Regionális anesztézia a gyakorlatban Dr. Szedlák Balázs Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Miskolc
Miért előnyös a regionális anesztézia? • kisebb anesztetikum/opioid igény, gyorsabb−kellemesebb ébredés • posztoperatív: a mély sóhajtásra, köhögésre, mozgásra jelentkező dinamikus fájdalmat csak folyamatos neuraxiális vagy perifériás idegblokád képes megfelelően csillapítani • dinamikus fájdalom nélkül kevesebb a szövődmény • komplikációk: idegblokád < EDA < PCA
Megfelelő minőség Az előnyös hatások alapja: a lokálanesztetikum (LA) által biztosított − fájdalom afferens („pain free”) − szimpatikus efferens („stress free”) − TXA2−receptor (bupivacain)
blokád.
Minőség: regionális versus szisztémás analgézia
Liu et al. Anesthesiology 1995; 82:1474–1506
Módszerek csoportosítása • infiltrációs: percutan („lokál”) intravénás • vezetéses: perifériás (minor vagy major) centrális (neuraxiális) (spinális, epidurális)
Indikációk és kontraindikációk • abszolút indikáció nincs • relatív indikáció: általános anesztézia veszélyes beteg kérése műtét utáni fájdalomcsillapítás • kontraindikáció: nem kooperáló beteg gyermek (<10 év?) allergia, bőrelváltozás hosszú műtét (?) sclerosis multiplex
Gyakorlati problémák (?) • a szúráshoz, valamint az érzéstelenség beállásához idő kell • a megfelelő sikeresség gyakorlatot igényel • neurológiai szövődménytől való félelem DE: • katéter használatával időben elnyújtható • a blokk mélysége differenciálható • minőségileg jobb, mint az iv.
A sikeres érzéstelenítés alapelemei
Előkészítés • anamnézis, betegvizsgálat – aneszteziológiai terv! • részletes felvilágosítás (előnyök, veszélyek, alternatíva) • laborvizsgálat: kell-e? (vérkép, máj–, vesefunkció, INR) • anxiolysis biztosítása (este és reggel) • hidrálás: per os infúzió – kell-e?, mennyi? • aseptikus technika (kézmosás!, kesztyű, maszk, sapka, lemosás)
Spinális érzéstelenítés I. • • • •
anatómiai ismeretek indikációk előkészítés – infúzió? lokálanesztetikum dózis – idősek! volumen <14 ml baricitás – hyperbaricus • tűtípus és technika megválasztása bilateralis unilateralis „nyeregblokk”
Anatómiai ismeretek I.
Anatómiai ismeretek II.
Spinalis versus epiduralis
Spinális érzéstelenítés II. • denzitás (D): oldott anyag g/1 ml oldószer • fajsúly: DX/Dvíz (=1) • baricitás: DA/DB (A – LA, B– liquor) mozgása a liquorban
hypo: <1 (aqua dest.) ↑ iso: =1 (0.9% NaCl) ≈ hyper: >1 (glükóz) ↓ • szúrási technika: median (L2–3 – L5–S1) paramedian
Spinális és epidurális tűtípusok
Spinális tűtípusok összehasonlítása
Spinális érzéstelenítés III. Szelektív spinális blokk – stabilabb keringés • unilaterális (féloldali): 1-2 ml Ind: rizikóbeteg • mély („nyeregblokk” – S1-2- Co1): 1-1.6 ml Ind: rizikóbeteg, beteg komfortja Posztoperatív szak: • fekvés – kényelmi, megemelt felsőtest • felkelés ideje • étkezés - folyadékfogyasztás
Spinális érzéstelenítés IV. • hypotensio: ~ blokk kiterjedése, kor (10–40%) Vegetatív > Sensoros > Motoros blokk fektetés!, MAP = 45–55 Hgmm kezelés: ephedrin 10 mg, infúzió • fejfájás: első 5 napon, homlok–tarkótáji (1–5%) fiatal nőbeteg → pencil–point tű! kezelés: epidurális vérfolt, fekvés koffein, infúzió, NSAID • vizeletretenció (0.8–35%): ~ morfium kevés infúzió, inkább ephedrin • subduralis blokk (1–13%), TNS (TRI) – lidocain
Dermatómák
Epidurális érzéstelenítés • előkészítés • tervezés! ) punkció magassága cervicalis, thoracalis, lumbalis, sacralis ) technika: ellenállásvesztés v. függő csepp ) lokálanesztetikum koncentráció, volumen (D = V x C) (0.5–1–1.5–2 ml/C–Th–L–S szegment) • kivitelezés ) lassabb hatásbeállás – időigényes! ) tesztdózis ± adrenalin? ) hatás ellenőrzése – benzin, jég
Az epidurális blokk hatáshelye
vegetatív ≈ szenzoros > motoros blokk
Thoracalis epidurális anesztézia előnyei • pulmonalis kevesebb atelectasia, pneumonia jobb légzésfunkció (FRC megőrzése!, Vt ~↓) • gastrointestinalis rövidebb posztoperatív bélparalízis • cardiovascularis kisebb cardialis mortalitás kevesebb mélyvénás thrombózis
Thoracalis versus lumbalis I. • thoracalis blokád (LA) − coronáriákat tágítja, szívizom oxigénellátása↑ − csökkenti az oxigén igényt − csökkenti a posztop. ischémiás történéseket − javítja a tüdőfunkciókat, oxigenizációt − javítja a gastrointestinális motilitást • lumbalis blokád (LA) − értágulat az alsó testfélen − vérnyomásesés − reflexes tachycardia − oxigénigény nő − lábgyengeség, vizeletretenció − gastrointestinális motilitást nem javítja
Thoracalis versus lumbalis II. Szúrási irány és a punckció helye: • Th5-Th8 40-80o-os szúrási szög, máshol közel vízszintes Th → L → Th: 1 ml/szegmentum L: 20 ml LA Th10−ig 30 ml LA Th4−ig
A hasüregi szervek beidegzése − nyelőcső − gyomor, pancreas, lép − vékonybél/vastagbél − vese/mellékvese − húgyhólyag, prosztata
Th5−6 Th6−10 Th9−11/Th11−L1 Th10−L1/Th5−L2 Th11−L2
DE: abdomino-perinealis rectumexstirpatio esetén sacralis blokk is szükséges!!!
Szúrási pont • szúrási pont a metszés/sérülés megfelelő dermatómában mellkasi sérülés/műtét:
közepének
punkció Th5−6−Th7−8
felhasi műtétekhez: Th6−10 punkció: Th8−9 (Th7−8−Th9−10) alhasi műtétekhez: Th10−L2 punkció: Th12−L1 („nagy köz”) • bevezetett katéter hossza: max. 5 cm (≈10 cm jel) • LA sebessége: telítő dózis után titrálva 0.1-0.15 ml/ttkg/óra
Epidurális anesztézia–analgézia • tesztdózis: 3 ml 2% lidocain • anesztézia: 0.5% bupivacain GA + EDA: 0.25% bupivacain ± fentanyl • analgézia: 0.125% bupivacain + 2 μg/ml fentanyl GIT műtétekhez Th9–10 feletti szúrás javasolt!
Perifériás idegblokádok I. • helye: alsó vagy felső végtag • technika: - paraesthesia - „click” - transarterialis - idegingerlés - UH (obesitas!) • eszköz: - regionális anesztézia tű (22G) - idegstimuláló tű + készülék - injekciós tű
Perifériás idegblokádok II. • előnyei: kevésbé megterhelő differenciálható (± motoros) szimpatikus vegetatív blokád egyoldali tartósan alkalmazható beteg számára komfortos • hátrányai: volumenblokád (dózis!) elkészítése időigényes lehet sikertelenség lehetősége
Előkészítés • megfelelő fektetés • a beteg adottságainak megfelelő eszköz és technika választása • szúrás elött opioid - 1μg/ttkg fentanyl (fájdalomküszöböt emeli!) • végig szóbeli kontaktus a beteggel Szúrás után: • megfigyelés (pulzoximéter, NIBP) • hatás ellenőrzése (érzés-mozgás vizsgálata)
Nyak • plexus cervicalis blokád I., profundus (C2−4): kilépő idegek paravertebrális blokkja II., superficialis: Erb-pontban subcutan infiltráció Ind: a. carotis műtétei Szöv: artériapunctio epiduralis adagolás LA: 15 ml lidocain 1%
Felső végtag • plexus brachialis (C5−Th1) blokád • szúrási helyek: „anesthetic line” (Grossi) mentén LA: 30-40 ml bupivacain 0.25−0.375−(0.5)% lidocain 1−1.5−2% ± A ± 50-100 μg fentanyl katéter: 6-10ml/h
Truncus blokádok I. • interscalenicus (Winnie): katéterezhető! • supraclavicularis (Kulenkampff) • infraclavicularis: n. musculocutaneus benne van! Ind: váll, felső végtag, (a. carotis műtétei) T: idegstimulátor, paraesthesia de: kimarad a váll felső része (C3−4) felkar belső része (Th2) mh: interscalenicus − ggl. stellatum blokkja (Horner−triász) − n. phrenicus blokkja
Truncus blokádok II. Szöv: érsérülés, PTX, epi/subduralis/spinalis adás Kontra: interscalenicus, supraclavicularis blokk − az ellenoldali tüdőfél jelentős károsodása
Infraclavicularis (fasciculus) blokk • könnyű kivitelezhetőség • alacsony szövődményráta • axillaris helyett preferált
Nervus blokád • axillaris: nervus medianus, ulnaris, radialis
Ind: könyök, alkar, kéz műtétei – katéterezhető! T: „click”, idegstimulátor, transarterialis de: gyakran kimarad a n. musculocutaneus Szöv: idegsérülés, hematoma Kontra: meglévő idegsérülés(?) ↓ preoperatív neurológiai státusz rögzítése
Alsó végtag • plexus lumbalis∗ (Th12) – L1-3 – (L4) n. femoralis∗ n. obturatorius n. cutaneus femoris lateralis • plexus sacralis – plexus ischiadicus (L4) – L5-S1 – (S3) n. ischiadicus∗ ∗ katéterezhető
Alsó végtag II. • Indikáció: csípő: anesthesia – pl. lumbalis + parasacralis ischiadicus blokk analgesia – n. femoralis alsó végtag: pl. lumbalis + n. ischiadicus térd: pl. lumbalis + n. ischiadicus lábszár, boka: n. femoralis + n. ischiadicus lábfej, ujjak: n. ischiadicus, boka-blokk • Technika: idegstimulátor, (paraesthesia) • Szövődmény: érpunkció, tartós paraesthesia
Plexus lumbalis • n. femoralis (Labat): 10 ml • 3 az 1-ben (3-in-1): 25-30 ml, katéter: 10 ml/h LA: 1.5-2% lidocain – 0.25-0.375-0.5% bupivacain
N. isciadicus
• 1.5-2 cm vastag! • punkció: posterior (Labat) – oldalt, kőmetsző anterior (Meier) lateralis (parasacralis) LA: 20 ml 1.5% lidocain – 0.375% bupivacain
Intravénás regionális anesztézia I. • megbízható, biztonságos (Bier-blokk) felső és alsó végtagon is használható • vértelenítő mandzsettát 100−150 Hgmm−rel a systoles vérnyomás fölé (FV: 250, AV: 300 Hgmm) • vénakeresés („szárnyas”-tű) → vértelenítés → LA beadása → pólya eltávolítása • vértelenség min. 30 (20−40) perc (toxicitás) • vértelenség felengedésekor: szoros monitorozás − toxikus reakció veszélye reaktív hyperaemia megfigyelhető
Intravénás regionális anesztézia II. megfelelő technikával a LA beadás ismételhető − a blokk elnyújtható (1−1.5 óra → órák) • hatásmechanizmus nem tisztázott: érzőidegvégződések blokkja neuromuscularis szinapszis blokkja idegek blokkja Ind: főleg felső, de alsó végtagi műtétek is >15 perc de: alacsony nyomás: elégtelen anesztézia, szisztémás toxicitás túl magas nyomás: ideg−, lágyrészsérülés LA: 40−60 ml lidocain 0.5% vagy prilocain 0.5-1% •
Idegsérülés • aneszteziológia ~ 16% (FV–GA, AV–RA) • regionális anesztézia: 0.02–0.2% (neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis) • idegsérülés okai: – ismételt paraesthesia – hosszú hegyű tű – kiegészítő blokk – intrafascicularis adás – feszülés és kompresszió • megelőzés: – éber beteg → fájdalmat panaszol – rövid hegyű tű – idegstimulátor használata – adrenalinmentes oldat
Regionális anesztézia és anticoagulálás Rizikó: EDA, katéter, nő, >75 év • INR> 1.4 Thr> 100.000 G/l • Thr 70.000–100.000 single shot spinal <25 G • LMWH: prof. 12 óra < szúrás/karéter > 2/4 óra Th. 24 óra < szúrás/katéter > 4 óra • UFH: 4 óra < szúrás/katéter > 1/2–4 óra • Thr–aggregáció gátlók kihagyása: aspirin 3 nap, ticlopidin 14 nap, clopidrogel 7–10 nap
„Nerves are fragile structures, you have to handle them with care” Selander
