem een zesde coördinatiemechanisme aan toegevoegd (Mintzberg 1983, p. 371): 6. Standaardisatie van normen: doordat alle leden van een organisatie zich conformeren aan hetzelfde vereiste gedrag, kan de organisatie door beïnvloeding van de normen coördinatie bereiken. Dit coördinatiemechanisme zou in figuur 3.7 toegevoegd kunnen worden aan de reeds genoemde standaardisatievormen. Opvallend is dat zowel in de meest elementaire en eenvoudige situatie als in de meest complexe situatie wederzijdse aanpassing het vereiste coördinatiemechanisme is. Mintzberg werkt vervolgens een zestal basisconfiguraties van structuren uit, waarbij bij elke basisconfiguratie één kenmerkend coördinatiemechanisme hoort (tabel 3.3):

Configuratie

Belangrijkste coördinatiemechanisme Eenvoudige structuur Direct toezicht Machinebureaucratie Standaardisatie van werkprocessen Professionele bureaucratie Standaardisatie van vaardigheden Gedivisionaliseerde organisatie Standaardisatie van outputs Innovatieve organisatie Onderlinge afstemming Missionaire organisatie Standaardisatie van normen Tabel 3.3: De relatie tussen configuraties en coördinatiemechanismen Dit impliceert niet dat andere coördinatiemechanismen niet aanwezig zijn, maar dat andere mechanismen minder bepalend zijn voor de gang van zaken in de organisatie. 67

Op basis van de ideeën van Mintzberg is te stellen dat als gefuseerde ziekenhuizen willen overgaan tot kanteling van de organisatie (overgang van een functionele structuur c.q. een professionele bureaucratie naar een divisieachtige structuur) dit impliceert dat ook een verandering van het dominante coördinatiemechanisme namelijk van standaardisatie van vaardigheden naar standaardisatie van output vereist is. Anders ontstaat de situatie die Thompson (1967, p. 119) beschrijft dat de organisatie de besluitvormingsstructuur frustreert. Er is een opvallende parallel tussen de structuurvormen van Williamson en de configuraties van Mintzberg. In tabel 3.4 wordt één en ander samengevat57. 3.5.4 Coördinatie als veelzijdig begrip Tussen de wijze waarop Mintzberg en Thompson met het begrip coördinatie omgaan is een parallel waar te nemen en zijn twee duidelijke verschillen te zien. De overeenkomst zit in het gegeven dat beide inzichtelijk maken op welke wijze organisaties intern coördinatie bereiken. Een belangrijk verschil tussen beide vormt het niveau waarop door hen naar coördinatie wordt gekeken. Voor Thompson staat het werkproces centraal: de werkprocessen als zodanig en de interdependentie tussen werkprocessen is bepalend voor het coördinatiemechanisme dat gehanteerd dient te worden. Mintzberg beoordeelt welk coördinatiemechanisme dominant is in elk van de door hem gedefinieerde configuraties. Daarbij gaat hij er wel van uit dat elke configuratie eigen karakteristieken van werkprocessen kent (Mintzberg 1979, p. 466). Het tweede verschil wordt gevormd door de volgorde van de basale coördinatiemechanismen bij beide: Thompson benoemt achtereenvolgens standaardisatie, planning en wederzijdse aanpassing terwijl Mintzberg uitgaat van direct toezicht, standaardisatie en wederzijdse aanpassing en daarbij standaardisatie differentieert tot vier verschillende vormen. Dit valt des te meer op, daar Mintzberg wel de interdependenties van Thompson overneemt, maar de bijbehorende coördinatiemechanismen buiten beschouwing laat. Hoe moet dit verschil beoordeeld worden en dan in het bijzonder als we met de begrippen van Mintzberg en Thompson naar ziekenhuizen kijken? Het is opvallend dat de indeling van coördinatiemechanismen van Thompson nauw aansluit bij de eerder genoemde indeling van Winter (zie paragraaf 2.4.2). Waar Thompson coördinatie in eerste instantie op procesniveau beschrijft, gebruikt Winter (1993) een soortgelijke indeling op organisatieniveau. De conclusie kan zijn dat als het gaat om beschrijving van coördinatie binnen ziekenhuizen de indeling van Thompson (interdependentie van processen) en Winter (typering van de coördinatie op ziekenhuisniveau) productief zijn.

68

Vorm Peer group (Mintzberg: Niet expliciet benoemd; lijkt nog het meest op het professionele deel van de professionele bureaucratie, mutual adjustment) Eenvoudige hiërarchie (Mintzberg: Simple Structure, direct supervision)

U-Form (Mintzberg: Machine bureaucracy, Standardization of workprocesses) M-Form (Mintzberg: Divisionalized Form, Standardization of outputs)

Voordelen Ten opzichte van de markt: -economies of scale -risk bearing advantages -associational gains

Beperkingen Slechts toepasbaar in kleine omvang: bij toenemende grootte risico van shirking en problemen met de communicatie

Ten opzichte van de Peer group: -betere communicatie mogelijk -shirking wordt ondervangen door de monitor Ten opzichte van de simple Hierarchy -veel grotere omvang mogelijk -verdergaande specialisatie mogelijk Ten opzichte van de U-Form: -Top level zorgt voor strategische oriëntatie -Scheiding tussen strategievorming en dagelijkse leiding.

Klein in omvang, vanwege de leidinggevende beperkingen.

Cumulative control loss Strategische besluitvorming gaat moeizaam Worden niet benoemd.

Tabel 3.4: De structuurvormen van Williamson en de configuraties van Mintzberg: overeenkomsten (Bron: tabel geconstrueerd door de schrijver).

3.6 De hypothesen voor het onderzoek In de voorgaande paragrafen van hoofdstuk 2 is telkens aangegeven welke uitspraken er vanuit de diverse theorieën gedaan kunnen worden over horizontale fusies. In het eerste hoofdstuk is dit eveneens gedaan vanuit de beschikbare literatuur over ziekenhuisfusies. In deze paragraaf leidt de synthese van deze uitspraken tot een vijftal hypothesen voor het uit te voeren onderzoek. Telkens zal eerst de hypothese worden geformuleerd, waarna wordt ingegaan op de theoretische en praktische relevantie van de hypothese.

69

Hypothese 1: Fusie van twee ziekenhuizen leidt tot een relatieve afname van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten voor het fusieziekenhuis vergeleken met de gesommeerde management- en productiekosten van de ziekenhuizen die aan de fusie hebben deelgenomen. Ervan uitgaande dat menselijk handelen in de kern doelgericht is, wordt een fusieproces gestart omdat het wat dient op te leveren. De hypothese is relevant in het kader van de transactiekostentheorie: als partijen hun handelen laten bepalen door motieven van transactiekosten zou deze hypothese door het onderzoek moeten worden gesteund. Daarbij dient wel te worden aangetekend dat de hypothese zich enkel richt op coördinatiekosten. Mogelijke motivatiekosten blijven buiten beschouwing! De hypothese is daarmee vooral gericht op het resultaat van het fusieproces en bekommert zich niet over de manier waarop dit resultaat wordt bereikt! Aangezien in de voorgaande paragrafen uitvoerig is stilgestaan bij factoren die de uitkomsten beïnvloeden is het gewenst wel inzicht te hebben in de manier waarop de veranderingen tot stand gekomen zijn. De formulering van de hypothese lijkt voorbij te gaan aan het gegeven dat de transactiekostentheorie zich richt op een minimalisatie van transactiekosten en productiekosten gezamenlijk. Of anders gezegd, wat is de waarde van de hypothese als organisaties een terugloop in managmentkosten laten zien maar tegelijkertijd een stijging van de productiekosten kennen, zonder dat de productie in gelijke of grotere mate is toegenomen. Er zijn twee antwoorden op deze vraag te geven. Het eerste antwoord is van pratische aard, namelijk dat als aantoonbaar de productie van de ziekenhuizen in sterkere mate is gestegen dan de productiekosten de relevantie van de hypothese als zodanig blijft bestaan. Bij de operationalisering van de hypothesen in hoofdstuk 4 wordt op dit vraagstuk teruggekomen. Het tweede antwoord is fundamenteler van aard. De transactiekostentheorie is outputgericht en vrij statisch van aard (Douma en Schreuder 1992, p. 172). Het is de vraag of ziekenhuizen c.q. organisaties de mogelijkheid hebben om in een fusieproces op beide terreinen van productiekosten en transactiekosten direct datgene te bereiken wat wenselijk is. Zo liggen productieprocessen in ziekenhuizen min of meer vast en is de productie ten dele afhankelijk van beperkingen die door de bestaande bebouwing (meerdere lokaties, inrichting etc.) wordt opgelegd. Pas in latere fases ontstaat de mogelijkheid om daadwerkelijk op de productiekosten te gaan sturen. Wel zijn er mogelijkheden voorhanden om op korte termijn de managementstructuur te beinvloeden. Hoe dit gebeurt lijkt in hoge mate afhankelijk van de politieke rationaliteit waarmee men in het fusieproces te maken heeft. Dit aspect komt in de vierde hypothese aan bod. Praktisch gezien is de hypothese relevant: daar op dit moment geen enkel inzicht bestaat in de ontwikkeling van de managementkosten binnen gefuseerde ziekenhuizen in vergelijking met de managementkosten van de moederziekenhuizen58.

70

Hypothese 2: Het gefuseerde ziekenhuis zal vergeleken met de ziekenhuizen die voor de fusie bestonden een relatief groter deel van het budget aanwenden voor het primaire proces en de directe zorgondersteunende onderdelen, dit vergeleken met de overige ondersteunende diensten. De tweede hypothese is nauw verwant aan de eerste hypothese en kan worden gezien als een verbijzondering van de eerste hypothese. Met zoveel woorden wordt geopperd dat fusie leidt tot een versterking van de core business van het ziekenhuis. Ook deze hypothese is resultaatgeorienteerd. Als er verandering optreedt in de budgetaandelen sluit die uitkomst op zichzelf genomen aan bij de transactiekostentheorie. Ook hier is het gewenst factoren die de veranderingen hebben beïnvloed zo goed mogelijk in kaart te brengen. “De patiënt centraal” of “de patiëntenzorg centraal” zijn twee opmerkingen die rond fusieprocessen veel worden gehoord, maar slaan gefuseerde ziekenhuizen ook daadwerkelijk een andere koers in, is de praktische vraag die achter deze hypothese zit. Hypothese 3: Fusie van twee ziekenhuizen wordt -vanwege de toegenomen schaalgrootte, zich uitend in verlies aan overzicht door een (te) groot aantal managementlagen en (te) grote gerichtheid op de dagelijkse processen- gevolgd door de overgang van een functiegerichte structuur naar een productgerichte structuur (In termen van ziekenhuisliteratuur: de kanteling van de organisatie; In termen van transactiekostentheorie: de overgang van een combinatie van de groep van gelijken en de U-Form naar de M-Form). Elke fusie stelt de nieuwe organisatie voor de vraag welke structuur gewenst is. Conform de transactiekostentheorie leidt fusie in veel gevallen tot een omvorming van een U-form van de organisatie tot een multidivisional form. Daarbij is tevens relevant hoe binnen de nieuwe structuur coördinatie wordt aangebracht tussen de diverse werkprocessen. Is daarbij het proces leidend of spelen daarbij andere overwegingen een rol? Sluiten ontwikkelingen binnen ziekenhuizen aan bij hetgeen door Thompson wordt geformuleerd over het primair proces, de interdependenties en de coördinatie? Bovengenoemde overgang zou in termen van Mintzberg neerkomen op een overgang van de professionele bureaucratie naar een divisiestructuur. Dit is in zekere zin paradoxaal, daar ziekenhuizen in zijn optiek gekarakteriseerd worden door de professionele bureaucratie. Praktische relevantie en theoretische relevantie lopen bij deze hypothese gelijk op. Ook vanuit de praktijk is het interessant te zien welke keuzes fusieziekenhuizen maken. Hypothese 4: Fusies die geen eenduidige doelen kennen, zullen te maken hebben met politiek rationeel handelen in plaats van procedureel rationeel handelen, waardoor er sprake zal zijn van een geringe afname tot geen afname van de managementkosten in relatie tot de productiekosten, vergeleken met ziekenhuizen waarbij wel sprake is van eenduidigheid in de doelen. 71

De vierde hypothese is volledig georiënteerd op het fusieproces en is theoretisch gezien van belang omdat vanuit de resultaten van het onderzoek bij deze hypothese meer inzicht ontstaat hoe het proces de uitkomsten zoals die bij de eerste drie hypothesen genoemd zijn, beïnvloedt. De hypothese sluit aan bij de ideeën van Cyert en March, Thompson en Eyzenga en staat haaks op de transactiekostentheorie. Feitelijk wordt ervan uitgegaan dat een fase van procedurele rationaliteit (bijvoorbeeld leidend tot efficiencywinst) wordt voorafgegaan door een fase van politieke rationaliteit, uitmondend in een compromis over te gebruiken procedures en routines binnen de ziekenhuisorganisatie. De verwachting is daarbij dat naarmate de doelen bij fusie minder eenduidig zijn de fase van politieke rationaliteit belangrijker wordt. Daarnaast zal politiek rationeel handelen mogelijk afnemen als het aantal belanghebbenden afneemt. Dit laatste is praktisch te benoemen als snelle integratie van medische staven, directies, ondernemingsraden en verplegingsdiensten. In hoeverre klopt de veronderstelling van Thompson dat er een onderscheid is in doelen voor de organisatie en de doelen van de organisatie? Praktisch gezien is het van belang inzicht te krijgen in factoren die een goed verloop van het fusieproces bevorderen of belemmeren. Hypothese 5: Bij de inrichting van de organisatie na de fusie volgt het ontwerp en de inrichting van de ondersteuning (P&O, A&I, Faciliteiten; zie ook het schillenmodel) op die van het primaire proces. Daarbij verandert het accent van de taakstelling van ondersteuning van het hoger management naar ondersteuning van het management op diverse niveaus in de organisatie. Deze hypothese komt mede voort uit een ontwikkeling die onder andere binnen één van de te onderzoeken ziekenhuizen was waar te nemen. In de loop der tijd lijkt het aantal staffuncties zich uit te breiden en van karakter te veranderen: daarbij wordt de ondersteuning voor strategische vraagstukken steeds belangrijker. De vraag is: wat stuurt wat? Leidt de veelheid aan vraagstukken na een fusie tot inzet van meer ondersteuning of is het omgekeerde het geval, te weten dat de ondersteuning onderwerpen op de agenda van het management brengt, wat leidt tot inzet van nieuwe ondersteuning. Met de formulering zoals bovenstaand sluit de hypothese aan bij de transactiekostentheorie: immers op basis van de dimensies van transacties is voorstelbaar dat organisaties zich afvragen in welke mate de ondersteuning binnen de organisatie van het ziekenhuis dient te vallen of dat economisering op transactiekosten mogelijk is door voor uitbesteding te kiezen. Haaks hierop staan diverse andere gezichtspunten: • Vanuit de Evolutionaire theorieën. De noodzaak van verandering van het primaire proces was duidelijk en er werd gebruik gemaakt van aanwezige nieuwe routines in de omgeving (kanteling van de organisatie); voor de ondersteuning was die noodzaak niet duidelijk, dus die onderdelen volgen hun professionele ontwikkeling. • Ten dele vanuit Thompson. De dominante coalitie is bepalend voor de vormgeving van de ondersteunende diensten. Dus is niet op voorhand te zeggen welke ontwikkeling een organisatie door zal maken. Anderzijds bepleit Thompson juist een vorm van ontwerp die dicht bij de sociotechniek staat tw weten vanuit het primaire 72

proces, wat juist pleit voor een nauwe afstemming in ontwikkeling tussen de onderdelen van het primaire proces enerzijds en de ondersteuning anderzijds. Van belang om hier te noemen zijn tevens de ideeen van Van Loon (1993, pp. 3-8) en Tillema (2000). Van Loon gaat uit van een autonome ontwikkeling van de (ondersteunende) financiele functie en stelt dat de expertise van medewerkers en de planmatigheid van managers en beslissers beslissend is voor de ontwikkeling van financiele instrumenten. Tillema neemt dit gegeven over en koppelt dit aan de configuraties van Mintzberg, waardoor structuurparameters en omgevingskenmerken in wisselwerking met planmatigheid en expertise een rol spelen bij de ontwikkeling van instrumenten. Daarmee creert zij het volgende model: Configuraties van organisaties:

planmatigheid instrumenten

Structuurparameters expertise omgevingskenmerken Model naar Tillema (2000, p.9)

Op basis van deze factoren wordt gekeken welke instrumenten er in de diverse configuraties voorkomen en wat de consequentie van diverse overgangen in configuraties is. De hier gevolgde denkrichting is interessant en biedt aanknopingspunten voor onderzoek. Wat echter bevreemdend is, is dat wel de contingencyfactor ‘omgeving’ van Mintzberg wordt overgenomen, maar de contingencyfactor ‘macht’ buiten beschouwing blijft. Juist bij overgangen vanuit diverse structuren naar de divisionele structuur speelt macht een rol als het gaat om de vraag op welke wijze de ondersteuning binnen de organisatie geplaatst wordt: centraal of decentraal. De hoofdlijn in de gedachtengang van Tillema en Van Loon is dat het management en de structuurvorm, naast de deskundigheid van de ondersteuning van invloed zijn op de instrumenten die worden ontwikkeld. De inrichting van het primaire proces speelt als zodanig in hun redenering geen rol.

73

4. Methodologische aspecten en inrichting van het onderzoek

4.1 Inleiding Wetenschappelijk onderzoek vindt niet in het luchtledige plaats. Er is een verbinding met eerder uitgevoerd onderzoek, maatschappelijke ontwikkelingen, de interesse van de onderzoeker en het denken over de wijze waarop onderzoek uitgevoerd dient te worden. De onderzoeker dient zich rekenschap te geven van deze verbindingen en bij de opzet en uitvoering van eigen onderzoek helder te maken op welke wijze hij aansluit bij eerder verricht onderzoek en ontwikkelingen in de methodologie. Voor de lezer moet duidelijk worden op welke punten in het onderzoekstraject zich keuzemogelijkheden bevonden en welke keuze de onderzoeker telkenmale heeft gemaakt. Bij de opzet en inrichting van wetenschappelijk onderzoek59 passeren een aantal keuzemomenten. • Allereerst is er de vraag bij welke ontologische60 aanname de onderzoeker aansluit. In veel methodologische discussies wordt de ontologische aanname impliciet meegenomen, maar bestudering van de theorie maakt duidelijk dat een deel van de methodologische discussie binnen de economie (en binnen andere wetenschappen) zich juist concentreert op de ontologische aannames. • Op de ontologische aanname volgt het methodologische vraagstuk: op welke wijze is de werkelijkheid waar te nemen en te interpreteren. Waar het (logisch) positivisme61 jarenlang de boventoon gevoerd heeft in economisch-methodologische discussies, is op dit moment een bont palet van methodologische opvattingen waarneembaar. • De twee voornoemde keuzes zijn niet volledig bepalend voor de te kiezen onderzoeksmethodiek, maar oefenen daar wel invloed op uit. De onderzoeker zal niet alleen een keuze moeten maken voor een bepaalde onderzoeksmethodiek, maar zich ook moeten realiseren hoe de gemaakte keuze bij de methodologie van invloed is op het gebruik van de onderzoeksmethode. • Vervolgens zal de onderzoeker de specifieke eisen horend bij de onderzoeksmethode en de ontwikkelde hypothesen dienen te vertalen in een onderzoeksprotocol en gedane aannames inzichtelijk moeten maken. • Tenslotte zal de onderzoeker moeten aangeven op welke wijze de uitkomsten van het onderzoek worden geïnterpreteerd. Binnen de economische wetenschap is een discussie gaande over ontologische aannames en de toe te passen onderzoeksmethodes. Op zichzelf is een dergelijke discussie niet verwonderlijk, want juist eigen aan wetenschapsontwikkeling. Wat deze discussie belangwekkend maakt is dat binnen een deel van de economische wetenschap lange tijd het logisch positivisme – meer dan binnen andere sociale wetenschappen – een centrale rol gespeeld heeft in het denken over methodologie (Blaug 1980, p. xviii; Chua 1986, Dow 1997). Zo vinden de theorieën die in het tweede hoofdstuk behandeld zijn, hun methodologische rechtvaardiging binnen het positivisme. Nieuwe methodologische ontwikkelingen binnen de economie zijn lange tijd relatief onderbelicht gebleven, met name de ideeën en inzichten die komen uit de hoek van het kritisch realisme en de hoek van het postmodernisme. Op dit moment is “the mainstream un74

derstanding of the nature and role of methodology in a state of transition” (Dow 1997). De opbouw van het hoofdstuk is als volgt: allereerst wordt stilgestaan bij de ontwikkelingen die op methodologisch gebied plaatsvinden en dan meer in het bijzonder binnen de economie. Vanwege de dominante positie die het logisch positivisme binnen de economische wetenschap heeft gehad (en deels nog heeft) wordt in paragraaf 4.2 ingegaan op het logisch positivisme in het economisch denken. In paragraaf 4.3 wordt belicht welke ontwikkeling het denken over methodologie in de economische wetenschap momenteel ondergaat en volgt een discussie over deze ontwikkelingen. Daarbij wordt onder andere stil gestaan bij vragen van ontologische en epistemologische aard. Paragraaf 4.4 gaat in op de bij dit onderzoek gebruikte onderzoeksmethode te weten case-onderzoek. Allereerst wordt gemotiveerd waarom in dit onderzoek gebruik is gemaakt van case onderzoek. Vervolgens wordt case-onderzoek gepositioneerd binnen de geschetste ontwikkelingen en wordt aangegeven welke consequenties enkele methodologische keuzes hebben voor deze vorm van onderzoek. Tenslotte worden de eisen beschreven die aan het uitvoeren van case-onderzoek worden gesteld en wordt belicht hoe die eisen in dit onderzoek ‘gehonoreerd’ worden. In paragraaf 4.5 komt de inrichting van het onderzoek aan bod en de verbinding tussen de geformuleerde hypothesen en de wijze waarop binnen de onderzochte ziekenhuizen data verzameld zijn.

4.2 Het logisch positivisme De oorsprong van het logisch positivisme is te vinden bij de Wiener Kreis (Koningsveld 1976, pp. 29). Deze groepering stelde het wetenschappelijk denken als uitgangspunt voor de inrichting van het individuele en maatschappelijke leven centraal. De wetenschap zou in staat zijn alle optredende problemen van een afdoende oplossing te voorzien. Belangrijk daarbij was het gebruik van de moderne logica. Deze logica zou het tevens mogelijk maken tot een eenheidssysteem voor de wetenschap te komen. In dat eenheidssysteem is er enerzijds sprake van basiskennis en anderzijds van kennis, die wetenschappelijk is afgeleid van de basiskennis. Hempel en Oppenheim ontwikkelden het hypothetisch-deductieve model. Dit model gaat uit van de aanname dat alle werkelijk wetenschappelijke verklaringen een gemeenschappelijke logische structuur hebben. De verklaringen bevatten minstens één universele wet en een uitspraak of condities waaruit langs logische weg een situatie of een gebeurtenis wordt verklaard. Het model kent eveneens een voorspellende variant die principieel niet afwijkt van de verklarende kant: op basis van een universele wet en initiële condities wordt een voorspelling gedaan over het zich al of niet voordoen van een gebeurtenis of een situatie. Verklaren is volgens het model niet anders dan prediction written backwards (Blaug 1980, p. 5). De uitwerking van dit gedachtegoed liep vast op het probleem dat het niet lukte een dergelijk systeem van basiskennis te construeren62. Langzamerhand heeft het logisch positivisme zijn maatschappelijke draagvlak verloren, maar op methodologisch gebied zijn invloed behouden. Methodologisch kent het logisch positivisme de volgende vier stappen (Koningsveld 1979, pp. 66)63: 75

1. Nieuwe hypothesen worden afgeleid uit bestaande theorieën (universele waarnemingsuitspraken); 2. Op basis van de hypothesen worden voorspellingen gedaan en deze worden getoetst; 3. Op basis van de toetsing worden empirische wetten geformuleerd; 4. Op basis van de empirische wetten worden theorieën gevormd. Herkenbaar is in deze methodologische stappen de natuurwetenschappelijke cyclus (of de empirische cyclus). Deze cyclus heeft bij uitspraken waarin sprake is van een volledig deterministisch karakter (zoals opgaat voor een deel van de wiskunde en de natuurwetenschappen) zijn waarde voor de ontwikkeling van de wetenschap bewezen. Echter bij problemen waar geen volledig deterministische aanpak mogelijk is (zoals bij de sociale wetenschappen het geval is), voldoet deze aanpak niet. Binnen het postpositivisme is de oorspronkelijke deterministische aanpak verruimd door gebruik te maken van statistische methoden. Weliswaar zijn absolute uitspraken niet langer mogelijk, maar kunnen deze worden vervangen door waarschijnlijkheidsuitspraken. De stroming van het logisch positivisme zoals die binnen de economie voorkomt, hecht hetzelfde belang aan het toetsen van theorieën (Tillema 1998). Dit gebeurt door hypothesen die uit een theorie zijn afgeleid te toetsen aan observaties. Een theorie is bruikbaar als de theorie herhaaldelijk getoetst is zonder verworpen te zijn. Waargenomen verschijnselen worden verklaard uit een algemene theorie en specifieke initiële voorwaarden (‘deductive model of explanation’). Door verschillende schrijvers wordt er gewezen op de hoge waarde die binnen het positivisme wordt gehecht aan de voorspellende waarde van theorieën (McCloskey 1994, p. 17; Williamson in Feenstra, Van Helden en Tempelaar 1999, pp. 19-20). In extremo kan gesteld worden dat de vorm belangrijker is dan de inhoud: als de voorspellende waarde van een theorie hoog is, ligt daar de kracht van de theorie en zijn de achterliggende verbanden relatief van minder belang. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt op dit aspect nog teruggekomen.

4.3 Ontwikkelingen binnen de economische methodologie Zoals al is betoogd, ligt de bakermat van het logisch positivisme in de jaren dertig en veertig van de twintigste eeuw. Waar sindsdien vanuit diverse richtingen bijdragen werden geleverd aan een verdere ontwikkeling van de methodologie64, bleef binnen de economie het logisch positivisme de leidraad vormen. Het is McCloskey geweest die in 1983 met haar65 artikel “The rhetoric of economics” liet zien dat de economie als wetenschap steeds verder afweek van de ontwikkelingen binnen de methodologie en zij stelde dat de eenzijdige gerichtheid op deze voorschrijvende vorm van methodologie niet behulpzaam was bij het ‘discours66’ binnen de economie (Dow 1997, p 78). Sinds dat moment heeft de methodologische discussie zich binnen de economie aanzienlijk verbreed, met bijdragen vanuit het kritisch realisme, het postmodernisme, het humanisme etc. In de discussie binnen een deel van de economische wetenschap wordt ook wel onderscheid gemaakt tussen ‘mainstream accounting’ en ‘interpretative perspective67’ (Chua 1986), waarbij ‘mainstream accounting’ staat voor het logisch positivistische perspectief en ‘interpretative perspective’ (In het vervolg van 76

voor een verzameling van stromingen die zich kritisch opstellen tegenover het logisch positivisme (maar ook ten opzichte van elkaar!)68. In het vervolg wordt het ‘interpretative perspective’ aangeduid als het interpretatieve paradigma 4.3.1 De kern van de kritiek op het logisch positivisme vanuit het ‘interpretative perspective’. De kritiek op het logisch positivisme vanuit het interpretatieve paradigama concentreert zich op de volgende thema’s: • De vooronderstellingen van de onderzoeker met betrekking tot de werkelijkheid; • De gebruikte onderzoeksmethoden; met name - Het realiteitsgehalte van gedane aannames; - Verklarend onderzoek of interpretatief onderzoek; • De manier van werken: Mono- of multidisciplinair werken; • Open of gesloten systemen. 4.3.2 De vooronderstellingen van de onderzoeker over de werkelijkheid Voor de (logisch) positivisten is het uitgangspunt dat de werkelijkheid objectief te kennen is. De onderzoeker is in staat objectief en waardevrij de werkelijkheid waar te nemen en is vervolgens in staat om via de weg van hypothesevorming, toetsing en theorievorming nieuwe theorieën te ontwikkelen die een universele geldigheid hebben en gebruikt kunnen worden voor verklaringen en voorschriften voor het menselijk handelen. De onderzoeker is als het ware een buitenstaander die kritisch kijkt naar bepaalde situaties en in staat is volkomen objectief verbanden te zien en veranderingen (verbeteringen) te signaleren. Dit uitgangspunt bevat de impliciete ontologische aanname dat de realiteit een concrete structuur of een concreet proces is. Vanuit diverse stromingen wordt dit uitgangspunt ter discussie gesteld. Tomkins en Groves (1993) onderkennen daarnaast een aantal ontologische aannames behorend bij het interpretatieve paradigma: 1. Realiteit als een contextueel veld van informatie; 2. Realiteit als symbolisch discours; 3. Realiteit als sociale constructie; 4. Realiteit als projectie van menselijke verbeelding. Van Dongen e.a. vatten de kritiek op het modernisme (positivisme) als volgt samen: er is geen totaliserend theoretisch systeem over ‘kennis’, ‘rechtvaardigheid’ of ‘schoonheid’ (Van Dongen, de Laat en Maas 1996, p. 30). Het totale palet aan ontologische aannames bekijkend is er eerder sprake van fragmentatie van denken dan van eenheid in denken tussen wetenschappers. Al deze aannames kennen eigen nuances en ideeën over methodologie en dit vraagt van elke bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek een expliciete verduidelijking van de gekozen ontologische positie. Duidelijk zal zijn dat de veelheid aan ontologische posities enerzijds een verrijking voor de wetenschap vormt, maar anderzijds de discussie tussen wetenschappers ook aanzienlijk bemoeilijkt, aangezien het hier een discussie over zienswijzen betreft.

77

4.3.3 De gebruikte onderzoeksmethoden De vraag hoe mensen de werkelijkheid kunnen kennen (epistemologie) en hoe we feiten en informatie over die wereld kunnen verzamelen (methodologie) vloeit voort uit de ontologische vraagstelling. Overigens wijst Morgan (1983) een absolute koppeling tussen ontologische assumpties en de onderzoeksstijl af. Wel komt hij tot de conclusie dat uitgaande van bepaalde ontologische aannames bepaalde onderzoeksmethoden voor de hand liggen. Een belangrijk verschilpunt tussen het positivisme en andere paradigma’s ligt besloten in de rol van de onderzoeker: is het voor een onderzoeker mogelijk volledig onafhankelijk en onpartijdig onderzoek te doen of is een dergelijke positionering onmogelijk? Vanuit het postmodernisme worden vraagtekens gesteld bij de norm van neutraliteit en objectiviteit van de academische wetenschap (Van Dongen, de Laat en Maas 1996, p. 30). Dit vraagstuk wordt hier uitvoeriger verkend, waarbij aandacht wordt besteed aan de door van Strien ontwikkelde ‘regulatieve cyclus’. Tijdens de ontwikkeling van het logisch positivisme lag er nog een belangrijk accent op het gebruik van natuurwetenschappelijke methodes om de werkelijkheid waar te nemen en te interpreteren (de empirische cyclus). De wetenschapper was in staat als ‘onafhankelijke en onpartijdige onderzoeker’ de werkelijkheid waar te nemen en op basis daarvan uitspraken te doen over te verwachten ontwikkelingen. Sindsdien is er sprake van een sterke ontwikkeling van de sociale wetenschappen en daarmee ook van methodologie die binnen het gebied van de sociale wetenschappen is toe te passen. Een belangrijk verschil tussen natuurwetenschappelijke methodes en sociaal wetenschappelijke methodes zit in de mogelijkheid om langs experimentele weg onderzoek uit te voeren: in de sociale wetenschap is alleen sprake van quasi-experimenteel onderzoek, terwijl in de natuurwetenschappen in veel gevallen de mogelijkheid bestaat om laboratoriumsituaties te creëren, waarin volledig experimenteel onderzoek mogelijk is (Tillema 1998). Voor de economie is een belangrijke vraag of het mogelijk is onderzoek zodanig uit te voeren dat een onderzoeker werkelijk als objectieve buitenstaander van buitenaf waarnemingen kan doen. Van Strien (1978, p. 194; 1986, p. 7 e.v.) stelt naast de empirische cyclus de regulatieve cyclus. Hij onderscheidt naast het wetenschappelijk onderzoek het praktijkonderzoek en concludeert dat er drie belangrijke verschillen tussen beide bestaan: 1. Het denkproces van het praktijkonderzoek is niet generaliserend maar individualiserend; 2. Het praktijkdenken is gericht op beslissingen, veranderende ingrepen in de werkelijkheid en kan daarom ‘regulatief’ worden genoemd; 3. Bij het doorlopen van de regulatieve cyclus van het praktijkdenken en -handelen spelen normatieve momenten een richtinggevende rol. De regulatieve cyclus kent de volgende stappen (fasen): probleemstelling – diagnose – plan – ingreep – evaluatie (Van Strien 1986, p. 19; De Leeuw 1990, p. 19) en is niet zozeer gericht op het verwerven van kennis als op het genereren van adequate ingrepen of ontwerpen. Een essentieel verschil met de empirische cyclus is dat de onderzoeker participant is in het praktijkonderzoek door de interventies die hij uitvoert. Voor de onderzoeker is de reeds bekende kennis op zijn vakgebied wel relevant, maar gaat het er in de praktijksituatie juist om te begrijpen in welke mate deze kennis een 78

verklaring biedt c.q. een handreiking geeft voor in te zetten interventies en tevens de individuele kenmerken van de situatie mee te wegen bij het maken van een plan. Uiteindelijk maakt een onderzoeker in de praktijk gebruik van kennis op drie niveaus69: 1. Niveau A wordt gevormd door de aannames, de algemene wetmatigheden en aanwezige wetenschappelijke kennis van het vakgebied; 2. Niveau B wordt gevormd door bijzondere gecategoriseerde kennis; 3. Niveau C wordt gevormd door kennis op het niveau N = 1, te weten de specifieke kennis die bij een gegeven praktijksituatie hoort. Deze drie niveaus beïnvloeden elkaar zowel deductief als inductief en voor de onderzoeker is bij onderzoek op niveau C de hermeneutiek70 een belangrijk instrument: door te interpreteren en verbanden te leggen ontstaat een wisselwerking tussen de praktijk enerzijds en de theorie op niveau B (en in het verlengde daarvan op niveau A) anderzijds. Bij het onderzoeken van fusies van ziekenhuizen bestaat kennis op niveau A uit algemene economische theorieën en wetmatigheden. Kennis op niveau B wordt gevormd door de kennis vanuit economische hoek over fusies en het functioneren van organisaties, terwijl kennis op niveau C de specifieke kennis bevat die wordt opgedaan bij het onderzoek van specifieke ziekenhuisfusies. De denkwijze van Van Strien is om drie redenen interessant. • Ten eerste maakt hij een koppeling tussen individuele praktijksituaties en generaliserende theorie. Zijn denkwijze staat daarmee tussen de ideeën van de modernisten en de postmodernisten in. De modernisten gaan uit van objectiviteit en de mogelijkheid de werkelijkheid te bestuderen als ware het een laboratorium. De postmodernisten hanteren een onderzoeksbenadering die zich er meer op richt om verschijnselen in samenhang te beschrijven en te interpreteren, dan dat onderzoek absolute verklaringen oplevert. Naar mate beschrijvingen en interpretaties van waarnemingen helderder zijn en beter inzicht in de context bestaat is het mogelijk resultaten van het ene onderzoek te benutten in een andere situatie. In de visie van Van Strien sluit het één het ander niet uit binnen de drie niveaus van kennisverzameling. • In de tweede plaats roept hij impliciet de vraag op in hoeverre onderzoek op een niet-beïnvloedende wijze kan worden uitgevoerd. Als de drie niveaus van onderzoek inderdaad een wisselwerking kennen, impliceert zijn model dat het de expliciete taak is van onderzoekers op niveau A en B theoretische verklaringen af te leiden uit basismateriaal waarin sprake is van wisselwerking tussen onderzoeker en praktijk. Daarmee ontstaat de volgende situatie: - Onderzoek van individuele situaties kan bijdragen aan kennis en theoretische verklaringen op niveau A en B; - Deze kennis en verklaringen zijn de praktijkonderzoeker van nut bij nieuw praktijkonderzoek, maar ook dan zal de onderzoeker in wisselwerking met de praktijk moeten zoeken naar het eigene van de gegeven situatie en op basis van algemene kennis en de kennis van het onderzochte systeem moeten interveniëren; Meer specifiek geformuleerd voor de praktijk: - Als er sprake is van retrospectief onderzoek is het in geval van bronnenonderzoek mogelijk het onderzoek onafhankelijk en niet-beïnvloedend uit te voeren; - Als bij bronnenonderzoek interpretatie van de uitkomsten vanuit het onderzochte systeem noodzakelijk is, kan beïnvloeding optreden: bespreking van uitkomsten beïnvloedt direct de herinneringen van de betrokkenen aangaande de situatie; 79

- Bij praktijkonderzoek in het heden is de kans op beïnvloeding groot: zelfs het gegeven dat een onderzoek zal worden uitgevoerd, kan al leiden tot gedragsverandering bij het te onderzoeken systeem; • In de derde plaats sluit Van Strien expliciet aan bij kritiek op het logisch positivisme als het gaat om de relatie tussen waargenomen feiten en verklaringen. Hij benadrukt dat waarschijnlijkheidsverklaringen voorbij gaan aan de specifieke kenmerken van de situatie en daarom niet of slechts deels bruikbaar zijn bij praktijkonderzoek. Vanuit het interpretatieve paradigma wordt gesteld dat een theorie die gebaseerd is op onrealistische veronderstellingen geen verschijnselen kan verklaren (Tillema 1998). Het gedachtegoed van Van Strien sluit nauw aan bij mijn eigen manier van werken en denken, waar ik direct aan moet toevoegen dat het gedachtengoed van het postmodernisme daar mijns inziens aansluitende inzichten geeft. De werkelijkheid – en zeker de sociale werkelijkheid waarin mensen voorkomen – is niet of moeilijk vanuit waarschijnlijkheidsschema’s te begrijpen, laat staan te beinvloeden. Daarbij speelt een rol dat elke waarnemer de werkelijkheid mede beinvloedt. Eén en ander betekent naar mijn idee tevens dat algemeen geldende theorieen niet te construeren zijn of slechts een zeer beperkte zeggingskracht hebben. Voor de onderzoeker in de praktijk betekent dit dat hij/zij altijd de beschikking zal hebben over meerdere interpretaties van de werkelijkheid en op basis van deze kennis en ervaring keuzes zal maken tussen verschillende interventiemogelijkheden en zo aldoende interpretaties kan aanscherpen om in voorkomende gevallen scherper geformuleerde keuzes te maken. 4.3.4 Monodisciplinair of multidisciplinair Binnen de positivistisch georiënteerde economie is sprake van een sterk monodisciplinair georiënteerde vorm van wetenschapsbedrijf. Diverse critici benadrukken dat een meer multidisciplinaire insteek voor de hand ligt (zie bijvoorbeeld McCloskey (1994, pp16) en Dow (1996)). Daarbij gaat het er niet om dat elke discipline zijn kern verliest en van alles wat doet (“A professor of English cannot help a mathematician on the details of his proof; but he can note the form and the citations, and ask the mathematician to reflect on the role of symmetry and authority in mathematics” McCloskey 1994, p17) maar dat de samenwerking juist leidt tot aanscherping van eigen onderzoek door inzichten en ontwikkelingen te toetsen aan datgene wat bij andere disciplines wordt ontwikkeld die op hetzelfde onderzoeksgebied werkzaam zijn. In die zin is de economie gebaat bij een systeemaanpak waarbij naast de economie ook geschiedenis, sociologie en psychologie betrokken zijn (Dow 1997, p. 84). Overigens wordt in deze discussie niet duidelijk of men zich vooral richt op de ontwikkeling van zuiver wetenschappelijk onderzoek of veeleer op praktijkonderzoek! Een dergelijke opvatting over een nauwere samenwerking tussen wetenschappelijke disciplines is niet nieuw. Eyzenga (1987) gaf reeds argumenten voor een nauwere samenwerking tussen de bedrijfseconomie en andere wetenschappen en constateert dat de onderzoeksideologie van het positivisme, namelijk het nastreven van een uniforme strategie voor de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis en voor praktisch haalbare toepassingen daarbij verlaten dient te worden (Eyzenga 1987, p. 15 e.v.). Een dergelijke samenwerking moet aan enkele voorwaarden voldoen: 1. Participerende disciplines dienen elkaar aan te vullen (zie ook het citaat van McCloskey). Dat vraagt om een inbreng waarin participanten enerzijds vanuit de 80

kennis en kunde van het eigen vakgebied/de eigen wetenschap een inbreng willen leveren, maar anderzijds over voldoende relativeringsvermogen beschikken om de samenhang tussen de inbreng vanuit de diverse disciplines niet uit het oog te verliezen. Een dergelijke samenwerking kan verdiepend zijn voor het eigen vakgebied zonder dat disciplines volledig in elkaar opgaan (Eyzenga 1987, p. 18). 2. Zeker voor praktijkonderzoek ligt een projectmatige samenwerking voor de hand. Afhankelijk van de problematiek kan een multidisciplinaire groep worden samengesteld en worden bepaald hoe een dergelijke groep optimaal wordt aangestuurd. Dow (1997)noemt in haar artikel expliciet geschiedenis, sociologie en psychologie als wetenschappelijke disciplines waarmee samenwerking voor de hand ligt. Op dit punt zijn meerdere keuzes mogelijk en dient de aard van de te onderzoeken problematiek richtinggevend te zijn. Als het gaat om wetenschappelijke kennis op het terrein van de algemene economie is de keuze voor de door Dow genoemde disciplines voorstelbaar. Denkend over vraagstukken op het gebied van organisaties lijkt een andere indeling geëigend: Naast inbreng vanuit de bedrijfseconomie, de organisatiesociologie en de organisatiepsychologie is in die situatie inbreng vanuit de bedrijfskunde gewenst vanwege kennis en kunde over inrichting (ontwerp) en besturing van werkprocessen (zie o.a. Van Engelen (1992) en De Leeuw (1990)). Om een retorische vraag te stellen: hoe komt het dat bij veel managers71 (Buckley en Chapman, 1997) het begrippenkader van de transactiekostentheorie volstrekt onbekend is? Omdat de waarde voor de praktijk zit in de verbinding die een theorie met die praktijk heeft. Nu is die verbinding slechts partieel (bedrijfseconomisch) en blijven relevante vragen onbeantwoord, doordat verrijking van de theorie door toetsing c.q. discussie met andere disciplines achterwege gebleven is. Multidisciplinair onderzoek kan hier bijvoorbeeld de zeggingskracht van de transactiekostentheorie versterken door de relatie met ‘Macht’ te onderzoeken (inbreng vanuit de sociologie en de psychologie), het inzicht te verdiepen tussen inrichting en besturing van processen en bijbehorende transactiekosten (inbreng vanuit de bedrijfskunde) of het vraagstuk van inbesteding en uitbesteding als strategisch keuzevraagstuk verder vorm te geven. In tabel 4.1 worden enkele belangrijke verschillen tussen diverse methodologische stromingen samengevat. De genoemde methodologische stromingen vormen ‘containers’ waarin tussen de onderdelen van een stroming nog verschillen kunnen bestaan. 4.3.5 Discussie Wie de ontwikkelingen op methodologisch gebied binnen de economie vanaf de jaren tachtig overziet, kan constateren dat er op dit moment niet meer van één dominante methodologische stroming gesproken kan worden (Dow 1997). De discussie die op gang is gekomen is niet afgerond en het is zelfs de vraag of de economische wetenschap er bij gebaat is dat deze discussie wordt afgerond. Een doorgaande discussie ordent op den duur de verschillende methodologische inzichten ten opzichte van elkaar en biedt de ruimte om nieuwe ontwikkelingen in de discussie te betrekken. Terecht merkt Dow naar mijn mening op dat de grootste bijdrage vanuit de methodologie op dit moment is dat het van onderzoekers een hoge mate van alertheid vraagt over te gebruiken onderzoeksmethoden en explicitering van gedane aannames. Een vraagstuk dat in de literatuur buiten beschouwing blijft is wat de consequenties zijn als een onderzoeker die zich rekent tot een bepaalde methodologische stroming, 81

inzichten gebruikt of toetst die binnen een andere stroming ontwikkeld zijn. Om concreet te zijn: dit onderzoek werkt voort op inzichten zoals die ontwikkeld zijn binnen theorieën die een logisch positivistische oriëntatie kennen. Echter de onderzoeker herkent zich meer in de methodologie zoals die door van Strien en binnen het postmodernisme wordt geformuleerd: • Het onderzoek is gericht op de praktijk – meer in het bijzonder verschijnselen en effecten van fusies tussen ziekenhuizen – en is daarmee vooral gericht op het genereren van data en interpretaties, die mogelijk ook in verklarende zin te gebruiken zijn; • Zoals in dit hoofdstuk en in het derde hoofdstuk al is beschreven is de transactiekostentheorie kritisch te bevragen als het gaat om de monodisciplinaire aanpak en het buiten beschouwing laten van het begrip ‘macht’. Hoe is hier mee om te gaan? Het is relatief makkelijk om vanuit het eigen ‘methodologische schuttersputje’ te roepen dat de inzichten van de ander onjuist zijn. Zijn er ook mogelijkheden verbindingen te leggen tussen verschillende invalshoeken? Naar de mening van de onderzoeker zijn de volgende conclusies gerechtvaardigd: 1. In principe is de economische wetenschap gebaat bij onderzoek, waarbij vanuit verschillende ontologische en methodologische invalshoeken naar verschijnselen wordt gekeken. Scherper geformuleerd: resultaten en conclusies zoals die uit beide invalshoeken naar voren komen kunnen wederzijds dienen om eigen aannames en hypothese aan te scherpen en te verbeteren. 2. Van de onderzoeker wordt verwacht de beschrijving van de resultaten zo weer te geven dat helder is waar overeenkomsten en waar verschillen bestaan met de onderzochte theorieën. 3. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van hypothesen. Het formuleren van hypothesen is niet strijdig met het doen van explorerend onderzoek of scherper geformuleerd: het past bij het doen van explorerend onderzoek. Wel zal de onderzoeker zich ervan bewust moeten zijn dat het formuleren van hypothesen het al lastiger maakt om goed waar te nemen; hypothesen zijn sturend voor het onderzoek maar mogen niet versluierend werken op het waarnemen van de werkelijkheid en het verzamelen van data. Uiteindelijk zullen de verzamelde data de basis moeten vormen voor uitspraken en interpretaties.

82

Stroming/paradigma Onderwerp

Positivisme

Post-positivisme

Critical Theory e.a.

Constructivisme (Postmodernisme)

Ontologie

Naïef realisme – “werkelijke” realiteit, te begrijpen

Kritisch realisme – “werkelijke” realiteit, maar slechts ten dele en in termen van waarschijnlijkheid te begrijpen

Historisch realisme – virtuele werkelijkheid vormgegeven door sociale, politieke culturele, economische, etnische, en genderwaarden; uitgekristalliseerd in de tijd.

relativisme – lokale en specifiek geconstrueerde realiteiten

Epistemologie

Dualistisch / objectivistisch ; bevindingen zijn waar

aangepast dualistisch / objectivistisch; bevindingen zijn waarschijnlijk waar

overdrachtelijk / subjectief; waarde mediated bevindingen

overdrachtelijk / subjectief; gecreeerde bevindingen

Methodologie

dialoog / dialectisch interpretatief/ dialectisch

Doel onderzoek Verklaring: Voorspelling/controle

Bekritiseren/ transformeren Structurele/ Historische inzichten

Begrijpen/ reconstrueren Individuele reconstructies leidend tot consensus

Geverifieerde Niet gefalsifieerde hypothesen geprehypothesen gepresenteerd senteerd als waarschijnlijke feiten of als feiwetten ten/wetten Verzamelen van Gericht op het verkrijgen van gene- Gericht op generali- Gericht op het verkennis ralisaties en oorzaak/gevolg effecten saties (historische krijgen van beter vergelijking) geïnformeerde en verfijnde reconstructies KwaliteitsInterne/externe validiteit, betrouwPlaats in de historie; Betrouwbaarheid en criteria baarheid en objectiviteit geleidelijke afname authenticiteit van onwetendheid. Rol van de “onpartijdige onderzoeker” infor“hervormende in“gepassioneerde onderzoeker matieverstrekkend aan beslissers, tellectueel” als deelnemer” als beleidsmakers en veranderaars activist en advocaat facilitator of “re(change agents) constructeur” van meerdere partijen Aard van de kennis

Tabel 4.1: Enkele kenmerkende verschillen tussen diverse stromingen (naar N.K. Denzin en Y.S. Lincoln: ‘Handbook of Qualitative Research’ 1994, p.112). Het onderzoek is niet zodanig ingericht dat in directe zin gebruik gemaakt wordt van de inzichten van Van Strien; het onderzoek is in die zin niet regulatief. Anderzijds is het wel zo dat de inzichten die de onderzoeker opdoet binnen één van de onderzoeks83

situaties te gebruiken zijn binnen de andere onderzoekssituaties. Dit pleit overigens voor een onderzoeksopzet, waarin de mogelijkheid bestaat verzamelde data te toetsen aan de mening van betrokkenen.

4.4 Case-onderzoek In deze paragraaf wordt ingegaan op diverse aspecten van case-onderzoek. Allereerst wordt gemotiveerd waarom voor case-onderzoek is gekozen. Vervolgens wordt stilgestaan bij de methodologische aspecten die aan case-onderzoek verbonden zijn. Tenslotte wordt ingegaan op de eisen die gesteld dienen te worden aan het uitvoeren van case-onderzoek. 4.4.1 Waarom case-onderzoek Zoals al eerder gezegd is, bestaat er geen absoluut verband tussen ontologische aannames en de keuze voor een onderzoeksmethode. Het is daarom van belang de keuze voor een bepaalde onderzoeksmethode helder te maken. Immers de keuze voor een onderzoeksmethode en de inrichting van het onderzoek kunnen van invloed zijn op de uitkomsten van het onderzoek. Zoals in het tweede en derde hoofdstuk beschreven is, richt het uitgevoerde onderzoek zich op vragen als: • Hoe de verhouding tussen managementkosten en productiekosten zich ontwikkeld heeft in de fusieperiode; • Welke structurele consequenties de fusie voor de nieuwe organisatie heeft; • In welke mate de fusie heeft geleid tot veranderingen in de managementondersteuning meer in het bijzonder waar het gaat om de informatiefuncties. Het gaat dus niet om een quasi-experimentele situatie: de onderzoeker is aangewezen op (schriftelijke) kwantitatieve en kwalitatieve data die in de te onderzoeken ziekenhuizen beschikbaar zijn en zal deze moeten ordenen en interpreteren. Dit impliceert dat niet in elke casus dezelfde dataset aanwezig zal zijn, aangezien fusies van ziekenhuizen niet volgens een gestandaardiseerd protocol verlopen. Afhankelijk van de kwaliteit en uitgebreidheid van schriftelijke kwalitatieve data zal de onderzoeker beslissen om de schriftelijke data aan te vullen met mondelinge toelichting van functionarissen in de organisatie. Wat betreft de kwantitatieve data is wel sprake van globale uniformiteit, aangezien ziekenhuizen een overeenkomstig rekeningschema kennen. In een dergelijke situatie is het uitvoeren van een survey minder geëigend. Werken met een gestandaardiseerde vragenlijst houdt het risico in dat op voorhand al een deel van de optredende verschillen in de fusieprocessen door de onderzoeker wordt geëlimineerd (vereenvoudiging van de situatie). Een tweede probleem is dat de vraagstelling niet altijd voldoende ruimte biedt om de nuances binnen het proces voldoende in kaart te brengen. Tenslotte leent een deel van de vraagstellingen zich niet om door middel van een vragenlijst te laten operationaliseren: daadwerkelijke veranderingen in budgetverhoudingen etc. vragen om een goede getalsmatige analyse van financiële data en niet om meningen van geïnterviewden dienaangaande72. Een laatste aspect is de relatie tussen de te onderzoeken verschijnselen en de context. Meer dan in een survey-onderzoek biedt een case-onderzoek de mogelijkheid op bepaalde aspecten en verschijnselen door te vragen en langs die weg verklaringen te vinden voor waargenomen verschijnselen. 84

De conclusie is dat met de nu aanwezige kennis over fusies van ziekenhuizen73 caseonderzoek zich beter leent om te gebruiken dan survey-onderzoek. Mogelijk kan in een later stadium of in een nieuw onderzoek getracht worden te komen tot validering van hypothesen door survey-onderzoek. 4.4.2 De consequenties voor case-onderzoek volgend uit de methodologische verschillen Zoals reeds gezegd leidt een ontologische aanname weliswaar niet automatisch tot een onderzoeksmethode (Morgan 1983), maar is er een samenhang tussen ontologie en methodologie. Tillema (1998) beschrijft welke rol case-onderzoek heeft in positivistisch onderzoek en interpretatief onderzoek. De hoofdlijn van haar bevindingen is als volgt: • Case-onderzoek in positivistisch georiënteerd onderzoek: exploratie. Binnen positivistisch georiënteerd onderzoek vervult case-onderzoek vooral een rol als hulpmiddel, om een bepaalde problematiek te verkennen, waarna in een later stadium met behulp van statistisch onderzoek gekomen wordt tot verklaringen. • Case-onderzoek in interpretatief georiënteerd onderzoek: exploratie en verklaring. Binnen het interpretatief georiënteerde onderzoek is de bruikbaarheid van case-onderzoek groter. Verschijnselen worden verklaard door ze in te bedden in een patroon van verschijnselen. Door gebruik te maken van case-onderzoek is het zowel mogelijk om het probleem te exploreren als tot verklaringen te komen, waarbij moet worden aangetekend dat daarbij niet wordt gestreefd naar algemeen geldende verklaringen, maar afdoende verklaringen voor de onderzochte situaties (o.a. Van der Zwaan 1995, p. 68). • Case-onderzoek in een situatie tussen bovengenoemde situaties: exploratie. De beide bovengenoemde oriëntaties vormen de uitersten van een methodologische discussie. Voorstelbaar is dat bepaald onderzoek een tussenpositie inneemt74. De onderzoeker zal, als er geen hypothesen kunnen worden geformuleerd, case-onderzoek gebruiken om te exploreren en zonodig in een later stadium tot hypothesevorming en toetsing over te kunnen gaan. De conclusie kan zijn dat case-onderzoek een vitale manier van onderzoek is die zich bij uitstek leent voor praktijkonderzoek, zoals het onderzoek naar fusies van ziekenhuizen is. Met name de mogelijkheid uitkomsten vanuit de diverse casuïstieken te benutten om de andere cases te beoordelen of situaties te verklaren, pleit voor het gebruik van deze vorm van onderzoek. 4.4.3 De voorwaarden waaraan goed case-onderzoek moet voldoen Door Van der Zwaan (1995, p. 67 e.v.) wordt gesteld dat de waarde van case-onderzoek afhankelijk is van een drietal voorwaarden. De waarde neemt toe als er sprake is van meervoudig case-onderzoek in plaats van een enkelvoudig onderzoek, er in het case-onderzoek sprake is van wat Van der Zwaan ontvouwing en beproeving noemt en er sprake is van een longitudinaal onderzoek in plaats van een case-onderzoek wat een eenmalige meting kent. Deze drie voorwaarden worden nader toegelicht. • Meervoudig case-onderzoek. Hoewel Van der Zwaan het enkelvoudige case-onderzoek niet afwijst, concludeert hij wel dat een meervoudige case-onderzoek meer bewijskracht in zich heeft dan dikwijls aan een enkelvoudig case-onderzoek kan worden toegekend (Van der Zwaan 1995, p. 73). Bij een meervoudige studie is 85

weliswaar geen sprake van statistische generalisatie maar wel van analytische generalisatie. Daarmee neemt het meervoudige case-onderzoek een tussenpositie in tussen de enkelvoudige case-onderzoek en survey-onderzoek. • Ontvouwing en beproeving. Wil een case-onderzoek leiden tot vergroting van inzicht, dan is het belangrijk gebruik te maken van twee processtappen. De eerste stap is ontvouwing: de onderzoeker laat zo veel mogelijk de empirische werkelijkheid spreken en probeert al gissend en zoekend verbanden te leggen. Willen deze verbanden uiteindelijk geldigheid hebben dan is het noodzakelijk dat ze beproefd worden75. De veronderstelde verbanden dienen getoetst te worden aan de werkelijkheid. • Longitudinaal onderzoek. Door een case-onderzoek over een periode uit te strekken en daarin meerdere meetmomenten te kiezen, wordt het vergelijkingspotentieel verhoogd, zowel voor de enkelvoudige als voor het meervoudige case-onderzoek. Hoe langer de meetperiode en hoe groter het aantal meetmomenten hoe dichter men bij een continue meting komt. In het uitgevoerde onderzoek is gebruik gemaakt van de voorwaarden van Van der Zwaan. Wel wordt bij het onderzoek gebruik gemaakt van hypothesen.

4.5 De inrichting van het onderzoek Door Yin (1993, pp. 43-50) worden aan de inrichting van case-onderzoek een aantal voorwaarden verbonden. Achtereenvolgens gaat het om: • Het vooraf ontwikkelen van een theoretisch raamwerk, uitmondend in het formuleren van een duidelijke onderzoeksvraag en het formuleren van onderzoekshypothesen; • Het vaststellen van de eenheid van onderzoek; • Het maken van een verbinding tussen hypothesen en onderzoeksgegevens; • Het interpreteren van de uitkomsten en het vaststellen van de daarbij behorende criteria. De hier genoemde aspecten worden achtereenvolgens bekeken in relatie met het uitgevoerde onderzoek. 4.5.1 Het vooraf ontwikkelen van een theoretisch raamwerk Het theoretisch raamwerk dat in dit onderzoek wordt gebruikt is in hoge mate verbonden met enkele neo-institutionele economische theorieën, meer in het bijzonder de transactiekostenbenadering. Aanvullend wordt daarbij gebruik gemaakt van de theorie zoals die ontwikkeld is door Thompson (1967). De onderzoeksvraag richt zich (globaal) op twee aspecten, te weten in welke mate fusie van ziekenhuizen leidt tot veranderende kostenverhoudingen en welke processen daaraan ten grondslag liggen. Deze aspecten lenen zich bij uitstek voor een verkennend en beschrijvend onderzoek. Op basis van literatuuronderzoek en het theoretisch raamwerk zijn vervolgens een vijftal hypothesen ontwikkeld. De hypothesen 1 (verandering in de verhouding van managementkosten en productiekosten) en 2 (verandering in de budgetopbouw) richten zich vooral op bereikte resultaten, waarbij indien nodig ter verklaring en interpretatie wordt ingegaan op achterliggende processen. Bij de hypothesen 3 (de kanteling van de organisatie), 4 (politieke en procedurele rationaliteit van het veranderingsproces) en 5 (de ontwikkeling die de ondersteuning in het verlengde van de zorgprocessen heeft 86

doorgemaakt) zijn de resultaten en het proces elkaars evenknie. Voorstelbaar is hier op voorhand dat het doorlopen proces van invloed is op het resultaat. 4.5.2 Het vaststellen van de eenheid van onderzoek Bij de opzet van het case-onderzoek dient duidelijk te zijn wat de eenheid van onderzoek is. Daarbij gaat het niet alleen om het vaststellen wat het object van onderzoek vormt en wat de context, maar ook om de tijdsbegrenzing die voor het case-onderzoek wordt gebruikt. Ik belicht de relevante aspecten van beide onderwerpen. Voor het uitgevoerde case-onderzoek was het gefuseerde ziekenhuis de eenheid van onderzoek. Zoals verderop zal blijken is bij de operationalisering van de eerste twee hypothesen wel onderzoek gedaan op een lager aggregatieniveau. De beschikbare data lieten dit toe en maakten het daarmee mogelijk overall data genuanceerder te interpreteren. Om daadwerkelijk uitspraken te kunnen doen over de geformuleerde hypothesen is het noodzakelijk de resultaten van het gefuseerde ziekenhuis te vergelijken met de resultaten van de in de fusie participerende ziekenhuizen voor het moment van fusie. Dat is op zichzelf logisch, maar dit roept ook direct de volgende drie vragen op ten aanzien van de meetmomenten76: 1. Welke tijdlengte is vereist voor de meetmomenten? 2. Welk moment voor de fusiedatum is representatief? 3. Welk moment na de fusiedatum is representatief? Deze vragen worden verder uitgewerkt. Ad 1: aangezien ziekenhuizen een aantal wettelijke en sociale verplichtingen kennen ten aanzien van de verantwoording van hun resultaten (Jaarrekening, jaarverslag en sociaal jaarverslag) en ook de budgettoewijzing plaatsvindt op basis van kalenderjaren zijn de administratieve systemen ingericht op verantwoording per kalenderjaar. Diverse onderdelen van ziekenhuizen kennen een eigen begroting en in een aantal gevallen vindt bewaking plaats op maandbasis, maar tussen maanden kunnen fluctuaties optreden vanwege personele mutaties (Ziekte, vakantie) maar ook vanwege de wisselende instroom van patiënten over de maanden van het jaar. Zo staan de maanden maart en oktober bekend als zeer drukke maanden, maar hoeft dat niet perse elk jaar zo te zijn. Gezien de beschikbaarheid van de informatie en de stabiliteit van de gegevens ligt het voor de hand om voor elk meetmoment gebruik te maken van gegevens over een heel kalenderjaar. Ad 2: in de praktijk kiezen fusieziekenhuizen meestal de eerste dag van een nieuw jaar als fusiedatum. Dit heeft het grote voordeel dat over de wettelijke verplichtingen aangaande de jaarrekening geen ingewikkelde situatie ontstaat: het oude jaar wordt door alle fusiepartners apart afgesloten en vanaf het nieuwe jaar functioneert de nieuwe rechtspersoon en legt de nieuwe rechtspersoon verantwoording af. Het is niet noodzakelijk halfweg het jaar tot een afsluiting te komen van de bestaande administraties. Beide ziekenhuizen werken in het jaar voor de fusie nog met het aan hen toegewezen budget. Dit pleit ervoor het jaar voor de fusie te gebruiken als eerste meetmoment. Een bijkomend argument is dat hoe verder terug in de tijd het eerste meetmoment ligt, des te onnauwkeuriger aanvullende informatie uit (mogelijk benodigde) interviews is77. Dit pleit voor de keuze van het laatste préfusie jaar als meetmoment. Tegen deze keuze zou kunnen pleiten dat in het préfusiejaar al activiteiten qua integratie en afstemming plaats kunnen vinden: aangezien voorafgaand aan de daadwerke87

lijke fusie reeds een intentie tot fusie is uitgesproken biedt de préfusiefase al de mogelijkheid ontwikkelingen in gang te zetten. Om in termen van het onderzoek te blijven: préfusie-activiteiten verhogen de transactiekosten van de ziekenhuizen in het préfusiejaar. Anderzijds is het argument te verdedigen dat hier sprake is van een verschuiving tussen diverse transactiekosten, aangezien de ziekenhuizen de tijd die ze vrij maken voor préfusie-activiteiten weghalen bij andere managementactiviteiten. Voor het onderzoek is de conclusie dat het préfusie jaar een geschikt meetmoment is, met die kanttekening dat de onderzoeker bij het verzamelen van informatie alert dient te zijn op pré-fusieactiviteiten en deze in zijn latere beoordeling van de uitkomsten dient mee te nemen. Ad 3: globaal voldoet een fusietraject aan de driedeling van Lewin unfreezing – moving – freezing: het fusietraject begint met een periode van het toewerken naar de fusie, het daadwerkelijk in elkaar voegen van de organisaties en het stabiliseren van de nieuw ontstane organisatie. In de praktijk zal de periode van unfreezing vooral plaatsvinden op bestuurlijk niveau. De periode dat er beweging is waar te nemen vangt aan met de daadwerkelijke fusie. Onduidelijk is wanneer precies de periode van freezing begint78. De overgangen tussen de drie fasen lijken contextgevoelig te zijn: ontwikkelingen in de interne omgeving van het fusieziekenhuis (beleid ten aanzien van organisatieverandering, prioriteiten volgend uit het fusiebesluit) spelen daar een grote rol evenals mogelijk ontwikkelingen in de externe omgeving (beleid van provinciale en lokale overheden bijvoorbeeld aangaande nieuwbouwbeslissingen). Beschouwing van een aantal casussen (Van der Lugt en Huijsman, 1995) laat zien dat een fusietraject van vijf jaar geen uitzondering vormt. In dit onderzoek is de aanname gedaan dat na vier jaar de periode van moving is afgerond en stabilisatie optreedt. Op basis van deze aanname is het vijfde fusiejaar genomen als laatste meetmoment. Deze keuze vraagt van de onderzoeker alertheid bij het uitvoeren van het onderzoek. Is er na vier jaar werkelijk sprake van stabilisatie of is de organisatie nog volop in beweging door de fusie? Of is het zo dat stabilisatie al eerder wordt bereikt? Bij de uitkomsten van het onderzoek zal een beoordeling moeten plaatsvinden van de stand van zaken binnen het fusieziekenhuis op dit punt. Met de keuze van het moment voor de fusie en het moment na de fusie is in principe een uitspraak te doen over diverse resultaten. Dan blijft echter de ontwikkeling tijdens het fusietraject buiten het gezichtsveld. Ook voor de fase dat de organisatie in beweging is, is het van belang te weten hoe diverse kostenverhoudingen zich ontwikkelen. Op grond van deze overweging is besloten ook het tweede fusiejaar toe te voegen als meetmoment, zodat uiteindelijk de situatie voor de fusie vergeleken kan worden met twee momenten na de fusie te weten het tweede fusiejaar en het vijfde fusiejaar. 4.5.3 Het maken van een verbinding tussen hypothesen en onderzoeksgegevens Het operationaliseren van de hypothesen is van belang om inzichtelijk te maken of de onderzoeker inderdaad datgene onderzoekt wat in de hypothesen aan bod gekomen is. Vanuit de abstractie dient een brug geslagen te worden naar de gegevens. Zoals reeds eerder opgemerkt is op voorhand bij de onderzoeker niet bekend welke data in de afzonderlijke cases beschikbaar zijn en ontbreekt de mogelijkheid om in elke casus met een identiek onderzoeksvoorschrift te werken. Toch is er per hypothese wel aan te geven langs welke lijn het onderzoek is uitgevoerd en welke keuzes daarin gemaakt 88

zijn. Voor de vijf onderzochte hypothese geef ik de onderzoeksopzet en de gemaakte keuzes weer. Hypothese 1 stelt dat er sprake zal zijn van een relatieve afname van managementkosten ten opzichte van productiekosten. Operationalisering vraagt om een goede definitie van de begrippen managementkosten en productiekosten. Hoewel dit in eerste instantie een eenvoudige operationalisering lijkt, zijn er enkele belangrijke problemen te benoemen, te weten één van theoretisch/methodologische aard (wat is precies management) en één van praktische aard (hoe om te gaan met personele kosten enerzijds en materiele kosten anderzijds). 1. Wat is een plausibele aanname om te benoemen als management? Een pragmatische en in eerste instantie overtuigend lijkende invalshoek is: “Al die functionarissen die door de organisatie benoemd zijn op een leidinggevende positie”. Een dergelijke insteek gaat echter voorbij aan een belangrijk gezichtspunt. Het primaire proces van een ziekenhuis is gericht op het leveren van zorg (diagnostiek en behandeling). Daarmee vormen alle andere kosten feitelijk ondersteunende kosten voor het primaire proces. Waar de eerste definitie inzicht geeft in de ontwikkeling van de totale managementkosten van het ziekenhuis, levert de tweede invalshoek informatie op over de ontwikkeling in managementkosten binnen de zorg en de ondersteuning. In hoofdstuk 1 is al gerefereerd aan het schillenmodel: daar valt de zorg uiteen in twee schillen te weten de primaire zorgfuncties en de medische ondersteunende functies. Aangezien de beschikbare data het mogelijk maakten dit onderscheid aan te brengen wordt de zorg in deze twee subcategorieën verdeeld. Combineren we beide invalshoeken dan ontstaat een derde invalshoek: ook de kosten binnen het primaire proces van de organisatie zijn te splitsen in managementkosten en productiekosten. Vergelijken we de productiekosten van het primaire proces met alle overige kosten dan maken we een onderscheid in directe zorggerelateerde kosten en overige (indirecte) kosten. Alle drie de invalshoeken dragen bij aan inzicht in de ontwikkelingen rond de transactiekosten in de organisatie79. Op die grond is besloten de managementkosten vanuit alle drie de invalshoeken in de vorm van een verhoudingsgetal in beeld te brengen. 2. Het grootste deel van het budget van algemene ziekenhuizen bestaat uit personele kosten (circa 60%). Zeker de loonkosten per afdeling komen goed overeen met de kosten per kostenplaats. Een optredend probleem bij de materiële kosten van het ziekenhuis is dat er over deze kosten in veel situaties geen verbijzondering heeft plaatsgevonden c.q. de budgettering nog in de kinderschoenen staat. Lang niet altijd is de budgethouder ook degene die de kosten daadwerkelijk kan beïnvloeden. Bij het onderzoek naar de eerste hypothese blijven de materiele kosten buiten beschouwing. Het betrekken van de materiële kosten bij het onderzoek vraagt om het ontwikkelen van een groot aantal verdeelsleutels, een proces dat ongetwijfeld veel inzicht zou opleveren, maar ook een dusdanig complex probleem zou opleveren (definiëring, validering) dat uiteindelijk besloten is de materiële kosten grotendeel buiten het onderzoek te laten. De personele kosten kennen een driedeling. Allereerst hebben we te maken met de salariskosten. Deze zijn over het algemeen toegedeeld naar de relevante kos89

tenplaatsen binnen de ziekenhuizen. In de tweede plaats hebben we te maken met de sociale lasten, waarbinnen een tweedeling te maken valt tussen wettelijke sociale lasten en kosten van sociaal beleid. Waar de salariskosten toegewezen zijn aan de kostenplaats waar deze kosten daadwerkelijk worden gemaakt, worden de sociale lasten vaak getotaliseerd aangetroffen op één kostenplaats, meestal van administratieve aard of vallend onder de ‘personele zaken’ van het ziekenhuis. Bij het onderzoek naar de eerste hypothese zijn de sociale lasten in de beschouwing meegenomen, om te zien of verandering of substitutie tussen de drie onderdelen van de personele kosten heeft plaatsgevonden. Daarbij zijn de kosten eerst door middel van een verdeelsleutel verdeeld over de kostenplaatsen. Als verdeelsleutel is per kostenplaats gebruikt de salariskosten van de kostenplaats als percentage van de totale salariskosten. 3. Bij alle drie de indelingen onder 1 wordt gebruik gemaakt van de werkelijke managementkosten, maar vindt een andere ordening plaats. Bij het vaststellen van de managementkosten doen zich nog twee relevante vragen voor: ‘hoe is een betrouwbaar beeld te krijgen van de managementkosten, vanwege de privacygevoeligheid van de informatie’ en ‘Hoe worden meerdere managementniveaus binnen een organisatorische eenheid beoordeeld?’ 3.1 Waar de salariskosten per kostenplaats uitstekend in de getotaliseerde grootboekrekening per kostenplaats zijn terug te vinden, is dit bij de managementkosten onmogelijk. Per ziekenhuis wordt op dit punt een verschillende systematiek gebezigd. Die systematiek varieert van geen administratieve vastlegging van managementkosten tot een administratieve vastlegging, waarbij niet inzichtelijk is om welke functies het exact gaat. Vanwege deze feiten is besloten in elk ziekenhuis in samenwerking met de administratie na te gaan wie de leidinggevenden waren per kostenplaats en vast te stellen in welke salarisgroep de betreffende leidinggevende zich bevond. Voor het onderzoek is er verder van uit gegaan dat de leidinggevende het gemiddelde salarisbedrag van de groep verdiende. Met deze keuze is meteen het privacyprobleem omzeild: gegevens over een salarisgroep zijn wel openbaar, terwijl dat niet geldt voor de exacte schaal. De keuze bergt het risico in zich van een lichte onderschatting van de managementkosten: de meeste managers starten niet onder in een groep en uiteindelijk bereikt iemand het plafond van de groep, waarna het salaris niet stijgt. 3.2 Wie is nog leidinggevende? Globaal gezegd zijn al die functionarissen meegenomen, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat ze ook daadwerkelijk leidinggevende taken uitoefenen. Dat betekent dat functionarissen die binnen een eenheid teamleider zijn, maar louter een beroepsinhoudelijke rol uitoefenen, buiten beschouwing zijn gelaten, evenals derde waarnemende functies binnen verpleegafdelingen. Voor afdelingen waarvan de leidinggevende een meewerkende functie heeft (zoals bij veel ondersteunende afdelingen zoals organisatieafdelingen, personele zaken etc.) is ervan uitgegaan dat de leidinggevende volledig als leidinggevende functioneerde. Deze keus heeft een overschatting van de managementkosten tot gevolg.

90

4. Doordat van alle leidinggevenden de salarisgroep beschikbaar was, kon binnen het onderzoek nagegaan worden waar veranderingen opgetreden zijn in de opbouw van leidinggevende functies. Daarmee werd het mogelijk niet alleen te kijken naar de verandering in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten, maar tevens naar de daaraan ten grondslag liggende personele wijzigingen. Deze informatie is aanvullend op de gestelde hypothese en brengt in beeld waar verschuivingen optreden in aantal managementfuncties per functiegroep. Voor één van de drie onderzochte ziekenhuizen was geen exacte informatie meer verkrijgbaar over de leidinggevende functies van het préfusiejaar. Daar deze gegevens wel beschikbaar waren voor het eerste fusiejaar en aantoonbaar was dat er weinig tot geen mutaties zijn voorgekomen in de eerste fusiejaren vergeleken met het préfusiejaar is aangenomen dat deze opbouw van managementfuncties een betrouwbaar beeld gaf voor het préfusiejaar en het tweede fusiejaar. Zoals bij de formulering van de eerste hypothese is aangegeven is het gewenst de uitkomst van het onderzoek af te zetten tegen de ontwikkeling van de productiviteit en de productiekosten. Als naast een relatieve afname van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten tevens sprake is van een stijging van de productie die minstens gelijk oploopt of groter is dan de stijging van de productiekosten, versterkt dat de uitkomsten van de eerste hypothese. Een probleem dat optreedt bij de definiering van de productie van ziekenhuizen is dat er geen eenduidige definitie van de productie is. Ziekenhuizen produceren een groot aantal kengetallen, maar er bestaat daarbij geen uniformiteit. De meest voor de hand liggende kengetallen zijn: • Het aantal klinisch opgenomen patienten; • Het aantal polikliniekbezoeken en dan bij voorkeur het aantal eerste poliklniekbezoeken; • Het aantal dagopnames. Alle overige kengetallen zoals verrichtingen op de rontgen of het aantal operaties etc. zeggen op zichzelf niets over de productiviteit maar hoogstens iets over de interne efficiency. Voor de onderzoeksperiode geldt dat dagopnames c.q. dagverpleging net in opkomst was en niet standaard terug te vinden is in de kengetallen van de onderzochte ziekenhuizen. Wel beschikbaar zijn de aantallen klinisch opgenomen patienten en het aantal polikliniekbezoeken. Daarbij laat het aantal polikliniekbezoeken nog steeds een stijgende lijn zien vooral door het toenemend aantal mogelijkheden patienten op de polikliniek te behandelen zodat de patiënt niet opgenomen hoeft te worden. In principe is het gewenst de ontwikkeling in beide kengetallen te beschouwen omdat deze kengetallen inzicht geven in de benutting van de twee belangrijkste capaciteitsbronnen van het ziekenhuis. Bij uitwerking doen zich hier enkele lastige praktische problemen voor. De ontwikkeling van het aantal polikliniekbezoeken is goed in kaart te brengen, ware het niet dat in 1992 de definitie van het eerste polikliniekbezoek gewijzigd is en nergens is na te gaan hoe de twee definities zich tot elkaar verhielden: elke publicatie over polikliniekgetallen vermeldt dat de definitie in 1992 is gewijzigd en de getallen vanaf 1992 niet te vergelijken zijn met de jaren daarvoor. Om toch wat te kunnen zeggen over de ontwikkeling van het aantal polikliniekbezoeken is het volgende gedaan: 91

• Per ziekenhuis is in kaart gebracht wat de groei per jaar in het aantal polikliniekbezoeken voor en na 1992 was. Daarbij is de aanname gedaan dat wel de definitie is gewijzigd, maar dat niet betekende dat er in het ziekenhuis ook daadwerkelijk minder mensen werden gezien, aangezien het een administratieve wijziging betrof. • Op basis van beide uitkomsten werd één groeivoet vastgesteld en deze groeivoet beschouw ik als uitkomst voor de productiviteitsstijging voor de polikliniek. • De ontwikkeling in het budget wordt gecorrigeerd voor het fusie-effect en de gebruikelijke indexering voor prijsstijgingen (CBS-statistiek). Daarmee resteert een nettogroei van het budget. • De nettogroei van het budget wordt vergeleken met de productiegroei zoals die is vastgesteld. De ontwikkeling in het aantal opgenomen patienten kan op dezelfde wijze in kaart worden gebracht. Een bijkomend probleem is hier dat voor twee van de drie ziekenhuizen geldt dat het aantal bedden in de onderzoeksperiode omlaag is gegaan en daarmee tevens het budget naar beneden toe is bijgesteld. Aangezien het aantal bedden slechts in zeer beperkte mate meetelt in de opbouw van het budget, is deze aanpassing verwaarloosbaar, zodat het langs deze weg toch mogelijk is een indruk te krijgen van de ontwikkeling van het aantal opgenomen patienten in relatie tot het budget. Voor alle duidelijkheid dient hier gesteld te worden dat de hier gepresenteeerde uitkomsten een indicatie geven voor de ontwikkeling van de groei van de productie. Verder onderzoek in deze richting, c.q. onderzoek naar ontwikkeling van efficiency of kwaliteit is gewenst, maar valt buiten het kader van dit onderzoek. Hypothese 2: het budget voor de zorg bestaat uit personele kosten enerzijds en materiele kosten anderzijds. De opbouw van de jaarrekening van de gezondheidszorg is zodanig dat alle direct patiëntgebonden materiële kosten van de zorg zijn ondergebracht in één rubriek, te weten rubriek 46. Door de personele kosten uit de zorg te koppelen aan de kosten van rubriek 46 ontstaat een overzicht van het totale budget van zorggebonden kosten. Het enige wat buiten beschouwing blijft, zijn gedane investeringen in nieuwe apparatuur, daar deze niet decentraal worden geboekt. Hypothese 3: in het tweede hoofdstuk is reeds benoemd wat kanteling is: de overgang van een functionele (bureaucratische) organisatie naar een organisatie met een divisieachtige structuur, waarbij zowel sprake kan zijn van een structuur die gekenmerkt wordt door de keuze van product/marktcombinaties als een structuur met een duidelijke productgerichtheid. In de praktijk blijken hier zeer verschillende invullingen mogelijk te zijn. In de meeste gevallen is het proces van kanteling niet in één document vastgelegd, zodat de onderzoeker afhankelijk is van schriftelijke bronnen zoals jaarverslagen, beleidsnotities etc. Waar nodig is deze informatie aangevuld met mondelinge informatie, verkregen uit half gestructureerde interviews en gesprekken. Hypothese 4: de vierde hypothese richt zich in het bijzonder op de vraag of het al of niet realiseren van fusiewinst gekoppeld is aan de eenduidigheid van de doelen en optredende politieke rationaliteit. Voor deze hypothese geldt hetzelfde als de derde hypothese: er is geen rechtstreekse schriftelijke documentatie over deze vraag aanwe92

zig. Om inzicht te krijgen in de hier geschetste hypothese is op basis van de ideeën van Thompson voor de volgende uitwerking gekozen: • De participanten in het fusieproces zijn in kaart gebracht evenals hun rol in het fusieproces. • De doelstellingen bij het begin van het fusieproces zijn in kaart gebracht • De coalitievorming zoals die heeft plaatsgevonden bij het begin van de fusie is in beeld gebracht en waar mogelijk is de dominante coalitie benoemd. • Van participanten, doelstellingen en coalities (formele en informle c.q. de dominantie) is nagegaan welke veranderingen er in de eerste vijf jaar na de fusie zijn opgetreden en hoe deze veranderingen geïnterpreteerd kunnen worden. Hypothese 5: bij deze hypothese gaat het om de vraag welke ontwikkeling is waar te nemen bij de ondersteunende functies in relatie tot de ontwikkeling bij het primaire proces. Bij de operationalisering wordt de differentiatie van functies in kaart gebracht en wordt nagegaan hoe de functies zich qua omvang ontwikkeld hebben. Een relatie wordt gelegd met bestaande ideeën over professionele ontwikkelingen op het vakgebied. 4.5.4 Het interpreteren van de uitkomsten en het vaststellen van de daarbij behorende criteria Zoals Ter Bogt (1998, p. 103) stelt, zijn criteria ter beoordeling van de uitkomsten niet op voorhand duidelijk te benoemen in case-onderzoek. Wel is het zo dat het uitvoeren van een meervoudig case-onderzoek de uitspraken over de diverse hypothesen versterkt. In dit onderzoek is gewerkt met een drietal cases, te weten • de Stichting ziekenhuizen Noord-Limburg, als fusie van het St. Maartens Gasthuis te Venlo en het St. Elisabeth Ziekenhuis te Venray • het Drechtstedenziekenhuis als fusie van het Jacobus Ziekenhuis te Zwijndrecht en het Diakonessenhuis Refaja te Dordrecht • Het Martini Ziekenhuis als fusie van het O.L.V. Behoudenis der Kranken R.K. Ziekenhuis en het Diakonessenhuis beide te Groningen. Deze samenstelling van de cases is selectief tot stand gekomen. Allereerst is in het Martini Ziekenhuis te Groningen een case-onderzoek verricht op basis van de beschreven hypothesen en de voorgestelde werkwijze. Op deze wijze was na te gaan of het onderzoek praktisch uitvoerbaar was. Op basis van de eerste uitkomsten zijn diverse fusieziekenhuizen benaderd met het verzoek te participeren in het onderzoek. De onderzoeker heeft daarbij gebruik gemaakt van het eigen netwerk maar tevens van het netwerk van de directie en het management van het Martini Ziekenhuis. Uiteindelijk resulteerde dit in de participatie van de Stichting ziekenhuizen Noord-Limburg en het Drechtstedenziekenhuis. Voorafgaand is slechts één eis geformuleerd waaraan de participerende ziekenhuizen dienden te voldoen: de fusie mocht niet langer dan 10 jaar geleden hebben plaats gevonden, dit vanwege de beschikbaarheid van de benodigde financiële gegevens (de wettelijke bewaartermijn) en de mogelijkheid zonodig aanvullende interviews te kunnen houden (als de fusie te ver in de tijd terug ligt, wordt het moeilijker relevante participanten in het fusieproces te spreken te krijgen en zijn de herinneringen verder weg gezakt). Er zijn geen verdere eisen gesteld (bijvoorbeeld omvang van de ziekenhuizen of mate van spreiding van betrokken ziekenhuizen over 93

het land). In de praktijk bleek het zelfs zonder verdere eisen een harde dobber om voldoende ziekenhuizen te interesseren voor het onderzoek. In totaal zijn een achttal ziekenhuizen benaderd. Van de vier ziekenhuizen die geïnteresseerd waren viel er uiteindelijk één af, daar dit ziekenhuis niet voldeed aan de gestelde criteria van beschikbaarheid van financiële gegevens en fusiemoment. Zoals reeds beschreven is er voor gekozen in alle cases dezelfde meetmomenten te hanteren. Dit vergroot de vergelijkbaarheid van de drie cases en verplicht de onderzoeker bij onderling sterk afwijkende resultaten te komen met een goede verklaring van de achterliggende factoren.

94

5. Beschrijving van de onderzoeksresultaten van de ziekenhuizen Noord-Limburg

5.1 Inleiding Dit hoofdstuk bevat de resultaten van het onderzoek naar de vijf hypothesen zoals die in hoofdstuk 3 zijn ontwikkeld en in hoofdstuk 4 geoperationaliseerd. Paragraaf 5.2 schetst in het kort de tot standkoming van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg en de ontwikkelingen binnen de eerste vijf jaren van de fusie. In paragraaf 5.3 tot en met 5.7 worden de uitkomsten per hypothese beschreven, waarbij elke paragraaf eindigt met conclusies over de resultaten in het licht van de hypothese. De bijlagen 1 en 2 geven een beeld van enkele getalsmatige ontwikkelingen van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg. Bijlage 1 laat met een aantal vakinhoudelijke kengetallen de ontwikkeling van de Ziekenhuizen Noord-Limburg zien. In bijlage 2 is de lastenkant van de jaarrekening te vinden over de drie onderzoeksjaren.

5.2 Ontstaan en ontwikkeling van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg De eerste stappen voor een fusie tussen het St. Maartens Gasthuis in Venlo – Tegelen en het St. Elisabeth Ziekenhuis te Venray worden gezet in 1988. De beide besturen maken in maart 1988 bekend dat: “overeenstemming is bereikt over een intensieve en integrale samenwerking, wellicht leidend tot een fusie” (Interne nota St. Elisabeth Ziekenhuis en St. Maartens Gasthuis, maart 1988). Reeds een maand later is het officiële fusiebesluit een feit en wordt bekend gemaakt dat er per 1 januari 1989 een nieuwe stichting wordt opgericht: ‘De Stichting Ziekenhuizen Venlo/Venray’ later te noemen de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg. Vanaf het begin kende de nieuwe organisatie twee doelen, te weten • Handhaving van het St. Elisabeth Ziekenhuis als volwaardig ziekenhuis. • Ontwikkeling van het St. Maartens Gasthuis tot topklinisch ziekenhuis. Deze doelen werden nagestreefd vanuit de volgende uitgangspunten: • Realisatie van één ziekenhuisorganisatie op twee locaties met één gezamenlijke erkenning. • Uitbreiding van de polikliniekfuncties in het St. Elisabeth Ziekenhuis met vijf specialismen, te realiseren vanuit het St. Maartens Gasthuis. • Uitbreiding van de locatie het St. Maartens Gasthuis met de specialismen Neurochirurgie, Geriatrie, Radiotherapie, PAAZ en Gastro-Enterologie. • Realisatie van een aantal poliklinische functies in omringende ziekenhuizen in midden-Limburg vanuit de nieuw gevormde stichting. In de eerste jaren van de fusie blijkt met name de tweede doelstelling om diverse redenen niet realiseerbaar. Tegelijkertijd blijkt de interne ontwikkeling op medisch gebied te stagneren: de integratie van de medische staven komt niet van de grond vanwege de matige verstandhouding tussen de beide staven en de samenwerking tussen directie en de medische staf van het St. Maartens Gasthuis loopt begin 1990 vast. Uiteindelijk vertrekken in de loop van 1991 twee van de vier directieleden. Na een korte interim-periode slaat de nieuwgevormde directie een andere koers in. De laatste twee 95

uitgangspunten worden losgelaten (uitbreiding van locatie het St. Maartens Gasthuis en realisatie polikliniekfuncties in omringende ziekenhuizen) en de nadruk komt te liggen op de ontwikkeling van een goed functionerend medisch geïntegreerd bedrijf. De nagestreefde integratie was niet alleen intern van belang. Ook de relatie met overige zorgaanbieders werd daarbij betrokken. Als gevolg daarvan worden de Ziekenhuizen Noord-Limburg betrokken bij de landelijke experimenten rond zorgvernieuwing en specialistenhonoraria. De ingeslagen weg leidt in 1993 tot het realiseren van een belangrijke organisatieverandering: te beginnen in het St. Maartens Gasthuis wordt een clusterorganisatie ingevoerd, een stap die in 1995 door het St. Elisabeth Ziekenhuis wordt gevolgd. De stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg heeft vanaf het begin een solide financiële basis gehad. In tabel 5.1 is de ontwikkeling van de RAK (Reserve Aanvaardbare Kosten) te zien zoals deze zich ontwikkeld heeft vanaf het préfusiejaar (bedragen in miljoenen guldens). Jaar

St. Maartens Gasthuis

St. Elisabeth Ziekenhuis

Ziekenhuizen Noord-Limburg

1987 8,0 0,8 1988 11.3 -0,5 1989 2,7 1990 1,7 1991 5,8 1992 7,4 1993 4,5 1994 5,0 1995 5,1 Tabel 5.1: Ontwikkeling van de RAK in de periode 1987 tot en met 1995

5.3 De resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese Zoals in het derde hoofdstuk uiteengezet is, worden een aantal verhoudingsgetallen op het gebied van de personele kosten beschouwd om te zien of er een verandering is opgetreden in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten. Achtereenvolgens wordt stilgestaan bij: 1. De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in totaal en de verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor drie onderscheiden hoofdgroepen te weten Zorg, Zorgondersteuning en Overig. 2. De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten (productiekosten gemaakt in de Zorg) versus de overige (indirecte) kosten. 3. De verhouding tussen de salariskosten enerzijds en de sociale kosten anderzijds. Daarbij wordt gekeken naar: 3.1 De relatie tussen salariskosten en wettelijke sociale kosten. 3.2 De relatie tussen salariskosten en de kosten van sociaal beleid. Vervolgens worden de verschillen tussen aantal en aard van de managementposities in de drie onderzoeksjaren geanalyseerd. Deze analyse dient om optredende verschillen 96

in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten beter te kunnen interpreteren. Zoals reeds eerder gesteld hangt de beoordeling van de eerste hypothese mede af van de ontwikkeling van de productiviteit in relatie in relatie tot de ontwikkeling van het budget. Voor de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg laat tabel 5.2 de uitkomsten zien van deze ontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode: Budgetgroei 5,6% Groei klinische productie 6,5% Groei poliklinische productie 7,3% Tabel 5.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 5.3.1 De relatie tussen managementkosten en productiekosten In de figuur 5.1 is de ontwikkeling te zien in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten voor het totale ziekenhuis:

Percentage

30% 20% 10% 0% 1988

1990

1993

Jaren Figuur 5.1: De verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten

Percentage

Er is sprake van een geringe toename van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten tussen het jaar voor de fusie (24,6%) en het tweede fusiejaar (24,8%), waarna in het vijfde fusiejaar een aanmerkelijke daling blijkt te zijn opgetreden (17,9%). Differentiëren we deze verhoudingen over de hoofdgroepen Zorg, Zorgondersteuning en Overig dan is het volgende te zien (figuur 5.2):

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Zorgondersteuning Overig Zorg 1988

1990

1993

Jaren Figuur 5.2: De verhouding tussen de managementkosten in de zorg, de zorgondersteuning en in de overige sectoren 97

De verhouding in de zorg daalt licht tussen 1988 en 1990 (20,1% om 18,4%) om daarna af te nemen tot 12,7% in 1993. De verhouding voor de zorgondersteuning stijgt eerst (36,7% naar 37,8%) om daarna sterk te dalen tot 23,6%. In de overige onderdelen van het ziekenhuis stijgt tussen 1988 en 1990 de verhouding licht (34,3% om 36,6%), om vervolgens af te nemen tot 31,7% in 1993. De hier gepresenteerde ontwikkelingen zijn relatief. In tabel 5.3 is te zien hoe de managementkosten zich in absolute zin hebben ontwikkeld: Managementkosten

1988 1990 1993 In de zorg 5,4 5,7 5,5 In de zorgondersteuning 1,8 2,1 2,3 In de overige onderdelen 3,3 4,0 3,9 Totaal 10,5 11,8 11,7 Tabel 5.3: De absolute managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis (getallen in miljoenen guldens) Opvallend daarbij is dat in de zorg en de overige delen na een stijging tussen 1988 en 1990 een daling te zien is in 1993, terwijl de zorgondersteuning een continue stijging laat zien. Uiteindelijk ligt in alle drie de onderdelen in 1993 het niveau van de managementkosten boven het niveau van 1988. De stijging bedraagt voor de zorg 2%, voor de zorg ondersteuning 28% en voor de overige onderdelen 18%. Hoewel dus zowel in de zorg als in de overige bedrijfsonderdelen de managementkosten zijn gestegen zijn ze relatief afgenomen: de beschikbare middelen voor de uitvoering (personele inzet) zijn dus met een relatief groter bedrag toegenomen! Dat is in zoverre van belang dat het ziekenhuis het fusie-effect niet benut heeft om het management ten opzichte van de productie te verzwaren. 5.3.2 De relatie tussen de direct aan de zorggerelateerde personele kosten en de totale personele kosten Als voor alle onderdelen geldt dat de managementkosten zijn afgenomen in relatie tot de productiekosten, dan geldt automatisch dat de directe personele kosten ten opzichte van de totale personele kosten zijn toegenomen. Figuur 5.3 geeft deze toename weer: er is sprake van een stijging van de directe kosten ten opzichte van de salariskosten met 7,6%.

98

70%

Percentage

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1988

1990

1993

Jaren

Figuur 5.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten

Percentage

5.3.3 De verhouding tussen sociale kosten en salariskosten De verhoudingen tussen sociale kosten en salariskosten geven het volgende beeld: 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Wettelijke kosten/salaris Sociaal beleid/salaris

1988

1990

1993

Jaren

Figuur 5.4: De verhouding tussen de wettelijke kosten en de salariskosten en tussen de kosten van sociaal beleid en de salariskosten Opvallend is de afname van de wettelijke kosten ten opzichte van de salariskosten: er is sprake van een afname met 6,8%. De kosten van sociaal beleid dalen ten opzichte van de salariskosten in mindere mate, namelijk van 4,8% in 1988 tot 3,9% in 1993. Het salaris heeft daarmee een groter aandeel in de totale loonsom gekregen ten opzichte van de wettelijke kosten en de kosten van het sociaal beleid. In tabel 5.4 is de ontwikkeling te zien van het aandeel van de drie componenten in de totale personele kosten: 1988 1990 1993 Salaris 68,6% 71,6% 72,5% Wettelijke lasten 28,1% 25,4% 24,7% Sociaal beleid 3,3% 3,0% 2,8% Tabel 5.4: Het aandeel van salaris, wettelijke lasten en sociaal beleid

99

AANTAL

5.3.4 Invloeden op de verhouding van de managementkosten en de productiekosten Waardoor worden wijzigingen in de managementkosten nu veroorzaakt? In eerste instantie door wijzigingen in het aantal managementfuncties. Deze wijziging zal waarschijnlijk niet op zichzelf staan maar gekoppeld zijn aan beslissingen in de organisatie. Figuur 5.5 geeft de aantallen managementfuncties weer per FWG-schaal voor de drie onderzoeksjaren. 60 50 40 30 20 10 0

1988 1990 1993

30

35

40 45

50

55

60

65

70 75

80 80+

FWG-SCHALEN Figuur 5.5: Overzicht van aantallen managementfuncties verdeeld over de FWG-schalen Wat valt er op: • De eerste twee jaren van het onderzoek laten nauwelijks verschillen zien • 1993 wijkt aanzienlijk af van de twee voorgaande jaren • De ontwikkelingen zitten niet in het begin van het traject (groep 30 tot en met 40) en niet in het einde van het traject (groep 65 tot en met 80+) • Binnen het bereik van de groepen 45 tot en met 60 treden grote wijzigingen op: - Groep 45 neemt in omvang aanzienlijk af (circa 30 functionarissen); - Groep 50 neemt toe (circa 15 functionarissen); - Groep 55 neemt af (circa 15 functionarissen); - Groep 60 neemt toe (circa 10 functionarissen). Figuur 5.6 laat zien hoe de verdeling van de managementfuncties in de zorg is. Daarbij blijkt dat het grootste deel van de wijzigingen zich in dit deel van de organisatie heeft voorgedaan. De uitsplitsingen voor de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie bevinden zich in bijlage 3. Een nadere analyse van de cijfers van 1993 vergeleken met de 1988 en 1990 op functieniveau leert dat: • Op de verpleegkundige afdelingen 31 functieplaatsen verdwenen zijn uit functiegroep 45; het gaat daarbij voornamelijk om de functie van unithoofd. • In groep 50 binnen de Zorg 15 nieuwe functieplaatsen voorkomen van teamleiders; dit zijn functies op verpleegafdelingen. • In groep 55 15 functieplaatsen van verpleegkundig afdelingshoofden verdwijnen. • In groep 60 14 nieuwe functieplaatsen voorkomen, onder de benaming verpleegkundig managers.

100

AANTAL

40 30

1988

20

1990

10

1993

0 30

35

40

45

50 55

60 65

70

75

80 80+

FWG-SCHALEN Figuur 5.6: Overzicht van alle managementfuncties in de Zorg verdeeld over de FWG-schalen De conclusie is dat er een wijziging is doorgevoerd in de verpleegkundige managementorganisatie, waarbij gekozen is voor een verzwaring van de managementfuncties qua positie in de organisatie en qua aantal functies. In paragraaf 5.5 wordt hier verder op ingegaan. 5.3.5 Discussie en conclusies ten aanzien van de eerste hypothese: Bij de eerste hypothese gaat het om de vraag of fusie leidt tot een daling in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. Allereerst is het van belang te constateren dat de groei van de productie groter is dan de groei van het budget, zodat deze ontwikkeling bij de beoordeling van de uitkomsten geen rol hoeft te spelen. De uitkomsten van de ziekenhuizen Noord-Limburg lijken het gestelde in de hypothese te bevestigen, immers • Er is een daling waarneembaar in de relatie tussen de managementkosten en de productiekosten op ziekenhuisniveau, maar ook binnen de gemaakte onderverdeling Zorg, Zorgondersteuning en Overig. De managementkosten zijn in deze periode gestegen. Tussen 1988 en 1993 is een stijging waarneembaar met 1,2 miljoen gulden. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door een stijging in de zorgondersteuning en in de overige delen van het ziekenhuis. • Ook bij een andere invalshoek namelijk de ontwikkeling tussen direct zorggerelateerde personele kosten en totale personele kosten is een zelfde effect waarneembaar. De directe kosten nemen in het totale personele budget toe. Overigens geldt ook hier evenals bij het eerste aandachtspunt dat de positieve ontwikkeling pas in het vijfde fusiejaar waarneembaar is. In het tweede fusiejaar is de situatie ongunstiger dan in het jaar voor de fusie! • Veranderingen in de verhouding tussen salariskosten, wettelijke kosten en kosten van sociaal beleid kennen een externe oorzaak. Deze veranderingen zijn gebonden aan wet- en regelgeving op landelijk niveau en aan onderhandelingen over de CAO voor de gezondheidszorg. De conclusie is dat het aandeel van de salariskosten in de onderzoeksperiode is toegenomen ten kosten van de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid. • Onderzoek van de opbouw van de managementfuncties over de FWG-schalen laat zien dat de verandering in de verhoudingen terug te vinden is in een andere op101

bouw van de managementfuncties. Met name in de zorg zijn diverse grote verschuivingen waar te nemen. Conclusies: 1. In de loop van het fusietraject daalt de verhouding tussen managementkosten en productiekosten 2. In de loop van het fusietraject nemen de direct zorggerelateerde kosten toe ten opzichte van de indirecte kosten. 3. De managementkosten nemen absoluut gezien toe. Als de managementkosten worden gerelateerd aan de ontwikkeling van de totale kosten is er sprake van een afname. 4. De wijzigingen in de opbouw van de managementfuncties binnen de Zorg leiden tot een afname van functies.

5.4 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese Voor de tweede hypothese is gebruik gemaakt van de opstelling van de rubrieken uit de jaarrekening, zoals die zijn af te leiden uit de beschikbare gegevens uit de grootboekrekeningen. Voor de ziekenhuizen Noord-Limburg leidt dit tot de volgende resultaten ten aanzien van de personele kosten (bedragen in miljoenen guldens): Jaar

Budget Zorg

Budget Zorgon- Budget Overig Budget Totaal dersteuning 1988 46,3 10,1 18,9 75,3 1990 50,7 10,6 21,4 82,6 1993 67,1 17,0 22,3 106,5 Of in percentages van het totale personele budget: 1988 61,5% 13,4% 25,1% 1990 61,3% 12,8% 25,9% 1993 63,0% 16,0% 21,0% Tabel 5.5: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het totale personele budget

Percentage

In figuur 5.7 wordt dit grafisch weergegeven: 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Zorg Zorgondersteuning Overig 1988

1990

1993

Jaren Figuur 5.7: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige functies 102

Qua personele kosten is er sprake van een stijging van het budget van de zorg namelijk van 74,9% naar 79,0%. Deze stijging komt voor rekening van de zorgondersteuning (toename van 13,4% naar 16,0%). Wordt aan de personele kosten het patiëntgebonden deel van de materiële kosten toegevoegd, dan ontstaat het volgende beeld (bedragen in miljoenen guldens): Jaar

R41 en 42 Zorg R46: Patiëntge- R41, 42 en 46 Als % van de en Zorgonder- bonden kosten jaarrekening: steuning 1988 56,4 20,8 77,2 50,2% 1990 61,3 26,6 87,9 52,9% 1993 84,1 29,2 113,3 55,6% R41: rubriek 41 van de resultatenrekening, zijnde de salariskosten R42: rubriek 42 van de resultatenrekening, zijnde de sociale kosten R46: rubriek 46 van de resultatenrekening, zijnde de patiëntgebonden kosten Tabel 5.6: Ontwikkeling van het patiëntgebonden budget in de onderzoeksjaren 5.4.1 Conclusie ten aanzien van de tweede hypothese Op basis van de beschikbare gegevens kan ten aanzien van de ziekenhuizen NoordLimburg worden gezegd dat het budgetaandeel van de Zorg met 5,4% is toegenomen van 50,2% tot 55,6% van het totale bedrag van de jaarrekening. Er is dus een relatieve stijging van 10%.

5.5 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese De vraag bij de derde hypothese is of fusie leidt tot kanteling van de organisatie. De hypothese is onderzocht door bronnenonderzoek. Bijlage 4 bevat een overzicht van de gebruikte bronnen, inclusief geïnterviewden. Bijlage 5 bevat de vragenlijst die bij de interviews is gebruikt. 5.5.1 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase. De fusieplannen van het St. Maartensgasthuis en het St. Elisabeth ziekenhuis worden in het voorjaar van 1988 in de openbaarheid gebracht. Tot op dat moment zijn de fusieplannen een aangelegenheid van directies en besturen geweest. Uit de beschikbare bronnen en interviews komt het beeld naar voren van een fusie die vooral wordt ingegeven door twee motieven: • De wens om het St. Elisabeth Ziekenhuis als zelfstandig ziekenhuis ‘in de lucht te houden’. Dat het ziekenhuis in de gevarenzone lag werd niet als denkbeeldig ervaren: de plannen van het ministerie voor beddenreductie, gekoppeld aan de grootte van het ziekenhuis en een slechte financiële positie (zie de RAK in tabel 5.1), brachten het risico met zich mee dat de ziekenhuisfunctie in het St. Elisabeth Ziekenhuis zou worden opgeheven ten gunste van de omliggende ziekenhuizen. • De wens het St. Maartens Gasthuis te ontwikkelen tot een topklinisch ziekenhuis met een centrale rol in de regio Noord-Limburg. Aangezien het realiseren van deze wens niet bereikbaar was met de bestaande omvang en uitbreiding niet tot de mo103

gelijkheden behoorde, leek schaalvergroting door fusie voor de zittende directie een reële optie. In de periode tussen het bekend worden van het voornemen tot fusie en de daadwerkelijke fusiedatum worden door de directie diverse nota’s en brieven aan de organisatie gericht, maar de nadruk daarin ligt vooral op de te ontwikkelen topstructuur en het takenpakket van de directie. De gehouden interviews bevestigen dit beeld: geen der gesprekspartners refereert aan nota’s gericht op de in te richten nieuwe organisatie: de blik aan de top was naar buiten gericht, zonder duidelijke ideeën of een beleidsvisie aangaande de intern vereiste structuur. Voor zover in de beschikbare bronnen wordt gesproken over de nieuwe structuur gaat het om op zichzelf staande ideeën, zonder duidelijke samenhang: • Een organisatie met een menselijke maat. • Verantwoordelijkheden en bevoegdheden zo laag mogelijk. • Een decentrale organisatie • Een platte structuur; niet meer managementniveaus dan vereist voor een goede beheersing van de organisatie • Een platte structuur vereist een brede top (sic!) • Cultuurverschillen tussen locaties worden gerespecteerd, maar er is eenheid in beleid. • Vorming van één medische staf • Een snelle integratie van de sociale functies binnen één sector P&O • Een geïntegreerd personeelsregistratiesysteem • Noodzaak van integratie van “speerpuntfuncties” te weten - Sociale functie - Financiële functie - Inkoopfunctie - Medische administratie en registratie - Te hanteren stappenplan per beleidsgebied De conclusie kan zijn dat er vanuit het bestuur en de directie geen eenduidige en coherente visie is ontwikkeld of overgedragen aan de organisatie over de gewenste (nieuwe) ziekenhuisstructuur. De beschikbare bronnen geven daarvoor in ieder geval geen indicatie. Enkele punten wijzen op verschil van mening binnen de directie, bijvoorbeeld als wordt gesproken over aanwezige culturen versus eenheid van beleid. Hoewel er geen duidelijke visie is aangaande de organisatie, wordt er wel gestreefd naar een snelle integratie van een aantal speerpuntfuncties. Nu is dit op zichzelf geen ongewone stap: bij veel ziekenhuisfuncties wordt ernaar gestreefd de functies vallend onder P&O en onder de administratie snel te integreren, zodat deze functies kunnen zorgen voor gerichte ondersteuning als de verdere organisatieverandering wordt ingezet. Echter ook hier ontbreekt op voorhand een kader voor de te realiseren integratie. Uit de interviews komt naar voren dat de integratie vooral voortborduurde op het overbrengen van de bestaande structuren en procedures vanuit het St. Maartens Gasthuis naar het St. Elisabeth Ziekenhuis, wat gezien de slechte financiële situatie niet als onlogisch werd ervaren.

104

5.5.2 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren. In het eerste jaar na de fusie wordt onder andere in het jaarplan en de jaarrekening bericht over de integratie van de administratieve en ondersteunende afdelingen. Over verdere integratieplannen wordt niet gesproken. De nadruk ligt vooral op de mogelijkheden nieuwe functies te verwerven. Wel verschijnt er een notitie met een verkenning over ‘cultuurbeïnvloeding’. Echter deze verkenning mondt niet uit in concrete plannen voor een nieuwe cultuur voor het fusieziekenhuis of voor gerichte cultuurbeinvloeding in de bestaande situatie. Uit de interviews komt naar voren dat waar er initiatieven waren om de ‘figuurlijke’ afstand tussen de twee locaties te overbruggen, deze initiatieven niet voort kwamen uit gericht beleid, maar veel meer uit persoonlijk initiatief van één of meerdere medewerkers. In de praktijk boden de directie en het management van het St. Elisabeth Ziekenhuis geen enkele ruimte om te praten over wezenlijke veranderingen in functieopbouw. Zodra een onderwerp neigde in die richting werd een beroep gedaan op de doelstelling in Venray een volledige ziekenhuisfunctie in stand te houden. Het lijkt er op dat beide directies er belang bij hadden de bestaande status-quo te handhaven. In de loop van 1990 kent de nieuwe organisatie een breekpunt: onenigheid tussen de directie en de medische staven over de uit te zetten koers voor de toekomst leidt tot het vertrek van twee directeuren. Na de komst van de nieuwe directie is er voor het eerst sprake van ideeën over de interne organisatiecultuur. Belangrijk werd daarbij geacht dat het ziekenhuis zou voldoen aan de volgende aspecten: • Open, sober en integer • Deskundig en met afstemming tussen disciplines • Waar de medewerkers zich verantwoordelijk weten en betrokken bij de patiënten en hun familie. Daarbij zouden de ziekenhuizen Noord-Limburg moeten veranderen van een sterk beheersmatig georiënteerde organisatie in een medisch geïntegreerd bedrijf. In het jaarverslag van 1990 meldt de directie dat een onderzoek gaande is naar de benodigde verbetering van het management en de organisatiestructuur. Voortvloeisel uit dit onderzoek is de instelling in 1991 van een studiegroep verpleegkundige sector. Het besef bestaat dat de uitkomsten van deze studiegroep van invloed kunnen zijn op het medisch handelen. Aan de basis van dit onderzoek staat de notitie ‘Zorgvisie’, een nota die slechts enkele pagina’s groot was maar een grote invloed heeft gehad op de planvorming binnen beide ziekenhuizen. 5.5.3 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen vanaf het derde fusiejaar In 1992 wordt in het St. Maartensgasthuis veel energie gestoken in het ontwikkelen van een meer patiëntgeoriënteerde organisatie. De nadruk ligt op het project Zorgvisie. Het project bevindt zich dan in een fase dat in het St. Maartens Gasthuis zowel vanuit de staf als vanuit de verplegingsdienst wordt gewerkt aan een nieuwe structuur van het primaire proces, wat moet leiden tot een clustering van verpleegafdelingen. Daarbij speelt managementparticipatie een belangrijke rol. In 1992 vindt de integratie van de medische staven plaats, waarna in 1993 de ontwikkelde clusterstructuur wordt ingevoerd. Tegelijkertijd werd in het St. Elisabeth Ziekenhuis de aanzet gegeven tot 105

een soortgelijke organisatiewijziging en waarbij tevens een integratie van kliniek en polikliniek wordt nagestreefd. Veel geïnterviewden geven aan dat intern de fusie pas ging spelen na de komst van de nieuwe directie in 1991. Toen werd pas bespreekbaar wat de organisatie zich ten doel stelde voor de klant en welke consequenties dit zou hebben voor de interne organisatiestructuur. 5.5.4 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese 1. De kanteling van de organisatie voor zover deze heeft plaatsgevonden is geen direct voortvloeisel uit de fusie, mede omdat binnen de ziekenhuizen Noord-Limburg op het moment van fusie geen visie bestond op de gewenste/noodzakelijke interne structuur. Als we de door geïnterviewden geformuleerde gedachte overnemen dat er in zekere zin sprake is van een uitgesteld fusietraject is er wel een relatie tussen de fusie en de kanteling aanwijsbaar: de komst van de nieuwe directie heeft geleid tot bezinning op de bestaande dienstverlening en de noodzakelijke veranderingen in de structuur die nodig zouden zijn om te komen tot een medisch geïntegreerd bedrijf. 2. De uiteindelijk ingevoerde clusterstructuur heeft niet geleid tot een volledige integratie van de zorgactiviteiten binnen beide locaties. Elke locatie kende ook een eigen variant van de clustering: in het St. Maartens Gasthuis werden kliniek en polikliniek gescheiden gehouden, terwijl deze in het St. Elisabeth Ziekenhuis wel werden geïntegreerd. Overigens vond de verdergaande integratie in het St. Elisabeth Ziekenhuis plaats op basis van de inzichten die men in het St. Maartens Gasthuis had opgedaan. 3. In het fusieproces is formeel niet aan de orde geweest in hoeverre de gewenste dienstverlening zou moeten leiden tot verdergaande integratie en concentratie van activiteiten over de locaties heen, ten minste niet voor het primaire proces.

5.6 Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese. Achtereenvolgens worden de volgende aspecten belicht: • De participanten in het fusieproces; • De doelstellingen bij het begin van het fusieproces; • De coalitievorming bij het begin van de fusie; • Optredende veranderingen in participanten, doelstellingen en coalitie gedurende de eerste vijf jaren van de fusie. • De relatie met de fusiewinst. 5.6.1 Participanten in het fusieproces Uit de gebruikte bronnen komt het beeld naar voren van een fusie waarbij in eerste instantie vier partijen betrokken waren: de beide directies en de besturen. Door alle partijen werd onderstreept dat pas in tweede instantie -of om preciezer te zijn vanaf het besluit tot fusie- de medische staven en de respectievelijke Ondernemingsraden bij de fusieplannen betrokken werden. Opvallend is dat niemand de beide Verplegingsdiensten zag als participant in het fusieproces.

106

5.6.2 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces De doelstellingen bij het begin van het fusieproces zoals die door de directie waren geformuleerd luidden • Behoud c.q. uitbouw van het topziekenhuis het St. Maartens Gasthuis (geformuleerd als voorwaarde in ‘het plan ten aanzien van samenwerkingsmodel, aard en omvang van de ziekenhuizen’). • Behoud en continuïteit van het Venrayse ziekenhuis voor zijn klinische en poliklinische functies, inclusief de polikliniek te Horst (zie opmerking bij het vorige punt). • Minimalisatie van de gevolgen van de voorgenomen beddenreductie. • Uitbreiding van het functiepakket van het St. Maartensgasthuis met gastro-enterologie, radiotherapie, neurochirurgie, deeltijdbehandeling PAAZ, centrum voor traumatologie, centrum voor hart- en vaatziekten, centrum voor geriatrie. Gekoppeld aan deze functie-uitbreiding werd een uitbreiding van de adhaerentie en daarmee van het noodzakelijk aantal bedden verwacht. • Uitbreiding van het poliklinische functiepakket van het St. Elisabethziekenhuis met longziekten, reumatologie, urologie, plastische chirurgie en kaakchirurgie (functies die reeds aanwezig waren in het St. Maartensgasthuis). • Verdieping van de samenwerking met de universiteit van Maastricht uitmondend in: - De uitbouw van de opleidingsfunctie voor assistenten en co-assistenten; - realisatie van subcentra voor neurochirurgie en radiotherapie - Ondersteuning van het Academisch Ziekenhuis Maastricht door samenwerkingsafspraken rond neonatologie of op andere gebieden zoals de niersteenvergruizer of de cardiochirurgie. • Uitbreiding van de samenwerking met de ziekenhuizen in Weert en Roermond, leidend tot het installeren van een aantal poliklinische functies in deze ziekenhuizen vanuit het St. Maartens Gasthuis. 5.6.3 De coalitievorming bij het begin van de fusie Uit de interviews komt naar voren dat er al van voor de fusie spanningen bestonden tussen de directie van het St. Maartensgasthuis en de medische staf van dit huis over de wijze van besturen van de directie: er was niet zozeer sprake van samenwerking dan wel van een vechtcultuur. Het beeld dat naar voren komt is van een coalitie tussen directies en besturen, na de formele fusiedatum overgaand in een coalitie tussen directie en bestuur. Voor zover de medische staven al deel uitmaakten van de coalitie, dan was dit vanuit een formele gedoogpositie. De ondernemingsraden maakten geen deel uit van de coalitie, maar konden slechts vanuit hun wettelijk geregelde positie de ontwikkelingen volgen. 5.6.4 Wijziging in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie Kenmerkend voor de eerste twee fusiejaren is dat er weinig van de doelstellingen wordt gerealiseerd, behalve dan dat het St. Elisabethziekenhuis niet leidt onder de beddenreductie en zijn functie in de regio behoudt. Er komt geen integratie van de medische staven tot stand en behalve integratie van de ondersteunende diensten blijft veel bij het oude. Hoewel de ziekenhuizen in Roermond en Weert wel openstonden 107

voor samenwerking rond de poliklinieken blijkt realisatie niet haalbaar te zijn vanwege de opstelling van één van de zorgverzekeraars. Uiteindelijk ontstaat een conflict tussen de directie en de medische staf van het St. Maartens Gasthuis over de bereikte resultaten en de uit te zetten koers, wat leidt tot vertrek van twee directieleden, beide van oorsprong afkomstig uit het St. Maartens Gasthuis. Vanaf dat moment treden de nodige veranderingen op. De nieuwe directie schuift de oude doelstellingen van de fusie terzijde en ontvouwt een visie op de organisatie, gericht op de ontwikkeling van een duidelijke plaats van de ziekenhuizen Noord-Limburg in de totale zorgketen van eerstelijnszorg tot derdelijns-zorg en formuleert dat het daarin van belang is dat het ziekenhuis zich ontwikkelt tot een medisch geïntegreerd bedrijf. Daarnaast streeft de directie naar verbetering van de relatie met de medische staven. Eén en ander resulteert in een goede samenwerkingsrelatie met de geïntegreerde medische staf, de clustervorming binnen de organisatie en betrokkenheid van de ziekenhuizen Noord-Limburg bij zorgvernieuwingsprojecten in de regio. In het laatste onderzoeksjaar is er sprake van een coalitie bestaande uit directie en stafbestuur als inner circle, met daaromheen de Ondernemingsraad en het bestuur. 5.6.5 De relatie met de fusiewinst De fusiewinst zoals beschreven bij de uitkomsten ten aanzien van de eerste hypothese komt pas in het derde onderzoeksjaar (zijnde het vijfde fusiejaar) tot uiting en is gekoppeld aan de doorgevoerde organisatieverandering in dit jaar. 5.6.6 Discussie en conclusies ten aanzien van de vierde hypothese Het is met de achteraf aanwezige kennis gemakkelijk om te constateren dat de doelstellingen – zoals die aan het begin van de fusie bestonden – tegenstrijdig waren. Immers de gekozen doelstellingen zijn verlaten en de nieuwe directie heeft een fundamenteel andere koers ingezet. Toch zijn er een aantal argumenten van verschillende aard aan te geven, die aannemelijk maken dat ook bij het begin van de fusie reeds een spanningsveld tussen de doelstellingen te constateren was. • Het ontbreken van toegevoegde waarde van de fusie voor een topklinische functie: topklinische functies worden door het ministerie toegewezen op basis van de bestaande infrastructuur van een ziekenhuis en de aanwezige specialismen c.q. de differentiatie binnen de specialismen. Door te kiezen voor een fusieopzet waarbij het St. Maartens Gasthuis feitelijk ondersteunend ging werken voor het St. Elisabeth ziekenhuis (opbouw van polikliniekfuncties in het St. Elisabeth Ziekenhuis) en verder geen verbreding van het functiepakket in het St. Maartens Gasthuis ontstond, droeg de nieuwe stichting niets aan, wat voor de fusie al niet aanwezig was. Kortom als het St. Maartens Gasthuis na de fusie aantrekkelijk was voor de toewijzing van topklinische functies, dan was dat voor de fusie ook al zo. • Verbetering van de kansen van het St. Maartens Gasthuis was te bereiken door de klinische functie te versterken (verdergaande differentiatie door vergroting van de omvang van de specialismen) door overheveling van de klinische functie van het St. Elisabeth Ziekenhuis naar het St. Maartens Gasthuis en de omvorming van het St. Elisabeth Ziekenhuis tot polikliniek (conform Horst). Echter juist dit stond haaks op de doelstelling om het St. Elisabeth Ziekenhuis als volwaardige locatie in de lucht te houden. 108

• Binnen de nieuwe organisatie werden geen stappen ondernomen om realisatie van de externe doelen te bevorderen door realisatie van een daarbij horende interne structuur. De keuze van de doelen sloot de mogelijkheid voor interne discussie over mogelijke winst op transactiekosten uit. Met name geldt dit voor het primaire proces. • Bij de fusie bestond feitelijk een gedoogsituatie vanuit de medische disciplines: de medische staven maakten geen deel uit van de dominante coalitie en speelden ook geen rol bij verdere ontwikkelingen binnen de organisatie. Conclusies: 1. Pas na de vorming van een brede coalitie, met eenduidige doelstellingen is het mogelijk om via de clustervorming fusiewinst te boeken, in termen van personele kosten. 2. De fusiedoelen waren vooral doelen van de directie en het bestuur. Het ontbreken van een sterke coalitie maakte uiteindelijk het draagvlak voor deze doelen erg smal. 3. Binnen de bestaande kaders ontbrak feitelijk de voorwaarde voor procedurele rationaliteit: het vervullen van de doelen van een belangrijke groep stakeholders, was afhankelijk van een groot aantal niet te beïnvloeden factoren.

5.7 Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese De beschrijving van de resultaten van de vijfde hypothese is als volgt opgebouwd. Allereerst wordt in algemene termen in beeld gebracht hoe de ontwikkeling van de ondersteuning na de fusie gestalte heeft gekregen en hoe de relatie met de ontwikkeling in de zorgsectoren is geweest. Vervolgens beschrijf ik de ontwikkeling voor het facilitair bedrijf, P&O en de financieel-administratieve functies en de Informatievoorziening en schets hoe de ondersteuning zich per bedrijfsonderdeel heeft ontwikkeld. 5.7.1 De ontwikkeling van de ondersteuning in het algemeen In de vijfde hypothese wordt ervan uitgegaan dat de inrichting van de ondersteunende sectoren en diensten vorm krijgt volgend c.q. aansluitend aan de ontwikkeling van het primaire proces. Als we het ontwikkelingsproces in kaart brengen van de Ziekenhuizen Noord Limburg, dan is het volgende te constateren: • In de eerste stukken over de fusie wordt een snelle integratie van de sociale functie en de financiële functie bepleit. • Over de facilitaire sector worden in het begin van het fusietraject geen uitspraken gedaan. Gezien datgene wat beschreven is bij de resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese is dit niet verwonderlijk: op het gebied van de zorg werden geen ontwikkelingen ingezet, zodat daar door de ondersteuning ook niet bij kon worden aangesloten. Opvallend is wel dat in de jaarplannen ontwikkelingen binnen de financieel-administratieve dienst en binnen P&O min of meer op zichzelf staan. Er zijn weinig of geen verwijzingen naar de zorgfuncties. Uiteindelijk zetten de Ziekenhuizen Noord-Limburg in 1993 een veranderingstraject in binnen de Zorg binnen het St. Maartensgasthuis (en twee jaar later eveneens binnen 109

het St. Elisabeth Ziekenhuis). Echter dit traject bleef beperkt tot de directe zorgverlening. 5.7.2 Ontwikkelingen binnen het facilitaire bedrijf Als we kijken naar de onderdelen die deel uit maken van het Facilitaire bedrijf, valt op dat de fusie in organisatorische zin geen consequenties heeft gehad. Zowel de hoteldienst in beide ziekenhuizen als de technische dienst in beide ziekenhuizen blijven na de fusie zelfstandig bestaan. Wel is er binnen het facilitaire bedrijf aandacht voor het realiseren van efficiencyverbetering o.a. door uitbesteding. Uitbesteed worden in 1989 de plantsoenendienst en de koffieshop van het St. Elisabeth Ziekenhuis en een deel van de schoonmaak in 1990. In 1993 vindt een aanpassing in de structuur van de hoteldienst van het St. Elisabeth Ziekenhuis plaats. 5.7.3 Ontwikkelingen binnen P&O Doelstelling bij de fusie was een snelle integratie van de P&O-functies, zodat vanuit P&O de begeleiding van andere trajecten voortkomend uit de fusie mogelijk zou zijn. Uit de jaarverslagen blijkt dat in 1989 de integratie werd gerealiseerd. In de daarop volgende jaren richt de sector zich vooral op ondersteuning van de diverse onderdelen van het ziekenhuis. In 1993 leidt de uitgevoerde kanteling van de organisatie in de zorg tevens tot een onderzoek naar de wenselijke organisatie en dienstverlening van P&O: de personeelsconsulenten gaan decentraal werken en worden gedetacheerd in de diverse directoraten, om zodoende beter aan te sluiten bij de plaatsvindende ontwikkelingen. Om afstemming op professioneel gebied mogelijk te maken komt direct onder de directie een coördinator sociale zaken te functioneren. Begin 1994 wordt deze verandering gerealiseerd. 5.7.4 Ontwikkelingen binnen de financieel-economische sector Evenals voor de sociale functie wordt voor de financieel-administratieve functie een snelle integratie nagestreefd om een goede dienstverlening voor de rest van de organisatie mogelijk te maken. Medio 1990 wordt deze integratie gerealiseerd. Tegelijkertijd besteedt deze sector naast de eigen integratie aandacht aan de invoering van het budgetteringssysteem in het St. Elisabeth Ziekenhuis (dit systeem bestond reeds in het St. Maartens Gasthuis) en de invoering van een nieuw geautomatiseerd systeem voor de verwerking van de salarissen. Tenslotte werd reeds in deze fase de budgetteringsfunctie gedecentraliseerd. In 1991 werd een integratie van de patiëntenbestanden van beide huizen gerealiseerd. In de daarop volgende jaren richtte de sector zich vooral op de financiële en administratieve dienstverlening en ondersteuning. 5.7.5 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese Uit de beschikbare literatuur komt naar voren dat de ontwikkeling van de ondersteunende diensten en afdelingen vooral professioneel georiënteerd is. Er is – met één uitzondering – geen relatie met de ontwikkeling van het primaire proces. De uitzondering wordt gevormd door de decentralisatie van de personeelsfunctionarissen op het moment dat de organisatie van de zorg in het St. Maartens Gasthuis gekanteld wordt. Verder wordt geen ondersteuning gevonden voor hetgeen in de vijfde hypothese wordt gesteld. 110

5.8 Samenvatting van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen In tabel 5.7 wordt samengevat in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek aansluiten bij de geformuleerde hypothesen. Hypothese aangaande Afname van managementkosten ten opzichte van de productiekosten Groei van het budgetaandeel van de zorg

Mate van ondersteuning door het onderzoek De hypothese vindt brede ondersteuning binnen het onderzoek.

Het onderzoek laat een absolute toename van het budget van de zorg zien van 4% (van 50% naar 55%). De relatieve toename bedraagt 10%. Kanteling van de organisatie De hypothese wordt niet (direct) ondersteund volgend uit de fusie door het onderzoek. Enkel als we de ontwikkelingen na de komst van de nieuwe directie zien als de start van een uitgesteld fusieproces, is de kanteling enigermate te relateren aan de fusie. Eenduidigheid van doelen en Het onderzoek ondersteunt de hypothese: gede relatie met politieke ratiobrek aan eenduidigheid van doelen leidde genaliteit durende twee jaar tot een situatie die in hoge mate vanuit politiek handelen te verklaren is. De ontwikkeling van de onder- De hypothese wordt niet ondersteund door het steunende organisatieonderde- onderzoek: de ontwikkelingen binnen de onlen volgt die van het primair dersteunende diensten vinden grotendeels proces. zelfstandig plaats (professioneel gestuurd). Tabel 5.7: De resultaten per hypothese samengevat

111

6. Beschrijving van de onderzoeksresultaten van het Martini Ziekenhuis

6.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten beschreven van het onderzoek zoals dat heeft plaatsgevonden in het Martini Ziekenhuis. In paragraaf 6.2 worden kort de tot standkoming van het Martini Ziekenhuis en de ontwikkelingen in de eerste vijf jaren van de fusie geschetst. Paragraaf 6.3 tot en met 6.7 bevat de resultaten van het onderzoek naar de vijf hypothesen, waarbij elke paragraaf eindigt met conclusies over de resultaten in het licht van de hypothese. De bijlagen 6 en 7 geven een beeld van enkele getalsmatige ontwikkelingen. Bijlage 6 laat een aantal kengetallen zien en bijlage 7 toont de lastenkant van de resultatenrekening van het Martini Ziekenhuis.

6.2 Ontstaan en ontwikkeling van het Martini Ziekenhuis De eerste stappen voor de fusie tussen het O.L.V. Behoudenis der Kranken R.K. Ziekenhuis en het Diakonessenhuis beide te Groningen vinden plaats in 1989. Aan het einde van dat jaar wordt door de besturen en directies een intentie tot fusie vastgelegd en aan de beide organisaties bekend gemaakt. Exact een jaar later volgt het definitieve fusiebesluit. Vanaf 1 januari 1991 gaan beide ziekenhuizen op in het Martini Ziekenhuis. De belangrijkste doelstellingen luiden: • Het realiseren van een topklinische voorziening op één locatie in Groningen-Zuid; • Met een zo breed mogelijk samenhangend aanbod van gespecialiseerde zorg; • Regionaal en functioneel gesitueerd tussen de ziekenhuizen in de omgeving en het Academisch Ziekenhuis te Groningen. Vanaf het begin van de fusie richt het Martini Ziekenhuis zich op het verkrijgen van toestemming om over te gaan tot vernieuwbouw op lokatie van Swieten (het voormalige R.K.Z). Eén van de directieleden concentreert zich volledig op die taak. Belangrijke overwegingen voor de fusie zijn: • Versteviging van de positie van het Diaconessenhuis • Verkrijgen van expansiemogelijkheden voor het R.K.Z. • Realisatie van betere kwaliteit onder andere door het realiseren van verdergaande (sub)specialisatie • Realiseren van een topklinische functie op één locatie. Reeds voor de fusie zijn diverse geledingen (medische staf; management) betrokken bij de ontwikkeling van de fusieplannen. Als belangrijke uitgangspunten voor de nieuwe organisatie worden genoemd: • Voldoende bestuurlijke daadkracht, waarbij de organisatie zodanig ingericht diende te zijn dat het topmanagement zich kan richten op strategische vraagstukken. • Het streven naar een platte organisatie met goede communicatielijnen. • Het centraal stellen van Patiënt en kwaliteit. Daaraan was het besef gekoppeld dat tot nu toe vooral de beroepsgroepen de structuur bepalen en niet de patiënt. • Betrokkenheid van de medici bij de besturing en de beleidsontwikkeling door middel van managementparticipatie. 112

De voorkeur ging daarbij uit naar het realiseren van een gekantelde organisatie die niet functioneel-, maar procesgericht zou moeten zijn. Voorafgaand aan de veranderingen in het primaire proces werden reeds de sectoren P&O (Personeel en Organisatie) en A&I (Administratie en Informatie) ingericht, zodat vanuit deze sectoren de benodigde ondersteuning geleverd zou kunnen worden bij de ontwikkeling en vormgeving van het primaire proces van het ziekenhuis. In maart 1992 presenteert de projectgroep ‘Organisatie’ het voorstel voor de nieuwe structuur. Na uitvoerige discussie binnen de organisatie wordt dit voorstel in het najaar van 1992 aangenomen. Vanaf dat moment concentreert het Martini Ziekenhuis zich naast het verkrijgen voor toestemming voor de vernieuwbouw, op invoering van de ontwikkelde structuur. In 1993 wordt de managementstructuur onder de directie ingevuld en volgt de verdere planvorming voor inrichting van de sectoren in centra en units. Uiteindelijk worden in de loop van 1995 voor de sectoren in de Zorg centrummanagers benoemd. Nadat in eerste instantie door het ministerie van Volksgezondheid de verklaring van geen bezwaar voor de vernieuwbouw wordt aangehouden (januari 1994), krijgt het Martini Ziekenhuis in mei 1995 de zo fel begeerde verklaring en start daarmee de aanloop voor het bouwproces. Als belangrijke overweging voor de fusie wordt genoemd de versterking van de positie van het Diakonessenhuis. Tabel 6.1 geeft de RAK weer van beide ziekenhuizen in de twee jaar voor de fusie en van het Martini Ziekenhuis in de eerste vijf jaar van de fusie. Duidelijk is dat de financiële positie van het RKZ aanmerkelijk beter was dan die van het Diakonessenhuis. Jaar

Diakonessenhuis

RKZ

Martini Ziekenhuis

1989 -0,6 3,7 1990 -0,5 3,8 1991 4,4 1992 4,9 1993 4,5 1994 6,2 1995 7,7 Tabel 6.1: De ontwikkeling van de RAK in de periode van 1989 tot en met 1995 (bedragen in miljoenen guldens)

6.3 De resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese Zoals in het derde hoofdstuk uiteen is gezet, worden een aantal verhoudingsgetallen op het gebied van de personele kosten beschouwd om te zien of er een verandering is opgetreden in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten. Achtereenvolgens gaat het om: 1. De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in totaal en de verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor drie te onderscheiden hoofdgroepen te weten Zorg, Zorgondersteuning en Overig. 113

2. De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten in de Zorg en de Zorgondersteuning versus de overige (indirecte) kosten. 3. De verhouding tussen de salariskosten enerzijds en de sociale kosten anderzijds. Dit wordt uitgesplitst in: 3.1 De relatie tussen salariskosten en wettelijke sociale kosten; 3.2 De relatie tussen salariskosten en de kosten van sociaal beleid. Vervolgens worden de verschillen tussen aantal en aard van de managementposities in de drie onderzoeksjaren geanalyseerd. Deze analyse dient om optredende verschillen in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten beter te kunnen interpreteren. Zoals reeds eerder gesteld hangt de beoordeling van de eerste hypothese mede af van de ontwikkeling van de productiviteit in relatie in relatie tot de ontwikkeling van het budget. Voor het Martini Ziekenhuis laat tabel 6.2 de uitkomsten zien van deze ontwikkeling, gedurende de onderzoeksperiode: Budgetgroei 3,9% Groei klinische productie 7,7% Groei poliklinische productie 13,1% Tabel 6.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 6.3.1 De relatie tussen managementkosten en productiekosten In figuur 6.1 is de ontwikkeling te zien van de managementkosten en de productiekosten van het totale ziekenhuis:

25% Percentage

20% 15% 10% 5% 0% 1990

1992

1995

Jaren Figuur 6.1: De verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten Er is sprake van een geringe toename van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten tussen het jaar voor de fusie (18,6%) en het tweede fusiejaar (19,1%) waarna in het vijfde fusiejaar een aanmerkelijk lagere verhouding is te zien (13,6%).

114

Percentage

Differentiëren we deze verhouding over de hoofdgroepen Zorg, Zorgondersteuning en Overig dan zien we het volgende (figuur 6.2):

40% 30% 20% 10% 0%

Zorg Zorgondersteuning Overig 1990

1992

1995

Jaren

Figuur 6.2: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in de Zorg en in de overige sectoren De verhouding in de zorg wijzigt tussen 1990 en 1992 nauwelijks (13,4% om 13,1%) om vervolgens te dalen naar 9,62% in 1995. De verhouding voor de zorgondersteuning stijgt eerst van 17,7% naar 21,1% om vervolgens te dalen naar 17,6%. Voor de overige onderdelen van het ziekenhuis daalt de verhouding tussen 1990 en 1992 licht (36,8% om 35,9%) om vervolgens aanzienlijk te dalen tot 23,2% in 1995. De hier gepresenteerde ontwikkelingen zijn relatief. In tabel 6.3 is te zien hoe de managementkosten zich in absolute zin hebben ontwikkeld (bedragen in miljoenen guldens): Managementkosten 1990 1992 1995 In de zorg 5,4 5,9 5,3 In de zorgondersteuning 2,1 2,6 2,4 Overig 4,6 5,3 3,9 Managementkosten totaal 12,1 13,8 11,6 Tabel 6.3: De managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis Wat direct in het oog springt is de absolute afname van de managementkosten gedurende de onderzoeksjaren. Er is sprake van een afname met 4%. Voor de zorg is er sprake van een geringe afname, voor de overige delen is er een afname met ƒ700.000,= De managementkosten in de zorgondersteuning kennen een stijging van ƒ300.000,= 6.3.2 De relatie tussen de direct aan de zorg gerelateerde personel kosten en de totale personele kosten De relatie tussen de directe kosten en de totale personele kosten vertoont de volgende ontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode (figuur 6.3):

115

Percentage

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990

1992

1995

Jaren Figuur 6.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten Na een geringe daling tussen 1990 en 1992 (68,2% en 66,9%) is in het vijfde fusiejaar een aanzienlijke stijging te zien (70,7%). Op basis van de eerdere gegevens is dit niet verwonderlijk te noemen: de totale loonsom is toegenomen, de managementkosten zijn afgenomen, terwijl de productiekosten in de zorg en de zorgondersteuning zijn gestegen.

Percentage

6.3.3 De verhoudingen tussen sociale kosten en salariskosten Hoe hebben in de onderzoeksperiode de sociale kosten zich ontwikkeld in relatie tot 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Wettelijke kosten/salaris Sociaal beleid/Salaris 1990

1992

1995

Jaren de salariskosten? Figuur 6.4 geeft dit weer. Figuur 6.4: De verhouding tussen de wettelijke kosten en de salariskosten en tussen de kosten van sociaal beleid en de salariskosten Vergeleken met de situatie voor de fusie: • zijn de wettelijke kosten teruggelopen ten opzichte van de salariskosten (afname van 29,3% tot 26,1%) • Zijn de kosten van sociaal beleid ten opzichte van de salariskosten in geringe mate afgenomen (van 6,1% naar 5,4%). 116

Het salaris heeft daarmee een groter aandeel gekregen in de totale loonsom ten opzichte van de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid. Bijgaand is de ontwikkeling te zien van het aandeel van de drie componenten in de totale personele kosten: 1990 1992 1995 Salaris 73,9% 75,3% 76,0% Wettelijke lasten 21,6% 20,7% 19,9% Sociaal beleid 4,5% 4,0% 4,1% Tabel 6.4: Het aandeel van het salaris, de wettelijke laten en de kosten van sociaal beleid in de totale personele kosten.

AANTAL

6.3.4 Invloeden op de verhouding van de managementkosten en de productiekosten Een analyse van de managementfuncties geeft het volgende beeld te zien (figuur 6.5): 70 60 50 40 30 20 10 0

1990 1992 1995 20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80 80+ DIR

FWG SCHAAL Figuur 6.5: Overzicht van alle managementfuncties verdeeld over de FWGschalen Wat valt er op: • De eerste twee jaren van het onderzoek vertonen geen grote verschillen, met uitzondering van een afname van het aantal functies in groep 45 (een afname van 31 functies naar 19 functies) en een stijging in groep 50 (een stijging van 31 naar 50 functies). • Tussen 1992 en 1995 treden diverse verschillen op: • Het aantal leidinggevenden in de groepen 30 en 35 neemt af. • Het aantal leidinggevenden in de groepen 50 en 55 neemt af (respectievelijk met 13 functies tot 37 functies voor groep 50 en met 16 functies tot 43 functies in groep 55). • Het aantal functies in groep 70 neemt af (van 10 naar 3). Figuur 6.6 laat zien hoe de verdeling van de managementfuncties in de zorg is. Daarbij blijkt dat het grootste deel van de wijzigingen zich in dit deel van de organisatie heeft voorgedaan. De uitsplitsingen voor de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie bevinden zich in bijlage 8.

117

AANTAL

50 40 30 20 10 0

1990 1992 1995

30

35 40

45

50

55 60

65

70

75 80 80+

FWG SCHALEN Figuur 6.6: Overzicht van alle managementfuncties in de Zorg verdeeld over de FWG-schalen De eerder genoemde grote wijzigingen treden vooral op in de Zorg. De wijzigingen te verklaren zijn uit: • Een afname van het aantal functieplaatsen van eerste stafverpleegkundige (functiegroep 45) op verpleegafdelingen; • Een afname van het aantal functieplaatsen van waarnemend hoofdverpleegkundige (groep 50) op verpleegafdelingen; • Een afname van het aantal functieplaatsen van hoofden binnen de zorg (groep 55) zowel binnen de verpleging als op overige afdelingen. 6.3.5 Discussie en conclusies ten aanzien van de eerste hypothese Bij de eerste hypothese is de vraag of fusie leidt tot een daling in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. Allereerst is het van belang te constateren dat de groei van de productie groter is dan de groei van het budget, zodat deze ontwikkeling bij de beoordeling van de uitkomsten geen rol hoeft te spelen. De uitkomsten van het Martini Ziekenhuis lijken het gestelde in de hypothese te bevestigen, immers • Er is een daling waarneembaar in de relatie tussen de managementkosten en de productiekosten op ziekenhuisniveau, maar ook binnen de gemaakte onderverdeling Zorg en Overig. Een uitsplitsing van de daadwerkelijke kosten laat zien dat de daling niet alleen relatief aanwezig is, maar ook absoluut: de managementkosten in totaliteit zijn afgenomen. • Bij een andere invalshoek namelijk de ontwikkeling tussen directe zorggerelateerde kosten en totale kosten is een zelfde effect waarneembaar. Overigens geldt ook hier evenals bij het eerste aandachtspunt dat de positieve ontwikkeling pas in het vijfde fusiejaar waarneembaar is. In het tweede fusiejaar is de situatie ongunstiger dan in het jaar voor de fusie! • De salariskosten maken een groter deel uit van de totale loonkosten. Nu geldt voor dit punt dat zeker wat betreft wettelijke kosten één en ander vooral beïnvloed wordt door de CAO-onderhandelingen en wettelijke regelingen. Ook de kosten van sociaal beleid zijn ten opzichte van de loonkosten afgenomen. Dit is een punt dat door de organisatie wel te beïnvloeden is.

118

• Onderzoek van de opbouw van de managementfuncties over de FWG-schalen laat zien dat de verandering in de verhoudingen terug te vinden is in een andere opbouw van de managementfuncties. Met name in de Zorg zijn diverse grote verschuivingen waar te nemen. 6.3.6 Conclusies 1. In de loop van het fusietraject daalt de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. 2. In de loop van het fusietraject stijgen de directe kosten ten opzichte van de indirecte kosten. 3. De managementkosten nemen niet alleen relatief maar ook absoluut af. 4. De wijzigingen in de opbouw van de managementfuncties binnen de Zorg leiden tot een afname van functies.

6.4 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese Voor de tweede hypothese is gebruik gemaakt van de opstelling van de rubrieken uit de jaarrekening, zoals die zijn af te leiden uit de beschikbare gegevens uit de grootboekrekeningen. Voor het Martini Ziekenhuis kom ik tot de volgende resultaten ten aanzien van de personele kosten (rubriek 41 en 42; bedragen in miljoenen guldens): Jaar

Budget Zorg

Budget Zorgon- Budget Overig Budget Totaal dersteuning 1990 61,9 18,7 23,6 104,3 1992 66,8 20,1 26,8 113,7 1995 78,6 21,2 28,3 128,1 Of in percentages van het totale personele budget: 1990 59,3% 18,0% 22,6% 1992 58,8% 17,6% 23,6% 1995 61,4% 16,6% 22,1% Tabel 6.5: Het aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige onderdelen in het personele budget. In figuur 6.7 wordt dit grafisch weergegeven. Het budgetaandeel van de primaire zorg is gestegen met 2,1%. De zorgondersteuning is echter afgenomen met 1,3% zodat er een stijging van 0,8% overblijft voor zorg en zorgondersteuning gezamenlijk. Deze stijging is niet direct tot stand gekomen: in het tweede fusiejaar was het aandeel van Zorg en Zorgondersteuning met 0,9% teruggelopen. De daling bij de Zorgondersteuning is doorgegaan, terwijl vanaf dat moment het percentage van de Zorg juist is toegenomen.

119

Percentage

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Zorg Zorgondersteuning Overig

1990

1992

1995

Jaren

Figuur 6.7: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige functies in het totale personele budget Als aan de personele kosten de patiëntgebonden kosten van de jaarrekening worden toegevoegd (Bijlage 7: rubriek 46), ontstaat het volgende totaalbeeld, waarbij sprake is van een geringe stijging van 0,4% van het budget van de zorggebonden activiteiten (tabel 6.6, bedragen in miljoenen guldens): Jaar

R41 en 42 Zorg R46: Patiëntge- R41, 42 en 46 Als % van de en Zorgonder- bonden kosten jaarrekening: steuning 1990 80,6 26,8 107,4 58,9% 1992 86,9 29,1 116,0 58,6% 1995 99,8 32,1 131,9 59,3% R41: rubriek 41 van de resultatenrekening, zijnde de salariskosten R42: rubriek 42 van de resultatenrekening, zijnde de sociale kosten R46: rubriek 46 van de resultatenrekening, zijnde de patiëntgebonden kosten Tabel 6.6: Het totale aandeel van de zorg en de zorgondersteuning van het totale budget 6.4.1 Discussie over de resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese De tabel laat een geringe stijging zien van 0,4% van de omvang van het budget dat wordt aangewend voor de zorg en de zorgondersteuning. Deze stijging komt geheel voor rekening van de personele kosten in de Zorg. Een beschouwing van de rubrieken van de (materiële) patiëntgebonden kosten laat zien dat: • Er twee rubrieken zijn met meer dan 1% stijging binnen het totale budget voor materiële kosten (dit is binnen het budget van 1995 een stijging met meer dan ƒ300.000,=): • Protheses (2,3%) • Therapiekosten (1,7%) • Er twee rubrieken zijn met meer dan 1% daling binnen het totale budget voor materiële kosten: • Foto’s (1,7%) • Beeldmateriaal (1,4%) 120

Alle overige rubrieken vertonen een stijging of een daling tussen 0% en 1% van het totale budget. De stijging van de rubriek Protheses is te verklaren uit de gemaakte inhaalslag voor heupoperaties80. De opbouw van de rubrieken binnen de patiëntgebonden kosten laat geen grote verschuivingen of nieuwe ontwikkelingen zien. In die zin is er sprake van een integrale stijging van het budget. 6.4.2 Conclusie Het aandeel van de zorggebonden kosten in het budget is toegenomen met 0,4%. Dit wordt veroorzaakt door een stijging in de personele kosten in de zorg. Deze stijging is minimaal, zodat beter gesproken kan worden van een gelijkblijvend niveau van het budget.

6.5 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese Bij deze hypothese staat de vraag centraal of fusie leidt tot kanteling van de organisatie. De hypothese is onderzocht door bronnenonderzoek. Bijlage 9 bevat een overzicht van de gebruikte bronnen. 6.5.1 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase Bij de voorbereiding van de fusie werd – zoals reeds gezegd – uitgegaan van de overgang van een functionele organisatie naar een productgerichte structuur (Conceptvoorstel tot fusie 1990, blz. 17), hier ook wel verwoord als het schillenmodel. Belangrijke argumenten daarbij waren: • De vereiste bestuurlijke daadkracht, waarbij de organisatie zodanig ingericht diende te zijn dat het topmanagement zich kan richten op strategische vraagstukken. • Het streven naar een platte organisatie met goede communicatielijnen. • Het centraal stellen van Patiënt en kwaliteit. Daaraan was het besef gekoppeld dat tot nu toe vooral de beroepsgroepen de structuur bepalen en niet de patiënt. • Betrokkenheid van de medici bij de besturing en de beleidsontwikkeling door middel van managementparticipatie. In het Conceptvoorstel tot fusie (blz. 18) wordt een model geschetst van vier zorgsectoren ondersteund door een viertal ondersteunende sectoren respectievelijk gericht op diagnostiek & behandeling, facilitaire dienstverlening, Personeelsmanagement en Administratie & informatiemanagement. Er wordt op dat moment reeds gedefinieerd dat in de zorgsectoren al die disciplines thuishoren die “sterk bepalend zijn voor de primaire zorgfunctie (medici, verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, pastores, sociaal verpleegkundigen e.a.)”. Er wordt gedacht aan vier zorgsectoren gedifferentieerd in • Een primair chirurgische sector; • Een primair interne sector; • Een sector neuromotoriek; • Een sector Gyneacologie/verloskunde en kindergeneeskunde. De sector diagnostiek & behandeling diende de medische onderzoeksfuncties te herbergen zoals radiodiagnostiek, operatieafdeling, laboratorium, apotheek, fysiotherapie etc. 121

6.5.2 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren Direct na de fusie vindt reeds de integratie plaats van een aantal diensten en onderdelen in de nieuw te vormen sector Personeel en Organisatie. In de loop van 1992 vindt de vorming van de sector Administratie en Informatie plaats. Tegelijkertijd start reeds de integratie van alle diensten en onderdelen die deel dienen te gaan uitmaken van de facilitaire sector. In de loop van 1991 gaat een werkgroep bestaande uit twee directieleden, drie diensthoofden, twee leden van de medische staf, twee leden van de Ondernemingsraad, twee leden van de verpleegkundige beroepsgroep met ondersteuning van twee organisatieadviseurs aan de slag om de gepresenteerde ideeën verder uit te werken. In maart 1992 presenteert de werkgroep een rapport getiteld ‘Hoofdlijnen Organisatie Martini Ziekenhuis’. Na een uitvoerige inspraak en commentaarronde volgt in september 1992 de vaststelling. De nieuwe structuur wijkt op slechts één punt af van de eerder gepresenteerde ideeën: waar oorspronkelijk werd gedacht aan één sector voor diagnostiek en behandeling wordt nu gekozen voor twee sectoren voor respectievelijk behandeling en diagnostiek. De verschillende sectoren kennen een onderverdeling in centra en units. Uiteindelijk ontstaat er daarmee een organisatie die is opgebouwd uit: • Vier zorgsectoren, waarin zowel de klinische als poliklinische dienstverlening wordt ondergebracht evenals enkele kleine diagnostische functies en behandelfuncties zoals functieonderzoek en ergotherapie. • Twee ondersteunende sectoren voor diagnostiek en behandeling. • Drie algemeen ondersteunende sectoren gericht op facilitaire dienstverlening, Personeelsmanagement en Administratie en Informatievoorziening. Overigens dienen in een latere fase de sectoren nog definitief te worden ingericht in centra en units. Aan de lijst met uitgangspunten zijn enkele elementaire uitgangspunten toegevoegd: • Het vermijden van staffuncties in de lijn. Staftaken worden in principe ondergebracht bij de ondersteunende sectoren, om een wildgroei aan staftaken tegen te gaan. • Het opheffen van de waarneemfunctie: waar veel afdelingen naast een leidinggevende ook nog enkele waarnemende functies kende, zou dit in de nieuwe organisatievorm worden losgelaten. • De noodzaak van kadervorming om toekomstige veranderingen aan te kunnen. Een belangrijke constatering op dit moment is dat de grootste dienst van beide ziekenhuizen, namelijk de verplegingsdienst, ophoudt te bestaan en veel kleine paramedische diensten ondergebracht worden in de zorgsectoren. Aansluitend wordt gepleit voor het oprichten van professionele verbanden die zorg dragen voor vakinhoudelijke ontwikkeling, professionele kwaliteit en toetsing. Medici kunnen daarbij gebruik maken van de medische staf, voor verpleegkundigen wordt oprichting van een verpleegkundige staf voorgestaan. De managementparticipatie wordt functioneel geacht op centrumniveau: aan elke manager op centrumniveau wordt een medisch coördinator toegevoegd om een goede afstemming in de totale besturing van de organisatie te realiseren. In juni 1992 wordt een werkconferentie georganiseerd over de te hanteren spelregels in het verkeer tussen de sectoren. Daarin komt onder andere tot uiting dat er binnen het ziekenhuis vooralsnog uitgegaan zal worden van “verplichte winkelnering” in die 122

situaties waarin een sector van het ziekenhuis de keuze zou hebben tussen een interne klant-leverancierrelatie of een externe klant-leverancierrelatie. 6.5.3 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen vanaf het derde fusiejaar Vanaf maart 1992 is het ziekenhuis aan de slag gegaan om de gekantelde structuur in te voeren. Reeds in 1993 komen de directie en raad van toezicht tot de conclusie dat de integratie van de organisatie zover voortgeschreden is dat indikking van de directie en management mogelijk is. Vanaf dat moment heeft het Martini Ziekenhuis statutair twee directeuren. De twee vertrekkende leden van de directie behouden hun functie op persoonlijke titel tot hun daadwerkelijke vertrek in 1994. Medio 1993 vindt de werving plaats van managers voor het nieuw te vormen Ziekenhuis Management Team (ZMT). Vanaf oktober 1993 is dit team operationeel (waarbij twee sectoren worden aangestuurd door interim managers) en start de verdere ontwikkeling van de sectoren in centra. In januari 1994 is de opheffing van de verplegingsdienst een feit. In maart 1994 komt een convenant tot stand tussen directie en medische staf waarin vorm gegeven wordt aan de managementparticipatie. Per centrum wordt uitgegaan van één medisch coördinator die voor een aantal uren wordt vrijgesteld voor managementtaken. Per centrum wordt dit aantal uren afgemeten aan de te verwachten taakbelasting. De medisch coördinator oefent deze taak uit in een duaal leiderschap met de centrummanager; beide nemen zonodig voor elkaar waar. De organisatie betaalt de medische maatschap een vergoeding voor 50% van de geleverde inspanning overeenkomend met de honorering voor schaal 75. In het convenant is niet geregeld in hoeverre de medisch coördinator ook mandaat heeft van zijn maatschap inzake beleidsbeslissingen op medisch gebied. Medio 1994 presenteren de sectormanagers hun plannen voor de inrichting van de sectoren. Bij de aanstelling van de sectormanagers bestond er al twijfel over de vraag of de omvang van de sectoren aansluit bij de managementtaak voor de sectormanagers. Vanwege deze twijfel, hebben beide interim-managers een jaarcontract gekregen, zodat na een jaar evaluatie van de relatie tussen sectorgrootte en werklast van de sectormanagers mogelijk is. Na een jaar wordt besloten de openvallende taken van de vertrekkende interim-managers toe te voegen aan de zittende sectormanagers. Als vervolgens één van de zittende sectormanagers vertrekt wordt dezelfde strategie gevolgd, zodat in de loop van 1995 alle sectormanagers in de zorgsectoren en de zorgondersteunende sectoren twee sectoren aansturen. Medio 1995 vindt de benoeming van de centrummanagers voor de zorgsectoren en de sectoren voor diagnostiek en behandelondersteuning plaats. Het is de bedoeling dat aansluitend aan hun benoeming de laatste stap in de organisatieontwikkeling gaat plaatsvinden, namelijk de inrichting van de units. Voorafgaande aan de start van dit traject vindt binnen het ZMT een heroverweging plaats van de eerdere uitgangspunten. Uiteindelijk neemt de vorming van units per centrum een aanvang in 1996. 6.5.4 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese 1. In het Martini Ziekenhuis volgt de kanteling van de organisatie uit de fusie. 2. De doorgevoerde kanteling is organisatiebreed en raakt alle geledingen van het ziekenhuis. 123

3. De kanteling is ingegeven door argumenten van bestuurlijke aard en door argumenten van markt/producttechnische aard: de grote veranderingen in de gezondheidszorg vragen een andere opstelling van het ziekenhuis naar de klant. 4. De gevormde zorgsectoren hebben geen eigen ondersteuningsapparaat. Voor ondersteuning zijn ze aangewezen op de dienstverlening van de sectoren A&I, Faciliteiten en P&O.

6.6 Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese Achtereenvolgens worden de volgende aspecten belicht: • De participanten in het fusieproces; • De doelstellingen bij het begin van het fusieproces; • De coalitievorming bij het begin van de fusie; • Optredende veranderingen in participanten, doelstellingen en coalitie gedurende de eerste vijf jaren van de fusie. • De relatie met de fusiewinst. 6.6.1 Participanten in het fusieproces De aanzet voor het fusieproces is gegeven door de beide directies. Op moment dat voor hen duidelijk werd dat een fusie gewenst was, zijn de beide besturen ingeschakeld. Dit mondde uit in een intentieverklaring die in december 1989 aan de medewerkers kenbaar werd gemaakt. Opvallend is dat in het préfusie jaar direct werd overgegaan tot verbreding van de groep participanten bij het fusieproces. Onder leiding van de directie is in samenwerking met vertegenwoordigers uit de medische staf, de verpleging en de paramedische diensten een contourennota over het gewenste functieprofiel opgesteld. Tevens werd vorm gegeven aan een frequent leidinggevendenoverleg (eens per 6 weken) om reeds een mate van afstemming en gewenning te bereiken. Daarnaast streefde de directie naar een spoedige fusie van de medische staven en de ondernemingsraden. Daarbij was de uitgangspositie voor de fusie van de medische staven gunstig te noemen: • Beide ziekenhuizen kenden al één toelatingsprocedure en één toelatingscommissie; • Medici die lid waren van de medische staf in het ene ziekenhuis waren automatisch buitengewoon lid van de staf in het andere ziekenhuis. Eén en ander leidde ertoe dat het Martini Ziekenhuis per 1 januari 1991 één Raad van toezicht, één Directie en één Medische staf kende en medio 1991 ook één ondernemingsraad. 6.6.2 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces Aan het begin van het fusietraject waren de volgende doelstellingen geformuleerd: • Het realiseren van een topklinische voorziening op één locatie in Groningen-Zuid • Met een zo breed mogelijk samenhangend aanbod van gespecialiseerde zorg; • Regionaal en functioneel gesitueerd tussen de ziekenhuizen in de omgeving en het Academisch Ziekenhuis te Groningen. 6.6.3 De coalitievorming bij het begin van de fusie Zoals reeds vermeld heeft de directie vanaf het moment van de intentieverklaring gestreefd naar het creëren van een breed draagvlak voor de fusie door diverse partijen bij 124

de ontwikkeling van de fusieplannen te betrekken. Begin 1991 werden drie werkgroepen geïnstalleerd, respectievelijk gericht op: • Beleid • Organisatie (zie ook 6.5) • Bouw Het was de bedoeling om langs deze weg de voornaamste elementen van de doelstelling verder in plannen uit te werken. Aan alle drie de werkgroepen namen formele delegaties deel van • De directie • De medische staf; • De ondernemingsraad; • De verplegingsdienst; • De diensthoofden; Zonodig aangevuld met materiedeskundigen en ondersteund door een interne en een externe organisatieadviseur. De projectgroep ‘Beleid’ richtte zich daarbij met name op de vraag hoe het ziekenhuis intern en extern beleid moest vormgeven in relatie tot de aspecten van de doelstelling, meer in het bijzonder de onderdelen samenhangend zorgaanbod, kwaliteit en het vervullen van een brugfunctie tussen AZG en de perifere ziekenhuizen. Dit resulteerde in rapportages over medisch beleid en zorgbeleid, en in de eindrapportage uitwerking van de wijze waarop het ziekenhuis gestalte kon geven aan een patiëntgericht en kwaliteitsbevorderend beleid, zowel intern als in samenwerking met de ziekenhuisomgeving. Afgeleid werd een aantal accenten gelegd op afgeleide beleidsterreinen als informatievoorziening, opleiding en functieverdieping. De projectgroep Organisatie boog zich over de daarbij wenselijke organisatiestructuur (Zie 6.5). In de projectgroep Bouw, werden de uitkomsten van beide werkgroepen vertaald in een eerste visie van het Martini Ziekenhuis over de te realiseren (ver)nieuwbouw. 6.6.4 Wijziging in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie In de loop van 1993 presenteerde het ziekenhuis de nota “Martini 21” waarbij nadere uitwerking werd gegeven aan de ideeën die het ziekenhuis had over de transmurale ontwikkelingen in relatie tot de ziekenhuiszorg. Het ziekenhuis zag zich daarbij vooral als ontwikkelaar van ziekenhuis-gerelateerde zorgvormen, waarbij niet het accent lag op ontwikkeling en exploitatie, maar juist op ontwikkeling en verzelfstandiging gevolgd door samenwerking. Begin januari 1994 bleek dat de staatssecretaris van WVC vooralsnog geen goedkeurende verklaring ex artikel 7 WZV gaf, waardoor het Martini Ziekenhuis voor de vraag kwam te staan in hoeverre de geformuleerde doelstelling gehandhaafd diende te blijven of gehandhaafd kon worden. Immers het uitgangspunt van realisatie van de ruimtelijke integratie werd voorlopig onhaalbaar. Waar tot dit moment het beleid van het Martini Ziekenhuis vooral als samenhangend en eenduidig kan worden gekenmerkt, ontstond vanaf het begin van 1994 een periode die gekenmerkt werd door grotere belangentegenstellingen. Met het vooruitzicht van (ver)nieuwbouw, bestond ook het perspectief van relatief snelle integratie van alle specialismen op één locatie. Hoewel ook reeds in 1993 werd gediscussieerd over mogelijkheden van vroegtijdige functieconcentratie (dat is het zo volledig mogelijk on125

derbrengen van alle activiteiten van één specialisme op één locatie), werd deze discussie -met het vooruitzicht van een langdurige scheiding van beide locaties- voor veel specialismen opportuun; immers de mogelijkheid van vroegtijdige concentratie bood diverse voordelen. Het ziekenhuis zag zich genoodzaakt een heroverweging te maken van zijn beleid, wat leidde tot de nota ‘Realistisch Perspectief’. Centraal in dit beleidsdocument stonden twee onderwerpen: • Het belang van de ontwikkeling van de transmurale zorg; • Functieallocatie en bouwbeleid. Waar transmurale zorg reeds min of meer punt van aandacht was, afgeleid van andere doelstellingen, wordt het nu speerpunt van beleid. Dit uit zich onder andere door het instellen van een regiegroep bestaande uit leden van het ZMT en leden vanuit de medische staf. Dat dit onderwerp zo prominent in de belangstelling kwam, is geen toeval: vanuit het ministerie van WVC en de politiek werd een steeds grotere nadruk gelegd op zorgvernieuwing en een heroverweging van de rol van diverse participanten binnen de algemene gezondheidszorg. Ten aanzien van functie allocatie en het bouwbeleid concludeert Het Martini Ziekenhuis dat eerdere inspanningen rond functieallocatie niet hebben geleid tot een sluitend ‘win-win’ scenario en spreekt het vermoeden uit dat een dergelijk scenario ook niet bestaat. Er wordt een drietal nieuwe doelstellingen geformuleerd voor functieallocatie: • Het realiseren van efficiencyvoordelen; • Kwaliteitsbehoud c.q. kwaliteitsverbetering van de aangeboden functies; • Het realiseren van nieuw beleid op het vlak van: • Transmurale zorg; • Medische opleidingen; • Functieverdieping door subspecialisatie. Vervolgens formuleert het ziekenhuis een tweetal in te zetten functieconcentratietrajecten te weten de chirurgie op lokatie van Swieten en de KNO-heelkunde op lokatie van Ketwich. Tevens wordt een beslissing voorbereid voor de wijze en plaats van concentratie van Verloskunde/Neonatologie/Kindergeneeskunde. Hoewel wordt verwezen naar de eerder geformuleerde doelstellingen is de argumentatie niet direct inzichtelijk. Ook wordt niet helder of met andere opties meer te bereiken zou zijn. Uiteindelijk ontvangt het ziekenhuis aan het einde van 1994 alsnog de benodigde verklaring ex artikel 7. Daarmee keert het oude perspectief van één lokatie terug, maar blijven zowel zorgvernieuwing als functieallocatie belangrijke items. In de coalitie doen zich in die jaren de volgende ontwikkelingen voor: • Nadat in 1992 de werkgroepen hun taak hadden afgerond, koos de ondernemingsraad ervoor de normale positie ten opzichte van de directie in te nemen en een grotere afstand tot het fusieproces te creëren. • De verplegingsdienst speelde na de nota hoofdlijnen organisatie geen rol van betekenis meer: de aanwezige energie was meer gericht op de vraag hoe in de toekomst de verpleegkundige belangen het beste konden worden behartigd. • Vanaf 1993 ontstond een nieuwe coalitiepartij, te weten de sectormanagers in het nieuw gevormde Ziekenhuismanagementteam (ZMT). In de in deze paragraaf genoemde beleidsconferenties en documenten waren het dan ook de directie, de medische staf en de sectormanagers die deel uitmaakten van de toonaangevende coalitie op ziekenhuisniveau. Binnen deze coalitie was sprake van overeenstemming in doelstellingen. Op lager niveau wilden specialismen wel probe126

ren om eigen doelstellingen van functieconcentratie te realiseren, maar dit leidde uiteindelijk niet tot grote tegenstellingen in de coalitie op ziekenhuisniveau. 6.6.5 De relatie met de fusiewinst De fusiewinst zoals beschreven bij de uitkomsten ten aanzien van de eerste hypothese komt pas in het derde onderzoeksjaar (zijnde het vijfde fusiejaar) tot uiting en is gekoppeld aan de doorgevoerde organisatieverandering. Uit een intern onderzoek door de unit Personeelbeheer d.d. 18-09-1995, blijkt dat de in dit onderzoek benoemde fusiewinst reeds in 1994 was gerealiseerd (Analyse direkt en indirekt personeel 1994). 6.6.6 Conclusies ten aanzien van het onderzoek naar de vierde hypothese 1. Binnen het Martini Ziekenhuis is sprake geweest van een proces met eenduidige doelstellingen en een brede coalitie die mede vormgegeven heeft aan het realiseren van die doelstellingen. 2. Als we de fusiewinst benoemen in termen van minder kosten van management ten opzichte van de productiekosten, dan is deze winst in het onderzoek te relateren aan de aanwezige procedurele rationaliteit. Immers al in het vierde fusiejaar is daadwerkelijk winst te constateren (zie het eerder genoemde onderzoek ‘Analyse direkt en indirekt personeel’ 1994).

6.7 Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese De beschrijving van de resultaten van de vijfde hypothese is als volgt opgebouwd. Allereerst wordt in algemene termen in beeld gebracht hoe de ontwikkeling van de ondersteunende afdelingen en diensten na de fusie gestalte heeft gekregen en hoe de relatie met de ontwikkeling in de zorgsectoren is geweest. Vervolgens wordt de ontwikkeling beschreven van het facilitair bedrijf, P&O en de financieel-administratieve functies. 6.7.1 De ontwikkeling van de ondersteuning in het algemeen. In de vijfde hypothese wordt ervan uit gegaan dat de inrichting van de ondersteunende sectoren en diensten vorm krijgt volgend c.q. aansluitend aan de ontwikkeling van het primaire proces. Als we het ontwikkelingsproces in kaart brengen van het Martini Ziekenhuis, dan is het volgende te constateren: • In de eerste stukken over de fusie wordt een snelle integratie van de sociale functie en de financieel-administratieve functie bepleit, waarbij de Informatievoorziening deel uit maakt van de op te richten sector A&I (Administratie en Informatie). • Over de facilitaire sector worden in het begin van het fusietraject geen uitspraken gedaan. Hoewel er in het Martini Ziekenhuis veel aandacht wordt besteed aan de inrichting van het primaire proces (6.5), sluit de ontwikkeling van de sectoren P&O en A&I (inbegrepen Informatisering) daar niet op aan, maar gaat daaraan vooraf. De afweging die daarbij wordt gehanteerd is dat “de kwartiermakers voor de troepen uittrekken”. Voor die onderdelen van het ziekenhuis die worden gerekend onder de Facilitaire dienstverlening start het ontwikkelingstraject na vaststelling van de Hoofdlijnen van de organisatie. Wel wordt door de projectgroep Organisatie aangegeven dat de ondersteunende sectoren na afronding van de ontwikkeling van de zorgsectoren en de zor127

gondersteunende sectoren opnieuw moeten kijken in hoeverre hun structuur en werkwijze voldoende aansluiten bij de zorgsectoren. Om die reden start de sector P&O in 1995 een evaluatie van haar eigen structuur, waarbij expliciet de dienstverlening vanuit de sector wordt meegenomen. 6.7.2 Ontwikkelingen binnen P&O Doelstelling bij de fusie was een snelle integratie van de P&O-functies, zodat vanuit P&O de begeleiding van andere trajecten voortkomend uit de fusie mogelijk zou zijn. Uiteindelijk werden in het voorjaar van 1991 de integratieplannen uitgewerkt en vond de ruimtelijke concentratie in november 1991 plaats. Op dat moment kende de sector de volgende afdelingen: • Personele zaken • Organisatie • Personeels- en salarisadministratie • Opleiding, vorming en training (OVT) • Secretariaat. • Bedrijfsarts. Daarin was de afdeling OVT nieuw: in deze afdeling werden diverse opleidingstaken samengevoegd die tot dat moment wel in de organisatie aanwezig waren, maar niet onder één organisatorische paraplu vielen. Gedurende de eerste jaren van de fusie vinden diverse belangrijke ontwikkelingen plaats: • Het karakter van de werkzaamheden van de unit OVT veranderde: door de afbouw van de in-service opleiding verdween een primaire taak en werd van de unit meer en meer gevraagd onderdelen van het ziekenhuis te ondersteunen op het gebied van onderwijs- en opleidingsvraagstukken, naast het geven van praktijkgerichte trainingen. • Bij aanvang van de fusie kende de organisatieafdeling de taak management en afdelingen van het ziekenhuis te adviseren aangaande organisatorische vraagstukken en veranderingen te begeleiden. In de loop van het fusietraject is besloten de stafverpleegkundigen aan de unit toe te voegen, vanwege de grote overeenkomst in taken (stafverpleegkundigen richten zich op begeleiding en advisering van verpleegkundige afdelingen en verpleegkundig management in zaken van verpleegkundige beroepsontwikkeling en verpleegkundig-organisatorische vraagstukken). • In 1995 is een staffunctie voor transmurale activiteiten in het leven geroepen. Het is de taak van de betreffende functionaris het management en de medische staf te ondersteunen in het ontwikkelen en implementeren van transmurale activiteiten. Functioneel maakt de functionaris deel uit van de afdeling Organisatie. Inhoudelijke aansturing vindt plaats vanuit het sectormanagement en de medische staf. • De eerste fusiejaren laten een verdere uitbouw zien van de functies rond bedrijfsgeneeskundige hulp. Dit leidt uiteindelijk tot vormgeving van de unit Gezondheid en Welzijn, waarin naast de bedrijfsarts tevens bedrijfsverpleegkundigen en bedrijfsmaatschappelijk werk participeren. Uiteindelijk kiest het Martini Ziekenhuis ervoor om een eigen Arbo-dienst op poten te zetten. Binnen de sector P&O is daarmee een verbreding van het takenpakket van de sector waarneembaar. Op diverse terreinen komt meer nadruk te liggen op strategisch-tactische ondersteuning naast de aanwezige operationele taken. 128

6.7.3 Ontwikkelingen binnen de financieel-economische sector Evenals voor de sociale functie wordt voor de financieel-administratieve functie een snelle integratie nagestreefd, om een goede dienstverlening voor de rest van de organisatie mogelijk te maken. In eerste instantie wordt bij de inrichting aangesloten bij de bestaande indeling in de ziekenhuizen aangesloten: de financiële administratie en de bedrijfsadministratie vormen de poten van de fiancieel-administratieve functies. De nadruk ligt in deze periode op beheer en controle van administratieve processen en financiële stromen. In de loop van het fusieproces ontstaan twee ondersteunende afdelingen binnen de sector: • De afdeling Bedrijfseconomische zaken, die begeleiding en ondersteuning aan het management en onderdelen van het ziekenhuis levert op het gebied van bedrijfseconomische vraagstukken, zoals (invoering van een systeem van) budgettering, kostprijsonderzoek etc. • De afdeling Administratieve Organisatie/Interne Controle, die ondersteuning levert aan management en ziekenhuisonderdelen bij het opzetten en instandhouden van de administratieve organisatie en het ontwikkelen goede procedures om tot Interne controle te komen. De ontwikkelingen vinden evenzeer hun grondslag in de organisatieverandering die het ziekenhuis doormaakt, als in de eisen die de overheid stelt aan de financiële verantwoording. 6.7.4 Ontwikkelingen binnen het facilitaire bedrijf Aan het eind van 1991 start de vormgeving van de sector Faciliteiten. In tegenstelling tot de sectoren P&O en A&I was hier geen sprake van een reeds bestaand organisatorisch verband dat opnieuw werd ingericht. Beide ziekenhuizen kennen diverse diensten (onder andere Technische dienst, Civiele dienst, Inkoop) die elk direct onder de Directies van de voormalige ziekenhuizen ressorteerden In de opzet die het management van het Martini Ziekenhuis voor ogen staat wordt uitgegaan van één sector waarin alle vormen van facilitaire dienstverlening ondergebracht. Formeel wordt de sector opgericht en een interim-manager krijgt de taak om te komen tot inrichting van de sector Faciliteiten. Belangrijk uitgangspunt bij het opzetten en inrichten van de sector is “het realiseren van een overgang van een functiegerichte structuur van de facilitaire functies naar een (intern)marktgerichte structuur”. De criteria die daarbij gelden zijn: • Een klantgerichte organisatie • Een goede toegankelijkheid en herkenbaarheid • Duidelijke taakgebieden en functieafbakening. Dit alles binnen een platte organisatie. Uiteindelijk ontstaan in de sector Faciliteiten een zestal centra: 1. Gastenservice, gericht op een adequate ontvangst, service en begeleiding van gasten in ruime zin; het gaat hier zowel om dienstverlening aan patiënten als bezoekers; 2. Catering, gericht op bereiding en verstrekking van voedsel en daaraan annex het beheer van de restaurants en vergaderlokaties; 3. Ruimtebeheer, zorgdragend voor inrichting en onderhoud van ruimten en gebouwen; 129

4. Inkoop en Logistiek, zorgdragend voor beheer van de goederenstromen en inkoop; 5. Instrumentatie en Apparatuur, gericht op onderhoud en aanschaf van medische en technische apparatuur; 6. Gebouwen en Infrastructuur, gericht op het onderhouden en in standhouden van gebouwen en technische infrastructuur. Bij overdracht van de taken van de interim-manager aan de aangestelde sectormanager aan het einde van 1993 ontstaat een nieuwe situatie: de sector is ingericht conform de hierboven beschreven indeling, maar de nieuwe sectormanager voegt een centraal beleidsuitgangspunt toe aan de eerder geformuleerde uitgangspunten, namelijk uitbesteding van al die activiteiten van de sector Faciliteiten, waarvan aantoonbaar is dat bij afgesproken kwaliteitsniveau de markt deze activiteiten goedkoper kan leveren. Dit leidt er uiteindelijk toe dat eind 1995 wordt gekozen voor uitbesteding van de activiteiten van het centrum Ruimtebeheer. Discussies over verdere uitbestedingsmogelijkheden zijn dan nog gaande. 6.7.5 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese Uit de beschikbare informatie komt naar voren dat de sectoren A&I en P&O niet aansluitend op de ontwikkelingen in de zorgsectoren zijn ingericht. Voor de sector Faciliteiten geldt dit daarentegen wel. Wel start de sector P&O in een later stadium een evaluatie van het eigen functioneren, waarbij uitdrukkelijk gekeken wordt naar de aansluiting van de dienstverlening bij de wensen van de klanten, zijnde onder andere de managers binnen het primaire proces.

130

6.8 Samenvatting van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen In tabel 6.7 wordt samengevat in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek aansluiten bij de geformuleerde hypothesen. Hypothese aangaande Afname van managementkosten ten opzichte van de productiekosten Groei van het budgetaandeel van de zorg

Mate van ondersteuning door het onderzoek De hypothese vindt brede ondersteuning binnen het onderzoek.

De hypothese vindt geen ondersteuning binnen het onderzoek. Het onderzoek laat een minimale toename van het budget van de zorg zien van 0,4% (van 58,9% naar 59,3%). De relatieve toename bedraagt 0,6%. Kanteling van de organisatie De hypothese wordt ondersteund door het volgend uit de fusie onderzoek. Eenduidigheid van doelen en Het onderzoek ondersteunt de hypothese: de relatie met politieke eenduidige doelen en een brede coalitie laten rationaliteit een fusieproces zien met relatief weinig politieke rationaliteit en veel procedurele rationaliteit. De ontwikkeling van de onder- De hypothese wordt beperkt ondersteund door steunende het onderzoek: de ontwikkelingen binnen de organisatieonderdelen volgt die ondersteunende diensten P&O en A&I vinden van het primair proces. grotendeels zelfstandig plaats (professioneel gestuurd). De ontwikkeling van de sector Faciliteiten is wel geënt op de voorgaande ontwikkeling binnen het primaire proces. Tabel 6.7: De resultaten per hypothese samengevat

131

7. Beschrijving van de onderzoeksresultaten van het Drechtsteden Ziekenhuis

7.1 Inleiding Dit hoofdstuk bevat de beschrijving van de derde casestudy: het Drechtstedenziekenhuis. Paragraaf 7.2 geeft een korte schets van de ontstaansgeschiedenis van het Drechtstedenziekenhuis en de situatie op het moment van afsluiten van het onderzoek. Vervolgens worden in de paragrafen 7.3 t/m 7.7 de uitkomsten per hypothese besproken. Elke paragraaf wordt afgesloten met een discussie over de uitkomsten ten opzichte van het gestelde in de bijbehorende hypothese. Bijlage 10 bevat een aantal kengetallen van het Drechtstedenziekenhuis. Bijlage 11 toont de lastenkant van de resultatenrekening in de onderzoeksjaren.

7.2 Ontstaan en ontwikkeling van het Drechtsteden Ziekenhuis. Het Drechtstedenziekenhuis81 is op 1 januari 1991 ontstaan uit een fusie tussen het Jacobus Ziekenhuis te Zwijndrecht en het Diakonessenhuis Refaja te Dordrecht. Bij de fusie had het Drechtstedenziekenhuis 576 bedden (te weten 170 bedden van het Jacobus Ziekenhuis en 406 bedden van het Diakonessenhuis Refaja). Per 1 juli 1994 bedraagt het aantal bedden 520. Het Jacobus Ziekenhuis was een klein rooms-katholiek ziekenhuis dat enkele jaren voor de fusie 175 bedden had, 17 specialistenplaatsen en een budget van ƒ44.000.000,=. Het Diakonessenhuis Refaja had in 1989 472 bedden, 40 specialistenplaatsen en een kostenniveau van ƒ80.000.000,= (Gosselink,1989 en Van der Lugt en Huijsman, 1995). Het fusieproces kende twee aanleidingen: • Het Jacobus Ziekenhuis streefde naar het verkrijgen van toestemming voor nieuwbouw; • Het Diakonessenhuis Refaja had behoefte aan uitbreiding en renovatie van de poliklinieken. De overheid honoreerde de nieuwbouwaanvragen onder voorwaarde van fusie bij gelijktijdige reductie van bedden. Op 1 januari 1987 werd tussen beide ziekenhuizen een intentieverklaring tot fusie getekend. In deze intentieverklaring was de uiteindelijke fusiedatum van 1 januari 1991 reeds vastgelegd. Hoewel er vrij snel een ‘bestuurlijke infrastructuur’ was gecreëerd bestaande uit een centraal directieoverleg en gezamenlijk overleg van de beide stafbesturen, duurde het tot 1990 voordat de voorbereiding van de fusie daadwerkelijk gestalte kreeg. Uiteindelijk was per 1 januari 1991 de definitieve fusie een feit. Gaandeweg de verdere integratie na de fusiedatum bleek dat de bestaande financiële tekorten niet langs de weg der geleidelijkheid oplosbaar waren. Directie en management besloten in het begin van 1992 om door middel van een sanering c.q. reorganisatie te komen tot een gezonde ziekenhuisorganisatie. In de oorspronkelijke plannen dienden er 150 functies op korte termijn te verdwijnen, maar uiteindelijk is het gelukt met een beperkt aantal gedwongen ontslagen de sanering door te voeren en het ziekenhuis vanaf 1993 verder te laten functioneren met een solide financiële basis.

132

Tegelijkertijd met het doorvoeren van het bezuinigingsplan begint het Drechtstedenziekenhuis met de ontwikkeling van een beleid van integrale kwaliteitszorg en invoering van Human Resources Management (HRM). Uiteindelijk bestaat er binnen de organisatie een positief gevoel over de fusie. Er is een ziekenhuisorganisatie ontstaan die door de schaalgrootte meer kan doen aan kwaliteitsbeleid en kostenbeheersing dan de beide moederziekenhuizen. Daarnaast is door het in stand houden van twee locaties een grote flexibiliteit in capaciteitsbenutting ontstaan (Van der Lugt en Huijsman p. 196, 1996). Tabel 7.1 laat de ontwikkeling van de RAK zien in de fusiejaren (bedragen in miljoenen guldens). Jaar RAK 1991 -5,2 1992 -1,5 1993 0,5 1994 0,9 1995 2,6 Tabel 7.1: De ontwikkeling van de RAK in de periode van 1989 tot en met 1995 (bedragen in miljoenen guldens)

7.3 De uitkomsten en resultaten van het onderzoek naar de eerste hypothese Zoals in het derde hoofdstuk uiteen is gezet worden een aantal verhoudingsgetallen op het gebied van de personele kosten beschouwd, om te zien of er een verandering is opgetreden in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten. Achtereenvolgens gaat het om: 1. De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in totaal en de verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor drie te onderscheiden hoofdgroepen te weten Zorg, Zorgondersteuning en Overig. 2. De verhouding tussen de productiekosten in de Zorg en de Zorgondersteuning versus de overige kosten: de direct zorggerelateerde kosten versus de overige (indirecte) kosten. 3. De verhouding tussen de salariskosten enerzijds en de sociale kosten anderzijds. Ik kijk daarbij naar: 3.1 De relatie tussen salariskosten en wettelijke sociale kosten; 3.2 De relatie tussen salariskosten en de kosten van sociaal beleid. Vervolgens worden de verschillen tussen aantal en aard van de managementposities in de drie onderzoeksjaren geanalyseerd. Deze analyse dient om optredende verschillen in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten beter te kunnen interpreteren. Zoals reeds eerder gesteld hangt de beoordeling van de eerste hypothese mede af van de ontwikkeling van de productiviteit in relatie in relatie tot de ontwikkeling van het budget. Voor het Drechtsteden Ziekenhuis laat tabel 7.2 de uitkomsten zien van deze ontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode:

133

Budgetgroei -4,3% Groei klinische productie 0,8% Groei poliklinische productie 10,1% Tabel 7.2: Groei van het budget en de klinische en poliklinische productie 7.3.1 De relatie tussen de managementkosten en de productiekosten In figuur 7.1 is de ontwikkeling te zien van de managementkosten en de productiekosten van het totale ziekenhuis.

Percentage

20% 15% 10% 5% 0% 1990

1992

1995

Jaren Figuur 7.1: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de gehele organisatie. Er is sprake van een afname van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten over de drie onderzoeksjaren van 15% via 13,7% naar 12,8%. Als de verhouding tussen managementkosten en productiekosten verder gedifferentieerd wordt over de zorg, de zorgondersteuning en overig ontstaat het volgende beeld (figuur 7.2):

Percentage

50% 40% Zorg

30%

Zorgondersteuning

20%

Overig

10% 0% 1990

1992

1995

Jaren

Figuur 7.2: De ontwikkeling in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten in de zorg, de zorgondersteuning en overige bedrijfsonderdelen.

134

De verhouding tussen managementkosten en productiekosten in de zorg blijven tussen 1990 en 1992 gelijk (8,7%) om vervolgens toe te nemen tot 10,3% in 1995. In de zorgondersteuning stijgt de verhouding heel licht (11,2% in 1990 om 11,9% in 1992) om vervolgens te dalen naar 10,3% in 1995. De verhouding voor de overige onderdelen van het ziekenhuis daalt over de gehele periode (39,6% in 1990, 30,2% in 1992) en eindigt op 22,2%. De hier gepresenteerde ontwikkelingen zijn relatief. In tabel 7.3 is te zien hoe de managementkosten zich in absolute zin hebben ontwikkeld: Managementkosten 1990 1992 1995 In de zorg 2,59 2,80 3,34 In de zorgondersteuning 0,76 0,82 0,81 Overig 3,45 3,18 2,38 Totaal 6,80 6,80 6,53 Tabel 7.3: De absolute managementkosten voor de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van het ziekenhuis (bedragen in miljoenen guldens) Aan deze cijfers is het volgende te constateren: • Er is sprake van een stijging van de managementkosten in de zorg (relatieve stijging met 29%); • De managementkosten in de zorgondersteuning stijgen in lichte mate (een stijging van 7%); • De overige managementkosten dalen met 31%. Uiteindelijk dalen de managementkosten in de onderzoeksperiode met ƒ0,27 miljoen, wat een relatieve daling is van 4%.

Percentage

7.3.2 De relatie tussen de direct aan de zorg gerelateerde personele kosten en de totale personele kosten De relatie tussen de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten vertoont de volgende ontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode (figuur 7.3):

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990

1992

1995

Jaren

Figuur 7.3: De direct aan de zorg gerelateerde personele kosten als percentage van de totale personele kosten

135

Na een geringe daling tussen 1990 en 1992 (70,2% om 69,3%) is in 1995 de verhouding gestegen tot 70,0% en daarmee bijna terug op het niveau van 1990. De verschillen tussen de drie jaren zijn minimaal. 7.3.3 De verhoudingen tussen sociale kosten en salariskosten Hoe hebben in de onderzoeksperiode de sociale kosten zich ontwikkeld in relatie tot de salariskosten? Figuur 7.4 geeft één en ander weer:

30% Percentage

25% 20% Wettelijke kosten/ salaris

15%

Sociaal beleid/ salaris

10% 5% 0% 1990

1992

1995

Jaren

Figuur 7.4: De ontwikkeling in de relatie tussen de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid ten opzichte van de salariskosten Vergeleken met de situatie voor de fusie: • Zijn de wettelijke kosten nauwelijks gestegen ten opzichte van de salariskosten (toename van 24,2% tot 24,5%); • Zijn de kosten van sociaal beleid ten opzichte van de salariskosten in geringe mate gestegen (van 3,6%naar 4,9%). De sociale kosten drukken daarmee zwaarder op de salariskosten. 1990 1992 1995 Salaris 78,2% 76,7% 77,3% Wettelijke lasten 19,0% 19,5% 18,9% Sociaal beleid 2,8% 2,8% 3,8% Tabel 7.4: Het aandeel van het salaris, de wettelijke lasten en het sociaal beleid in de personele kosten 7.3.4 De verdeling van de managementfuncties over de verschillende FWGschalen Een analyse van de managementfuncties geeft het volgende beeld te zien:

136

Aantal

40 30

Reeks1

20

Reeks2

10

Reeks3

0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80+ FWG SCHALEN Figuur 7.5: De verdeling van de managementfuncties over de FWGschalen.

Aantal

Daarin valt het volgende op: • De twee eerste onderzoeksjaren lopen parallel • 1995 wijkt aanzienlijk af van de twee voorgaande jaren • Ontwikkelingen treden op vanaf schaal 45 tot en met schaal 65. In de lagere en hogere schalen komen weinig of geen wijzigingen voor. Vanaf schaal 45 zijn de volgende wijzigingen te zien: Schaal 45 neemt af met 50% (van 12 naar 6 functies) Schaal 50 toont een toename met 169% (van 13 naar 35 functies) Schaal 55 toont een daling met 46% (van 24 naar 13 functies) Schaal 70 toont een daling met 67% (van 12 naar 4 functies) De grootste verandering treedt op in de zorg. Figuur 7.6 laat de verandering in de zorg zien. De grafieken van de zorgondersteuning en overig zijn opgenomen in bijlage 12.

40 30 20 10 0

1990 1992 1995 30 35

40

45 50

55 60

65 70

75

80 80+

FWG-SCHALEN Figuur 7.6: De verdeling van de managementfuncties in de Zorg over de FWGschalen. De vergelijking van de managementfuncties in de zorg laat zien dat de wijzigingen daar vooral optreden in schaal 45 (afname van 8 naar 0 functies), schaal 50 (toename van 3 naar 30 functies) en schaal 55 (afname van 11 naar 6 functies). In de zorgondersteuning treden nauwelijks wijzigingen op terwijl voor de overige managementfuncties een sterke daling waarneembaar is in de schalen 45 (daling van 9 functies naar 3 functies), 55 (daling van 15 functies naar 3 functies) en 60 ( daling van 14 functies naar 5 functies). 137

7.3.5 Discussie en Conclusies ten aanzien van de eerste hypothese Bij de eerste hypothese gaat het om de vraag of fusie leidt tot een daling in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. De uitkomsten van het Drechtsteden Ziekenhuis lijken het gestelde in de hypothese te bevestigen, maar daar passen enkele kanttekeningen bij. • Er is sprake van een afnemende verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor het hele ziekenhuis. Echter voor de zorg is uiteindelijk een geringe stijging waarneembaar. Die stijging heeft alles te maken met de verandering in opbouw van de managementfuncties in de zorg. Hierop wordt in paragraaf 7.5 teruggekomen. • De direct zorggerelateerde kosten zijn ten opzichte van de totale salariskosten eerst afgenomen, maar in het laatste onderzoeksjaar weer bijna terug op het niveau van 1990. Het Drechtsteden Ziekenhuis heeft in de onderzoeksperiode een reorganisatie ondergaan, die geleid heeft tot aanpassingen in de personeelsomvang en een verschuiving tussen personele inzet en het gebruik van materiële middelen. Deze verschuiving komt in de hier gepresenteerde getallen niet tot uiting. In principe kan een toename in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten of een afname in de verhouding tussen directe personele kosten en salariskosten gepaard gaan met een grotere productiviteit in opnames, verrichtingen en verpleegdagen. Op basis van de jaarverslagen is op voor enkele kengetallen gekeken of een dergelijke verandering waarneembaar is. De resultaten staan in tabel 7.5. 1992 1993 1994 1995 Eerste polikliniekbezoeken 68.400 66.800 68.900 72.600 Dagverpleging 7.100 7.500 9.000 8.400 Opnames 14.700 14.100 14.800 14.600 Aantal bedden 647 647 600 591 Personeelsomvang 1.208 1.175 1.156 1.148 Patiëntgebonden functies 694 697 708 714 Leerling verpleegkundigen 152 136 123 103 Röntgenverrichtingen 71.900 71.600 76.200 74.800 Laboratoriumverrichtingen 5.261.000 4.879.000 6.539.000 6.965.000 Dialyse-afdeling 10.700 10.900 13.400 17.000 Tabel 7.5: Enkele kengetallen over de periode 1992 tot en met 1995 Worden bij deze getallen ook de ontwikkeling van de productiviteit en de ontwikkeling van het budget betrokken (tabel 7.2), dan is te zien dat bij afnemend budget, een teruglopend beddenaantal en een teruglopend personeelsbestand (60 fte.) er sprake is van een stijging van de productiviteit van de poliklinieken en een ongeveer gelijkblijvende klinische productiviteit. Overigens is de personeelsomvang van de patiëntgebonden functies toegenomen met 20 fte. Dit komt voor een deel door het teruglopende leerlingenbestand vanwege de afbouw van de inservice-opleiding (gevolg van het landelijke besluit de inservice-opleiding af te bouwen en over te gaan op dagonderwijs en stageplaatsen). Al met al neemt het aantal fte. in de zorg af met ruim 3%. Er is vergelijkenderwijs wel sprake van een stijging van de klinische productiviteit en een abso138

lute stijging van poliklnische productiviteit. Ook is een duidelijke productiestijging waarneembaar voor de Röntgenverrichtingen (4%), de Laboratoriumverrichtingen (32%) en de Dialyse-afdeling (59%). Conclusies: 1. In de loop van het fusietraject daalt de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. 2. In de loop van het fusietraject dalen de direct zorggerelateerde kosten in geringe mate ten opzichte van de totale salariskosten. 3. De managementkosten in de zorg nemen zowel relatief als absoluut in geringe mate toe. 4. De wijzigingen in de opbouw van de managementfuncties binnen de zorg leiden tot een toename van functies.

7.4 De resultaten van het onderzoek naar de tweede hypothese Bij de tweede hypothese gaat het om de vraag of de fusie leidt tot een toename van het budget van de zorg in de totale bestedingen. Voor het onderzoek van de tweede hypothese is gebruik gemaakt van de beschikbare gegevens uit de grootboekrekeningen. Dit leidt tot de opstelling in tabel 7.6 (rubriek 41 en 42; bedragen in miljoenen guldens): Jaar

Budget Zorg

Budget Zorg-on- Budget Overig Budget Totaal dersteuning 1990 40,9 10,0 15,6 66,5 1992 44,4 10,8 18,4 73,6 1995 46,0 11,6 16,9 74,5 Of in percentages van het totale personele budget: 1990 61,5% 15,1% 23,5% 100% 1992 60,4% 14,6% 25,0% 100% 1995 61,7% 15,6% 22,7% 100% Tabel 7.6: Aandeel van de zorg, de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het totale personele budget (budgetbedragen in miljoenen guldens) Zie figuur 7.7 voor een grafische weergave. Het aandeel van de zorg in het personele budget is in zeer geringe mate gestegen (0,2%). Het aandeel van de zorgondersteuning is toegenomen met 0,5%. Gezamenlijk kent de zorg en de zorgondersteuning dus een toename van 0,7% en komt in het laatste onderzoeksjaar uit op 77,3% van het personele budget. Als we aan deze cijfers de patiëntgebonden kosten van het budget toevoegen (Rubriek 46 van de resultatenrekening), ontstaat het beeld van tabel 7.7.

139

Percentage

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Zorg Zorgondersteuning Overig

1990

1992

1995

Jaren

Figuur 7.7: Aandeel van zorg, zorgondersteuning en overig in het personele budget

R41 en 42 Zorg en R46: R41, 42 Budget R41, 42 en 46 als zorgondersteuning en 46 % van het budget 50,9 20,5 71,4 123,1 58% 1990 55,1 21,9 77,0 141,9 54% 1992 57,6 21,4 79,0 138,7 57% 1995 R41: rubriek 41 van de resultatenrekening, zijnde de salariskosten R42: rubriek 42 van de resultatenrekening, zijnde de sociale kosten R46: rubriek 46 van de resultatenrekening, zijnde de patiëntgebonden kosten Tabel 7.7: Ontwikkeling van het patiëntgebonden budget in de onderzoeksjaren Jaar

7.4.1 Discussie en conclusie ten aanzien van de tweede hypothese Het blijkt dat het personele budget met 0,2% is toegenomen op de resultatenrekening, terwijl het materiële budget met 1,2% is afgenomen. Uiteindelijk resulteert dit in een afname van het budget voor de zorg met 1%. Op basis van de beschikbare gegevens kan worden gezegd dat er een afname is van 1% van het beschikbare budgetdeel voor patiëntgebonden kosten. De conclusie is dat het budget voor de zorg nagenoeg gelijk blijft.

7.5 De resultaten van het onderzoek naar de derde hypothese Bij deze hypothese staat de vraag centraal of fusie leidt tot kanteling van de organisatie. De hypothese is onderzocht door bronnenonderzoek. Bijlage 13 bevat een overzicht van de gebruikte bronnen. 7.5.1 Contouren van de gewenste organisatiestructuur in de préfusie fase Voor het Drechtstedenziekenhuis is vanaf 1987 sprake van een préfusiefase. In dat jaar wordt door het Diakonessenhuis Refaja en de St. Jacobus Stichting een intentieverklaring tot fusie getekend. In 1989 volgt de oprichting van de ‘Stichting voor christelijke ziekenverpleging voor Dordrecht, Zwijdrecht e.o.’ opgericht. 140

In deze stichting participeerden de besturen van beide ziekenhuizen en vanuit de stichting werd het centrale directieoverleg aangestuurd. De nota ‘VOORGENOMEN BESLUIT INZAKE DE FUSIE TUSSEN DIAKONESSENHUIS REFAJA EN JACOBUS ZIEKENHUIS’ (Centrale Raad van Toezicht, Centrale directie, september 1990) bevat de eerste aanzet voor de organisatiestructuur, waarbij vooral de formeel juridische aspecten aandacht krijgen. Kort wordt aandacht besteed aan de fasering van de integratie van de organisatie, die in 3 jaar (maar bij voorkeur sneller) gerealiseerd dient te worden: • Eerste fase: integratie van een aantal stafdiensten per fusiedatum. Gedacht wordt aan personeelszaken, economisch administratieve dienst, directiesecretariaat en public relations met daaraan de gekoppelde stafdiensten ‘veiligheid’ en ‘organisatie’. • Tweede fase: integratie direct ondersteunende diensten. Er wordt vanuit gegaan dat in eerste instantie de organisatiestructuur van het primaire proces in bestaande vorm gehandhaafd blijft. Geconstateerd wordt dat er inhoudelijk een belangrijk verschil bestaat tussen beide locaties met name in de gehanteerde werkwijze op de verpleegafdelingen (‘Geïntegreerd verplegen met volledige patiëntentoewijzing’ bij Jacobus en Unitverpleging op locatie Refaja). In de bijlagen bij deze nota wordt een schets gegeven van de organisatiestructuur bij fusie en de te bereiken organisatiestructuur (binnen enkele jaren). Vergelijking maakt duidelijk dat er vooral een wijziging van de structuur op diensthoofdenniveau wordt beoogd. De nota bevat geen verdere ideeën over de gewenste organisatieontwikkeling. 7.5.2 De organisatiestructuur: plannen en ontwikkelingen in de eerste twee jaren In de loop van 1991 verschijnen een tweetal plannen voor het realiseren van organisatiewijzigingen. Achtereenvolgens gaat het om: • Voorgenomen besluit organisatie zorgsector (mei 1991); • Voorgenomen besluit organisatie bedrijfsdiensten (juli 1991). In oktober verschijnt het ‘besluit topstructuur zorgsector’. Voor de zorgsector gelden een achttal uitgangspunten (Besluit topstructuur zorgsector, p. 1): 1. De zorgsector valt directioneel gezien onder de directeur patiëntenzorg. 2. Zo snel mogelijk dient te worden gestreefd naar eenheid van beleid over beide locaties, vanuit één sturingscentrum voor: • Klinische zorg • Poliklinische zorg, onderzoek en behandeling. 3. Daarom wordt gekozen voor een traditionele structuur, zij het dat de clustering van grotere decentrale werkeenheden (blokken/divisies) van hieruit mogelijk zal zijn. Na de integratie wordt – vanuit die structuur – gewerkt aan een ontwikkeling naar decentralisatie van managementtaken in de richting van operationele, zorgverlenende werkeenheden. 4. Het leggen van zoveel mogelijk verantwoordelijkheden en bevoegdheden op een zo laag mogelijk niveau (afdelingsniveau) in de organisatie. 5. Optimale betrokkenheid van medewerkers bij gezamenlijk gestelde doelen (human resource management). 6. Participatie van medisch specialisten in het management van afdelingen. 141

7. Van taakgericht, functioneel werken naar een patiëntgerichte organisatie 8. Zodanige ordening van werkprocessen van de zorgdiensten dat hierbinnen optimale procesbesturing kan plaatsvinden: bijvoorbeeld opnameplanning bij de kliniek, evenals de operatieafdeling. Het Drechtstedenziekenhuis kiest op dit moment expliciet niet voor een kanteling van de organisatie (Besluit topstructuur zorgsector, p. 2). Men kiest voor een tussenvorm: • Het totale primaire proces valt onder de directeur patiëntenzorg. • Binnen de zorgsector wordt een onderscheid gemaakt tussen een klinisch bedrijf en een poliklinisch/paramedisch bedrijf. Aan deze indeling liggen een aantal argumenten ten grondslag: • Een dergelijke indeling wordt gezien als procesgericht en tegemoetkomend aan externe marktoriëntaties • Men verwacht op deze wijze serviceverlening en integrale kwaliteitszorg te waarborgen evenals een grotere betrokkenheid van andere disciplines, zonder de ondersteunende functies te moeten deconcentreren. • De nieuwe structuur biedt mogelijkheden om te experimenteren met gedelegeerd management en managementparticipatie van de medisch specialist zonder de organisatie al te ingrijpend te wijzigen. Op termijn ziet men mogelijkheden een ontwikkeling in gang te zetten naar een procesgerichte structuur waarbij de zorgketen de leidraad vormt. In figuur 7.8 wordt de voorgestelde structuur weergegeven:

Directeur patientenzorg

Diensthoofd polikliniek, onderzoek , behandeling.

Diensthoofd kliniek.

Opnameplanning.

Staffunctionaris.

Coordinerend hoofd snijdend cluster.

Coordinerend hoofd niet-snijdend cluster.

Coordinerend hoofd polikliniekcluster.

Coordinerend hoofd cluster onderzoek en behandeling.

Afdelingen.

Afdelingen.

Afdelingen.

Afdelingen.

Figuur 7.8: De hoofdstructuur van de zorgsector

142

Men beseft dat een belangrijk aandachtspunt zal zijn te komen tot een goede afstemming van het zorgbeleid over beide locaties heen. Dit is ook een belangrijk argument om te kiezen voor het creëren van leidinggevende functies over de locaties heen. Uiteindelijk wordt in 1993 een lokatie-overstijgende clusterstructuur doorgevoerd. Vanaf 1 januari 1994 functioneren er een zevental clusters, elk aangestuurd door een clusterhoofd. Binnen elk cluster functioneren per 1 januari 1994 teamleiders. Voor de bedrijfsdiensten wordt gekozen voor een locatieoverstijgende structuur (zie figuur 7.9):

Directeur beheer

Hoofd Bedrijfsdiensten.

Bedrijfsbureau.

Hoofd Techniek.

Hoofd Logistiek.

Hoofd Voeding.

Hoofd Huishouding.

Afdelingen.

Afdelingen.

Afdelingen.

Afdelingen.

Figuur 7.9: De structuur van de bedrijfsdiensten Het bedrijfsbureau wordt in het organigram wel vermeld, maar over een exacte invulling is nog geen beslissing genomen. De realisatie van de voorgestelde plannen wordt in 1992 ter hand genomen. In een eerder stadium waren reeds de administratieve functies en automatiseringsfuncties geïntegreerd in de Dienst Informatievoorziening en de P&Ofuncties van beide huizen in de dienst P&O. Daarmee ontstond de hoofdstructuur zoals die in figuur 7.10 staat weergegeven. Na de invoering van deze structuur is geen verdere organisatiewijziging doorgevoerd.

143

Directeur Patientenzorg

Kliniek

Directeur Beheer

Polikliniek, onderzoek en behandeling

Snijdend cluster.

Polikliniek.

Niet-snijdend cluster.

Onderzoek en behandeling.

DIV.

P&O.

Bedrijfsdiensten

Informatievoorziening.

Administratie.

Techniek.

Logistiek.

Voeding.

Huishouding.

Figuur 7.10: De hoofdstructuur van het Drechtstedenziekenhuis 7.5.3 Conclusies ten aanzien van de derde hypothese In het Drechtstedenziekenhuis heeft de fusie niet geleid tot kanteling van de organisatie. Wel wordt er rekening gehouden met de mogelijkheid dat dit in een later stadium alsnog zal gebeuren. Binnen de gekozen structuur vindt wel integratie plaats van een aantal bedrijfsdiensten en de aansturing van de diverse onderdelen van de organisatie dient zo mogelijk over de locaties heen plaats te vinden.

7.6 Resultaten van het onderzoek naar de vierde hypothese De vierde hypothese gaat over de vraag in hoeverre politieke rationaliteit een rol speelt bij het behalen van fusiewinst. Achtereenvolgens worden de volgende aspecten van het fusieproces belicht: • De participanten in het fusieproces; • De doelstellingen bij het begin van het fusieproces; • De coalitievorming bij het begin van de fusie; • Optredende veranderingen in participanten, doelstellingen en coalitie gedurende het préfusietraject en de eerste vijf jaren van de fusie. • De relatie met de fusiewinst.

144

7.6.1 Participanten in het fusieproces In de préfusiefase vanaf 1987 spelen de besturen en de directies van beide instellingen een belangrijke rol. Beide ziekenhuizen hebben belang bij (ver)nieuwbouw: het Jacobus Ziekenhuis was al jaren bezig toestemming te verkrijgen voor nieuwbouw in Zwijndrecht terwijl het Diakonessenhuis Refaja Ziekenhuis behoefte had aan uitbreiding en (ver)nieuwbouw van de poliklinieken. Tussen beide ziekenhuizen bestond op geen enkel niveau een samenwerkingsrelatie: het Jacobus Ziekenhuis legde veel nadruk op de eigen zelfstandigheid (van der Lugt en Huijsman 1995, p.194) en was bang bij een eventuele ‘overname’ haar status van ziekenhuis te verliezen en als verpleeghuis verder te moeten functioneren. Uiteindelijk was het de landelijke overheid die de ziekenhuizen voor de keus stelde: òf toestemming voor de nieuwbouwplannen maar dan ook de ondertekening van een intentieverklaring voor fusie met als datum 1-11991 òf zelfstandig voortbestaan maar afzien van de ingediende nieuwbouwplannen82. De door de overheid voorgestelde keuze leidt uiteindelijk tot het vaststellen van een samenwerkingsovereenkomst per mei 1987. Met de samenwerkingsovereenkomst gaat de oprichting van een stichting gepaard, die een aantal bevoegdheden van de beide ziekenhuizen overneemt, te weten (Samenwerkingsovereenkomst, mei 1987): • De bevoegdheid op te treden als exclusieve overlegpartner met de overheid, met uitzondering van overleg over de budgetten en overleg in verband met de nieuwbouw. • De bevoegdheid een medisch-functionele eenheid tot stand te brengen, één en ander conform een op te stellen medisch-functioneel beleidsplan. • De bevoegdheid toezicht uit te oefenen op de feitelijke realisatie van dit beleidsplan. Als taken heeft de stichting: • Het bevorderen dat er ongedeelde maatschappen ontstaan. • Na te gaan of op andere terreinen dan het medisch functionele samenwerking mogelijk is. • De samenwerking te evalueren gedurende een vast te stellen evaluatieperiode van een half jaar. • Een sociaal plan op te stellen voor plannen voortvloeiend uit de samenwerking. • Het goedkeuren van het aangaan of verbreken van samenwerking met derden door het Jacobus Ziekenhuis of het Diakonessenhuis Refajaziekenhuis. • Het goedkeuren van de investeringsbegroting van beide ziekenhuizen. De centrale directie van de stichting zal bestaan uit één directielid van de beide deelnemende ziekenhuizen. Tevens participeren de overkoepelende bestuursorganen van beide huizen met twee leden in de raad van toezicht van de stichting. Daarmee wordt de stichting formeel participant in het fusieproces. Ook de medische staven zijn vanaf dit moment betrokken bij het samenwerkingsproces, vanwege de vorm te geven medisch-functionele eenheid. Overigens laat de samenwerkingsovereenkomst zich niet uit over de vorm van de medisch-functionele eenheid en de termijn waarbinnen deze gerealiseerd dient te zijn. Het management van beide is in deze periode nog niet bij het samenwerkingsproces betrokken. 7.6.2 Doelstellingen bij het begin van het fusieproces Formeel heeft de nieuwgevormde stichting tot doel een fusie te realiseren per 1-11991. Als tussendoel wordt geformuleerd het realiseren van een medisch-functionele 145

eenheid. Echter de termijn waarop dit gerealiseerd dient te worden is niet vastgelegd. Voor het Jacobusziekenhuis was de fusie geen doel maar middel om een ander doel te bereiken, te weten de realisatie van de toegezegde nieuwbouw. Daarbij was men zo gefixeerd op het handhaven van de eigen zelfstandigheid dat geen verdere energie in de samenwerking wordt gestoken maar alle energie gericht is op het nieuwbouwtraject (Van der Lugt en Huijsman 1995 p.195). Het effect is dat er formeel-juridisch een stichting is die vorm dient te geven aan de fusieplannen en het tot stand komen van een medisch functionele eenheid, maar er in de praktijk niets gebeurt om de fusie daadwerkelijk dichter bij te brengen. 7.6.3 De coalitievorming in de préfusie fase Uit de beschikbare stukken blijkt niet dat er in deze periode sprake is geweest van enige coalitievorming; in ieder geval één der partijen is juist gericht op handhaving van de status-quo en de eigen identiteit. Wel komt het stafoverleg tussen beide ziekenhuizen op gang en langzamerhand ontstaat binnen dit overleg het inzicht dat fusie een onvermijdelijk gegeven is. De leden van dit overleg hebben op dat moment niet de mogelijkheden zich als krachtige coalitiepartij op te werpen. 7.6.4 Wijzigingen in deelnemende participanten, doelstellingen en coalitie Vanaf 1989 kenmerkt de situatie zich door een aantal wisselingen in de top van beide organisaties. In beide ziekenhuizen komt een interim-manager in de directie. De activiteiten die vervolgens door deze interim-managers worden ontplooid leiden tot een crisis in het St. Jacobus Ziekenhuis. Uiteindelijk treedt de totale raad van toezicht van de St. Jacobus-stichting af. Deze stap maakt de weg vrij voor aanstelling van een interim-manager voor de nieuwe stichting en tevens tot aanstelling van een nieuw bestuur. Mede doordat met het vertrek van de raad van toezicht van het Jacobusziekenhuis ook het zelfstandigheidsdenken verdwijnt en de medische staven al overtuigd waren van de onontkoombaarheid en de noodzaak van de fusie, ontstaan er mogelijkheden het fusieproces daadwerkelijk te laten gaan lopen. Per 1-1-1991 is de fusie een feit. Vanaf dat moment verandert ook de belangrijkste coalitie: de nadruk komt te liggen op samenwerking tussen directie, medische staf en management Belangrijk daarin is zeker geweest dat de nieuwe directeur patiëntenzorg van het Drechtsteden Ziekenhuis afkomstig is uit de medische staf en een breed draagvlak heeft. Een en ander heeft tot gevolg dat de ziekenhuisorganisatie in staat is in de jaren na de fusie in goed overleg de ziekenhuisfinanciën te saneren en te komen tot een breed gedragen beleidskader. 7.6.5 De relatie met de fusiewinst De fusiewinst zoals beschreven bij de uitkomsten is reeds waarneembaar in het tweede fusiejaar en is in het vijfde fusiejaar nog toegenomen. 7.6.6 Conclusies ten aanzien van de vierde hypothese De tot standkoming van het Drechtsteden Ziekenhuis heeft een lange voorgeschiedenis gehad, zonder dat deze geschiedenis veel opwindende gebeurtenissen bood. Het is meer een geschiedenis die wordt gekenmerkt door windstilte. Er ontbrak een door partijen gedragen doelstelling en een plan van aanpak. Daarbij kwam dat maar een deel van de bevoegdheden van de bestaande besturen en directies overging naar de 146

nieuwe stichting. Tenslotte kan worden opgemerkt dat de fusie zich vooral op bestuursniveau afspeelt. Eén en ander is samen te vatten in de volgende twee conclusies: 1. Het ontbreken van eenduidige doelen bood in de fase voor de definitieve fusiedatum de belangrijkste participanten op dat moment veel ruimte voor het nastreven van eigen doeleinden. De situatie kan worden gekenmerkt door een hoge mate van politieke rationaliteit. 2. Op het moment dat de fusie geaccepteerd wordt, komen er nieuwe hoofdrolspelers op het toneel, zijnde de medische staf en het management en verdwijnt het bestuur naar de achtergrond. Doordat bij de daadwerkelijke start van de fusie de belangrijkste partijen de fusie en de doelstelling van de fusie steunden, was het mogelijk in relatief korte tijd fusiewinst te realiseren. Mogelijk heeft de doorgevoerde resorganisatie de fusiewinst nog versterkt, maar dat is niet uit de beschikbare getallen af te leiden.

7.7 Resultaten van het onderzoek naar de vijfde hypothese De beschrijving van de resultaten van de vijfde hypothese is als volgt opgebouwd. Allereerst breng ik in algemene termen in beeld hoe de ontwikkeling van de ondersteuning na de fusie gestalte heeft gekregen en hoe de relatie met de ontwikkeling in de zorgsectoren is geweest. Vervolgens beschrijf ik de ontwikkeling voor het facilitair bedrijf, P&O en de financieel-administratieve functies en schets hoe de ondersteuning zich per bedrijfsonderdeel heeft ontwikkeld. 7.7.1 De ontwikkeling van de ondersteuning in z’n algemeenheid In de vijfde hypothese ga ik ervan uit dat de inrichting van de ondersteunende sectoren en diensten vorm krijgt volgend c.q. aansluitend aan de ontwikkeling van het primaire proces. Als we het ontwikkelingsproces in kaart brengen van het Drechtstedenziekenhuis, dan is het volgende te constateren: • Het Drechtstedenziekenhuis startte na de fusie geen organisatie-ontwikkelingstraject. In principe bleef de organisatie van de zorgverlening min of meer gelijk. • Inrichting van de onderdelen P&O, DIV en Facilitair bedrijf vonden min of meer onafhankelijk plaats. Ten dele zijn deze ontwikkelingen reeds beschreven in paragraaf 7.5. Nog niet is nagegaan daarbij in hoeverre de inrichting van de ondersteunende sectoren geënt was op de inrichting van primaire proces. In de subparagraaf 7.7.2 wordt dit alsnog geformuleerd. 7.7.2 De ontwikkeling bij de diverse onderdelen van de ondersteuning Bij de opzet van het facilitaire bedrijf wordt uitgegaan van professionele criteria. Werkprocessen dienen zodanig te worden geordend dat de totale procesbesturing van het zorgondersteunende bedrijf binnen de bedrijfsdiensten kan plaatsvinden. Er is sprake van centrale sturing binnen de bedrijfsdiensten. Feitelijk geldt voor de financieel-economische sector en P&O hetzelfde: inrichting vindt plaats op basis van professionele criteria.

147

7.7.3 Conclusies ten aanzien van de uitkomsten van de vijfde hypothese De conclusie kan kort zijn: inrichting van de ondersteunende diensten vindt plaats op basis van professionele criteria en niet op basis van afstemming met de zorgprocessen. 7.8 Samenvating van de conclusies van het onderzoek naar de vijf hypothesen In tabel 7.8 wordt samengevat in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek aansluiten bij de geformuleerde hypothesen. Hypothese aangaande

Mate van ondersteuning door het onderzoek Afname van managementkosten ten De hypothese vindt brede ondersteuopzichte van de productiekosten ning binnen het onderzoek. Groei van het budgetaandeel van de Het onderzoek vindt geen ondersteuzorg ning voor de hypothese. Er is uiteindelijk een afname van 1% van het budget (van 58% naar 57%). De relatieve afname bedraagt 2%. Kanteling van de organisatie volgend De hypothese wordt niet ondersteund uit de fusie door het onderzoek. Er vindt geen kanteling van de organisatie plaats. Eenduidigheid van doelen en de rela- Het onderzoek ondersteunt de hypotie met politieke rationaliteit these: gebrek aan eenduidigheid van doelen leidde in de periode voor de daadwerkelijke fusie tot een situatie die in hoge mate vanuit politieke rationaliteit te verklaren is. De ontwikkeling van de ondersteuDe hypothese wordt niet ondersteund nende organisatieonderdelen volgt die door het onderzoek: de ontwikkelingen van het primair proces. binnen de ondersteunende diensten vinden grotendeels zelfstandig plaats (professioneel gestuurd). Tabel 7.8: De resultaten per hypothese samengevat

148

8. De uitkomsten per hypothese – terugkoppeling naar de theorie – conclusies en aanbevelingen

8.1 Inleiding In de voorgaande drie hoofdstukken zijn per ziekenhuis de onderzoeksresultaten besproken en is per hypothese vermeld in hoeverre er voor deze hypothese steun gevonden werd in de casus. In dit hoofdstuk worden per hypothese de onderzoeksresultaten bij elkaar gevoegd en wordt nagegaan of er onderzoeksbreed steun is voor de hypothese. Eén en ander wordt beschreven in de paragrafen 8.2 t/m 8.6. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van case-study’s. Vanwege het beperkte aantal cases wordt geen gebruik gemaakt van statistische toetsing. Wel wordt per hypothese een oordeel gevormd over de vraag of de hypothese door het onderzoek wordt gesteund, onder andere door de voornaamste verschillen en overeenkomsten tussen de ziekenhuizen expliciet te benoemen. In paragraaf 8.7 wordt ingegaan op de samenhang van enkele uitkomsten van het onderzoek en wordt nagegaan of dit van invloed is op de eerder gemaakte beoordeling per hypothese. In paragraaf 8.8 komt opnieuw de theorie aan bod: wat levert het onderzoek op aan vragen bij de gebruikte theorieën en welke mogelijkheden zijn er aanwezig voor verbreding of aanscherping van theoretische bevindingen? Hier vindt ook een terugkoppeling naar de theoretische beschouwingen van het derde hoofdstuk plaats. Deze paragaaf mondt uit in een aantal conclusies omtrent onderzoek en theoretische ontwikkelingen. In paragraaf 8.9 wordt een aantal aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd: wat is er uit de wisselwerking van theorie en onderzoek te leren voor fusies en fusieprocessen van ziekenhuizen? Tot nu toe zijn in de beschrijving van de casuïstiek de namen van de participerende ziekenhuizen gebruikt. In dit hoofdstuk refereer ik zo veel mogelijk aan de casussen met behulp van de plaatsnamen: • Venlo/Venray staat voor de Stichting Ziekenhuizen Noord Limburg • Groningen staat voor het Martini Ziekenhuis • Dordrecht staat voor het Drechtsteden Ziekenhuis. Het is echter niet geheel te voorkomen dat soms wordt teruggevallen op de naam van een individueel ziekenhuis.

8.2 De uitkomsten van het onderzoek van de eerste hypothese. De eerste onderzochte hypothese luidt als volgt (zie ook hoofdstuk 3): Fusie van twee ziekenhuizen leidt tot een relatieve afname van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten voor het fusieziekenhuis vergeleken met de gesommeerde management- en productiekosten van de ziekenhuizen die aan de fusie hebben deelgenomen. 8.2.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: Het onderzoek is geoperationaliseerd door te kijken naar een aantal verhoudingsgetallen rond management en productie binnen de personele formatie van de drie ziekenhuizen en tevens is een analyse gemaakt in veranderingen in de opbouw van de 149

managementposities binnen de drie onderzochte ziekenhuizen. Achtereenvolgens worden belicht: • De verhouding van de managementkosten en de productiekosten; • De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten versus de totale salariskosten kosten; • De salariskosten in relatie tot de wettelijke sociale kosten en de kosten van sociaal beleid. • Tevens is inzichtelijk gemaakt hoe de productiviteit qua poliklinische bezoeken en klinische opnames van de ziekenhuizen zich heeft ontwikkeld vergeleken met de ontwikkeling van het budget. Zoals reeds is opgemerkt in het vierde hoofdstuk heeft het onderzoek zich uitgestrekt over zes jaren, en wel vanaf het jaar voor de fusie tot en met het vijfde fusiejaar. In deze periode zijn het préfusiejaar, het tweede fusiejaar en het vijfde fusiejaar uitvoerig onderzocht wat betreft het getalsmatige onderzoek. 8.2.2 De ontwikkeling van de productie en de productiekosten Bij de formulering van de hypothese is reeds aangegeven dat de hypothese slechts ten dele aansluit bij de transactiekostentheorie, tenzij de uitkomsten gerelateerd kunnen worden aan de ontwikkeling van de productie en de productiekosten. Zoals in het vierde hoofdstuk is betoogd geeft de ontwikkeling van het aantal polikliniekbezoeken en het aantal klinische opnames een indicatie voor de ontwikkeling van de productie83. De ontwikkeling van het budget is gecorrigeerd voor het fusie-effect en de landelijke kostenontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode. Uiteindelijk leidt dit tot het volgende beeld: Venlo/Venray Groningen Dordrecht Budgetgroei (gecorrigeerd) 5,6% 3,9% -4,3% Groei klinische opnames 6,5% 7,7% 0,8% Groei polikliniekbezoeken 7,3% 13,1% 10,1% Tabel 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken Of grafisch weergegeven:

groei in percentage

15% Budgetgroei gecorrigeerd

10% 5%

Groei klinische productie

0% -5%

Venlo/Venray

Groningen

Dordrecht

Groei poliklinische productie

-10%

Figuur 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken

150

Zowel poliklinisch als klinisch is een ontwikkeling te zien waarbij de ontwikkeling van de twee productiekengetallen de ontwikkeling van het budget overstijgt. De conclusie bij deze uitkomsten kan zijn dat de ontwikkeling van de productie niet interfereert met de ontwikkeling in de managementkosten en de uitkomsten van het onderzoek naar de eerste hypothese op zichzelf kunnen worden beoordeeld. 8.2.3 De managementkosten en de productiekosten. Bij de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten is zowel gekeken naar de uitkomsten voor het totale ziekenhuis, als naar de uitkomsten voor de onderdelen Zorg en Zorgondersteuning en het overige deel van de organisatie, hier verder te noemen ‘Overig’. In de figuren 8.2 t/m 8.5 worden de uitkomsten weergegeven. 30% Percentage

25% 20%

Dordrecht

15%

Groningen

10%

Venlo/Venray

5% 0% 1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren

Figuur 8.2: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten Voor alle ziekenhuizen geldt dat er sprake is van een dalende verhouding: in het derde onderzoeksjaar zijn de managementkosten ten opzichte van de productiekosten afgenomen. • Voor Venlo/Venray en Groningen is hetzelfde patroon waarneembaar: eerst treedt een geringe stijging op, waarna in het derde onderzoeksjaar een duidelijke daling valt waar te nemen. Voor Dordrecht geldt dat de verhouding telkens lager uitkomt. • In het derde onderzoeksjaar liggen de verhoudingsgetallen aanmerkelijk dichter bij elkaar dan tijdens de eerste twee onderzoeksjaren. In het eerste onderzoeksjaar is een range te zien van 10% tussen hoogste en laagste waarneming. Deze range is in het tweede onderzoeksjaar nog iets groter geworden (11%), terwijl de range in het laatste onderzoeksjaar nog slechts 5% bedraagt. Voor de zorg wijkt het beeld op enkele punten af. De verhoudingsgetallen bevinden zich in figuur 8.3. Opnieuw is er een beeld van een afnemende verhouding voor Groningen en Venlo/Venray, in beide gevallen over de drie onderzoeksjaren. Dordrecht wijkt echter van dit beeld af. Zoals reeds beschreven in hoofdstuk 7 is hier de verandering in de verpleegkundige sector debet aan: door te gaan werken met teamleiders zijn de managementkosten in het laatste onderzoeksjaar aanzienlijk toegenomen. Wel is het zo dat Dordrecht vergeleken met beide andere ziekenhuizen al een lage verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten in de zorg had. Uiteindelijk komen aan het einde van de onderzoeksperiode ook hier de verhoudingen 151

aanmerkelijk dichter bij elkaar te liggen. Vergeleken met de eerste onderzochte verhouding is hier de range aan het begin van het onderzoek ongeveer even groot (11%), terwijl hier aan het eind van het onderzoek de verhoudingsgetallen nog dichter bij elkaar gekomen zijn (range 2%).

Percentage

25% 20% Dordrecht

15%

Groningen

10%

Venlo/Venray

5% 0% 1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren

Figuur 8.3: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorg Voor de zorgondersteuning wordt het beeld weergegeven in figuur 8.4. Het beeld is hier divers, zowel in hoogte van de verhouding tussen de ziekenhuizen als in het verloop. Venlo/Venray springt er in dat opzicht uit, zowel in de hoogte van de verhouding als in het feit dat hier uiteindelijk een daling optreedt. De hoogte van de verhouding in Venlo/Venray is te verklaren uit de aanwezigheid van enige artsen in dienstverband die tevens leidinggevende zijn (o.a. microbioloog), waardoor de verhouding in hoge mate beïnvloed wordt. De verhoudingen in Groningen en Dordrecht kennen beide een geringe stijging, waarna uiteindelijk een geringe daling optreedt ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar. De daling in Venlo/Venray is opvallend: in het derde onderzoeksjaar is de verhouding bijna gehalveerd vergeleken met het tweede onderzoeksjaar! De daling kan niet verklaard worden uit veranderingen in het aantal managementposities over de diverse FWG-schalen, daar deze veranderingen juist wijzen in een toename van de managementkosten. Dat de verhouding toch daalt wordt veroorzaakt door een sterke stijging van de salariskosten binnen de zorgondersteuning (zie par. 5.4)

152

Percentage

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Dordrecht Groningen Venlo/Venray

1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.4: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorgondersteuning Voor de overige onderdelen van de drie ziekenhuizen is in alle cases sprake van een daling in de verhoudingsgetallen (zie figuur 8.5). Wel lopen de beelden per ziekenhuis uiteen. Dordrecht en Groningen kennen een opvallende daling over de onderzoeksjaren, die vooral in het laatste onderzoeksjaar wordt gerealiseerd. 50% Percentage

40% Dordrecht

30%

Groningen

20%

Venlo/Venray

10% 0%

1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.5: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de overige delen van het ziekenhuis Er zijn drie factoren aanwijsbaar die een rol spelen in de optredende daling in Groningen en Dordrecht: • De opzet en ontwikkeling van een Facilitaire sector leidde tot een afname van het aantal managementposities in deze sector. • Het onderbrengen van diverse functies binnen de sectoren P&O en Administratie en Informatie leidde eveneens tot een afname van het aantal managementposities.

153

• De in de loop van het fusietraject gerealiseerde afname in de omvang van de directie, wat (vanwege de salariskosten en omvang van het overige deel van de organisatie) zwaar weegt in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten.

Percentage

Zoals reeds eerder is gezegd, is er een zekere gradatie aan te brengen in managementkosten versus productiekosten afhankelijk van de definitie die wordt gekozen. Als we kijken naar de direct zorggerelateerde (salaris)kosten van het primaire proces versus de totale salariskosten, dan zien we het volgende: 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Dordrecht Groningen Venlo/Venray

1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.6: De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten Voor alle ziekenhuizen geldt dat eerst een geringe daling optreedt (orde van grootte van 0,5% tot 1,5%), waarna in het derde onderzoeksjaar voor Groningen en Venlo/Venray een stijging is te zien ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar (respectievelijk 2,5% en 5,5%), terwijl Dordrecht een fractie onder dat niveau blijft steken (een afname van 0,1%). Daarbij past de kanttekening dat Dordrecht de gunstigste verhouding had, maar tussen het tweede en het derde onderzoeksjaar een bezuinigingsoperatie heeft doorgevoerd. Opvallend bij deze verhoudingsgetallen is de geringe range in de uitkomsten tussen de drie ziekenhuizen in het eerste onderzoeksjaar (8%) en de afname die daar in optreedt. In het derde onderzoeksjaar resteert een range van 3% in de uitkomsten. 8.2.4 De verhouding tussen de sociale lasten en de salariskosten Twee verhoudingen zijn bekeken, te weten de verhouding tussen de salariskosten en de wettelijke sociale kosten en de verhouding tussen de salariskosten en de kosten van sociaal beleid. Figuur 8.7 laat de verhouding tussen salariskosten en de totale personele kosten zien.

154

Percentage

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Dordrecht Groningen Venlo/Venray

1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.7: Salariskosten als percentage van de totale personele kosten.

De uitkomsten geven geen duidelijk patroon! Dordrecht kent een daling waarna een stijging volgt: in het derde onderzoeksjaar zijn de sociale kosten in geringe mate afgenomen ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar. Groningen kent een continue afname van de sociale kosten evenals Venlo/Venray. Een verdere uitsplitsing van de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid leidt niet tot toenemende verheldering (zie figuur 8.8 en 8.9).

Percentage

30% Dordrecht

20%

Groningen 10%

Venlo/Venray

0%

1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.8: De wettelijke sociale kosten als percentage van de totale personele kosten

Voor de wettelijke kosten geldt dat uiteindelijk voor alle ziekenhuizen een daling te zien is, hoewel deze daling voor Dordrecht slechts 0,1% bedraagt. In Dordrecht nemen de wettelijke kosten eerst toe met 0,6%. Zowel in Groningen als in Venlo/Venray laten de wettelijke kosten in het tweede en derde onderzoeksjaar een daling zien. Voor de kosten van sociaal beleid geldt dat deze kosten voor Dordrecht stijgen met 1%. In Groningen treedt eerst een daling op, waarna een hele lichte stijging is te zien (0,1%). In Venlo/Venray dalen de kosten van sociaal beleid zowel in het tweede als in het derde onderzoeksjaar.

155

Percentage

5% 4% 3% 2% 1% 0%

Dordrecht Groningen Venlo/Venray 1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren Figuur 8.9: De kosten van sociaal beleid als percentage van de totale personele kosten 8.2.5 Discussie en beoordeling Hoe valt het totale beeld te interpreteren? Duidelijk is dat de managementkosten voor de onderzochte ziekenhuizen afnemen en tevens dat in de onderzoeksperiode de verhoudingsgetallen van de drie ziekenhuizen dichter bij elkaar zijn komen te liggen. Een verdere uitsplitsing over de zorg, de zorgondersteuning en overig levert geen uniform beeld op. In vrijwel alle situaties daalt de verhouding van de managementkosten en de productiekosten in Groningen en Venlo/Venray. In Dordrecht is dit soms het geval, maar ook komt het voor dat daar de verhouding toeneemt. Wel is het zo dat Dordrecht vaak de laagste verhouding heeft! In de hoofdstukken 5, 6 en 7 is een analyse gemaakt van de veranderingen die optreden in de zorg en hier blijkt dat met name de wijzigingen in de managementstructuur van de zorg – of meer specifieker van de verpleegkundige organisatie – doorslaggevend is voor de verandering in de optredende verhouding. Wat hier gezegd wordt over de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten geldt ook voor de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten: Groningen en Venlo/Venray kennen een stijging, terwijl Dordrecht een minimale daling kent, maar wel de hoogste verhouding had bij aanvang van het onderzoek en in het derde onderzoeksjaar minimaal verschilt van Groningen (0,7%!). Het onderzoek levert geen inzicht in de ontwikkeling van de sociale kosten in relatie tot de personele kosten. Ook hier geldt hetgeen bij de eerdere verhoudingen is gezegd. In Groningen en Venlo/Venray maken de salariskosten in de loop van het onderzoek een groter deel uit van de totale personele kosten. Voor Dordrecht geldt dit niet, maar ook hier heeft Dordrecht wel de hoogste verhouding in alle onderzoeksjaren. Alles overziend dringt zich het vermoeden op dat er een ondergrens zit in de verhouding die ziekenhuizen kunnen realiseren tussen managementkosten en productiekosten, evenzo dat er een bovengrens bestaat in de verhouding tussen direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten.

Uiteindelijk zijn de ontwikkelingen als volgt samen te vatten: • In de casus Venlo/Venray realiseren de ziekenhuizen fusiewinst in het vijfde jaar van de fusie vooral door de dan plaatsvindende gedeeltelijke kanteling van de organisatie en de daarmee gepaard gaande verschuiving in functies in de zorg. 156

• In de casus Groningen realiseert het ziekenhuis fusiewinst primair door kanteling van de organisatie èn in mindere mate door het creëren van een facilitaire sector. • In de casus Dordrecht realiseert het ziekenhuis fusiewinst vooral door het creëren van een facilitaire sector en het samenbrengen van een aantal functies binnen de sectoren P&O en DIV. Een deel van deze winst verdwijnt doordat het ziekenhuis kiest voor het invoeren van teamleiders op verpleegafdelingen, waardoor een stijging van de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten in de zorg ontstaat. 8.2.6 Conclusie Als we kijken naar de personele kosten ondersteunt het onderzoek de eerste hypothese: er is een verband tussen de fusie en de ontwikkeling van de managementkosten. Bij de bespreking van de derde en vijfde hypothese wordt nader in kaart gebracht welke acties in de organisatie geleid hebben tot aanpassingen in de managementstructuur.

8.3 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de tweede hypothese. De tweede hypothese luidt als volgt: Het gefuseerde ziekenhuis zal vergeleken met de ziekenhuizen die voor de fusie bestonden een relatief groter deel van het budget aanwenden voor het primaire proces en de directe zorgondersteunende onderdelen, dit vergeleken met de overige ondersteunende diensten.

Percentage

8.3.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: Figuur 8.10 geeft de resultaten over de drie ziekenhuizen weer. 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Dordrecht Groningen Venlo/Venray

10% 0% 1e jaar

2e jaar

3e jaar

Onderzoeksjaren

Figuur 8.10: Aandeel in het totale budget van zorg en zorgondersteuning

Op basis van de tabellen in de case-onderzoeken is een nieuwe tabel opgesteld, waarin voor de Zorg, de Zorgondersteuning en de Patiëntgebonden kosten per ziekenhuis wordt weergegeven hoe het aandeel in het totale budget is gedurende de onderzoeksjaren. 157

Ziekenhuis

Onderdeel

Onderzoeksjaar 1e jaar 2e jaar

3e jaar

Dordrecht Zorg Zorgondersteuning Patiëntgebonden kosten Totaal

33,2% 8,1% 16,7% 58,0%

31,3% 7,6% 15,4% 54,3%

33,2% 8,4% 15,4% 57,0%

Zorg Zorgondersteuning Patiëntgebonden kosten Totaal

33,9% 10,3% 14,7% 58,9%

33,7% 10,2% 14,7% 58,6%

35,3% 9,5% 14,4% 59,3%

Groningen

Venlo/Venray Zorg 30,1% 30,5% 33,0% Zorgondersteuning 6,6% 6,4% 8,3% Patiëntgebonden kosten 13,5% 16,0% 14,3% Totaal 50,2% 52,9% 55,6% Tabel 8.2: De ontwikkeling van het budgetaandeel van de Zorg, de Zorgondersteuning en de patiëntgebonden kosten Alleen voor Venlo/Venray is sprake van een duidelijke stijging van het budget. Deze stijging is al in het tweede onderzoeksjaar te zien (2,7%) en is nog prominenter in het derde onderzoeksjaar (5,4%). De stijging vindt plaats in alle drie de onderdelen. In Groningen stijgt het aandeel van de drie onderdelen gezamenlijk in geringe mate. Deze stijging komt voor rekening van het aandeel van de Zorg. Het aandeel van de Zorgondersteuning daalt, evenals in geringe mate het aandeel van de Patiëntgebonden kosten. In Dordrecht tenslotte treedt een daling op van 1% in het budgetaandeel van de drie onderdelen. Het aandeel van de Zorg daalt eerst licht, maar is in het laatste jaar weer op het niveau van het eerste onderzoeksjaar. Het aandeel van de Zorgondersteuning stijgt licht (0,3%), terwijl het aandeel van de patiëntgebonden kosten daalt met 1,3%. De in Dordrecht vanaf 1992 doorgevoerde reorganisatie om een gezonde financiële basis voor de bedrijfsvoering te kunnen creëren, speelt waarschijnlijk een rol in de hier gepresenteerde uitkomsten. Zo is het aandeel van de patiëntgebonden kosten afgenomen terwijl er in Dordrecht sprake is van een productiestijging in enkele belangrijke onderdelen van het ziekenhuis die een grote invloed hebben op de hoogte van het patiëntgebonden budget (Röntgen en Laboratorium). Opvallend is dat ook bij het onderzoek van de tweede hypothese de uitkomsten van de drie onderzochte ziekenhuizen dichter bij elkaar komen te liggen. Was er in het eerste onderzoeksjaar sprake van een range van 8,7%, in het tweede onderzoeksjaar is de range 5,7% om in het laatste onderzoeksjaar uit te komen op 3,7%.

158

8.3.2 Conclusie In slechts één van de cases ondersteunt het onderzoek duidelijk de geformuleerde hypothese. In één ziekenhuis is het budgetaandeel in zeer geringe mate gestegen, terwijl in de derde casus de hypothese niet wordt gesteund.

8.4 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de derde hypothese. Het onderzoek naar de derde hypothese richt zich op de organisatieontwikkeling zoals die uit de fusie volgt: Fusie van twee ziekenhuizen wordt -vanwege de toegenomen schaalgrootte, zich uitend in verlies aan overzicht door een (te) groot aantal managementlagen en (te) grote gerichtheid op de dagelijkse processen- gevolgd door de overgang van een functiegerichte structuur naar een productgerichte structuur (In termen van ziekenhuisliteratuur: de kanteling van de organisatie. In termen van transactiekostentheorie: de overgang van een combinatie van de peer group en de U-Form naar de MForm). 8.4.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld Voor Venlo/Venray geldt het volgende: In de eerste jaren had de fusie geen consequenties voor de organisatie van de zorgprocessen. De bestaande structuur bleef gehandhaafd. Na de directiewisseling (1990) volgt een traject van organisatieverandering, uitmondend in een gedeeltelijke kanteling van de organisatie. Daarbij zijn de volgende kanttekeningen te maken: • De kanteling vindt locatiegewijs plaats. • De kanteling in het St. Maartensgasthuis laat de poliklinieken ongemoeid. De kanteling volgt niet logisch uit de fusie: per locatie wordt de organisatie aangepast en er ontstaat geen totale geïntegreerde organisatie. Aansturing blijft locatiegewijs plaats vinden.

Voor Groningen geldt: De kanteling van de organisatie is vanaf het begin van het fusietraject onderdeel van de doelstellingen van de fusie geweest, in die zin dat de directie het noodzakelijk vond één nieuwe geïntegreerde organisatie te realiseren. In het tweede fusiejaar volgt de kanteling van de hiërarchische functionele indeling naar de sectororganisatie, waarna verdere inrichting per sector volgt. In 1995 wordt de kanteling met de benoeming van de centrummanagers afgerond. Voor Dordrecht geldt: Kanteling van de organisatie is nooit een optie geweest! De directie vond de schaalgrootte van het ziekenhuis een contra-indicatie voor kanteling. Men koos een inrichtingsvorm die instond tussen de bestaande hiërarchische organisatie en een gekantelde organisatie. Wel werd locatie-overstijgende aansturing van diverse bedrijfsonderdelen gerealiseerd, zowel in de zorg als in ondersteunende onderdelen van de organisatie. 8.4.2 Beoordeling Uiteraard had Groningen het grote voordeel dat de locaties zo dicht bij elkaar liggen dat concentratie op één locatie volstrekt voor de hand lag. Daarmee ontstond ook di-

159

rect de noodzaak na te denken over de vraag hoe de organisatie dan ingericht zou moeten worden. Opvallend is verder dat het uitblijven van de toestemming voor vernieuwbouw niet heeft geleid tot een herbezinning op de inrichtingskeuze. De sectorgewijze inrichting was voor het Martini Ziekenhuis een vaststaande keuze. Voor Venlo/Venray was de afstand tussen beide huizen een natuurlijke belemmering voor concentratie en daarmee was een totale kanteling effectief onmogelijk. Dit argument heeft maar ten dele geldingskracht. Feit is dat bij de fusie niet zozeer de transportafstand maar de transporttijd hoog was vanwege het gemis aan een goede verkeersverbinding tussen beide plaatsen. Anderzijds laten ontwikkelingen elders in het land zien dat er verdere integratie mogelijk zou zijn, zonder opheffing van het ziekenhuis in Venray: men had kunnen kiezen voor een gedeeltelijke concentratie van zorgfuncties en een aansturing van de diverse delen van de organisatie over de locaties heen. In dat geval zou er ook per zorgfunctie of groep van zorgfuncties gekeken kunnen worden naar een goede afstemming tussen beide locaties. Echter het bestaande – en in hoge mate gecultiveerde – cultuurverschil en de afspraak dat Venray als volwaardig ziekenhuis zou blijven functioneren, leidde er toe dat er niet daadwerkelijk pogingen ondernomen werden om tot een samenhangend plan voor integratie van de organisatie te komen. Voor Dordrecht geldt dat de omvang van het ziekenhuis zodanig is dat dit ziekenhuis net boven de kritische grens ligt wat betreft herstructurering (rapport Positionering Ziekenhuiszorg p. 43 legt de grens bij 400 à 500 bedden: boven deze grens zou een andere organisatie- en communicatiestructuur vereist zijn). Daarnaast was hier de feitelijke fusie voorafgegaan door ingrijpende bouwactiviteiten, zodat volledige concentratie geen acceptabel item was vanwege de kapitaalvernietiging. Echter ook hier komt uit de beschikbare stukken niet naar voren dat een andere organisatie van de zorgfuncties (en mogelijk in het verlengde een andere verdeling over beide locaties) een optie is geweest. Duidelijk is dat de ziekenhuizen niet alleen zeer verschillende keuzes maken aangaande de te kiezen structuur van de organisatie, maar dat ook de context van de drie fusiesituaties zeer uiteenlopend is en er per situatie een ander tijdpad gevolgd wordt. Uit de casuïstiek wordt wel duidelijk dat de keuze voor kanteling van de organisatie vooral een keuze voor een vorm van besturing is. Op een hoog aggregatieniveau vindt samenvoeging van organisatieonderdelen of specialismen plaats in sectoren of clusters. Problemen rond of vragen over functieconcentratie en herallocatie zijn losgekoppeld van de besturingskeuze. 8.4.3 Conclusie Het onderzoek steunt de hypothese niet. Hooguit kan gezegd worden – als de kanteling in Venlo/Venray gezien wordt als een uitgesteld fusiegevolg – dat er een beperkte ondersteuning voor de hypothese te vinden is. In twee van de onderzochte cases blijft het aspect van schaalgroottevoordeel buiten beschouwing. De twee ziekenhuizen die niet overgaan tot kanteling kiezen – voor wat betreft de zorg – niet voor een ander organisatieontwerp.

160

8.5 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vierde hypothese De onderzochte hypothese luidt: Fusies die geen eenduidige doelen kennen, zullen te maken hebben met politiek rationeel handelen in plaats van procedureel rationeel handelen, waardoor er sprake zal zijn van een geringe afname tot geen afname van de managementkosten in relatie tot de productiekosten, vergeleken met ziekenhuizen waarbij wel sprake is van eenduidigheid in de doelen. 8.5.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld In de casus Venlo/Venray is het volgende waar te nemen: In het jaar voor de fusie en in de eerste twee fusiejaren komt de fusie niet echt op gang: • Er ontbreken doelen voor de organisatie (of beter gezegd: deze doelen zijn niet geformuleerd) of de coalitie vindt zich slechts in één doel, namelijk de topklinische functie. • De dominante coalitie wordt in eerste instantie gevormd door de directie en het bestuur en in mindere mate de medische staven. Eigenlijk namen de staven een gedoogpositie in: als het directie en bestuur zou lukken de gestelde doelen te realiseren, wilde met name de staf van het St. Maartens Gasthuis verdergaan op de ingeslagen weg. Vervolgens breekt de coalitie als het belangrijkste doel voor de organisatie niet realistisch blijkt te zijn. Op dat moment worden de doelen van de organisatie belangrijk en ontstaat een situatie die gekenmerkt wordt door politieke rationaliteit. De spanning tussen de directieleden afkomstig uit het St. Maartens Gasthuis en de medische staf in Venlo wordt te groot en het ontbreken van een goede samenwerking tussen de locaties op medisch gebied belemmert de mogelijkheid dat er substitutie van doelen optreedt. Na de directiewisseling ontstaat een nieuwe coalitie, die uitgaat van nieuwe (realistische) doelen voor de organisatie. Deze doelen worden ook door de andere partijen binnen de organisatie geaccepteerd waardoor een proces van samenwerking op gang komt. Vanaf dat moment is ook fusiewinst waarneembaar in termen van een afnemende verhouding tussen managementkosten en productiekosten.

In de casus Groningen is vanaf het begin een proces te zien waarin eenduidige doelen voor de organisatie bestaan. Er is een vloeiende overgang van de dominante coalitie van Directie ↔ Bestuur naar Directie ↔ medische staf en management, waarbij de nieuwe dominante coalitie de doelen voor de organisatie overneemt. In een volgende fase verandert de dominante coalitie van samenstelling doordat de nieuwe sectormanagers de rol van de diensthoofden overnemen. Pas als vertraging optreedt in de toestemming voor de nieuwbouw, komen er doelen van de organisatie aan het licht als diverse specialismen ernaar streven de eigen situatie te optimaliseren. Eén en ander leidt niet tot een crisis in de dominante coalitie. Zodra de angel van uitblijvende toestemming uit het proces is, is er weer sprake van een homogeen proces. Het is in dit verband overigens ook van belang te wijzen op de snelle integratie van de medische staven en de relatief snelle vorming van maatschappen over de locaties. 161

De casus Dordrecht laat het volgende zien: De duidelijkste constatering voor het fusieproces in Dordrecht is waarschijnlijk dat er in de préfusiefase geen dominante coalitie tot stand komt: er bestaat een gelegenheidscoalitie die tot het fusievoorstel leidt, maar de daarna opererende locatieoverstijgende directie wordt buiten spel gezet door de rol die de besturen en de locale directies spelen. Pas na het aantreden van enkele interim-managers op directieniveau, het aftreden van het bestuur van één van beide ziekenhuizen en de formatie van een nieuw bestuur voor de overkoepelende stichting is er sprake van doelen voor de organisatie. Op dat moment beginnen ook de medische staven een grotere rol te spelen en ontstaat er een situatie waarin constructief naar de fusie kan worden toegewerkt. Fusiewinst in termen van afnemende managementkosten ten opzichte van de productiekosten is pas waarneembaar in het vijfde fusiejaar. Dat staat in die zin haaks op de hypothese dat er eigenlijk vanaf de feitelijke fusiedatum geen sprake meer is van politieke rationaliteit. Echter de stagnerende samenwerking in de pré-fusiefase maakte het onmogelijk de prangende financiële situatie eerder bespreekbaar te maken dan vanaf het daadwerkelijke begin van de fusie. In het tweede fusiejaar besluiten directie en management in te grijpen en het is kenmerkend voor de overeenstemming over de uit te zetten koers dat er vanuit de organisatie geen of nauwelijks reactie komt op de te realiseren bezuinigingen. Het uitvoeren van deze bezuinigingsoperatie leidt er wel toe dat er pas na vijf jaren sprake is van fusiewinst. 8.5.2 Beoordeling Politieke rationaliteit kan op veel verschillende manieren en op verschillende momenten een rol spelen in fusieprocessen. Als de drie fusieprocessen naast elkaar worden gezet, blijkt dat de processen qua eenduidigheid van doelen, inrichting van het proces en uitkomsten zeer verschillend zijn. Ondanks de verschillen blijkt politieke rationaliteit van invloed op de uitkomsten van de fusieprocessen. Hoe minder sprake er is van politieke rationaliteit hoe eerder fusiewinst te realiseren is. Opvallend is dat in geen van de drie onderzochte fusies de verplegingsdienst een rol speelt, terwijl de verplegingsdienst de grootste beroepsgroep vertegenwoordigt! Dit weerspiegelt wel de dynamiek waarmee het management van een ziekenhuis te maken heeft: waar de verplegingsdienst in alle huizen nog prominent aanwezig was aan het begin van de fusie, is aan het einde van het fusietraject nauwelijks nog een rol voor de verpleegkundige beroepsgroep weggelegd. In het vacuüm dat vervolgens ontstaat, hebben de ziekenhuizen niet direct een werkbaar alternatief voorhanden om de verpleegkundige beroepsgroep bij beleidsontwikkeling te betrekken. 8.5.3 Conclusie De hypothese wordt ondersteund door het onderzoek, maar er dienen enkele kanttekeningen te worden geplaatst: • De hypothese houdt geen rekening met politieke rationaliteit in de préfusiefase! • Feitelijk zijn er diverse fasen in doelformulering en uitwerking te zien, waarbij de partijen in de dominante coalitie veranderen. • De fusiewinst treedt pas op na de kanteling van de organisatie. Uit het onderzoek komt de fusiewinst in alle gevallen pas tot uiting in het derde onderzoeksjaar. Uit het Martini Ziekenhuis is bekend dat reeds in het vierde fusiejaar fusiewinst werd gerealiseerd (zie 6.6.5).

162

• De hypothese gaat niet in op de vraag waar de dominante coalitie zich binnen de organisatie bevindt en hoe deze ontstaat! • Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de wisselwerking Directie ↔ Bestuur en tussen de wisselwerking Directie ↔ partijen binnen de organisatie. • Fusiewinst en eenduidigheid van doelen lijken in redelijke mate samen te hangen: hoe duidelijker de doelen (of: naarmate partijen beter elkaars interpretatie van de doelen begrijpen en interpreteren!) des te beter zijn deze doelen te realiseren en is er fusiewinst te boeken.

8.6 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vijfde hypothese De hypothese luidt als volgt: Bij de inrichting van de organisatie na de fusie volgt het ontwerp en de inrichting van de ondersteuning (P&O, A&I, Faciliteiten; zie ook het schillenmodel) op die van het primaire proces. Daarbij verandert het accent van de taakstelling van ondersteuning van het hoger management naar ondersteuning van het management op diverse niveaus in de organisatie. 8.6.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld Venlo/Venray laat het volgende zien: De ontwikkeling van de ondersteunende diensten volgt niet de ontwikkeling van het primaire proces; wel volgt bij de kanteling een aanpassing van de werkorganisatie van de personeelsfunctionarissen. Voor zover er ontwikkelingen plaatsvinden zijn deze meer georiënteerd op zich voordoende ontwikkelingen binnen het eigen professionele gebied. Wel is te zien dat de dienstverlening zich op diverse plaatsen meer gaat richten op de diverse managementniveaus in de organisatie.

Groningen laat het volgende zien: Bij P&O en bij A&I gaat de ontwikkeling vooraf aan de ontwikkeling van het primair proces met die kanttekening dat in de plannen wordt aangegeven dat later nog een slag gemaakt zal worden om te kijken hoe deze diensten aansluiten bij het primaire proces, iets wat bij de evaluatie van P&O in 1995 ook daadwerkelijk is opgepakt. Bij de opzet van de facilitaire sector wordt wel aandacht besteed aan de verbinding met het primair proces. Het is echter de vraag of die verbinding ook gelukt is. Dordrecht laat het volgende zien: De ontwikkeling van de ondersteunende diensten gaat of voor de ontwikkeling van het primaire proces uit of volgt die niet. Ook hier ligt de nadruk op de professionele ontwikkelingen, zoals het vorm geven aan een facilitaire sector, waarin alle hotelfuncties en technische functies worden ondergebracht. 8.6.2 Beoordeling Binnen geen van de ziekenhuizen is er sprake van een gerichte en ziekenhuisbrede afstemming in de ontwikkelingen van de zorg en de ontwikkeling van de ondersteunende onderdelen van het ziekenhuis. Wel wordt in Groningen gesteld dat P&O en A&I in een latere fase hun werkzaamheden op het primaire proces dienen af te stem-

163

men. Echter deze keuze leidt ertoe dat die afstemming pas een aantal jaren na de vormgeving van het primair proces plaatsvindt. 8.6.3 Conclusie De hypothese wordt niet gesteund door het onderzoek: de ondersteunende diensten volgen voornamelijk de weg van de professionele ontwikkeling.

8.7 Samenvatting van de resultaten; relaties tussen de hypothesen 8.7.1 Een korte samenvatting van de uitkomsten In de paragrafen 8.2 tot en met 8.6 zijn de resultaten per hypothese bekeken. Alle uitkomsten samengenomen is het volgende te zeggen: De resultaten van het onderzoek laten een wisselend beeld zien als het gaat om de steun voor de hypothesen: de hypothesen 1 en 4 worden gesteund door het onderzoek, de tweede hypothese wordt in redelijke mate gesteund, terwijl voor de derde en vijfde hypothese geen steun te vinden is. Tabel 8.3 vat de resultaten per hypothese samen. Daarbij wordt per ziekenhuis aangegeven of steun gevonden is voor de hypothese doormiddel van de tekens ‘+’, ‘-‘ en ‘0’. ‘V’, ‘G’ en ‘D’ staan voor respectievelijk Venlo/Venray, Groningen en Dordrecht. 8.7.2 Samenhang van de resultaten Een nadere beschouwing van de uitkomsten, noopt om stil te staan bij twee punten: • Bij het eerste punt gaat het om de relatie tussen fusiewinst (eerste hypothese) en kanteling van de organisatie (derde hypothese). Uit het onderzoek komt naar voren dat er sprake is van fusiewinst: de fusie leidt tot een afname in de verhouding van de managementkosten en de productiekosten. Er is echter geen causale relatie tussen het inzetten van een fusie en het kantelen van de organisatie. Wel is er sprake van een samenhang tussen de gerealiseerde fusiewinst en de kanteling van de organisatie in die zin dat de fusiewinst zoals die is vastgesteld in hoge mate afhankelijk is van de veranderingen in de organisatie als gevolg van de kanteling. Het is belangrijk hier een kanttekening te plaatsen: uit het onderzoek komt niet naar voren of de kanteling op termijn blijvend leidt tot een gunstiger verhouding tussen managementkosten en productiekosten. Tevens geeft het onderzoek geen uitsluitsel over de vraag of de organisaties na de kanteling in staat zijn geweest de kwaliteit van de dienstverlening te handhaven of te verbeteren ten opzichte van het niveau van voor de kanteling of voor de fusie! Aanvullend kunnen we constateren dat kanteling van de organisatie kennelijk een op zichzelf staande waarde voor ziekenhuisorganisaties heeft: als kanteling niet volgt uit de fusie is er sprake van een op zichzelf staand keuzeproces. • Het tweede punt betreft het gegeven dat fusiewinst pas optreedt als de organisatie in een situatie terecht is gekomen die wordt gekenmerkt door procedurele rationaliteit en niet door politieke rationaliteit (zie zowel Venlo/Venray als Groningen en in een iets ander opzicht Dordrecht). Vanuit dat gegeven is het opvallend dat fusie van ziekenhuizen een tamelijk argeloos gebeuren lijkt te zijn.

164

Hypothese aangaande

Afname van managementkosten ten opzichte van de productiekosten

Groei van het budgetaandeel van de zorg Kanteling van de organisatie volgend uit de fusie Eenduidigheid van doelen en de relatie met politieke rationaliteit

Mate van ondersteuning door het onderzoek De hypothese wordt gesteund door het onderzoek: in alle drie de onderzochte ziekenhuizen is fusiewinst waarneembaar. Voor twee van de drie ziekenhuizen is tevens aantoonbaar dat de fusiewinst samenhangt met de kanteling van de organisatie. Wel is duidelijk dat fusiewinst een kwestie is van lange adem. In alle cases wordt de fusiewinst pas in het laatste onderzoeksjaar (zijnde het vijfde fusiejaar) zichtbaar. Voor de tweede hypothese wordt geen steun gevonden. In slechts één casus is sprake van ondersteuning van het gestelde in de hypothese. Voor de derde hypothese wordt geen steun gevonden. In slechts één casus is sprake van ondersteuning van het gestelde in de hypothese. Voor de vierde hypothese is steun te vinden in de casuïstiek: naarmate doelen eenduidiger zijn verloopt het proces met minder politieke rationaliteit. De vijfde hypothese vindt geen steun in het onderzoek.

De ontwikkeling van de ondersteunende organisatieonderdelen volgt die van het primair proces. Tabel 8.3: De resultaten per hypothese samengevat

V G D

+ + +

+ 0 0

- + -

+ + +

- - -

Bij geen van de onderzochte fusietrajecten zijn aanwijzingen dat de partijen zich rekenschap geven van mogelijke belemmeringen in het fusieproces of geformuleerd in termen van het onderzoek: situaties waarin politieke rationaliteit de overhand kan krijgen over procedurele rationaliteit. Er is geen risicoanalyse op welk niveau dan ook. Wel worden wensen en doelen geformuleerd in tamelijk algemene termen. Uit de bij het onderzoek beschouwde stukken komt niet naar voren dat er bewust strategieën worden ingezet om het resultaat van het fusieproces te optimaliseren en daarmee wordt het optreden van politieke rationaliteit voor lief genomen.

165

8.8 Terugkoppeling naar de theorie In de paragrafen 8.6 en 8.7 bleek dat twee van de vijf hypothesen gesteund worden door de uitkomsten van het onderzoek (hypothese 1 en 4) en twee hypothesen (hypothese 2 en 5) niet door de uitkomsten worden gesteund. De derde hypothese neemt een aparte plaats in. Er is weliswaar geen directe steun voor de hypothese vanuit het onderzoek, maar er is wel een verband tussen de fusiewinst en de kanteling van de organisatie. Met de uitkomsten van het onderzoek bij de hand worden de volgende onderwerpen ter discussie gesteld: 1. De functionaliteit van de gebruikte theorieën (par. 8.8.1). 2. De relatie tussen de uitkomsten van de onderzochte fusieprocessen en de manier waarop aan de fusieprocessen is vormgegeven en de mate waarin dit zich verhoudt tot de Transactiekostentheorie (par. 8.8.2). 3. De aanwezigheid van politieke rationaliteit en de invloed die dit heeft op de uitkomsten van het proces in relatie tot de transactiekostentheorie en de vraag of het zinvol is de Transactiekostentheorie te benutten zonder het inbedden van politieke rationaliteit of macht (par. 8.8.3). 4. De wijze waarop organisaties hun werkzaamheden en processen coördineren (par. 8.8.4). Tenslotte worden op basis van de gevoerde discussie een tweetal voorzetten gegeven voor verder onderzoek. 8.8.1 De functionaliteit van de gebruikte theorieën Bij de theoretische oriëntatie is gebruik gemaakt van de Transactiekostentheorie, A Behavioral theory of the Firm, Evolutionaire theorieën en de ideeën van Mintzberg en Thompson. Van elke theorie zal worden nagegaan welke bijdrage de theorie in het onderzoek heeft geleverd. • De Transactiekostentheorie neemt in het onderzoek een centrale plaats in. De hypothesen 1, 2, 3 en 5 zijn verbonden met deze theorie, terwijl de vierde hypothese door de transactiekostentheorie juist ontkend wordt, aangezien Williamson ervan uitgaat dat gebruik van macht en beïnvloeding binnen en tussen organisaties niet van invloed is op de transactiekosten. Zoals reeds gezegd laten alle drie de cases een afname van de managementkosten zien ten opzichte van de productiekosten. Williamson schetst dat met name een verandering van structuur leidt tot een vermindering van de transactiekosten. Bij een overgang van een functionele structuur naar een divisionele structuur zou het dan met name gaan om een vermindering van informatieverlies en een beter evenwicht tussen operationeel management en strategisch management (Williamson 1975, p. 137). Uit het onderzoek komt een dergelijke samenhang tussen de fusie en de fusiewinst niet in die mate naar voren: bij slechts één van de fusies was de organisatie er op gericht te komen tot een herstructurering van de organisatie. Zie hiervoor ook paragraaf 8.8.3. Bij het onderzoek van de tweede hypothese komt wel naar voren dat de ziekenhuizen bij optredende bezuinigingen de patiëntenzorg zo goed mogelijk probeerden te ontzien. In beperkte mate is waar te nemen dat er versterking van de core business plaatsvindt en er uitbesteding plaatsvindt van functies die niet tot de core business behoren.

166

Zoals al gezegd hoort politieke rationaliteit niet tot het begrippenkader van de Transactiekostentheorie en zou een dergelijk fenomeen ook geen invloed mogen hebben op de totstandkoming van fusiewinst in de vorm van afnemende managementkosten ten opzichte van de productiekosten. In paragraaf 8.8.4 wordt nader op dit aspect ingegaan. De bevindingen naar aanleiding van het onderzoek rond de laatste hypothese tenslotte ondersteunen de transactiekostentheorie niet. Ontwikkelingen op het gebied van de ondersteunende sectoren lijken vooral professioneel van aard en niet zozeer ingegeven door de ontwikkeling van de zorgprocessen. • The Behavioral theory of the Firm en Evolutionaire theorieën. In tegenstelling tot de Transactiekostentheorie zijn de Behavioral theory of the Firm en de Evolutionaire theorieën in hoge mate procesgeoriënteerd. De Behavioral theory is vooral georiënteerd op interne besluitvormingsprocedures, terwijl de Evolutionaire theorie zich oriënteert op de beslissingen die organisaties nemen om in de bestaande omgeving te overleven. Een aantal van de ideeën loopt parallel, zoals het idee dat organisaties vooral probleemgeoriënteerd naar oplossingen zoeken. Als alles goed loopt zal de organisatie geen energie steken in het ontwikkelen van nieuwe procedures of het verkennen van de omgeving. Daarnaast zullen organisaties vooral in de directe omgeving naar oplossingen zoeken voor optredende problemen. Bij de Evolutionaire theorieën wordt daarnaast de nadruk gelegd op de rol die het toeval speelt bij het oplossen van problemen. Organisaties maken gebruik van omstandigheden of oplossingen die “bij toeval” voorhanden zijn en verschillen mede daardoor van soortgelijk organisaties. De ideeën vanuit de beide theorieën dienden vooral om alert te zijn op procesontwikkelingen in de drie onderzochte fusietrajecten. De theorieën worden in zoverre gesteund dat bij de oplossingen die de ziekenhuizen zochten voor de structuurproblemen waarmee ze werden geconfronteerd, vooral gebruik gemaakt werd van reeds aanwezige ideeën in de directe omgeving. Mogelijk heeft dit ook een rol gespeeld bij de keuzes die de ziekenhuizen maakten bij de inrichting van de ondersteunende delen van de organisatie: er is weinig tot geen ervaring in het afstemmen van de ondersteunende diensten op het primair proces. Alleen kwam juist in de onderzoeksperiode de aandacht te liggen op het creëren van een facilitaire sector, een idee dat door twee van de drie ziekenhuizen is gebruikt bij de inrichting van de facilitaire bedrijfsonderdelen. Ook in de onderzoeksperiode kwam de aandacht voor samenwerking tussen eerste lijn, tweede lijn en derde lijn in de belangstelling en te zien is dat twee van de drie ziekenhuizen daar tijdens de onderzoeksperiode op in spelen, door het opzetten van onderdelen van de organisatie die gericht zijn op het ontwikkelen van transmurale activiteiten. In alle cases is waarneembaar dat de context waarin de ziekenhuisorganisatie opereert een belangrijke rol speelt bij de gemaakte keuzes. • De ideeën van Thompson. De vierde hypothese is in belangrijke mate georiënteerd op de ideeën van Thompson (en in mindere mate op de Behavioral theory). Thompson gaat ervan uit dat optredende veranderingen in de interne en externe omgeving van de organisatie kunnen leiden tot veranderingen in de dominante coalitie en tot verandering in de doelen voor de organisatie. Dit impliceert dat een or-

167

ganisatie op die omstandigheden moet inspelen om zo min mogelijk met politieke rationaliteit te maken te hebben. Kijken we naar de vierde hypothese dan levert deze hypothese steun voor deze ideeën. In twee van de drie cases blijkt dat er zoveel onduidelijkheid zit in de doelvaststelling en de bestaande dominante coalitie dusdanig slecht aansluit bij de organisatie dat er een periode met een hoge mate van politieke rationaliteit ontstaat. Pas als er een nieuwe groep participanten bij de fusie betrokken raakt en er een nieuwe dominante coalitie wordt gevormd, ontstaat er een situatie waarin de organisatie gericht kan gaan werken aan de realisatie van geformuleerde doelen. In het derde hoofdstuk is aandacht besteed aan de ideeën van Thompson over afstemming van stromen en bronnen. In het onderzoek zijn geen aanknopingspunten gevonden dat ziekenhuizen van deze ordeningsprincipes gebruik hebben gemaakt bij de inrichting van de organisatie. Recentelijk is met de aandacht voor ‘Herontwerp van zorgprocessen’ en Business Proces Redesign, opnieuw de aandacht gericht op de door Thompson ontwikkelde ideeën84. 8.8.2 De relatie tussen de structuurkeuze en de resultaten van het fusieproces In alle drie de cases levert het fusieproces winst op in die zin dat er sprake is van een afname in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. De onderzochte ziekenhuizen lijken daarmee dus wel degelijk te economiseren op dat deel van de transactiekosten. Uit het onderzoek naar de processen komt echter maar in beperkte mate naar voren dat bij het begin van het fusieproces ook de intentie bestond om op deze wijze op transactiekosten te economiseren. Voor slechts één van de drie onderzochte ziekenhuizen stond bij voorbaat vast dat de fusie diende te leiden tot een majeure aanpassing van de organisatie, waarbij de aanpassing zich over beide locaties diende te voltrekken. De andere twee fusieziekenhuizen gingen bij de aanvang van de fusie uit van een handhaving van de bestaande ziekenhuisorganisaties en de bestaande verschillen in cultuur en aansturing van de werkprocessen, in ieder geval wat betreft de zorgprocessen en de zorgondersteuning. Wat dat betreft is er eerder sprake van handhaving van bestaande routines, dan van zoekgedrag naar nieuwe mogelijkheden die door de fusie worden geboden. Het onderzoek laat daarmee zien dat er fusiewinst wordt bereikt, zonder dat het de intentie van de betrokken directies en besturen is geweest om die reden een fusie aan te gaan. En uitgerekend het fusieproces waarin wel gekozen wordt voor het kantelen van de organisatie laat zien dat de kanteling vooral wordt ingegeven door redenen van kwaliteit en de opgedane ervaring elders met kanteling. Er is bij aanvang van het organisatieontwikkelingstraject geen doelstelling geformuleerd omtrent de benodigde omvang van het management bij een dergelijke kanteling en in eerste instantie wordt de opbouw van het management op sectorniveau en op centrumniveau veel te zwaar: waar oorspronkelijk gekozen is voor 6 sectormanagers in de zorg en de zorgondersteuning en voor 17 centrummanagers, wordt dit in de loop van een aantal jaren aangepast tot 2 sectormanagers en 9 centrummanagers voor de zorg en de zorgondersteuning. Er is veeleer sprake van een inspelen op zich voordoende situaties dan op het gericht ontwikkelen van een zo efficiënt mogelijk functionerende managementstructuur. In de onderzochte situaties lijken de ziekenhuizen enerzijds eerder gebruik te maken van zich voordoende omstandigheden en anderzijds pas op zoek te gaan naar mogelijkheden voor efficiencyverbetering als er sprake is van omstandigheden waarin

168

politieke rationaliteit een geringe rol speelt. Dit aspect komt verder in paragraaf 8.8.3 aan bod. 8.8.3 Politieke rationaliteit en transactiekosten Bij het onderzoek kwam naar voren dat in twee van de drie fusieprocessen politieke rationaliteit op belangrijke momenten een rol heeft gespeeld. Bij het onderzoek van de vierde hypothese is gekeken naar de eenduidigheid van de doelen, de betrokken participanten, de dominante coalitie en de veranderingen die gedurende het proces zijn opgetreden. Achteraf moet gezegd worden dat de formulering van de hypothese niet scherp genoeg was. In de eerste plaats is geen rekening gehouden met mogelijke politieke rationaliteit in de préfusie fase. In de tweede plaats gaat het niet alleen om de vraag of doelen eenduidig zijn, maar vooral ook om de vraag in hoeverre partijen elkaars doelen begrijpen en delen, of zoals Thompson het zegt de mate waarin de doelen van de organisatie de doelen voor de organisatie worden.

Bij de theoretische verkenningen in hoofdstuk 2 is al stilgestaan bij het gegeven dat Williamson het begrip ‘macht’ buiten de transactiekostentheorie houdt. Tevens is aangegeven dat er op dit standpunt veel kritiek bestaat. Op zijn minst is te zeggen dat een aantal situaties vanuit meerdere invalshoeken te beschrijven en te verklaren is. Wat voegt dit onderzoek toe aan de reeds bestaande argumenten in deze controverse? Allereerst valt op dat fusiewinst pas tot stand komt als er sprake is van een situatie waarin ruimte is voor het werken vanuit procedurele rationaliteit en politieke rationaliteit een geringe rol speelt. In de tweede plaats lijkt het er op dat er pas een situatie ontstaat die gekenmerkt wordt door procedurele rationaliteit als er vanuit het primair proces geparticipeerd wordt in het fusieproces. We kunnen hier spreken van een overgang van een bestuursfusie naar een participantenfusie: zolang er op het niveau van bestuur en directie geen helderheid en overeenstemming bestaat over doelen, is het niet mogelijk de fusie daadwerkelijk in te gaan vullen en ook resultaten te boeken. Daarmee wordt wel direct de vraag opgeroepen wie in dat geval de dominante coalitie vormen. Immers de leden van de dominante coalitie kunnen niet alleen de doelen voor de organisatie beïnvloeden, maar ook de samenstelling van de groep participanten bij de uitwerking van het fusieproces. Op een aantal punten vertonen fusieprocessen overeenkomst met teamontwikkelingsprocessen. Daarin spelen bij formatie van een nieuw team twee soorten processen: • Processen gericht op de taakuitoefening en de realisatie van werkafspraken, procedures etc. • Processen gericht op het ontwikkelen van onderlinge relaties en samenwerking. Deze processen beïnvloeden elkaar wederzijds en lopen parallel. Fusieprocessen zijn complexer dan ontwikkelingsprocessen van teams, maar kennen wel gelijksoortige vragen als het gaat om de inrichting van werkprocessen en het opzetten van samenwerking. Als de vragen omtrent samenwerking en besturing binnen de dominante coalitie zijn ingevuld kan de organisatie van daaruit gaan werken aan verbetering van de resultaten en verbetering van de efficiency. Als het hier gestelde klopt dan betekent dit dat het management van organisaties in de beginfase juist gericht zal zijn op het creeren van een nieuwe balans en een draagvlak van waaruit de gefuseerde organisatie kan worden aangestuurd. Het lijkt logisch te veronderstellen dat elke majeure veran169

dering in de organisatie leidt tot een nieuw proces van uitbalancering en draagvlakrealisatie, waarna vanuit de bereikte continuïteit gestreefd kan worden naar efficiencyverbetering en economiseren op transactiekosten. Tot nu toe zijn ervanuit de economie geen bijdragen om dergelijke processen inzichtelijk te maken, dit in tegenstelling tot onder andere de sociologie, de sociale psychologie en de bedrijfskunde en meer in het bijzonder de sociotechniek. 8.8.4 Hoe coördineren ziekenhuizen hun werkzaamheden en processen? Waar mensen samenwerken is coördinatie van belang. Of die samenwerking zich nu binnen organisaties afspeelt of over organisatiegrenzen heen gestalte krijgt maakt daar niets in uit. Wat wel uitmaakt is de vorm van coördinatie die wordt gekozen, met name of de gekozen coördinatievorm aansluit bij de samenwerking. Waar ziekenhuizen vaak worden gezien als professionele bureaucratieën zou bij uitstek standaardisatie van kennis en vaardigheden het dominante coördinatiemechanisme dienen te zijn. Het is zeer de vraag of deze invalshoek recht doet aan ziekenhuisorganisaties (zie ook paragraaf 2.4.2: de indeling van Winter (1993) en paragraaf 3.5: de ideeën van Thompson (1967). Bij het uitvoeren van het onderzoek bleek mij opnieuw in welk tempo ziekenhuizen transformeren naar multi-professional organisaties, waarin weliswaar de medische professie dominant is maar de prestaties van de organisatie in hoge mate afhankelijk zijn van de samenwerking tussen diverse professionals. Ik sluit bij Thompson aan als hij stelt dat in dergelijke situaties juist onderlinge afstemming als coördinatiemechanisme van cruciaal belang is om de dagelijkse processen van het primair proces voortgang te laten vinden. Daarnaast bieden zijn ideeen over de koppeling van werkstromen aanknopingspunten voor ordening van zorgprocessen in ziekenhuizen, maar mogelijk ook binnen transmurale trajecten. Echter een dergelijke situatie vraagt – ook als het gaat om ontwikkeling van beleid en het implementeren van veranderingen – een sturing die met name voorwaarden creëert om beleid te ontwikkelen of veranderingen ingevoerd te krijgen. Het is opvallend dat vanuit diverse hoeken gewezen wordt op ‘zingeving’ als basis voor het menselijk handelen (zie o.a. van Diest 1997 en Eyzenga 1995) en daarmee ook als coördinatievorm binnen organisaties. Het is nog onduidelijk wat de consequenties hiervan precies zijn. Wel sluit een dergelijke ontwikkeling aan bij het gegeven dat mensen niet meer automatisch handelen vanuit hetzelfde gedachtengoed, maar elk op eigen wijze invulling geven aan de voorwaarden waaronder zij willen deelnemen aan organisaties. En naarmate een organisatie meer te maken heeft met professionals is te verwachten dat andere vormen van coördinatie een vereiste zijn om aan de behoefte van medewerkers tegemoet te komen. Coördinatie binnen ziekenhuizen ontwikkelt zich in dergelijke omstandigheden eerder verder in de richting van overleg en onderlinge afstemming dan in de richting van opdracht- of bevelsstructuren. 8.8.5 Mogelijkheden voor verder onderzoek In de paragrafen 8.8.1 t/m 8.8.4 is met de onderzoeksgegevens in de hand gediscussieerd over de bruikbaarheid en de mogelijkheden die de in het onderzoek gehanteerde theorieën bieden. Ik destilleer hieruit twee relevante aandachtsgebieden voor verder onderzoek. Het eerste aandachtsgebied is de transactiekostentheorie: met alle kritiek die op de theorie te formuleren is, ligt de vraag voor de hand welke mogelijkheden er zijn om de

170

bruikbaarheid te vergroten. Het tweede aandachtsgebied is de wisselwerking tussen kanteling van de organisatie en herontwerp van zorgprocessen. Deze mogelijke wisselwerking heeft repercussies voor de theorie en de praktijk. 1. De mogelijkheden voor de transactiekostentheorie. In de inleiding bij het derde hoofdstuk is reeds vermeld dat de keus voor de transactiekostentheorie onder andere werd ingegeven door het appèl dat van de theorie en de gedachtengang van Williamson uitgaat. Het onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er veel kritiek is te formuleren op de transactiekostentheorie en tevens dat het uitgevoerde case-onderzoek geen directe steun voor de theorie oplevert. Toch blijft het appèllerende aspect aanwezig. Dit uit zich in de relatieve eenvoud en soberheid van de basisgedachte van de theorie. Echter de conclusie van de onderzoeker is dat wil de transactiekostentheorie op termijn een rol blijven spelen binnen de economische theorievorming dat dan begrippen als ‘macht’ en ‘beïnvloeding’ deel dienen uit te maken van het framework of de reikwijdte van de theorie beperkt dient te worden. Anders resteert tenslotte een theorie die constateert dat bepaalde resultaten zijn waar te nemen, zonder dat de theorie enig inzicht verschaft in de wisselwerking tussen de resultaten en de context waarin de resultaten zijn ontstaan. Wil de zeggingskracht in de praktijk toenemen dan is de theorie gebaat bij: 1.1 Toevoeging van de begrippen macht en beinvloeding aan de theorie. Dit wil niet zeggen dat ik pleit voor een monodisciplinaire aanpak op dit punt. Integendeel! Naar mijn idee heeft de transactiekostentheorie juist baat bij een gerichte samenwerking met andere wetenschappelijke disciplines die thuis zijn op het gebied van vraagstukken rond macht en beinvloeding, zoals de psychologie en de sociologie. Eigenlijk is het bevreemdend dat Williamson wel regelmatig aangeeft dat de transactiekostentheorie zich beweegt op het grensvlak van economie, recht en organisatie, maar de invulling van de theorie volledig zoekt binnen de economische discipline. 1.2 Een inperking van de reikwijdte van de theorie. Williamson pretendeert dat de transactiekostentheorie een universele reikwijdte heeft. In het vierde hoofdstuk zijn in algemene zin vraagtekens gezet bij de universele verklaringskracht van wetenschappelijke theorieën. Aansluitend bij de ideeën van Van Strien is de transactiekostentheorie gebaat bij ontwikkelingsmogelijkheden op niveau B en C, waardoor de theorie praktisch toepasbare inzichten voor de praktijk kan leveren. De mogelijkheden lijken dan met name te liggen rond vraagstukken van inbesteding en uitbesteding, maar ook rond het vraagstuk van verticale fusie en ten dele rond het vraagstuk van horizontale fusie. 2. De wisselwerking tussen kanteling van de organisatie en herontwerp van zorgprocessen. Het is opvallend dat in geen van de drie onderzochte cases bij het ontwerpen van een nieuwe organisatiestructuur gebruik is gemaakt van de sociotechnische ontwerpprincipes. Hiervoor is één verklaringsgrond aanwezig, te weten dat de moderne sociotechniek (MST: zie o.a Van der Zwaan 1995, pp. 49-72 en Kuipers en Van Amelsvoort 1992, pp. 41-64) geen specifieke interventietheorie of -techniek is (Van der Zwaan 1995, p. 104), terwijl uit de case-onderzoeken naar voren komt 171

dat juist in de beginfase van een fusieproces het optreden van politieke rationaliteit een rol kan spelen c.q. een reëel risico vormt. Daarnaast is voorstelbaar dat participanten herinrichting van de organisatie op basis van sociotechnische principes een brug te ver vinden gezien de tijd en de inspanning die één en ander vergt. Echter de praktijk van het herontwerp van zorgprocessen (met behulp van sociotechnische ontwerpprincipes) maakt duidelijk dat inrichting vanaf de basis, zijnde de zorgprocessen, uiteindelijk leidt tot een evenwichtiger opbouw van de organisatie. In paragraaf 8.9 is een eerste aanzet gegeven hoe deze schijnbare paradox in de praktijk opgelost zou kunnen worden. Voor de onderzoekspraktijk liggen er twee belangrijke intern-organisatorische vragen en één extern-organisatorische vraag: - Welke mix van deskundigheden is vereist om inrichting van de fusie-organisatie vanuit de sociotechnische ontwerpprincipes mogelijk te maken? - Hoe zou een ontwerpproces er op hoofdlijnen uit moeten zien? - Welke mogelijkheden bieden de sociotechnische ontwerpprincipes in het voortraject van verticale fusies of verticale samenwerkingsverbanden bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen of tussen ziekenhuizen en de thuiszorg? Naar het idee van de schrijver liggen juist binnen deze discipline de mogelijkheden om fusieprocessen of samenwerkingsprocessen vanuit een andere en mogelijk vruchtbaarder optiek te benaderen, dan vanuit een structuurgerichte benadering.

8.9 Enkele gedachten vanuit het onderzoek voor de praktijk van ziekenhuisfusies Toegepast wetenschappelijk onderzoek zoals hier beschreven, laat het mes aan twee kanten snijden. Niet alleen levert het onderzoek nieuwe impulsen voor verder wetenschappelijk onderzoek, er valt ook wat uit te leren voor de praktijk. In het vervolg van deze paragraaf wordt een drietal aspecten, die van belang zijn bij samenwerking of fusie tussen ziekenhuizen, belicht. 8.9.1 Van bestuurlijke fusie naar participantenfusie Opvallend is in twee van de drie cases dat het fusieproces lange tijd een zaak is van directies en bestuur. Naar mijn idee leert dit onderzoek dat wil een fusie succesvol zijn, dient er in een vroegtijdig stadium gestreefd wordt naar een nauwe betrokkenheid van de professionals bij het beantwoorden van een aantal essentiële vragen. Uit de casussen wordt niet duidelijk welke argumenten de fusieziekenhuizen hanteren om het fusieproces op bestuurlijk niveau te houden. Kijken we naar de ideeën van Thompson dan staat buiten kijf dat de medische discipline betrokken dient te zijn bij de dominante coalitie. Nu bestaat er tussen medici en ziekenhuismanagement (historisch bezien, maar dat niet alleen) een bijzondere relatie. Medici zijn langzamerhand het ziekenhuis ingegroeid en niet zelden is een ambivalentie waar te nemen in de richting van het management, zeker als het gaat om financiële vraagstukken die direct de zorg raken. Omgekeerd is er bij het management een ambivalentie waarneembaar als het om medici gaat: zeker je hebt ze nodig als ziekenhuis, maar de medici blijven een onzekere factor in de continuïteit van het beleid. De onderlinge verdeeldheid is zo groot dat er geen koers is uit te zetten.

172

Ik constateer hier een opvallend verschijnsel: zowel bij het management als bij de medici bestaat de neiging om over elkaar te denken in karikaturen. Uitdrukkingen als “er komen steeds meer tassendragers” of “beleid is er niet met ze te maken, want er gaat er altijd wel één dwars liggen” horen in dat gebied thuis. Het gevaar dat organisaties daarmee lopen, is dat niet de werkelijkheid (of een goed onderbouwde interpretatie van de werkelijkheid) bepalend is voor te zetten stappen, maar de bestaande karikaturen. In een dergelijke situatie wordt het snel aantrekkelijk de andere partij buiten te sluiten van essentiële strategische besluitvormingsprocessen, waarvan fusie er één is, om later de rekening te betalen van een slecht lopend fusieproces. Zoals reeds is beschreven in hoofdstuk 2 mislukken er in het bedrijfsleven veel fusietrajecten. Fusies tussen ziekenhuizen kunnen (mogen) niet mislukken want er is geen weg terug. Als Van der Lugt en Huijsman (1995) spreken over “moeizame fusieprocessen” is het niet denkbeeldig dat bestaande beeldvorming het fusieproces in aanmerkelijke mate bemoeilijkt. Fusietrajecten hebben alleen om die reden al baat bij een proces waarin vanaf het begin partijen een helder beeld hebben van eigen belangen en belangen van de andere partijen. Overigens is bij beschouwing van de drie onderzochte fusietrajecten nog een opvallende waarneming te doen: in geen van de drie ziekenhuizen heeft de verplegingsdienst gedurende de gehele onderzoeksperiode een rol van betekenis gespeeld. 8.9.2 Uitkomststuring èn processturing Ziekenhuizen hebben bij fusies baat bij een gecombineerde output/processturing. Opvallend is dat in geen van de onderzochte situaties aanwijzingen zijn gevonden dat er sprake was van een actieve processturing. Voor zover er op het proces werd gestuurd, lijkt dit vrijwel altijd op ad-hoc basis plaats gevonden te hebben. Met behulp van een procesanalyse voorafgaand aan het fusietraject is niet in beeld te brengen hoe politiek gevoelige situaties zich zullen ontwikkelen, maar wel waar deze mogelijk op kunnen treden en hoe het management met dergelijke situaties om zou willen gaan. Een goede risicoanalyse maakt helder waar politieke rationaliteit een rol kan gaan spelen en biedt het management de mogelijkheid hier zodanig op in te spelen dat het fusieproces beheersbaar blijft. Overigens pleit ik daarmee niet voor een volstrekt planmatige benadering! Een bepaalde mate van argeloosheid biedt ruimte om creatief met het proces om te gaan, terwijl een te sterk planmatig georiënteerde aanpak juist de creatieve mogelijkheden kan beperken. In vrijwel alle gevallen ontbraken bij de fusietrajecten gespecificeerde resultaten die organisaties zouden willen behalen, zowel op medisch terrein en terrein van de zorgverlening als op organisatorisch en financieel terrein. Het komt het resultaat van een fusie ten goede als het management bij aanvang van het fusieproces de te behalen resultaten en de termijnen duidelijk formuleert. Op die wijze is een fusieproces namelijk gericht te besturen, blijft voor betrokkenen inzichtelijk hoe het proces verloopt en is het totale fusieproces af te ronden. 8.9.3 Kanteling gevolgd door procesinrichting Ook organisaties worden met regelmaat geconfronteerd met de waan van de dag. Was enkele jaren geleden kanteling een belangrijk item, sindsdien hebben thema’s als kwaliteitszorg, herontwerp van zorgprocessen en de balanced score card gedongen

173

naar de gunsten van het management van ziekenhuizen. Bij de wisselwerking tussen één van deze onderwerpen te weten herontwerp van zorgprocessen en kanteling van de organisatie als gevolg van fusie wil ik wat langer stilstaan vanwege de mogelijkheden die hier liggen om de kanteling van de organisatie te laten leiden tot een betere inbedding van de werkprocessen in de organisatie en vanwege een interessante paradox die hier opgeroepen lijkt te worden. Herontwerp van zorgprocessen gaat ervan uit dat allereerst zorgprocessen opnieuw worden ingericht, waarna de vereiste managementstructuur wordt vastgesteld (zie o.a. Kuipers en Van Amelsvoort 1992, pp 52-62 en Van der Zwaan 1995, pp. 100-104). Dit sluit overigens nauw aan bij de ideeën van Thompson over afstemming van stromen. Kanteling van organisaties richt zich vooral op de bestuurlijke herinrichting van de organisatie, zodanig dat samenhangende onderdelen in één organisatorisch verband worden ondergebracht. De samenhang wordt daarbij vooral bepaald door mogelijke produkt/marktcombinaties. Op het oog lijkt het zeer logisch dat als een ziekenhuis aan het begin van het fusieproces qua besturing kanteling overweegt dit vooraf te laten gaan door het herontwerp van zorgprocessen. Immers daarmee slaat het ziekenhuis twee vliegen in één klap. De zorgprocessen worden opnieuw ingericht, waarna aansluitend een bijpassende managementstructuur ontwikkeld kan worden waarbinnen op logische gronden diverse zorgprocessen worden gebundeld zodat daadwerkelijk een gekantelde organisatie ontstaat. Het is bij uitstek organiseren van onderop! Toch kleven aan een dergelijke manier van werken een aantal wezenlijke bezwaren. Fuseren kost tijd en energie van medewerkers, tijd en energie die vrijgemaakt moet worden naast de inspanning die benodigd is om de normale werkprocessen gaande te houden. Daarnaast heeft de gefuseerde organisatie te maken met het ontwikkelen van een nieuwe balans rond de dominante coalitie. Zolang die balans niet aanwezig is, is het niet wijs aan de slag te gaan met de werkprocessen. Toch lijkt het op het weggooien van veel energie en inspanning als de organisatie eerst wordt gekanteld, waarna de zorgprocessen opnieuw worden ingericht leidend tot benodigde veranderingen in de structuur van de net gekantelde organisatie. Is hier sprake van een paradox of is er een uitweg? Het belang van de organisatie en de medewerkers is om beide opties binnen redelijke termijn te realiseren. Tegelijk gaat niet vanwege het tijdbeslag en de nog niet gestabiliseerde situatie waarin de organisatie verkeert. De oplossing ligt in dat geval in het gefaseerd naast elkaar laten verlopen van beide processen, waarbij herontwerp en kanteling als het ware ‘haasje over’ spelen: • Allereerst maakt de organisatie een herontwerp van de zorgprocessen op hoofdlijnen. Daarin dient duidelijk te worden welke hoofdprocessen de organisatie kent, op welke punten er belangrijke afhankelijkheden zijn tussen stromen of tussen stromen en bronnen (Thompson 1967, p. 54) en wat de globale omvang van de stromen is. • Dit herontwerp dient als basis voor de ontwikkeling van de voorlopige hoofdstructuur van de organisatie. In het document waarin de voorlopige hoofdstructuur wordt vastgelegd, wordt eveneens aangegeven van welke onderdelen van de organisatie de indeling voorlopig is in afwachting van de uitwerking van het detailontwerp van de zorgprocessen. Tevens wordt een volgorde toegevoegd van de uit te voeren herontwerpprocessen. 174

• De directie wijst per hoofdonderdeel van de organisatie een projectmanager aan die verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de herontwerpprocessen. Voorstelbaar is dat dit de latere manager is van dit deel van de organisatie. • Op basis van de uitkomsten van de herontwerpprocessen wordt de definitieve indeling van de organisatieonderdelen gemaakt en worden op diverse niveaus managers benoemd. Langs deze route is het mogelijk het herontwerp en de kanteling van de organisatie aan elkaar te koppelen aan het begin van de fusie. 8.9.4 Een geïntegreerde structuur aansluitend bij de inrichting van de zorgprocessen Het onderzoek maakt duidelijk dat nu in de meeste gevallen de ondersteunende sectoren en diensten een eigen ontwikkeling volgen en slechts in beperkte mate de ontwikkeling van de zorgprocessen volgen. In de praktijk betekent dit nogal eens dat bij de ondersteuning de manier van werken niet goed aansluit bij de zorgprocessen, aangezien de oriëntatie meer is gericht op de eigen professie dan op zorgprocessen. Naar mijn idee ontstaat een beter geïntegreerde organisatie als de ondersteuning tegelijk met de zorgprocessen of aansluitend wordt ingericht (zie o.a. Kuiper en van Amelsvoort 1992, p. 53). Voorstelbaar is dat enkele onderdelen een dusdanig specifieke functie hebben dat deze apart van de zorgprocessen ingericht dienen te worden, maar voor een groot deel van de ondersteuning zal dat niet gelden. Overigens lijkt het mij dat als er dusdanig specifieke professies bestaan, het geëigend is bij deze professies de vraag te stellen of uitbesteding een reële optie is. De keus om de ondersteuning mee te laten gaan in het algemene ontwikkelingstraject brengt wel met zich mee dat de organisatie voorafgaand aan de fusie of direct bij het fusiemoment de vraag stelt op welke wijze zij ondersteuning wil geven rond vraagstukken van arbeidsvoorwaarden, salaris, CAO-rechten of noodzakelijke begeleiding. De keus is om dergelijke ondersteuning te leveren vanuit de nog bestaande organisatorische verbanden of vanuit een speciaal op te zetten projectorganisatie.

175

Noten

Noten behorend bij het tweede hoofdstuk 1

Ofwel 5,4 bedden per 1000 inwoners.

2

Vanaf 1965 droeg het veld van de gezondheidszorg zelf verantwoordelijkheid voor de tariefontwikkeling: in het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg – dat de tarieven voor de gezondheidszorg vaststelde – participeerden instellingen en verzekeraars via hun koepelorganisaties.

3

Dit betreft de specialismen Interne geneeskunde, Chirurgie, Gynaecologie/verloskunde, Kindergeneeskunde, Keel- Neus- en Oorheelkunde en Neurologie.

4

Een beknopte bespreking van alle overheidsingrijpen is te vinden in 'Gezondheidszorg in tel' van de Commissie Strategische Heroriëntatie Gezondheidszorg (1993).

5

Deze vorm van financiering hield in dat een ziekenhuis aan het einde van elk jaar

overschrijdingen op de begroting bij het ministerie in rekening kon brengen, waarna de overschrijding werd gecompenseerd op de nieuwe begroting. 6

Een basisziekenhuis heeft minimaal 150 bedden met een ideaaltypische omvang van 225 bedden. Een centrumziekenhuis heeft een ideaaltypische omvang van circa 400 bedden en topziekenhuizen hebben een maximale capaciteit van 800 bedden.

7

De commissie Strategische Heroriëntatie was ingesteld door de NZf, daar deze het nodig vond een eigen stellingname te presenteren, aangezien naar haar idee temidden van alle ontwikkelingen de stem van het veld nauwelijks aan bod kwam. Deze commissie onderschrijft op hoofdlijnen de ideeën van de commissie Dunning. Uiteindelijk zijn alle drie de commissies de geschiedenis ingegaan onder de naam van de voorzitter respectievelijk de heren Dekker, Dunning en Biesheuvel.

8

Onbetaalbaar in die zin dat de druk op de collectieve lasten te hoog werd en de solidariteit die in het bestaande verzekeringssysteem zat, naar het gevoel van de overheid in het gedrang dreigde te komen. Het begrip ‘onbetaalbaar’ wordt hier dus vooral in politieke betekenis gebruikt en niet in materiële betekenis.

9

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een volksverzekering waarvoor iedereen verplicht verzekerd is en die zorg draagt voor niet of nauwelijks verzekerbare risico’s bijvoorbeeld voor langdurige psychiatrische hulp, kunst- en/of hulpmiddelen en gezinsverzorging.

10

Naar mate mensen ouder worden neemt enerzijds de kans toe dat een ziektebeeld veroorzaakt wordt door meerdere factoren, maar ook dat patiënten meerdere ziektebeelden vertonen. 176

11

Hoewel ieder recht heeft op gezondheidszorg, is niet voor iedereen de mogelijkheid het aanbod van het ziekenhuis af te nemen even groot: Afhankelijk van de verzekeringsvorm, kan men rechtstreeks van ziekenhuisdiensten gebruik maken of is men aangewezen op een verwijzing van de huisarts (Boot en Knapen, 1993).

12

Medisch specialisten zijn in veel gevallen geen medewerker van het ziekenhuis(tenzij er sprake is van een dienstverband). Er is sprake van een toelatingscontract tussen ziekenhuis en specialist. Tegenwoordig is dit waarschijnlijk beter te benoemen als samenwerkingscontract.

13

Toegangstijd: dit is de tijd die verstrijkt tussen de aanmelding van een patiënt op de polikliniek en de datum van de gemaakte afspraak.

14

Ziekenhuizen kennen klinische taken en functies en poliklinische taken en functies. Het onderscheid tussen beide bestaat uit het al of niet opgenomen zijn van de patiënt. In principe wordt een patiënt zo kort mogelijk opgenomen; dit was twintig jaar geleden zo en dat geldt nu nog: alleen zijn nu de mogelijkheden om onderzoek en behandeling poliklinisch uit te voeren veel groter, waardoor opname in veel meer gevallen voorkomen kan worden.

15

Daarnaast ziet een specialist een groot aantal patiënten voor herhalingsbezoek vanwege ontvangen uitslagen of na een klinische opname. Meestal is er per specialisme een vaste verhouding tussen eerste polikliniekbezoeken en herhalingsbezoeken.

16

Het beddenpromillage: de door het Rijk aangehouden norm voor het benodigde aantal ziekenhuisbedden, uitgedrukt in het aantal beschikbare bedden per 1000 inwoners. Was deze norm rond de jaren ‘70 ruim 4 promille met een werkelijk aantal bedden dat rond de 4,5 promille lag (Van der Lugt en Huijsmans, 1995), momenteel is de norm 2,7 promille. Meegdes (1992) schat dat op dit moment de werkelijke bezetting van ziekenhuisbedden uitkomt bij 2,6 promille.

17

Er is geen absolute relatie tussen ontslag uit het ziekenhuis en het feit dat de patiënt weer gezond is. Het streven is altijd geweest de patiënt zo snel mogelijk uit het ziekenhuis te ontslaan, aangezien het verblijf in een ziekenhuis gezondheidsrisico’s (zoals infecties etc.) kent. Steeds vaker gaat de patiënt naar huis, als er sprake is van een acceptabel minimumniveau van zelfredzaamheid. Verdere verzorging en behandeling wordt dan geleverd door thuiszorg en huisarts.

18

Afdelingen voor kortdurend verblijf (1 à 3 dagen opname).

19

Het schillenmodel laat de samenhang tussen ziekenhuisactiviteiten zien. Daarmee correspondeerde het model echter niet met de organisatie-ontwerpen van ziekenhuizen, die van huis uit vaak een functiegerichte-indeling kennen.

20

Er wordt vaak op gewezen dat Mintzberg geen empirische onderbouwing geeft voor zijn organisatietypen (Zie bijvoorbeeld Opsta (1989)). Die constatering is juist. Daar staat tegenover dat door veel schrijvers met grote regelmaat aan de door hem gemaakte indeling en de bij elk van de vijf organisatievormen behorende factoren en relaties wordt gerefereerd. Kennelijk is er sprake van een 177

intuïtieve herkenning. Het voornaamste probleem is mijns inziens dat schrijvers zich geen moeite getroosten te refereren aan de door Mintzberg gehanteerde definitiesof aan te geven waar men ruimere definities hanteert, waardoor organisatievormen en begrippen een eigen leven gaan leiden en er bij het lezen van artikelen of het participeren in een discussie snel begripsverwarring optreedt. 21

Vrij algemeen wordt onderschreven dat algemene ziekenhuizen in deze onderverdeling vallen onder de professionele bureaucratie (Postma, 1989; Van der Lugt en Huijsman, 1995). Doorslaggevend daarbij is de plaats van de medische professie binnen de organisatie als sleutelonderdeel en het bestaan van een professionele organisatie en een beheersorganisatie naast elkaar binnen één werkverband. In Nederland wordt de positie van de professional in het ziekenhuis vaak nog extra onderstreept doordat de meeste medici werken als vrijgevestigd specialist. In principe zijn in de definitie van Mintzberg de medici de professionals binnen de organisatie en worden deze in hun werk ondersteund door verpleegkundigen. In de loop van de tijd hebben zich steeds meer beroepsgroepen ‘geprofessionaliseerd’. Feitelijk is hier sprake van proto-professionalisering. Deze ontwikkeling is nog lang niet volledig uitgekristalliseerd. Momenteel is waar te nemen dat de verpleegkundige beroepsgroep haar domein verbreed binnen de polikliniek, met name op het gebied van voorlichting. Met de invoering van de Wet Beroepen In De Gezondheidszorg (BIG-wet) is een begin gemaakt met registratie van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Deze wet leidt tot een verdergaande bescherming en professionalisering van diverse beroepen.

22

Ik gebruik structurering hier als afgeleide van het begrip ‘structuur’ zoals Mintzberg (1979, p. 2) het begrip heeft gedefinieerd. Structurering van een organisatie is de wijze waarop een organisatie de aanwezige arbeid verdeelt in afzonderlijke taken en daar vervolgens afstemming tussen aanbrengt.

23

Onder een zware fusie wordt verstaan: Een fusie waarbij in de intentie van het fusiebesluit het voornemen tot ingrijpende samenvoegingen ligt opgesloten. Dit in tegenstelling tot een lichte fusie, waarbij het voornemen is de bestaande entiteiten zoveel mogelijk intact te laten.

24

In principe moet vanaf elke plaats in Nederland binnen een half uur hulp gezocht kunnen worden in een ziekenhuis.

25

Können (1984) maakt in zijn fusiekroniek nog gewag van ziekenhuizen die minder dan 150 bedden hebben. Deze blijken in de fusiegolf echter volledig ten onder te zijn gegaan.

26

Hier is sprake van een hoogst ongelukkige metafoor: groei van bomen heeft namelijk weinig of niets met hun dikte te maken. Onderlinge concurrentie wordt namelijk -mits er sprake is van bomen van dezelfde soort- op termijn beslist in het voordeel van de langste boom!

27

Zie hiervoor ook Können (1984).

28

Zie bijvoorbeeld Douma en Schreuder voor een overzicht van de verschillen in analyseniveaus tussen de diverse neo-institutionele theorieën. 178

29

Welbeschouwd biedt de Behavioral theory of the Firm veel aanknopingspunten voor organisatiekundige uitwerkingen. In zekere zin is deze theorie een buitenbeentje binnen de economische wetenschap en zijn er veel raakvlakken met organisatiekundige vraagstukken. Zo vormt de Behavioral theory of the Firm een vloeiende overgang tussen economische theorievorming en organisatiekundige theorievorming.

Noten behorend bij het derde hoofdstuk 30

In 1992 verscheen een nieuwe druk van A Behavioral Theory of the Firm, met daaraan toegevoegd een extra hoofdstuk over ontwikkelingen op het gebied van economische organisatietheorieen. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt verwezen naar de druk uit 1992.

31

De vooronderstelling van onbegrensde rationaliteit staat al langere tijd ter discussie. Zie onder andere Blaug (1980, p. 232).

32

Williamson heeft soms een enigszins eigenzinnig taalgebruik. Hij wijkt af van gangbare begrippen in de economie en de organisatiekunde, om zodoende begrippen te creeren die zowel bruikbaar zijn bij het spreken over vraagstukken binnen de organisatie als tussen organisaties Zo spreekt hij niet over coordination maar over governance structures. Deze twee begrippen komen niet volledig met elkaar overeen. Governance structures wijst ook naar afspraken en regels voor het nakomen van contracten tussen organisaties.

33

Voor een uitgebreide beschrijving van de Transactiekostentheorie (ook wel afgekort met TCE) zie Williamson (o.a. 1975 en 1985), Milgrom en Roberts (1992) en Benschop (1998).

34

Hoewel Williamson hier inderdaad onderstreept dat er sprake dient te zijn van een minimalisering van productiekosten en transactiekosten in totaal, blijft dit aspect in zijn verdere werk naar mijn idee onderbelicht en ligt het accent volledig op de transactiekosten. Wie bijvoorbeeld zijn argumentatie beziet van de overgang van structuurvormen, vindt daarin slechts argumenten die terugslaan op de transactiekosten en niet op de productiekosten terwijl te verwachten is dat aanpassing van de ene component leidt tot beinvloeding van de andere component. Milgrom en Roberts (1995 p. 33) zetten vraagtekens bij het fundamentele argument van Williamson dat economische activiteit en organisaties zo ontworpen zijn (arranged) dat de transactiekosten geminimaliseerd worden. Impliciet onderstrepen zij ook dat Williamson een zwaar accent legt op de transactiekosten.

35

Het begrip Atmosfeer wordt door Williamson slechts rudimentair uitgewerkt

36

Voorstelbaar is dat medische maatschappen bezien moeten worden als vormen van transacties waarbij het begrip atmosfeer een belangrijke rol speelt.

37

Williamson gaat enigszins gekunsteld met dit begrip om: hij schetst een groot aantal omstandigheden waarin information impactedness een rol speelt, maar komt niet tot de conclusie dat er eigenlijk altijd sprake is van deze conditie. Mijns inziens volstaat het om te zeggen dat information impactedness altijd een rol speelt en dat partijen 179

daardoor te maken hebben met de informatieparadox: de waarde van informatie kan aan een andere partij alleen kenbaar gemaakt worden door de informatie beschikbaar te stellen, maar daarmee verliest de informatie haar waarde (Douma en Schreuder 1992, p. 51). 38

In de praktijk kan het kiezen voor een organisatievorm natuurlijk ook betekenen dat er verticale integratie plaatsvindt!

39

Williamson zegt over de samenhang tussen de door hem benoemde organisatievormen het volgende: "Starting with the assumption that in the beginning there were markets, progressively more ramified forms of internal organization have successively "evolved". First peer groups, then simple hierarchies, and finally the vertically integrated firm in wich a compound hierarchy exists have appeared" (Williamson, 1975, p. 132). In het vervolg van zijn betoog geeft hij aan dat uit deze laatste vorm uiteindelijk de U-form en de Mform organization ontstaan.

40

De U-form komt qua structuur het meeste overeen met de machinebureaucratie of een functionele structuur.

41

Zeker waar het gaat om het eerste aspect, is discussie mogelijk. Douma en Schreuder (1992, p. 111) geven verschillende voorbeelden van wel werkbare marktconstructies (bijvoorbeeld het gebruik van een loonwerker in de landbouw, of afspraken tussen individuele artsen over gebruik van apparatuur).

42

Dit voordeel gaat uit van een belangrijke veronderstelling, te weten dat de groepsleden om reden van atmosfeer of samenwerking kiezen voor een team. Het is de vraag of dit zo is. Waarschijnlijker lijkt het dat teams ontstaan vanwege de twee eerder genoemde voordelen en dat het derde voordeel mogelijk kan ontstaan vanuit de samenwerking.

43

Bij N leden bedraagt het volledige aantal communicatiekanalen N*(N-1)/2. Dus bij een groep met 4 leden zijn er 6 communicatiekanalen terwijl er bij een groep met 8 leden 28 kanalen zijn. Het aantal communicatiekanalen stijgt dus meer dan evenredig vergeleken met het aantal groepsleden.

44

Zowel Williamson als Alchian en Demsetz geven geen optimum aan voor een groep van gelijken. Waarschijnlijk bestaat dit ook niet. Als vuistregel wordt vaak uitgegaan van 8 à 9 personen als bovengrens van een groep die goed kan functioneren. Afhankelijk van de omstandigheden per groep kan dit aantal iets hoger of lager liggen.

45

Hier is sprake van een dilemma. Mintzberg (1979) beschrijft dit dilemma expliciet: elke kleine organisatie komt voor de keuze tussen behoud van de voordelen van kleinschaligheid en specifieke deskundigheid enerzijds en groei en verbreding anderzijds. Meestal lijkt de keuze uit te vallen in de richting van groei. Op de markt van organisatieadviesbureaus zijn de meeste toonaangevende bureaus groot qua omvang. Er zijn echter enkele kleine bureaus (circa 6 adviseurs), die er bewust voor kiezen niet groter te worden en met één niveau van adviseurs te werken. 180

46

Demsetz en Alchian zien teamproduktie vooral in het verlengde van de ondeelbaarheid van uit te voeren taken, waardoor er medewerkers met meerder kwaliteiten nodig zijn om de taak uit te voeren. Doordat meerde medewerkers nodig zijn ontstaat de noodzaak van shirking en is een coördinator nodig. Deze op zijn beurt wordt van shirking weerhouden door hem tot residual claimant te maken.

47

Shelanski en Klein noemen hier met name voorbeelden op het gebied van verticale integratie en market power. Ik verwijs hier naar de discussie die volgt in paragraaf 2.4 5 over macht in relatie tot transactiekosten.

48

Williamson heeft in een eerder stadium geprobeerd dit aspect aan het framework toe te voegen, maar is daar niet in geslaagd (Williamson 1985, p. 44).

49

Dit impliceert overigens niet dat in andere omstandigheden definiering en operationalisering geen zorgvuldigheid vragen.

50

Belangrijk is om vast te stellen dat het gaat om een gebruik van de ideeen en het gedachtengoed en niet om een letterlijke toepassing van de evolutietheorieen uit de biologie naar de economie. De verschillende ideeen krijgen daarmee binnen de economie het karakter van een metafoor. Dit is op zich niet bezwaarlijk zolang de kern van de metafoor maar aansluit bij het oorspronkelijke idee. Overigens is Nelson van mening dat het begrip evolution al eerder in breder verband gebruikt werd, voordat het in de Biologie de specifieke betekenis kreeg die het nu nog heeft (Nelson, 1995).

51

Hoewel de zinsnede er aanleiding toe kan geven te denken dat Thompson organisaties ziet als holistische entiteit, is dit niet zo. Hij onderkent dat het gedrag van organsiaties samenhangt met het gedrag van haar leden.

52

Thompson spreekt hier over core technology.

53

Thompson sluit hier aan bij The behavioral theory of the firm: the negotiated environment.

54

Waar Thompson spreekt van interdependency gebruikt Mintzberg bij zijn figuren het begrip Coupling.

55

De figuren 3.4 tot en met 3.5 worden niet door Thompson zelf uitgewerkt maar zijn een interpretatie van Mintzberg.

56

Thompson sluit hier aan bij Cyert en March.

57

De vergelijking tussen de structuurvormen van Mintzberg en Williamson is te complementeren door er de clan van Ouchi aan toe te voegen, daar juist de missionaire organisatie de nadruk legt op de standaardisatie van waarden en normen.

58

Uit enkele gesprekken met medici in het Martini Ziekenhuis in Groningen en bij de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg komt naar voren dat men het idee heeft dat onder invloed van de fusie de managementkosten toegenomen zijn, of zoals enkele specialisten het formuleerden: “Er komen steeds meer tassendragers”.

181

Noten behorend bij het vierde hoofdstuk 59

In principe is het gewenst dat bij een onderzoeker zich bij elk onderzoek expliciteert aangaande methodologische aspecten en aannames. Dit voorkomt spraakverwarring en misverstanden tussen opdrachtgever en onderzoeker over interpretatie van de uitkomsten. Dit risico is des te groter als de onderzoeker niet tevoren bij de opdrachtgever heeft gecheckt hoe deze precies naar het probleem kijkt.

60

Ontologie is de leer van het zijn. Met het doen van een ontologische aanname maakt de schrijver aan de lezer duidelijk hoe hij staat ten opzichte van de werkelijkheid. Lange tijd heeft de ontologische aanname dat de werkelijkheid als een concrete structuur bezien kan worden en beschreven kan worden centraal gestaan. Met de opkomst van het post-modernisme is deze aanname ter discussie komen te staan en zijn er veel meer ‘relatieve’ zienswijzen op de werkelijkheid ontwikkeld.

61

Het logisch positivisme wordt beschouwd als een onderdeel van het modernisme, een stroming die voortkwam uit de verlichting.

62

Het is de wiskundige Gödel geweest die in 1931 heeft aangetoond dat in willekeurig welk systeem, het onmogelijk is de axioma’s die aan het systeem ten grondslag liggen te bewijzen (Hofstadter, 1979).

63

Als de cyclus op de hier geschetste wijze wordt doorlopen is er sprake van deductie: uit algemene uitspraken worden specifieke uitspraken afgeleid. Wordt de cyclus in omgekeerde volgorde doorlopen en worden uit algemene waarnemingsuitspraken nieuwe theorieën afgeleid dan is er sprake van inductie.

64

Belangrijke bijdragen binnen de methodologie komen onder andere van Popper (The logic of scientific discovery), Lakatos en Feyerabend. Hun bijdragen worden vaak ingedeeld bij het kritisch rationalisme. Zie onder andere Koningsveld, Blaug (1980), McCloskey (1994) en Denzin en Lincoln (1994).

65

De schrijfster komt onder verschillende namen in bibliotheeksystemen voor, maar geeft er zelf de voorkeur aan als vrouw te worden geciteerd, ook in ouder werk (Deirdre N. McCCloskey 1999, p. 178). De schrijfster verdient het daarin gerespecteerd te worden.

66

Het begrip discours is afkomstig uit de filosofie en geeft weer dat de werkelijkheid feitelijk gevormd wordt door een continue stroom van zinnen gericht op toehoorders en lezers. “Een discours is een volgens bepaalde principes georganiseerd ensemble van taaldaden” (Van Dongen, de Laat en Maas 1996, p. 32). Zie bijvoorbeeld ook Rosenstock-Huessy in ‘Spraak en Werkelijkheid’ (1978).

67

De bron van het interpretatieve paradigam is te vinden bij Duitse filososfen die de nadruk leggen op de rol van de taal, interpretatie en ‘het verstaan’ in de sociale wetenschappen (Chua 1986).

68

Deze verdeling is tekenend voor het gewicht dat het logisch positivisme nog steeds heeft. In het containerbegrip ‘interpretative perspective’ bevindt zich een aantal theorieën en ideeën die zeer uiteenlopend zijn, zodat er eerder sprake is van een 182

lappendeken! Het is de vraag of een dergelijke samenvoeging de discussie ten goede komt. 69

Hoewel Van Strien zich niet rekent tot het kritisch rationalisme, hebben zijn ideeën en opvattingen daar wel verwantschap mee. Denk bijvoorbeeld aan de plaats die hij inruimt voor hermeneutiek.

70

Hermeneutiek: de kunde van het interpreteren.

71

Ook in het eigen netwerk van de onderzoeker (organisatieadviseurs in de gezondheidszorg, maar ook vrijgevestigde adviseurs) bleek kennis van economische organisatietheorieën afwezig te zijn. Men kent ‘The behavioral theory of the firm’, maar ook dat meer van horen zeggen, dan als te gebruiken kennisbron.

72

Overigens kan de mening van participanten over een verschijnsel zeer interessant zijn, in het bijzonder als het verschijnsel en de menig die participanten daarover hebben van elkaar verschillen. In dat geval wordt het direct van belang meer inzicht in de context van de situatie te krijgen.

73

Onderzoek naar fusies van ziekenhuizen staat feitelijk is de kinderschoenen. Na een uitgebreid onderzoek van Können in de jaren ’80 is er geen verder wetenschappelijk onderzoek verschenen.

74

Deze tussenpositie is qua methodologie lastig te plaatsen. Het sluit nog het meeste aan bij een stroming binnen het logisch positivisme, die bepaalde ideeën (onder andere het falsificatieprincipe van Popper) vanuit het kritisch realisme heeft overgenomen (Dow 1997).

75

Met de begrippen ontvouwing en beproeving sluit de Zwaan nauw aan bij de begrippen exploreren en verklaren, zoals die in de vorige paragraaf benoemd zijn.

76

In principe gaat de voorkeur uit naar een continue monitoring over meerdere jaren. Dit leidt echter tot een aanzienlijke uitbreiding van het onderzoek.

77

De laatste jaren is meer inzicht ontstaan in het functioneren van het geheugen van mensen. De uitkomsten pleiten ervoor om indien er keuzemogelijkheden zijn aangaande tijdstippen, te kiezen voor dat tijdstip dat in de tijd gezien het dichtste bij ligt.

78

Er is een parallel waar te nemen tussen de processtappen (un)freezing en moving en de wisselwerking tussen procedurele rationaliteit en politieke rationaliteit.

79

De hier geschetste problematiek laat zien dat het begrip transactiekosten heel ruim is toe te passen, zonder de oorspronkelijke definiëring van Williamson geweld aan te doen.

Noten behorend bij de hoofdstukken vijf tot en met acht 80

Door het Ministerie zijn middelen ter beschikking gesteld aan de noordelijke ziekenhuizen om de achterstand in ‘totale heup’operaties weg te werken.

183

81

Voor deze beknopte schets is naast interne stukken gebruik gemaakt van de casusbeschrijving Drechtstedenziekenhuis in “Fusie management in de gezondheidszorg” onder redactie van Van der Lugt en Huijsman (1995).

82

Deze constructie is door de overheid in meerdere situaties gebruikt. Langs deze weg was het voor de overheid effectief mogelijk bedden te reduceren.

83

Hier wordt gesproken van een indicatie, daar er op dit moment geen eenduidige methode voorhanden is om de productiviteit van ziekenhuizen te bepalen. Wel is het zo dat beide hier gebruikte kengetallen elementair zijn voor de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Verder onderzoek naar eenduidige kengetallen voor de productie van ziekenhuizen is gewenst.

84

Deze verwijzing is impliciet: de ideeën van Thompson vormen geen gemeengoed, maar sluiten wel aan bij de ontwikkeling binnen de sociotechniek.

184

Summary In the last 30 years, health care in the Netherlands has seen a large number of mergers of general hospitals. These mergers were not isolated incidents, but came about at a time when a great number of developments were taking place within health care. Examples of these changes include alterations to systems, the increased involvement of patients, the role of specialists in hospitals, technological developments and the role of insurers. If the part played by government up until the 1970s was in the main distant and facilitating, then from the middle of the decade government influence increased in terms of legislation and cost management. At the end of the 1980s, when it appeared that despite all the interventions made the cost of health care was still not properly under control, the government decided to set itself a new course. The plans emphasised an increase in market operations. First the Dekker Commission, then the Dunning Commission and finally the Biesheuvel Commission all proceeded to develop plans for market operations and funding, the package of provisions and the position of, and collaborative working relationship within, general health care. One decade later, it can be seen that only one part of all the proposed changes has actually been implemented. Regional experiments are indeed being carried out, aimed at both finding ways to defray costs for health care and the working relationship between the various parties; for each hospital there is one budget in which all costs have been accounted for and there are local initiatives in many locations for the purpose of better aligning the relationship between home care and hospital care. As far as other developments are concerned, it is the change in the position of the health-care insurers which has become noteworthy. At present, the majority of healthcare insurers operate nationally, health-care insurers have become the hospitals’ negotiating partners, contractual obligations have disappeared and the health-care insurers are taking part in the regional experiments. Furthermore, an increase in scale can also be seen to be a result of mergers. General hospitals are becoming increasingly characterised as an integrated company which specialises in medicine. The emphasis in working practice is on diagnostic techniques, treatment and initial after care. Faster patient throughput is now evident compared to ten or twenty years ago because of the broadening in technological options available and an increase in knowledge. All kinds of out-patient treatments have evolved and bed-occupancy times are still falling. When considering all these developments, the question to be asked is whether health care will benefit from a greater level of market operation. Whatever the case, there are presently a great many indications to the contrary, such as limited market access, restricted freedom of choice from the products on offer, etc. One great obstacle in the way of achieving market operations is the role of government. Since the time of the Dekker Commission’s plans, the government has put a number of measures in place which have ultimately failed to produce a clear framework and transparent structure within which market operations can take shape. Quite the opposite situation appears to exist, with it having become unclear to the parties in the field what to expect from government and just what margins exist for manoeuvre. The consequence is that many hospitals are adopting a very expectant attitude vis-à-vis government. 185

A total of 79 mergers took place between 1967 to 1994 inclusive, registering three discernible waves of activity. The first wave involved mergers of small hospitals for which quality improvement was an important motive. The second wave targeted new construction and pushing back over-capacity. The third wave was made up of mergers which were partly a result of government pressure and partly mergers designed to achieve top clinical status. In general, the literature on hospital mergers mentions two motives: the survival motive and the market strategy motive. There are three clearly recognisable questions for merging hospitals to tackle: the way in which the two existing organisations should integrate; determining choices from the number of locations, and the way in which positions should be filled in these locations. Little is known about the consequences for the environment posed by hospital mergers. What is understood is the increase in average journey times for patients. However, no data are available on the quality of care provided or on service provision. The operation of merger processes correlates well with project-based working techniques. Important parties in the merger process include administration, directors, medical staff, the staff council and the service or sector chiefs. The role of these parties alters in the course of the process. It should be noted that, intentionally and unintentionally, government activities were instrumental in effecting hospital mergers, for example through the beds reduction plan and through the combination of EVI procedure and functional budgeting, which made mergers interesting in terms of the perspectives they offered to hospitals, but also perhaps as a result of the outlined uncertainty in the government’s activity: a large (merged) hospital has more ‘countervailing power’ than two small hospitals. The conclusion drawn from the literature on the subject is that much still remains unknown about hospital mergers. There are no insights into the results of mergers from either a quantitative or qualitative point of view. Furthermore, insights are also absent on the way in which merger processes are operated, as well as what the relationship is between the operation of merger processes and the results obtained from the merger process. The following is a formulation of the problem for the purposes of the study: “A great many hospital mergers took place in the period from 1967 to 1994 inclusive. Regarding this, perspectives are absent in an economic-organisational sense on the results achieved as well as on the relationship between the operation of the merger process and the results achieved from it.” The following three research questions were formulated in addition to this: • What do mergers of general hospitals provide in an economic-organisational sense? • How are merger processes designed and in what ways are they operated? • To what degree can neo-institutional theories be used to explain merger phenomena? The study questions were investigated from an economic-organisational standpoint. To this end, some neo-institutional theories were employed, namely the “Behavioral Theory of the Firm”, the Transaction Cost Theory and evolutionary theories. 186

Additionally, Thompson’s ideas were used and (to a lesser degree) those of Mintzberg. Considering that the theories employed are general in nature and not specifically oriented towards (horizontal) mergers, comments have been formulated about mergers when discussing the theories. Five hypotheses were formulated on the basis of this theoretical framework. In the neo-institutional theories, the emphasis lay on the transaction cost theory. The core of this theory, depending on the circumstances, is that organisations can let their transactions run via the market or via the organisation, and in so doing they economise on transaction costs (also sometimes defined as the costs of co-ordination and motivation). As well as a description of the theory, extensive attention has been afforded to existing criticisms of the transaction cost theory. Given that the transaction cost theory is relatively static in character (the theory describes why organisations/people economise on transaction costs and which factors are involved in that choice without going into the how and why of it all), the “Behavioral Theory of the Firm” and evolutionary theories are used since these theories provide perspectives on such matters as how decision and selection processes operate in organisations. From an organisational viewpoint, Thompson describes how organisations co-ordinate their work processes and incorporate operational mechanisms. Mintzberg has developed six configurations of organisational structures based partly on Thompson’s ideas. The hypotheses, formulated on the basis of the theoretical framework, target the question whether the merger of hospitals gives rise to changes in the relationship between management costs and production costs, the development of the budgetary share that is provided to hospitals for health care, the way in which hospitals structure the organisation following merger, the course taken in the merger process in relation to the results, and the way in which the structuring of commercial services occurs. The fourth chapter constitutes the link between the theoretical framework and the case studies in Chapters 5, 6 and 7. Some important developments are discussed in terms of the methodology within economics (logical positivism versus interpretative perspective). Alongside these developments, the Van Strien regulatory cycle is also considered. The case study choice is motivated on the basis of the methodological view, and the requirements necessary for compliance of the case study are elaborated upon. Finally, the means by which the formulated hypotheses are made operational are considered and which problems needed to be solved in that regard. Particular attention is given to explain how the terms ‘management’ and ‘production’ can be defined. This exploration results in an analysis in the study of the relationship between management costs and production costs from three different approaches. Chapters 5, 6 and 7 contain a description of the case study as carried out at the Noord Limburg Hospitals Foundation, the Martini Hospital and the Drechtsteden Hospital. The eighth chapter contains the results from the study and in this chapter there is a link back to the theories employed and hospital practice. The study supports the first hypothesis: merger leads to a decreased relationship between management costs and production costs in the three hospitals studied. This was supported by all three of the approaches taken. Less straightforward is support for 187

the second hypothesis. In one of the merged hospitals there was a case of a rising budget for health care, in the second hospital there was a case of a marginal increase and the third hospital showed a slight decrease in the budgetary share for health care. The study provides no support for the third hypothesis. In one of the hospitals divisionalisation of the organisation occurred while this was not the case in the other two hospitals. It should be noted in this regard that partial divisionalisation did occur in one of the other two hospitals at a later stage. The fourth hypothesis does find support in the study: in the hospitals studied, a correlation can be seen between the operational side of and course of the merger process and the results achieved. The study lends no support for the fifth hypothesis. All hospitals evidenced autonomous development of commercial services; only in a few areas can it be shown that the development of commercial services is related to developments in health care. In summary, the study supports the first and fourth hypotheses, some support for the second hypothesis and no support for the third and fifth hypotheses. A remark should be made in relation to this: a relationship can be observed in the study between the first and third hypotheses: merger profit is a consequence of the organisation’s divisionalisation in two of the three hospitals. In other words: there is no relationship between the merger and the intention to have the organisation divisionalised, but there is a relationship between the divisionalisation of the organisation and the merger profit realised. A second point of importance is that merger profit is only realised once a situation is seen to exist in which procedural rationality has the upper hand over political rationality. In the discussion following this on the theories employed, it is stressed that in all three case studies the context in which mergers occurred was influential on the course of the merger process and on the results. The results achieved were in any event dependent at the time on the way in which the process progressed. Furthermore, it appears that the hospitals in the study took particular advantage of opportunities which arose in the hospital’s area and they did not specifically economise on transaction costs. Finally, two areas are touched on for further study. Firstly, it is advanced that through broadening the framework, the transaction cost theory is helped by adding the terms ‘power’ and ‘influence’, and, alternatively, that curtailment of the theory’s scope may provide improvements regarding the applications for which it can be used. With respect to this, if the regulatory cycle is also employed, then a multi-disciplinary approach would appear to be a choice holding a wealth of opportunities in both cases. A second approach for further study is in the application of socio-technical methods when structuring merging hospitals, so enabling work processes and structures to be joined together in an improved manner. For practical purposes, a procedure is developed which shows in key steps how a suitable option could be given form. It is also shown that merger processes help create good and timely changeovers from administrative mergers to participant mergers. The merger profit to be realised depends on factors of execution and the organisation and not on administrative factors. A last point for attention is the way in which the commercial processes fit in with developments in health care. It is the researcher’s opinion that the design of commercial services should be made to fit much more closely with the design of the primary process 188

Bijlage 1: De ontwikkeling van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg in een aantal kengetallen. AANTAL: Bedden Opnames Verpleegdagen Dagverpleging Polikliniekbezoeken Waarvan Eerste bezoek* Herhalingsbezoek Specialismen Specialisten Artikel 18 voorzieningen Budget

Venray 1988

Venlo 1988 628 13700 177600 3900 230200

Noord Limburg 1988 878 19600 247700 5000 323800

Noord-Limburg 1990 844 20400 237700 5547 371200

Noord Limburg 1993 740 20848 214176 6884 348900

250 5900 70100 1100 93600 27100 93600 21 45 Geen 33 miljoen

62200 168000 26 84 Nierdialyse 123 miljoen

89300 261600 26 113 Nierdialyse 156 miljoen

97600 255100 27 109 Nierdialyse 165 miljoen

88500 260400 28 114 Nierdialyse 193 miljoen

* Door een wijziging in de definitie van het begrip “eerste polikliniekbezoek” in het jaar 1992, is de uitkomst van 1993 niet vergelijkbaar met de uitkomst van 1988 en 1990.

189

Bijlage 2: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg

Venlo 88 41 Personeel 42 Sociaal 43 Voeding 44 Huishouding 45 Algemeen 46 Patient 47 Onderhoud 48 Afschrijving 49 Doorberekening 83 Vergoeding Totaal excl 49/83 Totaal 49/83

Venlo 90

Venlo 93

fl 51.695.487 fl 21.994.088 fl 2.960.351 fl 2.759.084 fl 6.633.834 fl 20.832.400 fl 9.149.872 fl 37.794.468 fl 506.185fl 1.246.200-

fl 58.786.050 fl 23.081.856 fl 3.150.691 fl 3.747.925 fl 9.125.545 fl 26.618.395 fl 5.870.996 fl 35.919.000

fl 153.819.584 fl 1.752.385-

Percentage aandeel jaarrekening 1988 1990

1993

33,6% 14,3% 1,9% 1,8% 4,3% 13,5% 5,9% 24,6%

35,3% 13,9% 1,9% 2,3% 5,5% 16,0% 3,5% 21,6%

37,9% 14,4% 1,7% 2,7% 5,9% 14,3% 2,5% 20,6%

fl 1.765.602-

fl 77.197.284 fl 29.313.978 fl 3.384.925 fl 5.458.578 fl 12.064.766 fl 29.161.323 fl 5.118.625 fl 41.902.978 fl 876.354fl 9.531.718-

fl 166.300.458 fl 1.765.602-

fl 203.602.457 fl 10.408.072-

100,0%

100,0%

100,0%

190

Bijlage 3: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg

AANTAL

15 1988

10

1990 5

1993

0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80+ FWG-S CHALEN

AANTAL

Overzicht van alle managementfuncties in de zorgondersteuning verdeeld over de FWGgroepen

10 8 6 4 2 0

1988 1990 1993

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80+

FWG-SCHALEN

Overzicht van alle managementfuncties in de overige delen van de organisatie verdeeld over de FWGgroepen

191

Bijlage 4: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg 1. Jaarplan 1988 van het St. Maartens Gasthuis, Venlo, 7 december 1987. 2. Brief nr. St/88b-076, Venlo/Venray, 28 april 1988. 3. Plan ten aanzien van samenwerkingsmodel, aard en omvang van de ziekenhuizen, Venlo, 17 mei 1988. 4. Brief over de laatste ontwikkelingen in de fusie, Venlo, 16 juni 1988. 5. Uitwerking topstructuur Stichting Ziekenhuizen Venlo/Venray, Venlo, 28 oktober 1988. 6. Brief nr. G/St/88b.257a, Venlo, 29 november 1988. 7. Fusie Ziekenhuizen Venlo en Venray (88b.176), Venlo, 6 december 1988. 8. Fusie Ziekenhuizen Venlo en Venray (88b.283), Venlo, 14 december 1988. 9. Jaarplan 1989 (+ 1990) Elisabeth Ziekenhuis Venray, Venlo, 14 december 1988. 10. Jaarplan 1989 st. Maartens Gasthuis, Venlo, 15 december 1988. 11. Jaarplan Verplegingsdienst 1989, ongedateerd 12. Jaarverslag 1988 st. Maartens Gasthuis Venlo, Venlo, 1 mei 1989. 13. Jaarverslag 1988 St. Elisabeth Ziekenhuis Venray, Venray, 20 juni 1989. 14. Rapport Cultuurcommissie Stichting Ziekenhuizen Venlo/Venray, juli 1989. 15. Jaarverslag 1989 Ziekenhuizen Noord-Limburg, Venray/Venlo, 21 mei 1990. 16. Jaarplan 1991 Stichting Ziekenhuizen Venlo/Venray, ongedateerd. 17. Jaarverslag 1990 Ziekenhuizen Noord-Limburg, Venray/Venlo, 4 juni 1991. 18. Jaarverslag 1991 Ziekenhuizen Noord-Limburg, Venray/Venlo, 16 juni 1992. 19. Jaarplan 1994 Ziekenhuizen Noord-Limburg, 11 november 1993. 20. Jaarverslag 1993 Ziekenhuizen Noord-Limburg, Venlo, 3 juni 1994. 21. Interviews met de volgende personen: • Dhr. Van de Aa, Fysiotherapeut, Voorzitter OR • Dhr. Bisseling, Waarnemend Hoofd Klasafdeling te Venray • Dhr. Hendriks voormalig HEAD te Venray • Dhr. Janssen, medewerker Budgettering • Dhr. Kateman, Algemeen directeur • Dhr. van Rens, voormalig Medisch directeur • Dhr. Van Rens, medewerker Klinisch chemisch lab, voormalig voorzitter van de OR • Dhr. De Rooy, Gynaecoloog, Voorzitter bestuur medische staf • Dhr. Stad, Anesthesioloog • Dhr. van der Sterren, Algemeen hoofd verpleegkundige sector • Dhr. Van der Ven, Hoofd verpleegkundige IC/cardiologie • Dhr. Verbunt, Adjunct directeur Beheer

192

Bijlage 5: Gestelde vragen bij de interviews voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese bij de stichting Ziekenhuizen Noord Limburg Vragen over de Pré-fusiefase 1. Hoe stond uw bedrijfsonderdeel/beroepsgroep tegenover de voorgenomen fusiepannen? 2. Wie ziet u als de belangrijke partijen in het fusieproces? 3. Wat was uw verwachting over de resultaten van het fusieproces? 3.1 Qua te leveren zorg? 3.2 Qua personeel? 3.3 Qua kosten en opbrengsten? 3.4 Qua grootte van de organisatie? 4. Wat wilde u (uw beroepsgroep) in het fusieproces perse bereiken en wat perse vermijden? 5. Heeft uw beroepsgroep een rol van betekenis gespeeld in het fusieproces? Welke strategieën hebt u (heeft uw beroepsgroep) gehanteerd om uw doelen te realiseren? Vragen over de fusiefase 6. Hoe is de feitelijke integratie van de twee organisaties gelopen? 6.1 Schoksgewijs versus vloeiend 6.2 Gepaard gaand met drastische ingrepen 6.3 Met veel bijstelling van de doelen 6.4 Met veel weerstand in de organisatie 7. Ging het integratieproces gepaard met afnemende productie? 8. Ging het integratieproces gepaard met stijgende overheadkosten? 9. Welke rol heeft uw beroepsgroep/bedrijfsonderdeel in dit traject gespeeld? 10. Had u daarbij bondgenoten en of tegenstanders? 11. Welke strategieën heeft u daarbij gebruikt? Vragen over de nu bestaande situatie 12. Wat heeft de fusie naar uw idee uiteindelijk opgeleverd? 12.1 Voor het totale ziekenhuis? 12.1.1. Qua te leveren zorg? 12.1.2. Qua personeel? 12.1.3. Qua kosten en opbrengsten? 12.1.4. Qua grootte van de organisatie? 12.1.5. Qua verhouding van managementkosten versus productiekosten? 12.2 Voor uw beroepsgroep? 12.2.1. Qua te leveren zorg? 12.2.2. Qua personeel? 12.2.3. Qua kosten en opbrengsten? 12.2.4. Qua grootte van de organisatie? 13. Sluiten deze uitkomsten aan bij de door u gemaakte inschatting? 14. Alles afwegend is er dan naar uw idee sprake van een positieve uitkomst of een negatieve uitkomst? 193

Bijlage 6: De ontwikkeling van het Martini Ziekenhuis in een aantal kengetallen. AANTAL: Bedden Opnames Verpleegdagen Dagverpleging Polikliniekbezoeken Waarvan Eerste bezoek Herhalingsbezoek Specialismen Specialisten “Artikel 18 voorzieningen”

Budget

Diakonessenhuis 1990 422 5900 110300 2300 132800

Geen

RKZ 1990

“Martini” 1990 520 14900 144100 3700 165100

942 20800 254400 6000 297900

Martini 1992

Martini 1995 942 25700 242000 7800 354200

942 27200 236900 9000 277600

109600 82100 87700 188300 172100 189900 26 27 29 28 28 61 74 135 134 134 BrandwondenBrandwondenBrandwondenBrandwondencentrum centrum centrum centrum Neurochirurgie Neurochirurgie Neurochirurgie Neurochirurgie Nierdialyse 75 miljoen 108 miljoen 183 miljoen 202 miljoen 225 miljoen

* Door een wijziging in de definitie van het begrip “eerste polikliniekbezoek” in het jaar 1992, is de uitkomst van 1993 niet vergelijkbaar met de uitkomst van 1988 en 1990.

194

Bijlage 7: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van het Martini Ziekenhuis

Martini 90 41 Personeel 42 Sociaal 43 Voeding 44 Huishouding 45 Algemeen 46 Patiënt 47 Onderhoud 48 Afschrijving 49 Doorberekening 83 Vergoeding Totaal excl 49/83 Totaal 49/83

Martini 92

Martini 95

Percentage aandeel in de jaarrekening 1990 1992 1995

fl 77.089.855 fl 27.178.258 fl 3.162.043 fl 5.158.354 fl 9.144.200 fl 26.773.134 fl 5.781.400 fl 28.135.188 fl 3.014.300fl 1.209.200-

fl 84.872.095 fl 27.437.306 fl 3.703.800 fl 6.037.699 fl 14.336.500 fl 29.130.533 fl 5.984.700 fl 26.479.827 fl 3.949.100-

fl 97.398.416 fl 30.721.717 fl 3.918.300 fl 7.056.500 fl 17.007.100 fl 32.147.700 fl 6.950.300 fl 27.373.400 fl 5.226.132-

42,3% 14,9% 1,7% 2,8% 5,0% 14,7% 3,2% 15,4%

42,9% 13,9% 1,9% 3,0% 7,2% 14,7% 3,0% 13,4%

43,8% 13,8% 1,8% 3,2% 7,6% 14,4% 3,1% 12,3%

fl 182.422.431 fl 4.223.500-

fl 197.982.460 fl 3.949.100-

fl 222.573.433 fl 5.226.132-

100,0%

100,0%

100,0%

195

Bijlage 8: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het Martini Ziekenhuis

AANTAL

15 1990

10

1992 5

1995

0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80+

FWG SCHALEN

14 12 10 8 6 4 2 0

1990 1992

DIR

80+

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

1995

30

AANTAL

Overzicht van alle managementfuncties in de zorgondersteuning verdeeld over de FWGgroepen

FWG SCHALEN

Overzicht van alle managementfuncties in de overige delen van de organisatie verdeeld over de FWGgroepen

196

Bijlage 9: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese in het Martini Ziekenhuis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Concept voorstel tot fusie; september 1990. Jaarrekening Diakonessenhuis te Groningen 1990. R.K.Z. – Groningen Jaarrekening 1990. Jaarverslag 1991. Hoofdlijnen Organisatie Martini Ziekenhuis; voorstel tot discussie; 24 maart 1992. Zorgbeleid; april 1992. Commentaarnota inzake ‘Hoofdlijnen Organisatie Martini Ziekenhuis’; verwerking van de ingebrachte commentaren; augustus 1992. Hoofdlijnen Organisatie Martini Ziekenhuis, september 1992. Visie op hoofdlijnen van het ziekenhuisbeleid; eindrapportage van de projectgroep beleidsontwikkeling; 22 september 1992. Hoofdlijnen voor de vorngeving van de toekomstige structuur binnen de Facilitaire Sector van het Martini Ziekenhuis te Groningen; 10 november 1992. Jaarverslag 1992. Ontwikeling Facilitaire organisatie; 18-07-1993. Overdrachtsrapportage bij de beeindiging van het interrim-management ter vorming van de Sector Faciliteiten van het Martini Ziekenhuis te groningen; november 1993. Jaarverslag 1993. Convenant inzake managementparticipatie medisch specialist op centrumniveau; 30 maart 1994. Realistisch perspectief; het beleid van het Martini Ziekenhuis 1994 – 1996; 4 juli 1994. Jaarverslag 1994. Voorgenomen besluit inzake de centrumvorming van de sectoren A t/m F; december 1994. De voortgang van het fusie-integrateproces in het Martini Ziekenhuis te Groningen; januari 1995. Analyse direkt en indirekt personeel; 18 september 1995. Jaarverslag 1995.

197

Bijlage 10: De ontwikkeling van het Drechtsteden Ziekenhuis in een aantal kengetallen. “Drechtsteden” 1990

Drechtsteden 1992

Drechtsteden 1995

712 Bedden 14500 Opnames 163900 Verpleegdagen 4900 Dagverpleging 227400 Polikliniekbezoeken Waarvan Eerste bezoek* 20200 44600 64800 Herhalingsbezoek 49600 113000 162600 21 24 24 Specialismen Specialisten 34 61 76 Geen Nierdialyse Nierdialyse Artikel 18 voorzieningen 44 miljoen 80 miljoen 124 miljoen Budget * Door een wijziging in de definitie van het begrip “eerste polikliniekbezoek” in het jaar 1992, is de uitkomst van 1993 niet vergelijkbaar met de uitkomst van 1988 en 1990.

647 14700 157000 7100 245000

591 14610 144600 8400 251000

68400 176600 25 96 Nierdialyse 140 miljoen

72600 178400 27 96 Nierdialyse 143 miljoen

AANTAL:

Jacobus 1990 240 4300 49200 1900 69800

Diakonessenhuis Refaja 1990 472 10200 114700 3000 157600

198

Bijlage 11: Opbouw van de lastenkant van de resultatenrekening van het Drechtsteden Ziekenhuis

Drecht 90 41 Personeel 42 Sociaal 43 Voeding 44 Huishouding 45 Algemeen 46 Patiëntgebonden 47 Onderhoud 48 Afschrijving 49 Doorberekening 83 Vergoeding

Drecht 92

Drecht 95

PERCENTAGE AANDEEL JAARREKENING 1990 1992

1995

fl 52.048.044 fl 14.505.910 fl 2.153.918 fl 2.677.115 fl 5.230.102 fl 20.520.360 fl 3.241.067 fl 22.717.969 fl 3.338.804fl 386.573-

fl 56.377.295 fl 17.107.146 fl 2.217.184 fl 2.998.950 fl 5.769.381 fl 21.853.089 fl 3.021.134 fl 32.550.194 fl 1.790.557-

fl 57.622.300 fl 16.937.200 fl 2.478.342 fl 4.163.575 fl 7.200.433 fl 21.439.032 fl 4.645.957 fl 24.245.197 fl 2.617.241-

42,3% 11,8% 1,7% 2,2% 4,2% 16,7% 2,6% 18,5%

39,7% 12,1% 1,6% 2,1% 4,1% 15,4% 2,1% 22,9%

41,5% 12,2% 1,8% 3,0% 5,2% 15,5% 3,3% 17,5%

fl 123.094.485 fl 3.725.377-

fl 141.894.374 fl 1.790.557-

fl 138.732.037 fl 2.617.241-

100,0%

100,0%

100,0%

49/83 Totaal excl 49/83 Totaal 49/83

199

Bijlage 12: De verdeling van de managementfuncties in de zorgondersteuning en de overige delen van de organisatie in het Drechtsteden Ziekenhuis 5 Aantal

4

1990

3

1992

2

1995

1 0 30

35 40

45

50

55 60

65

70

75 80 80+

FWG Schalen

Overzicht van alle managementfuncties in de zorgondersteuning verdeeld over de FWGgroepen

Aantal

15

1990

10

1992 5

1995

0

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80+ FWG Schalen

Overzicht van alle managementfuncties in de overige delen van de organisatie verdeeld over de FWGgroepen

200

Bijlage 13: Gebruikte bronnen voor het onderzoek van de derde en vierde hypothese in het Drechtsteden Ziekenhuis 1. Beleidsplan Diakonessenhuis Refaja; 22 februari 1988 2. Doorlichting van het Diakonessenhuis Refaja en St. Jacobusstichting/R.K. Ziekenhuis Dordrecht; augustus 1989 3. Ziekenhuisvergelijking op basis van LMR-informatie 1989; Diakonessenhuis Refaja Dordrecht versus Referentiegroep; juli 1990 4. Voorgenomen besluit inzake de fusie tussen Diakonessenhuis refaja en Jacobus Ziekenhuis; september 1990 5. Bijlagen bij het voorgenomen besluit inzake de fusie tussen Diakonessenhuis Refaja en Jacobus Ziekenhuis; ongedateerd. 6. Sociale paragraaf behorend bij het voorgenomen besluit tot fusie; november 1990 7. Formatie overzicht april 1991 8. Voorgenomen besluit organisatie zorgsector; 21 mei 1991 9. Voorgenomen besluit organisatie bedrijfsdiensten; 5 juli 1991 10. Besluit topstructuur zorgsector (diensthoofden en direct onderliggend niveau); oktober 1991; 11. Management-participatie van medisch specialisten in het Drechtsteden Ziekenhuis; 23 januari 1992 12. Werkwijze en doelstelling van de organisatie/integratie van de dienst Polikliniek, Onderzoek en Behandeling van het Drechtsteden Ziekenhuis (concept); 27 januari 1992 13. Medisch beleidsplan Drechtstedenziekenhuis 1992 – 1997; januari 1993 14. Beleidsplan in macro perspectief; ongedateerd. 15. Jaarverslag 1992 16. Jaarverslag 1993 17. Jaarverslag 1994 18. Jaarverslag 1995 19. Jaarrekening 1995

201

Begrippenlijst Aanbodzijde van de zorg: alle partijen in de gezondheidszorg die zijn toegelaten om medische behandeling, verpleegkundige en paramedische zorg en ondersteuning te leveren. Voor de algemene gezondheidszorg gaat daarbij om vijf hoofdrolspelers te weten huisartsen, apothekers, thuiszorg, ziekenhuizen (inclusief medisch specialisten) en verpleeghuizen. Adhaerentiegebied: het verzorgingsgebied van een ziekenhuis. Basisziekenhuis: ziekenhuis met een beddenbestand tussen de 150 en 300 bedden. Centrumziekenhuis: ziekenhuis met een beddenbestand tussen de 250 en 500 bedden. COTG: Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. CT: computertomografie. Beeldvormende diagnostiek, waarbij computergestuurd een doorsnede van de menselijke anatomie gemaakt kan worden. Differentiatie binnen specialismen: verdere vakmatige verdieping op een deelgebied binnen het specialisme met handhaving van de kennis van het totale vakgebied. Uiteindelijk kan differentiatie uitmonden in de vorming van een nieuw specialisme. Dubbele vergrijzing: het verschijnsel dat niet alleen de groep ouderen een relatief groter aandeel vormt van de Nederlandse samenleving (o.a. gevolg van de babyboom na de Tweede Wereldoorlog), maar dat tevens de gemiddelde leeftijd steeds hoger komt te liggen, waardoor de vergrijzing op twee manieren toeneemt. Echografisch onderzoek: onderzoek waarbij met behulp van ultrasoon geluid een computerbeeld van delen van het menselijk lichaam wordt gevormd. In het dagelijks leven vooral bekend van de echo’s die gemaakt worden tijdens de zwangerschap. Endoscopie: onderzoek of behandeling waarbij met behulp van een starre of flexibele buis lichaamsholten van binnen kunnen worden bekeken. Epistemologie: de leer van het waarnemen. Hotelfunctie: alle niet medische activiteiten gebonden aan het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis (zoals voeding, winkel audiovisuele middelen etc). 202

Functiegerichte budgettering: Budgetteringssystematiek waarbij de door de zorginstellingen verrichte functies en de omvang van die functies dienen als parameters voor het door de overheid vast te stellen budget. Klinische activiteiten: alle activiteiten vallend onder de kliniek, waarvoor de patiënt dient te worden opgenomen. Zie ook poliklinische activiteiten. Overigens ontstaat er een steeds grotere groep activiteiten tussen klinische en poliklinische activiteiten in: de patiënt wordt dan bijvoorbeeld op de polikliniek behandeld en kortdurend opgenomen (maximaal één dag). Medische staf: verzameling van alle artsen en specialisten die een toelatingscontract hebben met het ziekenhuis. MRI: Magenetic Resonance Imaging, Diagnostiekapparatuur, waarbij met behulp van magnetische velden: scans van het menslijk lichaam gemaakt kunnen worden. Non invasieve technieken: technieken waarbij onderzoek verricht wordt, zonder dat het lichaam van de patiënt daarbij wordt geopend. Onder andere echo-onderzoek en onderzoek met behulp van CT en MRI. Ontologie: de leer van het zijn. Poliklinische activiteiten: alle activiteiten vallend onder de polikliniek, waarvoor de patiënt niet opgenomen behoeft te worden. zie ook klinische activiteiten. Poortspecialismen: die specialismen waarna patiënten in eerste instantie worden verwezen. Het betreft de specialismen Chirurgie, Gynaecologie, Interne geneeskunde, Keel-Neus-Oor heelkunde, Kindergeneeskunde en Neurologie. RAK: Reserve aanvaardbare kosten. Second opinion: De mogelijkheid om een gestelde diagnose of een voorgestelde behandeling te laten toetsen door een andere behandelaar c.q. een ander behandelinstituut. Stelselwijziging: De wijziging van het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen, waardoor meer marktwerking en een doorzichtiger verzekeringssysteem zou ontstaan. Doel was te komen tot een betere beheersing van de kosten van de gezondheidszorg en vermindering van de bureaucratie. 203

Topziekenhuis: ziekenhuis met een beddenbestand tussen de 500 en 800 bedden. Trechter van Dunning: De door de commissie Dunning benoemde vier begrippen waarmee vast te stellen is of een behandeling toegelaten moet worden. Het gaat achtereenvolgens om de begrippen noodzaak, werkzaamheid, doelmatigheid en financiering. Vraagkant van de zorg: alle afnemers van zorg en behandeling.

204

Literatuur Alchian, A.A. en Demsetz, H., "Production, Information Costs and Economic Organization". American Economic Review, december 1972. pp.777-795. Alphen A.C. van en Jansen, P.E., Na de fusie begint het pas. ZM Magazine, jrg 7, nr 12, December 1991. pp.323-327. Alphen, A.C. van, Jansen, P.E. en Sparreboom, A., Na de fusie begint het pas II. ZM Magazine, jrg 8, nr 10, Oktober 1992. pp.319-322. Benschop, A., Transactiekosten in de economische sociologie, 26-09-1997, 97K. Blaug, M., The methodology of economics. Cambridge, Cambridge university press, 1980, Second edition, 1992. Bogt, H.J. ter., Neo-institutionele economie, management control en verzelfstandiging van overheidsorganisaties. Capelle aan den Ijssel, Labyprint Publication, 1997. Boonenkamp, L.C.M. en R. Huijsman, Bouwen aan een transmuraal zorgconcern. Maarssen, Elsevier/de Tijdstroom, 1998. Boot, J.M. en Knapen, M.H.J.M., De Nederlandse gezondheidszorg. Utrecht, Spectrum B.V. vijfde druk, 1993. Bouma J.L., Economische Theorieën met betrekking tot organisaties. Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Buckley P.J. en M. Chapman, The perception and measurement of transaction costs. Cambridge Journal of Economics, jrg 21, 1997. pp.127-145. Chua W.F., Radical Developments in Acounting Thought. Accounting Review, October 1986. pp.601-632. Coase R.H., The Nature of the firm. Economica, november 1937. pp.386-405. Commissie Fusie en Bouw, Fusie en Bouw. Rijswijk, WVC, 1992. Commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning), Kiezen en delen. Den Haag, SDU, 1991. Commissie Medisch specialist en Ziekenhuisorganisatie, Managementparticipatie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen. Utrecht, NZf, augustus 1990. Commissie Medisch Specialist en Ziekenhuisorganisatie II, Managementparticipatie van medisch specialisten en decentraal organiseren. Augustus Utrecht, NZi, 1995. 205

Commissie Modernisering curatieve zorg (Commissie Biesheuvel), Gedeelde zorg: betere Zorg. Rijswijk, Ministerie van WVC, 1994. Commissie Structuur Financiering Gezondheidszorg (Commissie Dekker), Bereid tot verandering. 's-Gravenhage, SDU, 1987. Crocker K.J. en K.J. Reynolds, The Efficiency of Incomplete Contracts: An empirical Analysis of Air Force Engine Procurement. RAND Journal of Economics, jrg 24, 1993. pp.126-146. Crocker K.J. en S.E. Masten, Mitigating Contractual Hazards: Unilateral Operations and Contract Lenghts. RAND Journal of Economics, jrg 19, 1988. pp.327-343. Cyert, R. M. and J.G. March, A behavioral theory of the firm. Cambridge, Massachusetts, Blackwell Publishers, 1992, second edition. Dam, L. van, Medische staf en ziekenhuisfusie. Medisch Contact, jrg 46, nr 3, Januari 1991. pp.86-88. Denzin, N.K. en Y.S. Lincoln, Handbook of qualitative research. Thousands Oaks London New Delhi, Sage Publications, 1994. Diakonessenhuis, R.K.Ziekenhuis, CONCEPT VOORSTEL TOT FUSIE, interne nota, Groningen, september 1990. Diest, H. van, Zinnig Ondernemen. Assen, Van Gorcum, 1997. Dietrich, Michael, Opportunism, Learning and Transaction Costs and Beyond. Sheffield, juni 1994.

Organisational

Evolution:

Dongen H.J. van, W.A.M de Laat en A.J.J.A. Maas, Een kwestie van verschil. Delft, Eburon, 1996. Dosi, G. and Nelson, R.R., An Introduction to evolutionary theories in economics. Evolutionary Economics, jrg 4, Springer-Verlag, 1994. pp.153-172. Douma, S.W., Op weg naar een economische transactiekostenbenadering. MAB, jan./feb. 1988.

organisatie-theorie:

de

Douma, S.W. en H. Schreuder, Economic approaches to organizations. Hemel Hempstead, Prentice Hall International, 1992. Dow S.C., Mainstream economic methodology. Cambridge Journal of Economics, 1997. pp.73-93. Elsinga. E. en Y.W. van Kemenade (red.), Van Revolutie naar Evolutie. Utrecht, De Tijdstroom, 1997. 206

Eyzenga G.R., Transformerende Bedrijfseconomie. Rede RUG, Groningen, Universiteitsdrukkerij Groningen, 1987. Eyzenga G.R., Trends in Management. Groningen, Wolters-Noordhoff, 1987. Eyzenga G.R., Macht en Efficiency in Bedrijf, Groningen, RUG, 1995. Eyzenga G.R. en T. Postma, Power and Efficiency in Organizations. Groningen Juli 1995. Fama E.F. en M.C. Jensen, Separation of ownership and control. Journal of Law and Economics, jrg 26, june 1983. pp.301-325. Feenstra, D.W., G.J. van Helden en F.M. Tempelaar (red.), Over economie en Bedrijf. Delwel, 1999. Gezondheidsraad, Medisch handelen op een tweesprong. 1993. Graaf, A. de en Gouw, J.M.M.de., Ziekenhuiszorg in de toekomst. Provinciale raad voor de volksgezondheid in Zuid-Holland, 1994. Greve, W.B.de, Professie en management in de organisatiestructuur van het ziekenhuis. Lochem, De Tijdstroom, 1979. Groot, T.L.C.M. en G.J. van Helden, Financieel management van non-profit organisaties, Groningen, Wolters Noordhoff, 1999. Hannan, Michael T. and Freeman, John, Organizational Ecology. London England, Harvard University press, 1989. Haring, M.H., Effecten van fusies van ziekenhuizen. SIG Zorginformatie, Utrecht, januari 1993. Hartog, M. den. en R.T.J.M. Janssen, De dynamiek van de ziekenhuismarkt in kaart gebracht. ZM magazine, nr 5, mei 1998. pp.12-15. Heijink, W.G., Het verschijnsel 'fusiefuik'. M&O, jrg 34, nr 4, Meppel, Boom, 1980. pp.322-330. Hezewijk, W.J.M. van, Fusie algemeen psychiatrisch ziekenhuis en RIAGG. Medisch Contact, jrg 50, nr 12, Maart 1995. pp.389-390. Hofstadter, D.R., Gödel, Escher, Bach: an eternal golden braid. London, Penguin Books, 1980. Hoorn, J.W.,Lettink, J.,Tuijl, H. van, Vissers, J., Vries, G. de., Sturing van zorgprocessen. Lochem, De Tijdstroom, 1991. 207

Idenburg, P., Nieuwe juridische structuren staan ten dienste van een betere zorgverlening. Het Ziekenhuis, jrg 25, nr 7, April Utrecht, NZI, 1995. pp.28-30. Joskow P.L., Vertical Integration and Long Term Contracts: the Case of Coal-Burning Electric Generating Plants. Journal of Law, Economics and Organization, jrg 1, 1985. pp.33-80. Joskow P.L., Contract Duration and Relationship-Specific Investments: Empirical Evidence from Coal Markets. American Economic Review, jrg 77, 1987. pp.168-185. Kampfraath, A.J. en Vrakking, W.J., De praktijk van een ziekenhuisfusie. M&O; Tijdschrift voor Organisatiekunde en Sociaal Beleid., jrg 46, nr 5, September/Oktober 1992. pp.441-457. Klinkert, J.J., Het integreren van organisaties. ZM Magazine, jrg 10, nr 6, Juni 1994. pp.28-32. Koning, P.C.J., Samenwerking met verschillende aanbieders in varierende bindingsintensiteiten. ZM Magazine, jrg 10, nr 2, Februari 1994. pp.11-14. Koningsveld, H, Het verschijnsel wetenschap, wetenschapsfilosofie. Meppel, Boom, 1982.

een

inleiding

tot

de

Können, E.E., Ziekenhuissamenwerking, Fusie en Regionalisatie. Utrecht, NZI, 1984. Krol, H.J.E., Fusie: samen groot, samen sterk? Het Ziekenhuis, jrg 21, nr 20, November Utrecht, NZI, 1991. pp.797-798. Kuipers, H. en P. van Amelsvoort, Slagvaardig organiseren. Deventer, Kluwer Bedrijfswetenschappen, 1992. Lapré, R.M. en Rutten, F.F.H.(redactie), Economie van de gezondheidszorg. Utrecht, Lemma, 1993, Tweede druk. Leenhouts, Imre, Concernvorming en holdings. Het Ziekenhuis, jrg 22, nr 2, Januari Utrecht, NZI, 1992. pp.60-65. Leeuw, A.C.J. de, Een boekje over bedrijfskundige methodologie: management van onderzoek. Assen/Maastricht, Van Gorcum, 1990. Lugt, P.G. van der en R. Huijsman (red.), Fusiemanagement in de gezondheidszorg. Utrecht, De Tijdstroom, 1995. Magnusson L.M. en J. Ottosson, Transaction costs and institutional change: a case of the survival of the fittest?. june Uppsala, 1994.

208

Mahrer M.E., Transaction cost economics and contractual relations. Cambridge Journal of Economics, jrg 21, 1997. pp.147-170. McCloskey, D.N., The rhetoric of economics. Journal of Economic Literature, jrg 21, nr 2, 1983. McCloskey, D.N., Knowledge and persuasion in economics. Cambridge, Cambridge University Press, 1994. Ménard C., Markets as institutions versus organizations as markets? Disentangling some fundamental concepts. Journal of Economic Behavior and Organization, jrg 28, 1995. pp.161-182. Meegdes, J., Simons haalt stratificatie-model weer uit de kast. Het Ziekenhuis, jrg 22, nr 21, November Utrecht, NZI, 1992. pp.1045-1047. Milgrom, P. and J. Roberts, Economics, Organization and Management. Engelwood Cliffs, New Jersey, Prentice-Hall International, Inc., 1992. Mintzberg H., The Structuring of Organizations. Englewood Cliffs, New York, Prentice Hall, 1979. Mintzberg, H., Power in and around organizations. Engelwood Cliffs, Prentice-Hall, 1983. Mintzberg, H., Mintzberg on management. New York, The Free Press, 1989. Monteverde K. en D.J. Teece, Supplier Switching Costs and Vertical Integration in the Automobile Industry. Bell Journal of Economics, jrg 13, 1982. pp.206-213. Morgan G., Social Sience and Accounting Research: a Commentary on Tomkins and Groves. Accounting, Organizations and Society, jrg 8, nr 4, 1983. pp.385-388. Moschandreas M., The Role of opportunism in Transaction Cost Economics. Journal of Economic Issues, jrg 31, nr 1, March 1997. pp.39-57. Nelson R.R., Recent Evolutionary Theorizing About Economic Change. Journal of Economic Literature, jrg 33, March 1995. pp.48-90. Nelson R.R. and Winter S.G., Neoclassical vs. evolutionary theories of economic growth: critique and prospectus. Economic Journal, jrg 84, 1974. pp.886-905. Nelson, Richard R. and Winter, Sidney G., An evolutionary theory of economic change. Cambridge, Massachusetts,London England, The Belknap Press of Harvard University Press, 1982.

209

Nienoord-Buré C.D. en Damen, K.A.M., Functieprofilering bij meerlocatieziekenhuizen: negen ziekenhuizen onder de microscoop. Utrecht, Nationaal Ziekenhuisinstituut, Rapport nr 192.800, 1992. Niessen, L.M., Resultaten van fusie. ZM Magazine, jrg 8, nr 4, April 1992. pp.116120. Nooteboom, Bart, Towards a dynamic theory of transactions. Evolutionary Economics, jrg 2, Springer-Verlag, 1992. pp.281-299. Norton S.W., Franchising, Labor Productivity, and the New Institutional Economics. Journal of Institutional and Theoretical Economics, 1989. pp.578-596. Ouchi W.G., Markets, Bureaucracies, and Clans. Administrative science Quarterly, jrg 25, march 1980. pp.129-141. Palay T.M., Comparative Institutional Economics: The Governance of Rail Freight Contracting. Journal of Legal Studies, jrg 13, 1984. pp.265-287. Palay T.M., Avoiding Regulatory Constraints: Contracting Safeguards and the role of informal agreements. Journal of Law, Economics and Organization, jrg 1, 1985. pp.155-176. Postma, T.J.B.M., Strategische beslissingsprocessen in ziekenhuizen. Groningen, Wolters-Noordhoff, 1989. Poucke, A.B.M. van, Fusie en cultuurverandering: kans of bedreiging? ZM Magazine, jrg 8, nr 12, December 1992. pp.375-380. Riet, D.M.J. van de, De voortgang van het fusie-integratieproces in het Martini Ziekenhuis te Groningen. Groningen, RUG Andragogisch Instituut, 1995. Rosenstock-Huessy, E., Spraak en Werkelijkheid, Haarlem, VRHH, 1978. Rotting, W en Veenendaal, W.H., Fusie: Oplossing of valkuil? (I) Bezint eer ge begint. Het Ziekenhuis, jrg 23, nr 12, Juni Utrecht, NZI, 1993. pp.558-560. Rotting, W. en Veenendaal, W.H., Fusie: Oplossing of valkuil? (II) Vormen van samenwerking, er is keus genoeg. Het Ziekenhuis, jrg 23, nr 12, Juni Utrecht, NZI, 1993. pp.561-564. Rouw, Albert J., Rol specialistenkoepels doorslaggevend bij Friese ziekenhuisfusie. Het Ziekenhuis, jrg 24, nr 10, mei Utrecht, NZI, 1994. pp.431-433. Schein, E.H., Organizational culture and leadership. San Francisco, Jossey-Bass, 1992. 210

Shelanski H.A. en P.G. Klein, Empirical Research in Transaction Cost Economics: A Review and Assessment. The Journal of Law, Economics and Organization, jrg 11, nr 2, 1995. pp.335-361. Simon H.A., Organizations and Markets. Journal of Economic Perspective, jrg 5, nr 2, 1991. pp.25-44. Simons, H.J., Positionering ziekenhuiszorg. Rijswijk, WVC, 1992. Strien P.J. van, Om de kwaliteit van het bestaan. Contouren van een emanciperende psychologie. Meppel, Boom, 1978. Strien, P.J. van., Praktijk als wetenschap. Assen/Maastricht, Van Gorcum, 1986. Thompson, J.D., Organizations in action. New York, Mc Graw-Hill Book Company, 1967. Tiemstra M, A.C.M. Viguurs en B.A.A.M. Maas, Directie en fusie. ZM Magazine, nr 3, maart 1998. pp.14-17. Tillema S., Verklaringen binnen de management accounting en de rol van caseonderzoek hierbij. MAB, juli/augustus 1998. pp.398-409. Tomkins C. en R. Groves, The Every-day Accountant and Researching His Reality. Accounting, Organizations and Society, 1983. pp.361-374. Tweede Kamer, Verandering verzekerd. Kabinetsnota aan het parlement. Kamerstukken 1987-1988, 19.945 nrs. 4-5, maart Den Haag, SDU, 1988. Vromen, Jack J., Evolution and Efficiency. An Inquiry in the foundations of 'New Institutional Economics'. Delft, Eburon, 1994. Wijnen, G., W. Renes en P. Storm, Projectmatig werken. Utrecht, Het Spectrum, 1996, Twaalfde druk. Williamson, O.E., Markets and Hierarchies: Analysis and Antitrust Implications. New York, The Free Press, 1975. Williamson, O.E., The economic Institutions of Capitalism, New york, The Free Press, 1985. Williamson, O.E., Economic Organization. New York, The Free Press, 1986. Williamson, O.E., Comparative economic organization: the analysis of discrete structural alternatives. Administrative Science Quarterly, nr 36, 1991. pp.269-296.

211

Williamson, O.E., The mechanisms of governance. Oxford, Oxford University Press, 1996. Williamson, O.E. (red.)., Organization Theory. New York, Oxford, Oxford University Press, 1995. Williamson, Oliver E. and Winter, Sidney G. (red.), The Nature of the Firm. New York, Oxford, Oxford University Press, 1991. Williamson, O.E. en S.E. Masten (red.), Transaction Cost Economics. Aldershot, Edward Elgar Publishing Limited, 1995. Winter, J., Besturen managers ziekenhuizen?. Het Ziekenhuis, jrg 23, nr 2, januari 1993. Yin, R.K., Case Study Research: Design and methods, Second Edition, Sage publications, Thousand Oaks, 1994. Zwaan, A.H. van der, Organisatie-onderzoek. Assen, Van Gorcum, 1995. Zwaan, A.H. van der, Organiseren van arbeid. Assen, Van Gorcum, 1995. Zwan, A. van der, Dijk, C.P. van en Borst-Eilers, E., Gezondheidszorg in tel. Rapport van de commissie Strategische Herorientatie Gezondheidszorg. Utrecht, NZI, 1993.

212

Register meervoudig · 85; 93 methodologsische aspecten · 84 voorwaarden · 86 clan · 53 clustering · 105; 106; 141 clusterorganisatie zie ook kanteling · 96 coalitie · 58; 59; 66; 93; 106; 107; 108; 109; 124; 125; 126; 127; 131; 144; 146; 161; 168; 169 dominante · 66; 72; 109; 161; 162; 163; 167; 169; 172; 174 coalitievorming · 93; 106; 107; 124; 125; 144; 146 commissie dekker · 11; 33 commissie dunning · 12 commissie keuzen in de zorg · 12; 15 commissie modernisering curatieve zorg · 13 complexiteit · 10; 43; 44; 45; 48; 54; 65 concentratie · 18; 27; 28; 29; 106; 126; 128; 159; 160 - van functies · 29 containerbegrip · 39; 41; 57 continuïteit van zorg · 7 contracten · 50 coördinatie · 22; 41; 42; 43; 46; 47; 50; 63; 65; 66; 67; 68; 69; 71; 170 coördinatiemechanisme · 22; 39; 41; 42; 60; 63; 67; 68; 170 coördinatiemechanismen direct toezicht · 67; 68 standaardisatie van normen · 67; 68 standaardisatie van output · 67; 68 standaardisatie van vaardigheden · 67; 68 standaardisatie van werkprocessen · 67; 68 toenemende complexiteit · 67 wederzijdse aanpassing · 65; 67; 68 core business · 21; 38; 71; 166 cotg · 7

A aanbodbeheersing · 6 adhocratie · 22 algemene ziekenhuizen · 1; 2; 3; 5; 8; 10; 18; 19; 22; 23; 30; 31; 32; 35; 37; 89 basisziekenhuis · 18 bedbezettingsgraad · 20 beddenpromillage · 8; 20 de omgeving van - · 5; 11; 18; 23; 28; 29; 48; 56; 59; 62; 63; 72; 88; 112; 124; 167 de vraagkant · 32 functies van - · 18 grootte van · 25 interne omgeving · 6 kanteling · 23; 38; 68; 71; 72; 86; 92; 103; 106; 110; 111; 121; 123; 124; 140; 142; 144; 148; 156; 157; 159; 160; 162; 163; 164; 165; 166; 168; 171; 173; 174; 175 ligduur · 16; 20 meerlocatie - · 28 topziekenhuis · 8; 18; 176 asset specificity · 44; 48; 49 atmosfeer · 43; 45; 46; 56

B beddenreductie · 8; 10; 25; 29; 103; 107 behavioral theory of the firm · 3; 40; 41; 58; 59; 166; 167 beproeving · 85 bronnen · 64; 92; 103; 104; 106; 121; 140; 168; 174 budgettering · 9 business proces redesign · 168

C

D

capaciteitsreductie · 8 case-onderzoek · 2; 3; 75; 84; 85; 86; 87; 93; 171

dagbehandeling · 16; 17; 20 dagopnamen · 19

213

functieprofilering · 28 functieverdelingsplannen · 29 fusiefuik · 31; 37 fusiegolven · 25 hoofdrolspelers · 30 horizontale fusies · 3; 5; 37; 40; 57; 58; 66; 69; 171 markt-strategische motief · 26 meerlocatieproblemen · 28 motieven voor - · 26 overlevingsmotief · 26 participanten in het fusieproces · 39 processen · 1; 2; 3; 30; 31; 37; 38; 39; 59; 63; 70; 72; 92; 106; 107; 111; 124; 126; 129; 131; 132; 144; 145; 146; 162; 165; 168; 169; 171; 172; 173; 174 resultaten van - · 1; 2; 3; 13; 38; 39; 44; 45; 49; 52; 67; 72; 79; 82; 86; 87; 88; 94; 95; 96; 102; 103; 108; 109; 111; 112; 113; 119; 120; 121; 127; 131; 133; 138; 139; 140; 147; 148; 157; 164; 165; 168; 169; 171; 173 sturing van –processen · 39 verticale fusies · 5; 37; 40; 48; 49; 172 fusiewinst · 92; 109; 127; 144; 156; 157; 161; 162; 163; 164; 165; 166; 167; 168; 169

deductie · 79 direct toezicht · 46; 69 doelen · 30; 39; 42; 58; 59; 66; 71; 72; 92; 95; 109; 111; 131; 141; 147; 148; 161; 162; 163; 165; 167; 169 - van de organisatie · 66; 72; 161; 169 -voor de organisatie · 66; 72; 161; 162; 167; 169 doelstellingen · 30; 92; 93; 106; 107; 108; 109; 112; 124; 125; 126; 127; 144; 146; 159 dunning · 11; 12; 13; 176

E economies of scale · 27; 46 eenheid van onderzoek · 86; 87 eenvoudige hiërarchie · 46; 47 efficiency · 5; 7; 8; 11; 13; 34; 35; 37; 41; 49; 53; 55; 56; 169 - concept · 55 empirische cyclus · 76; 78 empirische onderbouwing · 56 evi · 10 evolutionaire theorieën · 3; 41; 58; 60; 63; 72; 166; 167 exploratie · 85 eyzenga · 54; 55; 56; 57; 72; 80; 81; 170

G F

gedivisionaliseerde onderneming · 47 gezondheidszorg algemene - · 1; 5; 23; 126 groep van gelijken · 46; 47; 71

facilitaire sector · 109; 122; 127; 157; 163; 167 functies medisch ondersteunend · 89 fundamental transformation · 45 fusie bestuurs- · 169 participanten- · 169; 172 fusie-effect · 98 fusieproces doelstellingen · 92; 106; 107; 124; 144 participanten · 92; 93; 106; 124; 144 fusieprocessen · 17 fusies - van algemene ziekenhuizen · 2; 3; 5; 23; 36; 39; 69; 79; 172; 173 dwang bij - · 25

H herallocatie van functies · 27; 29; 37; 160 hermeneutiek · 79 herontwerp van zorgprocessen · 171; 172; 173; 174 herstructurering · 7; 160; 166 hidden information · 45 holistische entiteit · 41; 58 hybride vorm · 48; 50; 56 hypotheses · 40; 41; 70; 72; 74; 82; 84; 85; 86; 88; 93; 111; 131; 148; 164

214

I

L

inbesteding · 81; 171 inductie · 79 inertie · 60; 62 inner circle · 66; 108 integratie · 1; 27; 28 - van de zorgactiviteiten · 106 - van kliniek en polikliniek · 106 interdependentie · 63; 65; 66; 68; 69 pooled · 64 reciproke · 65 volgordelijke · 65 interpretaties · 57; 79; 82 interpretative perspective · 77; 80

lange-termijn contracten · 48 logisch positivisme · 74; 75; 76; 77; 78; 80 toetsen van theorieën · 76

M machine-bureaucratie · 22 macht · 81 managementkosten · 51; 70; 71; 84; 86; 89; 90; 96; 97; 98; 100; 101; 102; 111; 113; 114; 115; 116; 117; 118; 119; 131; 133; 134; 135; 138; 139; 148; 149; 150; 151; 152; 153; 154; 156; 157; 161; 162; 164; 165; 166; 167; 168 managementparticipatie · 23; 105; 112; 121; 122; 123; 142 managementposities · 96; 114; 133; 150; 152; 153 marktwerking · 6; 32; 36 maximalisatie van nut · 42 medisch specialist · 13; 14; 15; 142 medisch specialisten · 23 meetbaarheid van resultaten · 45 methodologie · 3; 49; 56; 74; 75; 76; 81; 82; 84; 85; 89 m-form · 69; 71; 159 mintzberg · 3; 22; 41; 42; 63; 64; 65; 67; 68; 69 monodisciplinair · 82; 171

K kanteling · 123 kennis niveaus · 79 klant-leverancierrelatie · 123 kleine aantallen · 43; 45; 53; 57 klinische zorg · 16 kosten - van informatie · 42 beïnvloedingskosten · 55 direct zorggerelateerd · 96; 98; 99; 102; 114; 115; 133; 135; 138; 139; 150; 154; 156 direct zorggerelateerde - · 89; 118 motivatiekosten · 42 overige · 89; 133 personele - · 89; 90; 92; 96; 98; 99; 101; 102; 103; 109; 113; 115; 116; 117; 119; 120; 121; 133; 135; 136; 138; 154; 155; 156; 157 salaris- · 89; 90; 96; 98; 99; 101; 103; 114; 116; 118; 120; 133; 135; 136; 138; 139; 140; 150; 152; 153; 154; 156 -van sociaal beleid · 89; 96; 101; 114; 117; 133; 150; 154 verbijzondering van - · 71; 89 kostenbeheersing · 6; 8; 9; 22; 133 kostenplaats · 89; 90 kwaliteit van zorg · 29

N neo-institutionele economie · 3; 39; 40; 41; 42 neoklassieke economie · 39; 41 netwerk · 56; 93 nota fusie en bouw · 8; 10

O onderzoek bronnen- · 79; 103; 121; 140 interpretatief · 77; 85 monodisciplinair · 80 multidisciplinair · 81

215

153; 154; 156; 157; 161; 162; 164; 165; 166; 167; 168 professionele bureaucratie · 22; 68; 69; 170

praktijk- · 78; 79; 80; 81; 85 retrospectief · 79 wetenschappelijk - · 80 onderzoeksgegevens · 86; 88; 170 onderzoeksmethodiek · 74 ontologie · 74; 75; 77; 78; 82; 84; 85 ontvouwing · 85; 86 onzekerheid · 34; 36; 43; 44; 45; 48; 49; 50; 52; 58; 59; 64; 66 open-eind financiering · 8 opportunisme · 43; 44; 45; 49; 50; 52; 53; 57 (on)bewuste effecten · 53 organisaties als open systemen · 63 buffers in - · 64 leervermogen · 58 omgeving van - · 41; 62 zoekgedrag · 58; 60; 63 organisatievorm · 22; 27; 43; 45; 47; 58; 63; 122 organisatievormen · 46 organisatiewijziging · 106; 143 overheid de rol van de - · 5; 6; 7; 11; 17; 31; 32; 33; 34; 35; 50 de terugtredende - · 6 overheid de rol van de - · 5; 6; 7

R raamcontracten · 17; 32 rak · 96 rationaliteit begrensde - · 41; 43; 44; 53 volledige - · 41 regionale experimenten · 14 rendement - van transacties · 42 reputatiegoed · 15 routines · 54; 59; 60; 62; 63; 72; 168 functies en vormen · 62

S schaalvergroting · 2; 7; 26; 28; 58; 104 schillenmodel · 21; 27; 72; 89; 121; 163 sociale lasten · 89; 90; 154 wettelijk deel · 89 stakeholders · 109 standaardisatie van vaardigheden · 22; 68 stelselwijziging · 5; 10; 11; 13; 14 strategievorming · 22 structuren van organisaties eenvoudige structuur · 68 gedivisionaliseerde structuur · 68 innovatieve structuur · 68 machinebureaucratie · 68 missionaire structuur · 68 professionele bureaucratie · 68 structurering · 22 structuur · 11; 22; 23; 27; 30; 32; 37; 38; 39; 47; 55; 58; 64; 66; 68; 71; 75; 77; 92; 104; 105; 106; 109; 110; 112; 113; 121; 122; 128; 129; 141; 142; 143; 144; 159; 160; 166; 174; 175 structuurkeuze · 39; 168 structuurnota gezondheidszorg · 7 sub-optimalisatie · 57 substitutie · 11; 13; 18; 90; 161 survey · 84

P participanten · 58; 66; 80; 92; 93; 106; 107; 124; 125; 126; 144; 146; 147; 168; 169; 172 doelen van - · 58 poliklinische zorg eerste polikliniekbezoek · 19 politieke rationaliteit · 54; 57; 72; 92; 111; 131; 144; 147; 148; 161; 162; 164; 165; 166; 167; 168; 169; 172; 173 préfusiejaar · 87; 91; 96; 150 primaire proces · 20; 27; 29; 64; 66; 71; 72; 89; 93; 105; 106; 109; 110; 113; 127; 130; 131; 141; 142; 147; 154; 157; 163 productiekosten · 52; 70; 71; 84; 86; 89; 91; 96; 97; 98; 100; 101; 102; 111; 113; 114; 115; 116; 117; 118; 119; 127; 131; 133; 134; 135; 138; 139; 148; 149; 150; 151; 152;

216

T

V

taak · 33; 40; 55; 65; 79; 112; 123; 126; 128; 129; 142 technologische ontwikkelingen · 16; 21 thompson · 3; 41; 42; 46; 63; 64; 65; 66; 68; 71; 72; 86; 92; 166; 167; 168; 169; 170; 172; 174 thuiszorg · 12; 14; 16; 18; 30; 35; 37; 172 toegangstijd · 17 toeval · 60; 63; 126; 167 transactie · 41; 42; 43; 44; 45; 46; 48; 49; 50; 52; 56; 57; 64; 72 transactiekosten · 41; 42; 43; 44; 45; 49; 51; 52; 53; 57; 58; 63; 70; 72; 81; 87; 89; 109; 166; 168; 169; 170 transactiekostentheorie · 3; 39; 40; 41; 42; 43; 44; 45; 49; 50; 51; 52; 55; 56; 57; 58; 70; 71; 72; 81; 82; 159; 166; 167; 169; 170; 171 dynamiek · 56 kernbegrippen · 43 operationalisatie · 56 organizational failures framework · 44 transacties dimensies · 43 suboptimalisatie van - · 45; 57 verwevenheid van - · 18; 46 transmurale zorg · 13; 17; 18; 126

validering · 84; 89 veranderingsproces · 23; 86 verdeelsleutel · 90 verklaring · 2; 36; 37; 39; 55; 57; 75; 77; 79; 80; 84; 85; 86; 94; 113; 125; 126 voorspellende waarde · 49; 76

W waarschijnlijkheidsverklaringen · 80 werkstromen · 63; 64; 170 wet- en regelgeving · 6; 7; 33; 35; 36; 48; 101 wet tarieven gezondheidszorg · 7 wet ziekenhuis voorzieningen · 7 wetenschappelijk onderzoek · 55; 74; 77; 78; 172 williamson · 3; 39; 42; 43; 44; 45; 46; 47; 48; 49; 50; 51; 52; 53; 54; 55; 56; 57; 68; 69; 76; 166; 169; 171

Z ziekenhuis als facilitair centrum · 14 ziekenhuisbudget · 13 ziekenhuizentypes · 22 zorgaanbieders · 17; 34; 36; 96 zorgaanbod · 12; 13; 14; 17; 19; 36; 125 beheersing aan de –zijde · 14 zorgvernieuwing · 18; 126 landelijke experimenten · 96 zorgverzekeraars · 10; 13; 17 zorgvraag · 14; 15; 34

U u-form · 69; 71; 159 uitbesteding · 72; 81; 110; 130; 166; 171; 175

217