Reccurent Tongue Swelling

Reccurent Tongue Swelling PETR ČÁP Oddělení alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha

SOUHRN Autor popisuje případ 70leté ženy s etiologicky nejasným otokem jazyka, úspěšně zaléčeným neobvyklou antileukotrienovou terapií. Tuto léčebnou volbu si vynutilo selhání předchozí standardní antiedematózní terapie užívané běžně v této indikaci. Trvalá terapie antileukotrieny umožnila dlouhodobou kontrolu tohoto stavu. Klíčová slova: otok jazyka, antileukotrieny SUMMARY Case report of 70 year-old women suffering from idiopathic edema of tongue treated succesfully with antileukotrienes was described. This kind of treatment was used because of failure of previous standard therapeutical ways of angioedema. Permanent therapy with antileukotrienes made possible long-term control of the condition. Key words: tongue swelling, antileukotrienes

Úvod Etiologicky nejasné otoky jsou v alergologii všeobecně známým problémem (1, 2, 3, 4, 7). Pokud však tímto místem je jazyk, narůstají nároky na rychlou diagnostiku a odpovídající terapii. Příčinná diagnóza nemusí být přes veškeré moderní postupy odhalena. Zabránit recidivám je však nezbytné. V tomto případě bych se chtěl podělit o vlastní zkušenost s překvapivě úspěšnou terapii antileukotrieny, kterou si vynutilo selhání všech předchozích léčebných postupů.

Popis případu Pacientka M. D, ve věku 71 let, obézní s BMI (tělesný hmotnostní index): 37, kuřačka cigaret v počtu 20 denně, přicházela opakovaně v krátkých časových odstupech řádově týdnů na ambulance alergologie a ORL pro výrazné akutní otoky jazyka doprovázené někdy mírnějšími nesvědivými otoky obličeje nejasného původu. Na kůži nikdy nebyly zaznamenány žádné

eflorescence. Z anamnézy nemocné byla zjištěna mírná komorbidita těchto chorob: arteriální hypertenze (léčena kombinací Lokren, Rhefluin), autoimunitní thyreoiditis (léčena Euthyroxem®, funkčně v mezích normy), cholecystolithiáza v klidu (sonograficky bez známek cholecystitidy) porucha glukózové tolerance (léčena jen dietou) a prostá obezita. Trvale užívala tuto perorální léčbu: Milurit®, Cardilan®, Rhefluin®, Plendil® (před tím Lokren® a Enap®). Pacientka se podrobila rozsáhlému vyšetření po stránce interní, dále alergologické a imunologické a rovněž tak i z pohledu ORL. Velmi pečlivě a opakovaně prováděný cílený odběr a rozbor anamnestických dat řadou specialistů neodhalil jednoznačnou příčinu těchto otoků. V úvahách o možné alergii na potraviny nenabízela analýza jídelníčku žádná diagnostická vodítka. Při pomýšlení na možný nežádoucí účinek léků bylo cíleně pátráno po užívání inhibitorů angiotenzin konvertázy (ACEI). V rámci antihypertenzní terapie pacientka sice přechodně užívala ACE inhibitory (enalapril), kde je popsaný vztah k možným otokům (5, 6), ale obtíže se opakovaně vyskytovaly dávno po vysazení tohoto léku. Pátrání po zánětlivých fokusech (stomatologické vyšetření včetně panoramatického RTG snímku chrupu, ORL včetně CT vedlejších dutin nosních) nepřineslo žádné odhalení možné příčiny. Cholelithiáza byla klinicky němá bez sonografických známek cholecystitidy. Pátrání bylo zaměřeno i na zánět autoimunitní povahy: byla zjištěna jen letitá autoimunitní thyreoiditida klinicky euthyreoidní bez známek zvýšené aktivity při dynamickém sledování orgánově specifických autoprotilátek. Žádné jiné autoimunitní onemocnění prokázáno nebylo. Vyšetření cílené na průkaz hereditárního angioedému bylo rovněž negativní. Pro přechodný výskyt vícečetných ložisek povrchových flebitid bylo pomýšleno na paraneoplastický projev a pacientka byla velmi podrobně vyšetřena, včetně vyšetření CT, PET (pozitronová emisní tomografie), onkomarkerů a vyšetření gynekologem. Později se objevil na nosním křídle velmi frustní kožní útvar velikosti sotva 0,3 mm histologicky hodnocený jako basaliom. Tento typ karcinomu patří mezi lokálně destruktivní tumory, ale nemetastazuje. Byl neprodleně odstraněn. Otoky se objevovaly i nadále, dávno po snesení tumoru. Pro úplnost uvádím celé spektrum laboratorních a pomocných vyšetření prováděných několika pracovišti ve snaze zjistit příčiny recidivujících edémů. Laboratorní a pomocná vyšetření: FW: 7/16, CRP:7,6….33,7… KO, diferenciální leukogram: při atace leukocyty 13,6, později v normě, diferenciální leukogram při atace s neutrofilií a hraniční lymfocytopenií, mimo ataku v mezích normy. Základní biochemické vyšetření moče a krve: v mezích normy až na zvýšenou urikémii 466 – norma do 360 umol/l). Hemokoagulační status: v mezích normy (trombocyty, APTT, Quick). Kortizol v séru: 479 nmol/L (v mezích normy), kalium na dolní hranici, jinak vše v mezích normy. Imunologické vyšetření: kromě imunoglobulinů bylo zaměřeno zejména na složky komplementu a C1 inhibitor 0,27…0,32... tedy vždy v mezích normy) Autoprotilátky (ANA, ENA, anti dsDNA, ANCA): všechny negativní, protilátky proti tyreoglobulinu zvýšené (419 – norma do 60). LATEX RF: negativní, HbSAg a HCV: negativní Celkové IgE: 68 I.U/ml. Specifické IgE: ořechy a ryby, vaječný bílek i žloutek, mléko (laktalbumin, laktoglobulin) citrusy resp. mandarinky, citrony, pomeranče, jablka: vše negativní. RTG hrudníku: bez patolog. nálezu na orgánech dutiny hrudní.

RTG VDN: paranasální siny přiměřené konfigurace a transparence, známky sinusitidy nejsou patrny. RTG panoramatický snímek chrupu: v mezích normy. Sono krku: bez zvětšených uzlin, normální nález na slinných žlázách, oba laloky štítnice nezvětšeny. Sono štítnice: difuzní hypechogenita připouští thyreoiditis, funkčně štítná žláza v normě (T3, T4, TSH). Sono břicha a pánve a retroperitonea: v mezích normy s výjimkou vícečetné cholecystolithiázy, stěna žlučníku není zesílena. Poznámka: Pacientka navrhovanou cholecystektomii odmítla. Onkologické markery: AFP, CEA, CA15-3, 19-9, 125, 72-4, TATI: vše v mezích normy. CT břicha: nález v mezích normy. Metabolický PET trupu (od baze lební, horní končetiny, břicho až po inguiny) k průkazu ložisek zvýšeného metabolismu glukózy: ložiska se zvýšenou konsumpcí glukózy neprokázána. V rámci symptomatické terapie byla použita rozsáhlá paleta nejrůznějších léků nejen ke zvládnutí akutních otoků, ale také ve snaze předejít recidivám. V průběhu recidivujících otoků jazyka byla nasazena řada antihistaminik, preventivních imunofarmak a kortikosteroidů, avšak bez jednoznačných a trvalých účinků. Dlouhodobé perorální zajištění prednisonem ani metylprednisolonem nedokázalo recidivám edémů zabránit. Částečně se dostavilo zmírnění obtíží při užití Dithiadenu, ale až v neracionálně vysokém dávkování. Pacientka si totiž mnohdy sama brala doma více tablet najednou z obavy před jejich nedostatečným účinkem. Při některých neodkladných hospitalizacích na oddělení ORL bylo uvažováno i o urgentním zprůchodnění dýchacích cest cestou tracheostomie. Reakce na kortikosteroidy byla z počátku dobrá (metylprednisolon), ale později při příchodu nemocné v pokročilém stadiu edému byl ústup nálezu již dosti pomalý. Pochopitelný dopad na psychiku nemocné při opakování těchto stavů vyvolával úzkostný strach z udušení. Vyvstávala opravdu naléhavá potřeba nalézt přípravek, třeba i bez nároku na vysvětlení příčinných souvislostí, který by dovolil předcházet vývoji těchto život ohrožujících edémů a navodil trvalou kontrolu onemocnění. V rámci zkusmé terapie byl použit i antileukotrienový preparát montelukast (Singulair® 10 mg), ovlivňující cysteinylové leukotrieny (cysLT), určený dosud jen k terapii astmatu. Existují literární údaje o příznivém působení i na alergickou rýmu a angioedémy (1, 8). Po nasazení této léčby došlo jak k ústupu obtíží, tak k udržení dlouhého období bez recidiv (při jeho ponechání v monoterapii). Po 3/4 roce byl lék zkusmo vysazen a do 10 dnů se dostavila recidiva edému jazyka více vpravo. Bezodkladné obnovení této terapie (i s metylprednisolonem) vedlo ke zvládnutí akutního edému. Ponechání montelukastu v monoterapii trvale zajistilo po dobu asi 3/4 roku, že nemocná v tomto směru byla zcela bez recidiv a tento kontrolovaný stav dosud trvá. Montelukast užívá i nadále 10mg denně a nemá v oblasti jazyka žádné otoky. Úspěšné použití antileukotrienové terapie přineslo pacientce nesmírnou úlevu včetně psychické. Léčbu pacientka vnímala po ověření její trvalé účinnosti doslova jako spásu. Nemocná zůstává v pravidelné dispenzární péči.

Diskuse V celém spektru možných příčin byla pečlivě vylučována, někdy i opakovaně, jedna možná

souvislost za druhou od potenciálních infekčně zánětlivých fokusů, potravinové či polékové alergie nebo jiných projevů intolerance až po případná nádorová onemocnění. Pacientka přechodně užívala enalapril, který patří mezi ACE inhibitory, u kterých je výskyt angioedémů popsán mezi nežádoucími účinky. Dokonce jistá predilekce je popisována i v literatuře v oblasti jazyka a obličeje (5). Podle amerických pramenů se výskyt mezi nemocnými užívajícími tyto léky pohybuje mezi 0,1 do 0,2 %.Většina reakcí se objevuje více než 1 měsíc po iniciální dávce. Asi třetina pacientů, kteří zažili tyto epizody, vyžaduje hospitalizaci a zhruba 10 % pak péči na jednotce intenzivní péče. Tyto statistické údaje se značně zvyšují v případě opakování epizod. Hospitalizovaných je pak až 45 % a intenzivní péči vyžaduje stav až v 28 % případů (6). ACE inhibitory neovlivňují jen angiotensin konvertázu, ale také souběžně systém kalikrein- kinin a inhibují také LT A4 hydrolázu katalyzující přeměnu LT A4 na LT B4. Angioedémy mohou přetrvávat až několik týdnů po přerušení terapie těmito léky. V případě naší pacientky však k obnovení obtíží došlo i s 3/4 roku trvajícím časovým odstupem. Tak dlouhá doba nás vedla k závěru, že předchozí užití ACEI jako možná příčina edémů není pravděpodobná. Léčba antileukotrieny zasahuje nepochybně do složitého vzájemného působení zánětlivých kaskád. Přesný mechanismus zásahu u edémů znám není. Literární sdělení se však o těchto možnostech terapie u angioedémů recentně již zmiňují. (8). V oblasti možných potravinových vlivů si pacientka vedla řadu týdnů až měsíců jídelníčky, zpětně sama i s personálem je vyhodnocovala, avšak bez jednoznačného odhalení etiologie. Ač se jedná o etiologicky nejasný edém jazyka a obličeje, kde nebyl prokázán v příčinné souvislosti ani zánět ani malignita, je role leukotrienů v tomto blíže nedefinovaném patologickém ději zcela zřejmá. Důvodem je rychlá a trvalá pozitivní terapeutická odezva na zmíněnou terapii antileukotrieny. Recidiva edémů po vysazení antileukotrienové terapie svědčí o symptomatickém charakteru léčebného působení. Je nepochybně přínosné, že tato léčba, byť zvolená zkusmo a ponechaná jako empiricky odůvodněná, umožnila kontrolovat stav a předcházet recidivám, což u jiných léků zcela selhalo.Tato zkušenost s využitím účinku montelukastu přináší objevné zjištění o použitelnosti této terapie i mimo rámec vymezených antiastmatických indikací. Označení edémů za idiopatické bylo dáno neschopností či nemožností dobrat se příčiny. Tato rezignace na etiologickou diagnózu je výrazem omezených možností diagnostiky i přes veškeré pokroky moderních vyšetřovacích postupů. Svědčí také do jisté míry o skutečnosti, že mnozí nemocní nestonají podle učebnic.

Závěr Medicína dnes disponuje rozsáhlou paletou moderních diagnostických postupů. I přesto se někdy nedaří stanovit jasnou příčinnou diagnózu. Léčba je však nutná a někdy i naléhavá zejména tehdy, jedná-li se o stav ohrožující život, což právě tento případ ukazuje. I když se preferuje medicína založená na důkazu, může mít v zájmu pacienta racionální empirická terapie svůj prostor při neúspěchu všech dosavadních standardních postupů.

MUDr. Petr Čáp Oddělení alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Roentgenova 2 150 30 Praha 5

e-mail:[email protected]

LITERATURA 1. Brown NJ, Snowden M, Griffin M.R. Recurrent angiotensin-converting enzyme inhibitorassociated angioedema, J.A.M.A,1997; 278: 232-233. 2. Craig T, Mende C. Postgraduate Medicine,March 1999,105:173. 3. Holgate S. Allergy sec ed.2001, 96. 4. Hrubiško M. Alergologia, Osveta 2003, 401-422. 5. Kaplan A. Chronic Urticaria and Angioedema. N Eng J Med 2002; 346(3): 175-179. 6. Kaplan A. Urticaria and Angioedema in:Allergy 2nd ed. 1997 ed. by Kaplan, 573-592. 7. Kaplan A.Urticaria and Angioedema in: Allergy, ed. by Middleton 5thed.1998, 1104-1122. 8. Spickett G. Oxford Handbook of Clinical Immunology, 1999, 157-160.