Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht
[email protected]
Inleiding
Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen: waarom ethische discussie, regelgeving en toetsing? (1)Historische terughoudendheid (2)Ethische redenen
Internationale Internationale Codes Codes en Richtlijnen v.a. WOII
• • • • •
Neurenberg code Declaration of Helsinki (WMA) Good Clinical Practice (EU) CIOMS (WHO) Nederlandse wet: WMO
(1947) (1964/2008) (1975/2001) (1982/2002) (1998/2006)
Henry Beecher NEJM 1966
• 22 studies proefpersonen niet op de hoogte van risico’s / wisten niet dat ze proefpersoon waren • gerenommeerde onderzoekers, instituten & tijdschriften
Declaration of Helsinki
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Wetenschappelijke deugdelijkheid Goedkeuring protocol Kwalificatie onderzoeker Risk/benefit ratio Risico voorspelbaar en proportioneel Belang individu > belang wetenschap en samenleving (7) Integriteit proefpersoon (8) Informatieplicht
3 pijlers voor onderzoek
Ethisch verantwoord
medisch-wetenschappelijk onderzoek
Informed consent
Risk/benefit ratio
Wetenschappelijke deugdelijkheid
Ad 1 Informed consent
• Voorwaarden • Vrijwilligheid • Wilsbekwaamheid
• Informeren • Adequate informatieverstrekking • Begrip testen • Therapeutische misvatting voorkomen
• Schriftelijke toestemming
Ad 2 Risk Benefit ratio
• Gunstige verhouding tussen belang van het onderzoek enerzijds en belasting en risico anderzijds • Omvang x kans van voor- en nadelen telt
Ad 3 Wetenschappelijke deugdelijkheid
• Kennis niet zonder proefpersonen te verwerven • Heldere vraagstelling en goede wetenschappelijke onderbouwing • Adequate opzet • voldoende respondenten • niet meer respondenten dan nodig is
• Deskundige onderzoeker
Globalisering van klinisch onderzoek
• Nieuwe praktijk, nieuwe ethische vragen: • Andere onderzoekspraktijk: CRO’s zoeken research site • Bewustzijn van 10/90 gap: “10% of the global funds for
health research is spent on problems that primarily affect the poorest 90% of the world's population” • Profiteren van opbrengst van onderzoek! • Globally en doelgroepen (kinderen, ouderen)
• Paradigma verschuiving • Van afschermen en beschermen naar verzekeren van deelname en profiteren van opbrengst
Nieuwe vragen
• Informed consent • Fair subject selection • Responsiveness to health needs • Access to proven therapy
• Standard of care • Placebo controlled research
Informed consent
• Individual consent: human right or ethical imperialism? • Groepsconsent? Door vertegenwoordiger van de groep? Maar wie dan? • Positie: individual consent is altijd nodig!
Fair subject selection
• Sommige groepen werden altijd gebruikt • (Daardoor ook minder relevante resultaten voor anderen)
• Maar hoe kom je tot fair selection? • Via Responsiveness en post-trial access to therapy?
Responsiveness to health needs
• Helsinki 17: Medical research involving a disadvantaged or vulnerable population is only justified • if the research is responsive to the health needs and priorities of this population • if there is a reasonable likelihood that this population stands to benefit from the results of the research.
Responsiveness: problemen
• Responsive to what? • Health problems? Needs? Priorities?
• Whose problems/needs/priorities? • Populatie (=?)?, deelnemers?
• Scopus? • Alleen LMIC? Waarom?
• Verband met reasonable availability
Access to proven therapy
• Er moet een redelijke beschikbaarheid zijn van het studiemiddel indien dit bewezen effectief is • Overeenkomst daarover moet deel uit maken van protocol • Welke verplichting ten opzichte van deelnemer? Welke tov populatie? En wiens verantwoordelijkheid? • Substitutie mogelijk? • Verband met responsiveness
Standard of care
• Helsinki 32: • The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new intervention must be tested against those of the best current proven intervention • Standard: • global of local? • de facto / de jure? • Positie: global standard die gevoelig is voor relevante kenmerken van de locale situatie
Placebo
• Helsinki 32: The use of placebo, or no treatment, is acceptable • in studies where no current proven intervention exists; OR • If for sound methodological reasons the use of placebo is necessary to determine the efficacy or safety of an intervention AND • the patients who receive placebo or no treatment will not be subject to any risk of serious or irreversible harm. • Wat is effective? Wat is proven? • Leidt tot conservatisme?
Conclusie
• Additioneel paradigma: • van protection tot protection with participation. • Pas op voor te simpele toepassing • Erg veel nieuwe vragen (werk voor ethici!)
Research ethics: thrilling field!
