Pro koho nová antikoagulancia?

Pro koho nová antikoagulancia? Špinar J. FN Brno a LF MU

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Fibrilace síní Hluboká žilní trombóza Plicní embolie Intrakardiální tromby Umělé chlopně ……


Pro koho s fibrilací síní nová antikoagulancia?


DOPORUČENÍ Evropské kardiologické společnosti pro fibrilace síní - update 2012 Doporučení pro antitrombotickou léčbu: Nová antikoagulancia účinnější, bezpečnější a pohodlnější než warfarin – upřednostňována pro většinu pacientů před warfarinem Při stanovení rizika CMP skóre CHADS2 nahrazeno přesnějším CHA2DS2-VASc Pro stanovení rizika krvácení doporučováno skóre HASBLED • Samotné vyšší HAS-BLED skóre by nemělo být důvodem pro nepodání antikoagulační léčby

Protidestičková léčba (aspirin+clopidogrel) pouze pokud pacient odmítá jakoukoliv antikoagulační léčbu 4

Pro koho nová antikoagulancia? Volba antikoagulační léčby

5

DOPORUČENÍ ESC pro fibrilace síní 2012

Nová evropská doporučení pro postup u fibrilace síní

Byl doporučen nový, přesnější způsob rizikové stratifikace TE :

6

DOPORUČENÍ Evropské kardiologické společnosti pro fibrilace síní - update 2012 Riziková stratifikace krvácivých komplikací : HAS-BLED Score

Skóre ≥ 3 je považováno za rizikové Samotné vyšší HAS-BLED skóre by nemělo být důvodem pro nepodání antikoagulační léčby DOPORUČENÍ ESC pro fibrilace síní 2012 7

Podmínky úhrady – PRADAXA® (dabigatran) Prevence CMP/SE u dospělých s nevalvulární FiS indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: • nemožnost pravidelných kontrol INR • nežádoucí účinky při léčbě warfarinem • nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0 - 3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v terapeutickém rozmezí, • rezistence na warfarin, tj. nutnost denní dávky > 10 mg

a to • 1) v sekundární prevenci (tj. po CMP, TIA nebo systémové embolii) • 2) v primární prevenci za předpokladu přítomnosti jednoho nebo více z následujících rizikových faktorů: ejekční frakce levé komory < 40%, symptomatické SS 2 či více podle NYHA, věk ≥75 let, věk 65 – 74 let pokud pacient trpí diabetem mellitem, ICHS nebo hypertenzí.

8

Podmínky úhrady – XARELTO ® (rivaroxaban) Prevence CMP/SE u dospělých s nevalvulární FiS indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: • nemožnost pravidelných kontrol INR • nežádoucí účinky při léčbě warfarinem • nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0 - 3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v terapeutickém rozmezí, • rezistence na warfarin, tj. nutnost denní dávky > 10 mg

a to • a) v sekundární prevenci (tj. po CMP/TIA/SE) • b) v primární prevenci u pacientů s dvěma nebo více rizikovými faktory, jako městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let a vyšší a diabetes mellitus

9

Proč podáváme antikoagulační léčbu u pacientů s fibrilací síní? Ischemická CMP je nejčastější komplikací pacientů s fibrilací síní • FS zvyšuje riziko CMP 5x • CMP způsobené FS 2x častěji končí fatálně, mají horší průběh a častější recidivy • Bez preventivní (antitrombotické) léčby přibližně 1 z 20 (5%) pacientů s FS bude každoročně postižen CMP

Jako ochranu před ischemickou CMP Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979– 2030; Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; Andersen KK et al. Stroke 2009; 40:2068−2072; Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–4 Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):27–52

10

CMP způsobená FS je většinou závažnější než CMP jiné etiologie CMP - mortalita

Riziko CMP

FS 50%

8%

FS

FS 25%

4%

Bez FS 0%

0%

3

Měsíce

9

Fibrilace síní Bez fibrilace síní

11

Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40; Marini, Stroke 2005

30

dny

365

Jaké procento CMP je ischemických? Typy CMP u pacientů s FS

Hemoragické 8%

Ischemické

(n=484)

(n=5810)

92%

Založeno na sběru dat 39 484 pacientů hospitalizovaných pro CMP z Dánského národního projektu, (80% všech pacientů hospitalizovaných s CMP v Dánsku) zahrnující 6294 pacientů s FS; užívání antikoagulancií nebylo zaznamenáno 12

Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72

Možnosti antikoagulační léčby pro prevenci mozkových příhod u pacientů s fibrilací síní • • • • •

13

ASA warfarin rivaroxaban 20 mg 1x denně dabigatran 150 mg 2x denně dabigatran 110 mg 2x denně

Proč není doporučována ASA?

Fatální krvácení

Bez léčby

ASA x Warfarin x Dabigatran 150 mg 2x denně Výskyt závažných příhod

Intrakraniální krvácení Bez léčby Cévní mozkové příhody Bez léčby

Celková mortalita Bez léčby

Počet příhod na 100 000 pacientů léčených/sledovaných 1 rok

14

Eikelboom JW: Accepted for publication in the Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012 doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04668.x

Warfarin – účinný, ale problematický Warfarin - kontrola INR* Klinické studie vs klinická praxe (TTR**) Klinické studie1

RE-LY3

66%

% pacientů léčených warfarinem

Klinická praxe2

Česká republika Ø cTTR 62%

38%

44%

25% 18% 9% <2,0

2,0 – 3,0

>3,0 INR

*INR = Mezinárodní normalizovaný poměr ** TTR = Čas v požadovaném terapeutickém rozmezí INR2,0-3,0

15

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51 3. Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83

.

Kontrola warfarinu je prognosticky významná

Kumulativní přežití

Čas v terapeutickém rozmezí INR 2,0-3,0)

Warfarin - při poklesu TTR < 60% preventivní účinek výrazně snížen* 6108 pacientů s nevalvulární fibrilací síní • 2 235 (36,6%) s ≥ 5 INR měření • 486 (21,7%) CHADS2 score ≥2

16

2,8 1,4 Přežití po CMP (roky)

4,2

5,6

Morgan CL.Thrombosis Research 2009; 124: 37-41, * Doporučený postup FS - Cor et Vasa 2011;53(Suppl 1): 27-52

Dabigatran je jediný z nových perorálních antikoagulancií, který sníží i riziko ischemické CMP vs warfarin Dabigatran 110 mg 2xd vs warfarin

Výskyt příhod (%/rok)

p hodnota

RR (95% CI)

P hodnota

D110

D150

Warfarin

CMP/SE

1.54

1.11

1.71

<0.001 (NI)

<0.001 (Sup)

RRR 35%

Ischemická CMP

1.28

0.86

1.14

0.31

0.03 (Sup)

RRR 25%

Hemoragická CMP

0.12

0.10

0.38

<0.001 (Sup)

<0.001 (Sup)

Intrakraniální krvácení

0.23

0.32

0.76

<0.001 (Sup)

<0.001 (Sup)

Ø TTR 64%

17

RR (95% CI)

Dabigatran 150 mg2xd vs warfarin

0

0.5

Lepší dabigatran

1.0

1.5 Lepší warfarin

NI = non-inferiority; RR = relativní riziko; RRR = snížení relativního rizika; SE = systémová embolie; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Pradaxa®: SPC 2012

0

0.5

Lepší dabigatran

1.0


Čeho se obáváme a co chceme minimalizovat

Mozkové krvácení 18

Mozkové krvácení je nejobávanější komplikací tradiční antitrombotické terapie Tradiční antitrombotika zvyšují riziko intrakraniálního krvácení:*1 • ASA zvyšuje riziko o 40% • Warfarin zdvojnásobuje riziko • Warfarin také zvyšuje závažnost intrakraniálního krvácení2

Intrakraniální krvácení je život ohrožující 1

*Ve srovnání s placebem ASA = kys. acetylsalicylová; ICH = intrakraniální krvácení; INR = international normalized ratio 19

1. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 2. Fang MC et al. Stroke 2012;43:1795–9

Dabigatran 150 mg 2x denně jako jediný významně snižuje riziko mozkového krvácení a současně ischemické CMP vs warfarin Dabigatran 110 mg 2xd vs warfarin

Výskyt příhod (%/rok)

RR (95% CI)

Dabigatran 150 mg 2xd vs warfarin

P hodnota

RR (95% CI)

p hodnota

D110

D150

Warfarin

CMP/SE

1,54

1,11

1,71

<0.001 (NI)

<0.001 (Sup)

Ischemická CMP

1,28

0,86

1,14

0.31

0.03 (Sup)

RRR 25%

Hemoragická CMP

0,12

<0.001 (Sup)

<0.001 (Sup)

RRR 74%

Intrakraniální krvácení

0,23

<0.001 (Sup)

<0.001 (Sup)

RRR 59%

RRR 69% 0,10

0,38

RRR 70% 0,32

0,76 0

0.5

Lepší dabigatran

1.0


0

0.5

Lepší dabigatran

1.0


NI = non-inferiority;RR = relativní riziko; RRR = snížení relativního rizika; SE = systémová embolie; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Pradaxa®: EU SmPC, 2012 20

Indikace léčby ve světle výsledků studie RE-LY Příhody/ Warfarin incidence rok %

Dabigatran 110 mg 2xd

Dabigatran 150 mg 2xd

CMP nebo SE / 1,71%

1,54 %

1,11%

Hemoragická CMP / 0,38%

0,12%

0,10%

Ischemická CMP / 1,14%

1,28%

0,86%

Invalidizující a smrtelná CMP / 1,01%

0,94%

0,66%

Úmrtí ze všech příčin / 4,13%

3,75%

3,64%

Infarkt myokardu / 0,64%

0,82%

0,81%

Čistý klinický přínos*/ 7,91%

7,34%

7,11%

Jakékoliv krvácení / 18,37%

14,74%

16,56%

Závažné krvácení / 3,57%

2,87%

3,32%

• Intrakraniální krvácení / 0,76%

0,23%

0,32%

• Život ohrožující krvácení / 1,85%

1,24%

1,49%

• Gastrointestinální krvácení / 1,07%

1,15%

1,57%

noninferiorita, 21

Srovnání vs warfarin a roční incidence %

superiorita – snížení rizika, *CMP, SE, plicní embolie, IM, celkové úmrtí, závažné krvácení

Warfarin –průměr času v požadovaném terapeitickém rozmezí INR 2,0-3,0 (TTR)– 64,4% Upraveno dle Vivek I.et al. J CARDIOVASC PHARMACOL THER published online 2 March 2012

účinnost

bezpečnost

Pradaxa® dávkování Výhoda dvou dávek podle rizikovosti pacienta Doporučená denní dávka: 150 mg 2x denně Pradaxa® 110 mg 2x denně

• pacienti ≥80 let • pacienti současně užívající verapamil4

92% Ischemických CMP

Pradaxa® 110 mg 2 x denně zvážit na základě posouzení rizika tromboembolie nebo krvácení u pacientů:

• ve věku 75 až 80 let • se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl 0,5-0,83ml/s) • s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem • ostatní se zvýšeným rizikem krvácení 22

SPC Pradaxa® tvrdé tobolky 110/150 mg, 06/2012 .

Kazuistika • žena 70 let, 65 kg

CHA22DS DS22-VASc -VASc ?3 CHA HAS-BLED ?3 HAS-BLED

• před půl rokem diagnostikována fibrilace síní, nyní asymptomatická (persistentní) • žádné krvácení ani recentní chirurgický zákrok • hypertenze • užívá warfarin – neuspokojivá kontrola INR • CrCl 80ml/min Jak ji nejlépe ochránit před ischemickou CMP? Lze předepsat Pradaxu®, aby byla hrazena? Ano: neuspokojivá kontrola INR (2 ze 6 měření nejsou v terapeutickém rozmezí + žena + věk + hypertenze) 23

Doporučení pro praktické používání nových antikoagulancií (NA)  Není doporučeno podávat při CrCl < 30 ml/min, nejsou data- tito pacienti nebyli zařazování do klinických studií  Povinné zhodnocení renálních funkcí před zahájením léčby a dále 1x ročně u všech pacientů a 2–3x s CrCl 30-50ml/min  Převod z warfarinu na NA pokud INR <2 (bez ohledu na to, co má přípravek v SPC)   Kardioverze – může být bezpečně prováděna u pacientů užívajících dabigatran  Dabigatran nákladově efektivní pro většinu pacientů DOPORUČENÍ ESC pro fibrilace síní 2012 24

Nová antikoagulancia jsou indikována tam, kde nejde udržet INR v terapeutickém rozmezí, nebo nejde zajistit pravidelné kontroly INR IB

Nová antikoagulancia jsou indikována vždy raději než VKA u všech nemocných s nevalvulární FiSi IIa B

Cíl antikoagulace u pacientů s FS

25

Registr FIRST

PRADAXA

Prvních 1000 pacientů na dabigatranu [email protected]

26

Děkuji za pozornost

27

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Pro koho nová antikoagulancia?

Recommend Documents