RESPIRAČNÍ HANDLING VE FYZIOTERAPII DĚTÍ

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav fyzioterapie

RESPIRAČNÍ HANDLING VE FYZIOTERAPII DĚTÍ Bakalářská práce

Autor: Lenka Žáčková Obor: Fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Teplá

Olomouc 2014

ANOTACE BALAKÁŘSKÁ PRÁCE Název práce v ČJ: Respirační handling ve fyzioterapii dětí Název práce v AJ: Respiratory handling in children physiotherapy Datum zadání: 2014-01-31 Datum odevzdání: 2014-05-02 Vysoká

škola,

fakulta,

ústav:

Univerzita

Palackého

v Olomouci,

Fakulta

zdravotnických věd, Ústav fyzioterapie Autor práce: Žáčková Lenka Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Teplá Oponent práce: Mgr. Anna Zelená Abstrakt v ČJ: Práce se zabývá respiračním handlingem jako novou součástí respirační fyzioterapie dětí. Objasňuje okolnosti a důvody vzniku metody. Cílem je shrnout a předložit dosavadní poznatky o této metodě, objasnit její principy a nabídnout možnosti využití v praxi. V práci jsou dále srovnávány studie týkající se využití jiných metod respirační fyzioterapie u malých dětí. Abstrakt v AJ: The thesis deals with respiratory handling as a new part of children’s respiratory physiotherapy. It clarifies the circumstances and reasons of developement of the method. The aim of the thesis is to summarize and present current findings of the method, to explain its principles and to provide the possibilities of its application in practice. The thesis also compares studies which are in relation to the usage of other methods of respiratory physiotherapy in infants.

Klíčová slova v ČJ: respirační fyzioterapie u dětí/u novorozenců/u batolat/u kojenců, plicní rehabilitace u dětí, respirační handling, kontaktní stimulující fyzioterapie Klíčová slova v AJ: respiratory physiotherapy in children/newborns/toddlers/infants, chest rehabilitation in children, respiratory handling, contact stimulating physiotherapy Rozsah: 55 stran včetně příloh, 5 příloh

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Kateřiny Teplé a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.

V Olomouci dne 30. dubna 2014 podpis

Chtěla bych velmi poděkovat Mgr. Kateřině Teplé za odborné vedení, cenné rady, věcné připomínky, vstřícnost a trpělivost při konzultacích a při zpracovávání bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD ................................................................................................................... 7 1

2

VÝVOJ A ODLIŠNOSTI DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ U DĚTÍ..................... 9 1.1

Vývoj dýchacího systému ..................................................................... 9

1.2

Anatomické a fyziologické rozdíly dýchacího systému dětí ............... 11

1.3

Kineziologie a vývoj dýchání.............................................................. 12

PATOFYZIOLOGIE RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU U DĚTÍ .................. 15 2.1

Příčiny respiračních onemocnění u kojenců ....................................... 15

2.2

Příznaky onemocnění dýchacích cest u kojenců ................................. 15

2.3

Onemocnění dýchacího systému u dětí ............................................... 17

2.3.1 Asthma bronchiale ........................................................................... 17 2.3.2 Pneumonie ....................................................................................... 17 2.3.3 Primární ciliární dyskinéza .............................................................. 18 2.3.4 Cystická fibróza ............................................................................... 18 2.3.5 Bronchiolitida .................................................................................. 19

3

2.4

Problematika respiračního systému u nedonošených dětí ................... 19

2.5

Patokineziologie dýchání .................................................................... 22

PRINCIPY RESPIRAČNÍHO HANDLINGU ........................................... 23 3.1

Cíle RH................................................................................................ 23

3.2

Indikace RH ........................................................................................ 24

3.3

Charakteristika metody a její podstata ................................................ 24

3.3.1 Kontaktní stimulující fyzioterapie ................................................... 25 3.4

Kombinace RH s jinými metodami fyzioterapie ................................. 26

3.4.1 Kontaktní dýchání v rámci RH ........................................................ 27 3.4.2 Reflexní dýchání v rámci RH .......................................................... 27 5

3.4.3 Modifikovaná autogenní drenáž ...................................................... 27 4

5

PRAKTICKÉ PROVEDENÍ TERAPIE ..................................................... 29 4.1

RH na cvičebním stole ........................................................................ 29

4.2

RH v náručí ......................................................................................... 31

4.3

RH na nafukovacím míči .................................................................... 34

DISKUSE ................................................................................................... 35

ZÁVĚR ................................................................................................................ 41 REFERENČNÍ SEZNAM ................................................................................... 42 SEZNAM ZKRATEK ......................................................................................... 50 SEZNAM OBRÁZKŮ ........................................................................................ 52 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................. 53 PŘÍLOHY ............................................................................................................ 54

6

ÚVOD

Dýchání je životně důležitou funkcí, respirační fyzioterapie je tedy důležitou součástí fyzioterapie a nenahraditelnou součástí péče o nemocné s respiračními potížemi. Tím důležitější je zahájit správnou a účinnou léčbu co nejdříve. U vrozených onemocnění nebo u onemocnění plic vznikajících u novorozenců a u předčasně narozených dětí je nejlépe začít ihned v tomto brzkém věku. V této bakalářské práci je kladeno za cíl podat stručné a výstižné úvodní informace k problematice respiračního handlingu. Zjistit, na jakém principu je tato metoda založena a předložit srovnání s jinými metodami respirační fyzioterapie u novorozenců, kojenců a batolat. Diskuze je soustředěna na posouzení účinků respirační fyzioterapie a jsou zde představeny studie podporující respirační fyzioterapii u dětí. Zároveň jsou uvedeny studie s opačným názorem. Existence kladně i záporně vycházejících studií jen dokazuje potřebu více se zabývat tímto tématem v oblasti Evidence Based Medicine (EBM). Zdrojem, o který se v práci nejvíce opírám, se mi stala publikace docentky Smolíkové a doktora Máčka (2010). Vzhledem k tomu, že respirační handling vznikl v České republice a pod vedením doktorky Smolíkové a jejích kolegů, je tato kniha nejadekvátnějším a zároveň v podstatě jediným zdrojem, ve kterém se autoři zabývají podrobněji tímto tématem. Informace a odborné články jsem vyhledávala v databázi PubMed a ve vyhledávači Google Scholar. Nenašla jsem prakticky žádnou studii, která by se zabývala přímo technikou respiračního handlingu. Nejvíce se tématu blížily dva články docentky Smolíkové. Hledala jsem tedy výsledky studií zabývajících se respirační fyzioterapií u malých dětí. Při vyhledávání jsem použila tato klíčová slova (v závorkách jsou uvedeny počty nalezených článků): respiratory physiotherapy in infants/children (PubMed: 455/455), chest physiotherapy in infants/children (PubMed: 147/ 262), respiratory handling (PubMed: 0) respirační handling (Google Scholar: 61), contact stimulating physiotherapy (1 článek týkající se tématu), respirační fyzioterapie u dětí (Google Scholar: 368), u novorozenců (Google Scholar: 156), u kojenců 7

(Google Scholar: 366), u batolat (Google Scholar: 626). Většina článků se netýkala přesně respirační fyzioterapie. 36 z nich se dotýkalo tématu, ale některé nevyhovovaly například v neaktuálním datu provedení (přes 15 let), některé nebyly dostupné ve fulltextové podobě. Nakonec jsem v diskuzi použila 21 článků z databáze a vyhledávače. Některé české články byly vyhledány ve vědecké knihovně v Olomouci. Rešerše proběhla v období od června 2013 do dubna 2014.

8

1

VÝVOJ A ODLIŠNOSTI DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ U DĚTÍ

Dýchací systém se po narození stále vyvíjí, jeho stavba není finální, ale pokračuje a mění se během dětství. Dítě není možno brát jako malého dospělého ani v této oblasti. Respirační systém dospělého a dítěte je odlišný, a proto i vznik, rozvoj a postup respiračního onemocnění je těmito odlišnostmi ovlivněn (viz tab. 1). Ve fyzioterapii jsou důležité důsledky odlišností respiračního systému dítěte a dospělého jak pro diagnostiku a léčbu, tak pro vhodnou volbu terapie (Volf, Volfová, 1996, s. 78) Tab. 1 Porovnání některých fyziologických a anatomických hodnot novorozence a dospělého (Volf, Volfová 1996, s. 78). Sledovaný jev

Novorozenec

Dospělý

tělesná hmotnost (kg)

3

70

velikost plicních sklípků (nm)

150

300

dechová frekvence (min.)

36

14

minutová ventilace (ml/min.)

540

7000

dechový objem (ml)

15

500

1.1

Vývoj dýchacího systému

Prenatální vývoj plic: -

Embryonální období (3. -5. týden) – plíce vznikají jako endodermální výchlipka předního střeva. Prvotní trubice se dělí na dvě větve, které vytváří základ hlavních bronchů, vzniká základ bronchiálního stromu (Pryor, Prasad 2008, s. 330).

9

-

Pseudoglandulární období (6. -16. týden) – pokračuje růst a větvení bronchů. Vytváří se přibližně 16 větvení všech generací. Vyvíjí se základ plicní cirkulace (Pryor, Prasad 2008, s. 330; Sadler, 2011, s. 230).

-

Kanalikulární období (17. -24. týden) – bronchioly, alveolární váčky a alveoly se začínají vyvíjet společně s plicními kapilárami, které se přibližují k váčkům (Pryor, Prasad 2008, s. 330).

-

Terminální sakulární období (24. týden až porod) – vývoj pokračuje a formují se dva typy pneumocytů. Pneumocyty I. typu jsou již zmíněné ploché, podlouhlé buňky, které zajišťují výměnu plynů. Pneumocyty II. typu zaujímají asi 2 % alveolárního povrchu a jejich úkolem je produkce surfaktantu. Ten je důležitý pro snižování povrchového napětí alveolů. Syntéza

surfaktantu

začíná

kolem

24.

týdne

gestace

a

během

35.-36. gestačního týdne je prakticky dokončena (Pryor, Prasad 2008, s. 330; Sadler, 2011, s. 229-230, Roztočil, 2008, s. 349). -

Alveolární období (8. měsíc vývoje - dětství) – alveoly se vytvářejí v již konečné podobě, kdy endotel kapilár těsně naléhá na endotel alveolů (Sadler, 2011, s. 230).

Plod má plíce a dýchací cesty vyplněny tekutinou. Již intrauterinně se uskutečňují respirační pohyby, díky kterým dochází k aspiraci amniové tekutiny a stimulaci vývoje a funkce plic. Dýchací pohyby jsou pozorovány již v desátém týdnu prenatálního vývoje, až v devatenáctém týdnu jsou však jasně patrné a výskyt dýchacích pohybů je zcela zřejmý. Jedná se o pohyby hrudní stěny a bránice (Dylevský, 2007, s. 65; Sadler, 2011, s. 231). Během porodu dojde ke stlačení hrudníku a tekutina je z dýchacího ústrojí vytlačována do úst a do nosu. Po porodu se hrudník rozepne a tekutina je spolknuta a nahrazena vzduchem. Zbytky tekutiny jsou resorbovány lymfatickým a plicním oběhem. Na pneumocytech ulpívá surfaktant v podobě tenkého filmu. Surfaktant je tvořen fosfolipidy, bílkovinami a ionty. Snižuje povrchové

napětí

alveolů,

tím

zvyšuje

poddajnost

plic

(compliance).

Při

nedostatečném množství surfaktantu dochází ke kolapsu plicních alveolů, snížení compliance a k atelektáze (nevzdušnosti) plic (Pryor, Prasad, 2008, s. 230; Sadler, 2011, s. 231-232).

10

Stimulací dýchacího centra v medulla oblongata se dítě poprvé nadechne a začne pravidelně dýchat. Po narození pokračuje růst plic, dochází k úpravě tvaru a zvětšování alveolů a k nárůstu počtu alveolů (Sadler, 2011, s. 231; Volf, Volfová, 1996, s. 59).

1.2

Anatomické a fyziologické rozdíly dýchacího systému dětí

Hrtan a nosní dutina má u dětí menší průměr, sliznice je více prokrvená a nosohltan je menší, takže zde dochází snadněji k obstrukci a snížení průchodnosti. Zároveň užší dýchací cesty kladou dechové práci větší odpor. Nosní dutina klade 40 % odpor z celkového odporu dýchacích cest. Toto zvyšuje dechovou práci a může vést k dechové nedostatečnosti. Odpor se ještě zvýší při překrvení a otoku sliznice dýchacích cest. Zadní a dolní plicní segmenty mají, kvůli své poloze, omezenou cirkulaci krve a jsou nedostatečně ventilovány, proto se zde častěji a snadněji rozvíjejí záněty. Plíce jsou po narození růžové a postupně získávají našedlou barvu, což je důsledkem vdechování prachových částic a sazí. Častější vznik obstrukcí až atelektáz je také usnadněn charakterem stěny bronchů, která je u dětí měkčí a více tvárná (Volf, Volfová, 1996, s. 78; Pryor, Prasad, 2008, ss. 330-334; Čihák, 2002, ss. 236-238). Tvarově má hrudník novorozence kuželovitý ráz a v průřezu je takřka kruhový, na rozdíl od dospělého hrudníku, který má tvar elipsy. Žebra jsou měkčí a z větší části chrupavčitá, jsou orientována horizontálně. U novorozenců a kojenců není tzv. bucket-handle movement, kdy se spodní žebra elevují do stran a dopředu. Ten vidíme u starších dětí a dospělých. Postupně s přesunem do vertikály a působením gravitace, napřimováním a s vývojem lokomoce až k sociální bipedální chůzi se žebra oplošťují, zejména v zadní části oblouku, a laterálně vyklenují. Tvar hrudníku se stává podobným dospělému během 6.-8. roku života (Pryor, Prasad, 2008, ss. 330-334; Dylevský, 2009, ss. 91-93; Taussig, Landau, 2008, s. 17). U novorozenců a kojenců je nedokonale vyvinutý kašlací reflex, což zvyšuje nebezpečí aspirace. Dýchání je u malých dětí brániční, interkostální svaly se podílejí nedostatečně jak na zvyšování respiračních parametrů, tak na rozpínání hrudníku. Respirační požadavky nemohou být plněny prohloubením dýchání, musí být tedy 11

zvýšena dechová frekvence. Oproti bránici u dospělého (55% pomalých vláken) má dětská bránice méně pomalých svalových vláken, odolných vůči únavě, tudíž je více náchylná k únavě (Paleček, 2001, ss. 25-28). Zároveň je úhel jejích úponů na hrudník téměř horizontální a ne oblý jako u dospělých, což snižuje efektivitu její kontrakce (viz obr. 1). Postupně s vývojem, růstem a změnou polohy těla do vertikály se mechanika dýchání proměňuje (Pryor, Prasad, 2008, ss. 330-334; Volf, Volfová, 1996, s. 78; Taussig, Landau, 2008, s. 17-18). Malé děti do 6 měsíců dýchají spíše nosem, s výjimkou pláče. Důvodem jsou relativně velké rozměry jazyka, který zaujímá většinu ústní dutiny, těsně se dotýká patra a znemožňuje tak kontakt dutiny ústní s dýchacími cestami (Pryor, Prasad, 2008, ss. 330-334).

Obrázek 1 Rozdíly v konfiguraci hrudníku a bránice u dětí (A) a dospělých (B) (Taussig, Landay, 2008, s. 17).

1.3

Kineziologie a vývoj dýchání

Stejně jako plíce a plicní sklípky nemají ihned po narození finální podobu a nepřestávají se vyvíjet, tak taky motorická složka dýchání je u novorozence odlišná. 12

Během růstu, rozvoje motoriky a lokomoce se dechová mechanika mění. Dle Čápové jsou nejdůležitějšími mezníky ve vývoji dechového vzorce 3. a 5. měsíc života dítěte. V období mezi těmito mezníky dochází k přirozenému zapojení dýchacích pohybů do motoriky celého těla a vzniká určitý typ dýchání, ten je možno spustit z konkrétních aferentních signálů. Předpokládaným signálem je určitá kombinace opěrných bodů těla (Čápová, 2008, ss. 58-63). Během prvních tří měsíců se opěrná plocha dítěte v poloze na zádech vyvine z prvotní velmi nestabilní a nejisté úložné plochy. Dítě zde nemá posturální stabilitu, a proto je neklidné, neumí se v této poloze upokojit (Orth, 2009, s. 36; Čápová, 2008, ss. 58-63). Hlavním dechovým svalem novorozence je bránice a mezižeberní svaly. Ventrodorzální muskulatura ještě není v koaktivaci, břišní svaly se aktivně neúčastní dýchání. Díky insuficienci břišních svalů není bránice plně zapojena do funkce. Při nádechu se posouvá kaudálně a zvýšený nitrobřišní tlak nafoukne břicho jako balón a vytlačí spodní žebra laterálně. V další fázi nádechu dojde k zatažení úponů bránice dovnitř hrudního koše, protože břišní svaly, které by zastabilizovaly spodní žebra a vytvořily pevný bod opory pro úpony bránice, ještě nejsou zapojeny do funkce (Čápová, 2008, ss. 58-63; Taussig, Landau, 2008, s. 17-18). Na konci prvního trimenonu dochází k vytvoření stabilní opěrné báze na břichu, kterou tvoří lokty a symfýza. Na zádech jsou body opory linea nuchae, oblast dolních úhlů lopatek a zevní část hýždí. V závislosti na vytvoření této opěrné báze se vyvíjí rovnovážná koaktivace svalů kolem lopatky, tzn. proti sobě působících svalů, což vede k její stabilizaci. Lopatka je zavzata do muskulatury a přesouvá se do frontální roviny. Stává se méně pohyblivou a je stabilním opěrným bodem pro svaly na ni se upínající. Vývoj koaktivace agonistů s antagonisty se odráží na dalších částech trupu pomocí nového opěrného bodu na lopatce. Hrudník je přitahován k lopatkám a dolní trup k hrudníku. Do aktivace se dostává flexorový aparát tvořený flexory hlavy a krku a břišními svaly. Flexory se dostávají do koaktivace s autochtonní zádovou muskulaturou a společně s bránicí a svaly pánevního dna vytváří svalový korzet pro stabilizaci páteře a její napřímení. V tomto období se vytváří stabilní opora pro centrum tendineum. Tonizace břišní stěny umožní další posun bránice, přičemž obvod dolních žeber je stabilizován úpony břišních svalů, 13

takže už nedochází jen k jejich rozšiřování, ale také ke zvýšení nitrobřišního tlaku a zpevnění bederního úseku páteře a thorako-lumbálního přechodu páteře (Čápová, 2008 ss. 58-63; Orth, 2009, ss. 43-46). Mezi 3. a 5. měsícem ve vývoji dítěte dochází ke stabilizaci lopatky. Do tohoto období se motorika zásadně změnila – dítě je již schopno pohybovat hlavou a končetinami bez souhybu těla, chytá rukama pokrčené nožky, poloha na zádech je jistější a dovoluje dítěti také fixovat očima objekt zájmu a sledovat jeho pohyby. Opěrnou plochou v poloze na zádech je celá jejich plocha od lopatek po pánev. Díky této stabilní opoře se horní končetiny pohybují mimo oporu zejména v pozicích zevně rotačních, což dopomáhá kaudalizaci lopatek a jejich stabilizaci. (Kolář, 2009, ss. 96-101; Čápová 2008, ss. 58-63). Rozvojem dalšího pohybu končetin proti gravitaci se posiluje opěrná báze. Tahem břišních svalů se sakrum v leže na zádech s pohybem dolních končetin zvedá nad podložku. Páteř se napřimuje a protahuje v podélné ose aktivitou hlubokých svalů zad, krku a břicha se spoluprací psoatů a dolních stabilizátorů lopatek. Oba dva diagonální

břišní

řetězce

jsou

plně

zapojeny

ve

funkci.

Stabilizuje

se

cerviko-thorakální přechod. Výdech se stává aktivním a díky stabilizaci hlavy, krku, ramen a lopatek s hrudníkem se na něm podílejí hlavně břišní svaly (Čápová, 2008, ss. 58-63; Kolář, 2009, ss. 96-101). V tomto období je již možno sledovat tzv. dechovou vlnu. Nádech se posunuje kraniálně do hrudníku a způsobí rotaci postupně dolních i horních žeber až do podklíčkových oblastí. Klíčovým svalem je zde zřejmě bránice, která stojí ve středu svalových řetězců, a která tak svou aktivitou stimuluje k práci břišní svaly a hluboké svaly páteře. Z tohoto funkčního spojení vyplývá důležitá role bránice také v udržování postury (Čápová, 2008, ss. 58-63).

14

2

2.1

PATOFYZIOLOGIE RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU U DĚTÍ

Příčiny respiračních onemocnění u kojenců

Onemocnění respiračního systému patří u dětí k nejčastějším chorobám. Většinou mají akutní průběh, někdy dochází k častému opakování nemoci až k chronicitě onemocnění. Na vzniku a rozvoji patologie v respiračním systému dětí se mohou podílet některé z těchto faktorů (Volf, Volfová, 1996, s. 80): -

anatomické abnormality dýchacích cest,

-

nedostatečná vyzrálost imunitního systému,

-

genetika (cystická fibróza, vrozené vady plic, alergie),

-

a také vlivy vnějšího prostředí, jako je znečištění ovzduší a infekce, (nejčastěji to jsou viry chřipky, respirační syncytiální virus (RSV), rinoviry, adenoviry).

2.2

Příznaky onemocnění dýchacích cest u kojenců

Zhodnocení dechového vzoru a jeho patologie je pro následnou volbu terapie jedno z nejdůležitějších diagnostických kritérií. Fyzioterapeut hodnotí dechovou mechaniku zejména pohledem a pohmatem nebo také poslechem (Votava, 2007, ss. 105-111). K typické respirační symptomatologii patří: -

Dyspnoe (dušnost) – ztížené, namáhavé dýchání se subjektivním pocitem nedostatku vzduchu. Objektivně při dušnosti pozorujeme zvýšenou dechovou frekvenci – tachypnoe, alární souhyb nozder při dýchání, zvýšenou práci dechových svalů s obrazem paradoxního dýchání. Když je dyspnoe viditelná zejména při nádechu, je to nejspíš známka onemocnění horních cest dýchacích, je-li přítomna převážně při výdechu, pak usuzujeme

15

na onemocnění dolních cest dýchacích (Votava, 2007, ss. 105-111; Zounková, Smolíková 2012, ss. 299-303). -

Apnoe – epizoda zástavy dechu na 20 a více vteřin, jsou časté zejména u nedonošených dětí a mohou být příčinou syndromu náhlé smrti kojenců (Ganong, 1995, ss. 562-564; Volf, Volfová, 1996, s. 79).

-

Hyperpnoe – prohloubení dechu.

-

Bradypnoe – zpomalené a oligopnoe – mělké dýchání, při kterém se sníží minutová ventilace, objevuje se zejména při poruchách CNS (Votava, 2007, ss. 105-111).

-

Kašel – je přítomen u velké většiny respiračních onemocnění, jeho charakter nám pomáhá určit lokalizaci a příčinu onemocnění (Votava, 2007, ss. 105-111; Zounková, Smolíková, 2012, ss. 299-303).

-

Problémy při koordinaci dýchání při přijímání potravy (Zounková, Smolíková, 2012, ss. 299-303).

-

Cyanóza – je viditelná v případě zvýšení hladiny redukovaného hemoglobinu na více než 50g/l, indikuje závažnou poruchu respiračního systému (Votava, 2007, ss. 105-111).

-

Stridor – pískavé vrzavé zvuky během dýchání. Je způsobený zúžením dýchacích cest horních - inspirační stridor nebo dolních - expirační stridor (Votava, 2007, ss.105-111; Zounková, Smolíková, 2012, 299-303).

-

Přítomnost

sputa

v dýchacích

cestách

a

hypersenzitivita

bronchů

(Zounková, Smolíková, 2012, ss. 299-303). Následkem trvajícího respiračního onemocnění mohou být abnormality ve tvaru hrudníku. Příkladem je pectus carinatum neboli ptačí hrudník (viz příloha 1), při kterém je vystouplé sternum. Naopak, když je sternum abnormálně zanořené diagnostikujeme pectus excavatum – člunkovitý hrudník (viz příloha 2) (Votava, 2007, ss.105-111). V dětském věku do 3 až 6 let se vyskytuje nosní mandle, která postupně mizí a ve školním věku už se většinou nevyskytuje. Adenoidní vegetace – nosní mandle může následkem častých zánětů nosní dutiny zbytnět a působí pak jako mechanická překážka v dýchacích cestách (v nosohltanu) a ztížené dýchání. Zároveň bývá zdrojem častých infekcí a příčinou zánětů středního ucha a nedoslýchavosti. Dítě je nuceno 16

dýchat pusou, proto je u něj typicky výraz ve tváři – facies adenoidea (Votava, 2007, ss. 105-111; Koňáková, 2009, s. 69).

2.3

Onemocnění dýchacího systému u dětí

Respirační onemocnění patří k nejčastějším onemocněním jak u dětí, tak u dospělých po celém světě. Jedná se o běžná, akutní onemocnění, ale i o chronické stavy, jejichž počet stále nabývá. V prvním roce života je morbidita a mortalita způsobená respiračním onemocněním nejvyšší. V dětském věku se probíhající patologické procesy během onemocnění liší, to si žádá využití rozdílných léčebných metod než u dospělých. (Bártů, 2010; Pryor, Prasad, 2008, s. 343; Volf, Volfová, 1996, s. 80).

2.3.1

Asthma bronchiale

Hlavním patofyziologickým mechanismem astmatu je zánět v dýchacích cestách, způsobující opakované epizody dušnosti, sípání, dechové tísně a kašle. Zánět je přítomný, i když se zrovna neprojevují klinické příznaky. Hladká svalovina dýchacích cest nadměrně reaguje na různé stimuly. Zvyšuje se produkce hlenu. Tyto změny způsobují obstrukce dýchacích cest, což může vyústit v chronický a závažný stav (Pryor, Prasad, 2008, ss. 343-345; Petrů, 2008, ss. 148-152).

2.3.2 Pneumonie Jedná se o akutní zánět parenchymu plic, oblasti respiračních alveolů, bronchiolů a intersticia. Vzniká nejčastěji na infekčním podkladě. Obvyklou příčinou pneumonie u novorozenců je Staphylococcus aureus, u malých dětí je to respirační syncytiální virus (RSV), nebo Mycoplasma pneumoniae, a u starších dětí Mycoplasma, Streptococus pneumoniae, nebo Haemophilus influenzae. Často ale bývá původce nerozpoznán (British Thoracic Society, 2002, ss. 3-8, Pryor; Prasad, 2008, s. 347).

17

Klinickými příznaky jsou horečky, suchý kašel, tachypnoe a často také vystouplé žebra a sternum (Pryor, Prasad, 2008, s. 347).

2.3.3 Primární ciliární dyskinéza Primární ciliární dyskinéza (PCD) je poměrně vzácné, genetické onemocnění, jehož příčinou je porucha pohybu řasinek a bičíků buněk, způsobená defektem uvnitř řasinek a bičíků. Tato porucha se pak podílí na onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Projevuje se opakovanou rýmou a kvůli snížené samočisticí schopnosti epitelu vznikají bronchiektázie. U dospělých mužů se může objevit neplodnost, důvodem je snížená pohyblivosti bičíků spermií. U novorozenců jsou známkou této nemoci přetrvávající pneumonie a rýma a u mnoha dětí se později vyvine chronická infekce horních a dolních cest dýchacích (Pryor, Prasad, 2008, s. 350).

2.3.4 Cystická fibróza Jedná se o nejčastější dědičné onemocnění mezi lidmi europoidní rasy. Může se objevit kdykoliv během života, ale nejčastěji se projeví již v prvním roce. Příčinou je defektní gen na chromosomu 7. Tento gen kóduje vznik bílkoviny CFTR (cystic fibrosis trasmembrane conductance regulator), která reguluje transport chloridových, sodíkových a bikarbonátových iontů buněčným obalem. To se projeví na všech sliznicích zvýšeným vstřebáváním iontů sodíku a sníženým vylučováním iontů chloru. Onemocnění se nejvíce projeví v dýchacím a trávicím systému, ale je to multisystémové onemocnění a častou komplikací je onemocnění jater, diabetes mellitus a nízká kostní denzita. Nemocné dítě celkově špatně prospívá a trpí častými záněty dýchacích cest. Typická je konzistence hlenu, který je hustý, vazký a snadno ulpívá na stěnách sliznice a brání pohybu řasinek, který je důležitý k čištění dýchacích cest (Pryor, Prasad, 2008, ss. 350-351; Vávrová, Bartošová, 2009, ss. 9-11).

18

2.3.5 Bronchiolitida Bronchiolitida je nejčastějším závažným onemocněním dolních cest dýchacích v dětském věku. Je to sezónní onemocnění nejčastěji se objevující v zimním období a postihující hlavně děti do 2 let věku. V 70 % případů je příčinou RSV. Jedná se o obstruktivní onemocnění na podkladě zánětu malých průdušek a průdušinek. Na základě nemoci vzniká edém a je zvýšena produkce hlenu. Projevem nemoci je akutní dechová tíseň, sípání, suchý dráždivý kašel a také problémy při krmení (Pryor, Prasad, 2008, ss. 346-347).

2.4

Problematika respiračního systému u nedonošených dětí

Velkou skupinou dětí indikovaných k terapii pomocí RH jsou předčasně narozené děti. Jako nedonošené/předčasně narozené děti považujeme ty děti, které se narodily před koncem 37. postkoncepčního týdne a jejich porodní hmotnost je nižší než 2500g. Kromě jiného u nich není dovyvinuta centrální nervová soustava (CNS), a proto je dítě nedonošené více ohroženo poruchou hybnosti než dítě donošené. Vývoj dýchacího systému rovněž není dokončen, a to nejen z důvodu nezralého CNS, ale také z důvodu nezralosti plic. Při narození mají plíce novorozence asi jen jednu šestinu (cca 50 milionů) počtu alveolů dospělé plíce. Také forma bronchiálního stromu není při narození konečná, na konci 6. měsíce je dokončeno 17 větvení, postnatálně se vytváří ještě šest větvení. Dozrávání respiračního systému probíhá průměrně do deseti let věku. Aby se plíce plodu vyvíjely normálně, je nutná přítomnost respiračních pohybů, dostatečný prostor v hrudní dutině a dostatečný objem plodové vody. Kromě počtu alveolů je rozdíl mezi plícemi donošeného a nedonošeného novorozence v tvorbě surfaktantu. Tvorba započíná koncem 6. prenatálního měsíce, ve kterém se diferencují pneumocyty II. typu produkující surfaktant. Produkce této látky stoupá během posledních dvou týdnů těhotenství (Peychl, 2005, ss. 65-69). Předčasně narozené děti mají určitý charakteristický motorický deficit, patologické motorické projevy, které jsou patrné již v 5. týdnu korigovaného věku. Dítě bývá hyperexcitabilní, na podněty reaguje přehnanými nekoordinovanými pohyby 19

až pláčem, nebo je naopak apatické. Přetrvává novorozenecké anteverzní postavení pánve, asymetrické držení těla, predilekce hlavy k jedné straně a protrakce ramenních kloubů. Častá je hyperabdukce kyčelních kloubů, kompenzační držení těla v hyperextenzi trupu a hlavy a reklinace hlavy. Dýchací systém je pak postižen ztíženou funkcí bránice, nepravidelností v dechové frekvenci a v rytmu dýchání, asymetrií trupu a menší pohyblivostí hrudníku. Tyto motorické nedostatky se nevyskytují samostatně, ale vzájemně se kombinují, nebo se na sebe nabalují. Dávají základ vzniku svalovým dysbalancím. Dochází k vytvoření nerovnoměrné spolupráce mezi ventrálními a dorzálními svaly s převahou jedné skupiny na úkor druhé. Dysbalance se bez dostatečné a správné stimulace prohlubují, svaly nedokážou zajistit dostatečnou stabilitu trupu a kloubů a uplatňují se kompenzační motorické stereotypy (Zounková, Smolíková, 2012, s. 300; 2006, s. 14). U dětí, které se narodí po 28. gestačním týdnu je menší pravděpodobnost vzniku respiračních komplikací. Po 34. gestačním týdnu už je zpravidla dokončena syntéza surfaktantu a děti narozené v tomto termínu jsou ohroženy respiračními problémy jen minimálně. Když se dítě narodí před 28. týdnem, není vytvořeno dostatečné množství surfaktantu a plicní tkáň jej není schopna tvořit, dochází ke kolapsu alveol a vyvíjí se syndrom respirační tísně (RDS, také nemoc hyalinních membrán - HMD). Dochází ke tvorbě hyalinních membrán ze seskupení odumřelých buněk v plicních sklípcích. Rodičce je možné ještě před porodem podat kortikoidy, což stimuluje zrání plicní tkáně. Od 80. let 20. století se dětem ihned po porodu dodává exogenní surfaktant. Buď je zcela uměle vytvořený, nebo zpracovaný ze zvířecích plic. Děti jsou napojeny buď na umělou plicní ventilaci (UPV), nebo se aplikuje nazální kontinuální pozitivní přetlak do dýchacích cest (nCPAP). Při umělém řízení ventilace může dojít k poškození

nezralé tkáně plic a vzniku dalších komplikací (barotrauma,

bronchopulmonální dysplazie, pneumotorax, RDS je příčinou úmrtí u 20 % předčasně narozených dětí), nicméně v dnešní době jsou přístroje pro podporu dýchání mnohem šetrnější než dříve, což snižuje riziko těchto komplikací (Sadler 2011, s. 231, Peychl 2005, ss. 67-69). Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je další častou patologií u nedonošených dětí. Často je jeho obraz podobný neurologické či gastrointestinální symptomatologii, přičemž pravou příčinou symptomů je respirační diskomfort. Je to zejména následek 20

nezralosti tkáně, která je více zranitelná a citlivá ke změnám vnitřního prostředí. Obrazem BPD je plicní tkáň s ložisky fibrózy a sousedícím, kompenzačně vzniklým emfyzémem. U dětí s BPD dojde většinou ke zlepšení stavu do jednoho roku života. Pojem nová BPD je spojen s extrémní nezralostí dětí narozených ve 23.-26. gestačním týdnu, kdy ještě nejsou vytvořeny ani tzv. primární alveoly. Obrazem je patologický vývoj alveolů, které mají jednodušší strukturu a jsou zvětšené, narušen a snížen je vznik krevních cév v tkáni. Prognóza je nepříznivá, může dojít k rozvoji trvalého restriktivního onemocnění plic, vzniku atelektáz a k častým infekcím. Častou pozdější komplikací BPD může být rozvoj asthma bronchiale. Příčina není zcela známa, spekuluje se o vlivu zvýšené reaktivity bronchů po proběhlém RDS, aplikace UPV nebo vznik alegrie z časného podání farmak. Na vzniku dětského astmatu se podílí také samotná nezralost (Peychl, 2005, ss. 69-71; Pryor, Prasad, 2008, s. 349). Zejména nižší gestační věk a menší porodní hmotnost novorozenců je spojována s větším rizikem vzniku respiračních onemocnění a astmatu u těchto dětí v pozdějším věku. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology publikovala metaanalýzu shrnující dosavadní statistiky o této problematice. Výsledkem je, že nižší gestační věk při narození a větší přírůstek na váze u novorozenců je častým faktorem vzniku astmatu v pozdějším věku (Sonnenschein, 2014). U mírně nedonošených novorozenců narozených ve 34. gestačním týdnu a později se může objevit tranzientní tachypnoe novorozence (TTN, syndrom „vlhké plíce“). Projeví se lehkým respiračním distresem. Vyžaduje minimální léčebný zásah a většinou dojde k úpravě v řádech hodin bez pozdějších negativních důsledků. Pacienti s těžkým postižením dechových funkcí vyžadují dlouhodobou léčbu kyslíkem, zavedení tracheostomie, podporu pomocí CPAP (continuous possitive airway pressure), nebo UPV (umělé plicní ventilaci). Většina nedonošených dětí se navzdory komplikacím vývojem postupně přiblíží svým vrstevníkům a v pozdějším dětství se nijak neliší od donošených dětí (Peychl, 2005, ss. 69-71). Oproti zralému novorozenci má předčasně narozené dítě rychlejší dechovou frekvenci. U předčasně narozeného je to 40–60 dechů/min (60-100 dechů/min; Votava, 2007, ss. 105-111), u zralého novorozence 30–50 dechů/min (40-60 dechů/min; Votava, 2007, ss. 105-111). Postupně se hodnoty obou vyrovnají, nedonošenec „dožene“ donošence ve vývoji. Objevuje se také nepravidelnost v dechové frekvenci 21

a dechovém rytmu, hrudník je méně pohyblivý, práce bránice je pro nedonošeného novorozence ztížena, často převažuje asymetrické držení těla (Zounková, Smolíková, 2012, s. 300).

2.5

Patokineziologie dýchání

Dýchání u dětí s respirační symptomatologií vyžaduje zvýšení práce při respiraci a zároveň se snižuje její účinnost a brzy nastupuje slabost a únava dýchacích svalů. Takové dítě má většinou potíže také při příjmu potravy a špatně prospívá. Často trpí malnutricí. Dochází k retardaci růstu, protože energie, která by mohla být využita k růstu, je spotřebována k zajištění respiračních potřeb (Marková et al, 2006, ss. 8-9). Bránice u dětí je postavena vysoko v hrudníku. Tato poloha jí umožňuje více se podílet na dýchání. Při usilovném dýchání se bránice kontrahuje silněji a kvůli nedostatečné stabilizaci hrudníku pomocí břišních svalů vzniká obraz tzv. paradoxního dýchání. Při nádechu se vyklenuje oblast břicha a zatahuje oblast hrudníku. Dochází ke vtahování mezižebří, zejména v oblasti 7. žebra, horní části břišní stěny, úponů bránice a dolního obvodu hrudníku (zejména u mladších dětí), podklíčkových a nadklíčkových jamek a vtahováním jugulární jamky. Při paradoxním dýchání se redukuje objem hrudníku a snižuje se množství kyslíku. Tento vzor dýchání je neekonomický a zvyšuje nároky na dechovou práci. Časem dochází k patologickým změnám v měkkých tkáních a kloubech hrudního koše a postavení hrudníku (Pryor, Prasad, 2008, ss. 516-517; Votava, 2007, ss. 105-111; Zounková, Smolíková 2012, ss. 299303). Tato změna konfigurace bránice se při namáhavém dýchání může projevit na funkci dolního jícnového svěrače a vést k progresi a symptomům gastroesofageálního reflexu (GER). Diskoordinace dýchání a polykání společně s projevy GER vedou k aspiraci, zánětům a někdy k bronchospasmům (Marková et al, 2006, ss. 8-9).

22

3

PRINCIPY RESPIRAČNÍHO HANDLINGU

Respirační handling je konceptem vyvinutým na podkladě vývojové kineziologie a neurofyziologických metod ve spojení s kontaktním dýcháním. Z těchto principů byla formulována fyzioterapie nazvaná kontaktní stimulující fyzioterapie (contact stimulating physiotherapy – CSP), která se stala podstatou fyzioterapeutické metody respirační handling. Důležitou součástí této metody je zaučení rodičů, ti pak provádějí terapii sami při každé manipulaci a hře s dítětem (Smolíková, Máček, 2010, ss. 132140).

3.1

Cíle RH

Cílem respiračního handlingu je zajištění fyziologického dechového vzoru a zvyšování ventilačních parametrů. Je nutné se soustředit na prevenci vzniku náhradních, patologických vzorů dýchání s převahou aktivity pomocných dýchacích svalů. Takové vzory jsou neekonomické a vedou k chronické únavě respiračních svalů, vzniku deformit hrudníku a páteře a nepříznivému ovlivnění psychomotorického vývoje (Zounková, Smolíková, 2012, s. 302; Smolíková et al., 2006, ss. 18-22). Pomocí respirační fyzioterapie se snažíme o zajištění dechových funkcí pomocí prohloubení dýchání a zvýšení pohyblivosti hrudníku. Následně dochází k posunu a odstranění sputa z dýchacích cest, jejich rozšíření a usnadněnému proudění vzduchu. Správnou fyzioterapií také aktivujeme bránici nejen v její hlavní dechové funkci, ale zároveň ji oslovujeme i v neméně důležité posturální funkci. Přesnými doteky, úchopy a manipulací zamezíme fixaci substitučních vzorů pohybu v centrální nervové soustavě a naopak podporujeme fixaci správného zapojení svalů. Respiračně nemocné dítě by si mohlo opakovaným používáním substitučních vzorů vybudovat základ pro vadné držení těla. Proto je nutné začít s terapií co nejdříve, abychom těmto posturálně-lokomočním potížím předešli (Zounková, Smolíková, 2006, ss. 14-15). Velké riziko vzniku těchto komplikací je u dětí ve věku do dvou až tří let (Smolíková et al., 2006, s. 18)

23

Důležité je také dávkování fyzioterapie. Dítě nesmí být terapií přetěžováno, neboť při přílišné námaze a snaze zajistit dostatečné respirační parametry se zvyšuje dechová práce a „zapínají se“ kompenzační pohybové vzory, kterým chceme terapií zabránit. Známkou přílišné náročnosti cvičení pro dítě je tzv. grunting, těžký výdech, který je veden přes uzavřenou glottis. Při přetížení jsou také časté exspirační apnoe (Smolíková et al., 2006, s. 8). Jednou z výhod RH je „nenápadná“ forma terapie, kterou je možné využívat po celý den, jelikož se ctí zásada, že dítě musí při terapii zůstat klidné a spokojené a nesmí plakat (Smolíková, Máček, 2010, ss. 132-140; Smolíková et al., 2006, s. 18, Vávrová et al., 2009, ss. 111-115).

3.2

Indikace RH

Cílovou skupinou této terapie jsou děti (novorozenci, kojenci a batolata) s onemocněním dýchacího ústrojí a jeho projevy, vyžadující systematickou péči fyzioterapeuta. Do této skupiny onemocnění řadíme například cystickou fibrosu (CF), Chronic Lung Disease (CLD), bronchopulmonální dysplázii, ciliární dyskinézu (PCD) apod.

Je

důležitou

s diagnostikovanou

součástí

CF

v rámci

léčby

cystické

fibrózy

neonatologického

(CF).

U novorozenců

screeningu

se s respiračním

handlingem (RH) začíná ještě než se objeví příznaky nemoci. Další početnou skupinou pacientů indikovaných pro RH jsou předčasně narozené děti a RH se provádí ještě v inkubátoru, jak ukazuje příloha 6 (Smolíková, Máček, 2010, 132-140). Fyzioterapii indikuje lékař a začíná se s ní, když jsou vitální funkce dítěte stabilní, většinou již během pobytu dítěte v nemocnici. Rehabilitace by měla v ideálním případě pokračovat po propuštění (Smolíková et al., 2006, s. 14).

3.3

Charakteristika metody a její podstata

Respirační handling je terapie, při které je navozena klidná, láskyplná atmosféra, dítě se cítí bezpečně a není ničím rozrušeno. Je to koncept založený na manuálním kontaktu a neverbální komunikaci s dítětem. Jako velice příznivý je hodnocen 24

psychologický vliv samotného dotyku rodiče s dítětem. Manuální kontakty respiračního handlingu jsou speciálně upraveny tak, že je možno je využívat při běžných denních činnostech. Při úchopech a manipulaci s dítětem se využívá techniky kontaktního dýchání a reflexního dýchání. Tyto intervenční vstupy jsou prokládány relaxační masáží a hlazením dítěte (Smolíková et al, 2006, ss. 18-22; Vávrová, 2006, ss. 242-246; Vávrová et al., 2009, ss. 111-115). Prakticky jde o polohování a manipulaci s dítětem při běžných činnostech a stimulací z reflexních kontaktů, kterými se vyvolají předem určené pohybové reakce s dechovou odezvou. RH je metodou snažící se potlačit nefyziologické pohyby, které jsou způsobeny respiračním onemocněním a dosáhnout co nejmenšího rozdílu mezi nemocným a zdravým dítětem. Nejlepších výsledků je dosaženo při zahájení terapie do prvních šesti měsíců života dítěte (Smolíková a Máček, 2010, ss. 132-140). Blízký kontakt matky s dítětem umožňuje nepřetržitou možnost sluchového a hmatového vnímání dechu dítěte a kontrolu a hodnocení terapie. Stimulační senzomotorické kontakty na tělo dítěte jsou krátké a snadno k nim přejdeme z pouhé chovací, odpočinkové polohy. Nijak nenarušují spontánní aktivitu dítěte, naopak ji podporují, a zároveň redukují nefyziologické vzory motoriky, zejména dechové práce (Smolíková et al, 2006, s. 19).

3.3.1 Kontaktní stimulující fyzioterapie Smolíková a Máček (2010, ss. 135-137) ve své publikaci předjímají, že jako nejlepší metoda k ovlivnění vyvážené spolupráce mezi svaly se osvědčila kontaktní stimulující fyzioterapie (contact-stimulating physiotherapy – CSP). Jedná se o aplikaci dechové a pohybové terapie. Využívá se manuálních kontaktů na trupu, zejména na hrudi, bříšku, pánvi a zádech. Současně se využívá modelů svalových souher a reflexní lokomoce dle Vojty (1995). Základem je zde neurofyziologická facilitace dýchání. Využívá se taktilního a proprioceptivního dráždění k dosažení reflexní respirační a motorické odpovědi, což způsobí změnu v rytmu a hloubce dýchání (Bethune, 2008, ss. 194-195).

25

U CSP je kontraindikován pláč, naopak dítě se musí cítit bezpečně a být v klidu. Je to forma velice jemné, citlivé fyzioterapie. Při pláči a neklidu dochází k hyperventilaci a aktivaci tzv. akcesorních motorických svalů, což je nežádoucí kvůli jejich přetěžování a špatnému zafixování motorického stereotypu. Tyto svaly pak nejsou schopny ani adekvátně relaxovat a přebírají funkci hlavním dýchacím svalům. Toto je pak příčinou deformit hrudníku a vzniku svalových dysbalancí u chronických respiračních onemocnění. Vzniká začarovaný kruh. Bere se ohled na individuální stav dítěte a polohy RH jsou dotvářeny na osobité pohybové projevy jedince v souladu s jeho vývojem a schopnostmi. Terapie je doplňována chovacími a uvolňovacími polohami spolu s houpavými pohyby a zklidňující komunikací rodiče (Smolíková, Máček, 2010, ss. 135-137). Smolíková a Máček (2010) prokázali účinek CSP ve studii na skupince dětí s CF, která jim byla diagnostikována v rámci neonatologického screeningu. Výsledkem terapie pomocí RH byla částečná eliminace deformit hrudníku a zlepšení spirometrických hodnot FEV1 (objem vzduchu vydechnutého za jednu sekundu po maximálním nádechu) a MEF 75 % (maximální výdechový průtok při 75 % maximální vitální kapacity).

3.4

Kombinace RH s jinými metodami fyzioterapie

Výhodou RH je rozmanitost úchopů a cviků. Aplikace terapie se individuálně mění s vývojem dítěte, tím se i obměňuje lokalizace kontaktů a styl úchopů. Využíváme přitom možnosti přidat k handlingu další techniky používané v terapii dechových funkcí, hygieny dýchacích cest, ale i v terapii posturálních a pohybových funkcí. Využíváme kontaktního dýchání, modifikované autogenní drenáže a reflexního dýchání (Vávorvá, 2009; Smolíková, 2006, ss. 19-20; 2010, ss. 146-147).

26

3.4.1 Kontaktní dýchání v rámci RH V kontaktním dýchání se využívá manuálních kontaktů lokalizovaných na hrudník a břicho, které stimulují respirační pohyby hrudní a břišní stěny (viz příloha 4). Terapeut nebo rodič jemně přiloží své ruce na hrudník dítěte a jen sleduje dechové pohyby hrudníku. Současně redukuje nežádoucí motorické projevy. Svýma rukama, položenýma podél žeberních oblouků, stimuluje správnou dechovou motoriku „zpevněním“ hrudní stěny, nejde však o stlačení hrudníku, jen o lehké přilnutí. Kontaktním dýcháním je možné redukovat inspirační postavení hrudníku a navodit postavení exspirační (Smolíková, Máček, 2010, ss. 130-131, Ošťádal, Burianová, Zdařilová, 2008, s. 28, Smolíková et al., 2006, ss. 19-20). Přidání vibrací stimuluje zapojení břišních svalů do aktivního, prodlouženého výdechu a podporuje evakuaci hlenu. Korekcí inspiračního a expiračního pohybu lze dosáhnout odstranění sekrece v dýchacích cestách. Je to metoda volby u pacientů trpících bronchiální hypersekrecí se ztíženým dýcháním (Smolíková, Máček, 2010, ss. 130-131, Smolíková et al., 2006, ss. 19-20).

3.4.2 Reflexní dýchání v rámci RH Kombinací určité polohy těla a jeho částí, stimulace opěrných bodů a spoušťových zón lze dosáhnout reflexních změn v motorickém projevu dítěte (viz příloha 3). Touto stimulací dýchání chceme dosáhnout aktivace a propojení svalových řetězců se spoluprací bránice. Reflexní dýchání využívané v rámci RH vychází z vývojové kineziologie a využívá principu reflexní terapie, jak ji definoval Vojta (Vojta, Peters, 1995, Smolíková et al, 2006, ss. 19-20; Smolíková, Máček, 2010, ss. 146-147).

3.4.3 Modifikovaná autogenní drenáž Prakticky jde o kontaktní dýchání v různých polohách, které se střídají. Modifikovaná autogenní drenáž (MAD) se aplikuje v horizontální poloze vleže střídavě na břiše, na zádech a na obou bocích, ale také ve vertikální poloze na klíně 27

terapeuta či rodiče. Je to základní technika u dětí s bronchiální hypersekrecí. Součástí MAD je odsání uvolněného, nahromaděného sekretu. Odsání se provádí během a na konci drenáže (Smolíková et al, 2006, s. 20, Smolíková, Máček, 2010, s. 131). Kromě cvičebního stolu, náručí a klínu rodiče lze k MAD využít také míče. Na polovyfouknutém míči měníme polohy dítěte rolováním jeho těla kolem podélné osy postupně z polohy na zádech, přes jeden bok na bříško a na druhý bok. Takto dochází k mechanické drenáži hrudníku. K MAD přidáváme manuální kontakty a manévry na hrudníku s lehkým, pomalým pohupováním (Smolíková et al, 2006, s. 20; Smolíková, Máček, 2010, s. 131). Pro mnohé novorozence a kojence je zklidňující technikou „bouncing“, při kterém je dítěti v náručí fyzioterapeuta aplikováno kontaktní dýchání, zároveň se terapeut pohupuje na fyziomíči. Rytmus houpání je přizpůsoben dechovému rytmu dítěte a sladěn s jeho celkovým pohybovým projevem (Ginderdeuren, 2009, s. 10).

28

PRAKTICKÉ PROVEDENÍ TERAPIE

4

Metoda RH nepředkládá žádný výčet poloh a úchopů, které bychom měli použít u konkrétního dítěte. RH je určen výše uvedenými principy, které je potřeba dodržovat a při terapii jde hlavně o schopnost fyzioterapeuta přizpůsobit terapii individuálně každému dítěti, jeho motorickému projevu a stupni vývoje. Součástí je důkladné zacvičení rodičů, kteří zastávají neméně důležitou roli v provádění terapie. Na cvičení není nutné dítě svlékat, naopak lehké bavlněné oblečení je vhodné k udržení tepelného komfortu dítěte. Terapie by měla probíhat asi hodinu po jídle a dítě by nemělo být hladové. Po celou dobu terapie rodič na dítě tiše, konejšivě promlouvá nebo mu zpívá. Rodič může sedět či stát a pomalu se s dítětem pohupovat. Při cvičení na míči je bezpečnější být s dítětem na zemi, na teplé podložce. Neméně důležitá je edukace samotného rodiče v ergonomii při provádění terapie, případně doporučení cviků pro udržení správného držení těla a prevenci bolesti zad (Vávrová, Bartošová, 2009, ss. 110-115; Smolíková, Zounková, 2006, ss. 18-22).

4.1

RH na cvičebním stole

Na počátku terapie je dobré s dítětem navázat kontakt a nechat ho zvyknout si na náš dotek (viz obr. 2 a obr. 3). Obrázek 3 Úvodní kontakt s dítětem při

Obrázek 2 RH formou CSP, reflexní

zahájení terapie, věk dítěte 3 týdny

dýchání (Smolíková, Máček, 2010, s.

(Smolíková, Máček, 2010, s. 188)

188)

29

Obrázek 4 RH formou modifikovaného vzoru reflexního otáčení (Smolíková, Máček, 2010, s. 190)

Při terapii na cvičebním stole je ideální prostor ke kontaktnímu dýchání a reflexnímu dýchání (viz obr. 2 a příloha 1) a využití modifikovaných vzorů reflexního otáčení se stimulací zón (viz obr. 4 a obr. 5). Touto technikou dosáhneme zapojení fyziologického vzorce dechové mechaniky (Smolíková, Zounková, 2006, ss. 18-21; Vávrová, Bartošová, 2009, ss. 110-115).

Obrázek 5 Stimulace reflexních zón ve snaze vyvolat aktivitu břišních a hrudních svalů (Smolíková, Máček, 2010, s. 190)

Dětem, které nemohou být polohovány na břicho nebo jsou po operaci v oblasti břicha (například dětí s cystickou fibrózou po operaci mekoniového ileu), chybí stimulační účinek této polohy na psychomotorický vývoj. Proto je dítěti nabízíme v poloze, kdy leží na našich dlaních a končetinami se dotýká podložky, jako na obrázku 6.

30

Obrázek 6 Modifikovaná poloha na břiše ke stimulaci opěrné funkce (Smolíková, 2010)

Zároveň u těchto dětí využíváme RH k podpoře peristaltiky a funkce trávicího systému (viz obr. 7). Obrázek

7

RH

u

dítěte

s

ileostomií

(Smolíková, Máček, 2010, s. 190)

4.2

RH v náručí

Při chování v horizontální poloze (viz obr. 9) jsou ruce přiloženy tak, že facilitují zapojení šikmého břišního řetězce (propojení m. obliquus abdominis externus a m. obliquus abdominis internus, viz obr. 8). Zároveň ruce zpevňují hrudník dítěte a korigují jeho správné postavení, stahují dolní žebra a manuálním kontaktem umožňují jejich rozvíjení do stran. Nastavení trupu by mělo být v ose hlava – páteř – pánev, jak ukazuje obrázek 13 (Smolíková, 2010). 31

Rukama terapeut kopíruje dýchací pohyby hrudníku. Přitom zařazuje prvky kontaktního dýchání, dopomáhá dítěti zpomalit a prohloubit dýchání. Provádí také autogenní drenáž s hloubkovou vibrací k podpoře sesbírání a evakuace hlenu z dýchacích cest. Obrázek 9 RH v horizontální poloze

Obrázek 8 Šikmý břišní řetězec

v náručí (Smolíková, Máček, 2010, s. 191)

(Vojta, Peters, 1995, s. 155)

Stejné techniky se provádějí ve vertikální poloze s přiložením dlaně na hrudník a stimulací dechových pohybů (viz obr. 10 a 11). Provádíme různé variace úchopů dítěte v náručí ve vertikále, podle možností a potřeb dítěte. Nedoporučuje se vertikální poloha u dětí, které vývojově ještě nedošli k tzv. druhému vzpřimování. K druhému vzpřimování dochází kolem 6. měsíce věku, kdy jsou opěrnými body v poloze na bříšku celé dlaně a stehna (Kiedroňová, 2005, s. 270; 2013, ss. 223-227). U takových dětí je vertikální poloha právě výhodná ke stimulaci vzpřimování. Manuálním kontaktem zase ovlivňujeme postavení hrudníku a dechové pohyby, jako na obr. 11 (Vávrová, Bartošová, 2009, ss. 110-115).

32

Obrázek 11 Stimulace výdechu

Obrázek 10 RH v náručí ve

a vzpřímení trupu, osa hlava-

vertikále

páteř-pánev (Smolíková, 2010)

Máček, 2010, s. 191)

(Smolíková,

RH se díky své šetrnosti a přizpůsobivosti hojně využívá také na dětské jednotce intenzivní péče (JIRP) a u nedonošených dětí ještě v inkubátoru (viz obr. 12).

Obrázek 12 RH u nedonošeného dítěte v inkubátoru (vlastní zdroj)

33

4.3

RH na nafukovacím míči

Oblíbené mezi rodiči i dětmi je cvičení na míči, ať už na velkém gymballu, nebo u menších dětí postačí overballu a plážovém míči. Cvičí se podle potřeby na polonafouknutém nebo na úplně nafouknutém míči. Dítě je s míčem v přímém kontaktu, nebo na míči sedí rodič, provádějící RH v náručí (viz obr. 13).

Obrázek 13 Cvičení na míči s cílem podpořit

opěrné

funkce

a

rozvíjení

hrudníku (Smolíková, Máček, 2010, s. 188)

34

5

DISKUSE

Respirační fyzioterapie (RFT) je důležitou součástí léčby chronických respiračních onemocnění u dospělých a dětí. Významnou roli zastává také v akutní fázi respiračního onemocnění. Hlavním úkolem RFT je usnadnit pacientovi dýchání, uvolnit dýchací cesty a zekonomizovat dýchání tak, aby nedocházelo k patologické únavě dýchacích svalů. Dýchání je úzce spjato s motorikou a posturou celého těla, je v přímém vztahu se stabilizačním systémem těla.

Respirační onemocnění se na

pohybovém systému nejprve projeví změněnými polohami a pohyby těla, později se fixují i do celkové postury nemocného. Nejčastěji vidíme hypertonus zádových, šíjových svalů a svalů hrudníku řetězící se také na svaly ramenního pletence (Smolíková, Máček, 2010, ss. 115-116). Tato práce je soustředěna na jednu z metod respirační fyzioterapie, které byly vyvinuty pro ty nejmenší děti do 3 let věku. Úskalím této skupiny dětí je rozdílná spolupráce a komunikace. Důležitá je proto schopnost terapeuta vnímat a správně interpretovat jak fyzické, tak psychické projevy dítěte, které je není samo schopno verbálně vyjádřit. V návaznosti na to pak volí intenzitu a formu terapie. Dýchání, které si žádá zvýšenou dávku energie a větší participaci dechových svalů, dítěti neumožní takovou volnost pohybu a dostatek energie na optimální přirozený psychomotorický vývoj (Marková et al., 2006, ss. 8-9). Správné nastavení tělesných parametrů a podpora fyziologického vývoje je tedy esenciální složkou terapie. Metoda RH pracuje s polohami dítěte, kde je v ose pánev, páteř a hlava, a tím se snaží zajistit co nejekonomičtější nastavení jednotlivých segmentů pro dýchání. Respiračním handlingem, jako formou speciální moderní fyzioterapie pro děti se zabývá Smolíková a její kolegové. S technikou CSP začala roku 1995 a od té doby má příznivé výsledky, zejména u dětí s cystickou fibrózou, pro které byla metoda původně vyvinuta. Důležité je především odstranit nadměrné množství hlenu. K dosažení tohoto cíle se využívají různé techniky RFT, jako je autogenní drenáž, metody aktivního cyklu dechových technik (ACBT – active cycle of breathing techniques), systém pozitivního přetlaku při výdechu (positive expiratory pressure) - PEP systém, kontrolované dýchání (Jakubec, 2006). Smolíková využívá u této skupiny pacientů metody CSP, jejíž dlouhodobý efekt prokázala na 45 dětech zahrnutých do studie. Děti 35

(rok narození 1994 - 1997) byly léčeny pomocí CSP po dobu 12 let. Všichni pacienti měli

diagnostikovanou

cystickou

fibrózu

v průběhu

prvního

roku

života.

Experimentální skupina čítala 19 dětí, přičemž v kontrolní skupině (děti léčeny antibiotiky a nutriční terapií, bez CSP) bylo 26 dětí. Výsledky prokázaly, že pacienti ve skupině léčené CSP celkově netrpěli obstrukcemi dýchacích cest a dosáhli lepších výsledků ve funkčních testech plic, kromě FVC. V kontrolní skupině však došlo k mírnému zhoršení. Bylo zjištěno, že dlouhodobá léčba pomocí CSP má příznivý vliv na průběh nemoci a oddálení symptomů (Smolíková, 2010, s. 75). Aktivní cyklus dechových technik se zdá být příznivou metodou v terapii CF. Italská studie (Elbasan aj., 2012, s. 2) zkoumala vliv zařazení této formy RFT kombinované zde s aerobním tréninkem do komplexní léčby. Účastníci byly děti ve věku 5-13 let, tím se tato studie trochu odklání od indikované skupiny, kterou se tato práce zabývá, týká se starších dětí, její výsledky jsou však důležité, zejména v další léčbě cystické fibrózy. Připomínám, že metoda CSP se používá i u starších dětí, nejen novorozenců, kojenců a batolat. Tento výzkum prokazuje kladný vliv respirační fyzioterapie u starších dětí. Děti účastnící se této studie byly po určitou dobu podrobeny kaskádě cviků a metodám ACBT. Výsledky odhalily pozitivní zlepšení ve všech oblastech kromě běhu. Také díky ACBT došlo k zvýšení pohyblivosti hrudníku, zlepšení síly a snížení únavnosti svalů. Cochrane review z roku 2013 zabývající se srovnáním pacientů s cystickou fibrosou (CF) léčených RFT a bez RFT přináší posouzení krátkodobého působení RFT, které vyšlo ze studie jako pozitivní. Ze 144 nalezených studií jen 8 splňovalo kritéria pro zařazení. V těchto studiích byla praktikována RFT pomocí různých technik, což mohlo ovlivnit reliabilitu výsledků. Podle autorů není pro posouzení efektivity RFT v rámci delšího období k dispozici dost adekvátních studií (Warnock et al., 2013). Jedna ze studií, která podporuje pozitivní dlouhodobý efekt RFT u dětí s CF je z roku 1983. U skupinky dětí s CF byla po předchozí dlouhodobé aplikaci RFT (nespecifikováno jaký druh RFT) terapie na 3 týdny přerušena a u dětí došlo k výraznému zhoršení dechových funkcí, to bylo opět zvráceno s obnovením terapie (Desmod et al., 1983). Další početnou skupinou dětí indikovaných k RH jsou předčasně narozené děti, u kterých bylo nutné zahájit časnou intenzivní péči. RH je dostupná metoda pro děti 36

s nutností podpory dýchání a děti na oxygenoterapii. U nedonošených dětí byla a je fyzioterapie stále předmětem diskuze, a to z hlediska možné nadměrné zátěže dítěte s následkem vyčerpání, dechové tísně a ztíženého dýchání se zatahováním mezižeberních prostor a oblasti úponů bránice. Tyto obavy lze chápat u neadekvátně dávkované terapie. RH však pracuje s principem spokojeného dítěte, kdy jakýkoliv diskomfort dítěte je kontraindikací a důvodem k ukončení terapie (Smolíková et al., 2006, s. 18; Smolíková, Máček, 2010, ss. 132-139). Podle retrospektivní případové studie (Harding et al., 1998) je RFT v prvním měsíci života nebezpečná pro extrémně nedonošené děti (s váhou pod 1500g ) a může způsobit poškození mozku. Oproti kontrolní skupině v této studii měly předčasně narozené děti během terapie vážnější hypotenzi a od prosince roku 1994, kdy je podle této studie RFT u těchto dětí kontraindikována, se u nich neobjevil žádný další případ poškození mozku. U nedonošených dětí je jednou z komplikací nedostatek surfaktantu v plicích a rozvoj RDS. Podle Arbeu et al. (2011) působí RFT u nedonošených dětí s RDS příznivě na změnu hemodynamických parametrů (zde měřená TF, DF, TK, teplota a saturace). Toto je však posouzení okamžitého efektu RFT, dlouhodobý efekt nebyl zhodnocen. Jako součást fyzioterapie u nedonošených dětí se používá metoda Vojtovy reflexní lokomoce. Balachadran et al. (2005, ss. 559-568) zjistili pozitivní vliv VRL u předčasně narozených s RDS a pneumonií, zejména na zlepšení hodnot parciálního tlaku kyslíku v krvi (pO2) a saturace kyslíkem. V analýze starších studií shrnující poznatky z RFT novorozenců po odpojení od umělé ventilace byl zkoumán efekt RFT. Studie neprokázala statisticky významné rozdíly mezi dětmi léčenými RFT a dětmi bez RFT. Jako jediná, ale důležitá výhoda se jeví snížení počtu dětí, které musely být znovu připojeny na umělou ventilaci. Zároveň studie neprokázala, že by RFT působila nepříznivě a dětem jakkoli přitížila (Giannantonio aj., 2010). Negativně vyšla taky rešerše studií z roku 2000 zahrnující výzkumy RFT u ventilovaných pacientů, ať už dospělých či dětských. Bylo zjištěno, že kromě nedostačujícího množství studií zabývajících se touto problematikou u dětských pacientů, má RFT u ventilovaných pacientů iritující vliv a není pro ně vhodná. Metody RFT obsažené ve studiích zahrnovaly mimo jiné taky poklepy, vibrace a polohové drenáže (Krause, Hoehn, 2000). Tyto metody jsou podle nejnovějších poznatků považované za nevýhodné až nebezpečné a neměly by být používány z důvodu 37

možného vyprovokování bronchospasmu, vzniku atelektázy, zvýšení nitrolebního tlaku u poloh s hlavou dolů a změny v srdečním rytmu (Mcllwaine, 2006, ss. 220-222). Provedený systematický přehled z roku 2002 bohužel nedal jasný výsledek o účinnosti RFT jako metody prevence morbidity neonatologických pacientů extubovaných z UPV. Využitelnost tohoto systematického přehledu je kompromitována vývojem a novými metodami v neonatologii (Flenady, Gray, 2002). U nedonošených dětí napojených na UPV je ve Francii nejvíce rozšířená terapie technikou Expiratory flow increase (EFIT). S terapií se začíná časně po narození, provádí se třikrát denně a pokračuje se s ní nejméně ještě den po extubaci. Samotná terapie vypadá podle Marechala et al. (2009) následovně: jedna ruka terapeuta na hrudníku, druhá na břichu. Při výdechu lehká komprese rukama terapeuta. Cílem techniky je zvýšit proudění vzduchu v bronchiálním stromě dítěte, za účelem evakuovat sputum. Studie se zaměřuje na incidenci postextubační atelektázy a poškození mozku u dětí podstupujících EFIT. Výsledky jsou neurčité, ale přiklání se k tomu, že EFIT nezpůsobuje poškození mozku a procento výskytu postextubační atelektázy u těchto dětí je velmi malé. Závěr je takový, že tato forma terapie je pro výše indikovanou skupinu pacientů bezpečná. Autoři však zdůrazňují nutnost randomizované kontrolní studie na prokázání efektivity a bezpečnosti EFIT v prevenci vzniku atelektázy u extubovaných novorozenců a selhání extubace s nutností reintubace (Demont, 2007, ss. 12-16). Z důvodu stále kontroverzních poznatků o vlivu RFT na rozvoj kolapsu plic po extubaci u pediatrických pacientů, vznikla v Iránu studie s cílem ověřit efektivitu RFT. Výsledek vyšel pozitivně k RFT a podporuje její používání u této skupiny pacientů. Od března 2007 do března 2011 byly pozorovány dvě skupiny pacientů náchylných k plicnímu kolapsu (35 pacientů v každé skupině). Tito pacienti byly ve věku 2 let a trpěli neuromuskulárním onemocněním (Guillain-Barre syndromem, myopatií, polyneuropatií,

dětská

mozková

obrna

(DMO),

spinální

svalovou

atrofií).

Experimentální skupina byla denně podrobena RFT a kontrolní skupina byla běžně léčena bez RFT. Ve srovnání s kontrolní skupinou (40 %) byl u RFT skupiny (16,6 %) menší výskyt atelektáz (Bilan, Poorshiri, 2013, ss. 21-24). Problémem, o kterém se autoři zmiňují skoro v každé studii, je nedostatek dlouhodobých studií a snížené možnosti prokázání účinnosti některých technik RFT. 38

Na tento problém poukazuje taky Hough, který s kolegy zjišťoval vliv RFT na úmrtnost dětí s umělou plicní ventilací. Studie neprokázala výraznější pozitivní vliv RFT. Autor bere v úvahu nedostatečnou kvalitu prováděných studií, hlavně z hlediska dlouhodobého sledování (Hough aj., 2007). Ve Francii prováděná studie se zabývala efektem PR u dětí s akutní bronchiolitidou. Výzkumu se účastnily dvě velké skupiny dětí, první skupina byla podrobena respirační fyzioterapii (246 dětí) a druhá byla léčena odsáváním, bez RFT. RFT zahrnovala techniku asistovaného kašle a technice „increased exhaletion“ (manuální komprese hrudníku a břicha do pasivního výdechu). Studie neprokázala výrazně jiné výsledky u obou skupin (Gajdos et al., 2010). Pozitivní účinek RFT přineslo zkoumání Gomese a jeho kolegů (2012). Zabývali se objasněním efektivity RFT na zlepšení stavu dětí s akutní bronchiolitidou. Dvě skupiny byly léčeny respirační fyzioterapií. První skupině byly aplikovány techniky na základě prodlouženého výdechu (prolonged slow expiration technique - PSE), ve studii označené jako nové („new“). Druhé skupině byla aplikována terapie, ve studii označena jako běžná („conventional“). Jednalo se o modifikovanou polohovou drenáž, vibrace, poklepy atd. U třetí skupiny nebyla využita technika RFT, ale jen odsávání z horních cest dýchacích. Studie dokázala příznivý vliv obou technik RFT. U technik označovaných jako nové prokázala dlouhodobější vliv na zlepšení stavu, které přetrvávalo i 72 hodin po terapii (Gomes aj., 2012). Kratší dobu potřeby oxygenoterapie hospitalizovaných novorozenců s akutní bronchiolitidou prokázal Sánchez s kolegy. Srovnával skupinu dětí, léčených RFT a skupinu bez terapie. Doba hospitalizace u obou skupin byla stejná. V rámci RFT byly využity metody prodlouženého výdechu (prolonged slow expiratory - PSE) a asistovaného kašel (Bayle et al., 2012, ss. 5-11). Podle Pupina a jeho kolegů (2009) nemá RFT žádný efekt na změnu kardiorespiračních parametrů (TF, DF a SpO2) u pacientů s akutní bronchiolitidou. Postiaux v článku z roku 2013 řeší důležitost určení přesných indikací a kontraindikací RFT u dětí s akutní bronchiolitidou. Jako formu terapie využívá také techniky prodlouženého výdechu (PSE) a asistovaný kašel. K hodnocení závažnosti stavu pacientů používá Wangovu škálu (Wang’s clinical severity score, viz příloha 5). Sleduje se dechová frekvence, dušnost, kompenzační vzory dýchání (vtahování 39

mezižebří, zatahování oblasti tracheosternální, souhyb chřípí nosu při dýchání) a celkový stav. Závažný stav tzn. 9-12 ve Wangově škále je kontraindikací. Pro děti s hodnotami škály 4-8 je RFT výhodná a bezpečná forma terapie, hodnoty pod 4 body značí, že RFT zde není potřebná (Postiaux, 2013). Zajímavou skutečností je, že užití RFT v léčbě akutní pneumonie podle dohledaných výzkumů většinou nemělo vliv na zlepšení stavu nemocného. Randomizovaná kontrolní studie z roku 2012 posuzovala rozdíly v terapii zápalu plic u dětí mezi 1-12 rokem s a bez RFT (Lukrafka et al., 2012). Výsledky neprokázaly rozdíl mezi oběma skupinami. Použitými formami RFT bylo polohování, komprese hrudníku, huffing, usilovné vydechování s otevřenou glottis, PEP, vibrační masáž a dechová cvičení. Kontrolní skupina dostala za úkol jen prohloubené dýchání, vykašlávání a polohování jednou během dne do polohy na boku. Hodnocenými parametry byly snížení dechové frekvence a hodnocení závažnosti nemoci (horečka, saturace, rentgenové vyšetření a celkový ústup nemoci). K podobnému výsledku došel také Paludo s kolegy (2008). Sledovaná skupina pacientů s akutní pneumonií dostávající terapii RFT měla stejné výsledky léčby jako kontrolní skupina. Autoři navíc dochází k závěru, že RFT způsobila prodloužení délky trvání příznaků, zejména kašle. Přehledová studie z roku 2013 však při výběru článků na toto téma narazila na problém přílišné heterogenity v typu pneumonie, době léčby, druhu terapie apod. Nebyli tak schopni vyslovit žádný závěr (Chavez, 2013). V další studii z ledna roku 2012 se zabývali autoři ovlivněním dětské skoliózy pomocí RFT. Zjistili pozitivní efekt na dýchací funkce, parametry usilovné vitální kapacity (FVC) i zvýšení saturace (Solache-Carranco , Sánchez-Bringas, 2012). Výsledky zkoumání RTF u malých dětí jsou sporné. I když některé studie vycházejí pozitivně pro RFT, nikdy není tento výsledek jednoznačný a žádá si další výzkum.

40

ZÁVĚR

Vzhledem k tomu, že je tato poměrně mladá fyzioterapeutická metoda vyvinuta za vedení docentky Smolíkové, používá se zejména v ČR. V jiných zemích není tak hojně využívána, což se odráží i na skromném počtu studií, zabývajících se přímo tímto tématem. Obecně se ale nejčastěji provádí kontaktní dýchání a modifikovaná a asistovaná autogenní drenáž. Respirační handling dbá také na psychický stav dítěte, které by mělo být při terapii klidné a spokojené. Většina uvedených studií se nezabývá přímo tématem respiračního handlingu, ale obecně využitím respirační fyzioterapie u novorozenců a batolat. Výsledky studií nejsou vždy jednoznačné. Neurčitost výsledků je pravděpodobně zapříčiněna velkou heterogenitou metod RFT ve studiích. Při porovnávání se jako lepší metody jeví ty, jež se zakládají na využití prodlouženého výdechu. Technika respiračního handlingu byla původně vyvinuta především pro děti s cystickou fibrózou, proto je mnoho uvedených studií zaměřeno na toto onemocnění. Tyto studie mají převážně pozitivní výsledky. Metoda se podle Smolíkové ukázala být užitečná také u jiných chronických a akutních onemocnění respiračního systému. Díky značné variabilitě a přizpůsobivosti je technika RH vhodnou volbou terapie na dětské jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP) a u dětí na umělé plicní ventilaci (UPV). RH lze využít jak u dětí s chronickým zahleněním a s respirační insuficiencí, tak u akutních onemocnění dýchacích cest. RH je formou terapie, která je příjemná dítěti i rodičům. Je možné k ní snadno a přirozeně přejít při hře s dítětem i při běžných činnostech, kdykoliv má rodič dítě v náručí. Rodič se naučí, jak dítě správně uchopit, a jak do úchopu zařadit terapeutické prvky CSP.

41

REFERENČNÍ SEZNAM

1. ARBEU, L. C., VALENTI, V. E., OLIVEIRA, A. G. LEONE, C., SIQUEIRA, A. A. F., GALLO, P. R., FONSECA, F. L. A., SIMON, V. G. N., SALDIVA, P. H. Effects of physiotherapy on hemodynamic variables in newborns with Acute Respiratory Distress Syndrome. Journal ofSociety for developement in newnet inveronment in B&H [online]. 2011, vol. 5, no. 3, pp.

528-534

[cit

2014-04-20]

ISSN

1840-2291.

Dostupné

z:

http://akademikpersonel.kocaeli.edu.tr/ialtun/sci/ialtun12.07.2011_20.20.19s ci.pdf#page=53 2. BALACHANDRAN, A., SHIVBALAN, S. a THANGAVELU, S. 2005. Chest physiotherapy in pediatric practice. Indian pediatrics [online]. 2005, vol. 42, pp. 559 – 568 [cit 2014-02-23]. ISSN 0974-7559. Dostupné z: http://www.indianpediatrics.net/june2005/559.pdf 3. BÁRTŮ, Václav. 2010. Respirační onemocnění. Pacientské listy [online] 2010.

č.

4.

cit.

[2014-3-25].

ISSN

1541-5147

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/respiracni-onemocneni450002 ISSN 0730-7659 4. BAYLE, S. M., MARTIN, M., FERNANDEZ, C. J., SANCHEZ, M. G., MARTIN, G. J., CHULLEN, Y. G., GARCIA, G. MC. 2012. Chest physiotherapy and bronchiolitis in the hospitalised infant. Double-blind clinical trial. Anales de Pediatria [online]. Article in Spanish. 2012, July, 77(1):

5-11

[cit

2014-04-11].

ISSN

1695-4033.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22281403 5. BERMAN, K. 2013. Pectus excavatum. Medline Plus [online]. 2013 [cit Dostupné

2014-04-20].

z:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2927.htm 6. BETHUNE, D. 2008. Neurophysiological facilitation of respiration. In PRYOR, Jennifer A. a S Ammani PRASAD. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Adults and Paediatrics. 4. vyd. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2008. 618 p. ISBN 9780080449852.

42

7. BILAN, N., POORSHIRI, B. 2013. The Role of Chest Physiotherapy in Prevention of Postextubation Atelectasis in Pediatric Patients with Neuromuscular Diseases. Iranian Journal of Child Neurology [online]. 2013 Winter; 7(1): 21–24. [cit 2014-04-11] ISSN 1708-8828. Dostupné z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3943081/ 8. ČIHÁK, Radomír. 2002. Anatomie 2. Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X. 9. DEMONT, B., VINCON, C., BAILLEUS, S., CAMBAS, C. H., DEHAN, M., MASMONTEIL, L. T. 2007. Chest physiotherapy using the expiratory flow increase procedure in ventilated newborns: a pilot study. Physiotherapy [online]. March 2007, vol. 93, issue 1, pp. 12-16, [cit 2014-04-20]. ISSN Dostupné

0031-9406.

z

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940606001362 10. DESMOND, K. J., SCHWENK, W. F., THOMAS, E., BEAUDRY, P. H., COATES, A. L. Immediate and long-term effects of chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. The Journal of Pediatrics [online]. October 1983, vol. 103, issue 4, pp. 538-542 [cit 2014-04-20]. ISSN 0022-3476. Dostupné z: http://www.jpeds.com/article/PIIS0022347683805794/abstract 11. DYLEVSKÝ, I. 2007. Obecná kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1649-7. 12. DYLEVSKÝ, I. 2009. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978-80-247-1648-0. 13. ELBASAN, B. et al. 2012. Effects of chest physiotherapy and aerobic exercise training on physical fitness in young children with cystic fibrosis. Italian Journal of Pediatrics [online]. 2012, vol. 38, p. 2, January 2012 [cit. 2013-04-28].

ISSN

1824-7288.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3269357/?tool=pubmed 14. FLENADY, V. J., GREY, P. H. 2002. Chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being extubated from mechanical ventilation. The Cochrane database of systematic review [online]. 2002, [cit 2014-04-20]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12076390 15. GAJDOS, V. et al. 2010. Effectiveness of Chest Physiotherapy in Infants Hospitalized with Acute Bronchiolitis: A Multicenter, Randomized, 43

Controlled Trial. PloS Medicine [online]. 2010, vol. 7, no. 9, September 2010

[cit.

2013-4-28].

ISSN

1549-1277.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Effectiveness%20 of%20Chest%20Physiotherapy%20in%20Infants%20Hospitalized%20with% 20Acute%20Bronchiolitis%3A%20A%20Multicenter%2C%20Randomized %2C%20Controlled%20Trial 16. GANONG, W. F. 1995. Přehled lékařské fyziologie. 1.čes. vyd. Jinocany: H&H, 1995. ISBN 80-857-87369. 17. GIANNANTONIO, C. 2010. Chest physiotherapy in preterm infants with lung diseases. Italian Journal of Pediatrics [online]. 2010, September 2010, 36;

65

[cit.

2012-04-28].

ISSN

1824-7288.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20868518 18. GINDERDEUREN, F. V. 2009. Assisted Autogenic Drenage. Physiotherapy For People with Cystic Fibrosis: from infant to adult. 4. vyd. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis, 2009. ISSN neuvedeno.Dostupné z: http://www.cfww.org/docs/ipgcf/bluebook/bluebooklet2009websiteversion.pdf 19. GOMES, Évelim L. F. D., POSTIAUX, G., MEDEIROS, R. L. D., MONTEIRO, K. D. S. K., SAMPAIO, M. M. L. a COSTA, D. 2012. Chest physical therapy in infant bronchiolitis: randomized controlled trial. Revista Brasileira de Fisioterapia [online]. 2012, vol. 16 no. 3, May/June 2012. ISSN 1413-3555,

2012

[cit.

2014-03-14].

Dostupné

z:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141335552012005000018&lng=en&nrm=iso&tlng=en 20. HARDING, J. E., MILES F. K., BERCROFT, D.M., ALLEN, B. C., KNIGHT, D.B. 1998. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. Journal of Peadiatrics [online]. 1998, March, vol. 132, no. 3 [cit 2014-04-15]. ISSN 1097-6833. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harding+JE%2C+Miles+FK%2 C+Becroft+DM.+Chest+physiotherapy+may+be+as+sociated+with+brain+damage+in+extremely+premature+infants 21. HOUGH, J. L., FLENADY V., JOHNSTON, L. a WOODGATE, P. G. 2008. Chest physiotherapy for reducing respiratory morbidity in infants requiring 44

ventilatory support. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. February 2008, vol. 3 [cit 2013-03-17]. ISSN neuvedeno. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006445.pub2/full 22. CHAVEZ G. S., FREGONEZI G. A., DIAS F. A., RIBIERO C. T., GUESSA R. O., FREITAS, D. A., PERREIRA, V. F., MENDONCA, K. M. 2013. Chest physiotherapy for pneumonia in children. Cochrane Database [online].

2013,

September

20

[cit

2014-04-20].

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24057988 23. JAKUBEC, P. 2006. Cystická fibróza. Interní medicína pro praxi [online]. 2006, č. 5, ss. 235-239 [cit 2014-10-04]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/int/2006/05/07.pdf 24. KANESHIRO, N. K. 2011. Bowed chest (pigeon breast). Medline Plus [online].

2011

[cit

2014-04-20].

Dostupné

z:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9011.htm 25. KOŇÁKOVÁ, B. 2009 „Třetí mandle“ neboli adenoidní vegetace. In Zdravotnické noviny [online]. 2009, vol. 11, s. 69. [cit 2014-02-23] ISSN 1214-7664. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/treti-mandle-neboliadenoidni-vegetace-448196 26. KRAUSE, M. F., HOEHN, T. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a reveiw. Critical care medicine [online]. May 2OOO, vol. 28, isme 5, pp. 1648-51 [cit 2014-04-20]. ISSN 1530-0293 Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=rause+MF%2C+Hoehn+T.+Ch est+physiotherapy+in+mechanically+venti-+lated+children%3A+a+review 27. LUISE, W., ALISON, G., CEES, P. S. 2013. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. The Cochrane Library [online]. 2013, [cit 2014-10-04], abstract. DOI: 10.1002/14651858. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001401.pub2/abstra ct 28. LUKRAFKA J. L., FUCHS, S. C., FISHER, G. B., FLORES, J. A., FACHEL, J. M., CASTRO-RODRIGES, J. A. 2012. Chest physiotherapy in paediatric patients hospitalised with community-acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Archive sof diseases in childhood [online]. 2012, 45

November, vol. 97, no. 11. [cit 2014-04-16]. ISSN 1468-2044. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23000693 29. MARECHAL, L. , BARTHOS, C., JEULIN, J. C.2009. First characterization of the expiratory flow increase technique: method development and results analysis. Physiological measurement [online]. 2009, vol. 30, issue 12, 1445 – 1464. ISSN 1361-6579. Dostupné z: http://iopscience.iop.org/09673334/30/12/011/ 30. MARKOVÁ, D., LEISKÁ, A., KORSOVÁ, B., MIROVSKÁ, D. Komplexní péče o děti s bronchopulmonální dysplazií po propuštění z jednotky intenzivní neonatologické péče. Neonatologické listy. 2006, roč. 12, č. 1. ss. 8-13. ISSN 1211-1600. 31. MCLLWAINE, M. 2006. Physiotherapy and airway clearance techniques and devices. Paediatric Respiratory Reviews [online]. 2006. vol. 7, suppl. 1, pp. 220–222. [cit. 15. 4. 2013]. ISSN neuvedeno. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1526054206002466 32. ORTH, H. 2009. Dítě ve Vojtově terapii. 1.vyd. České Budějovice: KOPP nakladatelství, 2009. 216 s. ISBN 978-80-7232-378-4. 33. OŠŤÁDAL O., BURIANOVÁ K., ZDAŘILOVÁ, E. 2008. Lékařská rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 54 s. ISBN 9788024419091. 34. PALEČEK, F. 2001. Patofyziologie dýchání. Praha: Univerzita Karlova v Praze – Nakladatelství Karolinum, 2001. ISBN 80-246-0231-8. 35. PALUDO, C., ZHANG, L., LINCHO C.S., LEMOS, D.V., REAL, G. G., BERGAMIN, J. A. 2008. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax [online]. 2008, September, vol. 63, no. 9 [cit 2014-04-15]. ISSN 1468-3296 Dostupné z: http://thorax.bmj.com/content/63/9/791.long 36. PETRŮ, V. 2008. Co víme o dětském astmatu? Pediatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, č. 3., ss. 148 – 152 [cit 2014- 04-15]. ISSN 1803-5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/03/02.pdf 37. PEYCHL, Ivan. 2005. Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-238-8. 46

38. POSTIAUX, G., ZWAENEPOEL, B., LOUIS, J. 2013. Chest Physical Therapy in Acute Viral Bronchiolitis: An Updated Review. Respiratory Care [online]. 2013, vol. 58 no.9, pp.1541–1545 [cit 2014-04-13]. ISSN 15411545. Dostupné z http://rc.rcjournal.com/content/58/9/1541.full.pdf+html 39. PRYOR, Jennifer A. a S Ammani PRASAD. 2008 Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Adults and Paediatrics. 4. vyd. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2008. 618 p. ISBN 9780080449852. 40. PUPIN, M. K., RICCETTO, A. G. L., RIBEIRO, J. D., BARACAT, E. C. E. 2009. Comparison of the effects that two different respiratory physical therapy techniques have on cardiorespiratory parameters in infants with acute viral bronchiolitis. Journal of Brasilian Pneumonology [online]. 2009, vol.35 no.9.

[cit

2014-04-20].

ISSN

1806-3713.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19820812 41. ROZTOČIL, A. a kol. 2008. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2. 42. SADLER, T. W. 2011. Langmanova lékařská embryologie. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2640-3. 43. SMOLÍKOVÁ, L. 2010. Respirační fyzioterapie v dlouhodobé léčbě dětí s bronchopulmonální dysplázií. Komplexní péče o děti s chronickým plicním onemocněním [prezentace ve formatu ppt]. 2010. Klinika rehabilitace a TVL Univerzita Karlova Praha, 2. LF a FN Motol. 44. SMOLÍKOVÁ, L. a MÁČEK, M. 1995. Pohybová léčba u plicních chorob: respirační fyzioterapie. Praha: Victoria Publishing, 1995. ISBN 80-7187010-2. 45. SMOLÍKOVÁ, L., a MÁČEK, M. 2010 Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. ISBN 978-80-7013-527-3. 46. SMOLÍKOVÁ, L., ZEMKOVÁ, D., SKALIČKA, V., ZOUNKOVÁ, I., VÁVROVÁ, V. a KUČEROVÁ, T. 2010. Effect of early physiotherapy intervention in CF babies persists at least till 12 years of age. Journal of Cystic Fibrosis [online]. 2010, vol. 9, p. S75, abstract [cit 2013-03-17] ISSN Dostupné

1569-1993. 47

z:

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/15691993/PIIS1569199310602901.pdf 47. SMOLÍKOVÁ, L., ZOUNKOVÁ, I. a USTOHALOVÁ, B. 2006. Komplexní péče o nedonošené novorozence s bronchopulmonální dysplazií – možnosti terapie. Neonatologické listy. 2006, roč. 12, č. 1, ss. 18-22. ISSN 1211-1600. 48. SOLACHE – CARRANCO, A, a SÁNCHEZ – BRINGAS, MG. Evaluation of a respiratory rehabilitation program in children with scoliosis. In Cir Cir [online]. 2012, January 2012, abstract [cit. 2013-04-28]. ISSN neuvedeno. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22472147. 49. SONNENSCHIEN, V. V. AM, ARENDS, L. R., JONGSTE J. C., ANNESIMAESANO, I. ARSHAD S.H., BARROS, H., BASTERRECHEA, M. et al. 2014. Preterm birth, infant weight gain, and childhood asthma risk: A metaanalysis of 147,000 European children. The Journal of Allergy and Clinical Immonology [online]. 2014, Febuary 11 [cit 2014-14-04], abstract. ISSN 1097-6825. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24529685 50. TAUSSIG, Lynn M. & Louis I. LANDAU. 2008. Pediatric respiratory medicine. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008. 1118 p. ISBN 978-0323-04048-8.ZOUNKOVÁ, I. 2000. Rehabilitační diagnostika a terapie u nedonošených. Lékařské listy [online]. 2000, č. 29 [cit. 2014-3-17] Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/rehabilitacni-diagnostikaa-terapie-u-nedonosenych-127724 51. VÁVROVÁ, V. 2006. Cystická fibróza. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-0531-1. 52. VÁVROVÁ, V., BARTOŠOVÁ, J. a kolektiv CF centra FN Motol. 2009. Cystická fibróza, příručka pro nemocné a jejich rodiče. 2. vydání. Professional publishing, Praha, 2009. 165 s. ISBN 978-80-7431-000-3. 53. VÉLE,

F.

2006.

Kineziologie:

přehled

klinické

kineziologie

a

patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9. 54. VOJTA, V. a PETERS A. 1995. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada, 1995. ISBN 80-7169-004-X.

48

55. VOLF, V. a VOLFOVÁ, H. 1996. Pediatrie. Praha: Informatorium, 1996. ISBN 80-85427-87-7. 56. VOTAVA, F. 2007. Vyšetření respiračního systému. In LEBL, J., PROVAZNÍK, K., HEJCMANOVÁ, L. et al. Preklinická pediatrie. 2., přepracované vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-438-6. 57. WARNOCK, L., GATES, A., SCHANS, C. P. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. 2013, Issue 9. [Cit 2014-04-20] Art. No.: CD001401.

DOI:

10.1002/14651858.CD001401.pub2.

Dostupné

z:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001401.pub2/abstra ct 58. ZOUNKOVÁ, I., SMOLÍKOVÁ, L. 2012. Následná ambulantní fyzioterapie nezralých dětí. Pediatrie pro praxi [online] 2012, roč. 13 č.5, ss. 299-303 cit.[2014-3-17]. Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Praha, Fakultní nemocnice Motol, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství. ISSN Dostupné

1803-5264.

http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2012/05/04.pdf

49

z:

SEZNAM ZKRATEK

ACBT – active cycle of breathing techniques (aktivní cyklus dechových technik) BPD – bronchopulmonální dysplazie CF – cystická fibróza CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CLD – chronic lung disease (chronická plicní nemoc) CNS – centrální nervová soustava CPAP – continuous positive airway pressure CSP – contact stimulating physiotherapy (kontaktní stimulující fyzioterapie) DF – dechová frekvence DMO – dětská mozková obrna EBM – evidence based medicine (medicína založená na důkazech) EFIT – expiratory flow increase technique FEV 1 – objem vzduchu vydechnutého za jednu sekundu po maximálním nádechu FVC – vitální kapacita plic HMD – hyaline membrane disease (nemoc hyalinních membrán) JIRP – jednotka intenzivní a resuscitační péče MAD – modifikovaná autogenní drenáž MEF 75% - maximální výdechový průtok při 75 % maximální vitální kapacity plic PCD – primární ciliární dyskinéza PEP – positive expiratory pressure (pozitivní výdechový tlak) PSE – prolonged slow expiration (prodloužený pomalý výdech) RDS – respiratory distress syndrom (syndrom dechové tísně) RFT – respirační fyzioterapie RH – respirační handling

50

RSV – respirační syncitiální virus SpO2 – saturace krve kyslíkem TF – tepová frekvence TTN – tranzientní tachypnoe novorozence UPV – umělá plicní ventilace VRL – Vojtova reflexní lokomoc

51

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1 Rozdíly v konfiguraci hrudníku a bránice u dětí (A) a dospělých (B) (Taussig, Landay, 2008, s. 17). ..................................................................................... 12 Obrázek 2 RH formou CSP, reflexní dýchání (Smolíková, Máček, 2010, s. 188) ........ 29 Obrázek 3 Úvodní kontakt s dítětem při zahájení terapie, věk dítěte 3 týdny (Smolíková, Máček, 2010, s. 188) ................................................................................. 29 Obrázek 4 RH formou modifikovaného vzoru reflexního otáčení (Smolíková, Máček, 2010, s. 190).................................................................................................................. 30 Obrázek 5 Stimulace reflexních zón ve snaze vyvolat aktivitu břišních a hrudních svalů (Smolíková, Máček, 2010, s. 190) ................................................................................. 30 Obrázek 6 Modifikovaná poloha na břiše ke stimulaci opěrné funkce (Smolíková, 2010) ............................................................................................................................. 31 Obrázek 7 RH u dítěte s ileostomií (Smolíková, Máček, 2010, s. 190) ......................... 31 Obrázek 8 Šikmý břišní řetězec (Vojta, Peters, 1995, s. 155)....................................... 32 Obrázek 9 RH v horizontální poloze v náručí (Smolíková, Máček, 2010, s. 191) ........ 32 Obrázek 10 RH v náručí ve vertikále (Smolíková, Máček, 2010, s. 191) ..................... 33 Obrázek 11 Stimulace výdechu a vzpřímení trupu, osa hlava-páteř-pánev (Smolíková, 2010) ............................................................................................................................. 33 Obrázek 12 RH u nedonošeného dítěte v inkubátoru (vlastní zdroj) ............................ 33 Obrázek 13 Cvičení na míči s cílem podpořit opěrné funkce a rozvíjení hrudníku (Smolíková, Máček, 2010, s. 188) ................................................................................. 34

52

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha 1 Pectus carinatum – ptačí hrudník (Kaneshiro, 2011, nestránkováno) ......... 54 Příloha 2 Pectus excavatum – člunkovitý (Berman, 2013, nestránkováno) ................. 54 Příloha 3 Kontaktní dýchání v rámci RH (Smolíková, Máček, 2010, s. 188) ............... 55 Příloha 4 Reflexní dýchání v rámci RH (Smolíková, Máček, 2010, s. 188) ................. 55 Příloha 5 Wangova škála (Wang's clinical severity score, upraveno dle Gomese et al., 2012, s. 244).................................................................................................................. 55

53

PŘÍLOHY

Příloha 1 Pectus carinatum – ptačí hrudník (Kaneshiro, 2011, nestránkováno)

Příloha 2 Pectus excavatum – člunkovitý (Berman, 2013, nestránkováno)

54

Příloha 4 Reflexní dýchání v rámci RH

Příloha 3 Kontaktní dýchání v rámci RH

(Smolíková, Máček, 2010, s. 188)

(Smolíková, Máček, 2010, s. 188)

Příloha 5 Wangova škála (Wang's clinical severity score, upraveno dle Gomese et al., 2012, s. 244)

55