Referat Radiology
CHOLELITHIASIS
Disusun oleh : Aulya Novaldy Pratomo 1102008048 Muhammad Oky Firmansyah 1102008164 Neng Ipah Fauziyah 1102008330 Novia Ardiani 1102008179 Puetri Sariasih Saptlya 1102007214
Bagian Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Serang 2012
CHOLELITHIASIS I. PENDAHULUAN Kolelitiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu batu ini mungkin terdapat dalam
kandung
empedu
(cholecystolithiasis)
atau
dalam
ductus
choledochus
(choledocholithiasis).1,2 Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki factor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.1 Sinonim batu empedu adalah gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.1,2
Gambar 1. Batu dalam kandung empedu.
Batu empedu yang mengandung material kristal atau amorf dapat mempunyai berbagai macam bentuk. Batu itu di bentuk di dalam vesica vellea. Empedu terdiri dari larutan netraldari garam empedu yang terikat (conjugated bile salt) dalam bentuk natrium, kolestrol, fosfolipid dan pigmen empedu.(buku gastro) Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun, sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda cholestasis ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi, timbul gejala cholangitis, dan cairan empedu menjadi kental dan berwarna coklat tua (biliary mud). Dinding dari duktus choledochus menebal dan mengalami dilatasi disertai dengan ulserasi pada mukosa terutama di sekitar letak batu dan di ampula vateri.3,4 II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara barat.3,5,6
III. ETIOLOGI Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.5,6 Berbagai faktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu, di nataranya: 1. Eksresi garam empedu Setiap faktor yang menurunkan konsentrasi berbagai garam empedu atau fosfolipid dalam empedu. Asam empedu dihidroksi atau dihydroxy bile acids adalah kurang polar dari pada asam trihidroksi. Jadi dengan bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan terbentuknya batu empedu. 2. Kholestrol empedu Apa bila binatanang percobaan di beri diet tinggi kolestrol, sehingga kadar kolesrtol dalam vesika vellea sangat tinggi, dapatlah terjadi batu empedu kolestrol yang ringan. Kenaikan kholestrol empedu dapat di jumpai pada orang gemuk, dan diet kaya lemak. 3. Substansia mukus Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mukus dalam empedu mungkin penting dalam pembentukan batuempedu. 4. Pigmen empedu
Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin di sebabkan karena bertambahya pigmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi karena hemolisis yang kronis. Eksresi bilirubin adalah berupa larutan bilirubin glukorunid. 5. Infeksi Adanya infeksi dapat menyebabkan krusakan dinding kandung empedu, sehinggamenyebabkan terjadinya stasis dan dengan demikian menaikan pembentukan batu. IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.1,2,3 Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus. 1,2,3
Gambar 2. Anatomi empedu. Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. 1,2 Pengosongan Kandung Empedu Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga
memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu: 1,2 a) Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu. b) Neurogen: Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.1, Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.1 V. PATOGENESIS DAN TIPE BATU Pada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :1,3,7 1. Tipe kolesterol 2. Tipe pigmen empedu 3. Tipe campuran Untuk batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu:3,7 1) Batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%. Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu. 2) Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau infestasi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin.
3) Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi. Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol : 1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu, 2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol dan 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.3 Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim β-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim β-glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.3 Beberapa faktor risiko terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita, infeksi (cholecystitis), kegemukan, kehamilan, terapi hormon, kehilangan berat badan yang cepat, penyakit crohn, trigliserida darah yang meningkat serta faktor genetik.3,7 VI. DIAGNOSIS VI.1. Gambaran Klinis Kebanyakan orang dengan batu empedu (60% sampai 80%) tidak memiliki gejala. Pada kenyataannya, mereka biasanya tidak menyadari bahwa mereka memiliki batu empedu kecuali gejala-gejala muncul. Ini di namakan "silent gallstones" biasanya tidak memerlukan pengobatan.8
Gejala umumnya terjadi setelah komplikasi. Gejala yang paling umum adalah nyeri di bagian atas kanan perut. Karena nyeri yang terjadi berepisode, sering sebagai serangan.3,8 Serangan dapat terjadi setiap beberapa hari, minggu, atau bulan, mereka bahkan mungkin dipisahkan oleh tahun. Rasa sakit biasanya dimulai dalam waktu 30 menit setelah makanan berlemak atau berminyak.
Rasa sakit ini biasanya memberat, nyeri tumpul, dan menetap, dan dapat berlangsung dari satu sampai lima jam. Nyeri ini dapat menjalar ke bahu kanan atau punggung belakang. Ini sering terjadi pada malam hari dan dapat membangunkan orang dari tidur . Rasa sakit dapat membuat orang bergerak disekelilingnya untuk mencari bantuan, tetapi banyak pasien lebih memilih untuk berbaring diam dan menunggu serangan mereda. Gejala umum lainnya dari batu empedu adalah sebagai berikut:8 mual dan muntah , demam , gangguan pencernaan , sendawa , kembung, intoleransi makanan berlemak atau berminyak, dan sakit kuning (menguningnya kulit atau putih mata). Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.5 VI.2. Pemeriksaan Fisik Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.1,2 Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis. 1,2
VI.3. Pemeriksaan Radiologis Manfaat pemeriksaan radiologi intervensional, diantaranya : Digunakan pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan percutaneous transhepatic cholangiography. Radiologi intervensional memiliki keakuratan yang sangat tinggi untuk mendeteksi cholelithiasis dan sebagai akses dalam memberikan terapi. Merupakan suatu tatacara yang invasif dengan risiko terjadinya pankreatitis, hemoragik dan sepsis. Pemeriksaan untuk menunjukkan lokasi batu dalam saluran empedu, antara lain:6 a. CT Scan Abdominal b. Endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) c. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) d. Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTCA)
VI.3.a. Ultrasonografi Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.1,2
Gambar 4.US Abdomen Pelebaran saluran empedu merupakan tabung (tubulus) yang anekoik (cairan) dengan dinding hiperekoik yang berkelok-kelok dan sering berlobulasi. Kadang-kadang berkonfluensi membentuk gambaran stellata yang tidak terdapat pada vena porta. Pada dinding bawah bagian posteriornya mengalami penguatan akustik (acoustic enhancement). Bila kita ragu-ragu apakah suatu duktus choledochus melebar atau tidak, maka pemeriksaan dilakukan setelah penderita diberi makan lemak terlebih dahulu. Pada keadaan obstruksi duktus choledochus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat lebih lebar; sedangkan pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, di mana elastisitas dinding saluran sudah berkurang, maka diameternya akan menjadi lebih kecil. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadaan distensi.6 VI.3.b. Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.1,2
Gambar 5. X-ray opaque gallstones. VI.3.c. Computed Tomography (CT) Batu ginjal dengan kalsifikasi memberikan gambaran yang khas pada pemeriksaan CT scan tapi tidak jelas menggambarkan batu ginjal tanpa kalsifikasi. Komplikasi seperti sumbatan saluran empedu dan kolesistitis juga dapat terlihat pada pemeriksaan ini tapi USG merupakan tes investigasi yang utama.9
Gambar 6: CT Scan abdomen
VI.3.d. Pemeriksaan Cholecystography Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.2
Gambar 7: Kolesistografi
VI.3.e Pemeriksaan Magentic Resonance cholangiopancreatography (MRCP) MRCP adalah Magentic Resonance cholangiopancreatography ( pemeriksaan kandung empedu dan saluran2nya dengan menggunakan medan magnet ) Radiologist mengemukakan mengenai indikasi, metode, dan keunggulan MRCP dan MRI liver sebagai alternatif pemeriksaan untuk penderita dengan kelainan di bidang gastroenterologi dan hepatologi. Disebutkan bahwa indikasi pemeriksaan ini antara lain adalah lesi fokal dan staging neoplasma, benign hepatic disease, hemangioma, hemocromatosis, kelainan gall bladder dan pankreas.
Ada 2 metode pemeriksaan, yaitu 2 D breath hold dan 3 D breath hold. Pemeriksaan dengan metode 3 D breath hold mempunyai hasil yang lebih bagus. Pemeriksaan ini memerlukan waktu yang agak lama (4 menit) dan perlu kerjasama yang baik dari penderita. Hal ini disebabkan oleh karena kadang-kadang penderita harus di scan dalam beberapa posisi penderita untuk mendapatkan hasil yang sempurna.
Apabila dibandingkan dengan ERCP, pemeriksaan ini mempunyai keunggulan lebih convinient untuk penderita (karena tidak invasif) serta tidak memerlukan kontras. Untuk mendeteksi kelainan
pada
jaringan
lunak
pemeriksaan
ini
lebih
baik
daripada
CT
scan.
Batu gall bladder akan tampak sebagai defek hitam, dan cairan empedu tampak berwarna putih karena cairan empedu relatif tidak bergerak, sedangkan cairan yang bergerak (misalnya pembuluh darah) akan tampak berwarna hitam. Pemeriksaan ini dapat membedakan arteri dan vena. Gambaran hemocromatosis, mirip dengan gambaran pada cerebral bleeding, yakni berwarna
putih
(sekali)
oleh
karena
hemocromatosis
mengandung
logam.
MRCP dikerjakan dengan syarat pasien puasa 8 jam untuk mengahasilkan gambaran kandung empedu yang baik. ada 2 teknik : 1. Breath hold : tujuannya untuk menghindari gambaran kabur dari pergerakan organ.Nah kita tahu bahwa manusia itu bernapas sehingga ada pergerakan rongga dada dan organ2 dalam cavum abdomen.untuk itu teknik ini di gunakan, biasanya untuk pasien yang kooperatif.Pasien yang kooperatif bisa mengatur inspirasi dan ekspirasi saat di instruksikan oleh radiografer, scaning berlangsungsaat pasien tahan napas. teknik ini menggunkan respiratory gatting yang di letakkan di atas perut
2. Trigger : Trigger di gunakan pada pasien - pasien yang tidak kooperatif dan pasien anak2.Dalam teknik ini scaning berlangsung saat fase antara inspirasi dan ekspirasi berlangsung ada jeda beberapa detik, itulah saat scaning. BFFE dibuat pada irisan axial dan coronal dengan teknik breath hold memberikan gambaran kandung empedu dengan detail.Sedangkan untuk mengetahui gambaran fat ( lemak ) diperlukan teknik khusus yang disebut sebagai T2W_ FS baik axial maupun coronal.Protokol ini memberikan gambaran yang jelas antara jaringan lunak, lemak dan cairan sehingga berbatas tegas.Pemeilihan recon slice juga harus di perhatikan agar mendapatkan gambaran yang bagus.Untuk kasus-kasus tertentu kita juga memerlukan protokol T1W_FS, batu kandung empedu sangat jelas didapatkan pada teknik ini.
Pasien-pasien yang tidak kooperatif harus di konsulkan anastesi untuk di beri obat tidur atau semacam injeksi selama proses pemeriksaan. Khusus pasien dengan anatesi kita tidak bisa menggunakan teknik breath hold sehingga teknik trigger lah yang berperan.Karena proses pernafasan pada pasien dengan anastesi biasanya lebih stabil maka teknik trigger ini bisa mendapatkan hasil gambar yang sangat baik
Gambar 9. Cholelithiasis dideteksi dengan Magentic Resonance cholangiopancreatography
VI.3.e. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit saluran empedu
termasuk
batu
empedu.
Sampai
saat
ini,
endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar untuk diagnosis dan terap. Karena ERCP merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik yang invasif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun kematian.6 ERCP merupakan kombinasi antara sebuah endoskopi (panjang,fleksibel, pipa bercahaya) dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar X pada biliaris memberikan efek yang
sama seperti MRCP, tetapi keuntungan yang didapatkan pada sesuai dengan prosedur terapi seperti sfingterotomi dengan pengangkatan batu dan penempatan biliaris. ERCP dikerjakan dengan menyuntikkan bahan kontras di bawah fluoroskopi melalui jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle biopsy). Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stents dapat dikerjakan secara perkutan.6,10 Pemeriksaan ERCP memerlukan waktu sekitar 30 menit hingga 2 jam. Sebaiknya untuk prosedur yang aman dan akurat, perut dan duodenum harus dikosongkan. Tidak boleh makan atau minum apapun setelah tengah malam sebelum malam melakukan prosedur, atau untuk 6 hingga 8 jam sebelumnya, tergantung dari waktu sesuai dengan prosedur dan juga operator harus mengetahui adanya alergi atau tidak, khususnya terhadap iodine.11
Gambar 9. Cholelithiasis (panah) dideteksi oleh endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
VI.4. Pemeriksaan Laboratorium Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk diagnosis cholelithiasis. Karena pasien dengan cholelithiasis tidak menimbulkan gejala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya : 3,6 o Meningkatnya serum kolesterol o Meningkatnya fosfolipid o Menurunnya ester kolesterol o Meningkatnya protrombin serum time o Tes fungsi hati ; meningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum glumaticpyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat pada pasien choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis atau keduanya. o Menurunnya urobilirubin o Jumlah darah ; meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik. o Kultur darah ; seringkali positif pada cholangitis. VII. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis:2 a. Asimtomatik b. Obstruksi duktus sistikus c. Kolik bilier
d. Kolesistitis akut Empiema Perikolesistitis Perforasi e. Kolesistitis kronis Hidrop kandung empedu Empiema kandung empedu Fistel kolesistoenterik Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.1,2 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. 1,2 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pada bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.1,2
VIII. PENATALAKSANAAN Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilangtimbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain :1,2 1. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.1,2 2. Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama olesistektomi laparaskopi.1,2 3. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. 1,2 4. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-ter-butileter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat
efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). 1,2 5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. 1,2 6. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia local bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis. 1,2 IX. PROGNOSIS Pada cholelithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi prognosis cholelithiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.
