Űrélettani kutatási eredmények alkalmazása a szív- és érrendszeri betegségek gyógyításában
Az űrélettani kutatások hozzájárulnak az orvostudomány fejlődéséhez, mert különleges alkalmat jelentenek az egyes életjelenségek, biológiai folyamatok tanulmányozására, a szervek és szervrendszerek működésének jobb megértésére. Az űrkutatás révén a kutatóorvos az életfolyamatokat extrém környezeti feltételek között vizsgálja, ezért új műszerek, és vizsgáló módszerek kidolgozására kényszerül. Fokozott biztonsági követelményeknek kell megfelelni, és alkalmazni kell a miniatürizáció és automatizáció legújabb vívmányait. A kutatási eredmények összegeződnek, és előbb, vagy utóbb a klinikai orvostudományban is hasznosulnak. Mit bír ki az ember? Az emberi teljesítőképesség határai. Az űrrepülés nagy kihívás. Mit kell kibírnia az űrhajósnak? Életben tartható-e az űrhajós a rakétaindítás alatt, vagy később az orbitális pályán? Tud-e enni-inni, mozogni súlytalanságban? Gagarin volt az első ember, aki valóságosan is kipróbálta, hogy lehet-e inni a Föld körül keringő űrhajóban? Le tudja-e nyelni egyáltalán a vizet, a lenyelt víz lekerül-e a gyomrába, vagy sem? Az élettudományok számára kezdetben még az is kérdéses volt, hogy vajon túlélhető-e egyáltalán az űrutazás? A második űrhajós Tyitov szenvedett először – az addig ismeretlen – űr-mozgásbetegségben. Munkaképességét csaknem elvesztette, és rosszul volt az űrutazás alatt, ezért többen megerősítve látták azt a nézetüket, hogy az ember életképtelen az űrben, és ezt mesterségesen sem lehet számára lehetővé tenni. Az űrbetegség hasonló a tengeri betegséghez. Hányingerrel és hányással jár, a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus részének fokozott ingerülete miatt émelygés, sápadás, verejtékezés, gyengeség és általános rossz közérzet lép fel. Az egyensúly szerv felmondja a szolgálatot és az űrhajós térérzékelése zavarttá válik, fejét 3-4 napig nem tudja forgatni, mert azonnal – akár a hányásig fokozódó – heves, szédüléses rosszulléte támad. Az űrhajósok egy részénél a gyakori hányás folyadék és só vesztéssel jár, felborul a szervezet belső egyensúlya (homeosztázisa), hamarosan elektrolit-zavar, és emiatt szívritmus-zavar is felléphet, és könnyen életveszélyes állapot alakulhat ki. Ma már jól ismert ez a jelenség, egyrészt megelőzhető, másrészt az űrben jól gyógyítható. Mindenesetre az űrrepülések kezdetén azonnal központi kérdés volt, hogy milyen a térérzékelés, és az orientáció mikrogravitációban? Vagy abban az időben azt sem tudtuk, hogy milyen mennyiségű, és minőségű sugárzások érik az űrhajóst? Mi történik a keringő vérmennyiséggel a súlytalanságban? Hogyan alkalmazkodik az űrhajós szervezete a keringő vérmennyiség áthelyeződéséhez? Mit kell tennie az űrhajós-
nak hosszú idejű űrrepülés alatt, hogy megőrizze életképességét a Földre (gravitációs térbe) való visszatérése után is? Szenved-e irreverzibilis (maradandó) károsodást tartós űrrepülés alatt az űrhajós szervezete? Miért lép fel csontritkulás? Milyen fokú izomsorvadás lép fel a hónapokig, évekig tartó űrrepülés alatt? Mennyi idő alatt heveri ki a súlytalanság okozta kedvezőtlen élettani változásokat az űrhajós szervezete? Számos megválaszolatlan, vagy – egyáltalán – előre sem látott kérdésre kellett hirtelen választ adni az űrrepülések hajnalán. Ehhez vizsgálatok, diagnosztikai készülékek kellettek. Mára ezek a vizsgálati és kezelési elvek, diagnosztikai készülékek már a mindennapi életben is elterjedtek, a mindennapi orvoslás részeivé váltak. Szinte nincs is az orvostudománynak olyan területe, amelyre ne hatott volna az űrkutatás. Gyakran a kardiológus sem tudja ma már, hogy az adott vizsgálóeljárást, kezelési alapelvet, vagy diagnosztikai készüléket először az űrkutatásban alkalmazták. Az űrélettani kutatásoknak a szív-érrendszeri betegségek kezelésében betöltött szerepét nem lehet eléggé hangsúlyozni, egy korlátozott terjedelmű dolgozat keretein belül nem is lehet a teljesség igényével tárgyalni. Meg kell elégednünk néhány konkrét példa megemlítésével érzékeltetni, hogy az űrélettani kutatási eredmények hogyan hasznosulnak a szív-érrendszeri betegségek mindennapi gyógyításában. Fontos kérdésről van szó. A hazai mortalitási (halálozási) és morbiditási (megbetegedési) adatok kedvezőtlenek, az életkilátások rosszak és nem javulnak. Magyarországon 100 000 lakosra évi 720 keringési okból bekövetkezett halálozás jut; ebből 36% az agyi erek, 40% a coronariák (szív koszorúerek) és 24% a perifériás erek elváltozásának következménye. Az érbetegségek oka az esetek 70- 80 %-ában az arteriosclerosis (érelmeszesedés). Az arteriosclerosis generalizálódásra hajlamos betegség, a coronariák, az agyi és végtagi erek érintettsége a beteg rendszeres vizsgálatával nyomon követhető. Legjobb lenne az elváltozásokat még tünetmentes szakban felfedezni, hiszen amikor a klinikai tüneteket észleljük, a stenosis (szűkület) már legalább 75%-os. Az arteriosclerosis az érlokalizációtól függően az agyban átmeneti keringészavart, a szívben angina pectorist, a végtagokban claudicatio intermittenst (időszakos sántítás) idézhet elő.1 A hirtelen szívmegállás ma is szedi áldozatait. Ennek oka legtöbbször kamra fibrilláció vagy kamrai tachycardia (szívritmus zavar), amely elektromos kardioverziót (a szívritmus helyreállítása elektromos áramütéssel) igényel. Defibrillátorok Az űrtechnológia tette lehetővé, hogy olyan kisméretű, bőr alá ültethető, szövetbarát pacemakerek (szívritmus keltők), és kardioverter defibrillátorok készüljenek, amelyek alkalmazásával emberi életek menthetők meg. Az implantált (beültetett) kardioverter defibrillátorok (ICD) technológiájában bekövetkezett haladás kiterjesztette ezeknek az eszközöknek az alkalmazási lehetőségeit. Dr. Meskó Éva. Noninvazív lehetőségek a perifériás érszűkület ellátásában. Kommentár. Orvostovábbképző
1
Szemle. VII. évf. 4. Szám. 2000. Július.
2
A rosszindulatú kamrai ritmuszavarban szenvedő betegek halálozása igen magas. Hiába szednek gyógyszert ezek a betegek, egy éven belül körülbelül az egyharmaduk meghal. 3 éven belül pedig halálozásuk 35-40%- os. A hírtelen szívhalál hátterében az esetek nagy részében rosszindulatú kamrai ritmuszavar áll. Ha a megfelelő amerikai statisztikai adatokat Magyarországra konvertáljuk, akkor megállapíthatjuk, hogy naponta körülbelül 50 ember halálát hirtelen szívhalál okozza.2 Számos tanulmány kimutatta, hogy az implantálható kardioverter defibrillátor ezen halálesetek közül sokat képes kivédeni. A vizsgálatok azt is meggyőzően igazolták, hogy a súlyos kamrai ritmuszavarok esetében a túlélés javítására a defibrillátor beültetés jobb, mint a gyógyszeres kezelés.3 Ezeket a készülékeket kezdetben csak a hirtelen szívmegállást túlélő betegeknél alkalmazták. Az újabban már alkalmazzák infarctuson átesett, rossz balkamra funkciójú betegeknél, akiknek nem tartós kamrai tachycardiájuk (szapora szívverésük) van. Emberen először 1980- ban alkalmaztak ilyen készüléket. Az elsőgenerációs eszközök a mai szemmel nézve még viszonylag nagyok voltak, térfogatuk 160 ml, súlyuk 280 g volt, és a has bőre alá ültették be. Az első defibrillátorok csak elektrosokkot alkalmaztak, és csak a leadott elektrosokkok számlálására adtak lehetőséget. A második generációs készülékek kisebbek voltak, és szabályozott elektromos ingerlésre is alkalmasak voltak. Alkalmazásukkal a túlélés jelentősen javult. 1986- ban váltak elérhetővé azok a készülékek, amelyekhez érzékelő funkcióval ellátott transzvénás (viszéren keresztül alkalmazható) defibrilláló katétert használnak, és amelyet a pacemakerhez nagyon hasonló módon ültetnek be. A katéter hegyét a jobb kamra csúcsába helyezik, ágait a szíven belüli izom kötegecskékhez horgonyozzák, vagy apró csavarozással rögzítik a szívbelhártyához. A biztonságosság és a technika terén elért nagy fejlődés adott lökést az ICD- k széles körű elfogadásának. A kórélettani folyamatok jobb megértése olyan eszközök kifejlesztéséhez vezetett, amelyek az energia leadás során polaritást váltó, bifázisos elektromos sokkot alkalmaznak. Alacsonyabb küszöb érhető el, ha egyik elektródként az elektronikát és a telepet is tartalmazó, hermetikusan zárt titánium tokot (titánium allergiás betegeknél aranytokot) használnak. Ezekkel az eszközökkel a defibrillálást a betegek 98-100%-nál találták sikeresnek. A legújabb készülékek már csak 54 ml térfogatúak, és súlyuk is csak 97 gramm. A defibrillációs küszöb csökkentése szempontjából nagy jelentősége van a katéter formájának és a sokk hullámformájának (monofázisos vagy bifázisos). A technika e parányi csodáinál az érzékelés megoldása volt az elengedhetetlen kezdeti lépés. A szíven belül elhelyezett elektródák a kamrai depolarizációt (az EKG R hullámai közti időt) határozzák meg. A ciklushosszúság a szív által keltett két utolsó érzékelt R hullám közti idő. A ciklushossz fordítottan arányos a szív frekvenciával. Tenczer József. Beültethető kardioverter defibrillátorok. Kommentár. Orvostovábbképző Szemle. VII.évf.1.
2
Szám. 2000. Január. 3
Douglas A. Wolfe, Daniel Kosinski, Blair P. Grubb. Update on implantable cardioverter- defibrillators. Vol.
103. No. 1. January 1998. Postgraduate Medicine. Újabb ismeretek a beültethető kardioverter- defibrillátorokról. Orvostovábbképző Szemle. VII. évf. 1. Szám. 2000. Január.
3
Nagyon nehéz volt megoldani, hogy a készülék a kis amplitúdójú, vagy a töredezett hullámformájú R hullámokat is megbízhatóan érzékelje, ugyanakkor figyelmen kívül hagyja a P hullámokat, és a T hullámokat. Érzéketlenné kellett tenni a rendszert a vázizomzat izompotenciáljaival szemben, vagy például a mobiltelefonok (vagy más elektromágneses készülékek) által keltett elektromos hullámokkal szemben is. Az újabb készülékek érzékelő rendszerei vagy az erősítés automatikus kontrollja, vagy a küszöbértékek önszabályozása révén kerülik el a túlzott érzékenységet. A miniatűr készülék az R hullámok ciklushosszúságát értékeli. Az értékelő algoritmus felismeri a tartós kamrai arrhythmiákat (ritmuszavarokat), amelyeket vagy antitachycardiás (szapora szívműködés elleni) ingerléssel, vagy DC- sokkal azonnal kezel is. A felismerési algoritmusoknak el kell különíteniük a kamrai tachycardiát a kamrafibrillációtól (kamraremegés), hogy ez által a helyes kezelés lehetővé válhasson. Fontos a gyors felismerés, hogy a kezelés a szívmegállás előtt megtörténhessen, ugyanis késedelem esetén az EKG frekvenciája és amplitúdója megváltozik, ami megemeli a defibrillációs küszöböt. Az egyik értékelő algoritmus az elektrocardiogram szélességének értékelését használja a széles QRS komplexussal járó kamrai tachycardia, és a keskeny QRS-el járó szupraventrikuláris tachycardiák elkülönítésére. Használatával 80%-kal csökkenhet a feleslegesen alkalmazott sokkok száma. A valószínűségi sűrűségfüggvény (probability density), az arrhythmiák felismerésére szolgáló algoritmus azt az időt vizsgálja, amíg az elektrocardiogram az alapvonal közelében van. A kamrai tachycardiákban kicsi az izoelektromos idő aránya, míg a szupraventrikuláris ritmuszavarokban nagy. A ma beültethető kardioverter defibrillátorok hat főbb alkotórészből állnak: telep, erősítő, mikroprocesszor (logikai és memória áramkörök), nagyfeszültségű töltő áramkörök, kondenzátor, és magas feszültséget leadó kapcsoló áramkör. A telep (lítium/ezüst- vanadát), a kondenzátor, és az elektromos áramkörök a térfogat 1/3- át foglalják el. A telep 18 000 J elektromos energiát tárol, és ez körülbelül 500 sokkra elegendő. A DC-DC konverter által előállított magas feszültséget az alumíniumelektrolitikus defibrillációs kondenzátor tárolja. Ambuláns (Holter-) EKG, vagy eseménymonitorozás. Az 1960-as években a szív bioelektromos tevékenységének vizsgálatára még csak egy, vagy két csatornás katódsugár oszcilloszkópon való megfigyelés formájában volt lehetőség. Nagy előrelépésnek számított már az is, amikor az oszcilloszkópon megjelenő EKG jeleket egy fényérzékeny papíron rögzíteni lehetett. A 70- es években terjedtek el a klinikai gyakorlatban a 6- csatornás tintaírós, vagy hőírós EKG készülékek. A hetvenes évek második felében kezdtek mozgás közben készített EKG felvételeket készíteni. Ekkor terjedtek el a terheléses EKG vizsgálatok. Magyarországon először 1975-ben alkalmaztak Kecskeméten a Repülőorvosi Vizsgáló és Kutató Intézetben Holter- EKG készüléket (1. sz. ábra). Az első, teleppel működő, hordozható, 12 órás Holter EKG készülék még egy szalagos magnetofonhoz hasonlatos EKG készülék volt. A későbbi, kompakt-kazettás változatnál már nem kellett a szalag befűzéssel bíbelődni, a rögzítési idő is 24 órára növekedett, és már a kiértékelés is automatizálva 4
volt. A 80-as évek végén terjedtek el a mozgó alkatrészt nem tartalmazó, digitalizált jelfeldolgozásra képes automatizált Holter EKG készülékek.
1. sz. ábra. Holter EKG vizsgálat a Repülőorvosi Vizsgáló és Kutató Intézetben. A hordozható magnetofonnal végzett 24 órás ambuláns EKG monitorozás ma már egyre gyakrabban alkalmazott vizsgálóeljárás, főleg a ritmuszavarok felderítésére használják. Futószőnyeg vizsgálat. Ha a betegnek éppen vizsgálat közben van szívritmus zavara, akkor az egyszerű EKG vizsgálat is megerősítheti a diagnózist. Az intermittálóan jelentkező paroxizmális pitvar fibrilláció (rohamokban jelentkező szívritmus zavar, pitvarremegés) esetén segíthet a Holter, vagy eseménymonitorozás. A futószőnyeg vizsgálat felfedheti a terhelés kiváltotta pitvar fibrillációt, és lehetővé teszi a beteg terhelhetőségének és állóképességének megállapítását. Az echokardiográfia (szív-ultrahang vizsgálat) hasznos a strukturális szívbetegségek, köztük a szívizom túltengés okozta áramlási zavarok, és a billentyű hibák diagnosztizálásában. A terheléses echokardiográfia és a talliumos vizsgálatok pedig a coronaria (szív koszorúér) betegség kimutatásában játszik fontosak szerepet. Egy 52 éves férfi futáskor gyors, szabálytalan pulzust észlelt. Pihenés hatására panasza megszűnt. Bár állóképessége romlott, nem hagyta abba a futást, panasz azonban minden harmadik alkalommal újra jelentkezett. Mellkasi fájdalom, nehézlégzés, 5
hányinger, hányás vagy izzadás nem lépett fel. Hasonló epizódokat olyankor is észlelt, amikor fokozott stressz alá került. Bár a panaszok terhelés alatt jelentkeztek, aktivitását ennek ellenére sohasem csökkentette. Hetente kétszer 1,5 kilométer/10 perc iramban 3-4,5 kilométert futott, egyszer baseballozott, és kétszer-háromszor súlyt emelt, rendszeresen teniszezett. Nem dohányzott, nem fogyasztott kábítószert, ritkán ivott alkoholt, koffeint tartalmazó italokkal sem élt. Szimpatomimetikus szert nem tartalmazó, ártalmatlan vitaminkészítménytől eltekintve, gyógyszert nem szedett. A fizikális vizsgálat során 110/60 Hgmm- es vérnyomást és percenként 50- es szabályos pulzust észleltek. A beteg testmagassága 179 cm, testsúlya 72,5 kg volt. A pajzsmirigy nem volt tapintható, a kardiopulmonális vizsgálat sem mutatott eltérést. A laboratóriumi vizsgálatok (vérkép és vizeletvizsgálat, elektrolitok, kalcium- és TSH- szint) mind normális eredményt adtak. A nyugalmi EKG és a légzésfunkciós vizsgálat sem mutatott eltérést. A betegnél futószőnyeg terhelést végeztek. A vizsgálat kezdete után 7 perc 57 másodperccel pitvarfibrilláció lépett fel 150- es kamra frekvenciával. A beteg észlelte a ritmusváltást, de folytatta a terhelést. 11 perc 12 másodperc elteltével a szív frekvenciája 207 volt, ekkor a vizsgáló kérésére befejezte a terhelést. Mintegy 13 perces pihenés után spontán helyreállt a sinus ritmus (vagyis a szabályos szívritmus). Ezután terheléses echokardiográfiára került sor. A vizsgálat kezdete után 9 perc 46 másodperc múlva tachy-arrhythmia (szapora pulzussal járó ritmuszavar) lépett fel, amely a pihenés alatt spontán megszűnt. Kamrafunkciós eltérést nem észleltek. Úgy gondolták, hogy a beteg pitvar fibrillációját katecholamin váltja ki, és a tünetek akadályozzák őt a futásban, ezért bétablokkolót rendeltek, de a beteg attól tartva, hogy emiatt terhelhetősége csökkenni fog, a gyógyszer szedését visszautasította. Egy hónapig folytatta edzésprogramját, ám gyors fáradást tapasztalt, így mégis beleegyezett a propranolol kipróbálásába. Hat hónappal első jelentkezése után jól érezte magát, s kardiológusa tanácsára csak terhelés előtt vett be propanololt. 4
4
Robert A. Reiss. Managing Atrial Fibrillation in Active Patiens and Athletes. Vol. 27. No. 3. March. 1999. The
Phisician and Sportsmedicine. Orvostovábbképző Szemle VI. évf. 6. szám. 1999. november.
6
2. sz. ábra. Futószőnyeg terheléses vizsgálat a Repülőorvosi Vizsgáló és Kutató Intézetben A futószőnyeges terheléses vizsgálatokat az űrélettani kutatások fejlesztették ki. Magyarországon először a Kecskeméti Repülőorvosi Vizsgáló és Kutató Intézetben alkalmaztak tünethatárolta, maximális terheléses vizsgálatokat, a szívbetegek rehabilitációja során. (2. sz. ábra) Telefonos EKG szolgálat (Transztelefonikus EKG). A Holdon dolgozó űrhajós pulzus száma a Földi irányító központban mért telemetriás adatok szerint aggasztóan magasra szökött. Szívritmus zavar lépett fel. Utasították az űrhajóst, hogy fejezze be tevékenységét és pihenjen. Később az elemzések kimutatták, hogy az erős fizikai erőkifejtés és az űrruha túlzott felmelegedése extrém verítékezést váltott ki az űrhajósnál, aki emiatt elvesztette szervezete só készletének jelentős részét, és a fokozott folyadék és elektrolit vesztés miatt lett rosszul. Az űrhajósnál kialakult só- vízháztartási zavar - előre nem látható - szívritmus zavart okozott. Mivel a szív bioelektromos tevékenységének távérzékelését az Apolló program űrhajósainál már megoldották, így az életveszélyes állapotot a Földi irányító központban időben érzékelhették, és utasítást adhattak az életveszélyes állapot megszüntetésére. A szív bioelektromos tevékenységének távérzékelése az űrhajózás során fejlődött ki. Az űrhajósok munkaképességének elbírálása szempontjából, már az első űrrepülése-
7
ken elengedhetetlen volt az EKG telemetriás közvetítése az űrből a Földi irányító központba (3. sz. ábra).
3. sz. ábra. A magyar űrhajós fedélzeti telemetriás EKG-ja Az EKG távérzékelése, és kiértékelésének vizsgálómódszere rohamosan terjedt el a Földi gyakorlatban. Manapság egy kisméretű, tenyérnyi, ceruzaelemmel működő EKG készülék egyik elektródáját a jobb, a másik elektródáját pedig a bal hónaljba kell szorítani, mintha csak hőmérőznénk. A készülék alaplapján kialakított, beépített mellkasi elektródákat a mellkasi elvezetések helyének megfelelően a mellkasra kell nyomni, és mozdulatlanul ott tartani a felvétel ideje alatt. A felvétel egyszerűen egy gombnyomással indítható. A felvételhez nem kell szakértelem, elmarad az elektródák hosszadalmas felhelyezése, rögzítése, az összekuszálódott vezetékek (10 db kábel, és csatlakozásainak) kigubancolása. A jeleket a készülék memóriájában korlátlan ideig (a felvétel kitörléséig) lehet tárolni. Az EKG felvétel telefonon keresztül azonnal, vagy később, egy tetszőleges időpontban, lejátszható. A felvételt a készülék hangfrekvenciás jelekké alakítja át, amelyek közönséges telefonvonalakon továbbíthatók. A vevő oldalon a hangfrekvenciás jeleket egy másik készülék ismét analóg EKG jelekké alakítja át, amelyek hagyományos módon megjeleníthetők, nyomtathatók, digitalizálhatók és számítógépen feldolgozhatók. Az ügyeletes orvos, a telefon másik végéhez csatlakozó monitorján, azonos időben láthatja a felvételt. Az EKG- t elemezheti, a beteggel telefonvonalon beszélhet, a gyógykezelésére utasítást adhat, a beteg sorsáról intézkedhet (például megnyugtathatja, soron kívül vizsgálatra rendel8
heti, gyógyszerbevételt írhat elő, kórházba utalhatja, vagy sürgős életveszélyes esetben roham-mentőt küldhet a beteghez). Egy nyolcvanéves férfi reggel, miközben a szemetes tartályt ürítette ki az utcán elhelyezett konténerbe, hirtelen rosszul lett. Régóta szívbeteg volt, háromszor volt szívizom infarctusa. Többször feküdt már a kardiológiai klinikán, ahol ballonos coronaria- angioplasztikát (koszorúér tágítást) is végeztek nála. Az utóbbi időben gyakran érezte rosszul magát, időnként megszédült, és ekkor átmenetileg beszédzavara, és múló mozgás koordinációs zavara is volt. Ezek miatt vizsgálták és kezelték egy stroke (stroke: agyi vérellátási zavar) miatt központban. Nitroglicerin tablettát, propanololt, lisinoprilt, digoxint, furosemidet, allopurinolt, izoszorbid dinitrátot és aszpirint szedett. Gyakori rosszullétei miatt többször riasztotta már a mentőket, mire azonban a kórházba értek, és EKG vizsgálatot végeztek nála, a rosszullétei rendszerint már megszűntek, illetve az EKG-ján semmilyen acut eltérés ilyenkor már nem volt látható. Rosszulléte alatt készített EKG felvételre lett volna szükség, ezért megtanították a házi, telefonos EKG készülék használatára. Elmagyarázták a bácsinak, hogy amikor szívpanaszai vannak, akkor hogyan kell a készüléket a mellkasára szorítania, majd telefonon leadni a felvételt a szívcentrumba. Itt az ügyeletes orvos a számítógép monitorján jól látta a beteg aktuális EGKját, és telefon is kapcsolatban volt a betegével. Így nagy biztonsággal el tudta dönteni, hogy a beteg panaszai és aktuális EKG-ja alapján sürgős orvosi beavatkozásra van szükség. Az EKG felvételen ebben az esetben 156/min frekvenciájú szívtevékenység volt látható. A QRS komplexusok (a szívkamra működésének bioelektromos jelei) mintegy 160 msec- ra szélesedtek ki. A QRS morfológiája bal Tawara-blokknak (ingerületvezetési zavar a szívben) felelt meg, minthogy a V1-V2 elvezetésben döntően negatívak, a V5-V6-ban pedig dominálóan pozitívak voltak a lengések (V1-V2-V3-V4-V5-V6: az EKG mellkasi elvezetéseinek nemzetközi jelölése). A pitvari tevékenység nemigen volt megítélhető, mindazonáltal a V1 és II elvezetésekben időnként P hullámok (a szívpitvarok működésének bioelektromos jelei) voltak sejthetők. Ezek körülbelül 88/min frekvenciával követték egymást, de az adott körülmények között a szabályos pitvari tevékenységet a görbe egészén folyamatosan nyomon követni nem lehetett. A legvalószínűbb, hogy 88/min szabályos sinus ritmus mellett (a szinusz csomóban keletkező szabályos ingerület) teljes pitvari- kamrai disszociáció állt fenn (vagyis a pitvarok és kamrák szabálytalanul egymástól függetlenül, és nem összehangoltan vertek). Az ügyeletes orvos a súlyos, életveszélyes állapotra való tekintettel azonnal intézkedett a beteg kórházba szállításáról. A felvételi osztályon a férfi közepesen súlyos mellkasi fájdalomról panaszkodott, szapora szívműködését nem érezte. Hőmérséklete 37,2 C0, pulzusszáma 156/min, vérnyomása 105/75 Hgmm, légzésszáma 18/min, oxigénszaturációja (a vér oxigéntelítettsége) pulzoximéterrel mérve 96% volt. Bőre hideg és nyirkos tapintatúnak találták. A tüdők felett kórost nem észleltek, de a nyaki vénákban a nyomás kissé emelkedettnek tűnt. A szívműködés gyors és egyenletes volt, szívzörej, vagy számfeletti szívhang nem mutatkozott. A mellkasi panaszok nitroglicerin adására sem szűntek meg. A beteg - stabil klinikai állapotára való tekintettel - adenozint, később lidocaint kapott. A ritmuszavar azonban egyikre sem reagált, ezért 50 joule alkalmazásával elektromos kardioverzióra került sor (elektromos áramütéssel késztették a szívet a szabályos ingerképzés és ingerületvezetés helyreállítására). A beteg a viszszaesés megelőzésének céljából még 24 órán keresztül lidocain infúziót kapott, de kamrai 9
tachycardiája (szívritmus zavara) már nem ismétlődött. A beteg enzimszintjeit ismételten meghatározták, azok normálisak voltak, ezért az újabb infarctus lehetőségét el lehetett vetni.5 Hasonló telefonos EKG szolgálat ma már Magyarországon is több helyen működik. Bárhol is tartózkodik a páciens (otthon, munkahelyén, szabadban, lakott-, vagy akár lakatlan területen, külföldön, szabadságon, szolgálati-, vagy üzleti úton), bármilyen messze is van kezelőorvosától, egy mobil készülék segítségével éjjel, vagy nappal is kapcsolatba lépet a központtal - ahol jól ismerik egészségi állapotát - ahova EKG felvételt küldhet telefonon keresztül. Szükség esetén azonnali segítséget kaphat. Aki volt már rosszul külföldön, vagy idegen környezetben, az tudja, hogy milyen nagy biztonságérzetet ad egy ilyen lehetőség. A telefonos EKG szolgálat életet ment, és javítja a szívbetegek életminőségét, hiszen a készülék birtokában bátrabban vállalkoznak „normális életvitelre”, felesleges szorongás nélkül dolgozhatnak, kirándulhatnak, utazhatnak. Amikor az orvosi rendelőben készített EKG felvételen éppen nem látszik a beteg panaszait alátámasztó, vagy esetlegesen kizáró elváltozás, akkor a telefonos EKG nagyon hasznos diagnosztikai segítséget jelent az otthoni rosszullétek természetének kivizsgálására. Gyakori panasz lehet a hirtelen fellépő, halálfélelemmel járó erős szívdobogásérzés, amely nem időzíthető a rendelési időpontokhoz, nem vizsgálható, természete nem térképezető fel csak abban a váratlan időpontban, amikor fellép. Korábban ilyen esetekben a beteget megfigyelésre, kórházi osztályra vették fel azzal az utasítással, hogy szóljon, ha a szívdobogás érzése jelentkezik. A páciens napokat feküdt ilyenkor feleslegesen a kórházban, sokszor eredménytelenül, mert rosszulléte éppen nem jelentkezett. Ambuláns vérnyomás monitorozás, a gyógykezelés effektivitásának lemérése Vegyük most példának a hypertoniát (magas vérnyomás betegség), amely mint népbetegség, a családorvos ellátási feladatai között kiemelt fontosságú terület. A felkutatás, a betegség diagnózisának kimondása, a kivizsgálás, a kezelés és az élethossziglani felügyelet a családorvos mindennapi munkájának szerves része. A feladat nagyságát jelzi, hogy minden negyedik- ötödik lakos hypertoniás, a napi betegellátásban a betegek fele- harmada a hypertoniával összefüggő kezelés, ellenőrzés, panasz, szövődmény miatt fordul orvoshoz.6 A következmények nemcsak a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás (szív- érrendszeri halálozás és megbetegedés), hanem a veseelégtelenség kialakulása szempontjából is súlyosak. Évente a világon egymillió lakosra vonatkoztatva 120 új végstádiumú veseelégtelenség kialakulására, és emiatt 67 halálesetre lehet számítani.7 5
Dr. Hancock adatainak felhasználása.
6
Arnold Csaba. A családorvos kompetenciája. Orvostovábbképző Szemle. VII. évf. 4. Szám. 2000. Július.
7
Ábrahám György. Hypertonia és diabetes. Kommentár. Orvostovábbképző Szemle. VII. évf. 5. Szám. 2000.
Szeptember.
10
Ennek egyik oka a hypertonia nem megfelelő kezelésében keresendő. Az Europen Society of Hypertension 2000. Június elején rendezett X. kongresszusán, Göteborgban elgondolkodtató összefoglaló adatokat ismertettek arról, hogy mennyiben tudják megvalósítani a szorosabb (<140/90 Hgmm), illetve a tágabb értelemben vett vérnyomás kontrollt a világ különböző országaiban. (1. sz. tábl.)
140/90 Hgmm Usa Franciaország Kanada Olaszország Egyiptom Nagy- Britannia Dél- Korea Kína Lengyelország
% 27 24 22 9 8 6 5 3 2
<160/95 Hgmm Németország Finnország Spanyolország Ausztrália Skócia India Zaire
% 23 21 20 19 18 9 3
1. sz. táblázat. A kitűzött célvérnyomás elérése Magyarországon a 140/90 Hgmm alatti értéket – Farsang professzor adatai szerint 27-29 %-ban érik el a kezelés során (vagy ilyen jók vagyunk, vagy ilyen szemérmesek a megkérdezettek…). A magas vérnyomás kiteljesedése a szervi szövődmények sokaságát eredményezi, amelyeknek kialakulását aktív és agresszív kezeléssel kell megakadályoznunk (2. sz. tábl.). A hypertonia Erek szervi szövődményei Szív
Aorta Agy Vese
Vascularis remodeling
Bal kamra hypertrophia
Arrhythmia angina szívelégtelenség
Aneurisma- dissectio TIA, thrombosis, vérzés, encephalopathia Veseelégtelenség
2. sz. táblázat. A magas vérnyomásbetegség szövődményei A betegség progressziója kisebb-nagyobb szövődmények sorozata. Az ellenük intézett agresszív támadás a kezelés nagyon fontos szempontja. Jól ismert a hypertonia szoros kapcsolata az atherosclerosissal, leginkább a koszorúerek és az agyi erek szintjén. A magas vérnyomás az ischaemiás szívbetegség legismertebb rizikófaktora. 11
A mai napig legnagyobb méretű populációvizsgálat, a Framingham tanulmány igazolta, hogy a normális vérnyomású egyéneknél lényegesen kisebb a koszorúér- betegség megjelenésének kockázata és tényleges előfordulása, mint az úgynevezett határérték hypertoniában, illetve a valódi magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. 65 éves kor felett a befolyás hatványozottan érvényesül. A legismertebb vizsgálati adat szerint (kilenc tanulmány összegzése 420 000 beteg adatai alapján) a diasztolés értékek folyamatos növekedése egybeesik a coronaria események éves előfordulásával, azaz a vérnyomás emelkedése az ischaemiás események előfordulásának növekedését eredményezi. A Framingham tanulmányból származó másik fontos következtetés, hogy a vérnyomás emelkedése önmagában is jelentős tényező, de ez különösen felértékelődik, ha egyéb rizikófaktorokkal társul. Minél több rizikófaktor van jelen az adott egyénnél, annál nagyobb jelentőségű a szisztolés vérnyomás emelkedése. A hypertonia önmagában súlyos szív- érrendszeri károsodásokat eredményez. Magyarországon legveszélyesebb rizikófaktor-társulás a hypertonia és az obesitás (elhízás). Annak a legjobbak a kilátásai, akinek nincs rizikófaktora. Ha két rizikófaktor együttesen fordul elő, duplázódik a kockázat, míg három faktor együttes jelenlétekor a rizikó többszörösére emelkedik.8 A korszerű kezelési eljárásokkal a szövődmények kivédhetők, az ischaemiás szívbetegség megelőzhető. Az ambuláns vérnyomás monitorozás a hatékony gyógykezelés elengedhetetlen eszköze lett. A módszert és a műszert az űrélettani kutatások során fejlesztették ki, Magyarországon először a Kecskeméti Repülőorvosi Vizsgáló és Kutatóintézetben használták. A beteg egy hordozható automata vérnyomásmérő készüléket kap. A teleppel működő, kisméretű berendezés mandzsettája 24 órán keresztül – a beállított program szerint – félóránként, vagy óránként automatikusan felfúvódik, és az aktuális vérnyomás a memóriában rögzítődik. A rögzített adatokat később az orvosi rendelőben egy számítógép automatikusan kiértékeli. A módszer nagy jelentőségű az úgynevezett fehérköpeny hypertoniák kiszűrésében is. Ismeretessé vált ugyanis, hogy az esetek egy jelentős részében a páciensnek nincs is valódi hypertoniája, csak a fehér köpeny láttán szalad fel a vérnyomása. Ma már tudjuk, hogy „egy vérnyomás mérés nem vérnyomás mérés”. A betegek valódi vérnyomását akkor lehet megállapítani, ha azt orvosi rendelőn kívül, lehetőleg mindennapi tevékenysége idején mérjük. A sorozatmérésekkel így meg tudjuk állapítani, hogy a páciensnek munka közben, vagy éjszaka, alvás idején mennyi a vérnyomása. Jól meg lehet ítélni azt is, hogy mennyi a napi átlagos vérnyomás, vannak-e kiugró értékek, hatásos-e a gyógyszerelés, elérhető-e a szükséges 140/90 Hgmm-nél alacsonyabb cél- vérnyomás? Az űrélettani kutatások sok más eredménye is említhető lehetne. Például nem is olyan régen, a szívizom infarctusban megbetegedett embereket hónapokra szigorú ágynyugalomba kényszerítettük. Felgyógyulásuk után szigorú kíméletet írtunk elő, munkaképesség csökkenést állapítottunk meg, és rokkant nyugdíjba helyeztük az illetőt.
8
Kékes Ede Hypertonia- cardiovascularis rizikófaktorok. Lege Artis Medicinae. 2000; 10 (78): 556-564.
12
Az űrélettani kutatások rámutattak a kényszerű, és hosszúidejű ágynyugalommal járó kedvezőtlen élettani jelenségekre, nevezetesen a keringő vérmennyiség felső testfélbe történő áthelyeződésére, a pitvari nátrium kiürülési faktor szerepére, a renin-angiotenzin-aldoszteron hormonrendszer működésének megváltozására, vagy például a szív-érrendszeri dekondíció, és inaktivitási atrófia káros hatásaira. Ma már tudjuk, hogy a korai mobilizáció segíti a beteg felgyógyulását. A tünethatárolta terhelhetőség fokozatos és ellenőrzött emelése lehetővé teszi – szövődménymentes esetekben – a teljes rehabilitációt, és a munkaképesség teljes helyreállítását. Az űrélettani kutatások is fontos szerepet játszottak abban, hogy a szívizom infarctus ma már nem jelent rokkantságot. Dr. Remes Péter
13
