Rehab Centre Rugsymposium 2008

Datum: 12 Juni 2008 Aanvang: 17:00 Tm 22:30 Locatie: Medisch Centrum Alkmaar

Rehab Centre Rugsymposium 2008 Lage rugklachten multifactorieel bepaald?

Dit symposium is een samenwerkings verband tussen het Rehab Centre Alkmaar & het MCA:

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008

Voorwoord Door middel van dit symposium willen wij uw een duidelijk beeld geven over de nieuwe en actuele inzichten op het gebied van rugrevalidatie. Verschillende specialisten zullen dit voor u toelichten waaronder: Mw. K Vos, anesthesist, vervangende van de heer W. van Genderen, anesthesist, de heer W.F. Tan, neurochirurg, de heer W.G. de Korte, revalidatiearts, en de heer R. Slikker, psycholoog. In Nederland heeft 60 tot 90% van de bevolking wel eens te maken gehad met lage rugklachten. Bij 72% van deze patiënten wordt door de huisarts de werkdiagnose A-specifieke lage rugpijn gesteld. Bij het grootste deel van deze patiënten wordt medicatie voorgeschreven, en/of het uitbreiden van activiteiten geadviseerd. Het kunnen uitbreiden van activiteiten komt uitgebreid aan de orde. Met behulp van dit symposium willen we u de verschillende behandelmogelijkheden van de bijbehorende disciplines laten zien. Op deze manier kunt u uw patiënten nog beter adviseren en informeren.

2


Index 1. Programma

blz. 4

2. Lezingen 2.1 Aspecifieke lage rugklachten (meestal spondylogeen) 2.2 Eerstelijns psychologie bij rugklachten 2.3. Behandelopties in de invasieve pijnbestrijding 2.4 Behandeling van het lumbaal radiculair syndroom

blz.5 blz.5 blz.14 blz.23 blz. 39

3. Nawoord

blz.48

4. Literatuurverwijzingen

blz.49

3


1. Programma Dagvoorzitter: Dhr. R.F.A Oosterwijk (revalidatiearts MCA) 17.00-17.30 17.30-17.45 17.45-18.30 18.30-19.15 19.15-20.00 20.00-20.45 20.45-21.30 21.30-22.00 22.00-22.15

Ontvangst en inschrijving Openingswoord Dagvoorzitter: Dhr. R. Oosterwijk (revalidatiearts MCA) Lezing 1: Aspecifieke lage rugklachten (meestal spondylogeen) Dhr. W. de Korte (revalidatiearts Heliomare) Lezing 2: Eerstelijns psychologie bij rugklachten Dhr. R. Slikker (psycholoog mind at work) Buffet Lezing 3: Behandelopties in de invasieve pijnbestrijding Mw. K. Vos (anesthesist MCA) vervangende van Dhr. W. van Genderen (anesthesist MCA) Lezing 4: Behandeling van het lumbaal radiculair syndroom Dhr. W.F. Tan (neurochirurg MCA) Discussie Afsluiting

4


2. Lezingen 2.1 Lezing 1: Titel: Aspecifieke lage rugklachten (meestal spondylogeen) Spreker: Dhr. W. de Korte (revalidatiearts Heliomare) _____________________________________________ Chronische Mechanische Rugklachten

_____________________________________________

Diagnostiek en Behandeling

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Wervelkolom _____________________________________________

CWK TWK LWK Sacrum

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Chronische Rugklachten

Typisch: hernia (neurogene compressie) Atypisch: rest (pseudoradiculair) Containerbegrip: alles wat we niet weten noemen we atypisch. Zie ook RSI, fibromyalgie Niet in de internationale literatuur terug te vinden

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

5

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________

Indeling Rugklachten

Degeneratieve rugklachten Non-spinale rugklachten

Viscerale rugklachten

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Viscerale Rugklachten

Aneurysma aortae

Pancreatitis

Maag- en darmaandoeningen

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Non-Spinale Rugklachten

Spiersyndromen - Piriformissyndroom - Quadratus Lumborum syndroom Bekkensyndromen - Sacroiliacaal syndroom - Symfysiolyse

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

6


Piriformissyndroom

Druk op n. ischiadicus

Pijn bil

Pijn in verloop zenuw, meestal n. peroneus

_____________________________________________ _____________________________________________

Therapie: injecties

_____________________________________________

_____________________________________________



_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Quadratus lumborum syndroom

Hypertonie van spier

Pijn rug, flank

Bekkenscheefstand Trauma Therapie: injecties, rekken

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

7




_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

SI-syndroom

Sacro-iliacaal gewricht

Stabiliteit: banden

Verzwakt bij: bekkeninstabiliteit letsel bekkenscheefstand Therapie: moeizaam

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Degeneratieve Rugklachten

(Bio)Mechanisch probleem - bekkenscheefstand - overgangswervel - scoliose, kyfose Asymmetrische overbelasting

Discusdegeneratie (+ eventueel hernia) Facetdegeneratie met instabiliteit

Kanaalstenose

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

8


Overgangswervel

Hemi-sacralisatie

Aangeboren

_____________________________________________ _____________________________________________

Rugpijn als kind al Aanleiding degeneratie Zelden behandeling

Spondylodese

_____________________________________________

_____________________________________________

Degeneratieve Rugklachten

(Bio)Mechanisch probleem - bekkenscheefstand - overgangswervel - scoliose, kyfose Asymmetrische overbelasting

Discusdegeneratie (+ eventueel hernia) Facetdegeneratie met instabiliteit

Kanaalstenose

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Indeling Degeneratieve Rugklachten

Reversibele fase (18-25 jaar) Instabiele fase (25-50 jaar) - hernia - facetsyndroom - spondylolisthesis (instabiliteit) Stabiliserende fase (> 50 jaar) - kanaalstenose

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

9


Reversibele Fase _____________________________________________

Spierpijnen in de rug

Spit (= acute hypertonie rugspieren)

Nog geen aantoonbare pathologie discus Correctie mechanisch probleem (bekkenscheefstand) lost rugpijn definitief op

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Instabiele fase

Discusdegeneratie

Facetdegeneratie

_____________________________________________

Instabiliteit (retrolisthesis, anterolisthesis) Kan een hernia ontstaan Instabiele rugklachten

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Discusdegeneratie

Discopathie Bulging disc Hernia - protrusie - prolaps Isolated Disc Degeneration Bothypertrofie, osteofyten, stabilisatie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

10


Instabiele fase

Discusdegeneratie

Facetdegeneratie

_____________________________________________


_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Facetdegeneratie

Kraakbeen verdwijnt Hypertrofie bot Stenosering Fusie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Instabiele fase

Discusdegeneratie

Facetdegeneratie


_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

11


Instabiliteit

Anterolisthesis Graad I Traction spurs Omgekeerd spinaal ritme Rugpijn + referral Zelden compressie van de zenuw

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Instabiele Rugklachten

Pijn in de rug, toenemend bij lichamelijke activiteit en die verdwijnt bij liggen Deconditionering Pseudoradiculaire referral Typische bevindingen bij onderzoek Therapie: stabiliserende oefeningen

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Stabiliserende Fase

Volgt altijd op instabiele fase

Hypertrofie facetgewrichten (arthrose)

Lumbale wervelkolom gaat weer vastzitten Stram en stijver, maar veel minder pijn Complicatie: kanaalstenose

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

12


Kanaalstenose

Vooral klachten van de benen Raar, rubberig gevoel Claudicatio intermittens Therapie: bisfosfonaten Decompressie-operatie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ Problemen bij Mechanische Rugklachten

Kennis artsen nagenoeg nul

Interesse artsen eveneens minimaal

_____________________________________________ _____________________________________________

Fysiotherapie werkt niet Manuele Therapie helpt Fitness werkt niet

Stabiliseren werkt

_____________________________________________

_____________________________________________

Stabiliseren

Schuine buik-rugspieren trainen

Multifidi trainen

_____________________________________________ _____________________________________________

Axiaal belasten, lopen met gewichten Isometrisch trainen Balanstraining

Isokinetisch trainen

_____________________________________________

13


2.2 Lezing 2: Titel: Eerstelijns psychologie bij rugklachten Spreker: Dhr. R. Slikker (psycholoog mind at work) _____________________________________________ Psychologie bij rugklachten

Drs. René Slikker

_____________________________________________ _____________________________________________

Fysiotherapeut/psycholoog NIP

_____________________________________________

_____________________________________________ Zoektocht naar vreugde

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ Wie vormen Mind at Work?

_____________________________________________

16 psychologen 15 consulenten 4 artsen 5 arbeidsdeskundigen

_____________________________________________ _____________________________________________

6 administratief medewerkers 1 directeur, 3 managers

14

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 Psychologie bij Mind at Work & Rehab Centre 1. Brede blik Lichamelijk gebied;

samen met fysiotherapie / huisartsen sociaal geneeskundigen

Emotioneel gebied;

stemmingen (angsten, depressie)

Cognitief gebied;

denken / aandacht & geheugen

Sociaal gebied;

contacten, relaties, vaardigheden

Arbeid;

opleiding / werkervaring

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

2. Functioneel herstel Gericht op gedrag Kortdurend Nauwelijks wachttijd Oplossingsgericht

Psychologie bij Mind at Work & Rehab Centre

_____________________________________________ _____________________________________________

3. Gedragsmatig Pijngedrag

Gezond gedrag

Klachtgericht

Functiegericht

Pijncontingent

Tijdcontingent

Lichaamsgeörienteerd

Handelingsgeörientreerd

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ Psychologie bij rugklachten

_____________________________________________

Bij 5 % van de rugklachten is de oorzaak een specifieke ziekte of pathologie. G. Waddell, Back Pain Revolution. 2004.

_____________________________________________ Psychologische aspecten: Pijngedrag (activiteiten zijn afhankelijk van pijn) Balans tussen activiteiten en rust

_____________________________________________

Relationele problemen Sociale passiviteit Verlies van hobby Toenemende somberheid

15

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ Psychologie bij rugklachten

_____________________________________________

Begeleiding gericht op bewustwording van manier waarop mensen met rugpijn omgaan en vermindering van de negatieve gevolgen van de rugpijn:

_____________________________________________ Over andere dingen praten dan pijn Balans tussen activiteiten en rust (vaak mbv dagboek bijhouden) Vrienden weer opzoeken

_____________________________________________

Focus op hobby’s (Geleidelijke) werkhervatting als onderdeel van de training

_____________________________________________ Indeling rugklachten

_____________________________________________ Acuut:

korter dan 6 weken

Sub-acuut:

tussen de 6 en 12 weken

Chronisch:

langer dan 12 weken

(Richtlijn NHG 2005)

_____________________________________________ _____________________________________________

NB: 10 % wordt chronisch, maar is verantwoordelijk voor 80-90 % van de kosten. (CBO, clinical evidence 2003)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

16


Clinical model of illness (G. Waddell, 1991)

_____________________________________________

Ziekterol (omgeving) Ziektegedrag Stress

_____________________________________________ _____________________________________________

Lichamelijke klacht

_____________________________________________

Pijn is een 3-koppig monster

_____________________________________________

1. Overgevoeligheid voor lichamelijke signalen normaliseren gevoeligheid

_____________________________________________

2. Vermijden van beweging ondanks pijn toch blijven bewegen

_____________________________________________

3. Negatieve gedachten reële gedachten

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

17

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ Acute rugklachten

_____________________________________________

Effectief: Advies actief te blijven

_____________________________________________

Spierverslappers NSAID’s Effectiviteit onduidelijk: cognitieve gedragstherapie

_____________________________________________

Effect van informatie:

Grijpt aan op de catastroferende gedachten Burton,A., Waddell,G. et al. Information and Advice to Patients With Back Pain Can Have a Positive Effect. Spine. 1999. vol 24;23. p.2484-2491

_____________________________________________ Rug Boek

_____________________________________________ Er is geen teken dat er een serieuze ziekte is. De wervelkolom is sterk, er is geen serieuze schade. Rugpijn betekent dat de rug niet functioneert (slechte conditie/overbelast).

_____________________________________________

Er zijn veel effectieve behandelingen, herstel hangt veel af van je eigen

inspanningen. Herstel hangt af van conditieverbetering en herstellen van de beweging

_____________________________________________

Positieve houding helpt! Laat je rug niet de baas worden over je leven.

www.kenniscentrumakb.nl Burton,A., Waddell,G. et al. Information and Advice to Patients With Back Pain Can Have a Positive Effect. Spine. 1999. vol 24;23. p.2484-2491

_____________________________________________ Subacute lage rugklachten

_____________________________________________

Onderzoek eerste lijn naar effect oefenprogramma collectief oefenprogramma bij fysiotherapeut volgens de principes van cognitieve gedragstherapie (pijngedrag verminderen)

_____________________________________________

8 x gedurende 4 weken -Oefentherapie -Ontspanningsoefeningen

_____________________________________________

-Informatie over de rug Controlegroep; usual care door huisarts/fysiotherapie Moffet et al, Randomised controlled trial of exercise for low back pain; clinical outcomes, costs and preferences. BMJ 1999; 319:279-83

18

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ Subacute lage rugklachten Uitkomstmaat (6 weken / 6mnd / 1 jaar)

_____________________________________________

Roland Disability Questionnaire Subjectieve pijnbeleving Medische consumptie

_____________________________________________

Interventiegroep: -Na 6 weken minder pijn

_____________________________________________

-Functioneren beter (Roland) -Minder werkverzuim Moffet et al, Randomised controlled trial of exercise for low back pain; clinical outcomes, costs and preferences. BMJ 1999; 319:279-83

_____________________________________________ Chronische lage rugklachten

_____________________________________________ Effectief:

Actieve cognitief-gedragsmatige programma’s: - Oefentherapie

_____________________________________________

- Multidisciplinair - Gedragstherapie

_____________________________________________

Belangrijke voorspellende variabele is pijn-gerelateerde angst.

_____________________________________________ Gedragsmatige aanpak Leren en afleren van pijngedrag

_____________________________________________

Klassiek conditioneren (Pavlov) koppeling pijn / spierspanning / angst

_____________________________________________

Operant conditioneren (Fordyce) belonen / stimuleren gezond gedrag

_____________________________________________

Cognitief gedragsmatig (Vlaeyen) copingstijl, locus of control

19

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ 4-DKL (B.Terluin, 1996)

Meest algemene uitingsvormen van psychische problematiek: 1. Stress (distress)

16 items

2. Depressie

_____________________________________________ _____________________________________________

6 items

3. Angst

12 items

4. Somatisatie

16 items

_____________________________________________

_____________________________________________ 4-DKL bij rugklachten

_____________________________________________ Distress hoog + depressie matig:

stemmingsstoornis als gevolg van spanningsklachten, tenzij in de tijdslijn de depressie eerst was. Sterke correlatie tussen deze schalen.

_____________________________________________

Distress hoog + angst matig:

angstklachten als gevolg van spanning (Tampalijst voor kinesiofobie) Distress hoog + angst hoog:

angststoornis (hoe eerder hoe beter – minder pillen, meer psychoeducatie (Doorbraakproject angststoornissen)

_____________________________________________

Distress hoog + somatisatie hoog:

bezorgdheid over de lichamelijke gezondheid

_____________________________________________ bewegingsangst

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

20

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ Gedragsgeoriënteerde benadering en Bekkenpijn? Effectiviteit biopsychosociale benadering vs usual care bij zwangerschapsgerelateerde bekken- en/of lage rugpijn.

patiënt-therapeut relatie (communicatie)

voorlichting (angst verminderen)

promoten actieve levensstijl ipv het vermijden van activiteiten

tijdscontingent protocol

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Bastiaenen et al, Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery, BMC Musculoskeletal Disorders, feb. 2006

_____________________________________________ Jeugdtrauma en chronische pijn Relatie tussen de resultaten van rugoperaties en de psychologische status van de patiënt.

Psychologische risicofactoren:

_____________________________________________ _____________________________________________

1. Lichamelijk misbruik 2. Sexueel misbruik 3. Emotionele verwaarlozing

_____________________________________________

4. Verlating 5. Verslaafde ouder

FBSS – bij 70% twee of meer risicofactoren aanwezig Schofferman et al. (1993). Childhood psychological trauma and chronic refractory low-back pain. The Clinical Journal of Pain 9:260-265

_____________________________________________ Jeugdtrauma en chronische pijn

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

21

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ Dank voor uw aandacht !

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

22


2.3 Lezing 3: Titel: Behandelopties in de invasieve pijnbestrijding Spreker: Mw. K. Vos (anesthesist MCA) vervangende van Dhr. W. van Genderen (anesthesist MCA) _____________________________________________

Symposium Lage Rug Epiduroscopie en interventies aan de lumbale wervelkolom

Wilco E. van Genderen

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

anesthesioloog/pijnspecialist

_____________________________________________

Programma

Inleiding

Nieuwe technieken

_____________________________________________

huidige situatie

Nucleoplasty

TDD

IDET

epiduroscopie

_____________________________________________ _____________________________________________

Conclusies

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

23


Diagnose _____________________________________________

Aspecifieke Lage Rugpijn ? discogene rugpijn (40%) facetsyndroom (15%) sacro-ilialgie (15%) Radiculaire pijn Failed back surgery syndrome Combinatiebeelden? Myo-ligamentair?

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Behandeling Lumbago _____________________________________________

Discogene rugpijn: ant. fusie? IDET?? nieuwe intradiscale ontwikkelingen??

Facet syndroom:

Sacro-ilialgie:

_____________________________________________ _____________________________________________

RF facet denervatie SI infiltratie denervatie?

Mechanisme uitstralende (= radiculaire) pijn

_____________________________________________ _____________________________________________

mechanische zenuwcompressie component ⇒ NEUROLOGISCHE VERSCHIJNSELEN

_____________________________________________ _____________________________________________

ontstekingscomponent ⇒ PIJN

24


Behandeling Radiculaire Pijn _____________________________________________

Acuut: meestal discus gerelateerd Prognose: conservatief zeer goed Steroiden transforaminaal:

_____________________________________________

Geen invloed op natuurlijk beloop Hoge kwaliteit analgesie

_____________________________________________

Overbrugging natuurlijk beloop

Conflicting evidence Techniek/pt selectie

_____________________________________________

Behandeling Radiculaire Pijn _____________________________________________ Indien persisterend probleem: OK?

Bij mechanisch probleem

-> ja

Bij inflammatoir probleem

-> nee!

Minimaal invasief percutaan

-> ?

_____________________________________________ _____________________________________________

Nucleoplasty TDD Ozon??

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Conclusions The 1-year outcomes were similar for patients assigned to early surgery and those assigned to conservative treatment with eventual surgery if needed, but the rates of pain relief and of perceived recovery were faster for those assigned to early surgery.

_____________________________________________

25

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ….The study by Peul et al. (pages 2245–2256) - a, randomized controlled trial of early diskectomy, as compared with nonsurgical therapy or delayed surgical therapy - bolsters the case that surgery is effective for patients with sciatica owing to herniated disks. …. Even among patients with persistent sciatica, recovery was likely whether or not surgery was performed. ….

_____________________________________________

…..Absent major neurologic deficits, patients with herniated disks, degenerative spondylolisthesis, or spinal stenosis do not need surgery, but the appropriate surgical procedures may provide valuable pain relief. In such situations, decisions should be made jointly by wellinformed patients and their physicians.

_____________________________________________

Failed Back Surgery Syndrome

Zeer gecompliceerde en onopgehelderde pathogenese Blokkades met steroïden en/of (P)RF nogal eens teleurstellend Epiduroscopie (targeted adhesiolyse/ flush/ steroïden) Spinal Cord Stimulation

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

26


Nieuwe technieken _____________________________________________ Nucleoplasty TDD = Targeted Disc Decompresssion Ozone discolysis IDET = Intra Discal Electrothermal Therapy Epiduroscopy

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Nucleoplasty

Provides disc decompression by low temperature nucleus tissue removal

First patient treated July 2000

Over 35,000 patients treated world-wide

Based on other percutaneous methods

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Nucleoplasty _____________________________________________

Total of 6-8 channels created by activating coblation generator

_____________________________________________

water drop shaped ablation of nucleus is created by rotating the S shaped tip

_____________________________________________

0.2-0.5 cc tissue removed

Result of Nucleoplasty

27


_____________________________________________

Nucleoplasty

_____________________________________________

Coblation®

_____________________________________________ _____________________________________________

Woloszko J, Stalder KR. Brown IG. Plasma characteristics of repetitively-pulsed electrical discharges in saline solutions used for surgical procedures. IEEE transactions on plasma science 2002; 30:1376-1383.

_____________________________________________

Nucleoplasty Porcine Intradiscal Thermal Mapping

_____________________________________________

Change in Temperature (ºC)

20

_____________________________________________

Temperature Gradient

15 10

_____________________________________________

5 0 1

2 3 4 Distance from tip (mm)

5

Chen YC, Lee SH, Chen D, Saenz Y. Presented at the ISIS annual meeting, Boston, MA, 2001; NASS Meeting of the Americas, NY, April 2002.

_____________________________________________

Nucleoplasty

_____________________________________________

Nucleoplasty Intradiscal Pressure Non-Severe Degeneration

_____________________________________________

30 25 20 PSI 15

Nucleo PSI

10

Control PSI

5

_____________________________________________

0 0

1

2

3

4

5

6

Number of Channels Chen YC, Lee SH, Chen D, Lehman N. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with Nucleoplasty in human cadavers. Spine 2003;28:661-665.

28


Nieuwe technieken

_____________________________________________

Nucleoplasty TDD = Targeted Disc Decompresssion Ozone discolysis IDET = Intra Discal Electrothermal Therapy Epiduroscopy

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Targeted Disc Decompression

Shrinkage tissue side effect of IDET = goal of TDD Possible in relatively dehydrated nucleus (“black disc”) Temperature penetration further from probe

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Targeted Disc Decompression T.D.D. “EDD”?

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

29


Nieuwe technieken Nucleoplasty TDD = Targeted Disc Decompresssion Ozone discolysis IDET = Intra Discal Electrothermal Therapy Epiduroscopy

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Ozone discolysis

_____________________________________________

• O2-O3 mixture intradiscal: oxydative dehydration

_____________________________________________

• oxydative stress causes upregulation anti-oxydative, anti-inflammatory, intra-cellulair mechanisms

_____________________________________________

• Anti inflammatory and direct analgesic effect

_____________________________________________


_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

30


IDET

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

IDET _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

IDET

Inkrimpen van collageen vezels (60˚c) Deafferentatie van achterste deel van de annulus (45˚c)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

31


IDET

_____________________________________________

1,360 individuals prepared to submit to randomization 260 were eligible after clinical examination 64 became eligible after discography. NNT 75% pain reduction = 5 IDET appears to provide worthwhile relief in a small proportion of strictly defined patients Present studies focusing on patient selection criteria (Kallewaard/v Kleef)

_____________________________________________ _____________________________________________

Pauza et al (Spine J 2004)

_____________________________________________

Future treatment algorithm sciatica?

Early periganglionic injection(s) steroids Negative effect or recurrent pain after 6-8 weeks: MRI

Contained hernia, no black disc, Probably contained, black disc Non contained herniation Big hernia/ nerve compression

Nucleoplasty TDD Ozone discectomy

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Future treatment algorithm sciatica?

Failed Back Surgery Syndrome:

_____________________________________________

Epiduroscopy

_____________________________________________

“Last rescue”:

Neuromodulation intrathecal opioids spinal cord stimulation

_____________________________________________

32



_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Epiduroscopie _____________________________________________ _____________________________________________ M.b.v. fiberoptische endoscoop via hiatus sacralis in epidurale ruimte

_____________________________________________

_____________________________________________

Geschiedenis

1999 start Epiduroscopie ZH Rijnstate (Geurts/Kallewaard)

2001/02 Rijnstate Epiduroscopie Cursus (Geurts/Kallewaard/Groen)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

2003 oprichting LANSET

33


Epiduroscopie

_____________________________________________

LANSET

_____________________________________________

= Landelijke werkgroep Spinale Endoscopische Technieken

_____________________________________________

[email protected]

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Epiduroscopie _____________________________________________ Doelstellingen LANSET: 1.

Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een kwaliteitssysteem voor spinale endoscopische ingrepen gericht op de diagnose en behandeling van aandoeningen in het spinale kanaal

2.

Het ontwikkelen van een Richtlijn Spinale Endoscopie

3.

Het opzetten van een landelijk samenwerkingsverband (‘Landelijk Netwerk Spinale Endoscopie’) in het verlengde van de werkzaamheden van de Werkgroep Spinale Endoscopie

4.

Het gezamenlijk met andere partijen ontwikkelen van een elektronisch registratiesysteem ter monitoring van het kwaliteitssysteem

_____________________________________________ _____________________________________________

34


Toepassingen – diagnostisch

Bevestiging van diagnoses anders niet met zekerheid te stellen (bijv. door CT/MRI): epidurale

adhesies

_____________________________________________ _____________________________________________

ontstekingen tumoren anatomische

_____________________________________________

afwijkingen

biopsie

Ondersteuning bij katheter plaatsing en elektrode implantatie ? Postoperatieve beoordeling

? Elektrische stimulatie

_____________________________________________

Toepassingen – diagnostisch Patiënten

MRI

Epiduroscopie

10

epidurale adhesies

epidurale adhesies

9

normaal

epidurale adhesies (7) + ontsteking (6)

1

normaal

normaal

(n=20)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Toepassingen – therapeutisch _____________________________________________

Gerichte toediening van medicatie: anti-inflammatoire middelen analgetica

_____________________________________________

LA

Verwijderen van schadelijke substanties:

_____________________________________________

Litteken

weefsel (mechanisch/laser/coablatie) Draineren van cystes Corpora aliena, bijv. gebroken epidurale/spinale catheters

35


Epiduroscopie procedure

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Epiduroscopie procedure

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Preliminary Results Rijnstate patients

_____________________________________________

Primary Outcome: success=VAS-leg reduction of ≥ 50% Time

T=3

T=6

T=9

T=12

T=24

Success (N)

82/120

76/120

66/120

56/120

36/120

(%)

68.3%

63.3%

55.5%

46.7%

30%

_____________________________________________

(months)

_____________________________________________

36


Conclusie _____________________________________________

LWK gerelateerde pijn problemen zeer wijd verspreid groot probleem

_____________________________________________

“Aspecifiek lage rugklachten” dubieuze diagnose, er zijn wel degelijk specifieke en soms goed behandelbare oorzaken in deze groep

_____________________________________________

Nog veel onduidelijkheid over nocigene structuren in en om LWK

_____________________________________________

Conclusie “In the last two decades, we have shifted the treatment of herniated disc from an aggressive surgical approach to an excess of nonoperative management”…

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Postacchini F. Lumbar disc herniation. A new equilibrium is needed between nonoperative and operative treatment. Spine 2001;6:601

_____________________________________________

Conclusie “….In the next decade, we must reach a new equilibrium between non-operative and operative management”.

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________


37

Rehab Centre rugsymposium 2008 12 Juni 2008 _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Vragen? _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

38


2.4 Lezing 4: Titel: Behandeling van het lumbaal radiculair syndroom Spreker: Dhr. W.F. Tan (neurochirurg MCA) _____________________________________________ Chirurgische behandeltechnieken bij een HNP

_____________________________________________ W.F.Tan Neurochirurg Medisch Centrum Alkmaar

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Hernia Nuclei Pulposi

Pijn uitstralend vanuit de lage rug of bil naar een lumbaal of sacraal dermatoom al dan niet vergezeld van motorische of sensibele uitvalsverschijnselen

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Differentiaal diagnose LRS

Radiculopathie Heuparthropathie Aandoening facetgewricht Lumbosacrale plexopathie Neoplasma Spinaal stenose Cysten Infecties (Borrelia) Diabetische neuropathie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

39


Historie

1934 HNP als diagnose (Barr en Schmorl) Aanvakelijke operatie met openen van dura (1929) Eerste operatie in NL 1937 Tot mid 60-er jaren uitgebreide laminectomie Unilaterale interlaminaire benadering

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Historie

Introductie operatiemicroscoop Verbetering lichtbronnen Microdiscectomie Endoscopische of minimaal invasieve technieken

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Jaarlijkse prevalentie : 2.2% Individuele factoren Leeftijd Lengte Roken Mental stress

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Occupational factors

Frequent tillen met buigen en draaien Vehicular vibration

40


Indicatie voor behandeling

Lumbaal radiculair syndroom veroorzaakt door hernia nuclei pulposi

Radiculair syndroom overeenkomend met compressie van wortel op beeldvormend onderzoek

Cauda syndroom Langdurige en hevige pijn Progressieve parese Acute parese Recidieveren van klachten Persisterende klachten

Behandelingsopties

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________

Actief blijven Analgetica Accupunctuur Epidural steroids Manipulatie Tractie Fysiotherapie Gedragsmatige aanpak (multidisciplinair)

_____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Operatie technieken

Conventioneel

_____________________________________________

Discectomie laminectomie

Microchirurgisch Minimaal invasief Percutaan

_____________________________________________ _____________________________________________

41


Complicaties

Complicatiepercentage ca. 3 % Per operatieve complicaties Post operatieve complicaties post operatieve (< 6 uur) “laat” postoperatief (> 6 uur)

_____________________________________________ _____________________________________________

Direct

_____________________________________________

_____________________________________________

Per operatieve complicaties

Dura laesies Wortel laesies Bloeding Laesie pre vertebrale structuren Retroperitoneaal

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Intra-peritoneaal

_____________________________________________ Vroege post operatieve complicaties

Uitvals verschijnselen

_____________________________________________

Motorisch

_____________________________________________

Sensibel Mictiestoornissen

Bloeding Anaesthesie gerelateerde complicaties

_____________________________________________

Misselijkheid Postpunctionele

hoofdpijn

42


“late” post-operatieve complicaties

_____________________________________________

Infecties Spondylodiscitis Oppervlakkige

_____________________________________________

wondinfecties

Urineweginfecties Thrombose

_____________________________________________

_____________________________________________

Anaesthesie

Conventio-neel Microdiscecto mie Minimaal invasief percutaan

Algeheel

Spinaal/epidu raal Lokaal

++

++

-

++

++

-

+ +

++ +

++

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Conventioneel

Procedure als microdiscectomie bilateraal Verwijderen deel proc spinosis Verwijderen lig. Interspinoses Unilateraal of bilateraal verwijderen li. flavum

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

43


Microdiscectomie _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Minimaal invasieve technieken

Percutane transforaminale endoscopische disectomie (PTED) Minimaal invasieve discectomie Percutane lumbale laser discectomie (PLDD) Targeted disc decompression (TDD) Nucleoplasty

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Minimaal invasieve discectomie _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

44


_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

45


_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

46


Vergelijk technieken Conventioneel

Microdiscectomie

Minimaal invasief

Incisie

5-7 cm

3-4 cm

1-2 cm

Spier

Dubbelzijdig afschuiven

Enkelzijdig afschuiven

Lig interspinosis

Verwijderen

Intact

Intact

Lig.flavum

Uni-of bilateraal

Unilateraal

Unilateraal

Bloedverlies

100-200

50-100

5-100

Ok duur

30-60

30-60

30-90

Door de spier

_____________________________________________ _____________________________________________

Niet afschuiven

Complicaties

Instabiliteit ??

Doorlichting

Boven L4-5

_____________________________________________

Duralaesies? Recidief ? Altijd

altijd

_____________________________________________

Nabehandeling

Fysiotherapie Ergotherapie Oefentherapie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Conclusie

Operatietechnieken verschillen niet essentieel in complcaties Vroeg ontslag is onafhankelijk van gebruikte techniek Vroeg ontslag is mogelijk indien de operatie ongecompliceerd is Ontslag met name afhankelijk van thuis situatie

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

47


3. Nawoord Door middel van dit symposium wilden wij u een duidelijk beeld geven over de nieuwe en actuele inzichten op het gebied van rugrevalidatie. Wij hopen dat we u met dit symposium een duidelijk beeld hebben geven van de verschillende behandelmogelijkheden van de bijbehorende disciplines, zodat u op deze manier uw patiënten beter kunt adviseren en informeren. Graag vernemen wij middels het los ingevoegde evaluatieformulier uw feedback over deze dag. Wanneer dit niet mogelijk is ligt er een envelop bij de uitschrijftafel. Deze kunt u ongefrankeerd opsturen naar aangegeven adres. Wij hopen dat u een leerzame avond heeft gehad. Namens Het Rehab Centre Alkmaar

48


4. Literatuurverwijzingen -

Waddell, G. Diagnostic Triage. In G. Waddell. The Back Pain Revolution. Edinburgh:Chrurchill Livingstone, 2004. p. 9-26

-

Nederlands Huisarts Genootschap. Richtlijn rugklachten, NHG standaard. 2005

-

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; clinical evidence 2003

-

Burton,A., Waddell,G. et al. Information and Advice to Patients With Back Pain Can Have a Positive Effect. Spine. 1999. vol 24;23. p.2484-2491

-

Moffet et al, Randomised controlled trial of exercise for low back pain; clinical outcomes, costs and preferences. BMJ 1999; 319:279-83

-

Westendorp T., Edelaar M., Slikker R. & Woude L. van der (2003) Effectiviteit van multidisciplinaire arbeidstraining bij chronische lage rugklachten. Tijdschrift voor Ergonomie, 28(1), 11-18.

-

Tulder, M.W., van, Ostelo, R., Vlaeyen, J.W.S., Linton, S.J. Morley, S.J. & Assendelft W.J.J. (2000) Behavioral Treatment for Chronic Low Back Pain, A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Back Review Group. Spine, 25(20), 2688-2699.

-

Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., & Van Eek, H. (1996). Chronische pijn en revalidatie. Praktijkreeks Gedragstherapie; deel 5. Houten: Bohn Staflau Van Loghum.

-

Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Huisarts en Wetenschap, 39, 538.

-

Bastiaenen et al, (2006) Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery, BMC Musculoskeletal Disorders.

-

Schofferman et al. (1993). Childhood psychological trauma and chronic refractory lowback pain. The Clinical Journal of Pain 9:260-265

-

Goldberg,R. & Goldstein,R. (2000) A comparison of chronic pain patients and controls on traumatic events in childhood. Disability and Rehabilitation 22 (17) p.756-763.

-

Woloszko J, Stalder KR. Brown IG. Plasma characteristics of repetitively-pulsed electrical discharges inn saline solutions used for surgical procedures. IEEE transactions on plasma science 2002; 30:1376-1383.

-

Chen YC, Lee SH, Chen D, Saenz Y. Presented at the ISIS annual meeting, Boston, MA, 2001; NASS Meeting of the Americas, NY, April 2002.

49


-

Chen YC, Lee SH, Chen D, Lehman N. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with Nucleoplasty in human cadavers. Spine 2003;28:661-665.

-


-


-

Malter A.D., Deyo RA. 5-Year Reoperation Rates After Different Types of Lumbar Spine Surgery. Spine 1998; 23: 814-820.

-

Saal JA. Natural history and non-operative treatment of lumbar disc herniation. Spine 1996; Suppl. 24 S: 2S-9S.

-

Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. The Cochrane Review of Surgery for Lumbar Disc Prolapse. Cochrane Database 2000

-

Hermantin FU. A prospective Randomized Study Comparing the Results of Open Discectomy with those of Video-Assisted Arthroscopic Microdiscectomy. The Journal of Bone and Joint Surgery 1999; 81-A(7):958-966

-

Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy . Mt. Sinai J of Medicine 2000; 67(4):283-287

-

Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy of the Lumbar Spine. Clin Orthop. 1997;(337):49-57

-

Yeung AT. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation. Spine 2002; 27(7):722731

-

Schmid UD. Mikrochirurgie lumbaler Bandscheibenvorfalle. Nervenarzt 2000; 71:265-274

-

Henriksen L. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br. J of Neurosurg. 1996; 10:289-293

-

Youmans Neurological surgery, fourth Edition

-

AANS, Neurosurgical Operative Atlas Eds Rengachary, S.S., Wilkins, R.H. 8:243-251

50


51


Dit symposium is te danken aan:

Organisator: Rehab Centre Alkmaar

Organisator: Medisch Centrum Alkmaar

Sponsor: Smith & Nephew BV

52

Rehab Centre Rugsymposium 2008

Recommend Documents