REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU – PÁLENÍ ŽÁHY Tento článek přináší stručné pojednání o možnostech, jak předejít či zmírnit pálení žáhy úpravou životního stylu a dodržováním určitých zvyklostí, a o možnostech farmakoterapie.
Pálení žáhy – jak vzniká? Onemocnění vyvolané návratem žaludeční kyseliny a trávicích šťáv zpět do jícnu či až do úst se nazývá refluxní choroba jícnu. Opakované potíže vedou k poškození sliznice jícnu, která proti působení trávicích šťáv není odolná tak jako sliznice žaludeční, kde se tyto šťávy přirozeně vyskytují. Proto nás „pálí žáha“. Pálení žáhy (pyróza) je poměrně častý jev, který vzniká v důsledku refluxu. Jedná se o prvotní příznak nemoci, která postihuje všechny věkové kategorie, ženy však o něco více než muže. Pyróza se obvykle objevuje ve dne, časně postprandiálně (60–90 min po jídle). Souviset může s objemem porcí a typem podávané potravy a významným způsobem koreluje s obezitou. Dalšími méně specifickými příznaky jsou říhání, nadměrné slinění, bolest na hrudi, váznutí soust nebo nevolnost a zvracení. Na výskyt refluxní choroby mohou upozornit také mimojícnové příznaky v podobě opakovaných infekcí horních cest dýchacích, zhoršení astmatu či astma samotné, chrapotu nebo chronického kašle, zvýšené kazivosti zubů, popř. zápachu z úst. Před refluxem je organizmus chráněn řadou mechanizmů. Jednu z klíčových rolí však hraje dolní jícnový svěrač, jehož napětí může ovlivnit řada faktorů včetně léčiv.
Jak předcházet pálení žáhy Velkou úlevu může přinést úprava stravování, snížení objemu stravy, častější a malé porce. Nevhodné je polehávání po jídle a noční jídla. Individuálně se vylučují některé potraviny a nápoje (př. tuky, čokoláda, máta (pepermint), čerstvé pečivo, česnek, mák, cibule, kofein, alkohol, kola, džusy, černý čaj). Důležitý je pohybový a fyzický režim. Pozor na práci v předklonu a zvedání těžkých břemen. Častým důvodem refluxu je nadváha, kdy větší tlak na žaludek zde způsobuje logicky i větší tlak na jícnové svěrače. Tento mechanismus je podobný i u těhotných žen. Dále je potřeba dát v případné farmakoterapii pozor na léčiva snižující tonus dolního jícnového svěrače (theofyllin, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciových kanálů, 1
nitráty, diazepam, morfin, pethidin, nesteroidní antiflogistika – NSA, beta‐blokátory, estrogeny, gestageny) a léčiva působící iritaci sliznice jícnu (NSA, alendronát, draslík, železo, peniciliny, doxycyklin). Mezi faktory zvyšující riziko poškození jícnu léčivy patří jejich podání nalačno, nedostatečné zapití vhodným nápojem, ulehnutí nebo práce v předklonu po požití léčiva, suchost sliznic, dehydratace, polypragmazie (pacient léčen větším množstvím léků či jejich nadměrnými dávkami – často senioři), věk. Důležitý je samozřejmě nesedavý způsob života, nikotinová abstinence, omezení manipulace s těžkými břemeny, omezení práce v předklonu a nošení těsných stahujících oděvů, fyzický a psychický klid doplněný dostatkem spánku (dlouhodobý stres může vést ke stažení žaludku, a tudíž i k možnému úniku žaludečních šťáv do jícnu). Dále se doporučuje omezit pití velkých dávek tekutin najednou nebo se vyvarovat příliš horkých nebo naopak mražených potravin. Z krátkodobějšího hlediska ulevuje vypít sklenici vody nebo také spát s hlavou ve zvýšené poloze.
Léčba Základem farmakoterapie je potlačení žaludeční sekrece, resp. neutralizace gastroduodenálního obsahu a úprava motility.
Antacida – léky alkalizující žaludeční prostředí Přestože mají antacida v terapii refluxu spíše doplňkový význam, jsou lékem volby určeným k úlevě příznaků zejména v případech, kdy se nevyskytují příliš často a nejsou intenzivní. Ovlivňují kyselost a zásaditost prostředí, působí však jen krátce (přibližně jednu hodinu). Obvykle se aplikují bezprostředně při potížích nebo preventivně, když lze obtíže očekávat. Antacida rozdělujeme na systémová a nesystémová. Antacida nesystémová (špatně resorbovatelná) Téměř všechna nesystémová antacida dostupná v ČR obsahují jak soli hliníku, tak soli hořčíku (aluminium hydroxid/magnesium hydroxid). Tato kombinace je mimo jiné vhodná z důvodu prevence průjmu resp. zácpy (hořečnaté soli mohou působit projímavě, hlinité naopak). Hořečnaté soli navíc zvyšují tonus dolního jícnového svěrače. S dlouhodobým podáváním nesystémových antacid je spojeno riziko kumulace hliníku, a to zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin. Ke zvýšení hladiny hořčíku v krvi může dojít i po relativně krátkodobém podávání těchto antacid, 2
avšak pouze u pacientů s těžší poruchou funkce ledvin. Nepatrně se vstřebávají a působí poměrně dlouho. Volně prodejné přípravky: ACIX, MAALOX, TALCID, STOPPAL Antacida systémová (resorbovatelná) Jedná se o přípravky s obsahem uhličitanu vápenatého – calcium carbonas (GAVISCON, RENNIE, TUMS, SODA) nebo hydrogenuhličitanu sodného – natrium hydrogencarbonas, jedlá soda. Reagují s obsahem žaludku za vzniku kyseliny uhličité. Při dlouhodobém podávání mohou způsobit metabolickou alkalózu, navíc uvolňovaný oxid uhličitý může vést ke zvýšené žaludeční sekreci a roztažení žaludku. Používají se pouze krátkodobě ke zvládání akutních potíží. Vhodnější je použití uhličitanu vápenatého. Pokud volíme antacida, preferujeme zástupce s minimálním systémovým působením (Rennie, Gaviscon). Obvykle je podáváme nejlépe mezi jídly (1–3 hod. po jídle) až 4–6x denně, resp. na noc. Pamatovat je třeba na možnost interakce dvoj‐a/nebo trojmocných iontů antacid např. s některými antibiotiky. Tato interakce vede ke zpomalení nebo zamezení vstřebávání současně užitých léčiv, proto jsou antacida podávána nejdříve 2 hodiny po aplikaci jiných léků. Krátkodobě je možné podávat antacida v těhotenství i během kojení. Dnes poměrně oblíbené algináty (Gaviscon) nepodáváme na noc, při horizontální poloze ztrácí vzniklý gel schopnost bránit případnému refluxu. Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u pacientů s poškozením ledvin nebo při minerálové nerovnováze. Antacida obsahující soli sodíku, nejsou tedy doporučována u hypertoniků nebo pacientů s edémy (Gaviscon). Blokátory H2 receptorů Mezi další oblíbené volně prodejné přípravky patří H2 blokátory (účinná látka ranitidin 75 mg a famotidin 10 mg), které potlačují tvorbu žaludečních šťáv. Podávání není doporučováno u dětí do 16 let a během těhotenství, příp. kojení. H2 blokátory jsou obvykle dobře snášeny, avšak díky vyšší anticholinergní aktivitě může ranitidin zejména u starších pacientů zhoršovat zácpu nebo zvýraznit suchost sliznic. Pro účely samoléčby je doporučeno nepodávat blokátory H2 receptorů déle než 5–7 dní. Volně prodejné přípravky: RANISAN 75 mg, FAMOSAN 10 mg. Inhibitory protonové pumpy
3
Pro krátkodobou léčbu úporné pyrózy a refluxu trvajících maximálně 14 dní, popř. v rámci krátkodobé prevence u pacientů užívajících steroidní i nesteroidní antiflogistika, lze v rámci samoléčby doporučit inhibitory protonové pumpy – PPI (účinné látky omeprazol 10 a 20 mg, pantoprazol 20 mg). V závislosti na dávce snižují až úplně potlačují kyselou žaludeční sekreci. PPI jsou pro léčbu bez dohledu lékaře indikovány u pacientů starších 15 let v případě selhání předchozí terapie, při častějším výskytu projevů pálení žáhy a při absenci varovných příznaků (podezření na nežádoucí účinek léčiva, opakované zvracení, pocit váznutí sousta, bolest při polykání). PPI je nezbytné užít vždy ráno nalačno (alespoň 30 minut před jídlem) a zapít sklenicí vody. Po ukončení podávání je možné očekávat přetrvávání účinku po dobu 48–72 hodin. Dlouhodobé podávání PPI může přinést řadu rizik (nepřítomnost kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě). Ještě výrazněji než H2 blokátory mohou omezit vstřebání některých léčiv závislých na kyselém pH v žaludku a duodenu (itrakonazol, železo, vápník), dále hrozí i zvýraznění jiných onemocnění (osteoporóza). Proto je zcela nezbytné každé dlouhodobější podání PPI konzultovat s lékařem. Současná alkalizace žaludečního obsahu antacidy nebo blokátory H 2 receptorů snižuje účinek inhibitorů protonové pumpy. Současné podávání antacid nebo H2 blokátorů je tedy kontraproduktivní. Volně prodejné přípravky: HELICID 10 mg, OMEPRAZOL Actavis 10 mg, OMEPRAZOL Teva 10 a 20 mg, APO‐OME 10 a 20 mg, ORTANOL 10 a 20 mg, NOLPAZA 20 mg, PANTOLOC CONTROL 20 mg. Prokinetika Prokinetika (účinná látka domperidon 10 mg, lék MOTILIUM) podporují pohyblivost trávicí trubice ve správném směru. Usměrňují posun potravy a omezují tak návrat žaludečního obsahu do jícnu. Riziku tohoto nepříjemného onemocnění jste vystaveni zejména tehdy, podléháte‐li hektickému životnímu stylu, upřednostňujete‐li nepravidelné stravování, velké jednorázové porce jídla a nedostatek přirozeného odpočinku po jídle. Častou příčinou refluxní choroby provázené nepříjemným pálením žáhy je i nadměrná obezita. 4
PharmDr. Anna HARANTOVÁ, lékárník Poradna on‐line www.DocSimon.cz Téma bylo zpracováno bez nároku na úplnost. Téma bylo zpracováno dle nejlepšího vědomí a svědomí autora na základě dostupných relevantních vědeckých informací. 5
