Pøehledné èlánky
RADIOFREKVENÈNÍ TERAPIE BOLESTÍ BEDERNÍ PÁTEØE RADIOFREQUENCY MANAGEMENT OF LOW BACK PAIN TOMÁŠ GABRHELÍK1, PAVEL MICHÁLEK2 Univerzita Palackého, LF a FN, Klinika anesteziologie a resuscitace, Olomouc Úsek kardiovaskulární anestézie a intenzivní péèe ARO, Nemocnice Na Homolce, Praha 1
2
SOUHRN Chronická bolest v oblasti bederní a sakrální páteøe tvoøí podstatnou èást nenádorové bolesti. Vertebrogenní bolest mùžeme schematicky rozdìlit na složku nociceptivní a neuropatickou. Nociceptivní vertebrogenní bolest vychází z pohybujících se segmentù páteøe. V pøedním kompartmentu páteøe se jedná pøedevším o diskogenní bolest, v zadním kompartmentu je to facetová bolest. Neuropatická vertebrogenní bolest mùže být vyvolána radikulárním dráždìním, spinální stenózou, neuropatií nebo myelopatií. V posledních nìkolika letech zaznamenala na celém svìtì prudký rozvoj perkutánní minimálnì invazivní terapie vertebrogenní bolesti. Nejèastìji používanou metodou jsou postupy radiofrekvenèní (dále RF) léèby bolesti, dalšími metodami jsou vertebroplastika, balónková kyfoplastika, epiduroskopie, adheziolýza a neuromodulaèní techniky. RF terapie využívá pùsobení støídavého elektrického pole o vysoké frekvenci na nervovou tkáò. RF termoablace dosahuje analgetického úèinku tepelnou destrukcí nervových vláken. Pulzní RF je izotermická nedestruktivní metoda, kde klinický efekt pøináší expozice nervové tkánì elektrickému poli. Indikacemi RF terapie bolestí bederní páteøe jsou facetová bolest, koøenové dráždìní, diskogenní bolest nebo sympatikem udržovaná bolest. Klíèová slova: vertebrogenní bolest, minimálnì invazivní terapie, RF termoablace, pulzní RF
SUMMARY Chronic low back pain is an essential part of non-malignant pain. Spinal pain can be schematically divided in to a nociceptive and a neuropathic type. Nociceptive spinal pain is emanating from the moving parts of the spine. The most common source are discogenic pain in the anterior compartment and facet pain in the posterior one. Neuropathic spinal pain can be caused by a radicular pain, spinal stenosis, neuropathy or myelopathy. During last few years the percutaneous minimal invasive spinal interventions have become very popular. Radiofrequecy (RF) pain treatment is most commonly used, other methods are vertebroplasty, baloon kyphoplasty, epiduroscopy, adhesiolysis and neuromodulation techniques. RF treatment utilizes an alternating electric field of high frequency to nervous tissue. Analgesic result is reached by thermic destruction of nerve fibers during RF thermoablation. Pulsed RF is an isothermic, nondestructive method of pain treatment, analgesic effect is caused by exposure of nervous tissue to the electrical field. Indications for RF treatment of low back pain are facet pain, radicular irritation, discogenic pain or sympathetically maintained pain. Key words: spinal pain, minimal invasive interventions, RF thermoablation, pulsed RF
Úvod Bolesti zad se obecnì øadí mezi civilizaèní choroby a jsou mezioborovým problémem se širokým spoleèenským a ekonomickým dopadem. Chronickou bolestí bederní páteøe (low back pain) trpí pøibližnì 6 % populace (Spitzer, 1987). Aèkoli dnes víme, že prožívání bolesti a individuální reakce na bolest jsou výsledkem psychologických, sociálních a etnicko-kulturních faktorù, na zaèátku procesu dominují pocity nociceptivní, neuropatické nebo smíšené bolesti. Logickou snahou je léèit projevy akutní bolesti na poèátku a zabránit tak nejen utrpení, ale i vzniku chronické bolesti. I když jen u 8 % pacientù s akutní epizodou bolestí bederní páteøe se vyvine chronická bolest, tato skupina pacientù spotøebuje pøibližnì 75 % zdrojù péèe vynaložené na léèbu tohoto problému (Mas14
quelier et al., 2002). Pokud bolest pøejde do chronické fáze, je nutno k její léèbì pøistupovat multidisciplinárnì, protože na jejím udržování se podílí mnoho komponent. Terapie vertebrogenních bolestí mùže být rozdìlena na farmakologické, rehabilitaèní, psychologické, minimálnì invazivní a chirurgické postupy. Jestliže konzervativní postupy selžou nebo mají pøíliš mnoho nežádoucích úèinkù, je tøeba zvažovat použití intervenèních metod léèby bolesti. V nìkterých pøípadech mohou být invazivní postupy i metodou první volby. V posledních nìkolika letech zaznamenala na celém svìtì prudký rozvoj perkutánní minimálnì invazivní terapie vertebrogenní bolesti. Mezi tyto postupy patøí pøedevším radiofrekvenèní (dále RF) léèba bolesti. RF terapie je v ÈR relativnì novou metodou, aèkoli je ve vyspìlých zemích velmi BOLEST 1/2006
Pøehledné èlánky
populární pro svou efektivitu a minimální rizika a má své pevné místo v algoritmu léèby bolesti. Dalšími miniinvazivními technikami jsou vertebroplastika, kyfoplastika, adheziolýza èi epiduroskopie. V léèebných algoritmech mají minimálnì invazivní pøístupy èasto pøednost pøed neuromodulaèními a chirurgickými postupy, které jsou invazivnìjší a podstatnì dražší. Zdroje vertebrogenní bolesti Vertebrogenní bolest mùžeme schematicky rozdìlit na složku nociceptivní a neuropatickou. Tyto složky se velmi èasto prolínají. Nociceptivní bolest mùže vycházet ze zadního kompartmentu, facetová bolest, a z pøedního kompartmentu páteøe, kde se jedná pøedevším o diskogenní bolest. Kombinace obou typù není bìžná. Disk je považován za velmi èastý zdroj bolestivého dráždìní, je zodpovìdný pøibližnì za 39 % bolestí zad. Pøibližnì 20 % vertebrogenních bolestí vychází èistì ze zygapophyseálního skloubení (Sluijter, 1997). Neuropatickou bolest prezentuje radikulární dráždìní zpùsobené úrazem, olistézou, degenerativními procesy ploténky nebo foraminostenózou. Na bolestech zad se mohou podílet i sekundární pøíèiny. Bolest mùže vyvolávat svalové spasmy, které dále prohlubují algické projevy, nebo se na bolesti podílí sympatický nervový systém. Na zpracování bolesti se podílejí i psychologické faktory, protože „tonus“ descendentního traktu determinuje, zda je dráždìní z periferie vnímáno jako bolest èi nikoli. Pro správnou diagnózu je rozhodující anamnéza a fyzikální vyšetøení. Pro bolest pøi osteoartróze zygapophyseálních kloubù je charakteristické dráždìní pøi hyperextenzi trupu, naopak bolest pøi pøedklonu a návratu do vzpøímené polohy je typická pro degeneraci meziobratlových plotének. Radikulární dráždìní mívá typickou propagaci neuropatických bolestí, èasto se však mùže jednat i o bolest pøenesenou. Peèlivé fyzikální vyšetøení umožní upøesnit diagnózu a urèit segment potíží. Zobrazovací metody spíše doplòují diagnostiku, hrají však dùležitou roli pøi snaze vylouèit akutní stav vyžadující operaèní øešení. Bohužel bývá malá korelace mezi radiologickým nálezem a symptomy a klinická manifestace obtíží èasto neodráží pøíèinu nebo charakter choroby. Specifická pøíèina bolesti, jako protruze disku, infekce, spondylolistéza èi fraktura obratle, bývá nalezena jen u 15 % pacientù s bolestmi bederní páteøe (Spitzer, 1987). Ve vìtšinì pøípadù zùstává zdroj bolestí nejasný nebo neodpovídá radiologickému nálezu (Jensen et al., 1994). Místo RF terapie v algoritmu léèby bolesti Jedním z nejdùležitìjších momentù v léèbì bolesti je stanovení strategie léèby. Terapeut musí vzít v úvahu charakter a etiologii bolestí, psychologické faktory, pacientova oèekávání a také dopady terapie na kvalitu života. RF léèba bolesti má své místo v multidisciplinárních postupech léèby chronické bolesti jako bezpeèná, cílená, minimálnì invazivní metoda. Léèba chronické nenádorové bolesti se øídí modifikovanou stupòovitou terapií dle WHO, kde farmakologická léèba pøedstavuje základní stavební kameny a intervenèní terapie ji flexibilnì doplòuje (obr. 1). Pokud konzervativní postupy léèby selžou, je indikována RF terapie. Protože se však snažíme o snížení bolestivého vjemu co nejrychleji ve snaze pøedejít vývoji chronických potíží a centralizaci bolesti, BOLEST 1/2006
Obrázek 1: Zaøazení radiofrekvenèní léèby do schématu terapie bolesti (volnì podle van Zundert et al.)
mùže být v nìkterých pøípadech RF terapie metodou první volby. Metody léèby se vhodnì doplòují, vše závisí na postupu zvoleném terapeutem (van Zundert, 2005). Indikace RF léèby Nejèastìjší klinické bolestivé syndromy indikované k RF terapii jsou: – low back pain, – kranio-faciální bolest, – chronická bolest C páteøe, – bolest vycházející z Th páteøe, – bolest v sakrální a pánevní oblasti, – RF terapie periferních nervù, – viscerální bolest, – sympatikem udržovaná bolest, ischemická bolest konèetin, – spasticita, – jinak neøešitelná nádorová bolest. RF terapie není vhodná pro nekonstantnì lokalizovanou nebo generalizovanou bolest (fibromyalgie), pro pacienty s centrální formou bolesti (sclerosis multiplex), èi pro pacienty s výraznou psychickou nadstavbou nebo bolestivým chováním. Pøed provedením zákroku bývá vhodné provedení psychologického vyšetøení. Deprese nebo abnormální chování však nemusí být nutnì kontraindikací zákroku, po úspìšné terapii mohou tyto prùvodní projevy bolestivých stavù ustoupit. Vìk pacienta není kontraindikací. Pokud panuje nejistota o správnosti diagnózy, je nejprve provedena diagnostická blokáda lokálním anestetikem k ovìøení úèinku terapie. Definitivní RF ošetøení je pak provedeno na základì výsledku diagnostické blokády. Výsledky a propracovanost postupù RF terapie v jednotlivých indikacích jsou rùzné. Velmi dobøe je prostudována napøíklad RF léèba diskogenní bolesti èi denervace facet. Veškerá snaha smìøuje k získání validních dat v souladu s „evidence based medicine“ (EBM) a potvrzení èi vyvrácení zatím velmi povzbuzujících výsledkù dosavadní klinické praxe. Získání spolehlivých dat je obtížné pro nejednoznaèný výbìr pacientù, etické dùvody i rozdílné metodologické postupy léèby. Radiofrekvenèní terapie v bederní oblasti Perkutánní RF facetová denervace Incidence facetové bolesti v populaci je rùznými studiemi uvádìna mezi 15 a 40 %. Pouzdro intervertebrálních kloubù je bohatì inervováno a pøi degenerativních procesech je 15
Pøehledné èlánky
zde nacházeno znaèné množství substance P. Artróza zygapophyseálních kloubù je èastìjší u pacientù s traumatem v anamnéze, avšak je jen velmi nízká korelace mezi stupnìm artrózy a bolestí. Pacienti s typickou facetovou bolestí udávají nárùst bolestí pøi hyperextenzi trupu, pøedklon jim však potíže neèiní. Bìhem fyzikálního vyšetøení bývá pøítomna lokální citlivost nad bolestivými klouby, která ovšem mùže být vyvolána i napìtím paravertebrálního svalstva. Mùže se též vyskytovat propagace bolestí do laterální èásti hýždì a stehna, bolest pod touto oblastí není èastá (Fukui et al., 1997). Inervace facetových kloubù je multisegmentální, každý kloub je inervován vìtvemi ze dvou až tøí nervových koøenù. Ramus posterior se oddìluje od spinálního nervu ihned po opuštìní foramen intervertebrale a dìlí se na mediální a laterální vìtev. Ramus medialis inervuje facetové klouby a musculi multifides, zatímco laterální vìtev inervuje dlouhé zádové svaly a kùži. Diagnózu mùže potvrdit intraartikulární injekce lokálního anestetika nebo blokáda nervového zásobení kloubu (Marks et al., 1992). Po pozitivní diagnostické blokádì následuje RF termoléze èi pulzní RF mediální vìtve ramus posterior spinálního nervu. Sluijter preferuje pulzní RF ramus medialis (Sluijter, 2001), jiní autoøi naopak považují za efektivnìjší RF facetovou rizotomii (Tzaan a Tasker, 2000; Rohof – osobní sdìlení). Dosud nebyla publikována rozsáhlejší randomizovaná studie porovnávající efektivitu obou metod. Sanders pak používá intraartikulární facetovou RF denervaci, tato metoda je však kritizována pro možné iatrogenní poškození kapsuly kloubu jehlou (Sanders, 1998). Správné uložení elektrody je kontrolováno skiaskopicky mobilním C-ramenem v šikmé a laterální projekci (obr. 2). Selektivní stimulace senzitivních a motorických vláken poskytuje další kontrolu správného uložení elektrody a vyluèuje blízkost koøene spinálního nervu. Délka efektu RF terapie facetové bolesti se pohybuje mezi 3–18 mìsíci se støední hodnotou kolem 7 mìsícù. Retrospektivní studie provedená Northem ukázala, že 45 % pacientù udávalo více než 50% úlevu od bolestí po dvou letech (North et al., 1994).
bolest. Akutní koøenové dráždìní je vyvoláno herniací disku a kompresí nervového koøene. Meziobratlová ploténka produkuje množství neuroaktivních zánìtlivých substancí (fosfolipáza A2, prostaglandiny nebo cytokiny) a vzniká chemické dráždìní koøene míšního nervu. Chronické koøenové dráždìní mùže být vyvoláno degenerativními procesy, osteofyty, fibrotickými zmìnami èi foraminostenózou. Nacházíme propagaci neuropatické bolesti v distribuèní zónì nervu nebo i hypestézii. Neurogenní klaudikace je zpùsobena stenózou páteøního kanálu ve dvou a více etážích (spondylolistéza, úzký páteøní kanál èi skolióza). Jestliže klinický obraz nebo nález na CT èi MRI nenutí k operaci a RHB terapie nevede bìhem krátké doby k ústupu obtíží, je na místì pulzní RF terapie DRG. Za RTG kontroly v šikmé projekci je elektroda vedena do kraniální èásti intervertebrálního otvoru. Zdroj X-paprsku je nastaven tak, aby se krycí destièky zobrazovaly jako jedna linie, úhel šikmé projekce je kolem 25°. Umístìní a vzdálenost hrotu jehly je kontrolována v laterální projekci. Na závìr je aplikována kontrastní látka, která se šíøí podél nervu èi epidurálnì (obr. 3). Selektivní stimulace senzitivních a motorických vláken zajišśuje další kontrolu uložení hrotu jehlové elektrody, cílem je dosažení odpovìdi pøi 0,3–0,8 V. Pulzní RF terapie umožní neuromodulaci vedení bolestivého vjemu bez poškození morfologie motorických èi senzitivních vláken (Cahana a Muller, 2002). Krátkodobá úèinnost terapie je vysoká, van Zundert ve své retrospektivní studii uvádí 72% efektivitu, po jednom roce referuje zlepšení klinického stavu u tøetiny pacientù (van Zundert et al., 2002). Jiná retrospektivní studie uvádí úspìšnost 60 %, u pacientù s pozitivním efektem byla prùmìrná doba úlevy od bolestí 3,7 let (Van Wijk et al., 2001).
Pulzní RF terapie ganglií dorzálních koøenù (DRG) Indikacemi pulzní RF terapie DRG (dorsal root ganglion) jsou koøenové dráždìní, neurogenní klaudikace èi diskogenní
RF terapie disku Diskogenní pùvod bolestí zad má 39 % pacientù (Schwarzer et al., 1995). V pøedním kompartmentu mohou bolestivé impulzy vycházet z anulus fibrosus, mohou být vyvolány i tlakem herniované ploténky na pøední a zadní longitudinální vaz a pøední èást dury. Za normálních okolností je inervována jen zevní tøetina anulus fibrosus. Vlivem traumat èi degenerativních procesù mohou nervová zakonèení a cévy vrùstat mikrorupturami do centrálních èástí anulus fibrosus, což provokuje diskogenní bolest. Na inervaci se podílí sympatický provazec,
Obrázek 2: Perkutánní facetová denervace – rtg snímek v šikmé projekci
Obrázek 3: Pulzní RF- DRG L5– rtg snímek v A-P projekci po aplikaci kontrastní látky
16
BOLEST 1/2006
RF blokáda bederního sympatiku Bederní sympatický provazec leží na rozmezí pøední a laterální plochy obratlových tìl. Aferentní vlákna vedou vjemy z pøední èásti meziobratlových plotének do míchy, v etážích nad L4 i ze zadních partií diskù. Eferentní vlákna sympatiku inervují mimo jiné cévy dolních konèetin. Indikacemi pro RF bederní sympatektomii (dále RF–LSE) jsou diskogenní bolest, ischemická choroba dolních konèetin, sympatikem udržovaná bolest a KRBS I. a II. typu. Pøi indikaci pro diskogenní bolest je RF–LSE provádìna jednu etáž nad postiženou ploténkou. Jen tak je jisté, že BOLEST 1/2006
aferentní vlákna již nevstoupila do míchy. Podobnì jako u bolesti udržované sympatikem lze i u diskogenní bolesti použít také pulzní RF mód, který zpùsobí transsynapticky indukované zmìny ve vedení bolestivého vjemu v dorzálním rohu míšním, jenž je integrující oblasti aferentního systému (Racz a Stanton-Hicks, 2002). Pokud je terapeutickým cílem dosáhnout lepšího prokrvení dolních konèetin v rámci terapie ischemické choroby èi angiopatie zpùsobené diabetes mellitus, je možné provést RF termoablaci bederního sympatiku v úrovni L3. Metoda je ménì invazivní než chirurgická intervence, neurolytická destrukce je zatížena vyšším výskytem neuritid. Pøi ischémii akrálních èástí dolní konèetiny je nutné provést termolézi ganglií L4 a nìkdy i L5. Pacient leží v pronaèní poloze s podloženým bøichem, C- rameno je nastaveno v šikmé projekci tak, aby se trnové výbìžky promítaly pøes protilehlé facetové klouby. Jehlová elektroda s 10mm aktivním hrotem je zavedena ve smìru prùbìhu X-paprskù (tunnel vision technique), hloubka zavedení je kontrolována v boèní projekci. Definitivní poloha elektrody je ovìøena neurostimulací senzitivních a motorických nervù, poté je provedena léze pøi 80 ˚C na dobu 60 sekund (StantonHicks et al., 1998). Radiofrekvenèní terapie v sakrální a pánevní oblasti RF procedury v této oblasti zahrnují pulzní RF ošetøení DRG lumbálních a sakrálních segmentálních nervù, denervaci sakroiliakálního (dále SI) kloubu, ovlivnìní kokcygodynie nebo pánevní bolesti cestou termoléze ganglion impar. Pulzní RF terapie segmentálních nervù jsou podobné jako v lumbální oblasti. Denervace SI kloubu Bolesti SI skloubení jsou pùvodcem asi 15 % bolestí zad. Bolesti køížokyèelního skloubení jsou popisovány u spondylartropatie, infekèní èi krystalické arthropatie, posttraumatických stavech èi morbus Bechtìrev. Bolest SI kloubu bez zjevné pøíèiny je nazývána SI syndrom. Inervace SI kloubu je složitá. Zadní èást je inervována mediálními vìtvemi segmentálních nervù L5, S1 a S2, pøední èást pøímo z rami anteriores L4–S2. Po ovìøení pùvodu bolesti diagnostickou blokádou je provedena RF termoléze mediálních vìtví L5–S2, nìkdy je tøeba doplnit pulzní RF koøene S2. Po 6 mìsících mìlo 50% úlevu od bolestí dle VAS 36 % pacientù s SI syndromem (Ferrante et al., 2001). Kokcygodynie Tento bolestivý syndrom vzniká nejèastìji po traumatech, ale také po rozsáhlých chirurgických zákrocích a po probìhlé arachnoiditidì. Kokcygodynie je vhodnou indikací pro pulzní RF terapii, aplikace steroidù bývá neefektivní. Jehlová elektroda je zavedena skrze hiatus sacralis do úrovnì S3. Zde je provedena série pulzních RF pokrývajících sakrální kanál v celé jeho šíøi (Sluijter, 2001). Jiné možnosti minimálnì invazivní terapie vertebrogenní bolesti Bìhem posledních 5 let zaznamenala velký úspìch minimálnì invazivní léèba kompresivních fraktur obratlových tìl. Perkutánní transpedikulární vertebroplastika je založena na injekci kostního cementu (napøíklad polymetyl metakrylátu, 17
Pøehledné èlánky
sinovertebrální nervy a rami communicantes. Segmentální inervace jednotlivých diskù bederní páteøe je složitá. Zadní èást je inervována multisegmentálnì a bilaterálnì, aferentní vlákna vedou pøímo cestou spinálních ganglií L4 a L5, ve vyšších etážích jdou pøes sympatický provazec. Aferentní vlákna z pøední èásti plotének jdou sympatickým provazcem vzhùru do spinálních ganglií Th12, L1 a L2 (Bogduk a Twomey, 1991). Zadní koøen L2 je považován za konvergentní strukturu sympatických nociceptivních vláken v oblasti bederní páteøe (Nakamura et al., 1996) a jeho blokáda pøináší až v 50 % pøípadù úlevu od diskogenní bolesti (Gauchi, 2000). Typické pøíznaky diskogenní bolesti jsou axiální nebo unilaterální bolest provokovaná flexí a následným návratem trupu do vzpøímené pozice, delším sezením èi Valsalvovým manévrem. Pøi fyzikálním vyšetøení je pøítomna palpaèní citlivost nad pøíslušným obratlovým trnem. Propagace bolestí do dolní konèetiny mùže být zpùsobena chemickou èi mechanickou iritací dury èi koøene spinálního nervu. Degenerativní zmìny meziobratlové ploténky jsou zobrazitelné na CT èi T2 vážených snímcích na MRI, slouží k vylouèení herniace a pøípadné neurochirurgické intervence. Pro diagnózu zdroje bolesti je však rozhodující provokace bolesti pøi diskografii, neboś nálezy zobrazovacích metod a klinický obraz èasto nekorelují. Diskografie by nemìla být používána u hernie disku. Minimálnì invazivní postupy nabízejí nìkolik možností léèby. Pokud má diagnostická blokáda senzitivního koøene L2 pozitivní efekt, je první metodou volby pulzní RF terapie DRG L2. Další metodou volby je sympatický blok v etáži nad bolestivou strukturou. Jestliže jsou tyto intervence neúspìšné, pøicházejí na øadu intradiskální procedury. Anuloplastiku lze provádìt pomocí instrumentaria DiscTrode èi SpineCATH. Pod radiologickou kontrolou je do disku zavedena skrz 17 G SMK – jehlu flexibilní elektroda tak, aby kopírovala vnitøní povrch anulus fibrosus. Snahou je zavést flexibilní elektrodu mezi anulus a jádro od jednoho pediklu k druhému. Správné uložení je potvrzeno senzitivní a motorickou stimulací (odpovìï pod 2V) a nízkou impedancí (ménì než 250 Ohm). Úèinek teploty 60–80 ˚C zkoaguluje nervová zakonèení prorùstající dovnitø disku a navodí biochemické zmìny, které ovlivní zánìtlivé zmìny v traumatizovaném èi degenerativnì zmìnìném disku. Na závìr je instilováno antibiotikum pro prevenci vzniku discitidy. Efektivita anuloplastiky je vysoká, pohybuje se kolem 73 % (Rohof, 2005; Kapural et al., 2004). Pokud bychom chtìli dosáhnout kontrakce kolagenu, zmenšení celkového objemu ploténky, a tím redukce výhøezu disku, bylo by tøeba vyvinout vyšší teplotu, které je však schopna dosáhnout pouze laserová nukleoplastika. Buric uvádí až 85% úspìšnost metody (Buric, 2004).
Pøehledné èlánky
PMMA) do obratlového tìla, které je postiženo osteoporotickou kompresivní frakturou, myelomem, metastázou èi hemangiomem. Zajišśuje tak strukturální podporu a prevenci patologických pohybù produkujících bolest v postiženém obratli. V posledních letech se vzrùstající popularitì tìší vertebroplastika provádìná laterálním pøístupem. V polovinì 90. let byla Markem Reileym poprvé provedena balónková kyfoplastika. Používá perkutánní zavedení balónku, který je nafouknut uvnitø obratlového tìla pøed aplikací kostního cementu. Tato metoda vykazuje nižší èetnost úniku cementu mimo obratlové tìlo, je však podstatnì nákladnìjší. Obì metody vykazují vysokou úspìšnost (Chiras, 2005; Lieberman et al., 2001). Tyto metody jsou používány pøedevším ortopedy a neurochirurgy. Dalšími metodami miniinvazivní terapie jsou adheziolýza a epiduroskopie, které jsou kombinací diagnostické a terapeutické intervence sloužící k lokálnímu rozrušení adhezí a fibróz koøenù spinálních nervù (Geurts et al., 2002). Ostatní neuromodulaèní techniky, jako epidurální neurostimulace a intratekální aplikace léèiv implantabilní pumpou, jsou pro svou vysokou finanèní nároènost využívány, pokud ostatní výše zmínìné postupy selžou. RF terapie v Èeské republice RF terapie bolesti je v Èeské republice používána od roku 2003 (Gabrhelík a Michálek, 2004). V souèasné dobì je dostupná na pracovištích ve Fakultní nemocnici Olomouc a v Nemocnici Na Homolce. Nejvìtší zkušenosti byly získány právì v oblasti bederní páteøe, kde jsou provádìny všechny uvedené procedury vyjma anuloplastiky a nukleoplastiky. Pøi správné indikaci a vylouèení psychogenní nadstavby a centralizace chronické bolesti se jedná o efektivní metodu léèby bolesti. RF terapie vertebrogenních bolestí bederní páteøe vykazují vysokou úspìšnost pøi minimálních rizicích. Podobnì povzbudivé výsledky jsou však referovány i pøi zákrocích na krèní èi hrudní páteøi, periferních nervech nebo hrudním sympatiku. Od záøí 2003 do èervna 2005 bylo na obou pracovištích provedeno celkem 225 zákrokù u nemocných s bolestmi bederní páteøe s úspìšností kolem 75 % (tab. 1). Úleva od bolestí dle VAS nižší než 30 % byla zaznamenána jako neúspìšná, 30–50% snížení bolestí èasto vedlo k zopakování terapie. Délka pøíznivého efektu se pohybovala od 3 do 12 i více mìsícù. Zákrok je bezpeèný a snadno opakovatelný, závažné nežádoucí úèinky nebyly pozorovány. Závìr Chronická bolest bederní páteøe je široký spoleèenský problém, který vyžaduje komplexní pøístup a multidisciplinární léèbu. V Belgii je roènì vykazováno 5,7 milionu dní absence pro bolesti bederní páteøe. Za 29 % dní z celkového poètu dní v nemoci je zodpovìdná low back pain (van Zundert, 2005). Tabulka 1: Efektivita RF terapie bolestí bederní páteøe 4 mìsíce po zákroku (FN Olomouc, 2003–2005) úspìšnost – % snížení bolestí dle VAS facety koøen+ DRG LSE SI kloub kokcygodynie
18
≥ 50 %
30–50 %
≤ 30 %
39 26 25 3 1
3 2
8 9 6 1
Tabulka 2: Distribuce nákladù intervenèní léèby bolesti v Belgii v roce 1999 (volnì dle van Zundert, 2005) poèet pacientù TENS Epidurální aplikace steroidù RF terapie epidurální neurostimulace intratekální aplikace léèiv implantabilní pumpou chirurgický zákrok (bez artrodézy)
1100 14 583
celkové náklady v tis. Euro 515 4605
náklady na pacienta (Euro) 468 316
1428 233
394 2134
276 9160
82
573
6992
12 899
8448
655
Minimálnì invazivní metody léèby nabízejí nové perspektivy pro pacienty trpící refrakterní bolestí nereagující na konvenèní terapii. Tyto metody by mìly pro svou menší nároènost, nízkou èetnost komplikací a nižší nákladnost pøedcházet použití invazivnìjších metod (tab. 2), jako jsou implantace epidurálních a subarachnoidálních katétrù s porty, neuromodulaèní techniky èi chirurgická sympatektomie, artrodéza nebo rizotomie. Nezanedbatelným argumentem jsou i snížení preskripce analgetik, poètu hospitalizaèních dní a operaèních zákrokù. Socioekonomický efekt se projeví ve snížení délky pracovní neschopnosti a invalidity pacientù. Podìkování MUDr. Oldøichovi Markovi, pøednostovi KAR FN Olomouc, za cenné pøipomínky.
Literatura Bogduk N, Twomey LT. Clinical anatomy of the lumbar spine. Churchill Livingstone, Melbourne Edinburgh London New York and Tokyo, 1991. Buric J. Nucleoplasty in contained disc herniations: 18 months follow-up, 22nd International Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques, Zurich, 2004. Cahana A, Muller D. Pulsed radiofrequency (PRF) but not radiofrequency lesions, transiently modulates excitatory synaptic transmission in organotypic nervous tissue cultures. J of Pain- Abstracts of the 21st Annual Scientific Meeting, American Pain Society, 2002. Ferrante FM, King LF, Roce EA, Kim PS, Aranda M, DeLaney LR, Mardini IA, Mannes AJ. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med, 2001;26: 137–142. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma Y. Distribution of reffered pain from the lumbar zygoapophyseal joints and dorsal rami. Clin. J. Pain 1997; 13: 303–307. Gabrhelík T, Michálek P. Radiofrekvenèní léèba bolesti. Anest Intenziv Med, 2004; 15, 4: 197–203. Gauchi C. Diagnostic DRG for discogenic pain. In: Clinic TP ed 9th World Congress. San Francisco, USA, 2000. Geurts JW, Kallewaard JW, Richardson J, Groen GJ. Targeted methylprednisolone acetate/ hyalurodinase/ clonidine injection after diagnostic epiduroscopy for chronic sciatica: a prospective, 1-year follow-up study. Reg Anesth Pain Med, 2002; 27: 343–352.
BOLEST 1/2006
Sluijter ME. Mechanisms of back pain and sciatica. Abstracts of The First Maastricht Workshop on Radiofrequency in the Treatment of Spinal Pain. 1997: 70.
Jensen MC, Brant-Zawadzki MN et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New Engl J Med 1994; 33: 69–73.
Sluijter ME. Radiofrequency, part I. FlivoPress SA, Meggen, Switzerland, 2001.
Kapural L, Mekhail N, Korunda Z et al. Intradiscal thermal annuloplasty for the treatmenat of lumbar discogenic pain in patients with multilevel degenerative disc disease. Anesth Analg, 2004; 99: 472–476.
Spitzer W, F LB. Scientific approach to the assesment and managementof activity-related spinal disorders. Report of the Quebec Task Force on Spinal disorders. Spine 1987; Suppl: 12–17.
Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine, 2001; 26: 1631–1638.
Stanton- Hicks M, Baron R, Boas R et al. Complex regional pain syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain, 1998; 14: 155–166.
Marks RC, Houston T, Thulbourne T. Facet joint injection and facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with chronic low back pain. Pain 1992; 49: 37–40. Masquelier E, le Polain B, Vissers K, Crombez G, De Laat A. Rugpijn in Belgie: een epidemiologische enquete. Newsletter Belgian Pain Society 2002: 11. Nakamura SI, Takahashi K, Takahashi Y et al. The afferent pathways of discogenic low-back pain. Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. J Bone Joint Surg Br, 1996; 78: 606–612. North RB, Han M, Zahurak M, Kidd DH. Radiofrequency lumbar facet denervation: analysis of prognostic factors. Pain, 1994; 57: 77–83. Racz GB, Stanton- Hicks M. Lumbar and Thoracic Sympathetic Radiofrequency Lesioning in Complex Regional Pain Syndrome. Pain Practice, 2002; 2(3): 250–256.
Tzaan WC, Tasker RR. Percutaneous radiofrequency facet rhizotomy- experience with 118 procedures and reappraisal of its value. Can J Neurol Sci 2000; 27: 125–130. van Wijk RMAW, Geurts JWM, Wynne HJ. Long-lasting analgesic effect of radiofrequency treatment of the lumbosacral dorsal root ganglion. J Neurosurg (Spine 2), 2001; 94: 227–231. van Zundert J, Raj P, Erdine S, van Kleef N. Application of Radiofrequency Treatment in Practical Pain Management: State of the Art. Pain Practice 2002; 2, 3: 267–278. van Zundert J. Low back pain: from algorithm to cost effectiveness? PROMIS – Procedures of Minimal Invasive Therapy, Ghent, Belgium, 2005: 15–39.
Sanders M. Application of radiofrequency lesions in patients suffering from chronic pain. Thesis Vrije Universiteit Amsterdam, 1998: 77–86.
MUDr. Tomáš Gabrhelík Univerzita Palackého, LF a FN Klinika anesteziologie a resuscitace I. P. Pavlova 6 772 00 Olomouc
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine, 1995; 20: 1878–1883.
Pøišlo do redakce: 23. srpna 2005 Pøijato k publikaci: 22. února 2006
Rohof OJJM. The place of RF annuloplasty (lateral disc denervation) in chronic low back pain. PROMIS Procedures of Minimal Invasive Spine Therapy, Ghent, Belgium, 2005: 91–109.
BOLEST 1/2006
1
19
Pøehledné èlánky
Chiras J. Vertebroplasty for spine metastases. PROMIS Procedures of Minimal Invasive Spine Therapy, Ghent, Belgium, 2005: 75.
