Réti Marienn1, Farkas Zita1, Kádár János1, Prinz Géza1, Lovas Nóra1, Várkonyi Andrea1, Szederjesi Attila1, Sinkovits György2, Rudas Gábor2, Szegedi Norbert3, Masszi Tamás2, Prohászka Zoltán2 Egyesített Szent István és Szent László Kórház1 Semmelweis Egyetem2, MH Egészségügyi Központ3
Thrombotikus thrombocytopeniás purpura 1924: Moschcowitz - klinikai pentád 1960: Schulman - plazma dependens krónikus thrpenia 1978: Upshaw - relabáló TTP 1982: Moake - UL-VWF multimer – depolymerase hiány? 1993: Asada - mikrothrombosis: Thr+VWF 1996: Furlan és Tsai – VWF-cleaving protease 2001: ADAMTS13 2001: Levy: ADAMTS13 enzim génmutáció
ADAMTS13 enzim gén: 9q34 kromoszóma termelődés helye: máj, endothel
(GG Levy, Blood: 2005)
felezési idő: in vitro: 1 hét in vivo: 2-4 nap in vivo hatékonyság: 3-4 hét (!)
a distintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1-like domains, member 13
Az ADAMTS13 funkciója
http://what-when-how.com/acp-medicine/platelet-and-vasculardisorders-part-2/
Almudena Pérez-Rodríguez, 2014
Lancellotti, 2013
ADAMTS13 - genetikai eltérések
Upshaw – Schulman syndroma
ADAMTS13 aktivitás < 10 %, inhibitor: nincs Incidencia: < 1 / 1 millió lakos / év ??? Autoszóm recesszív öröklésmenet Inkomplett penetrancia
Klinikai formák Korai kezdetű: krónikus ciklikus TTP Késői kezdetű forma: ITP, Evans sy, terhesség!
Terápia: plazma szubsztitúció: 10-15 ml/kg ADAMTS13 aktivitású VIII.faktor készítmény Jövő terápiája: rekombináns ADAMTS13
18 éves lány - első kórházi felvétel 2015.08.12: László Kh, II.Infektológia Anamnesis: Távolabbi: bokatörés, térdszalag szakadás, Diane szedés 1 hetes perzisztáló fejfájás, látászavar, aluszékonyság Felvételi labor Hgb:139, Thr:110, D dimer:0,77 (<0,5), LDH:425, CRP:7 RF, ANF, dsDNA, ENA szűrés, AMA, SMA, ANCA:negatívak Liquor: negatív (immunológia is) Szemészet: negatív EEG: aszimmetrikus alfa tevékenység Koponya MR: vasculitis (b.a.cer.post, b.penetráló artéria) Diagnózis: agyi vasculitis Terápia: steroid + cyclophosphamid
Koponya MR – 2015.08.10
Vélemény: multiplex (bo supra és infratentorialisan a nagy és kisagyi hemispheriumokban és a thalamus területén) friss történésre utaló jelzavarok a szürke és fehérállomány érintettségével, mely vasculitis következményének gyanúját kelti.
Koponya MR – 2015.08.13
Vélemény: vasculitis (bo. a. cerebri posterior és a bo.penetráló arteria)
Második kórházi felvétel 2015.08.26: László Kh, HOTO Felvétel indoka: fejfájás, hányás, hasmenés, subfebrilitás,
homályos látás, bőrvérzések – TTP? Felvételi labor: Hgb:113, Thr:13, Reti:173, fragmentocyták LDH:2155, haptoglobin:1,77, B12:138, folsav:2,9 INR, PTI, TI, fibrinogén: normális, D dimer:863 (<243) LA, ACA: negatív, homocystein:6,4 ADAMTS13 aktivitás: 7,6 %, inhibitor: negatív Komplement profil: negatív HIV,HBV,HCV:negatívak Diagnózis: TTP Terápia: PEX + pulzus cyclophosphamid + steroid + ASA
Kezdeti terápia PEX: 400
EX
Fejfájás újra
2500
350 300 250
2000
1500
Thr (G/L)
200 150
Hgb (g/L) H.gl. (mg%)
1000
AD-13 (%) LDH (U/L)
100
500
50 0
0
Incipiens exacerbatio Naponta PEX 8x 350 300 250
FFP
Ff
Fejfájás
Fejfájás PEX
MR kontroll
PEX
DSA
FFP
PEX
PEX
MR kontroll
800 700 600
Thr (G/L) 500
200 400 150 300 100 50 0
Hgb (g/L)
200 100 0
H.gl. (mg%) AD-13 (%) LDH (U/L)
MR kontroll – 2015.09.25
Vélemény: bo.a.cerebri posterior P2 szakaszán egyértelmű javulás. Novum: a jo.a.cerebri posterior és az abból penetráló arteria érintettsége is valószínűsíthető. Bo.-on a stroke által érintett területen gliosis.
Incipiens exacerbatio Naponta PEX 8x 350 300 250
FFP
Ff
Fejfájás
Fejfájás PEX
MR kontroll
PEX
DSA
FFP
PEX
PEX
MR kontroll
800 700 600
Thr (G/L) 500
200 400 150 300 100 50 0
Hgb (g/L)
200 100 0
H.gl. (mg%) AD-13 (%) LDH (U/L)
MR kontroll – 2015.10.15
Vélemény: progresszió (mk a.cerebri media, jo.a.cerebri arterior, jo.AICA)
Incipiens exacerbatio Naponta PEX 8x 350 300 250
FFP
Ff
Fejfájás
Fejfájás PEX
MR kontroll
PEX
DSA
FFP
PEX
PEX
MR kontroll
800 700 600
Thr (G/L) 500
200 400 150 300 100 50 0
Hgb (g/L)
200 100 0
H.gl. (mg%) AD-13 (%) LDH (U/L)
DSA – 2015.10.27
Nyomonkövetés 350
MR kontroll
300
genetika elkészült
600
FFP 500
250 400 200
Hgb (g/L) 300
H.gl. (mg%)
150
AD-13 (%) 200
100
50
0
Thr (G/L)
100
0
LDH (U/L)
Hogyan tovább??? Havonkénti rutin ellenőrzés Komoly fejfájás esetén azonnali vérkép kontroll Thr < 200 G/l, de >150 G/l, 1-3 napon belül újabb kontroll,
ha thrombocytaszám tovább csökken → plazmaterápia Thr < 150 G/l → plazmaterápia Plazmacsere vagy FFP transzfúzió? Plazma prophylaxis??? FFP? Octaplas? VIII.faktor?
Későbbi terhesség: végig plazma prophylaxis
Köszönetnyilvánítás Prof. JK. Hovinga és mtsai (Bern) Prof. Prohászka Zoltán és mtsai (SE) ESZSZK-HOTO mtsai Dr.Rudas Gábor főorvos (SE) Dr.Szegedi Norbert főorvos (MH EK) Vérellátás dolgozói Plazma donorok
KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET!
Koponya MR vizsgálatok 2015.08.10
Multiplex friss történésre utaló jelzavarok (bo-on supra és infratentoriálisan nagy és kisagyi hemispheriumokban, thalamus területén a szürke és fehérállomány érintettségével), melyek elsősorban vascularis eredetűnek imponálnak.
2015.08.13
Bo-i cerebri posteriort, ill. a bo-i penetráló artériát érintő vasculitis.
2015.09.25
Bo-i cerebri posteror területén javulás. Novum: a jo-i cerebri posterior és az abból penetráló artéria érintettsége valószínű. Bo.-on a stroke által érintett területen gliosis.
2015.10.15
Bo. cerebri posteror területén további javulás. Progresszió: mko cerebri media, jo-i cerebri anterior, jo-i AICA
2015.10.27
DSA: j.a.cerebri media temporalis posterior ágán az oldalirányú felvételeken 4-5 cm hosszúságban a késői artériás fázisban gyöngyfüzérszerű telődés, mely ortho-roentgenograd ágrendszeri telődésnek felelhet meg.
2015.12.07 2016.02.23 2016.07.20
Regresszió Maradványtünetek Maradványtünetek
