REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO TAHUN 2016

REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO TAHUN 2016 STATUS INFORMASI (√)

NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

INFORMASI YG DIMINTA

TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI

DIBAWAH BELUM PENGUASAA DIKUASAI N

LAMPIRAN IV PERATURAN KOMISI INFORMASI Nomor : 1 Tahun 2010 Tanggal : 30 April 2010

JENIS PERMOHONAN KEPUTU SAN BENTUK (√) INFORMASI YG DIKUASAI (√) SOFT HARD MELIHAT MEMINTA COPY COPY / SALIN AN MENGETA HUI

HARI DAN TANGGAL

ALASAN PENOLAKAN

PENGAJUAN PEMBERIT PERMINTAAN AHUAN INFORMASI TERTULIS

PEMBERIAN INFORMASI

JANUARI 1

02‐Jan‐16

AA

KEDUNGWRINGIN

2

02‐Jan‐16

NY W

3

04‐Jan‐16

CH

4

04‐Jan‐16

CSA

PEKUNCEN KARANGNANAS, SOKARAJA/ FIKES UMP KEJOBONG, PURBALINGGA / FIKES UMP

5

04‐Jan‐16

DNR

6

05‐Jan‐16

SAS

0852266XXXX 0857264XXXX MAHASISWA

SURAT KETERANGAN LAHIR


RESUME MEDIS JUMLAH KEJADIAN FLEBITIS DI RUANG EDELWEIS

JASA RAHARJA

0822433XXXX MAHASISWA

JUMLAH PASIEN BPH DI RUANG EDELWEIS

RANCAEKEK

0822263XXXX

RESUME MEDIS

KARANGPUCUNG

0852912XXXX

RESUME MEDIS

7

06‐Jan‐16

DR

BERKOH / FK UNSOED

8 9

06‐Jan‐16 06‐Jan‐16

FAP TN J

TAMBAKREJA TAMBAKSOGRA

0815489XXXX

10

07‐Jan‐16

ER

RAWALO

0823114XXXX

11

08‐Jan‐16

SR

12

09‐Jan‐16

SR

13

09‐Jan‐16

SWP

14

09‐Jan‐16

15


KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

02‐Jan‐16

02‐Jan‐16

02‐Jan‐16

√

√

√

DISETUJUI

02‐Jan‐16

04‐Jan‐16

06‐Jan‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Jan‐16

04‐Jan‐16

04‐Jan‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Jan‐16

04‐Jan‐16

04‐Jan‐16

√

√

√

DISETUJUI

04‐Jan‐16

06‐Jan‐16

06‐Jan‐16

√

√

√

DISETUJUI

05‐Jan‐16

08‐Jan‐16

09‐Jan‐16

√

√

√

DISETUJUI

06‐Jan‐16

06‐Jan‐16

06‐Jan‐16

√ √

√ √

√ √

DISETUJUI DISETUJUI

06‐Jan‐16 06‐Jan‐16

09‐Jan‐16 09‐Jan‐16

11‐Jan‐16 11‐Jan‐16

√

DISETUJUI

07‐Jan‐16

07‐Jan‐16

07‐Jan‐16

√

DISETUJUI

08‐Jan‐16

11‐Jan‐16

11‐Jan‐16

ASURANSI KESEHATAN ASURANSI BANK DAGANG

JUMLAH PASIEN LUKA BAKAR TAHUN 2009‐ PENELITIAN 2015 RESUME MEDIS JASA RAHARJA RESUME MEDIS JASA RAHARJA SURAT KETERANGAN LAHIR


KAMAR BERSALIN

√

RIWAYAT PERAWATAN

PELACAKAN KASUS

√


JUMLAH PASIEN BPJS DAN NON BPJS

DOKTER, BIDAN, PERAWAT

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Jan‐16

09‐Jan‐16

09‐Jan‐16

SETIKES HARAPAN BANGSA


JUMLAH PASIEN SURVEI DATA PENDERITA ULCUS DM

√

√

√

DISETUJUI

09‐Jan‐16

09‐Jan‐16

09‐Jan‐16

NDR

GANDRUNGMANIS

0819030XXXX

11‐Jan‐16

GI

FK UNSOED


16

11‐Jan‐16

TN YFS

17

11‐Jan‐16

NY SH

REMBANG KARANGLEWAS KIDUL

PUSKEEMAS PURWOKERTO SELATAN SETIKES HARAPAN BANGSA

BIDAN

√

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Jan‐16

14‐Jan‐16

15‐Jan‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

11‐Jan‐16

11‐Jan‐16

11‐Jan‐16

0853854XXXX

RESUME MEDIS FAKTOR KEBERHASILAN PROGRAM RKE RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Jan‐16

14‐Jan‐16

15‐Jan‐16

0822218XXXX

RESUME MEDIS

AXA MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

11‐Jan‐16

14‐Jan‐16

15‐Jan‐16

√

DISETUJUI

12‐Jan‐16

11‐Jan‐16

11‐Jan‐16

√

DISETUJUI

14‐Jan‐16

15‐Jan‐16

18‐Jan‐16

18

12‐Jan‐16

TS

PUSKESMAS KROYA XXXX II

19

14‐Jan‐16

IE

PEKIRINGAN

BIDAN

0857423XXXX

RIWAYAT PERAWATAN

PELACAKAN KASUS

RESUME MEDIS

BPJS KETENAGAKERJAAN

DOKTER, BIDAN, PERAWAT √

√ √

√

20

14‐Jan‐16

IP

FK UNSOED


21 22

15‐Jan‐16 16‐Jan‐16

NY N TN S

0813270XXXX 0852135XXXX

23

17‐Jan‐16

TN Y

0813930XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Jan‐16

20‐Jan‐16

23‐Jan‐16

24

18‐Jan‐16

NY SS

CIPARI CILACAP CILONGOK KARANGJENGKOL WANGON JL MARGANTARA II NO.4 RT 04/04 TANJUNG

JUMLAH PASIEN CA MAMMAE RESUME MEDIS RESUME MEDIS

0818081XXXX

RESUME MEDIS

BRINGIN LIFE

√

√

√

DISETUJUI

18‐Jan‐16

20‐Jan‐16

23‐Jan‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jan‐16

14‐Jan‐16

14‐Jan‐16

ARMADA JASA RAHARJA

√ √

√ √

√ √

DISETUJUI DISETUJUI

15‐Jan‐16 16‐Jan‐16

18‐Jan‐16 22‐Jan‐16

18‐Jan‐16 23‐Jan‐16

STATUS INFORMASI (√)

NO

TGL

NAMA

25

19‐Jan‐16

SDR HMR

26

20‐Jan‐16

TN Y

27

21‐Jan‐16

TN L

28

23‐Jan‐16

SDR S

29

25‐Jan‐16

TN S

30

25‐Jan‐16

TN SW

31

25‐Jan‐16

OI

32

27‐Jan‐16

TN S

33

27‐Jan‐16

TN YY

34

27‐Jan‐16

IZA

35

28‐Jan‐16

SDO

36 37

29‐Jan‐16 29‐Jan‐16

ES AS

38

29‐Jan‐16

TN S

39

30‐Jan‐16

TN AK

40

30‐Jan‐16

NY IQ

FEBRUARI 1

01‐Feb‐16

SF

2

01‐Feb‐16

MFW

3

01‐Feb‐16

AHK

4

01‐Feb‐16

NY W

5

02‐Feb‐16

NN T

6

02‐Feb‐16

NN S

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

BENDA RT02/06, 0852123XXXX SIRAMPOG DS LEGOK NYENANG 0823156XXXX RT 24 RW 07 RAKSABAYA KETUG DALEMAN 0856010XXXX 03/04 KETUG BANJARSARI 04/01 XXXX AJIBARANG SIKASUR 02/04 0822407XXXX BELIK PEMALANG PASINGGANGAN RT 0853297XXXX 06/03, BANYUMAS PEKUNDEN 0813910XXXX RT02/02, BANYUMAS KARANGREJA RT 0857475XXXX 009 RW 005 KUTASARI PADAMARA RT 006 0857475XXXX RW 003 PURBALINGGA BELIK RT 0877116XXXX 08/1.BELIK.PML BLATER 001 RW 003 0856978XXXX KALIMANAH FIKES UMP SUMAMPIR RT 03/06 PWT UTARA TRITIH LOR RT 01/04 JERUKLEGI KALIERANG RT 009 RW 005 BUMIAYU KEBARONGAN RT 002 RW 005 KEMRANJEN



ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Jan‐16

20‐Jan‐16

23‐Jan‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Jan‐16

23‐Jan‐16

25‐Jan‐16

RESUME MEDIS

CIGNA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jan‐16

23‐Jan‐16

25‐Jan‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jan‐16

25‐Jan‐16

27‐Jan‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jan‐16

27‐Jan‐16

29‐Jan‐16

RESUME MEDIS

PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jan‐16

27‐Jan‐16

29‐Jan‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jan‐16

27‐Jan‐16

29‐Jan‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

27‐Jan‐16

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

27‐Jan‐16

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Jan‐16

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Jan‐16

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16


JUMLAH PASIEN TB PARU TAHUN 2016

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jan‐16

29‐Jan‐16

29‐Jan‐16

0857479XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jan‐16

02‐Feb‐16

04‐Feb‐16

0857260XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

29‐Jan‐16

02‐Feb‐16

04‐Feb‐16

0817079XXXX

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16

04‐Feb‐16

0813271XXXX

RESUME MEDIS

PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

30‐Jan‐16

02‐Feb‐16

04‐Feb‐16

RIWAYAT PERAWATAN

PELACAKAN KASUS

√

DISETUJUI

01‐Feb‐16

01‐Feb‐16

01‐Feb‐16

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Feb‐16

04‐Feb‐16

04‐Feb‐16

RESUME MEDIS

PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

01‐Feb‐16

04‐Feb‐16

05‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Feb‐16

04‐Feb‐16

06‐Feb‐16

JUMLAH PASIEN HD

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

√

DISETUJUI

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

PUSKESMAS 0813269XXXX BIDAN KALIBENING BANJARNEGARA TUWEL RT 006 RW 0857298XXXX 003 BOJONG BOJANEGARA RT 0852911XXXX 006 RW 001 PADAMARA PUCANG RT 003/010 0813270XXXX BAWANG, BANJARNEGARA SETIKES HARAPAN 0896103XXXX MAHASISWA BANGSA PUSKESMAS RAWALO



0813273XXXX BIDAN

RIWAYAT PERAWATAN

PELACAKAN KASUS



√

√

√

√


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN



7

03‐Feb‐16

ISS

SEMAMPIR RT 04/01 BANJARNEGARA / 0821343XXXX MAHASISWA SETIKES HARBANG

JUMLAH PASIEN PENDERITA CANCER TAHUN 2014‐2015

8

03‐Feb‐16

NN L

JL. PUTERAN BERKOH NO 5 WISMA RAHAYU


9

04‐Feb‐16

NN S

FK UNSOED


JUMLAH PASIEN PENELITIAN TRAUMA ABDOMEN TAHUN 2010‐2015 JUMLAH PASIEN CA MAMMAE TAHUN 2015‐ SURVEI DATA 2016

10

04‐Feb‐16

TN K

11

04‐Feb‐16

MZD

12

05‐Feb‐16

TN AS

13

05‐Feb‐16

SDR F

14

06‐Feb‐16

TN AS

15

06‐Feb‐16

NY SLW

16

08‐Feb‐16

NN FA

17

09‐Feb‐16

NN C

18

09‐Feb‐16

NN ZM

SIDAMULYA RT 03/07 WANAREJA WARUNGPRING 04/01 WARUNGPRING PAMIJEN RT02/03, SOKARAJA MERTASINGA RT 01/13 CILACAP UTARA

√

√

DISETUJUI

03‐Feb‐16

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

03‐Feb‐16

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

04‐Feb‐16

02‐Feb‐16

02‐Feb‐16

√

DISETUJUI

04‐Feb‐16

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

0877007XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Feb‐16

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

0816666XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

05‐Feb‐16

09‐Feb‐16

10‐Feb‐16

0856478XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Feb‐16

09‐Feb‐16

10‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Feb‐16

09‐Feb‐16

11‐Feb‐16

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Feb‐16

09‐Feb‐16

11‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Feb‐16

11‐Feb‐16

12‐Feb‐16

JUMLAH PASIEN ISPA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

PENGUKURAN KINERJA PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

JUMLAH PASIEN CKD DI RUANG DAHLIA

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

09‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

KARANGGEDANG RT XXXX 18/6.BUKATEJA.PBG KRAJAN I RT 0853188XXXX 004/001 KALIERANG JL. SUKUN NO. 208 0856477XXXX RT 007 RW 011 TAMBAKRE NEGARAJATI RT 04/06 CIMANGGU / 0813251XXXX MAHASISWA FIKES UMP AKUNTANSI UNSOED 0838442XXXX MAHASISWA

NN HNA NN DHS

23

11‐Feb‐16

NN WS

FIKES UNSOED


24

12‐Feb‐16

TN S

JL. KS TUBUN GG. PISANG 05/ 07 REJASARI

0896616XXXX

25

15‐Feb‐16

NN FA



26

15‐Feb‐16

NN RA



NN FM

√

√

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

PEMBERIAN INFORMASI

√

10‐Feb‐16

20


JASA RAHARJA

21

NN GR

HARI DAN TANGGAL

RESUME MEDIS

22

09‐Feb‐16

ALASAN PENOLAKAN

0857472XXXX

BANJARNEGARA RT 03/03 / SETIKES HARBANG SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA FK UNSOED

19

SURVEI DATA



0897777XXXX MAHASISWA 0857471XXXX MAHASISWA 0857474XXXX MAHASISWA 0821888XXXX MAHASISWA

JUMLAH PASIEN HYPERTENSI JUMLAH PASIEN OP BPH JUMLAH PASIEN DBD JUMLAH PENGGUNAAN OBAT METRONIDAZOLE INTRAVENA RESUME MEDIS

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

11‐Feb‐16

10‐Feb‐16

10‐Feb‐16

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Feb‐16

15‐Feb‐16

16‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

JUMLAH PASIEN CKD DI RUANG RSR BAWAH SURVEI DATA TAHUN 2015 JUMLAH PASIEN PENDERITA TB PARU SURVEI DATA 2015‐2016


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

27

15‐Feb‐16

NN LA



28

15‐Feb‐16

NN AL



29

15‐Feb‐16

NN NL

30

15‐Feb‐16

NN FAS

31

15‐Feb‐16

NN RW

32

15‐Feb‐16

NN EW

33

15‐Feb‐16

NN FP

34

15‐Feb‐16

NN N

35

15‐Feb‐16

SDR BB

36

15‐Feb‐16

NN AH

SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA FARMASI UNSOED

37

16‐Feb‐16

NN EN

D3 KEPERAWATAN


0857265XXXX MAHASISWA 0857129XXXX MAHASISWA 0857261XXXX MAHASISWA 0819034XXXX MAHASISWA 0856261XXXX MAHASISWA 0857866XXXX MAHASISWA


JUMLAH PASIEN PENDERITA CA CERVIX 2013‐2015 JUMLAH PASIEN PENDERITA CA CERVIX 2013‐2016 JUMLAH PASIEN ASTHMA 2013‐2016 JUMLAH PASIEN DHF 2011‐2016 JUMLAH PASIEN TB PARU 2013‐2016 JUMLAH PASIEN TB PARU 2013‐2016 JUMLAH PASIEN DF 2013‐2016 JUMLAH PASIEN GASTERITIS ACUTE




ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16


JUMLAH PASIEN DM

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16


REKONSILIASI OBAT JUMLAH PASIEN TB PARU SELAMA 10TH JUMLAH PASIEN CHF JUMLAH PASIEN TB PARU JUMLAH PASIEN CA CERVIX 2015 DATA DEMOGRAFI PASIEN DI RUANG KENANGA, MAWAR, ASTER JUMLAH PASIEN DM SELAMA 5TH JUMLAH KEJADIAN ASTHMA BRONCHIAL ANGKA KEJADIAN PASIEN TB PARU ANGKA KEJADIAN ASTHMA BRONCHIAL ANGKA KEJADIAN BRONKOPNEUMONIA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

15‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

16‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Feb‐16

17‐Feb‐16

17‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16


ANGKA KEJADIAN IBU HAMIL DENGAN PRE SURVEI DATA ECLAMSIA BERAT

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16



IBU NIFAS DENGAN RETENSIO PLACENTA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16



√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

38

16‐Feb‐16

NN DIR

D3 KEPERAWATAN


39

16‐Feb‐16

NN DY

D3 KEPERAWATAN


40

17‐Feb‐16

NN DE

S1 KEPERAWATAN


41

18‐Feb‐16

NN DE

POLTEKES SEMARANG


42

18‐Feb‐16

NN ON

43

18‐Feb‐16

NN MA

44

18‐Feb‐16

NN DP

45

18‐Feb‐16

NN YS

46

18‐Feb‐16

NN FB

47

18‐Feb‐16

NN VD


48

18‐Feb‐16

NN 2

49

18‐Feb‐16

SRD B

50

18‐Feb‐16

SDR I

51

18‐Feb‐16

SDR FS

SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA

SETIKES HARAPAN BANGSA SETIKES HARAPAN BANGSA

0896257XXXX MAHASISWA 0857014XXXX MAHASISWA 0856475XXXX MAHASISWA 0857475XXXX MAHASISWA 0856477XXXX MAHASISWA

0896580XXXX MAHASISWA 0878373XXXX MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN DENGAN TINDAKAN SC SURVEI DATA 2015 ANGKA KEJADIAN DHF SURVEI DATA 2013‐2016 JUMLAH PASIEN SURVEI DATA DIARHEA 2013‐2015


NO

TGL

NAMA

52

18‐Feb‐16

NN FA

53

18‐Feb‐16

NN TA

54

22‐Feb‐16

SDR RJ

55

22‐Feb‐16

TN U

56

22‐Feb‐16

NY K

57

23‐Feb‐16

TN AL

58

24‐Feb‐16

TH AI

59

25‐Feb‐16

SDR BC

60

26‐Feb‐16

SRD FAS

61

26‐Feb‐16

TH KM

62

26‐Feb‐16

SDR MA

63

29‐Feb‐16

ALAMAT

NOMOR KONTAK

SETIKES HARAPAN 0812565XXXX BANGSA SETIKES HARAPAN 0856422XXXX BANGSA SETIKES HARAPAN 0857298XXXX BANGSA MAJALANGU RT 0877335XXXX 01/01 WATUKUMPUL WINDUAJI 0838704XXXX RT.004/004 PAGUYANGAN JL. SERSAN SAYUN 0281759XXXX 01/ 08 MAJAPURA JATISAWIT 04/03 0857471XXXX JATISAWIT SETIKES HARAPAN 0857212XXXX BANGSA SUMILIR RT 0852209XXXX 005/002 KEMANGKON KARANGKLESEM 03/ 0823249XXXX 08 PEKUNCEN REJODADI RT 06/03 0852009XXXX CIMANGGU

PEKER JAAN

MAHASISWA MAHASISWA MAHASISWA

MAHASISWA


JUMLAH PASIEN CA CERVIX 2014‐2015 JUMLAH PASIEN KEMOTERAPI JUMLAH PASIEN CA CERVIX 2014‐2015




ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

18‐Feb‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Feb‐16

22‐Feb‐16

22‐Feb‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

22‐Feb‐16

25‐Feb‐16

26‐Feb‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

22‐Feb‐16

25‐Feb‐16

26‐Feb‐16

RESUME MEDIS

PANIN LIFE

√

√

√

DISETUJUI

23‐Feb‐16

25‐Feb‐16

27‐Feb‐16

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Feb‐16

26‐Feb‐16

29‐Feb‐16

JUMLAH PASIEN FR FEMUR 2014‐2015

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Feb‐16

25‐Feb‐16

25‐Feb‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

26‐Feb‐16

29‐Feb‐16

29‐Feb‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Feb‐16

29‐Feb‐16

01‐Mar‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Feb‐16

29‐Feb‐16

01‐Mar‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Feb‐16

29‐Feb‐16

29‐Feb‐16

NN SRE



ANGKA KEJADIAN PENDERITA CA MAMMAE

D3 ANALIS KESEHATAN


JUMLAH PASIEN ISK YANG DILAKUKAN TES PENELITIAN URINE

√

√

√

DISETUJUI

01‐Mar‐16

01‐Mar‐16

01‐Mar‐16

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Mar‐16

03‐Mar‐16

05‐Mar‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Mar‐16

03‐Mar‐16

05‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

02‐Mar‐16

02‐Mar‐16

02‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

02‐Mar‐16

02‐Mar‐16

02‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

03‐Mar‐16

02‐Mar‐16

03‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

03‐Mar‐16

02‐Mar‐16

03‐Mar‐16

PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

07‐Mar‐16

10‐Mar‐16

12‐Mar‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

MARET 1

01‐Mar‐16

NN RR

2

01‐Mar‐16

NN SEW

3

01‐Mar‐16

KNK

PURWOKERTO WETAN 03/10 PWT 0813275XXXX TIMUR KROYA RT 28/01 0877197XXXX KROYA

4

02‐Mar‐16

MD

FARMASI UNSOED


5

02‐Mar‐16

AS

S1 KEPERAWATAN


6

03‐Mar‐16

RS

D3 KEPERAWATAN


7

03‐Mar‐16

SKH



8

07‐Mar‐16

AB

KENTENG RT01/03, 0822253XXXX MADUKARA

9

07‐Mar‐16

LR



10

07‐Mar‐16

NS



JUMLAH PASIEN DI BANGSAL ANAK 2015‐ PENELITIAN 2016 JUMLAH PASIEN DM I & SURVEI DATA DM II JUMLAH PASIEN SURVEI DATA RAWAT INAP 2015‐ 2016 JUMLAH PASIEN CA SURVEI DATA CERVIX 2014‐2016 RESUME MEDIS JUMLAH PASIEN RANAP DAN RAJAL DENGAN KEHAMILAN ETOPIK JUMLAH PASIEN RANAP DENGAN NEPHROLITHIASIS


NO

TGL

NAMA

11

07‐Mar‐16

ITS

12

08‐Mar‐16

PAJ

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN



S1 KEPERAWATAN


LEDUG RT 006/003 0813247XXXX KEMBARAN GUMELAR 03/02 0821352XXXX GUMELAR MANGGUNGSARI 03/ 0853184XXXX 04 RAJAPOLAH


JUMLAH PASIEN RAWAT INAP DAN RAJAL DENGAN TB PARU JUMLAH PASIEN DM RAWAT JALAN




ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

07‐Mar‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Mar‐16

08‐Mar‐16

08‐Mar‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

08‐Mar‐16

12‐Mar‐16

14‐Mar‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Mar‐16

12‐Mar‐16

14‐Mar‐16

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Mar‐16

14‐Mar‐16

15‐Mar‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Mar‐16

14‐Mar‐16

15‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

13

08‐Mar‐16

TN NG

14

08‐Mar‐16

SDR PP

15

10‐Mar‐16

SDR BIG

16

11‐Mar‐16

NN TB S

PURWASARI RT 007 0822257XXXX RW 003 WANAREJA

17

12‐Mar‐16

NN DSP

JL. BANYUMAS KM 03 SELOMERTO WONOSOBO


18

12‐Mar‐16

NN IH

TANGERANG


19

12‐Mar‐16

NN VR

WONOSOBO


20

12‐Mar‐16

NN DK

BATANG


JUMLAH PERSALINAN SURVEI DATA DENGAN KALA II LAMA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

21

12‐Mar‐16

NN VF

BATANG


JUMLAH IBU BERSALIN SURVEI DATA DENGAN PER

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

22

12‐Mar‐16

NN HS

D3 KEBIDANAN


JUMLAH PASIEN IBU HAMIL DENGAN HT

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

23

12‐Mar‐16

NN M

KALIMANTAN BARAT D3 KEBIDANAN


JUMLAH IBU NIFAS DENGAN RETSIPLAS

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

24

12‐Mar‐16

NN DPA

MADUSARI RT 02/01 0852274XXXX MAHASISWA WONOSOBO

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

25

12‐Mar‐16

NN R

KERTEK, WONOSOBO

XXXX

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

26

12‐Mar‐16

NN F

BATANG


SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

27

12‐Mar‐16

NN AM

SOLO, JAWATENGAH 0878367XXXX MAHASISWA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

28

12‐Mar‐16

NN DN

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

29

12‐Mar‐16

NN NUK

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

30

12‐Mar‐16

NN IN

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

12‐Mar‐16

31

13‐Mar‐16

TN DS

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Mar‐16

16‐Mar‐16

18‐Mar‐16

32

14‐Mar‐16

NN S

JUMLAH PASIEN BPJS DAN NON BPJS

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

14‐Mar‐16

14‐Mar‐16

14‐Mar‐16

WATUMALANG, WONOSOBO KALILUNJAR, WONOSOBO KENDAL, D3 KEBIDANAN KARANG KEDAWUNG RT 04/02 SKJ

MAHASISWA

0857992XXXX MAHASISWA 0857867XXXX MAHASISWA 0856001XXXX MAHASISWA 0813275XXXX

PURWADADI 01/01 0822259XXXX MAHASISWA NUSAWUNGU, CLCP

JUMLAH PASIEN DENGAN INFEKSI LUKA SURVEI DATA SC JUMLAH PASIEN SURVEI DATA ENDOMETRIOSIS JUMLAH PASIEN SURVEI DATA PENDERITA CYSTA OVARIUM

JUMLAH IBU MELAHIRKAN DENGAN PRESBO JUMLAH IBU NIFAS DENGAN ANEMIA BERAT JUMLAH PASIEN AB INCOMPLETE JUMLAH PASIEN DENGAN PEB JUMLAH PASIEN DENGAN CA CERVIX JUMLAH PASIEN MIOMA UTERI JUMLAH IBU HAMIL DENGAN CA CERVIX


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

33

15‐Mar‐16

SDR I

JL. WIJAYA KUSUMA 0857473XXXX MAHASISWA

DATA DEMOGRAFI PENELITIAN PASIEN NON PSIKOTIK

√

√

√

DISETUJUI

15‐Mar‐16

15‐Mar‐16

15‐Mar‐16

34

15‐Mar‐16

NN MR

FK UNSOED


DATA DEMOGRAFI PENELITIAN PASIEN NON PSIKOTIK

√

√

√

DISETUJUI

15‐Mar‐16

15‐Mar‐16

15‐Mar‐16

35

16‐Mar‐16

NN AR

NERS


√

√

√

DISETUJUI

16‐Mar‐16

16‐Mar‐16

16‐Mar‐16

36

17‐Mar‐16

NN SAR

JL. BUNINAGARA I NO 42 BANTEN


√

√

√

DISETUJUI

17‐Mar‐16

17‐Mar‐16

17‐Mar‐16

37

17‐Mar‐16

NN NH

JL. MASJID 03/04 0822251XXXX MAHASISWA DAWUHAN WETAN

DATA PASIEN DENGAN SURVEI DATA PENJAMIN BPJS

√

√

√

DISETUJUI

17‐Mar‐16

17‐Mar‐16

17‐Mar‐16

38

18‐Mar‐16

TN S

REJASARI RT 04/04 0858428XXXX P.BARAT

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Mar‐16

22‐Mar‐16

26‐Mar‐16

39

23‐Mar‐16

SDR AS

KARANGSARI RT 0813937XXXX 27/14 PADAHERANG

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Mar‐16

26‐Mar‐16

28‐Mar‐16

40

23‐Mar‐16

AN AZB

DUSUN I RT 004/001 BABAKAN.KALIMAN 0857427XXXX AH.PBG

RESUME MEDIS

ASURANSI TAFAKUL

√

√

√

DISETUJUI

23‐Mar‐16

28‐Mar‐16

30‐Mar‐16

41

23‐Mar‐16

NY M

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Mar‐16

28‐Mar‐16

30‐Mar‐16

42

24‐Mar‐16

TN AK

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Mar‐16

28‐Mar‐16

30‐Mar‐16

43

24‐Mar‐16

NN MAZ

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Mar‐16

28‐Mar‐16

30‐Mar‐16

√

DISETUJUI

28‐Mar‐16

28‐Mar‐16

28‐Mar‐16

44

28‐Mar‐16

NY S

45

28‐Mar‐16

NN RRU

46

28‐Mar‐16

TN MH

47

28‐Mar‐16

SDR CP

48

30‐Mar‐16

NY TMR

49

31‐Mar‐16

SDR RDH

50

31‐Mar‐16

TN J

APRIL 1

01‐Apr‐16

SDR FAS

2

01‐Apr‐16

TN MP

3

04‐Apr‐16

NY R

CANDINATA RT 0878866XXXX 01/01 KUTASARI KALIERANG RT 0857869XXXX 03/09 BUMIAYU KETANDA RT 04/01 0813939XXXX SUMPIUH PUSKESMAS CILACAP UTARA I

DEMOGRAFI 10 BESAR PENELITIAN PENYAKIT RAWAT INAP JUMLAH PASIEN SURVEI DATA RAWAT INAP 2015‐ 2016


0813270XXXX BIDAN

RIWAYAT PERAWATAN

PELACAKAN KASUS

0851026XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Mar‐16

31‐Mar‐16

02‐Apr‐16

0897687XXXX

RESUME MEDIS

BRINGIN LIFE

√

√

√

DISETUJUI

28‐Mar‐16

31‐Mar‐16

02‐Apr‐16

0813915XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Mar‐16

31‐Mar‐16

02‐Apr‐16

0282535XXXX

RESUME MEDIS

BUMIDA BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Mar‐16

02‐Apr‐16

02‐Apr‐16

0813270XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

31‐Mar‐16

02‐Apr‐16

05‐Apr‐16

0813857XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

31‐Mar‐16

02‐Apr‐16

05‐Apr‐16

0852270XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Apr‐16

04‐Apr‐16

06‐Apr‐16

0857477XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RS

√

√

√

DISETUJUI

01‐Apr‐16

04‐Apr‐16

06‐Apr‐16

KARANGKANDRI RT 01/5.KESUGIHAN.CL 0857115XXXX P

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Apr‐16

06‐Apr‐16

06‐Apr‐16

BOJONGSARI RT 01/04 KEMBARAN KARANGNANGKA RT 003 RW 001 PAGENTAN RAKIT RT 04/2.RAKIT.BJN TAMBAKREJA RT 03/06 CILACAP SAWANGAN 01/ 03 AJIBARANG CIBENON RT 02/02 SIDAREJA SUMILIR RT 005/002 KEMANGKON PENARUBAN RT 03/04 KALIGONDANG

√

√


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

4

04‐Apr‐16

NN UA

ROWOREJO RT 01/03 KEC. KEBUMEN (FK UNSOED)


5

05‐Apr‐16

NN TA

S2 AKBID YLPP


6

05‐Apr‐16

NN I[

S2 AKBID YLPP


7

06‐Apr‐16

SDR CP

8

07‐Apr‐16

NN TH

9

08‐Apr‐16

SDR AM

10

08‐Apr‐16

TN M

04‐Apr‐16

04‐Apr‐16

04‐Apr‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

05‐Apr‐16

05‐Apr‐16

05‐Apr‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

05‐Apr‐16

05‐Apr‐16

05‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Apr‐16

09‐Apr‐16

13‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Apr‐16

09‐Apr‐16

13‐Apr‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI AIA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Apr‐16

11‐Apr‐16

13‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Apr‐16

11‐Apr‐16

13‐Apr‐16

JUMLAH PASIEN TRAUMA ABDOMEN

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

09‐Apr‐16

09‐Apr‐16

09‐Apr‐16



√

√

DISETUJUI

09‐Apr‐16

09‐Apr‐16

09‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Apr‐16

13‐Apr‐16

14‐Apr‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI PUNDI

√

√

√

DISETUJUI

11‐Apr‐16

13‐Apr‐16

14‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Apr‐16

13‐Apr‐16

14‐Apr‐16

JUMLAH PASIEN CA THYROID

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

12‐Apr‐16

12‐Apr‐16

12‐Apr‐16


JUMLAH PASIEN CA MAMMAE

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

12‐Apr‐16

12‐Apr‐16

12‐Apr‐16

0813270XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI AXA MANDIRI

√

DISETUJUI

12‐Apr‐16

14‐Apr‐16

15‐Apr‐16

0857407XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI JASINDO

√

√

√

DISETUJUI

13‐Apr‐16

14‐Apr‐16

15‐Apr‐16

0878357XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Apr‐16

18‐Apr‐16

19‐Apr‐16

0852277XXXX

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

14‐Apr‐16

18‐Apr‐16

19‐Apr‐16

0852108XXXX

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

15‐Apr‐16

18‐Apr‐16

19‐Apr‐16

0838632XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

DISETUJUI

15‐Apr‐16

18‐Apr‐16

19‐Apr‐16

0818082XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Apr‐16

18‐Apr‐16

19‐Apr‐16

0812203XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Apr‐16

20‐Apr‐16

21‐Apr‐16

SDR AM

12

09‐Apr‐16

AN OS

KEBUMEN RT 05/03 0813916XXXX BATURADEN

13

09‐Apr‐16

NY DS

14

11‐Apr‐16

TN H

15

11‐Apr‐16

TH BK

16

12‐Apr‐16

SDR DZF

17

12‐Apr‐16

NN MH

18

12‐Apr‐16

AN MA

19

13‐Apr‐16

TH AS

20

14‐Apr‐16

NY DS

21

14‐Apr‐16

TH EW

22

15‐Apr‐16

NY SP

23

15‐Apr‐16

AN FRM

25

18‐Apr‐16

SDR IR

PEMBERIAN INFORMASI

DISETUJUI

09‐Apr‐16

NN SI


√

11

16‐Apr‐16

ANGKA KEJADIAN KEJANG DEMAM PADA PENELITIAN ANAK


HARI DAN TANGGAL

√

JL. BAMBU WULUNG I RT 06/05 NO. 35 0896140XXXX MAHASISWA JAKARTA TIMUR (FK UNSOED)

24


ALASAN PENOLAKAN

√

RAKIT RT 0813915XXXX 04/2.RAKIT.BJN CIGANJENG RT 0853531XXXX 04/6.PADAHERANG DUKU TEMPELAN RT 0857438XXXX 004 RW 007 SIMPUR RT 03/03 0858816XXXX BELIK

KARANGPAWITAN 0822402XXXX RT 01/15.KAWALI KUBANGKANGKUNG XXXX 03/01 KAWUNGANTEN PANGEBATAN RT XXXX 003 RW 003 KARANGLEWAS PANGUNGKURAN RT 09/02 RAWAMEJA 0856931XXXX MAHASISWA (FK UNSOED) BANJARPARAKAN RT 03/10 RAWALO (FK UUNSOED) SIDABOA 5/2 PATIKRAJA SINGASARI 02/01 KARANGLEWAS BALERAKSA RT 004 RW 003 KARANGMONCOL TIMBANG RT 09/03 KEJOBONG TONJONG RT 05/2.TONJONG DANASRI LOR 03/ 01 WATUKUMPUL RT 05/02 PEMALANG NEGLASARI RT 01/01 SALAWU



JUMLAH PASIEN PRE TERM 2014‐2015 JUMLAH PASIEN PRE TERM 2014‐2016

ASURANSI BRINGIN LIFE ASURANSI BUMIPUTRA

KAMAR BERSALIN


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

MAJALANGU RT 0878306XXXX 01/01 WATUKUMPUL KEBAYORAN BARU RT 15/03 JAKSEL (S2 0821145XXXX MAHASISWA UNSOED) CILACAP RT 02/24 0877367XXXX MAHASISWA CILACAP (S1 UNSOED)

26

18‐Apr‐16

TN U

27

18‐Apr‐16

NN RI

28

18‐Apr‐16

NN LSN

29

18‐Apr‐16

NY HI

30

19‐Apr‐16

TN DS

31

20‐Apr‐16

NN UZ

32

20‐Apr‐16

NN EF

33

20‐Apr‐16

NN RAP

34

20‐Apr‐16

NN MN

SI UNSOED

35

21‐Apr‐16

NN R

KARANGKLESEM 01/ 0856418XXXX 07 PWT SELATAN

36

21‐Apr‐16

TN H

37

21‐Apr‐16

AN RA

38

23‐Apr‐16

NN IN

39

23‐Apr‐16

NY M

40

25‐Apr‐16

SDR RF

41

25‐Apr‐16

SDR FR

42

25‐Apr‐16

TN S

43

25‐Apr‐16

NY S

44

26‐Apr‐16

TN S

45

26‐Apr‐16

TN S

46

26‐Apr‐16

NN SDO

47

26‐Apr‐16

NY T

48

26‐Apr‐16

TN S

PEKER JAAN


HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

√

√

DISETUJUI

18‐Apr‐16

20‐Apr‐16

21‐Apr‐16

EVALUASI PENGGUNA PENELITIAN BPJS 2015‐2016 DI RSMS

√

√

√

DISETUJUI

18‐Apr‐16

18‐Apr‐16

18‐Apr‐16

JUMLAH PASIEN JANTUNG KORONER

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

18‐Apr‐16

18‐Apr‐16

18‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Apr‐16

20‐Apr‐16

25‐Apr‐16

0852344XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

19‐Apr‐16

20‐Apr‐16

25‐Apr‐16


JUMLAH PASIEN HEMODIALISA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16


JUMLAH PASIEN GAGAL SURVEI DATA GINJAL AKUT

√

√

√

DISETUJUI

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16


JUMLAH PASIEN POST PENELITIAN OP BPH

√

√

√

DISETUJUI

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16


JUMLAH PASIEN DM II SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16

20‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Apr‐16

23‐Apr‐16

25‐Apr‐16

0818028XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

21‐Apr‐16

23‐Apr‐16

25‐Apr‐16

0852915XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Apr‐16

23‐Apr‐16

25‐Apr‐16

RAWALO RT 02/ 05 0813824XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

23‐Apr‐16

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

0812135XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Apr‐16

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

29‐Apr‐16

SALEM RT 002/005 BREBES PRUWATAN KRAJAN RT 08/02 (S1 UNSOED) NGABEAN TRUKAN RT 03/05 MIRIT (SI UNSOED) AJIBARANG KULON RT 03/XI AJB (DIII KEPERAWATAN POLTEKES SMG)

KEDUNGWRINGIN RT 004 RW 003 JATILAWANG GANDASULI RT 02/01 BOBOTSARI PADANGSARI 02/09 MAJENANG PAGOJENGAN RT 05/7.BUMIAYU GG SUMBING 49 05/02 BUMIREJO KRACAK RT 05/05 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN I NO.11B 05/ 05

JIWASRAYA


ALASAN PENOLAKAN

√

PASIRAMAN LOR RT 0852251XXXX 02/01 PEKUNCEN

RESUME MEDIS



0817545XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITY

√

√

√

DISETUJUI

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

29‐Apr‐16

0857420XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

29‐Apr‐16

0851037XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI JASINDO

√

√

√

DISETUJUI

25‐Apr‐16

27‐Apr‐16

29‐Apr‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

26‐Apr‐16

29‐Apr‐16

30‐Apr‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI AVRIST

√

√

√

DISETUJUI

26‐Apr‐16

29‐Apr‐16

30‐Apr‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Apr‐16

29‐Apr‐16

30‐Apr‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI TASPEN

√

√

√

DISETUJUI

26‐Apr‐16

29‐Apr‐16

30‐Apr‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Apr‐16

29‐Apr‐16

30‐Apr‐16

KARANGPUCUNG RT XXXX 03/1.PWT SELATAN KEBASEN RT 0823262XXXX 002/001 BLATER 001 RW 003 0895336XXXX KALIMANAH JOMPO KULON RT 0857475XXXX 01/01 SOKARAJA SUMBANG 09/02 XXXX SUMBANG


NO

TGL

NAMA

49

28‐Apr‐16

NN DA

50

28‐Apr‐16

AN SD

51

28‐Apr‐16

TN N

52

29‐Apr‐16

SDR F

53

30‐Apr‐16

NT ES

1

02‐May‐16

NN DA

2

03‐May‐16

TN R

MEI

ALAMAT

PANGEMPON RT 13/7 PENGGALANG RT 003 RW 004 ADIPALA PENGGALANG RT 003 RW 004 ADIPALA REMPOAH RT 004 RW 004 SINDANG RT 02/01 MREBET

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

0812298XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Apr‐16

30‐Apr‐16

02‐May‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Apr‐16

30‐Apr‐16

02‐May‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Apr‐16

30‐Apr‐16

02‐May‐16

0896655XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

29‐Apr‐16

02‐May‐16 04‐May‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Apr‐16

02‐May‐16 04‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

02‐May‐16

04‐May‐16 07‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

03‐May‐16

04‐May‐16 07‐May‐16

JUMLAH PASIEN DM 2016

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

03‐May‐16

03‐May‐16 03‐May‐16

0857263XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐May‐16

07‐May‐16 09‐May‐16

0852238XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐May‐16

07‐May‐16 16‐May‐16

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

09‐May‐16

07‐May‐16 09‐May‐16

0853284XXXX

CIKLAPA RT 02 RW 0823288XXXX 009 KEDUNGREJA RAWAHENG RT 0812252XXXX 02/4.WANGON SIDAMULIH RT 01/02 RAWALO (DIII 0813738XXXX MAHASISWA KEPERAWATAN POLTEKES SMG)

3

03‐May‐16

NN MDR

4

04‐May‐16

TN T

5

09‐May‐16

SDR RMF

6

09‐May‐16

SDR RLJ

BANCARKEMBAR RT 0888066XXXX 05/6.PWT UTARA

RESUME MEDIS

7

10‐May‐16

SDR NRK

BAKTI JAYA, SETU TANGERANG SELATAN (SI UNSOED)

JUMLAH PASIEN POST PENELITIAN OP

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

10‐May‐16 10‐May‐16

8

10‐May‐16

SDR MK

KLUMPRIT RT 03/01 NUSAWUNGU, 0896490XXXX MAHASISWA CILACAP (SI UMP)

JUMLAH PASIEN DM II

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

10‐May‐16 10‐May‐16

9

10‐May‐16

NN RF

BAWU RT 15/03 0896063XXXX MAHASISWA JEPARA (SI UNSOED)

JUMLAH PASIEN HT TAHUN 2015

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

10‐May‐16 10‐May‐16

10

10‐May‐16

SDR WK

0853207XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

12‐May‐16 14‐May‐16

11

10‐May‐16

TN S

0857562XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

12‐May‐16 14‐May‐16

12

10‐May‐16

SDR FNS

0858426XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐May‐16

12‐May‐16 14‐May‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

11‐May‐16

11‐May‐16 11‐May‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐May‐16

12‐May‐16 12‐May‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐May‐16

12‐May‐16 12‐May‐16

13

11‐May‐16

NN DDA

14

12‐May‐16

NN TA

15

12‐May‐16

NN AM

KARANGNANAS RT 08/02 SKJ CINTARATU RT 31/06 LAKBOK

MEKARMUKTI 09/ 03 CISAGA BROBOT 07/ 03 BOJONGSARI KARANGDADAP RT 05/1.KALIBAGOR


PERUM BERKOH 0856437XXXX MAHASISWA EII/282 (SI UNSOED) TONJONG BREBES (DIII KEBIDANAN HARBANG) BOJONG BATA PEMALANG (DIII KEBIDANAN HARBANG)



JUMLAH PASIEN PRE EKLAMSIA DAN EKLAMSIA RAWAT JALAN JUMLAH PASIEN A CERVIX DI BANGSAL BUGENVIL JUMLAH PASIEN A CERVIX DI BANGSAL BUGENVIL


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

16

12‐May‐16

AN IS

PURWOKERTO LOR 0858783XXXX RT 03/07 PWT. TIMUR



KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

12‐May‐16

12‐May‐16 12‐May‐16

17

12‐May‐16

BY SC

BANJARSARI KULON XXXX RT 02/01 SUMBANG



KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

12‐May‐16

12‐May‐16 12‐May‐16

18

12‐May‐16

SDR AS

SURU SUNDA RT 02/04 KARANGPUCUNG

0852266XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

DISETUJUI

12‐May‐16

14‐May‐16 16‐May‐16

19

13‐May‐16

BY N

BABAKAN 02/ 08 KARANGLEWAS

0813912XXXX



√

√

DISETUJUI

13‐May‐16

13‐May‐16 13‐May‐16

20

14‐May‐16

TN AS

0813273XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI ALIANS

√

√

√

DISETUJUI

14‐May‐16

14‐May‐16 19‐May‐16

21

16‐May‐16

TN AII

0857107XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

16‐May‐16

18‐May‐16 20‐May‐16

22

16‐May‐16

TN Y

0877333XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐May‐16

18‐May‐16 20‐May‐16

23

16‐May‐16

TN P

0813797XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐May‐16

18‐May‐16 20‐May‐16

24

16‐May‐16

NY P

0857417XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐May‐16

18‐May‐16 20‐May‐16

25

17‐May‐16

NY YK

JL. TIPAR BARU II 0857263XXXX NO. 9 02/ 03 KRANJI

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

17‐May‐16

18‐May‐16 21‐May‐16

√

√

√

DISETUJUI

17‐May‐16

17‐May‐16 17‐May‐16

TANJUNG 03/04 KEDUNGWULUH RT 02/ 04 MENDELEM RT 02/07 BELIK TAMANSARI RT 03/04 K.LEWAS PASIR KULON RT 02/03 K.LEWAS

KALISALAK RT 02/06 KEBASEN 0822213XXXX MAHASISWA (DIII KEPERAWATAN POLTEKES SMG) KEBANGGAN 03/ 04 0856001XXXX SUMBANG

26

17‐May‐16

NN SAR

27

17‐May‐16

BY MRA

28

17‐May‐16

TN NS

CIPAWON RT XXXX 03/5.BUKATEJA.PBG

29

18‐May‐16

SDR AH

KALISALAK RT 1/3

JUMLAH KASUS CKB DI SURVEI DATA RUANG ICU

√ KAMAR BERSALIN

RESUME MEDIS

ASURANSI GARDA MEDIKA

√

√

√

DISETUJUI

17‐May‐16

19‐May‐16 21‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

17‐May‐16

19‐May‐16 21‐May‐16

0852272XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐May‐16

19‐May‐16 23‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐May‐16

19‐May‐16 23‐May‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

18‐May‐16

19‐May‐16 23‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐May‐16

21‐May‐16 24‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐May‐16

21‐May‐16 24‐May‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐May‐16

21‐May‐16 24‐May‐16

30

18‐May‐16

SDR GAS

MATARAM UDIK RT 02 RW 001 BANDAR 0858427XXXX MATARAM

31

18‐May‐16

AN IW

KEMBARAN 02/ 02

32

19‐May‐16

TN S

33

19‐May‐16

NN YT

34

20‐May‐16

TN M

35

20‐May‐16

NN DEA

JL BUNINAGARA I NO 42 TASIKMALAYA (SI 0852235XXXX MAHASISWA FARMASI UNSOED)

JUMLAH PASIEN EPILEPSI RAWAT JALAN

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐May‐16

20‐May‐16 20‐May‐16

36

21‐May‐16

NN VP

MAGOWO HARJO, SLEMAN YGKT (SI GIZI

JUMLAH PASIEN PENDERITA ANAMIA

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

21‐May‐16

21‐May‐16 21‐May‐16

0856476XXXX

KARANGDUREN RT 0819051XXXX 002 RW 004 SOKARAJA KARANGDUREN RT 0819051XXXX 002/004 SOKARAJA KALIBAGOR RT 0815428XXXX 04/4.KEBUMEN



NO

TGL

NAMA

37

21‐May‐16

NN YLK

38

24‐May‐16

NY M

39

24‐May‐16

SDR AS

40

24‐May‐16

SDR HAA

41

24‐May‐16

NN YA

42

24‐May‐16

NN DAK

43

25‐May‐16

SUSILO

44

27‐May‐16

TN KK

45

28‐May‐16

TN R

46

30‐May‐16

NY NS

47

30‐May‐16

NY A

48

30‐May‐16

TN U

49

31‐May‐16

TN S

ALAMAT

MAGOWO HARJO, SLEMAN YGKT (SI GIZI SARWADADI RT 01/1.KAWUNGNGAN TEN.CLP SARWADADI RT 01/1.KAWUNGANTE N WISMA SARINADA F/10a SIDOARJO (SI KEDOKTERAN UNSOED) JL CEMPAKA BARU NO IKEMAYORAN (FK UNSOED) KARANGDUREN RT 05/01 SOKARAJA (DIII REKMED POLTEKES SMG) STIKES HARBANG (SII) PEGALONGAN RT 05/1.PATIKRAJA

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

JUMLAH PASIEN PENDERITA ANAMIA

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

21‐May‐16

21‐May‐16 21‐May‐16

0819149XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

24‐May‐16

25‐May‐16 27‐May‐16

0819149XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

24‐May‐16

26‐May‐16 27‐May‐16

√

√

√

DISETUJUI

24‐May‐16

24‐May‐16 24‐May‐16

√

√

√

DISETUJUI

24‐May‐16

24‐May‐16 24‐May‐16

XXXX

MAHASISWA



JUMLAH PASIEN NEURALGIA PENELITIAN TRIGEMINAL POLIKLINIK SARAF JUMLAH PASIEN TRAUMA ABDOMEN DI PENELITIAN IGD


JUMLAH PASIEN INJURI INTRAKRANIAL DI PENELITIAN RAWAT INAP

√

√

√

DISETUJUI

24‐May‐16

24‐May‐16 24‐May‐16


JUMLAH PASIEN CA CERVIX

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

25‐May‐16

25‐May‐16 25‐May‐16

0823221XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

27‐May‐16

30‐May‐16 01‐Jun‐16

KEBANGGAN RT 003 0858720XXXX RW 001 SUMBANG

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐May‐16

30‐May‐16 01‐Jun‐16

0815424XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

30‐May‐16

01‐Jun‐16

03‐Jun‐16

0857477XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

30‐May‐16

01‐Jun‐16

03‐Jun‐16

0858697XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

30‐May‐16

01‐Jun‐16

03‐Jun‐16

KRACAK RT 05/05

0857420XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

31‐May‐16

01‐Jun‐16

03‐Jun‐16

0852155XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

31‐May‐16

01‐Jun‐16

03‐Jun‐16

JUMLAH PASIEN CA CERVIX DG TINDAKAN SURVEI DATA KEMOTEPAPHY

√

√

√

DISETUJUI

31‐May‐16

31‐May‐16 31‐May‐16

0819051XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jun‐16

02‐Jun‐16

06‐Jun‐16

0852855XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jun‐16

04‐Jun‐16

06‐Jun‐16

0823258XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI JIWASRAYA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jun‐16

04‐Jun‐16

06‐Jun‐16

0813273XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI SINAR MAS

√

√

√

DISETUJUI

02‐Jun‐16

04‐Jun‐16

07‐Jun‐16

JL. M YUSUF PURWOKERTO WETAN RT 02 RW 08 KALIBAGOR RT 05/01 SINDANGWANGI 02/02 BANTARKAWUNG

50

31‐May‐16

TN TB

GETAS DAMAR KASIHAN RT 08/1.KERTEK.ESB

51

31‐May‐16

SRD S

KEBUMEN (SETIKES 0857475XXXX MAHASISWA MOH GOMBONG)

1

01‐Jun‐16

TN S

2

01‐Jun‐16

NY S

3

01‐Jun‐16

TN MS

4

02‐Jun‐16

TN MA

JUNI KARANGDUREN RT 002 RW 004 SOKARAJA SOKARAJA WETAN RT 005 RW 002 SOKARAJA KARANGTENGAH 05/06 CILONGOK KALIKABONG RT 03 RW 01 KALIMANAH


NO

5

TGL

02‐Jun‐16

NAMA

AN AAH

ALAMAT

NOMOR KONTAK

√

√

DISETUJUI

02‐Jun‐16

04‐Jun‐16

11‐Jun‐16

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

03‐Jun‐16

03‐Jun‐16

03‐Jun‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI TAKAFUL

√

√

√

DISETUJUI

04‐Jun‐16

04‐Jun‐16

09‐Jun‐16

XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Jun‐16

06‐Jun‐16

08‐Jun‐16

0813270XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Jun‐16

07‐Jun‐16

09‐Jun‐16

XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

06‐Jun‐16

07‐Jun‐16

10‐Jun‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Jun‐16

09‐Jun‐16

11‐Jun‐16

√

√

√

DISETUJUI

07‐Jun‐16

09‐Jun‐16

11‐Jun‐16

√

√

√

DISETUJUI

07‐Jun‐16

09‐Jun‐16

11‐Jun‐16

04‐Jun‐16

TN MA

KALIKABONG RT 03 0813273XXXX RW 01 KALIMANAH

TN LS

10

06‐Jun‐16

TN S

11

07‐Jun‐16

TN S

12

07‐Jun‐16

TN SS

13

07‐Jun‐16

TN K

14

08‐Jun‐16

SDR ER

15

08‐Jun‐16

TN RH

16

09‐Jun‐16

SRD S

17

10‐Jun‐16

SDR Y

18

10‐Jun‐16

NY S

19

10‐Jun‐16

20

PEMBERIAN INFORMASI

√

7

06‐Jun‐16


PRUDENTIAL

BENGKULU

9


PENINJAUAN NILAI GIZI TERHADAP PASIEN RANAP

SDR TEP

SDR RA


HARI DAN TANGGAL

RESUME MEDIS

03‐Jun‐16

04‐Jun‐16


ALASAN PENOLAKAN

BINANGUN RT 02/11 0852914XXXX BANTARSARI

6

8

PEKER JAAN


CILONGOK 04/03 SIDAKAYA RT 001 RW 008 CILACAP SELATAN JATIMULYA RT 004 RW 001 TAMBUN SELATAN


KLUMPRIT RT 02/06 0852269XXXX NUSAWUNGU KEMBARAN RT03/01 KARANG KLESEM RT 02/02 GRENDENG RT 001 RW 007 PURWOKERTO JL. TURI 01/ 03 LOMANIS KARANGLEWAS LOR RT 004 RW 002 PURWOKERTO SUMBANG RT 04/03 SUMBANG JIPANG 03/01 BANTAR KAWUNG

ASURANSI EQUITY LIFE ASURANSI EQUITY LIFE

0821389XXXX

RESUME MEDIS

0821389XXXX

RESUME MEDIS

0813257XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI MEGA PRATAMA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Jun‐16

09‐Jun‐16

09‐Jun‐16

0815698XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

08‐Jun‐16

09‐Jun‐16

09‐Jun‐16

0812262XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Jun‐16

11‐Jun‐16

16‐Jun‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Jun‐16

11‐Jun‐16

15‐Jun‐16

0857262XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Jun‐16

11‐Jun‐16

15‐Jun‐16

TN U

KARANGPUCUNG RT 0853168XXXX 04/3.PWT SELATAN

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Jun‐16

11‐Jun‐16

15‐Jun‐16

11‐Jun‐16

SDR REZ

KARANGKLESEM RT 0822253XXXX 01/02 P.SELATAN

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Jun‐16

11‐Jun‐16

15‐Jun‐16

21

11‐Jun‐16

SDR PDC

0812155XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Jun‐16

11‐Jun‐16

15‐Jun‐16

22

13‐Jun‐16

AN TDO

0856479XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jun‐16

14‐Jun‐16

17‐Jun‐16

0816714XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

13‐Jun‐16

14‐Jun‐16

17‐Jun‐16

0895212XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jun‐16

14‐Jun‐16

17‐Jun‐16

JUMLAH PASIEN BRONCHITIS DI RANAP PENELITIAN DAN RAJAL

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jun‐16

14‐Jun‐16

14‐Jun‐16

0821353XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jun‐16

17‐Jun‐16

18‐Jun‐16

0821342XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Jun‐16

17‐Jun‐16

20‐Jun‐16

23

13‐Jun‐16

SDR ZA

24

13‐Jun‐16

SDR TN

25

14‐Jun‐16

NN C

26

14‐Jun‐16

TN S

27

15‐Jun‐16

NN LEJ

TELUK RT 01/04 P.SELATAN SLARANG RT 005 RW 002 CILACAP SIDAREJA RT 01/2.SIDAREJA PENARUBAN RT 02/11 KALIGONDANG

CILACAP SI 0813251XXXX MAHASISWA KEPERAWATAN UMP KARANGASEM RT 01/05 SAMPANG GANDATAPA RT 07/06 SUMBANG


NO

28

TGL

16‐Jun‐16

NAMA

TN R

29

17‐Jun‐16

NN LT

30

17‐Jun‐16

TN SD

ALAMAT

PANCURENDANG RT 01/05 AJB WALANGSANGA RT 17/04 MOGA TLAGA 03/ 01 GUMELAR SUGIHWARAS RT 002/014 KEBIDANAN SETIKES HARAPAN BANGSA DONAN RT 02/3.CLP TENGAH KAJONGAN 01/05 BOJONGSARI JL MADRASAH SIDABOWA RT 05/02 SIDABOWA SI KEDOKTERAN UNSOED

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

0858693XXXX





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Jun‐16

17‐Jun‐16

17‐Jun‐16

0857866XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Jun‐16

20‐Jun‐16

22‐Jun‐16

0878854XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Jun‐16

20‐Jun‐16

22‐Jun‐16

0857861XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Jun‐16

22‐Jun‐16

21‐Jun‐16


JUMLAH KELAHIRAN BBLR

SURVEI DATA

√

√

DISETUJUI

20‐Jun‐16

22‐Jun‐16

20‐Jun‐16

0857410XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Jun‐16

22‐Jun‐16

27‐Jun‐16

0877369XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BANK SURYA YUDHA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jun‐16

22‐Jun‐16

25‐Jun‐16

0852277XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITY LIFE

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jun‐16

22‐Jun‐16

25‐Jun‐16


JUMLAH PASIEN FRACTUR WAJAH

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jun‐16

23‐Jun‐16

27‐Jun‐16

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jun‐16

23‐Jun‐16

27‐Jun‐16

√

DISETUJUI

27‐Jun‐16

27‐Jun‐16

01‐Jul‐16

31

20‐Jun‐16

NY A

32

20‐Jun‐16

NN FNS

33

20‐Jun‐16

AN MCA

34

21‐Jun‐16

TN SR

35

21‐Jun‐16

NN TWS

36

23‐Jun‐16

NN NIP

37

23‐Jun‐16

NN HPA

SI KEDOKTERAN UNSOED


JUMLAH PASIEN PENELITIAN DENGAN LUKA BAKAR

38

27‐Jun‐16

NY SM

PUSKESMAS MADUKARA II

0819152XXXX BIDAN

RIWAYAT PERAWATAN A/N ATMINAH, NY

PELACAKAN KASUS

39

29‐Jun‐16

TN S

0857470XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jun‐16

29‐Jun‐16

01‐Jul‐16

40

29‐Jun‐16

NY ER

0812275XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jun‐16

29‐Jun‐16

01‐Jul‐16

41

29‐Jun‐16

NY K

0813916XXXX

RESUME MEDIS

BANK JATENG

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jun‐16

29‐Jun‐16

01‐Jul‐16

42

29‐Jun‐16

NN M

PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR, 2011‐ 2016

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

29‐Jun‐16

29‐Jun‐16

01‐Jul‐16

1

01‐Jul‐16

TN A

0838443XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jul‐16

01‐Jul‐16

13‐Jul‐16

2

01‐Jul‐16

TN P

0813272XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jul‐16

01‐Jul‐16

11‐Jul‐16

3

01‐Jul‐16

AN AFP

0821353XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jul‐16

01‐Jul‐16

04‐Jul‐16

4

01‐Jul‐16

NY AW

0856007XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI TAKAFUL

√

√

√

DISETUJUI

01‐Jul‐16

01‐Jul‐16

04‐Jul‐16

5

02‐Jul‐16

TN S

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Jul‐16

04‐Jul‐16

08‐Jul‐16

6

05‐Jul‐16

AN AIM

0852936XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Jul‐16

06‐Jul‐16

13‐Jul‐16

7

05‐Jul‐16

NY DI

0813279XXXX

RESUME MEDIS

ACE LIFE

√

√

√

DISETUJUI

05‐Jul‐16

08‐Jul‐16

16‐Jul‐16

XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

12‐Jul‐16

15‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0896059XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Jul‐16

12‐Jul‐16

19‐Jul‐16

PANCURAWIS RT 01/09 PWT. KIDUL PAMIJEN RT 02/04 SOKARAJA WIDARAPAYUNG WETAN RT 02/01 BINANGUN

PURWOKERTO 0857477XXXX MAHASISWA UTARA / FK UNSOED

JULI

8

12‐Jul‐16

NN NH

9

12‐Jul‐16

NY LN

CIKAWUNG RT 06/01 PEKUNCEN SENON RT 05/ 02 KEMANGKON PANDAK RT 04/01 BATURADEN MERSI RT 003 RW 005 PURWOKERTO TIMUR KANDANGGAMPANG 04/03 BUNGKANEL RT 01/02 KARANGANYAR SAWANGAN RT 002 RW 003 KEBASEN MENGANTI RT 03/07 RAWALO WINDUNEGARA RT 01/02 WANGON


√

√

√

√


NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN



10

13‐Jul‐16

NN RDT

SUDAGARAN RT 05/02 BANYUMAS S1 PSIKOLOGI


JUMLAH PASIEN CA. CERVIX

PENELITIAN

11

13‐Jul‐16

BY ODP

BANTARWUNI RT 04/02 KEMBARAN

XXXX



12

13‐Jul‐16

NY DI

KUTAWIS RT 01/10.BUKATEJA.PB 0877566XXXX G

RESUME MEDIS

ASURANSI BRINGIN LIFE

13

13‐Jul‐16

ADR KKU

CIBUYUR RT 18/02 WARUNGPRING

0819141XXXX

RESUME MEDIS

14

13‐Jul‐16

AN KIAZ

0857260XXXX

15

13‐Jul‐16

TN S

16

13‐Jul‐16

TN AK

17

13‐Jul‐16

TN AS

18

14‐Jul‐16

NY S

19

14‐Jul‐16

NN AA

20

14‐Jul‐16

NN AH

21

14‐Jul‐16

SDR FAS

22

15‐Jul‐16

SDR AR

23

15‐Jul‐16

TN HAS

24

15‐Jul‐16

TN MS

25

15‐Jul‐16

TN SA

26

16‐Jul‐16

NN DAS

27

16‐Jul‐16

NN EN

MERSI RT 003 RW 006 PURWOKERTO TIMUR WERGONAYAN RT 06/03 MIRIT MERSI RT 003 RW 006 PURWOKERTO TIMUR BAYAN RT 02/02 PURWOREJO SIDASARI WETAN RT 04/4.KAWUNGNGAN TEN.CLP JL. RAJAWALI GG. PERKUTUT RT 01/02 KARANGSALAM KIDUL D3 KEBIDANAN UMP JL. CEMPAKA IV BLOK F10 NO. 30 BEKASI TIMUR S1 FARMASI UNSOED ADIKARSO RT 01/01 KEBUMEN KALIWADAS RT 09/01 BUMIAYU PEKALONGAN RT 02/01 BOJONGSARI BUMIAYU RT 02/01 BUMIAYU BANTARBARANG RT 001 / RW 01O JL. JERUK NYELAP NO 27 RT 03/01 SITUMEKAR, SUKABUMI SI GIZI UNSOED


ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

13‐Jul‐16

13‐Jul‐16

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

13‐Jul‐16

13‐Jul‐16

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

14‐Jul‐16

18‐Jul‐16

JASA RAHARJA DAN BPJS KETENAGAKERJAAN

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

14‐Jul‐16

21‐Jul‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

15‐Jul‐16

18‐Jul‐16

0821344XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

13‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0857260XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

15‐Jul‐16

18‐Jul‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Jul‐16

16‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0852914XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jul‐16

14‐Jul‐16

19‐Jul‐16


JUMLAH BBLR TAHUN PENELITIAN 2015 ‐ 2016

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jul‐16

14‐Jul‐16

14‐Jul‐16


JUMLAH PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2016

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jul‐16

14‐Jul‐16

14‐Jul‐16

0813259XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI AIA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Jul‐16

18‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0852251XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Jul‐16

16‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0878228XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Jul‐16

16‐Jul‐16

20‐Jul‐16

0823286XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Jul‐16

16‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0896611XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Jul‐16

16‐Jul‐16

19‐Jul‐16


JUMLAH PASIEN SH TAHUN 2015

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

JUMLAH PASIEN PENDERITA JANTUNG KORONER 2016

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

KALIMANGGIS KULON RT 23/04 0818023XXXX MAHASISWA KALIMANGGIS JABAR S1 GIZI UNSOED

√


KAMAR BERSALIN


NO

TGL

NAMA

28

16‐Jul‐16

NY DI

29

16‐Jul‐16

SDR HS

30

16‐Jul‐16

TN WA

31

18‐Jul‐16

NY M

32

18‐Jul‐16

NN MDP

33

18‐Jul‐16

NN DR

34

19‐Jul‐16

DAS

35

19‐Jul‐16

AN IA

36

19‐Jul‐16

NN EL

19‐Jul‐16

NN I

37

20‐Jul‐16

NN ANB

38

20‐Jul‐16

SDR A

39

20‐Jul‐16

TN NAS

40

20‐Jul‐16

TN P

41

21‐Jul‐16

SDR T

42

21‐Jul‐16

NN PNS

43

22‐Jul‐16

NN MH

44

22‐Jul‐16

TN ER

45

22‐Jul‐16

NN ES

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

PAGERAJI RT 03/07 XXXX CILONGOK BANJARMANGU RT02/02 BANJARNEGARA KLAPAGADING KULON RT 05/13 WANGON CIKAWUNG 06/ 01 PEKUNCEN TELUK RT 05/03 PURWOKERTO SELATAN S2 KEPERAWATAN UI CINGEBUL 04/ 08 LUMBIR

PUSKESMAS MANDIRAJA 2


XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

0857864XXXX

RESUME MEDIS

0857250XXXX

RESUME MEDIS


XXXX

DIBAWAH BELUM PENGUASAA DIKUASAI N KAMAR BERSALIN

ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

√

√

DISETUJUI

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

16‐Jul‐16

√

√

√

DISETUJUI

16‐Jul‐16

18‐Jul‐16

19‐Jul‐16

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Jul‐16

18‐Jul‐16

19‐Jul‐16

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Jul‐16

20‐Jul‐16

22‐Jul‐16

JUMLAH BBLR 6 BULAN SURVEI DATA TERAKHIR

√

√

√

DISETUJUI

18‐Jul‐16

18‐Jul‐16

18‐Jul‐16

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

18‐Jul‐16

25‐Jul‐16

27‐Jul‐16

JUMLAH PASIEN CA MAMMAE TAHUN 2011‐ PENELITIAN 2016

√

√

√

DISETUJUI

19‐Jul‐16

19‐Jul‐16

19‐Jul‐16

0813257XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Jul‐16

21‐Jul‐16

10‐Sep‐16

0813813XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Jul‐16

15‐Jul‐16

23‐Jul‐15

√

DISETUJUI

19‐Jul‐16

29‐Jul‐16

29‐Jul‐16

0813271XXXX

SUDAGARA RT 0858177XXXX MAHASISWA 04/01 SIDAREJA CILACAP KARANGKLESEM RT 0813937XXXX 03/07 JL. MAWAR NO. 42 0857420XXXX 02/ 02 KALIKUDI

RIWAYAT PERAWATAN A/N SARTINI, NY DAN SARTINI BY. NY JUMLAH PASIEN CA CERVIX TAHUN 2011‐ 2015

JASA RAHARJA


PELACAKAN KASUS

√

√

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Jul‐16

20‐Jul‐16

20‐Jul‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Jul‐16

21‐Jul‐16

24‐Jul‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jul‐16

21‐Jul‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

20‐Jul‐16

21‐Jul‐16

21‐Jul‐16

0896193XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jul‐16

21‐Jul‐16

23‐Jul‐16


JUMLAH PASIEN HNP DENGAN NYERI KRONIK TAHUN 2016

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Jul‐16

21‐Jul‐16

22‐Jul‐16


JUMLAH PASIEN EPILEPSI RAWAT JALAN TAHUN 2016

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

0856951XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Jul‐16

25‐Jul‐16

27‐Jul‐16

0819034XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Jul‐16

25‐Jul‐16

27‐Jul‐16

PERUM GWP RT 0819055XXXX 04/01 KUWAYUHAN SUNYALANGU RT 03/06 K.LEWAS JL. LINTAS TIMUR TUGUMULYO LEMPUING OKI SUMSEL SI FK UNSOED KARANGDUREN TENGALAN KAB. SEMARANG BLIMBING 02/ 02 MANDIRAJA PESANGGRAHAN RT 09/03 KROYA



PALEMBANG SEKAYU RT 07/03 0877945XXXX MAHASISWA BETUNG S1 UNSOED PANINGKABAN RT 003 RW 001 GUMELAR LINGGAPURA RT 04/08 TONJONG




NO

46

TGL

22‐Jul‐16

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

NN AR

FURIA INDAH KUTARAJA NO. 199 WAHNO, JAYAPURA 0852543XXXX MAHASISWA SELATAN SI FK UNSOED

JUMLAH PASIEN PARKINSON DISEASE SURVEI DATA RAWAT JALAN TAHUN 2016

√

√

√

DISETUJUI

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

JL. RAYA BANJARAN HILIR RT 01/04 NO. 4 KEC. BANJARAN, 0812140XXXX MAHASISWA MAJALENGKA SI FK UNSOED

JUMLAH PASIEN PARKINSON DISEASE SURVEI DATA RAWAT JALAN TAHUN 2016

√

√

√

DISETUJUI

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

22‐Jul‐16

0856410XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jul‐16

26‐Jul‐16

01‐Aug‐16

0856476XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jul‐16

26‐Jul‐16

05‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Jul‐16

26‐Jul‐16

28‐Jul‐16

0821231XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jul‐16

27‐Jul‐16

30‐Jul‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jul‐16

26‐Jul‐16

01‐Aug‐16

0813200XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jul‐16

30‐Jul‐16

30‐Jul‐16

0877375XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jul‐16

29‐Jul‐16

01‐Aug‐16

0853270XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Jul‐16

30‐Jul‐16

01‐Aug‐16

0821135XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Jul‐16

30‐Jul‐16

02‐Aug‐16

0813277XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Jul‐16

29‐Jul‐16

30‐Jul‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Jul‐16

30‐Jul‐16

06‐Aug‐16

0822218XXXX

RESUME MEDIS

WARNA ARTHA LIFE

√

√

√

DISETUJUI

01‐Aug‐16

04‐Aug‐16

05‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

01‐Aug‐16

05‐Aug‐16

08‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Aug‐16

03‐Aug‐16

25‐Aug‐16


JUMLAH PASIEN BBL

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Aug‐16

02‐Aug‐16

03‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI JASINDO

√

√

√

DISETUJUI

03‐Aug‐16

04‐Aug‐16

09‐Aug‐16

0895067XXXX

RESUME MEDIS

AXA MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

03‐Aug‐16

05‐Aug‐16

08‐Aug‐16

0821781XXXX

RESUME MEDIS

AXA MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

03‐Aug‐16

08‐Aug‐16

08‐Aug‐16

47

22‐Jul‐16

NN TS

48

23‐Jul‐16

SDR SM

49

23‐Jul‐16

NY P

50

23‐Jul‐16

NY S

51

25‐Jul‐16

SDR AW

52

25‐Jul‐16

TN D

53

25‐Jul‐16

TN US

54

25‐Jul‐16

NY S

55

25‐Jul‐16

SDR ER

56

27‐Jul‐16

NY I

57

28‐Jul‐16

SDR PYP

58

28‐Jul‐16

TN TS

AGUSTUS 1

01‐Aug‐16 NY HA

2

01‐Aug‐16 AN DAAR

3

01‐Aug‐16 TN S

4

02‐Aug‐16 NN HYS

5

03‐Aug‐16 TN M

6

03‐Aug‐16 TN N

7

03‐Aug‐16 SDR DRS

BANTERAN RT 01/3 SUMBANG JL. DR SUTOMO 22 01/ 04 GUNGUNGSIMPING GENTAWANGI RT 06/6.JATILAWANG KARANGANYAR 04/ 04 PBG

SIDAKAYA RT 04/08 XXXX CILACAP SELATAN SINDANGMUKTI RT 02/05 BOJONG RT 02/10 KAWUNGANTEN SIDASARI 01/ 05 CIPARI BAJONG RT 001 RW 005 BUKATEJA KALIJERUK 03/ 01 KAWUNGANTEN WINDUNEGARA 02/ 05 WANGON KARANGBANJAR RT 08/03 BOJONGSARI KARANGSARI RT 01/03 KEMBARAN KANDANGGAMPANG 04/03 CANDIRENGGO RT 06/04 KEC. AYAH, KAB. KEBUMEN D3 KEBIDANAN UMP PLIKEN RT 03/ RW 06 KEMBARAN SELOMARTANI RT 02/01 KALASAN JL. SM RAJA LABUBOTI TOBA SAMOSIR


NO

TGL

NAMA

8

03‐Aug‐16 NN HYS

9

04‐Aug‐16 TN S

10

04‐Aug‐16 SDR WAA

11

04‐Aug‐16 TN AF

12

05‐Aug‐16 TN SM

13

05‐Aug‐16 NY M

14

05‐Aug‐16 NY S

15

06‐Aug‐16 TN R

16

08‐Aug‐16 NY C

17

08‐Aug‐16 SDR MI

18

08‐Aug‐16 NY ER

19

08‐Aug‐16 SDR IR

20

09‐Aug‐16 TN SAB

21

09‐Aug‐16 TN M

22

09‐Aug‐16 TN MYP

23

10‐Aug‐16 SDR GH

24

10‐Aug‐16 NY SA

25

10‐Aug‐16 NY S

26

10‐Aug‐16 NN SF

27

11‐Aug‐16 NY S

28

11‐Aug‐16 TN ISM

29

11‐Aug‐16 AN MAO

30

11‐Aug‐16 NN ODJ

ALAMAT

CANDIRENGGO RT 06/04 KEC. AYAH, KAB. KEBUMEN D3 KEBIDANAN UMP KEDUNGWRINGIN 01/01.PATIKRAJA SUMPIUH 04/02 BANYUMAS

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

RAWAWUNGU RT 04/05 MERDEN, PURWONEGORO



ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI


JUMLAH PASIAN BBL

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Aug‐16

04‐Aug‐16

05‐Aug‐16

0858681XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

04‐Aug‐16

06‐Aug‐16

08‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Aug‐16

05‐Aug‐16

08‐Aug‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITY LIFE

√

√

√

DISETUJUI

04‐Aug‐16

08‐Aug‐16

09‐Aug‐16

KARANG GAMBAS RT 0852913XXXX 01/02 PADAMARA WIRASABA RT 02/10 BUKATEJA , PURBALINGGA (AKPER UNSIQ) JOLONTRO RT 02/9.SAMBEK.WSB PAMIJEN RT 02/1.SOKARAJA PEKUNCEN 03/ 04 PEKUNCEN TUMIYANG 03/ 03 PEKUNCEN WINDUAJI RT 16/1 PAGUYANGAN, BREBES CIWARAK RT 01/3.SUMBANG JL. MARTADIREJA 03 NO. I BERKOH SI FK UNSOED PENGALUSAN RT 05/02 MREBET KALISALEH RT 8/1 BELIK PURWOSARI RT 02/03 PURING PLIKEN RT 002 RW 005 KEMBARAN CIPOROS RT 02/03 KARANGPUCUNG MREBET 02/01 PURBALINGGA




JUMLAH PASIEN SURVEI DATA DENGAN EFUSI PLEURA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Aug‐16

05‐Aug‐16

05‐Aug‐16

0852279XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Aug‐16

05‐Aug‐16

08‐Aug‐16

0823259XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Aug‐16

08‐Aug‐16

08‐Aug‐16

0821343XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Aug‐16

13‐Aug‐16

13‐Aug‐16

0857420XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI SYARIAH

√

√

√

DISETUJUI

08‐Aug‐16

08‐Aug‐16

15‐Aug‐16

0832768XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

08‐Aug‐16

12‐Aug‐16

15‐Aug‐16

0857262XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Aug‐16

15‐Aug‐16

16‐Aug‐16


JUMLAH ANGKA KEJADIAN LMNH

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Aug‐16

08‐Aug‐16

08‐Aug‐16

0877369XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

09‐Aug‐16

10‐Aug‐16

13‐Aug‐16

0878306XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI ALLIANZ

√

√

√

DISETUJUI

09‐Aug‐16

12‐Aug‐16

12‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Aug‐16

16‐Aug‐16

16‐Aug‐16

0857420XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Aug‐16

13‐Aug‐16

15‐Aug‐16

0812141XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Aug‐16

15‐Aug‐16

16‐Aug‐16

0821269XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI AVRIST

√

√

√

DISETUJUI

10‐Aug‐16

15‐Aug‐16

06‐Sep‐16


JUMLAH PASIEN DENGAN KISTA OVARY SURVEI DATA (DIII KEBIDANAN HARBANG)

√

√

√

DISETUJUI

10‐Aug‐16

10‐Aug‐16

10‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Aug‐16

16‐Aug‐16

19‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Aug‐16

22‐Aug‐16

22‐Aug‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

11‐Aug‐16

24‐Aug‐16

25‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Aug‐16

26‐Aug‐16

29‐Aug‐16

PAMIJEN RT 0823259XXXX 02/1.SOKARAJA MERTASINGA RT 0856260XXXX 03/03 CILACAP UTARA MANGGIS RT 07/04 0823245XXXX SIRAMPOG WIRADADI RT 05/01 0857473XXXX SOKARAJA


NO

TGL

NAMA

31

12‐Aug‐16 TN DW

32

13‐Aug‐16 AN DA

33

15‐Aug‐16 NN DSD

34

15‐Aug‐16 NN RA

35

15‐Aug‐16 SDR ZF

36

15‐Aug‐16 NN LEP

37

15‐Aug‐16 SDR MFJ

38

16‐Aug‐16 AN FDM

39

16‐Aug‐16 SDR AS

40

18‐Aug‐16 NY N

41

18‐Aug‐16 NY SL

42

18‐Aug‐16 TN R

43

19‐Aug‐16 NY SR

44

20‐Aug‐16 NY S

45

20‐Aug‐16 AN KAZ

46

22‐Aug‐16 SDR KI

47

23‐Aug‐16 TN SAB

48

23‐Aug‐16 TN SS

49

24‐Aug‐16 AN MVI

ALAMAT

SIDASARI 15/05 SAMPANG PURWODADI RT03/02, KEMBARAN PINGIT RT 04/03 RAKIT, BANJARNEGARA (DIII KEBIDANAN HARBANG)

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN



0852270XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

0858783XXXX




JUMLAH PASIEN DENGAN CA CERVIX

SURVEI DATA

TEMAJUK, KEC. PALOH KAB. SAMBAS KALIMANTAN 0812565XXXX MAHASISWA BARAT (DIII KEBIDANAN HARBANG)

JUMLAH PASIEN DENGAN CA CERVIX

0822165XXXX


ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

√

√

DISETUJUI

12‐Aug‐16

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

√

√

DISETUJUI

13‐Aug‐16

13‐Aug‐16

13‐Aug‐16

√

√

√

DISETUJUI

15‐Aug‐16

15‐Aug‐16

15‐Aug‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Aug‐16

15‐Aug‐16

15‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Aug‐16

18‐Aug‐16

0821342XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Aug‐16

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0857313XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Aug‐16

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0822269XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

16‐Aug‐16

18‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0896271XXXX

RESUME MEDIS

BPJS KETENEGAKERJAAN

√

√

√

DISETUJUI

16‐Aug‐16

18‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0852934XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Aug‐16

22‐Aug‐16

22‐Aug‐16

GLEMPANG RT 003 0852272XXXX RW 001 MANDIRAJA

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

18‐Aug‐16

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0852272XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

18‐Aug‐16

22‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0812267XXXX

RESUME MEDIS

JIWA SRAYA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Aug‐16

22‐Aug‐16

22‐Aug‐16

0823259XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

27‐Aug‐16

0857260XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Aug‐16

22‐Aug‐16

27‐Aug‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Aug‐16

25‐Aug‐16

25‐Aug‐16

0877369XXXX

RESUME MEDIS

JIWA SRAYA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Aug‐16

26‐Aug‐16

29‐Aug‐16

0852246XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

23‐Aug‐16

26‐Aug‐16

30‐Aug‐16

0838623XXXX



√

√

DISETUJUI

24‐Aug‐16

24‐Aug‐16

24‐Aug‐16

DUSUN SATU RT 01/02 RAWALO GANDATAPA RT 07/06 SUMBANG BANJARSARI RT 01/1.MANYAR PASIR KULON 002/003 KARANGKLESEM RT 02/09 PWT. SELATAN KARANGMANGU RT 004 RW 003 PURWOJATI

JL KEMERDEKAAN TIMUR 37 KESUGIHAN 02/01 MERSI RT 03/04 PURWOKERTO TIMUR PAMIJEN RT 02/1.SOKARAJA MERSI RT 003 RW 006 PURWOKERTO TIMUR PAGERAJI RT 004 RW 010 CILONGOK PENGALUSAN RT 05/02 MREBET KALIPUCANG RT 05/1.PANGANDARA N PANUSUPAN RT 09/04 CILONGOK

√


KAMAR BERSALIN

KAMAR BERSALIN


NO

TGL

NAMA

50

24‐Aug‐16 AN SCF

51

25‐Aug‐16 TN S

52

25‐Aug‐16 NY SR

53

25‐Aug‐16 AN RW

54

25‐Aug‐16 TN TN

55

25‐Aug‐16 TN RW

56

25‐Aug‐16 SDR DSP

57

25‐Aug‐16 NN H

58

26‐Aug‐16 NY IS

59

26‐Aug‐16 SDR ST

60

26‐Aug‐16 TN KAK

61

27‐Aug‐16 SDR S

62

29‐Aug‐16 SDR SA

63

29‐Aug‐16 SDR AYP

64

29‐Aug‐16 NY N

65

29‐Aug‐16 SDR SAN

66

30‐Aug‐16 AN IM

67

30‐Aug‐16 SDR Y

68

30‐Aug‐16 TN AUIS

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

JL LETKOL SUDARSO 0811292XXXX RT 02/02 BAJING GUMILIR RT 04/02 CILACAP UTARA JAMBUSARI RT 03/03 JERUKLEGI JL. KAUMAN 04/ 07 ADIPALA KARANGTENGAH RT 02/4.CILONGOK KLAHANG RT 002 RW 003 SOKARAJA MANDIRAJA WETAN RT 04/01 BANJARNEGARA (PRODI DIII)





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

24‐Aug‐16

30‐Aug‐16

17‐Sep‐16

0857260XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

27‐Aug‐16

29‐Aug‐16

0895321XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI TAKAFUL

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

27‐Aug‐16

27‐Sep‐16

0857120XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

27‐Aug‐16

30‐Aug‐16

0813234XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

27‐Aug‐16

02‐Sep‐16

0812101XXXX

RESUME MEDIS

ACE LIFE MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

27‐Aug‐16

31‐Aug‐16


PASIAN POST ORIF

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

25‐Aug‐16

25‐Aug‐16

JUMLAH BAYI LAHIR PREMATUR

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Aug‐16

25‐Aug‐16

25‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Aug‐16

26‐Aug‐16

01‐Sep‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Aug‐16

27‐Aug‐16

03‐Sep‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

26‐Aug‐16

29‐Aug‐16

03‐Sep‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Aug‐16

30‐Aug‐16

31‐Aug‐16

JUMLAH KASUS GIGITAN ULAR RI PELAYANAN RSMS

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

JUMLAH PASIEN SINDROME HELP

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Aug‐16

01‐Sep‐16

05‐Sep‐16

JUMLAH PASIEN DENGAN ATRESIA ANI

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

29‐Aug‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITY

√

√

√

DISETUJUI

30‐Aug‐16

03‐Sep‐16

20‐Sep‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Aug‐16

30‐Aug‐16

06‐Sep‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Aug‐16

01‐Sep‐16

06‐Sep‐16

PURI LANGIN ESTAT KUTASARI RT 08/09 0812279XXXX MAHASISWA MAGISTER KEPERAWATAN CIPINANG MELAYU XXXX RT 003 RW 013 MAKASAR NGALIAN RT 007 RW XXXX 007 WADASLINTANG PARUNGKAMAL RT 0813729XXXX 05/3 LUMBIR KUNCI RT 03/05 0838637XXXX SIDAREJA JL. DUTA ASRI NO. 16 BLOK A4 RT 01/02 0812880XXXX MAHASISWA KEDUNG BADAK BOGOR (FK UNSOED) JL TENTARA PELAJAR GANG IVA 0856976XXXX MAHASISWA 23 PEKALONGAN (S2 FK UNSOED) SUMINGKIR RT 0812252XXXX 01/02 JERUKLEGI PATANG PULUKAN 0898503XXXX MAHASISWA JOGJAKARTA (FK UNSOED) CIPARI RT 06/04 0813916XXXX CIPARI SUMBANG RT 04/03 XXXX SUMBANG TRITIH WETAN RT 0857262XXXX 03/8.JERUKLEGI.CLP


NO

TGL

NAMA

69

31‐Aug‐16 NN NAF

70

31‐Aug‐16 TN M

71

31‐Aug‐16 NN HAS

SEPTEMBER 1

02‐Sep‐16

NN R

2

03‐Sep‐16

AN RA

3

05‐Sep‐16

TN R

4

06‐Sep‐16

TN M

5

06‐Sep‐16

SDR NI

6

06‐Sep‐16

NY S

7

06‐Sep‐16

NY R

8

07‐Sep‐16

AN SM

9

08‐Sep‐16

AN GA

10

08‐Sep‐16

SDR TH

11

08‐Sep‐16

TN S

12

09‐Sep‐16

TN S

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN

JL. TEROGONG III RT 09/10 NO. 25 CILANDAK JAKARTA 0878084XXXX MAHASISWA SELATAN (FK UNSOED) KARANGANYAR RT 01/5.BANTARBOLAN 0823404XXXX G CANDINEGARA RT 0813914XXXX 04/03 PEKUNCEN PENGGALANG RT 04/04 ADIPALA WINDUNEGARA RT 003 RW 001 WANGON KARANGNANAS RT 08/02 SKJ SAWANGAN RT 001 RW 005 KEBASEN MANDIRAJA RT 002 RW 004 MOGA CENANG RT 01/06 SONGGOM SAWANGAN RT 001 RW 005 KEBASEN PURWOSARI RT 05/05.BATURADEN



ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

JUMLAH PASIEN SNH

PENELITIAN

√

√

√

DISETUJUI

31‐Aug‐16

31‐Aug‐16

31‐Aug‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

31‐Aug‐16

02‐Sep‐16

14‐Sep‐16

RESUME MEDIS

ASURANNSI BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

31‐Aug‐16

02‐Sep‐16

06‐Sep‐16

0858427XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Sep‐16

03‐Sep‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Sep‐16

05‐Sep‐16

13‐Sep‐16

0857266XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Sep‐16

08‐Sep‐16

09‐Sep‐16

0857471XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Sep‐16

07‐Sep‐16

10‐Sep‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Sep‐16

07‐Sep‐16

03‐Oct‐16

0858668XXXX

RESUME MEDIS

JIWA SRAYA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Sep‐16

07‐Sep‐16

13‐Sep‐16

0857471XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Sep‐16

08‐Sep‐16

10‐Sep‐16

0813918XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

07‐Sep‐16



√

√

DISETUJUI

08‐Sep‐16

08‐Sep‐16

08‐Sep‐16

XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Sep‐16

08‐Sep‐16

17‐Sep‐16

0838636XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Sep‐16

09‐Sep‐16

15‐Sep‐16

0857853XXXX

RESUME MEDIS

JIWA SRAYA

√

√

√

DISETUJUI

09‐Sep‐16

17‐Sep‐16

17‐Sep‐16

0811262XXXX

JUMLAH PASIEN TUMOR OTAK TAHUN 2015

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Sep‐16

10‐Sep‐16

10‐Sep‐16

0822144XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Sep‐16

15‐Sep‐16

15‐Sep‐16

√

√

DISETUJUI

13‐Sep‐16

13‐Sep‐16

13‐Sep‐16

√

√

DISETUJUI

13‐Sep‐16

15‐Sep‐16

15‐Sep‐16

√

√

DISETUJUI

14‐Sep‐16

14‐Sep‐16

14‐Sep‐16

√

√

DISETUJUI

15‐Sep‐16

16‐Sep‐16

19‐Sep‐16

AJIBARANG WETAN 0853299XXXX RT 03/06 AJB KEMIRI 2/3 AJIBARANG SUMAMPIR RT 06/02 PURWOKERTO UTARA JL.PROGO BARAT RT 05/09 DONAN LOSARI RT 04/05 RAWALO, BANYUMAS PARAKANCANGGAH RT 06/11 BANJARNEGARA



PEGAWAI RSMS

13

10‐Sep‐16

NN I

14

13‐Sep‐16

NY S

15

13‐Sep‐16

BY ES

KALIKIDANG RT 02/05 SOKARAJA

XXXX



16

13‐Sep‐16

TN S

KEMUTUG 04/01.BATURADEN

0852278XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

17

14‐Sep‐16

BY DT

PEJOGOL RT04/04, CILONGOK

XXXX



18

15‐Sep‐16

TN DS

AMBAL RT 01/3.KARANGKOBA 0813273XXXX R.BJN

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

KAMAR BERSALIN

KAMAR BERSALIN √ KAMAR BERSALIN √


NO

19

TGL

15‐Sep‐16

NAMA

SDR JA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PANUSUPAN RT 1/3 0856475XXXX CILONGOK JAMBUSARI RT 0813916XXXX 02/07 JERUKLEGI

20

15‐Sep‐16

TN AS

21

17‐Sep‐16

BY LI

22

17‐Sep‐16

TN W

23

17‐Sep‐16

NN EMK

24

17‐Sep‐16

TN NP

25

17‐Sep‐16

NY YU

26

19‐Sep‐16

TN R

27

19‐Sep‐16

NY SZ

28

19‐Sep‐16

NN F

29

19‐Sep‐16

BY S

KARANG TENGAH RT06/06

30

20‐Sep‐16

AN BRB

31

20‐Sep‐16

32

GANDATAPA RT 04/02 SUMBANG

XXXX

PARAKAN WETAN 0816472XXXX RT 05/10 PARAKAN BOJONGSARI RT 0821375XXXX 03/04 KEMBARAN PASIR LOR RT 04/05 0878779XXXX KARANGLEWAS

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Sep‐16

17‐Sep‐16

17‐Sep‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

15‐Sep‐16

17‐Sep‐16

21‐Sep‐16



√

√

DISETUJUI

17‐Sep‐16

17‐Sep‐16

17‐Sep‐16

√

√

√

DISETUJUI

17‐Sep‐16

19‐Sep‐16

20‐Sep‐16

√

√

√

DISETUJUI

17‐Sep‐16

19‐Sep‐16

23‐Sep‐16

RESUME MEDIS RESUME MEDIS

ASURANSI AXA MANDIRI BPJS KETENAGAKERJAAN

KAMAR BERSALIN

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

17‐Sep‐16

20‐Sep‐16

24‐Sep‐16

0813938XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

17‐Sep‐16

19‐Sep‐16

22‐Sep‐16

0857265XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

19‐Sep‐16

20‐Sep‐16

24‐Sep‐16

0857866XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Sep‐16

20‐Sep‐16

0856428XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Sep‐16

20‐Sep‐16

XXXX



√

√

DISETUJUI

19‐Sep‐16

19‐Sep‐16

KARANGPUCUNG RT 0857263XXXX 02/4.PWT SELATAN

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Sep‐16

20‐Sep‐16

TN D

BOBOTSARI RT 002/001

0856477XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS

√

√

√

DISETUJUI

20‐Sep‐16

21‐Sep‐16

26‐Sep‐16

21‐Sep‐16

BY BI

PAMIJEN 03/ 03 SOKARAJA

XXXX



√

√

DISETUJUI

21‐Sep‐16

21‐Sep‐16

21‐Sep‐16

33

21‐Sep‐16

TN W

0877771XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Sep‐16

27‐Sep‐16

30‐Sep‐16

34

23‐Sep‐16

TN RW

0812101XXXX

RESUME MEDIS

JAMKRIDA JATENG

√

√

√

DISETUJUI

23‐Sep‐16

26‐Sep‐16

28‐Sep‐16

35

23‐Sep‐16

SDR II

KALITAPEN RT 005 0812871XXXX RW 003 PURWOJATI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Sep‐16

29‐Sep‐16

29‐Sep‐16

36

27‐Sep‐16

TN Y

0823179XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BPJS KESEHATAN

√

√

√

DISETUJUI

27‐Sep‐16

27‐Sep‐16

27‐Sep‐16

37

27‐Sep‐16

NY YLD

0813287XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI ADIRA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Sep‐16

29‐Sep‐16

30‐Sep‐16

38

28‐Sep‐16

TN SW

0858667XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

28‐Sep‐16

29‐Sep‐16

30‐Sep‐16

39

29‐Sep‐16

NY NS

0815424XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

03‐Oct‐16

04‐Oct‐16

KARANGPUCUNG RT 005 RW 008 PURWOKERTO BANCARKEMBAR 04/08 PURWOKERTO UTARA KEDUNGBANTENG RT 04/01 PAGUYANGAN KEDUNGBANTENG RT 04/01 PAGUYANGAN

KEDUNGREJA RT 01/7.KEDUNGREJA KLAHANG RT 002 RW 003 SOKARAJA

CIBALONG RT 01/5.CIBALONG.TASI KMALAYA PEKUNDEN RT 01/03 BANYUMAS KARANG CEGAK RT 01/02 SUMBANG JL. M YUSUF PURWOKERTO WETAN RT 02 RW 08

KAMAR BERSALIN

KAMAR BERSALIN

19‐Sep‐16


NO

TGL

NAMA

40

29‐Sep‐16

NY N

41

29‐Sep‐16

AN FDM

42

29‐Sep‐16

TN NAM

43

29‐Sep‐16

TN SH

44

29‐Sep‐16

TN Y

45

30‐Sep‐16

NY R

46

30‐Sep‐16

TN ES

ALAMAT

GRIYA SATRIA RT 003/006 BANTARSOKA PWT PASIR KULON 002/003 BANTERAN RT 02/02 SUMBANG JEPARA KULON RT 12/03 BINANGUN CAMPAKOAH RT 02/01 MREBET KEDUNGDADAP RT 02/01 REJAMULYA JL. GERILYA II, 06/ 01 TANJUNG, PWT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





ALASAN PENOLAKAN

HARI DAN TANGGAL


PEMBERIAN INFORMASI

0817281XXXX

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

01‐Oct‐16

03‐Oct‐16

0822269XXXX

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

05‐Oct‐16

10‐Oct‐16

0856008XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

01‐Oct‐16

04‐Oct‐16

0878028XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

01‐Oct‐16

05‐Oct‐16

XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Sep‐16

03‐Oct‐16

0857262XXXX

RESUME MEDIS

ASURANSI BANK BRI

√

√

√

DISETUJUI

30‐Sep‐16

03‐Oct‐16

05‐Oct‐16

0813292XXXX

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

30‐Sep‐16

01‐Oct‐16

04‐Oct‐16

NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN


BENTUK JENIS PERMOHONAN STATUS INFORMASI (√) INFORMASI YG (√) DIKUASAI (√) TUJUAN PENGGUNAAN DIBAWAH MELIHAT/ INFORMASI BELUM SOFT HARD MEMINTA PENGUASAA MENGETAH DIKUASAI COPY COPY SALIN AN N UI

ALASAN KEPUTU PENOLAKA SAN N

HARI DAN TANGGAL PENGAJUAN PEMBERIT PERMINTAAN AHUAN INFORMASI TERTULIS

PEMBERIAN INFORMASI

OKTOBER 1

03‐Oct‐16

TN S

2

03‐Oct‐16

SDR BF

3

03‐Oct‐16

SDR NAD

4

03‐Oct‐16

SDR DMP

5

03‐Oct‐16

SDR NHS

6

03‐Oct‐16

SDR RTA

7

03‐Oct‐16

SDR NII

8

04‐Oct‐16

SDR AM

9

04‐Oct‐16

SDR FR

10

04‐Oct‐16

SDR DFP

11

05‐Oct‐16

TN R

12

05‐Oct‐16

NN NAW

13

05‐Oct‐16

SDR TAP

14

05‐Oct‐16

SDR MNS

15

06‐Oct‐16

TN W

16

06‐Oct‐16

NN SS

17

06‐Oct‐16

NN SNA

18

06‐Oct‐16

TN YTJ

19

06‐Oct‐16

NY YA

20

07‐Oct‐16

21

08‐Oct‐16

22

08‐Oct‐16

23

08‐Oct‐16

DUSUN 1 004/001, LAMPUNG DURENJAYA RT 02/13 BEKASI TIMUR PAKUJATI RT 006 RW 003 PAGUYANGAN KARANGKLESEM RT 003/003 PEKUNCEN BOBOTSARI 01/ 01 BOBOTSARI KRADENAN RT 02/01 SUMPYUH

CIBERUNG RT 01/04 AJIBARANG SUTAWINANGUN RT NY NK 02/08 KEDAWUNG SUTAWINANGUN RT NY BY NK 02/08 KEDAWUNG TRITIH LOR 01/ 013 AN DYI JERUKLEGI

08‐Oct‐16

SDR DN

25

08‐Oct‐16

SDR DA

08‐Oct‐16

DUSUN RANTAU PINANG 4/2 RIAU

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

05‐Oct‐16

12‐Oct‐16

JUMLAH PASIEN KANGKER PAYUDARA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

082295022xxxx MAHASISWA

JUMLAH PASIEN STUPOR SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

08132747xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN STROK

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

08213849xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN CKR

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

03‐Oct‐16

08529100xxxx

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

04‐Oct‐16

05‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08783788xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Oct‐16

05‐Oct‐16

12‐Oct‐16

08132944xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Oct‐16

05‐Oct‐16

08‐Oct‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

05‐Oct‐16

05‐Oct‐16

10‐Oct‐16

08780288xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Oct‐16

06‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08565822xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN BATU URETER (JANUARI 2013‐ DESEMBER 2015)

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Oct‐16

05‐Oct‐16

05‐Oct‐16

08566424xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN CKB

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Oct‐16

05‐Oct‐16

05‐Oct‐16

08213711xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI BRINGIN LIFE

√

√

√

DISETUJUI

06‐Oct‐16

08‐Oct‐16

10‐Oct‐16

08776444xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Oct‐16

08‐Oct‐16

11‐Oct‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Oct‐16

10‐Oct‐16

12‐Oct‐16

08222659xxxx

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

06‐Oct‐16

10‐Oct‐16

11‐Oct‐16

08139122xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

06‐Oct‐16

11‐Oct‐16

12‐Oct‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Oct‐16

07‐Oct‐16

12‐Oct‐16

08122176xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI INHEALT

√

√

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

11‐Oct‐16

19‐Oct‐16

08122176xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI INHEALT

√

√

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

11‐Oct‐16

19‐Oct‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

11‐Oct‐16

12‐Oct‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

√

DISETUJUI

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08‐Oct‐16

08574224xxxx

MAHASISWA

08224226xxxx

MAHASISWA

08572647xxxx

MAHASISWA

NY K

24

26

REMPOAH RT 008 RW 004 BATURADEN HARJOSARI KIDUL RT 17/04 ADIWERNA, TEGAL GERDUREN RT 02/06 PURWOJATI PEKUNDEN 1/4 BANYUMAS CIAMIS 3/1 JAWA BARAT BATURADEN 01/01 CILONGOK SIDAMULYA 01/01 SIRAMPANG, BREBES PANCASAN RT 04/03 AJIBARANG SUMBERADI RT 01/05 KEBUMEN GUNUNG WETAN 07/ 02 JATILAWANG DARMA RT 02/01 KERTANEGARA LINGGAPURA RT 03/02 TONJONG

SDR IN

BELUK 34/08 BELIK SIRANDU 02/02 KARANGJAMBU KEBANARAN 2/4 MANDIRAJA (PKM MANDIRAJA 2)

08154280xxxx 08232267xxxx

MAHASISWA

08783711xxxx

MAHASISWA

08132711xxxx

BIDAN

JUMLAH PASIEN KANGKER PAYUDARA JUMLAH PASIEN FRAKTUR

JUMLAH PASIEN CA CERVIK JUMLAH PASIEN CA PAYUDARA RIWAYAT PERAWATAN A/N SARWATI, BY.NY

PELACAKAN KASUS


√

√

NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PURBASARI RT 04/06 08213648xxxx KARANGJAMBU MEKARSARI RT 01/01 08773651xxxx CIPARI

27

10‐Oct‐16

AN AA

28

10‐Oct‐16

NY S

29

11‐Oct‐16

AN SB

KEDUNGWRINGIN 04/02 PATIKRAJA

30

11‐Oct‐16

AN SB

31

11‐Oct‐16

32

PEKER JAAN





PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Oct‐16

02‐Nov‐16

15‐Nov‐16

RESUME MEDIS

BANK BCA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Oct‐16

11‐Oct‐16

20‐Oct‐16

08572653xxxx



KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

11‐Oct‐16

11‐Oct‐16

11‐Oct‐16

KEDUNGWRINGIN 04/02 PATIKRAJA

08572653xxxx



KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

11‐Oct‐16

11‐Oct‐16

11‐Oct‐16

AN IEE

JIPANG RT 2/7 BANTARKAWUNG

08222565xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI SINAR MAS

√

√

√

DISETUJUI

11‐Oct‐16

13‐Oct‐16

26‐Oct‐16

11‐Oct‐16

AN FZK

KLAPAGADING RT 1/6 08529280xxxx WANGON

RESUME MEDIS

ASURANSI AVRIS

√

√

√

DISETUJUI

11‐Oct‐16

13‐Oct‐16

15‐Oct‐16

33

11‐Oct‐16

NY N

SAWAHAN RT 002 RW 002 AMBALRESMI

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Oct‐16

14‐Oct‐16

14‐Oct‐16

34

12‐Oct‐16

AN TS

08139051xxxx



√

√

DISETUJUI

12‐Oct‐16

12‐Oct‐16

12‐Oct‐16

35

12‐Oct‐16

NY TNT

08121567xxxx

RESUME MEDIS

JAMSOSTEK

√

√

√

DISETUJUI

12‐Oct‐16

15‐Oct‐16

14‐Oct‐16

36

12‐Oct‐16

SDR TE

0812276xxxx

JUMLAH PASIEN CATARAK

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

12‐Oct‐16

12‐Oct‐16

12‐Oct‐16

37

13‐Oct‐16

TN HP

08154266xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Oct‐16

17‐Oct‐16

18‐Oct‐16

38

13‐Oct‐16

TN SD

BOJONGSARI RT 005/003 KEMBARAN

08510059xxxx

RESUME MEDIS

JAMSOSTEK

√

√

√

DISETUJUI

13‐Oct‐16

15‐Oct‐16

19‐Oct‐16

39

13‐Oct‐16

NN NR

BANJAR WARU RT 002 08132702xxxx RW 007 NUSAWUNGU

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Oct‐16

17‐Oct‐16

22‐Oct‐16

40

13‐Oct‐16

TN S

PURWOKERTO WETAN 08132703xxxx 04/01 PWT TIMUR

RESUME MEDIS

ASURANSI JIWASRAYA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Oct‐16

17‐Oct‐16

18‐Oct‐16

41

14‐Oct‐16

TN T

08213739xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Oct‐16

17‐Oct‐16

19‐Oct‐16

42

14‐Oct‐16

08122836xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Oct‐16

17‐Oct‐16

18‐Oct‐16

43

15‐Oct‐16



√

√

DISETUJUI

15‐Oct‐16

15‐Oct‐16

15‐Oct‐16

44

15‐Oct‐16

08231178xxxx

RESUME MEDIS

BANK SURYA YUDA

√

√

√

DISETUJUI

15‐Oct‐16

17‐Oct‐16

19‐Oct‐16

45

15‐Oct‐16

0811262xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

15‐Oct‐16

17‐Oct‐16

19‐Oct‐16

46

17‐Oct‐16

08121827xxxx

JUMLAH PASIEN HIV/ AISDS

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

47

17‐Oct‐16

08578670xxxx

JUMLAH PASIEN DM TIPE SURVEI DATA II

√

√

√

DISETUJUI

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

48

17‐Oct‐16

0822437xxxx

JUMLAH PASIEN MIOM

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

17‐Oct‐16

49

19‐Oct‐16

08584275xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Oct‐16

21‐Oct‐16

24‐Oct‐16

50

19‐Oct‐16

08139124xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

19‐10‐16

21‐Oct‐16

25‐Oct‐16

PANUSUPAN RT02/07, CILONGOK JL. MARTADIREJA I/ 90, 01/ 05 PWT WETAN KALIKIDANG 06/09 SUKARAJA SOKARAJA RT 7/3 SOKARAJA

GANDATAPA RT 03/06 SUMBANG KEDUNGWRINGIN RT SDR AM 01/04 GANDRUNGMANGU GANDATAPA RT NY BY DP 02/5.SUMBANG KINCANG RT 01/05 TN AP RAKIT PANGEBATAN RT 005 NY YKE RW 008 KARANGLEWAS CIBUCIL 10/04 DESA SDR FR SUKAMANAH, BOGOR BANJARDAWA 2/6 SDR WJ DS.BANJARDAWA PEMALANG JL. BANYANGKARA NO SDR A 50 WONOSOBO TRITIH LOR 01/ 03 SDR FS JERUKLEGI KARANGLEWAS NY H 003/001

KAMAR BERSALIN

KAMAR BERSALIN

NO

TGL

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

PEKER JAAN





PEMBERIAN INFORMASI

51

19‐Oct‐16

TN S

RAKIT RT 02/01 BANJARNEGARA

08564795xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

19‐10‐16

21‐Oct‐16

25‐Oct‐16

52

19‐Oct‐16

NY NWA

MERSI 04/03 08564798xxxx PURWOKERTO TIMUR

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

19‐10‐16

21‐Oct‐16

25‐Oct‐16

53

19‐Oct‐16

SDR LA

JL. SATARA T. LAYANG 08134963xxxx KALTENG

JUMLAH PASIEN OPERASI SURVEI DATA GENERAL ANASTESI

√

√

√

DISETUJUI

19‐10‐16

19‐10‐16

19‐10‐16

54

19‐Oct‐16

AN SA

RAWALO 2/5 RAWALO 08572612xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

19‐Oct‐16

24‐Oct‐16

27‐Oct‐16

55

20‐Oct‐16

NN T

√

√

√

DISETUJUI

20‐Oct‐16

21‐Oct‐16

24‐Oct‐16

20‐Oct‐16

SDR KAR

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Oct‐16

20‐Oct‐16

20‐Oct‐16

57

20‐Oct‐16

RESUME MEDIS JUMLAH PASIEN CA CERVIKS JUMLAH PASIEN DHF & DF BULAN JANUARI‐ MARET 2016

JASA RAHARJA

56

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Oct‐16

20‐Oct‐16

20‐Oct‐16

58

20‐Oct‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITI

√

√

√

DISETUJUI

20‐Oct‐16

28‐Oct‐16

01‐Nov‐16

59

21‐Oct‐16

60

21‐Oct‐16

61

21‐Oct‐16

62

21‐Oct‐16

63

21‐Oct‐16

64

21‐Oct‐16

65

21‐Oct‐16

66

22‐Oct‐16

67

KARANG KEDAWUNG 08574719xxxx PALAJANGAN 3/7 08578621xxxx BULAKAMBA BREBES PERUM ALAM PESONA 08775101xxxx SDR NS 5‐6 RT 61/11 SIDOREJO WIDARAPAYUNG NY K WETAN RT 02/01 BINANGUN JL. DR. CIPTO NO 50 AN AKA RT 04/16 GUMILIR . 08121222xxxx CLP UTARA JL. KARANGTURI 4/3 NY R ‐ BUMIAYU GEBANGSARI RT 02/01 NY TM 08584261xxxx TAMBAK REJASARI RT 08132690xxxx NY SA 05/5.PWT BARAT REJASARI RT 08132690xxxx NY BY SA 05/5.PWT BARAT KANDANGWANGI RT 08222557xxxx NY S 02/2.WANADADI.BJN DAWUHAN KULON 08522768xxxx TN AW RT.005/001 TELUK RT 03/08 AN AKK PURWOKERTO 0857262xxxx SELATAN KARANGWANGKAL RT

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

24‐Oct‐16

05‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

27‐Oct‐16

20‐Nov‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

27‐Oct‐16

29‐Oct‐16

RESUME MEDIS

PANIN DAI‐ICHI LIFE

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

31‐Oct‐16

02‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

31‐Oct‐16

02‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

27‐Oct‐16

31‐Oct‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI SINARMAS

√

√

√

DISETUJUI

21‐Oct‐16

31‐Oct‐16

03‐Nov‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI ADIRA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Oct‐16

22‐Oct‐16

24‐Oct‐16

22‐Oct‐16

AN DR

RESUME MEDIS

ASURANSI MEDIKA PLAZA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Oct‐16

02‐Nov‐16

04‐Nov‐16

68

22‐Oct‐16

SDR WJ

JUMLAH PASIEN CHF

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Oct‐16

22‐Oct‐16

22‐Oct‐16

69

24‐Oct‐16

TN BI

08529325xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI GENERALI

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

27‐Oct‐16

21‐Nov‐16

70

24‐Oct‐16

NN RV

08564716xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

27‐Oct‐16

29‐Oct‐16

71

24‐Oct‐16

SDR LNH

PEMIJEN

08539303xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN POST PARTUM PRIMIPARA

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

72

24‐Oct‐16

SDR INS

PURBALINGGA

08574107xxxx

MAHASISWA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

73

24‐Oct‐16

SDR MNA JL. KENDENG, CILACAP 08581582xxxx

MAHASISWA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

02/5.KEDUNGBANTEN G PERUM GRIYA TEGAL SARI INDAH RT 02/07 BOJONGSARI KEMBARAN JL JATIWINANGUN GANG SAMIAJI 001/009 JL. PENATUSAN III, 03/ 03 PWT WETAN

08135005xxxx

08775101xxxx

MAHASISWA

JUMLAH PASIEN POST SURVEI DATA PARTUM JUMLAH PASIEN ILEUS OBSTRUKSI TAHUN 2012 PENELITIAN S/D 2016

NO

TGL

NAMA

74

24‐Oct‐16

SDR AR

75

25‐Oct‐16

SDR AR

76

26‐Oct‐16

TN AR

77

27‐Oct‐16

NY P

78

27‐Oct‐16

SDR AS

79

27‐Oct‐16

TN N

80

27‐Oct‐16

NY R

81

27‐Oct‐16

TN YP

82

28‐Oct‐16

NY MDE

83

28‐Oct‐16

84

NOMOR KONTAK

ALAMAT

JAKARTA FURIA INDAH KOTARAJA RT 04/02 PAPUA KARANGTENGAH 05/01 PAKETINGAN RT 003 RW 002 SAMPANG BANCAR KEMBAR RT 04/02 P.UTARA KALIKABONG RT 01/02 KALIMANAH JL PEMBINA RT 001/011 KARANGPUCUNG SELABAYA RT 02/05 KALIMANAH

PEKER JAAN

08569319xxxx

MAHASISWA

08525435xxxx

MAHASISWA



JUMLAH PASIEN PERITONITIS ILEUM 2012 PENELITIAN S/D 2016 JUMLAH PASIEN PENELITIAN PARKINSON DI POLI SARAF



PEMBERIAN INFORMASI

√

√

√

DISETUJUI

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

24‐Oct‐16

√

√

√

DISETUJUI

25‐Oct‐16

25‐Oct‐16

25‐Oct‐16

0815427xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Oct‐16

29‐Oct‐16

04‐Nov‐16

08213646xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Oct‐16

29‐Oct‐16

30‐Oct‐16

08122815xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Oct‐16

29‐Oct‐16

02‐Nov‐16

08771528xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

27‐Oct‐16

29‐Oct‐16

04‐Oct‐16

08579937xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL, ALLIANZ, AXA MANDIRI

√

√

√

DISETUJUI

27‐Oct‐16

31‐Oct‐16

03‐Nov‐16

JL KOBER GG MAYANG ‐ RT 005 RW 005 KOBER

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Oct‐16

31‐Oct‐16

02‐Nov‐16

NY MN

PURWOKERTO WETAN 08386339xxxx RT 04/01 PWT TIMUR

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

28‐Oct‐16

31‐Oct‐16

03‐Nov‐16

29‐Oct‐16

NN SW

BRINGKANG RT 03/02 KAWUNGANTEN

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Oct‐16

29‐Oct‐16

29‐Oct‐16

85

29‐Oct‐16

TN RW

KLAHANG RT 002 RW 08132692xxxx 003 SOKARAJA

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Oct‐16

02‐Nov‐16

09‐Nov‐16

86

29‐Oct‐16

TN SAS

PAGEDONGAN RT 0815664xxxx 02/1.BOJONGSARI.PBG

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITI

√

√

√

DISETUJUI

29‐Oct‐16

11‐Nov‐16

14‐Nov‐16

08529122xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Nov‐16

05‐Nov‐16

08‐Nov‐16

0811160xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

01‐Nov‐16

08‐Nov‐16

09‐Nov‐16

08579177xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

01‐Nov‐16

05‐Nov‐16

16‐Nov‐11

08524090xxxx

JUMLAH PASIEN DBD RAWAT INAP

SURVEI DATA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Nov‐16

02‐Nov‐16

02‐Nov‐16

08132690xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS & ASURANSI ADIRA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Nov‐16

05‐Nov‐16

09‐Nov‐16

08154600xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Nov‐16

08‐Nov‐16

11‐Nov‐16

08522768xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

07‐Nov‐16

08‐Nov‐16

09‐Nov‐16

NOVEMBER 1

01‐Nov‐16

SDR MZ

2

01‐Nov‐16

NY AT

3

01‐Nov‐16

NN RJ

4

02‐Nov‐16

SDR SP

5

03‐Nov‐16

NY SA

6

04‐Nov‐16

SDR SM

7

07‐Nov‐16

TN AW

8

07‐Nov‐16

SDR LP

9

07‐Nov‐16

SDR ENF

10

07‐Nov‐16

NY MDK

11

07‐Nov‐16

PRUWATAN RT 07/12.BUMIAYU BOJONGSARI 03/07 KEMBARAN ARGOSARI 01/ 02 AYAH GERIYA SHIFA ALAMANDA LAOK G‐2 REJASARI RT 05/5.PWT BARAT MIRIT 1/1 KEC. MIRIT KEBUMEN DAWUHAN KULON RT.005/001 BAREH 3/1 KEDUNGBANTENG, BANYUMAS PASIE WETAN 1/1 KARANG LEWAS

WINDUNEGARA RT 03/3.WANGON WINDUNEGARA RT NY MDK 03/3.WANGON

MAHASISWA

08139191xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN DBD RAWAT INAP

√

√

√

DISETUJUI

07‐Nov‐16

07‐Nov‐16

07‐Nov‐16

08574777xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN HEMODIALISA TAHUN 2016

√

√

√

DISETUJUI

07‐Nov‐16

07‐Nov‐16

07‐Nov‐16

08131959xxxx

RESUME MEDIS

RM. PERUSAHAAN

√

√

√

DISETUJUI

07‐Nov‐16

11‐Nov‐16

12‐Nov‐16

08131959xxxx

RESUME MEDIS

RM. PERUSAHAAN

√

√

√

DISETUJUI

07‐Nov‐16

11‐Nov‐16

12‐Nov‐16

NO

TGL

NAMA

ALAMAT

JL PAMUJAN TENGAH 111 NO 301 RT 04/10 TELUK BERKOH RT 006/006 TN AJNS PURWOKERTO SELATAN KARANGDUREN 1/2 SDR MH TENGARAN, SEMARANG BANCARKEMBAR NN M 02/07 PURWOKERTO UTARA KARANG BAWANG 5/1 SDR NA AJIBARANG SABUAI 03/ ‐ KUMAI, NY YF KOTAWARINGIN BARAT NY H

NOMOR KONTAK

√

DISETUJUI

08‐Nov‐16

08‐Nov‐16

10‐Nov‐16

08139028xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

09‐Nov‐17

17‐Nov‐16

21‐Nov‐16

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN EPILEPSI

√

√

√

DISETUJUI

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Nov‐16

12‐Nov‐16

15‐Nov‐16

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN HIV/ AIDS RAWAT JALAN

√

√

√

DISETUJUI

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

10‐Nov‐16

14‐Nov‐16

16‐Nov‐16

√

√

√

DISETUJUI

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

10‐Nov‐16

√

√

√

DISETUJUI

11‐Nov‐16

11‐Nov‐16

11‐Nov‐16

10‐Nov‐16

15

10‐Nov‐16

16

10‐Nov‐16

17

10‐Nov‐16

18

10‐Nov‐16

SDR SF

19

11‐Nov‐16

NY A

20

11‐Nov‐16

TN WSHW

21

12‐Nov‐16

SDR AAW

PINTU SINGA REGENCY 08522208xxxx 6/18 BANJAR JABAR

22

12‐Nov‐16

SDR HS

JL. RAYA BIMA N0 37

23

14‐Nov‐16

NY LP

24

14‐Nov‐16

TN T

25

14‐Nov‐16

AN SA

26

14‐Nov‐16

SDR DA

27

14‐Nov‐16

SDR ANF NY VP

29

15‐Nov‐16

SDR APW

30

16‐Nov‐16

NY BY K

31

16‐Nov‐16

TN C

32

16‐Nov‐16

NY A

33

16‐Nov‐16

NN RPA

34

16‐Nov‐16

AN MDF

35

16‐Nov‐16

TN SAF

08571261xxxx

MAHASISWA

08213860xxxx 08386235xxxx

MAHASISWA

RESUME MEDIS

JUMLAH PASIEN PARKINSON DI POLI KLINIK SYARAF RESUME MEDIS RSMS

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTRA

√

√

√

DISETUJUI

11‐Nov‐16

17‐Nov‐16

21‐Nov‐16

MAHASISWA

PENELITIAN

JUMLAH PASIE STROKE

√

√

√

DISETUJUI

12‐Nov‐16

12‐Nov‐16

12‐Nov‐16

MAHASISWA

PENELITIAN

KINERJA KARYAWAN

√

√

√

DISETUJUI

12‐Nov‐16

12‐Nov‐16

12‐Nov‐16

08572663xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

13‐Nov‐16

17‐Nov‐16

21‐Nov‐16

08224258xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Nov‐16

15‐Nov‐16

26‐Nov‐16

08154277xxxx

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

14‐Nov‐16

19‐Nov‐16

23‐Nov‐16

MAHASISWA

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN CA MAMAE DI RAWAT INAP

√

√

√

DISETUJUI

14‐Nov‐16

14‐Nov‐16

14‐Nov‐16

MAHASISWA

PENELITIAN

√

√

DISETUJUI

14‐Nov‐16

14‐Nov‐16

14‐Nov‐16

√

√

DISETUJUI

15‐Nov‐16

15‐Nov‐16

15‐Nov‐16

√

√

DISETUJUI

15‐Nov‐16

15‐Nov‐16

15‐Nov‐16

08574785xxxx

MAHASISWA

08968537xxxx CIKAWUNG RT 4/2 PERUM KARTINI RAYA 08222052xxxx 08/010 SEKUPANG BATAM

08575233xxxx

JL. SUMARDI NO 11 RT 08586932xxxx 03/09 DUKUHWALU

PENELITIAN

08131624xxxx

SURAT KETERANGAN LAHIR RESUME MEDIS

JUMLAH PASIEN CA CERVIK TAHUN 2015 SURAT KETERANGAN LAHIR FAKTOR PENGHAMBAT IMPLEMENTASI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK SURAT KETERANGAN LAHIR ASURANSI BUMIPUTRA

08132507xxxx

RESUME MEDIS

08578675xxxx

08382790xxxx


JL. ANGSANA RAYA 58 08132747xxxx TELUK PWT SELATAN KARANGDADAP RT 03/02 KALIBAGOR BANJARSARI RT 3/7 PASIRWETAN 02/ 02 KARANGLEWAS SIDAKAYA 05/ 05 CILACAP SELATAN TELUK 04/ 03 PWT SELATAN KARANGSARI RT 06/04 PUNGGELAN BANJARNEGARA

PEMBERIAN INFORMASI

√

14

15‐Nov‐16


√

09‐Nov‐16

28

HARI DAN TANGGAL

ASURANSI PANIN DAI‐ICHI LIFE

13

JL. SIKULAUT NO 50 6/8 RANCAH, CIAMIS KARANGSOKA RT 05/01 KEMBARAN


RESUME MEDIS

08‐Nov‐16

BEJI 02/09 KEDUNGBANTENG DAGAN RT 3/6 BOBOTSARI ARCAWINANGUN 05/03


08132705xxxx

12

GUMELAR 3/9 GUMELAR

PEKER JAAN


MAHASISWA

PENELITIAN

√ KAMAR BERSALIN √ KAMAR BERSALIN

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

16‐Nov‐16

16‐Nov‐16

√

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

18‐Nov‐16

23‐Nov‐16

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

18‐Nov‐16

23‐Nov‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

18‐Nov‐16

14‐Dec‐16

08529198xxxx

RESUME MEDIS

SURAT KET. R. HCU

√

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

16‐Nov‐16

21‐Nov‐16

08132658xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

16‐Nov‐16

17‐Nov‐16

23‐Nov‐16

NO

TGL

36

17‐Nov‐16

37

19‐Nov‐16

38

19‐Nov‐16

39

19‐Nov‐16

40

21‐Nov‐16

SDR SA

41

21‐Nov‐16

TN BI

42

22‐Nov‐16

SDR FF

43

22‐Nov‐16

SDR SM

44

22‐Nov‐16

SDR AF

45

23‐Nov‐16

46

23‐Nov‐16

47

23‐Nov‐16

48

23‐Nov‐16

49

24‐Nov‐16

50

24‐Nov‐16

51

24‐Nov‐16

SDR GRI

NOMOR KONTAK

ALAMAT

NAMA

DATAR 1/3 SUMBANG, 08560212xxxx BANYUMAS

PEKER JAAN





PEMBERIAN INFORMASI

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN CA CERVIK TAHUN 2014, 2015,2016

√

√

√

DISETUJUI

17‐Nov‐16

17‐Nov‐16

17‐Nov‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

19‐Nov‐16

19‐Nov‐16

19‐Nov‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Nov‐16

19‐Nov‐16

23‐Nov‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Nov‐16

28‐Nov‐16

29‐Nov‐16

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CAP

√

√

√

DISETUJUI

21‐Nov‐16

21‐Nov‐16

21‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS, GENERALI

√

√

√

DISETUJUI

21‐Nov‐16

30‐Nov‐16

01‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA , BUMIDA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Nov‐16

28‐Nov‐16

02‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CKD TAHUN 2016

√

√

√

DISETUJUI

22‐Nov‐16

22‐Nov‐16

22‐Nov‐16

DK. RAWOPANGGANG ISER 4/3 PETARUKAN 081911411xxxx MAHASISWA PEMALANG

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CA. CERVIK 2016

√

√

√

DISETUJUI

22‐Nov‐16

22‐Nov‐16

22‐Nov‐16

MAHASISWA

KOTA PEMANGKAT RT 08126197xxxx 4/8 SAMBAS CIPADUNG 07/ 03 TN SF 08132803xxxx PURWAHARJA KALITAPEN RT 01/01 SDR DW 08213412xxxx PURWOJATI TN F

‐

‐

JL JATIWINANGUN 08529325xxxx GANG SAMIAJI 001/009 AJIBARANG KULON RT 08522791xxxx 03/09 AJIBARANG PERUM GRIYA SATRIA 08564772xxxx VA 8 6/10 BANTARSOKA

MAHASISWA

PANUSUPAN RT 01/07 0881168xxxx CILONGOK PANUSUPAN RT 01/07 NY BY EK 0881168xxxx CILONGOK KEDAWUNG RT03/07, SDR TYR 08969243xxxx KROYA

RESUME MEDIS

ASURANSI SINAR MAS

√

√

√

DISETUJUI

23‐Nov‐16

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI SINAR MAS

√

√

√

DISETUJUI

23‐Nov‐16

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

23‐Nov‐16

25‐Nov‐16

01‐Dec‐16

SDR EBC PKM I KEMBARAN

RIWAYAT PERAWATAN A/N TRI YANU, NY & AH. FAIZIN, AN

PELACAKAN KASUS

√

DISETUJUI

23‐Nov‐16

23‐Nov‐16

23‐Nov‐16

√

√

DISETUJUI

23‐Nov‐16

24‐Nov‐16

30‐Nov‐16

√

√

DISETUJUI

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

NY EK

089534057xxxx BIDAN

LEUWIKUJANG RT 05/3.MAJALENGKA NY BY KRANJI RT 03/07 KRH P.TIMUR TANJU7NG 03/ 06 PWT TN AA 08584286xxxx SELATAN JL. RODA PEMBANGUNAN 70 08963576xxxx SDR NP 5/8 CIBINUNG BOGOR JABAR JL. SUKAJATI PERUM SDR RPW PEMDA 77 08564774xxxx BANTARSOKA PURWOKERTO LOR RT 08510379xxxx TN N 02/5 PENARUBAN RT 03/08 TN J 08586619xxxx KALIGONDANG PESAWAHAN RT AN AAB 01/02 RAWALO

24‐Nov‐16

53

24‐Nov‐16

54

25‐Nov‐16

55

25‐Nov‐16

56

26‐Nov‐16

57

26‐Nov‐16

SDR ICK

DS. SKILO 4/1 PATI

58

28‐Nov‐16

NY A

PURWOKERTO WETAN 08132757xxxx RT 02/4.PWT TIMUR

08132507xxxx

√

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA SURAT KETERANGAN LAHIR

RESUME MEDIS

ASURANSI MANULIFE

√

√

√

DISETUJUI

24‐Nov‐16

25‐Nov‐16

21‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

10 BESAR PENYAKIT SARAF UNTUK RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 2015

√

√

√

DISETUJUI

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CHOLELITIASIS

√

√

√

DISETUJUI

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

24‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

25‐Nov‐16

28‐Nov‐16

02‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

√

√

√

DISETUJUI

25‐Nov‐16

28‐Nov‐16

01‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

26‐Nov‐16

28‐Nov‐16

28‐Nov‐16

SURVEI DATA

JUMLAH ANGKA KELAHIRAN TAHUN 2016

√

√

√

DISETUJUI

26‐Nov‐16

26‐Nov‐16

26‐Nov‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

28‐Nov‐16

01‐Dec‐16

07‐Dec‐16

MAHASISWA

√

√


TN IRH

52

DOKTER, BIDAN, PERAWAT KAMAR BERSALIN

NO

TGL

59

28‐Nov‐16

60

28‐Nov‐16

61

28‐Nov‐16

62

28‐Nov‐16

63

29‐Nov‐16

64

30‐Nov‐16

65

30‐Nov‐16

DESEMBER 1

01‐Dec‐16

2

02‐Dec‐16

3 4 5

02‐Dec‐16 02‐Dec‐16 02‐Dec‐16

6

03‐Dec‐16

7

03‐Dec‐16

8

03‐Dec‐16

9

04‐Dec‐16

10

05‐Dec‐16

11

05‐Dec‐16

12

06‐Dec‐16

13

06‐Dec‐16

14

06‐Dec‐16

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

BENTUK JENIS PERMOHONAN HARI DAN TANGGAL STATUS INFORMASI (√) INFORMASI YG (√) ALASAN DIKUASAI (√) KEPUTU TUJUAN PENGGUNAAN PENOLAKA PEKER JAAN INFORMASI YG DIMINTA DIBAWAH MELIHAT/ PENGAJUAN PEMBERIT SAN INFORMASI BELUM SOFT HARD MEMINTA PEMBERIAN N PENGUASAA MENGETAH PERMINTAAN AHUAN DIKUASAI COPY COPY SALIN AN INFORMASI N UI INFORMASI TERTULIS JUMLAH PASIEN CA. MAHASISWA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 28‐Nov‐16 28‐Nov‐16 28‐Nov‐16 CERVIK 2016 JUMLAH PASIEN CA. MAHASISWA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 28‐Nov‐16 28‐Nov‐16 28‐Nov‐16 MAMAE

DS. PREMBUN 1/2 08560186xxxx TAMBAK BANYUMAS RAWAHENG 3/2 SDR LDA 08574778xxxx WANGON BANYUMAS PURI MUJUR 3/4 SDR SK 085224186xxxx MAHASISWA KROYA CILACAP KARAWANG KULON RT 08572604xxxx NN SR 04/11 SDR US

SDR K

PKM I KEMBARAN

PANERUSAN KULON SDR SAK 2/2 SUSUKAN KAB. BANJARNRGARA MUJUR RT TN AM 01/4.KROYA.CLP REMPOAH RT 008 RW 004 BATURADEN KARANGBAWANG RT NN IVA 10/5.AJIBARANG TN S KARANGRENA RT TN I RATAMBA RT 001 RW TN RN WIRADADI RT 01/04 SIDAREJA RT 03/04 AN WCA CILACAP TN S

√

RESUME MEDIS

ASURANSI JIWASRAYA

√ DOKTER, BIDAN, PERAWAT

√

√

DISETUJUI

28‐Nov‐16

28‐Nov‐16

28‐Nov‐16

√

√

DISETUJUI

28‐Nov‐16

01‐Dec‐16

06‐Dec‐16

√

DISETUJUI

29‐Nov‐16

29‐Nov‐16

29‐Nov‐16

08122697xxxx

BIDAN

08572912xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN STROKE

√

√

√

DISETUJUI

30‐Nov‐16

30‐Nov‐16

30‐Nov‐16

08215505xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI TAKAFUL

√

√

√

DISETUJUI

30‐Nov‐16

03‐Dec‐16

05‐Dec‐16

08574352xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

01‐Dec‐16

03‐Dec‐16

06‐Dec‐16

08190321xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

02‐Dec‐16

03‐Dec‐16

19‐Dec‐16

08771974xxxx 08522815xxxx 08132755xxxx

RESUME MEDIS RESUME MEDIS RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL ASURANSI PRUDENTIAL RESUME MEDIS RSMS

√ √ √

√ √ √

√ √ √

DISETUJUI DISETUJUI DISETUJUI

02‐Dec‐16 02‐Dec‐16 02‐Dec‐16

06‐Dec‐16 08‐Dec‐16 13‐Dec‐16

07‐Dec‐16 09‐Dec‐16 15‐Dec‐16

08773682xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

03‐Dec‐16

09‐Dec‐16

19‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CA MAMAE

√

√

√

DISETUJUI

03‐Dec‐16

03‐Dec‐16

03‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA


√

√

√

DISETUJUI

03‐Dec‐16

03‐Dec‐16

03‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

√

√

√

DISETUJUI

04‐Dec‐16

13‐Dec‐16

15‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

05‐Dec‐16

13‐Dec‐16

14‐Dec‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

05‐Dec‐16

08‐Dec‐16

15‐Dec‐16

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN ULKUS DM TIPE 2

√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

0828820xxxx

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

08‐Dec‐16

10‐Dec‐16

08529187xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

08‐Dec‐16

13‐Dec‐16

√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

JL. DEMANG SUREN 08572222xxxx PATI SALAM BREBES GLEMPANG PASIR 04/ SDR SAS 08386323xxxx 04 ADIPALA JL. BALENG NO.30, NY S 08773661xxxx 01/010 CILACAP SELATAN SDR DFP

PASIR KULON 002/003 08222696xxxx

JL. RAYA TIMUR SDR BAP PAGERBANG 2/1 PAGERBANG TEGAL DAWUHAN KULON TN PS 004/002 DAWUHAN SIDASARI RT 03/03 NY M KAWUNGANTEN PERUM ALAM PESONA SDR NSN 5‐6 RT 61/11 SIDOREJO

JUMLAH PASIEN CHF 2015

RIWAYAT PERAWATAN A/N KUSMIYATI, NY & KUSMIYATI, BY NY

PANCAKARYA SDR IDR PEDURUNGAN TIMUR, 08570044xxxx PEMALANG 1/10

AN FDM

SURVEI DATA

08583026xxxx

MAHASISWA

PELACAKAN KASUS

√

√

08775101xxxx

MAHASISWA

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN DHF PADA ANAK PERIODE JANUARI‐ MARET2016

08572869xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA


√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA


√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

06‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI JIWASRAYA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Dec‐16

13‐Dec‐16

19‐Dec‐16

15

06‐Dec‐16

16

06‐Dec‐16

SDR YS

GG. MASJID 2/1 ARJOMULYO ADIMULYO KEBUMEN

17

06‐Dec‐16

SDR RDA

KUTABANJARNEGARA 0856262xxxx 4/2 BANJARNEGARA

18

06‐Dec‐16

NN SR

KARAWANG KULON RT 08572604xxxx 04/11

NO

TGL

19

06‐Dec‐16

20

07‐Dec‐16

21

08‐Dec‐16

22

08‐Dec‐16

23

08‐Dec‐16

24

09‐Dec‐16

25

09‐Dec‐16

26

09‐Dec‐16

27

09‐Dec‐16

28

10‐Dec‐16

29

10‐Dec‐16

30

10‐Dec‐16

31

13‐Dec‐16

32

13‐Dec‐16

33

13‐Dec‐16

34

14‐Dec‐16

35

14‐Dec‐16

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

SIDANEGARA RT 08564788xxxx 06/05 CILACAP TENGAH CIMRUTU 05/03 NY S PATIMUAN CILACAP SLARANG RT 02/04 TN S 08521340xxxx KESUGIHAN WANGON RT 08784827xxxx NY D 04/4.WANGON BANJARANYAR RT 08522781xxxx TN AW 001/008 SOKARAJA KARANGTALUN KIDUL 08134761xxxx NY T RT 003/005 CIBEREM 5/2 AN AZ SUMBANG CIBEREM 5/2 AN EMA SUMBANG GUNUNG LURAH 03/01 NY N 08532859xxxx CILONGOK KARAWANG KULON RT 08564788xxxx NN SR 04/11 CIRAHAB 03/01 08139160xxxx NY R LUMBIR CIRAHAB 03/01 08139160xxxx NY T LUMBIR KEJOBONG 02/01 08520030xxxx NY K PURBALINGGA CINYAWANG RT 08132715xxxx NY KK 003/001 PATIMUAN KARANG TALUN KIDUL SDR FRH 08135206xxxx RT 04 RW 03 PERUM BERKOH SDR DDA INDAH EII/282 08564375xxxx PURWOKERTO KARANGKLESEM RT 08560087xxxx TN AK 05/08 PEKUNCEN AN JRP

36

15‐Dec‐16

SDR SN

PKM RAWALO

37

15‐Dec‐16

NN TSW

RANDEGAN RT 01/09 WANGON

38

16‐Dec‐16

SDR IY

DS. WANARATA 47/12 BANTARBOLANG 08572721xxxx PEMALANG

39

16‐Dec‐16

40

17‐Dec‐16

41

18‐Dec‐16

SDR PGA AJIBARANG WETAN RT 08812340927 SOKARAJA LOR RT 08571333xxxx SDR AA 01/02 SOKARAJA BANJARANYAR RT 08522781xxxx TN AW 001/008 SOKARAJA

42

19‐Dec‐16

SDR K

43

19‐Dec‐16

SDR NID PURWOKERTO

44

19‐Dec‐16

PEKER JAAN

SDR DY

BREBES

AJIBARANG WETAN RT 02/5.AJIBARANG

08574756xxxx





PEMBERIAN INFORMASI

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

06‐Dec‐16

14‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

07‐Dec‐16

08‐Dec‐16

15‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Dec‐16

09‐Dec‐16

14‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Dec‐16

09‐Dec‐16

13‐Dec‐16

RESEME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

√

√

√

DISETUJUI

08‐Dec‐16

09‐Dec‐16

15‐Dec‐16

√

√

√

DISETUJUI

09‐Dec‐16

09‐Dec‐16

13‐Dec‐16

√

√

DISETUJUI

09‐Dec‐16

09‐Dec‐16

09‐Dec‐16

√

√

DISETUJUI

09‐Dec‐16

09‐Dec‐16

09‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

09‐Dec‐16

13‐Dec‐16

14‐Dec‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

10‐Dec‐16

13‐Dec‐16

19‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Dec‐16

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

10‐Dec‐16

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI EQUITI

√

√

√

DISETUJUI

13‐Dec‐16

15‐Dec‐16

19‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

13‐Dec‐16

14‐Dec‐16

17‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

13‐Dec‐16

15‐Dec‐16

17‐Dec‐16

MAHASISWA

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN PRE EKLAMPSI RAWAT INAP 2015

√

√

√

DISETUJUI

14‐Dec‐16

14‐Dec‐16

14‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

14‐Dec‐16

15‐Dec‐16

27‐Dec‐16

BIDAN

RIWAYAT PERAWATAN A/N JIGAN AULIA LISTA, AN

PELACAKAN KASUS

√

DISETUJUI

15‐Dec‐16

15‐Dec‐16

15‐Dec‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

15‐Dec‐16

15‐Dec‐16

20‐Dec‐16

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ASTER 2016

√

√

√

DISETUJUI

16‐Dec‐16

16‐Dec‐16

16‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI SINARMAS

√

√

√

DISETUJUI

16‐Dec‐16

17‐Dec‐16

23‐Dec‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

17‐Dec‐16

21‐Dec‐16

23‐Dec‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS HCU

√

√

√

DISETUJUI

18‐Dec‐16

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

MAHASISWA

KAMAR BERSALIN KAMAR BERSALIN


√

√

08574231xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN STROKE

√

√

√

DISETUJUI

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

08213753xxxx

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN SNH

√

√

√

DISETUJUI

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

19‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

19‐Dec‐16

25‐Dec‐16

TGL

45

20‐Dec‐16

46

20‐Dec‐16

47

20‐Dec‐16

48

21‐Dec‐16

49

22‐Dec‐16

SDR ARU PURWOKERTO

08570141xxxx

50

22‐Dec‐16

SDR RSW PURWOKERTO

08222545xxxx

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

NO

SDR LDP BANJARNEGARA JOHO RT 01/06 BAWANG SUDAGARAN RT TN MT 01/4.SIDAREJA.CLP ONJE RT 01/06 AN RAW MREBET TN MC

51

22‐Dec‐16

TN W

52

23‐Dec‐16

NY S

53

23‐Dec‐16

TN D

54

23‐Dec‐16

NY S

55

23‐Dec‐16

TN UBA

56

23‐Dec‐16

TN AW

57

23‐Dec‐16

NY M

58

23‐Dec‐16

NY WA

59

24‐Dec‐16

TN BP

60

28‐Dec‐16

TN W

61

28‐Dec‐16

NY PY

62

28‐Dec‐16

63

28‐Dec‐16

64

28‐Dec‐16

65

28‐Dec‐16

66

28‐Dec‐16

67

28‐Dec‐16

08572562xxxx

BENTUK JENIS PERMOHONAN HARI DAN TANGGAL STATUS INFORMASI (√) INFORMASI YG (√) ALASAN DIKUASAI (√) KEPUTU TUJUAN PENGGUNAAN PENOLAKA PEKER JAAN INFORMASI YG DIMINTA DIBAWAH MELIHAT/ PENGAJUAN PEMBERIT SAN INFORMASI BELUM SOFT HARD MEMINTA PEMBERIAN N PENGUASAA MENGETAH PERMINTAAN AHUAN DIKUASAI COPY COPY SALIN AN INFORMASI N UI INFORMASI TERTULIS JUMLAH PASIEN OPERASI MASTEKTOMI PERIODE MAHASISWA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 20‐Dec‐16 20‐Dec‐16 20‐Dec‐16 SEPTEMBER ‐ NOVEMBER 2016

08522737xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

20‐Dec‐16

20‐Dec‐16

08125478xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

20‐Dec‐16

22‐Dec‐16

08572605xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

21‐Dec‐16

22‐Dec‐16

27‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CHF

√

√

√

DISETUJUI

22‐Dec‐16

22‐Dec‐16

22‐Dec‐16

MAHASISWA

SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN CHF

√

√

√

DISETUJUI

22‐Dec‐16

22‐Dec‐16

22‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

22‐Dec‐16

24‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

24‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

24‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

24‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

24/12/16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

26‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

26‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

23‐Dec‐16

23‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

24‐Dec‐16

26‐Dec‐16

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

RESUME MEDIS

ASURANSI GARDA MEDIKA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

08245611xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI BUMIPUTERA

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

08771944xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI PRUDENTIAL

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

29‐Dec‐16

08232505xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI ALLIANZ

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

29‐Dec‐16

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

PLIKEN 1/3 KEMBARAN PLIKEN 1/3 KEMBARAN PLIKEN RT 001 RW 003 KEMBARAN PLIKEN RT 001 RW 003 KEMBARAN PANGEBATAN RT 01/05 BANTARKAWUNG TEGAL KAMULYAN RT 08574745xxxx 03/8.CLP SELATAN PLIKEN 01/ 02 KEMBARAN PLIKEN RT 001 RW 003 DUKUHTURI RT 01/05 08128618xxxx BUMIAYU PERUM KEDUNG WRINGIN B117 GG. V 08132700xxxx 003/008 KEDUNGWULUH 04/04 0851993xxxx PURWOKERTO BARAT

CINYAWANG RT 01/04 PATIMUAN KALINUSU 03/ 01 TN UE BUMIAYU PR.KAREN AN NAR INDAH.2.BLOK.B.06.KL AHANG DS. UTAMAKARYA 2/4 SDR TAP KAMPAR KIRI TENGAH, RIAU AN FF

08565822xxxx

MAHASISWA

PENELITIAN

SDR EY

DS. LOSARI REMBANG 08155666xxxx 11/1 PURBALINGGA

MAHASISWA

SURVEI DATA

SDR VS

TAYEM TIMUR 2/2 KARANGPUCUNG CILACAP

MAHASISWA

SURVEI DATA

08560051xxxx

JUMLAH PASIEN BATU SALURAN KEMIH PERIODE 2013‐2015 JUMLAH PASIEN KISTA OVARI OKTOBER ‐ DESEMBER 2016 DI RSMS DAN R. TERATAI JUMLAH PASIEN CA OVARI OKTOBER ‐DESEMBER 2016 DI RSMS DAN R. TERATAI

27‐Dec‐16

29‐Dec‐16

TGL

68

28‐Dec‐16

SDR LA

CIPAKU 1/3 MREBET PURBALINGGA

08783723xxxx

69

28‐Dec‐16

SDR DR

PENAMBONGAN 1/5 PURBALINGGA

08572955xxxx

70

28‐Dec‐16

SDR IK

DS. KALIMAS 28/2 RANDUDONGKAL

08773330xxxx

71

29‐Dec‐16

NY MA

72

29‐Dec‐16

AN VAY

73

30‐Dec‐16

SDR SR

74

30‐Dec‐16

NN WH

75

30‐Dec‐16

NY S

NAMA

ALAMAT

NOMOR KONTAK

NO

CIJULANG 02/08 PANGANDARAN LEDUG 05/ 04 KEMBARAN PERUM LIMAS INDAH ESTATE 2/18 PEKALONGAN GEMBONG 013/007 BOJONGSARI TUNJUNG RT 02/04 JATILAWANG BANYUMAS

BENTUK JENIS PERMOHONAN HARI DAN TANGGAL STATUS INFORMASI (√) INFORMASI YG (√) ALASAN DIKUASAI (√) KEPUTU TUJUAN PENGGUNAAN PENOLAKA PEKER JAAN INFORMASI YG DIMINTA DIBAWAH MELIHAT/ PENGAJUAN PEMBERIT SAN INFORMASI BELUM SOFT HARD MEMINTA PEMBERIAN N PENGUASAA MENGETAH PERMINTAAN AHUAN DIKUASAI COPY COPY SALIN AN INFORMASI N UI INFORMASI TERTULIS JUMLAH PASIEN CA CERVIK OKTOBER ‐DESEMBER MAHASISWA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 28‐Dec‐16 28‐Dec‐16 28‐Dec‐16 2016 DI RSMS DAN R. PSR ATAS JUMLAH PASIEN ISK OKTOBER ‐DESEMBER MAHASISWA SURVEI DATA √ √ √ DISETUJUI 28‐Dec‐16 28‐Dec‐16 28‐Dec‐16 2016 DI RSMS DAN R. ASOKA SURVEI DATA

JUMLAH PASIEN DM TIPE 1, 2 DI RSMS DAN R. ASOKA OKTOBER‐DESEMBER 2016

√

√

√

DISETUJUI

28‐Dec‐16

28‐Dec‐16

08132005xxxx

RESUME MEDIS

JASA RAHARJA

√

√

√

DISETUJUI

29‐Dec‐16

29‐Dec‐16

0812277xxxx

RESUME MEDIS

ASURANSI TAKAFUL

√

√

√

DISETUJUI

29‐Dec‐16

29‐Dec‐16

PENELITIAN

JUMLAH PASIEN SNAKE BITE 2011‐2016

√

√

√

DISETUJUI

30‐Dec‐16

30‐Dec‐16

RESUME MEDIS


√

√

√

DISETUJUI

30‐Dec‐16

RESUME MEDIS

RESUME MEDIS RSMS

√

√

√

DISETUJUI

30‐Dec‐16

08564279xxxx 08579964xxxx

MAHASISWA

MAHASISWA

28‐Dec‐16

30‐Dec‐16

REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO TAHUN 2016

Recommend Documents