Cardiovasculaire risico’s •
Rookstop bij de cardiovasculair belaste patiënt
Dr Meysman Marc Afdeling Longziekten UZ Brussel 1
Karakteristieken van de ‘gezonde’ burger • Niet-roker • Gezonde voeding • 30 minuten lichaamsbeweging/dag • BMI < 25kg/m2 • Bloeddruk < 140/90 mmHg • Totale cholesterol < 190mg/dl, LDL < 115mg/dl • Nuchtere glycemie < 110mg/dl
•
Strengere aanpak bij hoog risico patiënt (zeker deze met CVD en deze met diabetes) • Bloeddruk < 130/80mmHg • Totaal cholesterol < 175mg/dl zo mogelijk zelfs < 155mg/dl • LDL cholesterol < 100mg/dl zo mogelijk zelfs lager dan 80mg/dl • Nuchtere glycemie < 110mg/dl én HbA1c < 6.5%
Pentalfa 6 november 2014
Smoking: Multiplicative Risk Factor for Coronary Artery Disease
Smoking and vascular risk: are all forms of smoking harmful to all types of vascular disease? Public Health 2013; 127(5):435–441
Rates per 1000a
250
Risk Factor Status at Entry Into the Study
200
189 189
150
103 103
100 50 0
92 92
54 23
54
23
No Risk Factors
Smoking, Elevated Elevated Smoking Plus Cholesterol, or Elevated Cholesterol Cholesterol Plus Hypertension Alone or Hypertension Hypertension
All 3 Risk Factors Present
a All rates were age-adjusted by 10-year age groups to the US white male population in 1980. Hypercholesterolemia defined as cholesterol 250 mg/dL. Hypertension defined as a diastolic blood pressure 90 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.
Health effects of light and intermittent smoking: a review
Smoking: Role in the Pathogenesis of Cardiovascular Events
• Endothelial dysfunction • Increased hematologic thrombogenicity • Enhanced inflammatory response • Oxidative modification Atherosclerotic Disease Right Coronary Artery
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627;
Health effects of light and intermittent smoking: a review, Circulation 2010; 121:1518-1522
http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics /Diag/diangio.cfm.
Cardiovascular Benefits of Smoking Cessation
Short-term Benefits
Long-term Benefits
fibrinogen concentration rate of fibrinogen synthesis WBCs Improved HDL/LDL ratio risk of stroke HDL; decreased LDL arterial pressure HR Improved arterial compliance risk of arrhythmic death after MI platelet volume Enhanced platelet cAMP response to stimulation of ADP with prostaglandin E1 • smoking-induced platelet aggregability • • • • • • • • • • • •
•
•
Reduced risk of – Stroke – Repeat CABG – Recurrent coronary events after MI – Arrhythmic death after MI – Secondary CVD events – Revascularization procedure after CABG Reduced – Mortality after CABG – Mortality after PTCA – Levels of inflammatory markers associated with progression of CVD (C-reactive protein, WBC, and fibrinogen)
Twardella et al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3 :249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160.
Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a metaanalysis Prospect. studies
Retrospect. studies
Admissions for Acute Coronary Syndrome According to Month before and after Smoke-free Legislation in Scotland.
Pell JP et al. N Engl J Med 2008;359:482-491.
Overall, the number of admissions for acute coronary syndrome decreased from 3235 to 2684 a 17% reduction (95% CI 16 -18)
Rookstop is meer dan medicatie alleen
• Medicatie helpt je om te stoppen met roken, wanneer ze voldoende lang en in een voldoende hoeveelheid wordt genomen. • Medicatie is een belangrijk onderdeel van een rookstop poging maar niet het enige onderdeel: ondersteuning, motivatie, bereidheid tot veranderen zijn even belangrijk • Je zal in deze presentatie ‘off-label use’ vinden voor sommige rookstopmedicatie (A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008 Aug;35(2):158-76) en European Smoking Cessation Guidelines ENSP 2012
. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2005 Jul;42(1):67-74.
Basisprincipes medicatie
Mogelijkheden
• Voornaamste doelstelling: onderdrukken ontwenningsverschijnselen niet een ‘rookstoppil’ • Twee mogelijkheden – Nicotinesubstitutie • Rationale: om het natuurlijke product aanwezig in tabak te vervangen, met lager risico op verslaving en minder toxiciteit dan roken.
– Niet-nicotine behandelingen. • Rationale: moleculen die het effect van nicotine t.h.v. de hersenen nabootsen of ermee interfereren : twee eerstelijns behandelingen: bupropion en varenicline
Polosa & Benowitz Trends Pharmacol Sci. 2011;32:281-289
Alpert HR, Connolly GN, Biener L. A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation. Tob Control. 2013;22(1):32-7
NRT in België anno 2014
NRT is no more effective in helping people stop smoking cigarettes in the long term than trying to quit ‘on one’s own’ Criticism: -NRT treatment does not prevent relapse. NRT increases abstinence by increasing the initial number of quitters -based on 3 population based negative studies -comparison of non-comparable groups
NRT in cardiovasculaire ziekte? • Veiliger dan roken in stabiele ziekte (Tob control 2005; 14:416-421) • Onstabiele ziekte ?:
• Roken tijdens gebruik NRT is Geen ‘dodelijke’ combinatie • Over doseren met NRT is zelden een probleem. ‘zelfregulatie’
– ‘Landmark’ studies: geen verschillen in angina, ritmestoornissen of ST-T afw.of composite eindpunten • The Working Group for the study of Transdermal Nicotine in patiënts with coronary artery disease (N= 156) (Arch Intern med 1994; 154:989-995). Exclusie ‘acuut coronair event’ binnen 12 weken van de randomisatie. • Joseph et al. (N= 584). (N Engl J Med 1996; 335: 17921798). Exclusie ‘acuut coronair event’ binnen 2 weken van de randomisatie
• CV nevenwerkingen roken: ~ snelheid van absorptie van nicotine , ~CO en hypercoagulabiliteit (> nicotine) (Eur Heart J 2013; 34: 3259-3267)
CV effecten NRT •
•
•
Sommige studies tonen een BD verhoging (5-10 mmHg syst) en hartritmeversnelling( 10-15 slagen/min) aan (vaak enkel bij normotensieve rokers) – Eur J Clin Pharmacol 1995; 41: 411-416: kauwgom 2 mg – J Invest Med 2000; 48: 435-440: neusspray – J Clin Hypertens 2005; 7:721-728: pleister – Hypertension 2006; 47: 1162-1167: nrt – Blood Press 2009; 18: 255-260: pleister + bupropion Andere tonen geen veranderingen – Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 179-184: pleisters – Thromb Haemost 1997; 78:1093-1096: pleisters – Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 87-95: pleisters – Am J Hypertens 2001; 14: 610-614: pleisters – Hypertension 2002; 39: 1107-1112: neuspray en pleisters Indirecte bewijzen: rapport Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Committee on Safety of Medicines UK 2013
Effects of Nicotine Gum on Coronary Vasomotor Responses During Sympathetic Stimulation in Patients with Coronary Artery Stenosis J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Nov;34(5):694-9
Cross-sectional area (CSA) of control segments and stenoses was similarly reduced during the cold pressor test before (CPT 1) and after nicotine gum chewing (CPT 2).
Effects of Nicotine Gum on Coronary Vasomotor Responses During Sympathetic Stimulation in Patients with Coronary Artery Stenosis J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Nov;34(5):694-9 Am J Cardiol 2012; 110: 968-970, data-base studie
Cross-sectional area (CSA) of control segments and stenoses was similarly reduced during the cold pressor test before (CPT 1) and after nicotine gum chewing (CPT 2).
NRT voorbehandeling
Technieken om de efficiëntie van NRT te verhogen
Psychopharmacol. 2011; 214:579-592
– Verlengd gebruik – Combinaties van NRT – ‘Cut Down Then Stop’: dosis reductie Ref: Clinical Strategies to Enhance the Efficacy of Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation: A Review of the Literature. Drugs (2013) 73:407–426
Varenicline in de stabiele cardiovasculaire patiënt Correct gebruik orale NRT
• Efficiëntie
Varenicline in CVD: safety?
Systematic reviews of varenicline
• 4 meta-analyses – Singh et al. 2011 – Prochaska and Hilton 2012 – Ware et al. 2013 – Mills et al. Network meta-analyse 2014
Network meta-analysis varenicline 2014
Bupropion • Atypisch antidepressivum, Verhoogd dopamine en noradrenaline spiegels in het centraal zenuwstelsel, • In stabiele CVD patiënten (> 600) verdubbeling van de abstinentie t.o.v. placebo
Continue abstinentie Eur Heart J 2003);24: 946–955
Bupropion in gehospitaliseerde patiënten met acuut CVD • 3 studies (773 patiënten) – J Am Coll Cardiol 2013; 61: 524-532 – Arch Int Med 2011; 171: 1055-1060 – Am J Med 2006; 119: 1080-1087 – Een meta-analyse: Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can
Cardiol. 2013;29:1704-11
J
Bupropion in acute CVD
Bupropion : safety
• Vnste nevenwerking: droge mond, slapeloosheid, hoofdpijn • Epilepsie 1/1000 • Geen hogere CVD specifieke nevenwerkingen • wel moeilijk(er) te hanteren door interferentie in het metabolisme (P450 cytochrome) met o.a. beta-blokkers,
Beschouwingen
• De voordelen van rookstop zijn enorm • Richtlijnen bevelen efficiënte medicatie aan: 2-3 maal meer kans op succes • Als er al CV nevenwerkingen van farmocotherapie zijn, dan zijn deze gering en dit risico wordt vele malen versterkt door te blijven roken
