REFORMOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ – KDO, PRO KOHO A ZA KOLIK? Ing. Jan Mertl, Ph.D. katedra veřejné ekonomiky VŠFS IGA projekt 7722 „Ekonomické a institucionální aspekty zdravotního pojištění“
Úvod
V české zdravotní politice je periodicky vyjadřována potřeba změn - reforem Dříve jako „kopie“ jiných sektorŧ ekonomiky, kde už transformace proběhla a vznikl (skoro) ráj Problémy eskalují v obdobích krizí a konsolidací (není náhoda) Řadu věcí všichni vědí, ale nikdo neudělá (protože to z pozice daného aktéra nejde nebo je to obtížné!) Permanentní tendence k „flashbacku“, tedy k návratu zpět Cíl: prozkoumat souvislosti a národohospodářské vazby problému
Teoretická východiska 1
Tradičně: zdravotnictví je servisní sektor podřízený optimalizaci zdravotního stavu obyvatelstva měřeného zdravotnickou statistikou Dnes: zdravotnictví je totéž, ale navíc Investice do zdraví (mikro - Grossman, 1972, makro Suhrcke et al, 2005, 2007) Tržní selhání a pluralizace aktérŧ (Potŧček, 2005, Darmopilová, 2010) Zdravotní pojištění (Mahieu, Grignon a Choné, 2002, Němec, 2008, Enthoven 2001, 2009)
Teoretická východiska 2 Stewardship, governance
Tvorba kapacit (investice, vzdělávání)
Financování (získávání finančních zdrojŧ, rozložení rizika, nakupování péče)
Responsiveness (vstřícnost)
Poskytování zdravotnických služeb
Zdraví - zdravotní stav populace
Spravedlivé-efektivní rozložení příspěvkŧ (fair contribution)
Zdroj: World Health Report 2000. Geneve: WHO, 2000, upraveno
Teoretická východiska 3
Zdroj: Mertl, J. Ekonomické aspekty zdravotnictví v moderní společnosti. Praha: VSE, disertační práce 2007
Faktory ovlivňující situaci
Léková politika Stárnutí populace (počet starých a nemocných? osob) Medical inflation a poptávka indukovaná nabídkou Lidské zdroje a rŧst personálních nákladŧ: zkušený lékař měsíčně celkově = třetina nového auta (na druhé straně šéf VZP měsíčně = jedno nové auto) Léčení, nikoli vyléčení!
Geneze
1995-1999 – „víra v konkurenci pojišťoven a úhradové metody“ 2000-2001 – „fišerné“ 2005 – Dr. Háva a IZPE – koncepce zdravotnictví založená na extenzivním využití veřejné politiky 2006 – Dr. Rath a MZ – koncepce založená na autokratické restrikci a centralizaci 2006 – navýšení platby za státní pojištěnce 2006-2007 – Dr. Julínek – koncepce „naučit na peníze a zprivatizovat“ 2010 – personální a finanční dno českého zdravotnictví 2011 – „hegerné“
Vývoj podílu výdajŧ na HDP 9,0 8,0 7,0 %
6,0
5,0 H D 4,0 P 3,0 2,0
1,0 0,0
Zdroj dat : HÖHNE , S., ŠŤASTNÁ, A., HOLUB, M., KOZELSKÝ, T. Vývoj hlavních ekonomických a sociálních ukazatelŧ České republiky 1990 – 2009. Bulletin No 25. Praha, VÚPSV 2010.
90:10
Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2009. Praha: ÚZIS, 2010
85:15
Výdaje na léky v maximálních cenách 2001 2009, SÚKL 90 80 70
Mld Kč
60 50 40 30 20 10
0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Zdroj dat: ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2008. Praha: ÚZIS 2009 a SÚKL. Spotřeba léčiv v České republice v roce 2009. [online] [cit. 26.3.2010] < http://www.sukl.cz/4ctvrtleti-a-za-cely-rok-2009>.
2009
Prŧměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věku a pohlaví, 2008
Zdroj: ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2009. Praha: ÚZIS 2010, data ČSÚ národní účty
Struktura příjmŧ zdravotního pojištění
Hybridní konstrukce: veřejné zdravotní pojištění, kde klíčovou část platí zaměstnanci se zaměstnavateli a stát přisypává dotaci ze státního rozpočtu za „své“ pojištěnce Osoby v pracovním nebo obdobném poměru
23%
Osoby samostatně výdělečně činné
1%
Osoby bez zdanitelných příjmŧ
7% 69%
Státní pojištěnci
Zdroj: ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2008. Praha: ÚZIS, 2009
Struktura výdajŧ zdravotních pojišťoven 2009 ostatní náklady (lázeňská péče, ozdravovny …) 3%
léky a PZT 20%
praktičtí lékaři 6% ambulantní specialisté 15%
stomatologická péče 5%
ústavní péče 51%
Problém zaměstnanosti a zdanění
Klíčové determinanty na straně příjmŧ i na straně výdajŧ Příjmy: zaměstnanost, počet OSVČ, počet státních pojištěncŧ – pohyby v řádu desítek miliard Kč (versus regulační poplatky v řádu jednotek miliard) DPH – trajektorie 5-9-10-20 procent (2004-2011) To zvyšuje náklady zdravotnických zařízení – exogenní šoky!
Vliv ekonomického vývoje na příkladu VZP „Negativně ovlivněny byly zejména příjmy Pojišťovny, které jsou převážně odvozeny z mezd. Zatímco Zdravotně pojistný plán na rok 2009 předpokládal míru nezaměstnanosti 4,6 %, rŧst HDP 4,8 % a rŧst prŧměrných mezd 7,1 %, fakticky stoupla nezaměstnanost na 8,1 %, HDP poklesl o 4,1 % a prŧměrné mzdy vzrostly pouze o 3,5 %. Skutečnost byla ještě horší i o to, že rŧst ukazatele prŧměrných mezd byl ovlivněn faktem, že lidé s podprŧměrnými příjmy přicházeli ve zvýšené míře o zaměstnání a za pracovníky, jimž byl pracovní týden zkrácen, se prŧměrná mzda pro účely statistiky dopočítává na plnou pracovní dobu. Ve skutečnosti tedy objem mzdových základŧ nevzrostl, ale stagnoval. Dalším faktorem, který se v roce 2009 projevil, byl vznik nových zdravotních pojišťoven. Je logickým dŧsledkem této měnící se situace na trhu, že se rovnováha nastavuje na jiných hodnotách, které znamenají snížení tržního podílu zejména největší pojišťovny – VZP. I to mělo pochopitelně vliv na naše příjmy. Velmi obtížná situace pro všechny ekonomické subjekty pŧsobící na trhu v České republice se odrazila i ve snížení úspěšnosti výběru pojistného. Některé firmy dopady ekonomické krize neustály, jiné nebyly schopny dostát svým závazkŧm či dodržet splátkové kalendáře sjednané v minulých letech. Efektivita výběru pojistného tak klesla z 99,2 % na 97,3 %.“ Horák, P. ředitel VZP, Výroční zpráva VZP za rok 2009.
Expozice 1990
centralizované zdravotnictví s definovanými rolemi lékař/sestra Státní zdravotnictví „od A do Z“ nízkonákladové („low cost“) administrativně-přídělový systém restrikce léčebných metod i lékové politiky univerzalita prevence společný zájem na kvalitním zdravotnictví
2010
decentralizované zdravotnictví, tendence k pluralizaci rolí pluralitní struktura vlastníkŧ čerpající z veřejných zdrojŧ středněnákladové kromě mezd „svobodný“ systém expanze léčebných metod a PZT částečná selektivita dŧraz na ex post léčbu parciální (a často nepřiznané) zájmy jednotlivých aktérŧ
2010-2011 – Krize: „Stávka“ lékařŧ
Projev personálních potíží Jde také o platy Především ale jde o pozici lékaře v systému – „výkonný stroj“ nebo „respektovaný partner“? A také jde o fáze vývoje – čím vším budoucí lékař má projít? (Riziko: přes něco projít nemusí, i když dál to je lepší) Má lékař být tím, kdo je odpovědný za šetření v systému? A do jaké míry? (zamezení plýtvání versus etická dilemata – to není totéž) Makroekonomicky jde o drobnost: necelé jedno procento výdajŧ na zdravotnictví (2 miliardy versus více než 200 miliard) Lékařŧ v nemocnicích je relativně málo (cca 15 000) Sester je relativně hodně (celkem téměř 80 000) Tj. každý platový požadavek sester je 5x náročnější než požadavek nemocničního lékaře
Zdroj: Mašková, E. Aktuální informace č. 32/2010. Praha: ÚZIS, 2010
Mediální diskurz - vláda
Vláda
Argumentace osudy novorozencŧ, rodiček a jiná eticky problematická vyjádření. Existenciální argumenty. „Vážené kolegyně a vážení kolegové, nedomnívám se, že byste i teď měli všichni platy tak nicotné, že vám brání žít kvalitní život nebo se připravovat na své povolání.“ (http://www.mzcr.cz/dokumenty/otevreny-dopis-ministra-zdravotnictvi-lekarum-kvyzve-dekujeme-odchazime_4465_1513_1.html) Kabinet chce koordinovat součinnost mezi nemocnicemi azáchranáři. Fakultní a vojenské nemocnice budou připraveny úzce spolupracovat s kraji na zajištění péče. Armáda by vedle poskytnutí nemocničních zařízení mohla pomoci i při zajištění převozu pacientŧ. Podle Nečase budou kraje vyzvány, aby specifikovaly případné dopady výpadkŧ péče, neboť situace v jednotlivých regionech je značně odlišná. "Polní nemocnice se s vysokou pravděpodobností stavět nebudou," podotkl premiér. Využít by se daly i armádní sanitky či vrtulníky k případnému převozu pacientŧ z míst, kde by byla možnost ošetření kvŧli odchodu doktorŧ omezená, uvedl předseda vlády. O využití vojenských prostředkŧ bude jednat spolu s ministrem zdravotnictví se šéfem resortu obrany."V případě odchodu lékařŧ vypomŧžou vojenští lékaři i vojenské nemocnice," řekl pro ČT ministr obrany Alexandr Vondra (ODS). (http://www.novinky.cz/domaci/224689-pri-krizi-ve-zdravotnictvi-pomuze-i-armada-reklnecas.html) Bezpečnostní rada státu přišla s tím, že když pŧjde do tuhého a lékaři odejdou, pomŧže armáda. Je to dostatečný recept na očekávanou krizi? Nejsem dostatečný odborník, abych byl schopný odhadnout, co mŧže armáda poskytnout. Já jsem ale poměrně optimista. Nemyslím, že se nám zdravotnictví zhroutí. Všichni víme, že máme nemocnic a lŧžek příliš mnoho. Ještě pořád žijeme v c. a k. soustavě, kde vláda císaře pána nařídila, že nemocnice a okresní úřady musí býti tak položeny, že když sedlák ráno zapřáhne, aby tam dorazil a večer se vrátil domŧ. Dneska, když máme automobily, tak nemusíme mít tolik nemocnic jako za císaře pána. Myslím, že to zvládneme. Bude to nějaký čas těžší, ale netvrdím, že to bude taková katastrofa.(K Schwarzenberg. http://www.novinky.cz/domaci/225062-neni-treba-toliknemocnic-jako-za-cisare-pana-mame-prece-auta-rika-schwarzenberg.html)
Mediální diskurz - lékaři
Lékaři Vláda plivla lékařům do tváře (16.12.2010, M. Kubek, ZDN)
Rozhodnutí vlády pokračovat v investicích do fakultních nemocnic za 16 miliard korun je plivnutím do tváře českým lékařŧm. V situaci, kdy stovky lékařŧ každý rok odchází z existenčních dŧvodŧ do zahraničí a kdy většina nemocnic je personálně již tak zdevastovaná, že není zajištěna bezpečnost pacientŧ a bez porušování zákoníku práce by poskytování lékařské péče zkolabovalo. V situaci, kdy se vláda nestydí nechat mladé lékaře pracovat za minimální mzdy a ještě je k tomu nutí platit tisíce za povinné specializační vzdělávání a atestační zkoušky. V situaci, kdy jsou soukromí lékaři zdravotními pojišťovnami finančně postihování za léčení pacientŧ lege artis. V situaci, kdy ministr zdravotnictví odmítá realizovat úsporná opatření navrhovaná v lékové oblasti Českou lékařskou komorou a vláda přitom tvrdí, že nemá 3 miliardy korun potřebné pro zvýšení hodinové mzdy lékařŧ na 200 – 400 Kč v závislosti na dosažené kvalifikaci a praxi. V situaci, kdy kvŧli pouhým 3 miliardám korun vláda riskuje vznik krize, jakou naše zdravotnictví nezažilo, přičemž zneužívá pacienty jako rukojmí k vydírání lékařŧ, v takové situaci nelze včerejší rozhodnutí vlády investovat 16 miliard korun na modernizaci fakultních nemocnic nazvat jinak než plivnutím do tváře českým lékařŧm.
Finanční výsledek
Zdroj: MZ ČR. Memorandum o úpravě poměrŧ ve zdravotnictví. 2011
Finanční výsledek 2
Zdroj: MZ ČR. Memorandum o úpravě poměrŧ ve zdravotnictví. 2011
Oblasti úprav dle MZ ČR 1/2011
1. Úprava úhradové vyhlášky 2. Úprava personálních normativŧ pro poskytování lŧžkové péče 3. Úprava mechanismu přerozdělení 4. Kultivace Seznamu výkonŧ s bodovými hodnotami 5. Úhradová vyhláška pro r. 2012 6. Redukce lŧžkového fondu akutní nemocniční péče o 10% 7. Omezení vstupŧ nových technologií 8. Protikorupční opatření 9. Vytvoření lepší struktury manažerských informací a zlepšení alokace 10. Úprava tarifŧ (platových tabulek) finančních zdrojŧ v celé zdravotnickém systému
Možnosti úprav hybridního systému Stávající systém je provozuschopný, ale ekonomicky diskutabilní (nejsme ale sami, nesystémové prvky jsou v řadě zdravotnických systémŧ po světě a většinou vznikají kombinací rŧzných principŧ financování v čase). Pokud bychom chtěli systém měnit, nabízí se 1)
a)
b)
sjednotit vyměřovací základ zdravotního pojištění u OSVČ a zaměstnancŧ s základem DPFO, zrušit přímou platbu státu za „své pojištěnce“ a zavést takovou sazbu zdravotní daně z příjmu, aby její výnos spolu s platbou zaměstnavatele odpovídal stávajícím celkovým příjmŧm veřejného zdravotního pojištění. Nebo je možno naopak zavést nižší sazbu této daně a zvýšit platbu za státního pojištěnce tak, aby její výše odpovídala prŧměrným nákladŧm na 1 pojištěnce (to znamená de facto hradit více z nepřímých daní – viz paralela s dŧchody). A pak: „Vybavit“ každého občana-pojištěnce standardním nárokem a za hrazení tohoto nároku platit pojišťovně pojistné přerozdělené podle rizika, a to doplnit produkty soukromého připojištění na nadstandardní péči Nebo hradit zdravotnickým zařízením standardní péči přímo z veřejných rozpočtŧ a ponechat pouze prostor pro soukromé zdravotní připojištění – to by asi vedlo ke zrušení specializovaných zdravotních pojišťoven (a snížení transakčních nákladŧ) a nabízení soukromého zdravotního (při)pojištění jako produktu běžných pojišťoven
Možnosti úprav hybridního systému 2 2) Nebo je možno zvolit nizozemský systém, tedy dvousložkové pojistné s celkovou výší pojistného jako výsledkem konkurence mezi pojišťovnami, či variantu německého systému, kde donedávna byly sazby pojistného odlišné i procentuálně (což vycházelo z principu „sociální, pracovní a lokální příslušnosti“ k určité pojišťovně). Tento systém je výrazně složitější, zachovává existenci přerozdělovacího fondu a zejména v případě stanovení jedné složky formou nominálního pojistného znamená problém pro kategorii současných státních pojištěncŧ. Problém je v tom, že v literatuře zatím nebyla empiricky prokázána efektivnost konkurence pojišťoven ve smyslu snížení nákladŧ. V této variantě je účelné zvážit neziskový charakter zdravotních pojišťoven tímto zpŧsobem si „konkurujících“. I v soukromém zdravotním připojištění je možno využívat komunitních sazeb či jiných mechanismŧ umožňujících připojištění (resp. dodatečné soukromé výdaje) bez či s limitovaným „filtrem“ zdravotního stavu – viz diskuse o regulaci pojištění v USA. Podobné úpravy ale řeší pouze stranu příjmŧ (zdrojŧ) systému, to je dŧležité, pro ekonomy zajímavé, ale s malým vlivem na poskytování péče a spokojenost pacientŧ Smysl více pojišťoven (více plátcŧ) je obecně ve dvou věcech: v efektivnosti úhrad a v provázání standardu a nadstandardu pro klienta (ideálně by to mělo být tak, že standard i nadstandard bude mít klient od téže pojišťovny a kvalita/nákladovost této kombinace rozhodne o tom, kterou pojišťovnu si zvolí).
Předpoklad úprav: řešit standard a ceny 1.
2.
3.
Obecný problém: standard (aneb jak primárně léčit). Výlučně standardní péči bude vždy spotřebovávat minimálně polovina populace. Dalších 20-25 procent bude nadstandard spotřebovávat vysoce selektivně. Standard by neměl být jen na kardiovaskulární a onkologická onemocnění, jak to někdy vypadá. Teoreticky by šlo i kalkulovat jakékoli změny „standardu“ ve smyslu „kalkulace nárokŧ na rozpočet“ a upravovat podle toho každoročně výši zdravotní daně. První cenový problém: ceny veřejně hrazené péče. Riziko známé z britského systému za M. Thatcherové: úhrady jsou tak nízké a systém tak efektivní, až razantně klesá responsiveness a tvoří se fronty. V ČR efekt „zdravotnictví je černá díra“ mŧže vést k podobnému politickému tlaku, jak poznáme, že už je situace ve zdravotnictví „dost špatná?“ Druhý cenový problém: ceny soukromě hrazené péče. V českém prostředí vládne představa, že soukromě hrazená zdravotní péče či soukromé pojištění se nemusí regulovat a povede k efektivní alokaci podobně jako v jiných odvětvích ekonomiky. To není pravda (Arrow, 1963), i ceny soukromě hrazené péče budou nakonec muset být regulovány podobně jako ceny lékŧ nebo alespoň na principu profesních ceníkŧ (např. advokátní tarif). To mŧže být – politicky - chápáno ještě hŧře než současná regulace pomocí globálních rozpočtŧ a úhradových vyhlášek.
Řada věcných sporŧ má ekonomický podtext
Kompetence lékařŧ a sester Problematika porodŧ (porodní asistentky versus porod v nemocnici) Očkování povinné/dobrovolné (očkovací látky, jejich použití a ceny) Snášenlivost a účinnost lékŧ (reálné účinky „nových lékŧ“) Efektivnost nemocnic (snaha o privatizaci regionálních klinik versus deklarovaná preference centralizace péče) Hrazení zubních plomb (kapslovaný amalgám versus ručně míchaný)
Není náhoda, že tyto spory jsou medializovány …
Změna myšlenkového konceptu a shoda na něm - nejobtížnější
Od „hrazení škody“ k investičnímu charakteru výdajŧ na zdraví a zdravotnictví
Posun k prevenci a ex ante řešení
Zvyšování kvality života (metriky zdravotnická QALY, sociální CASP-19)
Zvyšování responsiveness (vstřícnosti systému)
Nadstandard jako reálně volitelná extenze standardu (bez zřejmé újmy za jeho nezvolení!)
Zreálnění přínosu lékové politiky i zdravotnických technologií Pozor na byrokracii! Informace jsou dŧležité, ale abychom se nezabývali jen jejich zpracováním …
Všechny tyto věci se zlepšují jenom když je ve zdravotnictví „dobré počasí“, tendence k „flashbacku“ je velmi silná I proto je třeba vytvářet dobré prostředí a podmínky pro rozvoj systému i lidí v něm – „vyhořelí zdravotníci“ jsou měřítkem kvality prostředí! Sjednocení na těchto myšlenkách a jejich zavedení je klíčovým akcelerátorem pozitivního vývoje!
Závěr
Absence evoluce způsobuje poptávku po revoluci Zdravotnictví je permanentně v dilematu „levná hospoda versus luxusní restaurace“ – vyléčit všechny levně, nebo léčit někoho draze? Klíč k reformování tkví v přechodu k evoluci systému a fungování vnitřních mechanismŧ cenotvorby a alokace zdrojŧ ve vazbě na efektivnost léčby a prospěch pro pacienta (to ovšem není moc zábavné a nikdo z toho, až na pacienta, moc nemá …) Standard je z definice důležitější než nadstandard, jak z finančních, tak i z medicínských dŧvodŧ. Standard = garance života a zdraví, nadstandard = komfort a explicitní možnost volby Soukromé výdaje nefungují ve zdravotnictví automaticky, je nutno je do něj citlivě zakomponovat ve vazbě na reálnou možnost volby a zvýšení individuálního užitku Většina mediálního diskurzu nemá významnější vliv na skutečné problémy zdravotnictví (regulační poplatky, využití armády pro zajištění péče apod.) – přesto se ale bere vážně a také tak pŧsobí na většinu občanŧ! – řešení: přestat reformovat přes média Zcela chybí využití principu neziskovosti a přihlášení se k němu Makroekonomické efekty změny DPH a změn v zaměstnanosti mají a budou mít negativní vliv, který bude nesprávně interpretován jako selhání efektivity systému a reforem Je třeba se zabývat tím, jak bude systém fungovat po reformách, nikoli tím, jak (blíže nespecifikovanou) reformu prosadit
Děkuji za pozornost A nabízíme spolupráci! •
• • •
Odborné konzultace (Ing. Mertl – zdravotnictví, prof. Vostatek – dŧchodový systém, Ing. Legierská, prof. Vybíhal – daňový systém) Kontakt s katedrou a univerzitou Výzkumná spolupráce Navazující semináře
Použitá literatura
http://www.mzcr.cz/dokumenty/otevreny-dopis-ministra-zdravotnictvi-lekarum-k-vyzve-dekujeme-odchazime_4465_1513_1.html
http://www.novinky.cz/domaci/224689-pri-krizi-ve-zdravotnictvi-pomuze-i-armada-rekl-necas.html
http://www.zdn.cz/denni-zpravy/komentare/vlada-plivla-lekarum-do-tvare-456664
WHO.World Health Report 2000. Geneve: WHO, 2000
MZ ČR. Tisková prohlášení k protestu lékařŧ 2010-2011. www.mzcr.cz
MZ ČR. Memorandum o úpravě poměrŧ ve zdravotnictví. Praha, 2011
Mašková, E. Aktuální informace č. 32/2010. Praha: ÚZIS, 2010
ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2008. Praha: ÚZIS, 2009
ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2008. Praha: ÚZIS 2009 a SÚKL. Spotřeba léčiv v České republice v roce 2009. [online] [cit. 26.3.2010] < http://www.sukl.cz/4-ctvrtleti-a-za-cely-rok-2009>. ÚZIS. Zdravotnická ročenka ČR 2009. Praha: ÚZIS, 2010 Suhrcke et al (2007). Health: a vital investment for economic development in Eastern Europe and Central Asia. WHO. European Observatory for Health Systems, 2007 GOULLI, R. Zdravotnictví a veřejná ekonomie. In: Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Sborník IZPE 1/2002, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002.
GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972.
POTŦČEK, M. a kol. Veřejná politika. Praha: FSV UK, 2006.
SUHRCKE, M., MCKEE, M., ARCE, R.S., TSOLOVA, S., MORTENSEN, J. The contribution of health to the economy in the european union. Health and consumer protection directorate-general. European Communities, 2005.
Horák, P. ředitel VZP, Výroční zpráva VZP za rok 2009.
ÚZIS. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2009. Praha: ÚZIS 2010
