Recombinant human activated protein C treatment of septic shock syndrome in a patient at 18th week of gestation: A case report Medve L., Kis Cs.I., Molnar Zs., Laszlo A. 2005;193(3):864-5
Én így kezeltem a szeptikus sokkot 18 hetes terhességben
Dr. Medve László Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat
Epidemiológia adatok • szepszis gyakorisága terhességben < 10 % • szeptikus sokk terhességben ritka – fiatalabb életkor – kevesebb kísérő betegség •
anyai halálozás 7.6 %-a szepszis következménye az USA-ba – potenciális morbiditási és mortalitási rizikó anyára és magzatra Kankuri E et al…Acta Obstet Gynecol Scand 2003 Aug;82(8):730-5
• terhességi szepszis oka – chorioamnionitis, postpartum endometritis, szeptikus abortusz, kismedencei gyulladás, toxikus shock syndroma Simpson KR…J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: 550-556
– vezető ok az uroszepszis – leggyakoribb kórokozó Escherichia coli Ovalle et al…Curr Opin Urol 2001; 11: 55-59
Mortalitás csökkentése szepszisben • terápiás ajánlások - alacsony „tidal volumen” ALI / ARDS - ben • betegkiválasztás - kizáró kritérium
• terhesség
- early goal-directed therapy (EGDT) • betegkiválasztás - kizáró kritérium
-
nem ismert a terhességi szepszis optimális • terhesség drotrecogin alfa - Xigris terápiája • betegkiválasztás - kizáró kritérium
• terhesség
- kis-dózisú szteroid • betegkiválasztás - kizáró kritérium
• terhesség
- szoros vércukor kontroll • betegkiválasztás - kizáró kritérium
• terhesség
Esetismertetés • 19 éves nő, korábban egészséges • 18. terhességi héten urocisztitisz – szülészet-nőgyógyászat hazaküldi oralis amoxicillin javaslattal • 2 napot otthon tölt • jobb oldali vesetáji fájdalom, láz
– visszaküldik a szülészet-nőgyógyászatra – hasi UH vizsgálat – infúzió • 2000 ml Ringer laktát/4 óra
– zavarttá válik, tachypnoe, tachycardia, alig mérhető non-invazív vérnyomás – hólyag-katéteren vizelet nincs
• ITO felvétel
Felvételi paraméterek
Terápia PRVC (pressure regulated volume control ) FiO2 : 1.0 majd 0.5 Vt: 6 ml/tskg PEEP: 10 vízcm perifériás véna kanülálás (14G) bal oldali art. radialis kanülálása később 3-lum. v. jug. int. kanül beh.
Többszervi-elégtelenség Idegrendszer Légzés Keringés (katecholamin nem csökkenthető) Vese ( max. 20 ml/h) APACHE II. = 27
?
propofol + morphin szedáció
8.óra
EGDT 1500 ml Ringer-laktát 500 ml 10 % HAES MAP < 65 Hgmm Hemodinamikai támogatás norepinephrine 5 – 8 µg/min MAP > 65 mmHg.
dobutamine 10 µg/kg/min vvt.cc. 600 ml hydrocortison 50 mg/6 h meropenem 3 x 1 g Foetus monitorozás cardiotocograph rendben CI: 2.8 l/min/m2, ITBVI: 960 ml/m2
Dellinger RP, Levy MM et. al: Surviving Sepsis Campaign Crit Care Med 2008; 36:296-327.
We suggest that adult patients with sepsis-induced organ dysfunction associated with a clinical assessment of high risk of death, most of whom will have APACHE II 25 or multiple organ failure, receive rhAPC if there are no contraindications
Grade 2B
4.6 Terhesség és szoptatás A Xigris-szel nem végeztek állatkísérleteket a terhességre, embrionalis/ magzati fejlődésre, szülésre és postnatalis fejlődésre gyakorolt hatással kapcsolatban. Ezért lehetséges kockázata embereknél nem ismeretes. A Xigris alkalmazása kerülendő terhességben, hacsak nem egyértelműen szükséges Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 8855/40/2003
Ultimum refugium: rhAPC
rh-APC stop
12. óra
2 óra 24 µg/kg/h
Percutan nephrostomia
7. nap nephrostomia eltávolítva dupla J-katéter nőgyógyászatra áthelyezés
72. óra dobutamin és noradrenalin stop 96. óra extubáció tiszta tudat mellett
12 óra rh-APC start
Eredmény
• 39. terhességi héten elektív császármetszés – 2900 g egészséges újszülött
Rh-APC - terhesség - súlyos szepszis •
nincs egyértelmű ajánlás – PROWESS tanulmányban kizáró ok volt Bernard GR et al…N Engl J Med 2001;344: 699-709
– normál terhességben csökken a protein-C és protein-S aktivitás Oruc S et al…Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40: 448-450
– vénás thrombózis gyakoriság és a vetélés növekszik • protein C hiányban, APC rezisztenciában és FV Leiden mutációjában Younis JS et al…Am J Reprod Immunol 2000;43: 31-35 Tal J et al…1999;Hum Reprod 14: 1624-1627 Ridker PM et al…Ann Intern Med 1998;128: 1000-1003
– heparin intoleranciában 7 gravida kezelve rh-APC-vel • nem volt trombózis és egészséges újszülöttek Richards EM et al…Br J Haematol 1997;98: 660-661
– terhességi preeclampsiában hatékony lehet • nem megy át és nem bomlik le a placentában von Dadelszen P et al…Crit Care Med 2002;30: 1883-1892 Lapinsky SE et al…Crit Care Med 2002;30: 1929-1930
– 3. terhességi héten szepszisben Mikaszewszka et al…Medical science monitor 2005;6:27-32
Összefoglalás “Surviving Sepsis Campaign” guideline nem kontraindikálja a kezelést a terhességi súlyos szepszisben + Minden terápiás próbálkozásunk ellenére nincs javulás a betegünk állapotában = Dönthetünk az rh-APC alkalmazása mellett Biztonságosan alkalmazható terhességi súlyos szepszisben, figyelembe véve az eddigi irodalmi adatokat és a saját esetünket.
Köszönöm a figyelmet
