Rany Klasifikácia, patofyziológia a základy ošetrovania rán Rany a ich rozdelenie Rana je narušenie integrity tkanív telesného povrchu, ktoré je väčšinou spojené i so stratou menšej či rozsiahlejšej plochy a niekedy aj hmoty tela. Podľa spôsobu vzniku a podľa hĺbky a rozsahu defektu sa rany delia na niekoľko typov : - mechanické rany, - termické a chemické, rany - vredy. Mechanické rany Mechanické rany vznikajú pôsobením mechanických faktorov a patria medzi ne napríklad plánované operačné rany, rany spôsobené úrazom alebo zbraňami. Klasifikácia druhu úrazu a rozsahu poškodenia je dôležitá pre prognózu a spôsob ošetrovania. Mechanizmus vzniku rany je od samého začiatku osobitne dôležitý pre posúdenie klasifikáciu rany ako čistej, znečistenej alebo primárne infikovanej. Toto posúdenie má zásadný význam pre nasledujúcu liečbu. Zatvorené rany sprevádza poškodenie tkanivových a kostených štruktúr, krvných ciev a nervového systému bez toho, aby bola narušená celistvosť kože. Príkladom zatvorených rán sú kryté poranenia mozgu spojené s otrasom mozgu, zatvorené fraktúry, distorzie, alebo luxácie. Viditeľnými následkami týchto poranení bývajú často len opuchy mäkkých tkanív a hematómy, ktoré môžu sprevádzať silné bolesti. Povrchové rany postihujú iba epidermu (napr. erózie, exkoriácie) U perforujúcich rán poškodenie zasahuje cez kožný povrch, zamšu, podkožie až do priľahlých svalových vrstiev a postihuje aj okolité štruktúry. Medzi perforujúce rany (penetrujúcich, ak končia v dutine niektorého orgánu) patria rezné a bodné rany, tržné, tržno - pomliaždené rany a pomliaždenia rany, rany spôsobené uhryznutím a strelné rany. Plošná exkoriácia po vonkajšej ploche pravého ramena Podľa vyvolávajúcej príčiny sú v chirurgickej praxi rany popisované ako: a) rana rezná (vulnus scissum) - vzniká ťahom a tlakom ostrého nástroja; nebýva hlboká a je typicky najhlbšia v prostriedku, na okrajoch býva plytšia, b) rana sečná (vulnus sectum) - spôsobuje ju dopad nástroja s ostrou hranou na povrch tela, c) rana bodná (vulnus punctum) - vzniká, ak do tela vnikne kónický nástroj po dĺžke svojej osi; 1
Rezná rana predkolenia
rana zodpovedá tvaru nástroja, d) rana tržná (vulnus lacerum) - vzniká, ak praskne pokožka pod vplyvom patologického ťahu; má obyčajne rôzny tvar a nerovné okraje, e) pomliaždenie (contusio) - zostáva na tele po pôsobení tupého tlaku; najľahším stupňom je odreni-
Tržná rana v pravej spánkovej oblasti na (excoriatio); niekedy nie je možné v praxi jednoznačne definovať výzor tržnej a pomliaždenej rany a používa sa názov vulnus lacero-contusum, f) rana strelná (vulnus sclopetarium) - je spôsobená projektilmi strelných zbraní a rôznymi úlomkami črepín nábojov, Strelná rana - vstrel a výstrel g) uhryznutie (vulnus morsum) - máva rôzny rozsah aj tvar a je často spojené so stratou tkanív; jednoduché nekomplikované uhryznutia majú tvar zodpovedajúci odtlačku chrupu. Termické a chemické rany
Uhryznutie v oblasti predkolenia so stratou tkaniva
Termické a chemické rany vznikajú pôsobením tepla, chladu, žiarenia poškodujúceho tkanivo, kyselín, alebo lúhov. Dochádza pri nich k najrôznejším typom poškodenia tkanív v závislosti od dĺžky a intenzity pôsobenia týchto škodli-
vín a od výšky pôsobiacej teploty. Rozdelenie popálenín a omrzlín na tri, prípadne štyri stupne závažnosti slúži na prognostické posúdenie a plánovanie liečby. Popálenina (combustio) Rozdelenie popálenín : - stupeň I.: funkčné poškodenie hornej vrstvy epidermy (stratum corneum), ktoré sa prejavuje ako erytém, - stupeň II.a : zničenie epidermy až po bazálnu vrstvu a tvorba pľuzgierov, - stupeň II.b : hlboká dermálna popálenina, zasahujúca do celej epidermy a takmer celej dermy, 2
Popálenina I.stupňa spôsobená horiacim šatstvom
- stupeň III.: nekróza s úplným, ireverzibilným zničením epidermy, dermy a často čiastočne i podkožia ("full-thickness-burn"), - stupeň IV.: zuhoľnatenie, ktoré zasahuje tiež svaly, šľachy, prípadne kosti. Uvedené rozdelenie zohľadňuje iba hĺbku poranenia. Veľkosť postihnutej plochy, ktorá je pre
Popálenina II.stupňa obarení horúcou vodou prognózu prinajmenšom rovnako dôležitým kritériom ako hĺbka popáleniny, sa obyčajne posudzuje podľa tzv. Wallaceovho pravidla a vyjadruje sa v percentách.
Kontaktná popálenina III.stupňa po dotyku ľavého chodidla s horúcim kotlom Pravidlo “deviatky” podľa Wallacea a pravidlo plochy jednej dlane u malých detí
Omrzlina (congelatio) Podobne omrzliny sa podľa toho, ktoré časti kože sú zničené, rozdeľujú na štyri stupne závažnosti : - stupeň I - erytrém - stupeň II - tvorba pľuzgierov, - stupeň III - nekróza, - stupeň IV - tvorba trombov a uzáverov ciev.
Poškodenia spôsobené kyselinami alebo lúhmi tiež patria medzi popáleniny (tiež "chemické popáleniny"). Po lokálnej neutralizácii kyselín alebo lúhov sa tieto poranenia klasifikujú a ošetrujú ako popáleniny. Vredy Ďalšou skupinou s osobitnou problematikou procesu hojenia sú chronické rany (vredy). Na rozdiel od akútnych rán nevznikajú pôsobením vonkajších faktorov, ale častejšie ako dôsledok lokálnych porúch vyživovania kože, ktoré sú vyvolané cievnymi alebo nerovými poruchami, prípadne dlhodobým lokálnym
Omrzliny I. a II. stupňa 3
pôsobením tlaku. Vred môže byť tiež prejavom systémového ochorenia (následok nádorového procesu, infekčných chorôb kože
Chronický vred predkolenia alebo chorôb krvi). Podľa stupňa závažnosti môže poškodenie postihnúť všetky vrstvy kože a zasahovať až ku kostiam.
Chronický vred
Proces hojenia rán Nezávisle od druhu rany a rozsahu straty tkaniva prebieha proces hojenia vo fázach. Rozdelenie závisí od základných morfologických zmien počas reparačných procesov, ale nezohľadňuje komplexný charakter procesu hojenia. V praxi sa používa delenie na tri, prípadne štyri fázy hojenia: - zápalová (exsudatívna) fáza zastavenia krvácania a vyčistenia rany, - proliferačná fáza tvorby nového granulačného tkaniva, - diferenciačná fáza reepitelizácie a reparácie, počas ktorej dozrievajú bunky, diferencuje sa epitel a tvorí jazva. V praxi sa tieto tri fázy hojenia rán označujú skrátene tiež ako fáza čistenia, granulačná a epitelizačná fáza. Zápalová (exsudatívna) fáza Exsudatívna fáza začína v okamihu poranenia a trvá pri fyziologických podmienkach asi tri dni. Prvé cievne a bunkové reakcie sa snažia zastaviť krvácanie zrýchlením procesu zrážania krvi a končia asi po 10 minútach. Kvôli dilatácii ciev a zvýšeniu permeability kapilár potom dochádza k zosilnenej exsudácii krvnej plazmy do interstícia. Tým sa podporuje migrácia leukocytov, predovšetkým neutrofilných granulocytov a makrofágov do oblasti rany. Úlohou leukocytov je obrana proti infekciám a fagocytóza pomáha pri čistení rany. Súčasne sa uvoľňujú biochemicky účinné mediátorové substancie, ktorými sa aktivujú a stimulujú bunky dôležité pre ďalšie fázy. Kľúčová úloha pritom pripadá makrofágom a ich dostatočný počet má rozhodujúci 4
význam pre postup hojenia rany. Hemostáza Prvým cieľom reparačného procesu je zastavenie krvácania. Z poškodených buniek sa uvoľňujú vazoaktívne substancie, ktoré vyvolávajú vazokonstrikciu a tým bránia väčším stratám krvi, až kým sa agregáciou trombocytov nevytvorí provizórny cievny uzáver. Krvné doštičky cirkulujúce v krvnej plazme sa na mieste poškodenia cievnej steny prichytia a agregujú na vnútornom a vonkajšom povrchu, čím vytvoria "zátku", ktorá cievu uzavrie. Komplexný proces agregácie trombocytov aktivuje systém zrážania krvi, ktorým sa miesto poranenia natrvalo uzavrie. Kaskáda zrážania krvi, na ktorej sa podieľa približne 30 rôznych faktorov, aktivuje tvorbu nerozpustnej fibrínovej siete z fibrinogénu. Vzniknutý trombus uzatvorí ranu a chráni ju pred ďalšou bakteriálnou kontamináciou a stratou tekutín. Aby nebol pri zrážaní krvi ohrozený celý organizmus, musí byť proces hemostázy lokálne obmedzený. V cirkulujúcej krvi je preto proces zrážania neustále kontrolovaný látkami fibrinolytického systému. Zápalové reakcie Zápal (inflamatio) je jedným z faktorov komplexnej obrannej reakcie organizmu na pôsobenie rôznych škodlivín mechanického, fyzikálneho, chemického alebo bakteriálneho pôvodu. Zápalová reakcia prebieha pri každej rane, teda aj pri rane s intaktným povrchom kože. Je intenzívnejší pri otvorených kožných ranách, ktoré sú vždy kontaminované. Lokálny zápal charakterizujú typické príznaky symptómy : - začervenanie (rubor), - teplota (calor), - zdurenie (tumor), - bolesť (dolor). Po krátkodobej vazokonstrikcii na začiatku poranenia sa tepničky dilatujú pôsobením vazoaktívnych látok (histamín, serotonín a kinín). To vedie k zosilnenému prekrvovaniu oblasti rany a k eliminácii škodlivín zvýšením lokálnej látkovej výmeny. Tento proces sa klinicky prejavuje začervenaním a zvýšenou teplotou postihnutej oblasti. Vazodilatácia súčasne zvyšuje permeabilitu ciev a zosilňuje exsudáciu krvnej plazmy do interstícia. Prvá fáza exsudácie nastane približne 10 minút po poranení, druhá nasleduje asi o jednu až dve hodiny neskôr. Vzniká edém, na ktorého vývoji sa dodatočne podieľa spomalená cirkulácia krvi a acidóza v oblasti rany. Bolesť v rane vzniká ako dôsledok obnaženia nervových zakončení a pôsobením niektorých produktov zápalu (bradykinín). Silná 5
bolesť môže mať za následok funkčné obmedzenie (functio laesa). Fagocytóza a obrana proti infekciám Asi 2 - 4 hodiny po vzniku poranenia začína v rámci zápalových reakcií migrácia leukocytov, ktoré sú schopné fagocytovať bunkový odpad, cudzorodý materiál a choroboplodné zárodky. V iniciálnej zápalovej fáze pritom prevažuje prítomnosť neutrofilných granulocytov, ktoré do rany secernujú rôzne mediátory zápalu, fagocytujú baktérie a uvoľňujú proteolytické enzýmy, ktoré odstraňujú poškodené a neživé časti extracelulárnej matrix. Tento proces je prvou fázou čistenia rany. Spoločne s granulocytmi migrujú asi o 24 hod. neskôr do oblasti rany monocyty, ktoré sa postupne menia na makrofágy, pokračujú vo fagocytóze a sekréciou cytokínov a rastových faktorov v rozhodujúcej miere zasahujú do procesu čistenia. Migrácia leukocytov sa zastavuje po asi 3 dňoch, keď je rana čistá a zápalová fáza sa blíži ku koncu. Ak sa však rana infikuje, migrácia leukocytov sa zastaví a zosilnie fagocytóza. Kvôli tomu sa zápalová fáza predĺži a proces hojenia rany sa spomalí. Fagocyty, bunkový detritus a devitalizované tkanivo tvoria hnis v rane. Usmrcovanie baktérií vo vnútri fagocytov sa môže uskutočniť iba za prítomnosti kyslíka, preto má dostatočné zásobovanie oblasti rany kyslíkom zásadný význam pre obranu proti infekciám. Úloha makrofágov Bez prítomnosti dostatočného množstva funkčných makrofágov nie je možné hojenie rany. Najviac makrofágov vzniká z krvných monocytov, ktorých aktivácia a diferenciácia sa odohráva v oblasti rany. Chemotaktickým pôsobením bakteriálnych toxínov a dodatočnou aktiváciou neutrofilnými granulocytmi migrujú bunky z cirkulujúcej krvi do rany. Makrofágy neobmedzujú schopnosť fagocytózy len na priame napadanie mikroorganizmov, ale pomáhajú tiež pri prenose antigénov na lymfocyty. Zachytávajú antigény a upravujú ich do formy, na ktorú môžu lymfocyty reagovať. Makrofágy produkujú cytokíny, ktoré podporujú zápalové procesy a rôzne rastové faktory. Rastové faktory sú polypeptidy, ktoré ovplyvňujú bunky podieľajúce sa na procese hojenia rany : - podporovaním migrácie buniek do oblasti rany (chemotaxia), - stimulovaním proliferácie buniek, - transformáciou jednotlivých buniek. Proliferačná fáza Počas druhej fázy hojenia rán prevažuje proliferácia buniek s cieľom vytvoriť nové cievy a vyplniť defekt granulačným tkanivom. Táto fáza začína asi štvrtý deň po vzniku rany, ale podmienky na jej vznik sa vytvárajú už vo fáze zápalovo - exsudatívnej. Nepoškodené fibroblasty z okolitého tkaniva migrujú do vytvoreného trombu a fibrínovej siete a využívajú ich ako provizórnu matrix. Cytokíny a rastové faktory stimulujú a regulujú migráciu a proliferáciu buniek, ktoré sú zodpovedné za tvorbu nového tkaniva a nových ciev. Tvorba nových ciev a vaskularizácia Bez nových ciev, ktoré by zabezpečovali dostatočné zásobovanie oblasti rany krvou, kyslíkom a živinami, nemôže proces hojenia rany pokračovať. Novotvorba ciev vychádza z intaktných krvných ciev na okraji rany. Vďaka stimulácii rastovými hormónmi sú bunky epitelovej vrstvy, ktorá tvorí výstelku cievy (endotel), schopné rozložiť svoje bazálne membrány, mobilizovať sa a migrovať do oblasti rany a do krvnej zrazeniny. Ďalším bunkovým delením sa vytvorí rúrkovitý Model angiogenézy, tvorby útvar, jednotlivé cievne pupene navzájom zrastú a spájajú sa do kapi- nových ciev bunkovým delením, lárnych klbiek, ktoré sa ďalej vetvia a vyúsťujú do väčšej cievy. spájania nových ciev a tvorby Dostatočne prekrvovaná rana je bohatá na cievy. Permeabilita kapilár 6
novovytvorených kapilár je vyššia ako u ostatných kapilár, čo umožňuje zvýšenú látkovú výmenu v rane. Nové kapiláry sú však menej odolné proti mechanickému zaťaženiu. Počas premeny granulačného tkaniva na jazvovité kompletnej premene podliehajú aj novovytvorené cievy a stavbou sa potom zhodujú s ostatnými cievami organizmu. Granulačné tkanivo V závislosti od tvorby ciev začína asi štvrtý deň po vzniku rany vypĺňanie defektu novým tkanivom. Vyvíja sa granulačné tkanivo, ktorého výstavbu v rozhodujúcej miere iniciujú fibroblasty. Tie produkujú kolagén, ktorý mimo buniek dozrieva na pevné kolagénové vlákna a proteoglykany, ktoré tvoria gélovitú základnú hmotu extracelulárneho priestoru. Fibroblasty Vretenovité fibroblasty sa do krvi nedostávajú krvným obehom, ale pochádzajú prevažne z tkaniva poraneného miesta. Sú priťahované chemotakticky. Ako výživovací substrát slúžia aminokyseliny, ktoré vznikajú pri rozklade krvnej zrazeniny makrofágmi. Fibroblasty súčasne využívajú fibrínovú sieť vytvorenú pri zrážaní krvi ako matrix pre včlenenie kolagénu. S pribúdajúcim začleňovaním kolagénu sa fibrínová sieť rozpadá a uzatvorené cievy rekanalizujú. Tento proces riadi enzým plazmín a nazýva sa fibrinolýza. Fibroblasty migrujú do oblasti rany, ak sa v nej vyskytujú aminokyseliny z rozpustených krvných zrazenín a ak sa odstráni nekrotické tkanivo. Keď sa však v rane vyskytujú hematómy, nekrotické tkanivo, cudzie telesá a baktérie, odďaľuje sa tak tvorba nových ciev a migrácia fibroblastov. Rozsah tvorby granulácií tak priamo súvisí s procesom zrážania krvi a s rozsahom zápalových pochodov vrátane snahy zbaviť sa nekrotických tkanív pomocou fagocytózy, ktorá je telu vlastná. V priebehu hojenia rany sa časť fibroblastov premení na myofibroblasty, ktoré spôsobujú kontrakciu rany. Osobitosti granulačného tkaniva Granulačné tkanivo sa označuje ako prechodná, primitívna tkanivová jednotka alebo tiež ako psuedoorgán, ktorý ranu definitívne uzatvorí a ktorý slúži ako "lôžko" pre následnú epitelizáciu. Po splnení svojich úloh sa postupne mení na jazvovité tkanivo. Označenie "granulácia" zaviedol v roku 1865 Billroth na základe toho, že sa pri tvorbe tkaniva na povrchu objavujú svetločervené, sklenenotransparentné zrniečka (granulácie). Každému z týchto zrniečok zodpovedajú početné, jemné a rozvetvené klbká kapilár, ktoré vznikajú pri tvorbe nových ciev. V oblasti týchto slučiek vzniká nové tkanivo. Pri postupe granulácie sa zrniečka časom zväčšujú a ich počet narastá, takže nakoniec vzniká jasnočervený, vlhký, lesklý povrch, čo svedčí o správnom postupe hojenia rany. Ak je granulačné tkanivo pokryté mazľavými povlakmi, je svetlé a špongiovité alebo modrasté, svedčí to o poruche alebo stagnácii hojenia. Fáza diferenciácie a prestavby Medzi šiestym a desiatym dňom od poranenia začínajú dozrievať kolagénové vlákna. Rana kontrahuje, granulačné tkanivo je čím ďalej tým chudobnejšie na vodu a cievy, spevňuje sa a mení na jazvovité tkanivo. Epitelizácia, ktorá zahŕňa tvorbu nových epidermálnych buniek prostredníctvom mitózy a bunkovej migrácie, potom celý
Schéma reepitelizácie bunkovým delením a bunkovou migráciou. 7
proces hojenia rany ukončuje. Kontrakcia rany Kontrakciou sa oblasť "neúplnej reparácie" minimalizuje a rana sa spontánne uzavrie. Je tým účinnejšia, čím voľnejšia a pohyblivejšia je koža oproti podkožiu. Na kontrakciu majú oveľa väčší vplyv fibroblasty granulačného tkaniva, ktoré sa po ukončení svojej sekrečnej činnosti čiastočne premenia na fibrocyty (kľudová forma fibroblastov) a čiastočne na myofibroblasty. Myofibroblast sa podobá bunkám hladkého svalstva a rovnako ako ony obsahuje svalovú bielkovinu aktomyozín, ktorá je schopná kontrakcie. Myofibroblasty sa kontrahujú a tým sa súčasne napínajú kolagénové vlákna. V dôsledku toho sa jazvovité tkanivo zmršťuje a sťahujú sa okraje rany. Epitelizácia Prekrytie rany kožou je záverečnou fázou hojenia a proces epitelizácie je veľmi úzko spojený s tvorbou granulácií. Z granulačného tkaniva vychádzajú chemotaktické signály pre proces epitelizácie z okrajov rany. Mitóza a migrácia Bunky bazálnej vrstvy, ktoré sa podieľajú na reakciách súvisiacich s procesom hojenia, majú neobmedzený mitotický potenciál, ktorý za normálnych okolností tlmia špecifické tkanivové inhibítory (chalóny). Pri fyziologických podmienkach pri tvorbe epidermy migrujú bunky z bazálnej vrstvy k povrchu kože a súčasne prebieha reparácia lineárnym postupom buniek smerom k náprotivnému okraju rany. Epitelizácia z okrajov rany začína už v okamihu prerušenia kontinuity epidermy. Vzájomne oddelené bunky epitelu sa k sebe približujú aktívnym amébovitým pohybom a pokúšajú sa uzavrieť medzeru. Týmto spôsobom sa to však darí iba u povrchových rán štrbinového tvaru. U všetkých ostatných poranení kože je migrácia buniek epitelu z okrajov rany viazaná na vyplnenie tkanivového defektu granulačným tkanivom, pretože bunky epitelu nemajú schopnosť proliferovať dole k defektu. Na tvorbu výbežkov okrajového epitelu nadväzuje fáza hrubnutia pôvodne jednovrstvového epitelového krytu posúvaním buniek cez seba. Osobitosti reepitelizácie Fyziologicky regenerujú len povrchové erózie a výsledkom je plnohodnotné prekrytie rany. U všetkých ostatných rán sa strata tkaniva nahrádza migráciou buniek z okrajov rany a zo zachovalých kožných adnexov. Výsledkom takejto reepitelizácie nie je plnohodnotná kožná náhrada, ale tenké, náhradné tkanivo chudobné na cievy, ktorému chýbajú nielen podstatné časti epidermy (žľazy, pigmentové bunky), ale aj niektoré dôležité vlastnosti kože (napr. dostatočné nervové zásobenie). Kvantitatívne rozdelenie procesu hojenia rán Už od dôb gréckeho lekára Galena sa hojenie rán delí na hojenie "per primam intentionem" (p.p.) a per secundam intentionem (p.s.). Toto delenie má predovšetkým kvantitatívny význam a je dôležité pre prognózu. Primárne hojenie rán (per primam intentionem, p.p.) Čím menej tkaniva utrpelo poškodením, tým väčší je predpoklad, že sa rana úspešne zahojí. Najlepšie vyhliadky na zahojenie majú hladké, rezné rany bez straty tkaniva a bez prítomnosti cudzích telies, ktorých okraje k sebe tesne priliehajú a ktoré sa nachádzajú v časti tela dostatočne zásobenej krvnými cievami. V takom prípade dochádza pri absencii infekcie k primárnemu zahojeniu rany (per primam intentionem). Hojenie p.p. je obvyklé pri ranách po chirurgických zákrokoch alebo pri ranách, ktoré spôsobili predmety s ostrými hranami. Pri malej obmedzenej deštrukcii tkaniva inými traumatizujúcimi vplyvmi (napr. pri tržných alebo tržno-pomliaždených ranách) môže za určitých okolností jeho chirurgické odstránenie vytvoriť dobré predpoklady pre hojenie rany per primam intentionem. V priebehu zrážania krvi fibrín predbežne voľne zlepí plochy rany, kým takmer nepozorovane 8
prebieha zápalová a exsudatívna fáza. S touto fázou sa postupne prekrývajú reparačné procesy, ktoré sa vyznačujú migráciou fibroplastov, vytváraním základnej substancie a výstavbou kolagénových vlákien. Početné novovytvorené kapiláry vyživujú mladé väzivové tkanivo a obnovujú cievne zásobovanie v oblasti rany. Okraje rany hojacej sa p.p. sú pevne spojené asi po 8 týždňoch. Svoju definitívnu pevnosť v ťahu rana však získa až po niekoľkých ďalších týždňov. Výsledkom primárneho hojenia je úzka, čiarkovitá jazva, ktorá je spočiatku výraznejšie prekrvená, postupne v dôsledku redukcie počtu ciev bledne a nakoniec býva o niečo svetlejšia ako okolitá koža. Sekundárne hojenie rán (per secundam intentionem, p.s.) Sekundárne hojenie rany je vtedy, keď je potrebné doplniť chýbajúce tkanivo, prípadne ak infekcia bráni priamemu spojeniu okrajov. Okraje rany nie sú tesne pri sebe, ale rozostupujú sa. Aby sa rana mohla uzatvoriť, musí sa vyplniť granulačným tkanivom. Úsilie, ktoré musí organizmus vyvinúť, je väčšie než v prípade primárneho hojenia a celý proces výstavby granulačného tkaniva je navyše náchylnejší k poruchám pod vplyvom rôznych nepriaznivých endogénnych a exogénnych faktorov. Regenerácia Regenerácia je rovnako cennou náhradou tkaniva a je možná iba u buniek, ktoré si po celú dobu svojej existencie uchovávajú schopnosť mitózy. Takými bunkami sú bunky bazálnej vrstvy epidermy. Náhrada, ktorá vznikne po zranení, sa preto v ničom nelíši od pôvodnej epidermy. Chronický priebeh rany Chronická rana je vo svojej podstate sekundárne sa hojaca rana, ktorá sa musí uzavrieť pomocou výstavby nového tkaniva. Ak tento proces trvá dlhšie než osem týždňov, považuje sa rana za chronickú. Prechod rany z akútneho do chronického stavu môže nastať v každej fáze hojenia. Chronické rany väčšinou vznikajú z pokročilých deštrukcií tkaniva pri cievnych ochoreniach rôzneho pôvodu (diabetes mellitus, lokálne poškodenie pôsobením tlaku, defekty spôsobené žiarením alebo nádormi). Faktory ovplyvňujúce proces hojenia rán Napriek tomu, že ľudský organizmus je v zásade schopný vyhojiť rany vlastnými silami, takáto schopnosť podlieha veľkým individuálnym výkyvom. Rýchlosť a kvalita hojenia závisí od celkového zdravotného stavu postihnutého organizmu, od spôsobu vzniku rany a ďalších špecifických okolností. Na rany pôsobí mnoho vplyvov všeobecnej alebo lokálnej povahy, ktoré môžu mať zásadný vplyv na priebeh jej hojenia. Všeobecné faktory Všeobecné faktory diktuje individuálny celkový stav organizmu. Miera vplyvu na priebeh hojenia sa pritom veľmi líši, niektoré faktory môžu vznik rany dokonca samy iniciovať. Vek pacienta Fyziologické starnutie časovo spomaľuje proces hojenia každej rany v dôsledku redukcie bunkových aktivít. Následkom je zhoršenie kvality hojenia. Vlastné poruchy procesu hojenia rany však väčšinou súvisia s polymorbiditou pacientov, so zlým stavom imunity a s nedostatočnou výživou a v starobe sa tiež častejšie vyskytujú ulcerácie spôsobené poruchami látkovej výmeny, cievnymi 9
chorobami a nádormi. Stav výživy U obéznych pacientov, alebo u pacientov podvyživených či kachektických sa častejšie vyskytujú poruchy procesu hojenia rán (hnisanie, dehiscencia - rozpad rany). Proces hojenia rán je negatívne ovplyvnený aj vtedy, ak nie sú v dostatočnej miere k dispozícii jednotlivé výživné látky nevyhnutné pre látkovú výmenu a špecifické bunkové pochody, ako sú bielkoviny, vitamíny, minerálne látky a stopové prvky. Malnutríciou s kachexiou často trpia najmä ťažko chorí, multimorbídni a starší jedinci. Príčiny malnutrície môžu byť podmienené základným ochorením, napr. pri nádorových procesoch, infekčných ochoreniach, organových postihnutiach a stavoch sprevádzaných silnými bolesťami. Nesprávna výživa býva zapríčinená nedostatočným prísunom živín alebo poruchami resorpcie. Pri nedostatku bielkovín býva oslabený imunitný systém, znížená schopnosť fagocytózy a nedostatočná syntéza kolagénu. Vitamíny plnia v procese hojenia rán funkciu koenzýmov pre základné biochemické reakcie a najdôležitejšiu úlohu má vitamín C. Bez neho sa syntetizuje iba menejcenný kolagén, ktorý sa do oblasti rany produkuje len v obmedzenom množstve. Keďže tvorba stabilného kolagénu súvisí s kvalitou vývoja kapilár, sú vlásočnice pri nedostatku vitamínu C nadmerne krehké. Ďalšou dôležitou súčasťou procesu hojenia je vitamín A, ktorý je nevyhnutný pre syntézu glykoproteínov a preteoglykanov. Nedostatok vitamínu A vedie k spomaleniu syntézy kolagénu, zníženiu jeho stability, spomaleniu epitelizácie a k výskytu ťažkých infekcií. Zo stopových prvkov sú dôležité železo, meď a zinok. Železo a meď pomáhajú pri tvorbe kolagénovej siete, zinok je dôležitý pre syntézu proteínov, profileráciu fibroplastov a epidermálnych buniek. Stav imunity Pri hojení rán hrá dôležitú úlohu obranyschopnosť organizmu. Imunodefeky zvyšujú náchylnosť rany na poruchy procesu hojenia a infekčné komplikácie. Získaná nedostatočnosť imunitného systému a imunodefekty bývajú následkom: - operácií, - parazitárnych, bakteriálnych alebo vírusových infekcií, - nedostatočnej výživy alebo podvýživy, - veľkoplošných popálenín, - poškodení spôsobených ionizujúcim žiarením, - enteropatií alebo poškodení obličiek so značným deficitom bielkovín, - cytostatickej imunosupresívnej liečby. Základné ochorenia Choroby, ktoré majú inhibičný vplyv na proces hojenia rán, sú najmä tie, ktoré negatívne ovplyvňujú imunitný stav organizmu (nádorové ochorenia, autoimunitné choroby a infekcie). So spomaleným alebo narušeným hojením rany je však potrebné počítať aj pri chorobách väzivového tkaniva (reumatické choroby), pri chorobách látkovej výmeny (diabetes mellitus) a cievnych chorobách (ischemická choroba dolných končatín, žilová insuficiencia). Pooperačné komplikácie Časté pooperačné komplikácie pôsobia priamo na proces hojenia rany: - trombózy a tromboembolická choroba ako následok zvýšenej fibrinolytickej aktivity, - pooperačná pneumónia, - pooperačné peritonitídy, - ileus, - urémia - pri týchto stavoch na proces hojenia rany pôsobí inhibične ťažká intoxikácia látka10
mi obsahujúcimi močovinu. Následky akútnej traumy a šoku Trauma spojená so stratou krvi alebo veľkou stratou tekutín (napr. ťažká popálenina), vyvoláva v ľudskom organizme početné reakcie produkujúce mediátory, ktoré spôsobujú okrem iného poruchy mikrocirkulácie s hypoxiou tkaniva, zvýšenie kapilárnej permeability a perfúzne poruchy s prejavmi šoku. Nepomer medzi potrebou a ponukou kyslíka a spomalenie odvádzania produktov látkovej výmeny má vplyv na iniciálnu fázu procesu hojenia rany a na imunitnú odpoveď organizmu. Lieky Rôzne farmaká majú priamy negatívny vplyv na proces hojenia rán. Sú to predovšetkým imunosupresíva, cytostatiká, antiflogistiká (hlavne glukokortikoidy) a antikoagulanciá. Vplyv liekov na reparačné mechanizmy tkaniva závisí aj od ich dávkovania a dĺžky liečby. Psychosociálne aspekty Hojenie rán, predovšetkým chronických, podmienených poruchami látkovej výmeny (napr. diabetických vredov), vyžaduje veľkú mieru spolupráce pacienta. Horšie predpoklady na spoluprácu sú u pacientov s demenciou alebo sebapoškodzovacími tendenciami. Negatívny vplyv na hojenie rán má ďalej abusus alkoholu, nikotínu a drog. U narkomanov zhoršuje hojenie rán nielen poškodenie ciev (artérioskleróza, ťažké poruchy prekrvovania), ale aj celkovo zlý stav organizmu so zníženou imunitou a podvýživou. Miestne vplyvy Lokálne faktory, ktoré ovplyvňujú priebeh hojenia rán, sú stav rany, kvalita starostlivosti a ošetrovanie rany. Stav rany Pri posudzovaní stavu rany s ohľadom na ďalší priebeh hojenia sú dôležité nasledujúce faktory: - mechanizmus vzniku a rozsahu poškodenia (veľkosť, hĺbka, zasiahnutie hlbšie položených štruktúr ako sú fascie, svaly, šľachy, chrupavky, kosti), - stav okrajov rany (hladké, nepravidelné, rozstrapkané), - stav spodiny rany (podiel nekrotického tkaniva, povaha nekróz, krusta, mazľavé povlaky, znečistenie, infekcie, prítomnosť cudzích telies), - povaha exsudácie (hemoragická, hemoragicko - serózna, purulentná sekrécia), - rozsah osídlenia rany choroboplodnými zárodkami (príznaky infekcie), - lokalizácia rany (v dobre alebo zle prekrvenej oblasti), - vek rany (akútna trauma, čas od vzniku úrazu po prvotné ošetrenie, chronická rana). Pri ranách, ktoré vznikli v súvislosti s operačným výkonom sú dôležité: - druh chirurgického výkonu, - stupeň hygienického rizika, - dĺžka a spôsob operačnej prípravy, - stav hygieny a kvality hygienickej starostlivosti na operačnej sále, - typ použitej operačnej techniky, - dĺžka operačného výkonu.
11
Kvalita ošetrovania rán Kvalita ošetrovania rán má významný a zásadný vplyv na celý proces hojenia rán. V závislosti od typu a spôsobu vzniku rany sa potom volia jednotlivé terapeutické opatrenia : chirurgické výkony na ošetrenie akútnych poranení alebo komplexná kauzálna terapia na ovplyvnenie pomerov v chronickej rane. Poruchy procesu hojenia rán Pôsobením vyššie uvedených faktorov vznikajú poruchy procesu hojenia rán: - stagnácia fázy čistenia, - spomalenie tvorby granulačného tkaniva, ktoré môže byť menejcenné, - chýbajúca reepitelizácia, - pooperačné a poúrazové komplikácie (serómy, hematómy, dehiscencia rany, tvorba hypertrofických jaziev), - infekcie v rane. Serómy Nahromadenie serózneho exsudátu v dutinách rany sa nazýva seróm. Väčšinou vzniká ako: - dôsledok prítomnosti cudzích telies v oblasti rany, - pri koagulačných nekrózach, - ako dôsledok príliš napnutých stehov, - pri prítomnosti inaparentných infekcií. Ďalšími príčinami môžu byť transsudáty pri celkovom nedostatku bielkovín, systémové ochorenia, alebo zhoršený odtok lymfy. Menšie serómy je možné vyprázdniť punkciou, pri väčších je nevyhnutné urobiť revíziu a otvoriť ranu v pôvodnom rozsahu. Je užitočné do rany vložiť pasívnu alebo aktívnu (Redonovu) drenáž, ktorá sa odstraňuje až potom, keď koža pevne zrastie so spodinou rany. Niekedy sa primárne neinfikované serómy počas punkcie alebo drenáže infikujú a potom je potrebné ošetrovať ich ako abscesy. Hematómy Hematómy v rane vznikajú ako dôsledok nedostatočného zastavenia krvácania ciev ústiacich do oblasti rany alebo pooperačne zvýšeného krvného tlaku. Vyskytujú sa často pri poruche procesu zrážania krvi počas antikoagulačnej terapie alebo pri koagulopatiách. Pri liečbe menších hematómov v rane stačí niekedy aplikácia studených obkladov, alebo priama punkcia. Väčšie hematómy sa musia, ako potenciálne ložiská infekcie, vyprázdniť. Na bežné ošetrenie dutiny hematómu stačí vypláchnutie ranu fyziologickým roztokom a drenáž s následným opätovným uzatvorením rany.
Seróm po operácii vzadu na krku - MR vyšetrenie
Nekrózy mäkkých častí Nekrózy mäkkých častí vznikajú pri znížení alebo prerušení výživy okrajov rany, prípadne tkaniva mäkkých častí. Nekrotické časti rany sa po čase demarkujú a tým dostatočne dobre oddiferencujú od nepoškodeného okolia rany. V prvých dňoch je nekrotické tkanivo bledé alebo cyanotické, postupne sa zafarbí do hneda až čierna. Pri ošetrovaní nekrotických častí sa poškodené časti rany 12
musia udržiavať v suchu a nemali by sa predčasne odstraňovať, pretože plnia funkciu sterilného obväzu. Ich odstránenie je indikované až po dostatočnej spontánnej demarkácii. Dehiscencia rany Dehiscencia rany je porucha procesu hojenia rany, pri ktorej sa okraje rany, aj napriek adaptačným stehom, navzájom nespoja, ale následkom pnutia sa rozostúpia. Predispozičné faktory sú ischemizujúce stehy, príliš zavčasu odstránená chirurgická sutúra, malnutrícia, obezita, pridružené nádorové ochorenie, nadmerné poopeNekróza v rane račné napínanie brušnej steny alebo poškodenej časti tela, alebo diabetes mellitus. Riziko ruptúr zvyšuje tiež liečba cytostatikami, kortikoidmi či antibiotikami. Dehiscenciu rany je potrebné ošetriť chirurgicky. Prognóza je pri včasnom ošetrení dobrá. Tvorba hypertrofických jaziev Mnoho jedincov inklinuje po poranení kožného krytu k tvorbe zdurených jaziev. Príčinou je porucha tvorby a prepojenia kolagénu do siete. Hypertrofické jazvy sa najčastejšie tvoria krátko po operácii, spravidla ostávajú ohraničené na ob-lasť rany a majú spontánny sklon k involúcii. Pri tvorbe hypertrofických jaziev hrá dôležitú úlohu lokalizácia rany s ohľadom na štiepne línie kože. Ak prebieha steh rany vertikálne na smer Langerových štiepnych línií, je potrebné počítať s tvorbou hypertrofických jaziev. Znalosť priebehu štiepnych línií je dôležitá v tých častiach tela, kde v dôsledku veľkých svalových pohybov pôsobia intenzívne sily v pozdĺžnom smere jazvy. Výsledkom nesprávne vedených rezov bývajú jazvy neprijateľné nielen z funkčného, ale aj z kozmetického hľadiska. Ak jazva prebieha cez kĺb, môže jej kontrakcia vážne obmedziť funkčnosť kĺbu. Keloidné jazvy Keloidné jazvy je niekedy ťažko odlíšiť od hypertrofických. Aj pri nich ide o jazvovité bujnenie, ktoré má aj po následnej exscízii sklon k recidíve. Rozhodujúcim faktorom pri odlíšení keloidov od hypertrofických jaziev je ich štruktúra. Keloidná jazva sa skladá z hrubých sklovitých alebo hyalinných povrazcov kolagénu, ktoré sú uložené v hlienovitej matrix. Na rozdiel od hypertrofických jaziev keloidy nemajú sklon k regresii. Nesprávne a nedokonalé chirurgické korektúry situáciu často len zhoršujú. Infekcie rán Infekcie sú najvážnejšou poruchou proceKeloid po operácii na krku su hojenia rán. Spôsobujú ich rôzne mikroorganizmy, ktoré do rán prenikajú, rozmnožujú sa v nich a produkujú toxíny. Infekcia je väčšinou obmedzená na oblasť rany a deštrukciou tkaniva s tvorbou nekróz vedie k nebezpečným poruchám 13
procesu hojenia. Každá infekcia v rane sa môže rozšíriť a spôsobiť celkovú životu nebezpečnú sepsu! Príznaky infekcie Príznaky infekcie rany (rubor začervenanie, tumor - opuchlina, calor teplo a dolor - bolesť) ako ich opísal známy rímsky lekár A. C. Celsus sú ešte stále základom popisovania prítomnosti infekcie v rane. Sú výrazom obrany imunitného systému proti mikroorganizmom v rane a stavu, ktorý by sa dal prirovnať k "pretekom" medzi produkciou protilátok a rozKeloid po cirkumcízii množovaním choroboplodných zárodkov. Všeobecnými pridruženými generalizovanými príznakmi môžu byť: horúčka, zimnica, triaška, leukocytóza a zdurenie regionálnych lymfatických uzlín. Čím skôr sa podarí určiť prítomnosť infekcie, tým lepšie sú vyhliadky na jej skoré vyliečenie. Rozpoznanie začínajúcej infekcie rany je často komplikované, ak chýbajú jednoznačné symptómy. Prvými príznakmi, ktorým sa musí venovať pozornosť, sú: celkové zvýšené teploty, leukocytóza a narastajúca bolesť v rane. Predispozičné faktory Infekcia je komplexný proces s účasťou viacerých predispozičných faktorov. Význam pre progresiu infekcie má druh, patogenita, virulencia a počet choroboplodných zárodkov, ktoré sa na infekcii podieľajú. V rane nachádzajú zárodky prostredie, ktoré viac či
Infikovaná strelná rana menej vyhovuje ich životným podmienkam a potrebám. Ďalšími dôležitými faktormi pre stav rany sú: - stupeň jej znečistenia, - rozsah zničeného tkaniva, - stav prekrvenia, - vek, - spôsob vzniku. Osobitne dôležitú úlohu zohráva rýchlosť, s akou sa v závislosti od stavu rany dokážu sformovať lokálne obranné mechanizmy a ako sú účinné. To zasa závisí od celkového stavu imunity postihnutého organizmu. Oslabený imunit-
Infikovaná rana 14
ný systém, poruchy látkovej výmeny, zhubné nádory, pokročilý vek a nedostatočná výživa majú vždy negatívny vplyv na imunitnú reakciu organizmu, čím sa vytvárajú priaznivejšie podmienky pre rozmnožovanie choroboplodných zárodkov. Pôvodcovia infekcií Pôvodcami infekcií rán môžu byť vírusy, plesne a baktérie, pričom v prevažnej väčšine prípadov sú to práve baktérie. Baktérie vytvárajú toxíny. Základňou pre tvorbu toxínov môže byť exotoxín z cytoplazmy, alebo endotoxín z bunkovej steny. Exotoxín priebežne vylučujú baktérie z bunkového vnútra, napr. pôvodcovia plynnej sneti. Endotoxín sa uvoľňuje až pri procesoch spojených s rozpadom bunkovej steny. Ak baktérie pre svoj život potrebujú kyslík, klasifikujú sa ako baktérie obligátne aeróbne, ak potrebujú prostredie bez kyslíku, nazývajú sa anaeróbne. Sú fakultatívne aeróbne, prípadne anaeróbne, ak môžu existovať v oboch prostrediach. Patogenita Ako pôvodcovia infekčných chorôb prípadne infekcií v rane prichádzajú baktérie do úvahy až vtedy, keď disponujú choroboplodným (patogénnym) potenciálom. Baktérie môžu byť vysoko patogénne už v okamihu ich vniknutia do rany. V takom prípade už ľudskému organizmu nezostáva žiadny čas na aktiváciu obranných mechanizmov, ktoré sú telu vlastné. Infekcie vyvolané týmito baktériami bezprostredne ohrozujú život. Príkladom je tetanus vyvolaný baktériami Clostridium tetani. Iné kmene pôvodcov sú fakultatívne (podmienene ) patogénne. Väčšinou sú to baktérie, ktoré sa v organizme môžu vyskytovať i za normálnych podmienok, ale ak sa dostanú na poškodené miesto, napr. do rany, môžu vyvolať príznaky akútnej infekcie. Príkladom je napríklad preniknutie baktérií Escherichia coli z črevnej flóry do rany. Stahylococcus aureus je jedným z dôležitých pôvodcov infekcií v rane, v 30% je bacilonosičom človek a zdrojom infekcie je sliznica nosa. Ďalšiu skupinu baktérií je možné klasifikovať ako nepatogénnu. Ale aj tieto baktérie môžu za určitých okolností, napr. pri zníženej obranyschopnosti, viesť k príležitostným infekciám a k vzniku lokálnej infekcie v rane. Príkladom je Stahylococcus epidermidis, ktorý sa za normálnych okolností nachádza na povrchu kože. Virulencia Patogenita (choroboplodný potenciál) baktérií, úzko súvisí s ich schopnosťou infikovať, virulencia určuje stupeň patogenity. Virulencia je získaná, premenlivá vlastnosť, takže aj avirulentné alebo len málo virulentné baktérie sa môžu pod vplyvom okolia rýchlo geneticky zmeniť a stať sa veľmi virulentnými. Táto problematika je aktuálna najmä v prostredí zdravotníckych zariadení, pretože sa v nich pod vplyvom koncentrovaného používania inhibítorov choroboplodných zárodkov vyvinuli nové genotypy, ktoré sú viac virulentné a častejšie rezistentné proti chemoterapeutikám a antibiotikám, ako rovnaký typ baktérií v iných prostrediach. Rýchlosť delenia mikroorganizmov vo vhodnom prostredí Manifestácia infekcie rán Každá rana (aj aseptická operačná rana) je osídlená choroboplodnými zárodkami. Prítomnosť baktérií v rane však ešte neznamená infekciu. Označuje sa len ako kontaminácia. Vlastné obranné mechanizmy tela sú často schopné sa s takýmto osídlením choroboplodnými zárodkami vysporiadať, takže sa infekcia klinicky nemusí prejaviť. Až keď baktérie preniknú hlbšie do rany, kde sa rozmnožia, 15
svojimi toxínmi poškodia tkanivo a vyvolajú zápalové reakcie, je možné hovoriť o existencii infekcie v rane. Baktérie sa vždy množia delením. Okrem vysoko virulentných kmeňov baktérií bežne nedochádza k množeniu baktérií okamžite po preniknutí do rany. Baktérie potrebujú niekoľko hodín na to, aby sa prispôsobili novému prostrediu. Inkubačná doba je všeobecne osem až desať hodín, až potom začne počet baktérií rýchlo rásť. Dôležité je aj množstvo choroboplodných zárodkov, ktoré vnikli do rany. Čím viac zárodkov do rany vnikne, tým väčšia je pravdepodobnosť infekcie rany. Experimentálnymi meraniami sa dokázalo, že na jeden mm3 sa musí vyskytovať až 104 pyogénnych streptokokov a 105 - 106 stafylokokov aureus, aby došlo k prejavom infekcie. S ohľadom na klinický priebeh je možné teda množstvo 105 choroboplodných zárodkov na mm3 tkaniva považovať za indikáciu pre začatie antibiotickej liečby. Koncentrácia pôvodcov infekcie je najväčšia.v hĺbke a po okrajoch rany Stav rany a náchylnosť na infekcie Všeobecne platí, že čerstvá rana je náchylnejšia na vznik infekcie. S postupnou mobilizáciou obranných mechanizmov sa riziko vzniku infekcie znižuje, takže rana s dobre vaskularizovaným granulačným tkanivom môže prenikaniu pôvodcov infekcie odolávať. Staršie chronické rany sú proti infekciám odolnejšie. Kým rana nie je chránená vrstvou epitelu, riziko vzniku infekcie trvá. Bunky a látky, ktoré sú dôležité pre lokálnu ochranu a tvorbu protilátok a kyslík, ktorý je potrebný na fagocytózu, sa do rany môžu dostať len funkčnými cievami. Každé zhoršenie a porucha prekrvenia oblasti rany riziko infekcie značne zvyšuje! Nedostatočne prekrvené tkanivo predstavuje ideálnu živnú pôdu pre baktérie. Ak sa na rane nachádzajú nekrotické ložiská, ktoré sú typické napr. pre dekubity, je nutné uvedomiť si, že sa pod nekrózou môže hromadiť hnis a infekcia by sa mohla rozšíriť do hlbších vrstiev tkaniva a viesť napr. k osteomyelitíde. Nebezpečný je taktiež sekrét, hromadiaci sa v hlbokých ranách a chobotoch, keď sa vytvára vlhká komora. Aj cudzie telesá v rane (šicí materiál, predmety z plastickej hmoty, implantáty) znižujú obranyschopnosť. Zároveň spôsobujú viac či menej výraznú ischémiu tkaniva, ktorá riziko infekcie zvyšuje. Pre ohrozenie rany infekciou je dôležitý aj stupeň osídlenia choroboplodnými zárodkami a lokalizácia rany, pretože jednotlivé časti tela sú prekrvované rozdielne. Z hľadiska rizika infekcie je veľmi dôležitý aj spôsob vzniku rany. U rán po chirurgickom výkone záleží na jeho druhu a špecifických hygienických rizikách (aseptické a podmienene aseptické zákroky, operačný výkon v primárnej kontaminovanej a primárne septickej oblasti rany). Ďalšie riziká vznikajú pri príprave a počas operačného výkonu a pri pooperačnom ošetrovaní rany. Najčastejšie rizikové faktory sú: - doba predoperačnej prípravy (každým dňom pobytu pacienta v zdravotníckom zariadení stúpa riziko nozokomiálnej nákazy), - predoperačná liečba antibiotikami, - holenie operačného poľa pred výkonom, - dodržiavanie štandardných hygienických opatrení, - operačná technika, rozsah traumatizácie tkaniva počas operácie (zle situovaný rez, elekrokoagulácia, chybná technika chirurgickej sutúry a uzlenia), - pri dlhotrvajúcej operácii sa počet choroboplodných zárodkov zvyšuje, odkryté tkanivá sú vo vyššej miere ohrozené vysychaním, poruchami krvného zásobenia, reaktívnymi edémami a ďalšími negatívnymi faktormi, - spôsob drenáže rany , - pooperačné zabezpečenie rany. Všetky rany, ktoré vznikli pôsobením exogénnych faktorov, sú vždy infikované, pretože spolu s premetom, ktorý zranenie spôsobil, sa do rany vždy dostanú choroboplodné zárodky z okolia.
16
Druhy infekcií Pyogénne infekcie Medzi pôvodcov pyogénnych (hnisavých) infekcií patria predovšetkým grampozitívne koky (stafylokoky a streptokoky), gramnegatívne pseudomonády a Escherichia coli. Už podľa vzhľadu a zápachu exsudátu je možné označiť prevažujúci typ pôvodcu infekcie. Jednotlivé druhy infekcií je možné rozoznať makroskopicky: - stafylokoky produkujú smotanovožltý hnis bez zápachu, - streptokoky sa prejavia tvorbou riedkeho žltošedého hnisu, - pseudomonádové infekcie sú charakteristické modrozelenkastým, sladkasto páchnucim hnisom, - Escherichia coli produkuje hnedkastý hnis páchnuci po fekáliách. Putrídna infekcia Putrídne (hnilobné) infekcie sú spôsobené baktériami Escherichia coli, Proteus vulgaris a Streptococcus putrides. Pri rozklade tkanivových bielkovín sa uvoľňujú hnilobné plyny s typickým putrídnym zápachom. Pri týchto príznakoch infekcie je nevyhnutná okamžitá antibiotická liečba aj bez predchádzajúceho mikrobiologického vyšetrenia a zistenia citlivosti infekcie na antibiotiká. Plynná sneť Pôvodcami plynnej sneti sú Clostridium perfringens, Clostridium novyi a Clostridium septicum, ktoré sa vyskytujú v zemine a v prachu. Sú typickými anaeróbmi a nachádzajú ideálne podmienky pre svoj rast v rozkladajúcich sa a nedostatočne prekrvených ranách. Tieto baktérie produkujú exo- a endotoxíny, ktoré rozpúšťajú tkanivo a vytvárajú plyn, čo môže veľmi rýchlo viesť k celkovej intoxikácii organizmu. Tetanus Pôvodcom infekcie je Clostridium tetani, anaerób vyskytujúci sa v zemine a na znečistených predmetoch. Ohrozené sú najmä rozkladajúce sa, znečistené a nedostatočne prekrvované rany. Vstupnou bránou môže byť i drobné poranenie kože. Neurotoxíny, ktoré baktérie uvoľňujú, putujú cez nervové dráhy do miechy a vyvolávajú kŕče a ochrnutie. Ochranu pred tetanom, ktorý približne v polovici prípadov končí úmrtím, poskytuje očkovanie. Ak nie je isté, či bol poranený pacient očkovaný, je užitočné považovať ho za neočkovaného a podať mu dávku anatoxínu. Besnota Besnota vyvolaná rabdovírusmi sa prenáša slinami pri pohryznutí nakazeným zvieraťom. Vírus besnoty po preniknutí do rany sa šíri podobne ako toxín tetanu pozdĺž nervov smerom k centrálnemu nervovému systému. Pri plnom rozvoji ochorenia zlyháva akákoľvek terapia, takže liečba musí začať už pri podozrení na besnotu. Neliečená besnota končí celkovým ochrnutím organizmu a smrťou. Erysipel (ruža) Erysipel je relatívne časté bakteriálne ochorenie, ktoré vyvolávajú ß-hemolytické streptokoky. Prejavuje akútne vysokou horúčkou, triaškou, opuchnutím postihnutej oblasti a bolestivosťou postihnutej kože. Častou lokalizáciou erysipelu je predkolenie alebo tvár. Ostré ohraničenie erytému od okolitej kože a typické celkové príznaky ochorenia uľahčujú diagnózu. Vstupnou bránou môžu byť i nepatrné erózie kože alebo sliznice. Predisponovaný je terén s lymfo-, alebo venostázou.
17
Prevencia a ošetrovanie infikovaných rán Prevencia vzniku infekcie rany je rovnako dôležitá ako dôsledná ochrana rany pred osídlením choroboplodnými zárodkami. Ošetrovanie rany sa musí zamerať najmä na redukciu osídlenia rany choroboplodnými zárodkami, prípadne na elimináciu baktérií, ktoré do rany vnikli. Opatrenia, ktoré slúžia na profylaxiu a prevenciu infekčných ochorení, rovnako ako postupy pri ošetrovaní infekcií v rane, sú základom celkovej koncepcie liečby a vyžadujú disciplinovaný postup všetkých osôb, ktoré sa na starostlivosti o pacienta podieľajú. Nevyhnutným opatrením je vždy striktné dodržiavanie princípy asepsy pri predoperačnej príprave, počas operácie, v pooperačnom priebehu a pri ošetrovaní všetkých akútnych a chronických rán. Aj klinicky infikované rany by sa mali ošetrovať výlučne za aseptických podmienok. Okrem toho, že tieto opatrenia zabraňujú vzniku ďalších sekundárnych infekcií, predstavujú infikované rany rezervoár vysoko virulentných zárodkov, ktorých šíreniu je možné zabrániť len rozsiahlymi a dôslednými aseptickými opatreniami. Ďalšie preventívne postupy pri ošetrovaní infikovaných rán závisia od stavu rany a vyžadujú : - pri uzavretých infikovaných ranách je potrebné ich otvorenie a odvádzanie sekrétu pomocou vhodnej drenáže, - pri všetkých sekundárne sa hojacich ranách sa upresnostňuje chirurgická nekrektómia. Nekrózy a devitalizované tkanivo musí byť odstránené, kapsy a choboty v rane doširoka otvorené, mazľavé povlaky, cudzie telesá a infikované oblasti kože odstránené. Tým sa zároveň zabezpečí prekrvovanie tkaniva s dostatočným prísunom kyslíka, čo je nevyhnutné pre správnu funkciu lokálnych mechanizmov obranného systému tela. Antiseptiká Obozretný prístup pri ošetrovaní rán si vyžaduje použitie lokálnych antiseptických substancií. Ich účinnosť je väčšinou obmedzená, ale ich vedľajšie účinky môžu proces hojenia rany podstatne spomaliť. Ide najmä o ich cytotoxicitu voči imunokompetentným bunkám (granulocytom, lymfocytom a makrofágom), fibroblastom a bunkám epitelu (poruchy granulácie a epitelizácie), ďalej o alergizáciu, rozvoji rezistencie choroboplodných zárodkov proti účinnej látke, bolestivosý v mieste aplikácie, ale tiež zmene farby rany, čo môže ovplyvniť posudzovanie jej stavu. Ak by sa na lokálnu liečbu mali použiť antiseptiká, musia mať vlastnosti, ktoré by spĺňali určité podmienky. Musia mať baktericídny účinok proti širokému spektru mikroorganizmov, musia byť dobre tolerované a musia byť toxikologicky nezávadné. Riziko resorpcie by malo byť minimálne. Pri roztokoch určených na laváž rán je potrebné dávať pozor na ich znášanlivosť s kožou. Antibiotiká Problematika lokálneho používania antibiotík je veľmi podobná problematike používania antiseptík. Kvôli rôznym difúznym bariéram v rane (nekrózy, hnis) zasahujú len s ťažkosťami do vlastného priebehu infekcie. To zvyšuje nebezpečie vzniku rezistencie choroboplodných zárodkov. Kým na povrchu rany je vysoká koncentrácia antibiotika, smerom do hĺbky sa táto koncentrácia znižuje, a práve tam je koncentrácia choroboplodných zárodkov najvyššia. Pretože nie sú hneď usmrtené, môže sa u nich vyvinúť rezistencia na antibiotiká. Ďalšou nevýhodou lokálneho používania antibiotík je výskyt kontaktných alergií, najmä pri ich opakovanom alebo dlhodobom používaní. Niektoré antibiotiká môžu tiež negatívne ovplyvňovať proliferáciu a epitelizáciu rán. Za prijateľný postup pri ošetrovaní klinicky manifestných infekcií je možné považovať systémové podanie antibiotík po určení konkrétneho typu baktérie, po antibiotikograme a po zistení eventuálnej rezistencie. Princípy ošetrovania akútnych rán Cieľom každého ošetrovania je čo najrýchlejšia funkčná regenerácia, prípadne reparácia poškodeného tkaniva a základné zásady správneho postupu spočívajú v : - preskúmaní rany s ohľadom na spôsob jej vzniku, jej lokalizáciu, vek a stav rany, s ohľadom na možné sprievodné zranenia a s prihliadnutím k celkovému stavu organizmu a k prítomnosti ďalších 18
chorôb, - v eliminácii osídlenia oblasti rany choroboplodnými zárodkami a ovplyvnení faktorov, ktoré toto osídlenie napomáhajú, - v uzavretí rany primárnym alebo sekundárnym stehom, prípadne transplantačnými prenosmi kože alebo kožných lalokov. Akútne traumatické rany Podľa druhu a okolností vzniku poranenia je pri úrazoch rozdielne poškodenie tkaniva. Ošetrenie akútnych rán môže byť: Provizórne- prvú pomoc na zastavenie krvácania, - priloženie núdzového obväzu ako ochrany pred infekciou, - znehybnenie poranených častí tela a končatín. Pri ťažkých šokových poraneniach má okamžitá terapia šoku vždy prednosť pred ošetrením rany! Definitívne alebo primárne ošetrenie nasleduje po základnom chirurgickom ošetrení. S výnimkou povrchových kožných defektov sa všetky ostatné rany po dostatočnom znecitlivení oblasti rany a v antiseptických podmienkach revidujú. Na verifikáciu prítomnosti cudzích telies v hĺbke, pri zlomeninách, pri podozrení na poranenie nervov, lebky alebo mozgu sú potrebné ďalšie vyšetrenia. Úlohou chirurgickej nekrektómie je zachovanie prekrvenia rany a udržanie takého prostredia v rane, v ktorom by prítomnosť choroboplodných zárodkov bola čo najmenšia. Nervy, šľachy a svalové štruktúry sa musia zachovať v čo najlepšom stave, väčšie poranené cievy musí okamžite ošetriť cievny chirurg. Zvýšenú pozornosť je potrebné venovať hlbokým, podmínovaným ranám. Cudzie telesá (častice prachu, zeminy, útržky odevov alebo črepiny skla) sa v rane ťažko hľadajú, ale nesmú v rane zostať kvôli riziku infekcie. Povrchové rany sa čistia vyplachovaním. Primárne uzavretie rany je možné len vtedy, ak sú okraje rany vhodné na adaptáciu bez napínania a ak v rane nie sú známky infekcie. Nikdy sa nesmie uzavrieť napnutá rana, pretože dôjde k ischemizácii okrajov a k poruche prekrvenia, čo môže ohroziť proces hojenia. V spornom prípade je lepšie ranu nechať otvorenú a ďalšie ošetrovanie sa zamerať na zhojenie per secundam. Podcenenie rizika primárnej infekcie v rane patrí k častým chybám pri prvotnom ošetrovaní rán. Komplikované traumatické defekty Pri komplikovaných defektoch býva poranených viac funkčne dôležitých štruktúr. Pri otvorených zlomeninách dochádza často k roztrhnutiu a zmliaždeniu svalov, k poškodeniu nervov šliach alebo ciev. Poranené funkčne dôležité štruktúry vyžadujú starostlivé ošetrenie. Po neadekvátnom prvotnom ošetrení môže pri tomto poranení veľmi rýchlo vzniknúť infekcia mäkkých častí alebo kostí, čo vyústi do ďalších komplikácií. Primárna operačná revízia má za úlohu ošetriť fraktúry kostí, vykonať nekrektómiu a ak je to možné, zrekonštruovať všetky zničené štruktúry. Pri rekonštrukcii mäkkých častí by sa malo postupovať podľa veľkosti a stavu defektu, podľa lokálnej situácie, celkového stavu pacienta a takisto podľa požiadaviek medi-cínskeho a sociálneho profilu jedinca. Rana by mala byť definitívne ošetrená čo naj-rýchlejšie. Termické poranenia/popáleniny Podľa intenzity a druhu termického média vznikajú popáleniny rôzneho stupňa, čo sa na koži prejavuje v rôznych formách - od povrchového začervenania až po totálnu nekrózu. Veľkoplošné a ťažké popáleniny patria k najťažším poraneniam, ktoré môže človek utrpieť - a vďaka modernej medicíne prežiť. Primárne ošetrenie ťažko popálených pacientov sa robí na operačnej sále. Po zhodnotení celkového stavu pacienta, najmä s ohľadom na okolnosti úrazu a na prítomnosť ďalších poranení, sa príjmu všetky opatrenia na zabezpečenie a stabilizáciu jeho vitálnych funkcií. 19
V rámci prvotného ošetrenia popáleniny sa najskôr odoberú stery na mikrobiologické vyšetrenie. Potom nasleduje sterilné očistenie celého povrchu tela s opakovanou dôkladnou dezinfekciou popálenín. Pri čistení je možné posúdiť rozsah a hĺbku popálenín. Pri cirkulárnych popáleninách tretieho stupňa na krku, trupe a na končatinách je na príškvaroch potrebné urobiť odľahčujúce rezy. Kontaminovaná nekrotická koža spolu s edematóznym presiaknutím môže spôsobiť poruchy dýchania, problémy s cievnym zásobením a kompresiu neurovaskulárnych zväzkov. Všetky popáleniny sa musia oddepilovať a po profylaxii infekcií lokálnymi antiseptikami ošetriť vhodnými obväzmi. Obyčajne sa na ranu nanášajú antimikrobiálne krémy a masti, ktoré sa priamo na rane prekrývajú mastnými kompresmi. Na ne sa prikladá vrstva mulo-vých kompresov, do ktorých vsakuje ranový sekrét. Toto "uzatvorené" ošetrovanie je spôsobom ochrany proti infekciám a zabraňuje vysychaniu rany. Tým sa znižuje i nebezpečie sekundárnych nekróz, ktoré by mohli viesť k prehĺbeniu popáleniny. Pri malých povrchových popáleninách je sterilné prvotné ošetrenie zároveň i ošetrením defini-tívnym. Pri ťažkých popáleninách pacient po prvotnom ošetrení vyžaduje ďalšie intenzívne sledovanie a liečbu kvôli riziku vývinu šoku a choroby z popálenia. V závislosti od rozsahu deštrukcie prebieha ďalšie ošetrovanie rany popálených plôch konzervatívne alebo chirurgicky nekrektómiou a náhradou kože dermoepidermálnymi autotransplantátmi, prípadne prechodným prekrytím alotransplantátmi, xenotransplantátmi alebo syntetickými materiálmi nahrádzajúcimi kožu.
Krytie popáleniny tzv. umelou koou Konzervatívna liečba hlbokých popálenín druhého stupňa Hlboké popáleniny druhého stupňa sa môžu v závislosti od klinického obrazu čiastočne ošetrovať konzervatívne. Aplikácia antimikrobiálnych krémov a prekrytie rany vhodnými obväzmi vytvárajú najlepšie podmienky pre hojenie popáleniny. Obväzy sa musia meniť raz až dva razy za deň. Lokálne antimikrobiálne substancie sa používajú na zabránenie vzniku infekcie v rane a nemali by sa dávať bezdôvodne pri malých a povrchových popáleninách.Za klasický obväz sa považuje vyššie uvedená kombinácia masťových a mulových kompresov. Krytie na rany, napr. hydrogély, je vhodné skôr u pacientov s menšími popáleninami, ktorí sú ošetrovaní ambulantne. V porovnaní s masťovými kompresmi sa nemusia tak často meniť a vďaka svojmu nepriepustnému povrchu poskytujú bezpečnú ochranu pred kontamináciou.
20
Chirurgická liečba popálenín tretieho stupňa Ak je koža popálením úplne zničená, jediným riešením je jej chirurgická náhrada dermoepidermálnym autotransplantátom. Pri nekrektómii sa používajú dva základné chirurgické postupy : 1. tangenciálna nekrektómia je plošné odobratie nepoškodenej kože dermatotómom vrstvu po vrstve, kým sa nedosiahne krvavý, zdravý povrch rany; nevýhodou tejto metódy je ťažko kontrolovateľné Situácia po nekrektómii kapilárne krvácanie, 2. fasciálna nekrektómia býva indikovaná pri osobitne hlbokých popáleninách a ide o radikálne odstránenie kože a podkožného tukového tkaniva až k zdravej svalovej fascii; krvácanie je lepšie kontrolovateľné, vhojenie transplantátov dobré, kozmetický výsledok však nebýva vždy optimálny. Prechodné krytie popálenín Po nekrektómii sa povrch rany väčšinou okamžite kryje transplantátom. V prípadoch, keď sa rana nedá prekryť transplantátom, alebo keď v dôsledku rozsiahlych popálenín už nie je dispozícii dostatok miest pre odber transplantátu, sa rana musí prechodne prekryť. Používajú sa na to biologické materiály na krytie rán, pričom najvhodnejší je alostransplantát ľudskej kože. Ide tu buď o čerstvú kožu, alebo o zakonzervovanú kadaveróznu kožu. Okrem masívneho stimulujúceho účinku na proces hojenia rany tlmia alotransplantáty stratu tekutín a bielkovín, zmierňujú bolesti a značnou mierou prispievajú k redukcii počtu choroboplodných zárodkov v oblasti rany. Ďalším biologickým krytím na rany je humánna amniotická membrána, ktorej použitie však nie je príliš rozšírené, alebo xenotransplantát z kože ošípanej. Kým alotransplantáty sú na rane účinné po dobu asi 14 dní, xenotransplantáty sa musia odstrániť po 3-4 dňoch. Z ekonomických dôvodov sa na prechodné krytie rán používa niekedy syntetické krytie. Metódy autotransplantácie Pri autotransplantácii sa najskôr pomocou špeciálneho noža alebo dermatotómu odoberie kožný štep. Pri dostatočnom počte miest na odber autotransplantátu sa môže tento kožný štep na transplantáciu ponechať vo svojom tvare. Väčšinou je však kvôli nedostatku odberových miest potrebné kožu spracovať meshdermatómom do mriežkového alebo sieťového transplantátu. Z estetických, ale aj funkčných dôvodov je kontraindikované použitie sieťových transplantátov na tvári, na krku a na rukách. Sieťový transplantát sa prikladá na pripravenú ranu, fixuje sa stehmi a svorkami a prekrýva mierne komprimujúcim, nelepivým a absorpčným obväzom. Podľa sily sekrécie z rany sa obväz mení vždy v intervale niekoľkých dní, asi každý 2.-5. deň. Pri kritických popáleninách, keď je postihnutých 80% povrchu tela, je vážny nedostatok miest na odber transplantátov. Riešením je metóda kultivácie keratinocytov in vitro, ktorú je možné z 2-4 cm2 kože popáleného vypestovať až 1-2 m2 autologného epitelu. Na tento účel sa z kúska kože pacienta izolujú keratinocyty, ktoré sa vo vyživovacom médiu Riešenie popáleniny autotransplantátmi stále znova delia, až kým sa z nich nevyvinie 21
vrstva, ktorá je schopná transplantácie. Incízie alebo operačné rany Plánované operačné rany väčšinou nebývajú sprevádzané stratou tkaniva a ak sa nevyskytne infekcia v rane alebo iná porucha procesu hojenia, hoja sa tieto rany rýchlo per primam intentionem. Aby nevznikali serómy a hematómy, podľa druhu operácie sa do rany aplikujú drény na odvádzanie seróznych sekrétov a krvi. Operačné rany sa prekrývajú suchým, absorpčným a priedušným obväzom, ktorý má za úlohu absorbovať sekrét a chrániť ranu pred sekundárnou infekciou a mechanickým dráždením. Obväz ostáva za normálnych okolností priložený až do odstránenia stehov. Ak počas prvých hodín po operácii začne obväz presakovať, je potrebné ho vymeniť. Princípy ošetrovania chronických rán Ako chronická rana sa označuje sekundárne sa hojaca rana, ktorá aj napriek kauzálnej a adekvátnej lokálnej terapii nemá po dobu 8 - 9 týždňov tendenciu hojiť sa. Chronické rany môžu kedykoľvek vzniknúť z rany akútnej, napr. pôsobením inaparentnej, perzistujúcej infekcie alebo v dôsledku neadekvátneho primárneho ošetrenia. Chronické rany väčšinou predstavujú posledné štádium pokročilej deštrukcie tkaniva, vyvolanej: - venóznymi či arteriálnymi poruchami, - poruchami látkovej výmeny, ktoré sú podmienené cievnymi chorobami, - poškodeniami, ktoré sú následkom dlhotrvajúceho pôsobenia tlaku alebo žiarenia, - exulcerovanými nádormi. Všeobecné terapeutické princípy Aj keď je klinický vzhľad chronických rán je heterogénny, patofyziologické mechanizmy, ktoré vedú k chronicite ochorení, sa navzájom veľmi podobajú. Poškodenie ciev, môže byť rôzneho pôvodu, nakoniec vyústi do porúch výživy kože a podkožia s pribúdajúcou hypoxiou a ischémiou, čo má za následok odumieranie buniek a vznik nekróz. Táto situácia je tým najmenej priaznivým východiskovým bodom pre proces hojenia rán. Reparačný proces buniek vychádza z oblasti s extrémne poškodenou látkovou výmenou, takže už od samého počiatku nemôže byť zaručená správna funkcia správnych buniek v správny čas. Proces hojenia rán môže regulárne prebiehať len pri chronologicky správnej činnosti buniek. Pretrvávajúcim poškodením tkaniva sa zastavuje migrácia buniek (neutrofilné granulocyty a makrofágy) do oblasti rany. Tieto bunky secernujú cytokíny podporujúce zápal, ktoré synergicky zvyšujú produkciu proteáz, kým miera syntézy inhibítorov sa redukuje. Zvýšenou aktivitou MMP sa odbúrava extracelulárna matrix a dochádza k poruchám migrácie buniek a ukladania väzivového tkaniva. Kaskáda procesu hojenia rán nemôže pokračovať, chýbajú mediátory pre stimuláciu a zápal perzistuje. Súčasne sa toxické produkty vytvorené rozpadom tkaniva a baktérií dostávajú do okolia rany a to spôsobuje ďalší zánik tkaniva a následné udržiavanie chronicity rany. Kaskáda procesu hojenia rán môže teda pokračovať, až keď sa prelomí začarovaný kruh perzistujúceho zápalu so zvýšenou aktivitou proteáz. Na to je potrebné, aby sa : · zásobovanie krvou a mikrocirkulácia v oblasti rany obnovili a normalizovali a a by sa odstránil nutričný deficit oblasti, ktorý viedol k zániku tkaniva. To znamená, že najskôr je nutné zistiť príčinu vzniku vredu a na jej odstránenie potom zamerať celé liečebné úsilie, · dôkladnou sanáciou spodiny rany obnovili a naštartovali procesy potrebné pre hojenie rany a aby prebiehali vo fyziologicky správnom bunkovom a časovom slede.
22
Dekubitus Dekubitus ako najčastejšie sa vyskytujúca chronická rana u dlhodobo ležiacich pacientov je poškodenie kože v dôsledku lokálneho pôsobenia tlaku. Tento tlak komprimuje drobné cievy a v dôsledku toho nemôže byť postihnutá časť tela v dostatočnej miere prekrvovaná a zásobovaná kyslíkom. Znížené prekrvenie vedie k hromadeniu toxických produktov látkovej výmeny v tkanive s následným zvýšením permeability kapilár, rozšírením ciev, tvorbou edému a celulárnou infiltráciou. Táto zápalová reakcia v počiatočnom štádiu vyvoláva hyperémiu so stúpajúcim kapilárnym tlakom, preto sa v tomto štádiu ešte môžu toxické následky regenerovať za predpokladu, že sa celkom vylúči pôsobenie tlaku na postihnutú oblasť. Ak však tlak trvá, nastáva s pribúdajúcou hypoxiou ireverzibilné odumieranie kožných buniek s
Schéma tvorby dekubitu
tvorbou nekróz. Poškodenie prebieha v súvislosti od doby pôsobenia tlaku, čo v praxi znamená, že skorým odstránením vyvolávajúcej príčiny možno zabrániť najťažšiemu poškodeniu. Dekubity sa môžu v podstate vyvinúť na ktoromkoľvek mieste tela. Najväčšie riziko vzniká vtedy, ak tlak tela a protitlak podložky pôsobí nad kostenými prominenciami s tenkou podkožnou tukovou vrstvou. Za predipozičné lokalizácie možno považovať sakrálnu oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochanterami a vonkajšie členky. 95% dekubitov vzniká práve v týchto oblastiach. Okrem priameho pôsobenia tlaku na kožnú plochu môže dekubitus vzniknúť i následkom pôsobenia ťahu po podložke, keď vznikajú šmykové sily, ktoré spôsobujú posunutie kožných vrstiev proti sebe s následným útlakom ciev. Ošetrovanie dekubitu sa riadi troma zásadami: - ako prvý sa musí odstrániť tlak, ktorý poškodenie v danej oblasti spôsobil, aby sa obnovilo jej zásobovanie krvou, po celú dobu liečenia už táto oblasť nesmie byť vystavená ďalšiemu tlaku, - lokálna liečba - chirurgická nekrektómia a priebežné čistenie rany, podpora tvorby granulácií v rane a podpora procesu epitelizácie, - pomocné liečebné postupy na zlepšenie celkového stavu pacienta, stavu výživy a odstránenie bolesti.
23
