Ref: KVM Datum: 27 april 2009 Pagina: 2 van 222 INHOUD

STORYBUILDER ONGEVALSANALYSE VAN DE AAN DE ARBEIDSINSPECTIE GEMELDE EN ONDERZOCHTE ONGEVALLEN IN DE PERIODE JANUARI 1998 T/M FEBRUARI 2004. KVM08.8070

opdrachtgever contactpersoon

: RIVM/ Ministerie van SZW : Joy Oh

RPS Advies B.V. auteurs Goedgekeurd telefoonnummer rapport referentie versie of status datum

: : : : : :

Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn, Remco Hakhoff, Martijn Mud Martijn Mud en Vanessa van Eijk 015 - 750 1606 KVM08.8070.R01 revisie 0 28 april 2009

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 2 van 222

INHOUD

1

INLEIDING ................................................................................................................................................. 4 1.1 De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie ........................................................... 4 1.2 Classificering van ongevallen ........................................................................................................... 6 1.3 Werkwijze ......................................................................................................................................... 7 1.4 Toepassingsmogelijkheden .............................................................................................................. 7

2

DE STORYBUILDERMETHODE ............................................................................................................... 8 2.1 Het proces van de Storybuilder analyse .......................................................................................... 8 2.2 Invoeren van informatie in Storybuilder ............................................................................................ 9 2.3 Stap 1: het bepalen van de Bowtie................................................................................................. 14 2.4 Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events ................................................................................ 17 2.5 Stap 3 : Bepaal de falende barrières .............................................................................................. 18 2.6 Stap 4 : Bepalen van falende taken. .............................................................................................. 22 2.7 Stap 5 : Bepalen van de falende management factoren (“deliveries”) ........................................... 25 2.8 Opvolging door bedrijven: te nemen verbeteracties....................................................................... 29

3

PROCESBESCHRIJVING ....................................................................................................................... 31 3.1 Informatiebronnen .......................................................................................................................... 31 3.2 Gebruikte informatie voor analyse.................................................................................................. 32 3.3 Voorbeelden van achterliggende oorzaken.................................................................................... 33

4

ALGEMENE RESULTATEN .................................................................................................................... 38 4.1 Algemeen ....................................................................................................................................... 38 4.2 Aantal slachtoffers per case ........................................................................................................... 38 4.3 Aantal ongevallen per jaar. ............................................................................................................. 39 4.4 Leeftijdsklassen .............................................................................................................................. 39 4.5 Arbeidsrelatie.................................................................................................................................. 40 4.6 Analyse van BIK-code .................................................................................................................... 40 4.7 Bedrijfsgrootte ................................................................................................................................ 41 4.8 Functie ............................................................................................................................................ 41 4.9 Geslacht ......................................................................................................................................... 42 4.10 Per scenario ................................................................................................................................... 43

5

RESULTATEN PER SCENARIO............................................................................................................. 44 5.1 Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje ..................................................................... 44 5.2 Scenario: 1.1.2 Vallen van hoogte – steiger .................................................................................. 48 5.3 Scenario: 1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau ....................................................... 52 5.4 Scenario: 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond ..................................................................... 56 5.5 Scenario: 1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform ........................................................... 60 5.6 Scenario: 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig ............................................................. 66 5.7 Scenario: 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd .................................................................... 71 5.8 Scenario: 1.2 Vallen op gelijke hoogte ........................................................................................... 76 5.9 Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling .......................................................................................... 80 5.10 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig.................................................... 84 5.11 Scenario: 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten ........................................ 89 5.12 Scenario: 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten ................................. 95 5.13 Scenario: 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object .................................................... 101 5.14 Scenario: 5 Contact met rollende of glijdende objecten ............................................................... 106

Ref: Datum: Pagina:

5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34 5.35 5.36

KVM08.8070 27 april 2009 3 van 222

Scenario: 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen ............................................ 110 Scenario: 7 Contact met handgereedschap ................................................................................. 115 Scenario: 8.1 Contact met bewegende onderdelen van een machine ........................................ 119 Scenario: 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten .............................................. 123 Scenario: 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object)...................................... 128 Scenario: 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen ......................................... 133 Scenario: 10 Bedolven onder een massa .................................................................................... 138 Scenario: 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle ................................................. 143 Scenario: 12 Contact met elektriciteit ........................................................................................... 148 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen ....................................................... 154 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel ............................................................. 159 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel............................ 164 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.). 170 Scenario: 17 Brand ....................................................................................................................... 179 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie .................................................................... 186 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren ................................................................. 192 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten............................. 196 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur ........................ 200 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking ............................................................. 203 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie ........................................................................................ 207 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen .................. 209 Scenario: 27 Explosie ................................................................................................................... 213

BIJLAGE 1 ..................................................................................................................................................... 221 Overzicht boxen in Storybuilder ............................................................................................................. 221

Ref: Datum: Pagina:

1

INLEIDING

1.1

De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie

KVM08.8070 27 april 2009 4 van 222

Basis van de voorliggende analyse zijn de door de Arbeidsinspectie (AI) onderzochte ongevallen in de periode 1998 – februari 2004. In het geautomatiseerde registratiesysteem GISAI zijn deze ongevallen aangeduid met een gespecificeerd inspectiepunt en/of voorzien van een ongevalsrapport, boeterapport of “proces-verbaal”. Van de 22892 in deze periode aan de AI gemelde ongevallen zijn er in totaal 12656 ongevallen door de AI onderzocht. Een ongeval is in deze periode meldingsplichtig, indien er sprake is van dodelijk of blijvend letsel, of wanneer er sprake is van opname in een ziekenhuis binnen 24 uur na het ongeval. Bij de meeste (> 82%) van deze niet onderzochte ongevallen ging het om als niet-meldingsplichtig geregistreerde ongevallen. Deze registratie geschiedde op basis van de telefonische melding. De ervaring met de analyses van de wel onderzochte ongevallen leert, dat het daadwerkelijke percentage nog hoger ligt. De gegevens in GISAI bevatten naast een verwijzing naar de onderliggende digitale ongevals- of boeterapporten, met de daarin opgenomen getuigenverslagen, de volgende voor de analyse van belang zijnde gegevens:     

Een korte toedrachtbeschrijving, gebaseerd op de telefonische melding Datum en tijd ongeval Opmerkingen velden, waarin de inspecteur opmerkingen kon registreren Slachtoffergegevens; beroep, geslacht, leeftijd, arbeidsverband Bedrijfsgegevens ; sectorinformatie op basis van BIK code, aantal werknemers van het bedrijf.

De selectie van 12656 ongevallen vormt het uitgangspunt van de analyse van de ongevallen in dit rapport. Zij vormen een volledig geacht beeld van de aan de AI gemelde en de door deze dienst onderzochte arbeidsongevallen in Nederland over een periode van ruim 6 jaar. De volgende arbeidsgerelateerde ongevallen worden in principe niet door de AI onderzocht, en ontbreken dan ook in deze selectie: 

  



Arbeidsongevallen door zelfstandigen, voor zover er geen sprake is van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever en werknemer voor de uitvoering van de werkzaamheden. Primaire politiezaken, zoals verkeersongevallen op de openbare weg en criminaliteit. Ongevallen zonder relatie met de arbeid zoals sport, spel en stoeien buiten werktijd of in de pauze en ongevallen tijdens bedrijfsuitjes. Ongevallen die worden onderzocht door andere inspectiediensten zoals Staatstoezicht op de Mijnen, de inspectie voor de Scheepvaart, de Nederlandse luchtvaartautoriteit (NLA), de Spoorweginspectie en de Voedsel en Warenautoriteit. Ongevallen ten gevolg van een medische oorzaak.

Daarentegen zijn ongevallen van niet-werknemers, waarbij een rechtstreeks verband bestaat met het verrichten van arbeid, met uitzondering van ongevallen met bijvoorbeeld zelfstandigen, wel

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 5 van 222

onderzocht en opgenomen in de genoemde selectie. Ook ongevallen op scholen met leerlingen zijn wel meegenomen.

Ref: Datum: Pagina:

1.2

KVM08.8070 27 april 2009 6 van 222

Classificering van ongevallen De ongevallen zijn geclassificeerd op basis van de beschrijving van de centrale gebeurtenis van een ongeval. Dit laat zich het beste beschrijven als de fase van het ongeval waarin er ten gevolge van een ongewenste gebeurtenis contact plaatsvindt tussen het slachtoffer en een gevaarlijke stof of energie die schade kan berokkenen. Uitzondering daarop zijn o.a. de centrale gebeurtenissen die het bepalende moment van verliesbeheersing beschrijven, zoals brand, explosie en uitstroming van een gevaarlijke stof uit een omhulling en ongevallen ten gevolge van agressie of het gedrag van dieren. Nr 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5.1 1.1.5.2 1.1.5.3 1.2 1.3 2 3.1 3.2 4 5 6 7 8.1 8.2 8.3 9 10 11 12 13 14.1 14.2 15 17 18 19 20.1 20.2 22.1 22.2 23 24

Omschrijving Ongevalsmodel (“Bowtie”) Vallen van hoogte – ladder of trapje Vallen van hoogte – steiger Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau Vallen van hoogte – gat in de grond Vallen van hoogte – bewegend platform Vallen van hoogte – stilstaand voertuig Vallen van hoogte – onbeschermd Vallen op gelijke hoogte Vallen van trap of helling Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Contact met vallend object – kranen of hangende lasten Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten Contact met wegschietend of wegvliegend object Contact met rollende of glijdende objecten Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen Contact met handgereedschap Contact met bewegende delen van een machine Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten Beknellingen (tussen een machine en een ander object) Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen Bedolven onder een massa In/op bewegend voertuig met verlies van controle Contact met elektriciteit Contact met heet oppervlak of open vlammen Uitstroming uit een open vat of omhulsel Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) Brand Contact met een schadetoebrengend geluidsniveau Contact met een niet-ioniserende straling Slachtoffer van menselijke agressie Slachtoffer van het gedrag van dieren Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur Impact door onderdompeling - verdrinking Te snelle (de)compressie

Ref: Datum: Pagina:

Nr 25 27

1.3

KVM08.8070 27 april 2009 7 van 222

Omschrijving Ongevalsmodel (“Bowtie”) Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen Explosie

Werkwijze

De ongevallen zijn geanalyseerd met de Storybuildermethodiek (zie hoofdstuk 2). Basis hiervoor zijn de bevindingen van de inspecteur, zoals beschreven in de rapporten en de getuigenverslagen. Bij elkaar tegensprekende feiten, zijn de bevindingen van de inspecteur als leidend verondersteld. De ongevals- en boeterapporten verschillen in omvang van enkele pagina’s tot enkele tientallen pagina’s per ongeval. Daar waar informatie ontbrak is dit aangeven met de labels “onbekend’ de modellen. Op basis van een ongevals- of boeterapport werd een Storybuilder analyse in ca. 30 minuten uitgevoerd, waarvan de meeste tijd zit in het opnieuw reconstrueren aan de hand van het rapport. Heeft men dit al gedaan, dan is een Storybuilder analyse een kwestie van enkele minuten werk. Voor iemand die zelf het ongevalsonderzoek heeft uitgevoerd en het feitenrelaas heeft opgeschreven is het uitvoeren van een Storybuilder analyse binnen 5 minuten gedaan, er van uitgaande dat degene bekend is met de methodiek.

1.4 Toepassingsmogelijkheden In totaal zijn er 36 generieke StoryBuild bowties opgesteld, van vallen van hoogte, tot ongevallen in besloten ruimten, beklemmingen, menselijke agressie, etc. Allereerst bevatten deze StoryBuild bowties informatie over de directe oorzaken van ongevallen. Hiermee kunnen prioriteiten in inspectieprogramma’s mede worden bepaald, zodat effectief kan worden geïnspecteerd. Daarnaast bevatten de modellen een schat aan informatie over achterliggende oorzaken, en daaruit kan lering worden getrokken over hoe soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. De resultaten van iedere ongevalsanalyse zijn in Storybuilder vastgelegd als ongevalspaden door de relevante ongevalfactoren, falende barrières en achterliggende oorzaken. Zo vertelt ieder pad de aanleiding en het verhaal van een individueel ongeval. De ongevalspaden van alle geanalyseerde ongevallen samen vormen patronen, welke als basis hebben gediend voor het maken van de generieke ongevalsmodellen (scenario’s) per type ongeval. Naast het doen van trendanalyses, kunnen de generieke ongevalsmodellen ook worden gebruikt om naar aanleiding van bepaald type ongeval, snel en efficiënt een analyse naar basis- en achterliggende oorzaken van ongevallen te kunnen uitvoeren. De mogelijke bekende faalwegen zijn immers al eens eerder onderzocht, en deze kennis is vastgelegd in de structuur van de modellen. Het is onzinnig om bij ieder ernstig arbeidsongeval uit te gaan van een unieke situatie, welke zich nog niet eerder heeft voorgedaan. Daarmee gaat een hoop kostbare tijd en energie verloren. De Storybuilder modellen kunnen daarnaast dienen om als achterliggend model bij een geautomatiseerd ongevallen registratie en analyse programma, de gebruiker middels een beperkt aantal vragen te leiden tot de kern van de oorzaken. Dit, omdat de gebruiker, na het kiezen van het ongevalsscenario (de Storybuild Bowtie), nog maar een beperkt aantal bij dit model behorende falende primaire en secundaire barrières hoeft te selecteren om tot de achterliggende oorzaken te komen. Dit wordt in het stappenmodel in het volgende hoofdstuk verder verduidelijkt.

Ref: Datum: Pagina:

2

KVM08.8070 27 april 2009 8 van 222

DE STORYBUILDERMETHODE 2.1 Het proces van de Storybuilder analyse

Het proces van analyse van ongevallen met Storybuilder is beschreven in 5 stappen, voorafgegaan door een onderzoeksfase en afgesloten met een fase waarin de acties worden omschreven en opgevolgd. Onderzoek Stap 1 : Bepaal de Bowtie Stap 2 : Bepaal de Loss Control Events Stap 3 : Bepaal de falende barrières en directe factoren Stap 4 : Bepalen van falende taken. (barrières) Stap 5 : Bepalen van de falende management systemen. Acties en opvolging

Analyse van een ongeval is als het oplossen van een puzzel. Met stap 1 en 2 bestuderen we WAT er is gebeurd. WHERE Met stap 3 bestuderen we WAARDOOR het, in termen van falende individuele barrières, is misgegaan.

WHAT

WHY

HOW

Met stap 4 bestuderen we HOE het is gebeurd, de onderliggende taak waardoor de controle over de barrière faalde wordt bepaald. Met stap 5 bestuderen we WAAROM het is gebeurd, de onderliggende management systemen die faalden om de barrières te controleren worden bepaald.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 9 van 222

2.2 Invoeren van informatie in Storybuilder De relevante informatie, verzameld tijdens het onderzoek, is nu opgenomen in Storybuilder. Hoe een nieuw ongeval in Storybuilder wordt ingevoerd is uitgelegd in deze paragraaf. Selecteer de bijbehorende bowtie (zie § 2,3 Stap 1: Bepaal het Centre Event). Bijvoorbeeld “Struck by a moving vehicle”. Selecteer deze bowtie met een muisklik. Het model wordt geopend. Opmerking: De opbouw van het model op het scherm kan een paar seconden duren. De nummers van de ongevalspaden komen te voorschijn.

Het invoeren van een ongeval begint als volgt: 



Klik op de rechtermuisknop in de lege ruimte naast de ongevalnummers. Een menu wordt geopend. Om een nieuw ongeval in te voeren selecteer “Add” en vul de naam/het getal van het ongeval in.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 10 van 222

Het is mogelijke om verschillende ongevalspaden te linken, dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als er verschillende slachtoffers bij een ongeval betrokken zijn.

Als voorbeeld wordt “accident 5” gekoppeld aan “accident 4”:

Gebeurtenissen, factoren en andere informatie zijn opgenomen in de bowtie, die overeenkomt met de centrale gebeurtenis. Alle relevante informatie wordt in het ongevalspad verwerkt. De bowtie wordt geopend in “fixed modus”, om een ongevalspad in te voeren moet de “path mode” worden ingeschakeld. Selecteer “Path-mode” in de werkbalk en trek het ongevalspad van links naar rechts door met de linker muisknop te klikken op de relevante boxen. Begin met de activiteiten van de betrokkene(n) op het moment van het ongeval. De rechthoekige boxen vormen de basis voor de te nemen stappen.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 11 van 222

Dit voorbeeld laat zien dat een stilstaand voertuig betrokken plotseling in beweging kwam. Het slachtoffer gaf aanwijzingen/signalen aan de bestuurder. Als de activiteiten geselecteerd zijn, worden de omstandigheden op de ongevallocatie aangegeven (niet inbegrepen in alle modellen) en de betrokken apparatuur (materiaal, stof). (Volgens de ESAWclassificatie1.).

http://ec.europa.eu/employment_social/publications/2002/ke4202569_en.pdf

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 12 van 222

Het bovenstaande voorbeeld pad vertelt de locatie en het type voertuig. Boxen met + en / of ● teken geven bij het aanklikken van deze symbolen meerdere details weer. .

ET ESAW 12.0 Land vehicles

ET ESAW 12.0 Land vehicles

ET ESAW 12.01 Heavy vehicles heavy goods vehicles, passenger buses and coaches ET ESAW 12.02 Vehicles - light: goods or passenger

ET ESAW 12.04 Other land vehicles

ET ESAW 12.03 Vehicles - two or three wheels, powered or not

Op een zelfde manier kunnen de overtreden wetten en regels aangewezen worden. Ook hier geldt dat het aanklikken van de + en/of ● symbolen gedetailleerdere informatie te voorschijn komt REG3 artikel 8 van de Arbeidsom standig hedenw et - lid 1-3 REG2 artikel 8 van de Arbeidsom standig hedenw et REG3 artikel 8 lid 4 van de Arbeidsom standig hedenw et

REG1 Arbow et

REG2 Artikel 3. Arbow et Lid 1a Organisation of the w ork

REG2 Art.5 No/ substandard RI&E G Regulations violatedinfrastructure related

REG2 Arbow et art. 10 hazards for other persons

REG1 Arbobesluit

REG1 Arbeidstijdenbeslu it

REG1 No violation fined

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 13 van 222

Het pad ziet er, tot nu toe, als volgt uit: ET ESAW 0 9 .0 0 M a c hine s a nd e quipme nt porta ble or m obil e ET ESAW 1 1 .0 2 Ele va tors , lifts hoists , buck e t e le va tors , ja c k s , e tc . ET ESAW 1 1 .0 3 Fix ed c ra ne s , m obile c ra ne s , v e hic le -m ounte d c ra ne s, ov e rhe ad tra v e lling c ra ne s , hois ting dev ic e s with s us pe nde d loa d

ENV2 Other (ins ide )

A Spec ific ac tiv ities re la ted to the v e hic le A Sta nding s till -> uninte ntiona l m ov em e nt

A Standing by & giving le ads / s igna ls to the or a driv er

A v ic tim is ste e ring the v e hic le but not on it

A

A

M a noe uv ring/ turning

ENV3 M a inte na nc e s hop

ENV2 Cons truc tion a re a

ENV3 Roa d Cons truc tio n

ET ESAW 1 1 .0 4 M obile ha ndling de v ic e s, ha ndling truc k s (powe re d or not) ba rrows , palle t truc k s , e tc .

ENV2 Gene ra l (industria l) s ite (outs ide ) A Wa lk ing

G VEHICLE TYPE GROUP

A Wa lk ing ba c k wa rds ENV2 Norma l road

A Driv ing a he a d

A unk nown a c tiv ity

ENV1 OUTSIDE

ET ESAW 1 2.0 La nd v e hicle s ENV2 Outs ide loa ding/ unloa ding or s torage a rea

ENV2

ET ESAW 1 3 .0 0 Othe r trans port v e hicle s ENV1 Unk nown

REG3 a rtik el 8 v a n de Arbe ids om s tandi ghe denwe t - lid 1 -3

REG3 a rtike l 8 lid 4 va n de Arbe ids om s tandi ghede nwe t ET Powe re d sta c k ing truc k s, pa lle t truc k , e le va tors , s ta c ke rs with driv e r ET Powe re d sta c k ing truc k s, pa lle t truc k , e le va tors , s ta ck e rs unm anne d/ a utom a tic ET 1 1 .0 4 M obile ha ndling de v ice -ma nua lly m ove d

ET ESAW 1 2 .0 1 He a vy v e hic le s he av y goods ve hic le s, pa s s e nge r bus e s a nd coa c he s ET ESAW 1 2 .0 2 Ve hic le s - light: goods or pa s s e nge r

ET ESAW 1 2 .0 4 Othe r la nd ve hic le s Othe r

ET Fork lift truc k s

ET Powe re d sta c k ing truc k s, pa lle t truc k s , e le va tors , s ta c ke rs with wa lk ing ope ra tor

LOCATION OF VEHICLE

G Ac tivity of vic tim

A Driv ing in re v e rs e

ENV2 Gene ra l (industria l) s ite (ins ide )

G

Sta nding by pa ss iv e

G Ac tiv ity of Vehic l e

ENV1 INSIDE

ET ESAW 1 1 .0 0 Conv ey ing, tra ns port a nd stora ge sy s te ms - not s pe c ifie d

ENV2 Loa ding/ unloa ding or s torage a rea (ins ide )

REG2 a rtik e l 8 va n de Arbe ids oms ta ndi ghe de nwe t

REG1 Arbowe t

REG2 Art.5 No/ s ubs ta ndard RI& E G Re gula tions v iola tedinfra s tructure re la ted

REG2 Arbowe t art. 1 0 ha z a rds for othe r pe rs ons

REG1 Arbobe s luit

REG1 Arbe idstijde nbe s luit

REG1 No v iola tion fine d

ET ESAW 1 2 .0 3 Ve hic le s - two or thre e whe e ls , powe red or not

REG2 Artik e l 3 . Arbowe t Lid 1a Orga nis a tion of the work

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 14 van 222

2.3 Stap 1: het bepalen van de Bowtie.

1

De Storybuilder methode wordt ondersteund door 36 verschillende StoryBuild Bowties, deze geven de 36 modellen van mogelijke ongevallenscenario's weer. De StoryBuild Bowties zijn vernoemd naar hun centrale gebeurtenis. In eerste instantie dient de betreffende bowtie bij het ongeval geselecteerd te worden. De centrale gebeurtenis (= CE) is gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke "agent" (energie). De centrale gebeurtenis bestaat uit twee fasen: de vrijlating van de gevaarlijke energie en het contact met het menselijk lichaam ( "impact"). Voorbeelden van centrale gebeurtenissen gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke energie zijn:



Vallen van een hoogte (bv. Het vallen van een steiger)



Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een (gewoonlijk) gesloten opslag. (b.v. het vrijkomen van een giftig gas na een run-away reactie in een chemische reactor)



Het verliezen van de controle op of in een rijdend voortuig (b.v. het kantelen van een vorkheftruck of een botsing tussen twee voertuigen.)

Bij andere ongevallen is het vrijkomen van de energie op zich geen incident, maar opzet en een onderdeel van de dagelijkse gang van zaken. Voorbeelden hiervan zijn kinetische energie van een bewegend voertuig, het aanbrengen van een gevaarlijke stof op een oppervlakte, bewegingen van het menselijk lichaam, etc. In deze gevallen wordt de centrale gebeurtenis gedefinieerd als het contact met het menselijk lichaam. Voorbeelden zijn:      

Contact met bewegende delen van een machine (b.v. het afzagen van een ledemaat bij een zaagmachine) Geraakt worden door een rijdend voertuig. (b.v. een voetganger die aangereden wordt door een truck) Contact met een gevaarlijke vloeistof (b.v. Het opbrengen van een chemische stof op een oppervlakte) Verdrinking (bv. Vastzitten in een auto te water) Contact met elektriciteit. contact met een heet oppervlakte.

De 36 ontworpen bowties zijn gebaseerd op de analyse van bijna 10.000 arbeidsongevallen door die door de Nederlandse arbeidsinspectie zijn onderzocht. Hiermee kunnen alle paden uitgezet worden die leiden naar een centrale gebeurtenis. (dood , blijvende schade, niet-permanente schade). Met behulp van één van deze 36 bowties wordt de onderzoeker ondersteunt in het identificeren van de paden die kunnen verklaren wat er gebeurde en waarom het gebeurde. De keuze van de juiste bowtie is aan de onderzoeker. Een hulpmiddel bij het kiezen van de juiste bowtie is de “bowtie selector”. Selectie van het juiste model: Ga naar STAP 1 - bowtie selectie in de basis Storybuilder bestand. Beantwoord de vragen in de blauwe boxen, en volg de JA of NEE weg naar de selectie van de bowtie (grijze ruit met rode rand)

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 15 van 222

NEE:

NEE => ga naar volgende pagina

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 16 van 222

NEE

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 17 van 222

2.4 Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events

2

Als de centrale gebeurtenis bekend is en het model geselecteerd, beginnen we met de analyse vanuit het centrum naar de linkerkant. Begint bij de gebeurtenis die direct vooraf aan de centrale gebeurtenis plaatsvond. Deze zijn LCE’s genoemd (“Loss control events”) Voorbeelden van LCE’s zijn:

-

Een vallend voorwerp (met een persoon eronder) Een brekende ladder Een vallende steiger Een lichaamsdeel binnen het bereik van een machine Een persoon op de route van een voertuig Een ongecontroleerde beweging naar een voorwerp Onbedoelde plotselinge beweging van een voertuig.

De informatie, verzameld in de onderzoeksfase, moet voldoende zijn om de juiste LCE of LCE’s te bepalen. Vraag jezelf af welke directe oorzaken nodig zijn om het ongeval op de ongevalplaats te reconstrueren. Kun deze vraag niet worden beantwoord, dan zal er meer informatie vergaard moeten worden. Feitenbomen(fact-trees) kunnen helpen om de structuur en volgorde van directe oorzaken en andere gerelateerde factoren te bepalen. Een Loss Control Event geeft het falen van een primaire barrière aan (Primary Safety Barrier failure (PSB)). Een brekende ladder betekent dat de sterkte van de ladder faalde of, zoals in het voorbeeld hieronder, de onbedoelde beweging het voorwerp in de richting van (het pad) van de voetganger beweegt. Selecteer door een muisklik in de “path mode” de LCE’s en de PSB’s en de centrale gebeurtenis.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 18 van 222

2.5 Stap 3 : Bepaal de falende barrières

3

Met de integratie van de LCE’s en CE in ons ongevalspad hebben we ondervangen WAT er gebeurd is. De volgende stap is het bepalen WAARDOOR het gebeurd is. Deze stap identificeert de falende barrières die niet direct naar de centrale gebeurtenis leiden. De veiligheidkunde bestudeert al meer dan 30 jaar potentiële ongevallen in het “Gevaar – Barrière – Doel”-model. In de arbeidsveiligheid is de mens het doel. Het gevaar is de fysische of chemische factor die de schade aan het doel toebrengt. Barrières worden ertussen geplaatst om te voorkomen dat het gevaar het doel schade toebrengt.

“The Hazard – Barrier – Target”-model is gebaseerd op een publicatie van William Haddon jr1. Haddon ontwikkelde een logische volgorde van tien principes om verliesschade te voorkomen. (Haddon gebruikt de term energie schade omdat het ongewilde overdracht van energie altijd tot ongewilde schade in processen leidt). Een barrière wordt nu verder uitgelegd als een fysiek object (voorwerp, staat of conditie) die als een obstakel in het ongevalpad staat. Acties of maatregelen zijn niet opgenomen in deze definitie. Ze kunnen een barrière vormen of herstellen, maar in onze definitie zijn acties en maatregelen geen barrières op zich zelf. Typische barrière functies zijn: o Het voorkomen van aanwezigheid, het opbouwen van of vrijkomen van gevaarlijke stoffen, o Het scheiden van gevaarlijke stoffen. (veiligheidszone vaststellen) o Het organisatorisch scheiden door stoffen niet tegelijkertijd te behandelen (tijd ) o Het voorkomen van ongewilde overdracht o Het voorkomen dat niet verenigbare stoffen bij elkaar komen. o Het voorkomen van gevaarlijke omstandigheden (machine integriteit, sterkte, stabiliteit, bereikbaarheid). o Het voorkomen van gevaarlijke productie omstandigheden. (volgorde, temperatuur, druk, samenstelling) Ook de kennis en kunde van een medewerker kunnen als barrière dienen. (bv. het kiezen van de juiste positie op de weg bij het besturen van een voertuig of het juist neerzetten van een lader, zodat deze stabiel staat, of het juist gebruiken van een machine zodat deze niet overbelast wordt.) Barrières worden gemaakt of versterkt door acties (maatregelen) en moeten worden gecontroleerd op de effectiviteit (management control circle: provide – use – maintain – monitor)

1

(Haddon 1973) Haddon, William, Jr. “Energy Damage and the ten countermeasure strategies”, Human Factors Journal, August 1973.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 19 van 222

In Storybuilder zijn barrières aangegeven met rode ovalen. Groepen barrières zijn aangegeven met rode rechthoeken. Location/ position failure

Selecteer de betreffende “Barrier Failure Mode boxes” (BFM), door de rode pad naar de box te slepen. Sleep het pad ook langs de rode, rechthoekige groep. Let op: sleep en laat los: klik op de rode lijn, houdt de muis ingedrukt en sleep de muis naar de box die u wilt kiezen.

In het bovenstaande voorbeeld wordt de “LCE unintentional movement of vehicle” veroorzaakt door een falende barrière “lock-out falen (dwz het voertuig niet op de rem, het contact nog aan, enzovoort) hierdoor rijdt het voertuig naar de voetganger die op een gevaarlijke plaats stond. (Bijvoorbeeld net achter het voertuig) en dus in de lijn van het plotseling bewegende voertuig.

G Management Delivery Systems GROUP

G Barrier Tasks group

2_B Lock-out of vehicle

2_BSM Protection against unintended use/ start-up

2_IF leaving vehicle too early (not completely stopped yet)

2_IF Ignition key not switched off/ removed

2_IF Brake not used (when parked)

2_BFM Lock-out failure

LCE Unintentional movement of vehicle

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 20 van 222

Door op de + and ● boven de van toepassing zijnde barrière te klikken worden meer details zichtbaar over deze barrière. De blauwe ruiten geven de incident factoren welke gerelateerd zijn aan de falende barrière. Door de rode lijn hiernaartoe te slepen worden ook deze in het ongevalspad opgenomen. Incident factoren kunnen worden vergeleken met de gaten in de barrières uit het Zwitserse kaas model van James T. Reason (1990). In het Zwitserse kaas model, worden tekortkomingen als gaten in plakken Zwitserse kaas gemodelleerd. Ze geven de tekortkomingen weer, dat wil zeggen de kritische eigenschappen of voorwaarden waardoor een barrière faalde. Aan de rechter zijde (RHS) van de centrale gebeurtenis, zijn er ook barrières gedefinieerd. In tegenstelling tot de barrières aan de linkerzijde (LHS) vormen deze geen barrière ter voorkoming van de gebeurtenis, maar ter beperking van de gevolgen van de gebeurtenis. Enkele voorbeelden zijn: o Noodactie, zoals het indrukken van de noodstop. o Emergency Response, zoals eerste hulp, evacuatie, etc. o Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM / PPE) (let op: afhankelijk van de centrale gebeurtenis kan deze barrière zowel links als rechts geplaatst zijn.)

CE Struck by m oving vehicle

G Dose Determ ining Factors

10_BFM No (effective) em ergency response/ first aid G Mitigating Factors

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 21 van 222

Aan de rechterzijde kunnen ook de factoren die de ernst bepalen worden ingegeven door te klikken op de “Dose determining factors” Voor het aanrijdscenario zijn dit bijvoorbeeld de snelheid van het voertuig en de contactplaats (zie onder)

DDF victim hit frontal or from the side by the front/ rear of ve hicle

DDF Velocity of vehicle <= 5 km /hr

DDF victim hit from behind

DDF 5< Velocity <=15 km /hr

DDF Sidew ays (brushed against or driven over foot)

DDF 15 km /hr < Velocity <= 30 km /hr G Initial velocity of vehicle/ PPE DDF 30 km /hr < Velocity <= 50 km /hr

DDF trapped/ crushe d/ w edged betw e en vehicle and object/ cons truction

DDF Hit by object on ve hicle

DDF > 50 km /hr

DDF Dragged along

DDF Unknow n velocity

DDF Unknow n type of contact

G Type of Contact

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 22 van 222

2.6 Stap 4 : Bepalen van falende taken.

4

In de vorige stap is er via “Loss Control Events” en centrale gebeurtenis bepaald WAT er gebeurde. WAARDOOR een incident plaatsvond is bepaald is via de falende barrières. In deze stap wordt via de falende taken bepaald HOE een barrière kon falen. Er wordt van de barrières verwacht dat ze altijd hun functie behouden, er zijn echter handelingen nodig om deze functie in stand te houden. Deze taken kunnen als een kleine controle cyclus: provide (aanbieden) – use (gebruiken) – maintain (onderhouden) – monitor (toezien).

Monitor

Maintain

Provide

Use

 Falen van het Verschaffen (Provide) De barrière bestaat niet, is niet goed ontworpen, niet aangeboden, niet doeltreffend of gemakkelijk te verkrijgen als deze gebruikt kan worden. Bijvoorbeeld: het niet beschikbaar krijgen van de juiste gereedschappen om een taak veilig te kunnen uitvoeren.  Falen van het Gebruiken (Use) De juiste barrière is aangeboden, maar de barrière wordt niet, verkeerd of maar gedeeltelijk gebruikt. Het is ook een “use” fout als een gebruiker kiest voor een andere barrière dan degene die beschikbaar is. Bijvoorbeeld: de juiste gereedschappen zijn beschikbaar, maar niet gebruikt.  Falen van het Onderhouden (Maintain) De barrière is niet meer in de staat zoals deze oorspronkelijk was. Dit slaat niet alleen op het onderhoud, maar ook op het management of Change aspect, een barrière kan bijvoorbeeld aangepast zijn, waardoor de barrière functie verloren gegaan is. Bijvoorbeeld: de gereedschappen zijn beschikbaar en worden gebruikt, maar werken niet goed meer door slecht onderhoud.  Falen van het Toezien op (Monitor) De barrière functie wordt niet gecontroleerd / gemeten / geobserveerd / geïnspecteerd. Deze taak is direct afhankelijk op de staat van de barrière, het toezicht of het gebruik van de barrière.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 23 van 222

Meer dan één taak uit de controle cyclus van een barrière kan falen. Om het onderscheidend vermogen van Multi accidenten analyse te vergroten, wordt per barrière de belangrijkste taak

Was de barrière verschaft?

Nee Provide

Ja

?

Unknown

Werd de barrière (juist)gebruikt?

Nee

Indien Nee: was de voornaamste oorzaak daarvan het afwezig zijn van toezicht?

Nee Operate (Use)

Ja

Ja Monitor

Faalde de barrière doordat deze niet was onderhouden of veranderd?

Nee Maintain

Ja

Selecteer andere barrière

gekozen. Het onderstaande schema is hierbij van belang. Selecteer per falende barrière de belangrijkste falende taak. Dit ziet er in Storybuilder als nu volgt uit:

Prov ide

Operate (Use)

Sleep & laat los : de rode lijn in Path mode Maintain Barrier Tasks group

Monitoring

Unknown

Location/ position failure

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 24 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 25 van 222

2.7 Stap 5 : Bepalen van de falende management factoren (“deliveries”)

5

Het falen van de noodzakelijke middelen en motieven, welke door het management (systeem) hadden moeten worden afgeleverd, kunnen worden gezien als onderliggende oorzaken van een ongeval.

Management factoren (middelen/ motieven) noodzakelijk voor het goed functioneren van de (beheerscyclus van de ) barrières zijn onderverdeeld in: Plannen & procedures (Plans & Procedures) Beschikbaarheid (Availability) Kennis en vaardigheden (Competence) Communicatie (Communication) Tegenstrijdige belangen (Conflict Resolution) Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid (Motivation, Commitment and Alertness) Ergonomie (Ergonomics) Materiaal (Equipment) Als een of meerdere management taken falen, zullen de taken die de barrière instant houden falen. Als gevolg hiervan zal de barrière zijn veiligheidsfunctie verliezen. Uiteindelijk is het een kwestie van tijd totdat de centrale gebeurtenis plaatsvindt. Het is belangrijk om de onderliggende oorzaken te identificeren, zodat structureel zwakke plekken in een management systeem blootgelegd kunnen worden. De management taken zijn hieronder beschreven: Management taak

Plannen & procedures

Omschrijving Procedures beschrijven gedetailleerd specifieke prestatiedoelstellingen hiermee wordt gezorgd dat taken uniform worden uitgevoerd, hulpmiddelen hierbij zijn: checklisten, takenlijsten, stappenplannen, plannen, gebruikershandleidingen, etc. Plannen verwijzen naar expliciet omschreven activiteiten in een tijdspad, dus de frequentie van onderhoud of wanneer en wie onderhoud pleegt (maand, shutdown-tijd, etc) Het onderhoudsregime, onderhoudsschema, testen inspectieactiviteiten. Tot deze taak behoren ook de regels, vergunningen, programma’s en risico-inventarisaties.

Beschikbaarheid

Beschikbaarheid verwijst naar de beschikbaar gestelde hoeveelheid (of hoeveelheid) van competente en juiste werknemers. (incl. antropometrie en biomechanica). Zijn de juiste werknemers op de juiste tijd aanwezig als de taak verricht moet worden?

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 26 van 222

Management taak

Omschrijving

Competentie

Competentie verwijst naar de kennis en vaardigheden van de personen die de taak moeten uitvoeren. Ook de selectie en trainingsprocedure van het bedrijf wordt hiermee bedoeld, zodat de werknemers voldoende kennis hebben om hun taak goed uit te voeren. “Is de juiste man wel op de juiste plaats gezet?” De werknemer moet voldoende kennis hebben om de barrière effectief te verlenen, te gebruiken, of monitoren van de barrière.

Communicatie, samenwerking

Samenwerking verwijst naar de interne communicatie en de coördinatie. Impliciet of expliciet wordt er bij iedere activiteit gecommuniceerd. Interne communicatie is de communicatie die tijdens het uitvoeren van een taak ervoor zorgt dat deze wordt uitgevoerd volgens de geldende relevante richtlijnen. Bij communicatie wordt ook verwezen naar werkinstructie en communicatiekanalen (zoals vergaderingen, logs, telefoon en radio) Let op: deze taak is alleen relevant als er 2 of meer personen aan een activiteit samenwerken waarbij er samengewerkt moet worden.

Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid

Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid verwijst naar de intentie en motivatie waarmee medewerkers hun taak uitvoeren. Een voorbeeld is de motivatie concentratie van een medewerker, is deze wel voldoende groot om zijn taak veilig uit te voeren. In deze management taak valt ook de alertheid van een medewerker, zorg en attentie, veiligheidsbewustzijn voor zichzelf en anderen, risicovermijdend gedrag en de wil om te leren en te verbeteren.  Deze taak is zeer nauw gerelateerd aan tegenstrijdige belangen (conflict resolution). Het raakvlak is dat de medewerker werk verkiezen boven veiligheid, gemakzucht boven veiligheid, tijdsbesparing, etc.  Organisatorische aspecten worden geplaatst bij tegenstrijdige belangen.  Meer persoonlijke aspecten zoals het niet naleven van procedures worden in deze groep geplaatst.

Tegenstrijdige belangen (Conflict Resolution)

Tegenstrijdige belangen verwijst naar de afweging tussen veiligheid en andere bedrijfsdoelstellingen. Het hangt samen met mechanismen (als toezicht, monitoren, procedures, studeren en een open cultuur) waar eventueel een conflict tussen veiligheid en andere criteria, zoals het beschikbaar stellen van voldoende personeel, materiaal, kennis. Hierbij prefereert de operatie in plaats van de veiligheid.  Deze taak is zeer nauw gerelateerd aan motivatie/commitment. Als een individu de keuze maakt om andere zaken boven veiligheid te kiezen dan valt deze onder motivatie/commitment.  Tegenstrijdige belangen (Conflict resolution) dekt de organisatorische aspecten.

Ref: Datum: Pagina:

Management taak

Ergonomie (Ergonomics)

KVM08.8070 27 april 2009 27 van 222

Omschrijving Ergonomie/ Man machine interface (MMI) bekijkt de fit tussen de gebruiker en de machine. Het refereert aan al het gebruikte / bediende materiaal dat wordt ingezet bij de inspectie of onderhoud om barrières aan te bieden, te gebruiken, te onderhouden of te monitoren. Deze taak verwijst naar enerzijds de geschiktheid van de bedieningspanelen om de taken uit te voeren, anderzijds naar de gebruiksvriendelijkheid om de taken uit te voeren. Het houdt in:  Geschiktheid van de gereedschappen, hulpmiddelen en software,  Robuuste/ geschikte/ goede bediening en labelling, en  Gemakkelijke onderhoud en inspectie Ergonomie/ MMI verwijst ook naar:  design and lay-out van controle kamers en handbediend materieel.  locatie en ontwerp van testfaciliteiten,  onderhoudsvriendelijkheid van het materieel, en  ergonomie van de gebruikte gereedschappen en de wijze van onderhoud.

Materiaal (Equipment)

Materiaal verwijst naar de benodigde hardware om de barrières beschikbaar te stellen, te onderhouden en te monitoren. Hierbij wordt gekeken of het materiaal geschikt is voor de taak (passendheid, kwaliteit) en naar de beschikbaarheid van de materialen als ze gebruikt moeten worden. Hierbij wordt ook de beschikbaarheid van reserve onderdelen (en de gereedschappen om de hardware te repareren).

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 28 van 222

Per falende taak wordt worden de achterliggende management factoren (Management Delivery System Failures) aangegeven (maximaal 3) Bijvoorbeeld: de ergonomie/ lay-out was niet in orde om een veilige werkomgeving te creëren. Wanneer u geraakt wordt door een rijdend voortuig betekend dit dat het ontwerp van de omgeving zodanig was dat er geen veilige positie door het slachtoffer was gewaarborgd ten opzichte van rijdende voertuigen.

8_DS Plans and procedures

8_DS Availability 8_T Provide 8_DS Competence 8_T Operate (Use) 8_DS Communication /collaboration 8_T Maintain 8_DS Conflict resolution G Management Delivery Systems GROUP

G

8_BFM Location/ position failure

Barrier Tasks group 8_T Monitoring

8_DS Motivation/commitm ent 8_T Unknown 8_DS Ergonomics/ MMI

8_DS Equipment (tools, spares, parts)

8_DS Unknown

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 29 van 222

2.8 Opvolging door bedrijven: te nemen verbeteracties In het ongevalspad is nu volledig beschreven wat de oorzaken en onderliggende factoren zijn. Ze leggen uit wat, waar en hoe het ongeval is gebeurd. Dit is het ideale moment voor bedrijven om lessen te trekken voor een structurele verbetering van hun organisatie. De meest gebruikelijke fout is om de symptomen van de ongevallen te bestrijden in plaats van de onderliggende oorzaken te bekijken. Nu we dit hebben geanalyseerd, moeten acties worden geformuleerd en genomen om in de toekomst dergelijke en vergelijkbare ongevallen te voorkomen. De meeste organisaties geven nauwelijks aandacht aan dit evaluatie-proces en dit is waarschijnlijk de verklaring waarom dezelfde ongevallen steeds blijven gebeuren. Barrières worden sterker door het goed uitvoeren van de taken die nodig zijn om de functie van de barrière in stand te houden (verschaffen – gebruiken – onderhouden - toezien op). Dit gebeurt doordat het management de juiste middelen, betrokkenheid en motivatie ter beschikking stelt aan deze taken. Een beroemd ongevalsoorzaken-model is het “Domino-model” van Heinrich. De management taken, barrière taken, barrières, veiligheidsfuncties en de loss control events kunnen worden gezien als dominostenen die omvallen wanneer de vorige dominosteen valt (faalt). In onderstaand figuur wordt het Domino-model gedemonstreerd.

MANAGEMENT TAKEN BARRIÈRES

 Procedures  Materiaal

TASKS  Verschaffen

 Ergonomie

 Gebruiken

 Beschikbaarheid

 Onderhouden

 Competentie  Communicatie  Motivatie  Conflicterende belangen

  

Barriere 1 Barriere 2 Etc.

PRIMAIRE VEILIGHEID FUNCTIES

 

 Toezien op



Loss Control Event 1 Loss Control Event 2 Etc.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 30 van 222

Het management taken systeem is onderdeel van het risico management van de organisatie. In onderstaand figuur is de relatie tussen het Veiligheidsmanagementsysteem en technische systeem weergeven. De taken van het personeel vormen de relatie met het technisch systeem.

Organisational Culture

De hoofdregel van actie nemen is niet om de directe actor, betrokken in de laatste barrière voordat het centre event gebeurde, te veroordelen, maar om de voorgaande barrières, (management) taken te versterken. Als onze acties deze onderliggende factoren ondersteunen, dan maken wij het Veiligheidsmanagementsysteem structureel sterker en betrouwbaarder. In ons voorbeeld van geraakt door bewegend voertuig ongeval zijn er gemeenschappelijke ongevalspaden, zoals gebrek aan zicht en locatie/ positie barrières. We moeten acties nemen die betrekking hebben op deze barrières:     

Zorg voor oplichtende jassen en goede verlichting Zorg voor optimale lay-out en scheiding tussen voetgangers en voertuigen Zorg dat mensen de het voetpad gebruiken Zorg voor overzichtelijke oversteekplaatsen Zie toe op het gebruik van barrières om er zeker van te zijn dat ze goed blijven.

Ref: Datum: Pagina:

3

KVM08.8070 27 april 2009 31 van 222

PROCESBESCHRIJVING

In dit hoofdstuk wordt omschreven op welke wijze de analyses zijn uitgevoerd en welke bronnen er zijn gebruikt om een ongevalspad door Storybuilder te trekken. Tevens wordt in dit hoofdstuk dieper ingegaan op welk deel van de informatie wij voornamelijk hebben gebruikt om o.a. de algemene informatie, directeen achterliggende oorzaken, wetsovertredingen, letsel en hulpverlening te bepalen. 3.1 Informatiebronnen Voor het analyseren van ongevallen hebben we de beschikking gehad over twee informatiebronnen, namelijk de GISAI_12655-database en de rapporten van de Arbeidsinspectie. De GISAI_12655-database is een Access-database. Deze database bevat een selectie van alle meldingsplichtige ongevallen, welke zijn gemeld bij de Arbeidsinspectie in de periode 1998-feb2004. Deze ongevallen zijn via een Quickscan gekoppeld aan de verschillende Storybuilder-bowties. Deze GISAI12655-database haalt zijn informatie uit het GISAI-systeem van de Arbeidsinspectie. Uit het GISAI-systeem worden de volgende informatievelden gehaald: - Toedracht ongeval: Korte omschrijving van het ongeval, zoals deze is gemeld bij de Arbeidsinspectie. - Omschrijving inspectiepunten: De inspectiepunten waarop de inspecteurs zich hebben gericht tijdens het onderzoek. Verder staat in dit veld verdere informatie over het ongeval en of de inspecteur wel of geen rapportage heeft gemaakt. - Formulierweergave: In dit veld staat informatie over het slachtoffer (geboortedatum, ziekenhuis en blijvend letsel), oorzaak ongeval, werkomgeving en arbeidsmiddel. De laatste drie regels zijn ingedeeld in een categorie. In de meeste gevallen staat deze op ‘Overige’. - Overtredingen: Dit veld bevat alle overtredingen waarvan de werkgever van het slachtoffer wordt verdacht. Door op een ongeval uit de GISAI_12655-database te klikken werden alle bijbehorende rapporten geopend. Dit kan een proces verbaal zijn of, indien er geen overtreding is geconstateerd, een ongevalsrapport. Een rapport van de Arbeidsinspectie heeft de volgende opbouw: - Voorblad: Hier staan o.a. de gegevens van de werkgever, korte omschrijving ongeval, geconstateerde overtredingen, naam slachtoffer, het (blijvend of dodelijk) letsel en of er ziekenhuisopname is geweest. - Locatie: Omschrijving van de locatie en de werkzaamheden die daar worden uigevoerd - Arbeidsverband: Hierin staat of er, volgens de Arbeidsomstandighedenwet, een arbeidsrelatie is tussen het slachtoffer en het bedrijf. - Waarnemingen: In dit veld wordt een beschrijving gegeven van wat de Arbeidsinspecteur tijdens zijn bezoek heeft waargenomen, met wie hij heeft gesproken, of machines CE-gemarkeerd zijn, afmetingen van objecten die bij ongeval betrokken zijn. - Bevindingen: In de bevindingen beschrijft de Arbeidsinspecteur wat hij op basis van zijn waarnemingen en getuigenverklaringen voor conclusies kan trekken. Hierbij word het verloop van het ongeval gegeven en ook van welke overtredingen de werkgever wordt verdacht. - Verklaring van verdachte: Deze verklaring wordt alleen in het proces-verbaal opgenomen als een werkgever wordt verdacht van het overtreden van de wet. In deze verklaring legt de werkgever zijn visie op het ongeval uit en wat het bedrijf heeft gedaan om het ongeval te kunnen voorkomen. - Getuigenverklaringen: In deze verklaringen laten getuigen van het ongeval hun visie op het ongeval zien. Deze verklaringen gaan vaak over de gebeurtenissen, die hebben geleid tot het ongeval, wat de gebruikelijke handelswijze is en over de gebeurtenissen na het ongeval (EHBO, BHV).

Ref: Datum: Pagina:

-

KVM08.8070 27 april 2009 32 van 222

Slachtofferverklaring: In deze verklaring wordt het slachtoffer verhoord. Dit gaat onder andere over het overgehouden letsel en het ongeval zelf. Verder komt ook de hulpverlening en, als het bekend is, hoe lang het slachtoffer arbeidsongeschikt is geweest.

3.2 Gebruikte informatie voor analyse In deze paragraaf leggen we uit welke specifieke informatie we hebben gebruikt om een bepaald deel van een Storybuilderpad in te kunnen voeren. Per kopje van de informatiebronnen wordt weergeven welke boxen uit Storybuilder hieruit zijn gehaald. In bijlage 1 is een overzicht weergeven van alle boxcodes die in Storybuilder voorkomen. De gegevens uit GISAI-12655 zijn vooral gebruikt als de informatie in de rapporten onvoldoende was en om de slachtoffergegevens te controleren. In onderstaande tabel is het overzicht weergeven. Informatiebron Informatieveld Boxcode GISAI_12655 Toedracht ongeval CE A Omschrijving Inspectiepunten Formulierweergave HOSP FOD/FOI/FOP Overtredingen REG Rapport Arbeidsinspectie Voorblad CE REG INJ INJP/INJT HOSP FOD/FOI/FOP Locatie GEN Arbeidsverband GEN Waarnemingen GEN ET DDF Bevindingen PSB BFM IF DS/T LCE REG Verklaring van verdachte GEN Getuigenverklaringen/ BFM Slachtofferverklaring DS/T BFM(Emergency respons) INJP/INJT HOSP FOI/FOP ABS

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 33 van 222

3.3 Voorbeelden van achterliggende oorzaken Elke falende management factor wordt uitgesplitst in de vier barrièretaken. Er zijn 32 combinaties mogelijk. Van elke combinatie zal een voorbeeld worden gegeven. Elk voorbeeld zal een specifiek scenario bevatten. Uit dit scenario zal een barrière worden gekozen en aan de hand van deze barrière zal het voorbeeld worden gegeven van één combinatie. Management factor Plannen & Procedures

Barrièretaak

Scenario

Barrière falen

Voorbeeld

Verschaffen

1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje 4 Contact met vliegende/uitgeworpen voorwerpen

Verkeerde plaatsing van ladder

Onderhouden

1.3 Val van trap of helling

Slechte conditie van oppervlak (glad)

Monitoren

2 Aanrijding door bewegend voertuig

Snelheidsoverschrijding

Er is geen procedure aanwezig, waarin staat op welke plekken er wel of geen ladder geplaatst mag worden. Er werd met een slijpmachine met een te hoge draaisnelheid geslepen ( de slijpschijf was daar niet voor bedoeld). Er waren geen procedures die dit beschreven. Er is geen procedure aanwezig, die er voor zorgt dat traptreden die glad/ nat zijn gemaakt tijdens het schoon maken goed droog worden gemaakt, alvorens deze weer wordt gebruikt. Er was geen procedure die voor zorgde dat regelmatig werd gecontroleerd,of men zich in de praktijk aan de ingestelde maximum snelheid hield.

Verschaffen

17. Brand

Falende bedrijfshulpverlening

Gebruiken

25. Overbelasting van spieren

Verkeerde toepassing van krachtuitoefening

Gebruiken

Beschikbaarheid

Het gereedschap/ machine werd verkeerd gebruikt/ bediend

Een werknemer krijgt brandend spiritus over zich heen. Er waren geen medewerkers beschikbaar om snel eerste hulp te verlenen om ernstiger letsel te voorkomen. Een conciërge van een school tilt in z’n eentje een zware tafel en gaat door z’n rug. Eigenlijk moesten deze tafels door 2 personen getild worden, maar er was onvoldoende personeel beschikbaar om hem te helpen te verhuizen.

Ref: Datum: Pagina:

Management factor

Competentie

KVM08.8070 27 april 2009 34 van 222

Barrièretaak

Scenario

Barrière falen

Voorbeeld

Onderhouden

22.2 contact met gevaarlijke atmosfeer door beademingapparatuur

Slechte staat van gereedschap

Tijdens duikwerkzaamheden gaat de beademingsapparatuur kapot. Deze bleek door gebrek aan onderhoudspersoneel al geruime tijd niet goed onderhouden te zijn.

Monitoren

23. Verdrinking

Falend drijfvermogen van arbeidsmiddel

Verschaffen

20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

Voorkoming van provocatie

Tijdens het uitbaggeren en schoonmaken van een sloot is een medewerker onderwater bekneld geraakt onder het oude baggerbootje waarmee hij aan het werk was. Door personeelstekort was er niemand die toezicht op hem hield tijdens zijn werkzaamheden. Tijdens een begeleiding van een gehandicapte autistische cliënt werd een andere route en vervoerswijze gekozen dan gebruikelijk. Deze raakte zo in de war dat deze zijn begeleidster aanviel. Deze had onvoldoende competentie hoe om te gaan met autisten.

Gebruiken

1.1.5.2 Vallen van hoogte – niet bewegend voertuig

Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht )

Stagiair staat op vrachtwagen en strekt zich uit om een lading aan te pakken, die nog buiten de vrachtwagen hangt. Dit komt doordat hem niet is geleerd om te wachten totdat de lading binnen bereik hangt, zodat hij hem kan aanpakken.

Onderhouden

10 Instorting van bulk massa

Falende support

Monitoren

15 Uitstroming van normaal gesloten omhulsel

Falende indicatie/detectie van verandering van inhoud (bijv. vloeistofniveau)

Een werknemer in opleiding moet een steun vervangen. Zonder het zetten van extra steunen haalt hij deze weg en daardoor stort de gegraven sleuf in, en raakt het slachtoffer bedolven onder de aarde. Een nieuwe medewerker (operator), die op het moment van het ongeluk nog een interne opleiding volgde, was zelfstandig bezig met het vullen van een opslagtank.

Ref: Datum: Pagina:

Management factor

Communicatie

Barrièretaak

Scenario

KVM08.8070 27 april 2009 35 van 222

Barrière falen

Voorbeeld Doordat de toevoer van het product te hoog was ingesteld vulde de opslagtank sneller dan normaal. Tijdens het vullen werd geen acht geslagen op de flowen niveau-indicatoren. Hierdoor werd te laat bemerkt dat de opslagtank vol was waardoor het product aan de bovenkant door de drukbeveiliging naar buiten liep. Twee werknemers waren bezig om, met behulp van een vorkheftruck, een mast in de buurt van een niet geïsoleerde elektriciteitsleiding te plaatsen. Een werknemer gaf hierbij aanwijzingen aan de vorkheftruckchauffeur. Doordat beiden elkaar niet goed begrepen is de vorkheftruck te dicht in de buurt gekomen van de elektriciteitsleiding waardoor er een vonk oversloeg en de chauffeur onder stroom kwam te staan.

Verschaffen

12. Contact met elektriciteit

Geen veilige afstand tot niet geïsoleerde onderdelen

Gebruiken

3.2 Contact met vallende objecten – m.u.v. hijskranen

Object valt op de verkeerde locatie

Door miscommunicatie werd er een voorwerp vanaf de verkeerde plek naar beneden gegooid en deze kwam bovenop collega.

Onderhouden

1.1.3 Vallen van hoogte – dak/ platform/ verdieping

Falen van randbeveiliging

De randafscherming werd tijdelijk weggehaald om iets naar boven te hijsen. Door miscommunicatie plaatste niemand de afscherming terug.

Monitoren

3.1 Contact met vallende objecten van hijskranen

Aanpikken van hijslast

Tussen de kraanmachinist en grondwerker werd afgesproken dat de grondwerker zou controleren of de last goed zou worden aangeslagen. De aanpikker gaf te vroeg het signaal, terwijl de last niet goed aangeslagen was. Hierdoor viel deze naar beneden viel.

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 36 van 222

Management factor

Barrièretaak

Scenario

Barrière falen

Voorbeeld

Conflicterende Belangen

Verschaffen

5 Geraakt door rollend of glijdend object of persoon 8.1 Contact met bewegende delen van machine 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond

Het object is niet vastgezet

Om sneller te kunnen laden en lossen heeft men niet de buizen niet goed vastgezet.

Falende fysieke afscherming

Monitoren

9 Tegen een object aan bewegen

Object positie falen

Verschaffen

1.1.5.1 Vallen van hoogte – beweegbaar platform

Falende bevestiging/ verbinding van het platform

Gebruiken

1.1.2 Vallen van hoogte - steigers

Falende balans/ evenwicht

Onderhouden

27 Explosie

Falend equipment

Monitoren

8.2 Contact met hangende/ zwaaiende objecten

Falende positie grondwerker

Om het productieproces niet te vertragen gaat een medewerker bewust langs de afscherming om het te bewerken plankje goed te leggen. Tijdens verbouwingswerkzaamheden heeft men het kruipluik opengelaten. Dit om de werkzaamheden sneller te kunnen uitvoeren. Vanwege bezuiniging werd er onvoldoende op toegezien dat zich geen losse gereedschappen en afval op de werkplek bevond, waardoor men zich hier aan kon verwonden. Om een vastgelopen roldeur los te krijgen heeft men zelf een plaat op een vorkheftruck gelegd om op hoogte te kunnen werken. Er was geen materieel verschaft om de roldeur veilig los te krijgen. Een werknemer is niet gemotiveerd om de steiger via de gebruikelijke weg van binnenuit te beklimmen, klimt daarom buitenom en verliest dan zijn evenwicht. Door onvoldoende aandacht/ motivatie voor onderhoud is er lekkage in de procesinstallatie ontstaan, en is de ontsnappende ontvlambare stof geëxplodeerd. Men vond het niet nodig toezicht te houden, waardoor de gevaarlijke positie van de grondwerker over het hoofd werd gezien.

Gebruiken

Onderhouden

Motivatie en alertheid

Afdekplaat functie faalt

Ref: Datum: Pagina:

Management factor Ergonomie

Uitrusting/ materieel

KVM08.8070 27 april 2009 37 van 222

Barrièretaak

Scenario

Barrière falen

Voorbeeld

Verschaffen

1.2 Val op gelijke hoogte

Verlies van grip op oppervlak/vloer

Gebruiken

8.3 Bekneld tussen/ tegen

Falende locatie/ positie van lichaam(sdeel)

Onderhouden

11 In of op bewegend voertuig met verlies van controle

Locatie/ positie faalt

Monitoren

20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

Falende interventie

Verschaffen

1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd werken

Falende werkmethode

Gebruiken

7 Contact met handgereedschap

Falende lichaamspositie

Onderhouden

14.1 LoC’s Open omhulsel 17 Brand

Afwezigheid afscherming

Er is een gladde vloer aangelegd, terwijl deze stroef had moeten zijn in verband met de werkzaamheden van het personeel. Doordat de handgrepen van een machine niet goed ontworpen zijn, bevinden de handen zich tijdens het gebruik van de machine vlakbij de knelplaats. Vuilniswagen rijdt over een verkeersdrempel. De belader achterop de wagen verliest zijn grip en valt, omdat er geen goede handgrepen zijn om zich makkelijk aan vast te houden. Het gebouw was zo ontworpen dat er vanuit de locatie waarop toezicht gehouden onvoldoende zicht was op de gedetineerden, waardoor er te laat werd ingegrepen toen de begeleider werd aangevallen. Tijdens het vervangen een lamp is een werknemer gevallen, omdat er geen trapje aanwezig was om de werkzaamheden op een veilige manier uit te kunnen voeren. Er was onvoldoende goed gereedschap verschaft om de werkzaamheden vanuit een veilige positie te kunnen uitvoeren. De afscherming van machine was van een slechte kwaliteit, waardoor deze er van af was gevallen. Door dat er onvoldoende automatische brand -en rookmelders waren, werd de brand te laat opgemerkt, waarna deze niet goed meer kon worden bestreden.

Monitoren

Falende brandbestrijding

Ref: Datum: Pagina:

4

KVM08.8070 27 april 2009 38 van 222

ALGEMENE RESULTATEN

In dit hoofdstuk worden de resultaten gegeven van alle 12543 in Storybuilder opgenomen ongevallen. Over verschillende onderwerpen worden de resultaten gepresenteerd. Van deze ongevallen zijn er 208 ongevallen met een domino, waarvan 206 met twee verschillende ongevalsscenario’s (bowties) en 2 met drie verschillende ongevalsscenario’s (bowties).. 4.1 Algemeen In de GISAI_12655-database zaten 12655 bij de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen. Het Amercentrale ongeval is hierbij aan toegevoegd. Er zijn in totaal 12656 ongevallen geanalyseerd. Van deze ongevallen zijn er 113 niet in Storybuilder opgenomen. Hierbij waren 118 slachtoffers betrokken. Reden Niet gemodelleerd (scenario 18&19) Te weinig informatie om scenario te bepalen Geen arbeidsongeval Geen meldingsplichtig ongeval Natuurlijke doodsoorzaak Geen nieuw arbeidsongeval, ongeval geanalyseerd onder ander nummer Totaal

Aantal cases 7 3 41 23 18 21 113

Er zijn 14 cases waarbij er meerdere slachtoffers met een verschillende Centrale Gebeurtenis zijn. Voorbeeld hiervan is dat slachtoffer 1 van een steiger afvalt en bovenop een collega(slachtoffer 2) valt. In dit geval wordt slachtoffer 1 ingevoerd in scenario 1.1.2 Vallen van hoogte – steigers en slachtoffer 2 in scenario 3.2 Contact met vallende voorwerpen – niet uit hijskranen. 4.2 Aantal slachtoffers per case Hieronder een overzicht van het aantal slachtoffers per case. # cases met # slachtoffer(s) # cases met 1 slachtoffer # cases met 2 slachtoffers # cases met 3 slachtoffers # cases met 4 slachtoffers # cases met 5 slachtoffers # cases met 6 slachtoffers # cases met 8 slachtoffers # cases met 10 slachtoffers # cases met 11 slachtoffers # cases met 16 slachtoffers # cases met 17 slachtoffers Totaal

Aantal cases 12022 422 50 25 6 7 5 1 3 1 1 12543

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 39 van 222

4.3 Aantal ongevallen per jaar. Alle arbeidsongevallen tot en met februari 2004 zijn geanalyseerd. Voor 2004 zijn er geen jaarcijfers te geven en is daardoor niet de grafiek opgenomen. Er zijn 286 ongevallen geanalyseerd, die in 2004 hebben plaatsgevonden. 3000

2500 2149

2184

2078

2160 1905

2000

1781

1500

1000

500

0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

4.4 Leeftijdsklassen Het aantal slachtoffers in de categorie “0 .. 9 jaar” is gecorrigeerd van 160 slachtoffers naar 26. Dit komt doordat er voor 134 slachtoffers een verkeerde geboortedatum was ingevuld. Met behulp van Storyfilter zijn deze slachtoffers er uit gehaald, door te selecteren op ‘Functie’ in zowel GISAI als Storybuilder.

Leeftijd 0 .. 9 jaar 10 .. 19 jaar 20 .. 29 jaar 30 .. 39 jaar 40 .. 49 jaar 50 .. 59 jaar 60 .. 69 jaar 70 .. 79 jaar 80 .. 89 jaar Onbekend

Aantal slachtoffers 26 995 2843 3437 2908 2076 224 20 21 544

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 40 van 222

4.5 Arbeidsrelatie In de meeste ongevallen (81%) was het slachtoffer een werknemer van het bedrijf.

Arbeidsrelatie Werknemer Uitzendkracht Leerling Student Onbekend Niet Ingevuld Stagiaire Derde Zelfstandige (Meewerkend) gezinslid

Aantal slachtoffers 10621 1607 249 176 169 145 63 62 2

4.6 Analyse van BIK-code In onderstaande tabel zijn de 25 meest voorkomende sectoren geselecteerd. Er is gekozen voor de 3cijferige BIK-code. Deze lijst bevat ongeveer 60% van alle slachtoffers.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

BIK 452 B. en U.-/G.,W. en W-bouw 515 Intermed. goed/afval etc. 602 Vervoer over de weg 453 Bouwinstallatie 281 Metalen constructiewerken 454 Afwerken van gebouwen 631 Laad-/los-/over-/opslag 747 Schoonmaakbedrijven 151 Slachterij en vleesverw. 158 Prod. ov. voedingsmidd. 266 Beton/cement/gipsprod. 751 Openbaar bestuur 513 Voedings- en genotmidd. 900 Milieudienstverlening 252 Prod. prod. van kunststof 366 Prod. ov. goederen n.e.g. 285 Oppervl.beh/ov metaalbew. 351 Scheepsbouw en -reparatie 752 Overheidsdiensten 014 Diensten voor de landbouw 292 Ov. mach. alg. gebruik 011 Akker- en tuinbouw 241 Prod. basischemicaliën 516 GH in mach./app. en toebehoren 000 Activiteit geen/onbekend

Aantal slachtoffers 2071 467 465 446 352 352 297 262 252 240 240 228 227 225 208 205 182 181 178 174 172 155 154 147 146

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 41 van 222

4.7 Bedrijfsgrootte Het is opvallend dat bijna 65% van de ongevallen de bedrijfsgrootte onbekend is. Als er een 0 was ingevuld is deze ook tot onbekend gerekend. Bedrijfsgroott e 1 – 10 11 – 20 21 – 50 51 – 100 101 – 500 501 – 1000 >1000 Onbekend

Aantal slachtoffers 1110 549 987 685 1068 178 152 8365

4.8 Functie In onderstaande tabel zijn de 25 functies weergeven met het meeste aantal slachtoffers. Dit zijn de functies die in GISAI zijn ingevuld. Opvallend is dat ongeveer 10% onbekend/niet ingevuld is.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Functie Onbekend/ Niet ingevuld Productiemedewerker Timmerman Monteur Medewerker Chauffeur Operator Metaalbewerker/lasser Magazijnmedewerker Scholier/student Uitzendkracht Onderhoudsmonteur Leider/Baas/Voorman Schilder Schoonmaker Algemeen medewerker Elektromonteur Eigenaar bedrijf/Zelfstandige Dakdekker Metselaar Heftruckchauffeur Bouwmedewerker Machinebediende Vrachtwagenchauffeur Stagiair

Aantal slachtoffers 1377 976 787 704 681 497 362 319 267 237 227 225 217 198 170 159 140 117 115 114 108 105 101 90 88

Ref: Datum: Pagina:

4.9 Geslacht In onderstaande figuur wordt de verdeling van het geslacht weergeven. Percentage slachtoffers

Vrouw 7% Niet bekend 2%

Man 91%

KVM08.8070 27 april 2009 42 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 43 van 222

4.10 Per scenario Bij het berekenen van het percentage is het aantal ongevallen van een scenario gedeeld door het werkelijke aantal ongevallen. Hierdoor is het totale percentage groter dan 100%. Dit komt doordat er domino’s zijn, die over meerdere scenario’s gaan. Dit geldt hetzelfde voor het aantal slachtoffers

Scenario 1.1.1 Val van hoogte – ladder of trapje 1.1.2 Val van hoogte - steiger 1.1.3 Val van hoogte – dak, verdieping, plateau 1.1.4 Val in gat in de grond 1.1.5.1 Val van hoogte – bewegend platform 1.1.5.2 Val van hoogte – stilstaand voertuig 1.1.5.3 Val van hoogte – onbeschermd 1.2 Val van gelijke hoogte 1.3 Val van trap 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object 5 Contact met rollende of glijdende objecten 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen 7 Contact met handgereedschap 8.1 Contact met bewegende delen van een machine 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen 10 Bedolven onder een massa 11 In/ op bewegend voertuig met verlies van controle 12 Contact met elektriciteit 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) 17 Brand 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur 23 Impact door onderdompeling - verdrinking 24 Te snelle (de)compressie 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen 27 Explosie

Aantal % ongevallen ongevallen 1074 9% 535 4% 1114 9% 75 1% 200 2% 214 2% 293 2% 426 3% 121 1% 556 4% 294 2% 1271 10% 407 3% 115 1% 261 2% 258 2% 3008 24% 253 2% 377 3% 143 1% 26 0% 528 4% 207 2% 11 0% 142 1% 91 1%

Aantal slachtoffers 1079 571 1145 75 217 216 297 426 121 560 305 1324 415 117 261 258 3010 255 378 143 28 548 224 11 173 139

% slachtoffer s 8% 4% 9% 1% 2% 2% 2% 3% 1% 4% 2% 10% 3% 1% 2% 2% 23% 2% 3% 1% 0% 4% 2% 0% 1% 1%

244 146 68 33 30 10 28 3

2% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 0%

328 204 74 33 50 10 37 3

3% 2% 1% 0% 0% 0% 0% 0%

39 157

0% 1%

39 230

0% 2%

Ref: Datum: Pagina:

5

KVM08.8070 27 april 2009 44 van 222

RESULTATEN PER SCENARIO

In dit hoofdstuk worden alle overzichten van alle scenario’s gegeven. Per scenario worden de volgende gegevens uiteengezet:  Activiteit (A)  Barrières, inclusief achterliggende oorzaken (T, DS en IF)  Plaats en aard van het letsel (INJP en INJT)  Ziekenhuisopname (HOSP)  Consequentie (FOD, FOP, FOI, FO) 5.1 Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje In Storybuilder zijn 1074 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Vallen van hoogte – ladder of trapje hebben. Hierbij zijn 1079 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1074 ongevallen zijn er 33 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteit Omhoog/omlaag klimmen van een ladder/trapje Omhoog/omlaag klimmen van een ladder/trapje - dragen van goederen Inspecteren/veranderen/meten op een ladder/trapje (de-)instaleren/repareren op ladder/trapje Schoonmaken/schilderen op ladder/trapje Bouw-gerelateerde activiteiten op ladder/trapje Andere activiteit Onbekend

% Paden 31% 10% 5% 23% 12% 13% 5% 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst Ladder op de verkeerde locatie Slecht oppervlak of steun Verkeerde houding op de ladder Persoon in slechte conditie Geen controle over lichaam Geen of inadequaat gebruik van valbeveiligingen of veiligheidsnetten Geen (adequate) hulpverlening

% Paden 23% 48% 4% 4% 9% 2% 35% 2% 3%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 45 van 222

Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren.

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst Ladder op de verkeerde locatie Slecht oppervlak of steun Verkeerde houding op de ladder Persoon in slechte conditie Geen controle over lichaam

Gebruiken

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Verschaffen

Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald. Voor de barrières 8_BFM en 9_BFM zijn de achterliggende oorzaken niet gemodelleerd in Storybuilder.

68% 39% 62% 61% 25% 15% 24%

16% 38% 14% 19% 54% 20% 37%

7% 1% 2% 0% 0% 0% 1%

8% 8% 7% 12% 6% 15% 4%

3% 13% 14% 9% 16% 50% 34%

Competentie

Communicatie en samenwerking

Tegenstrijdige belangen

Motivatie of betrokkenheid

Ergonomie

Materiaal (gereedschap, onderdelen)

Onbekend

1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Barrière omschrijving Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst Ladder op de verkeerde locatie Slecht oppervlak of steun Verkeerde houding op de ladder Persoon in slechte conditie Geen controle over lichaam

Beschikbaarheid

Boxcod e

Planning en procedures

Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.

12% 12% 24% 12% 11% 5% 6%

0% 2% 5% 0% 3% 0% 1%

7% 13% 33% 5% 13% 25% 7%

6% 4% 14% 9% 2% 10% 2%

13% 16% 12% 26% 15% 0% 12%

32% 44% 21% 42% 49% 20% 43%

2% 1% 2% 0% 4% 0% 4%

45% 13% 17% 5% 6% 5% 11%

5% 19% 19% 19% 18% 50% 33%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 46 van 222

Incident Factor Conditie anti-slip Afmeting/ type ladder/ trapje Support /oppervlakte conditie of form Natte of gladde vloer Gladde schoenen Leuning niet gebruikt Geen leuning of kooi Lay-out/ situatie Tijd factor (haast, duur van werk) (Externe) kracht op ladder of persoon Natte of gladde vloer Slechte weersomstandigheden Lawaai/ afleiding

Geen controle over lichaam

Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst

Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden

Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 3 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

1_BFM 2_BFM 48% 36% 35% 89%

7_BFM

7% 9% 6% 13% 7% 39% 6% 5% 5%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten

% Paden 9% 21% 0% 20% 15% 12% 27% 6% 2% 2% 10% 12% 36% 10%

Ref: Datum: Pagina:

Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

0% 1% 7% 8% 15% 5% 4% 0% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuk Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Kneuzing en interne verwondingen Meerdere verwondingen

% Paden 12% 12% 61% 19% 1% 16% 4%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Nee Onbekend

%Paden 80% 8% 11%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie Onbekend

%Paden 31%

Overleden

2%

(Waarschijnlijk) geen blijvend letsel

52%

(Waarschijnlijk) blijvend letsel

13%

KVM08.8070 27 april 2009 47 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 48 van 222

5.2 Scenario: 1.1.2 Vallen van hoogte – steiger In Storybuilder zijn 535 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – steiger hebben. Hierbij zijn 571 slachtoffers geanalyseerd. Van de 535 ongevallen zijn er 20 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten Werken op een steiger Naar boven of beneden gaan op een steiger Naar boven of beneden gaan op een steiger terwijl een last wordt gedragen Verwijderen van een steiger Plaatsen van steiger Onbekende activiteit

%Paden 61% 20% 5% 6% 8% 4%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving 1_BFM Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp 2_BFM Fundatie of ondersteuning falen 3_BFM Onvoldoende verankerd of vastgezet Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door 4_BFM voorwerp 5_BFM Verlies van evenwicht 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 7_BFM Rand bescherming faalt 8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 10_BFM Geen (adequate) hulpverlening

% Paden 3% 3% 22% 3% 42% 14% 33% 10% 6% 1%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 49 van 222

5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Onbekend

4_BFM

Toezicht houden

2_BFM 3_BFM

Onderhouden

1_BFM

Barrière omschrijving Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp Fundatie of ondersteuning falen Onvoldoende verankerd of vastgezet Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp Verlies van evenwicht Steiger vloer is niet sterk genoeg Rand bescherming faalt Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten Geen (adequate) hulpverlening

Gebruiken

Barrière_nr

Verschaffen

Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.

41%

41%

12%

0%

6%

67% 45%

22% 38%

0% 6%

11% 7%

0% 7%

60%

7%

7%

13%

13%

20% 62% 78% 68% 3% 0%

59% 11% 10% 9% 13% 0%

1% 11% 5% 4% 0% 0%

5% 11% 3% 11% 10% 0%

16% 5% 5% 8% 74% 100%


Ergonomie


Onbekend

9_BFM 10_BF


8_BFM


4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Competentie

1_BFM 2_BFM 3_BFM

Barrière omschrijving Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp Fundatie of ondersteuning falen Onvoldoende verankerd of vastgezet Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp Verlies van evenwicht Steiger vloer is niet sterk genoeg Rand bescherming faalt Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten Geen (adequate) hulpverlening

Beschikbaarheid

Nr



12% 33% 22%

0% 0% 1%

24% 17% 23%

18% 0% 8%

6% 22% 15%

41% 50% 39%

0% 0% 0%

18% 22% 22%

12% 17% 21%

20% 10% 18% 21%

0% 0% 1% 1%

13% 8% 15% 15%

13% 2% 12% 8%

0% 7% 14% 21%

27% 43% 38% 31%

7% 3% 0% 2%

13% 9% 41% 38%

27% 41% 16% 18%

15%

0%

23%

13%

15%

30%

2%

36%

25%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

6% 0%

13% 0%

0% 0%

0% 0%

87% 100%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 50 van 222

M

Falende balans / evenwicht

Rand bescherming faalt

Incident Factor Stabilisatie poten niet gebruikt De remmen zijn niet gebruikt De remmen zijn onvoldoende Van buitenaf Van binnenuit Uitgleiden of struikelen Randafscherming ontbreekt Afstand naar de muur is te groot Randafscherming breekt of was niet juist vastgemaakt Randafscherming verwijderd Randafscherming was aanwezig, maar niet sterkgenoeg of verkeerd

Onvoldoende verankerd of vastgezet


3_BFM 44% 27% 10%

5_BFM

7_BFM

25% 8% 6% 69% 13% 10% 6% 6%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Complete lichaam Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen Tenen Voet Enkel Been, inclusief knie Heup en heupgewrichten

%Paden 2% 2% 0% 33% 0% 0% 7% 9% 14% 9%

Ref: Datum: Pagina:

Bovenste extremiteiten Pols Vingers Hand Arm, inclusief elleboog Schouder en schoudergewricht Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Hoofd, niet verder gespecificeerd Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Anders…

32% 12% 2% 3% 12% 9% 24% 18% 20% 29% 13% 2%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Meerdere verwondingen Kneuzing en interne verwondingen Traumatische amputatie Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Botbreuk Wonden en oppervlakkige verwondingen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd

%Paden 3% 32% 0% 23% 56% 17% 14%


%Paden 82% 12% 7%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie Onbekend Overleden (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel (Waarschijnlijk) blijvend letsel

%Paden 34% 3% 54% 9%

KVM08.8070 27 april 2009 51 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 52 van 222

5.3 Scenario: 1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau In Storybuilder zijn 1114 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau hebben. Hierbij zijn 1145 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1114 ongevallen zijn er 40 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten %Paden Een dak/platform/verdieping construeren 23% Verwijderen van randbeveiliging 3% Werken op een dak/platform/verdieping 36% Staan op of overlopen van dak/platform/verdieping 33% Klimmen 2% Onbekende activiteit 3% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting Onvolkomenheden van dak,platform,vloer Falen van valbeveiliging Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt Geen of onvoldoende hulpverlening

% Paden 23% 14% 45% 28% 25% 2%

Achterliggende oorzaken

Toezicht houden

Onbekend

2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Onderhouden

1_BFM

Barrière omschrijving Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting Onvolkomenheden van dak, platform, vloer Falen van valbeveiliging Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt Geen of onvoldoende hulpverlening

Gebruiken

Barrière_nr

Verschaffen

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.

43%

35%

2%

12%

9%

47% 70% 27% 60% 60%

20% 10% 33% 28% 20%

11% 10% 20% 5% 0%

13% 1% 3% 2% 0%

10% 8% 17% 4% 20%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 53 van 222

Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

14% 21% 31% 8% 27% 0%

0% 1% 0% 1% 1% 20%

21% 15% 8% 13% 9% 15%

16% 10% 14% 8% 11% 0%

7% 6% 10% 2% 11% 25%

25% 20% 16% 32% 23% 15%

7% 3% 6% 12% 6% 10%

8% 22% 12% 3% 15% 0%

21% 20% 22% 32% 16% 30%

1_BFM 15% 43% 13% 42% 19%

Valbeveiliging faalt

Incident Factor Oppervlakte in bewerking Oppervlakte niet bedoeld voor uitgeoefende belasting 'sidestepping' balken of andere dragende delen Onderdelen niet bedoeld voor uitgeoefende belasting Zwakke delen niet opgemerkt door gebruiker

Onvoldoende kunde van gebruiker


Falen van valbeveiliging


Barrière omschrijving Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting Onvolkomenheden van dak,platform,vloer Falen van valbeveiliging Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt Geen of onvoldoende hulpverlening

Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting

Nr



3_BFM

4_BFM

5_BFM

Ref: Datum: Pagina:

Val door een opening Van van perimeter Randbeveiliging niet aanwezig Randbeveiliging incompleet of onvoldoende Randbeveiliging verwijderd of onklaar gemaakt Achteruit bewegen of lopen Handen zijn niet vrij Zwakke delen niet opgemerkt door gebruiker Delen van het dak of de vloer zijn veranderd Vallen door opening Vallen van de rand Randbeveliging incompleet of onvoldoende Randbeveliging verwijderd Slechte verlichting van werkomgeving Randbeveiliging niet verplicht Externe kracht Springen Uitglijden of struikelen Geen persoonlijke valbeveiliging gebruikt Geen collectieve valbeveiliging Verkeerd (gebruik van) valbeveiliging

KVM08.8070 27 april 2009 54 van 222

43% 54% 61% 22% 16% 10% 5% 8% 7% 9% 5% 7% 8% 5% 13% 22% 6% 48% 69% 46% 5%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Tanden Oren Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bekken en buik, inclusief organen Borst, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten

%Paden 14% 25% 4% 1% 1% 1% 4% 23% 25% 17% 8% 6% 20% 7% 13% 2% 3% 12% 27% 6%

Ref: Datum: Pagina:

Been, inclusief knie Enkel Tenen Voet Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

12% 6% 0% 8% 4% 0% 4% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuk Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie Geheugen Gevoelloze benen Mogelijkheid tot tillen

%Paden 16% 12% 61% 8% 1% 31% 10% 23% 3% 2% 2% 1% 1% 0%


%Paden 81% 12% 7%


%Paden 36% 7% 43% 13%

KVM08.8070 27 april 2009 55 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 56 van 222

5.4 Scenario: 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond In Storybuilder zijn 75 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – gat in de grond hebben. Hierbij zijn 75 slachtoffers geanalyseerd. Van de 75 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. %Paden Activiteiten Construeren of repareren van gaten/deksels In of naast een gat werken Plaatsen of verwijderen van randbescherming Naast, langs of over een gat lopen Toegang of uitgang van een gat In of boven een afgesloten gat werken Onbekende activiteit

1% 36% 1% 44% 3% 9% 5%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Barrière omschrijving Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

% Paden 8% 7% 44% 25% 25% 3% 11%

Toezicht houden

Onbekend


Onderhouden

1_BFM

Barrière omschrijving Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

Gebruiken

Barrière_n r

Verschaffen


33%

67%

0%

0%

0%

40% 39% 74% 21% 50% 12%

0% 9% 11% 63% 50% 87%

20% 42% 16% 16% 0% 0%

20% 9% 0% 0% 0% 0%

20% 0% 0% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 57 van 222


Competentie




Ergonomie


Onbekend

1_BFM

Barrière omschrijving Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faald Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

Beschikbaarheid

Nr



0%

0%

17%

0%

17%

33%

17%

33%

0%

20% 0% 0% 21% 0% 6% 42% 0% 21% 11% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 63% 12%

0% 18% 26% 11% 0% 25%

20% 18% 21% 5% 0% 0%

20% 21% 16% 47% 0% 12%

0% 12% 5% 47% 0% 12%

0% 21% 5% 5% 0% 0%

40% 12% 16% 0% 0% 0%

3_BFM 52% 24% 21% 21% 15% 15% 15% 12%

Gebruiker heeft de situatie niet onder controle

Incident Factor Bedekking verwijderd en niet vervangen Bedekking was niet volledig Bedekking niet aanwezig Gat direct achter een deur Bedekking niet herkend als bedekking Slechte verlichte omstandigheden Achteruit bewegen of lopen Handen niet vrij (icm slecht zicht)

Randbescherming of markering faalt

Afdekplaat functie faalde


4_BFM

5_BFM

Ref: Datum: Pagina:

Oppervlakte stond onder water Niet op de vloer letten Met behulp van steekwagen of iets dergelijks Randbescherming of markering niet aanwezig Randbescherming of markering onklaar gemaakt of verwijderd Slechte verlichte omstandigheden Randbescherming of markering incompleet of onvoldoende Gat direct achter een deur Randbescherming of markering niet verplicht Achteruit bewegen of lopen Externe krachten Uitglijden of struikelen Slechte verlichte omstandigheden Nat en glad oppervlak

KVM08.8070 27 april 2009 58 van 222

6% 6% 6% 63% 21% 21% 16% 11% 32% 26% 26% 26% 16% 11%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Oren Tanden Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Tenen Enkel Voet Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 4% 13% 0% 0% 0% 1% 3% 19% 24% 17% 3% 8% 16% 8% 8% 1% 1% 4% 44% 5% 28% 0% 12% 4% 5% 0% 4% 0%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie Geheugen Gevoelloze benen Mogelijkheid om te tillen

%Paden 11% 20% 52% 27% 0% 17% 1% 16% 0% 1% 0% 0% 0% 0%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur Nee Onbekend

%Paden 61% 11% 20% 7%


%Paden 27% 3% 61% 8%

KVM08.8070 27 april 2009 59 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 60 van 222

5.5 Scenario: 1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform In Storybuilder zijn 200 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – bewegend platform hebben. Hierbij zijn 217 slachtoffers geanalyseerd. Van de 200 ongevallen zijn er 9 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Activiteiten op een lift/hoogte Hoogte bereiken In of uitstappen van een lift Transporteren van goederen Verplaatsen (meubels) Inladen/uitladen Verwijderen van afval Opnemen van voorraad/monsters nemen/orders verzamelen Onderzoek, metingen doen, inspecteren Installatie/constructie/plaatsing Onderhoud/reparatie van machines/materieel Bedienen van een machine Verven Onderhoud/reparatie/constructie van de lift zelf Schoonmaken Ramenwassen Plukken/oogsten Tuinieren/cultiveren van planten/groenten Onbekende activiteit Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving 1_BFM Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt 2_BFM Verkeerde methode voor de klus gebruikt 3_BFM Weigering of interruptie van de normale functie 4_BFM Bereik- of bewegingsbescherming faalt 5_BFM Bereik- of bewegingscontrole faalt 6_BFM Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan 7_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet 8_BFM voldoende 9_BFM Platform, cabine verbinding of verbinding faalt 10_BFM Plaats en evenwicht falen 11_BFM Fundatie, ondersteuning of verankering faalt 12_BFM Randbescherming of markering faalt 13_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 14_BFM Valbeveiliging faalt 15_BFM Geen (adequate) hulpverlening

%Paden 5% 9% 3% 3% 2% 13% 7% 7% 4% 24% 8% 1% 2% 5% 3% 2% 4% 5% 3%

% Paden 45% 11% 4% 10% 11% 1% 5% 6% 29% 14% 8% 20% 32% 7% 1%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 61 van 222

8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM

2% 5% 14% 0% 0%

2% 0% 14% 5% 5%

0% 100% 0% 33% 22% 22%

0% 22%

0% 0%

27% 60% 52% 31% 73% 20% 38% 50%

9% 9% 0% 13% 5% 0% 0% 0%

9% 4% 4% 6% 3% 5% 0% 0%

0% 23% 26% 31% 18% 30% 62% 0%

Onderhouden

47% 1% 64% 0% 29% 14% 30% 0% 59% 5%

48% 32% 29% 65% 32%

Gebruiken

Onbekend

6_BFM 7_BFM

Barrière omschrijving Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt Verkeerde methode voor de klus gebruikt Weigering of interruptie van de normale functie Bereik- of bewegingsbescherming faalt Bereik- of bewegingscontrole faalt Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt Plaats en evenwicht falen Fundatie, ondersteuning of verankering faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

Verschaffen

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM

Toezicht houden


55% 5% 19% 19% 3% 45% 0% 0%

Competentie




Ergonomie


Onbekend

3_BFM 4_BFM

Barrière omschrijving Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt Verkeerde methode voor de klus gebruikt Weigering of interruptie van de normale functie Bereik- of bewegingsbescherming faalt

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM



28% 36%

1% 0%

10% 5%

12% 14%

31% 14%

32% 36%

1% 5%

9% 9%

8% 5%

14% 35%

14% 0%

0% 5%

0% 35%

0% 10%

14% 10%

0% 0%

14% 43% 20% 20%

Ref: Datum: Pagina:

5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BF M 11_BF M 12_BF M 13_BF M 14_BF M 15_BF M

Bereik- of bewegingscontrole faalt Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt

KVM08.8070 27 april 2009 62 van 222

5%

0%

27%

5%

5%

32%

18%

0%

18%

0%

0%

50%

0%

0%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

11%

11%

0%

0%

0%

22% 56%

55% 12%

9% 2%

0% 18%

0% 4%

9% 14%

0% 37%

9% 7%

36% 9% 19% 14%

Plaats en evenwicht falen

19%

0%

30%

15%

15%

19%

7%

15% 11%

Fundatie, ondersteuning of verankering faalt

13%

0%

31%

19%

31%

13%

6%

13% 19%


18%

0%

3%

3%

10%

35%

8%

30% 18%


2%

0%

19%

3%

6%

31%

9%

3%

33%

Valbeveiliging faalt

8%

0%

0%

0%

0%

31%

0%

8%

38%

Geen (adequate) hulpverlening

0%

0%

0%

0%

0%

50%

0%

0%

0%

Incident Factor Toegangsbeheersing via borden of regels (zachte) Toegang nooit toegestaan Toegangsbeheersing niet aanwezig Onbekende toegangs- en gebruiksbeheersing Toegangsbeheersing genegeerd Passagiers op goederenlift

1_BFM 37% 32% 28% 27% 22% 14%

9_BFM



Plaats en evenwicht falen

Platform, cabine verbinding of verbinding faalt

Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt


10_BFM 12_BFM 13_BFM

Ref: Datum: Pagina:

Toegangsbeheersing niet uitgevoerd (voorlopig) platform is niet beveiligd (voorlopig) platform kon niet beveiligd worden (voorlopig) platform onvoldoende of slecht beveiligd (onbeveiligd) platform is geraakt door object(en) (voorlopig) platform is niet meer vastgezet Belading niet in evenwicht Strijdige veilige zones Onveilige hoek, geen tegenwicht Geen fysieke veilige zone Geen zachte veilige zone (via regels) Randbescherming niet aanwezig Randbescherming incompleet of onvoldoende Randbescherming onklaar gemaakt of verwijderd Externe kracht Uitglijden of struikelen anders dan genoemd in overage IF’s Randbeveiliging verwijderd Randbescherming niet verplicht Brandbeveiliging incompleet of onvoldoende Bewuste sprong Slachtoffer wordt onwel Falen van structurele sterkte

KVM08.8070 27 april 2009 63 van 222

13% 39% 32% 21% 14% 7% 41% 22% 19% 19% 7% 58% 35% 8% 20% 20% 13% 8% 8% 8% 8% 6%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Oren Tanden Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols

%Paden 16% 35% 11% 2% 1% 3% 5% 22% 29% 18% 6% 11% 34% 7% 14% 3% 4% 13%

Ref: Datum: Pagina:

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

32% 4% 20% 9% 6% 0% 2% 0% 2% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie Geheugen Gevoelloze benen Mogelijkheid om te tillen Zintuigen: ruiken,proeven Zintuigen:zien

%Paden 18% 19% 63% 23% 3% 2% 14% 22% 0% 1% 2% 1% 0% 0% 0% 0% 1% 1%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur Nee onbekend

%Paden 82% 1% 16% 5%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie Onbekend Overleden (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel

%Paden 39% 10% 35%

KVM08.8070 27 april 2009 64 van 222

Ref: Datum: Pagina:


20%

KVM08.8070 27 april 2009 65 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 66 van 222

5.6 Scenario: 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig In Storybuilder zijn 214 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – stilstaand voertuig hebben. Hierbij zijn 216 slachtoffers geanalyseerd. Van de 214 ongevallen zijn er 8 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Bepaalde activiteiten op een voertuig Lopen Staan Zitten Klimmen Bukken Hangen Voertuig of machine bedienen Duwen/schoppen/trekken Onbekend Algemene activiteiten op een voertuig Betreden of verlaten van een voertuig Inladen/uitladen Stabiliseren/verdelen van de lading Plaatsen of koppenen van laadmachine Openen/sluiten van deuren/afsluiters Vastzetten van een lading met net/doek Vastzetten of losmaken van een lading Onderhoud/reparatie Bediening van een voertuig Trailer aankoppelen Schoonmaken van een voertuig Verwijderen van afval Zichzelf bewegen Onderzoek, metingen verrichten, inspecteren Onbekende activiteit

%Paden 4% 24% 41% 1% 13% 2% 0% 9% 5% 2% 4% 18% 32% 4% 7% 3% 10% 5% 5% 2% 1% 5% 0% 2% 3% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière_omschrijving Positie van lading faalt Toegang faalt Sterkte faalt Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht)

Percentag e 10% 17% 6% 2% 13% 17% 17% 58%

Ref: Datum: Pagina:

9_BFM

Geen (adequate) reactie op noodsituaties

KVM08.8070 27 april 2009 67 van 222

7%

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

8_BFM 9_BFM

Barrière_omschrijving Positie van lading faalt Toegang faalt Sterkte faalt Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht) Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Verschaffen


77% 42% 25% 0% 50% 59% 68%

18% 56% 0% 75% 39% 27% 19%

0% 0% 25% 25% 4% 0% 11%

5% 3% 33% 0% 4% 5% 3%

0% 0% 17% 0% 4% 8% 0%

20% 57%

32% 29%

28% 0%

1% 0%

18% 14%

Competentie




Ergonomie


Onbekend

8_BFM

Barrière_omschrijving Positie van lading faalt Toegang faalt Sterkte faalt Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht)

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM



27% 14% 25% 0% 7% 24% 35%

0% 6% 0% 0% 0% 0% 0%

5% 14% 0% 25% 14% 8% 3%

0% 14% 0% 25% 18% 3% 3%

36% 19% 0% 50% 11% 0% 24%

27% 22% 8% 25% 25% 24% 11%

14% 22% 0% 0% 7% 19% 19%

0% 19% 17% 0% 32% 14% 24%

5% 6% 50% 25% 14% 19% 14%

5%

0%

10%

6%

5%

27%

11%

6%

40%

Ref: Datum: Pagina:


7%

21%

7%

14%

14%

14%

0%

0%


2_BFM 47% 42%

Randafscherming faalt

Incident Factor Van voertuig naar weg en vice versa Toegang tot specifieke delen van het voertuig Werkplek Geen grip Ronde of rollende onderdelen Toegang / uitstappen Nat, gladde of vettige vloer Werkplek is instabiel Hoek / helling is ongunstig Voorwerp op de vloer in de weg Handen niet vrij Rijken, balanceren, in onbalans zijn Randbescherming niet aanwezig Randbescherming niet compleet of ontoereikend Randbescherming verwijderd of onklaar gemaakt Uitglijden / struikelen door andere oorzaak dan oppervlakte Springen met opzet Achteruit lopen Nat oppervlak Handen niet vrij Externe krachten Gebruik van een tilhulp op wielen Geen of inadequate PBM Klem, gedeeltelijk vastzitten of aangehaakt zijn Gebruiker wordt onwel

Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik


Toegang faalt

9_BFM

KVM08.8070 27 april 2009 68 van 222

6_BFM

7_BFM

8_BFM

73% 51% 27% 27% 16% 14% 11% 8% 8% 8% 51% 27% 16% 43% 14% 10% 10% 10% 10% 8% 6% 6% 6%

29%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 69 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Oren Tanden Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 9% 33% 6% 0% 1% 2% 5% 21% 19% 12% 4% 7% 28% 8% 9% 2% 4% 8% 33% 6% 19% 8% 6% 0% 1% 0% 1% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel

%Paden 11% 14% 71% 17% 1% 30% 15% 18% 0% 2%

Ref: Datum: Pagina:

Verlies van functie Geheugen Zintuigen: voelen Sterkte Zintuigen: ruiken,proeven Zintuigen:zien

3% 0% 0% 0% 0% 0%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur Nee onbekend

%Paden 82% 4% 7% 7%


%Paden 37% 4% 43% 16%

KVM08.8070 27 april 2009 70 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 71 van 222

5.7 Scenario: 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd In Storybuilder zijn 293 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – onbeschermd hebben. Hierbij zijn 297 slachtoffers geanalyseerd. Van de 293 ongevallen zijn er 14 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Frequentie en ervaring Geen gebruikelijke werkomstandigheden Trainingsvaardigheden Bekende omstandigheden, regelmatig werk onbekend Specifieke gebruikersactiviteiten Lopen Staan Klimmen Stap omhoog, omlaag of eroverheen Buigen Hangen Zitten Kruipen Springen Liggen Duwen/schoppen/trekken onbekend Werk activiteiten betreden/uitstappen of omhoog/omlaag gaan Inladen/uitladen Bedekken van de lading Stabiliseren/verdelen/stapelen van lading/units Een machinie bedienen Construeren/installeren Training/oefening (kinderen:spelen) Ramenwassen Schoonmaken Trimmen/snoeien/hakken Orders verzamelen/orders onderzoeken/magazijnwerk Afvalverwijdering/-sortering Plukken/oogsten Spelen Verven Blokkade wegnemen, storing van proces of vloeistofstromen wegnemen Onderhoud/reparatie Zichzelf bewegen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren Onbekende activiteit

%Paden 100% 38% 6% 45% 11% 100% 12% 30% 22% 8% 1% 8% 5% 1% 5% 1% 1% 6% 3% 13% 4% 2% 3% 1% 13% 10% 1% 6% 1% 7% 3% 0% 1% 1% 5% 13% 4% 5% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 72 van 222

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM

Barrière omschrijving Wijze van toegang faalt Falende werkmethode Sterkte faalt Interne stabiliteit faalt Fundatie , verankering is onvoldoende Valpreventie faalt Randbeveiliging faalt Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker Gebruiker heeft geen controle over de situatie Gevolg beperkende maatregelen falen Valbeveiliging faalt Geen (adequate) actie op noodsituatie

% Paden 20% 44% 5% 5% 8% 6% 9% 13% 47% 4% 13% 6%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM

Verschaffen


52% 55% 14% 57% 27% 22% 85% 68% 8% 84% 37% 53%

43% 40% 71% 29% 36% 44% 7% 24% 20% 15% 50% 35%

0% 0% 7% 7% 27% 11% 0% 0% 27% 0% 5% 0%

2% 2% 7% 0% 5% 11% 0% 0% 1% 0% 0% 0%

3% 4% 0% 7% 5% 11% 7% 8% 45% 0% 8% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 73 van 222




Ergonomie


Onbekend


Competentie

8_BFM


Beschikbaarheid




19% 37% 14% 29% 5% 11% 33%

2% 4% 0% 0% 5% 0% 0%

3% 5% 0% 14% 18% 33% 0%

5% 8% 7% 0% 18% 0% 0%

12% 7% 21% 0% 5% 11% 0%

28% 27% 57% 21% 18% 11% 7%

3% 2% 0% 14% 0% 11% 11%

21% 12% 7% 21% 9% 6% 33%

14% 8% 0% 7% 36% 17% 15%

30%

0%

0%

3%

3%

27%

8%

16%

14%

2% 23% 16% 0%

0% 0% 0% 6%

10% 0% 3% 24%

1% 0% 3% 0%

2% 23% 8% 12%

14% 0% 32% 35%

15% 0% 5% 6%

3% 0% 21% 0%

55% 54% 16% 24%

1_BFM 53% 22%

Gebruiker heeft geen controle over de situatie

Incident Factor Geen (veilige) wijze van toegang mogelijk Veilige toegang genegeerd Alternatieven voor werken op hoogte zijn niet voorhanden Werken op hoogte is nodig, maar niet op de juiste wijze

Werkmethode faalt

Wijze van toegang faalt


2_BFM

9_BFM

42% 40%

Ref: Datum: Pagina:

Uitglijden / struikelen anders dan door het oppervlakte reiken, balanceren, in onbalans zijn Externe krachten Springen met opzet / gecontroleerd vallen Nat, glad, vettig oppervlakte of greep Handen niet vrij

KVM08.8070 27 april 2009 74 van 222

31% 12% 9% 9% 8% 7%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Oren Tanden Nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 8% 18% 4% 1% 0% 2% 5% 23% 23% 14% 6% 9% 30% 8% 12% 2% 2% 11% 29% 5% 15% 8% 3% 0% 1% 0% 1% 0%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie Geheugen Zintuigen: voelen sterkte Zintuigen: ruiken,proeven Zintuigen:zien

%Paden 12% 9% 63% 12% 2% 27% 9% 21% 0% 2% 2% 0% 0% 1% 0% 0%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur onbekend

%Paden 87% 12% 1%


%Paden 35% 2% 49% 14%

KVM08.8070 27 april 2009 75 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 76 van 222

5.8 Scenario: 1.2 Vallen op gelijke hoogte In Storybuilder zijn 426 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen op gelijke hoogte hebben. Hierbij zijn 426 slachtoffers geanalyseerd. Van de 426 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Lopen Haastig lopen/rennen Dragen van objecten Achteruit lopen of bewegen Op een vloer/ondergrond stappen Op een vloer/ondergrond stappen vanuit een voertuig Recreeren / sport activiteiten Anders

%Paden 60% 4% 12% 7% 6% 3% 1% 21%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Ongelijke of beschadigde vloer Obstakels in de weg Verlies van grip op oppervlakte/vloer Geen controle over lichaam Externe kracht op lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

% Paden 9% 28% 42% 14% 6% 2%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Verschaffen


32% 33% 44% 11% 22% 60%

38% 42% 24% 48% 48% 20%

3% 4% 3% 2% 4% 10%

8% 5% 1% 0% 4% 10%

24% 19% 29% 39% 22% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 77 van 222

Competentie




Ergonomie


Onbekend


Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM



3% 7% 8% 3% 11% 10%

0% 1% 0% 0% 4% 30%

3% 2% 0% 8% 7% 0%

3% 1% 1% 0% 7% 10%

3% 2% 4% 0% 0% 10%

38% 55% 37% 26% 33% 50%

8% 5% 4% 0% 7% 0%

16% 3% 16% 2% 15% 0%

35% 36% 36% 61% 33% 20%

Incident Factor Hoogte van obstakel Rondslingerende gereedschappen, materialen, hulpmiddelen, meubilair Onder kniehoogte slechte routing kabels, draden, touwen, slangen e.d. Boven kniehoogte Natte vloer Lekkages, stof vuil,


Verlies van grip op oppervlakte/vloer

Obstakels in de weg


2_BFM 3_BFM 4_BFM 46% 42% 35% 16% 8% 57% 29%

Ref: Datum: Pagina:

Vloer net schoongemaakt IJs, sneeuw Slechte schoenen Onvoldoende afvoer, onvoldoende opgedroogd Slecht schoeisel Afwijkende lichamelijke conditie Afgeleid

KVM08.8070 27 april 2009 78 van 222

14% 12% 8% 6% 6% 31% 7%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere plaatsen aangedaan Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Nek, niet verder gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Eén oog Hoofd, niet verder gespecificeerd Deel van het lichaam, niet gespecificeerd

%Paden 0% 0% 0% 53% 12% 28% 14% 1% 0% 20% 3% 12% 2% 2% 3% 7% 3% 1% 2% 0% 10% 6% 1% 0% 1% 13% 7% 3% 1% 1% 1% 1%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie Meerdere verwondingen Verdrinking en verstikking Vergiftiging en infecteis Andere soorten van vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Verbranding en bevriezingsverschijnselen Chemische verbranding Verbranding door verhitting Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Bevriezingsverschijnselen Andere soorten verbrandingen en bevriezingen Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniaal Intern letsel en kneuzing Traumatische amputatie Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Botbreuken Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden

%Paden 5% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 19% 5% 10% 1% 4% 68% 5% 1% 2%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Nee onbekend

%Paden 82% 13% 2%


%Paden 39% 1% 45% 13%

KVM08.8070 27 april 2009 79 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 80 van 222

5.9 Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling In Storybuilder zijn 121 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van trap of helling hebben. Hierbij zijn 121 slachtoffers geanalyseerd. Er waren geen ongevallen onderdeel van een domino Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Trap op- of aflopen Bijzondere activiteiten op een trap of helling Inspecteren/aanpassen/meten op een trap (de)installeren/repareren op een trap Schoonmaken/verven op een trap Bouwwerkzaamheden op een trap Andere activiteiten op een trap

%Paden 88% 12% 1% 3% 2% 2% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving De vloer was niet vlak of was beschadigd Er lagen obstakels op de vloer De vloer was glad De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc) Oppervlakteconditie was niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

% Paden 8% 3% 19% 72% 21% 10%

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

4_BFM 5_BFM 6_BFM


Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM

Verschaffen


60% 25% 91%

40% 50% 0%

0% 25% 4%

0% 0% 4%

0% 0% 0%

18% 23% 8%

52% 8% 8%

1% 50% 0%

0% 8% 0%

29% 12% 83%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 81 van 222

Ergonomie


Onbekend

6_BFM


5_BFM


4_BFM


2_BFM 3_BFM

Competentie

1_BFM


Beschikbaarheid

Nr



10%

0%

20%

10%

40%

30%

0%

40%

10%

0% 0%

0% 0%

0% 4%

0% 0%

25% 4%

25% 9%

0% 78%

25% 17%

25% 9%

3%

0%

9%

0%

10%

33%

6%

9%

39%

8%

0%

0%

4%

12%

31%

12%

35%

27%

0%

0%

8%

0%

0%

0%

0%

8%

83%

3_BFM 65% 4% 30%

Oppervlakteconditie was niet goed

Incident Factor Geen / slechte handrail Treden zijn niet horizontaal Slechte lay-out

De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc)

De vloer was glad


4_BFM

5_BFM

Ref: Datum: Pagina:

Grootte / type van de treden niet goed Slachtoffer droeg goederen Railing niet gebruikt Slecht zicht Snelle pas / weinig tijd Slechte conditie / fitheid van de persoon op trap Gladde schoenen Geen of slechte anti-slip Nat en glad oppervlak Voorwerpen op de trap Beschadigde treden

KVM08.8070 27 april 2009 82 van 222

13% 41% 17% 14% 9% 7% 7% 54% 42% 31% 8%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Vingers Pols Hand Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 5% 25% 21% 14% 11% 17% 2% 11% 2% 3% 1% 45% 7% 23% 17% 4% 0% 1% 4% 0% 4% 0%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Meerdere verwondingen

%Paden 4% 15% 58% 15% 1% 26% 4%


%Paden 85% 9% 6%


%Paden 31% 2% 56% 12%

KVM08.8070 27 april 2009 83 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 84 van 222

5.10 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig In Storybuilder zijn 556 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig hebben. Hierbij zijn 560 slachtoffers geanalyseerd. Van de 556 ongevallen zijn er 6 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten %Paden Specifieke activiteiten, gerelateerd aan het voertuig 33% In de nabijheid van een voertuig staan, signalen geven aan de bestuurder 4% Slachtoffer bestuurt het voertuig maar is niet op het voertuig 14% Passief in de buurt staan 32% Lopen 29% Achteruit lopen 3% Onbekende activiteit 6% Stilstaan gevolgd door onbedoelde beweging 11% manoeuvreren, sturen 4% Achteruit rijden 39% Rechtuit rijden 46% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Barrière_omschrijving Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed De lock-out faalde Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

% Paden 39% 19% 4% 3% 18% 50% 23% 45% 12% 1%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 85 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed De lock-out faalde Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Verschaffen

Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.

85% 11% 25% 13% 30% 33% 47% 19% 7% 63%

6% 77% 10% 73% 61% 53% 29% 69% 88% 0%

1% 5% 55% 0% 0% 1% 5% 0% 1% 0%

0% 1% 0% 13% 2% 3% 1% 3% 1% 13%

7% 7% 15% 7% 5% 10% 16% 6% 3% 25%

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Barrière omschrijving Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed De lock-out faalde Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BF



9% 15% 25% 20% 26% 13% 4% 25% 12% 0%

0% 0% 5% 0% 1% 1% 0% 0% 0% 25%

1% 12% 0% 13% 14% 1% 2% 6% 4% 0%

0% 4% 0% 13% 5% 6% 3% 9% 6% 25%

6% 4% 5% 13% 6% 1% 6% 4% 4% 0%

11% 49% 0% 33% 39% 43% 24% 44% 54% 0%

13% 1% 5% 7% 5% 3% 8% 3% 3% 0%

8% 11% 40% 0% 2% 17% 29% 1% 0% 0%

54% 13% 25% 33% 13% 22% 28% 14% 23% 50%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 86 van 222

M

De locatie of de positie was verkeerd

Incident Factor 1_BFM Niet voldoende ruimte / scheiding 44% Gebrek aan geschikte markering 37% Verstopping 17% Involdoende ruimte om te manoeuvreren / beladen 13% Tijdelijke obstakels 12% Oppervlakte is niet voldoende 7% Lay-out gerelateerd (vast obstakels) 6% Voertuig gerelateerd, bijv. dode hoeken Geen achteruitkijk spiegels Geen gebruik van goed zichtbare kleding en PBM's De lading blokkeert het zicht Te dicht langs / achter een voertuig passeren

Visueel contact ontbrak

Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed


6_BFM

8_BFM

30% 9% 6% 6% 53%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Oog

%Paden 10% 7% 0%

Ref: Datum: Pagina:

Gezicht Nek, inclusief ruggengraat en wervels in nek Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Tenen

1% 1% 3% 17% 7% 6% 8% 12% 3% 4% 2% 4% 1% 65% 4% 34% 13% 20% 5%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Meerdere verwondingen Ander gespecificeerd letsel Verlies van functie

%Paden 14% 12% 57% 7% 9% 20% 2% 1% 0%


%Paden 83% 12% 4%


%Paden 36% 9% 34%

KVM08.8070 27 april 2009 87 van 222

Ref: Datum: Pagina:


21%

KVM08.8070 27 april 2009 88 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 89 van 222

5.11 Scenario: 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten In Storybuilder zijn 294 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met vallend object – kranen of hangende lasten hebben. Hierbij zijn 305 slachtoffers geanalyseerd. Van de 294 ongevallen zijn er 14 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Slachtoffer is actief betrokken bij de activiteit Bedienen van de hijskraan Aanpikken, geleiden is gerelateerd aan de activiteiten Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val Ander werk op dezelfde lokatie Niet gerelateerd Onbekend Constructie en ontmanteling Transporteren/verplaatsen De hijskraan draaien Zonder een last met een last De hijskraan bewegen Zonder een last met een last Hijsen met een last Zonder een last Positionering/plaatsen van de last Last hangt in de lucht Aanpikken/handmatig geleiden van de last Inladen/uitladen Aan de last trekken voordat hij is gelost Aan- of afhaken van de last Handmatig geleiden Anders Onbekend

%Paden 65% 13% 32% 10% 5% 3% 25% 3% 81% 2% 1% 1% 6% 2% 4% 53% 50% 1% 5% 3% 11% 2% 1% 5% 2% 3% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet

% Paden 6% 48% 18% 18% 7% 3%

Ref: Datum: Pagina:


Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's

KVM08.8070 27 april 2009 90 van 222

7% 25% 70% 2% 4%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM

Verschaffen


44% 29% 22% 34% 25% 25% 38% 30% 10% 17% 42%

39% 54% 67% 11% 50% 38% 52% 19% 33% 0% 25%

6% 3% 2% 43% 5% 13% 5% 24% 0% 0% 0%

11% 4% 4% 0% 15% 25% 0% 0% 4% 0% 8%

0% 10% 6% 11% 5% 0% 5% 27% 53% 83% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 91 van 222



Ergonomie


Onbekend

Geen (adequate) PBM's



Competentie

Barrière omschrijving Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BF M 11_BF M



11% 20% 15% 15% 35% 25% 19% 11% 11%

6% 0% 2% 2% 0% 0% 0% 0% 0%

28% 20% 37% 4% 40% 50% 48% 12% 8%

17% 6% 13% 4% 10% 0% 5% 8% 3%

6% 4% 4% 4% 5% 13% 0% 11% 14%

11% 39% 33% 17% 35% 38% 52% 15% 18%

0% 3% 6% 2% 5% 0% 0% 9% 4%

50% 30% 11% 72% 15% 38% 43% 18% 1%

6% 16% 15% 13% 15% 0% 5% 38% 55%

0%

0%

17%

0%

0%

17%

0%

0%

83%

33%

0%

0%

0%

0%

25%

0%

42%

8%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 92 van 222

De veilige zone faalde

Men kwam in de gevarenzone van de kraan

2_BFM 54% 32%

Hijs/hefgereedschap faalde

Incident Factor Verkeerd hijsgereedschap/ veiligheidskettingen Verkeerd vastgemaakt Kraan/ jib / lading raakt een ander object Lading staat onstabiel op de werkvloer Lading raakt een ander object Haak raakt een ander object Moeilijke weersomstandigheden Gedeelte van het hef/ hijsgereedschap breekt Hijs/ hefgereedschap is beschadigd Veiligheidsclip op de haak werk niet of mist Beschadigde of zwakke hefboom / arm Instrumenten / sensoren falen Slijtage / corrosie Ander object is geraakt en valt in de veilige zone of vallende object stuiterd in de veilige zone Bescherming tegen vallende objecten faalt Persoon buiten normaal kraanbereik Cabine is niet crash-bestendig Bevoegd binnen de gevarenzone (kraan/lading bereik) voor de activiteit Andere werknemers op de site komen de gevarenzone binnen

de kraan operatie mislukte

het aanpikken mislukte


3_BFM

4_BFM

8_BFM

9_BFM

44% 22% 22% 7% 6% 32% 26% 9% 8% 6% 6% 31% 19% 8% 8% 68% 10%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 93 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Oog Tanden Hoofd, anders Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere plaatsen Bovenste extremiteiten Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Voet Enkel Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Onderste extremiteiten, andere delen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 9% 19% 2% 1% 1% 12% 4% 9% 4% 14% 7% 4% 4% 1% 26% 5% 4% 6% 3% 10% 40% 3% 22% 8% 5% 7% 1% 0% 1% 1% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 94 van 222

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding Intern letsel en kneuzing Brandwonden en bevriezingen Chemische verbranding Eerstegraads verbrandingen Verbrandingen en vergroeiingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Meerdere verwondingen Andere verwondingen

%Paden 11% 19% 48% 9% 13% 19% 5% 13% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 2% 1%


%Paden 67% 21% 6%


%Paden 18% 8% 31% 37%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 95 van 222

5.12 Scenario: 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten In Storybuilder zijn 1271 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten hebben. Hierbij zijn 1324 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1271 ongevallen zijn er 31 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Slachtoffer gerelateerd Slachtoffer is actief betrokken bij het hanteren van het object Slachtoffer houdt het object vast Klimmen tegen of op een object dat kan vallen Bediening op afstand Slachtoffer is zicht er niet van bewust dat hij het object nog steeds bestuurd Slachtoffer is actief betrokken maar niet met het hanteren van het object Wachten tot het object valt Oppakken van afgezaagde of afgesneden objecten Niet gerelateerd aan het object, geen bemoeienis met de activiteit Loopt rond, bemoeit zich met eigen zaken Ander werk op dezelfde lokatie Onbekend Activiteit gerelateerd aan het vallen van het object Constructie of sloop van een gebouw Bouwen of ontmantelen (van een object) Inladen/uitladen Transporteren/verplaatsen Onderhoud/reparaties Schoonmaken Plaatsen/verwijderen van een fixatie/stabiliteit Aanhaken/afhaken/verbinden/verbreken van een last/object Order verzamelen/etikettering/opslaan/scannen Bedekken van een object Werken aan een object Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val Geen reguliere activiteit Onbekend

%Paden 43% 23% 2% 6% 2% 32% 4% 20% 20% 9% 10% 5% 6% 12% 14% 26% 5% 2% 5% 4% 2% 1% 4% 11% 4% 5%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 96 van 222

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 11_BFM 12_BFM

Barrière omschrijving De verbinding / verankering brak Niet sterk genoeg of in slechte conditie Interne stabiliteit faalde Ongewenste beweging door externe kracht De fundatie was niet stabiel genoeg Het object viel de verkeerde kant op Het object viel op de verkeerde tijd Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten Men kwam in de gevaren zone PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties

% Paden 33% 9% 16% 19% 20% 2% 2% 2% 17% 7% 3%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend



Gebruiken

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Verschaffen


30% 17% 27% 21% 29% 10% 20%

40% 30% 43% 55% 50% 47% 60%

15% 35% 11% 8% 8% 0% 3%

7% 14% 8% 11% 7% 20% 10%

8% 4% 11% 7% 6% 23% 7%

50% 35% 33% 40%

36% 41% 36% 25%

11% 3% 4% 0%

0% 11% 8% 10%

4% 10% 2% 12%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 97 van 222

Competentie




Ergonomie


Onbekend



Beschikbaarheid




22% 14% 22% 18% 17% 13% 17%

0% 0% 1% 0% 0% 7% 0%

23% 15% 27% 24% 28% 40% 27%

6% 4% 2% 5% 3% 3% 3%

4% 3% 5% 3% 7% 0% 7%

28% 31% 25% 47% 34% 27% 33%

4% 4% 1% 3% 4% 7% 7%

35% 43% 28% 17% 33% 10% 13%

13% 16% 19% 14% 14% 27% 17%

18% 20% 6% 10%

0% 0% 1% 22%

14% 8% 4% 19%

4% 20% 2% 12%

4% 6% 2% 3%

29% 43% 31% 22%

0% 3% 1% 0%

36% 7% 21% 0%

14% 16% 19% 12%

20% 14%

De fundatie was niet stabiel genoeg

Men kwam in de gevaren zone

1_BFM 26%

Ongewenste beweging door externe kracht

Incident Factor De verbinding / verankering was niet aanwezig De verbinding / verankering was verwijderd voordat het object stabiel was De verkeerde verbinding / verankering is gebruikt

Interne stabiliteit faalde

De verbinding / verankering brak


3_BFM

4_BFM

5_BFM

9_BFM

Ref: Datum: Pagina:

De verbinding / verankering is verkeerd vastgemaakt Wind Personen Het was niet voor de hand liggend dat deze handeling het object onstabiel maakte De verbinding / verankering was losgeschoten omdat deze anders werd gebruikt dan waarvoor hij ontworpen was Top zwaar Omdat een persoon op het object klom, werd dit instabiel Een cruciaal onderdeel is verwijderd De onderkant / bodem zakte in Er werkten krachten op door… Personen Machine Perongeluk werd er tegen geduwd Het object was niet beschermd Een gedeelte van het hijsmechanisme bleef achter het object hangen De lading in de kraan raakte een ander object Het object had ergens anders neergezet moeten worden Het oppervlak biedt onvoldoende stabiliteit De fundatie / ondergrond / bewoog of trilde De fundatie is normaal, maar het object was onstabiel geplaatst De vloer was ongelijk, het object was geplaatst op een ander voorwerp Het object was op een ander voorwerp geplaatst wat niet stabiel genoeg was De fundatie / ondergrond was niet sterk genoeg De persoon is bevoegd of op z'n minst kundig genoeg Geen kennis van het gevaar of de gevaarszone Gevaarszone is niet aangegeven Niet noodzakelijk Noodzaak

KVM08.8070 27 april 2009 98 van 222

13% 9% 7% 7% 6% 38% 10% 9% 8% 63% 37% 35% 16% 15% 13% 10% 7% 30% 25% 21% 18% 13% 7% 54% 23% 20% 18% 15%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Oren Tanden Hoofd, andere niet genoemde delen Nek, niet verder gespecificeerd

%Paden 8% 22% 4% 2% 1% 1% 13% 5%

Ref: Datum: Pagina:

Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere plaatsen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Voet Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Onderste extremiteiten, andere delen Enkel Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

KVM08.8070 27 april 2009 99 van 222

12% 1% 13% 8% 3% 4% 1% 24% 6% 6% 3% 2% 9% 41% 3% 26% 8% 3% 0% 0% 8% 2% 1% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Open botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Zwikken en overstrekken Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Andere soorten kneuzingen Meerdere verwondingen Ander verwondingen Coma Verlies van functie Objecten die het lichaam binnendringen maar niet via een natuurlijke opening

%Paden 15% 22% 6% 9% 50% 1% 6% 2% 8% 27% 8% 17% 1% 2% 2% 0% 2% 0%

Ref: Datum: Pagina:


%Paden 71% 23% 7%


%Paden 15% 6% 41% 38%

KVM08.8070 27 april 2009 100 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 101 van 222

5.13 Scenario: 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object In Storybuilder zijn 407 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met wegschietend of wegvliegend object hebben. Hierbij zijn 415 slachtoffers geanalyseerd. Van de 407 ongevallen zijn er 8 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Bedienen van een machine of gereedschap Opstarten of uitzetten van een machine Testen / tuning / controle van een machine Toedienen aan een machine Vrijmaken / losmaken / deblokkeren van een machine Overige bedieningen / productie activiteiten Productie van gewapend betonnen elementen Bouw, (de-) installatie en / of sloopactiviteiten snijden van draden, banden, kabels, enz. Inspectie & Onderhoud, waaronder bewerken Schoonmaken Inspectie & testen Hanteren van lasten Verplaatsen van schepen Koppeling / ontkoppeling van slangen Uitsnijden / zagen van bomen, takken Andere activiteiten Passief Onbekend

%Paden 50% 0% 3% 1% 4% 7% 0% 8% 3% 11% 0% 2% 12% 3% 1% 1% 10% 3% 1%


Barrière omschrijving Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faald De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

% Paden 14% 21% 11% 10% 35% 7% 10% 6% 35% 19% 37% 3%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 102 van 222



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faald De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

Gebruiken


Verschaffen


46% 31% 16% 22% 12% 48% 49%

32% 42% 69% 40% 29% 0% 22%

12% 8% 9% 30% 31% 24% 10%

4% 4% 0% 3% 1% 4% 0%

9% 15% 9% 5% 27% 24% 20%

37% 50% 4%

0%

8%

13% 32% 21% 42%

3% 3% 3% 0%

28% 50% 19% 25%

55% 14% 56% 33%

0% 1% 1% 0%




Ergonomie


Onbekend

5_BFM

Competentie

4_BFM

Barrière omschrijving Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM



12% 14% 0%

0% 2% 4%

11% 14% 7%

2% 1% 16%

4% 10% 2%

12% 16% 22%

5% 8% 4%

18% 26% 20%

47% 35% 40%

22%

5%

20%

13%

3%

27%

0%

32%

15%

15%

1%

17%

5%

4%

22%

6%

8%

45%

Ref: Datum: Pagina:


Het gereedschap faald De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

KVM08.8070 27 april 2009 103 van 222

7% 5%

0% 0%

0% 7%

4% 5%

4% 5%

4% 0%

10% 10%

38% 46%

45% 34%

29%

0%

21%

13%

8%

25%

17%

17%

13%

6%

0%

11%

7%

8%

31%

6%

3%

39%

5%

1%

1%

3%

5%

8%

6%

19%

64%

16% 17%

0% 8%

6% 33%

3% 17%

2% 0%

35% 0%

2% 0%

13% 0%

35% 25%

Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM)

Het PBM faalde

2_BFM 44% 27% 10% 8%

Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie

Incident Factor Object niet goed vastgezeet Het product of gereedschap niet goed veiliggesteld Te veel kracht uitgeoefend op het object Het gereedschap faalde Machine / gereedschap bedieningsfout Verkeerde instelling Proces (gereedschap) bedieningsfout Materiaal past niet bij het gereedschap Verkeerde timing bij het uitschieten De aanwezigheid in de gevarenzone zou voorkomen moeten zijn Te dicht bij Locatie van het falen is niet duidelijl

Het gereedschap was niet meer onder controle

Het object was niet goed vastgemaakt


5_BFM

9_BFM

10_BFM

11_BFM

84% 20% 10% 6% 6% 23% 16% 14%

Ref: Datum: Pagina:

Bewegen richting het voorwerp In lijn met de output De locatie wordt niet gezien als gevarenzone Geen lichtscherm of fysieke afscherming Geen PBM (gebruikt) Het niet gebruiken van PBM is gewoon en geaccepteerd door de inspecteur Geen oogbescherming (bril) PBM is gebruikt, maar bleek onvoldoende

KVM08.8070 27 april 2009 104 van 222

7% 6% 63% 9% 90% 32% 23% 10%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Tanden Gezicht Hoofd, hersenen en bloedvaten Ogen Oren Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere plaatsen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 2% 67% 2% 11% 7% 46% 1% 2% 4% 1% 0% 9% 3% 2% 4% 0% 16% 2% 5% 4% 6% 1% 11% 0% 8% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 105 van 222

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Meerdere verwondingen Ander verwondingen Verlies van functie Verlies van gezichtsvermogen

%Paden 17% 29% 4% 3% 23% 6% 7% 19% 4% 10% 2% 19% 2% 17%


%Paden 72% 13% 14%


%Paden 34% 2% 22% 41%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 106 van 222

5.14 Scenario: 5 Contact met rollende of glijdende objecten In Storybuilder zijn 115 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met rollende of glijdende objecten hebben. Hierbij zijn 117 slachtoffers geanalyseerd. Van de 115 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Object werd geladen/afgeladen Object wordt vervangen Object wordt getransporteerd Object niet gehanteerd Onbekende activiteit Werken aan het object of het object vasthouden Vastzetten of losmaken van een object Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is betrokken Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is niet betrokken Onbekende activiteit

%Paden 24% 27% 20% 28% 1% 49% 12% 33% 4% 2%


Barrière omschrijving Het object is niet goed geplaatst Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsitutie

% Paden 18% 35% 6% 21% 5% 10% 2% 3%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 107 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Het object is niet goed geplaatst Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Verschaffen


29% 42% 14% 17% 50% 58% 50% 33%

71% 28% 57% 54% 33% 42% 0% 67%

0% 5% 14% 4% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 13% 0% 0% 0% 0%

0% 23% 14% 13% 17% 0% 50% 0%

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Barrière_omschrijving Het object is niet goed geplaatst Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM



0% 5% 0% 0% 17% 17% 0% 0%

5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 33%

24% 13% 0% 17% 33% 8% 0% 0%

14% 3% 0% 29% 0% 42% 0% 0%

5% 20% 14% 0% 17% 8% 0% 0%

19% 8% 29% 21% 0% 25% 50% 0%

14% 3% 14% 13% 0% 0% 0% 33%

10% 13% 0% 13% 0% 0% 0% 0%

19% 40% 43% 21% 33% 0% 50% 33%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 108 van 222

De locatie / positie faalt

1_BFM 19%

Er is geen goede controle over de beweging

Incident Factor Uit evenwicht / hoog beladen Bevestigingen / borgingen verwijderd Bevestigingen /borgingen niet efficiënt Externe krachten Het systeem functioneerde niet goed Toename van de snelheid Gebruiker maakte een fout De afscherming van de gevarenzone faalde (men kon erbinnen gaan)

Het object is niet vastgezet

Het object is niet goed geplaatst


2_BFM

4_BFM

6_BFM

15% 28% 30% 13% 17% 46%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 7% Hoofd, niet verder gespecificeerd 3% Hoofd, hersenen en bloedvaten 1% Gezicht 1% Oren 1% Nek, niet verder gespecificeerd 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 1% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 10% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 2% Bekken en buik, inclusief organen 7% Torso, meerdere plaatsen 0% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 32%

92%

Ref: Datum: Pagina:

Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam

KVM08.8070 27 april 2009 109 van 222

3% 3% 26% 1% 46% 3% 31% 3% 9% 2% 0% 2% 2%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 4% 1% 3% 17% 44% 2% 17% 17% 3% 16% 1% 1%


%Paden 69% 22% 8%


%Paden 15% 3% 44% 36%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 110 van 222

5.15 Scenario: 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen In Storybuilder zijn 261 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen hebben. Hierbij zijn 261 slachtoffers geanalyseerd. Van de 261 ongevallen zijn er 2 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Dragen van een object Vertikale beweging Handmatig hanteren/manipuleren van een object Horizontale beweging Handgereedschap gebruiken Anders Ergens zijn Passief slachtoffer Bewegend lichaam Onbekend Een object dagen Vertikale verplaatsing Handmatig hanteren/manipuleren van een object Horizontale verplaatsing Handgereedschap gebruiken Anders Onbekend

%Paden 7% 4% 9% 2% 3% 9% 2% 0% 7% 0% 18% 14% 62% 18% 15% 4% 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding Het verkeerde gereedschap was gekozen PBM faalde Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje o.i.d.) Geen (adequate) reactie op noodsituaties De noodstop faalde

% Paden 11% 42% 11% 12% 2% 18% 39% 2% 1%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 111 van 222


1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Barrière omschrijving Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding Het verkeerde gereedschap was gekozen PBM faalde Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid) Geen (adequate) reactie op noodsituaties De noodstop faalde

Gebruiken

Barrière_n r

Verschaffen


32% 57% 4%

0% 11%

18% 79% 1%

1%

1%

40% 44% 75% 46%

3% 0% 0% 24%

0% 12% 0% 2%

0% 0% 0% 17%

21% 67% 4%

2%

6%

25% 75% 0% 49% 49% 0%

0% 0%

0% 0%

57% 44% 25% 13%

Ergonomie


Onbekend

8_BFM 9_BFM


7_BFM




2_BFM

Competentie

1_BFM

Barrière omschrijving Het gereeedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding Het verkeerde gereedschap was gekozen PBM faalde Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid) Geen (adequate) reactie op noodsituaties De noodstop faalde

Beschikbaarheid

Nr



11%

0%

18%

11%

7%

46%

7%

14%

25%

8%

1%

17%

9%

6%

37%

28%

8%

21%

10% 16% 25% 9%

3% 9% 0% 2%

17% 6% 0% 4%

13% 9% 0% 2%

17% 6% 25% 7%

33% 28% 0% 9%

7% 19% 25% 13%

23% 12% 50% 11%

13% 25% 0% 57%

11%

3%

14%

10%

6%

28%

23%

14%

31%

25% 25% 0% 0%

25% 49%

25% 0%

0% 0%

25% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 49%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 112 van 222

Het gereedschap was niet goed onderhouden

Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid)

Incident Factor Men hield de hand op het object terwijl dat richting een ander object verplaatste Een beweging richting het gereedschap van een collega De persoon stond op de verkeerde locatie Object zat vast / klem Men hield de hand op een stilstaand object en object komt in beweging Reflexreactie door het slachtoffer Het glas brak Uit evenwicht Verlies van grip Gereedschap of object gericht bewogen naar het slachtoffer Object zat vast / klem Te grote handkracht uitgeoefend Zou met meer dan een persoon uitgevoerd moeten worden

De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding


2_BFM

6_BFM

7_BFM

23% 13% 12% 9% 8% 7% 72% 27% 25% 20% 14% 9% 7%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 113 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere plaatsen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 2% 9% 1% 6% 4% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 2% 0% 1% 1% 0% 81% 1% 13% 13% 11% 49% 7% 0% 5% 1% 1% 0% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 114 van 222

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 10% Wonden en oppervlakkige verwondingen 48% Oppervlakkige verwondingen 4% Open wonden 10% Botbreuken 8% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 4% Traumatische amputatie 28% Hersenschudding en interne verwondingen 3% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 2% Intern letsel en kneuzing 2% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 1% Chemische verbranding 0% Verbrandingen en verschroeiingen 0% Eerstegraads verbrandingen 0% Tweedegraads verbrandingen 0% Derdegraads verbrandingen 0% Bevriezingsverschijnselen 0% Andere soorten van verbrandingen, verschroeiingen, bevriezingsverschijnselen 0% Vergiftiging en infecties 1% Acute vergiftiging 0% Andere soorten vergiftigingen en infecties 0% Ander verwondingen 7% Verlies van functie 7% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Nee onbekend

%Paden 55% 28% 16%


%Paden 33% 0% 21% 44%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 115 van 222

5.16 Scenario: 7 Contact met handgereedschap In Storybuilder zijn 258 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met handgereedschap hebben. Hierbij zijn 258 slachtoffers geanalyseerd. Van de 258 ongevallen is er 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Gereedschap gebruiken Gereedschap oppakken Gereedschap voorbereiden Gereedschap onderhouden Onbekend

%Paden 90% 1% 8% 2% 2%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Barrière omschrijving Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden Het apparaat ging onverwacht aan Verkeerde apparaat gekozen Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties Noodstop / uit-schakelaar faalde

% Paden 32% 9% 15% 2% 19% 9% 45% 85% 3% 2%


35% 17% 39% 50%

55% 1% 4% 65% 13% 4% 37% 0% 21% 50% 0% 0%

Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Barrière omschrijving Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden Het apparaat ging onverwacht aan Verkeerde apparaat gekozen Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM

Verschaffen


5% 0% 5% 0%

Ref: Datum: Pagina:


Het gereedschap was niet goed onderhouden Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties Noodstop / uit-schakelaar faalde

KVM08.8070 27 april 2009 116 van 222

47% 14% 37%

2%

0%

39% 48%

0%

13%

0%

16% 61% 3% 76% 5% 1% 57% 14% 0% 40% 20% 20%

3% 2% 0% 0%

18% 12% 29% 20%

Ergonomie


Onbekend

10% 1% 13% 0% 18% 11% 0% 0% 8% 6%

16% 13% 21% 0% 10%

4% 9% 8% 0% 2%

15% 13% 11% 83% 12%

27% 35% 34% 17% 8%

26% 26% 8% 50% 20%

11% 22% 13% 17% 41%

18% 26% 18% 0% 18%

13%

9%

9%

4%

13%

30%

13%

4%

22%

4% 5% 0% 0%

3% 3% 0% 0%

10% 2% 29% 0%

4% 1% 14% 0%

8% 3% 14% 20%

27% 6% 29% 20%

14% 53% 14% 20%

9% 14% 29% 40%

43% 23% 29% 40%

Beschikbaarheid




6_BFM



Barrière omschrijving Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden Het apparaat ging onverwacht aan Verkeerde apparaat gekozen Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties Noodstop / uit-schakelaar faalde


Nr

Competentie


Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 117 van 222

Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd)

PBM faalde

1_BFM 3_BFM 15% 15% 6%


Incident Factor Reflexreactie door het slachtoffer De persoon gleed uit, struikelde De persoon bevond zich op de verkeerde locatie Hand werd op het werkstuk gehouden terwijl het naar het gereedschap bewoog Object werd door het gereedschap naar de persoon getrokken Geen of onvoldoende veiligheidsmaatregelen Nadraaien Veiligheidsschermen verwijderd Gereedschap werd gericht op de persoon Gereedschap sloeg vast Gereedschap veranderde van baan toen het een object raakte Verkeerde instellingen van het apparaat (zoals bijv snelheid) PBM niet redelijk Geen of onvoldoende handbescherming (handschoen) Geen of onvoldoende lichaamsbescherming Geen of onvoldoende voetbescherming

Verkeerde apparaat gekozen

Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden


5_BFM

7_BFM

8_BFM

6% 13% 33% 20% 18% 19% 19% 11% 8% 41% 24% 10% 7%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Gezicht Ogen Nek, niet verder gespecificeerd

%Paden 1% 19% 17% 10% 1%

Ref: Datum: Pagina:

Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten

KVM08.8070 27 april 2009 118 van 222

3% 1% 2% 60% 12% 15% 4% 32% 15% 0% 9% 0% 6%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 6% 72% 3% 21% 8% 1% 12% 3% 1% 2% 2% 0% 1% 9% 9%


%Paden 62% 19% 18%


%Paden 0% 33% 32% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 119 van 222

5.17 Scenario: 8.1 Contact met bewegende onderdelen van een machine In Storybuilder zijn 3008 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met bewegende onderdelen van een machine hebben. Hierbij zijn 3010 slachtoffers geanalyseerd. Van de 3008 ongevallen zijn er 4 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten %Paden Een machine bedienen 57% Opstarten/uitschakelen van een machine 2% een machine voorzien van materiaal 13% Testen/afstellen/controleren van een machine 7% Aanpassen/verwijderen van een product 14% Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine 15% Een machine schoonmaken 12% Onderhoud van een machine 9% Voorbij lopen, in de buurt staan 4% Anders 1% Onbekend 1% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving De fysieke bescherming faalde Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit o.i.d. De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

% Paden 93% 16% 58% 13% 2% 9% 31% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 120 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


Barrière omschrijving De fysieke bescherming faalde Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit o.i.d. De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM

Verschaffen


47% 0%

32% 78%

7% 3%

8% 14%

9% 5%

18% 14% 19% 20% 18% 62%

67% 70% 27% 62% 9% 13%

1% 3% 33% 7% 2% 1%

6% 10% 17% 7% 1% 1%

7% 5% 5% 4% 70% 23%

Competentie




Ergonomie


Onbekend


Barrière omschrijving De fysieke bescherming faalde Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM



17% 8%

2% 2%

21% 18%

4% 8%

9% 24%

19% 57%

5% 6%

56% 13%

17% 9%

6% 9% 5% 12% 1% 2%

2% 2% 0% 0% 5% 60%

32% 28% 13% 25% 2% 6%

5% 15% 5% 31% 1% 1%

11% 7% 4% 13% 1% 2%

47% 33% 11% 30% 2% 6%

11% 13% 1% 10% 7% 1%

20% 26% 71% 33% 13% 6%

12% 8% 11% 7% 74% 25%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 121 van 222

1_BFM 45% 28% 22% 14% 10% 9% 9%

De machine ging opeens draaien

Incident Factor Fysieke barrière was onvoldoende Geen fysieke barrière verschaft Fysieke barrière afgestemd op normale activiteit Fysieke barrière verwijderd Opening grootte Fysieke barrière overbrugd CE gemarkeerd Uitglijden / struikelen Afleiding Kleding of haar wordt gegrepen Door een doekje de machine in getrokken Noodstop direct gebruikt Normale stop gebruikt Noodstop niet gebruikt Noodstop buiten bereik Geen noodstop aanwezig

Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit o.i.d.

De fysieke bescherming faalde


3_BFM

7_BFM

14% 11% 11% 6% 28% 13% 11% 8% 8%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Ogen Gezicht Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels

%Paden 2% 3% 0% 0% 1% 1%

Ref: Datum: Pagina:

Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

2% 1% 90% 1% 10% 12% 71% 1% 5% 0% 3% 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Meerdere verwondingen Ander verwondingen

%Paden 9% 22% 16% 4% 54% 5% 1% 4% 1%


%Paden 58% 38% 4%


%Paden 6% 1% 16% 76%

KVM08.8070 27 april 2009 122 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 123 van 222

5.18 Scenario: 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten In Storybuilder zijn 253 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten hebben. Hierbij zijn 255 slachtoffers geanalyseerd. Van de 253 ongevallen zijn er 18 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Hijs activiteiten Bedieningsactiviteiten Een hijskraan draaien met (of zonder) een last Een hijskraan verplaatsen met (of zonder) een last Hijsen met (of zonder) een last Activiteiten op de grond Aanhaken of loshaken van een last Activiteiten in hijsgebied De last schoonmaken Handmatig de last geleiden De last positioneren Constructie en ontmanteling Onbekend

%Paden 93% 43% 7% 7% 29% 51% 11% 4% 0% 11% 24% 3% 4%


Barrière omschrijving Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt De kraan werkte niet goed het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie

% Paden 95% 19% 2% 15% 31% 20% 28% 2%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 124 van 222

Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. De achterliggende oorzaken van 8_BFM zijn niet gemodelleerd.

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt De kraan werkte niet goed Het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Verschaffen


7% 21% 67% 18% 13% 22% 11% -

24% 31% 0% 53% 62% 35% 70% -

0% 0% 17% 13% 4% 0% 0% -

2% 4% 0% 8% 6% 0% 4% -

67% 44% 17% 8% 14% 22% 14% -

Competentie




Ergonomie


Onbekend

7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt De kraan werkte niet goed Het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM



9% 10% 33% 24% 22% 12%

0% 2% 0% 13% 3% 6%

4% 6% 17% 21% 4% 0%

3% 10% 33% 18% 24% 24%

1% 2% 17% 16% 5% 4%

19% 23% 0% 37% 35% 20%

2% 0% 0% 3% 1% 0%

1% 4% 17% 11% 1% 4%

10% 54% 33% 0% 24% 20%

13% -

0% -

10% -

11% -

4% -

56% -

0% -

1% -

23% -

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 125 van 222

het contact faalde

Geen (adequate) reactie op noodsituatie

1_BFM 66% 26%

De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt

Incident Factor Bewust en noodzakelijk Bewust en niet noodzakelijk (Externe) impact op lading of kraan Onbekende externe kracht Moeilijke weersomstandigheden Niet goed bevestigde lading Hijsgereedschap faalt Geen contact tussen machinist met mensen in de gevaren zone (ook bewust van) Geen goed zicht Onvoldoende contact Contact maar verkeerde diagnose / instructie Misverstand Geen gebruik van telefoons Verkeerd contact (internationale handgebaren) Slachtoffer was alleen toen het ongeval gebeurde

Zware weersomstandigheden

Het werkgebied werd niet gerespecteerd


2_BFM

4_BFM

6_BFM

8_BFM

73% 17% 6% 68% 26% 57% 24% 12% 8% 8% 6% 6% 60%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 126 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, andere niet genoemde delen Tanden Oren Ogen Gezicht Hoofd, hersenen en bloedvaten Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Torso, meerdere plaatsen Bekken en buik, inclusief organen Borst, inclusief organen Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Pols Vingers Hand Arm, inclusief elleboog Schouder en schoudergewricht Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Heup en heupgewrichten Voeten Enkel Been, inclusief knie Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders… Niet gespecificeerd

%Paden 16% 1% 2% 1% 2% 8% 6% 2% 4% 2% 11% 1% 2% 4% 6% 41% 2% 29% 4% 7% 1% 21% 2% 0% 2% 2% 3% 14% 0% 1% 1% 0% 6%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Ander verwondingen Verlies van functie Meerdere verwondingen Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Verbrandingen en verschroeiingen Derdegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Chemische verbranding Eerstegraads verbrandingen Hersenschudding en interne verwondingen Intern letsel en kneuzing Hersenschudding en intracraniale verwondingen Traumatische amputatie Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Botbreuken Wonden en oppervlakkige verwondingen Type letsel onbekend of niet gespecificeerd

%Paden 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 24% 21% 3% 24% 3% 38% 14% 14%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur Nee Onbekend

%Paden 55% 3% 22% 13%


%Paden 18% 4% 40% 32%

KVM08.8070 27 april 2009 127 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 128 van 222

5.19 Scenario: 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) In Storybuilder zijn 377 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Beknellingen (tussen een machine en een ander object)hebben. Hierbij zijn 378 slachtoffers geanalyseerd. Van de 377 ongevallen zijn er 6 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Verticale verplaatsing van een persoon Lasten hanteren Aanslaan/los maken/geleiden van een gehesen last Aanslaan of losmaken van een touw,kabel,ketting - niet gehesen Een voertuig voor het hanteren van lasten besturen Horizontaal verplaatsen van (grote of zware) objecten Een machine bedienen Vrijmaken/deblokkeren/verhelpen van een fout in een machine Onderhoudsactiviteiten Aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine Schoonmaken/opruimen van een machine of ander gereedschap Constructie, installatie en ontmanteling Gebruik van deuren, luiken Deur openen Deur sluiten Andere activiteiten waar opsluiting kan plaatsvinden In de buurt, naast of ergens tussen staan Inspecteren Lopen Onbekend

%Paden 4% 30% 15% 4% 3% 3% 16% 7% 15% 5% 3% 5% 12% 4% 7% 16% 7% 2% 4% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid Het gereedschap was niet goed onderhouden Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt Het verkeerde gereedschap is gekozen Geen (adequate) reactie op noodsituaties Verkeerde actie op noodsituatie

% Paden 30% 92% 26% 37% 25% 15% 7% 13% 8%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 129 van 222


Toezicht houden

Onbekend


Onderhouden

1_BFM

Barrière omschrijving Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid Het gereedschap was niet goed onderhouden Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt Het verkeerde gereedschap is gekozen Geen (adequate) reactie op noodsituaties Verkeerde actie op noodsituatie

Gebruiken

Barrière_n r

Verschaffen


35%

17%

9%

1%

38%

15% 29% 14% 57% 9% 54% 6% 7%

65% 43% 75% 9% 80% 27% 15% 31%

1% 4% 1% 25% 2% 0% 2% 0%

2% 5% 3% 4% 5% 12% 0% 0%

16% 18% 8% 5% 4% 8% 63% 62%


Ergonomie


Onbekend

4_BFM


3_BFM


2_BFM

Competentie

1_BFM

Barrière omschrijving Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid

Beschikbaarheid

Nr



4%

0%

5%

8%

2%

7%

9%

14%

58%

11%

0%

9%

12%

6%

42%

8%

6%

31%

16%

1%

5%

18%

9%

28%

2%

7%

38%

9%

0%

12%

48%

7%

30%

4%

1%

17%

Ref: Datum: Pagina:


Het gereedschap was niet goed onderhouden Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt Het verkeerde gereedschap is gekozen Geen (adequate) reactie op noodsituaties Verkeerde actie op noodsituatie

KVM08.8070 27 april 2009 130 van 222

8%

0%

9%

6%

3%

8%

15%

33%

35%

7% 23% 0% 0%

2% 0% 6% 0%

14% 8% 0% 7%

14% 19% 2% 7%

11% 8% 0% 0%

50% 38% 6% 17%

0% 4% 0% 4%

9% 19% 0% 7%

20% 15% 71% 66%

De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid


1_BFM 58% 25% 7% 6% 6%

Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los

Incident Factor Object in de verkeerd positie (klem / vast) Onvoldoende scheiding Permanente obstakeles Tijdelijke obstakels Geen of slechte deur stoppen Persoon gaat de gevarenzone binnen om een correctie te maken Tijdelijke gevarenzone; bv. De zone is plotseling ontstaan uit een veilige situatie Slecht design / slechte staat van het gereedschap Slechte handels Ongecontroleerde beweging door het slachtoffer Lading is niet goed vastgemaakt / onstabiel Lock-out/ tag-out : start-up preventie faalt Open deur of hek niet goed vastgezet / dichtgedaan Ongewilde opening/sluiting van deur Geen of inadequate zekering van het hek of de deur Deur gaat dicht door externe invloeden Onvoldoende fysieke bescherming Geen bevoegdheid om het voertuig te rijden of onvoldoende getraind

Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden

Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten


2_BFM

3_BFM

4_BFM

5_BFM

19% 18% 15% 13% 7% 22% 33% 34% 8% 24% 8% 9% 11%

Ref: Datum: Pagina:

Concentratie verlies of afleiding Slecht zicht Onbedoelde in werk stelling Niet of onvoldoende veiliggesteld (plotseling) mechanisch falen van het gereedschap Geen veiligheden geïnstalleerd Geen / inadequate open/sluitsysteem op deur of hek onvoldoende controle over de operatie CE gemarkeerd

KVM08.8070 27 april 2009 131 van 222

9% 36% 14% 67% 17% 15% 14% 13% 9%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 5% 7% 3% 2% 0% 0% 2% 2% 2% 0% 0% 9% 4% 4% 3% 1% 64% 2% 8% 5% 1% 51% 17% 1% 8% 1% 5% 3% 0% 1% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 132 van 222

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Shock Meerdere verwondingen Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 18% 12% 1% 10% 26% 3% 37% 20% 2% 18% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1% 1%


%Paden 42% 42% 16%


%Paden 18% 5% 23% 54%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 133 van 222

5.20 Scenario: 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen In Storybuilder zijn 143 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen hebben. Hierbij zijn 143 slachtoffers geanalyseerd. Van de 143 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Activiteit van het slachtoffer tijdens verplaatsing Logistieke activiteiten, hanteren van ladingen Stoeien Spelen/sporten/oefenen Een machine of ander gereedschap bedienen Schoonmaken of verwijderen van puin/rommel Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine Constructie/sloop Openen/sluiten of leunen op (glazen) deuren/ramen Verplaatsing van personen - rondlopen Verplaatsing tijdens een alarm, nood- of paniek situatie Onderhouden of aanpassen van apparatuur aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine Inspecteren, toezien, controleren Onbekend Soort beweging van een slachtoffer Op, over of van een object stappen Springen Zitten In het water rijden Lopen Kruipen, bukken haastig lopen of rennen Handen of armen bewegen Geduwd of gegooid worden Anders Onbekend Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving 1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) 2_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 3_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 4_BFM Uitrusting / object (staat) 5_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste 6_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde 7_BFM Fysieke barrière / bescherming 8_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 9_BFM PBM faalt

%Paden 100% 24% 4% 10% 5% 9% 3% 4% 6% 17% 4% 13% 4% 5% 1% 100% 13% 14% 2% 1% 17% 2% 7% 34% 4% 4% 1%

% Paden 42% 12% 30% 25% 24% 11% 4% 6% 13%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 134 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) De verkeerde apparatuur was gekozen Lichaam (deel) locatie / positie Uitrusting / object (staat) De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde Fysieke barrière / bescherming (inadequate) reactie op noodsituaties PBM faalt

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Verschaffen


5% 12% 12% 67% 15% 44% 83% 38% 11%

88% 82% 81% 14% 76% 38% 0% 38% 72%

0% 0% 0% 14% 0% 6% 17% 0% 0%

2% 0% 5% 3% 3% 6% 0% 0% 6%

5% 6% 0% 3% 6% 6% 0% 13% 11%

Ergonomie


Onbekend

7_BFM 8_BFM 9_BFM


6_BFM


5_BFM


2_BFM 3_BFM 4_BFM

Competentie

1_BFM

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) De verkeerde apparatuur was gekozen Lichaam (deel) locatie / positie Uitrusting / object (staat) De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde Fysieke barrière / bescherming (inadequate) reactie op noodsituaties PBM faalt

Beschikbaarheid

Nr



2%

5%

15%

0%

7%

33%

8%

3%

43%

12% 2% 0%

0% 5% 0%

6% 7% 3%

6% 2% 3%

6% 19% 6%

65% 65% 8%

0% 12% 19%

18% 7% 58%

6% 0% 25%

0%

0%

6%

0%

9%

38%

6%

12%

32%

6%

0%

0%

6%

13%

31%

38%

6%

6%

0% 0% 6%

0% 25% 0%

17% 25% 6%

0% 0% 6%

0% 13% 11%

0% 38% 56%

0% 0% 11%

83% 0% 17%

0% 13% 22%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 135 van 222

De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste

1_BFM 58% 17% 13% 12% 5%

Uitrusting / object (staat)

Incident Factor Uitglijden / struikelen Stoeien Geduwd door andere persoon Gevaarlijke beweging door het slachtoffer Weggeblazen / geduwd door externe kracht Lichaamsdeel in verkeerde positie Dragen van een ring Persoon in gevaren zone Geen (adequate) veiligheidvoorzieningen op gereedschap Scherpe randen Geen of slecht veiligheidsglas Dragen van een ring Geen beschermende afdekking Moeilijke verkrijgbaarheid van gereedschappen Het object breekt Factoren die de waarneming van het object beïnvloeden Afgeleid / verminderde waakzaamheid Substandard visibility of object Object niet goed gemarkeerd Noodgeval / paniek Het object viel niet op omdat het klein was Het slachtoffer droeg kleding waardoor het zicht belemmerde

Lichaam (deel) locatie / positie

Geen contole over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc)


3_BFM

4_BFM

5_BFM

77% 44% 21% 56% 44% 31% 19% 14% 8% 6% 65% 41% 38% 26% 12% 9% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 136 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Tanden Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 1% 17% 10% 2% 4% 0% 0% 4% 4% 1% 0% 0% 8% 4% 1% 4% 0% 64% 1% 10% 10% 9% 34% 10% 1% 6% 3% 3% 0% 0% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 137 van 222

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Shock Meerdere verwondingen Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 5% 45% 8% 8% 8% 6% 17% 35% 9% 21% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 6% 6%


%Paden 55% 27% 18%


%Paden 33% 0% 27% 40%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 138 van 222

5.21 Scenario: 10 Bedolven onder een massa In Storybuilder zijn 26 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Bedolven onder een massa hebben. Hierbij zijn 28 slachtoffers geanalyseerd. Van de 26 ongevallen is er 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Frequentie en ervaring Actief bezig met verwerken/hanteren materialen Betrokken bij het verwerken/hanteren van materialen Hulpverlening aan het slachtoffer Niet direct betrokken bij het verwerken/hanteren van het materiaal Op geen enkele wijze betrokken Algemene activiteit Constructie van put/sleuf/gat Materiaal verwerken: inladen, uitladen Materiaal verwerken: handmatig graven Materiaal verwerken: mechanisch graven Constructie/installatie onderhoud/reparatie Blokkade wegnemen Stoeien Schoonmaken Verven Transporteren van goederen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren Zichzelf bewegen Onbekende activiteit

%Paden 38% 19% 8% 38% 8% 38% 8% 0% 4% 19% 4% 0% 4% 8% 0% 0% 15% 0% 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving De wanden van de put waren niet goed gestut De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven Er waren personen op de verladinglocatie binnen de gevarenzone De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc) PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituaties

% Paden 50% 19% 8% 4% 12% 8% 8% 4%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 139 van 222



Onbekend

4_BFM

Toezicht houden

3_BFM

Onderhouden

2_BFM


Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM

Verschaffen


92%

0%

8%

0%

0%

20%

60%

20%

0%

0%

50%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

0%

33%

33%

33%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

100% 0%

0% 100%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

23%

0%

8%

0%

23%

23%

0%

23%

8%

40%

0%

20%

20%

40%

20%

0%

0%

0%

50%

0%

0%

50%

0%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

33%

33%

0%

0%

0%

33%

0% 50% 0%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

50% 0% 0%

0% 0% 0%

0% 0% 100%

0% 0% 0%

50% 50% 0%

0% 0% 0%

Onbekend

Uitrusting / materieel

6_BFM 7_BFM 8_BFM

Ergonomie

5_BFM


4_BFM

Conflicterende (bedrijfs)belangen

3_BFM


2_BFM

Competentie

1_BFM


Beschikbaarheid

Nr



Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 140 van 222

1_BFM 85% 31% 23% 15% 8% 8% 8% 8% 8%

Er waren personen op de verladinglocatie binnen de gevarenzone

Incident Factor Geen ondersteuning aanwezig Natte omstandigheden / zware regenval Geen ruimte voor ondersteuning De aarde was eerder verspreid Ondersteuning onvoldoende Ondersteuning onmogelijk Omstandigheden Onbekende objecten in de aarde Rand van de put / sleuf niet vrijgehouden van massa Afschuiven van de massa Hoek te steil Verlies van interne stabiliteit Overhellen Geen drainage Persoon was met opzet in de gevarenzone

De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.)

De wanden van de put waren niet goed gestud


2_BFM

5_BFM

20% 20% 20% 20% 20% 67%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 141 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Ogen Beide ogen Tanden Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam

%Paden 4% 8% 4% 4% 4% 4% 4% 35% 23% 23% 4% 19% 4% 12% 4% 42% 4% 38% 4% 8% 8%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Chemische verbranding Verbrandingen en verschroeiingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 12% 8% 4% 4% 54% 15% 19% 0% 19% 12% 0% 12% 0% 8% 8% 4% 4%

Ref: Datum: Pagina:


%Paden 69% 19% 8%


%Paden 27% 4% 35% 35%

KVM08.8070 27 april 2009 142 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 143 van 222

5.22 Scenario: 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle In Storybuilder zijn 528 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event I In/op bewegend voertuig met verlies van controle hebben. Hierbij zijn 548 slachtoffers geanalyseerd. Van de 528 ongevallen zijn er 20 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Slachtoffer gerelateerd Slachtoffer is in of op een bewegend voertuig en bestuurt deze Passagier Specifieke activiteiten met of gerelateerd aan een voertuig Onbekende activiteit Voertuig gerelateerd Rechtdoor rijden Achteruit rijden Manoeuvreren Stilstaan Onbekend

%Paden

70% 22% 8% 1% 52% 21% 11% 14% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM

Barrière omschrijving Geometrie / infrastructuur is niet op orde De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) Het voertuig was in slecht staat van onderhoud Rijvaardigheid Het voertuig reed te snel Het voertuig was wankel / wiebelde Het laden ging mis Geen (adequate) reactie op noodsituaties Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) De veiligheidsgordel is niet gebruikt De passagier/ berijder waren niet goed beschermd


% Paden 46% 35% 9% 49% 16% 15% 10% 6% 3% 12% 13%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 144 van 222

Toezicht houden

Onbekend

9_BFM 10_BFM 11_BFM

Onderhouden



Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM

Verschaffen


67%

17%

7%

2%

8%

18% 30% 20% 12% 34% 22% 58%

61% 6% 68% 77% 57% 47% 29%

2% 53% 1% 2% 5% 13% 3%

15% 4% 7% 4% 3% 9% 3%

2% 9% 5% 5% 1% 9% 6%

36% 27% 64%

22% 20% 28%

7% 0% 3%

7% 9% 0%

29% 44% 4%


Ergonomie


Onbekend

11_BFM


9_BFM 10_BFM



Competentie

2_BFM


Beschikbaarheid

Nr 1_BFM



16%

6%

7%

7%

37%

14%

17%

17%

25%

23%

3%

23%

20%

30%

33%

10%

14%

7%

19% 16% 12% 21% 29% 10%

4% 8% 0% 3% 4% 29%

26% 24% 27% 27% 27% 19%

19% 16% 14% 14% 5% 3%

9% 11% 13% 18% 33% 26%

17% 47% 39% 21% 33% 16%

0% 22% 20% 42% 5% 6%

32% 7% 11% 31% 36% 13%

34% 10% 12% 3% 13% 13%

7% 11%

7% 0%

0% 13%

14% 2%

7% 13%

36% 16%

0% 3%

22% 20%

36% 52%

7%

0%

18%

0%

36%

15%

3%

66%

6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 145 van 222

Het voertuig reed te snel

Het voertuig was wankel / wiebelde

1_BFM 40% 31% 18% 14% 11% 10% 7% 6% 6%

Rijvaardigheid

Incident Factor Ongelijk of glad oppervlak Obstructies Gebrek aan juiste markering, afzetting, borden Onvoldoende ondersteuning (structuur faalt) Off-road condities Onvoldoende ruimte/ scheiding Geparkeerde voertuigen Laadbrug faalt Slipperig oppervlak Op (gedeelte van) het voertuig dat niet geschikt is voor personen vervoer Gedeelte van het lichaam buiten het voertuig Opzettelijk sprong van het voertuig Geen of onvoldoende oogcontact Geen bevoegdheid of kunde Lock-out / stop faalde Ongewild aanslaan Bevoegdheid om te rijden Concentratieverlies of afleiding Verkeerd geplaatst Voertuig over de rand De stempels falen Tegengewicht faalt

De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak)

Geometrie / infrastructuur is niet op orde


2_BFM

4_BFM

5_BFM

6_BFM

44% 37% 12% 37% 30% 20% 9% 8% 8% 39% 18% 18% 9%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 146 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 6% 19% 10% 3% 0% 1% 4% 11% 17% 9% 4% 3% 18% 4% 7% 2% 5% 3% 47% 4% 26% 8% 12% 4% 5% 2% 1% 0%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Botbreuken Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Verdrinkingen en verstikking Meerdere verwondingen Anders gespecificeerde verwondingen Verlies van functie Verlies van gehoor Verlies van zicht

%Paden 9% 18% 52% 8% 5% 34% 0% 1% 1% 2% 2% 0% 0%


%Paden 76% 17% 3%


%Paden 31% 7% 41% 17%

KVM08.8070 27 april 2009 147 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 148 van 222

5.23 Scenario: 12 Contact met elektriciteit In Storybuilder zijn 207 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met elektriciteit hebben. Hierbij zijn 224 slachtoffers geanalyseerd. Van de 207 ongevallen zijn er 17 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Activiteit met betrekking tot elektrische componenten: Spanningsvrij maken Het opstarten van de installatie Installatie / vervanging van onderdelen Installatie / vervanging van elektromotoren / elektriciteitsnet / verdeelrails Installatie / vervanging van niet-actieve delen / componenten Inspectie van de elektrische installatie Niet van toepassing Algemene activiteit: bediening van machine Constructie/installatie algemene Constructie/installatie/vervanging/onderhoud van elektrische onderdelen Onderhoud/reparatie algemene Vrijmaken van blokkade Stoeien Schoonmaken Verven Vervoer van goederen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, onderzoeken Zichzelf bewegen onbekend activiteit Graafwerkzaamheden

%Paden 1% 1% 15% 32% 4% 12% 36% 3% 9% 60% 6% 2% 0% 8% 0% 1% 5% 2% 2% 2%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving 1_BFM De elektrische installatie was slecht onderhouden 2_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet 3_BFM onderhouden, etc) 4_BFM Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd 5_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 6_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 7_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, 8_BFM defect, etc) 9_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, 10_BFM onvoldoende, etc)

%Paden 59% 13% 5% 23% 40% 1% 1% 5% 22% 9%

Ref: Datum: Pagina:


KVM08.8070 27 april 2009 149 van 222

Niet uitgezet Veilige overdracht heeft gefaald Ontladen / vlamboog afweer faalt PBM falen (overdracht, brand) Geen (adequate) reactie op noodsituaties

0% 2% 3% 21% 5%



Onbekend

8_BFM

Toezicht houden


Onderhouden

3_BFM

Barrière omschrijving De elektrische installatie was slecht onderhouden De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc) Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd Onder spanning staande delen waren niet afgedekt Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt De apparatuur is onverwacht ingeschakeld Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc) De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) Niet uitgezet Veilige overdracht heeft gefaald Ontladen / vlamboog afweer faalt PBM falen (overdracht, brand) Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken


Verschaffen


27% 63%

60% 4%

5% 26%

4% 0%

4% 7%

36%

18%

0%

36%

9%

30% 13% 0% 0%

15% 65% 33% 67%

45% 12% 33% 33%

4% 1% 33% 0%

6% 9% 0% 0%

40%

40%

10%

0%

10%

11%

15%

59%

4%

11%

28% 0% 40% 50% 30% 30%

6% 100% 0% 33% 37% 50%

44% 0% 20% 17% 0% 10%

6% 0% 0% 0% 7% 0%

17% 0% 20% 0% 26% 10%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 150 van 222


Onbekend

8_BFM


6_BFM 7_BFM

Ergonomie

5_BFM


4_BFM


3_BFM


2_BFM

Competentie

1_BFM

Barrière omschrijving De elektrische installatie was slecht onderhouden De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc) Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd Onder spanning staande delen waren niet afgedekt Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt De apparatuur is onverwacht ingeschakeld Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc) De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) Niet uitgezet Veilige overdracht heeft gefaald Ontladen / vlamboog afweer faalt PBM falen (overdracht, brand) Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid

Nr



18%

1%

8%

17%

21%

44%

4%

6%

10%

15%

0%

22%

7%

11%

7%

7%

52%

11%

27%

27%

18%

9%

0%

27%

0%

9%

18%

13%

0%

8%

6%

23%

23%

6%

11%

28%

12%

2%

12%

13%

11%

39%

20%

5%

15%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 33%

33% 0%

0% 0%

67% 0%

33% 33%

0% 33%

10%

0%

0%

10%

10%

30%

10%

30%

20%

13%

0%

13%

7%

7%

20%

20%

11%

26%

17% 0% 0% 17% 16% 30%

6% 0% 0% 0% 0% 10%

28% 0% 40% 0% 2% 10%

11% 100% 0% 0% 12% 10%

0% 0% 0% 50% 5% 0%

6% 0% 0% 0% 35% 40%

6% 0% 0% 0% 0% 0%

28% 0% 0% 33% 0% 0%

28% 0% 40% 0% 37% 10%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 151 van 222

Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd

Onder spanning staande delen waren niet afgedekt

De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc)

PBM falen (overdracht, brand)

Incident Factor Alle delen staan (nog steeds of weer) onder spanning De omgeving nog niet geheel spanningsvrij voltage niet verwacht (tijd) Voltage niet verwacht (plaats) Afdekking / scherm verwijderd Afdekking / scherm niet aanwezig Lichaamsdeel Hand gereedschap geleidde stroom Afdekking / scherm onvoldoende (klein) vallende voorwerp Gebruik niet actief betrokken Gedeelte van de isolatie Afdekking / scherm verwijderd (niet opzettelijk) Lichaam / lichaamshouding fout Hand gereedschap of electrisch onderdeel of ander geleidend voorwerp/installatie Onbedoeld Veilige afstand (niet expres) niet in acht genomen Bedoelde handeling Veilige afstand in acht genomen Lichaamsdeel Actieve installatie / gereedschap falen Onvoldoende veilige afstand Geen waarschuwingsborden Gebruiker niet direct betrokken Geen indicatie dat de installatie onder spanning stond Verkeerd gereedschap Veilige afstand genegeerd Verkeerd gebruik van het juiste gereedschap

De elektrische installatie was slecht onderhouden


1_BFM 70% 25% 14% 14%

4_BFM

5_BFM

9_BFM

14_BFM

45% 28% 23% 21% 19% 19% 11% 9% 6% 77% 66% 57% 41% 28% 23% 23% 12% 10% 9% 7% 7% 7% 6% 6%

Ref: Datum: Pagina:

Metaal in de omgeving (deuren etc.) Onbedoeld Isolatie van de de active delen bewust onklaar gemaakt Isolatie van de de active delen bewust verwijderd Groot metalen voorwerp of stuk gereedschap hand gereedschap of klein electrisch component Lichaamsdeel Doorsnijden van de isolatie door scherpe randen of trillingen Bedoelde handeling Isolatie van de actieve delen niet voldoende Vochtige omgeving Geen isolatie van actieve delen Verkeerd gereedschap Geen PBM's beschikbaar Handschoenen Veiligheidsmasker / veiligheidsbril Ineffectieve of verkeerde PBM Rubberen matten Vlamwerende kleden PBM's niet gewoon te gebruiken Schoenen met rubberen zolen

KVM08.8070 27 april 2009 152 van 222

6% 48% 43% 35% 33% 28% 22% 22% 17% 15% 9% 7% 7% 63% 60% 49% 16% 16% 16% 14% 12%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Beide ogen Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers

%Paden 18% 43% 0% 43% 2% 1% 2% 2% 3% 2% 9% 6% 1% 0% 67% 4% 25% 47% 6%

Ref: Datum: Pagina:

Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam

KVM08.8070 27 april 2009 153 van 222

3% 3% 0% 3% 5% 4% 1%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Verbrandingen en verschroeiingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Ander verwondingen Verlies van functie Hartritmestoornissen Geïrriteerde ogen (niet door chemische brandwonden door bijtend / zuur) Pijn Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname Ja Niet binnen 24 uur Nee Onbekend

%Paden 93% 64% 1% 16% 12%


%Paden 31% 9% 43%

%Paden 23% 3% 2% 1% 2% 3% 3% 0% 2% 61% 65% 26% 44% 21% 1% 8% 1% 5% 1% 2%

Ref: Datum: Pagina:


KVM08.8070 27 april 2009 154 van 222

12%

5.24 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen In Storybuilder zijn 11 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met heet oppervlak of open vlammen hebben. Hierbij zijn 11 slachtoffers geanalyseerd. Van de 11 ongevallen zijn er 2 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Bedienen van een machine of materieel Verwerken van heet materiaal/vloeistoffen Constructie/installatie in het algemeen Onderhoud/reparatie in het algemeen Verwijderen van een blokkade Stoeien Schoonmaken Verven Transport van goederen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, onderzoeken Zichzelf bewegen Onbekende activiteit

%Paden 9% 9% 0% 64% 9% 0% 0% 0% 0% 9% 0% 0%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd Lichaamsdeel was in de verkeerde positie De temperatuur kon niet gecontroleerd worden Het gereedschap is in slechte staat De positie van het object is niet goed Falende PBM Geen (adequate) reactie op noodsituatie

%Paden 18% 18% 9% 36% 9% 9% 9% 36% 18%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 155 van 222


0% 50% 100% 0% 100% 0% 0% 0% 100%

50% 50% 0% 50% 0% 0% 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 75% 0% 25% 0% 0% 0%

Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd Lichaamsdeel was in de verkeerde positie De temperatuur kon niet gecontroleerd worden Het gereedschap is in slechte staat De positie van het object is niet goed Falen PBM Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Gebruiken

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Verschaffen


0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%



Ergonomie


Onbekend



3_BFM 4_BFM

Competentie

2_BFM

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd Lichaamsdeel was in de verkeerde positie De temperatuur kon niet gecontroleerd worden Het gereedschap is in slechte staat De positie van het object is niet goed Falen PBM Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM



0%

0%

0%

0%

0%

50%

50%

0%

0%

50%

0%

0%

50%

0%

0%

0%

50%

0%

100% 25%

0% 0%

0% 0%

0% 25%

0% 25%

0% 75%

0% 50%

0% 0%

0% 0%

100% 0% 0% 25% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 100% 0% 75% 50%

0% 0% 0% 25% 50%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 100% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 156 van 222

Incident Factor Uitglijden / struikelen Onmogelijk om het lichaam te beheersen Omstandigheden Losse tegels Onvoldoende bescherming tegen contact Bescherming verwijderd Geen waarschuwingsborden of signalen Bedoeld Niet bewust van de temperatuur eigenschappen Bang voor een ander ongeval (scenario) Proberen een ander ongeval te voorkomen onbedoeld handschoenen PBM verwijderd / uitgedaan Geen PBM aanwezig PBM niet gewoon Slachtoffer niet alleen Auto / anders Goede respons BHV Snelle reactie op noodsituatie Langzame reactie op noodsituatie


Falen PBM-

Lichaamsdeel was in de verkeerde positie

Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam

Geen controle over het lichaam


1_BFM 2_BFM 4_BFM 8_BFM 9_BFM 100% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 75% 50% 25% 25% 25% 75% 50% 25% 25% 100% 50% 50% 50% 50% 50%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 157 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Beide ogen Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Arm, inclusief elleboog Hand Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 0% 27% 0% 18% 9% 0% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 45% 9% 36% 9% 0% 9% 9% 9% 9% 0% 9% 9% 0% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Chemische verbranding Verbrandingen en verschroeiingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Lichtgevoeligheid

%Paden 82% 0% 82% 9% 55% 27% 18% 9%

Ref: Datum: Pagina:


%Paden 36% 27% 36%


%Paden 27% 0% 45% 27%

KVM08.8070 27 april 2009 158 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 159 van 222

5.25 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel In Storybuilder zijn 142 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Uitstroming uit een open vat of omhulsel hebben. Hierbij zijn 173 slachtoffers geanalyseerd. Van de 142 ongevallen zijn er 15 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Activiteit van het slachtoffer: Geen of late zelfstandige evacuatie of andere hulpverlening Werken nabij open opslag Eerste hulp activiteiten Passerend Ergens verblijvend Onbekend Activiteit van de persoon die het center event hebben veroorzaakt: Vervoer van open opslag Horizontaal vervoer van (stoffen in) een open opslag Handmatig Verticaal transport van (stoffen in) een open opslag Handmatig Mechanisch Een object in/uit een open insluiting verplaatsen (Mechanisch) deblokkeren Vullen van een open opslag Deblocking door middel van de toepassing van hoge druk (lucht / water) Laden / lossen Monsters nemen Het verwijderen van de inhoud van de open opslag Plaatsen in rekken Opening van een klep of hendel Werken aan / nabij open opslag (Opnieuw) opstarten van apparatuur Deblokkeren door middel van verhitting Soort activiteit Normale werking Niet normale werking Onderhoud Schoonmaak Proces gerelateerde activiteiten Activiteit die niet aan het proces is gerelateerd

%Paden 5% 3% 1% 2% 1% 3% 22% 15% 13% 7% 6% 1% 14% 6% 42% 3% 4% 1% 12% 2% 4% 11% 5% 1% 61% 18% 6% 15% 43% 57%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 160 van 222


Barrière omschrijving Verlies van grip Impact van buiten Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau Ondermaatse warmteoverdracht Onverenigbare stoffen of hoeveelheden Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces Fout in het mengen Niet goed afgedekt Geen afdekking aanwezig

%Paden 18% 10% 3% 4% 6% 4% 28% 6% 14% 20% 6% 23%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière omschrijving Verlies van grip Impact van buiten Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau Ondermaatse warmteoverdracht Overeenigbare stoffen of hoeveelheden Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces Fout in het mengen Niet goed afgedekt Geen afdekking aanwezig

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM

Verschaffen


28% 21% 50% 50% 75% 17% 53% 56% 40% 29% 88% 56%

32% 71% 50% 33% 25% 67% 42% 33% 45% 64% 12% 25%

36% 0% 0% 0% 0% 17% 5% 0% 10% 0% 0% 13%

0% 0% 0% 17% 0% 0% 0% 11% 5% 4% 0% 3%

0% 7% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7% 0% 3%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 161 van 222

Competentie




Ergonomie


Onbekend


Barrière_omschrijving Verlies van grip Impact van buiten Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau Ondermaatse warmteoverdracht Overeenigbare stoffen of hoeveelheden Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces Fout in het mengen Niet goed afgedekt Geen afdekking aanwezig

Beschikbaarheid




12% 14% 25% 0% 12% 50% 45%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 5%

12% 14% 0% 33% 25% 33% 37%

12% 7% 0% 0% 0% 0% 2%

36% 7% 0% 33% 12% 17% 15%

16% 64% 50% 0% 12% 17% 18%

8% 14% 0% 0% 0% 17% 20%

28% 21% 25% 67% 37% 50% 35%

8% 7% 25% 0% 0% 0% 0%

22% 35% 7% 12% 3%

0% 5% 4% 0% 0%

11% 25% 25% 12% 13%

0% 5% 21% 0% 0%

22% 25% 14% 37% 22%

56% 20% 36% 0% 6%

22% 15% 21% 0% 0%

22% 30% 25% 37% 25%

0% 0% 11% 12% 44%

Incident Factor Geen goede labelling Onveilige condities bij aanvang van het werk Verkeerde verhoudingen van de stoffen Persoon niet bewust van de aanwezigheid van de gevaarlijke inhoud of status Explosieve reactie Onveilige condities bij aanvang van het werk

Geen of slechte bescherming door PBM

Geen afdekking aanwezig

Fout in het mengen

Onverenigbare stoffen of hoeveelheden

Verlies van grip


1_BFM 7_BFM 10_BFM 12_BFM 31_BFM 40% 23% 15% 13% 10% 36%

Ref: Datum: Pagina:

Verandering in stroomsnelheid Geen of slechte indicatie van de status van het systeem Instabiele of slechte staat van de slangen Lock-out & tag-out falen Vloeistof / luchtdichte afsluiting Afdekking / mangat Geen of ineffectieve bescherming door PBM's

KVM08.8070 27 april 2009 162 van 222

14% 11% 11% 7% 72% 22% 39%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Hoofd, meerdere plaatsen Hoofd, andere delen dan genoemd Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels Rug, andere niet genoemde delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Torso, andere dan genoemde delen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Voeten Onderste extemiteiten, meerdere plaatsen geraakt Onderste extremiteiten, andere niet genoemde delen Enkel Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 3% 39% 3% 18% 20% 3% 1% 3% 6% 9% 6% 33% 28% 1% 2% 1% 31% 4% 20% 11% 1% 1% 18% 1% 12% 10% 0% 1% 1% 11% 6% 4% 0%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Chemische verbranding Eerstegraads verbrandingen Verbrandingen en verschroeiingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking Verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Hitte en zonnesteek Shock Traumatische shock Meerdere verwondingen Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie

%Paden 1% 0% 0% 0% 0% 1% 1% 73% 45% 18% 45% 26% 15% 27% 25% 1% 1% 1% 0% 0% 1% 1% 1% 1% 0% 1% 1%


%Paden 65% 27% 7%


%Paden 22% 0% 58% 21%

KVM08.8070 27 april 2009 163 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 164 van 222

5.26 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel In Storybuilder zijn 91 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel hebben. Hierbij zijn 139 slachtoffers geanalyseerd. Van de 91 ongevallen zijn er 7 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Toepassing van (schoonmaak)middelen op oppervlakken Hanteren van (potentieel) besmette voorwerpen Gebruik van (verontreinigde) PBM Behandeling van chemisch afval Het verzamelen van (potentieel) besmet bloed Aarde werk / Opgraving Ontmantelingactiviteiten Verwijdering / behandeling na morsen Activiteit op / nabijgelegen open / gesloten opslag Inspectie van de zaal ten behoeve van het evacueren van mensen na LOC Andere activiteit die niet rechtstreeks verband houdt met CE, bij voorbeeld nabij een gevaarlijke stof Drinken Slachtoffer (acteur) ten behoeve van training van noodsituaties Douchen Lassen / Toepassing van PUR-schuim Brandbestrijding Trouble-shooting storing (diesel) motor Besturen van een vorkheftruck (in een slecht geventileerde hal) Werken / verblijven in een slecht geventileerde ruimte (s) Normale bedrijfsvoering Niet normaal bedrijfsvoering Onderhoud Schoonmaak Proces gerelateerde activiteiten Niet aan het process gerelateerde activiteiten Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM De fysieke barrière faalt 2_BFM Toegang / locatie is verkeerd 3_BFM De opslag is verkeerd 4_BFM Niet goed afgesloten 5_BFM Niet goed schoongemaakt 6_BFM Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd 7_BFM Foutieve ventilatie 8_BFM Verkeerde keuze of gebruik van stoffen

%Paden 26% 11% 1% 1% 2% 2% 2% 13% 29% 1% 10% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 3% 37% 23% 9% 29% 22% 78%

Percentage 14% 8% 9% 2% 22% 11% 18% 22%

Ref: Datum: Pagina:

11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 26_BFM 27_BFM 28_BFM 29_BFM

KVM08.8070 27 april 2009 165 van 222

Niet goed gelabeld Niet goed gedetecteerd Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald PBM heeft gefaald Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone Geen of slechte brandbestrijding Geen/ te late eerste hulp

15% 25% 9% 0% 13% 43% 14% 2% 7% 25% 0% 2% 3% 0% 15%


Onbekend

24_BFM

Toezicht houden


Onderhouden


Barrière_omschrijving De fysieke barrière faalt Toegang / locatie is verkeerd De opslag is verkeerd Niet goed afgesloten Niet goed schoongemaakt Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd Foutieve ventilatie Verkeerde keuze of gebruik van stoffen Niet goed gelabeld Niet goed gedetecteerd Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald PBM heeft gefaald Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM

Verschaffen


46% 71% 25% 50% 25% 40% 69% 15% 71% 9% 50% 0%

38% 14% 25% 50% 55% 50% 6% 25% 7% 74% 50% 0%

0% 0% 13% 0% 0% 10% 0% 0% 0% 4% 0% 0%

15% 14% 0% 0% 5% 0% 0% 25% 7% 13% 0% 0%

0% 0% 38% 0% 15% 0% 25% 35% 14% 4% 0% 0%

17% 38%

83% 41%

0% 3%

0% 13%

0% 8%

54% 50% 67%

38% 50% 33%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

8% 0% 0%

35%

61%

0%

0%

4%

Ref: Datum: Pagina:


Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone Geen of slechte brandbestrijding Geen/ te late eerste hulp

KVM08.8070 27 april 2009 166 van 222

0% 100%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

100% 0% 57%

0% 0% 43%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

23_BFM 24_BFM

Onbekend

22_BFM


21_BFM

Ergonomie

15_BFM 16_BFM


14_BFM


13_BFM


8_BFM 11_BFM 12_BFM

Competentie

6_BFM 7_BFM

Barrière_omschrijving De fysieke barrière faalt Toegang / locatie is verkeerd De opslag is verkeerd Niet goed afgesloten Niet goed schoongemaakt Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd Foutieve ventilatie Verkeerde keuze of gebruik van stoffen Niet goed gelabeld Niet goed gedetecteerd Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald PBM heeft gefaald Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM



38% 29% 0% 0% 25%

0% 0% 0% 0% 5%

8% 14% 38% 0% 20%

15% 57% 0% 0% 20%

46% 29% 0% 50% 15%

38% 43% 38% 0% 35%

8% 14% 0% 0% 5%

38% 0% 25% 50% 5%

0% 0% 38% 0% 20%

30%

0%

40%

40%

0%

20%

10%

30%

0%

19%

0%

37%

6%

19%

6%

13%

19%

31%

20%

15%

35%

10%

15%

25%

0%

0%

35%

29% 22%

0% 4%

14% 39%

21% 22%

0% 9%

21% 26%

7% 22%

14% 0%

29% 13%

25%

0%

62%

0%

50%

50%

13%

13%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

25%

0%

67%

8%

50%

42%

0%

0%

0%

33%

8%

41%

23%

23%

18%

5%

21%

10%

0%

0%

69%

15%

8%

38%

0%

0%

8%

0%

0%

50%

0%

50%

0%

0%

50%

0%

0%

0%

83%

0%

33%

17%

0%

33%

0%

0%

0%

52%

9%

30%

43%

13%

0%

4%

Ref: Datum: Pagina:


brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone Geen of slechte brandbestrijding Geen/ te late eerste hulp

KVM08.8070 27 april 2009 167 van 222

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

33%

33%

33%

67%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

7%

36%

36%

14%

43%

0%

0%

0%

Incident Factor De persoon is zich niet bewust van de gevaarlijke stof Verkeerde methode van schoonmaken Morsing niet goed schoongemaakt Besmette kleding aangelaten Gevaarlijk stof of concentratie gekozen terwijl een minder gevaarlijke stof ook voor handen was Overmatig gebruik van gevaarlijke stof Persoon totaal niet bewust van het gevaar of de aanwezigheid van de gevaarlijke stof (Tijdelijke) mindere werking van de zintuigen Gevaarlijke stof heeft geen specifieke kenmerken (bijv. kleur-, reukloos) De specifieke kenmerken van de gevaarlijke stof worden gemaskeerd door de omgeving Geen of vertraagde meting van de concentratie gevaarlijke stof

5_BFM

Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding

PBM heeft gefaald

Niet goed gedetecteerd

Verkeerde keuze of gebruik van stoffen

Niet goed schoongemaakt



30% 15% 15% 10% 40% 30% 35% 9% 9% 9% 9%

Ref: Datum: Pagina:

Adembescherming/ gasmasker Veiligheidshandschoenen Veiligheidskleding Veiligheidsschoenen Zuurbestendige pakken Veiligheidsbril Slachtoffer is loyaal aan werkgever en maakt eerst het werk af voordat hij de locatie van het ongeval verlaat Geen directe effecten door de gevaarlijke stof

KVM08.8070 27 april 2009 168 van 222

36% 26% 26% 18% 13% 8% 17% 13%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Hoofd, meerdere delen geraakt Hoofd, andere delen dan genoemd Nek, niet verder gespecificeerd Nek, andere niet genoemde delen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Torso, andere niet genoemde delen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Bovenste extremiteiten, meerdere delen geraakt Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voeten Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt

%Paden 5% 15% 9% 1% 7% 0% 0% 1% 2% 1% 2% 2% 33% 30% 2% 1% 0% 18% 1% 5% 8% 3% 1% 1% 24% 1% 10% 7% 14% 2%

Ref: Datum: Pagina:

Onderste extremiteiten, andere niet genoemde delen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Complete lichaam Anders…

0% 25% 2% 23% 1%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 4% Wonden en oppervlakkige verwondingen 1% Botbreuken 0% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 0% Traumatische amputatie 0% Hersenschudding en interne verwondingen 0% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 48% Chemische verbranding 32% Eerstegraads verbrandingen 7% Verbrandingen en verschroeiingen 19% Tweedegraads verbrandingen 16% Derdegraads verbrandingen 15% Vergiftiging en infecties 48% Andere soorten vergiftigingen en infecties 1% Acute vergiftiging 45% Acute infecties 2% gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 0% Shock 1% Traumatische shock 1% Meerdere verwondingen 0% Ander verwondingen 2% Schuldgevoelens 1% Verlies van functie 1% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname ja nee onbekend

%Paden 67% 31% 7%


%Paden 21% 2% 65%

KVM08.8070 27 april 2009 169 van 222

Ref: Datum: Pagina:


KVM08.8070 27 april 2009 170 van 222

15%

5.27 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) In Storybuilder zijn 244 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) hebben. Hierbij zijn 328 slachtoffers geanalyseerd. Van de 244 ongevallen zijn er 43 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Toevoegen/verwijderen van een stof in/uit een opslag Toevoegen/vullen van een opslag Mengen Op druk brengen Vulling Toevoegen Verwijderen van inhoud / legen van de opslag Een systeemklep bedienen Leeg laten lopen Een opslag drukloos maken Deblokkeren met gebruik van gereedschap Leegblazen naar een andere opslag Rollend leegmaken Het legen van een opslag in een andere door het pompen Monsters nemen/meten Het transport van een opslag Vertikaal transport - neerzetten Vertikaal transport - omhoog hijsen Transporteren van een opslag in of op een voertuig Handmatig een opslag verplaatsen Laden/lossen via een tijdelijke verbinding Verlies van insluiting gedurende het werken aan of openen van de opslag Werken op open opslag Onbekend activiteit Handmatig openen van de opslag Afkoppelen van (een deel van) de opslag of loskoppelen van 2 opslagtanks Een opslag afsluiten Een verbinding vastzetten Installeren / aansluiten Reparatie Dichten van een lek Activiteiten op/nabij de opslag Verwarmen van de opslag Klimmen op de opslag Aansluiten/loskoppelen van een accumulator

%Paden 23% 11% 2% 2% 5% 3% 11% 2% 1% 1% 0% 2% 0% 5% 0% 6% 0% 1% 2% 2% 11% 40% 3% 0% 17% 19% 5% 0% 2% 1% 2% 16% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

Werken in de opslag Activiteiten waarbij gebruik gemaakt wordt van gereedschap dat dient als opslag Solderen Lassen Werken nabij opslag (algemeen) (De)installatie in de buurt van een opslag Onderhoud aan (exterieur) van een opslag Een opslag vastpakken Graven Verhuizen materieel Manoeuvreren van een voertuig Voorbereiding een brand te blussen Schoonmaken van de buitenkant van een opslag Onbekend activiteit Passieve LoC Passerend Werken nabij opslag (algemeen) Een procesoperator In een kamer werken Binnen slapen Normale operatie Niet-normale operatie Onderhoud aan de opslag Reiniging van de insluiting

KVM08.8070 27 april 2009 171 van 222

0% 2% 0% 1% 2% 1% 2% 0% 1% 4% 2% 0% 0% 0% 12% 2% 5% 5% 1% 0% 38% 23% 30% 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM 17_BFM 18_BFM

Barrière_omschrijving Isolatiefout Na het leegmaken bleef er nog product achter Falen van het schoonmaken Falen van het drukloos maken Falen van het afkoelen Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen / controle Falen van de stroomrichting Batch grootte faalde Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd aangesloten Conditie van de opslag / materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde plaats gezet De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf Operator faalde Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De diagnose van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde

Percentage 13% 7% 4% 5% 2% 2% 9% 6% 0% 6% 7% 20% 2% 9% 4% 29% 12% 1%

Ref: Datum: Pagina:

19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 26_BFM 27_BFM 28_BFM 29_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM 38_BFM 39_BFM 285_BFM

De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone Obstakels in de vluchtroute Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegesane toegang De ventilatie faalde

KVM08.8070 27 april 2009 172 van 222

23% 4% 11% 1% 2% 0% 4% 4% 7% 6% 67% 20% 5% 9% 1% 0% 7% 0% 8% 1% 0% 5%


Toezicht houden

47% 44% 56% 38% 40% 75% 27% 14% 0%

19% 13% 22% 3% 28% 0% 28% 0% 33% 0% 0% 11% 31% 8% 15% 8% 60% 0% 0% 0% 0% 0% 25% 0% 23% 32% 18% 0% 36% 29% 14% 7% 0% 0% 100% 0%

Onbekend

Gebruiken

Barrière_omschrijving Isolatiefout Na het leegmaken bleef er nog product achter Falen van het schoonmaken Falen van het drukloos maken Falen van het afkoelen Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen / controle Falen van de stroomrichting Batch grootte faalde

Verschaffen

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Onderhouden


Ref: Datum: Pagina:

10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM 17_BFM 18_BFM 19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 26_BFM 27_BFM 28_BFM 29_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM 38_BFM 39_BFM 285_BFM

Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd aangesloten Conditie van de opslag / materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde plaats gezet De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf Operator faalde Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De diagnose van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone Obstakels in de vluchtroute Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang De ventilatie faalde

KVM08.8070 27 april 2009 173 van 222

36% 22% 33% 33%

0% 14% 17% 11% 6% 54% 50% 0%

61% 50%

22% 30%

4% 0%

51%

28%

3%

10%

8%

76% 0%

17% 50%

0% 0%

0% 50%

7% 0%

51% 11% 41% 67% 75% 100%

43% 7% 22% 28% 6% 0% 0% 17% 4% 9% 0% 20%

27% 0% 33% 22% 44% 4% 33% 0% 0% 0% 0% 0%

5% 18% 22% 11% 4% 7% 0% 0% 0% 25% 0% 0%

0% 44% 29% 67% 24%

70% 22% 53% 13% 50%

0% 0% 6% 7% 1%

30% 0% 33% 0% 6% 6% 0% 13% 0% 26%

21%

25%

0%

2% 52%

42% 26% 33%

25% 25% 48% 13% 67% 0%

0% 59%

100% 35%

0% 0%

0%

0%

0%

74% 67%

26% 33%

0% 0%

0%

0%

0%

55%

9% 18%

8% 4% 0%

0% 9% 0%

0% 6%

0% 0%

0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0%

0% 18%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 174 van 222

12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM 17_BFM 18_BFM 19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM

31%

6%

41%

31% 19% 3%

39% 44% 23% 20% 50%

0% 0% 0% 0% 25%

17% 22% 17% 11% 33% 22% 31% 15% 8% 0% 0% 40% 50% 0% 0%

33% 11% 15% 40% 50%

33% 6% 11% 22% 0% 33% 46% 23% 8% 0% 40% 0% 0% 0% 0%

27% 7% 0% 50% 28%

0% 27% 5% 7% 43% 7% 0% 100% 0% 0% 21% 14% 6% 11% 6%

9% 0% 0% 0% 0%

18% 14% 0% 29% 28%

18% 41% 0% 21% 29% 7% 0% 0% 0% 21% 7% 14% 11% 6% 39%

8%

Onbekend


9%



47% 3%

Ergonomie



Competentie


Barrière_omschrijving Isolatiefout Na het leegmaken bleef er nog product achter Falen van het schoonmaken Falen van het drukloos maken Falen van het afkoelen Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen / controle Falen van de stroomrichting Batch grootte faalde Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd aangesloten Conditie van de opslag / materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde plaats gezet De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf Operator faalde Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De diagnose vande proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde De indicatie / detectie / diagnose / repsons ten aanzien van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de


Barrière Nr 1_BFM

Beschikbaarheid


52% 0%

8%

6%

17%

8%

25% 19%

33% 0%

17% 17% 17%

17%

0%

17% 33%

30% 0% 30% 0%

13% 0% 40% 10%

0% 0%

17% 20%

9% 22% 39% 20% 0% 30%

28% 1%

13%

6%

1%

30%

15% 11% 18%

0% 10% 38% 7% 0% 0% 100% 0%

10% 0%

17% 0%

21% 14% 14% 0% 0% 0%

27% 0% 11% 0%

11% 33%

7% 0%

2% 11%

27% 44%

7% 0%

4% 0%

0% 0%

26% 0%

0% 0%

7% 0%

44% 15% 19% 11% 33% 100% 0% 0%

0% 0%

0% 0%

25% 0%

0% 25% 25% 0% 100% 0%

0% 0%

0% 50% 0% 0%

0%

0%

40%

0%

0%

0%

20%

40%

4% 31% 11% 22%

0%

Ref: Datum: Pagina:

26_BFM 27_BFM 28_BFM 29_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM 38_BFM 39_BFM 285_BFM

gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone Obstakels in de vluchtroute Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang De ventilatie faalde

KVM08.8070 27 april 2009 175 van 222

22% 0% 12% 0% 0% 0%

22% 11% 29% 6% 20% 0%

0% 0% 0%

44% 65% 0%

11% 0% 73%

0% 0% 0% 6% 0% 20%

32% 1%

6%

3%

1%

25%

1%

3% 38%

13% 0%

2%

0%

6%

4%

2%

0% 81%

58% 0%

17%

0%

8%

33%

0%

25% 8%

13% 0%

0%

4%

9%

30%

22%

4% 26%

33% 0% 100% 33%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0% 100% 0%

18% 0%

24%

0%

12%

47%

12%

0%

6%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

11% 11% 32% 67% 0% 0%

5% 0%

0% 33%

26% 0%

0% 0%

0% 16% 33% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

36% 0%

9%

0%

9%

0%

27% 27% 27%

Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde

De indicatie / detectie / diagnose / repsons ten aanzien van de opslag faalde

Incident Factor Schade aan de constructie Ontwerp, constructie, installatie fouten (mechanische) schade aan equipment

Conditie van de opslag / materiaal van niet goed


12_BFM 60% 35% 31%

16_BFM

19_BFM

Ref: Datum: Pagina:

Ontwerp fout Constructie/installatie fout Roest / erosie Frictie of andere hoge continue/frequente mechanische krachten Verkeerde gereedschap gebruikt Menselijke of hardware falen Type van (proces) indicatie Hardware/gereedschap falen Mens machine interactie faalt Druk indicatie faalt Waarschuwingssignalen falen De mens merkte het niet op Stroom indicatie falen Temperatuur indicatie falen Kleppen positie niet gecheckt Gevaren labels Gereedschap aan-/ afwezigheid Niveau meter indicatie Onverwachte besmetting / storting op een vreemde plaats Indicatie/detectie IDDR is niet haalbaar Verkeerde reactie Verkeerde diagnose

KVM08.8070 27 april 2009 176 van 222

19% 19% 17% 15% 13% 82% 51% 38% 28% 28% 23% 18% 15% 14% 11% 8% 6% 6% 6% 62% 15% 11% 9%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Beide ogen Oren Oor Beide oren Hoofd, andere delen dan genoemd Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak

%Paden 4% 39% 1% 22% 19% 3% 5% 3% 0% 0% 1% 7% 8% 2% 2% 2%

Ref: Datum: Pagina:

Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Torso, niet genoemde delen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Beide handen Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Andere delen van het lichaam

KVM08.8070 27 april 2009 177 van 222

18% 1% 11% 2% 2% 0% 32% 2% 19% 10% 0% 3% 2% 18% 0% 15% 2% 4% 0% 22% 18% 3% 0%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Dislokatie en subluxatie verstuiking en verrekking Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Chemische verbranding Verbrandingen en verschroeiingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Bevriezingsverschijnselen Andere soorten van verbrandingen, verschroeiingen,

%Paden 1% 6% 2% 3% 1% 0% 0% 0% 1% 4% 1% 3% 57% 26% 31% 15% 24% 9% 2% 0%

Ref: Datum: Pagina:

bevriezingsverschijnselen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk Gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Shock Meerdere verwondingen Ander verwondingen Stressreactie na blootstelling Verlies van functie Geïrriteerde ogen (niet door chemische brandwonden door bijtend / zuur) Pijn op de borst Vermoeidheid Geheugenverlies (gedeeltelijk)

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname ja nee onbekend

61% 28% 5%


%Paden 15% 1% 56% 22%

KVM08.8070 27 april 2009 178 van 222

24% 23% 0% 0% 2% 2% 0% 1% 0% 0% 6% 0% 2% 4% 0% 1% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 179 van 222

5.28 Scenario: 17 Brand In Storybuilder zijn 146 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Brand hebben. Hierbij zijn 2004 slachtoffers geanalyseerd. Van de 14 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Brandbestrijding, op afstand van brandend object / buiten brandend gebouw Binnenkomen van een brandende kamer / kamer gevuld met rook De bron van het vuur zoeken Brandbestrijding van een brandende kamer / kamer gevuld met rook Inspecterende aanwezigheid van / waarschuwing / evacueren werknemer (s) Onopzettelijk Vervoer van brandend object Op een accommodatie verblijven Zonnen in een solarium Bedieningsapparatuur in het algemeen Een ontstekingsbron gebruiken om iets te laten ontbranden Een opslag vullen met een (zeer) licht ontvlambaar/explosief vloeistof/gas Toepassing van een (zeer) licht ontvlambare materiaal op oppervlakken Vervoer van brandbare materialen Installatie / reparatie / ontmanteling van gasinstallaties / brandbaar materiaal Werken met explosieven Werken met (zuivere) zuurstof of andere oxidanten Heet werken met open vuur Werken met behulp van een snij-toorts / oxyacetylene brander Verwarmen van apparatuur / materiaal Koken Een oven, openhaard, fornuis of vuurwerk aansteken Autogeen lassen Werk dat zorgt voor een heet oppervlakte Boren Lassen, solderen Warm werk door vonken Lassen, solderen Malen Houtverspanen Zagen (van hout) Andere hete werkzaamheden, met inbegrip van noodboringen Gooien van Molotov cocktails Deelnemen aan een brandbestrijdingsoefening Testen van een vlampunt bepaler

%Paden 6% 10% 1% 7% 2% 1% 3% 1% 1% 2% 4% 8% 10% 1% 8% 1% 3% 31% 11% 9% 2% 5% 5% 1% 1% 1% 16% 10% 5% 1% 1% 3% 1% 1% 1%

Ref: Datum: Pagina:

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 20_BFM 21_BFM 23_BFM 24_BFM 27_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM

Barrière_omschrijving het voorkomen van zelf-onsteking faalde Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde Fysieke bescherming faalde Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd Rookverbod werkte niet De kleding was niet goed Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd Huishouden(orde en netheid) faalde Opslag/ labelling faalde Ventilatie was onvoldoende Zuurstof toevoer faalde Inertisatie faalde Verlies van inhoud De vluchtroute was niet goed Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone Verkeerde brandbestrijdingsmethode Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen Onveilige locatie voor brandbestrijding PBM faalde Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

%Paden 2% 16% 11% 5% 13% 5% 12% 14% 11% 3% 8% 3% 0% 25% 8% 14% 11% 8% 5% 32% 4% 5% 5% 1% 3% 2% 1%


KVM08.8070 27 april 2009 180 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 181 van 222

3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 20_BFM 21_BFM 23_BFM 24_BFM 27_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

1_BFM

Barrière_omschrijving het voorkomen van zelf-onsteking 33% faalde Verkeerde gereedschap / 43% gereedschap in slechte staat Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren 25% faalde Fysieke bescherming faalde 0% Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht 21% uitgevoerd Rookverbod werkte niet 0% De kleding was niet goed 47% Verkeerde/ slecht mengsel 29% gekozen of slecht uitgevoerd Housekeeping faalde 25% Opslag of labelling faalde 75% Ventilatie was onvoldoende 50% Zuurstof toevoer faalde 20% Inertisatie faalde 0% Verlies van inhoud 11% De vluchtroute was niet goed 36% Onveilige afstand van de locatie tot 10% aan gevarenzone Verkeerde 25% brandbestrijdingsmethode Verkeerd / inadequate 64% brandbestrijdingsmiddelen Onveilige locatie voor 25% brandbestrijding PBM faalde 22% Geen/ te late/ onvoldoende gebruik 17% van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik 25% van kraanwater Geen/ te late verwijdering van 0% brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse 0% zuurstof Geen/ te late eerste hulp 40% Geen evacuatie uit de gevarenzone 0% Geen/slechte preventie tegen niet 100%

Gebruiken

Barrière_n r

Verschaffen


0%

67%

0%

0%

13% 17%

9% 17%

69%

0%

6%

43%

0%

43% 14%

53%

5%

11% 11%

0%

43% 0% 0% 57% 12% 24% 12% 6% 48% 10%

5% 14%

38% 6% 13% 19% 25% 0% 0% 0% 42% 8% 0% 0% 60% 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 17% 8% 6% 11% 45% 9% 9% 0% 60% 10% 10% 10% 69%

0%

0%

6%

18%

0%

18% 0%

62% 12%

0%

43%

2% 33%

0%

0%

50% 17%

0%

0%

62% 12%

0%

0%

75% 25%

0%

0%

0% 100% 0%

0%

20% 67% 0%

0% 0% 0%

20% 20% 33% 0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 182 van 222

5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 20_BFM 21_BFM 23_BFM 24_BFM 27_BFM

Ergonomie


Onbekend

33% 0%

33%

0%

0%

0%

0%

33%

67%

39% 0%

43%

4%

0%

26%

4%

22%

26%

56% 0%

44%

31% 31% 19%

6%

25%

0%

Beschikbaarheid


4_BFM


3_BFM


1_BFM

Barrière_omschrijving het voorkomen van zelfonsteking faalde Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde Fysieke bescherming faalde Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd Rookverbod werkte niet De kleding was niet goed Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd Housekeeping faalde Opslag of labelling faalde Ventilatie was onvoldoende Zuurstof toevoer faalde Inertisatie faalde Verlies van inhoud De vluchtroute was niet goed Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone Verkeerde brandbestrijdingsmethode Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen Onveilige locatie voor brandbestrijding


Boxcod e

Competentie

toegestane toegang Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren (middelen/motieven) er hebben gefaald.

43% 14% 29%

0%

14% 14% 14%

14%

29%

37% 5%

21%

21% 21% 37% 21%

5%

11%

0% 0% 12% 6%

0% 29%

14% 14% 29% 12% 18% 24%

0% 6%

0% 29%

57% 12%

10% 5%

38%

29% 24% 14% 10%

10%

24%

25% 6% 50% 0%

13% 13% 19% 25% 25% 25% 0% 50%

6% 0%

0% 50%

38% 0%

58% 0%

25%

8%

50%

8%

8%

17%

0%

40% 0% 0% 0% 8% 0%

40% 0% 8%

0% 0% 0%

20% 60% 0% 0% 11% 22%

0% 0% 0%

40% 0% 11%

0% 0% 11%

18% 9%

0%

9%

9%

36% 27%

36%

9%

20% 0%

35%

30% 35% 25% 20%

0%

5%

25% 0%

38%

13% 38% 13%

6%

19%

6%

55% 0%

18%

0%

0%

18%

18%

12% 0%

12%

12% 75%

12%

12%

0%

36% 27% 0%

Ref: Datum: Pagina:


PBM faalde Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

KVM08.8070 27 april 2009 183 van 222

4%

0%

9%

4%

37%

4%

4%

20%

39%

0%

0%

0%

0%

17% 17%

0%

17%

33%

0% 12% 25%

0%

62% 12%

0%

0%

12%

0%

0%

25% 50% 12%

0%

0%

0%

0%

0% 100% 0%

0% 100% 0%

0%

0%

50%

0% 20% 60%

0%

0%

0%

0%

0%

40%

67% 33%

0%

0%

33%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

50%

0%

0%

50%

0%

50%

0%

Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd

Verlies van inhoud

PBM faalde

Incident Factor Gereedschap type Gereedschap staat (Electrisch) gereedschap niet explosieproof Juiste gereedschap voor het werk faalde Mechanisch falen Electrisch falen Onbekend Verkeerde selectie Kwaliteits is benedenmaats Verkeerd uitgevoerd Onbekend De slang lekte / scheurdee Het systeem was niet in veilige staat (voordat de activiteit begon) Lek door afdichting of klep Gereedschap / opslag faalde

Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat


3_BFM 52% 48% 30% 17% 17% 17% 9%

9_BFM

15_BFM

30_BFM

57% 19% 14% 10% 33% 22% 17% 11%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 184 van 222

Fysieke bescherming faalde 6% Slachtoffer loyaal aan werk --> brandbestrijding terwijl hij zelf gevaar liep 24% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Hoofd, meerdere delen geraakt Hoofd, andere delen dan genoemd Nek, niet verder gespecificeerd Nek, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Nek, andere niet genoemde delen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Been, inclusief knie Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Anders…

%Paden 7% 41% 0% 39% 5% 7% 1% 0% 10% 3% 6% 4% 1% 3% 25% 2% 19% 2% 3% 47% 3% 27% 29% 5% 3% 11% 11% 0% 4% 2% 3% 1%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Chemische verbranding Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Verbrandingen en verschroeiingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Acute infecties Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie

%Paden 1% 1% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0% 71% 0% 32% 47% 71% 24% 18% 18% 0% 0% 0% 1% 1% 1% 1%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname ja nee onbekend

%Paden 88% 64% 23% 7%


%Paden 20% 3% 50% 21%

KVM08.8070 27 april 2009 185 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 186 van 222

5.29 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie In Storybuilder zijn 68 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Slachtoffer van menselijke agressie hebben. Hierbij zijn 74 slachtoffers geanalyseerd. Geen enkel ongeval was onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Dagelijks / normale activiteiten Corrigeren van ongewenst gedrag Interveniërend met agressieve patiënt / cliënt (actie) Onbekend Verzorging van psychiatrische / verstandelijk gehandicapte patiënten Verpleging / verzorging rekening Parkeerbonnen beheer Openbaar vervoer Parkeerkaarten Beveiligingswerk Politiewerk Onderwijs Catering Sales / diensten aan het publiek Bewaken / begeleiden van gevangenen Andere activiteiten

%Paden 40% 19% 16% 25% 37% 13% 4% 3% 1% 9% 4% 6% 4% 12% 6% 4%


Barrière_omschrijving Interactie werd niet voorkomen Provocatie werd niet voorkomen Omgevingsfactoren stimuleerden agressie Tussenkomst mislukte het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte De vervolgactie / nazorg ging niet goed

%Paden 40% 43% 19% 46% 41% 41% 15%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 187 van 222



Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Barrière_omschrijving Interactie werd niet voorkomen Provocatie werd niet voorkomen Omgevingsfactoren stimuleerden agressie Tussenkomst mislukte het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte De vervolgactie / nazorg ging niet goed

Gebruiken


Verschaffen


48% 30% 28% 52%

0% 0%

4% 19% 0% 21%

69% 8% 45% 26%

0% 0%

0% 23% 3% 26%

50% 36% 82% 14% 40% 10%

0% 4% 0%

7% 7% 0% 4% 0% 50%


Ergonomie


Onbekend

6_BFM 7_BFM


5_BFM


4_BFM

Competentie

3_BFM

Barrière_omschrijving Interactie werd niet voorkomen Provocatie werd niet voorkomen Omgevingsfactoren stimuleerden agressie Tussenkomst mislukte het lukte niet om de aggressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte De vervolgactie / nazorg ging niet goed

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM


Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren (middelen/motieven) er hebben gefaald.

7% 10%

11% 3%

15% 14%

11% 14%

30% 48%

22% 7%

0% 0%

0% 0%

33% 28%

15%

0%

8%

15%

31%

8%

8%

8%

38%

19%

10%

32%

10%

10%

26%

0%

6%

32%

4%

0%

7%

0%

25%

43%

4%

29% 14%

4% 0%

43% 0%

18% 10%

4% 0%

4% 10%

18% 30%

7% 0%

61% 4% 0% 50%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 188 van 222

Provocatie werd niet voorkomen

Tussenkomst mislukte

het lukte niet om de aggressor en slachtoffer te scheiden

De noodactie mislukte

Incident Factor Geen (direct) contact tussen agressor en slachtoffer voor het incident Normale actie door de agressor is verlangd Slachtoffer is zich niet bewust dat hij/zij slachtoffer is van agressie (potentiële) Agressor is gestraft, belemmerd, verwijderd/gearresteerd. Etc Onplezierige geïrriteerd gesprek Agressor verlangt iets dat niet op korte termijn geleverd kan worden Stoeien loopt uit de hand Geen/ slechte agressie training Slachtoffer heeft enige vorm van training gehad in het kader van agressie Niet genoeg medewerkers voor een goede interventie Inadequate PBM Geen duidelijke procedure in geval van agressie het weigeren van de toegang faalde Slachtoffer kan niet tijdig wegkomen Het alarm weigerde Geen of slecht overzicht Alarm systeem faalde Type alarm: Geen (zelf) verdediging tegen meervoudige aanvallen Type alarm: mobiele telefoon Geen goede eerste hulp Type alarm: persoonlijk alarm Type alarm: vaste alarm knop

Interactie werd niet voorkomen


1_BFM

2_BFM

4_BFM

5_BFM

6_BFM

30% 11% 37% 52% 34% 7% 7% 29% 29% 13% 6% 6% 39% 21% 18% 18% 64% 43% 21% 14% 11% 11% 7%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 189 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oren Tanden Hoofd, meerdere plaatsen geraakt Hoofd, andere niet genoemde delen Neus Kaak Jukbeen Nek, niet verder gespecificeerd Keel Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam Andere delen van het lichaam

%Paden 16% 26% 1% 3% 6% 1% 1% 3% 12% 7% 3% 3% 13% 4% 7% 1% 0% 0% 21% 6% 9% 15% 0% 16% 1% 4% 6% 1% 4% 7% 1% 6% 4% 3% 4%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Slagaderlijke bloeding Oppervlakkigeverwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Dislokatie en subluxatie verstuiking en verreking Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Verbrandingen en verschroeiingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Mogelijke HIV infectie Shock Post traumatisch stress syndroom Psychologische schade Meerdere verwondingen Ander verwondingen Abortus Hoofdpijn Gehoorverlies (niet door geluid, vibratie of druk)

%Paden 13% 35% 1% 12% 16% 15% 13% 1% 4% 28% 1% 15% 3% 3% 1% 3% 1% 3% 1% 1% 1% 19% 1% 15% 0% 1% 1% 1% 1%


%Paden 46% 34% 22%


%Paden 24% 4% 25%

KVM08.8070 27 april 2009 190 van 222

Ref: Datum: Pagina:


49%

KVM08.8070 27 april 2009 191 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 192 van 222

5.30 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren In Storybuilder zijn 33 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Slachtoffer van het gedrag van dieren hebben. Hierbij zijn 33 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Trainen van een dier Berijden van een dier Drijven/leiden/vangen/vastzetten van vee Oormerken van dieren of het scannen van oormerken Voederen Dierenverzorging (melken, klauwverzorging etc.) Plantsoenenwerk Passief Anders Onbekend

%Paden 18% 30% 27% 12% 3% 9% 6% 6% 0% 0%


Barrière_omschrijving De vaardigheid om het dier te berijden faalde Het dier zat niet goed vast Het dier werd geprovoceerd Het dier was op de verkeerde plaats Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie PBM faalde

%Paden 33% 21% 24% 6% 48% 15% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 193 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


Gebruiken


Verschaffen


18% 14% 13% 0% 25% 80% 50%

73% 57% 75% 50% 75% 0% 50%

0% 14% 0% 50% 0% 20% 0%

0% 14% 0% 0% 0% 0% 0%

9% 0% 13% 0% 0% 0% 0%


Onbekend

7_BFM

Ergonomie

6_BFM


5_BFM


4_BFM


2_BFM 3_BFM

Competentie

1_BFM


Beschikbaarheid

Nr



9%

0%

45%

0%

9%

27%

0%

0%

27%

14% 13%

0% 0%

14% 13%

14% 0%

43% 38%

29% 13%

0% 0%

14% 0%

0% 50%

0%

0%

0%

50%

0%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

25%

13%

44%

31%

0%

0%

6%

20%

20%

0%

40%

0%

0%

0%

40%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

50%

0%


1_BFM 91% 36% 27% 27%

Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats

Incident Factor Plotselinge beweging van het dier Onder toezicht Het dier struikelt Springen met paard (opzettelijk) Omgevings factoren die irriteren Stress bij het dier Het dier opjagen Angst door andere dieren of personen Corrigeren/ straffen van het dier Dier beweegt plotseling Slachtoffer moest in de gevarenzone zijn omdat zijn activiteit dat eiste Slachtoffer beseft niet waar het dier was Geen fysieke barrière tussen dier en mens (hek oid) Tijdelijke geen fysieke barrière (deur stond open) Geen of onvoldoende waarschuwingsborden

KVM08.8070 27 april 2009 194 van 222

Het dier werd geprovoceerd

De vaardigheid om het dier te berijden faalde

Ref: Datum: Pagina:

3_BFM

5_BFM

38% 38% 25% 13% 13% 63% 50% 19% 19% 19% 13%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Hoofd, niet verder gespecificeerd 36% Hoofd, hersenen en bloedvaten 21% Gezicht 18% Ogen 3% Tanden 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 21% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 15%

Ref: Datum: Pagina:

Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Meerdere plaatsen van het lichaam

6% 6% 33% 6% 9% 3% 3% 12% 15% 0% 15% 3% 15% 15%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 6% 18% 3% 6% 48% 6% 9% 24% 12% 12% 6% 6% 3% 3%


%Paden 91% 6% 3%


%Paden 33% 6% 33% 27%

KVM08.8070 27 april 2009 195 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 196 van 222

5.31 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten In Storybuilder zijn 30 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten hebben. Hierbij zijn 50 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Een tank of opslag reinigen Een tank of opslag inspecteren Onderhoud in een beperkte ruimte Installeren / (de-) montage / slopen binnen een opslag / beperkte ruimte In beperkte ruimte om iets te pakken/halen Reddingspoging in een besloten ruimte Laden / lossen van schepen Het werken met oplosmiddelen in een beperkte ruimte / inperking Werken in extreme hitte Andere activiteiten binnen een beperkte ruimte Onbekend


Barrière_omschrijving Zuurstof verplaatsing of depletie ventilatie De gevaarlijke stof was niet verwijderd De detectie faalde PBM faalde De toegang was nog mogelijk Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Paden 33% 40% 60% 57% 40% 37% 57%

%Paden 30% 7% 20% 7% 7% 13% 7% 13% 3% 7% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 197 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


Gebruiken

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Verschaffen


50% 42% 56% 41% 67% 9% 29%

10% 58% 17% 12% 17% 73% 6%

30% 0% 11% 12% 8% 0% 0%

0% 0% 6% 29% 0% 0% 18%

10% 0% 11% 6% 8% 18% 12%




Ergonomie


Onbekend

7_BFM

Competentie



Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM



0% 8%

0% 0%

0% 42%

0% 0%

60% 33%

0% 58%

0% 0%

0% 25%

40% 8%

6% 29% 42% 9%

0% 0% 0% 0%

11% 35% 17% 27%

0% 18% 8% 18%

50% 18% 33% 18%

28% 47% 42% 64%

0% 0% 0% 9%

11% 12% 67% 9%

22% 6% 8% 18%

18%

12%

6%

6%

0%

24%

0%

6%

12%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 198 van 222

3_BFM 39% 33% 17% 17% 11% 11% 6%


Incident Factor Er wordt door de werkzaamheden giftig gas gevormd Onvoorzien proces Fout met schoonmaken (besmetting) Anaerobisch biologisch proces Decompositie in giftige gassen De isolatie faalde Aerobisch biologisch proces Er werden geen goede metingen verricht (detectie van gas faalde) De status van de lucht in de besloten ruimte is niet (goed) gemonitoord De duur was te lang Geen goed veiligheidsharnas met veiligheidslijn naast de entree Toezicht faalde - het incident werd niet direct opgemerkt Geen goed nood materiaal - ademapparaat Communicatie problemen eerste hulp faalde Slechte ontsnappingsroutes / vlucht wegen

De detectie faalde

De gevaarlijke stof was niet verwijderd


4_BFM

7_BFM

82% 6% 6% 76% 47% 29% 6% 6% 6%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 199 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 7% Hoofd, niet verder gespecificeerd 10% Hoofd, hersenen en bloedvaten 7% Tanden 3% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 33% Borst, inclusief organen 33% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 3% Arm, inclusief elleboog 3% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 83% Complete lichaam 83% Meerdere plaatsen van het lichaam 3% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen Verbrandingen en verschroeiingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Verdrinkingen en verstikking Verstikking

%Paden 13% 3% 3% 3% 7% 7% 3% 3% 37% 37% 47% 47%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname %Paden Ja 90% Nee 13% onbekend 7% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie Onbekend Overleden (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel (Waarschijnlijk) blijvend letsel

%Paden 13% 33% 57% 7%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 200 van 222

5.32 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur In Storybuilder zijn 10 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur hebben. Hierbij zijn 10 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Duikoefeningen Onderhoud/installatie activiteiten onder water Andere activiteiten met ademapparatuur Onbekend

%Paden 60% 30% 10% 0%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM

Barrière_omschrijving Gereedschap was niet in goede staat Toe-afvoer werkte niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Paden 40% 30% 20%


Gebruiken

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM Gereedschap was niet in goede staat 2_BFM Toe-/ afvoer werkte niet goed 3_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Verschaffen


50% 33% 50%

0% 33% 0%

50% 33% 0%

0% 0% 50%

0% 0% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 201 van 222




Ergonomie


Onbekend

3_BFM

Competentie

1_BFM 2_BFM

Barrière_omschrijving Gereedschap was niet in goede staat Toe-afvoer werkte niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid

Nr



50% 33%

25% 0%

50% 0%

0% 0%

0% 0%

25% 0%

0% 0%

25% 67%

25% 33%

0%

50%

50%

50%

0%

0%

0%

50%

0%

Gereedschap was niet in goede staat


Incident Factor Materiaal is gemodificeerd / ontwerp fout Rebreather of outlet faalt Geen inspectie voor het gebruik is uitgevoerd Slechte staat van het materiaal is versterkt door de gebruiker (bijv. bij super koeling) Lekkage/ losse verbinding van masker / slang / appendage

1_BFM 25% 25% 25% 25% 50%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 202 van 222

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. Geen van deze ongevallen is onderdeel van een domino. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam

%Paden 10% 10% 30% 30% 70% 70%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Verdrinkingen en verstikking Verstikking Verdrinking en niet-fatale onderdompeling

%Paden 10% 30% 10% 20% 10% 10% 50% 50% 10%


%Paden 90% 10% 0%


%Paden 10% 20% 70% 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 203 van 222

5.33 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking In Storybuilder zijn 28 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Impact door onderdompeling verdrinking hebben. Hierbij zijn 37 slachtoffers geanalyseerd. Van de 28 ongevallen zijn er 24 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten %Paden Activiteiten nabij of op het water 89% Een schip aanmeren 14% Zich verplaatsen tussen schip en wal of tussen schepen 4% Laden/lossen (op kade of ander schip) 14% Agrarische activiteiten in de omgeving van water 18% Vervoer over water 7% Bouwactiviteiten nabij het water 7% Rijden in een voertuig nabij het water 14% Andere activiteiten op een schip 7% Recreatie in de buurt van water 4% Activiteiten in het water 11% Oefening in het water (met uitzondering van duiken) 7% Duiken 4% Rescue poging in het water 4% Opnieuw in het water 0% Onbekend 0% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 7_BFM

Barrière_omschrijving Toegangregeling faalde het drijfvermogen van het equipment faalde Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) Niet goed kunnen zwemmen PBM faalde Geen (adequatie) reactie op noodsituaties

%Paden 86% 4% 61% 32% 32% 57%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 204 van 222


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend



Gebruiken

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM

Verschaffen


21% 0%

46% 0%

0% 100%

12% 0%

21% 0%

35% 33% 56% 25%

35% 33% 33% 25%

0% 11% 0% 0%

0% 0% 11% 25%

35% 22% 11% 31%



Ergonomie


Onbekend

7_BFM


3_BFM 4_BFM 5_BFM

Competentie

2_BFM


Beschikbaarheid

Nr 1_BFM



8%

0%

17%

8%

8%

33%

8%

17%

29%

100%

0%

0%

0%

100%

100%

0%

100%

0%

6% 0% 33%

0% 0% 0%

29% 22% 0%

6% 0% 0%

6% 11% 22%

6% 11% 56%

0% 0% 0%

18% 11% 22%

47% 56% 11%

19%

12%

0%

12%

0%

25%

0%

25%

56%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 205 van 222

Incident Factor (waarschijn) vast in auto onder water Gevaarlijke status van het water Klem zitten onder water Vast onder een voertuig onder water Koud water Sterke stroming Slechte fysieke conditie onder water Geen snelle reactie op noodsituatie Geen / geen goede reddingsmiddelen (bij de hand) Inadequate reddings mogelijkheden Geen (goede) veiligheidslijn bevestigd aan slachtoffer Visual / mondeling contact faalde

1_BFM

3_BFM 35% 24% 24% 24% 18% 12% 12%

Geen (adequatie) reacite op noodsituaties

Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof)

Toegangregeling faalde


7_BFM

50% 19% 13% 13% 6%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 7% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 7% Borst, inclusief organen 7% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 4% Hand 4% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 4% Been, inclusief knie 4% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 82% Complete lichaam 82%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Hersenschudding en interne verwondingen Intern letsel en kneuzing Verdrinkingen en verstikking Verdrinking en niet-fatale onderdompeling Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk Gevolgen van onderkoeling Shock Ander verwondingen Verlies van functie

%Paden 7% 7% 4% 7% 7% 82% 82% 7% 7% 4% 4% 4%


%Paden 43% 39% 18%


%Paden 14% 71% 14% 4%

KVM08.8070 27 april 2009 206 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 207 van 222

5.34 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie In Storybuilder zijn 3 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Te snelle (de)compressie hebben. Hierbij zijn 3 slachtoffers geanalyseerd. Geen van de 3 ongevallen is onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten %Paden Activiteiten in het water 100% Oefeningen in het water (behalve duiken) 0% Duiken 100% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM

Barrière_omschrijving Tijd/ duur faalde Geen (adequate) reactie op noodsituatie

%Paden 100% 33%


0% 67% 0% 100%

0% 0%

0% 0%

Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Barrière_n r Barrière_omschrijving 1_BFM Tijd/ duur faalde 2_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Gebruiken

Verschaffen


33% 0%

Onbekend


Ergonomie




Competentie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM



Barrière_omschrijving Tijd/ duur faalde 33% 0% 33% 0% 0% 0% 0% 0% 33% Geen (adequate) reactie op noodsituatie 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 100% 0% Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 2 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

Incident Factor Volgens de duiktabellen Niet goed klaren Geen snelle reactie op noodsituatie

1_BFM 33% 67%

KVM08.8070 27 april 2009 208 van 222


Tijd/ duur faalde

Ref: Datum: Pagina:

2_BFM

100%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Hoofd, niet verder gespecificeerd 67% Oren 67% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 33% Complete lichaam 33% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Hersenschudding en interne verwondingen Intern letsel en kneuzing

%Paden 67% 33% 33%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname %Paden Ja 33% Nee 67% onbekend 0% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie %Paden Onbekend 0% Overleden 0% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 100% (Waarschijnlijk) blijvend letsel 0%

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 209 van 222

5.35 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen In Storybuilder zijn 39 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen hebben. Hierbij zijn 39 slachtoffers geanalyseerd. Geen van de 39 ongevallen is onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten (Zware) objecten of mensen verplaatsen Handgereedschap gebruiken Bewegen zonder een object te hanteren Logistiek gerelateerde activiteiten Onderhoud gerelateerde activiteiten Materiaal aan machine toevoeren Bouw/constructie gerelateerde activiteiten Installatie/de-installatie Kantoor of eductie activiteiten Sporten/oefenen Inspecteren/toezichthouden Agrarische activiteiten Horeca/catering activiteiten Reddingsactiviteiten Onbekende activiteiten

%Paden 62% 5% 33% 33% 8% 3% 13% 8% 3% 10% 10% 3% 3% 5% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM

Barrière_omschrijving Verkeerde houding Verkeerd tillen,duwen, trekken Verkeerde arbeidsmiddelen Geen controle over lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Paden 13% 41% 36% 59% 8%

Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

5_BFM


Gebruiken

Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM

KVM08.8070 27 april 2009 210 van 222

Verschaffen

Ref: Datum: Pagina:

20% 6% 71% 0%

80% 87% 7% 70%

0% 0% 21% 4%

0% 6% 0% 4%

0% 0% 0% 9%

0%

67%

0%

0%

0%

Competentie




Ergonomie


Onbekend


Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM



0% 0% 0% 0% 0%

0% 6% 0% 0% 0%

20% 19% 0% 9% 0%

0% 6% 7% 4% 0%

0% 50% 7% 9% 33%

0% 31% 21% 39% 33%

40% 6% 36% 4% 0%

0% 0% 50% 9% 0%

40% 6% 14% 26% 33%


2_BFM 50% 13%


Incident Factor Gewicht (lading) faalde Slechte fysieke conditie van het slachtoffer Geen (goed) hulpmiddel Gereedschap / voorwerp komt klem te zitten Gereedschap / voorwerp breekt Gereedschap / voorwerp op verkeerde locatie / positie Verstappen: voet in een lastige positie Evenwicht verlies (hele lichaam) Gedeelte van het lichaam is geblokkeerd terwijl er kracht wordt gegeven Ongelijk oppervlakte Standaard schoene voor de activiteit Verlies van grip Onstabiel oppervlak Slachtoffer was in paniek/wilde vluchten

KVM08.8070 27 april 2009 211 van 222

Verkeerde arbeidsmiddelen

Verkeerd tillen,duwen, trekken

Ref: Datum: Pagina:

3_BFM

4_BFM

64% 14% 7% 7% 61% 39% 22% 17% 13% 9% 9% 9%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Been, inclusief knie Enkel Voet

%Paden 3% 13% 8% 15% 3% 10% 3% 72% 33% 46% 3%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Hersenschudding en interne verwondingen Intern letsel en kneuzing

%Paden 8% 46% 21% 41% 41%


%Paden 74% 23% 3%


%Paden 46% 0% 33% 21%

KVM08.8070 27 april 2009 212 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 213 van 222

5.36 Scenario: 27 Explosie In Storybuilder zijn 157 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Explosie hebben. Hierbij zijn 230 slachtoffers geanalyseerd. Van de 157 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Activiteiten Assistent veroorzaakt de explosie Toezicht op de activiteit Werken naast of in hetzelfde gebied als persoon die de explosie veroorzaakt Werken aan een ander deel van dezelfde apparatuur Het uitvoeren van een activiteit aan / met / in de buurt van een opslag die bijna explodeert Een motor controleren Een compartiment ingaan op zoek naar het gaslek Passeren/staan/werken naast apparatuur, in het vertrek zijn Toevoegen, vullen, op druk brengen Opladen / vulling een opslag / machine Schoonmaken van een lekkage met een stofzuiger Een opslag op druk brengen Een band oppompen Lekdetectie Het activeren van een aërosol / brandblusser / gaspatroon Mengen Het opstarten van het systeem / fabriek Luchten, ontladen, legen van een stof Luchten van een gaspijpleiding / tank Bowtie 15-7: loskoppelen Legen van een pomp Een vluchtige stof gebruiken Spuiten voegen kitten Een ontstekingsbron gebruiken Heet/warm werk Heet/warm werk na toepassing van een vluchtige stof Aan-/uitzetten, verlichting Elektrische tests Ontbrandend een "gastrainingsbak" Verwarmen van bitumen in de wegenbouw Een ontstekingsbron gebruiken Verwerken Metallurgische verwerking Een chemisch experiment uitvoeren Frezen Handmatig verplaatsen van een opslag of apparatuur Hanteren van banden Neerzetten

%Paden 3% 3% 5% 1% 3% 1% 1% 6% 18% 7% 1% 8% 2% 2% 3% 1% 3% 5% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 31% 21% 2% 9% 1% 1% 1% 1% 4% 1% 2% 1% 5% 2% 1%

Ref: Datum: Pagina:

Tillen / Draaien Verschuiven Een wiel van een as verwijderen Een opslag openen Deblokkeren met een metalen stok Op afstand (controle kamer) openen van een opslag Een klep van een zuurstofcylinder openen Een deur openen Reinigen van een opslag Handmatig of machinaal schoonmaken van de buitenkant van een opslag Schoonmaken of spelen van de binnenkant van een opslag met een vluchtige stof Reinigen van een opslag met water of op mechanische wijze Aan- of afkoppelen van een accu Aan- of afkoppelen van apparatuur onder stroom Sluiting van een opslag Het creëren van omstandigheden die op termijn leiden tot een explosie Brandbestrijding Stoppen met een gaslek Blussen van een brand Werken met explosieven Ontmanteling van een bom Oefening waarbij munitie is betrokken Stoeien Voorbereiden vuurwerk / fakkels Onbekend activiteit Geen activiteit in dit blok

KVM08.8070 27 april 2009 214 van 222

1% 1% 1% 7% 1% 1% 3% 1% 6% 3% 3% 1% 6% 1% 2% 1% 4% 1% 1% 4% 1% 1% 1% 1% 4% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM

Barrière_omschrijving Slechte constructie of staat van de opslag De installatie was fout gegaan Verkeerde type van opslag of gereedschap Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) Opslag / gebied niet bewaakt Ventilatie was niet goed Contact tussen onverenigbare stoffen of condities Er kon zuurstof bijkomen Interne koeling faalde Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof

%Paden 8% 2% 1% 4% 17% 18% 22% 18% 3% 1% 0% 1% 1% 2% 7%

Ref: Datum: Pagina:

16_BFM 17_BFM 18_BFM 19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 31_BFM 32_BFM 34_BFM 41_BFM

KVM08.8070 27 april 2009 215 van 222

Druk faalde Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde De timing was verkeerd De temperatuur was niet meer onder controle De stroming was niet meer onder controle De opslag werd geraakt door een voorwerp Geen of slechte bescherming door PBM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM De persoon was op de verkeerde plaats Late, geen of inadequate eerste hulp

5% 17% 4% 11% 27% 13% 1% 3% 2% 0% 3% 4% 1% 9%


Onbekend


Toezicht houden


Onderhouden


Barrière_omschrijving Slechte constructie of staat van de opslag De installatie was fout gegaan Verkeerde type van opslag of gereedschap Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) Opslag / gebied niet bewaakt Ventilatie was niet goed Contact tussen onverenigbare stoffen of condities Er kon zuurstof bijkomen Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof Druk faalde Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking)

Gebruiken

Barrière_n r 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM

Verschaffen


8% 34% 100% 14% 4%

0% 0% 0% 0% 12%

23% 34% 0% 43% 31%

46% 34% 0% 43% 8%

23% 0% 0% 0% 15%

100% 40% 69% 40% 0% 50% 100% 0%

0% 37% 24% 0% 0% 0% 0% 34%

0% 6% 3% 20% 50% 50% 0% 66%

0% 11% 3% 40% 50% 0% 0% 0%

0% 6% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

64% 25% 46%

18% 62% 62%

0% 0% 0%

0% 13% 0%

18% 0% 0%

71% 59% 48%

14% 24% 36%

0% 12% 10%

14% 0% 7%

0% 6% 0%

Ref: Datum: Pagina:


Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde De timing was verkeerd De temperatuur was niet meer onder controle De stroming was niet meer onder controle Geen of slechte bescherming door PBM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM De persoon was op de verkeerde plaats Late, geen of inadequate eerste hulp

KVM08.8070 27 april 2009 216 van 222

86% 0% 75% 34% 40%

0% 100% 0% 0% 20%

14% 0% 25% 34% 20%

0% 0% 0% 0% 20%

0% 0% 0% 34% 0%

50% 50% 57%

17% 50% 21%

17% 0% 0%

0% 0% 0%

17% 0% 21%


Onbekend

17_BFM


15_BFM 16_BFM

Ergonomie



9_BFM 10_BFM


6_BFM 7_BFM 8_BFM


4_BFM 5_BFM

Competentie

3_BFM

Barrière_omschrijving Slechte constructie of staat van de opslag De installatie was fout gegaan Verkeerde type van opslag of gereedschap Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) Opslag / gebied niet bewaakt Ventilatie was niet goed Contact tussen onverenigbare stoffen of condities Er kon zuurstof bijkomen Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof Druk faalde Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM



38% 66%

0% 0%

15% 34%

0% 0%

8% 0%

15% 34%

0% 34%

15% 0%

38% 0%

50% 50%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

43% 23%

0% 0%

28% 15%

0% 8%

0% 8%

0% 8%

28% 8%

28% 35%

0% 19%

0% 37% 41%

0% 0% 3%

0% 20% 34%

0% 14% 3%

75% 0% 0%

0% 26% 21%

25% 9% 10%

75% 9% 34%

0% 26% 14%

60% 50%

0% 0%

60% 50%

0% 50%

0% 0%

0% 0%

0% 50%

60% 50%

0% 0%

0% 0% 34%

0% 0% 0%

0% 100% 0%

0% 100% 0%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

50% 0% 34%

50% 0% 34%

0% 0% 34%

9% 37%

0% 0%

9% 37%

0% 13%

9% 0%

18% 50%

27% 25%

9% 25%

27% 13%

38%

0%

27%

4%

0%

38%

12%

15%

8%

43%

0%

28%

0%

0%

71%

14%

0%

0%

24%

6%

53%

24%

0%

24%

6%

0%

12%

38%

5%

24%

0%

7%

26%

12%

14%

14%

9%

0%

19%

9%

0%

0%

5%

71%

5%

Ref: Datum: Pagina:


0%

100%

50%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

25%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

34%

0%

66%

34%

0% 60%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 20%

0% 20%

0% 20%

0% 0%

0% 50% 14%

0% 0% 7%

0% 100% 7%

0% 0% 21%

17% 0% 0%

0% 0% 7%

17% 0% 7%

50% 0% 7%

17% 0% 29%


Incident Factor Huishouding(Orde en netheid) faalde Opslag (nabij activiteit) niet gesloten / geïsoleerd Opslag niet bewaakt Opslag niet leeg Überhaupt geen bewaking Opslag niet schoon Isolatie is niet goed Opslag niet beschermd Verkeerde keuze van arbeidsmiddel of verkeerde arbeidsmiddel Verkeerde type gereedschap gekozen De beveiligingen van het arbeidsmiddel faalde De staat van het arbeidsmiddel was niet goed Verkeerde methode Ontwerp fouten Geen of slechte aarding Power was niet uitgeschakeld Geen EX gereedschap

6_BFM 14% 7%

Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking)

24_BFM

50%

Opslag / gebied niet bewaakt

23_BFM

De timing was verkeerd De temperatuur was niet meer onder controle De stroming was niet meer onder controle De opslag werd geraakt door een voorwerp Geen of slechte bescherming door PBM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM De persoon was op de verkeerde plaats Late, geen of inadequate eerste hulp

Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig)

22_BFM

KVM08.8070 27 april 2009 217 van 222

7_BFM

20_BFM

89% 49% 40% 23% 9% 6% 40% 31% 31% 19% 14% 12% 12% 12% 10%

Ref: Datum: Pagina:

Technisch falen Geen vonk vrij arbeidsmiddel gekozen in de opslag Omgevingsfactoren Externe factoren

KVM08.8070 27 april 2009 218 van 222

7% 7% 7% 7%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Plaats van het letsel %Paden Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 12% Hoofd, niet verder gespecificeerd 59% Hoofd, hersenen en bloedvaten 5% Gezicht 36% Ogen 14% Oog 8% Beide ogen 1% Oren 11% Oor 3% Beide oren 1% Hoofd, andere dan genoemde delen 4% Tanden 2% Nek, niet verder gespecificeerd 6% Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels 4% Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels 2% Rug, andere niet genoemde delen 1% Zitvlak 1% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 11% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 6% Bekken en buik, inclusief organen 4% Torso, meerdere gebieden geraakt 1% Torso, andere dan genoemde delen 0% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 45% Schouder en schoudergewricht 3% Arm, inclusief elleboog 22% Hand 24% Beide handen 5% Vingers 6% Pols 7% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 15% Heup en heupgewrichten 1% Been, inclusief knie 11% Enkel 3% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 1% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 8%

Ref: Datum: Pagina:

Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam

1% 7%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen Dislokatie en subluxatie Verstuiking en verrekking Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen, verschroeingen en bevriezingen Verbrandingen en verschroeingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk Shock Ander verwondingen Verlies van functie Hartritme verstoring

%Paden 10% 24% 5% 18% 16% 3% 1% 3% 3% 15% 3% 12% 47% 47% 12% 27% 13% 1% 1% 10% 9% 1% 3% 6% 4% 1%


%Paden 89% 59% 39%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie Onbekend

%Paden 21%

KVM08.8070 27 april 2009 219 van 222

Ref: Datum: Pagina:

Overleden (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel (Waarschijnlijk) blijvend letsel

10% 43% 29%

KVM08.8070 27 april 2009 220 van 222

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 221 van 222

BIJLAGE 1

Overzicht boxen in Storybuilder

Groep

Boxcode

Korte omschrijving

Algemeen

GEN

Geeft een situatieschets van het ongeval waarin ondermeer het type werknemer, het materieel, machines of producten worden beschreven of geïdentificeerd. Bijvoorbeeld: met een kraan werd een balk gehesen

Activiteit Groep

A

Beschrijft activiteiten die betrekking hadden op, of aanzet gaven tot het ongeval. Bijvoorbeeld: bij het aanslaan van de last

Wetsartikelen

REG

Hier wordt aangegeven of, en zo ja welke, wetten en/of besluiten volgens de arbeidsinspecteur mogelijk zijn overtreden. Bijvoorbeeld: arbeidsomstandighedenbesluit artikel 3.17

Primaire veiligheidsbarrière

PSB

Een PSB is het primaire veiligheidsfunctie van een systeem of proces. Het bepaald alleen of met andere PSB’s of de centrale gebeurtenis (centre event) optreedt Bijvoorbeeld: de verbinding tussen de hijskraan en de last die voorkomt dat de last valt (strop).

Falende barrière

BFM

Een barrière is een fysieke entiteit (object, status of conditie) dat fungeert als obstakel in een ongevalspad. Barrières kunnen gecreëerd of bekrachtigd worden door acties(maatregelen) en worden gecontroleerd om effectief te blijven. Bijvoorbeeld: de strop was niet sterk genoeg.

Incident factor

IF

Per BFM kunnen verschillende IF worden aangegeven. Een IF geeft aanvullende informatie over de oorzaak van het falen. Bijvoorbeeld: de last was te zwaar

Barrière taken

T

Dit is de taak die moet worden verricht om de barrière te managen en zijn veiligheidsfunctie te behouden. Deze taken vormen een beheerscyclus: verschaffen (voorzien) –gebruiken - onderhouden – toezien op (monitoren). Door de taken worden de barrières van het technisch systeem in stand gehouden, zodat ongevallen worden

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 222 van 222

voorkomen en/of dat de gevolgen beperkt blijven. Bijvoorbeeld: de strop werd verkeerd gebruikt. Management factoren (middelen/ motieven)

DS

Management factoren zijn de middelen, motieven en prioriteiten, die als output van het management systeem de barrière taken in stand dienen te houden. Het falen van het management factor kan gezien worden als een onderliggende (basis) oorzaak van een ongeval. Bijvoorbeeld: de werknemer wist niet goed hoe de strop gebruikt moest worden (b.v. enkel in plaats van dubbel aanslaan)

Verliesbepalende gebeurtenissen

LCE

Een loss control event is een gebeurtenis die plaatsvindt wanneer een primaire veiligheidsbarrière faalt. In het ongevalspad is dit de directe oorzaak die leid naar het centree vent. Loss control events kunnen ook aan de rechterzijde van het model staan als deze direct leiden tot één van de consequenties. Bijvoorbeeld: de last valt of kantelt.

Centrale gebeurtenis

CE

Een bowtie is ontworpen op een specifiek center event, meestal is dit het moment waarop het slachtoffer letsel oploopt. Bijvoorbeeld: geraakt door een vallend object

Ernst bepalende factoren

DDF

De Dose Determining factor (DDF) zijn factoren die invloed hebben op de ernst van de consequenties van het centre event. Deze zijn altijd te vinden aan de rechterzijde van het model Bijvoorbeeld: het gewicht van de last of de hoogte waar deze vanaf is gevallen

Aantal verwondingen

INJ

Hier wordt aangegeven hoeveel soorten letsel zijn opgenomen Bijvoorbeeld: twee verschillende soorten letsel

Plaats van letsel

INJP

Hier wordt aangegeven waar het slachtoffer welk letsel heeft opgelopen Bijvoorbeeld: hoofd en enkel

Soort verwonding

INJT

Hier wordt aangegeven welk soort letsel het slachtoffer heeft opgelopen Bijvoorbeeld: een open wond en een botbreuk

Ziekenhuisopname

HOSP

Hier wordt aangegeven of het slachtoffer naar aanleiding van het letsel in het ziekenhuis is opgenomen

Consequentie

FO

Het gevolg is onbekend

FOI

(Waarschijnlijk) geen blijvend letsel

FOP

(Waarschijnlijk) wel blijvend letsel, eventueel aangevuld met informatie over de mate van arbeidsongeschiktheid

FOD

Het letsel had een dodelijke afloop tot gevolg

ABS

Hoe lang was het slachtoffer afwezig als gevolg van het ongeval Bijvoorbeeld: langer dan een week maar korter dan een maand

Afwezigheid van werk

Ref: Datum: Pagina:

KVM08.8070 27 april 2009 223 van 223

Ref: KVM Datum: 27 april 2009 Pagina: 2 van 222 INHOUD

Recommend Documents