RIF pada Pasien Diabetes Mellitus yang Diduga Tuberkulosis Paru

Sukara Safril Kusuma Jaya: Uji Banding Pemeriksaan Mikroskopis Sputum BTA dan Xpert MTB/RIF pada Pasien Diabetes Mellitus yang Diduga Tuberkulosis Paru

Uji Banding Pemeriksaan Mikroskopis Sputum Basil Tahan Asam dengan Xpert MTB/RIF pada Pasien Diabetes Mellitus yang Diduga Tuberkulosis Paru Sukara Safril Kusuma Jaya1, Erlina Burhan1, Rochsismandoko2, Cahyarini3 Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan, Jakarta 2 SMF Penyakit Dalam, Divisi Metabolik dan Endokrin, RS Persahabatan, Jakarta 1

3

SMF Mikrobiologi, RS Persahabatan, Jakarta

Abstrak

Latar belakang: Hubungan antara tuberkulosis (TB) dan diabetes mellitus (DM) sudah lama diketahui. Sistem imun rendah pada DM sehingga risiko berkembangnya TB laten menjadi TB aktif lebih tinggi. Penderita DM memiliki 2-3 kali risiko untuk menderita TB dibanding tanpa DM. Sekitar 10% kasus TB secara global berhubungan dengan DM. Prevalensi TB DM berdasarkan penelitian di Poli Endokrin RSUP Persahabatan pada pasien DM tipe 2 dari Oktober sampai Nopember 2013 adalah 28,2%. Diabetes mellitus yang kurang terkontrol atau tidak terkontrol dikaitkan dengan peningkatan risiko TB. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas mikroskop sputum BTA dan Xpert MTB / RIF untuk diagnosis TB pada pasien dengan DM. Metode: Penelitian ini adalah studi analitik deskriptif potong lintang pada pasien kelompok DM yang masih menjalani pengobatan di RS Persahabatan dari bulan Mei 2014 sampai jumlah sampel tercapai. Penelitian dilakukan di poli Paru dan Penyakit Dalam divisi Endokrin dan Metabolik RS Persahabatan. Pasien dengan keluhan tuberklosis baik yang belum pernah minum OAT atau dengan riwayat pengobatan sebelumnya dan didukung dari foto toraks yang menunjukan gambaran kecurigaan TB akan dilakukan pemeriksaan diagnostik mikrobiologis sputum BTA dan Xpert MTB/RIF. Hasil: Tujuh puluh subjek diskrining dan hanya 55 subjek memenuhi kriteria inklusi. Terdapat 32 laki-laki (58,2%) dan 23 perempuan (41,8%). Umur antara 25-72 tahun. Indeks massa tubuh kurang 11 (20%), normal 31(56,4%) dan lebih 13(23,6%). Gula darah antara 110481 mg/dl. Lama menderita DM <5 tahun adalah 40 (72,7%), 5-10 tahun adalah 7(12,7 %), 10-15 tahun adalah 6(10,9%) dan >15 tahun adalah 2(3,6%). HbA1c terkontrol 11(20%) dan tidak terkontrol 44(80 %). Riwayat tidak pernah TB 41 (74,5%), TB sembuh 9(16,4%) dan gagal atau putus obat 5 (9,1%). Sputum BTA(+) 29 (52,7%) dan Xpert MTB/RIF(+) 36(65,5%). Tingkat HbA1c tidak terkontrol BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) 30 (54,5%). Uji diagnostik kedua alat memiliki sensitivitas 77,8 % dan spesifisitas 94,7%. Kesimpulan: Xpert MTB/RIF memiliki nilai kepositivan yang lebih tinggi daripada sputum BTA dalam mendeteksi M.Tb. Tidak ada perbedaan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan mikroskopik sputum BTA dan Xpert MTB/RIF dalam upaya penegakan diagnosis TB pada pasien DM. (J Respir Indo. 2015; 35: 144-57) Kata kunci: Diabetes melitus, tuberkulosis, sputum BTA, Xpert MTB/RIF.

Comparison Acid Fast Bacilli Smear Microscopy Examination with Xpert MTB/RIF in Diabetes Mellitus Patients Who Suspected Pulmonary Tuberculosis Abstract

Background: The relationship between tuberculosis (TB) and Diabetes Mellitus (DM) has long been known. People with DM have 2-3 times the risk of developing TB. The prevalence of TB-DM based in Endocrine clinic in Persahabatan Hospital in DM type 2 patients in 2013 was 28.2%. Diabetes mellitus poorly controlled or uncontrolled associated with an increased risk of TB. The main objective of this study was to determine the sensitivity and specificity of Acid Fast Bacilli (AFB) smear and Xpert MTB/RIF for diagnosis of TB in DM. Methods: This study was a cross-sectional descriptive analytic study in patients with DM group were still underwent treatment at Persahabatan Hospital from May 2014. The study was conducted in Pulmonary clinic and Internal Medicine clinic. Patients with DM who have TB complaints that have not been taken either TB drug or with a history of treatment and supported from chest X-ray shows the suspicion of TB will require the microbiological diagnosis of AFB smear and Xpert MTB/RIF. Result: Seventy subject was screening and only 55 subject met the inclusion criteria. There were 32 males (58.2%) and 23 females (41.8%). Age between 25-72 years old. Body mass index were less 11(20%), normal 31(56.4%) and over 13(23.6%). The blood sugar between 110-481 g/dl. The length of suffer DM <5 years were 40(72.7%), 5-10 years were 7(12.7%), 10-15 years were 6(10.9%) and >15 years were 2(3.6%). The controlled HbA1c 11(20%) and uncontrolled 44(80%). By history of TB has never suffered 41(74.5%), treatment cured 9(16.4%) and failure or withdrawal 5(9.1%). Smear of AFB(+)ve 29 (52.7%) and Xpert MTB/RIF(+) 36(65.5%). Uncontrolled HbA1c levels pulmonary TB with AFB smear/Xpert (+)ve 30(54.5%). Sensitivity and specificity by using both 77.8% and 94.7% Conclusion: The Xpert MTB/RIF has a higher value of positivity that detect M.Tb than AFB smear.There is no difference in the sensitivity and specificity of AFB smear and Xpert MTB/RIF for TB diagnosis in patients with DM. (J Respir Indo. 2015; 35: 144-57) Keywords: Diabetes mellitus, tuberculosis, AFB smear, Xpert MTB/RIF Korespondensi: Sukara Safril Kusuma Jaya Email: [email protected] Hp: 081310650610

144

J Respir Indo Vol. 35 No. 3 Juli 2015


PENDAHULUAN

METODE

Penderita diabetes melitus (DM) di dunia pada tahun 2030 diperkirakan

meningkat 50% menjadi

366 juta dengan peningkatan tercepat pada negara berpendapatan rendah dan menengah.1 Prevalensi DM di negara dengan pendapatan tinggi dan rendah adalah sama. Kematian karena DM lebih 80% terjadi di negara dengan pendapatan rendah dan menengah dan negara-negara tersebut memiliki beban tinggi tuberkulosis (TB) di dunia. Setiap tahun, lebih dari 9 juta orang menderita TB dengan lebih dari 1,5 juta kematian karena TB. Satu per tiga orang di dunia terinfeksi TB laten dan memiliki kemungkinan jangka panjang menjadi TB aktif. 2 Hubungan antara TB dan DM sudah lama diketahui. Sistem imun rendah pada DM sehingga risiko berkembangnya TB laten menjadi TB aktif lebih tinggi. Penderita DM memiliki 2-3 kali risiko untuk menderita TB dibanding tanpa DM. Sekitar 10% kasus TB secara global berhubungan dengan DM.3 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh bawaan terganggu oleh tingginya tingkat glukosa darah.4,5 Pablos-Mendez dkk.6 mene mukan bahwa hanya DM yang kurang terkontrol atau tidak terkontrol dikaitkan dengan peningkatan risiko TB. Hasil sputum BTA sering negatif.6 Penelitian oleh Alisjahbana7 di Indonesia menya takan bahwa prevalensi DM pada pasien TB adalah 13,2%.7 Pasien DM yang didiagnosis TB memiliki risiko kematian lebih tinggi selama pengobatan TB dan kambuh setelah selesai pengobatan. World Health Organization (WHO) merekomendasikan pengobatan harus dilakukan secara bersamaan pada pasien dengan TB dan DM. Pada pasein DM harus dilakukan pene gakan diagnosis TB terutama pada negara dengan prevalensi TB yang tinggi seperti Indonesia. Proporsi DM di Indonesia sebesar 6,9 persen dengan proporsi DM pada perempuan cenderung lebih tinggi, tetapi hampir sama antara proporsi di perkotaan (6,8%) dan perdesaan (7,0%).8 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan mikroskopis sputum BTA dan Xpert MTB/RIF dalam upaya penegakan diagnosis TB pada pasien DM.


Penelitian ini adalah studi analitik deskriptif potong lintang pada pasien kelompok DM yang masih menjalani pengobatan di poli Paru dan poli Penyakit Dalam divisi Endokrin dan Metabolik RS Persahabatan. Waktu penelitian dimulai dari bulan Mei 2014 sampai jumlah sampel yang diinginkan tercapai.

Sebanyak

70

pasien

DM

dengan

kecurigaaan TB paru diskrining dan yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 57 subjek dengan 13 subjek dieksklusi karena 4 subjek dalam pengobatan DM kurang dari 3 bulan dan 9 subjek dalam pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT). Selanjutnya dilakukan anamnesis ulang terhadap 57 subjek tersebut dan didapatkan 2 subjek dieksklusi kembali dikarenakan 1 subjek telah terbukti BTA(+) dan 1 subjek lagi tidak melakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF. Total subjek pada penelitiannya menjadi 55 subjek. Data penelitian merupakan data primer yang dilakukan melalui wawancara dengan kuesioner untuk mengenai data pribadi, umur, lama menderita DM, kadar gula darah sewaktu (GDS) terakhir, riwayat TB terdahulu dan keluhan respirasi dan sistemik terkait TB. Data sekunder diambil dari rekam medis yaitu kadar HbA1c, hasil pembacaan foto toraks dan sputum basil tahan asam (BTA) 3x (SPS). Pasien DM dengan keluhan gejala respiratori antara lain batuk ≥ 2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada serta gejala sistemik antara lain demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun baik pada suspek TB paru kasus baru maupun dengan riwayat pengobatan dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan mikroskopis sputum BTA 3x, Xpert MTB/RIF dan GDS terakhir. Data yang diperoleh dilakukan analisis bivariat dan multivariat antara variabel bebas dan terikat. Kriteria inklusi pada penelitian ini ialah semua pasien DM tipe 2 yang diduga menderita TB dengan gambaran foto toraks yang menunjukkan kecurigaan TB, baik kasus baru maupun dengan riwayat pengobatan yang bersedia mengikuti penelitian ini. Kriteria inkulsi yaitu pasien DM tipe 2 dengan keluhan TB dan gambaran foto toraks normal, pasien DM tipe 2 yang 145


mendapat pengobatan DM kurang dari 3 bulan,

Tabel 1. Karakteristik subjek (N=55)

pasien DM tipe 2 yang menderita TB atau TB MDR

Variabel Jenis kelamin

dalam pengobatan OAT, dan pasien DM tipe 2 yang tidak bisa mengeluarkan dahak atau hanya mampu mengeluarkan air liur saja setelah pemeriksaan

Umur

diulang 1 kali.

Indeks massa tubuh (IMT)

HASIL

GDS

Tujuh puluh subjek diskrining dan hanya 55

HbA1c

subjek memenuhi kriteria inklusi. Terdapat 32 lakilaki (58,2%) dan 23 perempuan (41,8%). Umur

Lama DM

antara 25-72 tahun. Indeks massa tubuh kurang 11 (20%), normal 31(56,4%) dan lebih 13(23,6%). Gula

Riwayat TB

darah antara 110-481 mg/dl. Lama menderita DM <5 tahun adalah 40 (72,7%), 5-10 tahun adalah 7(12,7 %), 10-15 tahun adalah 6(10,9%) dan >15 tahun adalah 2(3,6%). HbA1c terkontrol 11(20%) dan tidak terkontrol 44(80 %). Riwayat tidak pernah TB 41 (74,5%), TB sembuh 9(16,4%) dan gagal atau putus obat 5 (9,1%). Sputum BTA(+) 29 (52,7%) dan Xpert MTB/RIF(+) 36(65,5%). Keluhan respirasi TB antara

Batuk Berdahak Batuk Darah Sesak Napas Nyeri dada Badan lemah Nafsu makan menurun Berat badan menurun Keringat malam Demam Foto toraks

lain batuk berdahak 47 subjek (85,5%), sesak napas

Sputum BTA

25 subjek (45,5%), nyeri dada 22 subjek (40%) dan

Xpert MTB/RIF

batuk darah 18 subjek (32,7%).

Laki-laki Perempuan < 40 tahun 40-60 tahun > 60 tahun

N 32 23 8 32 15

% 58,2 41,8 14.5 58.2 27.3

kurang (<19)

11

20,0

normal (19-24) BB lebih (>25) < 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL baik (<6.5%) sedang (6.5%-8%) buruk (>8%) < 5 Tahun 5-10 tahun 10-15 tahun > 15 tahun tidak pernah Sembuh gagal/putus obat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Normal Lesi minimal Lesi luas Positif Negatif Positif Negatif

31 13 23 32 6 14 35 40 7 6 2 41 9 5 47 18 25 22 44 39 45 34 26 0 20 35 29 26 36 19

56,4 23,6 41.8 58.2 10.9 25.5 63.6 72,7 12,7 10,9 3,6 74,5 16,4 9,1 85,5 32,7 45,5 40,0 80,0 70,9 81,8 61,8 47,3 0,0 36.4 63,6 52,7 47,3 65,5 34,5

Sampel penelitian sebanyak 55 subjek

Pada Tabel 1 menunjukkan umur subjek

diuraikan berdasarkan karakteristik subjek yang

terbanyak pada usia 40-60 dengan 32 subjek

selanjutnya dilakukan analisis Chi square yang

(58,2%) diikuti umur >60 tahun sebanyak 15 subjek

menilai hubungan antara karkteristik subjek dan

(27,3%) dan paling sedikit umur <40 tahun sebanyak

diagnosis TB paru. Hasil yang didapatkan bukan

8 subjek (14,5%). Berdasarkan analisis Chi square

TB paru sebanyak 15 subjek, TB paru klinis

(Tabel 2), pada kelompok umur 40-60 tahun memiliki

sebanyak 5 subjek dan TB paru BTA(+)/Xpert MTB/ RIF(+) sebanyak 35 subjek. Karakteristik subjek berdasarkan jenis kelamin terdiri dari laki-laki 32 subjek (58,2%) dan perempuan 23 subjek (41,8%). Berdasarkan analisis Chi square (Tabel 2), diagnosis Bukan TB terbanyak pada perempuan 73,3% (11/15), diagnosis TB paru klinis terbanyak pada laki-laki 80,0% (4/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/ Xpert MTB/RIF(+) terbanyak pada laki-laki 68,6% (24/35). Hasil uji Chi square statistik (p=0,013). 146

bermakna secara

subjek terbanyak pada semua diagnosis TB paru yakni diagnosis Bukan TB 46,7% (7/15), diagnosis TB paru klinis terbanyak sebanyak 100% (5/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) sebanyak 57,1% (20/35). Hasil uji Chi square tidak bermakna secara statistik (p=0,283). Indeks massa tubuh pada Tabel 1 paling banyak adalah normal (19-24) sebanyak 31 subjek (56,4%), diikuti IMT lebih sebanyak 13 subjek (23,6%) dan paling sedikit adalah IMT kurang sebanyak 11 subjek (20%). Berdasarkan uji Chi square, pada kategori IMT normal memiliki subjek terbanyak pada J Respir Indo Vol. 35 No. 3 Juli 2015


diagnosis Bukan TB sebanyak 53,3% (8/15) dan TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) sebanyak 65,7% (23/35). Sedangkan diagnosis TB paru klinis terbanyak pada kategori IMT lebih sebanyak 60,0% (3/5). Hasil uji Chi square tidak bermakna secara statistik (p=0,079). Pada Tabel 1 juga memperlihatkan GDS subjek < 200 mg/dL sebanyak 23 subjek (41,8%) dan GDS ≥ 200 mg/dL sebanyak 32 subjek (58,2%). Selanjutnya dilakukan uji Chi square (Tabel 2), pada diagnosis Bukan TB didapatkan subjek terbanyak pada GDS < 200 sebanyak 60,0% (9/15) sedangkan diagnosis TB paru klinis dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/ RIF(+) memiliki subjek terbanyak pada GDS ≥ 200 mg/dl yaitu diagnosis TB paru klinis sebanyak 60,0% (3/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) sebanyak 65,7% (23/35) Uji Chi square menunjukkan hasil tidak bermakna secara statistik (p=0,239). Lama DM paling banyak adalah <5 tahun sebanyak 40 subjek (72,7%) diikuti 5-10 tahun sebanyak 7 subjek (12,7%), 10-15 tahun sebanyak 6 subjek (10,9%) dan paling sedikit >15 tahun sebanyak 2 subjek (3,6%). Berdasarkan uji Chi square (Tabel 2), pada kategori lama menderita DM terhadap diagnosis TB paru didapatkan pada kelompok lama DM <5 tahun memiliki jumlah subjek terbanyak pada masingmasing diagnosis TB paru yaitu untuk diagnosis bukan TB sebanyak 80,0% (12/15) diagnosis TB paru klinis sebanyak 60,0% (3/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+)sebanyak 71,4% (25/35). Uji Chi square menunjukkan hasil tidak bermakna secara statistik (p=0,658). Berdasarkan kadar HbA1c, subjek terbanyak terdapat pada kelompok pengendalian DM buruk (HbA1c >8%) sebanyak 35 subjek (63,6%), pengendalian DM sedang (HbA1c 6,5-8%) sebanyak 14 subjek (25,5%) dan pengendalian DM baik (HbA1c <6,5%) sebanyak 6 subjek (10,9%). Hasil uji Chi square (Tabel 2), didapatkan pada diagnosis bukan TB subjek terbanyak pada kelompok pengendalian DM sedang sebanyak 53,3% (8/15), diagnosis TB paru klinis didapatkan jumlah subjek yang sama antara pengendalian DM sedang dan pengendalian DM buruk sebanyak 40% (2/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) memiliki subjek terbanyak pada pengendalian DM buruk sebanyak 74,3% (26/35) Uji Chi square menunjukkan hasil bermakna secara statistik (p=0,019).


Tabel 2 Karakteristik subjek dengan diagnosis TB paru (N=55)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur <40 tahun 40-60 tahun >60 tahun Status gizi (IMT) kurang (<19), Normal (19-24) lebih (≥ 25) GDS <200 mg/dl ≥200 mg/dl Lama menderita DM <5 tahun 5-10 tahun 10-15 tahun >15 tahun Riwayat TB tidak pernah sembuh gagal/putus obat Kadar HbA1c <6,5 (baik) 6,5-8 (sedang) >8 (buruk) Keluhan Respirasi Batuk dahak >2-3 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada, Keluhan sistemik badan lemah nafsu makan menurun penurunan berat badan, keringat malam demam Lesi pada foto toraks lesi minimal lesi luas Sputum BTA (+) BTA (-) Xpert MTB/RIF MTB Positif Negatif Ripamfisin resistensi Positif Negatif

Bukan TB

TB Paru Klinis

N=15 %

N=5 %

TB Paru BTA(+) /Xpert (+) N=35 %

4 11

26,7 4 73,3 1

80,0 20,0

24 11

68,6 31,4

2 7 6

13,3 0 46,7 5 40,0 0

0,0 6 100,0 20 0,0 9

17,1 57,1 25,7

4 8 3

26,7 2 53,3 0 20,0 3

40,0 0,0 60,0

5 23 7

14,3 65,7 20,0

9 6

60,0 2 40,0 3

40,0 60,0

12 23

34,3 65,7

Nilai p 0,013 0,283

0,079

0,239

0,658 12 0 2 1

80,0 0,0 13,3 6,7

3 1 1 0

60,0 20,0 20,0 0,0

25 6 3 1

71,4 17,1 8,6 2,9

12 3 0

80,0 4 20,0 1 0,0 0

80,0 20,0 0,0

25 5 5

71,4 14,3 14,3

0 8

0,0 1 53,3 2

20,0 40,0

5 4

14,3 11,4

7

46,7 2

40,0

26

74,3

14

93,3 3

60,0

30

85,7 0,187

3 7 6

20,0 2 46,7 3 40,0 4

40,0 60,0 80,0

13 15 12

37,1 0,464 42,9 0,767 34,4 0,149

10 9

66,7 3 60,0 4

60,0 80,0

31 26

88,6 0,149 74,3 0,533

12

80,0 4

80,0

29

82,9 0,966

7

46,7 3

60,0

24

68,6 0,343

7

46,7 3

60,0

16

45,7 0,835 0,001

11 4

73,3 0 26,7 5

0,0 9 100,0 25

26,5 73,5

1 14

6,7 0 93,3 5

0,0 28 100,0 7

80,0 20,0

1 14

6,7 0 93,3 5

0,0 35 100,0 0

100 0,0

0 15

0,0 100

0,0 1 100,0 34

2,9 97,1

0,519

0,019

0,000

0,000

0 5

0,748

147


Subjek dengan riwayat TB terdahulu sebanyak

klinis dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/

41 subjek (74,5%) tidak pernah mendapat terapi OAT,

RIF(+) yaitu

diagnosis TB paru sebanyak 100%

9 subjek (16,4%) riwayat sembuh dan 5 subjek (9,1%)

(5/5) dan diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/

dengan riwayat putus obat atau gagal. Pada kategori

RIF(+) 73,5% (25/35). Uji Chi square menunjukkan

riwayat TB terdahulu terbanyak pada kelompok tidak

hasil bermakna secara statistik (p=0,001).

pernah menderita TB. Hasil uji bivariat Chi square

Hasil mikroskopis sputum BTA positif sebanyak

(Tabel 2), memperlihatkan kelompok tidak pernah

29 subjek (52,7%) dan berdasarkan hasil uji Chi

mendapatkan OAT memiliki jumlah subjek terbanyak

square (tabel 4.2), didapatkan pada diagnosis Bukan

pada masing-masing diagnosis TB paru yaitu

TB subjek terbanyak pada BTA(-) sebanyak 93,3%

diagnosis bukan TB sebanyak 80% (12/15), diagnosis

(14/15), sedangkan sputum BTA(+) memiliki subjek

TB paru klinis sebanyak 80% (4/5) dan diagnosis

terbanyak pada diagnosis TB paru klinis dan diagnosis

TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) sebanyak 71,4%

TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) yaitu diagnosis TB

(25/35). Uji Chi square menunjukkan hasil tidak

paru klinis sebanyak 100% (5/5) dan diagnosis TB paru

bermakna secara statistik (p=0,519).

sebanyak 80,0% (28/35). Uji Chi square menunjukkan

Keluhan respirasi TB antara lain batuk

hasil bermakna secara statistik (p=0,000).

berdahak 47 subjek (85,5%), sesak napas 25 subjek

Hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF menun

(45,5%), nyeri dada 22 subjek (40%) dan batuk

jukkan hasil positif sebanyak 36 subjek (65,5%).

darah 18 subjek (32,7%). Pada diagnosis bukan

Terdapat selisih 7 subjek (12,8%) antara sputum

TB, keluhan respirasi terbanyak adalah batuk dahak

BTA dan Xpert MTB/RIF yang menunjukkan hasil

>2-3 minggu sebanyak 93,3% (14/15) sedangkan

positif. Hal ini memperlihatkan bahwa Xpert MTB/

pada diagnosis TB paru klinis didapatkan keluhan

RIF memiliki kepositifan TB lebih tinggi dibandingkan

berupa nyeri dada 80,0% (4/5), sesak napas dan

dengan sputum BTA. Berdasarkan hasil uji Chi

batuk dahak >2-3 minggu masing-masing 60,0%

square (Tabel 2), M.Tb(-) terbanyak pada diagnosis

(3/5). Pada diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/

bukan TB sebanyak 93,3% (14/15) dan M.Tb(+)

RIF(+), keluhan respirasi terbanyak adalah batuk dahak >2-3 minggu sebanyak 85,7% (30/35). Keluhan respirasi tersebut di atas berdasarkan

memiliki jumlah subjek terbanyak pada pada

uji Chi square (Tabel 2), tidak bermakna secara

100,0% (35/35). Uji Chi square menunjukkan hasil

statistik. Sedangkan untuk keluhan sistemik antara

bermakna secara statistik (p=0,000).

diagnosis TB paru klinis sebanyak 100% (15/15) dan TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) sebanyak

lain penurunan berat badan 45 subjek (81,8%), badan lemah 44 subjek (80%), nafsu makan menurun 39 subjek (70,9%), keringat malam 34

Tabel 3. Uji bivariat chi square HbA1c terhadap lama DM, foto toraks, sputum BTA dan Xpert MTB/RIF. HbA1c

subjek (61,8%) dan demam 26 subjek (47,3%). Hasil uji Chi square memperlihatkan keluhan sistemik

(63,6%) sedangkan lesi minimal sebanyak 20 subjek (36,4%). Berdasarkan uji Chi square (Tabel 2), pada diagnosis Bukan TB subjek terbanyak pada foto toraks lesi minimal sebanyak 73,3% (11/15). Sedangkan untuk foto toraks lesi luas memiliki jumlah subjek terbanyak pada diagnosis TB paru 148

>6,5%

< 10 tahun

6

41

≥ 10 tahun

1

7

lesi minimal

0

20

lesi luas

8

27

Positif

4

25

Negatif

4

22

5

31

3

16

Lama DM

memiliki presentase yang merata pada masingmasing diagnosis seperti yang terlihat pada Tabel 2 dan tidak berhubungan bermakna secara statistik. Pada foto toraks lesi luas sebanyak 35 subjek

≤ 6,5%

0,983

0,032

Foto toraks

Sputum BTA

Nilai p

0,802

Xpert MTB/ RIF Positif Negatif

0,722

*) Uji bivariat chi square signifikan dengan p<0,05



Hasil uji bivariat chi square seperti terlihat

Kelompok kedua adalah ≥ 10 tahun yang

pada Tabel 2 menunjukkan terdapat hubungan

terdiri dari 10-15 tahun dan >15 tahun. Sedangkan

bermakna antara TB paru dengan jenis kelamin

untuk diagnosis TB paru semula 3 kelompok yaitu

(p=0,013), kadar HbA1c (p=0,019), lesi pada foto

Bukan TB paru, TB paru klinis dan TB paru BTA(+)/

toraks (p=0,001), sputum BTA (p=0,000) dan Xpert

Xpert MTB/RIF(+) menjadi 2 kelompok yaitu

MTB/RIF (p=0,000). Selanjutnya berdasarkan hasil

kelompok pertama Bukan TB dan kelompok kedua

uji di atas maka dilakukan kembali pengujian dengan

terdiri dari TB paru klinis dan TB paru BTA(+)/Xpert

uji bivariat chi square dengan kategori HbA1c

MTB/RIF(+). Selanjutnya dilakukan uji analisis

sebagai faktor terikat dan sebagai faktor bebasnya adalah jenis kelamin, foto toraks, sputum BTA dan Xpert MTB/RIF. Uji ini dilakukan untuk mencari hubungan antara tingkat pengendalian DM terhadap karakteristik TB dan alat diagnostik TB paru seperti terlihat pada Tabel 3. Untuk keperluan analisis, kategori HbA1c, diagnosis TB paru dan lama DM dilakukan Hasil penggabungan sel. Kadar HbA1c semula terbagi 3 kelompok yaitu <6,5%, 6,5-8% dan >8% menjadi 2 kelompok yaitu kelompok pertama adalah ≤ 6,5% dan kelompok kedua adalah >6,5% yang terdiri dari kadar HbA1c 6,5-8% dan >8%. Pada kategori lama DM yang semula dibagi dalam 4 kelompok yakni <5 tahun, 5-10 tahun, 10-15 tahun dan >15 tahun menjadi 2 kelompok yakni kelompok pertama adalah < 10 tahun yang terdiri dari <5 tahun dan 5-10 tahun.

Jenis kelamin HbA1c Lesi pada foto toraks Sputum BTA Xpert MTB/RIF

0,006 0,422 0,001 0,001 0,000

OR 0,156 0,405 9,472 0,031 0,010

hubungan antara dua variable dan tingkat probabilitas kejadiannya atau Odds Ratio (OR) pada Tabel 4. Hasil analisis menunjukkan bahwa jenis kelamin (p=0,006 dan OR: 0,156), lesi pada foto toraks (p=0,001 dan OR: 9,472), sputum BTA (p=0,001 dan OR: 0,031) dan Xpert MTB/RIF (p=0,000 dan OR: 0,010) berhubungan bermakna dengan diagnosis TB paru dan hanya HbA1c (p=0,422 dan OR: 0,405) yang tidak terdapat hubungan yang bermakna dengan diagnosis TB paru. Selanjutnya kedua alat diagnostik tersebut dikelompokan dalam tabel 2x2 (Tabel 5 dan 6). Pada Tabel 5 didapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas sputum BTA pada pasien DM tanpa riwayat pengobatan TB terdahulu yang berjumlah 41 subjek. Berdasarkan perhitungan dari tabel tersebut didapatkan nilai sensitivitas sebesar 76,9% dan nilai spesifisitas sebesar 100%. Pada tabel ini

Tabel 4. Analisis ordinal logistic regression Nilai p

ordinal logistic regression untuk mengukur kembali

95% CI untuk OR Bawah Atas 0,041 0,589 0,045 3,677 2,422 37.051 0,004 0,260 0,001 0,095

juga dapat kita menilai nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif yang menggambarkan kemungkinan seseorang akan menderita atau tidak menderita TB paru pada pasien DM. Hasil yang didapatkan adalah nilai prediksi positif sebesar 100,0% dan nilai prediksi negatif sebesar 71,4%.

*) signifikan dengan p<0,05 Tabel 6. Uji diagnostik sputum BTA dan Xpert MTB/RIF

Tabel 5. Uji diagnostik sputum BTA dan Xpert MTB/RIF pada pasien DM tanpa riwayat TB BTA

Positif Negatif Total

Xpert MTB/RIF Positif Negatif 20 0 6 15 26 15

Total 20 21 41

Sensitivitas = a/(a+c) x 100% = 20/26 x 100% = 76,9% Spesifisitas = d/(b+d) x 100% =15/15 x 100% = 100,0% Nilai prediksi positif= a/ (a+b) x 100% =20/20 x 100% = 100,0% Nilai prediksi negatif= d/(c+d) x 100%= 15/21 x 100% = 71,4%


BTA

Xpert MTB/RIF

Total

Positif

Negatif

Positif Negatif

28 8

1 18

29 26

Total

36

19

55

Sensitivitas = a/(a+c) x 100% = 28/36 x 100% = 77,8% Spesifisitas = d/(b+d) x 100% =18/19 x 100% = 94,7% Nilai prediksi positif= a/ (a+b) x 100% =28/29 x 100% = 96,5% Nilai prediksi negatif= d/(c+d) x 100%= 18/26 x 100% = 69,2%

149


Pada Tabel 6 didapatkan nilai sensitivitas

sedangkan Bukan TB pada perempuan sebanyak

dan spesifisitas sputum BTA dan Xpert MTB/RIF

73,3% (11/15). Hasil analisis menggunakan uji Chi-

pada pasien DM berjumlah 55 subjek. Berdasarkan

square menunjukkan terdapat hubungan bermakna

perhitungan dari tabel tersebut didapatkan nilai

antara jenis kelamin dengan TB paru pada pasien DM

sensitivitas sebesar 77,8% dan nilai spesifisitas

(p=0,013) dan setelah dilakukan uji regresi logistik

sebesar 94,7%. Pada tabel ini juga dapat kita

ternyata terdapat hubungan bermakna antara jenis

menilai nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif

kelamin dengan terjadinya TB paru pada penelitian

yang menggambarkan kemungkinan seseorang

ini p=0,006 dengan OR: 0,156 ;[Interval Kepercayaan

akan menderita atau tidak menderita TB paru pada

(IK) 95% 0,097-0,960]).

pasien DM. Hasil yang didapatkan adalah nilai

Laki-laki

memiliki

frekuensi

lebih

tinggi

prediksi positif sebesar 96,5% dan nilai prediksi

menderita TB paru dibandingkan dengan perempuan

negatif sebesar 69,2%.

yang juga dinyatakan pada penelitian Perez-Guzman

PEMBAHASAN

dkk.13 yang menyatakan sebagian besar pasien TB adalah laki-laki 105 (70%). Hal ini dikarenakan pajanan

Penelitian ini bertujuan untuk menentukan

yang lebih sering pada laki-laki dan pada perempuan

sensitivitas dan spesifisitas mikroskopis sputum BTA

TB lebih sering tidak terdiagnosis. Pada penelitian

dan Xpert MTB/RIF untuk diagnosis TB pada pasien

Perez-Guzman dkk.13 menyatakan sebagian besar

DM. Pasien DM yang diduga menderita TB baik

pasien tinggal di desa sekitar 86,7% meskipun banyak

kasus baru maupun dengan riwayat pengobatan di

penelitian menyatakan bahwa kejadian TB paling

poli Paru dan Penyakit Dalam divisi Endokrin dan

sering pada pemukiman padat di perkotaan. Kondisi

Metabolik RSUP Persahabatan berjumlah 55 orang.

perbedaan jenis kelamin mempengaruhi penyebaran

Hasil uji bivariat Chi-square menunjukkan terdapat

suatu masalah kesehatan diantaranya terdapatnya

hubungan bermakna antara TB paru dengan jenis

perbedaan kebiasaan hidup antara perempuan dan

kelamin (p=0,013), kadar HbA1c (p=0,019), lesi

laki-laki.

pada foto toraks (p=0,001), sputum BTA (p=0,000)

Laki-laki penderita DM umumnya dianggap

dan Xpert MTB/RIF (p=0,000). Berdasarkan tabel

lebih berisiko TB dibandingkan perempuan karena

2x2 pada uji diagnostik mikroskopis sputum BTA dan

ada faktor sosial budaya yang ikut untuk menentukan

Xpert MTB/RIF didapatkan nilai sensitivitas 77,8%

jumlah terbanyak pada laki-laki dalam TB paru. Laki-

dan spesifisitas 94,7%.

laki lebih banyak yang merokok daripada perempuan

Karakteristik subjek

sehingga perilaku ini membuat perubahan dalam saluran napas yang berakibat pertahanan alami

Jumlah subjek penelitian yaitu 55 yang terdiri

saluran napas melemah. Selanjutnya terdapat per

dari laki-laki 32 subjek (58,2%) dan perempuan 23

bedaan tingkat kesadaran berobat lebih pada perem

subjek (41,8%). Penelitian Jali dkk.9 juga menyatakan

puan karena memiliki kesadaran yang baik untuk

lebih banyak pada jenis kelamin laki-laki 197 subjek

berobat daripada laki-laki. Hal yang tak kalah pentingnya

(64,2%) dibandingkan perempuan 110 subjek (35,8%).

adalah terdapatnya perbedaan jenis pekerjaan karena

Penelitian Amin dkk.10 dengan jumlah sampel 100

memang laki-laki yang lebih banyak bekerja.10

pasien DM terdapat 54% subjek laki-laki dan 46%

Umur subjek terbanyak pada usia 40-60 dengan

perempuan. Berbeda dengan penelitian Wijayanto

32 subjek (58,2%), diikuti umur >60 tahun sebanyak

dkk.11 dengan jumlah sampel 174 orang terbanyak

15 subjek (27,3%) dan paling sedikit umur <40

perempuan 103 (59,2%) dan laki-laki 71 (40,8%).

tahun sebanyak 8 subjek (14,5%). Hasil yang

Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki terbanyak

sama didapatkan dari penelitian oleh Ullah dkk.14

pada diagnosis TB paru klinis 80,0% (4/5) dan

memiliki sampel dari umur 17 sampai 80 tahun

TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) 68,6% (24/35) 150



dengan jumlah subjek terbanyak umur 41-50 tahun

penelitian Wijayanto dkk.11 IMT subjek didapatkan

sebanyak 31 subjek (31%), diikuti usia 51-60 tahun

paling banyak 83 orang berat badan normal (47,7%),

sebanyak 25 subjek (25%) dan sampel terkecil umur

berat badan lebih pada 53 orang (30,5 %) diikuti

21-30 tahun hanya 3 subjek (3%). Sedangkan dari

dengan

penelitian Wijayanto dkk.

menyatakan kategori

Hasil yang hampir sama didapatkan pada penelitian

umur terbanyak >60 tahun 86 subjek (49,4%) diikuti

Amare H dkk15 mendapatkan hasil IMT rendah

40-60 tahun 80 subjek (46,0%) dan umur pasien <40 tahun sebanyak 8 subjek (4,6%). Kelompok umur 40-60 tahun terbanyak pada

sebanyak 30 (13,3%), IMT normal 141(62,7%) dan

Diagnosis bukan TB 46,7% (7/15), TB paru klinis

BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+) 65,7% (23/35) sedangkan

100% (5/5) dan TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+)

TB paru klinis didapatkan pada kategori IMT berat

57,1% (20/35). Hasil analisis statistik dengan uji

badan lebih sebanyak 60,0% (3/5).

11

berat badan kurang 38 orang (21,8%).

IMT lebih 54(24%). Kategori IMT normal terbanyak pada Diagnosis bukan TB 53,3% (8/15) dan TB paru

Chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan

Hasil analisis menggunakan uji Chi-square

antara umur dengan TB paru (p=0,283). Penelitian

menunjukkan tidak terdapat hubungan antara IMT

Alisjahbana dkk.7 menyatakan DM didiagnosis pada

dengan TB paru pada pasien DM tipe 2 (p<0.079).

14,8% pasien dengan TB dan berhubungan dengan

Hasil ini berbeda dari penelitian Wijayanto dkk11

usia yang lebih tua dan berat badan yang lebih besar.

yang menyatakan terdapat hubungan antara IMT

Menurut Ullah dkk.14 menyatakan kelompok usia

dengan TB paru pada pasien DM tipe 2 (p<0.001)

40 tahun ke atas memiliki risiko meningkat untuk

dengan aOR 10,15 ;[95% CI 2,595-39,7]). Penelitian

mengalami DM dan TB paru. Pada penelitian tersebut

tentang TB dikaitkan dengan malnutrisi dan DM di

dinyatakan bahwa umur tidak memberikan pengaruh

Indonesia oleh Alisjahbana dkk.7 menyatakan DM

pada penderita DM terhadap risiko TB paru.

dengan TB berhubungan dengan berat badan yang

Umur termasuk variabel yang penting dalam kaitannya dengan daya tahan tubuh seseorang.

lebih besar. Malnutrisi juga bisa akibat dari penyakit TB atau mendahului perkembangan TB. Indeks massa tubuh memiliki interaksi erat

Sedangkan daya tahan tubuh terhadap TB paru

antara energi metabolisme dan sistem kekebalan

ditentukan oleh kemampuan sistem imunitas seluler dan setiap ada faktor yang mempengaruhinya secara negatif akan meningkatkan kerentanan terhadap

tubuh. Keduanya terlibat dalam efek relatif spesifik

TB paru. Pada penderita DM terdapat kondisi

(prevalensi infeksi dan risiko perkembangan infeksi

hiperglikemia akan dapat menjadi predisposisi

TB aktif karena tergantung usia) dan secara tidak

kerusakan pada fungsi monosit-makrofag. Proses

langsung melalui dampaknya pada IMT dan DM

penuaan dapat menyebabkan terjadinya perubahan

sebagai faktor risiko. Dampak yang kuat pada

pada sistem pernapasan yang mengakibatkan

kejadian TB per kapita di India adalah penurunan

penurunan fungsi paru berupa: penurunan kekuatan

IMT antara laki-laki yang tinggal di daerah pedesaan.

dan kekakuan pada otot pernapasan, menurunnya

Apakah penurunan IMT antara laki-laki pedesaan

aktivitas silia, berkurangnya elastisitas paru dan

bertepatan dengan kenaikan DM tidak diketahui

reflek batuk juga akan menurun. Kondisi umur

karena tidak ada survei telah mengukur tren di IMT

tua dan DM yang keduanya akan bersama-sama memperlemah sistem pertahanan tubuh.7

dan DM pada populasi pedesaan yang sama.17

mempelajari suatu masalah kesehatan karena ada

Indeks massa tubuh paling banyak adalah

paru pada kontrol DM dan IMT. Secara khusus, perubahan kejadian TB dengan usia secara langsung

Kadar HbA1c

IMT normal sebanyak 31 subjek (56,4%) diikuti IMT

Secara berurutan kadar HbA1c dari terbanyak

lebih 13 subjek (23,6%) dan paling sedikit adalah

adalah nilai >8% sebanyak 35 (63,6%), nilai 6,5-8%

IMT kurang sebanyak 11 subjek (20%). Pada

sebanyak 14 (25,5%) dan nilai <6,5% sebanyak 6


151


(10,9%). Diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF(+)

dapat dipergunakan untuk mengetahui kualitas dari

terbanyak pada kadar HbA1c >8% (pengendalian

kontrol gula darah. Kemampuannya adalah mampu

DM buruk) sebanyak 74,3% (26/35). Hasil analisis

mendeteksi kadar gula darah dalam rentang 2-3

menggunakan uji Chi-square menunjukkan terdapat

bulan, uji ini tidak perlu puasa sehingga cukup

hubungan bermakna antara kadar HbA1c dengan

nyaman dan tingkat realibilitasnya dapat diandalkan

TB paru pada pasien DM (p=0,019). Namun setelah

karena hasilnya yang cukup konsisten. Penderita

dilakukan uji regresi logistik ternyata tidak terdapat

DM yang kurang terkontrol dengan kadar HbA1c

hubungan yang bermakna antara HbA1c dengan

tinggi dapat menyebabkan TB menjadi lebih parah

terjadinya TB paru (p=0,309 dengan OR 0,316;[IK

dan berhubungan dengan mortalitas yang lebih

95% 0,034-2,915]).

tinggi. Derajat hiperglikemia juga berperan dalam

Hasil yang sama juga didapatkan dari penelitian

fungsi mikrobisida makrofag. Pada gula darah

Wijayanto dkk. menunjukkan kadar HbA1c terbanyak

> 200 mg/dl secara signifikan menekan fungsi

adalah >8% sebanyak 68 subjek (39,1%), diikuti 6,5-

oksidatif makrofag. Glikolisis non enzimatik protein

8% sebanyak 59 subjek (33,9%) dan paling sedikit

menginduksi terjadinya gangguan mukosilier atau

<6,5% sebanyak 47 subjek (27%). Terdapat hubungan

menyebabkan neuropati otonom diabetik sehingga

antara kadar HbA1c dengan TB paru pada pasien

terjadi abnormalitas tonus basal saluran napas.20

11

DM (p<0.001). Pada uji bivariat Chi-square dengan variabel terikat HbA1c dan variabel bebasnya adalah

Lama menderita DM

jenis kelamin, lesi pada foto toraks, sputum BTA dan

Rentang lama menderita DM adalah 1 tahun

Xpert MTB/RIF didapatkan hanya Xpert MTB/RIF yang

sampai 26 tahun dengan rata-rata 4,6 tahun. Lama

memiliki hubungan yang bermakna dengan HbA1c

DM paling banyak adalah <5 tahun sebanyak 40

(p=0,049). Hasil ini menunjukkan tingkat kepositivan

subjek (72,7%) diikuti 5-10 tahun sebanyak 7 subjek

pemeriksaan Xpert MTB/RIF terkait dengan tingkat

(12,7%), 10-15 tahun sebanyak 6 subjek (10,9%) dan

kadar HbA1c dan terbukti pada Tabel 3 kadar HbA1c

paling sedikit >15 tahun sebanyak 2 subjek (3,6%).

di atas 8% memiliki jumlah subjek terbanyak.

Hasil penelitian ini serupa dengan subjek penelitian

Penelitian oleh Park dkk.18 memiliki HbA1c ≥7,0

Amare dkk.15 dengan kategori lama menderita DM

sebanyak 74 subjek (59,7%), HbA1c <7,0 sebanyak

≤5 tahun 132 subjek (58,6%), 6-10 tahun 61 subjek

25 subjek (20,2%) dan tidak terdapat data HbA1c

(27,1%) dan >10 tahun 32 subjek (14,2%). Subjek

pada 25 subjek (20,2%). Pada berbagai penelitian

penelitian yang menderita DM <5 tahun terbanyak

sebagian besar pengelolaan DM tidak mencapai

dengan diagnosis bukan TB sebanyak 80,0%

target terapi yakni DM terkontrol. Tujuan utama terapi

(12/15), TB paru klinis 60,0% (3/5) dan TB paru BTA

DM adalah untuk mencapai kontrol metabolik yang

(+)/Xpert MTB/RIF(+) 71,4% (25/35). Tidak terdapat

baik sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi

hubungan antara lama menderita DM dengan TB

jangka panjang. Peningkatan risiko TB paru BTA(+)

paru (p=0.658).

telah dibuktikan pada kadar HbA1c lebih dari 7%.19

Hasil ini berbeda dengan penelitan Wijayanto

Tamura dkk.19 menyimpulkan bahwa pada pasien

dkk.11 yang menyatakan terdapat hubungan antara

yang menderita DM dengan HbA1c > 9,0% memiliki

lama menderita DM dengan TB paru (p=0.011) dan

proporsi kasus BTA positif lebih tinggi dan periode

aOR 23,136 pada kategori lama DM kurang dari 1

sampai kultur konversi negatif lebih lama dari pada

tahun (p<0,001 [95% CI: 4,654-11]). Zhao dkk.21 di

pasien yang menderita DM dengan HbA1c < 9,0%.

Cina menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan

Uji HbA1c merupakan suatu cara yang

antara lama menderita DM dengan terjadinya

paling baik untuk mengetahui tingkat kontrol DM.

TB paru. Diabetes melitus dan TB sering muncul

Kadar HbA1c berubah secara perlahan sehingga

secara bersamaan sehingga ini yang menjelaskan

152



mengapa hasil penelitian ini menunjukkan pasien

batuk dahak >2-3 minggu sebanyak 93,3% (14/15)

yang menderita DM <5 tahun sudah terdiagnosis

sedangkan pada TB paru klinis ditemukan keluhan

TB. Durasi menderita DM memainkan peran penting

nyeri dada 80,0% (4/5), sesak napas dan batuk

dalam pengembangan komplikasi DM kronik yang

dahak >2-3 minggu masing-masing 60,0% (3/5)

dapat mengubah fisiologi sistem pernapasan.

dan batuk darah 2 subjek (40,0%) serta diagnosis

Neuropati otonom diabetik dapat menyebabkan

TB paru BTA (+)/Xpert MTB/RIF (+) dengan keluhan

suara saluran napas basal abnormal akibat perubahan

batuk dahak 85,7% (30/35). Sedangkan keluhan

jalur vagal yang menyebabkan penurunan reaktivitas

sistemik memiliki presentase yang merata pada

bronkial dan bronkodilatasi. Hal inilah yang memainkan terjadinya infeksi saluran pernapasan termasuk TB

masing-masing diagnosis. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara keluhan TB pada pasien DM. Pada sebagian besar negara berpendapatan

pada pasien DM.22 Terdapat peningkatan penyakit

rendah,

TB paru pada pasien yang telah menderita DM lebih

(termasuk DM) yang mendapat perawatan di layanan

dari 10 tahun. Hal ini tentu merupakan akibat kelainan

kesehatan tersier dengan tenaga kesehatan yang tidak

pada imunitas cell-mediated dan fungsi fagosit

cukup terlatih dalam mendiagnosis dan pengobatan

berhubungan dengan hiperglikemia, sebagaimana

TB. Anamnesis yang baik dan pemeriksaan klinis

juga berkurangnya vaskularisasi sekunder terhadap

menyeluruh dapat membantu menegakan diagnosis

DM jangka panjang sehingga individu lebih rentan

TB paru terutama pada populasi dengan status sosial

diserang oleh infeksi TB paru. Semakin lama seseorang

ekonomi rendah seperti yang pernah dilaporkan dari

menderita DM maka semakin besar peluang untuk mendapatkan TB paru.16

berbagai penelitian. Hal ini terkait gejala yang tidak

peran penting dalam meningkatkan risiko lebih tinggi

dengan

kondisi

imunosupresi

khas pada pasien TB dan DM. Penelitian ini tidak mengkaitkan antara status sosial ekonomi dengan

Keluhan pasien Pada

pasien

angka kejadian TB paru pada pasien DM. Semua

penelitian

ini

didapatkan

keluhan

penderita DM memerlukan pemeriksaan medis yang

respirasi TB antara lain batuk berdahak 47 subjek 22 subjek (40%) dan batuk darah 18 subjek (32,7%).

teratur dan pemeriksaan foto toraks tiap dua tahun sekali. Pemeriksaan ini harus dilakukan lebih ketat pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun atau

Keluhan sistemik antara lain penurunan berat badan

dengan berat badan kurang dari 10% dari berat

45 subjek (81,8%), badan lemah 44 subjek (80%),

badan ideal. Setiap pasien DM dengan keluhan

nafsu makan menurun 39 subjek (70,9%), keringat

batuk tiba-tiba, kehilangan berat badan, kelainan

malam 34 subjek (61,8%) dan demam 26 subjek

pada foto toraks atau peingkatan dosis insulin

(47,3%). Wijayanto dkk. menyatakan keluhan batuk

untuk mengkontrol glukosa darah, harus dilakukan

>2 minggu pada 57 subjek (35,6%), sesak napas

penapisan untuk penyakit TB.14

(85,5%), sesak napas 25 subjek (45,5%), nyeri dada

11

pada 42 subjek (24,1%), nyeri dada pada 7 subjek (4%) dan batuk bercampur darah pada 16 subjek (9.2%). Sedangkan penurunan berat badan pada 62 (35,6%) dan demam pada 30 subjek (17.2%).

Lesi pada foto toraks Pada foto toraks lesi luas sebanyak 35 subjek (63,6%) sedangkan lesi minimal sebanyak 20 subjek

menyatakan demam sebagai

(36,4%). Lesi luas terbanyak pada diagnosis TB

gejala yang paling utama (93%) diikuti batuk (45%),

paru klinis sebanyak 5 subjek (100,0%) sedangkan

penurunan berat badan (32%), batuk berdahak (29%)

lesi minimal terbanyak pada diagnosis bukan TB

dan keringat malam (15%). Park dkk.

sebanyak 11 subjek (73,3%) dan setelah dilakukan uji regresi logistik ternyata terdapat hubungan antara

Ullah dkk.

14

18

menyatakan

bahwa tidak terdapat perbedaan gejala antara pasien TB yang menderita DM dan non-DM. Keluhan respirasi terbanyak pada diagnosis Bukan TB adalah J Respir Indo Vol. 35 No. 3 Juli 2015

lesi pada foto toraks dengan terjadinya TB paru pada penelitian ini (p=0,033 dengan OR 3,531 ;[95% CI: 153


1,104-11,288]). Hasil ini berbeda dengan berbeda

penting dalam mendiagnosis TB paru. Selain itu,

dengan penelitian Wijayanto dkk. yang menemukan

jangka waktu yang lebih pengobatan TB paru berarti

foto toraks normal pada 106 subjek (60.9%), lesi

prognosis yang lebih baik di antara pasien tersebut.26

11

minimal sebanyak 21 (12,1%), lesi luas sebanyak 30 subjek (17,2%), kavitas sebanyak 16 subjek (9,2%) dan efusi pleura sebanyak 1 subjek (0,6%). Gambaran foto toraks TB dan DM memiliki pola radiologi khusus yang terdiri dari konfluen, kavitas dan lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju tepi terutama di zona yang lebih rendah.20 Peneliti lain juga mencatat bahwa pasien TB-DM memiliki ukuran lesi yang lebih besar, kavitas dan efusi pleura TB. Pada penelitian Tullt’k dkk. menemukan 23

24

bahwa terdapat perbedaan gambaran foto toraks antara pasien DM dan non-DM yang terdiagnosis TB. Pasien DM memiliki kavitas lebih banyak (p=0.008), tetapi tidak terdapat perbedaan pada jumlah lobus dan lokasi yang terlibat.18 Tanda radiologi TB paru lebih jelas pada penderita DM. Pada pasien TB paru tanpa DM, kavitas kurang umum seiring dengan bertambahnya umur sedangkan pada penderita DM pada semua usia, frekuensi kavitasnya tinggi dengan keterlibatan lapangan paru lobus bawah.25 Pedoman

Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia (PDPI) menyatakan lesi di foto toraks dibagi menjadi dua kategori yaitu lesi minimal dan lesi luas. Dikatakan lesi minimal bila proses penyakit mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dari iga kedua dan prosessus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas. Dikatakan lesi luas bila lesi lebih dari lesi minimal atau terdapat kavitas. Pada pasien TB yang dilakukan foto toraks maka didapatkan lesi yang meggambarkan luasnya penyakit. Lesi yang sangat luas akan menimbulkan sekuele berupa fibrotik, kalsifikasi, atelektasis, bronkiektasis, open healed cavity dan bahkan luruh paru atau destroyed lung, meskipun pasien sudah sembuh secara klinis maupun bakteriologis. Luas lesi akan berpengaruh pada akhir terapi. TB paru memiliki dampak yang signifikan dan didominasi pada pasien laki-laki dengan DM. Temuan lesi pada foto toraks adalah

154

Sputum BTA Hasil mikroskopis sputum BTA(+) sebanyak 29 subjek (52,7%). Sputum BTA(+) terbanyak pada diagnosis TB paru BTA(+)/Xpert MTB/RIF (+) didapatkan pada 80,0% (28/35) dan sputum BTA(-) terbanyak pada diagnosis TB paru klinis sebanyak 100,0% (5/5). Hasil ini berbeda dengan penelitian Wijayanto dkk.11 mendapatkan hasil pemeriksaan BTA(+) pada 37 subjek (21.8%) dan BTA(-) pada 59 subjek (33,3%). Hasil uji Chi-square menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara sputum BTA dengan TB paru pada pasien DM (p=0,013) dan dilakukan uji regresi logistik menyatakan terdapat hubungan antara sputum BTA dengan terjadinya TB paru pada penelitian ini (p=0,000 dengan OR 0,013 [95% CI: 0,001-0,116]). Hubungan antara TB paru dan DM sudah sangat lama sekali dikarenakan DM adalah pre disposisi reaktivasi TB paru atau DM disebabkan oleh TB paru karena resistensi insulin. Pada sejumlah kecil kasus, dahak yang dikeluarkan kurang karena penyakit minimal atau karena ketidakmampuan untuk batuk mengeluarkan dahak. Hal Ini juga menyebabkan DM sangat tidak terkendali, lebih rentan terhadap perkembangan TB paru.6 Dalam sebuah penelitian di Mumbai, India, TB merupakan penyakit yang paling umum di antara penderita DM komplikasi (5,9%) dalam studi kohort besar lebih dari 8000 pasien dengan DM mellitus.24 Kim dkk.24 menunjukkan bahwa proporsi yang lebih tinggi TB paru terbukti secara bakteriologi pada pasien DM dibandingkan pasien non-DM. Mereka menemukan bahwa risiko relatif pembuktian TB paru secara bakteriologis adalah 5.15 jika dibandingkan dengan non DM. Sebaliknya, Bacakogolu dkk.28 menemukan bahwa pasien DM lebih sedikit hasil BTA positif dibandingkan dengan non DM.



Xpert MTB/RIF Hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF(+) sebanyak 36 subjek (65,5%) dan Xpert MTB/RIF(-) sebanyak 19 subjek (34,5%). Pada pemeriksaan Xpert MTB/RIF diperoleh M.Tb(+) pada diagnosis TB paru BTA(+)/ Xpert MTB/RIF (+) sebanyak 100,0% (35/35) dan M.Tb(-) pada diagnosis bukan TB paru sebanyak 93,3% (14/15). Hasil analisis menggunakan uji Chisquare menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara Xpert MTB/RIF dengan TB paru pada pasien DM (p=0,013) dan setelah dilakukan uji regresi logistik ternyata terdapat hubungan antara Xpert MTB/RIF dengan terjadinya TB paru pada penelitian ini (p=0,000 dengan OR 0,050 [IK 95%0,007-0,338]). Nilai kepositifan pada sputum BTA (52,7%) dan Xpert MTB/RIF (65,5%) terdapat selisih sebanyak 7 pasien dengan selisih presentase sebesar 12,8%, yang menunjukkan bahwa pemeriksaan Xpert MTB/ RIF memiliki nilai kepositifan lebih tinggi dalam mendeteksi M.Tb. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF adalah suatu alat diagnostik molekuler yang mampu mendeteksi kuman M.Tb dalam jumlah koloni sedikit. Sebuah studi in vitro menunjukkan batas deteksi sedikitnya 131 colony-forming units (CFU) M.Tb dibandingkan dengan 10.000 CFU sputum konvensional. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF ini cepat hanya membutuhkan waktu kurang dari 2 jam.29 Selisih kepositivan antara sputum BTA dan Xpert MTB/RIF pada penelitian ini dijumpai terbanyak pada perempuan 71% (5/7), usia 40-60 tahun 57% (4/7), IMT kurus 43% (3/7), lama menderita DM < 10 tahun 57% (4/7), GDS ≥200 mg/dl 71% (5/7), HbA1c ≥6,5 sebanyak 86% (6/7) dan lesi minimal foto toraks 71% (5/7). Pada tahun 2010, WHO mendukung Xpert MTB/RIF sebagai uji pengganti mikroskopis pada pasien yang diduga TB terkait HIV atau TB kebal obat. Dukungan ini menandai pergeseran dalam diagnosis TB. Sputum BTA telah menjadi landasan diagnosis TB selama satu abad tetapi tidak memiliki kepekaan terhadap pasien HIV dan tidak memberikan informasi tentang resistensi obat. Kultur sputum lebih sensitif tapi membutuhkan waktu yang lama. Pemeriksaan


sputum BTA ini mudah dilakukan dan sangat murah dan dikombinasikan dengan foto toraks telah digu nakan untuk waktu yang lama. Namun pengujian memiliki masalah pada pasien dengan penurunan daya tahan seperti pada HIV positif, diabetes dan anak-anak dengan jumlah bakteri rendah dalam sputum. Xpert MTB/RIF memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk mendeteksi penyakit TB paru.29 Uji diagnostik sputum BTA dan Xpert MTB/RIF Penelitian ini didesain khusus untuk uji diagnostik maka pemeriksaan mikroskopis sputum BTA dan Xpert MTB/RIF pasien DM tanpa riwayat pengobatan TB yang berjumlah 41 subjek yang selanjutnya dikelompokkan dalam tabel 2x2. Hasil perhitungan dari tabel tersebut didapatkan nilai sensitivitas sebesar 76,9%, nilai spesifisitas sebesar 100%, nilai prediksi positif sebesar 100,0% dan nilai prediksi negatif sebesar 71,4% (Tabel 5). Hasil di atas menunjukkan pemeriksaan mikroskopis sputum BTA dan Xpert MTB/RIF memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam menilai TB pada pasien DM. Nilai prediksi positif di atas menunjukkan probabilitas seseorang menderita TB pada pasien DM apabila hasil uji diagnostiknya positif adalah 100,0% dan nilai prediksi negatif di atas menunjukkan probabilitas seseorang tidak menderita TB paru pada pasien DM apabila hasil uji diagnostiknya negatif adalah 71,4%. Hasil yang didapat pada Tabel 6 yang menilai uji diagnostik pemeriksaan mikroskopis sputum BTA dan Xpert MTB/RIF terhadap pasien DM dengan dan tanpa riwayat TB menunjukkan hasil yang sama. Hasil perhitungan didapatkan sensitivitas 77,8%, spesifisitas 94,7%, nilai prediksi positif 96,5% dan nilai prediksi negatif 69,2%. Nilai sensitivitas dan spesifisitas juga memiliki nilai tinggi. Pemeriksaan antara sputum BTA dan Xpert MTB/RIF terhadap semua pasien DM memiliki kekuatan yang sama. Penelitian Hakeem dkk.30 melakukan penilaian pemeriksaan sputum BTA dan Xpert MTB/RIF ter hadap pasien dengan tanpa riwayat OAT dan dengan

riwayat OAT tanpa disebutkan penyakit

penyertanya. Hasilnya adalah pada kelompok yang 155


memiliki riwayat OAT memiliki sensitivitas 96% dan

patho genesis, management and relation ship to

spesifisitasnya 100%. Sedangkan pada kelompok

glycaemic control. Diabetes Metab Res Rev. 2007;

tanpa riwayat OAT didapatkan nilai sensitivitasnya

23:3–13.

91% dan spesifisitasnya 100%. Hal ini menunjukkan

5. Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, Lervang HH,

bahwa pemeriksaan Xpert MTB/RIF lebih sensitif

Schønheyder HC,Sørensen

dan spesifik dan juga membantu kita untuk tidak

glycemic control and risk of hospitalization with

secara gegabah memberikan OAT. Berdasarkan

pneumonia: a population-based case-control

uji diagnostik di atas maka hipotesis awal yang

study. Diabetes Care.2008;31:1541–5.

menyatakan

tidak

ada

perbedaan

HT. Diabetes,

sensitivitas

6. Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch CA. The

dan spesifisitas pemeriksaan mikroskopis sputum

role of diabetes mellitus in the higher prevalence

BTA dan Xpert MTB/RIF dalam upaya penegakan diagnosis TB pada pasien DM adalah diterima.

of tuberculosis among Hispanics. Am J Public Health.1997;87:574–9. 7. Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa

KESIMPULAN

AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, Nelwan RH, Parwati

Pada penelitian ini didapatkan bahwa peme

I, van der Meer JW, van Crevel R. The effect

riksaan Xpert MTB/RIF memiliki nilai kepositivan

of type 2 diabetes mellitus on the presentation

yang lebih tinggi dalam mendeteksi M.Tb apabila

and treatment response of pulmonary tuber

dibandingkan dengan pemeriksaan sputum BTA. Nilai

culosis. Clin Infect Dis. 2007;45:428–35.

sensitivitas mikroskopis sputum BTA dan Xpert MTB/

8. Badan Penelitian dan Pengembangan Kese

RIF pada pasien DM tanpa riwayat pengobatan TB,

hatan Kementerian RI. Riset kesehatan dasar

didapatkan sebesar 76,9% dengan nilai spesifivitas

2013.p.254.

sebesar 100,0%. Uji diagnostik mikroskopis sputum

9. Jali MV, Mahishale VK, Hiremath MB. Bidirectional

BTA dan Xpert MTB/RIF terhadap semua pasien DM

screening of tuberculosis patients for diabetes

dengan riwayat TB dan tanpa riwayat TB, didapatkan

mellitus and diabetes patients for tuberculosis.

nilai sensitivitas 77,8% dan spesifisitas 94,7%.

Diabetes Metab J. 2013;37:291-5.

Tidak ada perbedaan sensitivitas dan spesifisitas

10. Amin S, Khattak MI, Shabbier G, Wazir MN.

pemeriksaan mikroskopis sputum BTA dan Xpert

Frequency of pulmonary tuberculosis in patient

MTB/RIF dalam upaya penegakan diagnosis TB pada

with diabetes mellitus. Gomal Journal of Medical

pasien DM.

Sciences. 2011;9:163-5. 11. Wijayanto A, Burhan E, Nawas A, Rochsismandoko.

DAFTAR PUSTAKA

Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global

Tuberkulosis Paru Pada Pasien Diabetes Melitus

pre valence of diabetes: estimates for the

Tipe 2 di RSUP Persahabatan. Tesis Departemen

year 2000 and projections for 2030. Diabetes

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Care. 2004;27:1047–53.

FKUI, Jakarta;2013.

2. Creswell J, Raviglione M, Ottmani S. Tuberculosis and

non communicable

diseases:

Thomsen V.O, Sorensen H.T et.al Diabetes,

links and missed opportunities. Eur Respir J.

Glycemic Control, and Risk of Tuberculosis. Diabetes

2011;37:1269–82.

Care. 2011;34:2530-35.

3. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis. 2009;9:737–46. 4. Peleg

AY,

Weerarathna

T,

McCarthy

JS,

Davis TME. Common infections in dia be tes: 156

12. Leegaard L.E, Riis A, Kornum A, Prahl J.B,

neglected

13. Pe’rez-Guzma’n C, Vargas MH, Torres-Cruz A. Diabetes modifies the male:female ratio in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7:354-8.



14. Ullah H, Iqbal Z, Ullah Z, Mahboob A, Rehman

21. Zhao W, Shi L, Fonseca, He J, Shao D, Zhao J,

M. Frequency of pulmonary tuberculosis in

Chen QM, Yin A, Screening Patients With Type 2

patients presenting with Diabetes. [Online]. 2013

Diabetes for Active Tuberculosis in Communities

[Cited 2014 January 5]. Available from: http://

of China. Diabetes care. 2013;36:159-60.

www.researchgate.net/publication/257061676_

22. Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications

Frequency_of_pulmonar y tuberculosis in patients

of DM mellitus, pneumonia.Infect Dis Clin North

presenting with diabetes?ev=pubfeed inst.

Am. 1995;9:65-96.

15. Amare H, Gelaw A, Anagaw B, Gelaw B. Smear positive pulmonary tuberculosis among diabetic patients at the Dessie referral hospital, Northeast

23. Perkumpulan Endokrin Indonesia. Konsensus Pengelolaan

dan

Pencegahan

Diabetes

MelitusTipe 2 di Indonesia. Jakarta, 2011.

Poverty.

24. Tullt’k JA. Diabetes mellitus in the tropics.

16. Tyerdal A.Body mass index and incidence of

26. Umeki S, Soejima R, Hara Y. Age-dependent

Ethiopia.

Infectious

Diseases

of

2013;2:2-6. tuberculosis. Eur J Respir Dis. 1986;69:355-62. 17. Khan M. The dual burden of overweight and underweight in developing countries. Washington DC: Population Reference Bureau.2006 18. Park SW, Shin Jw, Kim JY, Park IW, Choi BW, Choi JC, et al. The effect of diabetic control status on the clinical features of pulmonary tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:1305-10. 19. Tamura M, Shirayama R, Kasahara R. A study on relation between active pulmonary tuberculosis and underlying diseases. Kekkaku. 2001;76:619-24. 20. Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: an appraisal. Indian J. Tuberc. 2000;47:3-8.


London: E & S Livingstone; 1962.p.131. altera tions in clinical features of pulmonary tuberculosis. Kekkau. 1992;67:9-18. 27. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Jakarta, 2011. 28. Kim SJ, Hong YP, Lew WJ, Yang SC, Lee EG. Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics. Tuberc Lung Dis. 1995;76:529-33. 29. Bacakoglu F, Basoglu OO, Cok G, Sayiner A, Ates M. Pulmonary tuberculosis in patients with DM mellitus. Respiration. 2001;68:595-600. 30. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med. 2010;363:1005-15.

157

RIF pada Pasien Diabetes Mellitus yang Diduga Tuberkulosis Paru

Recommend Documents