RICHTLIJNEN VOOR DE MEDISCHE OPVOLGING VAN PERSONEN MET DOWNSYNDROOM OP VOLWASSEN LEEFTIJD

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2013 - 2014

RICHTLIJNEN VOOR DE MEDISCHE OPVOLGING VAN PERSONEN MET DOWNSYNDROOM OP VOLWASSEN LEEFTIJD.

Jitse MAES

Promotor: Prof. Dr. Bruce Poppe

Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2013 - 2014

RICHTLIJNEN VOOR DE MEDISCHE OPVOLGING VAN PERSONEN MET DOWNSYNDROOM OP VOLWASSEN LEEFTIJD.

Jitse MAES

Promotor: Prof. Dr. Bruce Poppe

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Toelating tot bruikleen

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef.”

Datum

(handtekening student)

(Naam student)

(handtekening promotor)

(Naam promotor)

Voorwoord Hierbij wil ik van de gelegenheid gebruik maken om enkele mensen te bedanken die hebben bijgedragen tot het tot stand komen van dit werk. Ten eerste zou ik mijn promotor, Prof. Dr. Bruce Poppe, willen bedanken voor zijn inhoudelijke raad en kritische bijsturing. Ten tweede zou ik Mieke Leroy van Downsyndroom Vlaanderen willen bedanken. Als voormalig lid van de werkgroep ‘Downpas 18+’, bracht zij mij in contact met de werkgroep die bezig is met het ontwikkelen van richtlijnen voor personen met DS op volwassen leeftijd. Hiernaast was zij een belangrijke bron van informatie betreffende de werking van Downsyndroom Vlaanderen. Ten derde zou ik mijn ouders willen bedanken, voor hun eindeloze steun, aanmoedigingen en interesse in mijn werk. Ten slotte wil ik mijn oudere broer Jalte, die zelf downsyndroom heeft, bedanken voor zijn aanstekelijke levensvreugde en energie. Hij biedt mij het unieke perspectief om downsyndroom te benaderen zowel uit het oogpunt van zorgkundige, als vanuit het oogpunt van een individu met downsyndroom zelf. Dit heeft mij geholpen om in dit werk steeds kritisch te blijven en onmiddellijk voorstellingen te maken van de praktische uitvoerbaarheid van bepaalde richtlijnen.

Abstract ..............................................................................................................................................1

Inleiding .................................................................................................................................3 Methoden ...............................................................................................................................5 Resultaten...............................................................................................................................6 1. Cardiovasculair ...........................................................................................................................8 1.

Congenitale aandoeningen ...................................................................................................8

2.

Klepletsels ...........................................................................................................................8

3.

Atherosclerose .....................................................................................................................9

4.

Bacteriële Endocarditis ........................................................................................................9

2. Oftalmologische aandoeningen .................................................................................................. 10 3. Otolaryngeale aandoeningen...................................................................................................... 11 1.

Gehoorverlies .................................................................................................................... 11

2.

Middenoorinfectie ............................................................................................................. 12

3.

Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) ......................................................................... 12

4. Endocrinologische problemen ................................................................................................... 14 1.

Schildklier ......................................................................................................................... 14 a.

Hypothyroïdie................................................................................................................ 14 i.

Prevalentie.................................................................................................................. 14

ii.

Oorzaak ...................................................................................................................... 14

iii. Diagnose .................................................................................................................... 15 iv. Kliniek ....................................................................................................................... 16 v. b. 2.

Screening.................................................................................................................... 16 Hyperthyroïdie............................................................................................................... 17

Diabetes Mellitus ............................................................................................................... 17

5. Musculoskeletale aandoeningen ................................................................................................ 18 1.

Atlanto-axiale instabiliteit (AAI) ....................................................................................... 18

2.

Osteoporose....................................................................................................................... 19

3.

Gang- en standafwijkingen ................................................................................................ 20

6. Gastro-intestinale ziekten .......................................................................................................... 21

1.

Coeliakie ........................................................................................................................... 21

2.

Obesitas............................................................................................................................. 23

7. Neurologische aandoeningen ..................................................................................................... 24 1.

Epilepsie ........................................................................................................................... 24

2.

Cognitieve achteruitgang ................................................................................................... 24

8. Psychiatrische problemen .......................................................................................................... 25 1.

Depressie ........................................................................................................................... 25

2.

Obsessief Compulsieve Stoornis (OCD)............................................................................. 26

9. Alzheimer’s dementie (AD) ...................................................................................................... 27 1.

Epidemiologie ................................................................................................................... 28

2.

Neuropathologie ................................................................................................................ 28

3.

Diagnose ........................................................................................................................... 29 a. Problemen bij diagnostiek .................................................................................................. 29 b. Diagnostisch proces ........................................................................................................... 31 i.

Baseline ...................................................................................................................... 32

ii.

Alarmsymptomen ....................................................................................................... 32

iii. Formele diagnose........................................................................................................ 33 iv. Beeldvorming ............................................................................................................. 33 4.

Opvolging en behandeling (Post-diagnostisch): .................................................................. 34

5.

Farmacologische behandeling: ........................................................................................... 35

10. Seksualiteit.............................................................................................................................. 36 11. Infecties en immunisatie .......................................................................................................... 37 12. Kanker .................................................................................................................................... 38 13. Tandzorg ................................................................................................................................. 39 14. Dermatologische aandoeningen ............................................................................................... 40 15. Overige onderzoeken ............................................................................................................... 41

Discussie .............................................................................................................................. 42 1.

Problemen en moeilijkheden.................................................................................................. 42

2.

Huidige stand van zaken ........................................................................................................ 43

3.

Toekomstperspectieven ......................................................................................................... 44

4.

Conclusie .............................................................................................................................. 45

Referenties ........................................................................................................................... 46

Abstract Downsyndroom is de meest frequente chromosomale afwijking die gepaard gaat met mentale retardatie. Gezien de verbeterde zorgen is de gemiddelde levensverwachting van personen met DS de laatste jaren gestegen. Doordat personen met DS ouder worden, kunnen ze geconfronteerd worden met enkele aandoeningen die geassocieerd zijn aan de oudere leeftijd en DS. Dit vergt een aangepaste zorg voor de oudere met DS. In de huidige gezondheidszorg is er al een concrete richtlijn voor de medische opvolging van kinderen met DS. Voor ouderen is dit echter nog niet het geval, maar de noodzaak naar duidelijke en adequate richtlijnen wordt in de literatuur meermaals benadrukt. In dit werk wordt enerzijds getracht om de reeds bestaande richtlijnen kritisch te evalueren. Anderzijds wordt zelf een voorstel voor richtlijnen opgesteld en verduidelijkt. Hiervoor wordt verwezen naar Tabel 1. Gezien de reeds bestaande richtlijnen voor kinderen lopen tot de leeftijd van 18 jaar, gelden deze richtlijnen voor alle personen met DS boven de 18 jaar. Er wordt enerzijds voorgesteld om regelmatig enkele specifieke onderzoeken te laten uitvoeren door een specialist. Hieronder vallen: een eenmalige echocardiografie op 18 jaar, verder cardiologisch nazicht van congenitale hartafwijkingen, een oftalmologisch nazicht elke 2 jaar, een audiometrie elke 2-3 jaar, een controle van de schildklierfunctie elke 5 jaar, een laterale radiografie van de nek in de preoperatieve fase, een meting van de cognitieve baseline voor latere opvolging van Alzheimer’s dementie op de leeftijd van 30-35 jaar, een Pap uitstrijkje elke 3 jaar (voor vrouwen die seksueel actief zijn), een mammografie elke 2 jaar voor alle vrouwen tussen 50 en 69 en ten slotte elke 6 maand een controle door een tandarts. Anderzijds wordt er voorgesteld om jaarlijks een consultatie te plannen bij de huisarts waarbij een aantal zaken nagevraagd kunnen worden en een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd kan worden. In dit jaarlijks onderzoek wordt inbegrepen: een nauwkeurige hartauscultatie met aandacht voor nieuwe klepletsels, een otoscopische controle en bevraging van OSAS, een bevraging van symptomen van schildklierlijden en diabetes, opvolgen van BMI en dieet, het bevragen van symptomen van coeliakie en ander gastro-intestinaal lijden, navragen van tekenen OCD, depressie en Alzheimer’s dementie, navragen van seksuele activiteit, anticonceptie en zwangerschapswens, bevraging van huidafwijkingen en palpatie van de testes bij mannen. Naast deze jaarlijkse controle door de huisarts wordt er voorgesteld om het algemene vaccinatieschema te volgen, aangevuld met vaccins voor influenza, pneumokokken en hepatitis B. 1

Even belangrijk als het opstellen van duidelijke, concrete richtlijnen, is het adequaat toepassen ervan. De navolging van deze richtlijnen vergt immers opleiding van alle betrokkenen binnen de zorg van personen met DS. Verder werd er opgemerkt dat bestaande richtlijnen vaak eerder gebaseerd zijn op ervaring/gewoonte, dan wel op wetenschappelijke evidentie. Er is dus nood aan verder onderzoek naar de wetenschappelijke evidentie van de huidige screeningsmaatregelen.

2

Inleiding Downsyndroom (DS) is met 1-2 op 1000 levend geborenen de meest frequente chromosomale afwijking die geassocieerd is met mentale retardatie. Ondanks het feit dat het risico op een kind met DS stijgt met de leeftijd worden toch de meeste kinderen met DS geboren bij moeders van gemiddelde ‘kindbarende’ leeftijd. De prevalentie is de laatste jaren redelijk stabiel gebleven en dankzij de aangepaste zorg en groeiende kennis is de levensverwachting gestegen van een gemiddelde van 35 jaar in 1982 tot 60 vandaag (1-3). Deze stijgende levensverwachting verschuift de focus van kinderen met DS naar volwassenen/ouderen met DS. De ouder wordende DS patiënt vraagt een aangepaste opvolging aangezien men ziet dat met de hogere leeftijd er gezondheidsproblemen de kop opsteken die men op kinderleeftijd niet ziet, zoals Alzheimer’s dementie (AD), hypothyroïdie, gehoorverlies …· Een bijzondere moeilijkheid bij downsyndroom is de enorme interpersoonlijke variabiliteit. Zowel qua intellectuele en communicatieve vaardigheden als op het vlak van zelfstandigheid bestaan er enorme verschillen tussen personen met DS. Maar zeker ook qua morbiditeit verschillen personen met DS onderling heel sterk. Personen met DS zijn immers in essentie niet ziek, wel hebben ze omwille van hun ‘overdosis’ genen (veroorzaakt door de trisomie) een verhoogd risico op een aantal gezondheidsproblemen. Om deze reden is ervoor gekozen om in dit werk te spreken over ‘personen met DS’ en niet over ‘patiënten met DS’. Door de grote interpersoonlijke variabiliteit tussen personen met DS is het dus onmogelijk om op kinderleeftijd te weten welke ziektes en gezondheidsproblemen ze later zullen krijgen. Wel weet men uit onderzoek van prevalenties en incidenties van bepaalde aandoeningen voor welke aandoeningen personen met DS een verhoogd risico hebben. Aan de hand van deze risico’s kan men dan richtlijnen opstellen om gewapend te zijn tegen deze gezondheidsrisico’s. Deze richtlijnen omvatten maatregelen voor zowel preventie, screening en diagnose, als mogelijke interventies. Hiermee kan de zorg van het individu met DS meer gestructureerd verlopen en is er een betere organisatie van de zorg en worden diagnostische en therapeutische middelen meer efficiënt benut. Voor kinderen met DS bestaat er reeds een gestructureerde zorg met multidisciplinaire downpoli’s, maar tot op heden is dit voor volwassenen nog niet het geval. Volwassenen met DS worden meestal opgevolgd door de huisarts, die niet altijd voldoende geïnformeerd is over de specifieke gezondheidsrisico’s die gepaard gaan met oudere leeftijd en DS. Het opstellen 3

van duidelijke richtlijnen en de educatie van de verschillende actoren in de zorg van een persoon met DS kan de gezondheid en het comfort van de persoon met DS enkel ten goede komen. De criteria waaraan een richtlijn moet voldoen worden hier besproken. Een goede richtlijn heeft als centrale bekommernis het welzijn en de gezondheid van het individu met DS en houdt hierbij ook rekening met zijn of haar behoeften en voorkeuren. Deze richtlijn is eenduidig en van toepassing op alle personen met DS, ongeacht zijn of haar verstandelijke vermogens of andere persoonlijke kenmerken, maar biedt dus een basis van zorg, waarop verder gebouwd kan worden. De screeningsmaatregelen en interventies die beschreven zijn in de richtlijn dienen zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd te zijn en gebaseerd te zijn op evidentie. Deze richtlijnen moeten daarnaast veilig zijn voor de patiënt en mogen op zich geen (of een zo min mogelijk) bijkomstig gezondheidsrisico inhouden. Ten slotte moeten de voorgestelde interventies kosteneffectief zijn en weldegelijk een bewezen voordeel bieden voor de gezondheid van het individu met DS. Hierbij wordt echter wel benadrukt dat deze richtlijnen geen rigide gegevens zijn, maar dat men telkens individueel moet nagaan welke onderzoeken van toepassing zijn voor het individu met DS. Het is niet de bedoeling dat de richtlijnen een reeks verplichte controles vormen, maar eerder dat ze het individu met DS en zijn arts begeleiden binnen de zorg. Met dit werk wordt getracht om enerzijds in de literatuur evidentie te zoeken voor mogelijke screeningsmaatregelen en interventies die tot een mogelijke richtlijn kunnen leiden. Hierbij worden de bestaande richtlijnen van andere landen kritisch bekeken en geëvalueerd. Anderzijds wordt gekeken of de implementatie van die richtlijnen haalbaar is en succesvol blijkt, daar waar ze reeds toegepast worden. Als resultaat wordt getracht om dan zelf een richtlijn op te stellen die de bestaande voorstellen bundelt en aanvult waar nodig en waar mogelijk.

4

Methoden Er werd een literatuuronderzoek gedaan met de databases PubMed en Web of Science met als zoektermen “Down Syndrome” in combinatie met de termen “AAI”, “Adult”, “Alzheimer”, “Assessment”, “Atherosclerosis”, “Atlantoaxial Instability”, “Bone Mineral Density”, “Cancer”, “Cardiovascular”, “Coeliac Disease”, “Dementia”, “Dental”, “Dermatological”, “Diabetes Mellitus”, “Disease”, “ENT”, “Epidemiology”, “Epilepsy’, “Guidelines”, “Heart Disease”, “Hypothyroidism”, “Life Expectancy”, ”Mortality”, “Obesity”, “OSAS”, “Screening”, “Seizure”, “Skin Disease”, “Testicular”, “Thyroid”, “Treatment”. Er werd met zorg uitgekeken naar recent verschenen artikels die resultaten van clinical trials beschrijven met een zo groot mogelijke onderzoekspopulatie en preferentieel met een controlegroep. De bestaande voorstellen voor richtlijnen van medische opvolging van personen met DS werden vergeleken en gebundeld. De huidige voorstellen voor richtlijnen werden getoetst aan nieuwe bevindingen in verband met de aanpak van de medische problemen die gepaard gaan met DS en daar waar nodig in vraag gesteld en aangepast. Dit om tot een concreet voorstel van Evidence Based richtlijnen te komen.

5

Resultaten De literatuurstudie die voorafgegaan is aan dit werk heeft geleid tot een voorstel voor richtlijnen, die de reeds bestaande richtlijnen en voorstellen voor richtlijnen probeert te bundelen. Dit met als doel de zorg zo adequaat mogelijk en praktisch mogelijk te structureren. Concreet is dit weergegeven in onderstaande tabel, waarbij er enerzijds gezondheidsproblemen genoemd worden die specialistisch nazicht vereisen en anderzijds problemen die door de huisarts opgevolgd kunnen worden. Hierbij wordt benadrukt om de verschillende onderzoeken zo veel mogelijk te bundelen en jaarlijkse consultaties te beperken, dit om het comfort van het individu zo goed mogelijk te bewaren. Er wordt voorgesteld om jaarlijks eenmaal op consultatie te gaan bij de huisarts, waarbij een nauwgezet klinisch onderzoek verricht kan worden om de aandoeningen waarvoor een verhoogd risico bestaat na te vragen en te onderzoeken. Het moet immers benadrukt worden dat, afgezien van hun verhoogde risico op allerlei aandoeningen, personen met DS in principe niet ziek zijn. Net zoals een groot aantal personen in de algemene populatie, zal een deel van de personen met DS minder dan 1 keer per jaar de huisarts consulteren. Deze voorgestelde jaarlijkse controle door de huisarts is dus een maatregel om ook de gezonde populatie personen met DS in het screeningsprogramma te betrekken en niet enkel zij die af en toe ziek zijn en hiervoor de huisarts consulteren. De aandoeningen waarvan sprake in de tabel worden hierna uitvoeriger besproken.

6

Aandoening Cardiovasculair  Congenitale aandoening  Klepletsels  Bacteriële Endocarditis Oftalmologisch Otolaryngeaal  Gehoorverlies  OSAS Endocrinologisch  Schildklierlijden 

Specialistische maatregel Cardiologisch nazicht naargelang de congenitale aandoening Eenmalige echocardiografie op 18 jarige leeftijd Antibiotica profylaxe als eerder geen echocardiogram werd uitgevoerd of bij bepaalde hartaandoeningen Oftalmologisch onderzoek elke 2 jaar

Seksualiteit

Otoscopische controle Symptomen/tekenen van OSAS bevragen

Meting serumwaarden TSH en vrij T4 elke 5 jaar (indien euthyroïd), indien subklinische hypothyroïdie elke 2 jaar

Symptomen/tekenen van schildklierlijden bevragen Symptomen/tekenen van diabetes bevragen, eventueel jaarlijkse screening m.b.v. HbA1C, nuchtere glycemie of OGTT

Laterale radiografie van de nek in preoperatieve fase

Basismeting met opstellen baseline d.m.v. DMR of BPT op 30-35 jaar en herhalen om de 5 jaar Pap-uitstrijkje voor vrouwen elke 3 jaar (indien seksueel actief)

Infecties Kanker  Testiculaire kanker  Borstkanker Tandzorg

Hartausculatie

Audiometrie elke 2-3 jaar

Diabetes

Muskuloskeletaal  AAI  Osteoporose Gastro-intestinaal  Coeliakie  Obesitas Psychiatrisch  Depressie  OCD Alzheimer’s Dementie

Huisartscontrole (1/jaar tenzij anders aangegeven)

Symptomen/tekenen van AAI bevragen Risicobepaling vanaf de menopauze Gastro-intestinale symptomen bevragen Nood tot screening voor coeliakie inschatten Opvolgen van BMI, preventie, actieve begeleiding dieet Symptomen/tekenen van depressie bevragen Symptomen/tekenen van OCD bevragen Symptomen/tekenen van AD bevragen Seksuele activiteit, zwangerschapswens en anticonceptie (en compliance) bevragen Alle basisvaccinaties alsook vaccins tegen Influenza, Pneumokokken en Hepatitis B Palpatie van beide testes

Mammografie elke 2 jaar voor vrouwen tussen 50 en 69 Tandartscontrole elke 6 maand

Dermatologisch

Huidafwijkingen bevragen

Tabel 1 Richtlijnen voor de medische opvolging van personen met downsyndroom op volwassen leeftijd.

7

1. Cardiovasculair 1. Congenitale aandoeningen Ongeveer de helft van de kinderen met DS wordt geboren met een congenitale hartaandoening. In de meeste gevallen gaat het hier om een atrioventriculair septumdefect (40%), gevolgd door atriaal septumdefect, ventriculair septumdefect, patente ductus arteriosus en tetralogie van Fallot (2, 4-6). Gezien de hoge prevalentie van de congenitale aandoeningen wordt algemeen aangeraden om pasgeborenen te evalueren met een echocardiogram. Deze vorm van screening is algemeen aanvaard doordat congenitale hartaandoeningen niet altijd symptomatisch zijn. Het is erg belangrijk dat deze aandoeningen op vroege leeftijd herkend en behandeld worden. Deze vroegtijdige screening dient om complicaties op langere termijn, zoals pulmonale hypertensie of verkorting van de levensverwachting te vermijden en vroegtijdig een interventie te plannen (4, 6, 7). De weerslag van deze congenitale aandoeningen op volwassen leeftijd hangt af van de ernst van de aandoening. De mate en frequentie van opvolging van de congenitale hartaandoening hangt dan ook af van het type en de ernst van de aandoening. 2. Klepletsels Personen zonder aangeboren hartaandoening lopen tevens een verhoogd risico om een klepletsel te ontwikkelen op jongvolwassen leeftijd. Mitralis prolaps (46%-57%) en Aortaklep regurgitatie (17%) zijn de twee meest voorkomende klepletsels bij personen met DS en vereisen een nauwgezette opvolging op volwassen leeftijd (1, 2, 4, 7). Qua richtlijn is er over de evaluatie en opvolging van kleplijden onduidelijkheid in de literatuur. Enerzijds meent men dat het voldoende is om adolescenten met DS te screenen met nauwkeurige auscultatie en dit bij vermoeden van kleplijden te bevestigen met een echocardiografie. Daarnaast raadt men aan om bij een heelkundige ingreep profylactisch antibiotica te geven, gezien het risico op bacteriële endocarditis (2). Anderzijds raden andere bronnen aan om op volwassen leeftijd één enkele echocardiogram uit te voeren, gezien het verhoogde risico op verworven prolaps van de mitralisklep en op aortaregurgitatie. Verder raadt men aan waakzaam te blijven naar klepletsels, door middel van regelmatige hartauscultatie. Bij personen die eerder geen echocardiografie hebben gehad stellen ook zij voor om antibiotica profylaxe te voorzien in geval van een ingreep die een risico inhoudt voor bacteriële endocarditis. 8

Gezien de veiligheid en relatief lage kostprijs van een echocardiografie, lijkt een eenmalig echocardiografisch nazicht van het hart en de hartkleppen op de leeftijd van 18 jaar aangeraden (8). 3. Atherosclerose Doordat personen met DS vaak een sedentaire levensstijl erop nahouden en er een gebrek heerst aan een gevarieerd dieet (voornamelijk bij personen met DS die niet in een instelling verblijven), is de prevalentie van overgewicht en obesitas significant hoger bij personen met DS dan bij personen met andere vormen van intellectuele beperking. Ondanks deze verhoogde prevalentie van obesitas is de mortaliteit gebonden aan atherosclerotische ziekte van de coronaire arteriën bijzonder laag bij personen met DS (2, 9, 10). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat personen met DS minder roken, minder hypertensie hebben of dat er een over-expressie gevonden kan worden van genen die een protectieve functie uitoefenen in het ontstaansmechanisme van atherosclerose. Een van de protectieve factoren die hierbij besproken wordt is het cystathionine-beta-synthase gen, dat op het chromosoom 21 ligt, en de omzetting van homocysteïne naar cysteïne catalyseert, met als gevolg lagere homocysteïnespiegels en minder ziekte van coronaire arteriën (9). Een aangepaste screeningsmaatregel naar atherosclerose en de gevolgen ervan lijken hier dus niet nodig. Wel is een gevarieerd dieet en voldoende lichaamsbeweging van belang om obesitas en de bijbehorende complicaties te vermijden. 4. Bacteriële Endocarditis Verschillende bronnen drukken het belang uit van antibiotica profylaxe voor bacteriële endocarditis bij tandheelkundige ingrepen. Volgens de American Heart Association is dit zeker noodzakelijk bij onherstelde cyanotische congenitale hartziekten, klepprothesen, voorgaande episodes van BE en harttransplanten, bij andere hartaandoeningen zou dit niet meer aangeraden zijn (6, 8).

9

2. Oftalmologische aandoeningen Onder visuele problemen bij personen met DS worden astigmatisme, refractaire stoornissen, strabisme, cataract en keratoconus gerekend (2, 11). Op kinderleeftijd komen vooral de eerste 3 types voor. Deze aandoeningen dienen op jonge leeftijd gedetecteerd en gecorrigeerd te worden. Door een verminderd zicht kunnen personen met DS minder goed scoren op cognitieve tests, waardoor hun intellectuele vaardigheden ten onrechte onderschat kunnen worden. Op volwassen leeftijd komen vooral leeftijdsgebonden cataract en keratoconus voor. Keratoconus treedt op bij 8-10% van de personen met DS en wordt vaak al ontdekt bij tieners en twintigers. Leeftijdsgebonden cataract kan zich eveneens al ontwikkelen rond de leeftijd van 20-30 jaar (2). Uit een studie met 97 personen met DS die in een instelling verbleven, is gebleken dat achteruitgang van het zicht gepaard gaat met meer ernstige vormen van verstandelijke beperking en met een leeftijd hoger dan 50 jaar. Een mogelijke verklaring voor deze associatie met oudere leeftijd kan het vroeg optreden van cataract zijn of het onvoldoende corrigeren van refractieve stoornissen (10). Zelfs na heelkunde voor cataract kan een gezichtsvermindering aanwezig blijven door afakie of door slecht gebruik van bifocale lenzen (12). Screening naar deze oftalmologische aandoeningen is algemeen aanvaard, aangezien personen met DS vaak gezichtsverlies niet uit zichzelf aankaarten aan een zorgkundige of familielid. Hierdoor stellen sommige bronnen een 5-jaarlijks oftalmologisch onderzoek voor (2, 7) maar de meerderheid stelt een 2-jaarlijkse oftalmologische controle voor (1, 8, 10). Zeker op oudere leeftijd lijkt een frequente controle meer aangeraden aangezien een vermindering van het zicht kan leiden tot sensorische deprivatie die vermindering van de cognitieve functies met zich meebrengt. Deze patiënten worden dan vaak verkeerd gediagnosticeerd met dementie terwijl ze simpelweg geholpen kunnen worden met een aangepaste bril of cataractoperatie. De voorkeur gaat hier dus uit naar een 2-jaarlijkse controle, al is dit enkel gesteund op de aanbeveling van experten en niet op een duidelijke richtlijn. Of er weldegelijk een significant verschil is tussen een 5-jaarlijkse of 2-jaarlijkse controle en of er een klinisch voordeel bij is om 2-jaarlijks te screenen, ten opzichte van 5-jaarlijks, moet nog onderzocht worden.

10

3. Otolaryngeale aandoeningen 1. Gehoorverlies Personen met DS lijden vaker en vroeger aan leeftijdsgebonden gehoorverlies dan personen in de algemene populatie. De prevalentie van gehoorverlies is sterk afhankelijk van gebruikte diagnostische methode en criteria en ligt tussen de 12 en 72% (12). Gehoorverlies kan conductief, neurosensorieel of gemend zijn. Bij kinderen ziet men vaker een conductief gehoorverlies omwille van middenoorinfecties en een nauwere gehoorgang. Bij ouderen ziet men voornamelijk een neurosensorieel gehoorverlies dat gerelateerd is aan de leeftijd. Dit gehoorverlies treedt 30-40 jaar sneller op dan in de algemene populatie en kent een meer progressief verloop (4). Door de wisselende communicatieve vaardigheden van het individu met DS wordt gehoorverlies vaak niet, of erg laattijdig, gediagnosticeerd. Hierdoor blijken de resultaten van gehoorapparaten tegenvallend (1, 11). De meeste auteurs zijn het erover eens dat een audiometrie best om de 2-3 jaar plaatsvindt en gehoorverlies zeker uitgesloten moet worden wanneer men aan de diagnose van dementie of depressie denkt (1, 7, 8). Verminderd gehoor kan immers leiden tot verminderd reactievermogen, waardoor het lijkt alsof personen met DS minder reageren op hun omgeving en dit voor personen in hun omgeving kan lijken op een persoonlijkheidsstoornis. Hiervoor is het van belang dat gehoorverlies tijdig wordt opgespoord, aangezien een verminderd gehoor problemen geeft met verwerking de van auditieve informatie uit de omgeving. Door deze sensoriële deprivatie kunnen sociaal isolement en onvoldoende cognitieve stimulatie ontstaan (1, 11). Naast deze 2-3 jaarlijkse audiometrie met inbegrip van testen van impedantie en gehoordrempels, is een frequente (jaarlijkse) otoscopische controle van de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies aangeraden. Het is namelijk zo dat door de smallere uitwendige gehoorgang het cerumen al gauw samenklit en cerumenproppen kan vormen, wat een conductieve daling van het gehoor kan betekenen. Deze jaarlijkse otoscopische controle (en indien nodig: debridement van de uitwendige gehoorgang) kan gebeuren door de huisarts bij routineonderzoek (11).

11

2. Middenoorinfectie Bij kinderen met DS komen middenoorontstekingen frequenter voor dan in de algemene populatie. Dit kan enerzijds verklaard worden door de anatomische abnormaliteiten ter hoogte van de buis van Eustachius en mid-faciaal. Verder is er een verhoogde vatbaarheid voor bovenste luchtweginfecties gezien de immuunstatus van het individu. Ten slotte wordt downsyndroom gekenmerkt door een algemene hypotonie en verminderde functie van de musculus tensor veli palatini. Deze chronische middenoorinfecties zijn meestal de oorzaak van conductief gehoorverlies en vereisen een agressieve behandeling op jonge leeftijd aangezien ze kunnen persisteren tot in de adolescentie (13-15). Behandeling van deze middenoorontstekingen bestaat bij een eerste opstoot uit agressieve antibioticatherapie en bij chronische otitis media uit een myringotomie of tympanostomie. Helaas blijken myringotomie of tympanostomie buisjes minder effectief dan in de algemene populatie en persisteert de middenoorontsteking, waardoor conductief gehoorverlies kan optreden (4). Hierdoor zullen kinderen met DS vaak een gehoorversterkend apparaat of ingeplant gehoorapparaat nodig hebben (16). Samengevat kan gesteld worden dat problemen met het gehoor bij personen met DS een preventieve aanpak vergt op kinderleeftijd en op volwassen leeftijd frequent opgevolgd dient te worden (8, 14). 3. Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) Personen met DS beschikken over verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van obstructief slaapapneu syndroom: een abnormale anatomie van de bovenste luchtwegen, overgewicht, hypotonie en hypothyroïdie (2). Een relatief grote tong (macroglossie), grote adenoïden en een ingezakte nasofarynx zijn structurele abnormaliteiten die eigen zijn aan DS en die de luchtweg vernauwen (16). De prevalentie van OSAS ligt tussen 30%-60% in de populatie van personen met DS, en tot 94% bij volwassenen met DS (12). Er is een duidelijk verband aangetoond tussen OSAS en de aanwezigheid van obesitas, maar dit is geen noodzakelijke factor (16). Bij OSAS kunnen overdag symptomen gezien worden zoals slaperigheid, prikkelbaarheid, depressie, ochtendlijke hoofdpijn en paranoia (7). De complicaties van een onbehandelde OSAS omvatten pulmonale hypertensie, gestegen mortaliteit, 12

slaperigheid overdag en verminderde cognitieve functie. Deze complicaties kunnen dus gemist worden aangezien er een overlap vermoed wordt met de klinische uitingen van DS. De symptomen en complicaties van OSAS kunnen ook overlappen met deze van dementie bij DS, wat de diagnose van dementie bemoeilijkt (17). Door OSAS ontstaat er dikwijls slaapfragmentatie wat tot slaaptekort leidt, waardoor men op termijn verlies kan zien van vaardigheden, gedragsproblemen of leermoeilijkheden. Men moet hieraan dus steeds denken wanneer men de diagnose van dementie vermoedt en het is dus aangeraden om in dat geval de OSAS te objectiveren (7). De gouden standaard voor de diagnosestellig van OSAS is nog steeds een polysomnogram, waarbij gedurende een nacht verschillende klinische parameters worden gemeten. Bij de diagnose kan meteen de schildklierfunctie nagegaan worden om hypothyroïdie uit te sluiten als mogelijke cofactor. Screening naar en behandeling van OSAS heeft als doel enerzijds het verminderen van de mortaliteit die gepaard gaan met de complicaties van OSAS en anderzijds de levenskwaliteit te verbeteren (17). Screening kan simpelweg gebeuren door het navragen van de symptomen van OSAS. Hierbij is de hetero-anamnese erg belangrijk, waarbij men de naaste familie of zorgkundige ondervraagt naar symptomen van het individu met DS, zoals luid snurken, stoppen met ademen, naar adem happen, overdreven slaperigheid overdag, depressie of somberheid. Als de symptomen een sterk vermoeden van OSAS oproepen kan de huisarts dan doorverwijzen voor een polysomnografie (18). De behandeling bestaat in eerste instantie uit tonsillectomie en adenoidectomie, maar deze therapie zou slechts in ongeveer de helft van de gevallen effectief zijn (10). Hierbij moet wel gezegd worden dat de adenoïden de velopalataire functie ondersteunen en dat weghalen van de adenoïden vooraf bestaande palatale defecten kan blootleggen (7). In een onderzoek met dynamische cine MRI onderzoeken bij kinderen heeft men aangetoond dat MRI handig kan zijn om een preciezer behandelingsplan op te stellen indien om deze behandelingsmodaliteiten bij de sturen (18). Verder kan men gebruik maken van continuous positive airway pressure (CPAP), al wordt dit niet door alle personen met DS even goed verdragen (1). Daarnaast kan ook gewichtsreductie en positionering van kussens bij het slapen een gunstig effect hebben (7).

13

4. Endocrinologische problemen 1. Schildklier Bij personen met DS ziet men frequenter schildklierlijden dan in de algemene populatie. Het gaat hier zowel om een vertraagde schildklierfunctie (hypothyroïdie) als om een versnelde schildklierfunctie (hyperthyroïdie), waarvan hypothyroïdie de meest frequente aandoening is. a. Hypothyroïdie i. Prevalentie De prevalentie van hypothyroïdie is sterk afhankelijk van de gescreende populatie en diagnostische criteria die gehanteerd worden. Hierdoor bevindt de prevalentie zich in een range van 3 tot 54% (19). Uit een longitudinale studie met 200 personen met DS die over 15 jaar gevolgd werden blijkt de incidentie van hypothyroïdie daarentegen laag. De incidentie was hierbij over een periode van 5 jaar en 10 jaar respectievelijk 0,9-1,64% en 13,6% (20). Uit verschillende studies is gebleken dat er geen significant verschil bestaat in prevalentie van schildklierpathologie tussen mannelijke en vrouwelijke individuen met DS (2, 19, 20), in tegenstelling tot de algemene populatie waar een vrouwelijke predominantie heerst (21). Wel zou het risico op hypothyroïdie bij personen met DS toenemen met de leeftijd (2, 7). ii. Oorzaak Hypothyroïdie kan congenitaal of verworven zijn. De congenitale vorm wordt zeldzaam gezien en in de verworven vorm onderscheiden we een idiopathische en auto-immune vorm (6). Bij kinderen met DS wordt in de eerste levensjaren frequent een voorbijgaande subklinische hypothyroïdie gezien. Deze is in de meeste gevallen niet van auto-immune aard en normaliseert spontaan (19, 21). De oorzaak hiervan is echter niet duidelijk en werpt enkele theorieën op over de ontstaansmechanismen van deze subklinische hypothyroïdie. Onder andere een lokaal perifeer defect in productie/activiteit van T3, gebrekkige sensitiviteit van de schildklier voor TSH, inadequate secretie of verminderde activiteit van TSH worden hierbij naar voor geschoven (21).

14

Auto-immune thyroïditis (Hashimoto) zou bij volwassenen daarentegen wel een belangrijkere rol spelen. De hypothyroïdie die bij volwassenen gezien wordt, blijkt wel een multifactoriële oorzaak te hebben aangezien ook personen zonder aanwezigheid van auto-immune antilichamen hypothyroïdie kunnen ontwikkelen (6). iii. Diagnose De diagnose wordt gesteld aan de hand van meting van de serumconcentraties aan TSH (normale range 0.35-5.5 mU/L) en vrij T4 (normale range 10,3-20 pmol/L). Men onderscheidt enerzijds een subklinische/gecompenseerde hypothyroïdie (gestegen TSH en normaal vrij T4 in afwezigheid van symptomen). Anderzijds onderscheidt men een uitgesproken hypothyroïdie (gestegen TSH en gedaald vrij T4 of randnormaal vrij T4 in aanwezigheid van symptomen) (19, 20). De meeste personen met hypothyroïdie hebben een gecompenseerde hypothyroïdie. Uit onderzoek blijkt dat deze subklinische hypothyroïdie niet noodzakelijk leidt tot uitgesproken hypothyroïdie en dat de gecompenseerde vorm op zich van geen enkel klinisch belang is (20). Nu is uit recent grootschalig onderzoek bij 428 individuen met DS (die niet gediagnosticeerd waren met schildklierlijden en dus niet behandeld werden met schildkliermodulerende farmaca) en een controlegroep van 1166 gezonde individuen gebleken dat personen met DS hogere normaalwaarden hebben voor TSH en vrij T4 dan de algemene populatie. Voor personen met DS lag de TSHwaarde in het 95% interval van 1,3-13,1mIU/l in vergelijking met 0,4-6,6 mIU/l in de controlegroep (22). Dit roept de theorie op dat personen met DS hogere normaalwaarden hebben voor TSH en dat de prevalentie van hypothyroïdie daarom sterk overschat zou zijn. Dit zou tevens het grote aandeel van personen met subklinische hypothyroïdie verklaren. Hyperthyrotropinemie, of een verhoogde TSH waarde bij een normale vrij T4, lijkt dus inherent aan trisomie 21, maar een definitief verband en betrokken genen werden hier echter nog niet aangetoond.

15

iv. Kliniek Klinisch uit hypothyroïdie zich in symptomen zoals overgewicht, droge/koude huid, broos haar, gezwollen oogleden en dikke lippen, constipatie en verminderde cognitieve functie (6, 7). Deze symptomen zijn vaak moeilijk te herkennen en te onderscheiden van de uiterlijke kenmerken van DS. Op termijn kan hypothyroïdie aanleiding geven tot aantasting van de ventriculaire functie. Of dit ook het geval is voor subklinische hypothyroïdie staat echter ter discussie (9). v. Screening Verschillende richtlijnen stellen jaarlijkse tot tweejaarlijkse screening van schildklierlijden voor aan de hand van meting van serumconcentraties aan TSH en vrij T4 (2, 7, 23). Het belang van screening van schilklierlijden wordt verklaard door de nood om vroeg de diagnose van hypothyroïdie te stellen aangezien het een behandelbare oorzaak van cognitieve achteruitgang betreft (24). Voor kinderen lijkt deze screeningsfrequentie adequaat, aangezien er een verminderde groeisnelheid kan aangetoond worden bij kinderen met uitgesproken hypothyroïdie. Behandeling met L-thyroxine is hier dan ook van toepassing, al zijn de resultaten daarvan niet significant en vaak tegenstrijdig (19, 21). Voor volwassenen echter zou de screening teruggedrongen kunnen worden naar vijfjaarlijkse screening voor euthyroïde personen en jaarlijks/tweejaarlijks voor personen met afgeweken schildklierfunctie testen. De reden hiervoor is dat onderzoek heeft kunnen aantonen dat personen met subklinische hypothyroïdie lang stabiel blijven en een significante hoeveelheid onder hen weer euthyroïd worden op termijn. Tevens zou er geen evidentie zijn voor evolutie van subklinische hypothyroïdie naar uitgesproken hypothyroïdie (20). Bijkomend aan deze gewijzigde screeningsfrequentie is dat het een besparing zou betekenen voor de gezondheidszorg en een voordeel zou betekenen in termen van vereenvoudiging van opvolging van de richtlijn. Het is echter nog niet bewezen of het weldegelijk een voordeel biedt om de populatie volwassenen met DS te screenen en asymptomatische hypothyroïdie te behandelen, ten opzichte van waakzaam te zijn voor symptomen van hypothyroïdie en in te grijpen wanneer deze symptomen zich voordoen. Verder onderzoek aangaande de kosteneffectiviteit van deze screening en het al dan niet behandelen 16

van asymptomatische hypothyroïdie zijn dus aangeraden. In afwachting van de resultaten hiervan lijkt het dus niet verkeerd om de huidige screeningsmaatregelen te behouden, maar dan afgezwakt tot een meting van TSH en vrij T4 elke 5 jaar. b. Hyperthyroïdie Hyperthyroïdie is, net zoals hypothyroïdie, frequenter bij personen met DS dan in de algemene populatie met een incidentie van 43/10 000 per jaar en prevalentie van 6,55/1000, zoals gebleken uit een onderzoek met 1832 individuen met DS. Meest frequent wordt hyperthyroïdie veroorzaakt door de ziekte van Graves. Hyperthyroïdie heeft, net zoals hypothyroïdie, geen predominantie voor geslacht. De symptomen van hyperthyroïdie zijn gelijkaardig als deze in de algemene populatie en omvatten onder andere warmte-intolerantie, irritabiliteit, gewichtsverlies, en hartkloppingen. De diagnose werd gesteld op de gemiddelde leeftijd van 16,8 jaar ( range 10,9-28,9) (25). In voorgenoemde studie werden alle diagnosen gesteld op basis van sterk klinisch vermoeden en bevestigd door laboresultaten. De jaarlijkse TSH-screening die in deze populatie heeft plaatsgevonden leverde dus geen meerwaarde op in de diagnosestelling van hyperthyroïdie. Het lijkt in de populatie van personen met DS vooral van belang bedachtzaam te zijn op de symptomen van hyperthyroïdie in de puberteit en vroege adolescentie. Een specifieke screening wordt hier dus niet geraden, maar een hyperthyroïdie kan bij de screening van TSH en vrij T4 (zie Hypothyroïdie) aan het licht gesteld worden. 2. Diabetes Mellitus Naast schildklierdysfunctie komt diabetes mellitus (vooral type I) frequenter voor bij personen met DS dan in de algemene populatie. Uit een Deense studie is de prevalentie van type 1 diabetes 4 keer hoger gebleken dan in de algemene populatie (2, 26). Evidentie van de nood tot screening naar diabetes mellitus ontbreekt echter nog in de literatuur. Doordat het vooral om een verhoging van de prevalentie van type 1 diabetes zou gaan, spreekt het voor zich dat deze aandoening op jonge leeftijd zal optreden en dus tot het werkveld van de pediater behoort. Of personen met DS andere uitingsvormen vertonen van DM, of ze andere behandelingsvormen, screening naar complicaties nodig hebben is ook niet duidelijk. Gezien het sluipende karakter van de aandoening en vaak het onvermogen van personen met DS om zelf lichamelijke klachten aan te geven, kan er toch voor gekozen worden om te screenen naar diabetes. 17

Dit kan men doen door middel van een meting van het geglyceerde hemoglobine (HbA1C), een bepaling van de nuchtere glycemie of een orale glucosetolerantietest (OGTT). In de literatuur is er geen evidentie voor welke screeningstest men het beste gebruikt en hoe frequent men moet screenen bij personen met DS. Een jaarlijkse bepaling van de nuchtere glycemie en HbA1C lijkt alleszins een praktisch haalbare en weinig ingrijpende maatregel. Bij deze bepaling kan men eventueel in eenzelfde tijd nog enkele bloedwaarden nagaan, die verder zullen worden besproken. 5. Musculoskeletale aandoeningen Musculoskeletale aandoeningen bij personen met DS zijn gevolg van een wisselende mate van laksheid van ligamenten, hypotonie van de spieren en verminderde densiteit van de botmineralisatie. Dit geeft vooral problemen ter hoogte van de cervicale wervelzuil en enkels/voeten, maar ook veralgemeend onder de vorm van osteoporose. 1. Atlanto-axiale instabiliteit (AAI) Atlanto-axiale instabiliteit kan men definiëren als overmatige mobiliteit tussen atlas (C1) en axis (C2) in de cervicale wervelzuil. De oorzaak hiervan is een combinatie van hypotonie van de nekspieren en laksheid van ligamenten die het atlanto-axiaal gewricht verstevigen (4). Uit radiologisch onderzoek is de prevalentie van AAI bij personen met DS 20% gebleken en zelfs 50% wanneer gebruik gemaakt werd van CT (16). Tegenover deze aanzienlijke prevalentie op beeldvorming, blijkt slechts 2% van de personen met DS hier ook symptomen van te vertonen (1, 4, 14). Deze symptomen zijn voornamelijk neurologische compressiesymptomen (verlies van motorische functies, veranderd gangpatroon, nekpijn, verlies van blaas/darm-controle, verandering in oppervlakkige sensibiliteit en uitgesproken peesreflexen), maar kunnen ook meer algemene klachten zijn zoals snellere vermoeibaarheid, nekpijn en torticollis (4, 7). De diagnose van AAI kan gesteld worden door een laterale radiografie van de nek in neutrale stand, flexie en extensie. Als de afstand tussen atlas en dens groter is dan 4,55 mm, spreekt men van AAI (2, 7, 10).Voor kinderen raadt de American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Genetics en de AAP Committee on Sports Medicine and Fitness om bijzonder aandachtig te zijn voor de symptomen van spinale compressie en als deze aanwezig zijn, ze te screenen voor AAI (27). In de VS is het

18

zelfs zo dat deelnemers aan de Special Olympics (voor bepaalde sporten) een RX van de nek moeten ondergaan en voorleggen, vooraleer ze mogen deelnemen (28). Voor volwassenen met DS is er echter geen evidentie in verband met routinescreening naar deze aandoening beschikbaar (7). Wel is men het erover eens dat men in de preoperatieve fase van een heelkundige ingreep best een radiologische controle van de halsregio uitvoert om eventuele asymptomatische AAI uit te sluiten. Gedurende de ingreep kan bij het intuberen de nek bruusk gemanipuleerd worden door de anesthesist. Bij personen met AAI kan hierdoor het ruggenmerg gecomprimeerd worden en tot neurologische uitvalsverschijnselen leiden zoals quadriplegie (14). Bij personen met DS en bewezen AAI moet men dus bijzonder voorzichtig omspringen met het manipuleren van hoofd en hals. Aangeraden wordt om hierbij een zachte halskraag aan te leggen om extreme flexie, extensie en rotatie te voorkomen gedurende de ingreep (16). In geval van symptomatisch AAI kan een beperkte heelkundige procedure volstaan om het risico op verdere neurologische compressie te beperken (4, 29). Verder kan men bij personen met DS jaarlijks de symptomen van AAI bevragen en indien deze aanwezig zijn kan de diagnose gesteld worden door middel van radiografie van de nek (2). 2. Osteoporose Verder ziet men bij personen met DS premature degeneratieve botletsels en gewrichtsaantasting (11). Qua botletsels heeft men opgemerkt dat DS een specifieke risicofactor is voor osteoporose, waarbij zowel algemene als compressiefracturen vaak voorkomen (10). Deze verhoogde incidentie van osteoporose kan men verklaren door een veralgemeende verminderde densiteit van de botmineralisatie. Deze verminderde densiteit valt hoofdzakelijk te verklaren door een lagere botturnover, en niet bepaald door een verhoogde afbraak. Dit zou ontstaan door een samenspel tussen verminderde spiertonus, oudere leeftijd, vroegere menopauze en minder lichaamsbeweging. Deze bevinding opent de deur naar een meer adequate therapie, die meer gericht is op het aansterken van de botdensiteit dan van het remmen van osteoclastische activiteit (30). Het toedienen van vitamine D en calciumsupplementen heeft alleszins een positief effect op de biochemische parameters van de calcium- en fosfor huishouding en op de botremodelling. Dit roept de vraag op of personen met DS geïncludeerd moeten worden in de risicogroep van osteoporose en hierdoor in aanmerking komen voor 19

systematische vit D en calcium suppletie. Dit is echter nog onvoldoende gedocumenteerd en verder onderzoek is nodig (31). Of de verminderde botdensiteit, die bij DS gezien wordt, ernstig genoeg is om aanleiding te zijn voor systematische screening is echter nog niet duidelijk. In afwachting van verder onderzoek lijkt het dus aangewezen om vanaf de menopauze individueel het risico op osteoporose in te schatten, rekening houdende met het feit dat de menopauze bij vrouwen met DS sneller intreedt (2). Hiervoor kan men terugvallen op Europese aanbevelingen omtrent screening, diagnose en behandeling van osteoporose (32). 3. Gang- en standafwijkingen Bij adolescenten en volwassenen met DS ziet men verder nog orthopedische problemen, waaronder vooral gang- en statiekafwijkingen. Hieronder vallen ernstige podologische afwijkingen (hallux valgus, hamertenen, plantaire fasciitis en vroege ontwikkeling van plantaire arthritis geassocieerd met platvoeten), maar ook abnormaliteiten van de heup en knie (heupdysplasie, subluxaties, patellaire instabiliteit) (7, 10, 14). Deze afwijkingen zijn meestal te wijten aan overmatige laksheid van de ligamenten en hypotonie van voet- en onderbeenspieren. Ze kunnen al vanaf de geboorte aanwezig zijn of in de vroege adolescentie optreden. Het is van belang om deze afwijkingen tijdig te ontdekken en aan te pakken. Een verminderde mobiliteit draagt immers bij tot een vermindering van de zelfstandigheid van het individu met DS, verhindert het individu bij het uitoefenen van sport of andere vormen van recreatie en kan simpelweg een bron zijn van pijn of ongemak. Deze afwijkingen kunnen, indien vroeg ontdekt, aangepakt worden door middel van corrigerende steunzolen of enkel-voet orthesen (AFO). Hierdoor kan een operatie op latere leeftijd vermeden worden (10, 11). Opnieuw is er geen specifieke screeningsmaatregel voorgesteld, maar berust de aanpak meer op tijdig opmerken van problemen en goed informeren van de omgeving van de persoon met DS om afwijkende gang- of statiekproblemen tijdig op te merken.

20

6. Gastro-intestinale ziekten Downsyndroom gaat gepaard met een abnormale ontwikkeling van het enterische zenuwstelsel en de gastro-intestinale tractus in het algemeen, waardoor meer dan 70% van de volwassenen met DS gastro-intestinale symptomen ontwikkelen. Meest frequent zijn gastrooesofageale reflux, dysfagie, obstipatie, diarree, galstenen, achalasie en abnormale levertests (2). Deze aandoeningen kunnen een immunologische basis hebben (coeliakie) of uitgelokt worden door omgevingsfactoren zoals infectie met de Helicobacter pylori-bacterie, Hepatitis B infectie of constipatie (33). Tot op heden werden er nog geen genen gevonden die een rechtstreekse verklaring kunnen geven voor deze hoge prevalentie aan gastro-intestinale aandoeningen bij personen met DS, maar men lijkt wel de gestoorde gastro-intestinale ontwikkeling terug te koppelen naar de verhoogde genendosage bij trisomie 21. De rol van omgevingsfactoren in de gastro-intestinale pathologie wordt grotendeels verklaard door de intellectuele beperking, het aantal comorbiditeiten en minder goede hygiëne en zelfzorg (33). Evidentie voor screening bestaat tot nu toe enkel voor coeliakie en in groeiende mate voor obesitas, waardoor de overige gastro-intestinale aandoeningen hier niet in detail besproken zullen worden. 1. Coeliakie Coeliakie is een gastro-intestinale aandoening die frequenter gezien wordt bij personen met DS dan in de algemene populatie. De prevalentie varieert naargelang de gebruikte screeningsmethode en selectiepopulatie tussen 2,5% en 18,6% (2). Coeliakie komt voor bij genetisch voorbeschikte personen en wordt uitgelokt door een immunologische op gluten, ter hoogte van de dunne darm. Gluten zijn een groep eiwitten die in de meeste granen en deegwaren zoals brood zitten. Personen die aan coeliakie lijden kunnen symptomen vertonen zoals diarree, opgeblazen gevoel en groeiachterstand (ten gevolge van malabsorptie in de darm) maar 1/3 vertoont geen symptomen of enkel groeiachterstand. De aandoening is moeilijk te objectiveren, zelfs bij personen die symptomen vertonen kan het 3 tot 8 jaar duren eer de definitieve diagnose van coeliakie gesteld wordt (4, 34). De zekerheidsdiagnose kan gesteld worden op histologisch onderzoek van een biopsie dat verkregen is door middel van endoscopie. Doordat een endoscopie een oncomfortabel onderzoek is, zeker voor personen met DS, is het zinloos om bij alle personen met DS 21

een endoscopie van de dunne darm uit te voeren. Men raadt echter wel aan om een screening uit te voeren die de personen identificeert die wel een endoscopie zouden moeten ondergaan. Screening kan gebeuren door middel van serologische tests voor IgA weefsel antitransglutaminase antilichamen (TGA) en IGA anti-endomysium antilichamen (EMA). Beide tests beschikken over een hoge sensitiviteit en specificiteit (beide hebben een sensitiviteit van 81% en specificiteit van 99,1%) (35). Hierbij moet opgemerkt worden dat deze tests best uitgevoerd kunnen worden in combinatie met een dosage van het totale IgA om vals negatieve resultaten uit te sluiten, aangezien een IgA deficiëntie gezien wordt bij 1,7-2,6% van de individuen met coeliakie (7, 33). Eén enkele negatieve test sluit coeliakie echter niet uit, dus raadt men aan om de screening regelmatig te herhalen (34). Bij kinderen zijn er tegenstrijdige gegevens over het al dan niet screenen naar coeliakie op 2-3 jarige leeftijd. Voor volwassenen met DS groeit de evidentie over screening naar coeliakie. Het belang van deze screening wordt benadrukt door de noodzaak om de diagnose van coeliakie tijdig te stellen. Het gaat immers om een aandoening die, indien symptomatisch, de kwaliteit van leven van het individu met DS ernstig kan schaden. Ondanks de ernst van de symptomen kan door invoering van een glutenvrij dieet een compleet herstel optreden (14). Concreet komt het er dus op neer dat het goed lijkt om personen met DS jaarlijks te ondervragen naar gastro-intestinale symptomen en aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek de nood tot serologische screening te bepalen. Deze screening en een gastro-intestinaal klinisch onderzoek kunnen gelijktijdig plaatsvinden tijdens het jaarlijks consult bij de huisarts. Tijdens dit consult kunnen dan ook andere gastrointestinale aandoeningen aan het licht gesteld worden, indien het individu met DS deze zelf nog niet had aangegeven. Personen met type 1 DM, bestaande schildklieraandoening of ferriprieve anemie zouden op regelmatigere basis gescreend moeten worden, gezien er een associatie zou bestaan tussen coeliakie en genoemde aandoeningen. Dit wordt echter maar door één enkel bron gerapporteerd, dus de evidentie hiervan is onduidelijk (8).

22

2. Obesitas Personen met DS zijn in grote mate vatbaar voor overgewicht en obesitas. Meer dan de helft van volwassenen met DS heeft overgewicht en ongeveer 1 op 5 lijdt aan obesitas (8, 24). Oorzakelijke factoren voor deze hoge prevalentie van overgewicht zijn verminderde fysieke activiteit, eetgewoonten, verminderd basaal metabolisme en hypothyroïdie. Personen met DS die thuis wonen zouden een groter risico hebben op overgewicht dan personen in een instelling, gezien dagcentra en homes vaak meer gevarieerde en gezonde voeding aanbieden. Vaak wordt in instellingen strikter toegekeken op de voedselinname en wordt er enkel op vaste tijdstippen gegeten (10). Obesitas begint zich al op kinder- en adolescente leeftijd te ontwikkelen en vormt een gezondheidsrisico op volwassen leeftijd. De complicaties die gepaard gaan met obesitas zijn grotendeels dezelfde als deze in de algemene populatie (arteriële hypertensie, osteoarticulaire problemen, diabetes, hyperuricemie, lipidenstoornissen) (4, 10). In de literatuur is er men het erover eens dat obesitas een ernstige aandoening is bij personen met DS en dat er vooral een preventieve aanpak nodig is. Het belang van deze preventie lijkt vooral op kinderleeftijd en in de adolescentie groot te zijn, maar dit wil niet zeggen dat op volwassen leeftijd geen gevarieerde voeding en lichaamsbeweging meer nodig zijn. Een dieet bestaat dan uit een beperking van vetten en suikers, voldoende inname van vezels en een totale calorie-inname die onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ligt (4, 14). Hiernaast wordt voldoende lichaamsbeweging aangeraden. Dit moet dan individueel bekeken worden welke activiteiten het meest geschikt zijn voor het individu. Ondanks het feit dat personen met DS in het algemeen verminderde spierkracht en soms lichamelijke afwijkingen hebben, zijn velen onder hen toch in staat om een sport te beoefenen, al dan niet mits aangepaste begeleiding (36). De huisarts kan in de opvolging en preventie hiervan een actieve rol spelen door jaarlijks een controle van het gewicht en BMI-bepaling uit te voeren. Hij kan tevens de adolescent, maar ook de volwassene, advies geven rond lichaamsbeweging en een gezond dieet en desnoods het individu doorverwijzen naar een diëtist voor een aangepast dieet. Daarnaast wordt aangeraden om bij een forse gewichtstoename de

23

schildklierfunctie na te gaan, aangezien gewichtstoename een eerste uiting kan zijn van een te traag werkende schildklier. 7. Neurologische aandoeningen 1. Epilepsie De prevalentie van epilepsie en epileptische aanvallen wordt in de populatie van kinderen en volwassenen met DS op 8% geschat, wat hoger is dan in de algemene populatie. Er is een duidelijke associatie met leeftijd merkbaar aangezien er een piek in de prevalentie van aanvallen gezien wordt, met een frequentie van 24-28% boven de leeftijd van 50 jaar (11). Men kan een trimodale verdeling opmerken in de beginleeftijd van de aanvallen; frequent treedt een aanval op in het eerste levensjaar in de 3e decade, of na de leeftijd van 50 jaar. Op de eerste plaats doen er zich veralgemeende tonisch-clonische aanvallen voor en op de tweede plaats complex partiële aanvallen. Beroertes op latere leeftijd zouden kunnen bijdragen tot de neuropathologische veranderingen die gezien worden bij alzheimer (2, 4). Ondanks de toch redelijk hoge prevalentie van epilepsie bij personen met DS is in de literatuur geen screeningsmaatregel beschreven. Dit lijkt ook niet nuttig gezien de eerder onvoorspelbare aard van epileptische aanvallen. De aanpak bij volwassenen komt dus neer op een tijdige herkenning van epilepsie, het tijdig identificeren van het type aanval en de bijbehorende therapie. Het belang van een goede behandeling en het streven naar een aanval-vrije patiënt wordt benadrukt bij personen met DS en dementie. In deze groep ziet men dat epileptische aanvallen leiden tot verder cognitief verval, wat zoveel mogelijk vermeden moet worden (37). 2. Cognitieve achteruitgang DS wordt gekenmerkt door een constante maar variabele achteruitgang van de cognitieve vaardigheden. Deze achteruitgang van vooral abstract nadenken en logisch redeneren treedt vroeger op dan in de algemene populatie (14). Of er behandelbare factoren zijn die deze cognitieve achteruitgang veroorzaken, is echter nog niet duidelijk. Ook wordt in de literatuur het concept van het ‘regressieve/disintegratieve syndroom’ voorgesteld. Het zou hier gaan om een minderheid van de personen met DS die over een tijdspanne van 1 à 2 jaar sterk achteruitgaan qua cognitieve prestaties, waarna er een plateaufase optreedt van het niveau van functioneren. Dit beeld zou optreden tussen de 15 en 30 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 22 jaar. De precieze 24

oorzaak, pathogenese en klinische relevantie van dit syndroom is nog niet geheel uitgeklaard. Na een behandeling met antidepressiva zou alleszins enige verbetering merkbaar zijn (10). Hierover is tot nu toe nog geen klinische evidentie, dus verder onderzoek is aangewezen. 8. Psychiatrische problemen Personen met DS hebben op kinderleeftijd vaker te kampen met gedrags- en emotionele problemen dan kinderen uit de algemene populatie, maar minder dan kinderen met andere vormen van mentale retardatie. Vanaf 20-30 jaar wordt er echter meer frequent depressie en angststoornissen gezien. Ook obsessief-compulsieve stoornis komt vaker voor bij personen met DS, dit in tegenstelling tot schizofrenie en psychosen, die dan weer minder frequent gezien worden (1). 1. Depressie Depressie is een vaak voorkomende oorzaak van verminderd functioneren bij personen met DS. Symptomen hiervan zijn onder andere afzondering, stemmingswisselingen, gebrek aan eetlust en slaapstoornissen (2). De incidentie van depressie zou stijgen met de leeftijd en meer prevalent zijn dan in de algemene populatie of andere vormen van mentale achterstand. Uitlokkende factoren van depressie die in acht genomen moeten worden zijn gehoorverlies, vermindering van functionele capaciteiten, verlies van een naast familielid of begeleider en verandering van woon- of leefomgeving (1, 11). De diagnose van depressie is bij personen met DS uitermate moeilijk (net zoals bij dementie) gezien vaak verminderde communicatieve vaardigheden en verbale capaciteiten om zich emotioneel uit te drukken. De diagnostische criteria zoals beschreven in de DSM-IV (nu DSM-V) worden bij voorkeur gebruikt en kunnen aangevuld worden met de Aberrant Behavior Checklist (ABC) (38). Gezien de diagnose van depressie gesteld wordt op basis van een uitgebreide anamnese, wordt het individu met DS bij de anamnese het best vergezeld door een familielid of naaste verzorger. Deze kan dan ondersteuning bieden bij het verwoorden van de gevoelens van de persoon met DS. Belangrijk hierbij is dat de autonomie van het individu met DS gerespecteerd wordt. Hij en hij alleen weet wat hij voelt, de begeleider kan enkel veranderingen in gedrag opmerken en vervult in deze anamnese eerder een rol van tolk. 25

Het belang van een correcte diagnose en adequate aanpak van deze problemen wordt eveneens benadrukt doordat er een grote overlapping bestaat tussen de symptomen van depressie en die van dementie, hypothyroïdie en OSAS. Een grote verscheidenheid aandoeningen kan als klinisch beeld een veranderd gedrag en gemoed van het individu met DS met zich meebrengen, die dan door de omgeving opgemerkt worden. Door deze klinische overlap moet men, wanneer men de diagnose van depressie vermoedt onder andere OSAS, hypothyroïdie en dementie meenemen in de differentiaaldiagnose, maar ook omgekeerd. Het is hierbij nodig te beseffen dat de ene aandoening de andere niet uitsluit, co-morbiditeit van depressie en OSAS bij jonge adolescenten met DS is immers beschreven (38). Men moet vooral vermijden om aan “diagnostic overshadowing” te doen en nieuwe symptomen en gedragingen achteloos toe te schrijven aan DS, zonder een onderliggende oorzaak te onderzoeken (10). Qua behandeling lijkt er voor DS geen verschil te bestaan met de algemene populatie. Er wordt gesuggereerd dat SSRI’s, net zoals in de algemene populatie, te verkiezen zijn boven tri-cyclische antidepressiva (TCA), wegens te veel bijwerkingen van deze laatste groep (1). Of psychotherapie enige verbetering kan bieden is niet geheel duidelijk. Concreet kan depressie eventueel nagevraagd worden bij het jaarlijks huisartsconsult dat wordt voorgesteld, maar lijkt het vooral aangeraden om depressie zeker en vast op te nemen in de differentiaaldiagnose van veranderd gedrag en gemoed. 2. Obsessief Compulsieve Stoornis (OCD) Obsessief compulsieve stoornis is een ander fenomeen dat regelmatig gezien wordt bij personen met DS, meer specifiek bij vrouwen (2). De diagnose is echter niet vanzelfsprekend, aangezien volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV het individu er zich van bewust moet zijn dat zijn obsessies overdreven zijn en het dwanggedrag onredelijk is. Qua behandeling zouden SSRI’s, al dan niet in combinatie met risperidone, een verbetering kunnen bieden. Dit is echter nog maar op kleine schaal getest en in de literatuur nog niet voldoende onderbouwd, dus hier moet voorzichtig mee omgesprongen worden (39). Het herkennen van OCD bij personen van DS kan vooral een voordeel bieden voor de omgeving van het individu in termen van begrip en ondersteuning. Familieleden of 26

verzorgers zijn dikwijls niet voldoende geïnformeerd naar wat OCD precies is en hoe ze hiermee om kunnen gaan. Het correct diagnosticeren en het voldoende informeren van het individu en zijn omgeving kunnen dan zeker bijdragen tot de behandeling van de aandoening. Net zoals depressie, kunnen de symptomen van OCD in het jaarlijks huisartsenconsult nagevraagd worden. 9. Alzheimer’s dementie (AD) De levensverwachting van personen met DS vertoont, omwille van de goede zorgen en verbeterde levensstandaard, de laatste jaren een opmerkelijke stijging. De mediane levensverwachting zou met 1,8 jaar per jaar gestegen zijn tussen 1969 en 2003 (40). Met deze gestegen levensverwachting is ook de incidentie van dementie en de ziekte van Alzheimer gestegen binnen de populatie van volwassenen met DS. Het is algemeen aanvaard dat personen met DS vaker AD ontwikkelen dan personen zonder verstandelijke beperking. Volgens de meeste studies zouden alle personen met DS op 35-jarige leeftijd de neuropathologische tekenen van AD vertonen, maar daaruit volgt niet dat alle personen met DS ook AD zullen ontwikkelen (41). In de oudere populatie met DS is AD een van de voornaamste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit (40). Hierdoor groeit de nood aan kennis omtrent de pathogenese van dementie en Alzheimer bij DS en mogelijke therapeutische aanknopingspunten. Daarnaast is het ook van belang om tot duidelijke richtlijnen te komen inzake screening, diagnose en opvolging van dementie bij personen met DS.

27

1. Epidemiologie De prevalentie en incidentie van dementie en de ziekte van Alzheimer binnen de populatie van personen met DS is erg variabel en afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en het al dan niet includeren van geïnstitutionaliseerde personen in de studie. Een grootschalig onderzoek met 506 personen met DS, zowel uit de gemeenschap als instellingen, heeft de totale prevalentie van dementie bij 45plussers vastgelegd op 16,8%. Per 5-jaar interval ziet men een verdubbeling van dit aantal (45-49j: 8,9%; 50-54j: 17,7%; 55-59j: 32,1%; >59j: 25,6%), behalve bij de 60-plussers, daar

Figuur 1 Prevalentie van Dementie in 506 Personen met DS in Nederland op basis van woonsituatie

zwakt de prevalentie weer af, hoewel de incidentie in die populatie stabiel bleef [zie figuur 1: (42)]. De discrepantie in incidentie en prevalentie bij 60 plussers is te verklaren door de hoge mortaliteit (44,4%) bij personen met dementie in vergelijking met deze zonder dementie (10,7%). De beginleeftijd (age of onset) ligt gemiddeld tussen de 50 en 55 jaar (41, 42). Uit een 14 jaar durende follow-upstudie met 77 personen met DS boven de 35 jaar heeft men cijfergegevens voor incidentie kunnen bepalen met als resultaat de risico’s op het ontwikkelen van dementie. Het risico om dementie te ontwikkelen bedraagt op 50-jarige leeftijd 20%, op 55 jaar 45% en op 60 jaar 80% (41). 2. Neuropathologie De precieze pathogenese en ontstaansmechanismen van AD zijn tot op heden nog niet bekend. De neuropathologie van AD omvat enerzijds afzetting van extracellulaire plaques beta-amyloid peptiden (Aβ42), die geproduceerd worden door een transmembraan amyloid precursor proteïne (APP) en anderzijds uit een intracellulaire ophoping van een neurofibrillair kluwen bestaande uit overmatig gefosforyleerd tauproteïne (42, 43). Het gen dat codeert voor dit APP is gelokaliseerd op het chromosoom 21, waardoor bij personen met DS een overexpressie van dit gen plaatsvindt. Dit geeft echter enkel een verklaring voor de initiatie van de typische 28

pathologie van de ziekte van Alzheimer en niet voor het verdere verloop ervan. Onderzoek met humane stamcellen heeft wel aangetoond dat de productie van Aβpeptide kan geblokkeerd worden door een γ-secretase inhibitor, wat een deur opent naar mogelijke behandelingen(43). 3. Diagnose Verschillende onderzoeksgroepen en organisaties hebben door de jaren heen getracht een eenduidige richtlijn op te stellen voor de diagnostiek en verdere opvolging van dementie bij personen met DS. In België is er onder andere een rapport opgesteld door het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen (EDV), waarin naar analogie met de Nederlandse Landelijke Richtlijnen een flowchart werd opgesteld om de diagnostiek te vereenvoudigen (44). Recentelijk zijn er in de VS ook aangepaste richtlijnen verschenen vanuit het NTG (National Task Group on Intellectual Disabilities and Dementia Practices) die hier in beschouwing genomen worden (45). a. Problemen bij diagnostiek Een vroegtijdige en adequate diagnose van AD bij personen met DS vormt de hoeksteen van een zorgvuldige opvolging en behandeling. In de diagnose van AD wordt de behandelende arts geconfronteerd met een aantal struikelblokken. Ten eerste is er de grote interpersoonlijke variabiliteit tussen personen met DS. Vooral op vlak van cognitieve vaardigheden zorgt dit voor moeilijkheden binnen de diagnosestelling van dementie. De meeste diagnostische tests en criteria houden immers geen rekening met verminderde cognitieve vaardigheden in een premorbied stadium (46). Daarnaast is het zowel voor de nauwe omstaanders als verzorgers erg moeilijk om vast te stellen wat persoonsegebonden kenmerken zijn en wat nieuwe fenomenen zouden kunnen zijn. Ten tweede is er de algemene misvatting dat de eerste uiting van de ziekte van Alzheimer een achteruitgang van het episodische geheugen inhoudt. Bij personen met DS zijn de eerste tekenen van AD vaak gerelateerd aan frontale kwabdysfuncties (veranderde persoonlijkheid, emoties en gedrag) (40). Ten derde is er het gebrek aan consensus aangaande het gebruik van diagnostische criteria en de tekortkomingen ervan. De twee meest gebruikte classificatiesystemen voor de diagnose van dementie, de DSM-IV en ICD-10, leggen de nadruk op een verminderd geheugen en geen van beide maakt een onderscheid voor personen met 29

een verstandelijke beperking. De ICD-10 criteria zouden de voorkeur genieten daar ze ook belang hechten aan andere cognitieve, dagdagelijkse, emotionele/motivationele vaardigheden. Tenslotte berust de diagnose vaak op de getuigenis/verklaring van een begeleider/familielid, en niet op die van de persoon met DS zelf. Er wordt gezien dat de ‘informant’ de symptomen vaak als ernstiger inschat dan de persoon met DS deze ervaart en deze een andere waarde en betekenis toekent. Men ziet daarbij ook dat subtiele veranderingen in gedrag en cognitie paradoxaal vaker worden opgemerkt door zorgkundigen die slecht sporadisch in contact komen met de persoon met DS, dan familie/zorgkundigen die er dagelijks contact mee hebben (46).

30

b. Diagnostisch proces De diagnostiek van dementie is bij personen met een verstandelijke beperking geen eenduidig gegeven, maar is eerder een proces waarin uitsluiting van reversibele oorzaken van cognitieve achteruitgang zal plaatsvinden en waarbij men tot een waarschijnlijkheidsdiagnose van dementie komt. Het is namelijk zo dat de zekerheidsdiagnose van AD enkel post-mortem bevestigd kan worden door onderzoek van hersenweefsel. EDV stelt hiervoor een flowchart ter beschikking die opgesteld is door de Nederlandse Landelijke Richtlijnen [zie figuur 2: (44, 47)].

Figuur 2: Stroomdiagram voor de diagnostiek van dementie volgens de Nederlandse Landelijke Richtlijnen

31

i. Baseline De eerste stap in het diagnostische proces is het inschatten van de baseline rond de leeftijd van 30 à 35 jaar (40 jaar volgens NTG). Op deze leeftijd wordt immers het beste niveau van cognitieve functies bereikt. Deze baseline kan dan gerbuikt worden als referentiepunt om veranderingen in cognitie en functioneren op te merken. Voor het inschatten van deze baseline kan gebruik gemaakt worden van een hele reeks vragenlijsten en tests, de Dementia Questionnaire for Mentally Retarded Persons (DMR) of de Dalton’s Brief Praxis Test (BPT) zouden hiervoor geschikt zijn (40). In de nieuwe richtlijnen van de NTG wordt de NTG-Early Detection Screen for Dementia (NTG-EDSD) voorgesteld, een vragenlijst die voortbouwt op de Dementia Screening Tool (DST) en gebruikt kan worden voor de vroege detectie van dementie bij personen met DS. Of deze vragenlijst ook gebruikt kan worden voor het opstellen van de baseline moet echter nog onderzocht worden (45). ii. Alarmsymptomen Na de inschatting van de baseline stelt EDV voor om deze functionaliteitsmeting 5-jaarlijks te herhalen en bij vermoeden van dementie deze test jaarlijks te herhalen (44). De NTG voegt hieraan toe om in de pre-diagnostische fase aandachtig te blijven voor de alarmsymptomen en tekenen van dementie: 

Sporadische verstoringen van het geheugen



Verdwalen of oriëntatieproblemen



Gangstoornissen of moeilijkheden met wandelen



Verwarring bij vertrouwelijke handelingen of situaties



Toegenomen frustratie of gebrek aan geduld



Veranderingen in persoonlijkheid

Wanneer bij personen met DS vroege tekenen over veranderingen van gedrag of persoonlijkheid worden opgemerkt door een verzorger of naast familielid, is het dus aangeraden om een screeningstest uit te voeren, bijvoorbeeld de NTG-EDSD of de CAMDEX-R test (46). De resultaten hiervan dienen dan geëvalueerd te worden, liefst door een multidisciplinair panel, waarna er al dan niet wordt beslist

32

om over te gaan tot verwijzing voor een formele diagnosestelling van dementie (45). iii. Formele diagnose Voor de diagnose van dementie wordt er doorverwezen naar een specialist (geriater, psycholoog, neuroloog, psychiater,…) en er wordt aangeraden dat de persoon met DS hierbij steeds vergezeld wordt door een naast familielid of verzorger. De eigenlijke diagnose zal hier dan gebeuren aan de hand van erkende diagnostische criteria, zoals de ICD-10 of DSM-V criteria (46). Eerst en vooral gaat men in de diagnose na of er sprake is van reversibele oorzaken van cognitieve achteruitgang, zoals hypothyroïdie, depressie, delirium en sensoriële problemen zoals gehoorverlies of gezichtsdaling. Dit zijn stuk voor stuk behandelbare aandoeningen die eerst in achting genomen moeten worden vooraleer men de diagnose van dementie kan stellen. Het is echter wel zo dat er een sterk verband is tussen dementie en depressie, alsook het gebruik van antidepressiva, en dat er een overlap bestaat tussen de symptomen van depressie en dementie. Hieruit blijkt dat het mogelijk is dat personen met DS tezelfdertijd aan beide aandoeningen kunnen lijden, wat de diagnose bijgevolg bemoeilijkt. iv. Beeldvorming De plaats van beeldvorming in de diagnose van de ziekte van Alzheimer bij personen met DS is een bron van controverse. Met Positron Emission Tomography (PET) kan men een uitgebreide opstapeling Aβ aantonen in corticale, striatale en thalamische regio’s, die vergelijkbaar is met de Aβ accumulatie bij AD (48). Uit een kleinschalige studie blijkt PET-scan alleszins uitvoerbaar, acceptabel en veilig voor de populatie met DS (49). Op MRI-beelden kan gezien worden dat personen met DS en AD bilateraal kleinere volumes kunnen hebben van de hippocampus, nucleus caudatus, rechter amygdala en putamen. Daarentegen kunnen significant grotere volumes van linker perifeer cerebrospinaal vocht aangetoond worden in vergelijking met personen met DS zonder AD. Dit gestegen volume linker cerebrospinaal vocht duidt op atrofie van de cortex, die dus hoofdzakelijk in de linker hemisfeer gelokaliseerd is (50). Verder heeft MRI-onderzoek kunnen aantonen dat in de pre-demente fase significante volumewijzigingen plaatsvinden in mediale structuren van de 33

temporaalkwab en dat deze geassocieerd zijn met de leeftijd en het geheugen. Het zijn deze structuren die aangetast zijn in de vroege ziektefasen van AD bij personen met DS en dit kan een aanknopingspunt zijn voor het identificeren van een preklinische vorm van AD (51). De plaats voor deze beeldvorming in de diagnose en/of opvolging van is echter nog onduidelijk. Het lijkt alleszins niet kosteneffectief om alle patiënten vanaf een bepaalde leeftijd radiologisch te screenen voor de neuropathologische tekenen van dementie, aangezien deze veranderingen niet per se correleren met de kliniek. Beeldvorming kan wel nuttig zijn in het opvolgen van de neuropathologische processen bij het onderzoeken van nieuwe therapieën. Kortom, er is geen eenduidige richtlijn beschreven omtrent het gebruik van beeldvorming in de diagnose van en de screening naar dementie bij personen met DS. Er moet dus voor elk individu afzonderlijk bekeken worden of die beeldvorming noodzakelijk en evident is (46). 4. Opvolging en behandeling (Post-diagnostisch): Vanaf de diagnose van dementie gesteld is, worden de personen met DS en dementie volgens de NTG onderverdeeld in stadia: vroege fase, mid-fase en late- of eindfase. Elke fase wordt gekenmerkt door aanbevolen acties, symptomen, zorgplanning, aanpassingen in de omgeving, training en doelen. Het betreft hier niet-farmacologische maatregelen. De farmacologische behandelingsmogelijkheden worden verder besproken. De nadruk bij de opvolging ligt hier voornamelijk op een persoonsgerichte aanpak waarbij de omgeving wordt geëvalueerd en zo nodig wordt aangepast aan de noden en voorkeuren van het individu. Deze aanpak is multifactorieel en heeft als doel het zo lang mogelijk bewaren van de zelfredzaamheid van het individu en zo lang mogelijk in de thuissituatie kunnen verblijven. Voor de uitgebreide aanbevelingen van de NTG wordt verwezen naar het document ‘Guidelines for Structuring Community Care and Supports for People With Intellectual Disabilities Affected by Dementia’ (45). Deze richtlijnen omvatten aangepaste aanbevelingen aan de verschillende thuissituaties van het individu met DS.

34

5. Farmacologische behandeling: Voorlopig is er nog geen evidentie voor een farmacologische behandeling van de dementie die gepaard gaat met DS. Door de groeiende kennis over de pathogenese van dementie bij DS worden er nieuwe doelwitten geïdentificeerd voor een mogelijke nieuwe behandeling. Zoals eerder gezegd speelt de overmatige accumulatie van plaques Aβ een sleutelrol in de pathogenese van AD. Onderzoek met muismodellen heeft aangetoond dat een mogelijke therapie zich eerder zal moeten richten op het verminderen van de productie van Aβ, dan op het bevorderen van de afbraak ervan. Zo werd er bij een muismodelexperiment met een γsecretase inhibitor een verbetering van cognitieve functies gezien, voor de leeftijd waarop het neurodegeneratieve verval intreedt. Of hiermee dus ook een verbetering in cognitieve vaardigheden bereikt kan worden bij personen met DS voor de diagnose van dementie gesteld is, is echter de vraag (52). Een belangrijke andere poging tot behandeling is er gekomen met Memantine, een Nmethyl-D-aspartaat receptor antagonist, die een verbetering van cognitieve functies veroorzaakt in de algemene populatie met matige tot ernstige AD. De rationale voor deze behandeling is dat glutamaat aanzien wordt als neurotoxisch in grote concentraties en bijdraagt tot de destructie van cholinerge neuronen en hierdoor het geheugen aantast. In muismodellen heeft men hierbij gezien dat defecte NMDAreceptor signaaltransductie geassocieerd is met verminderde hippocampale functie en dat Memantine gepaard gaat met verbeterd geheugen en leervermogen (5). In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie zijn 173 personen met DS van ouder dan 40 jaar, die de pathologische veranderingen karakteristiek aan AD vertoonden, behandeld met Memantine en werden ze vergeleken met een controlegroep. Na 52 weken was er echter geen significante verbetering in cognitieve functies aan te tonen. Ondanks de tegenvallende resultaten, heeft deze studie toch bijgedragen aan de wetenschap dat een therapie die effectief is in de algemene populatie met AD niet noodzakelijk effectief is in de populatie met DS. Het is dus wachten op een effectieve farmacologische behandeling (53).

35

10. Seksualiteit De seksuele ontwikkeling en puberteit lopen bij personen met DS gelijk aan die in de algemene populatie. Bij mannen met DS zou de puberteit wel vroeger kunnen intreden dan in de algemene populatie. Hiervoor kan een mogelijke verklaring gevonden worden door een associatie met hypothyroïdie (54). Mannen met DS zijn meestal steriel ten gevolge van een deficiënte spermatogenese, al zijn er zeldzame gevallen bekend van mannen met DS die vader zijn geworden van een genetisch normaal kind. Bij mannen wordt ook frequent cryptorchidie gezien, die een spoedige correctie vergt, gezien het verhoogde risico op maligniteiten op lange termijn. Bij adolescenten moet dus zeker in het klinisch onderzoek nagegaan worden of beide testes zijn ingedaald (14, 54). Vrouwen met DS daarentegen kunnen vaak wel kinderen krijgen, maar niet alle vrouwen zijn seksueel actief. Het begin van de puberteit, meer bepaald de menarche, kan voor de familie van meisjes met DS bezorgdheden oproepen omtrent menstruele hygiëne, zwangerschap en premenstrueel syndroom. Over het algemeen wordt gezien dat het aanleren van een correcte menstruele hygiëne aan meisjes met DS zeker mogelijk is. Premenstrueel syndroom (PMS) kan zich uiten door een heleboel symptomen die kunnen variëren van gedragsveranderingen en agressie tot stuipen tijdens of net voor de menstruatie. De behandeling kan dan gaan van symptomatische behandeling met NSAID’s tot hormonale anticonceptie of medroxyprogesteron injecties. Deze laatste twee vormen dienen dan in één tijd ook als anticonceptie (4, 10). Zoals eerder gezegd zijn vrouwen met DS vruchtbaarder dan mannen en zijn er meer gevallen bekend van vrouwen met DS die kinderen hebben gekregen. In ongeveer de helft van de gevallen heeft het kind ook DS, in de andere helft van de gevallen is het kind genetisch normaal (14). Dit roept op tot een efficiënte anticonceptie, om ongeplande zwangerschappen te vermijden, wat zowel voor de vrouw met DS, als voor haar familie en het kind zelf erg belastend kan zijn. Qua contraceptiva moet individueel bekeken worden wat het meest gepast is. Voor een adequate anticonceptie moet men streven naar een goede compliance, waardoor injecteerbare hormoonpreparaten erg aangewezen lijken. Bij vrouwen met DS is het geweten dat de menopauze zich vroeger instelt dan bij andere vrouwen met verstandelijke beperking en vroeger dan bij vrouwen in de algemene populatie. De menopauze start bij vrouwen met DS gemiddeld rond de leeftijd van 45-47 jaar, maar kan ook vroeger optreden (11). Deze vrouwen zouden een verhoogd risico lopen op 36

cardiovasculaire ziekten en osteoporose, maar vooral zou een vervroegd optreden van de menopauze geassocieerd zijn met het vroeger optreden van de ziekte van Alzheimer (55). Het tijdig herkennen en objectiveren van de menopauze kan de opvolging hierbij vergemakkelijken. Qua richtlijn wordt er in de literatuur voorgesteld om vrouwen met DS die seksueel actief zijn op te volgen zoals vrouwen in de algemene populatie door middel van een gynaecologisch onderzoek met een Papanicolau (Pap) uitstrijkje van de cervix elke 3 jaar. Dit onderzoek kan erg moeilijk verlopen gezien het enige medewerking vraagt en onaangenaam kan zijn voor het individu. Daarom wordt dit onderzoek in sommige gevallen uitgevoerd onder sedatie na nauwkeurige overweging van het risico (1, 7). Een sleutelpunt binnen de opvolging van seksualiteit bij personen met DS is een adequate informatie en communicatie. Het bespreekbaar maken van seksualiteit kan veel problemen vermijden en kan het individu met DS versterken in zijn/haar eigenwaarde. Behoefte aan seksualiteit en intiem contact is bij personen met DS net zo normaal als bij anderen. Dit erkennen kan een grote stap betekenen in een efficiënte communicatie en ondersteuning. Daarom is het belangrijk om op een laagdrempelige manier vanaf de puberteit de adolescent met DS informatie te verschaffen omtrent seksualiteit, contraceptie, zwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen, hen te leren wat gewenst en ongewenst seksueel gedrag is en hoe ze hierover kunnen praten. Het kan de rol van de huisarts zijn om hierover te praten met een adolescent met DS, maar evengoed kan dit door de ouders of verzorgers gebeuren en kan de huisarts hierin ondersteuning bieden. 11. Infecties en immunisatie Downsyndroom wordt gekenmerkt door een verminderde cellulaire en humorale immuniteit, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Deze infecties kunnen dan vooral optreden ter hoogte van de (bovenste) luchtwegen, de huid en de gastro-intestinale tractus, maar ze worden vooral op latere leeftijd vastgesteld. Bij oudere personen met DS is een pneumonie een gevreesde infectie en een van de voornaamste doodsoorzaken, maar ook influenza zorgt voor een aanzienlijke mortaliteit. Deze hoge mortaliteit rechtvaardigt het vaccineren tegen influenza en pneumokokken. Algemeen wordt aangeraden het huidige vaccinatieschema te volgen, zoals het in de algemene populatie van kracht is (2, 7, 8, 24, 56). Verder kan men overwegen om personen met DS te vaccineren tegen hepatitis B, gezien dit relatief frequent vastgesteld wordt bij personen met DS (33). Vooral bij personen die in een instelling wonen of verblijven lijkt dit nuttig (6). Echter, onderzoek naar seroconversie bij 37

kinderen die gevaccineerd werden tegen hepatitis B heeft wisselende resultaten van de vaccinatie vastgesteld en opgemerkt dat personen met DS zelfs na vaccinatie niet beschermd kunnen zijn tegen hepatitis B. Men raadt hier aan om na vaccinatie het individu met DS te blijven opvolgen om na te gaan of hij/zij weldegelijk beschermd is tegen hepatitis B (57). 12. Kanker Hoewel het kankerrisico bij personen met DS vergelijkbaar is aan dat van de algemene populatie zijn er toch enkele verschillen in incidentie merkbaar. Op kinderleeftijd ziet men een opvallend hogere incidentie van acute lymfatische en acute myeloïde leukemie dan bij kinderen zonder DS. Bij volwassenen met DS is er geen verhoogde incidentie van leukemie meer merkbaar, maar wel van testiculaire kanker (58). De precieze pathologische mechanismen achter deze verhoogde incidentie zijn nog niet achterhaald, hoewel er toch een verband gesuggereerd wordt met cryptorchidie. Cryptorchidie komt vaker voor bij mannen met DS en hiervan is geweten dat er een verhoogd risico op maligniteit aan verbonden is (54). Naar aanleiding van deze verhoogde incidentie van testiculaire tumoren wordt voorgesteld om jaarlijks de beide testes te palperen bij het voorgestelde jaarlijkse consult. Hierbij kan dan nagegaan worden of de testes ingedaald zijn en kunnen eventueel nodules of zwelling van een van beide testes gevoeld worden. Er moet wel gezegd worden dat de behandeling in elk stadium van testiculaire kanker zodanig efficiënt is, dat men geen verschil in mortaliteit heeft vastgesteld bij personen die gescreend werden tegenover personen waarbij de diagnose zonder screening gesteld werd (59). Bij mannen met DS valt deze screening echter wel te verdedigen, aangezien ze, zoals eerder gezegd, minder geneigd zijn om zelf gezondheidsproblemen aan te geven en ze dus een nodule of verharding van de testes niet zullen aangeven aan ouders of verzorgend personeel. Naast deze verhoogde incidentie van testiculaire tumoren wordt een verlaagde incidentie aan soliede tumoren gezien bij personen met DS. Borstkanker wordt onder andere minder vaak gezien bij vrouwen met DS, maar algemeen wordt aanvaard dat dezelfde borstkankerscreeningsmaatregelen blijven gelden als in de algemene populatie (58). Een mammografie om de 2 jaar wordt dus aanbevolen voor vrouwen met DS tussen de 50 en 69 (7).

38

13. Tandzorg De mondhygiëne is een aspect dat vaak vergeten wordt in de zorg van personen met DS, maar dat toch een belangrijke bron van lijden kan zijn. Personen met DS hebben, net zoals personen met andere vormen van intellectuele beperkingen, over het algemeen een slechtere mondhygiëne dan personen zonder DS. Dit kan enerzijds verklaard worden door de verminderde immuunrespons van personen met DS waardoor ze een verschillende mondflora hebben dan personen zonder DS. Anderzijds spelen anatomische afwijkingen hier een rol. De tong en lippen kunnen overlappen, er kan een slechte motorische controle zijn over de tong en door hypotonie van de tong neemt de zelfreinigende functie van tong en lippen af, waardoor voedselresten in de mondholte kunnen accumuleren. Doordat personen met DS vaak ademen met geopende mond, neemt de beschermende eigenschap van speeksel op de tanden af en zijn de tanden vatbaarder voor infectie (60). Naast deze oorzaken kan ook de intellectuele beperking als bijdragende factor gezien worden bij de slechte mondhygiëne (10). Door deze slechtere mondhygiëne wordt bij personen met DS frequenter parodontale aantasting en gingivitis gezien. Deze gingivitis en parodontale aantasting is vaak ernstiger dan in de algemene populatie en kan vroegtijdig leiden tot tandverlies. De parodontale aantasting zou in hoofdzaak veroorzaakt worden door immuundeficiëntie en kent een chronisch verloop met recidiverende infecties en uiteindelijk spontaan tandverlies (60). Ter preventie van gingivitis en parodontale aantasting raadt men aan personen met DS van jongs af aan een goede mondhygiëne aan te leren met dagelijks poetsen van tanden en tandvlees en flossen tussen de tanden. Hiernaast stelt men voor om ten minste 2 keer per jaar controle en debridement te laten uitvoeren door de tandarts om de tanden en het tandvlees optimaal te ondersteunen (1, 2). Hierbij wordt gesteld dat tandartsen de mondzorg steeds in het kader van de algehele gezondheid moeten bekijken, gezien veel van de eerder genoemde aandoeningen ook orale implicaties kunnen hebben. Bij tandheelkundige ingrepen moet men immers antibiotica profylaxe toedienen ter preventie van bacteriële endocarditis. Daarnaast moet men in geval van algemene narcose eerst nagaan of er sprake is van AAI en erop letten dat men de nek niet bruusk manipuleert bij het intuberen, waardoor spinale compressie zou kunnen ontstaan. In tegenstelling tot gingivitis en parodontale aantasting wordt gezien dat cariës minder optreedt dan in de algemene populatie, maar wel ziet men dat cariës vaker onbehandeld blijft (10). Orthodontische problemen komen bij bijna alle personen met DS voor. De ernst hiervan schat men best zo vroeg mogelijk in en indien mogelijk kan dit op kinderleeftijd aangepakt 39

worden met een beugel. Belangrijk hierbij is dat het kind of de adolescent goed geïnformeerd is en bereid is om mee te werken, gezien het dragen van een beugel of orthopedische ingrepen erg lastig kan zijn (4). Algemeen kan men dus stellen dat in de literatuur wordt aangeraden voor personen met DS om van kinds af aan 2 keer per jaar naar de tandarts te gaan voor een nazicht van de mondhygiëne en voor een professioneel debridement. Of dit een haalbare maatregel is, valt echter te betwijfelen. Onderzoeken naar de opvolging van reeds opgestelde richtlijnen boeken qua tandartsbezoeken ietwat teleurstellende resultaten (23, 61). Het is hier nu echter de vraag of dit meer sensibilisering en motivering vergt rond tandartsbezoek bij personen met DS, of dat men anderzijds de richtlijn moet ‘afzwakken’ naar een jaarlijks tandartsbezoek, wat een realistischere maatregel lijkt. In afwachting van verder onderzoek wordt hier de voorgestelde halfjaarlijkse controle aangehouden als richtlijnvoorstel. 14. Dermatologische aandoeningen Huidaandoeningen komen vaak voor bij personen met DS. Hierin kan het onderscheid gemaakt worden tussen fenotypische kenmerken en echte dermatologische aandoeningen. Onder fenotypische kenmerken vallen de transverse handplooi, macroglossie, gegroefde tong en xerosis (droge huid) (62). Ondanks het feit dat er geen huidaandoening is die karakteristiek geassocieerd is aan DS, worden er bij personen met DS wel verschillende huidaandoeningen gezien. Vitiligo, atopische dermatitis, alopecia areata, seborroïsch eczeem en palmoplantaire hyperkeratose komen meer voor bij personen met DS dan in de algemene populatie (63). De hogere prevalentie van vitiligo, alopecia areata en atopische dermatitis kunnen verklaard worden door de verlaagde humorale en cellulaire immuniteit bij personen met DS. Vitiligo en alopecia areata kunnen daarenboven geassocieerd zijn met auto-immune aandoeningen. Gezien de verminderde immuunrespons bij personen met DS komen zowel bacteriële infecties (bv folliculitis) als schimmelinfecties van huid en nagels frequent voor (63). Deze huidinfecties kunnen goed reageren op standaardtherapie, maar schimmelinfecties kunnen erg hardnekkig zijn en intensieve therapie vergen (4). Door het vroegtijdig verouderen ziet men bij personen met DS op jongere leeftijd een grijsverkleuring en uitval van het haar en verrimpeling van de huid (62). Een groot deel van de huidaandoeningen die hier beschreven staan kunnen behandeld worden met hygiënische maatregelen, mits goede begeleiding, zodat een farmacologische aanpak niet nodig is. Zo kunnen het douchen met weinig zeep en het achteraf aanbrengen van een vochtinbrengende crème helpen bij xerosis. Andere, meer ernstige aandoeningen, zoals 40

folliculitis of een schimmelinfectie van de nagels kunnen wel een farmacologische behandeling vereisen met topische antibiotica of antimycotica (7). Huidaandoeningen zijn dikwijls aanleiding voor psychosociaal lijden en kunnen leiden tot schaamte en verminderde sociale participatie. Dit benadrukt de noodzaak van een adequate aanpak van dermatologische aandoeningen. De huisarts speelt hierin een sleutelrol en kan ondersteuning bieden. Enerzijds kan de huisarts informatie verschaffen in verband met algemene lichaamshygiëne ter preventie van huidaandoeningen. Anderzijds kan de arts hygiënische maatregelen voorstellen die een therapeutisch effect kunnen hebben, in geval van bepaalde huidaandoeningen. Daarnaast kan de huisarts een correcte diagnose stellen en de bijbehorende behandeling instellen, of bij twijfel tijdig doorverwijzen naar een dermatoloog. In de literatuur is er geen maatregel voor screening naar huidaandoeningen beschreven, maar gezien de ernst en psychologische weerslag van sommige aandoeningen wordt toch aangeraden om in het jaarlijks consult na te vragen of er huidafwijkingen zijn. 15. Overige onderzoeken Naast eerder genoemde gezondheidsproblemen met bijbehorende preventieve maatregel stellen een aantal auteurs voor om jaarlijks tot 2-jaarlijks een algemene routinecontrole te doen van enkele parameters in het bloed. Hieronder vallen de nuchtere glycemie, cholesterol (totaal, LDL en HDL), CRP, sedimentatiesnelheid, lever- en nierfunctietests, vitamine B12, foliumzuur, serum ijzer en ferritine, calcium/fosfaat verhouding en vitamine D (2, 11). Eerder werd al besproken dat men ervoor kan kiezen om jaarlijks de nuchtere glycemie en HbA1C na te gaan en hierbij enkele van bovenstaande parameters te controleren. Zowel voor deze screening voor diabetes als voor het controleren van bepaalde parameters in het bloed is er geen evidentie in de literatuur. Om deze reden worden beide tests hier vernoemd voor de volledigheid, maar niet inbegrepen in het richtlijnenvoorstel. .

41

Discussie 1. Problemen en moeilijkheden Dit werk is, zoals in de inleiding vermeld, gebaseerd op een literatuurstudie van de huidig beschikbare kennis omtrent de gezondheidsproblemen van volwassenen met DS en bijhorende voorstellen voor richtlijnen qua screening, opvolging en preventie. Een eerste moeilijkheid hierbij werd gevonden in de omvang van de studiepopulatie van de meeste onderzoeken. Ondanks het feit dat DS de meest frequente aangeboren oorzaak is van mentale retardatie, blijkt uit de literatuur dat het enorm moeilijk is om een representatieve studiepopulatie samen te stellen. Vaak zijn studies uitgevoerd met slechts een tiental individuen met DS, waardoor veralgemening naar de algemene populatie van personen met DS niet gemaakt kan worden. Dit draagt bij tot het feit dat in het algemeen, de huidige richtlijnen en voorstellen voor richtlijnen, grotendeels gebaseerd zijn op ervaring en gewoonte van de behandelende arts. Het is dus vaak moeilijk om echt van ‘evidence based medicine’ te spreken. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat veel onderzoeken en richtlijnen zich baseren op belangrijke studies die uitgevoerd zijn in de jaren ’80-’90. Uit de verschillende studies blijkt immers dat het samenstellen van een studiepopulatie vaak erg moeilijk blijkt, zeker bij volwassenen met DS. Redenen hiervoor zijn onder andere de geografische spreiding en mobiliteitsbeperking, een geringe respons op oproepen voor de studies en overlijden tijdens de duur van de studie. Ook is er vaak gebrek aan cijfermateriaal over de prevalentie van DS in een bepaalde regio. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is het ontwikkelen van een centrale database, hetzij op nationaal, hetzij op Europees niveau, waar medische gegevens over personen met DS bewaard en verwerkt kunnen worden om toekomstig onderzoek te vergemakkelijken. Een volgend discussiepunt is dat men meestal in de studiegroepen zelf een verschil ziet in de resultaten tussen personen met DS die in een instelling verblijven en personen met DS die zelfstandig of begeleid in de gemeenschap wonen. Dit bemoeilijkt dan ook weer de interpretatie van de resultaten van de studie en roept de vraag op of er dan afzonderlijke richtlijnen opgesteld moeten worden voor personen in de gemeenschap en in een instelling. Een derde moeilijkheid kan men aantreffen in de implementatie van de reeds beschikbare richtlijnvoorstellen. Ondanks het feit dat er reeds veel richtlijnvoorstellen bestaan, leveren studies over de navolging van deze richtlijnen teleurstellende resultaten op. Men ziet dat de opvolging van kinderen met DS vaak wel voldoende zorgvuldig gebeurt, maar dat de 42

navolging van de richtlijnen afzwakt naarmate het individu ouder wordt. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn: onvoldoende aankaarten van gezondheidsproblemen bij klinisch onderzoek, gebrek aan kennis van de behandelende arts omtrent de gezondheidsproblematiek die gepaard gaat met DS enerzijds, onvoldoende kennis omtrent de reeds beschikbare richtlijnen anderzijds en tenslotte andere aandoeningen die meer dringend zijn en voorrang krijgen op preventie (61, 64). Hierbij wordt de kracht van een degelijke preventieve aanpak nogmaals benadrukt en de effecten van een adequate screening op morbiditeit en mortaliteit. Het is evident dat niet enkel het ontwikkelen van een eenduidige richtlijn van belang is, maar zeker ook de zorgvuldige implementatie ervan. Er is dus zeker nood aan educatie van alle actoren binnen de zorg van personen met DS, enerzijds in verband met het bestaan van de richtlijnen, anderzijds in het correct toepassen ervan. Een mogelijke oplossing kan zijn om het opstellen en doorvoeren van richtlijnen op Europees niveau te brengen en zo tot een consensus te komen. De voorgestelde richtlijnen van de European Down Syndrome Association kunnen hiervoor een basis bieden (14). Ten slotte kan de vraag gesteld worden of er in België nood is aan een Downpoli voor volwassenen, zoals die er al voor kinderen bestaat. Met deze Downpoli zou er dan een gespecialiseerd centrum komen waar een multidisciplinair team zich kan buigen over de zorg van personen met DS die een gevorderde opvolging vereisen. Zeker voor de diagnose en opvolging van personen met DS die aan AD lijden kan dit een meerwaarde bieden. De ziekte van Alzheimer komt de laatste jaren meer en meer in de aandacht als belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit op volwassen leeftijd bij personen met DS. Eerder werd besproken dat de diagnose hiervan zeker niet evident is en er noodzaak is tot multidisciplinaire aanpak. Deze Downpoli zou in tweede instantie een referentiecentrum kunnen zijn voor personen met DS die een meer intensieve opvolging vereisen dan de voorgestelde richtlijnen. 2. Huidige stand van zaken In België zijn er tot nu toe nog geen concrete richtlijnen voor gezondheidsmedewerkers om personen met DS optimaal te begeleiden. Downsyndroom Vlaanderen vzw heeft voor kinderen inmiddels een ‘Downpas’ ontwikkeld. Dit is een brochure voor ouders van kinderen met DS, die de aanbevolen maatregelen voor preventie en screening samenvat. Hierin kunnen tabellen teruggevonden worden met op welke leeftijd welk onderzoek aanbevolen is. Daarnaast geeft het de meest voorkomende gezondheidsproblemen weer, waarmee kinderen met DS te maken kunnen krijgen (65). Een aantal jaar geleden is Downsyndroom Vlaanderen 43

gestart met een ‘Downpas 18+’, die nog volop in ontwikkeling is. Deze ‘Downpas 18+’ vormt een continuüm met de ‘Downpas’ en zet de zorg voor het individu met DS verder op volwassen leeftijd. In dit boekje kan de persoon met DS terugvinden welke gezondheidsproblemen hij of zij gedurende het verdere leven kan tegenkomen en hoe hiermee om te gaan. Het bevat zowel aanbevelingen voor welke onderzoeken worden voorgesteld, als de gezondheidsproblemen waar hij/zij mee geconfronteerd kan worden in het verdere leven. Bij deze gezondheidsproblemen wordt er telkens aangegeven wat de aanbevolen interventie is, al dan niet in samenwerking met de huisarts (66). Deze ‘Downpas 18+’ is een erg praktische houvast voor zowel het individu met DS, als zijn familie/zorgkundigen, als de behandelende arts. Ondanks het feit dat deze ‘Downpas 18+’ nog in volle ontwikkeling is, kan er gezegd worden dat dit een verdienstelijke aanzet is om de zorg voor volwassenen met DS te structureren en beter te organiseren. De afwerking en implementatie van deze ‘Downpas 18+’ in de praktijk wordt enkel aangemoedigd. 3. Toekomstperspectieven Naar de toekomst toe is er enerzijds onderzoek nodig op vlak van evidence based screeningsmaatregelen die zo adequaat en zo min mogelijk ingrijpend zijn. Vooral in verband met de ziekte van Alzheimer en DS zijn er de laatste jaren veel beloftevolle onderzoeken gebeurd, maar het precieze ontstaansmechanisme en de mogelijke behandelingen blijven voorlopig onbekend. Onderzoeken die de zorg van personen met DS kunnen vereenvoudigen en verbeteren zijn dus zeker nodig en worden dan ook sterk aangemoedigd. De toegenomen levensverwachting is een mooi voorbeeld van het feit dat optimaliseren van de zorg voor volwassenen met DS wel degelijk een effect heeft. Opnieuw moet men hierbij wel aandachtig blijven dat er een gezond evenwicht blijft bestaan tussen de kwaliteit en kwantiteit van leven. Het kan zeker niet de bedoeling zijn om het leven van personen met DS zo lang mogelijk te rekken, als dat ten koste gaat van de levenskwaliteit. Anderzijds is er nog ruimte voor verbetering wat de richtlijnen en de praktische uitwerking en opvolging ervan betreft. In de literatuur zijn verschillende pogingen beschreven tot het opstellen van richtlijnen voor de opvolging van personen met DS op volwassen leeftijd. Deze richtlijnen zijn grotendeels gelijklopend, maar toch heerst er frequent een gebrek aan consensus tussen de verschillende auteurs. De implementatie van die richtlijnen is zoals eerder beschreven ook niet altijd optimaal gebleken.

44

4. Conclusie Ondanks het streven naar een ‘evidence based’ benadering en optimale opvolging van de gezondheidsproblemen die gepaard gaan met DS op volwassen leeftijd, mag niet uit het oog verloren worden dat in heel dit proces het individu met DS centraal staat. In een ideale opvolging is er ruimte voor de bevindingen, verwachtingen en behoeften van de persoon met DS. Een goede organisatie van medische opvolging moet een gezonde balans zoeken tussen adequate medische zorg en comfort van het individu. De zorg wordt best zo goed mogelijk gestructureerd en consultaties worden best zodanig georganiseerd dat de ziekenhuis- en doktersbezoeken zo veel als mogelijk beperkt worden. Aangezien de psychologische weerslag van de verschillende consultaties en medische onderzoeken onvoorspelbaar is, spreekt het voor zich dat men hier voorzichtig mee omspringt en de persoon met DS zo veel mogelijk informeert op een manier die aangepast is aan het individu. Globaal gezien moeten alle actoren binnen de zorg van het individu met DS als gemeenschappelijk doel voor ogen houden dat ze de medicalisering van het leven van de persoon met DS zo veel mogelijk moeten vermijden en eerder moeten streven naar het optimaliseren van het comfort van het individu. Er wordt immers nogmaals benadrukt dat een persoon met DS in essentie niet ziek is en daarom ook niet als zieke benaderd moet worden. Een correctere benadering is die van een gezond, respectabel en evenwaardig persoon die omwille van een aangeboren aandoening een groter risico heeft op een aantal aandoeningen.

45

Referenties 1. Smith DS. Health care management of adults with Down syndrome. American family physician. 2001;64(6):1031-8. 2. Malt EA, Dahl RC, Haugsand TM, Ulvestad IH, Emilsen NM, Hansen B, et al. Health and disease in adults with Down syndrome. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2013;133(3):290-4. 3. Barnhart RC, Connolly B. Aging and Down syndrome: implications for physical therapy. Physical therapy. 2007;87(10):1399-406. 4. Roizen NJ, Patterson D. Down's syndrome. Lancet. 2003;361(9365):1281-9. 5. Livingston G, Strydom A. Improving Alzheimer's disease outcomes in Down's syndrome. Lancet. 2012;379(9815):498-500. 6. Abanto J, Ciamponi AL, Francischini E, Murakami C, de Rezende NP, Gallottini M. Medical problems and oral care of patients with Down syndrome: a literature review. Special care in dentistry : official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry. 2011;31(6):197-203. 7. Bosch JJ. Health maintenance throughout the life span for individuals with Down syndrome. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003;15(1):5-17. 8. Henderson A, Lynch SA, Wilkinson S, Hunter M. Adults with Down's syndrome: the prevalence of complications and health care in the community. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2007;57(534):50-5. 9. Vis JC, Duffels MG, Winter MM, Weijerman ME, Cobben JM, Huisman SA, et al. Down syndrome: a cardiovascular perspective. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2009;53(5):419-25. 10. Steingass KJ, Chicoine B, McGuire D, Roizen NJ. Developmental Disabilities Grown Up: Down Syndrome. J Dev Behav Pediatr. 2011;32(7):548-58. 11. Danés CF. Specific aspects of ageing in Down’s syndrome. International Medical Review on Down's Syndrome. 2012;16(1):3-10. 12. Esbensen AJ. Health conditions associated with aging and end of life of adults with Down syndrome. International review of research in mental retardation. 2010;39(C):107-26. 13. Intrapiromkul J, Aygun N, Tunkel DE, Carone M, Yousem DM. Inner ear anomalies seen on CT images in people with Down syndrome. Pediatr Radiol. 2012;42(12):1449-55. 14. Rasore-Quartino A. Health Care Guidelines for People with Down Syndrome. European Down Syndrome Association. 15. Shott SR. Down syndrome: common otolaryngologic manifestations. American journal of medical genetics Part C, Seminars in medical genetics. 2006;142C(3):131-40. 16. Ramia M, Musharrafieh U, Khaddage W, Sabri A. Revisiting Down syndrome from the ENT perspective: review of literature and recommendations. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2013. 17. Trois MS, Capone GT, Lutz JA, Melendres MC, Schwartz AR, Collop NA, et al. Obstructive sleep apnea in adults with Down syndrome. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):317-23. 18. Rosen D. Management of obstructive sleep apnea associated with Down syndrome and other craniofacial dysmorphologies. Current opinion in pulmonary medicine. 2011;17(6):431-6. 19. Karlsson B, Gustafsson J, Hedov G, Ivarsson SA, Anneren G. Thyroid dysfunction in Down's syndrome: relation to age and thyroid autoimmunity. Archives of disease in childhood. 1998;79(3):242-5. 20. Prasher V, Ninan S, Haque S. Fifteen-year follow-up of thyroid status in adults with Down syndrome. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2011;55(4):392-6. 21. C. Claret, J.M. Corretger, Goday A. Hypothyroidism and Down's syndrome. Rev Med Int Sindr Down. 2013;17(2):18-24. 22. Meyerovitch J, Antebi F, Greenberg-Dotan S, Bar-Tal O, Hochberg Z. Hyperthyrotropinaemia in untreated subjects with Down's syndrome aged 6 months to 64 years: a comparative analysis. Archives of disease in childhood. 2012;97(7):595-8.

46

23. Maatta T, Maatta J, Tervo-Maatta T, Taanila A, Kaski M, Iivanainen M. Healthcare and guidelines: a population-based survey of recorded medical problems and health surveillance for people with Down syndrome. Journal of intellectual & developmental disability. 2011;36(2):118-26. 24. Danés CF. Specific aspects of ageing in Down's syndrome. Rev Med Int Sindr Down. 2011;16(1):3-10. 25. Goday-Arno A, Cerda-Esteva M, Flores-Le-Roux JA, Chillaron-Jordan JJ, Corretger JM, Cano-Perez JF. Hyperthyroidism in a population with Down syndrome (DS). Clinical endocrinology. 2009;71(1):110-4. 26. Bergholdt R, Eising S, Nerup J, Pociot F. Increased prevalence of Down's syndrome in individuals with type 1 diabetes in Denmark: A nationwide population-based study. Diabetologia. 2006;49(6):1179-82. 27. Atlantoaxial instability in Down syndrome: subject review. American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness. Pediatrics. 1995;96(1 Pt 1):151-4. 28. Special Olympics Sports Rules, (2009). 29. Taggard DA, Menezes AH, Ryken TC. Treatment of Down syndrome-associated craniovertebral junction abnormalities. Journal of neurosurgery. 2000;93(2 Suppl):205-13. 30. McKelvey KD, Fowler TW, Akel NS, Kelsay JA, Gaddy D, Wenger GR, et al. Low bone turnover and low bone density in a cohort of adults with Down syndrome. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2013;24(4):1333-8. 31. Zubillaga P, Garrido A, Mugica I, Ansa J, Zabalza R, Emparanza JI. Effect of vitamin D and calcium supplementation on bone turnover in institutionalized adults with Down's Syndrome. European journal of clinical nutrition. 2006;60(5):605-9. 32. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2013;24(1):23-57. 33. Wallace RA. Clinical audit of gastrointestinal conditions occurring among adults with Down syndrome attending a specialist clinic. Journal of intellectual & developmental disability. 2007;32(1):45-50. 34. Van Cleve SN, Cannon S, Cohen WI. Part II: Clinical Practice Guidelines for adolescents and young adults with Down Syndrome: 12 to 21 Years. Journal of pediatric health care : official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners. 2006;20(3):198-205. 35. Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, Bloemena E, Kostense PJ, Meijer JW, et al. Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease. Annals of internal medicine. 2007;147(5):294-302. 36. C.J. Chávez PO, A. D’Escrivan, L.E. Miranda, J.Y. Leal M. and C. Delgado. Body mass index changes and lipid peroxidation in adults with Down’s syndrome. Rev Med Int Sindr Down. 2012;16(2):19-25. 37. Lott IT, Doran E, Nguyen VQ, Tournay A, Movsesyan N, Gillen DL. Down syndrome and dementia: seizures and cognitive decline. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2012;29(1):177-85. 38. Capone GT, Aidikoff JM, Taylor K, Rykiel N. Adolescents and young adults with Down syndrome presenting to a medical clinic with depression: co-morbid obstructive sleep apnea. Am J Med Genet A. 2013;161(9):2188-96. 39. Sutor B, Hansen MR, Black JL. Obsessive compulsive disorder treatment in patients with Down syndrome: a case series. Down's syndrome, research and practice : the journal of the Sarah Duffen Centre / University of Portsmouth. 2006;10(1):1-3. 40. Sheehan R, Ali A, Hassiotis A. Dementia in intellectual disability. Current opinion in psychiatry. 2014. 41. McCarron M, McCallion P, Reilly E, Mulryan N. A prospective 14-year longitudinal followup of dementia in persons with Down syndrome. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2014;58(1):61-70.

47

42. Coppus A, Evenhuis H, Verberne GJ, Visser F, van Gool P, Eikelenboom P, et al. Dementia and mortality in persons with Down's syndrome. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2006;50(Pt 10):768-77. 43. Shi Y, Kirwan P, Smith J, MacLean G, Orkin SH, Livesey FJ. A human stem cell model of early Alzheimer's disease pathology in Down syndrome. Science translational medicine. 2012;4(124):124ra29. 44. Verhaest P. Downsyndroom en dementie: diagnostiek. Expertisecentrum Dementie Vlaanderen, 2008. 45. Jokinen N, Janicki, M. P., Keller, S. M., McCallion, P., Force, L. T. and National Task Group on Intellectual Disabilities and Dementia Practices. Guidelines for Structuring Community Care and Supports for People With Intellectual Disabilities Affected by Dementia. Journal of policy and practice in intellectual disabilities. 2013;10(1):1-24. 46. Nieuwenhuis-Mark RE. Diagnosing Alzheimer's dementia in Down syndrome: problems and possible solutions. Research in developmental disabilities. 2009;30(5):827-38. 47. Dautzenberg R. DKM, Meeusen R., Urlings H., Verhagen A., Veugen I. Dementie in Beeld. Landelijke Richtlijnen voor het vaststellen van dementie bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk KennisNetwerk Gehandicaptenzorg; 2005. 48. Sabbagh MN, Fleisher A, Chen K, Rogers J, Berk C, Reiman E, et al. Positron emission tomography and neuropathologic estimates of fibrillar amyloid-beta in a patient with Down syndrome and Alzheimer disease. Arch Neurol. 2011;68(11):1461-6. 49. Landt J, D'Abrera JC, Holland AJ, Aigbirhio FI, Fryer TD, Canales R, et al. Using positron emission tomography and Carbon 11-labeled Pittsburgh Compound B to image Brain Fibrillar betaamyloid in adults with down syndrome: safety, acceptability, and feasibility. Arch Neurol. 2011;68(7):890-6. 50. Mullins D, Daly E, Simmons A, Beacher F, Foy CM, Lovestone S, et al. Dementia in Down's syndrome: an MRI comparison with Alzheimer's disease in the general population. Journal of neurodevelopmental disorders. 2013;5(1):19. 51. Krasuski JS, Alexander GE, Horwitz B, Rapoport SI, Schapiro MB. Relation of medial temporal lobe volumes to age and memory function in nondemented adults with Down's syndrome: implications for the prodromal phase of Alzheimer's disease. The American journal of psychiatry. 2002;159(1):74-81. 52. Weksler ME, Szabo P, Relkin NR, Reidenberg MM, Weksler BB, Coppus AM. Alzheimer's disease and Down's syndrome: Treating two paths to dementia. Autoimmunity reviews. 2012. 53. Hanney M, Prasher V, Williams N, Jones EL, Aarsland D, Corbett A, et al. Memantine for dementia in adults older than 40 years with Down's syndrome (MEADOWS): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012;379(9815):528-36. 54. Watson SL, Richards DA, Miodrag N, Fedoroff JP. Sex and genes, part 1: sexuality and Down, Prader-Willi, and Williams syndromes. Intellectual and developmental disabilities. 2012;50(2):155-68. 55. Schupf N PD, Patel BN, Silverman W, Schubert R, Lai F, Kline JK, Stern Y, Ferin M, Tycko B, Mayeux R. Onset of dementia is associated with age at menopause in women with Down's syndrome. Annals of neurology. 2003;54(4):533-8. 56. Englund A, Jonsson B, Zander CS, Gustafsson J, Anneren G. Changes in mortality and causes of death in the Swedish Down syndrome population. Am J Med Genet A. 2013;161A(4):642-9. 57. Nisihara R, De Bem RS, Negreiros PH, Utiyama SR, Oliveira NP, Amarante H. Low hepatitis B vaccine response in children with Down syndrome from Brazil. Child: care, health and development. 2013. 58. Patja K, Pukkala E, Sund R, Iivanainen M, Kaski M. Cancer incidence of persons with Down syndrome in Finland: a population-based study. International journal of cancer Journal international du cancer. 2006;118(7):1769-72. 59. Bethesda M. National Cancer Institute: PDQ® Testicular Cancer Screening: National Cancer Institute; [updated 02/27/2014]. Available from: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/testicular/HealthProfessional. 60. Hennequin M, Faulks D, Veyrune JL, Bourdiol P. Significance of oral health in persons with Down syndrome: a literature review. Dev Med Child Neurol. 1999;41(4):275-83.

48

61. Jensen KM, Taylor LC, Davis MM. Primary care for adults with Down syndrome: adherence to preventive healthcare recommendations. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2013;57(5):409-21. 62. Madan V, Williams J, Lear JT. Dermatological manifestations of Down's syndrome. Clinical and experimental dermatology. 2006;31(5):623-9. 63. Barankin B, Guenther L. Dermatological manifestations of Down's syndrome. Journal of cutaneous medicine and surgery. 2001;5(4):289-93. 64. Virji-Babul N, Eichmann A, Kisly D, Down J, Haslam RH. Use of health care guidelines in patients with Down syndrome by family physicians across Canada. Paediatrics & child health. 2007;12(3):179-83. 65. Galle K. Downpas. Kontich: Downsyndroom Vlaanderen ism VVK, 2011. 66. Elsing CvdE, S., Van den Braembussche S. Downpas 18+(testversie). Downsyndroom Vlaanderen.

49