Richtlijnen voor auteurs. Colofon

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP). Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Malden, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected]

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Dr. J. van Zundert, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus André Dumont, Pijnkliniek Stalenstraat 2, 3600 Genk, België Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam e-mail:[email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof. Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Prof. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog UMCN, afd. Anesthesiologie Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Telefoon 024-3619032, Fax: 024 - 3666312 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging Andi Druk Afrikalaan 40, 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Margreet Langendoen p/a Erasmus MC Afd. Medische Psychologie en Psychotherapie Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Telefoon: 010 - 7043807. E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl

4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (38), 2009

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Migrainetrainers als rolmodel: de effectiviteit van lekentrainers met migraine in gedragsmatige aanvalspreventie S.Y.M. Mérelle1

Samenvatting

Inleiding

Migraine is een veelvoorkomende chronische hersenaandoening en wordt gekenmerkt door aanvallen van hevige hoofdpijn. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve behandelmethoden zijn er toch veel patiënten die geen behandeling krijgen. De in dit proefschrift beschreven studie richt zich op een zelfmanagement training (ZMT) voor migrainepatiënten uit de algemene bevolking. De training is gebaseerd op een beproefd klinisch protocol, en wordt gegeven door migrainepatiënten (ook wel migrainetrainers genoemd) aan groepjes medepatiënten bij hen thuis. Het hoofddoel van ZMT is het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De RCT toonde aan dat de effectiviteit van ZMT op de aanvalsfrequentie bescheiden is vergeleken met klinisch psychologen, die veelal individuele behandeling gaven. Daarentegen worden grote effecten op het gebied van interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van aanvallen bereikt. Deze interventie lijkt het meest geschikt voor de zwaardere migrainelijders en de patiënten die meer extern georiënteerd zijn bij de start van de training. De stapsgewijze training van lekentrainers, waarin ze eerst leren om hun eigen migraineaanvallen te verminderen, is intensief en tijdrovend. De tevredenheid van patiënten is echter groot en deelname aan dit trainingsprogramma kan de gezondheid van trainers positief beïnvloeden.

Migraine is een chronische veelvoorkomende aandoening van de hersenen en wordt gekenmerkt door aanvallen van hevige hoofdpijn.1-3 Sinds de beschikbaarheid van de ‘triptanen’ in de negentiger jaren is de behandeling van migraine sterk verbeterd. Met behulp van deze acute medicatie kan een migraine aanval vaak succesvol gecoupeerd worden.4,5 Daarnaast wordt profylactische medicatie in toenemende mate voorgeschreven aan mensen met ernstige en frequente migraineaanvallen.2,6 In het veld van de psychologische behandeling van migraine zijn er ook belangrijke ontwikkelingen te melden. Gedragstherapie is effectief bevonden in het reduceren van de aanvalsfrequentie met 30 tot 55%.7 Minimaal-contact behandeling, bestaande uit een klein aantal klinische sessies en de nadruk op de zelftraining thuis, werd minstens zo effectief bevonden als intensieve face-to-face klinische behandeling.8,9

Abstract Migraine is a highly prevalent chronic brain disorder and is characterized by attacks of severe headache. Despite the availability of evidence-based treatments for migraine patients many patients do not seek medical treatment. Thesis concerns a self-care approach for the general population. The primary aim of this thesis is to examine the effectiveness of a new behavioural training (BT), when provided in a self-management format by lay trainers with migraine to small groups at home. Main targets of BT are to reduce attack frequency, and to increase internal control over and self-confidence in attack prevention. The RCT demonstrated that the effectiveness of BT on headache improvement is modest when compared with clinical psychologists, who usually provided individual treatment. However, large effects for self-efficacy and perceived control over attack prevention can be achieved. This intervention seems more successful for the more severe migraine sufferers and those patients who are more externally oriented at baseline. The stepwise training program of lay trainers with migraine, in which they first learn to successfully reduce their own migraine attacks, is intensive and time consuming. However, the patient satisfaction is high and participation in this training program can positively influence trainers’ own health.

Keywords Migraine, behavioral therapy, self-management, lay trainers, prevention

Ondanks de beschikbaarheid van deze behandelingen, zijn er toch veel mensen die geen adequate behandeling krijgen.10 De in dit proefschrift beschreven studie richt zich op een zelfhulptraining voor iedereen met migraine uit de algemene bevolking. Het hoofddoel van deze training was het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen.11 Dit kan gezien worden als een eerste stap om migraine systematisch te behandelen op het niveau van de eerstelijnszorg. Gezien de vraag vanuit zowel de overheid als vanuit zorgverzekeraars dat interventies ‘evidence-based’ en kosten-effectief dienen te zijn, was het primaire doel van de studie om de effectiviteit van deze zelf-management training (ZMT) van migraine te onderzoeken.

Methode Patiënten Patiënten werden geworven via de website van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, kranten, tijdschriften en via doorverwijzing van hoofdpijnspecialisten (neurologen). Patiënten werden geslecteerd volgens de wetenschappelijke richtlijnen van de IHS en AHS.12,13 Deelnemers hadden een leeftijd tussen 18-65 jaar, hun hoofdpijn voldeed aan de diagnostische criteria van migraine met of zonder aura, hadden teminste 15 hoofdpijnvrije dagen per maand, geen overmatig medicatiegebruik (<4 triptanen per week) en geen bovengemiddelde score op psychopathologie (totaalscore <178 SCL-90, norm chronische pijnpatiënten).14, 15 Meer dan 600 hoofdpijnpatiënten vroegen informatie aan en het vereiste aantal deelnemers werd relatief eenvoudig behaald. In totaal namen 127 patiënten deel, van wie 108 patiënten het studieprotocol volbrachten (51 van de experimentele

1 Klinisch epidemioloog, GGD Kennemerland, Hoofddorp 5

28 (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

en 57 van de wachtlijst-controlegroep). Het merendeel van de deelnemers was vrouw (87%), van middelbare leeftijd (gemiddeld 44 jaar) en hoger opgeleid (65%). Van de uitvallers stopten drie deelnemers vóór ZMT, vier tijdens ZMT, zeven deelnemers vielen uit tijdens de wachtlijstperiode en vijf deelnemers werden post-hoc geëxcludeerd van de analyses.

De onderzoeksopzet Om de effectiviteit van ZMT te onderzoeken werd een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd. De geïncludeerde patiënten werden aselect toegewezen aan een experimentele conditie (ZMT) of een wachtlijst-controle conditie (WLC), die hun standaardbehandeling continueerden. Parallel metingen werden verricht vlak voor ZMT, direct na afloop van ZMT en na zes maanden followup. De wachtlijstgroep ontving ZMT direct na afloop van de wachtlijstperiode van zes maanden. Voor alle meetmomenten hielden patiënten vier weken lang een prospectief hoofdpijndagboek bij en vulden gevalideerde vragenlijsten in.14,15 Deze meetinstrumenten betroffen de HSLC (interne en externe locus of control), HMSE (self-efficacy), SF-36 (gezondheidsstatus), MSQOL (kwaliteit van leven) en MIDAS (beperkingen).16-20

De zelf-management training en de training voor migrainetrainers Het wetenschappelijk vernieuwende aan de studie was dat migrainepatiënten getraind werden door andere migrainepatiënten (ook wel migrainetrainers genoemd) in de gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De zelf-management training (ZMT) bestond uit zeven groepssessies en was gebaseerd op een beproefd klinisch protocol.21-23 ZMT was gericht op twee strategieën: 1) het ontdekken en beïnvloeden van uitlokkers en vroege symptomen van een migraineaanval, 2) het aanwenden van fysiologische en cognitief-gedragsmatige zelfregulatievaardigheden om een migraineaanval te voorkomen.11 Elke deelnemer registreerde in een prospectief hoofdpijndagboek en een signalenschema zijn of haar persoonsspecifieke uitlokkers en vroege symptomen van migraine. Deze registratie opdrachten, tezamen met de persoonlijke feedback van de migrainetrainer en groepsleden, resulteerden in een migrainerecept en gezondheidsrecept.24 In het migrainerecept werden alle persoonsspecifieke situaties en gedragingen beschreven, die bij de deelnemer een migraineaanval in de hand werkten. Het gezondheidsrecept omvatte alle persoonsspecifieke maatregelen waarmee een deelnemer de kans op een migraineaanval kon verkleinen. Tabel 1 geeft de onderdelen aan van de stapsgewijze training van de migrainetrainers. Deze training bestond uit het zelf doorlopen van de ZMT, vervolgens het overbrengen van deze training aan één andere patiënt en tenslotte het leren trainen van kleine groepen. Potentiële trainerskandidaten werden geselecteerd op de voorwaarde dat zij zelf succesvol waren in de zelfregulatie van migraine.

Resultaten Korte termijn Tabel 2 laat de resultaten van ZMT zien op korte termijn. Het effect van ZMT was klein, namelijk 21% vermindering in aanvalsfrequentie in de experimentele groep versus 6% in de wachtlijst-controlegroep (een niet significante trend 6


p<0.10, effectgrootte cohen’s d -0.29). Verder liet 35% van de deelnemers een klinisch relevante verbetering in hoofdpijn zien (≥50% vermindering in migraine). De effecten op zelfvertrouwen (self-efficacy) en interne controle (locus of control) waren groot in vergelijking met de controlegroep (p<0.001, effectgrootte 0.79 and 0.97, respectievelijk). De effecten op migraine-specifieke kwaliteit van leven, algemene gezondheidsstatus en beperkingen ten gevolge van migraine in het dagelijks leven waren niet significant.11

Follow-up In de follow-up studie werd onderzocht in hoeverre de resultaten vlak na afloop van ZMT behouden bleven bij zes maanden follow-up. De resultaten van de controlegroep, die de training direct ontvingen na afloop van hun wachtlijstperiode, werden aan die van de experimentele groep toegevoegd. In de totale groep (n=95) nam de aanvalsfrequentie significant af (-23%, effectgrootte 0.6) en de sterke verbeteringen in interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraine aanvallen bleven behouden.25 Bovendien liet 42% van de deelnemers een klinisch relevante verbetering in hoofdpijn zien, en verbeterde de migraine-specifieke kwaliteit van leven significant door de tijd heen (p=0.007). De relatief ernstige migrainelijders (4-6 aanvallen per vier weken) en patiënten met een hogere mate van externe controle bij baseline hadden meer kans op een gunstig trainingsresultaat na zes maanden follow-up.25

Trainerskwaliteiten Uit de pilotstudie bleek dat affiniteit met gedragsmatige behandeling van migraine belangrijker was voor het trainerschap dan een externe motivatie, bijvoorbeeld op zoek zijn naar vervangend werk vanwege arbeidsongeschiktheid.26 Na zelfervaring werd één op de tien deelnemers geselecteerd voor het trainingsprogramma voor trainers, wat beneden de verwachtingen was. Er waren meer geschikte kandidaten, maar die gaven de voorkeur aan hun eigen zelf-management. Hierdoor ontstonden logistieke problemen en een tekort aan trainers in bepaalde regio’s. Ook verschilden trainers in hoe vaak ze ZMT gaven, doordat voor sommige trainers de mentale belasting van de training te zwaar was in combinatie met hun werk en/of gezinsleven. Desalniettemin was er een grote betrokkenheid van de overgebleven trainers en voelden zij zich gewaardeerd. Er waren geen negatieve effecten van het trainerschap en er viel maar één trainer uit door persoonlijke omstandigheden.25 De motivatie om trainer te worden werd vaak ingegeven door altruïsme, in de zin van zelf erg geleden hebben door migraine en er nu wat positiefs mee willen doen. Een ander voordeel was dat trainers de kans kregen hun eigen zelf-management vaardigheden te verbeteren.24 Geloofwaardigheid was een sterke troef van de trainers: zij konden deelnemers makkelijk overtuigen van het nut van ZMT, daar ze er zelf profijt van hadden. Dit verschijnsel wordt ‘opwaartse sociale vergelijking’ genoemd: patiënten met chronische aandoeningen kunnen hoop en inspiratie ontlenen aan degenen die in hun ogen goed omgaan met de aandoening.24 Lastige aspecten van het trainerschap waren de grote variatie in trainingsresultaten van deelnemers, de tijd die het trainerschap vergde en de registratietaken. Verder werd er soms afgeweken van het protocol, bijvoorbeeld door het geven van medi-

Tabel 1 Stapsgewijs trainingsprogramma voor migrainetrainers

Stap 3: ZMT groep

Stap 2: individuele ZMT

Stap 1: Zelfervaring

Fase Doelen

Begeleiding

Evaluatie (instrument)

Selectie

Succesvolle vermindering van migraineaanvallen (vastgesteld met het hoofdpijndagboek).

Interview om de motivatie en capaciteiten van trainerskandidaten te beoordelen, onder de voorwaarde van positieve ZMT-resultaten.

1.

Ontdekken en beïnvloeden van Migrainetrainer die individuele Goede beheersing van uitlokkers en vroege symptomen feedback geeft en motivationele ZMT-vaardigheden (volvan migraine. en emotionele ondersteuning. gens zelfbeoordelingsvragenlijst en observatie migrainetrainer).

Indien postieve ZMTresultaten, trainerscapaciteiten en motivatie > toelating tot stap 2.

2.

Toepassen van fysiologische en Groepslid (‘migrainemaatje’) cognitief-gedragsmatige zelfre- voor de onderlinge steun om de gulatievaardigheden. opdrachten en oefeningen te volbrengen.

1.

Zelfbewustzijn van ZMT-vaardigheden en actiepunten voor toekomstige zelf-management van migraine.

Handleidingen met de onderwerpen per sessie, een tijdschema, instructies voor opdrachten en oefeningen, ‘take home messages’ per sessie, en tips van ervaren migrainetrainers.

Resultaten deelnemer en coaching (open vragen). Trainerskwaliteiten en valkuilen (met een semigestructureerd interview van de deelnemer).

Schriftelijke beoordeling van ZMT-resultaten deelnemer, trainerskwaliteiten en valkuilen, en de status van de eigen zelf-management van de trainer.

2. Ontwikkeling van basale trainersvaardigheden door het oefenen met instructies, geven van feedback op maat, emotionele en motivationele ondersteuning, time- management, bewaken van individuele voortgang, en door het inzetten van de eigen ervaringsdeskundigheid ten behoeve van het veranderingsproces van de deelnemer.

Supervisie (6x) door telefonisch contact en e-mail, gebaseerd op het evaluatieformulier per trainings- sessie, met als doel om het leerproces van de trainers te ondersteunen, de behoeften van de trainers te checken en om de therapietrouw te bevorderen.

Kennis van inhoud ZMT en verwerven van trainers-vaardigheden om de deelnemer te coachen in aanvalspreventie (tijdens de supervisie beoordeeld).

Indien behoud van eigen zelf-management van migraine door trainer en positieve resultaten deelnemer à toelating tot stap 3.

3.

Website om handleidingen en handouts per sessie te downloaden, met voorbeelden van moeilijke trainingssituaties en de oplossingen, alsmede het materiaal van de workshops voor trainers. Kennis van inhoud ZMT, behoud van trainersvaardigheden en groepsmanagement (tijdens de supervisie beoordeeld).

Geen selectie meer. Extra evaluatie betreft het in de gaten houden van gezondheidsproblemen of andere ingrijpende levensgebeurtenissen, die de taken van trainers kunnen belemmeren.

Gedragsmatige preventie van mi- Handleiding met theoretische graineaanvallen door: informatie, trainingsprogramma per sessie en hoofdpijndagboek met instructies. Organizer met huiswerkopdrachten en evaluatieformulieren.

Reflectie op persoonlijke attitude; de mate waarin de eigen houding neutraal, empathisch, bemoedigend, steunend en respectvol is.

Uitbreiden van de trainers- vaardig- Supervisie (3x) gericht op (1) de heden met groepsmanagment. groepsamen- stelling en variatie in hoofdpijngeschiedenis en zelf-management ervaring (2) individuele voortgang van de deelnemers, en (3) adviezen om de ZMT-vaardigheden te behouden.

ZMT: Zelf-management training

camenteuze adviezen, of wanneer de deelnemers erg verschilden in hoofdpijngeschiedenis en capaciteiten.24 De kwaliteiten van de lekentrainers met migraine (n=13) werd onderzocht door middel van een nieuw geconstrueerde vragenlijst (zie tabel 3). De psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst werden goed bevonden.27 De kwaliteiten van de trainers werden erg positief beoor-

deeld door de deelnemers. Een grotere ‘actieve controle’ van lekentrainers over de groepssessies was significant geassocieerd met een daling in aanvalsfrequentie en een stijging in interne controle in de deelnemers post-ZMT. Bij follow-up vergrootte ‘gericht adviseren & begeleiden’ en ‘steun & bemoediging & bekrachtiging’ de kans op een gunstige werking. In tegenstelling tot onze verwachting 7


vergrootte ‘humor’ de kans op meer aanvallen bij deelnemers post-BT, terwijl ‘lotgenotencontact’ en ‘individualisatie’ de interne controle leken te verminderen. Individualisatie geeft het vermogen van de trainer aan om het trainingsprogramma persoonlijk te maken, bijvoorbeeld door persoonlijke ervaringen in te brengen.28 Deze studie toonde verder aan dat bij de trainers zelf, de aanvalsfrequentie, interne controle en kwaliteit van leven bij follow-up in sterke mate waren verbeterd. Deze hoofdpijnverbetering bleek veel groter dan bij hun deelnemers was aangetoond. Het trainerschap lijkt de gezondheid dus in positieve mate te beïnvloeden.27

Online digital assistance Online Digital Assitance is een nieuwe e-health methode, die ontwikkeld is om het gezondheidsgedrag te coachen in het dagelijks leven, onafhankelijk van tijd of plaats.29 De methode is gebaseerd op de ‘experience sampling methode’, welke als voordeel heeft dat symptomen, stemming of andere fluctuaties in iemands gezondheidstoestand op een betrouwbare manier gemeten kunnen worden.30, 31 ODA werkte als volgt: een zakcomputer produceerde at random oproepen, waarop deelnemers de dagboekitems invulden. Op basis hiervan werd twee maal per dag persoonlijke feedback gegeven, inclusief gedragsadviezen die direct toepasbaar waren in het dagelijks leven, en in risicovolle situaties van een migraineaanval.32 De klinische relevantie van ODA werd uitgetest op 44 migrainepatiënten, die ODA kregen als extra hulpmiddel tijdens ZMT, en 31 patiënten die ODA ontvingen als ‘opfrisser’ voor de follow-up meting. De haalbaarheid van ODA werd bevestigd door minimale technische problemen, goede compliance en succesvolle uitvoering. De gebruiksvriendelijkheid werd aangetoond door de voornamelijk positieve ervaringen die deelnemers in interviews aangaven. Deelnemers die ODA ontvingen lieten echter niet meer verbetering zien in aanvalsfrequentie, interne controle en migrainespecifieke kwaliteit van leven, vergeleken met degenen die alleen ZMT ontvingen.32

Discussie De in dit proefschrift beschreven studie richtte zich op een zelf-management training (ZMT) voor en door migrainepatiënten. De training werd gegeven door migrainetrainers, die zelf succesvol ZMT doorlopen hadden, en stapsgewijs opgeleid werden om groepjes medepatiënten te trainen bij hen thuis. Het hoofddoel van ZMT was het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De RCT toonde kleine effecten aan op de aanvalsfrequentie en sterke effecten op de interne controle over en zelfvertrouwen in het voorkomen van migraine. Verklaringen voor de bescheiden effecten op hoofdpijn zijn in eerste instantie gelegen in de vernieuwende elementen van de training: lekentrainers die zonder universitaire scholing in de klinische psychologie de training gaven. Bovendien werd de werking van een groepstraining onderzocht, terwijl eerdere studies de effecten van individuele behandeling betroffen.24 Verder zijn de complexe taken van het leiding geven aan een groep veelgevraagd. Eveneens speelt de setting van een thuistraining een rol, waar minder controle aanwezig is. Tenslotte kunnen contextfactoren een minder gunstig effect hebben; een woonkamer in tegenstelling tot de sta8


tus van een academisch ziekenhuis.33 In tweede instantie kenmerkte onze steekproef zich door een hoge medische consumptie. De 30-55% in hoofdpijnverbetering werd aangetoond in studies, die voor de komst van de zeer effectieve triptanen plaatsvonden. Verder kunnen verschillen tussen trainers een verklaring bieden. Alhoewel de voorspellende waarde van vroege symptomen is aangetoond, bestaat er geen lineaire relatie tussen specifieke uitlokkers enerzijds en het risico op een aanval anderzijds.34 Deze complexe materie kan variatie tussen trainers in de hand gewerkt hebben. De sterke effecten op psychologische uitkomsten zijn uitermate belangrijk en verdienen ruime aandacht. Op de eerste plaats omdat chronische pijn multidimensioneel van aard is en de mentale gezondheid nadelig beïnvloedt.35 Verder zullen deelnemers die menen dat zij hun aanvallen beter kunnen voorspellen, minder angstig en onzeker zijn voor een volgende aanval. Dit kan de acceptatie en aanpassing aan de chronische pijn bevorderen. Tenslotte kan een toename in ervaren zelfcontrole ook leiden tot een groter gebruik van probleemgerichte strategieën, wat de adaptatie aan pijn en gezondheid op de lange termijn ten goede kan komen.36 De training van migrainetrainers was intensief en tijdrovend. Desalniettemin was de betrokkenheid van de trainers groot en waren zij geloofwaardige rolmodellen voor hun deelnemers. De deelnemers beoordeelden de kwaliteiten van hun trainers als erg positief. Met name ‘actieve controle’, ‘gericht adviseren & begeleiden’ en ‘steun & bemoediging & bekrachtiging’ bleken relevante trainerskwaliteiten te zijn. Een grote mate van tevredenheid van deelnemers over hun zorgverleners komt vaker voor in satisfactie onderzoek.37 De werkelijke kwaliteiten van de migrainetrainers kunnen dan ook overschat zijn door informatie bias, daar de beoordeling niet geblindeerd was.38 Dat lotgenotencontact ook averechts kan werken, zou verklaard kunnen worden door een te grote nadruk op het delen van ervaringen, waardoor de aandacht van de werkelijke oefeningen wordt afgeleid. Tenslotte kan de voorbeeldfunctie die trainers hebben, mogelijk de positieve gezondheidsgevolgen verklaren. Hierdoor zijn zij eerder geneigd om hun zelf-management vaardigheden te verdiepen. Tenslotte is de klinische relevantie en effectiviteit van Online Digital Assistance (ODA) uitgetest. Een subgroep van deelnemers kreeg via zakcomputertjes extra coaching tijdens ZMT en als opfrisser vlak voor de follow-up meting. Alhoewel ODA gebruikersvriendelijk werd bevonden, kon niet worden aangetoond dat ODA de effectiviteit van ZMT vergrootte. Dit gebrek aan extra verbetering kan te maken hebben met de volgende factoren: de kleine steekproef, de feedback van trainers en medepatiënten die mogelijk al voldoende was tijdens de training en de relatief korte opfrisperiode van drie weken bij follow-up in vergelijking met andere studies. Een betere optie zou kunnen zijn om ODA zelfstandig aan te bieden met kleine aanpassingen. Dit heeft enerzijds als voordeel dat patiënten directe feedback en steun ontvangen tijdens dagelijkse activiteiten, anderzijds dat de belasting voor hen lager wordt, doordat ze niet aan de groepssessies hoeven deel te nemen.

Conclusie Er is een grote belangstelling voor een groepsgewijze gedragsmatige training die gegeven wordt door migraine-

MIGRAINE TRAINERS AS MODELS

trainers. De effectiviteit van deze zelf-management training (ZMT) op de aanvalsfrequentie is bescheiden vergeleken met klinisch psychologen die individuele behandeling geven. Tevens kunnen grote effecten op het gebied van interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van aanvallen bereikt worden. Deze interventie lijkt het meest geschikt voor de zwaardere migrainelijders en de patiënten die meer extern georiënteerd zijn bij de start van de training. De stapsgewijze training van migrainetrainers, waarin ze eerst leren om hun eigen migraineaanvallen te verminderen, is intensief en tijdrovend. Desalniettemin, de tevredenheid van patiënten is groot en deelname aan dit trainingsprogramma kan de gezondheid van trainers positief beïnvloeden.

MIGRAINE TRAINERS AS MODELS

Nationale implementatie en toekomstig onderzoek SASKIA MÉRELLE

De volgende aanbevelingen zijn gedaan voor nationale implementatie: succesvolle zelfervaring heeft de prioriteit in de selectie van de migrainetrainers, ZMT in de vorm van een individuele training kan de haalbaarheid van deze zelfhulpmethode vergroten en samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten is van groot belang. In een ideale situatie wordt ZMT in de eerstelijnszorg aangeboden, met een gezondheidspsycholoog als supervisor van trainers en een huisarts als medische achterwacht. Hoofdpijnspecialisten zouden geconsulteerd kunnen worden bij complexe casuïstiek. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op: een grootschalige kosten-effectiviteitsstudie, een internetcursus waarmee mogelijk meer mannen en jong-volwassenen bereikt worden of deelnemers die anoniem willen blijven. Tenslotte is fundamenteel onderzoek hard nodig om de werking van gedragsmatige interventies te onderbouwen.

THE EFFECTIVENESS OF LAY TRAINERS WITH MIGRAINE FOR BEHAVIOURAL ATTACK PREVENTION

SASKIA M SASKIA MÉRELLE ÉRELLE

Literatuur 1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: current understandings and treatment. N Engl J Med 2002;346:257-270. 2. Goadsby PJ. Emerging therapies for migraine. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:610-619. 3. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68:343-349. 4. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Pharmacological treatments

Dankbetuiging

for acute migraine: quantative systematic review. Pain 2002;97:247-257.

Het onderzoek in dit proefschrift werd uitgevoerd onder toezicht van de onderzoekschool Psychology & Health (accreditatie door KNAW). De promotie is ondersteund door een subsidie van ZonMw (# 940-31-069) en een financiële bijdrage van het Pijn Kennis Centrum van het Erasmus Universitair Medisch Centrum. Het onderzoek kwam mede tot stand door de samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (dr. M. Van den Berg en ir. P. Vriezen) en neurologen van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijncentra (J. Van der Zwan, L. Mulder en E. Couturier).

5. Couturier EGM, Bomhof MAM, Gooskens RHJM, Keyser A, Mulleners WM,

Correspondentieadres

9. Andrasik F. Behavioral treatment of migraine: current status and future

Sorbi MJ. Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen, 1ste herziening 2007. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. http://www.neurologie.nl/richtlijnen. 6. Ramadan NM. Current trends in migraine prophylaxis. Headache 2007;47(Suppl 1):52-57. 7. Rains JC, Penzien DB, McCrory D, Gray RN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache 2005;45(Suppl 2):92-109. 8. Swagemakers OTA, Mérelle SYM, Passchier J, Trijsburg RW. Gedragsinterventies bij migraine: is korter ook effectiever? Een review. Gedrag & gezondheid 2006;34:61-74.

Dr. S.Y.M. Mérelle Klinisch epidemioloog GGD Kennemerland, AGZ Team Gezondheidsbeleid en -evaluatie Spaarnepoort 5 2134 TM Hoofddorp Email: [email protected] Tel: 023-7891722 Fax: 023-7891699

directions. Expert Rev Neurother 2004;4:403-413. 10. Lipton R, Scher A, Kolodner K, Liberman J, Steiner T, Stewart W. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002;58:885-94. 11. Mérelle SYM, Sorbi MJ, Doornen LJP van, Passchier J. Migraine patients as trainers of their fellow patients in non-pharmacological preventive attack management. Short term effects of a randomized controlled trial. Cephalalgia 2008;28:127-138. 12. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari MD, Goadsby PJ, et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia 2000;20:765-786. 13. Penzien DB, Andrasik F, Freidenberg BM, Houle TT, Lake AE, Lipchik GL, et al. Guidelines for trials of behavioral treatments for recurrent headache, 1st edition. American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. Headache 2005;45 Suppl 2:110-132. 9


14. International Headache Society Headache Classification Committee. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 1988; 8 suppl 7. 15. Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathalogie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 2002. 16. Martin NJ, Holroyd KA, Penzien DB. The headache-specific locus of control scale: adaptation to recurrent headaches. Headache 1990;30:729-734. 17. French DJ, Holroyd KA, Pinell C, Malinoski PT, O’Donnell F, Hill KR. Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache 2000;40:647-656. 18. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:1055-1068. 19. Passchier J, Mourik JC, McKenna SP, Van den Berg M, Erdman RAM. Evaluation of the Dutch version of the migraine quality of life instrument (MSQOL) and its application in headache coping. Cephalalgia 2001;21:823829. 20. Stewart WF, Lipton RB, MD, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headacherelated disability. Neurology 2001;56 Suppl1:20-8. 21. Sorbi MJ, Swaen SJ. Greep op hoofdpijn - Migraine en spanningshoofdpijn stap voor stap te lijf. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 2000a. 22. Sorbi MJ, Swaen SJ. Greep op hoofdpijn - Therapeutenhandleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 2000b. 23. Sorbi MJ, Swaen SJ. Protocollaire behandeling van patiënten met migraine en spanningshoofdpijn: ontspanningstraining en cognitieve training. In: Keijsers

26. Mérelle SYM, Sorbi MJ, Passchier J. The preliminary effectiveness of migraine lay trainers in a home-based behavioral management training. Patient Educ Couns 2006;61:307-311. 27. Mérelle SYM, Sorbi MJ, Duivenvoorden HJ, Passchier J. Qualities and health of lay trainers with migraine for behavioral attack prevention. Headache; In druk. 28. Ozer EJ, Weinstein RS, Maslach C. Adolescent AIDS prevention in context: the impact of peer educator qualities and classroom environments on intervention efficacy. Am J Community Psychol 1997;25:289-322. 29. Sorbi MJ, Mak SB, Houtveen JH, Kleiboer AM, van Doornen LJP. Mobile Webbased monitoring and coaching: feasibility in chronic migraine. J Med Internet Res 2007;9:e38. 30. Bolger N, Davis A, Rafaeli E. Diary methods: Capturing life as it is lived. Annual Review of Psychology 2003;54:579-616. 31. Smyth JMS & Arthur A. Ecological Momentary Assessment research in Behavioral Medicine. Journal of Happiness Studies 2003;4:35-52. 32. Kleiboer AM, Sorbi MJ, Mérelle SYM. Passchier J, Doornen LJP van. Utility and preliminary effects of online digital assistance (ODA) for behavioural attack prevention in migraine. Submitted. 33. van Dulmen AM, Bensing JM. Contextwerking in de geneeskunde: een programmeringsstudie. Nivel: Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. http://www.gezondheidsraad.nl/pdf.php?ID=1449&p=1. 34. Rothrock JF. The truth about triggers. Headache 2008; 48:499-500. 35. Andrasik F, Lipchik GL, McCrory DC, Wittrock DA. Outcome measurement in behavioral headache research: headache parameters and psychosocial outcomes. Headache 2005;5:429-437. 36. de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically ill patients: is coping a helpful concept? Clin Psychol Rev 2001;21:205-240.

GPJ, Van Minnen A, Hoogduin CAL, eds. Protocollaire behandelingen in de

37. van Campen C, Sixma H, Friele RD, Kerssens JJ, Peters L: Quality of care and

ambulante geestelijke gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,

patient satisfaction: a review of measuring instruments. Med Care Res Rev

2004:219-260. 24. Migrainetrainers als rolmodel: de effectiviteit van lekentrainers met migraine in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. Proefschrift Saskia Mérelle. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie, 2008. 25. Mérelle SYM, Sorbi MJ, Doornen LJP van, Passchier J. Lay trainers with migraine for a home-based behavioral training: a 6-month follow-up study. Headache 2008;48:1311-1325.

10


1995;52:109-133. 38. Hofman A, Grobbee DE, Lubsen J. Klinische Epidemiologie (Clinical Epidemiology). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002.

Preventieve werking van vitamine C op CRPS-I in de traumatologie en orthopedische chirurgie Dr. Paul E. Zollinger1

Summary Complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) is an affliction that can occur after trauma to an arm or leg. It is characterized by a combination of autonomous, sensory and vasomotor symptoms. The pathogenesis of CRPS is not clear, nor is there a definitive treatment for this syndrome. The morbidity and costs in health care justify the search for a means to prevent CRPS-I, of which the diagnosis is a clinical one. CRPS-I occurs relatively frequently after a wrist fracture. Vitamin C (ascorbic acid) is a water soluble vitamin that protects against scurvy and it acts as a strong anti-oxidant. By scavenging radicals, vitamin C halts free-radical reactions and prevents the propagation of chain reactions. In this way vitamin C protects the capillary endothelium and circulating cells. The results of two RCT’s comparing vitamin C and placebo in the prevention of CRPS-I after distal radial fractures, were pooled for the analysis of the occurrence of CRPS-I. It is concluded that vitamin C reduces the chance of the occurrence of CRPS-I after wrist fractures, if vitamin C is started on the day of the fracture in a dose of 500 mg per day during 50 days.

letsel aangetoond wordt (causalgie).3 Deze IASP criteria blijken bij nadere beschouwing het resultaat te zijn van expert opinion, missen empirische grondslag en kunnen leiden tot overdiagnostiek (t.g.v. onvoldoende specificiteit). De criteria van Bruehl zijn zeer geschikt voor onderzoeksdoeleinden vanwege de hoge specificiteit, maar minder geschikt voor klinische doeleinden vanwege de lage sensitiviteit.4 Een eenduidig verklarend pathofysiologisch mechanisme voor CRPS-I ontbreekt eveneens. Goris stelde voor om SRD te zien als een ernstig regionaal ontstekings-syndroom van een uit de hand gelopen locale ontstekingsreactie.6 Anderen denken aan een ontstekingsreactie van het weefsel door ischaemische reperfusie7 en oxidatieve stress.8 Voor een ontstekingsmechanisme pleit ook de betrokkenheid van mestcellen9 en de rol die Huygen et al. voor TNF alfa hebben waargenomen.10 Figuur 1 Dr. Silas Weir Mitchell (1829-1914)

Inleiding Het Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is een syndroom waarover de discussie nog lang niet is gesloten. Er bestaan grote verschillen van inzicht over de wijze waarop de diagnose dient te worden gesteld, de oorzaak en de mogelijke therapie van CRPS-I. Verschillende benamingen en classificaties worden gebruikt. De meest gehanteerde zijn CRPS-I of Sympathische Reflex Dystrofie (SRD), posttraumatische dystrofie, causalgie van Mitchell (zie figuur 1) en Sudeck’se dystrofie. CRPS-I is een aandoening die kan optreden na een trauma aan een arm of been, en wordt gekenmerkt door een combinatie van autonome, sensorische en vasomotore verschijnselen. Pijn, temperatuurverschil, bewegingsbeperking, kleurverandering, hyperesthesie, hyperalgesie, hyperpathie, tremor, onwillekeurige bewegingen, spierspasmen, paresen, pseudoparalysen, huid-, spieren botatrofie, hyperhidrosis en veranderingen in haar- en nagelgroei worden bij CRPS-I beschreven.1 De diagnose van CRPS wordt klinisch gesteld. Er is geen universeel geaccepteerde groep van criteria om CRPS te diagnostiseren, maar in Nederland gaat de voorkeur over het algemeen uit naar de criteria van Veldman (zie tabel 1), boven de criteria van de IASP (International Association for the Study of Pain) en/of Bruehl.2-4 De publicatie van Perez et al. geeft hiervoor een aanvullende argumentatie.5 De IASP criteria maken onderscheid tussen CRPS type I (de klassieke dystrofie of SRD), en type II, indien zenuw-

Incidentie van CRPS-I De incidentie blijkt hoger dan gedacht. In Nederland wordt de incidentie van CRPS-I geschat op 26,2 per 100.000 persoonsjaren at risk.11 Dit is beduidend hoger dan in de veel geciteerde Olmsted county studie van

1 Orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel 11


Tabel 1

Diagnostische criteria volgens Veldman et al.*

1 4 of 5 van: onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffuus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking 2 het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning 3 symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het primaire letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het primaire letsel *Lancet 1993; 342:1012-6

Sandroni et al. wordt aangegeven (5,46 per 100.000 persoonsjaren at risk).12 Met behulp van de methodiek voor Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling is een discipline overstijgende richtlijn voor diagnostiek en behandeling van dit syndroom opgesteld o.l.v. het CBO en in 2006 als publicatie mede uitgebracht door de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten.13 Voor een volledige beschrijving en onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar de richtlijntekst (zie www.CBO.nl).14 Een samenvatting werd gepubliceerd in het NTvG.1 De morbiditeit, de kosten voor de gezondheidszorg en de kosten door werkverzuim, nopen tot goede therapie en liefst preventie van CRPS-I.15,16

Pijnbestrijding De adviezen in de CBO richtlijn t.a.v. pijnbestrijding zijn als volgt samen te vatten.13 Toediening van pijnmedicatie bij CRPS-I is volgens de WHO pijnladder tot en met stap 2 aan te bevelen. Sterke opioïden dienen bij deze patiëntengroep niet te worden toegepast. Ook kan de toediening (onder gecontroleerde omstandigheden) van een sub-anesthestische dosis ketamine overwogen worden.17 Het gebruik van anticonvulsiva (carbamazepine) en tricyclische antidepressiva (amitriptyline) kan worden overwogen bij patiënten met pijnklachten van neuropathische aard (zoals hyperesthesie en allodynie).14 Het gebruik van gabapentine is bij patiënten met hyperesthesie en allodynie te overwegen, met een proefperiode van acht weken.18 Bij aanvalsgewijze neuropathische pijn kan een proefbehandeling met een anti-epilepticum zoals carbamazepine of pregabaline overwogen worden, bij continue neuropathische pijn een proefbehandeling met amitriptyline of nortriptyline.13 Gezien het beperkte bewijs voor de verschillende vormen van pijnmedicatie bij CRPS-I, is verder onderzoek dringend gewenst. In de behandeling van een uit de hand gelopen ontstekingsreactie bij CRPS-I, is ervaring opgedaan met zuurstofradicaalremmers (ofwel ‘scavengers’). Bij patiënten met CRPS-I korter dan een jaar is dimethylsulfoxide (DMSO) crème 50% 5 dd (lokaal op de huid te appliceren) gedurende 3 maanden aan te bevelen.19-21 Bij patiënten die langer dan een jaar CRPS-I hebben kan een proefbehandeling van één maand met DMSO crème 5 dd overwogen worden, met een verlenging van 3 maanden bij een gunstig effect. 12


Bij CRPS-I patiënten met een primaire koude huidtemperatuur kan n-acetylcysteïne 3 dd 600 mg gedurende 3 maanden overwogen worden.20 Inmiddels is duidelijk geworden dat de ratio voor het toedienen van mannitol bij CRPS-I is komen te vervallen. In een RCT werd aangetoond dat de intraveneuze toediening van mannitol niet effectiever is dan placebo in het reduceren van de klachten bij patiënten met CRPS-I.22 Ter verbetering van functiestoornissen bij CRPS-I wordt fysiotherapeutische en/of ergotherapeutische behandeling geadviseerd.23

Polsfracturen en CRPS-I Hier zal nu worden ingegaan op de mogelijke preventie van CRPS-I door toediening van vitamine C.24 Om dit te onderzoeken werden patiënten met polsfracturen gerecruteerd. Polsfracturen komen veelvuldig voor en dystrofie is hierbij een bekend probleem. De incidentie van CRPS-I na polsfracturen wordt in de literatuur echter zeer wisselend aangegeven van 1% tot zelfs 37%.25, 26 Indien als gevolg van een dergelijke fractuur, CRPS-I optreedt, dan heeft dit letsel voor de patiënt in kwestie, zijn sociale en werkomgeving, grote consequenties, zeker wanneer dit leidt tot een chronische aandoening. De nadruk dient derhalve te liggen op preventie. De associatie tussen de verschijnselen van een ontstekingsreactie in de eerste fase van een brandwond en SRD na polsfracturen werd destijds gelegd in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk.

Chemische en pharmacodynamische aspecten van vitamine C (ascorbinezuur) Ascorbinezuur is een in water oplosbare vitamine en een organisch zuur dat beschermt tegen scheurbuik (zie figuur 2).27, 28 James Lind toonde in 1747 aan boord van de HMS Salisbury aan, in een gecontroleerd experiment (N=12), dat citrusvruchten scheurbuik konden genezen (zie figuur 3). De normale plasma concentratie van ascorbinezuur bedraagt circa 10-20 µg/ml; plasma concentraties lager dan 1-1,5 µg/ml gaan gepaard met scheurbuik.29,30 Scheurbuik gaat samen met een verminderde collageenproductie die zich uit in vertraagde wondgenezing, zwellingen en bloedingen van het tandvlees, rupturen van capillairen, leidende tot petechieën en ecchymosen. De totale lichaamsvoorraad van ascorbinezuur wordt geschat op 1,5 gram met een dagelijkse turnover van 3045 mg. De klinische symptomen van scheurbuik worden evident na 3-5 maanden van onvoldoende inname van ascorbinezuur – de totale lichaamsvoorraad is dan gereduceerd tot 300 mg. Een dagelijkse inname van 5-10 mg leidt tot een lichaamsvoorraad van 600 tot 1000 mg

Figuur 2 Chemische structuur van ascorbinezuur (vitamine C)

ascorbinezuur. Indien 60 mg vitamine C dagelijks wordt ingenomen (dit is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid in Nederland) bereikt de plasmaconcentratie ongeveer 8 µg/ml en is de lichaamsvoorraad ongeveer 1500 mg. De plasma-halfwaardetijd (T1/2) voor vitamine C is bij mensen 16 dagen.29, 30 De biologische beschikbaarheid is volledig bij een eenmalige dosering van 200 mg, overeenkomend met het bovenste gedeelte van de sigmoidale curve die is geconstateerd tussen dosis en steady-state plasmaconcentratie.31 Een evenwichtssituatie in menselijk plasma treedt op bij doses groter dan 200 mg ascorbinezuur (vitamine C) per dag.32 Long et al. toonden aan dat na trauma en verwonding in de mens grote hoeveelheden vitamine C verbruikt worden.33 Matsuda en Tanaka et al. beschreven de effecten van vitaFiguur 3 James Lind, 1716-1794 (Geschilderd door Sir George Chalmers, 1720-1791)

mine C na brandwonden in diverse opstellingen bij ratten en honden, maar ook in de klinische setting bij mensen. Vitamine C stopt de progressie van vasculaire permeabiliteit bij brandwonden,34 en vermindert de microvasculaire lekkage van vocht en eiwit.35, 36 Vitamine C vermindert ook de lipidenperoxidatie na brandwonden.37 Het lipidenperoxide in de celmembraan kan alleen worden weggevangen door vitamine E. Vitamine C regenereert vitamine E.38 Vitamine C is een natuurlijke antioxidant en het vangt hydroxylradicalen en superoxide radicalen weg, die weer hydroxylradicalen zouden kunnen vormen.39 Door het wegvangen van deze radicalen stopt vitamine C vrije radicaalreacties en voorkomt het de voortgang van ketenreacties. Op deze wijze beschermt vitamine C het capillaire endotheel en circulerende cellen als erytrocyten en leukocyten.39 Toediening van hoge dosis ascorbinezuur gedurende de eerste 24 uur na een brandwond vermindert de infusiebehoefte significant en reduceert de toename van het lichaamsgewicht door beperking van het (gegeneraliseerde) wondoedeem. Ook is bij deze patiënten de ernst van de respiratoire dysfunctie duidelijk verminderd.40 In een geheel andere proefopstelling reduceert orale voorbehandeling met vitamine C significant functionele, immunologische en microvasculaire (oedeem) effecten van ischaemische reperfusie stoornissen.41, 42 In een experimenteel compartimentsyndroom-model werd aangetoond dat voorbehandeling met vitamine C leidde tot behoud van spierfunctie en vermindering van oedeem en infiltratie van neutrophielen.43 Resultaten van een studie naar de invloed van vitamine C op pijn bij postherpetische neuropathie worden binnenkort verwacht. In een ingezonden brief werd, weliswaar in een casus, een gunstig effect gemeld.44

Trials met vitamine C De resultaten van een eerste gerandomiseerde klinische trial worden hier nu beschreven.15 De hypothese was dat de incidentie van posttraumatische dystrofie na polsfracturen lager zou zijn in een groep patiënten behandeld met vitamine C dan in een groep behandeld met placebo. Deze hypothese werd gepostuleerd naar analogie van een uit de hand gelopen ontstekingsreactie bij CRPS-I en de verschijnselen in de eerste fase na het optreden van een brandwond, en het gunstige effect van vitamine C in de shockperiode na de brandwond. In de periode juli 1995 tot augustus 1997 werden in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, 123 patiënten met 127 conservatief behandelde polsfracturen dubbelblind gerandomiseerd tot het één maal dagelijkse gebruik van een capsule met 500 mg vitamine C of placebo gedurende 50 dagen. Van alle deelnemers werd notitie genomen van geslacht, leeftijd, fractuurzijde, dominantie, fractuurtype, mate van dislocatie, noodzaak tot repositie en eventuele gipsklachten, en ze werden klinisch gescoord voor CRPS-I. De follow-up bedroeg een jaar. De vitamine-C-groep bestond uit 52 patiënten met 54 fracturen (22% man, 78% vrouw; gemiddelde leeftijd 57 jaar) en de placebogroep uit 63 patiënten met 65 fracturen (20% man, 80% vrouw; gemiddelde leeftijd 60 jaar). Posttraumatische dystrofie trad bij 4 fracturen op in de vitamine-C-groep (7,4%) en bij 14 fracturen in de placebogroep (21,5%). Het risicoverschil was daarmee 14,1% 13


(95%-betrouwbaarheidsinterval BI van 1,9-26,3). Een andere significante prognostische variabele voor het optreden van CRPS-I zijn zogenaamde gipsklachten (relatief risico RR 5,9; 95%-BI 2,4-14,5). Concluderend liet deze prospectieve dubbelblinde studie zien dat het profylactisch toedienen van vitamine C aan patiënten met een polsfractuur de frequentie van CRPS-I doet verminderen.15, 45, 46 In een tweede gerandomiseerde klinische trial werd gezocht naar een eventuele dosisafhankelijke werking. Vitamine C voorkomt mogelijk vasculaire dysfunctie en microangiopathie van inflammatoire origine zoals bij CRPS-I. Om een dosisgerelateerde werking te onderzoeken, werd een multicenter placebo gecontroleerde dosisrespons studie opgezet met vitamine C bij polsfracturen, met conservatieve en operatieve behandeling.16 De deelnemende ziekenhuizen waren de Reinier de Graaf Groep, locatie Delft, het Haga Ziekenhuis, locatie Leyenburg en het Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk. Tussen januari 2001 en december 2004 werden 416 patiënten met 427 fracturen geïncludeerd in een dubbelblind, prospectief, multicenter onderzoek met gerandomiseerde toediening van placebo of vitamine C in een dagdosering van 200, 500 of 1500 mg, gedurende 50 dagen. 317 patiënten met 328 fracturen werden gerandomiseerd voor vitamine C en 99 patiënten met evenzovele fracturen voor placebo. De prevalentie van CRPS-I (volgens de Veldman criteria)2 was 2,4% (8 van 328) in de vitaFiguur 4

14


mine-C-groep en 10,1% (10 van 99) in de placebogroep (p=0,002). Alle aangedane patiënten waren oudere vrouwen. Analyse van de verschillende doses vitamine C liet een CRPS prevalentie zien van 4,2% (4 van 96) in de 200 mg groep (relatief risico RR 0,41; 95% betrouwbaarheidsinterval BI 0,13-1,27), 1,8% (2 van 114) in de 500 mg groep (RR 0,17; 95% BI 0.04-0.77), en 1,7% (2 van 118) in de 1500 mg groep (RR 0,17; 95% BI 0,04-0,75). Vroege klachten in gips bleken wederom een voorspellende waarde voor het ontwikkelen van CRPS (RR 5,35; 95% BI 2,13-13,42) te zijn. Hieruit wordt geconcludeerd dat vitamine C de prevalentie van CRPS na polsfracturen reduceert en de dagelijkse toediening van 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen wordt aanbevolen.16

Meta-analyse De resultaten van deze beide gerandomiseerde klinische trials die vitamine C en placebo met elkaar vergelijken in de preventie van CRPS-I werden gepooled voor de analyse van het optreden van CRPS-I (Fig. 4; 01-01). CRPS-I komt minder frequent voor in de vitamine-C-groep (Relatief risico RR 0,28; 95% betrouwbaarheidsinterval BI 0,14 tot 0,56; p=0,0003). De conclusie van deze meta-analyse is dat vitamine C de kans voor het optreden van CRPS-I bij polsfracturen vermindert, als er wordt gestart met vitamine C op de dag van de fractuur in de dosering van 500 mg per dag gedurende 50 dagen. De tweede gepoolde uitkomst betrof het relatieve risico op CRPS-I bij de patiënten met of zonder gipsklachten

(Fig.4; 02-01). Het risico op CRPS is groter bij patiënten met gipsklachten dan bij hen die geen gipsklachten hebben (RR 3,20; 95% BI 2,31 tot 4,43; p<0,00001). De derde gepoolde uitkomst was het relatieve risico op CRPS-I bij vrouwen versus mannen (Fig. 4; 02-02). Het risico op CRPS-I is hoger voor vrouwelijke patiënten dan voor mannelijke (RR 1,20; 95% BI 1,12 tot 1,30; p<0,00001).

13. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I. Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2006. ISBN-10: 90-8523-124-8; ISBN-13: 978-90-8523-124-0. 14. Guidelines Complex Regional Pain Syndrome type I. 2006, Netherlands Society of Rehabilitation Specialists and Netherlands Society of Anesthsiologists. ISBN10: 90-8523-124-8; ISBN-13: 978-90-8523-124-0. http://www.posttraumatischedystrofie.nl/pdf/CRPS_I_Guidelines.pdf 15. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial.

Aanbeveling Concluderend wordt voor primaire preventie van CRPS-I na polsfracturen een dagelijkse dosering van 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen aanbevolen. 1, 13, 15, 16, 45, 47 Of deze resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere aandoeningen staat natuurlijk ter discussie en dient verder onderzocht te worden, evenals een mogelijke therapeutische werking van vitamine C op het beeld van CRPS-I zelf.

Lancet 1999; 354: 2025-8. 16. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent Complex Regional Pain Syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study [ISRCTN00296868]. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 1424-31. 17. Correl GE, Maleki J, Gracely EJ, Muir JJ, Harbut RE. Subanesthetic ketamine infusion therapy: a retrospective analysis of a novel therapeutic approach to complex regional pain syndrome. Pain Med 2004; 5: 263-75. 18. Vusse AC van de, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in complex regional pain syndrome

Correspondentieadres Dr. Paul E. Zollinger Orthopedisch chirurg Ziekenhuis Rivierenland Pres. Kennedylaan 1 4002 WP Tiel [email protected]

type I [ISRCTN84121379]. BMC Neurol 2004; 4: 13-22. 19. Zuurmond WWA, Langendijk PN, Bezemer PD, Brink HE, Lange JJ de, Loenen AC van. Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50% in a fatty cream. Acta Anaesth Scand 1996; 40: 364-7. 20. Perez RSGM, Zuurmond WWA, Bezemer PD, Kuik DJ, Loenen AC van, Lange JJ de, Zuidhof AJ. The treatment of complex regional pain syndrome type I with free radical scavengers: a randomized controlled study. Pain 2003; 102: 297-307. 21. Forouzanfar T, Köke AJA, Kleef van M, Weber WE. Treatment of complex

Literatuur 1. Perez RSGM, Zollinger PE, Dijkstra PU, Thomassen-Hilgersom IL, Zuurmond

regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002; 6: 105-22. 22. Perez RS, Pragt E, Geurts J, Zuurmond WW, Patijn J, Kleef van M. Treatment

WWA, Rosenbrand CJGM, Geertzen JHB. Richtlijn ‘Complex regionaal pijn

of patients with complex regional pain syndrome type I with mannitol: a

syndroom type I’. Ned Tijdschr Geneeskd, 2007; 151: 1674-9.

prospective, randomized, placebo-controlled, double-blinded study. J Pain 2008; 9

2. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342:1012-6. 3. Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. 4. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra,MK, Stanton-Hicks M. External validation of IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain 1999; 81:147-54. 5. Perez RS, Collins S, Marinus J, Zuurmond WW, de Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. Eur J Pain 2007; 11: 895-902. 6. Goris RJA. Reflex Sympathetic Dystrophy: Model of a Severe Regional Inflammatory Response Syndrome. World J Surg 1998; 22: 197-202. 7. Coderre TJ, Xanthos DN, Francis L, Bennett GJ. Chronic post-ischemia pain (CPIP): a novel animal model of complex regional pain syndrome-type I (CRPSI; reflex sympathetic dystrophy) produced by prolonged hindpaw ischemia and reperfusion in the rat. Pain 2004; 112: 94-105. 8. Eisenberg E, Shtahl S, Geller R, Reznick AZ, Sharf O, Ravbinovich M,

: 678-86. 23. Oerlemans HM, Oostendorp RA, Boo T de, Laan L van der, Severens JL, Goris JA. Adjuvant physical therapy versus occupational therapy in patients with reflex sympathetic dystrophy/complex regional a pain syndrome type I. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:49-56. 24. Zollinger PE. Vitamin C for prevention of CRPS I in traumatology and orthopaedic surgery. Leiden, Sidestone Press, 2008, ISBN 978-90-8890-009-9. 25. Dijkstra PU, Groothoff JW, Duis HJ ten, Geertzen JHB. Incidence of complex regional pain syndrome type I after fractures of the distal radius. Eur J Pain. 2003;7:457-62. 26. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Features of algodystrophy after Colles’ fracture. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72B: 105-10. 27. http://en.wikipedia.org/wiki/Ascorbic_acid. 28. Linus Pauling Institute at Oregon State University: http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminC/. 29. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6th edition, New York: Macmillan Publishing Co, 1980. 30. Tietz NW, ed. Fundamentals of Clinical Chemistry, 3rd edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1987. 31. Levine M, Conry-Cantilena C, Wang Y, Welch RW, Washko PW, Dhariwal KR,

Erenreich A, Nagler RM. Serum and salivary oxidative analysis in Complex

Park JB, Lazarev A, Graumlich JF, King J, Cantilena LR. Vitamin C

Regional Pain Syndrome. Pain 2008; 138: 226-32.

pharmacokinetics in healthy volunteers: evidence for a recommended dietary

9. Huygen, FJPM; Ramdhani, N; van Toorenenbergen, A; Klein, J; Zijlstra, FJ. Mast cells are involved in inflammatory reactions during complex regional pain syndrome type 1. Immunology Letters 2004; 91:147–54. 10. Huygen FJPM, Niehof S, Zijlstra FJ, van Hagen PM, van Daele PLA. Successful treatment of CRPS 1 with anti-TNF. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 101-3. 11. Mos de M, Bruijn de AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007; 129: 12-20. 12. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional

allowance. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 1996; 93: 3704-9. 32. Levine M, Rumsey SC, Darawala R, et al. Criteria and recommendations for vitamin C intake. JAMA 1999; 281:1415-23. 33. Long CL, Maull KI, Krishnan RS, Laws HL, Geiger JW, Borghesi L, Franks W, Clawson TC, Sauberlich HE. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res 2003; 109: 144-8. 34. Matsuda T, Tanaka H, Shimazaki S, Matsuda H, Abcarian H, Reyes H, Hanumadass M. High-dose vitamin C therapy for extensive deep dermal burns. Burns 1992; 18: 127-31. 35. Matsuda T, Tanaka H, Williams S, Hanumadass N, Abcarian H, Reyes H.

pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-

Reduced fluid volume requirements ofr resuscitation of third-degree burns with

based study. Pain 2003; 103: 199-207.

high-dose vitamin C. J Burn Care Rehabil 1991; 12: 525-32. 15


36. Matsuda T, Tanaka H, Hanumadass M, Gayle R, Yuasa H, Abcarian H, Matsuda H, Reyes H. Effects of high-dose vitamin C administration on postburn microvascular fluid and protein flux. J Burn Care Rehabil 1992; 13: 560-6. 37. Matsuda T, Tanaka H, Yuasa H, Forrest R, Matsuda H, Hanumadass M, Reyes H. The effects of high-dose vitamin C therapy on postburn lipid peroxidation. J Burn Care Rehab 1993; 14: 624-29. 38. Niki E, Saito T, Kawakami A, Kamiya Y. Inhibition of oxydation of methyl linoleate in solution by vitamin E and vitamin C. J Biol Chem 1984; 259: 4177-82. 39. Tanaka H, Broaderick P, Shimazaki S, Matsuda H, Hansalia H, Hanumadass M, Reyes H, MatsudaT. How long do we need to give antioxidant therapy during resuscitation when its administration is delayed for two hours? J Burn Care Rehabil 1992; 13: 567-72. 40. Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg. 2000; 135: 326- 31. 41. Kearns SR, Kelly CJ, Barry M, Abdih H, Condron C, Leahy A, Bouchier-Hayes D. Vitamin C reduces ischaemia-reperfusion-induced acute lung injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17:533-6. 42. Kearns SR, Monely D, Murray P, Kelly C, Daly AF. Oral vitamin C attenuates acute ischaemia-reperfusion injury in skeletal muscle. J Bone Joint Surg [Br] 2001; 83-B:1202-6. 43. Kearns SR, Daly AF, Sheehan K, Murray P, Kelly C, Bouchier-Hayes D. Oral vitamin C reduces the injury to skeletal muscle caused by compartment syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B: 906-11. 44. Chen JY, Chu CC, So EC, Hsing CH, Hu ML. Treatment of postherpetic neuralgia with intraveneus administration of vitamin C. Anesth Analg 2006;103:1616-7. 45. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Lagere incidentie van posttraumatische dystrofie bij polsfracturen na profylactische toediening van vitamine C. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 1631-5. 46. Cazeneuve JF, Leborgne JM, Kermad K, Hassan Y. Vitamine C et prévention du syndrome douloureux régional complexe de type 1 après fracture du radius distal traitée chirurgicalement. Acta Orthop Belg 2002; 68: 481-4. 47. Goris RJA, Leixnering M, Huber W, Figl M, Jaindl M, Redl H. Delayed recovery and late development of complex regional pain syndrome in patients with an isolated fracture of the distal radius. Prediction of a regional inflammatory response by early signs. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89-B: 1069-76.

16


Psychologische behandeling van chronische pijn - Een eerste poging tot een wetenschappelijke onderbouwing van advisering van psychologische behandeling Sabine Mahlmann1, Dr. Han Samwel2

Samenvatting Het doel van dit onderzoek - uitgevoerd in het pijncentrum van het UMC St. Radboud in Nijmegen - was het identificeren van goede voorspellingen van adviezen voor psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn. Daarnaast werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de bestaande adviesprocedure bepaald. Aan de hand van intakegesprekken en een speciaal voor dit onderzoek ontworpen vragenlijst, de Checklist Risicoprofiel Psycholoog (CRP), gaven psychologen van het pijncentrum een oordeel over 95 pijnpatiënten en adviseerden wél of géén psychologische behandeling. Met behulp van logistische regressieanalyses konden twee combinaties van variabelen worden geïdentificeerd die een goede voorspelling van het behandeladvies leveren: (1) de somscores van de CRP (R²=0,843) en (2) de ACLAD-variabelen - Acceptatie, Catastroferen, Leren omgaan met pijn, Angst en beperkingen in het Dagelijks functioneren - (R²=0,942). Via ROC-analyses kon een significant verschil gemaakt worden tussen de patiëntengroepen met positieve en negatieve adviezen en konden grenswaarden bepaald worden voor positieve adviezen. Cohen’s kappa (κ=0,769) liet een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien.

Summary The aim of the study was to identify predictors for the need of psychological treatment in patients with chronic pain. Also the interrater reliablility of the present referral procedure was tested. After completing a screening interview and a questionnaire, the Checklist Riskprofile Psychologist (CRP), psychologists of the Pain Centre judged 95 chronic pain patients whether of not to have a psychological treatment. With logistic regression techniques, two combinations of variables could be identified, providing an adequate prediction of the treatment advice: (1) the sum scores of the CRP (R²=0,843) and (2) the ACLAD variables – acceptance, catastrophizing, coping with pain, anxiety and limitations in daily functioning– R²=0,942). By means of ROC analyses, a significant difference could be mad between the sample of patients with a positive and a negative treatment advice and cutoff scores could be calculated for positive advices. Cohen’s kappa (κ=0,769) showed a good interrator reliability.

Inleiding Psychologische behandeling bij chronische pijn is in de laatste decennia toegenomen.1 De klassieke pijnbehandeling tot rond 25 jaar geleden werd gekenmerkt door medische technieken en revalidatie. Ondertussen zijn psychologische interventies als unimodale behandeling of als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling

uitgegroeid tot een gebruikelijk alternatief voor deze klassieke technieken in de bestrijding van pijn en de gevolgen ervan.2 Hun effectiviteit is veelvuldig onderzocht en bevestigd.3,4 Patiënten met chronische pijn die psychologische behandeling ondergaan verbeteren significant in vergelijking met wachtlijstpatiënten en actieve controlegroepen met betrekking tot pijnbeleving, emoties, coping, pijngedrag, pijngerelateerde beperkingen, lichamelijke activiteit, toename in gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en sociaal functioneren.3,4

De invloed van psychologische factoren Niet alleen lichamelijke, ook psychologische factoren zijn van invloed op pijn. Emoties, gedrag en cognities kunnen pijn en de negatieve gevolgen ervan zowel in stand houden of verergeren als ook ertegen beschermen.5,6,7 Negatieve gevolgen zijn onder andere dagelijkse, sociale en fysische beperkingen en depressiviteit. Emoties In verschillende onderzoeken is er een positieve samenhang tussen negatieve emoties en de mate van pijn gevonden.8,9 Banks en Kerns constateren een bemiddelende functie van negatieve gevoelens tussen pijn, beperkingen en invaliditeit.10 Bij het optreden van negatieve gevoelens is er een sterkere samenhang tussen pijn, beperkingen en invaliditeit te observeren. Vooral angst en depressie spelen hier een belangrijke rol. Depressieve mensen hebben een lagere pijngrens, waardoor prikkels vaker en sneller als pijn worden geïnterpreteerd.11 Pijnpatiënten met depressieve symptomen vertonen meer functionele en sociale beperkingen, zoals slecht kunnen bewegen of minder sociale contacten.12 Mensen met pijngerelateerde angsten ervaren een hogere pijnintensiteit en een lagere tolerantie voor pijn.- Ook is pijngerelateerde angst sterk geassocieerd met catastroferen, wat wederom beperkingen in het dagelijkse leven voorspelt.14 Gedrag Het uiten van pijngedrag is geassocieerd met meer pijnervaringen en het ervaren van meer beperkingen.15 Ook vermijdingsgedrag zoals terugtrekken en rust nemen is op de lange termijn een risicofactor met betrekking tot pijn.16 Patiënten die sociale en lichamelijke activiteiten vermijden, lopen een hoger risico om beperkingen, depressie en disuse - de fysische deconditionering door het niet meer gebruiken van ledematen spier-, pees-, en weefselgroepen17 - te ontwikkelen.14 Als gevolg van disuse wordt de pijngrens verlaagd, met als gevolg intenser en vaker voorkomende pijn.18,19

1 Sabine Mahlmann heeft het onderzoek uitgevoerd in het kader van haar onderzoeksscriptie voor het Masters diploma Klinische Psychologie in Nijmegen 2 Dr. Han Samwel is als klinisch psycholoog verbonden aan de vakgroep Medische Psychologie en het Academisch Centrum Pijn en Palliatieve Zorg UMC St Radboud Nijmegen. Daarnaast is hij werkzaam bij de afdeling Klinische Psychologie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. 17


Cognities Patiënten die hun pijn accepteren - het erkennen dat genezing onwaarschijnlijk is, focussen op niet-pijngerelateerde levensaspecten en de suggestie verwerpen dat pijn een teken van persoonlijk falen is20 - hebben een beter mentaal welbevinden, gaan op een adaptievere manier om met hun pijn en tonen minder pijngerelateerde angst. 21,22,23 Ook zijn deze patiënten meer betrokken bij niet-pijngerelateerde, dagelijkse activiteiten die voor hen belangrijk zijn, als gevolg schenken zij minder aandacht aan hun pijn.20 Een belangrijk model welke de rol van een aantal van de bovengenoemde psychologische factoren in samenhang met pijn laat zien is het cognitieve-gedragsmatige model voor vrees voor pijn/beweging/letsel van Vlaeyen en collega’s.6,7 In dit model worden mechanismen zichtbaar gemaakt die laten zien hoe pijnervaringen via angst voor pijn, beweging en letsel kunnen leiden tot het bevorderen en instandhouden van beperkingen en daarmee de kans op invaliditeit verhogen. Toegenomen beperkingen en invaliditeit zorgen voor meer en/of intensere pijn. Volgens dit model voorspelt een catastroferende denkstijl het terecht komen in een schijnbaar vicieuze cirkel. Mensen die intense en irrationele angst hebben voor pijn en letsel door fysieke beweging24 (bewegingsangst) neigen tot vermijding, dit leidt tot meer beperkingen.6 Bewegingsangst is bij chronische rugpijn een goede predictor om invaliditeit, negatief affect en pijnintensiteit te voorspellen.6,25,26 - Catastroferen kan 7 tot 31% van de variatie van pijnmetingen verklaren en is hiermee een van de belangrijke voorspellers van pijn.27 Bovendien zijn er significante positieve correlaties met negatieve gevolgen van pijn, en pijngedrag.27 Patiënten die catastroferen ervaren meer lichamelijke en sociale beperkingen, nemen meer pijnmedicatie in, laten meer motorisch pijngedrag zien en zijn depressiever en nerveuzer. - Hulpeloosheid bij patiënten met chronische pijn gaat gepaard met veranderingen in pijnintensiteit, beperkingen en distress. Hoe hulpelozer, des te hoger de pijnintensiteit, des te meer beperkingen en des te meer distress.28,29,30

Behandeladviezen Ondanks de kennis over de effecten van psychologische interventies bij chronische pijn en de kennis over de wisselwerking van psychologische factoren en pijn, worden in de literatuur zelden behandeladviezen gebaseerd op psychologische patiënteneigenschappen. Turk, die al in 1995 pleit voor meer onderzoek op het gebied van identificatie van patiëntensubgroepen ter optimalisering van behandeluitkomsten, herhaalt zijn vraag in 2005 omdat volgens hem geen tevredenstellende antwoorden gevonden konden worden.31,32 De volgende vraag blijft volgens hem onbeantwoord: Welke patiënten met chronische pijn zouden een advies voor psychologische behandeling moeten ontvangen?

Onderzoek De vraag: “Welke patiënten met chronische pijn zouden een advies voor psychologische behandeling moeten ontvangen” staat centraal in het onderzoek naar de validiteit van een checklist (Checklist Risicoprofiel Psycholoog: CRP) welke gebruikt wordt voor het al of niet selecteren van patiënten met chronische pijn bij het Pijncentrum UMC St Radboud voor een psychologische behandeling. Gekeken zal worden naar variabelen en combinaties van 18


Figuur 1 Schematische weergave van de bovengenoemde vraagstelling

Pijn

Psychologische Behandeling

Behandeladvies?

Psychologische factoren

variabelen binnen de CRPt die de aard van het advies voor psychologische behandeling (positief of negatief) goed kunnen voorspellen. Het wordt verwacht dat de factoren die in de inleiding zijn besproken en als items zijn opgenomen in de CRP goede voorspellingen van het behandeladvies zullen leveren. Daarnaast zal de kwaliteit van een bestaande behandeladviesprocedure - met name de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid – worden onderzocht.

Methode Patiënten Aan het onderzoek namen 95 patiënten van het pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen deel, die in de tijd van januari tot en met augustus 2007 het pijnbehandelcentrum voor een intakegesprek met een psycholoog bezochten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 52,18 (SD=12,15). De jongste deelnemer was 23 jaar, de oudste 78 jaar. De onderzoekspopulatie bestond uit 58 (61,1%) vrouwen en 37 (38,9%) mannen. Van de deelnemers was 82,1% getrouwd, woonde samen met hun partner of had een vaste relatie. De andere 17,9% van de deelnemers was alleenstaand. Het opleidingsniveau van de onderzoekspopulatie was met 7,4% hoogopgeleiden (HBO of hoger) en meer dan 80% laagopgeleiden (basisonderwijs, MAVO of MBO) lager dan in de algemene Nederlandse bevolking. Hier zijn 30% van de bevolking tussen de 24 en 64 jaar laagopgeleid en een kwart hoogopgeleid.33 De pijnduur van de deelnemers lag tussen 6 maanden en 49 jaar. De gemiddelde pijnduur van de onderzoekspopulatie was 72,08 (SD=101,41) maanden. De mediaan van de pijnduur was 31 maanden. Meetinstrumenten Er is gebruik gemaakt van drie vragenlijsten, welke telkens door twee psychologen van het pijncentrum werden ingevuld. De eerste vragenlijst was de lijst Indicatiestelling voor psychologische behandeling – Beoordeling psycholoog (1e beoordelaar) (IPB1). Naast de persoonsgegevens van de patiënt en de naam van de beoordelende psycholoog werd in deze lijst gevraagd naar het advies met betrekking tot psychologische behandeling (negatief óf positief). In het geval van een positief behandeladvies werd ook de geadviseerde vorm van de behandeling vermeld.

Tabel 1

Items van de Checklist Risicoprofiel Psycholoog

Cognities

Gedrag

Functioneren

1 - Acceptatie 2 - Bewegingsangst 3 - Catastroferen 4 - Hulpeloosheid 5 - Sociale ondersteuning 6 - Wens te leren omgaan met pijn

7 - Pijngedrag 8 - Terugtrekken 9 - Vermijden van activiteiten

Affect: 10 - Depressie 11 - Angst Beperkingen: 12 - Werk/Studie, Hobby’s 13 - Sociaal functioneren 14 - Dagelijks functioneren

De tweede vragenlijst Indicatiestelling voor psychologische behandeling – Beoordeling psycholoog (2e beoordelaar) (IPB2) was een verkorte versie van de lijst IPB1. Anders dan in de eerste lijst was hier het soort geadviseerde behandeling niet opgenomen. De derde vragenlijst was de Checklist Risicoprofiel Psycholoog (CRP), een speciaal voor dit onderzoek samengestelde vragenlijst. Met behulp van deze lijst documenteerden de psychologen de mate van het optreden van psychologische factoren waarvan vanuit de onderzoeksliteratuur bekend is dat zij een rol spelen bij chronische pijn. Hierbij ging het om zes cognities, drie gedragingen en vijf manieren van functioneren waaronder ook negatief affect (zie Tabel 1). De psycholoog kon op een vierpuntenschaal kiezen tussen de scores: niet (1), een beetje (2), behoorlijk (3) en in sterke mate (4). Een uitzondering in de vragenlijst was het item Leren omgaan. Patiënten die tijdens het intakegesprek de wens uitten om te leren omgaan met hun pijn kregen een maximale score van 4 toegewezen, patiënten die deze wens niet uitten, scoorden de kleinst mogelijke score 1. Ter berekening van somscores van de lijst werden de items 1, 4 en 5 gespiegeld aangezien zij of positieve effecten op de omgang met pijn hebben of positief geformuleerd zijn. De range van de somscore varieerde van 14 tot en met 56. Procedure De eerste en derde vragenlijst (IPB1 en CRP) werden ingevuld door de psycholoog die het intakegesprek met een patiënt heeft gehouden (1e beoordelaar). Vervolgens kreeg de tweede beoordelaar de ingevulde CRP van iedere patiënt te zien. Naar aanleiding van deze gegevens vulde hij de vragenlijst IPB2 in. De eerste beoordelaar gaf zijn advies voor psychologische behandeling op basis van zijn inschatting die hij verwierf tijdens het intakegesprek en op basis van de gegevens van het vragenlijstonderzoek waaraan patiënten deelnamen voordat zij werden uitgenodigd naar het pijncentrum. Hierin worden onder andere psychologische factoren met betrekking tot het omgaan met pijn en de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot zijn behan-

Tabel 2

deling in kaart gebracht. De tweede psycholoog nam de beslissing met betrekking tot het behandeladvies puur op basis van de gegevens uit de CRP die door de eerste beoordelaar werd ingevuld. Hij had geen persoonlijk contact met de patiënt. Op deze manier werden per patiënt twee behandeladviezen gegenereerd. Analyses De eerste onderzoeksvraag naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd beantwoord met behulp van Cohen’s Kappa. Aan de hand van logistische regressieanalyses werden de vragen naar de voorspellende waarde van psychologische factoren op het behandeladvies beantwoord. Voor het bepalen van grenswaardes werden ROC-analyses gedraaid.

Resultaten Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid behandeladviezen Cohen’s Kappa (κ) in de geobserveerde data is 0,769 (SD(E)=0,065; p<0,000). Aangezien κ significant is en boven 0,61 ligt, kunnen sterke beoordelaarsovereenkomsten bovenop de op toeval gebaseerde overeenkomsten verondersteld worden.34 Zie tabel 2 voor de absolute getallen en percentages van de gegeven behandeladviezen. Voorspelling van behandeladviezen Voorspellende bijdragen van de 14 CRP-items - Van de 14 logistische regressieanalyses met per analyse een CRP-item en gecorrigeerd voor de demografische variabelen laten 13 analyses significante resultaten met behoorlijke tot goede pseudo-R² zien. Er zijn sterke samenhangen gevonden tussen de scores op de items en de aard van het behandeladvies. Voor een tabellarische weergave van de resultaten zie Tabel 3. Meest effectieve voorspelling op basis van CRP-items - Het advies voor psychologische behandeling wordt het meest effectief voorspeld met behulp van een combinatie van vijf psychologische variabelen. Het zijn met name de items:

Het aantal en de percentages van de behandeladviezen opgesplitst naar psycholoog A en B

Positief advies Psycholoog A Negatief advies

Psycholoog B Positief advies

Negatief advies

N=40 42,11% N=8 8,42%

N=3 3,16% N=44 46,32%

20


Tabel 3

Nagelkerke R², B-gewichten en standaarddeviaties van 14 logistische regressieanalyses met het behandeladvies als afhankelijke variabele en per analyse één van de variabelen uit de CRP als voorspeller gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau

Cognities

Gedrag

Functioneren

Acceptatie Bewegingsangst Catastroferen Hulpeloosheid Sociale ondersteuning Leren omgaan Pijngedrag Terugtrekken Vermijden Depressie Angst Beperkingen 1 (werk/studie/hobbies) Beperkingen 2 (sociaal) Beperkingen 3 (dagelijks)

R²

B-gewicht

SD

0,412 0,384 0,698 0,115 0,343 0,368 0,262 0,287 0,307 0,615 0,648 0,317 0,540 0,470

-1,967** 1,840** 4,632** 0,775 -1,954** -2,694** 1,352* 1,816* 1,724** 2,997** 2,822** 1,646** 3,179** 2,628**

0,466 0,435 1,130 0,399 0,480 0,596 0,396 0,522 0,466 0,646 0,624 0,431 0,721 0,566

Acceptatie, Catastroferen, Leren omgaan met pijn, Angst en beperkingen in het Dagelijks functioneren – de ACLAD-variabelen. Zij brengen de grootst mogelijke pseudo-R² bij zo weinig mogelijk variabelen tot stand. De Nagelkerke R² veronderstelt een sterke correlatie tussen behandeladviezen en ACLAD-variabelen. Er kon een goede voorspelling van het behandeladvies gevonden worden. Zie Tabel 4 voor de uitkomsten van deze analyse. Tabel 4

Logistische regressieanalyse voor de voorspelling van het behandeladvies aan de hand van de factoren uit de vragenlijst Checklijst risicoprofiel gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau. B

Acceptatie Catastroferen Leren omgaan Angst Dagelijkse beperkingen

-7,315 3,378 15,630 6,219 12,750

SD

p-waarde

4,74 2,27 10,55 3,56 9,14

0,122 0,137 0,138 0,080 0,163

*p<0,05; Nagelkerke R² = 0,942

Voorspelling op basis van de CRP-somscore - Voor de somscore van de CRP als voorspeller van het behandeladvies wordt een B-gewicht van 0,759 (SD=0,187; p=0,000) gevonden. De Nagelkerke R² veronderstelt een sterke correlatie tussen de behandeladviezen en de CRP-somscores. In Tabel 6 zijn de uitkomsten van deze analyse terug te vinden. Tabel 6

Logistische regressieanalyse voor de voorspelling van het behandeladvies aan de hand van de somscore van de CRP gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau.

Somscore CRP **p<0,001; Nagelkerke R² = 0,843

B

SD

0,759**

0,187

Grenswaardes voor een positief behandeladvies Voor de vier volgende variabelen zijn met behulp van ROC-analyses grenswaardes bepaald: (1) voorspelde kansen van de ACLAD-variabelen, (2) voorspelde kansen van de CRP-somscore, (3) ACLAD-somscores, (4) CRP-somscores. Bij de voorspelde kansen gaat het om de kansen die met behulp van de regressievergelijkingen van de eerdere regressieanalyses zijn geproduceerd. De oppervlaktes onder de ROC-curves van alle vier analyses identificeren de testvariabelen als uitstekende testinstrumenten.35 De resultaten zijn in Tabel 7 terug te vinden.

Samenvatting resultaten Interbeoordelaars betrouwbaarheid - Cohen’s Kappa veronderstelt een goede interbeoordelaars betrouwbaarheid. Er is een significante samenhang tussen de behandeladviezen bovenop de op toeval gebaseerde overeenkomsten met betrekking tot de aard van het advies voor psychologische behandeling gevonden. De behandeladviezen kunnen als consistent beschouwd worden met betrekking tot de psycholoog als beoordelaar. Voorspelling van het behandeladvies - De 14 variabelen uit de CRP - met uitzondering van hulpeloosheid – leveren een significante bijdrage aan de voorspelling van de aard van het advies voor psychologische behandeling bij chronische pijn. De resultaten van deze analyses stemmen grotendeels overeen met de in de inleiding bediscussieerde hypothesen. De variabelen waarvan bekend is dat zij een negatieve invloed hebben op de omgang met pijn zoals bijvoorbeeld bewegingsangst, catastroferen of depressie laten in gevallen van hoge scores een stijging van de waarschijnlijkheid op een positief behandeladvies zien. Het omgekeerde geldt voor steunende oftewel positieve factoren zoals acceptatie en sociale ondersteuning. Deze uitkomsten bevestigen de onderzoekshypotheses. Vijf van de 14 CRP-variabelen slagen erin een goede voorspelling van het behandeladvies te geven. De ACLADvariabelen leveren de grootst mogelijke bijdrage aan de voorspelling van het behandeladvies op basis van de CRP bij zo weinig mogelijk variabelen. Géén van de variabelen in het voorspellende model brengt echter een significante 21


Tabel 7

Area van de ROC-curve, gedetecteerde grenswaarde, sensitiviteit en specificiteit van de vier ROC-analyse zoals gerapporteerd in 4.4.

Voorspelde kansen 4.3.1.1 4.3.1.2 Somscores 4.3.2.1 4.3.2.2

Testvariabele

Area

Gedetecteerde grenswaarde

Sensitiviteit (juist positief)

Specificiteit (juist negatief)

- ACLAD-variabelen - somscore CRP

0,994** 0,978**

0,479 0,619

1,00 0,90

0,96 0,94

- ACLAD-variabelen - CRP

0,974** 0,958**

11,5 33,5

0,98 0,83

0,83 0,92

p-waarde tot stand, alhoewel zij bij elkaar genomen een goede voorspelling van het behandeladvies leveren en aanzienlijke B-waardes laten zien. De oorzaak hiervoor ligt in het feit dat de meeste variabelen uit het risicoprofiel significant met elkaar correleren. De hoge correlaties hebben grotere standaarddeviaties ten gevolg, waardoor de p-waardes minder snel significant worden. Naast de ACLAD-voorspelling werd ook de CRP-somscore als een goede voorspeller van de aard van behandeladviezen geïdentificeerd. Hoe hoger de CRP-somscore, hoe groter de waarschijnlijkheid op een positief behandeladvies. Grenswaardes voor een positief behandeladvies - De gekozen testvariabelen zijn uitzonderlijk goede testinstrumenten voor het voorspellen van de aard van het behandeladvies voor psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn (positief oftewel negatief). Zij slagen erin een duidelijk verschil te maken tussen de patiëntengroepen met positieve en negatieve adviezen. Gelijkertijd fungeren de ROC-analyses met voorspelde kansen als testinstrumenten als een manier van kwaliteitsonderzoek voor regressieanalyses. Hoe groter de oppervlaktes onder de ROC-curves, hoe nauwkeuriger het model is in het onderscheiden van de twee patiëntengroepen met positieve en negatieve behandeladviezen, en des te beter is de kwaliteit van een regressiemodel.

Discussie Het onderzoek heeft twee modellen naar voren gebracht die erin slagen een goede voorspelling te geven van behandeladviezen voor psychologische behandeling bij

Tabel 8

chronische pijn. Als gevolg hiervan zou men de twee modellen in de praktijk als een mogelijke test kunnen gebruiken om behandeladviezen te bepalen. Per model staan twee testvariabelen ter beschikking. De somscores van de ACLAD-variabelen en de gehele CRP enerzijds en de voorspelde kansen gebaseerd op de regressievergelijkingen anderzijds. Het gebruik van de voorspelde kansen wordt door de auteurs niet geadviseerd als een relevante mogelijkheid alhoewel deze nauwkeuriger zijn dan de somscores. Dit aangezien het gebruik van de regressievergelijkingen als instrument om de voorspelde kansen te bepalen in de praktijk als gecompliceerd en onpraktisch ervaren kan worden. Na uitsluiting van de voorspelde kansen blijven de somscores als mogelijke testvariabelen. Zowel de regressieanalyse met de ACLAD-variabelen als ook de regressieanalyse met de somscores van de CRP leveren grote bijdragen aan de voorspelling van de aard van het behandeladvies. Beide slagen er buitengewoon goed in om een verschil te maken tussen patiënten met een positief en een negatief behandeladvies. Toch zijn er zowel voor- als ook nadelen verbonden aan beide testmethoden. Voor een overzicht zie Tabel 8. Voordeel van de ACLAD-variabelen is de grotere bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (0,942 vs. 0,843) in de logistische regressieanalyses. Zij brengt echter ook een nadeel met zich mee: alle 14 variabelen van de CRP zijn hoog aan elkaar gecorreleerd. Hierdoor zijn de vijf B-gewichten van de regressie niet significant. In de voorspelling met behulp van de CRP-somscore is geen sprake van correlatie waardoor zij betrouwbaarder is.

Voordelen van de voorspelling met behulp van de somscores van de ACLAD-variabelen en van de voorspelling met behulp van de somscores van de gehele CRP. Somscores ACLAD-variabelen

Somscores gehele CRP

→

bijbehorende regressieanalyse levert grote bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (Nagelkerke R²= 942)

→

bijbehorende regressieanalyse levert grote bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (Nagelkerke R²=0.843)

→

goede scheiding tussen patiënten met positief en negatief advies (oppervlakte onder de ROC-curve is is groter dan 0,9)

→

goede scheiding tussen patiënten met positief en negatief advies (oppervlakte onder de ROC-curve is groter dan 0,9)

→

betrouwbare voorspelling door afwezigheid van correlaties tussen predictoren

→

diversiteit van de predictor

22


Ook de diversiteit van de CRP-somscore is een argument om deze voorspeller te gebruiken. Alle gemeten variabelen zijn betrokken bij de voorspelling, terwijl in het ACLAD-model slechts vijf variabelen de voorspelling beïnvloeden. Beide modellen brengen voor- en nadelen mee in de voorspelling van het behandeladvies. In de praktijk zou men moeten kiezen tussen het model met een hogere bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (model somscore ACLAD-variabelen) of het betrouwbaarder model dat meer diversiteit biedt (model CRP-somscore). De auteurs geven de voorkeur aan het model gebaseerd op de CRP-somscores. De volgende beperkingen van het onderzoek dienen te worden genoemd: Range van de scores – In de CRP is met een vierpuntenschaal gekozen voor een relatief kleine range van de scores. Het was mogelijk geweest dat men bij een grotere range nauwkeurigere of andere onderzoeksresultaten had gevonden aangezien deze resulteren in grotere effecten. Beoordeling psycholoog = goed behandeladvies? – Bij dit onderzoek oordelen psychologen op basis van een intakeprocedure bestaand uit vragenlijstonderzoek en een intakegesprek over het behandeladvies. Dit oordeel wordt genomen als indicator voor een daadwerkelijk goed respectievelijk slecht advies. Aangezien de patiënten niet verder worden begeleid en ook geen onderzoek na de behandeling plaatsvindt, is niet bekend of patiënten die behandeling ondergaan vooruitgang in de omgang met hun pijn laten zien in vergelijking met patiënten die niet behandeld werden en andersom. Beperking interbeoordelaarsbetrouwbaarheid – Slechts één onderdeel van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de procedure tot een behandeladvies is gemeten. Het is onderzocht in hoeverre de beoordelaars op basis van dezelfde CRP tot gelijke uitspraken over behandeling komen. Het is mogelijk, dat de gemeten betrouwbaarheid niet overeenkomt met de daadwerkelijke betrouwbaarheid, aangezien de tweede beoordelaar adviezen geeft op basis van de inschatting die zijn collega geeft met betrekking tot een patiënt.

Vervolgonderzoek Voor vervolgonderzoek is een toespitsing van de vragenlijst op het gebruik binnen de praktijk van huisartsen en eerstelijnspsychologen een logische volgende stap. Hierbij is het zinvol om de uitkomstmaten van psychologische behandeling te betrekken als een indicator voor goede adviezen. Ter beoordeling van de interbeoordelingsbetrouwbaarheid wordt geadviseerd objectieve informatie over de inhoud van intakegesprekken en interactiefactoren bij het onderzoek te betrekken.

Correspondentieadres UMC St Radboud afd. Medisch Psychologie 840 t.a.v. Dr. Han Samwel Postbus 9101 6500HB Nijmegen E-mail: [email protected]

Literatuur 1

Schmerztherapie interdisziplinär:Pathofysiologie, Diagnostik, Therapie. I. Gralow, I.W. Husstedt, H.W. Bothe, S. Evers, A Hürter & M. Schilgen (Eds.). Stuttgart: Schattauer:295-300. 2

Kerns, R. D., B. E. Thorn, et al. (2006). “Psychological Treatments for Persistent Pain: An Introduction.” Journal of Clinical Psychology 62(11): 13271331.

3

Hoffman, B. M., R. K. Papas, et al. (2007). “Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain.” Health psychology official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association 26(1): 1-9.

4

Morley, S., C. Eccleston, et al. (1999). “Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache.” Pain 80(1-2): 1-13.

5

Keefe, F.J., Rumble, M.E., Scipio, C.D., Giordano, L.A. & Perris L.C.M (2004). “Psychological aspects of persistent pain: Current state of the Science.” The Journal of Pain 5(4): 195-211.

6

Vlaeyen, J. W. S., A. M. J. Kole Snijders, et al. (1995). “Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance.” Pain 62(3): 363-372.

7

Vlaeyen, J. W. S., A. M. J. Kole Snijders, et al. (1995). “The role of fear of movement/(re)injury in pain disability.” Journal of Occupational Rehabilitation 5(4): 235-252.

8

Smith, B.W., Zautra, A.J. (2008). “The effects of anxiety and depression on

9

Holzberg, A. D., M. E. Robinson, et al. (1996). “The effects of depression and

Praktische bruikbaarheid Het is gelukt een meetinstrument te identificeren dat erin slaagt goede en betrouwbare voorspellingen te geven van adviezen voor psychologische behandeling. Anders dan in het onderzoek naar het opsplitsen van patiëntengroepen om de uitkomsten van psychologische interventies te verbeteren, heeft dit onderzoek het oogmerk gehad op een eerste antwoord op de vraag: wél of géén psychologische behandeling bij chronisch pijn? Het zijn eerste stappen gedaan in het ontwikkelen van een effectieve manier om de behoefte aan psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn te identificeren met behulp van een meetinstrument dat ook toegepast kan worden door hulpverleners die niet gespecialiseerd zijn op het gebied van chronische pijn. Het voordeel van een zulk instrument is dat patiënten via huisartsen of eerstelijnspsychologen sneller terecht zouden kunnen komen op plekken waar gepaste behandeling geboden kan worden. Als gevolg hiervan zouden patiënten sneller en effectiever kunnen worden doorverwezen.

Hannich, H.J. & Hürter, A. (2002). Psychologische Behandlung.

weekly pain in women with arthritis” Pain. 138(2): 354-61. chronic pain on psychosocial and physical functioning.” Clinical journal of pain, The 12(2): 118-25. 10 Banks, S. M. and R. D. Kerns (1996). “Explaining high rates of depression in chronic pain: A diathesis-stress framework.” Psychological Bulletin 119(1): 95-110. 11 Blackburn-Munro, G. and R. E. Blackburn-Munro (2001). “Chronic pain, chronic stress and depression: coincidence or consequence?” Journal of neuroendocrinology 13(12): 1009-23. 12 Bair, M. J., R. L. Robinson, et al. (2003). “Depression and pain comorbidity: a literature review.” Archives of internal medicine 163(20): 2433-45. 13 Roelofs, J., M. L. Peters, et al. (2005). “The Fear of Pain Questionnaire (FPQ): Further psychometric examination in a non-clinical sample.” Pain 116(3): 339-346. 14 Vlaeyen, J. W. S. and S. J. Linton (2000). “Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art.” Pain 85(3): 317-332. 15 McCahon, S., J. Strong, et al. (2005). “Self-Report and Pain Behavior Among Patients With Chronic Pain.” Clinical Journal of Pain 21(3): 223-231. 16 Samwel, H. J. A., A. W. M. Evers, et al. (2006). “The Role of Helplessness, Fear of Pain, and Passive Pain-Coping in Chronic Pain Patients.” Clinical Journal of Pain 22(3): 245-251.

23


17 Bortz, W.M.(1984).”The disuse syndrome”, Western Journal of Medecine, 141: 691-694. 18 Romano, J. M. and J. A. Turner (1985). “Chronic pain and depression: Does the evidence support a relationship?” Psychological Bulletin 97(1): 18-34. 19 McQuade, K. J., J. A. Turner, et al. (1988). “Physical fitness and chronic low back pain. An analysis of the relationships among fitness, functional limitations, and depression.” Clinical orthopaedics and related research(233): 198-204. 20 Viane, I., G. Crombez, et al. (2004). “Acceptance of the unpleasant reality of chronic pain: Effects upon attention to pain and engagement with daily activities.” Pain 112(3): 282-288. 21 McCracken, L. M., K. E. Vowles, et al. (2004). “Acceptance of chronic pain: Component analysis and a revised assessment method.” Pain 107(1-2): 159-166. 22 Viane, I., G. Crombez, et al. (2003). “Acceptance of pain is an independent predictor of mental well-being in patients with chronic pain: Empirical evidence and reappraisal.” Pain 106(1-2): 65-72. 23 McCracken, L. M., I. L. Spertus, et al. (1999). “Behavioral dimensions of adjustment in persons with chronic pain: Pain-related anxiety and acceptance.” Pain 80(1-2): 283-289. 24 Kori, S.H., Miller, R.P. and Todd, D.D., “Kinisophobia: a new view of chronic pain behavior.”, Pain Management, Jan./Feb. (1990) 35-43. 25 Swinkels-Meewisse, I.E.J., Roelofs, J., Oostendorp, R.A.B., Verbeek, A.L.M., Vlaeyen, J.W.S. (2006). “Acute low back pain: pain-related fear and pain catastrophizing” Pain 120: 36-43. 26 French, D.J., France, C.R., Vigneau, F., French, J.A., Evans, R.T. (2007). ”Fear of movement/(re)injury in chronic pain: A psychometric assessment of the original English version of the Tampa scale for kinesiophobia (TSK)” Pain 127: 42-51

24


27 Keefe, F. J., M. E. Rumble, et al. (2004). “Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science.” Journal of Pain 5(4): 195-211. 28 Burns, J. W., B. J. Johnson, et al. (1998). “Cognitive and physical capacity process variables predict long-term outcome after treatment of chronic pain.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 66(2): 434-439. 29 Burns, J.W., Kubilus, A., Bruehl, S., Harden, R.N., Lofland, K. (2003). “Do Changes in Cognitive Factors Influence Outcome Following Multidisciplinary Treatment for Chronic Pain? A Cross-Lagged Panel Analysis” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1): 81–91 30 Jensen, M. P., J. A. Turner, et al. (2001). “Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(4): 655-662. 31 Turk, D. C. (1990). “Customizing treatment for chronic pain patients: who, what, and why.” Clinical journal of pain, The 6(4): 255-70. 32 Turk, D. C. (2005). “The potential of treatment matching for subgroups of patients with chronic pain: lumping versus splitting.” Clinical journal of pain, The 21(1): 44-55. 33 Traag, T. http://www.cbs.nl/nl-L/menu/themas/onderwijs/publicaties/artikelen/ archief /2005/2005-1745-wm.htm gezien op 12 juli 2008. 34 Landis, J.R., Koch, G.G.(1977). „The measurement of observer agreement for categorical data” Biometrics 33: 159–174. 35 Metz C.E. (1978). Basic principles of ROC analysis. Seminars in Nuclear Medicine, 8, 283-298.

Referaten

Effectiveness of a 3-week multimodal inpatient pain treatment for adolescents suffering from chronic pain: statistical and clinical significance Hechler T, Dobe M, Kosfelder J, Damschen U, Hübner B, Blankenburg M, Sauer C, Zernikow B. Clinical Journal of Pain 2009 Feb;25(2):156-66

Abstract Objectives To evaluate short and long-term treatment outcome of children (7–10 years) in comparison to adolescents (11–18 years) with disabling chronic pain following multimodal inpatient pain treatment. Patients and methods Thirty-three children and 167 adolescents underwent multimodal inpatient pain treatment. Standardized assessment of pain-related variables, disability, coping, and use of analgesics was performed at admission, 3- and 12-month follow-up. Results Children and adolescents displayed similar pain-characteristics at admission. Adolescents demonstrated significantly higher disability and passive pain coping. Children relied more on others when in pain. All core variables (i.e., pain intensity, pain-related disability, school absence and pain-related coping) decreased significantly in both children and adolescents after 3 months. Both groups maintained this decline 12 months later. More than half of the children and adolescents demonstrated a 50%-reduction in pain intensity after 3 months, and almost 60% after 12 months. Use of analgesics was significantly reduced at 3-month follow-up with no additional changes after 12 months. While age did not exert any impact on results, there were significant gender differences in pain intensity and school absence. Girls demonstrated higher pain intensity and higher school absence 1 year following treatment. Conclusions Children display similar pain-characteristics to adolescents when entering inpatient treatment. A multimodal inpatient program appears to stop the the long-term vicious cycle of disability and pain for both children and adolescents. The demonstrated gender differences raise issues for further research and the possiblity of additional pain management strategies for girls. Keywords: Children; Chronic pain; Inpatient; Multidisciplinary; Treatment In dit artikel worden de resultaten gepresenteerd van een studie naar het effect van een klinisch multimodaal pijnbehandelprogramma voor adolescenten met chronische pijn. Dit behandelprogramma wordt verzorgd door een interdisciplinair behandelteam bestaande uit kinderartsen, klinisch psychologen, kinderpsychiaters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en maatschappe26


lijk werkers. Alhoewel de verschillende behandelonderdelen in de methodensectie nauwkeurig beschreven worden, ontbreekt helaas een onderliggend theoretisch concept ter onderbouwing voor de gekozen inhoud van het behandelprogramma. Een beschrijving van een verklaringsmechanisme voor pijn gerelateerde beperkingen bij adolescenten, als aangrijpingspunt voor behandeling, zou een meerwaarde hebben gehad. In de huidige omschrijving blijft de behandeling toch enigszins een black box. Wat echter wel opvallend is, is dat de behandeling zeer kort en intensief is. Jongeren worden drie weken opgenomen en hebben per dag 5 tot 8 uur behandeling. De nadruk in de behandeling ligt op psychotherapie. Bijna dagelijks zijn er psychotherapie-sessies, waarbij operante en cognitiefgedragsmatige technieken de basis vormen. In vergelijking met programma’s uit de Nederlandse revalidatiepraktijk, is dat zeer intensief en in een kort tijdsbestek. De 167 deelnemers aan het programma hadden een diversiteit aan pijnklachten. Dit maakt de effectevaluatie van dit programma bijzonder. Eerdere onderzoeken richtten zich met name op de evaluatie van een behandeling specifiek gericht op één subgroep (bijv. pijn aan het bewegingsapparaat of hoofdpijn). De auteurs rapporteren na de behandeling een significante vermindering van pijnintensiteit, ervaren beperkingen, emotionele distress, medicijngebruik en schoolverzuim. Deze verschillen bleken, volgens de toegepaste methode van Jacobson and Traux ook klinisch relevant (Hierin wordt beoordeeld of de jongere na de behandeling zodanig is verbeterd dat de kans groter is dat hij/zij in een normale populatie behoort in plaats van in een populatie adolescenten met pijn.). Vooral de forse afname in pijnintensiteit (72%) is opmerkelijk. Slechts in één eerdere effectstudie, gericht op behandeling van CRPS bij adolescenten, werd een vergelijkbaar resultaat gerapporteerd (Sherry et al, 1999). Opvallend is echter ook dat het behandeleffect op emotionele distress beperkt lijkt, terwijl het geboden behandelpakket, juist bij uitstek gericht lijkt op de behandeling van emotionele problemen. De auteurs verklaren deze bevinding door enerzijds het gebruik van generieke in plaats van specifieke meetinstrumenten voor emotionele distress en anderzijds door het voorkomen van selectieve missings op het psychologische domein in de vragenlijst. Het gekozen onderzoeksdesign, een prospectieve cohortstudie met een voor-na vergelijking geïntegreerd, lijkt

helaas de belangrijkste beperkende factor van deze studie. Deze manier om een effect van een behandeling te evalueren kent twee grote beperkingen: ten eerste is er, in tegenstelling tot een effectevaluatie op basis van een gerandomiseerde effect studie (RCT), geen controlegroep aanwezig. De auteurs anticiperen hierop door de eerder genoemde methode van Jacobson and Traux toe te passen. Alhoewel deze toevoeging zeker een meerwaarde geeft boven het eenzijdig beoordelen van het verschil in een voor-na vergelijking op basis van statistische significantie, blijft het echter risicovol een gevonden verschil te benoemen als een behandeleffect. Ten tweede worden in deze studie resultaten van jongeren, die stoppen met hun behandeling (5%) niet in de analyse meegenomen. Dit is ongebruikelijk in een effect-evaluatie volgens het “intention to treat analyse”, waarin resultaten van alle deelnemers die een behandeling starten worden geanalyseerd. Daar patiënten die stoppen vaker een negatief resultaat zullen hebben, zou de werkwijze in de besproken studie dus geleid kunnen hebben tot een overschatting van het behandeleffect.

resultaat van een korte behandeling voor adolescenten met chronische pijn is bemoedigend. Echter een bevestiging van de gevonden uitkomst op basis van een gerandomiseerde effect studie is van essentieel belang. Daarnaast is verder onderzoek naar verklaringsmechanismen voor ervaren beperkingen bij adolescenten met chronische pijn een belangrijk aandachtspunt. Nog meer dan bij volwassenen met chronische pijn lijkt de rol van het systeem (de familie en jongeren in de omgeving) hierin bij adolescenten een belangrijke rol te spelen. Meer kennis hierover geeft input voor de samenstelling van de meest optimale behandeling. Toekomstig onderzoek is daarom van groot belang om de impact van chronische pijn voor jongeren, nu en in hun toekomst, verder te kunnen beperken. Jeanine Verbunt, Revalidatiearts-onderzoeker Maastricht UMC en Stichting Revalidatie Limburg

Literatuur -

Ondanks de bovengenoemde kanttekeningen, is de uitkomst van deze studie interessant. Het feit dat dit artikel opnieuw aanwijzingen geeft voor een mogelijk positief

Sherry DD et al. Short- and long-term outcomes of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clin J Pain. 1999;15(3):218-23.

What is “normal”disability? An investigation of disability in the general population Mewes R, Rief W, Stenzel N, Glaesmer H, Martin A, Brahler E. Pain 2009 Mar;142(1-2):36-41

Abstract Many studies have investigated the highly relevant association between pain and disability in clinical groups using the Pain Disability Index (PDI). To interpret these results, knowledge of disability in the general population is crucial. Moreover, to investigate criterion validity of the PDI, the influence on health care utilisation (HCU) is of special interest. In the present study, a broadened version of the PDI was psychometrically evaluated with a large representative sample of the general population. The independent impact of disability on HCU was also investigated. A representative sample of the German general population (N=2510) was screened for disability, somatic complaints, mental health (PHQ) and HCU. Following a psychometric evaluation of the PDI, data are provided about the distribution of disability in the general population. For the prediction of HCU, stepwise linear regression analysis was calculated. The psychometric evaluation of the PDI revealed a one-factor solution, high reliability, and satisfactory construct validity. Percentage scores for the distribution of disability are provided for those people reporting at least one pain/somatic symptom. These data allow a better description of disability in clinical samples. Somatic complaints, disability, unemployment or retirement, depression and anxiety explained 26% of the variance for HCU. The PDI is an economical, reliable and valid self-rating instrument for assessing disability

caused by physical symptoms. HCU in the general population is determined by the number and severity of somatic complaints and also by disability. Symptoms and disability play a crucial but somewhat independent role. “Disability” wordt gedefinieerd als de beperking of de belemmering om activiteiten uit te voeren op een manier die als normaal wordt beschouwd voor mensen. Om de mate van beperkingen vast te stellen wordt vaak de “Pain Disability Index” (PDI) gebruikt. Veel studies bij klinische groepen hebben een duidelijk verband aangetoond tussen de mate van pijn, mentale gezondheid, pijngedrag en “disability”. Om de associaties die gevonden worden bij klinische groepen goed te kunnen interpreteren en te generaliseren is het belangrijk om ook inzicht te hebben in de mate van beperkingen bij de algemene bevolking. Ook gezonde mensen kunnen een bepaalde mate van beperkingen ondervinden als gevolg van allerlei gewone ongemakken. Een getal zegt daarom weinig wanneer we niet weten wat dit getal zou betekenen in de algemene populatie. Te vaak ontbreken deze gegevens. Ook kennis over ‘disability’ in de algemene bevolking ontbreekt, net als informatie over de psychometrische eigen27


Referaten

schappen van de PDI voor de algemene bevolking. Het eerste doel van de studie van Mewes en collega’s (2009) was dan ook om met behulp van de PDI normgegevens vast te stellen voor de algemene bevolking met minimaal een pijn of somatische klacht. Daarnaast wilden de auteurs de convergente validiteit en criteria validiteit van de PDI vaststellen, door de relatie na te gaan tussen ‘disability’, somatische klachten, depressie en angst enerzijds, en het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen anderzijds. Eerder werd namelijk aangetoond dat ‘disability’ niet alleen wordt beïnvloed door somatische klachten, maar ook door de mentale klachten, zoals angst en depressiviteit. Een combinatie van deze klachten leidde tot een toename in het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. De auteurs verwachtten dan ook dat niet alleen somatische klachten, maar ook ‘disability’ een voorspellende factor is in het verklaren van gezondheidszorggebruik. Om de vraagstellingen te beantwoorden werd gebruik gemaakt van een representatieve steekproef van de Duitse algemene bevolking. In totaal 4055 adressen werden aangeschreven, waarop een respons kwam van 61.9% (n=2510). Gemiddeld rapporteerde de groep 4.6 (SD=3.8) aantal somatische klachten. Om de vergelijkbaarheid te vergroten met pijnpatiënten en andere klinische groepen werd voor de analyses alleen gebruik gemaakt van de personen die minimaal één somatische klacht rapporteerden (n=1774). Disability werd gemeten met een aangepaste versie van de Pain Disability Index, waarbij beperkingen als gevolg van de pijn in zeven gebieden werd gemeten. ‘Pijn’ werd in deze versie vervangen door ‘fysieke symptomen’. De score kan variëren van 0-70. Somatische klachten, angst en depressie werden gemeten met de “Patient Health Questionnaire”. Tevredenheid met de gezondheidstoestand werd gemeten met de ‘General Life Satisfaction Module”. Beide vragenlijsten hebben eerder een goede interne consistentie en validiteit laten zien. Om gezondheidszorg gebruik te meten werd de respondenten gevraagd aan te geven hoe vaak zij de afgelopen 12 maanden een bezoek hadden gebracht aan verschillende soorten medisch specialisten. Jammer genoeg is deze manier van meten niet echt betrouwbaar en onder-

hevig aan vele soorten van bias, waaronder geheugenbias! De PDI resulteerde in een 1-factor structuur en in een zeer hoge betrouwbaarheid (alpha=.93). De convergente validiteit kon bevestigd worden door de redelijk goede correlaties tussen symptomen en de gezondheidstoestand en tevredenheid met de gezondheidstoestand (r=.60 tot .66). Ongeveer 30% van de respondenten met een of meerdere somatische klachten gaf aan niet beperkt te zijn vanwege hun klachten. De gemiddelde PDI score bij de algemene bevolking was 9.0. De gemiddelde PDI score van mensen met chronische pijn daarentegen is 45, wat duidelijk aangeeft hoe beperkt mensen met chronische pijnklachten zijn! Deze vergelijking onderstreept hiermee ook het belang van het gebruiken van norm scores van de algemene bevolking. Zoals verwacht en ook werd gevonden bij klinische populaties, ging een hogere ‘disability’ score samen met een hogere leeftijd en werd er geen relatie gevonden met geslacht. Het artikel geeft een duidelijke tabel met normwaarden voor de algemene bevolking, ingedeeld in verschillende leeftijdscategorieën. Somatische klachten, ‘disability’, werkloosheid of pensioen, depressie en angst verklaarden 26% van de variantie in gezondheidszorggebruik. Mensen met meer somatische klachten en angstklachten, hogere mate van beperkingen en het niet hebben van werk gaven aan vaker artsen te bezoeken. Een uitzondering vormde het hebben van meer depressieve klachten. Dit werd door de auteurs verklaard door een bepaalde mate van apathie die kan ontstaan als gevolg van depressieve klachten. De auteurs concluderen dat de PDI een betrouwbaar en valide instrument is dat eenvoudig is te gebruiken voor het vaststellen van de mate van beperkingen als gevolg van fysieke symptomen. De normatieve data die in het artikel worden gegeven zijn zeer waardevol wanneer je zelf besluit de PDI te gebruiken in een studie met een klinische populatie. Mariëlle Goossens, PhD Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

Comparison of the effectiveness of interlaminar and bilateral transforaminal epidural steroid injections in treatment of patients with lumbosacral disc herniation and spinal stenosis Lee, Jung Hwan, An, Ju Ha, Lee, Sang-Ho. Clinical Journal of Pain 25 (3), 2009

Abstract

Methods

Objectives

Patients reporting axial back pain without radiation continuing over 3 months, which resulted from lumbosacral SS or HIVD were recruited and assigned to either the IL or TF technique group. The degree of pain and patient satisfaction were evaluated by the Numerical Rating Scale (NRS), the Patient Satisfaction Index (PSI), and the Roland 5-point pain score,

The purpose of this study is to compare the effectiveness of interlaminar (IL) and bilateral transforaminal (TF) epidural steroid injections (ESIs) for pain reduction in patients with axial back pain resulting from herniated intervertebral disc (HIVD) and spinal stenosis (SS). 28


which were administered at pretreatment, 2 weeks, 2 months, and 4 months after ESI. Results Both the TF and IL ESIs accomplished significant pain reduction in HIVD and SS from 2 weeks to 4 months after treatment. SS showed a more significant reduction in the Roland 5-point pain score and obtained more successful NRS results using the TF technique as compared with the IL technique. HIVD did not show any differences between the techniques. Discussion Bilateral TF epidural injection allowed the higher concentration of injectates to be delivered into ventral epidural space bilaterally. The IL approach can be more affected by tissue fibrosis, scarring, or hypertrophy, which is more prominently featured in SS than in HIVD; these prevent the injectate delivered via the posterior route from spreading to the ventral epidural space. Consequently, in patients with SS, bilateral TF produces better results than IL.

Samenvatting Zoals de titel van deze publicatie aangeeft vergeleken de auteurs de doeltreffendheid van interlaminaire en bilaterale transforaminale epidurale corticosteroïdinjecties bij patiënten met lumbosacrale hernia van de tussenwervelschijf en spinaal kanaal stenose. Hiervoor werden patiënten met rugpijn die niet uitstraalt in het been en sinds minstens 3 maanden aanwezig is in twee groepen ingedeeld: interlaminaire en bilaterale transforaminale epidurale corticosteroïden toediening. Een numerieke schaal (NRS) en de Roland 5-punten pijnschaal werden gebruikt om de evolutie van de pijn te evalueren. Patiënten werden eveneens gevraagd naar de tevredenheid met de behandeling. Dit gebeurde aan de hand van de Patient Satisfaction Index (PSI). Zij noteerden een significante verbetering van de pijn in beide behandelgroepen voor patiënten met een discus hernia en spinaal kanaal stenose. De bilaterale transforaminale toedieningstechniek resulteerde in een significant grotere verbetering in pijn bij patiënten met spinaal kanaal stenose. Bij patiënten met een discus hernia werden geen verschillen in outcome genoteerd tussen de twee toedieningswijzen. Als discussie halen de auteurs aan dat de bilaterale transforaminale epidurale corticosteroïden toediening toelaat om hogere concentraties medicatie ter hoogte van de ventrale epidurale ruimte toe te dienen. Wanneer de interlaminaire techniek gebruikt wordt, zou de spreiding van de geïnjecteerde vloeistof naar de ventrale epidurale ruimte, zeker bij patiënten met spinaal kanaal stenose, gehinderd worden door fibrose, littekenweefsel of hypertrofie. Deze hypothese zou de betere resultaten verkregen met de bilaterale transforaminale techniek bij patiënten met spinaal kanaal stenose verklaren.

Commentaren op dit artikel De auteurs van dit artikel gaan ervan uit dat lumbosacrale pijn ten gevolge van spinaal kanaal stenose of discus hernia steeds een bilateraal probleem is.

Er zijn inderdaad aanwijzingen dat bij de interlaminaire toediening, zonder fluoroscopische controle, de geïnjecteerde middelen slechts in ongeveer een kwart van de gevallen de epidurale ruimte bereiken1, een observatie die aanleiding was om de transforaminale toediening te verkiezen. Enkele opmerkingen bij de hier besproken studie zijn echter gerechtvaardigd. Epidurale corticosteroïden toediening zijn op basis van de momenteel beschikbare evidentie voornamelijk aangewezen voor de behandeling van radiculaire pijn en dit betekent: pijn in de nek of de rug met uitstraling in respectievelijk de armen of benen. In deze studie werden patiënten met uitstraling uitgesloten. De patiënten worden geselecteerd op basis van discus hernia of spinaal kanaal stenose, aangetoond op MRI. Tot op heden is er echter onvoldoende bewijs dat een afwijking op MRI genoteerd ook de oorzaak zou zijn van de pijn. De diagnose lumbosacrale radiculaire pijn wordt gesteld aan de hand van het klinische en neurologische onderzoek. Een MRI is aangewezen om discus hernia of degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom aan te tonen, maar dit onderzoek wordt voornamelijk uitgevoerd om de zogenaamde rode vlaggen (tumor, infectie, fractuur...) uit te sluiten. De anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken hebben voornamelijk als doel om zeer specifiek mogelijke oorzaken van de pijn te behandelen. Om die reden worden de mogelijke oorzakelijke structuren ook zo goed mogelijk geïdentificeerd, om dan selectief en stapsgewijs te behandelen. De bilaterale transforaminale corticosteroïden toediening lijkt op basis van de hier gepubliceerde resultaten een betere pijnverlichting te geven bij patiënten met spinaal kanaal stenose. Er is echter geen documentatie over de mogelijke zenuwcompressie en de daaruit voortvloeiende inflammatoire reactie. Bij discus hernia is er geen meerwaarde van de bilaterale toediening aangetoond. Lumbosacrale radiculaire pijn met uitstraling in het been, doet zich veelal unilateraal voor. Bijgevolg wordt aangeraden om epidurale corticosteroïden toe te dienen aan de zijde waar de klachten dominant zijn. Deze aanbeveling is enerzijds gebaseerd op het idee van selectiviteit van de anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken, maar wordt anderzijds ook geïnspireerd op de gevallen van ernstige complicaties die met deze techniek werden beschreven. De publicatie van een geval van verlamming na transforaminale epidurale toediening van corticosteroïden2, gaf aanleiding tot een editoriaal met de sprekende titel “Transforaminal injections of steroïds: should we continue?”3 Alhoewel er geen kant en klaar antwoord op deze vraag bestaat, kunnen we stellen dat werd aangetoond dat transforaminale epidurale corticosteroïden toediening een meerwaarde heeft bij de behandeling van lumbosacrale radiculaire pijn vooroorzaakt door een “contained” discus hernia, terwijl er een rebound effect werd geobserveerd bij de behandeling van “extruded” discus hernia.4,5 29


Referaten

De evidentie omtrent doeltreffendheid die op dit ogenblik beschikbaar is, tezamen met de mogelijkheid van ernstige complicaties, laten niet toe de bilaterale transforaminale epidurale corticosteroïden toediening als standaard aan te bevelen in de dagelijkse praktijk. Dr. Jan Van Zundert, anesthesioloog Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België

Literatuur 1

Fredman B, Nun M, Zohar E. Epidural steroids for treating “failed back surgery

2

Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural injection and

3

Rathmell JP, Benzon HT. Transforaminal injection of steroids: should we

4

Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A et al. Cost effectiveness of periradicular

syndrome”: is fluoroscopy really necessary? Anesth Analg. 1999; 88, 367-72. previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29, (5): 494-5. continue? Reg Anesth Pain Med. 2004; 29, (5): 397-9. infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine. 2001; 26, (23): 2587-95. 5

Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M et al. Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine. 2001; 26, (9): 1059-67.

Disrupted sleep the night before breast surgery is associated with increased postoperative pain Wright CE, Bovbjerg DH, Montgomery GH, Weltz C, Goldfarb A, Pace B, Silverstein JH. J Pain Symptom Manage. 2009 Mar;37(3):352-62.

Abstract Despite the best available clinical care, pain after surgery is a virtually universal patient experience that can have pervasive negative consequences. Given the large variability among patients in postoperative pain levels, research on novel modifiable risk factors is needed. One such factor suggested by recent experimental studies indicates that disruption of even a single night’s sleep can increase subsequent pain in healthy volunteers. In this preliminary clinical study, we tested the hypothesis that poor sleep the night before surgery would predict heightened postoperative pain. Patients (n ¼ 24) scheduled for routine breast-conserving surgical procedures for the diagnosis or treatment of cancer were recruited and wore an actigraphy device providing objective, validated measures of sleep duration and disruption (low sleep efficiency). Pain severity and interference with daily activities for the week after surgery was assessed with the Brief Pain Inventory. As hypothesized, multiple regression analyses revealed that lower sleep efficiency was a significant predictor of greater pain severity and interference, controlling for age, race, and perioperative analgesics as appropriate. Sleep efficiency was not significantly related to measures of depressed mood, emotional upset, or relaxation assessed on the morning of surgery. Patients with sleep efficiency in the lowest tertile had clinically higher levels of pain (>2 points) compared with patients in the highest sleep efficiency tertile. Sleep duration had no significant effects. This preliminary clinical study supports the possibility that sleep disruption on the night before surgery may increase patients’ experience of pain after surgery. Research to investigate the mechanisms underlying these effects and to explore the possible clinical benefits of interventions to improve patients’ sleep before surgery is now warranted. Key words: Pain, postoperative, sleep, sleep disruption, sleep efficiency, surgery Predictoren van postoperatieve pijn zijn reeds decennialang onderwerp van onderzoek. Naast demografische patiëntkenmerken is de aandacht vooral gericht op de diversiteit aan operaties en daarbij gehanteerde chirurgische technieken, de diverse peri-operatieve analgesie30


technieken alsmede psychologische en sociale factoren. Onderzoek naar het verband tussen (verstoorde) slaap en pijn vond tot nu toe vooral plaats bij patiënten met chronische of oncologische pijn, alsook bij gezonde vrijwilligers in laboratoriumsetting.1 In peri-operatieve studies waar slaap werd geëvalueerd, werd veelal gekeken naar de gevolgen van de behandeling voor de slaap.2 Ook is postoperatieve slaapverstoring beschreven als predictor voor functioneel herstel na 3 maanden.3 Methodologisch gezien draagt dit soort onderzoek al snel het risico met zich mee dat er interactie ontstaat tussen verstoorde slaap en pijn. Ook bij patiënten met chronische pijn is dit effect van wederkerigheid moeilijk uit te sluiten. Tijdens de slaap wisselen Rapid-Eye-Movement slaap (REM) en Non Rapid-Eye-Movement slaap (NREM, fase 1-4) zich af. De NREM fasen 3 en 4 worden geduid als Slow-Wave-Sleep (SWS). Over de hele levenscyclus bezien wisselt de dominantie van bepaalde fasen, waarbij er tevens indicaties zijn voor sexe-verschillen. Ondanks talrijke studies bestaat er nog veel onduidelijkheid over de mechanismen die leiden van verstoorde slaap tot hyperalgesie. Er zijn aanwijzingen dat een halvering van de totale slaapduur van 8 naar 4 uur leidt tot een verkorting van de terugtrekreactietijd op een hittestimulus van 25% en dat deprivatie van de REM-slaap leidt tot een verkorting van 32%.4 In een andere studie leidde verstoring van de SWS gedurende enkele nachten, zonder verstoring van de totale slaapduur of slaapefficiëntie, tot een verlaagde pijndrempel.5 Diverse biochemische processen hebben invloed op, of worden beïnvloed door onze slaapmechanismen. Zo is het cholinergisch systeem betrokken bij de regulatie van de REM-slaap én bij analgesie. Opiaten blijken een onderdrukkend effect op de REMslaap te hebben, evenals antidepressiva.4 Interleukine-6 spiegels waren significant verhoogd bij gezonde proefpersonen die gedurende een aantal nachten slechts 4 uur sliepen, ten opzichte van een controlegroep met 8 uur slaap.6

De hypothese van deze studie luidde: “Gebrekkige slaap in de nacht voor de operatie, in termen van duur en efficiëntie, gemeten met actigrafie, is een predictor van hogere pijnscores in de eerste week postoperatief.” Er werden 24 vrouwen met een mammatumor geïncludeerd, welke een excisiebiopsie of een lumpectomie ondergingen via dagbehandeling. Bij de deelneemsters was geen sprake van psychiatrische, endocriene of neuromusculaire afwijkingen, noch van bewegings- of slaapstoornissen en ze gebruikten geen hypnotica of sedativa. Als baseline werd de nacht voor de operatie middels actigrafie en dagboek de totale slaapduur en slaapefficiëntie (totale slaapduur / totale tijd in bed x 100) gemeten. Ook werden de emotionele toestand, mate van ontspanning en gevoelens van depressie geïnventariseerd. Op de 7e dag postoperatief werd middels de Brief Pain Inventory (BPI) de pijn en pijninterferentie over de gehele periode vanaf de operatiedag gescoord. De totale slaapduur bleek niet geassocieerd te zijn met postoperatieve pijn of pijn interferentie. De slaapefficiëntie, verdeeld in tertielen, bleek een significant verschil te genereren tussen de groep met de laagste en de groep met de hoogste slaapefficiëntie. De groep met de laagste slaapefficiëntie scoorde 2,7 (schaal 0 -10) hoger ten aanzien van de postoperatieve pijn en 2,8 hoger ten aanzien van pijninterferentie, vergeleken met de groep met de hoogste slaapefficiëntie.

met mammachirurgie nog slechts <10% een VAS pijnscore >4 had op de 4e dag postoperatief.7 De follow-up periode lijkt hiermee te lang. Tenslotte is bij de berekening van de totale pijnscore niet, zoals volgens BPIinstructies, de laagste pijnscore meegenomen, maar alleen de hoogste, de gemiddelde en de pijnscore op het moment van vragen. Niettemin verdient deze studie navolging. Bestudering bij andere ingrepen, met prospectieve pijnmetingen en met inachtneming van de mogelijke verschillen tussen leeftijdsgroepen, geslacht en ras, is wenselijk. Verdere nuancering van deze eerste resultaten vraagt om uitgebreidere slaapmetingen (polysomnografie), met een hogere sensitiviteit voor de afzonderlijke fasen waarin slaapverstoring kan optreden.

Deze studie zet een belangrijke stap in de verkenning van verstoorde slaap als predictor van postoperatieve pijn. Juist door de prospectieve opzet wordt de in de inleiding genoemde interactie tussen slaap en pijn ondervangen. Ook de inclusiecriteria dragen duidelijk bij aan de waarborg voor bias in de slaapmetingen. Ten aanzien van de pijnmetingen valt het te betreuren dat er geen baselinescore is gedaan, gezien het verband tussen pre- en postoperatieve pijn. Daarnaast is het gebruik van de BPI in deze setting wellicht niet optimaal. Hoewel gevalideerd, werkt de BPI retrospectief en vond de evaluatie plaats na 1 week. Uit onderzoek blijkt dat bij dagcentrumpatiënten

4. Roehrs, T., et al., Sleep loss and REM sleep loss are hyperalgesic. Sleep, 2006.

H.M.S. Theunissen, MSc. Researchverpleegkundige afdeling Anesthesiologie en Pijnbehandeling Maastricht UMC

Literatuur 1. Ancoli-Israel, S., et al., The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. Sleep, 2003. 26(3): p. 342-92. 2. Kain, Z.N. and A.A. Caldwell-Andrews, Sleeping characteristics of adults undergoing outpatient elective surgery: a cohort study. J Clin Anesth, 2003. 15(7): p. 505-9. 3. Cremeans-Smith, J.K., et al., Sleep disruptions mediate the relationship between early postoperative pain and later functioning following total knee replacement surgery. J Behav Med, 2006. 29(2): p. 215-22. 29(2): p. 145-51. 5. Lentz, M.J., et al., Effects of selective slow wave sleep disruption on musculoskeletal pain and fatigue in middle aged women. J Rheumatol, 1999. 26(7): p. 1586-92. 6. Haack, M., E. Sanchez, and J.M. Mullington, Elevated inflammatory markers in response to prolonged sleep restriction are associated with increased pain experience in healthy volunteers. Sleep, 2007. 30(9): p. 1145-52. 7. Gramke, H.F., et al., The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital. Clin J Pain, 2007. 23(6): p. 543-8.

Periganglionic inflammation elicits a distally radiating pain hypersensitivity by promoting COX-2 induction in the dorsal root ganglion Amaya F., Samad T.A., Barrett L., Broom D.C., Woolf C.J. Neural Plasticity Research Group, Department of Anesthesia and Critical care, Harvard Medical School, USA Department of Anesthesiology, Kyoto Univeristy of Medicine, Japan. [email protected] (T.A.Samad) Pain 142 (2009) 59-67

Abstract We have developed a model in which inflammation contiguous to and within a dorsal root ganglion (DRG) was generated by local application of complete Freund’s adjuvant (CFA) to the L4 lumbar spinal nerve as it exits from the intervertebral foramen. The periganglionic inflammation (PGI) elicited a marked reduction in withdrawal threshold to mechanical stimuli and an increase in heat pain sensitivity in the ipsilateral hindpaw in the absence of any hindpaw

inflammation. The pain sensitivity appeared within hours and lasted for a week. The PGI also induced a prominent increase in IL-1beta and TNF-alpha levels in the DRG and of cyclooxygenase-2 (COX-2) expression in neurons and satellite cells. A selective COX-2 inhibitor reduced the PGI-induced hyperalgesia. We also show that IL-1beta induces COX-2 expression and prostaglandin release in DRG neurons in vitro in a MAP kinase-dependent fashion. The COX-2 induction was prevented by ERK and p38 inhibitors. We 31


Referaten

conclude that periganglionic inflammation increases cytokine levels, including IL-1beta, leading to the transcription of COX-2 and prostaglandin production in the affected DRG, and thereby to the development of a dermatomally distributed pain hypersensitivity. Acute lage rugpijn of Low Back Pain (LBP) is een van de meest voorkomende medische klachten maar tegelijktijd is over de pathophysiologie van deze pijn nog maar heel weinig bekend. De oorzaak van LBP kan liggen in mechanische compressie van de dorsale wortel ganglia (DRG), door arthritis van de intervertebrale gewrichten en beschadiging of ontsteking van paravertebrale spieren en pezen. Intervertebrale herniatie van de discus resulteert in pijn als gevolg van een mechanische compressie van de spinal wortels. Daarnaast zijn er recente aanwijzigingen dat ook lokale ontstekingsreacties, zelfs bij afwezigheid van aantoonbare spinale wortel compressie, een grote rol kunnen spelen in de oorzaak van acute LBP (Peng et al. 2007). In dit artikel wordt een nieuw diermodel beschreven waarin als gevolg van een peri-ganglionaire ontsteking (PGI) een verhoogde pijngevoeligheid waarneembaar is. Een katoenen gaasje van 3-5 mm2 gedrenkt in Complete Freud’s Adjuvant (CFA) wordt op de L4 spinale zenuw gelegd distaal van het DRG bij uittreding van het intervertebrale foramen. Gedragsanalyse vindt plaats door gebruik te maken van de Von Frey test (mechanische gevoeligheid) en de Hargreaves test (thermische gevoeligheid). Daarnaast wordt met behulp van PCR-technieken de gen-expressie van verschillende cytokines in het (gehomogeniseerde) DRG bepaald. Ook de gen-expressie van COX-2 in het DRG wordt onderzocht. COX-2 is een enzym betrokken bij de omzetting van arachidon-zuur in prostaglandine-2 (PGE-2). Van PGE-2 is bekend dat het bij onstekingen een van de belangrijkste pijnversterkende mediatoren is. De COX-2 expressie in het DRG wordt middels in-situ hybridisatie technieken onderzocht en de localisatie van het COX-2 eiwit met behulp van immunohistochemische kleuringen op cyrostaat coupes. Deze veelheid aan technieken levert een compleet beeld op van de effecten van een PGI op de L4 distale zenuw. Naast een duidelijke verhoogde mechanische als wel thermische gevoeligheid van de experimentele ratten kon gelijktijdig een verhoogde expressie van IL-1B en TNFalpha nivo’s in het DRG worden waargenomen. Tevens induceerde PGI de expressie van COX-2 in de neuronen

32


en satelliet-cellen van dit DRG. Dat COX-2 belangrijk is in gedragseffecten na een PGI kon worden aangetoond door gebruik te maken van selectieve COX-2 inhibitor zoals rofecoxib. Al met al claimen de auteurs een nieuw model te hebben ontwikkeld dat de pathophysiologie van acute LBP goed nabootst en wel in die gevallen waarbij geen aantoonbare zenuwschade wordt waargenomen maar er veeleer alleen sprake is van een ontstekingreactie. Deze ontstekingsreactie wordt ingezet door de vorming van pro-inflammatoire cytokines zoals IL-1B en TNF-alpha die op hun beurt zorgen voor de vorming van COX-2 (en dus ook PGE-2) in neuronen van het nabij gelegen DRG. Pro-inflammatoire cytokines waarvan bekend is dat ze aanwezig zijn in de gehernieerde discus (Takahashi et al., 1996) kunnen lekken en op de beschadigde zenuw genoemde vorming van COX-2 in gang zetten. Een kritisch punt met betrekking tot dit model kan gemaakt worden ten aanzien van de localisatie van de ontsteking. In de kliniek is sprake van een direct contact tussen de gehernieerde discus (en dus de pro-inflammatoire cytokines) en de dorsale wortel terwijl in dit PGImodel de ontstekingsopwekkende stof CFA werd toegediend distaal van het DRG. Echter het feit dat de waargenomen gedragseffecten in de achterpoot duidelijk dermatomaal zijn, is in het voordeel voor de gekozen aanpak als model voor de radiculaire patronen zoals bij LBP. Interessant is dat de thermische gevoeligheid zeer snel optreedt (14 uur na PGI) en de mechanische gevoeligheid later (na 3 dagen). Een verklaring hiervoor wordt niet gegeven maar geeft aan dat niet alle DRG-cellen gelijk reageren op blootstelling aan inflammatoire stoffen. En dat laatste is een interessante fundamentele vraag waarvan de beantwoording belangrijke klinische implicaties kan hebben. Dr .E.A. Joosten, Neurobioloog en Hoofd Exp.Anesthesiologie Maastricht UMC

Literatuur -

Peng B, Wu W, Li Z, Guo J, Wang X (2007) Chemical radiculitis. Pain 127, 11-16.

-

Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi Y, Okada Y, Kakiuchi T (1996) Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 21, 218-224

Spinal cord stimulation in severe angina pectoris – A systematic review based on the Swedisch Council on Technology assessment in health care report on long-standing pain Börjesson M, Andrell P, Lundberg D, Mannheimer C. Pain 140 (2008) 501-508.

Abstract Patients who continue to suffer from lasting and severely disabling angina pectoris despite optimum drug treatment and who are not suitable candidates for invasive procedures, suffer from a condition referred to as "chronic refractory angina pectoris". Based on the available data, spinal cord stimulation, SCS, is considered as the firstline additional treatment for these patients by the European Society of Cardiology. However, no systematic review of randomised controlled studies has yet been published. A systematic literature research, 1966-2003, as part of the Swedish Board of Health and Welfare (SBU) report on long-standing pain, and an additional research covering the years 2003-2007, were carried out. Acute studies, case reports and mechanistic reviews were excluded, and the remaining 43 studies were graded for study quality according to a modified Jadad score. The eight medium- to high-score studies formed the basis for conclusions regarding the scientific evidence (strong, moderately strong or limited) for the efficacy of SCS. There is strong evidence that SCS gives rise to symptomatic benefits (decrease in anginal attacks) and improved quality of life in patients with severe angina pectoris. There is also a strong evidence that SCS can improve the functional status of these patients, as illustrated by the improved exercise time on treadmill or longer walking distance without angina. In addition, SCS does not seem to have any negative effects on mortality in these patients (limited scientific evidence). The complication rate was found to be acceptable. Ruggenmergstimulatie wordt toegepast voor verschillende pijnsyndromen. Eén van de indicaties waar reeds lang discussie over is, is refractaire angina pectoris. Dit review artikel is een systematische review van gerandomiseerde studies, die tot nu toe gepubliceerd zijn in de periode 1966-2003 en 2003-2007. Uitgesloten zijn artikelen over acute interventies, case reports en mechanismen. Ruggenmergstimulatie bij chronische refractaire angina pectoris wordt alleen toegepast als last resort bij patiënten met een ernstige invaliderende angina pectoris waarbij ondanks optimale medicamenteuze behandeling forse pijnklachten zijn en waarbij geen bypass crafting of een percutane coronaire interventie mogelijk is. Over het algemeen hebben deze patiënten een slechte kwaliteit van leven en bezoeken frequent het ziekenhuis. In deze systematische review zijn alleen artikelen betrokken met een gemiddelde of hoge kwaliteit (Jadad 2-5). In de initiële search werden 87 artikelen gevonden en na weging van de artikelen bleven slechts 10 artikelen over met een Jadad score van 2-5. Conclusie van de auteurs na beschouwing van de 10 artikelen was dat op basis van deze review de effectiviteit van spinal cord stimulation bij patiënten met ernstige angina pectoris leidt tot verbetering van symptomen, verbetering van functionele status en verbetering van kwaliteit van leven. En dat deze bewering nu gebaseerd is op sterk wetenschappelijk bewijs.

Conclusie van dit artikel was dan ook dat er een duidelijk bewijs is dat spinal cord stimulation de functionele status van de patiënten met ernstige angina pectoris verbetert en dat er een verbetering is van de inspanningstolerantie en dat er een matig wetenschappelijk bewijs is dat spinal cord stimulation geen negatieve effecten heeft op mortaliteit in deze patiëntengroep. Het aantal complicaties dat beschreven is in de artikelen van deze systematische review, zijn acceptabel qua aantal. Toch eindigen de auteurs met de gebruikelijke conclusie bij dit soort artikelen dat er in de toekomst meer gerandomiseerde studies moeten komen om het effect van spinal cord stimulation bij angina pectoris te bekijken. In zo’n studie zou ook de mortaliteit en morbiditeit meegenomen moeten worden evenals de kostenaspecten.

Beschouwing: Ruggenmergstimulatie is een geaccepteerde behandeling bij pijn aan de extremiteiten, veroorzaakt door CRPS of radiculopathieën. Na lezing van deze systematic review lijkt er nu bewijs dat ruggenmergstimulatie ook effectief is bij patiënten met chronische refractaire angina pectoris. Helaas is het zo dat ruggenmergstimulatie voor deze indicatie geen geaccepteerde behandeling is door de cardiologen wereldwijd. Vele cardiologen staan sceptisch tegenover deze therapie en wijzen erop dat de kwalitatief beste onderzoeken van oudere datum zijn en dat er na het jaar 2000 veel veranderd is aan de medicamenteuze behandeling van patiënten met chronische refractaire angina pectoris en dat de kwaliteit van de minimale invasieve cardiale ingrepen ook is toegenomen. Naar mijn inschatting is het echter zo dat er toch een populatie is waarbij reoperatie of cardiale interventies een te groot risico zijn, waarbij deze operatieve behandelingen geen effect meer hebben. Een potentiële populatie waarbij ruggenmergbehandeling met succes zou worden toegepast is naar mijn inschatting groot en zal wel eens rondom de 10% van de patiënten kunnen zijn met chronische refractaire angina pectoris. Deze patiënten worden op dit moment mogelijk niet behandeld of operatief behandeld en worden wellicht te kort gedaan. Prof. Dr. M. van Kleef, anesthesioloog, MUMC

33


Richtlijnen voor auteurs. Colofon

Recommend Documents