Notur slltPB
r/r0r3
REKOMENDASI PENILAIAN KELA YAKAN UNTUK I\,'IENGIKUTI SELEKSI INTERNAL BEASISWA ENDEAYOUR A WARDS SCHOLARSHIPS AND FELLOWSHIP2Ol4 ROUND Nama Calon Peserta Email
Seleksi
:
Seluler
: Nomor Telepon Program Beasiswa yan g dipllih : (pilih dengan nembeikan tanda'l ) Endeavour Postgraduate Awards
n E fl] n
Prime Nlinister's Australia Asia Postgraduate Awards Endeavour Vocational Education dan Training Awa.ds Endeavour Executive Awards
Pemberi Rekomendasi: Nama Jabatan Alamat
c c e 1.
Ielp.
Apakah anda mengenaldan memiliki hubungan kerja dengan pelamar?
2. Berapa lama anda mengenal pelamar?
3.
4.
a. Sebagaibawahan b. Sebagaikolega
tahun tahun Apakah yang anda pertimbangkan mengenai bakat dan kelebihan pelamar?
Apakah anda mengetahui kondisi personal pelamar yang dapat mengganggu kinerjanya?
i:':_"::: 5.
Berikan penilaian terhadap pelamar mengenai hal-hal Deoawai lainnva di
ti
Kemampuan intelektual lnisiatif dan kreativitas
Kemampuan administratif sama denqan oranq lain
mastn
bawah
Bandingkan dengan
6.
Berdasarkan penilaian di alas, dalam mengikuti Program Beasiswa pelamar diperkirakan:
f__-l a. Berhasildenoan memuaskan u. crtup mengikuti pendidikan fj ""kap'untuk c. Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil H
tt
7.
Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan
8.
Apakah pelamar sedang dalam proses kepindahan ke unit eselon
a. b.
I
lain di lingkungan
Kementerian Keuangan atau instansi lain di luar Kementerian Keuangan? Ya Tidak
9.
ll
Apakah pelamar sedang dic€lonkan/mengikuti seleksi beasiswa yang lain? Bagi Pelamar Endeavour Executive Awards tidak usah diisi
LI
Ya Tidak
'10. Berikan komentar tambahan mengenai pelamar
jika ada yang perlu disampaikan.
..........., ............... 2013 Nomenklatur Jabatan (Min. Eselon lll) ttd & cap dinas
Nama NIP
L.mon
.
lll SuEl S6dilj.n
No;r :sll''FB
-
?013
<J,.
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUI\4AN DISIPLIN
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pegawai sebagai berikut: Nama NIP Jabatan Unit Kerja
(diisi dengan lengkap, eselon lV sampai dengan Eselon ll)
tidak sedang dalam keadaan menjalani hukuman disiplin ataupun dalam
proses pemeriksaan terkait hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 ataupun peraturan lain yang berlaku.
Demjkian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaralan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa Endeavour Awards. Apabila di kemudian hari keterangan ini terbukti tidak benar, peserta seleksi beasiswa tersebut akan dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
Tempat, tanggal Kepala Kantor (Pejabat minimal setingkat eselon lll)
Nama NIP
LanPidn lV Sud
S4dqd
\mor :s3lr,r€1'2013
Tanqsd -lici
2013
rdb'
SURAT PERNYAIMN TIDAK SEDANG DICALONKAN UNTUK IV]EI\,,IPEROLEH BEASISWA LAINNYA Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama NIP
Jabatan Unit Kerja
: : :
: (diisi dengan lengkap, eselon lV sampai dengan Eselon ll)
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saat mendaftar saya tidak sedang dicalonkan untuk memperoleh beasiswa selain E deavourAwards.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendafraran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana Endeavour Aw€rds Tahun 201312014. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta sanksi-sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
(Tempal) , (Tanggal) 2013 Mengetahui, Kepala Kantor
Pegawai yang bersangkutan,
i- - - - - -'i
; ' (Nama) (NrP)
l\4aterai
I
Rp.6.000,-
|
(Nama) (NrP)
L@pi6n v sur.i s.atqs /PB. rr2013 Nomor .
9!t
r.nss.r::id2013
{'l"t'
SURAT PERNYATMN IKAIAN DINAS
Yth. Sekretaris Dltjen Perbendahalaan Kementorian Keuangan Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP
Pangkavcolongan Unit Kerja Departemen Eselon lll Eselon ll menyatakan bahwa saya bersedia untuk kembali bekerja pada Ditjen Perbendaharaan dan melaksanakan ikatan dinas selama 3 kali masa studi ditambah 1 tahun (3n+1), serta bersedia menyerahkan ijazah dan transkrip asli pada Ditjen Perbendaharaan sampai dengan berakhirnya masa ikatan dinas. Demikian pemyataan ini kami buat dan apabila di kemudian hari tidak menepatinya, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya perkuliahan yang telah dikeluarkan dan menyetorkannya kepada Kas Negara.
Jakarta, (Tanggal Bulan Tahun) Karya Siswa,
Materai 6000 Nama NIP
