RAP HOLLAND Organisatie van het Nederlands Kampioenschap Minibiken
INSCHRIJFFORMULIER SEIZOEN 2012 Achternaam:……………………………………………………………………………………. Voorletters: ……………………………………………………………………………………. Voorvoegsel: ……………………………………………………………………………………. Roepnaam: ……………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ………………………………………………. Geslacht:
0 man
0 vrouw
Nationaliteit: ………………………………………………………………….. LET OP !!!!! Mailadres in blokletters vermelden, duidelijke lage of andere streepjes, punten etc. !!!!
@mail adres: ……………………………………………………………………………………. Straat: ……………………………………………………………………………………. Huisnummer: …………………… Toevoeging: …………………….. Postcode: ………………………. Plaats: ……………………………………………………………………………………. Land: ………………………………………………………………………………………. Telefoon nummer: ………………………Telefoonnummer Mobiel: ……………………… Rekening Nr:…………………………… Banknaam: ……………………………………. 2de keus ……………
Voorkeur start Nr: ………
(Wil je een bevestiging van je start nr. stuur dan een mail naar het secretariaat RAP Holland)
Transponder Nr:…………………………………….. Merk minibike:……………….. Type …………………
Klasse:
0 Junior A
0 Open 40
0 Junior B
0 Open 50
0 Junior 4T
0 Zelfbouw Lucht
Districtlicentie via RAP Holland
0 ja
Merk motorblok: …………
0 Standaard 40 0 Standaard 4T 0 Zelfbouw water
0 nee
Anders namelijk:………………………………………………………..
0 Senior Plus
Deelnemer/ouders verklaart: Op de hoogte te zijn van de in het nieuwe seizoen geldende algemeen wedstrijdreglement en het Specifiek Technisch Reglement van RAP Holland. Nooit en op generlei wijze de sportieve uitgangspunten van RAP Holland te zullen overtreden, risico’s te aanvaarden en geen ander aansprakelijk te stellen voor de geleden schade (zie reglementen). Indien jonger dan 18 jaar, is ook een handtekening van ouder/verzorger vereist: Tevens een kopie eigen legitimatie bewijs en indien vereist ouder/verzorger toevoegen
Naam deelnemer/ouder/verzorger: …………………
Handtekening: …………………
Lidmaatschap 2012: Rijder
€ 30,- per jaar (incl. clubblad Rapido)
Tweede rijder of meerdere op het zelfde adres € 15,- per jaar (géén Rapido)
Wedstrijdgelden 2012 Het inschrijfgeld per wedstrijd is vastgesteld op € 60,- per wedstrijd, dit kan betaald worden, contant of per bank. (LET OP: per bank moet je ervoor zorgen dat dit minimaal 2 dagen voor de wedstrijd bij RAP op de rekening is bijgeschreven)
AANBIEDING: 9 WEDSTRIJDEN = € 5,- KORTING PER WEDSTRIJD!! Je ontvangt per betaling een Technische keuringskaart voor desbetreffende wedstrijden, dit betekent, dat je niet meer in de rij bij de inschrijving hoeft te staan. Deze aanbieding geldt dus alléén, als je aan alle 9 wedstrijden deelneemt !! Voor 17-03-2012 moet de 1ste € 240,- bij RAP Holland op de rekening staan i.v.m. verwerking TC kaarten en de 2de betaling van € 255,- voor 02-06-2012. Je hebt dan € 5,- per wedstrijd dag korting!! Indien er door aantoonbare blessure niet meer gereden kan worden, wordt er geld terug gestort met een verrekening naar het wedstrijdgeld van al gereden races van € 60,- per wedstrijd!
Aanvraag districtlicentie 2012: Dit kun je doen door het aanvraag formulier te downloaden op de site van RAP Holland en volledig ingevuld en ondertekend mee te zenden per post (inclusief 2 pasfoto’s) Kosten districtlicentie 2012
€ 55,-
Het inschrijfformulier en het getekende districtslicentie aanvraagformulier samen met 2 pasfoto's (met je naam en geboortedatum er achterop) opsturen naar:
NIEUW POSTADRES RAP Holland Oude Rijksweg 45 7951 DX Staphorst
U krijgt na inlevering van het inschrijf formulier een factuur per mail opgestuurd. Bij betaling per bank graag het betalings kenmerk invullen bij de overschrijving en storten op onze Rabobank rekening : 15.80.83.547 ten name van RAP Holland te Lekkerkerk Vanuit het buitenland: IBAN NL50RABO0158083547 / BIC code RABONL2U
Ook is het mogelijk om per automatische incasso te betalen. Deze optie heeft onze voorkeur omdat we hierdoor minder administratieve handelingen hebben en de betalings controle een stuk eenvoudiger is. We er zeker van zijn dat de betaling op tijd binnen is. Wanneer voor deze vorm wordt gekozen kunnen wij ook de administratie al in orde maken voor dat de betaling is gedaan. Link naar de voorwaarden van automatische incasso: Algemene voorwaarden incasso
Doorlopende machtiging aan Rap Holland. Ja ik kies voor automatische incasso door Rap Holland
0 Ja
Ondergetekende Naam : ………………………………………………………………………………….. Adres : ………………………………………………………………………………….. Postcode en plaats : ………………………………………………………………….. Incassant Naam : Rap Holland Adres : Achterstraat 8 Postcode en plaats : 2941 AB Lekkerkerk Betalingsgegevens (aankruisen wat van toepassing is) Betalingen inzake: 0 Lidmaatschap € 30,- wordt afgeschreven per 15-03-2012 e 0 Lidmaatschap 2 lid € 15,- wordt afgeschreven per 15-03-2012 0 Licentie KNMV € 55,- wordt afgeschreven per 15-03-2012 0 Wedstrijdgeld 1e deel € 240,- wordt afgeschreven per 15-03-2012 0 Wedstrijdgeld 2e deel € 255,- wordt afgeschreven per 30-05-2012 Bankgegevens ondergetekende Bankrekening nr : ………………………………………………………………………. Postrekening nr : ………………………………………………………………………. Ondertekening Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de incassant om de betreffende bedragen af te schrijven van de rekening van ondergetekende en ontvangt hiervan tenminste 4 dagen voor afschrijving bericht. Datum: ____________________ Handtekening: ____________________ Indien niet akkoord met afschrijving kan binnen 56 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking worden ingediend bij bank of Postbank. Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk te worden gericht.
Wilt u een bevestiging van u betaling, stuur dan een mail naar de penningmeester via
[email protected] of via het contactformulier van de penningmeester op de website van RAP Holland.
Rijders die een KNMV UEM licentie aanvragen i.v.m. deelname aan het EK, hoeven geen districtslicentie aan te vragen en te betalen bij RAP Holland.
Checklist voor je alles opstuurt: O
Volledig ingevuld inschrijfformulier
O
Volledig naar waarheid ingevulde aanvraag districtslicentie
O
Twee pasfoto’s (naam en geboortedatum achterop)
O
Kopie geldig legitimatiebewijs
Wanneer u alles heeft ingevuld en opgestuurd wensen wij als RAP Holland u een prettig race seizoen toe.
