Referát do: Psychoterapie d tí –seminá Vpracovala: Jarmila Švédová Téma: Poruchy
p íjmu potravy v d tství
Porucha p íjmu potravy je onemocn ním typicky vázaným na adolescentní v k a v k mladé dosp losti, ale strach z tlouš ky se bezpochyby vyskytuje i u d tí. Raný za átek onemocn ní je vymezen v kem 8-14 let, ale o asném za átku lze hovo it i vzhledem k problém m, které se vztahují k d tem na základ nedokon eného vývoje a stálé závislosti na dosp lých. U d tí je mentální anorexie popisována z ídka (mentální bulimie se vyskytuje vzácn – i když zvracení je v tomto v ku b žné, pro iš ování projímadly a jinými léky je neobvyklé) a to kv li nižší mí e výskytu než u starších adolescent a také kv li problém m p i diagnostikování. V sou asnosti používaná klasifikace MKN 10 i DSM IV bere ohled na d ti u somatických kritérií (MA:odmítání udržet si
vyšší t lesnou hmotnost, než je
minimální úrove pro danou v kovou skupinu a výšku, nebo nedostate ný p ír stek hmotnosti b hem r stu. Jestliže je po átek onemocn ní p ed pubertou, jsou pubertální projevy opožd ny, nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení
asto dochází
k normálnímu dokon ení puberty, avšak menarche je opožd na). P izp sobení diagnostických kritérií stupni poruchy kognitivního vývoje mladšího dít te je však složit jší. Jak m že nap íklad sedmileté dít vyjád it výraznou nespokojenost se svým t lem? M že v bec chápat takový pojem? Narušená p edstava o vlastním t le se sice m že v d tství objevovat, je však t žké ji s jistotou rozpoznat a její d ležitost p i stanovování diagnózy mentální anorexie u d tí není p im ená. MKN 10 sice podává jasnou definici základních znak
poruchy, ale nebere v potaz vývojové faktory.
P estože je v otázce diagnostiky pom rn vysoká shoda mezi specialisty na PPP, je obtížn jší tyto potíže diagnostikovat pro pediatry a praktické léka e. Dít m že nap íklad p echodn odmítat potravu v souvislosti s rozvojem b žného onemocn ní. Léka i pod vlivem obav, aby nep ehlédli závažné somatické onemocn ní,
asto
posílají pacienty na r zná vyšet ení, ímž se zna n prodlužuje doba p ed zahájením pot ebného lé ení. Léka i také stojí p ed nelehkým úkolem, jakým je sd lení rodi m, že se jejich dít musí lé it na psychiatrickém odd lení.
Otázka v asného diagnostikování PPP je u d tí zvlášt d ležitá, protože porucha zasahuje na všech úrovních do procesu dospívání. Snížení t lesné hmotnosti v d tství ohrožuje t lesný r st a celkový vývoj. Diagnostikování by ale nem l být samoú elný proces, m l by sloužit k navržení a realizaci ú inné terapeutické strategie, pro ú innou terapeutickou intervenci pot ebujeme v d t více o osobnosti pacientky a dalších biopsychosociálních okolnostech. Proto je nutné zabývat se nejen klinickým obrazem syndromu, ale i jaká pacientka jím trpí, její psychosociální okolnosti, somatický stav, postoj k lé b . K diagnostice je nejvhodn jší klinické pozorování, údaje od rodi
a
také subjektivní údaje - vnit ní sv t a zp soby, kterými se pacientka vyrovnává se stresem (nejlépe užití projektivních metod) a užití alternativního systému kritérií, která respektují skute nost, že i když si d ti nemusejí uv domovat sv j strach z tlouš ky nebo ho neumí pojmenovat, jejich chování m že jasn vyjad ovat jejich p esv d ení. Kritéria: •
Vyhýbání se jídlu
•
Ztráta váhy nebo nedostatek v dosažení váhy v období preadolescentního akcelerovaného r stu a absence jiného fyzického nebo duševního onemocn ní
•
Dva nebo více z následujících znak : -
nadm rné zabývání se váhou
-
nadm rné zabývání se energetickým p íjmem
-
porucha t lového obrazu
-
strach ze ztloustnutí
-
vyvolávané zvracení
-
rozsáhlé cvi ení
Vyhýbání se p íjmu potravy je typický symptom mentální anorexie, a to bez ohledu na v k. Není vázán na ztrátu chuti k jídlu, jde spíše o p emáhání hladu a snahu dosáhnout štíhlosti omezením kalorického p íjmu. Nejprve dochází k omezování domn lých vysokokalorických potravin, pozd ji i mén kalorických. U d tí vidíme i omezování p íjmu tekutin a p edstavu, že mohou p ibrat napitím se vody nebo aje. D vody pro cht jí zhubnout, bývají uvád ny rozli n , n kdy ani v domou prezentaci p ání zhubnout neobsahují, ale d ti verbalizují nechu k ur itému „nezdravému“ zp sobu stravování, bolesti b icha apod. Uvád né d vody jsou n kdy na rovin
manipulace i disimulace, ale n kdy mohou jako obranné mechanismy (pop ení, racionalizace) vytla it skute né p ání zhubnout. D ti trpící mentální anorexií se zabývají váhou podobným zp sobem jako starší adolescenti nebo dosp lí pacienti. Toto extrémní zaujetí se týká vlastního t la a váhy a obvykle se netýká druhých osob. Zaujetí váhou má rysy magického myšlení (zvyšující se úzkost p i „kulatém“
ísle váhy). Extrémní zaujetí energetickým
p íjmem bývá u d tí nápadné v tom, že jsou n kdy experty na potraviny a jejich kalorickou hodnotu, mívají sešity s propo ítanými hodnotami a rozepsanými dietami. Strach z p ibírání je b žný, m že být popírán, ale v pr b hu terapie se prakticky vždy vyno í. P ítomna je také porucha t lesného obrazu. Zvracení, které je v dom a voln vyvolávané, je sou ástí zp sob , jak udržet váhu v p ípad , že dít jí, bu proto, že hladov t nevydrží, nebo je k jedení donuceno rodi i. Ke kontrole hmotnosti slouží i cvi ení, které n kdy zabírá až n kolik hodin denn . Je- li dít omezováno v pohybu, cvi í tajn . Základní rysy onemocn ní, které m žeme pozorovat v rovin behaviorální, psychické a fyzické, jsou podobné jako u starších pacient . Mentální anorexie v d tském v ku však vede k rychlejší deterioraci a nástupu symptom , které se objevují až v pozd jších fázích onemocn ní. Nebezpe í je také v ireverzibilnosti zm n zp sobených hladov ním. Podobn je to i u mentální bulimie, která je typická až ve v ku 17-21 let, ale vzácn jsou uvád ny p ípady s raným po átkem tj. pod 15 let. Významné rozdíly v jídelní patologii mezi d tmi a adolescenty nebyly nalezeny, ale u mladších d tí se vyskytovalo více rizikových faktor , jako je nap íklad ast jší historie depresivní poruchy v rodin (sv d í pro genetickou vulnerabilitu poruchy). Vedle popsaného syndromu mentální anorexie m žeme v d tském v ku najít další atypické jídelní poruchy, u nichž není zcela jasná jejich vazba s mentální anorexií. Spektrum t chto poruch zahrnuje emo ní poruchu s vyhýbáním se jídlu, vybíravost v jídle, odmítání jídla a syndrom pervazivního odmítání. Vymezení se liší podle dominujícího p íznaku, kterým je pokles hmotnosti, zastavení t lesného r stu nebo emo ní porucha.
Emo ní porucha spojená s vyhýbáním se jídlu m že mít mnoho podob. Dít udává adu r zných d vod pro nejí, jako nap . strach, že mu bude špatn , strach z polykání, zvracení, udušení, d vody, že „nemá hlad“, „nem že jíst“ nebo že ho „bolí b íško“. P ítomny jsou i další symptomy jako deprese a obsese, naopak nep ítomny jsou psychózy a organické onemocn ní, nep im ené vnímání a p esv d ení týkající se vlastního t la a chorobné zabývání se vlastní hmotností Vybíravost v jídle je termín používaný u d tí, jejichž st edem zájmu je spíše rozmanitost než množství jídla. Tyto d ti, asto chlapci, jedí obvykle jen dv nebo t i ur ité potraviny (chipsy, sušenky), ale nevykazují významn jší somatické problémy. Obtíže se v tšinou spontánn vy eší v adolescenci. Okolo velice rigidních jídelních vzorc dít te však m že vzniknout rodinný konflikt a obtíže psychosociálního rázu. Nejextrémn jším
syndromem
je
pervazivní
odmítání,
který
je
charakterizován hlubokým a vše prostupujícím odmítáním jíst, pít, mluvit, chodit nebo se o sebe starat. Toto odmítání bývá spojováno s p edchozími zážitky zneužití a obecn s extrémní formou vyhýbavého chování u posttraumatické stresové poruchy. Nelze zapomínat ani na skute nost, že vyhýbání se jídlu nebo jeho odmítání se m že v d tství objevit
jako sou ást jiné somatické nebo psychické poruchy.
Nej ast ji to jsou obavy z toho, že jídlo je zne išt né (v rámci OCD), ztráta chuti k jídlu v rámci depresivní poruchy, zm ny chuti k jídlu u organických poruch, p i dysfunkci hypotalamu apod. Jako u všech poruch v d tství je tedy nutný všestranný p ístup k lé b . Vysv tlení etiologie poruch p íjmu potravy není jednozna né, zatím nebyla potvrzena obecná platnost žádného z etiologických model
PPP. Jediným
specifickým prokázaným rizikovým faktorem je držení diet. P itom existuje celá ada teorií a hypotéz o možných p í inách vzniku a rozvoje poruch p íjmu potravy. Tak jako se navzájem liší tyto teorie, liší se i terapeutické p ístupy k lé b a mnozí auto i se ve svém pojetí neshodnou. V sou asnosti je však p evážnou v tšinou odborník vícemén p ijímán názor o bio-psycho-sociální podmín nosti vzniku t chto vážných chorob.
•
Bio-faktory zahrnují doposud neznámou genetickou vlohu pro hormonální nerovnováhu, ženské pohlaví, t lesnou hmotnost, menstruaci, pubertu, biologicky podmín nou hypotézu o poruše hypotalamu
•
Psycho-faktory popisují nedostate nou identifikaci s ženskou rolí, s dosp lostí a zárove odpor v i autorit rodi
a mnoho dalších prožitých psychických
traumat (d ležitost porozum t traumatizaci a zra ujícím zážitk m – nezjednodušovat spojení mezi traumaty a PPP – je to rizikový, ne jednozna ný kauzální faktor) a vnit ních "bolestí", s nimiž se nemocný jedinec neumí vyrovnat i vzhledem k vývojovému období, nakupení životních událostí, rodinné faktory (vývojová separace a individuace, vazbové chování – silné, závislé,
asto ambivalentní obsazení emo n
významných druhých osob,
problematická rodinná interakce, zp sob komunikace v rodin z formálního i obsahového hlediska (zam ení na diety, jídlo…), PPP v druhé nebo t etí generaci),osobnostní a emocionální charakteristiky (regulace afekt , zp sob kognitivního zpracování informací, MA – úzkostné, emocionáln inhibované, perfekcionistické, zam ené na výkon, MB – impulzivní, projevy emocionální lability, tendence k depresi a sebepoškozování) •
Socio-faktory se týkají p edevším špatného hodnocení obezity ve spole nosti na jedné stran
a um lého vytvá ení "ideálu krásy" reklamním a
modelingovým sv tem na stran
druhé a obecn
dietního chování, tzv.
rizikové skupiny (gymnastky, baletky, modelky) Mnozí sou asní odborníci v terapii poruch p íjmu potravy upozor ují na závažnost t chto psychogenních onemocn ní p edevším z toho d vodu, že je velmi obtížné zjistit pravou, nejúst edn jší p í inu vzniku i okamžik po átku zmín ných chorob. R zné životní události, prožitky, vjemy a pocity mohou být predisponujícími faktory nebo tzv. spoušt i poruch p íjmu potravy. To, co jinému p ipadá jako "pouhá" nep íjemná zkušenost, hádka s rodi i, nezdar v zam stnání i p i studiu nebo neúsp ch v lásce, m že být pro dívku nebo chlapce, kte í jsou jinými faktory predisponováni ke vzniku onemocn ní, fatálním zážitkem.
P i uvažování o vzniku PPP nesmíme zapomínat, že neexistuje žádný jediný rozhodující faktor, kterým by bylo možno uspokojiv
vysv tlit etiologii t chto
poruch. Vždy jde o konstelaci vlivu sociokulturních a rodinných faktor , nep íznivých životních událostí, chronických obtíží, nedostate ných sociálních a rozhodovacích dovedností a v neposlední ad i biologických a genetických faktor . Žádný z t chto faktor neexistuje izolovan a k pochopení PPP je nutné porozum t komplexní interakci rozhodujících vliv . V terapii poruch p íjmu potravy je hlavním cílem oslabit základní p íznaky nemoci - zm nit stávající stravovací návyky, snížit strach z tlouš ky (mnoho pacient se ani tak nesnaží zhubnout, jako mají strach p ibrat), zmenšit obavy z jídla, zvýšit t lesnou hmotnost u život ohrožující vyhublosti, zmírnit zaujatost štíhlostí a jídlem. D ležité je zm nit postoj pacienta k sob samému, nau it ho mít rád své vlastní t lo, zvýšit jeho sebev domí, posílit v domí, že m že žít v souladu se svým t lem, podpo it jeho vztahy k okolí a za len ní do spole nosti. To vše je nesmírn náro ný, komplikovaný, komplexní a zdlouhavý proces, který vyžaduje dlouholetou lé bu. Bohužel neexistuje žádná univerzální metoda, která by vylé ily tak závažnou poruchu v n kolika dnech. V tšinou se jedná o lé ebný proces, vyžadující minimáln n kolikaletou lé bu - v tšinou se uvádí t i až p t let lé by. D ležitým p edpokladem úsp chu je pacientovo rozhodnutí skute n se lé it. Možnosti lé by - obecn Hospitalizace a áste ná hospitalizace - tento zp sob je žádoucí v p ípadech, kdy je pot eba stabilizovat somatický stav nemocných (hrozí metabolický a minerálový rozvrat, selhání životn d ležitých orgán aj.). Délka hospitalizace je v pr m ru dva až t i m síce. Ambulantní pé e - d lí se na ambulantní léka skou pé i (pro chronické stavy) a ambulantní psychoterapeutickou pé i (pro všechny p ípady). Svépomoc, ízená svépomoc a psychoedukace - tato forma lé by se ukazuje jako nezbytná sou ást (nikoli náhrada) lé ebného procesu. Základním cílem takové pomoci je udržovat s pacienty dlouhodobý, pravidelný kontakt ve skupin obdobn trpících, jenž je stimuluje k dodržování zdravých návyk
stravování, p ijímání
vlastního t la, práci na sob , posilování sebev domí. V neposlední ad dodává i emo ní podporu. Lé ba probíhá formou pravidelných setkání i jednorázových p ednáškových seminá
i víkendových nebo týdenních pobyt .
Terapeutické p ístupy •
kognitivn -behaviorální terapie (vedení záznam o jídle, záchvatech p ejídání, zvracení, zm ny schématu jídelního chování, sebepozorování apod.)
•
interpersonální terapie (identifikace problém , které vedly k rozvoji potíží s jídlem)
•
rodinná terapie (je vhodná pro velmi mladé pacienty a pacienty, kte í žijí v primární rodin )
•
psychodynamická
a
psychoanalytická
terapie
(zd raz uje
význam
nev domých obsah a fantazií, které ovliv ují prožívání, myšlení a chování pacienta) •
motiva ní terapie (vhodná pro pacienty nedostate n motivované nebo pro ty, kte í v ostatních zp sobech lé by selhávají)
•
terapie orientovaná na t lo
•
skupinová terapie (zam ená jednak na osv tu a jednak na úpravu základních p íznak poruch p íjmu potravy a interpersonální a emocionální problémy v dynamice skupiny)
•
jídelní skupiny (mají edukativní a nácvikový charakter, jsou zam eny na zvládnutí postoj a chování spojených s jídlem)
•
skupiny pro rodinné p íslušníky (jsou sou ástí mnoha lé ebných program samotných pacient a jejich význam je obrovský. Cílem takové skupiny je poskytnutí pomoci v hledání díl ích ešení a ve zvládnutí situace, která v rodinách s pacientem s poruchou p íjmu potravy nastává P ístup v lé b
PPP by tedy m l být všestranný, m l by brát v úvahu
biologické, psychické a sociální pot eby. Znamená to zajistit p im ený hmotnostní p ír stek, zabývat se emo ními pot ebami dít te, rodi
a rodiny a vzít také v úvahu
úlohu školy a vrstevník dít te. K t mto ú el m je t eba mít multidisciplinární tým, aby nedocházelo k soust ed ní pozornosti jen na jeden aspekt poruchy.
Možnosti lé by - konkrétn Prvním d ležitém krokem k vytvo ení lé ebného spojenectví je poskytnutí informací (informa ní brožurky apod.) o povaze potíží dít te. Informace pomáhají omezit pocity viny a osamocení, které rodi e asto cítí, když jsou konfrontováni s chováním svého dít te. Jasné vysv tlení povahy poruchy dít te, možností lé by a toho, co se m že stát, když lé bu nep ijmou, pomáhá demystifikovat nemoc i p ístupy odborník . Dalším krokem je zajišt ní kontroly rodi
nad jídlem a pitím . U d tí je
snaha o kontrolu nad tím, co jedí, mnohdy jediná oblast, ve které mají pocit, že ji mohou kontrolovat, proto je velmi nep íjemné a dramatické, když kontrolu mají p evzít rodi e. Pro ty je to také asto obtížné, obzvláš p i nutnosti shodnou se na p ístupu kontroly u obou rodi
stejn , i když žijí t eba odd len . Jakmile rodi e
získají kontrolu nad jídlem, m že se jednat o oblastech, kde m že dít op t získat kontrolu. U t ch p ípad , kde nehrozí dehydratace nebo poškození organismu a není nutný nár st hmotnosti, je možné za ít se d íve zabývat emo ními otázkami. astá je také nutnost hospitalizace, ješt
p edtím než se stihne vytvo it
terapeutický plán a to z d vod : •
hmotnostní úbytek více než 25%
•
dehydratace
•
známky ob hového selhávání, jako je pomalý tep, nízký krevní tlak, špatný periferní ob h
•
p etrvávající zvracení nebo zvracení krve
•
t žká deprese nebo suicidální chování
Pro rodi e bývá asto velmi t žké souhlasit s p ijetím dít te do nemocnice a n kdy jim nebývá jasné, že dít je p íliš nemocné, než aby bylo doma. Rodi e se pot ebují vyrovnat se skute ností, že jejich dít je vážn nemocné, odborníci by jim proto m li jasn
vysv tlit d vody pro p ijetí do nemocnice. Pokud je d vod
hospitalizace primárn léka ský, je vhodné dít p ijmout na pediatrické odd lení, kde by ale m la být dostupná kvalifikovaná psychiatrická a psychologická pé e. Jinak je vhodn jší p ijmout dít do psychiatrické lé ebny. Tam dochází k mnohdy k dalšímu dramatickému pr b hu z d vodu nutnosti nazogastrické sondy nebo jiném zp sobu vyživování (k použití metod výživy je nutný souhlas rodi ) p i odmítání orální realimentace dít tem. D ti prožívají hospitalizaci jako n co za trest a reagují
hostilitou a strachem. Hospitalizace je však pouze jednou z ástí pot ebného terapeutického procesu. Terapeutické prost edí by m lo být p ijímající, akceptující, ale zárove
dob e strukturované a d sledné v p ístupu k pacientovi. D ležité je
za len ní do terapeutické komunity, jasné podmínky pro vzestup a kontrolu váhy a jídelního chování a také zajišt ní ú asti ve škole. Terapeutický p ístup k pacient m s PPP vyžaduje optimální skloubení terapeutických metod v rámci individuálního terapeutického plánu, d ležité jsou zejména jasné informace rodi m i dít ti o zp sobu lé by a uzav ení kontraktu s rodi i. Psychoterapeutická pé e by m la integrovat individuální, skupinovou i rodinnou terapii v rámci individuálního programu. U d tí , kde je psychická i fyzická závislost na rodi ích, je nutné pracovat s celou rodinou, a to nejen pro pomoc v samotné terapii, ale pro zlepšení rodinného pozadí, které po návratu dít te dom hraje d ležitou roli. Cílem rodinné terapie je dosáhnout a udržet spolupráci rodiny, posoudit organizaci rodiny a pomoci rodin ke zm n . P i prvním sezení lze použít také spole né jedení s rodinou, p i n mž lze posoudit vztahy v rodin , aliance a techniky kontroly. I když je rodinná terapie p edevším ambulantní terapeutickou metodou, je možné ji uskute nit i v pr b hu hospitalizace pacienta. Pomáhá rodi m akceptovat hospitalizaci dít te, mírní asté neshody s ošet ujícím personálem a propracovává o ekávání a postoje rodi
do budoucna. Rodi e asto kolísají mezi p edstavou, že
nedojde ke zlepšení a v rodin už nebude nikdy nic v po ádku a mezi nerealistickou nad jí, že hospitalizací budou zvládnuty všechny potíže. Skupinová terapie není u d tí tak b žná jako u adolescent , ale je velmi pot ebná, zejména ve form kreativních skupin s nestrukturovaným asem, ve kterém se d ti mohou zabývat vztahy k vrstevník m, sd lovat d ležitá témata a rozvíjet své sebevyjád ení.Výhodné je užití arteterapie, muzikoterapie a práce s t lem. Optimální je, když probíhá soub žn se skupinovou terapií pro rodi e, kde rodi e mají možnost sdílet vlastní zkušenosti bezmoci, beznad je, selhávání v rodi ovské roli. Ve skupinové psychoterapii p ijdou rodi e brzy na to, že t žkosti v rodin s dít tem a vlastní emo ní prožívání jsou prakticky shodné s ostatními rodi i ve skupin . V situaci, kdy se poda í zmírnit pocity viny za onemocn ní dít te a také pocity vzteku na n , dokáží rodi e realisti t ji p ipustit, že potíže dít te a jejich rodinné vztahy mohou souviset, aniž by se na n koho svalovala vina.
V pr b hu hospitalizace dít te se uplat uje také behaviorální terapie, která má sloužit ke zvýšení váhy pacienta a k minimalizaci spor a boj s personálem kv li jedení. Užívá se nap íklad stup ování sociálních výhod v pr b hu hospitalizace spojených s váhovým p ír stkem, jako je nap íklad vycházka mimo nemocnici, návšt va doma, ú ast na aktivitách odd lení. Pro zajímavost uvádím švédský model lé by poruch p íjmu potravy. Informace o zmín ném programu p inesl respektovaný v decký bulletin Proceedings of the National Academy of Sciences. Speciální lé ebný program pro pacienty trpící poruchami p íjmu potravy vynalezli švédští v dci. Úsp šnost jejich programu je tém
devadesátiprocentní a záruky
úsp šnosti programu jsou garantovány minimáln na jeden rok. Úsp ch švédských v dc vyniká ve srovnání s dosud známými terapiemi. V sou asnosti je úsp šnost lé by anorexie v pr m ru polovi ní, jedna ze
ty
pacientek dokonce umírá.
Na rozdíl od lé by psychologických p í in se v dci švédského týmu zam ili na lé bu n kolika dalších symptom . T mito symptomy byly: •
nevhodné stravovací zvyklosti a neschopnost vnímání, kdy je zkonzumováno dostate né a kdy nedostate né množství
•
nízká t lesná teplota
•
vysoký stupe t lesné aktivity
Lé ba zahrnovala: •
anorekti tí pacienti m li za cíl získat na váze alespo
jeden kilogram
hmotnosti týdn •
všichni pacienti byli p esv d eni, že jejich psychické problémy zmizí, p ípadn budou výrazn menší, pokud se zbaví svých nevhodných stravovacích návyk
•
žádný z pacient neužíval léky na lé bu psychických poruch
•
pacienti konzumovali svoji stravu z nádob, které byly propojeny s po íta em a ukazovaly jim na stupnici grafy množství zkonzumované stravy
•
pacienti byli motivováni konzumovat postupn více stravy
•
po jídle pobývali pacienti hodinu ve vyh áté místnosti s cílem zvýšit jejich t lesnou teplotu
•
anorekti tí pacienti byli upoutáni na pojízdných vozí cích ve snaze minimalizovat jejich fyzickou aktivitu
•
pacienti s bulimií mohli p l hodinu denn chodit p šky. Tato omezení byla postupn odvolána
Zmín ný postup byl velice úsp šný v pilotní studii, která zahrnovala 168 pacient . Úsp šnost programu byla 93 procent a pozitivní efekty p etrvávaly minimáln jeden rok Obecn kritika sm rem k behaviorální terapii se týká zejména toho, že u pacient posiluje pocit bezmoci a vlastní neefektivnosti a provokuje nové symptomy, jako je p ejídání, zvracení, deprese. D ti, které jsou závislé na rozhodování rodi léka
a
se mohou dostat do t žkého vnit ního konfliktu. Na jedné stran je patologická
tendence držet svoji nízkou váhu a kontrolovat p íjem potravy, na druhé stran p ání být doma, ve škole a pry z nemocnice. Pokud by z stalo jen u zvýšení váhy, je pravd podobné, že by se váhový p ír stek neudržel. Proto je v p ípad behaviorální terapie pot ebné paralelní psychoterapeutické zam ení na prožívání, myšlení a vztahy k druhým lidem. Užívá se také kognitivní terapie a KBT, které obsahují techniky vedení záznam a domácích úkol , které pomáhají dít ti v jeho vlastním postupu p i desenzibilaci k novým jídl m. Jsou však ú inné jen tehdy, chce-li dít
aktivn
spolupracovat a je schopné chápat rozdílná ešení a p ístupy k problému a zkusit je. (PPP jsou charakterizovány kognitivním zkreslením a
ernobílým myšlenkovým
stylem vše nebo nic). P i hospitalizaci se užívá také medikace. P i depresivních nebo obsedantn kompulzivních rysech se užívají antidepresiva, u mentální bulimie se užívají inhibitory zp tného vychytávání serotoninu. O medikaci by se m lo uvažovat jako o dopl ku k jiným terapiím, pokud m že zvýšit ú innost jiných terapeutických postup . Medikace by se nikdy nem la používat bez sou asného nasazení dalších zp sob lé by.D ležité je uv domit si, kauzální lé ba PPP neexistuje. Uvedené psychoterapeutické p ístupy by se daly jednotliv popsat s ohledem na teoretické zázemí psychoterapeuta, uvádím je ale jen stru n s ohledem na to, jak jsou b žn užívány b hem hospitalizace. Hospitalizace je ale jen jednou z fází lé by PPP a psychoterapie by m la pokra ovat v ambulantních podmínkách.
Pro ilustraci problematiky uvádím následující kazuistiku s „typickým“ obrazem mentální anorexie u dívky a s „typickým“ terapeutickým režimem Kazuistika .1 12letá dívka hospitalizována na d tské psychiatrické odd lení na doporu ení pediatra. Dívka pochází z úplné rodiny. Rodi e jsou na rodinu výrazn zam ení. Starší sestra pacientky je vdaná a žije mimo rodinu. Pacientka byla živé, neproblematické dít , dob e se vyvíjející. V mate ské škole byly problémy s pomo ováním. Do školy se t šila, nem la problémy s adaptací, vždy se dob e u ila, m la prakticky samé jedni ky, dvojky nesla t žce. Nyní je v 6. t íd , sv domitá, pe livá, u í se 2 hodiny denn . Má sportovní zájmy. Mentáln anorektické potíže trvají asi 4 m síce, kdy dívka za ala pozorovat, že je silná, hovo ila o tom s kamarádkami a p estala chodit na ob dy, postupn omezovala p íjem potravy obecn i nekalorických potravin a tekutin. Z p vodních 41 kg p i 169 cm zhubla na 34 kg. Za ala být depresivní, podrážd ná, úzkostná a malátná. Z psychiatrického a psychologického posouzení vyplynulo, že jde o dívku s nadpr m rnou inteligencí, senzitivní, zvýšen
ambiciózní. V i snaze léka
a
rodi , aby p ibrala byla negativistická. P ála by si vážit 30 kg. Byla zahájena komplexní terapeutická pé e, která obsahovala režimovou lé bu zam enou na zvýšení váhy a úpravu jídelních návyk , farmakoterapii (antidepresiva) a psychoterapeutický program obsahující individuální terapii, skupinovou terapii a pohovory s rodi i. Ukázalo se, že pacientka má rozporné vztahy a pocity ke zm nám v dospívání. Na jedné stran jí všechny zm ny p ipadaly hnusné, nep ála si je, neum la by si p edstavit, že by m la d ti. Kluk m se spíš vyhýbá. Na druhé stran se t ší až bude velká, bude se líbit, hezky oblékat. Jako vzor vid la starší sestru, která v ní budila pocity nejistoty a nedokonalosti. Nejt sn jší vazbu projevovala k matce. Ve vztahu k rodi m m la výrazné konflikty spojené s nucením do jídla. M la na rodi e vztek, že ji nutí jíst a zárove vý itky sv domí, že je tak trápí, protože matka stále plá e.
Nové požadavky pro terapii (dle Krch, 2005) •
Respektování složité biopsychosociální podmín nosti PPP
•
Komplexní znalost problematiky nemocného, dobrá orientace v nutri ní, kognitivní, sociální a rodinné problematice PPP. Respektování logiky vývoje a funkce poruchy v život nemocného
•
Nenechat se svést možnými hypotézami o vzniku obtíží, dávat si pozor na zobecn ní a b žn užívané klišé. Interpretovat problém ve srozumitelných termínech vybízejících ke zm n a nabízející alternativy
•
Flexibilita terapeuta s ohledem na diferencovanost problematiky PPP, r znorodost pacient a vývoj problému. Pragmatický p ístup respektující specifika problému a existující psychosociální kontext
•
Mén
paternalismu (d raz na spolupráci, autonomii, aktivitu a
zodpov dnost pacienta), více trp livosti na obou stranách, v tší shovívavost, ale angažovanost terapeuta. Nemocného pr b žn motivovat ke zm n •
Mén obvi ování rodiny. Odlišovat problémy spojené s p íjmem potravy, adaptací na problém, s dospíváním a další možné osobní a rodinné problémy
•
Respektovat hranice možnosti nemocného i terapeuta a lidskou dimenzi problému
•
Nevyhýbat se za každou cenu konfliktu s pacientem, avšak stav t si reálné cíle a vždy v it v možnost pozitivní zm ny (pozor na „nálepkování“). Netrestat pacienta za možné únikové tendence, na druhou stranu ho však nechránit p ed následky jeho chování
Pro ilustraci nutnosti d sledného uplat ování biopsychosociálního p ístupu a možné d sledky p ehlížení psychosociální složky uvádím kazuistiku trnáctiletého chlapce trpícího mentální anorexií. Kazuistika . 2 13 letý Martin byl podruhé hospitalizován na pedopsychiatrickém odd lení PK v Plzni. Pacient byl p ijat pro rozvoj pestré psychiatrické symptomatologie, která se týkala p íznak z okruhu poruchy nálady ve smyslu deprese, dále separa ní úzkostné poruchy a mentální anorexie. Poslední okruh symptom se ukázal jako dominantní.
Zajímavý je p edevším fakt, že chronické psychosomatické stonání trvalo již n kolik let p ed propuknutím MA a p esto nevedlo k indikaci adekvátního p ístupu, tedy nap . vhodné rodinn terapeutické intervenci. V dubnu 2003 je Martin poprvé hospitalizován v Plzni. Hospitalizace ale trvá pouhé 4 dny. Byla p ed asn ukon ena reversem, kdy matka podlehla p i spole né vycházce Martinovu vydírání (hrozil, že sko í pod vlak, pokud si ho matka nevezme dom ). Diagnosticky je tedy stav uzavírán jako depresivní porucha. Martin za al chronicky somaticky stonat na podzim 1999. Jeho potíže se týkaly nevysv tlitelných subfebrilií, také si dlouhodob st žoval na bolest o í a hlavy. S malými p estávkami tehdy proležel skoro celý podzim na pediatrii, výsledek byl ale neuspokojivý. Byla mu sice provedena tonziloktemie, ale jak pozd ji dosv d ují zú astn ní pediat i, vlastn to byl zoufalý pokus „objektivizovat“ Martinovi potíže. P vod Martinových obtíží ale nikdy nebyl uspokojiv vysv tlen. Nad rodinnou situací tehdy nikdo nebádal, zp tn jsme zjistili, že mezi rodi i byli v té dob významné hádky. Martin m l i problémy ve škole z premianta se stal ty ka . K druhé hospitalizaci dochází v kv tnu 2003. Deprese byla doprovázena velkým váhovým úbytkem cca 13 kg za poslední rok. Dalším d vodem p ijetí bylo riziko sebevraždy, pacient se snažil okolí vydírat tím, že si ublíží. P i druhé hospitalizaci participovala na lé b Martina také matka, která p sobila velmi sebest edným a nerozhodným dojmem. Dozv d li jsme se, že Martin má mladšího (o t i roky) sourozence. Ten ale nebyl rodi i p iveden. Dále matka sd luje, že se chce rozvést, považuje manžela za nebezpe ného lov ka. Již na rozvodu delší dobu pracuje, odst hovala se od manžela a jeho rodi
z domu ke své matce do panelového bytu
1+1. Matka matky navíc siln holduje alkoholu. Martin se záhy st huje ke svému otci a jeho rodi m zpátky na vesnici. Rodina je zjevn rozd lená – Martin s otcem u jeho rodi , matka s bratrem u své matky. Nabízí se hypotéza, že Martin vlastn svým postojem brání dokon ení rozvodu rodi . P i této hospitalizaci byla psychoterapeutická práce s Martinem neefektivní, protože byl zna n negativistický, lé bu bojkotoval, cht l jít p edevším dom . Získal v této tendenci mocného spojence, kterým byl otec. Otec m l s matkou na odd lení p i návšt v konflikt. D vodem byla rozdílnost názor na další lé bu pacienta. Otec považoval hospitalizaci a lé bu syna za neopodstatn nou, matka by byla ráda, kdyby hospitalizace pokra ovala a pacient byl adekvátn lé en. Matka nakonec podlehla soust ednému tlaku aliance otec-syn a Martinova 2. hospitalizace na psychiatrii kon í
zhruba po t ech týdnech reversem (který podepisuje otec). Z postoj rodi
v té dob
považujeme za nejd ležit jší to, že otec se z ejm skute n snažil, ale nepochopil, že sám syna nevylé í. Byl nastaven ned v iv a asi si myslel, že se na n j a na Martina budeme domlouvat v jeho neprosp ch. Diagnosticky byla tato hospitalizace uzavírána jako st edn t žká depresivní fáze se somatickým syndromem a separa ní úzkostná porucha. Sou asn vysloveno podez ení na rozvoj MA. Po propušt ní byl Martin p edán k další ambulantní psychiatrické pé i. Kolega se pokoušel o pokra ování psychoterapeutické intervence v rodin . Martin byl ale stále negativisti t jší, depresivní a hrozilo, že si ublíží. Proto byl doporu en a p ijat na kliniku d tské psychiatrie v Praze Motole. Tam byla potvrzena diagnóza MA. Lé ba psychoterapeutická ani farmakoterapeutická se neda ila. Pacient v pr b hu hospitalizace 2x utekl. Po celém m síci pobytu kolegové Martina p eložili do PL H. Brod. Tam byl pouze n kolik hodin. Utekl tak, že vysko il z 1. patra a byl n kolik hodin hledán policií. Nakonec byl nalezen a p evzala ho matka. Po této události byl n kolik týdn s matkou, ale protože se horšil jeho somatický stav, pediat i rozhodli o nutnosti hospitalizace na pediatrii.Tam byla matka hospitalizována spolu s Martinem, což pro n j bylo p ijatelné. V té dob už odmítal jídlo zcela. Nakonec musel být parenteráln živen. Co z této etapy považujeme za nejd ležit jší? Martin v této fázi z ejm
zcela vyhmátl jak zacházet se zdravotnickým systémem. Opakovan
se
p esv d il, že zdravotníci jsou také jenom lidé, kte í mají svou limitovanou trp livost. A opakovan
se mu poda ilo je naštvat do té míry, že znemožnil navázání
terapeutického vztahu. T etí hospitalizace v Plzni. Pacient byl p ijat na základ p ekladu z d tské kliniky. Protože jsem pacienta již znal, nepochyboval jsem o psychosomatickém podkladu jeho obtíží, zpo átku bylo docela složité domlouvat se s kolegy somatiky. Cht li pacienta po ádn proklepnout, aby se kone n našla ta „pravá p í ina“. P i p ekladu Martina již jasn dominovaly p íznaky MA, pacient byl nekomunikativní, stažení, myšlení bylo zúženo na odmítání stravy, nespolupracoval, tém
nemluvil,
byly p ítomny známky separa ní úzkosti. Vzhledem k tomu, že zcela odmítal jíst, byla zavedena nasogastrická sonda s výživou Nutrison. Martin ale sondu odmítal a vytrvale si ji vytrhával. Bylo jasné, že bude bojovat. V tomto boji jsem oba vydrželi 2 dny, potom jsme se s Martinem domluvili, že bude Nutrison pít místo jídla sám. Celkem se to za alo da it. Psychoterapeuticky jsem vytkl zdánliv jednouchý cíl: poskytnout Martinovi bezpe né prost edí. To m lo ovšem velká úskalí. Jednak Martin
v bec ned v oval, sou asn odmítal p ipustit svou chorobnost a tím i spolupráci. Postupn však za al trochu více komunikovat, ale obsahem našich hovor
byla
p edevším jeho nespokojenost s pobytem v nemocnici. Jistý malý pokrok byl v p íjmu potravy. Jedl asi polovi ní porce b žné stravy jako ostatní d ti a zbytek dopíjel Nutrisonem. Jeho separa ní úzkost mírn
polevovala. P esto ale z stávala jako
dominantní prožitek. Pokoušel jsem se s ním vytvo it bezpe ný vztah, dlouze jsem s ním ml ky sedával, ptal se ho, co pot ebuje, podával mu ruku. Následovaly pokusy o motivaci-po dosažení hmotnosti 31 kg možnost vycházek s ostatními d tmi a p i 32 kg návšt vy matky. Tento režimový p ístup umož oval v této fázi vlastn
jedinou
konstruktivní komunikaci s pacientem. Po m síci dostala situace jiný spád. Martin jako by okoukl situaci a za al vyvíjet stále v tší odpor. Za al si voln vyvolávat zvracení. Také za al stále více p emlouvat k vycházkám, návšt vám a propušt ní. Rovn ž se pokusil o út k. Rozhodl jsem se zm nit strategii. Sepsali jsme s Martinem „oficiální dokument“ – smlouvu. V této smlouv se zavázal k tomu, že nebude zvracet, což se pozná tím, že bude kontinuáln pomalu p ibírat na váze a dále k tomu, že nebude utíkat z odd lení. Já jsem se zavázal k tomu, že Martinovi p id lím stejný režim jako má v tšina d tí, tedy že bude moci v doprovodu sestry nebo u itelky opustit odd lení na spole né vycházky. Problém byl v tom, že Martin smlouvu nebyl schopen dodržet. Nakonec do hry vstoupila matka, za ala za Martinem pravideln docházet. S Martinem to zamávalo. Matky jsem se p i jedné návšt v
ptal, jak pokro ila
v rozvodu s manželem a v osamostat ování. Na za átku hospitalizace jsem jí totiž kladl na srdce, aby nyní, když se nemusí o Martina starat, využila as k ešení situace manželství. Matka sice p ipoušt la, že si nedovede život s manželem p edstavit, na druhé stran bylo z ejmé, že je v ambivalenci. Vlastn neví, jestli se chce rozvést. Hlavn kv li Martinov nemoci, te to p ece nejde. Ale zpátky k Martinovi. Jak jsem nazna il, situace nabrala spád. Martin p esn po jednom m síci hospitalizace utekl z odpolední vycházky k babi ce (matce matky) do bytu. Odmítal byt opustit, p estože se ho matka snažila p emluvit k návratu na odd lení. Vyhrožoval, že si ublíží, bral do ruky n ž a vyhrožoval, že se zapíchne. Cht l si vynutit, aby matka podepsala revers. Rozhodl jsem se do situace vstoupit po telefonu. Nejprve jsem hovo il se zoufalou matkou, slyšel jsem v telefonu její paralelní komunikaci s Martinem, který používal všemožné nátlakové prost edky. Martin se mnou odmítl hovo it. Uv domil jsem si, že bez otce to nep jde. Kontaktoval jsem ho po telefonu, otec konstatoval, že to byla tenkrát chyba, že Martina vzal dom na revers, požádal jsem ho tedy, aby Martina
p ivedl zp t na odd lení. Otec to pochopil a slíbil, že Martina p ivede, i když ho mrzí, že on musí být vždycky ten zlý, který takto zjednává po ádek. S rodi i jsme po p íchodu Martina zp t domluvili pravidelnou RT 1x týdn
na
odd lení. Situace se opravdu prom nila. Celkov kleslo kolem Martina nap tí. Rodi e kone n za ali brát svou roli vážn ji, ale do zralých a schopných rodi daleko. V pr b hu terapie se ukázalo, že u rodi se Martin b hem pár m síc
mají ješt
panuje nerealistická p edstava, že
vylé í, aniž by oni museli cokoli m nit. Matka by
nejradši žila „nevázaným životem pubertální dívky“, zatímco otec zase necht l „ztratit ženskou“. Ale je t eba íci, že otec byl vyrovnan jší,p ipravený ukon it zhroucený manželský vztah rozvodem, ve vztahu k matce i synovi byl pevn jší. Matka v pr b hu dalších sezení komicky až infantiln utíkala p ed faktem, že manžel je p ipravený k rozvodu a ona ne – nap . zabloudila cestou na soud apod. U Martina došlo postupn
k desenzibilaci separa ní úzkosti. Za alo být více
myslitelné, že bude chodit na víkendové propustky. Hospitalizace pokra ovala až do b ezna 2004. Váha kolísala mezi 26 – 30 kg. Pacient ješt n kolikrát utekl, ale v tšinou se sám vrátil na odd lení. Bylo to období stagnace, situace v rodin se neposouvala. Po jednom víkendu se Martin vrátil ve výrazn psychicky zhoršeném stavu s hmotnostním úbytkem 2 kg za dva dny. Jelikož se stav nezlepšil, byl doporu en dlouhodobý pobyt v DPL Opa any. Martin byl z p edstavy p ekladu vyd šen, matka závažnost situace nep ipoušt la a otec se nevyjád il. Martin dilema vy ešil po svém – utekl, matka také podlehla a podepsala revers. Martin byl poté lé en ambulantn a nakonec do Opa an zaslán. Z Opa an zpráva není, ale pokra uje Martinovou hospitalizací na pediatrii v . Bud jovicích, kam byl z Opa an p evezen s váhou 25 kg. Provázela ho neradostná pov st út ká e s dvouletou školní absencí. Uv domila jsem si, že je proškolený terapeutickými postupy všech za ízení, kterými prošel a odhadoval, co vydržím.
Zpo átku musel být umíst n na JIP pro násilnou
realimentaci. V p ístupu jsem se zpo átku zam ila na jeho uzav enost. Obtížn komunikoval, reagoval na kresbu. Matka spolupracovala, dojížd la na RT, odpoutala se od své matky a odst hovala se. Psychoterapie byla vedena jednak po zcela ur ené režimové linii s p esn stanovenými kroky s váhovými hranicemi (kdy mobil, návšt vy, vycházky, propustka po dosažení 36 kg). Hranice kone ného propušt ní 38 kg. Dále jsem se pracovali externalizací. Za ali jsem zdolávat Anorexii (Anorexie jako kamarádka, co mu p inesla, v em mu pomohla, co mu vzala, co od ní o ekává, co o ekává ona od Martina, jak to vypadá, když má lov k kamaráda apod). Když se m
Martin snažil p esv d ovat, že všude, kde dosud byl ho lé ili jinak, rozum la jsem tomu, ale trvala jsem na svém postupu. Zlobil se a vztekal. Když dosáhl váhy 33 kg, cht l jít dom , protože v Opa anech mu slíbili za tuto váhu propušt ní. Nevyhov li jsme mu. Tak šel a shodil na jednom pokoji televizi a v hern po íta . Kalkuloval s tím, že bude p evezen do Opa an a tam propušt n. Nesplnili jsem jeho o ekávání. Tak utekl kousek za m sto, brzy se ale sám p ihlásil a za al spolupracovat. Bylo t eba pracovat i s Matkou samostatn : ešilo se odlou ení matka-otec, vzájemné vztahy, matka a rodi e otcovi, matka a rodi e mat ini. Matka se obávala, jak zvládnou následnou ambulantní pé i. A Martin v bratr – jak zvládne po tak dlouhé dob p ijmout bratra. Zm nily se podmínky, mladší syn jako by zastupoval otce. Kdyby se Martin vrátil, naruší mu teritorium. Paraleln
probíhala i sezení s d tským
psychiatrem 1x týdn . P ed propušt ním jsme jednali i s editelem školy, kam by m l Martin docházet. Dohodli jsme se, že Martin nastoupí do 7. t ídy a sou asn konzultovali vhodný p ístup. Pacient byl propušt n s hmotností 38 kg a diagnostickými záv ry: MA, st edn
t žká depresivní porucha se somatickým
syndromem, opožd ní r stu o 2 roky dle kostního v ku, opožd ný nástup puberty. Literatura Podlipný, J., Štrosová, I. (2005). Mentální anorexie u
trnáctiletého chlapce.
Psychiatrie pro praxi . 2 Kocourková, J. et al.(1997). Mentální anorexie a mentální bulimie v d tství a dospívání. Praha: Galén Krch, F., D. a kol. (2005). Poruchy p íjmu potravy. Praha: Grada www.anabell.cz
Poruchy
p íjmu
(Speciální
psychiatrie
potravy pro
studující
psychologie)
esková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Základní charakteristika Epidemiologie Etiopatogeneze Jednotlivé formy a klinický obraz Diagnóza a diferenciální diagnóza
F50-59
Behaviorální
syndromy
spojené
s fyziologickými
poruchami
a
prouchami
a
somatickými faktor
❧ F50 poruchy p íjmu jídla ❧ F51 neorganické poruchy spánku ❧ F52 sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí ❧ F53 duševní poruchy a poruchy chování spojené se šestined lím neklasifikované jinde ❧ F54 psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde ❧ F55 abúzus látek nevyvolávajících závislost F50-59
Behaviorální
syndromy
spojené
s fyziologickými
somatickými faktor Základní charakteristika
❧ z praktického hlediska nejzávažn jší poruchy p íjmu jídla ❧ jídlo má krom biologického také význam psychologický (požitek, projev frustrace) a sociální
❧ poruchy p íjmu potravy - demonstrace biopsychosociálního modelu psychických poruch
❧ další poruchy sem azené tj.
poruchy spánku a sexuální
p edstavují speciální problematiku Poruchy p íjmu potravy -epidemiologie Prevalence
dysfunkce
❧ mentální anorexie u adolescetních a mladých žen circa 1% ❧ mentální bulimie 1-3% ❧ epidemiologické údaje vzhledem k povaze onemocn ní (popírání a tajení potíží a odmítání odborné pomoci) problematické Poruchy p íjmu potravy: etiopatogeneze multifaktoriální: biologické, psychologické a sociokulturní aspekty Psychologické aspekty:
❧ vznik v pubert - vývojové krize ❧ v d tství nedostatek emocionální podpory a omezováním spontánní aktivity ze strany rodi
❧ d ležitá osoba bývá dominantní, pacientka reaguje pasivní poddajností ❧ velké nap tí mezi rodinnými p íslušníky ( asto jako následek onemocn ní) ❧ hodnoty v rodin ovlivn ny ideály výkonnosti Poruchy p íjmu potravy - jednotlivé formy a klinický obraz F 50 poruchy p íjmu jídla Mentální anorexie váhový úbytek, dosahovaný úmysln
(dieta, nadm rné cvi ení, zvracení,
užívání anorektik, laxancií, diuretik)
❧ narušené vnímání vlastního t la, spojené s ovládavými obavami z tlouš ky ❧ sekundární endokrinní a metabolické zm ny. ❧ vysoká mortalita (10-20%) ❧ chronický pr b h ❧ astý abúzus alkoholu, depresivní a obsedantn kompulzivní p íznaky Poruchy p íjmu potravy - jednotlivé formy a klinický obraz Mentální bulimie
❧ záchvatovité p ejídání spojené s nevhodným kompenza ním jednáním (nej ast ji navození zvracení)
❧ následky opakovaného zvracení- zán t slinných žláz, kazivost zub ❧ asto antisociální chování (krádeže jídla) Poruchy p íjmu potravy - diagnóza a diferenciální diagnóza Diagnóza
❧ obtížná (popírání potíží, zatajování bizarních jidelních rituál , odmítání lé by) Diferenciální diagnóza
❧ t lesná onemocn ní (váhový úbytek postiženou znepokojuje) ❧ depresivní porucha (u mentální anorexie t lesná hyperaktivita, která kontrastuje s podváhou) Poruchy p íjmu potravy – psychologické aspekty v myšlení a emocích dominuje t lo a potrava ❧ pokles hmotnosti výraz pocitu insuficience a pot eby uznání a podpory ❧ boj proti hladu navozuje iluzi autonomie ❧ popírání emocí (ohrožení kachexií nevnímáno nebo
p ekryto strachem
z p ibývání hmotnosti) ❧ rodinné vztahy - p etrvává závislost ❧ pokusy m nit chování kontrolou a rozkazy vyvolávají v rodin agresi, pocit bezmocnosti a zoufalství ❧ relativní izolace (v nují asu výživy a zakrývání poruchy ❧ vliv na sexuální zrání – nekontrolovatelná sexualita zesiluje pocit bezmocnosti a insuficience ❧ nedostatek autonomie a orientace na dominantní blízké osoby - obavy, že nesplní o ekávání Poruchy p íjmu potravy - hodnocení
❧ EDI (Eating Disorder Inventory) - užíván pro detekci psychopatologie, 8 podškál zam eno na specifické osobnostní a behaviorální rysy
❧ dotazník BAT (Body Attitude Test) a SDQ-20 (Somatoform Dissociation Qiuestionnaire) - testují vztahu k vlastními t lu
❧ škála odcizení vlastního t la (BAT II) - nejlepší prediktor p ítomnosti poruch p íjmu potravy
❧ EDE (Eating Disorder Examination) - strukturované interview,
„zlatý
standard“ pro diagnózu a posouzení závažnosti, dotazníková verze p eložena do eštiny Poruch p íjmu potravy – lé ba Cílem lé by nejprve fyzická stabilizace a
posléze zapojení do psychoterapie:
❧ u nemocných s velmi nízkou hmotností nezbytná hospitalizace ❧ po realimentaci a zvládnutí rozvratu vnit ního prost edí
pracujeme
s patologií jezení a zam ujeme se na prožívání t lesných pocit
❧ silné ambivalence týkající se lé by a váhového p ír stku vedou k
nízké
komplianci Poruchy p íjmu potravy – lé ba Sou ástí lé by je poskytnutí informací: Informace o onemocn ní a jeho formách
❧ pacientky i p i tendenci k popírání v dí o chorobném charakteru symptom ❧ informace o nemoci posílí jistotu a spolupráci Informace o možnostech lé by
❧ pacientky ned v ují lé b , strach z nekontrolovaného p ibývání hmotnosti ❧ informace o lé b snižují obavy z p ír stku hmotnosti Poruchy p íjmu potravy – lé ba Zajišt ní t lesného zdraví - dv r zné strategie: dohodnout odstup ovaný plán s odpovídajícími váhovými hodnotami ur it hranici hmotnosti , pod níž budou zavedena nátlaková opat ení Základem lé by je dohoda o postupu, cílech a zd razn ní vlastní zodpov dnosti. Lé ebné cíle:
❧ cílová hmotnost ❧ normalizace stravovacího chování ❧ normalizace sociálních vztah (zapojení do studie, zam stnání) Poruchy p íjmu potravy – psychoterapeutické p ístupy
❧ Navržené programy lé by zpravidla multimodální, sestávají z r zných prvk lé by, obsahují individuální i skupinovou psychoterapii, techniky orientované na t lo (pohybová terapie), sebeuv domování (relaxace, muzikoterapie), pe i o výživu (plán stravování), rehabilita ní prvky Behavioráln terapeutické techniky:
❧ založeny na pozitivním posílení normálních stravovacích návyk ❧ dopln no o prvky kognitivní terapie (modifikace dysfunk ních postoj ) Poruchy p íjmu potravy – psychoterapeutické p ístupy
Analytická psychoterapie.
❧ zam ena na poznatky o provázanosti stravovacího chování a specifických emocionálních jev , terapie sm uje k osv tlení skrytých konflikt v pozadí. Rodinná terapie.
❧ u mladších pacientek, jsou rodinné interakce v úzkém vztahu k onemocn ní a mají na n velký vliv.
❧ cílem je podpora autonomie všech len
rodiny a odbourání strachu p ed
odlou ením a ztrátami Poruchy p íjmu potravy – další p ístupy Svépomocné skupiny:
❧ d ležitou funkci má – podobn jako u jiných svépomocných aktivit – vým na zkušeností a sociáln emo ní podpora
❧ vytvo eny programy svépomocné lé by, které navazují na sebelé ivé schopnosti pacientek a mohou být užite né
