SPDT12-K Republik Indonesia
BADAN PUSAT STATISTIK SURVEI PENYEMPURNAAN DIAGRAM TIMBANG NILAI TUKAR PETANI 2012 Konsumen Perdesaan PERHATIAN 1 Rumah tangga pertanian yang menjadi responden harus memiliki anggota rumah tangga lebih dari satu dan kurang dari 11 (1
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT 1. Provinsi 2. Kabupaten 3. Kecamatan 4. Desa/Kelurahan 5. Nomor Urut Rumah Tangga 6. Nama Kepala Rumah Tangga 7. Jenis Komoditas Utama (diisi pengawas)
II. KETERANGAN PENCACAHAN RINCIAN 1. N A M A 2. KODE PETUGAS 3. TANGGAL 4. TANDA TANGAN
PENCACAH
PEMERIKSA
III.A. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Kolom (7) - (9) ditanyakan kepada ART yang berumur 10 tahun ke atas
No Urut
Apakah Apakah Hubungan Pendidikan Berusaha Bekerja Jenis Dengan pada Sebagai Jika Kol (7) Tertinggi Kelamin Kepala Sektor Buruh Berkode 1, Umur (tahun) yang (Lk -1) Rumah Berusaha Tani Ditamatkan Pertanian pada Sub (Pr -2) Tangga Selama Selama (Kode) Sektor (Kode) Setahun Seminggu (Kode) yang lalu? yang lalu?
Nama Anggota Rumah Tangga
(1)
(2)
(3)
1
(4)
(5)
Ya -1 Tidak - 2
Ya -1 Tidak - 2
(7)
(8)
(6)
(9)
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
III.B. SUMBER PENGHASILAN UTAMA RUMAH TANGGA Rata-rata Persentase Penghasilan Rumah Tangga dari Usaha Sektor Pertanian Terhadap Total Penghasilan Rumah Tangga per Bulan
= ..............%
6
0
6
0
III.C. JENIS KOMODITAS/TERNAK/UNGGAS YANG DIUSAHAKAN 1. Jumlah Komoditas/Ternak/Unggas yang Diusahakan dan Dijual Selama Setahun yang lalu 2. Jenis Komoditas/Ternak/Unggas yang Diusahakan dan Dijual Selama Setahun yang lalu: No
Jenis Komoditas/Ternak/Unggas
Kode
No
(diisi pengawas) (3)
: .........................
Jenis Komoditas/Ternak/Unggas
(1)
(2)
(1)
(2)
1
.......................................................
6
.......................................................
2
.......................................................
7
.......................................................
3
.......................................................
8
.......................................................
4
.......................................................
9
.......................................................
5
.......................................................
10
.......................................................
Kode Blok III.A Kol (3) : - Kepala rumah tangga - Istri/suami - Anak - Menantu - Cucu - Orang tua/mertua - Famili lain - Pembantu rumah tangga - Lainnya
Kode Blok III.A Kol (6) : -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
- Tidak/belum pernah sekolah - Tidak/belum tamat SD/ sederajat - SD/sederajat - SMP/sederajat - SMA/SMK/sederajat - Akademi/PT
2
Kode (diisi pengawas) (3)
Kode Blok III.A Kol (9) : -0 -1 -2 -3 -4 -5
- Tanaman Pangan - Tanaman Hortikultura - Tanaman Perkebunan Rakyat - Peternakan - Perikanan - Kehutanan
- 01 - 02 - 04 - 08 - 16 - 32
IV. KONSUMSI RUMAH TANGGA UNTUK BAHAN MAKANAN, MAKANAN JADI, MINUMAN, ROKOK DAN TEMBAKAU SELAMA SEMINGGU YANG LALU YANG BERASAL DARI PEMBELIAN Kode Jenis Barang Kualitas/Merk Satuan Banyaknya Nilai (Rupiah) (diisi Pengawas)
(1)
(5)
(6)
(2)
(3)
(4)
1. Beras
……………….
Kg
1101001
,
2. Beras Jagung
……………….
Kg
1101002
,
3. Beras Ketan/Pulut
……………….
Kg
1101003
,
4. Beras Luar Negeri
……………….
Kg
1101004
,
5. Bihun
……………….
Kg
1101005
,
6. Gaplek
……………….
Kg
1101006
,
7. Jagung Ontongan Muda
……………….
Kg
1101007
,
8. Jagung Ontongan Tua
……………….
Kg
1101008
,
9. Jagung Pipilan/Pocelan
……………….
Kg
1101009
,
10. Ketela Pohon
……………….
Kg
1101010
,
11. Ketela Rambat
……………….
Kg
1101011
,
12. Makaroni
……………….
Kg
1101012
,
13. Mie Basah
……………….
Kg
1101013
,
14. Mie Instan
……………….
Bks = 85gr
1101014
,
15. Mie Telor Kering
……………….
Bungkus
1101016
,
16. Talas
……………….
Kg
1101018
,
17. Tepung Beras
……………….
Kg
1101019
,
18. Tepung Gaplek
……………….
Kg
1101020
,
19. Tepung Sagu
……………….
Kg
1101022
,
20. Tepung Tapioka/Kanji
……………….
Kg
1101023
,
21. Tepung Terigu
……………….
Kg
1101024
,
22. ………………
……………….
……….
..............
,
23. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Ayam Hidup
……………….
Ekor
1102001
,
2. Bakso
……………….
Kg
1102003
,
3. Daging Ayam Buras
……………….
Kg
1102008
,
4. Daging Ayam Ras
……………….
Kg
1102009
,
5. Daging Babi
……………….
Kg
1102010
,
6. Daging Dalam Kaleng
……………….
Kg
1102012
,
7. Daging Domba
……………….
Kg
1102013
,
8. Daging Kambing
……………….
Kg
1102014
,
9. Daging Kerbau
……………….
Kg
1102015
,
A. BAHAN MAKANAN A.1. Padi-padian, Umbi-umbian dan Hasil-hasilnya
A.2. Daging dan HasilHasilnya
3
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
10. Daging Sapi
……………….
Kg
1102019
,
11. Dendeng
……………….
Kg
1102020
,
12. Hati Ayam
……………….
Kg
1102021
,
13. Itik Hidup
……………….
Ekor
1102024
,
14. Paru
……………….
Kg
1102029
,
15. Sosis Daging Sapi
……………….
Kg
1102033
,
16. ………………
……………….
……….
..............
,
17. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Baronang
……………….
Kg
1103001
,
2. Bawal
……………….
Kg
1103002
,
3. Cakalang
……………….
Kg
1103004
,
4. Cumi-cumi
……………….
Kg
1103005
,
5. Ekor Kuning
……………….
Kg
1103006
,
6. Kakap Merah
……………….
Kg
1103007
,
7. Katamba
……………….
Kg
1103009
,
8. Kembung
……………….
Kg
1103010
,
9. Kerang
……………….
Kg
1103011
,
10. Layang
……………….
Kg
1103015
,
11. Layur
……………….
Kg
1103016
,
12. Selar
……………….
Kg
1103018
,
13. Tembang
……………….
Kg
1103021
,
14. Tenggiri
……………….
Kg
1103022
,
15. Teri
……………….
Kg
1103023
,
16. Tongkol
……………….
Kg
1103024
,
17. Udang Laut
……………….
Kg
1103026
,
18. ………………
……………….
……….
..............
,
19. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Bandeng
……………….
Kg
1104001
,
2. Baung
……………….
Kg
1104002
,
3. Gabus
……………….
Kg
1104003
,
4. Gurame
……………….
Kg
1104004
,
5. Lele
……………….
Kg
1104006
,
6. Mas
……………….
Kg
1104007
,
7. Mujair
……………….
Kg
1104008
,
8. Nila
……………….
Kg
1104009
,
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
A.3. Ikan Laut
A.4. Ikan Air Tawar/Tambak
4
Nilai (Rupiah)
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
9. Patin
……………….
Kg
1104011
,
10. Udang
……………….
Kg
1104016
,
11. ………………
……………….
……….
..............
,
12. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Ikan Asin Sepat
……………….
Ons
1105002
,
2. Ikan Asin Tenggiri
……………….
Ons
1105003
,
3. Ikan Asin Teri
……………….
Ons
1105004
,
4. Ikan Bandeng Asap
……………….
Ons
1105005
,
5. Ikan Dalam Kaleng
……………….
Ons
1105010
,
6. Ikan Kembung Asap
……………….
Ons
1105014
,
7. Ikan Pindang Bandeng
……………….
Ons
1105015
,
8. Ikan Pindang Kembung
……………….
Ons
1105016
,
9. Ikan Pindang Tongkol
……………….
Ons
1105017
,
10. Ikan Tongkol Asap
……………….
Ons
1105019
,
11. Udang Kering (Ebi)
……………….
Ons
1105023
,
12. ………………
……………….
……….
..............
,
13. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Keju
……………….
Ons
1106003
,
2. Makanan Bayi
……………….
Kotak=......gr
1106004
,
3. Susu Bubuk Bayi
……………….
400gr
1106006
,
4. Susu Bubuk Full Cream
……………….
Kg
1106007
,
5. Susu Bubuk Instan
……………….
Kg
1106008
,
6. Susu Cair Kemasan
……………….
250 ml
1106009
,
7. Susu Kental Manis Coklat
……………….
klg=397gr
1106011
,
8. Susu Kental Manis Putih
……………….
klg=397gr
1106012
,
9. Susu Perah
……………….
liter
1106014
,
10. Telur Ayam Ras
……………….
Kg
1106016
,
11. Telur Itik/Bebek
……………….
Butir
1106017
,
12. Telur Puyuh
……………….
Butir
1106018
,
13. ………………
……………….
……….
..............
,
14. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Bayam
……………….
Kg
1107002
,
2. Buncis
……………….
Kg
1107004
,
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
A.5. Ikan Diawetkan
A.6. Susu, Telur dan Hasil-Hasilnya
A.7. Sayur-sayuran
5
Nilai (Rupiah)
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
3. Cabai Hijau
……………….
Ons
1107005
,
4. Daun Bawang
……………….
Ons
1107006
,
5. Daun Singkong
……………….
Kg
1107014
,
6. Jengkol
……………….
Kg
1107019
,
7. Kacang Kapri
……………….
Kg
1107020
,
8. Kacang Panjang
……………….
Kg
1107021
,
9. Kangkung
……………….
Kg
1107022
,
10. Kentang
……………….
Kg
1107024
,
11. Ketimun
……………….
Kg
1107025
,
12. Kubis
……………….
Kg
1107026
,
13. Labu Air
……………….
Kg
1107027
,
14. Labu Siam
……………….
Kg
1107029
,
15. Lobak
……………….
Kg
1107030
,
16. Nangka Muda
……………….
Kg
1107032
,
17. Paprika
……………….
Ons
1107034
,
18. Pare/Paria
……………….
Kg
1107035
,
19. Pepaya Muda
……………….
Kg
1107036
,
20. Petai
……………….
Kg
1107037
,
21. Sawi Hijau
……………….
Kg
1107039
,
22. Sayur Asem
……………….
Bungkus
1107041
,
23. Sayur Lodeh
……………….
Bungkus
1107042
,
24. Sayur Sop
……………….
Bungkus
1107043
,
25. Tauge
……………….
Kg
1107045
,
26. Terung
……………….
Kg
1107046
,
27. Tomat Sayur
……………….
Ons
1107047
,
28. Wortel
……………….
Kg
1107048
,
29. ………………
……………….
……….
..............
,
30. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Alpukat
……………….
Kg
1108001
,
2. Anggur
……………….
Kg
1108002
,
3. A p e l
……………….
Kg
1108003
,
4. Belimbing
……………….
Kg
1108004
,
5. Duku
……………….
Kg
1108009
,
6. Durian
……………….
Kg
1108010
,
7. Jambu
……………….
Kg
1108011
,
8. J e r u k
……………….
Kg
1108012
,
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
A.8. Buah-Buahan
6
Nilai (Rupiah)
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
……………….
Kg
1108017
,
10. Melon
……………….
Kg
1108020
,
11. Nanas
……………….
Kg
1108021
,
12. Pepaya
……………….
Kg
1108024
,
13. Pisang
……………….
Kg
1108026
,
14. Rambutan
……………….
Kg
1108027
,
15. Salak
……………….
Kg
1108028
,
16. S a w o
……………….
Kg
1108029
,
17. Semangka
……………….
Kg
1108030
,
18. Tomat Buah
……………….
Kg
1108032
,
19. ………………
……………….
……….
..............
,
20. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Kacang Hijau
……………….
Kg
1109001
,
2. Kacang Kedele
……………….
Kg
1109003
,
3. Kacang Merah/Joglo
……………….
Kg
1109004
,
4. Kacang Mete
……………….
Kg
1109005
,
5. Kacang Tanah dgn Kulit
……………….
Kg
1109007
,
6. Oncom
……………….
Ons
1109013
,
7. Tahu Mentah
……………….
Kg
1109014
,
8. Taucho
……………….
Ons
1109015
,
9. Tempe Kedele
……………….
Kg
1109016
,
10. ………………
……………….
……….
..............
,
11. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Asam
……………….
Ons
1110001
,
2. Bawang Merah
……………….
Ons
1110004
,
3. Bawang Putih
……………….
Ons
1110005
,
4. Biji Pala
……………….
Ons
1110006
,
5. Bumbu Jadi
……………….
Ons
1110008
,
6. Cabai Merah
……………….
Ons
1110009
,
7. Cabai Rawit
……………….
Ons
1110011
,
8. Garam Bata
……………….
Ons
1110015
,
9. Garam Hancur
……………….
Ons
1110016
,
10. Gula Merah
……………….
Ons
1110017
,
11. Jinten
……………….
Ons
1110020
,
12. Kecap Asin
……………….
140 ml
1110022
,
9. Mangga
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
A.9. Kacang-kacangan
A.10. Bumbu-bumbuan
7
Nilai (Rupiah)
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
13. Kecap Manis
……………….
140 ml
1110023
,
14. Kemiri
……………….
Ons
1110024
,
15. Ketumbar
……………….
Ons
1110026
,
16. Kunyit
……………….
Ons
1110028
,
17. Lada/Merica
……………….
Ons
1110029
,
18. Lengkuas
……………….
Kg
1110031
,
19. Penyedap Masakan
……………….
Gram
1110033
,
20. Terasi Ikan
……………….
Ons
1110040
,
21. Terasi Udang
……………….
Ons
1110041
,
22. ………………
……………….
……….
..............
,
23. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Kelapa Tua
……………….
Butir
1111001
,
2. Margarine
……………….
Ons
1111002
,
3. Mentega
……………….
Ons
1111003
,
4. Minyak Goreng
……………….
Liter
1111005
,
5. Minyak Jagung
……………….
Liter
1111006
,
6. Minyak Kelapa
……………….
Liter
1111007
,
7. ………………
……………….
……….
..............
,
8. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Bahan Agar-agar
……………….
Bungkus=7gr
1112001
,
2. Emping Melinjo Mentah
……………….
Ons
1112004
,
3. Kerupuk Ikan Mentah
……………….
Ons
1112006
,
4. Kerupuk Mentah
……………….
Ons
1112008
,
5. Kerupuk Udang Mentah
……………….
Ons
1112009
,
6. ………………
……………….
……….
..............
,
7. ………………
……………….
……….
..............
,
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
A.11. Lemak & Minyak
A.12. Bahan Makanan Lainnya
B. MAKANAN JADI, MINUMAN, ROKOK, & TEMBAKAU B.1. Makanan Jadi 1. Biskuit
……………….
Kaleng
1201021
,
2. Bubur Kacang Hijau
……………….
Porsi
1201025
,
3. Gado-Gado
……………….
Porsi
1201041
,
4. Makanan Ringan Anak
……………….
Ons
1201081
,
5. Mie Ayam
……………….
Porsi
1201089
,
8
Nilai (Rupiah)
IV. LANJUTAN Kode
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
6. Mie Bakso
……………….
Porsi
1201090
,
7. Roti Tawar
……………….
Bungkus kecil
1201121
,
8. ………………
……………….
……….
..............
,
9. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Air Mineral Kemasan
……………….
500 ml
1202002
,
2. Gula Pasir
……………….
Ons
1202015
,
3. Ice Cream
……………….
Cup=100ml
1202017
,
4. Kopi Bubuk
……………….
Ons
1202020
,
5. Kopi Instan
……………….
Sachet
1202021
,
6. Minuman Kesehatan
……………….
200 ml
1202028
,
7. Minuman Ringan
……………….
220 ml
1202029
,
8. Sirup
……………….
100 ml
1202036
,
9. Teh Hitam
……………….
Ons
1202039
,
10. Teh Botol
……………….
Botol
1202040
,
11. Teh Celup
……………….
Kotak = 25sachet
1202041
,
12. Teh Hijau
……………….
Ons
1202042
,
13. ………………
……………….
……….
..............
,
14. ………………
……………….
……….
..............
,
1. Arak
……………….
620 ml
1203002
,
2. Bir
……………….
620 ml
1203003
,
3. Cengkeh
……………….
Ons
1203008
,
4. Gambir
……………….
Buah
1203011
,
5. Klobot
……………….
Bungkus
1203015
,
6. Pinang Blm Dikupas
……………….
Buah
1203017
,
7. Rokok Kretek
……………….
Batang
1203018
8. Rokok Kretek Filter
……………….
Batang
1203019
,
9. Rokok Putih
……………….
Batang
1203020
,
10. Rokok Putih Filter
……………….
Batang
1203021
,
11. Sirih
……………….
20 Lembar
1203024
,
12. Tembakau
……………….
Ons
1203026
,
13. Tembakau Shaq
……………….
Ons
1203028
,
14. ………………
……………….
……….
..............
,
15. ………………
……………….
……….
..............
,
(diisi Pengawas)
Banyaknya (5)
(6)
B.2. Bahan Minuman/ Minuman Tidak Beralkohol
B.3. Tembakau & Minuman Beralkohol
9
Nilai (Rupiah)
V. KONSUMSI RUMAH TANGGA UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN DAN JASA SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN YANG LALU YANG BERASAL DARI PEMBELIAN Jenis Barang / Jasa
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
Kode (diisi Pengawas) (4)
A. PERUMAHAN, AIR, LISTRIK & BAHAN BAKAR A.1. Biaya Tempat 1. Asbes
……………….
Lembar
1301002
2. Bambu Tua
……………….
Batang
1301004
3. Batako
……………….
Biji
1301005
4. Batu Bata
……………….
Biji
1301006
5. Batu Kali
……………….
3
1301007
6. Besi Slup (Full=12 m)
……………….
Batang
1301008
7. Bilik dari Bambu
……………….
Lembar
1301009
8. Cat Kayu
……………….
Kg
1301011
9. Cat Tembok
……………….
Kg
1301013
10. Genteng Biasa
……………….
Biji
1301019
11. Kaca Polos
……………….
2
1301021
12. Kapur Tembok
……………….
Kg
1301022
13. Kayu Balok
……………….
Batang
1301024
14. Kayu Dolken
……………….
Batang
1301025
15. Keramik
……………….
M2
1301026
16. Kontrak Rumah
……………….
Tahun
1301030
17. Paku
……………….
Kg
1301034
18. Papan
……………….
Lembar
1301035
19. Pasir
……………….
M3
1301036
20. Sekop
……………….
Buah
1301042
21. Semen
……………….
Kg
1301043
22. Seng Gelombang
……………….
Lembar
1301044
23. Seng Plat
……………….
Meter
1301045
M
M
24. Sewa Rumah
…………..
Bulan
1301046
25. Triplek
…………..
Lembar
1301050
26. Upah Tukang Bkn Mandor
…………..
Orang-Hari
1301056
27. ……………….
…………..
………..
..............
28. ……………….
…………..
………..
..............
1. Arang
…………..
Kg
1302002
2. Biaya Air
…………..
M
3
1302005
3. Biaya Listrik
…………..
Bulan
1302006
4. Bola Lampu
…………..
Buah
1302007
5. Gas LPG
…………..
Tabung
1302008
6. Kabel
…………..
Meter
1302009
7. Kayu Bakar
…………..
Pikul
1302012
8. Korek Api/Geretan
…………..
Kotak Kecil
1302014
9. Lampu TL/Neon
A.2. Bahan Bakar, Penerangan & Air
…………..
Buah
1302016
10. Lilin
…………..
Buah
1302017
11. Minyak Tanah
…………..
Liter
1302018
12. Senter
…………..
Buah
1302019
13. Stop Kontak
…………..
Buah
1302020
14. Vitting
…………..
Buah
1302021
10
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Jenis Barang / Jasa (1)
Kualitas/Merk
Satuan
Kode (diisi Pengawas)
(2)
(3)
(4)
15. ……………….
…………..
………..
..............
16. ……………….
…………..
………..
..............
1. Bakul Bambu
…………..
Buah
1303002
2. Batere Besar
…………..
Buah
1303004
3. Dandang
…………..
Buah
1303007
4. Ember Plastik
…………..
Buah
1303008
5. Gayung
…………..
Buah
1303010
6. Gelas Minum Biasa
…………..
Buah
1303011
7. Gorden
…………..
Helai
1303013
8. Jarum
…………..
Tempat
1303015
9. Kain Pel
…………..
Helai
1303016
10. Kasur Kapuk
…………..
Buah
1303018
11. Kipas Angin
…………..
Buah
1303021
12. Kompor
…………..
Buah
1303022
13. Kukusan dari Bambu
…………..
Buah
1303023
14. Kursi
…………..
Buah
1303024
15. Lemari Hias
…………..
Buah
1303025
16. Lemari 2 Pintu
…………..
Buah
1303026
17. Mangkok
…………..
Buah
1303030
18. Meja Kursi Tamu
…………..
Set
1303032
19. Meja Makan
…………..
Buah
1303033
20. Panci Alumunium DN
…………..
Buah
1303037
21. Payung
…………..
Buah
1303038
22. Penggorengan Alumunium
…………..
Buah
1303039
23. Piring Makan
…………..
Buah
1303041
24. Pisau
…………..
Buah
1303042
25. Rantang
…………..
Buah
1303044
26. Sapu Ijuk
…………..
Buah
1303045
27. Sapu Lidi
…………..
Buah
1303046
28. Selimut Bergaris
…………..
Helai
1303049
29. Sendok
…………..
Buah
1303050
30. Sendok Sayur Plastik
…………..
Buah
1303051
31. Sendok Sayur Stainless
…………..
Buah
1303052
32. Setrika Kuningan
…………..
Buah
1303055
33. Setrika Listrik
…………..
Buah
1303056
34. Sprei
…………..
Helai
1303060
35. Tas Belanja
…………..
Buah
1303062
36. Teko/Ceret
…………..
Buah
1303063
37. Tempat Tidur
…………..
Buah
1303064
38. Tikar Mendong
…………..
Helai
1303066
39. Tikar Pandan
…………..
Helai
1303067
40. Tikar Plastik
…………..
Helai
1303068
41. Toples
…………..
Buah
1303069
42. Ulekan dan Cobek Batu
…………..
Sepasang
1303070
A.3. Perlengkapan Rumah Tangga
11
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Jenis Barang / Jasa (1)
Kualitas/Merk
Satuan
Kode (diisi Pengawas)
(2)
(3)
(4)
43. ……………….
…………..
………..
..............
44. ……………….
…………..
………..
..............
A.4. Penyelenggaraan Rumah Tangga 1. Abu Gosok
…………..
Kg
1304001
2. Obat Nyamuk Bakar
…………..
Pak
1304006
3. Obat Nyamuk Lotion
…………..
Sachet
1304007
4. Pembersih Lantai
…………..
100 ml
1304010
5. Pemutih
…………..
100 ml
1304011
6. Pewangi
…………..
100 ml
1304013
7. Sabun Cream/Colek
…………..
200 gr
1304016
8. Sabun Cuci Batangan
…………..
Batang
1304017
9. Sabun Cuci Cair
…………..
100 ml
1304018
10. Sabun Detergen Bubuk
…………..
Kg
1304019
11. Upah Pembantu RT
…………..
Orang-Bulan
1304022
12. ……………….
…………..
………..
..............
13. ……………….
…………..
………..
..............
1. Bahan Celana Katun
…………..
Meter
1401002
2. Bahan Celana Sersin
…………..
Meter
1401003
3. Bahan Kemeja Katun
…………..
Meter
1401005
4. Bahan Kemeja Sersin
…………..
Meter
1401006
5. Bahan Teteron Polos
…………..
Meter
1401007
6. Baju Kaos/T-Shirt
…………..
Helai
1401008
7. Baju Koko
…………..
Helai
1401009
8. Celana Dalam
…………..
Helai
1401011
9. Celana Kolor
…………..
Helai
1401012
10. Celana Panjang Sersin
…………..
Helai
1401015
11. Kaos Kaki
…………..
Pasang
1401017
12. Kaos Kutang/Singlet
…………..
Helai
1401018
13. Kaos Oblong/Polos
…………..
Helai
1401019
14. Kemeja Panjang Sersin
…………..
Helai
1401022
15. Peci/Kopiah
…………..
Buah
1401026
16. Sandal Kulit
…………..
Pasang
1401028
17. Sandal Plastik
…………..
Pasang
1401029
18. Sarung Batik
…………..
Helai
1401030
19. Sarung Katun
…………..
Helai
1401031
20. Sarung Sersin
…………..
Helai
1401032
21. Sepatu Kulit
…………..
Pasang
1401033
22. ……………….
…………..
………..
..............
23. ……………….
…………..
………..
..............
…………..
Helai
1402013
B. SANDANG B.1. Sandang Pria
B.2. Sandang Wanita 1. BH Katun
12
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Jenis Barang / Jasa (1)
Kualitas/Merk
Satuan
Kode (diisi Pengawas)
(2)
(3)
(4)
2. Blus
…………..
Helai
1402014
3. Celana Dalam
…………..
Helai
1402015
4. Daster
…………..
Helai
1402019
5. Gaun
…………..
Helai
1402020
6. Kain Batik/Panjang
…………..
Helai
1402021
7. Kebaya Brukat DN
…………..
Helai
1402023
8. Kebaya Teteron
…………..
Helai
1402024
9. Pembalut Wanita
…………..
Kemasan
1402027
10. Rok Dalam
…………..
Helai
1402028
11. Rok Luar
…………..
Helai
1402029
12. Sandal Jepit
…………..
Pasang
1402030
13. Sandal Plastik Wanita
…………..
Pasang
1402032
14. Sepatu
…………..
Pasang
1402033
15. ……………….
…………..
………..
..............
16. ……………….
…………..
………..
..............
1. Baju Kaos
…………..
Helai
1403004
2. Celana Dalam
…………..
Helai
1403008
3. Celana Jeans
…………..
Helai
1403009
4. Celana Pendek
…………..
Helai
1403012
5. Kaos Kaki
…………..
Pasang
1403017
6. Kemeja Pendek
…………..
Helai
1403019
7. Rok Terusan
…………..
Helai
1403026
8. Sandal Kulit
…………..
Pasang
1403027
9. Sandal Plastik
…………..
Pasang
1403028
10. Sepatu Kulit Sintesis
…………..
Pasang
1403032
11. ……………….
…………..
………..
..............
12. ……………….
…………..
………..
..............
B.3. Sandang Anak-Anak
B.4. Barang Pribadi& Sandang Lain 1. Arloji/Jam Tangan
…………..
Buah
1404001
2. Benang Jahit
…………..
Gulung
1404003
3. Emas Perhiasan
…………..
Gram
1404006
4. Handuk Besar
…………..
Helai
1404007
5. Handuk Kecil
…………..
Helai
1404008
6. Ikat Pinggang
…………..
Buah
1404009
7. Ongkos Jahit Pakaian
…………..
Helai
1404015
8. Semir Sepatu
…………..
Kaleng
1404021
9. ……………….
…………..
………..
..............
10. ……………….
…………..
………..
..............
1. Biaya Dokter
…………..
Orang-Kali
1501001
2. Biaya Dokter Gigi
…………..
Orang-Kali
1501002
C. KESEHATAN C.1. Jasa Kesehatan
13
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Jenis Barang / Jasa (1)
Kualitas/Merk
Satuan
Kode (diisi Pengawas)
(2)
(3)
(4)
3. Biaya Rumah Kamar Sakit
…………..
Orang-Kali
1501003
4. Biaya Melahirkan
…………..
Orang-Kali
1501004
5. Bidan
…………..
Orang-Kali
1501006
6. Mantri Kesehatan
…………..
Orang-Kali
1501009
7. Pengobatan Alternatif
…………..
Orang-Hari
1501010
8. Puskesmas
…………..
Orang-Kali
1501011
9. ……………….
…………..
………..
..............
10. ……………….
…………..
………..
..............
1. Minyak Angin
…………..
Botol
1502016
2. Minyak Kayu Putih
…………..
Botol
1502018
3. Obat Batuk
…………..
Sachet
1502019
4. Obat dengan Resep
…………..
Resep
1502021
5. Obat Flu
…………..
Streep
1502022
6. Obat Gosok/Balsem
…………..
Tube
1502023
7. Obat Penurun Panas
…………..
Streep
1502025
8. Obat Sakit Kepala
…………..
Streep
1502026
C.2. Obat-Obatan
9. Obat Sakir Maag
…………..
Streep
1502027
10. Obat Sakit Perut
…………..
Streep
1502028
11. ……………….
…………..
………..
..............
12. ……………….
…………..
………..
..............
1. Bedak
…………..
Bks plastik
1503002
2. Biaya Gunting Rambut
…………..
Orang-Kali
1503003
3. Handbody Lotion
…………..
100 ml
1503012
4. Lipstik
…………..
Buah
1503015
5. Minyak Rambut
…………..
Botol
1503019
6. Parfum
…………..
Botol
1503020
7. Pasta Gigi
…………..
Tube= 65gr
1503021
8. Sabun Mandi
…………..
90 gram
1503027
9. Salon Kecantikan
…………..
Orang-Kali
1503030
10. Shampo
…………..
100 ml
1503032
11. Sikat Gigi
…………..
Buah
1503033
12. ……………….
…………..
100 ml
..............
13. ……………….
…………..
………..
..............
C.3. Perawatan Jasmani & Kosmetik
D. PENDIDIKAN, REKREASI, & OLAHRAGA D.1. Pendidikan 1. Daftar Ulang
…………..
Orang
1601002
2. Pesantren
…………..
Orang-Bulan
1601010
3. Uang Bayaran Sekolah TK
…………..
Orang-Bulan
1601012
4. Uang Bayaran Sekolah SD
…………..
Orang-Bulan
1601013
5. Uang Bayaran Sekolah SMP
…………..
Orang-Bulan
1601014
6. Uang Bayaran Sekolah SMA
…………..
Orang-Bulan
1601015
14
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Jenis Barang / Jasa (1)
Kualitas/Merk
Satuan
Kode (diisi Pengawas)
(2)
(3)
(4)
7. Uang Kuliah
…………..
Orang-Semester
1601016
8. Uang Kursus
…………..
Orang-Bulan
1601017
9. ……………….
…………..
………..
..............
10. ……………….
…………..
………..
..............
1. Buku Bacaan SD
…………..
Buah
1602001
2. Buku Bacaan SMP
…………..
Buah
1602002
3. Buku Bacaan SMA
…………..
Buah
1602003
4. Buku Tulis Bergaris
…………..
Buah
1602006
5. Jasa Fotocopy
…………..
Lembar
1602007
6. Penggaris Plastik
…………..
Buah
1602015
7. Penghapus Pensil
…………..
Buah
1602016
8. Pensil Hitam
…………..
Buah
1602017
D.2. Perlengkapan/ Peralatan Pendidikan
9. Pulpen/Ballpoint
…………..
Buah
1602021
10. Seragam Sekolah
…………..
Stel
1602022
11. Tas Sekolah
…………..
Buah
1602025
12. Tinta Hitam
…………..
Botol
1602026
13. ……………….
…………..
………..
..............
14. ……………….
…………..
………..
..............
1. CD
…………..
Buah
1603005
2. CD/VCD/DVD Player
…………..
Unit
1603006
3. Cuci Cetak Film
…………..
Lembar
1603007
4. DVD
…………..
Buah
1603008
5. Film
…………..
Roll
1603009
6. Majalah
…………..
Buah
1603015
7. Pita Kaset
…………..
Buah
1603017
8. Radio
…………..
Unit
1603019
9. Radio Tape
…………..
Unit
1603020
10. Surat Kabar
…………..
Buah
1603024
11. Televisi
…………..
Unit
1603026
12. Tiket Masuk Tempat Wisata
…………..
Orang
1603027
13. VCD
…………..
Buah
1603028
14. ……………….
…………..
………..
..............
15. ……………….
…………..
………..
..............
D.3. Rekreasi/ Hiburan
D.4. Olahraga 1. Bola Badminton
…………..
Buah
1604002
2. Kaos Olahraga
…………..
Helai
1604003
3. Sepatu Olahraga
…………..
Pasang
1604005
4. Training Pack
…………..
Set
1604009
5. ……………….
…………..
………..
..............
6. ……………….
…………..
………..
..............
7. ……………….
…………..
………..
..............
15
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
V. LANJUTAN Kode
Jenis Barang / Jasa
Kualitas/Merk
Satuan
(1)
(2)
(3)
(4)
(diisi Pengawas)
E. TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI E.1. Transportasi 1. Ongkos Angkutan Dlm Kota
…………..
Orang-Kali
1701001
2. Ongkos Angkutan Antar Kota
…………..
Orang-Kali
1701002
3. Ongkos Ojek Motor
…………..
Orang-Kali
1701003
4. Ongkos Ojek Sepeda
…………..
Orang-Kali
1701004
5. Ongkos Becak
…………..
Orang-Kali
1701005
6. Ongkos Delman
…………..
Orang-Kali
1701006
7. Ongkos ASDP
…………..
Orang-Kali
1701007
8. Bensin
…………..
Liter
1701008
9. Solar
…………..
Liter
1701009
10. Oli/Pelumas
…………..
Liter
1701010
11. Sepeda Motor
…………..
Unit
1701011
12. Sepeda
…………..
Unit
1701012
13. ……………….
…………..
………..
..............
14. ……………….
…………..
………..
..............
E.2. Komunikasi 1. Biaya Pengiriman
…………..
Kg
1702003
2. Biaya Pulsa Ponsel Prabayar
…………..
Paket
1702005
3. Biaya Telepon
…………..
Bulan
1702006
4. Handphone
…………..
Buah
1702009
5. ……………….
…………..
………..
..............
6. ……………….
…………..
………..
..............
1. Ban Dalam Sepeda
…………..
Buah
1703001
2. Ban Luar Sepeda
…………..
Buah
1703002
3. Ban Dalam Motor
…………..
Buah
1703003
4. Ban Luar Motor
…………..
Buah
1703004
5. Ban Dalam Mobil
…………..
Buah
1703005
6. Ban Luar Mobil
…………..
Buah
1703006
7. Ongkos Service Sepeda
…………..
Kali
1703007
8. Ongkos Service Motor
…………..
Kali
1703008
9. Busi
…………..
Buah
1703014
10. Kanvas Rem
…………..
Buah
1703021
11. Rantai Motor
…………..
Buah
1703031
12. ……………….
…………..
………..
..............
13. ……………….
…………..
………..
..............
……………
Tahun
1801001
2. Pajak Mobil
……………
Unit/Tahun
1801002
3. Pajak Motor
…………..
Unit/Tahun
1801003
4. ……………….
…………..
………..
..............
5. ……………….
…………..
………..
..............
E.3. Sarana& Penunjang Transportasi
F. Pengeluaran Lainnya 1. PBB
16
Sebulan yang lalu Nilai (Rp) Banyaknya (5)
(6)
Setahun yang lalu Nilai ( Rp) (7)
VI. RINGKASAN PENGELUARAN Dalam rupiah
Rincian (1)
Seminggu yang lalu
Setahun yang lalu
(2)
(3)
1. Makanan, Minuman, Rokok, dan Tembakau A Bahan Makanan
A.1. Padi-padian, Umbi-umbian, dan hasil-hasilnya (dari Blok IV.A.1 kolom (6)) A.2. Daging dan Hasil-hasilnya (dari Blok IV.A.2 kolom (6)) A.3. Ikan Laut (dari Blok IV.A.3 kolom (6)) A.4. Ikan Air Tawar/Tambak (dari Blok IV.A.4 kolom (6)) A.5. Ikan Diawetkan (dari Blok IV.A.5 kolom (6)) A.6. Telur, Susu, dan Hasil-hasilnya (dari Blok IV.A.6 kolom (6)) A.7. Sayur-sayuran (dari Blok IV.A.7 kolom (6)) A.8. Buah-buahan (dari Blok IV.A.8 kolom (6)) A.9. Kacang-kacangan (dari Blok IV.A.9 kolom (6)) A.10. Bumbu-bumbuan (dari Blok IV.A.10 kolom (6)) A.11. Lemak dan Minyak (dari Blok IV.A.11 kolom (6)) A.12. Bahan Makanan Lainnya (dari Blok IV.A.12 kolom (6)) B Makanan Jadi, Minuman, Rokok & Tembakau
B.1. Makanan Jadi (dari Blok IV.B.1 kolom (6)) B.2. Bahan Minuman Tidak Beralkohol (dari Blok IV.B.2 kolom (6)) B.3. Tembakau & Minuman Beralkohol (dari Blok IV.B.3 kolom (6)) Jumlah 1 (A+B) Dalam rupiah
Rincian (1)
2. Bukan Makanan A Perumahan, Air, Listrik dan Bahan Bakar
A.1. Biaya Tempat Tinggal (dari Blok V.A.1 kolom (6) & (7)) A.2. Bahan Bakar, Penerangan, dan Air (dari Blok V.A.2 kolom (6) & (7)) A.3. Perlengkapan Rumah Tangga (dari Blok V.A.3 kolom (6) & (7)) A.4. Penyelenggaraan Rumah Tangga (dari Blok V.A.4 kolom (6) & (7)) B Sandang
B.1. Sandang Pria (dari Blok V.B.1 kolom (6) & (7)) B.2. Sandang Wanita (dari Blok V.B.2 kolom (6) & (7)) B.3. Sandang Anak-anak (dari Blok V.B.3 kolom (6) & (7)) B.4. Barang Pribadi & Sandang Lain (dari Blok V.B.4 kolom (6) & (7))
17
Sebulan yang lalu
Setahun yang lalu
(2)
(3)
VI. LANJUTAN Dalam rupiah Rincian (1)
C Kesehatan
C.1. Jasa Kesehatan (dari Blok V.C.1 kolom (6) & (7)) C.2. Obat-obatan tanpa resep (dari Blok V.C.2 kolom (6) & (7)) C.3. Perawatan Jasmani & Kosmetik (dari Blok V.C.3 kolom (6) & (7)) D Pendidikan, Rekreasi, & Olahraga
D.1. Pendidikan (dari Blok V.D.1 kolom (6) & (7)) D.2. Perlengkapan/Peralatan Pendidikan (dari Blok V.D.2 kolom (6) & (7)) D.3. Rekreasi/Hiburan (dari Blok V.D.3 kolom (6) & (7)) D.4. Olahraga (dari Blok V.D.4 kolom (6) & (7)) E Transportasi & Komunikasi
E.1. Transportasi (dari Blok V.E.1 kolom (6) & (7)) E.2. Komunikasi & Pengiriman (dari Blok V.E.2 kolom (6) & (7)) E.3. Sarana & Penunjang Tranportasi (dari Blok V.E.3 kolom (6) & (7)) Pengeluaran Lain (dari Blok V.F kolom (6) & (7)) F7. Katamba 9. Kerang
Jumlah 2 (A+B+C+D+E+F)
18
Sebulan yang lalu
Setahun yang lalu
(2)
(3)
VII. CATATAN
19
