AANVRAAGFORMULIER 1 • •
studiefinancieringsvorm voor cohorten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvorm(en) voor cohorten na 1-9-2015
Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds
Bijzondere omstandigheden bedoeld in deze regeling zijn: • • • • • •
activiteiten op bestuurlijk of maatschappelijk gebied die naar het oordeel van het College van Bestuur mede in het belang zijn van de hogeschool of van het onderwijs dat de student volgt; ziekte, zwangerschap, bevalling; een lichamelijke, zintuiglijke of andere functiestoornis; bijzondere familieomstandigheden; een onvoldoende studeerbare opleiding; andere dan hiervoor bedoelde omstandigheden die, indien een daarop gebaseerd verzoek om financiële ondersteuning door het College van Bestuur niet zou worden gehonoreerd, zouden leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.
Opleidingsjaar 2015/2016
1
Met de verstrekte gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan.
1
1. Persoonlijke gegevens: Naam Voornamen Geboortedatum Adres/Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Nummer mobiele telefoon E-mailadres Studentnummer Bankrekeningnummer (incl. IBAN) Correspondentienummer DUO
2. Opleidingsgegevens: Op moment van aanvragen ingeschreven bij Stenden Hogeschool Ingeschreven bij opleiding Variant die gevolgd wordt Datum (d/m/j) 1e inschrijving voor de opleiding Eerdere inschrijving bij andere instellingen voor hoger onderwijs
o o
Ja Nee
Naam opleiding o o o
voltijd deeltijd duaal
Naam instelling(en) en opleiding(en)
3. Studiefinancieringgegevens: Aanvang prestatiebeurs (=alle cohorten vóór 1-9-2015) 2 of 2
Datum cohort 1:
= Cohort 1
2
Aanvang prestatiebeurs hoger onderwijs (alle cohorten na 1-92015) 3
Datum cohort 2:
Prestatiebeurs (cohort 1) of prestatiebeurs hoger onderwijs (cohort 2) stopgezet tijdens het zich voordoen van de bijzonder omstandigheid
o o
Nee Ja, het exacte aantal maanden waarin geen prestatiebeurs (cohort 1 of cohort 2) is ontvangen betrof ….. maanden
Aanvraag bij DUO voor verlenging prestatiebeurs (cohorten 1) of prestatiebeurs hoger onderwijs (cohorten 2)
o o o
Ingediend en toegekend Ingediend en niet toegekend Nog niet ingediend
4. Bijzondere omstandigheden die aanleiding is tot deze aanvraag: o
Activiteiten op bestuurlijk of maatschappelijk gebied die naar het oordeel van het College van Bestuur mede in het belang zijn van de hogeschool of van het onderwijs dat de student volgt;
o
Ziekte, zwangerschap, bevalling;
o
Een lichamelijke, zintuiglijke of andere functiestoornis;
o
Bijzondere familieomstandigheden;
o
Een onvoldoende studeerbare opleiding;
o
Andere dan hiervoor bedoelde omstandigheden die, indien een daarop gebaseerd verzoek om financiële ondersteuning door het College van Bestuur niet zou worden gehonoreerd, zouden leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.
5. Toelichting van de bijzondere omstandigheid door de aanvrager: Geef in een aparte brief (maximaal twee A-4’tjes), voorzien van je personalia, antwoord op de vragen a t/m j: a. Waaruit bestond de door jou aangevoerde bijzondere omstandigheid; b. Wanneer vond deze plaats en wanneer geëindigd; c. Op welke datum en bij wie heb je melding gemaakt van deze bijzondere omstandigheid: 1. bij de decaan op …………………………… (datum) 2. bij de studiebegeleider of coördinator studiebegeleiding op ……………….. (datum); d. Op welke datum en bij wie heb je de bijzondere omstandigheid eventueel afgemeld: 1. bij de decaan op …………………………… (datum) 2. bij uw studiebegeleider of coördinator studiebegeleiding op ……………….. (datum); 3
= cohort 2
3
e. Geef aan welke studie-onderdelen in welke onderwijsperiode en in welk opleidingsjaar niet konden worden gevolgd, voor welke studie-onderdelen de mogelijkheid van een herkansing bestaat en welke studie-onderdelen – wanneer- dienen te worden overgelopen; f.
Wat is de totale duur van de vertraging;
g. Op welke wijze heeft de bijzondere omstandigheid het verloop van je studie beïnvloed; h. Op welke wijze hebt je geprobeerd de negatieve gevolgen van de bijzondere omstandigheid voor jouw studie dan wel studiefinanciering 4 zoveel mogelijk te beperken dan wel te voorkomen (raadplegen decaan, tussentijds uitschrijven/stopzetten studiefinanciering); i.
Indien de bijzondere omstandigheid veroorzaakt werd door een derde en u met het oog op de aansprakelijkheid een (letselschade-)procedure gaat voeren of deze reeds voert, moet je hiervan melding te maken;
j.
Indien de schade met betrekking tot studiefinancieringskosten gedekt worden door een verzekering en/of in een procedure wordt ingebracht, dan moet je dit per ommegaande melden.
6. Met dit formulier moet je de volgende stukken mee sturen: 1. De hiervoor bedoelde brief; 2. A. Een door de decaan volledig ingevuld Formulier A. Dit Formulier vind je in de bijlage van dit aanvraagformulier en maakt onderdeel uit van deze aanvraag;
EN B. Een door de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding volledig ingevuld Formulier B. Dit Formulier vind je in de bijlage van dit aanvraagformulier en maakt onderdeel uit van deze aanvraag; 3. Bewijsstukken van de bijzondere omstandigheid die oorzaak zijn van de studievertraging (informatie van arts/externe hulpverlener); 4. Een kopie van het laatste officiële overzicht van DUO waarop je financieringsvorm(en) staat(n) 5 vermeld; 5. Een officieel bewijs van inschrijving bij Stenden Hogeschool; indien je je tussentijds hebt uitgeschreven: een bewijs waaruit blijkt in welke periode je bent uitgeschreven; 6. Een overzicht van het aantal behaalde studiepunten in het opleidingsjaar waarop de aanvraag betrekking heeft.
4 5
= de vorm van financiering van jouw studie die voor jou van toepassing is. = de vorm van financiering van jouw studie die voor jou van toepassing is.
4
7. Ondertekening: Door ondertekening verklaar ik hierbij dat ik dit formulier met inbegrip van de versterkte informatie naar waarheid heb ingevuld. Indien voor de beoordeling van uw aanvraag gegevens achterwege zijn gelaten en/of vragen niet naar waarheid zijn beantwoord, vervalt daarmee iedere aanspraak op het in behandeling nemen van je aanvraag. Datum: ……………………………
Handtekening: ……………………………………………
8. Adressering: Dit formulier met ALLE bijlagen graag scannen naar
[email protected] 9. In te vullen door secretariaat Profileringsfonds: Datum ontvangst aanvraag Aanvraag compleet op datum Ontvangstbevestiging verstuurd op datum Bijzonderheden Kenmerk
BIJLAGE: Formulier A Decaan, melding studievertragende omstandigheden Formulier B Studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding
5
Formulier melding studievertragende omstandigheden (formulier A, decaan) 1. Naam student
: Studentnummer : Telefoonnummer : Opleiding : Aard opleiding : Voltijd / Deeltijd / Duaal / AD / Master Propedeuse behaald: : ja / nee Naam Studieloopbaanbegeleider : Studiejaar : Eerste jaar van inschrijving : Studiefinanciering hoger onderwijs vanaf: Jaar extra studiefinanciering aangevraagd: ja / nee Status aanvraag verlenging studiefinanciering:
2. Melding behandeld door studentendecaan (naam) Datum melding
: :
3. De studievertragende omstandigheden houden verband met: o o o o o o o o o
Ziekte Lichamelijke, zintuiglijke of andere functiestoornis Zwangerschap en (de periode na de) bevalling Bijzondere familieomstandigheden Bestuursactiviteiten Activiteiten op maatschappelijk gebied Topsport Onvoldoende studeerbare opleiding Anders, n.l.:
4. Periode waarin de gemelde omstandigheid zich voordoet of zich heeft voorgedaan: ………-……..-20…..…. tot ……-………-20…….. / nog voortdurend
5. Student verklaart: •
• • •
dat de bij de melding gedane opgave van omstandigheden, periode en andere mededelingen, inclusief overgelegde bescheiden, naar waarheid zijn gedaan; akkoord te gaan met de inhoud van dit meldingsformulier en de daarin vastgelegde afspraken. De student is er van op de hoogte dat de toekenning van een voorziening mede afhankelijk is van de nakoming van deze afspraken; akkoord te gaan met de overhandiging door het studentendecanaat van dit meldingsformulier indien van toepassing aan de studieloopbaanbegeleider, de examen commissie en bij een aanvraag aan de commissie Profileringsfonds; dat nieuwe omstandigheden of verandering in situatie worden gemeld bij de studentendecaan.
Toelichting
:
Getekend te
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… datum
: ……….. ……………. -20........
datum
: ……….. ……………. -20........
Handtekening student: Getekend te
:
Handtekening studentendecaan
6
□
De studentendecaan heeft bovenstaande gegevens onderzocht en besproken met de student. De studentendecaan bevestigt tevens aan de commissie Profileringsfonds, dat de studentendecaan van oordeel is dat aan de criteria om een aanvraag te kunnen doen wordt voldaan.
Handtekening studentendecaan: Het formulier melding studievertragende omstandigheden wordt alleen gebruikt door direct betrokken medewerkers van Stenden hogeschool. Er wordt vertrouwelijk omgegaan met de informatie die op het formulier wordt vermeld.
NB: voor de student: Bewaar al je bewijsstukken!
7
Formulier B voor de STUDIEBEGELEIDER of COÖRDINATOR STUDIE(TRAJECT)BEGELEIDING behorende bij onderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning overige bijzondere omstandigheden
Gegevens Naam student:
Adres en Woonplaats:
Studentnummer:
Opleiding:
Bijzondere omstandigheid Datum waarop de melding van de bijzondere omstandigheid is gedaan:
•
gemeld bij de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding op datum:
Datum waarop de bijzondere omstandigheid is afgemeld
•
afgemeld bij de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding op datum:
Totale omvang van de bijzondere omstandigheid, uitgedrukt in weken en/of maanden
…….. weken ………maanden
Studiepunten Nominaal aantal EC dat gedurende deze periode behaald had kunnen worden
……... EC
Aantal EC dat gedurende deze periode door de student is behaald ……….EC Totaal aantal EC (studievoortgang) dat de student heeft behaald, geregistreerd in Progress, gedurende het opleidingsjaar waarop deze aanvraag betrekking heeft ……….EC De mogelijkheden indien de student(e) gezakt is voor een toets en of tentamen: •
volledig overlopen of herkansing
8
Studieplan
Hoeveel tijd is er – gelet op de onderwijsprogrammering – nodig om de als gevolg van de bijzondere omstandigheid opgelopen studievertraging in te halen.
…….. weken ………maanden
Extra informatie
Eventuele extra informatie en/of opmerkingen van de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleider.
Ondertekening door de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding Datum:
Naam:
Functie 6:
Handtekening:
6
studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding .
9
