qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc Lydia Stikkers & Imelda van der Eng vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
Scoor de pijn! Opleiding Verpleegkunde niveau 4 LOC Zadkine te Spijkenisse Scriptiecoach: L. Edcius Collegejaar: 2008/2009
Stageorganisaties Erasmus MC Rotterdam Ruwaard van Putten Ziekenhuis Spijkenisse
0
Pijn “Ik wou dat ik geen pijn had niet binnen en niet buiten want van al deze pijn Huil ik tranen met tuiten Lichamelijk valt mee Maar innerlijk weer niet Die pijn is nog het ergst Door al je verdriet Want kan ik tegen de pijn? het stapelt zich maar op Ik wordt er niet goed van Het maakt me echt kapot Een pijnstiller werkt niet Misschien een paar te veel Ver boven het limiet Dat wordt emotioneel!”1 1
1
Raymond Verstege
Voorwoord Wij zijn Lydia Stikkers en Imelda v/d Eng. Wij zijn bezig met de afronding van onze opleiding tot verpleegkunde niveau 4 op het LOC Zadkine te Spijkenisse. In de periode van 17 november 2008 tot 28 mei 2009 liepen wij beide stage in het ziekenhuis. Lydia liep stage op de afdeling Gynaecologie in het Ruwaard van Putten ziekenhuis te Spijkenisse. Imelda liep stage op de afdeling Neurologie in het Erasmus Medische Centrum te Rotterdam. Als afstudeerproject schrijven wij een scriptie met als onderwerp pijn en het scoren van pijn. Daarnaast hebben wij een onderzoek gehouden naar het gebruik van pijnscorelijsten op onze afdelingen. Het onderzoek behorende bij onze scriptie hebben we gedaan door middel van een enquête. Afhankelijk van de uitkomst van ons onderzoek doen wij aanbevelingen voor de afdeling. Deze scriptie dient als uitgangspunt voor een presentatie die wij op het LOC Zadkine te Spijkenisse zullen houden. De motivatie voor dit onderwerp beschrijven wij hieronder: Imelda v/d Eng: “De afdeling Neurologie in het Erasmus Medische Centrum heeft capaciteit voor vier neurochirurgische patiënten. Deze patiënten krijgen na de operatie vaak te maken met pijn. Om een goed inzicht te krijgen van de pijnbeleving van de patiënten is het mijn inziens belangrijk om gebruik te maken van een pijnscorelijsten. Door middel van het gebruik van pijnscorelijsten kan de behandeling namelijk beter afgestemd worden op de patiënten. De pijnscorelijsten wordt echter in de praktijk niet gebruikt. Ik ben op onderzoek uitgegaan op de afdeling. En ben tot de conclusie gekomen dat de pijnscorelijsten wel aanwezig zijn op de afdeling Neurologie.” 2 Lydia Stikkers: “De afdeling Gynaecologie in het Ruwaard van Putten ziekenhuis is een chirurgische afdeling en gebruikt lijsten voor het bijhouden van controles, zoals bijvoorbeeld pijnscores. Elk verpleegkundig dossier bevat een protocol dat is afgestemd op de operatie die de patiënt heeft ondergaan. In deze protocollen wordt echter niet vermeld dat de verpleegkundige navraag moet doen naar de pijnbeleving van de patiënt, dus ook niet naar pijnscores. Op de afdeling wordt alleen gevraagd naar pijnscores als de patiënt een pijndagboek heeft, en dat is bij het gebruik van de PCA-pomp volluit "patient controlled analgesia"-pomp. Ik vind dat na elke operatie naar pijnscores gevraagd moet worden en dat dit standaard vermeld staat in het protocol.” 3 Wij willen met deze scriptie bereiken dat de verpleegkundigen op de afdeling Neurologie in het Erasmus MC en Gynaecologische afdeling in het Ruwaard van Putten ziekenhuis, de pijnbeoordelingsinstrumenten bij de zorg van patiënten met pijn. Tot slot wensen we iedereen veel leesplezier! Spijkenisse, Juni 2009 Lydia Stikkers en Imelda van der Eng
2 3
2
Zie bijlage 7 Zie bijlage 8
Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................ 2 Inleiding ............................................................................................................... 5 Probleemstelling .................................................................................................... 5 Doelstelling ........................................................................................................... 5 Het onderzoek ....................................................................................................... 5 1. Beschrijving van verpleeg/zorgsituatie ................................................................. 6 1.1 Academisch en Perifeer ziekenhuis ..................................................................... 6 1.2 Organisatie van het Erasmus Medisch Centrum .................................................... 6 1.3 De zorgvisie .................................................................................................... 6 Wat merk je van de visie op de werkvloer .......................................................... 6 1.4 Het organogram van het Erasmus Medisch Centrum ............................................. 7 1.5 Categorie patiënten .......................................................................................... 8 1.6 Organisatie van het Ruwaard van Putten ziekenhuis ............................................. 9 1.7 De zorgvisie .................................................................................................... 9 Wat merk je zelf van de visie? .......................................................................... 9 1.8 Organogram Ruwaard van Putten ziekenhuis ....................................................... 9 1.9 Categorie patiënten .........................................................................................10 2. De theorie........................................................................................................11 2.1 De gekozen theorie .........................................................................................11 2.2 Wat is pijn? ....................................................................................................11 2.3 Functie van pijn ..............................................................................................11 2.4 Soorten pijn. ..................................................................................................12 2.5 Acute pijn. .....................................................................................................12 2.6 Hoe ontstaat acute pijn? ..................................................................................12 2.7 Chronische pijn. ..............................................................................................13 2.8 Hoe ontstaat chronische pijn? ...........................................................................13 2.9 Neurologische pijn...........................................................................................14 3. Pijnmodellen ....................................................................................................15 3.1 Model van Loeser ............................................................................................15 4. Pijnmeting .......................................................................................................16 4.1 Voor en nadelen van pijnmetingen ....................................................................17 5. Het pijndagboek ...............................................................................................17 5.1 Het gebruik van het pijndagboek belangrijk voor optimale Pijnbestrijding...............18
3
6. Pijn en de verpleegkundige ................................................................................18 7. Pijnbestrijding ..................................................................................................18 7.1 Analgetische pijnladder ....................................................................................18 8. Pijn team .........................................................................................................19 Wanneer kan een pijnteam ingeschakeld worden? ..............................................19 9. Factoren die van invloed kunnen zijn op pijn ........................................................20 10. Verpleegkundige interventies bij pijn .................................................................20 11. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen ....................................................................22 12. Vergelijking theorie en praktijk .........................................................................23 12.1 Het beroepsmatig handelen van de verpleegkundige ten aanzien van de cliënten .. 23 12.2 Het effect van het beroepsmatig handelen op het functioneren van cliënten ......... 23 12.3 Het verschil tussen theorie en de beschreven praktijksituatie ..............................23 12.4 Nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de beschreven praktijksituatie ............24 13. Uitkomsten enquête ........................................................................................25 14. Aanbevelingen ................................................................................................31 Nawoord..............................................................................................................32 Literatuurlijst………………………………………………………………………………………………………………….…..33
Bijlagen ...............................................................................................................33
4
Bijlage 1
interview voor pijnteam Erasmus MC .......................................................34
Bijlage 2
enquête ...............................................................................................36
Bijlage 3
de Visueel analoge schaal .......................................................................39
Bijlage 4
informatie verkregen door pijnteam Eramus Medisch Centrum ....................44
Bijlage 5
informatie arts-assistent chirurgie Ruwaard van Putten ziekenhuis ..............54
Bijlage 6
pijndagboek bij een PCA-pomp ...............................................................55
Bijlage 7
pijnscorelijst Eramus Medisch Centrum afdeling neurologie .........................56
Bijlage 8
temperatuurslijst Ruwaard van Putten ziekenhuis ......................................57
Inleiding Probleemstelling De verpleegkundigen op de afdelingen Neurologie in het Erasmus MC en Gynaecologische afdeling in het Ruwaard van Putten ziekenhuis, gebruiken de pijnscorelijsten, niet op de voorgeschreven manier met als gevolg, dat de patiënten niet de juiste pijnbehandeling krijgen Doelstelling De verpleegkundigen op de afdeling Neurologie in het Erasmus MC en Gynaecologische afdeling in het Ruwaard van Putten ziekenhuis, gebruiken de beschikbare hulpmiddelen bij de pijnbehandeling op de juiste manier. Het onderzoek Nadat wij tot een onderwerp voor onze scriptie waren gekomen, hebben wij een probleem- en doelstelling daarbij geformuleerd. Nadat de probleem- en doelstelling eenmaal goedgekeurd waren en op papier stonden, hebben wij een opzet gemaakt van onze scriptie. Deze opzet was het handvat voor onze scriptie. Wij hebben literatuur gelezen en artikelen opgezocht. Toen wij eenmaal alle informatie hadden vergaard, konden wij ons voorbereiden op het schrijven van onze scriptie. Om onze scriptie te kunnen schrijven hebben wij de volgende onderzoeken verricht: Enquêtes opgesteld en uitgedeeld aan de medewerkers van de afdelingen waar wij stage lopen, om zo inzicht te krijgen er op de afdelingen geen pijnscores lijsten gebruikt worden. Nadat we alle enquêtes terug hadden hebben we deze geanalyseerd; een interview opgesteld voor het pijnteam van Erasmus MC; een gesprek gehad met een arts assistent van het Ruwaard van Putten ziekenhuis over de opbouw van de analgetische ladder; boeken, artikelen en websites gelezen over het onderwerp om meer kennis te vergaren; pijnfonds en een pijnteam benaderd voor materiaal om uit te kunnen delen; pijnteam Dirksland ziekenhuis benaderd voor pijnbeoordelingsinstrumenten.
5
1. Beschrijving van verpleeg/zorgsituatie
1.1 Academisch en Perifeer ziekenhuis De differentiatiestage hebben wij beide in het ziekenhuis volbracht. Het verschil zit in het soort ziekenhuis. Lydia liep stage in een perifeer ziekenhuis en Imelda in een academisch ziekenhuis. Maar wat is nu precies het verschil? Om exact het verschil aan te kunnen geven, beschrijven wij hieronder als eerste de definitie van de verschillende ziekenhuizen; Een academisch ziekenhuis (ook Universitair Medisch Centrum of Universitair Ziekenhuis) is een ziekenhuis dat verbonden is aan een universiteit. De opleiding van artsen en het onderzoek vinden plaats onder verantwoordelijkheid en coördinatie van de universiteit en/of de medische faculteit. Een perifeer ziekenhuis heeft de meest voorkomende specialismen zoals cardiologie, neurologie, verloskunde en interne geneeskunde. Deze ziekenhuizen zijn meestal stichtingen of hebben een levensbeschouwelijke achtergrond (bijvoorbeeld christelijk of joods). Veelal hebben de algemene ziekenhuizen een regiofunctie.
1.2 Organisatie van het Erasmus Medisch Centrum
1.3 De zorgvisie De missie van het Erasmus MC is als volgt: "Het Erasmus MC wil een innoverend centrum zijn voor hoogwaardige kennisontwikkeling, kennisoverdracht en zorg op het gebied van ziekte en gezondheid".
4
De missie van de afdeling neurologie is de volgende: “ het behouden en bevorderen van de eigenwaarde en zelfstandigheid van de zorgvrager. Hierbij houden wij rekening met de mogelijkheden en grenzen van de te verlenen zorg en zullen dit, waar nodig, ondersteunen.”5 Wat merk je van de visie op de werkvloer Op de werkvloer merk je van de visie dat we patiënten wat ze nog zelfstandig kunnen doen zelf laten doen waardoor de patiënt zijn eigenwaarde en zelfstandigheid bewaard. De visie van het Erasmus Medisch Centrum merk je dat er veel cursussen worden aangeboden om deel aan te nemen zodat je je kennis kan verbreden. Verder leidt het Erasmus Medisch Centrum mensen op, zoals artsen, verpleegkundige en je kan je specialiseren op een bepaald gebied. Regelmatig komen er uit het buitenland afgevaardigden om te kijken hoe wij het Erasmus Medisch Centrum te werk gaat en om deze technieken onder de knie te krijgen.
4
5
6
Missie en organisatie Erasmus MC
Algemene afdelingsinformatie Neurologie
1.4 Het organogram van het Erasmus Medisch Centrum 6
Raad van toezicht: De Raad van Toezicht moet onder andere zijn goedkeuring verlenen aan: de begroting, de jaarrekening,het jaarverslag, belangrijke investeringen, het bestuursreglement. Daarnaast houdt de Raad van Toezicht, toezicht op naleving van wet- en regelgeving en adviseert hij de Raad van Bestuur over relevante bestuursonderwerpen. Raad van bestuur: De algemene leiding van het Erasmus MC is in handen van de Raad van Bestuur. De Raad van bestuur is belast met de dagelijkse leiding van de onderneming en legt verantwoording af aan een raad van commissarissen, een raad van toezicht of een algemene vergadering van aandeelhouders. Zorgmanager: Een zorgmanager draagt zorg voor het behalen van de doelstellingen van de afdelingen en het cluster op het gebied van zorg en zorggerelateerde processen zoals patiëntenzorg/logistiek, zorginnovatie, kwaliteit en veiligheid en ondersteunende processen. Het initiëren van zorginnovaties en ontwikkelingen zowel binnen als buiten het cluster. Clusterhoofd: Als clusterhoofd geef je leiding over een cluster. Een clusterhoofd stimuleert de samenwerking tussen behandelaars in het oplossen van problemen en het initiëren van nieuw behandelbeleid. Verder houdt een clusterhoofd zich bezig met het ontwikkelen en het realiseren van een behandelaanbod passend naar norm en standaard voor de doelgroep van het cluster en het inrichten van behandelprogramma's. Unithoofd: De taak van een unithoofd is leidinggeven aan een organisatieonderdeel met een eigen taakgebied ten behoeve van één van de ondersteunende processen of één van de primaire processen, zoals zorg dragen voor het bijbehorende operationele beleid, adviseren over tactisch beleid en informeren ten behoeve van strategisch beleid. Regieverpleegkundige: Een regieverpleegkundige is verantwoordelijk voor de coördinatie, aansturing en uitvoering van de patiëntenzorg en de functionele aansturing van collega‟s op de unit. Ze bewaakt het werken met standaarden en protocollen en je begeleidt, coacht en motiveert verpleegkundigen bij het uitoefenen van hun vak. Ze participeert ook zelf in de uitvoering van de zorg. Ze verzorgt taken op het gebied van opleiding en kwaliteitszorg. Ze draagt bij aan de ontwikkeling van het zorgbeleid van de afdeling. Transferverpleegkundige: De transferverpleegkundige is een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in de bemiddeling van nazorg van patiënten die uit het ziekenhuis zullen worden ontslagen. Verpleegkundige: Zorg dragen voor de verpleegkundige zorg aan één of meer patiënten door het plannen, coördineren en uitvoeren van complexe verpleegkundige zorg.
6
7
https://fuwavaz.nl/mwt
Verzorgende Bijdragen aan patiëntenzorg door het verlenen van verzorgende en routinematige verpleegkundige zorg aan (somatisch en niet-somatisch zieke) patiënten. Leerlingen/stagiaires Leerlingen/stagiaires lopen stages op een afdeling binnen het ziekenhuis. Op de afdeling neurologie lopen stagiaires rond die de opleiding doet in het ziekenhuis en stagiaires die de opleiding doen bij een opleidingsinstituut. Zorgassistent Bijdragen aan de verzorging van patiënten door het ondersteunen / assisteren van verpleegkundigen en verzorgende en het verlenen van service aan patiënten. Voedingsassistente Een voedingsassistente houdt zich bezig op het gebied van de voeding op de afdeling. Daarbij helpen ze ook zorgvragers die hulp nodig hebben met eten. Ze voeren dieetvoorschriften uit. Een voedingsassistent houdt ook de keuken schoon en zorgt ervoor dat voorraden bijgehouden en zo nodig aangevuld zijn. Afdelingssecretaresse Een afdelingssecretaresse maakt de roosters van de medewerkers op de afdeling. Een afdelingssecretaresse zorgt ervoor dat een patiënt ingeschreven wordt via de opnamebalie. Als de patiënt met ontslag gaat doet ze de administratie daaromheen bijvoorbeeld, uit laten schrijven. Daarnaast zorgt een afdelingssecretaresse ervoor dat er poli afspraken worden gemaakt en dat het vervoer is geregeld en dat er aanvragen worden ingevuld voor bv. een laboratorium onderzoek. Een afdelingssecretaresse zorgt ook voor post en neemt telefoon op en handelt deze af. 1.5 Categorie patiënten De afdeling Neurologie bevindt zich op 2 locaties, te weten: Afdeling 6 noord, waar zich onder andere de stroke-unit bevindt. Tevens heeft 6 noord een aantal neurochirurgische bedden. Afdeling 6 midden, waar naast neurologiebedden ook een dagbehandeling is. Samen met de afdeling Neurochirurgie (7 zuid) vormen zij het neurologisch blok. De categorie patiënten die op de afdeling Neurologie geholpen worden ligt erg uit elkaar. Van jong tot oud. Een greep uit de meest voorkomende ziektebeelden op de afdeling zijn, CVA, Subduraal Haematoom, epilepsie, Tumoren, MS, Commotio cerebri en Contusio cerebri. De meest voorkomende neurochirurgische ziektebeelden zijn, Ventricule peritoneale drain, dwarslaesie, Trepanatie en biopten.
8
1.6 Organisatie van het Ruwaard van Putten ziekenhuis
1.7 De zorgvisie Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis is het regionale ziekenhuis voor de bewoners van de eilanden Voorne-Putten, Rozenburg, Hoogvliet Rotterdam en Albrandswaard. Wij bieden professionele en klantgerichte medisch-specialistische en verpleegkundige zorg. Wij behandelen onze patiënten vriendelijk en respectvol, met gevoel voor hun wensen en verwachtingen. Wij streven naar een goede samenwerking met onze regionale zorgpartners zodat onze patiënten tijdig de juiste zorg op de juiste plaats krijgen. Gezien de groeiende zorgvraag in onze regio streven wij naar een passend zorgaanbod, waarbij we de groei zoveel mogelijk opvangen in poliklinische zorgverlening. Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis biedt medewerkers een sociaal klimaat dat gekenmerkt wordt door een open sfeer, onderling vertrouwen en respect, individuele ontplooiingsmogelijkheden en een hoge mate van eigen verantwoordelijkheid. Hierbij is het zich toetsbaar opstellen en het nakomen van afspraken een belangrijk cultuurgoed. 7 Wat merk je zelf van de visie? Het ziekenhuis benadrukt dat patiënten vriendelijk en respectvol worden behandeld. Dit is op de afdeling gynaecologie te merken aan bijvoorbeeld een opnamegesprek. Er wordt veel tijd besteedt aan de patiënt. De patiënt weet in details wat er op verpleegkundig vlak gaat er gebeuren en hoe de dagen na de operatie zullen verlopen. Op de afdeling wordt meestal gewerkt met kamerindeling, zodat één verpleegkundige zich op haar eigen patiënten kan richten. Dit is voor de patiënt erg prettig en de zorg wordt op het individu afgestemd.
1.8 Organogram Ruwaard van Putten ziekenhuis
Gynaecoloog Een gynaecoloog is een arts die gespecialiseerd is op het gebied van vrouwenziekten. Een gynaecoloog houdt zich onder meer bezig met afwijkingen en ziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen, zwangerschappen, bevallingen en fertiliteitstoornissen (vruchtbaarheidstoornissen). Teamleider Een teamleider geeft leiding over de verpleegkundigen. Deze stuurt de medewerkers aan tot het leveren van kwaliteit van zorg en de coördinatie hiervan, zodat er 7
9
Ruwaard van Putten ziekenhuis missie
klanttevredenheid ontstaat. Een teamleider plant, controleert en corrigeert ook. Een teamleider voert het afdelingsbeleid uit en draagt bij aan de verdere ontwikkeling hiervan. OG-verpleegkundige Een OG-verpleegkundige is een gespecialiseerd verpleegkundige op het gebied van obstetrie en gynaecologie. Dat houdt in het verplegen van vrouwen met speciale vrouwenziekten of na gynaecologische operaties, maar ook vrouwen die gaan bevallen en ziek zijn vanwege de zwangerschap. Verpleegkundige Een verpleegkundige voert zelfstandig handelingen uit in verschillende zorgsituaties volgens protocollen en richtlijnen. Een verpleegkundige coördineert en continueert alle zorg rondom de patiënt. Verzorgende/verzorgende-IG Een verzorgende-IG is naast de taken van een verzorgende, werkzaam op het terrein van de Individuele Gezondheidszorg, in staat een aantal verpleegtechnische en specifieke psychosociale interventies uit te voeren. Leerling/stagiair verpleegkunde Een leerling of een stagiair loopt stages op verschillende afdelingen in het ziekenhuis, ter bevordering van de opleiding. In de stage periode moet de leerling/stagiair enkele deelkwalificaties behalen en is gekoppeld aan een werkbegeleider. Voedingsassistent Een voedingsassistent verzorgt alles op het gebied van de voedselvoorziening op de afdeling. Afdelingssecretaresse Een afdelingssecretaresse doet de medische en de verpleegkundige administratie in het patiëntendossier. Een afdelingssecretaresse zorgt ervoor dat al het papierwerk in orde wordt gemaakt bij de opname en het ontslag van een patiënt. Een afdelingssecretaresse maakt poliafspraken voor de patiënt en zorgt voor de afhandeling van telefoontjes. Afdelingassistent Een afdelingsassistent verricht huishoudelijke taken op de afdeling. Houdt instrumenten en materialen schoon. Een afdelingsassistent beheert en besteld artikelen die op voorraad moeten zijn. 1.9 Categorie patiënten De afdeling gynaecologie bevindt zich op de tweede etage van het ziekenhuis. Deze afdeling bestaat uit dagbehandeling, gynaecologische kamers en een kraamkamer. Samen met de kraamafdeling vormen zij de afdeling gynaecologie/obstetrie. Lydia was gedurende haar stage gelokaliseerd op de gynaecologie. Een greep uit de meest voorkomende ziektebeelden op de afdeling zijn, abdominale uterusextirpatie, vaginale uterusextirpaties, voor en/of achterwandplastiek, missed abortion curretage, adnexextirpatie en hyperemisis gravidarum.
10
2. De theorie
2.1 De gekozen theorie De theorie die wij hebben gekozen voor deze afstudeeropdracht heeft te maken met de aanpak van het gaan gebruiken van pijnscorelijsten. De theorie sluit aan bij andere informatie die al beschikbaar is op de afdelingen. We hebben gebruik gemaakt van het boek „zorgboek pijn‟. Hierin wordt beschreven hoe men om kan gaan met chronische pijn. Verder hebben we informatie verkregen doordat verschillende disciplines informatie beschikbaar stelden.
2.2 Wat is pijn? Wanneer men praat over pijn zijn er twee definities die veel gehanteerd worden. De eerste definitie is ontwikkeld door het IASP, dit staat voor International Association for the Study of Pain en stamt uit 1979. Pijn wordt hier omschreven als een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel, dan wel beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging. Volgens sommigen klopt deze definitie van pijn niet altijd. Er kan ook een gewaarwording van pijn zijn, zonder dat er een oorzaak aan te wijzen is. Denk hierbij aan chronische pijn. 8 Volgens het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA „pijn van nu tot tien‟ 1998) vindt je in deze definitie ook terug dat mensen soms pijn aan het lichaam kunnen voelen en die pijn ook in „lichamelijke termen‟ beschrijven, zonder dat er feitelijk sprake is van lichamelijk letsel. Verder verklaarde de Commissie (IASP) in 1996 dat pijn altijd subjectief is waardoor de definitie breder is geworden. Iedere persoon leert al vroeg in het leven het toepassen van het woord pijn door ervaringen in verband met letsel. 9 De tweede definitie is: pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt.10 Deze definitie is meer verpleegkundig, omdat er expliciet aandacht wordt besteedt aan de subjectieve aspecten van pijn. Uit deze definitie is af te leiden dat de persoon met pijn de enige is die iets over die pijn kan zeggen. Verpleegkundigen zullen de pijn zoals die wordt verwoord daarom altijd serieus moeten nemen.
2.3 Functie van pijn Pijn heeft een signalerende en waarschuwende functie. Zo zul je snel je hand terug trekken wanneer je onverwachts iets heets aanraakt. Dit terugtrekken van je hand is een reflex en doe je zonder erbij na te denken. Hierdoor voorkom je dat je jezelf verbrandt of wordt erger verbranden voorkomen. Soms gaat onder omstandigheden de signaalfunctie van pijn verloren en ontstaat er pijn als ziekte. In dat geval wordt er gesproken over chronische pijn.
8
Stichting pijn en hoop, 1995 Anand, 1998 10 McCaffery, 1979 9
11
2.4 Soorten pijn. Pijn is grofweg in te delen in drie hoofdgroepen, namelijk acute pijn en chronische pijn en neurologische pijn. 2.5 Acute pijn. Acute pijn is pijn die plotseling ontstaat en relatief kort duurt (enkele uren, dagen of weken). Het woord acuut is afkomstig van het Latijnse woord “acutus”, dat “scherp”of “snijdend” betekent. Pijn is een noodzakelijk signaal dat ons waarschuwt dat er ergens iets niet goed gaat en dat ons ervoor behoedt om risico‟s te lopen. Deze pijn noemen we acute pijn. Enkele voorbeelden hierbij zijn: Buikpijn, gewrichtspijn, acute (bij -ontsteking, -slijtage, reuma), hoofdpijn, jichtaanval, kiespijn, kolieken (nieren, galblaas), menstruatiepijn, migraine aanval, postoperatieve pijn, spierkrampen (-spasmen), spierpijn (na inspanning, bij griep, spit), maagpijn, tandpijn, weefselpijn (na verwondingen, kneuzingen, verrekkingen, operaties, etc.). 2.6 Hoe ontstaat acute pijn? Ons lichaam heeft geen speciale pijnreceptoren. De kale zenuwuiteinden van twee typen zenuwen, de zogenoemde snelle A deltavezels en de langzamere C vezels, zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van pijn in onze organen en weefsels. De C vezels zijn „dunne‟ zenuwvezels waar de pijnprikkel wordt voort geleid. De A deltavezels zijn „dikke‟ zenuwvezels waar de pijnprikkel wordt door voort geleid. Het verschil tussen deze twee vezels is de snelheid van voort geleiding. Deze zenuwuiteinden zijn gevoelig voor druk, temperatuur en een grote hoeveelheid lichaamseigen stoffen die in kleine hoeveelheden vrijkomen op de plaats waar pijnprikkels ontstaan. De lichaamseigen stoffen die vrijkomen noemen we neurotransmitters. Dit is een stof die voorkomt in de uiteinden van een zenuw en die impulsen overbrengt van de ene naar de andere zenuw of spierweefsel. Een voorbeeld hierbij is: Stel dat iemand een speldenprik krijgt. Bij zo‟n pijnprikkel treedt eerst een stekende pijn op door de actie van de snelle A deltavezels. Daarna volgt een brandend gevoel door de activiteit van de C vezels. De stekende pijn waarschuwt ons voor het ontstaan van een weefselbeschadiging, terwijl de brandende pijn op langer ongemak duidt. De kale zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn, zitten niet gelijk verdeeld in ons lichaam. In ons tandvlees en in onze huid en handen zitten er heel veel, maar in onze buik en hersenen zijn er minder van, waardoor pijn in de buik soms moeilijk is aan te geven. De snelle A deltavezels en de langzamere C vezels transporteren de pijnprikkels naar de achterhoorn van het ruggenmerg. In achterhoorn komen de gevoelszenuwen het centraal zenuwstelsel binnen. Zij geven dus de informatie vanuit het perifeer zenuwstelsel over aan het centraal zenuwstelsel. Bijvoorbeeld alle zintuiglijke functies, pijn, etc.
12
Vanaf de pijnlijke plaats komt dan een bepaalde hoeveelheid neurotransmitterstoffen vrij. Vervolgens wordt de pijnprikkel die van de snelle A deltavezels komt naar de hersenen vervoerd via zenuwbanen aan de tegenoverliggende zijde van het lichaam. Prikkels van rechts gaan dus via de linkerzijde naar de hersenen toe en omgekeerd. 2.7 Chronische pijn. Het woord chronisch is afkomstig van het Griekse woord “chronos”, dat „tijd‟ betekent. Als de pijn langer duurt dan 3 of 6 maanden, spreekt men van chronische pijn. Bij chronische pijn moet in de eerste plaats naar de oorzaak worden gekeken en niet naar de tijdsduur. Bijvoorbeeld: genezing van een botbreuk aan het been kan bijvoorbeeld langer duren dan dat van een sleutelbeen. Chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar belemmert iemand wel in zijn bestaan. Vroeger werden mensen die aan een chronische pijn leden wel uitgemaakt voor aanstellers, profiteurs of psychisch gestoorden, waarbij vaak de uitspraak "het zit tussen je oren" wordt geuit. Feitelijk klopt het laatste wel, want pijngevoel ontstaat altijd in de hersenschors en die bevindt zich tussen de oren. Bij chronische pijn krijgt men vaak te horen: "het zal wel psychisch zijn". Dit bevat wel een kern van waarheid, maar dan eerder in omgekeerde volgorde: iemand die aan chronische pijn lijdt kan daardoor psychisch veranderen. 2.8 Hoe ontstaat chronische pijn? Het ontstaan van chronische pijn heeft diverse oorzaken. De bekendste zijn pijn bij kanker en reuma en bij bepaalde aandoening bijvoorbeeld gordelroos. Het staat in elk geval vast dat het neurotransmittersysteem bij chronische pijnprikkels veranderingen kan ondergaan: Het type neurotransmitterstof kan veranderen. Het aantal en type receptoren kan veranderen. Men heeft aangetoond dat bij chronische neuropathische pijn een bepaald soort receptoren in het ruggenmerg een rol kan spelen. Binnen het zenuwstelsel kunnen nieuwe "verbindingen" tot stand komen tussen zenuwbundels of zenuwen. Bij een onderzoek met ratten heeft men aangetoond dat er niet alleen veranderingen op de plek van de verwonding optreden als een grote zenuwbaan wordt doorgesneden, maar dat er ook veranderingen in het centrale zenuwstelsel zelf plaatsvinden. Hierdoor kunnen kortsluitingen ontstaan tussen zenuwen die pijn geleiden en zenuwen die tastzin geleiden, waardoor aanraken van de huid bijvoorbeeld pijnlijk kan worden. Zo ontstaat waarschijnlijk ons "pijngeheugen". Fantoompijn is een van de duidelijkste aanwijzingen voor het bestaan van een pijngeheugen.
13
2.9 Neurologische pijn Het is onontkoombaar om een onderscheid te maken tussen neuropatische en nociceptieve zenuwpijn. Nociceptieve zenuwpijn wordt gekenmerkt door een constante prikkeling van de nociceptoren. De nociceptieve impulsen worden vervolgens via opstijgende banen verzonden.11 De definitie van neuropatische pijn is: beschadiging van de zenuw zelf (dus niet van de zenuwuiteinden), geeft aanleiding tot een wat andere lokalisatie van pijn, namelijk in het verzorgingsgebied van de beschadigde zenuw, in welk gebied ook vaak een verminderde sensibiliteit kan worden vastgesteld.12 De aard van de pijn is ook anders: bij voortduring aanwezig, vaak mild, maar soms ernstig, vaak branderig van aard en, soms aanvalsgewijs toenemend. Deze pijn wordt ook wel deafferentie pijn genoemd. Nociceptieve pijn kan bij continuering van zenuwirritatie over gaan in behandelingsresistente neuropatische pijn. Dit bekrachtigt het nut van vroege herkenning van Nociceptieve component.13
11
Dingemans, 1993 Gelmers, 1998 13 Vusse, 1998 12
14
3. Pijnmodellen Een moeilijkheid waar je tegen aan loopt wanneer je praat over pijn is de subjectiviteit van het begrip. Wat voor de één ondraaglijk is, is voor de ander vol te houden. De pijnbeleving van patiënten verschilt dus van persoon tot persoon en wordt door allerlei verschillende factoren beïnvloed. Het model van Loeser toont dit aan.
3.1 Model van Loeser Het model van Loeser bestaat uit vier cirkels waarin vier elementen worden onderscheiden: nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Deze elementen overlappen elkaar gedeeltelijk en beïnvloeden elkaar over en weer. Nociceptie, pijngewaarwording en pijnlijden worden pas zichtbaar als er pijngedrag uit voortvloeit. Nociceptie: pijn begint met een beschadiging van het weefsel of druk op een weefsel, die wordt gesignaleerd. Nociceptoren (zenuwuiteinden/receptoren die speciaal gevoelig zijn voor pijnprikkels) worden geactiveerd waarna signalen worden voortgeleid naar het centrale zenuwstelsel. Dit is het fysiologische aspect van pijn. Pijngewaarwording: het centrale zenuwstelsel registreert nu de nociceptie. De pijn wordt waargenomen en als „pijn‟ herkend. Hiervoor moet de pijnprikkel eerst de waarnemingsdrempel overschrijden en doordringen in het bewustzijn van de persoon. Een enkele keer gebeurt dit niet, bijvoorbeeld een soldaat die in gevecht is terwijl hij allerlei verwondingen heeft en het pas na het gevecht merkt. In dat geval is de nociceptie wel aangekomen in de hersenen maar heeft de prikkel de drempel van de waarneming niet overschreden waardoor de soldaat zich niet bewust is geworden van pijn. Pijnbeleving: pijnlijden is het emotionele aspect van pijn. Het ontstaat als gevolg van een pijnervaring, maar het kan ook een reactie zijn op andere gebeurtenissen die bedreigend zijn voor de persoon zoals bijvoorbeeld het verlies van een naaste. Uit de psychologie, maar ook uit langdurige klinische ervaring, is gebleken dat men bij emoties als angst, depressie en eenzaamheid in het algemeen meer pijn beleeft. De patiënt kan hierdoor in een vicieuze cirkel komen omdat dergelijke emoties de pijn doen versterken. Afleiding, geruststelling en plezier kunnen de beleving van pijn verminderen. 14 Pijngedrag: Loeser definieert pijngedrag als alles waaraan je kunt merken/zien dat iemand pijn heeft. Dit kunnen dus lichamelijke uitingen zijn zoals bleek zien of gedragsveranderingen zoals in bed blijven liggen. Pijngedrag kan worden gebruikt als een vorm van interactie tussen de persoon met pijn en zijn omgeving. Het pijngedrag kan blijven bestaan terwijl de nociceptie afgenomen is.
14
15
Schulkes – v/d Pol, 1990
4. Pijnmeting Bij pijnmeting wordt slechts naar één aspect van de pijn gekeken, zoals pijnintensiteit. Bij een pijnbeoordeling daar in tegen wordt naar meerdere aspecten van pijn gekeken. De pijnanamnese (zie bijlage) is hier een goed voorbeeld van. Bij een pijnanamnese wordt de intensiteit, de kwaliteit en het verloop van de pijn vastgesteld. Pijnbeoordeling is dus breder kan pijnmeting. In de praktijk worden deze begrippen veel door elkaar gebruikt.15 Goede pijnmeting is belangrijk om verschillende redenen. In eerste plaats levert goede pijnmeting een bijdrage aan het opstellen van een optimaal behandelplan. Hoe meer gegevens met betrekking tot pijn bekend zijn, hoe effectiever deze pijn bestreden kan worden.16 In de tweede plaats draagt goede pijnbeoordeling bij aan het tot stand komen van een vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de verpleegkundige. Immers, men laat zien dat men met zorg naar de patiënt kijkt en de pijn van de patiënt serieus neemt. Ten derde maakt de pijnmeting een evaluatie van de behandelingsresultaten mogelijk. Ook wordt pijnmeting gebruikt in onderzoek naar de effecten naar de geneesmiddelen op de pijn. Er zijn verschillende pijnbeoordelingsinstrumenten ontwikkeld. 1. Fysiologische metingen: stijgende bloeddruk, toename van de ademhalings- en hartslagfrequentie, verhoogde spierspanning, bleekheid en/of pupilwijdte. 2. Zelfrapportage van pijn: de subjectieve beleving van de patiënt kan worden vastgesteld met behulp van intensiteitschalen. Verbale beoordelingsschaal: „Smile Analogue Scale‟ is hier de bekendste van. Deze gezichtjesschaal wordt vooral bij kinderen gebruikt. Visual Analogue Scale (VAS): deze schaal bestaat uit een horizontale lijn van 10 cm waarop de patiënt de pijn aangeeft door een verticaal streepje te zetten, tussen „de ergst denkbare pijn‟ en „helemaal geen pijn‟. Numerieke beoordelingsschaal: deze is in principe hetzelfde als bij de VAS, alleen is de lijn nu genummerd van 0 tot 10. 3. Multidimentionele zelfrapportage van pijn: de pijn van de patiënt wordt nu op verschillende aspecten beoordeeld door middel van vragenlijsten. 4. Meting van pijn als gedragsvorm: gedrag en gedragsveranderingen zijn objectief en systematisch meetbaar met behulp van videocamera‟s of getrainde observatoren. Aan patiënten die langdurige pijn hebben en bij wie pijn een van de voornaamste klachten is, zou je kunnen vragen of zij een pijndagboek willen bijhouden.
15 16
16
Dingemans, 1993 Dingemans, 1993
4.1 Voor en nadelen van pijnmetingen
Voordelen Alle verpleegkundige vragen op dezelfde manier naar pijn. Wanneer er geen pijnbeoordeling gebruikt wordt komt het veel voor dat de ene verpleegkundige wel naar pijn vraagt terwijl de andere verpleegkundige er van uit gaat dat de patiënt het wel zal aangeven wanneer deze pijn heeft. Pijn wordt objectief meetbaar gemaakt. Het moeilijke van pijn is dat patiënten het verschillend ervaren en dat verpleegkundigen het op eigen wijze interpreteren. Door het gebruik van een pijnbeoordelingsinstrument ontstaat er een vangnetfunctie. De verpleegkundige weten nu per dag en per dienst wie er pijn heeft en in welke mate. In een onderzoek van het IKL (1996) noemde verpleegkundigen nog enkele andere voordelen namelijk:volgens sommige verpleegkundigen vindt pijnsignalering eerder plaats. De meerderheid van de verpleegkundigen geeft aan meer voor de patiënt met pijn te kunnen doen.
Nadelen De nadelen van het gebruik van pijnscores zijn dat bijna de helft van de patiënten het moeilijk vindt om hun pijn in een cijfer uit te drukken. Daarbij komt, pijnregistratie, in de vorm van je pijn een cijfer geven, is ook niet bij alle patiëntengroepen bruikbaar. Artsen reageren niet altijd adequaat op de geregistreerde pijncijfers. Het is dan de taak van verpleegkundige deze aan te kaarten bij een artsenvisite. Bij het gebruiken van een pijnscorelijst wordt er gevraagd naar de pijn op het huidige moment waardoor het een momentopname is en het kost tijd.
5. Het pijndagboek17 In het pijndagboek kan een patiënt het pijncijfer opschrijven. Daarnaast kan men noteren wanneer hij/zij iets gedaan heeft waardoor de pijn erger is geworden, of juist is verminderd. De patiënt kan bijvoorbeeld aantekeningen maken over slapen, douchen, lopen, het ontvangen van bezoek, extra rusten of het nemen van extra medicijnen tegen de pijn. De patiënt kan een pijndagboek gebruiken in combinatie met de pijnregistratie: twee keer per dag op vaste tijden. De patiënt moet de pijnscore noteren en schrijft ook op hoe ze de pijn ervaren heeft. Al naar gelang het verloop van de pijn kunt u het pijndagboek vaker of minder dan twee maal per dag invullen: als de pijn erg schommelt kan de patiënt een aantal dagen het pijndagboek vaker invullen, bijvoorbeeld 4 keer per dag; als de pijn gedurende 2 weken voldoende onder controle is, Kan de patiënt het gebruik van het pijndagboek terugbrengen tot 1 keer per dag; als de pijn langere tijd onder controle blijft, kan de patiënt het gebruik van het pijndagboek ook tijdelijk stoppen.
17
17
Zie bijlage pijndagboek bij een pca-pomp
5.1 Het gebruik van het pijndagboek belangrijk voor optimale Pijnbestrijding Een beter inzicht in de pijn van de patiënt helpt de arts en verpleegkundige de pijn zo goed mogelijk te bestrijden. Daarom is het belangrijk dat het pijndagboek invult wordt en wordt meegenomen tijdens een bezoek aan de (huis)arts of aan het verpleegkundig spreekuur. Ook is het belangrijk het pijndagboek mee te nemen als de patiënt voor (dag)opname naar het ziekenhuis gaat. Aan de hand van het pijndagboek kan dan besproken worden of de pijnbehandeling aangepast moet worden. De arts of verpleegkundige noteert de wijzigingen in het medicatiebeleid achterin het pijndagboek.
6. Pijn en de verpleegkundige Verpleegkundige interpreteren het begrip pijn vaak nog vanuit hun eigen persoon en geven er hun eigen invulling aan. Door patiëntgericht en systematisch te werken, kan zorg worden verleend op basis van het werkelijke pijnprobleem, in plaats vanuit eigen interpretaties. Bij de zorg voor de patiënt is het van belang dat de verpleegkundige de pijn zorgvuldig in kaart brengt voordat zij overgaat tot het nemen van interventies.
7. Pijnbestrijding Tegenwoordig kan pijn beter worden bestreden als vroeger. Door middel van goede pijnbestrijding kan pijn worden voorkomen, verlicht of zelfs volledig verdwijnen. De verpleegkundige zijn mede verantwoordelijk voor het op tijd en in de juiste dosering aanbieden van pijnmedicatie. Ook moet de verpleegkundige erop toezien dat de patiënt deze daadwerkelijk inneemt. Dit wordt echter in de praktijk nog al eens vergeten. Er zijn verschillende soorten pijnmedicatie, bovendien zijn zij ook verschillend in sterkte. Het is daarom van belang dat voor iedere patiënt een individueel behandelplan wordt opgesteld. Welke pijnmedicatie nodig is, hangt af van bepaalde zaken, namelijk de oorzaak van de pijn, ernst van de pijn en de aard van de pijn. Al deze dingen zijn bepalend om goede pijnmedicatie te kunnen geven. 7.1 Analgetische pijnladder De opbouw van pijnmedicatie wordt de analgetische pijnladder genoemd. Deze is opgesteld door de WHO (World Health Organization). De ladder is onderverdeelt in drie stappen: Lichte pijnklachten Lichte pijnklachten worden over het algemeen behandeld met Paracetamol. Dit kan worden aangevuld met NSAID‟s, voorbeelden hiervan zijn Diclofenac en Ibuprofen.
18
Paracetamol kan een slechte uitwerking hebben op de lever. Diclofenac en Ibuprofen kunnen maagzweren veroorzaken. NSAID‟s worden meestal in combinatie met een maagbeschermer gegeven. Voorbeelden hiervan zijn Nexium of Ratidine. Lichte tot matige pijnklachten Lichte tot matige pijnklachten worden bestreden met zwakwerkende opiaten zoals Tramadol en Codeïne. Tramadol kan als bijwerking ademhalingsdepressie, duizeligheid, misselijkheid en braken hebben. Voor deze bijwerkingen wordt Primperan en/of Kytril gekregen. Matige tot ernstige pijnklachten Matige tot ernstige pijnklachten worden bestreden met sterkwerkende opiaten. Voorbeelden hiervan zijn Morfine , Tramal, Oxynorm, Oxycontin, Methadon, Pethidine, Dipidolor en Sufenta. Opiaten kunnen als bijwerking sufheid, obstipatie, misselijkheid en braken hebben. Opiaten worden vaak in combinatie gegeven met medicatie die de bijwerkingen dragelijk te maken.18
8. Pijn team19 Een pijnteam is een multidisciplinair team dat ingeschakeld kan worden voor de behandeling van patiënten pijn. De behandelend specialist van de patiënt blijft hoofdbehandelaar, maar kan de pijnbehandeling eventueel geheel overdragen aan het pijnteam. De doelstelling van het pijnteam is Patiënten leren om met hun pijn om te gaan en hun pijn zo dragelijk mogelijk te maken. De disciplines waaruit het pijnteam bestaat zijn als volgt: een anesthesioloog, staf artsen, dit zijn ook anesthesiologen maar dan niet in een vol dienstverband, 2 neurologen, psycholoog, fysiotherapeut, nurse practitioner, verpleegkundig pijnspecialist, research verpleegkundige en arts assistenten. De taak van het pijnteam is voorlichting geven aan een zorgvrager die een behandeling ondergaat. Verschillende behandelingen uitvoeren met betrekking tot de behandeling van pijn bijvoorbeeld: iontoforese, zenuwblokkade (assistentie), neurostimulatie (alle logistiek eromheen). Verder verleent het pijnteam, pre-, per- en postoperatieve zorg. Het pijnteam moet zelf de bestellingen doen voor de behandelingen die ze geven. Ze regelen alles rondom het ontslag van een patiënt. Het pijnteam heeft ook een spreekuur. In het spreekuur komen patiënten die vragen hebben en ze bespreken het pijndagboek wat de patiënt heeft bijgehouden. Aan de hand daarvan kunnen ze de therapie aanpassen. Wanneer kan een pijnteam ingeschakeld worden? Het pijnteam moet in consult worden gevraagd door een huisarts, zaalarts of een specialist. De patiënt moet dan een vragenlijst invullen en aan de hand daarvan gaat het pijnteam kijken of alleen een anesthesioloog of een multidisciplinaire aanpak nodig is. Bij een multidisciplinaire aanpak gaat de patiënt op 1 dag langs alle disciplines, en die komen dan bij elkaar en dan komen ze tot een behandeling.
18
19
19
Zie bijlage Informatie van arts assistent Ruwaard van Putten ziekenhuis
Zie bijlage interview pijnteam Erasmus Medisch Centrum
9. Factoren die van invloed kunnen zijn op pijn De factoren die van invloed kunnen zijn op pijn zijn onder te verdelen in lichamelijke, psychische/emotionele en sociaal- maatschappelijke factoren. Lichamelijke factoren die van invloed kunnen zijn op pijn is leeftijd, geslacht, lichamelijke gesteldheid en de medische geschiedenis van de patiënt. Psychische en emotionele factoren die van invloed kunnen zijn op pijn is psychische gesteldheid, karakter, acceptatievermogen, cultuur, relativerend vermogen en een eventuele psychiatrische ziekte van de patiënt. Sociaal-maatschappelijke factoren die van invloed kunnen zijn op pijn is cultuur, maatschappelijke omstandigheden (zoals de financiële situatie), opvoeding, omgeving en opleidingsniveau. 10.Verpleegkundige interventies bij pijn Verpleegkundige interventies en verantwoordelijkheden bij pijn zijn in 1994 vastgelegd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Daarbij is uitgegaan van het verpleegkundig proces van methodisch handelen. Methodisch handelen is op een doordachte, doelgerichte en systematische wijze bereiken of in stand houden van een zo goed mogelijke kwaliteit van handelen20 De verpleegkundige kan de pijn van de patiënt in kaart brengen door middel van pijnbeoordelingsinstrumenten. Doordat de kwaliteit van de pijnbestrijding echter nogal eens te wensen over laat kunnen verpleegkundigen hier veel aan verbeteren. Niet alleen door op tijd pijnmedicatie te geven, maar ook door het op tijd signaleren van pijnklachten, goede voorlichting en begeleiding te geven en hierover met andere disciplines te communiceren. De taken van de verpleegkundige bij het bestrijden van pijn bestaat uit: het signaleren, observeren en rapporteren van pijn; het geven van pijnmedicatie; het bevorderen van de medicatietrouw; het bevorderen van comfort en rust; het aanleren van ontspanningsoefeningen; het geven van voorlichting aan de patiënt; het communiceren met de patiënt; het begeleiden bij psychosociale pijnbeïnvloedende factoren; het inschakelen van andere disciplines.
20
20
Boek 404 kwaliteitzorg en deskundigheidsbevordering
Problemen die bij de verpleegkundigen bij pijnbestrijding kunnen optreden: het het het het het
21
niet signaleren van pijnklachten bij patiënten; niet altijd inschatten van de ernst van de pijn; te weinig rapporteren over pijn in het verpleegdossier; niet adequaat omgaan met pijnmedicatie; geven van onvoldoende instructie en voorlichting aan de patiënt.
11.Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Elk jaar worden de ziekenhuizen in Nederland op hun prestatie beoordeeld. Hiervoor worden 26 kwaliteitscriteria gebruik die zijn opgesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de brancheorganisatie van alle ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. De ziekenhuizen hebben de informatie zelf openbaar gemaakt met de bedoeling patiënten inzicht te geven in hun prestaties. In totaal zijn er 82 punten te behalen. Één van deze prestatie-indicatoren is pijnmeting bij postoperatieve patiënten. Ziekenhuizen die met het zelfde aantal eindigen, worden opnieuw vergeleken. Het bijhouden van pijnscorelijsten van patiënten bepaald onderlinge rangschikking; hoe lager het percentage, hoe hoger de plek op de lijst.21 Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt, als voor het genezingsproces. Door het bijhouden van pijnscorelijsten heeft men meer inzicht in de pijnervaring van de patiënten en kan men een effectieve pijnbestrijding bieden. Omdat volledige aandacht voor de postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw is, is dit niet altijd op verschillende afdelingen in gelijke mate aanwezig. Zo kan er bijvoorbeeld verschil zitten in beleid en postoperatieve fase als de patiënt weer op de verpleegafdeling is. De Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) heeft een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de ziekenhuizen een eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenste bijkomstigheid van een operatie. Niet alleen is postoperatieve pijn ongewenst, pijn belemmert ook een spoedig herstel. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. Het structureel meten van de pijnbeleving van een patiënt bijvoorbeeld met een Visuele Analoge Schaal (VAS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Een pijnscore van minder dan 4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4 tot en met 7 geeft een matige tot ernstige pijn aan en een pijnscore boven de 7, ernstige pijn.22
22
21
Ziekhuis top 100 Algemeen Dagblad 2008
22
Master scriptie: master zorgmanagement september 2008
12.Vergelijking theorie en praktijk
12.1 het beroepsmatig handelen van de verpleegkundige ten aanzien van de cliënten Het handelen van de verpleegkundige in de praktijk bij het Erasmus Medisch Centrum en Ruwaard van Putten ziekenhuis is verschillend. In ons onderzoek hebben wij deze met elkaar vergeleken. Het was eenvoudig de verschillen met elkaar te vergelijken. De uitkomsten van onze enquête spraken elkaar soms tegen. De enquête hebben wij in een grafische weergave verwerkt.23 Het is niet eenvoudig om het beroepsmatig handelen van iedere verpleegkundige vast te leggen. Dit komt omdat je als stagiaire niet altijd de mogelijkheid heb om met iedere gediplomeerd verpleegkundige samen te werken. In de praktijk zijn er wel lijsten aanwezig waarop de verpleegkundige de pijnscore kunnen noteren. Echter worden deze niet of nauwelijks toegepast in de praktijk. Naar onze mening is dit een gemis voor de afdelingen. Door dit hulpmiddel kan gemakkelijk en duidelijk het verloop van de pijnervaring genoteerd worden. Waardoor de verpleegkundige sneller actie kunnen ondernemen.
12.2 het effect van het beroepsmatig handelen op het functioneren van cliënten Het is belangrijk dat de verpleegkundige op de afdeling neurologie van het Erasmus Medisch Centrum en Gynaecologie van het Ruwaard van Putten ziekenhuis een goede vertrouwensband heeft met de patiënten. Als een verpleegkundige een goede band heeft met de patiënt kan deze beter ingaan op de pijnbeleving van de patiënt. De verpleegkundige kan hierdoor sneller actie ondernemen en kan het welbevinden van de patiënt toenemen. Wat ook belangrijk is bij het beroepsmatig handelen, is dat de patiënt zich serieus genomen voelt.
12.3 Het verschil tussen theorie en de beschreven praktijksituatie In de theorie die in de voorgaande hoofdstukken is beschreven worden verschillende interventies gegeven die van toepassing zijn in de praktijk. Echter worden deze interventies niet altijd in de praktijk toegepast. De interventie die wel toegepast wordt, in het geval van het Ruwaard van Putten ziekenhuis, is het bijhouden van pijnscores bij een patiënt met een “patient controlled analgesia"-pomp. Echter is dit niet voldoende. Het Erasmus Medisch Centrum past de interventie alleen toe wanneer het pijnteam en/of de behandeld arts dit aangeeft. Het gebruiken van pijnscores is een van de belangrijkere interventies bij het behandelen van pijn. Daarbij komt dat het gebruik van pijnscores behoord tot een prestatie indicator voor de ziekenhuizen.
23
23
Zie grafische uitwerking enquête
12.4 Nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de beschreven praktijksituatie In mei 2001 is er onderzoek gedaan naar een simpel systeem om de pijn van patiënten op een systematische wijze te registreren. Men is in die tijd tot de conclusie gekomen dat patiënten in Nederlandse ziekenhuizen onnodig pijn lijden. Een goede pijnregistratie kan daarin verbetering brengen. Dit heeft er toe geleid dat het toepassen van pijnscores in opkomst kwam. Op dit moment zien wij dat steeds meer ziekenhuizen een gespecialiseerd pijnteam in dienst heeft die zorg draagt voor dit onderwerp. Belangrijk is dat deze ontwikkelingen ook daadwerkelijk toegepast worden in de praktijk. Een voorbeeld hiervan is het standaardiseren van gebruik van pijnscores in afdelingsprotocollen.
24
13.Uitkomsten enquête Het onderzoek van onze scriptie is gehouden met behulp van een enquête voor het verplegend personeel op de afdeling Gynaecologie van het Ruwaard van Putten ziekenhuis te Spijkenisse en de afdeling Neurologie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Uit de enquêtes blijkt dat er verschillende antwoorden zijn gegeven. Deze antwoorden kunnen dan ook met elkaar vergeleken worden. De uitslag van de enquête is hieronder weergegeven door middel van meerdere staafdiagrammen. Vraag 1 Welke functie heeft u op de afdeling?
80% 70% 60% 50% emc
40%
rvp
30% 20% 10% 0% Verzorgende
Verpleegkundige
Stagiair/leerling
Er hebben in totaal 45 medewerkers meegewerkt aan ons onderzoek. In het Erasmus Medisch Centrum waren dat er 30, waarvan 22 verpleegkundige, 2 verzorgende en 6 stagiaires/leerlingen. In het Ruwaard van Putten ziekenhuis waren dat er 15, waarvan 11 verpleegkundige en 4 stagiaires/leerlingen.
25
Pijnbestrijding Vraag 2 Bent u goed geïnformeerd over de gehanteerde procedure van pijnbestrijding op de afdeling?
80% 70% 60% 50% Ja, goed geïnformeerd
40%
Nee, dit kan beter
30% 20% 10% 0% emc
rvp
In het Erasmus Medisch Centrum was het aantal goed geïnformeerde werknemers gelijk aan het aantal medewerkers die aangaven dat zij beter geïnformeerd willen worden over de gehanteerde procedure van pijnbestrijding. In het Ruwaard van Putten ziekenhuis was het aantal medewerkers dat zich goed geïnformeerd achtten hoger dan het aantal medewerkers die beter geïnformeerd willen worden over de gehanteerde procedure van pijnbestrijding. Vraag 3 Bent u tevreden over op de gehanteerde procedure van pijnbestrijding op de afdeling?
70% 60% 50% 40%
emc
30%
rvp
20% 10% 0% Ja, ben tevreden
Ja, kan beter
Nee, niet tevreden
Zoals hierboven te zien is, zijn de medewerkers in het Ruwaard van Putten ziekenhuis meer tevreden over de gehanteerde procedure van pijnbestrijding dan de medewerkers in het Erasmus Medisch Centrum.
26
Vraag 4 Bent u tevreden over manier waarop de arts/specialist omgaat met pijn en de bestrijding hiervan?
70% 60% 50% 40%
emc
30%
rvp
20% 10% 0% Ja, tevreden
Nee, niet tevreden
Is per arts verschillend
In het algemeen zijn de medewerkers van het Ruwaard van Puttenziekenhuis tevreden over het handelen van de artsen met betrekking tot het omgaan met pijn en de bestrijding daarvan. In het Erasmus Medisch Centrum achtten een groot deel van de medewerkers hun tevredenheid afhankelijk van de arts. In het totaal is te stellen dat er weinig echte ontevredenheid heerst op de afdelingen. Pijnscorelijsten Vraag 5 Bent u op de hoogte van het bestaan van pijnscores?
100% 90% 80% 70% 60%
Ja, op de hoogte
50%
Nee, niet op de hoogte
40% 30% 20% 10% 0% emc
rvp
Zowel in het Erasmus Medisch Centrum als in het Ruwaard van Putten ziekenhuis zijn de medewerkers op de hoogte van het bestaan van pijnscores.
27
Vraag 6 Weet u hoe u de pijnscores moet gebruiken?
70% 60% 50% 40%
emc
30%
rvp
20% 10% 0% Ja
Nee
In grote lijnen
Zowel in het Erasmus Medisch Centrum als in het Ruwaard van Putten ziekenhuis zijn de medewerkers op de hoogte van de gebruikersprocedure van pijnscorelijsten, al dan niet in grote lijnen.
Vraag 7 Maakt u gebruik van pijnscores in het verpleegproces?
70% 60% 50% 40% 30%
emc
20%
rvp
10% 0% Ja, maak vaak Ja, maak er Nee, maak er er gebruik soms gebruik nooit gebruik van van van
Nee, tenzij vermeld in protocol of dossier
In het Erasmus Medisch Centrum is te zien dat een groot gedeelte van de medewerkers geen gebruik maakt van pijnscores ten aanzien van het Ruwaard van Putten ziekenhuis.
28
Vraag 8 Wat is de reden voor het niet toepassen van pijnscores?
70% 60% 50% 40% 30%
emc
20%
rvp
10% 0% Onvoldoende Werkdruk is Geen Maak er kennis te hoog vermelding in gebruik van, protocol of is niet van dossier toepassing
Zowel in het Erasmus Medisch Centrum als in het Ruwaard van Putten ziekenhuis gebruikt het grootste gedeelte van de medewerkers de pijnscores niet omdat het niet vermeld staat in een protocol of in het dossier. Vraag 9 Denkt u dat het gebruik van pijnscores een meerwaarde oplevert bij de behandeling van pijn?
100% 90% 80% 70% 60%
emc
50%
rvp
40% 30% 20% 10% 0% Ja
Nee
Weet het niet
Zowel in het Erasmus Medisch Centrum als in het Ruwaard van Putten ziekenhuis vindt het grootste gedeelte van de medewerkers dat het gebruik van pijnscores een meerwaarde oplevert.
29
Vraag 10 Welke acties kan de afdeling ondernemen om het gebruik van pijnscores te bevorderen? (meerdere antwoorden mogelijk)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
emc rvp
Om het gebruik van pijnscores te bevorderen heeft het grootste gedeelte van de medewerkers van zowel het Erasmus Medisch Centrum als Ruwaard van Putten ziekenhuis gekozen voor vermelding in een protocol of dossier.
30
14. Conclusies en aanbevelingen In het vorige hoofdstuk heeft u de uitkomsten van onze enquête kunnen lezen. Nu wij deze in beeld hebben gebracht, zullen wij onze aanbevelingen doen naar de afdelingen Neurologie van het Erasmus Medisch Centrum en Gynaecologie van het Ruwaard van Putten ziekenhuis. De aanbevelingen zijn onderverdeeld in verschillende niveaus, te weten op micro -, meso – en macroniveau. De aanbevelingen die wij doen zijn bruikbaar op onze afdelingen. Uit ons onderzoek zijn een aantal belangrijke resultaten naar voren gekomen. Wij zullen deze kort omschrijven. Ten eerste viel ons op dat beide afdelingen van het bestaan van pijnscorelijsten afweten, maar er is wel behoefte aan meer beschikbare informatie omtrent dit onderwerp. Ten tweede viel ons op dat in het Erasmus Medisch Centrum een groot gedeelte van de medewerkers geen gebruik maakt van pijnscores ten aanzien van het Ruwaard van Putten ziekenhuis. Daarin tegen zien 90% van de medewerkers van het Erasmus Medisch Centrum de meerwaarde in van het gebruik van pijnscorelijsten, ten aanzien van 60% in Ruwaard van Putten ziekenhuis. Ten derde viel ons op dat zowel in het Erasmus Medisch Centrum als in het Ruwaard van Putten ziekenhuis gebruikt het grootste gedeelte van de medewerkers de pijnscores niet omdat het niet vermeld staat in een protocol of in het dossier. Daarnaast gaven de medewerkers van het Erasmus Medisch Centrum onvoldoende kennis te bezitten over dit onderwerp.
Aanbevelingen op micro-, meso-, macroniveau Op microniveau is het belangrijk dat de verpleegkundigen zich meer bezig moeten houden met het gebruiken van de pijnscorelijsten. Zij zullen dus daarover geïnformeerd moeten worden. Hiervoor hebben wij een klinische les gemaakt en gezorgd voor beschikbare informatie op de afdelingen. Daarnaast willen wij het pijnbeoordelingsinstrument, VAS (Visueel Analoge Schaal) introduceren op de afdelingen. Op mesoniveau kunnen de instellingen het gebruik van pijnscorelijsten vermelden op de interventie/actielijst in de verpleegdossiers. Dit moet gerealiseerd worden op alle afdelingen van de instelling. Daarnaast kunnen de instellingen speciaal ontwikkelde cursussen aanbieden om de verpleegkundigen/verzorgende beter te informeren over het onderwerp pijn en pijnscorelijsten. Met als doel dat de deskundigheidsbevordering gewaarborgd blijft. Naast de aspecten op micro –, en mesoniveau, zullen wij als laatste aangeven wat op macroniveau belangrijk is voor het gebruik van pijnscorelijsten. Wij hebben in onze opleiding gemerkt dat er weinig tot geen aandacht besteedt wordt aan dit onderwerp. Aangezien dit een belangrijke verpleegkundige interventie is bij pijn, moet hier meer les in gegeven worden tijdens de opleiding tot verpleegkundige/verzorgende. Met als doel dat leerling verpleegkundigen/ verzorgende hiermee tijdens de beroepspraktijkvorming aan de slag kunnen.
31
Nawoord Wij hebben het schrijven van deze afstudeeropdracht als zeer leerzaam ervaren. Door de goede samenwerking met elkaar, de begeleiding van de docent L. Edcius, en de inzet van onze collega‟s uit het Ruwaard van Putten ziekenhuis en het Erasmus Medisch Centrum die hebben meegewerkt aan ons onderzoek. Het is belangrijk om te weten hoe onze afdelingen staan tegenover het gebruik van pijnscorelijsten. Dit ging via één enquête die wij hebben verspreidt onder de verpleging. Verder hebben we een interview opgesteld voor het pijnteam van het Erasmus Medisch Centrum. Wij hebben veel geleerd tijdens het schrijven van deze afstudeeropdracht. Het onderwerp “pijnscorelijsten” en het gebruik hiervan is voor ons duidelijk geworden en wij hopen dat via deze afstudeeropdracht het belang van pijnscorelijsten naar voren is gekomen. Tevens hopen wij dat de mensen op de werkvloer de pijnscorelijsten daadwerkelijk gaan toepassen. Het was interessant om een scriptie te mogen schrijven. Wanneer dit in de toekomst nog een keer zal plaatsvinden, weten wij hoe dit aan te pakken. Door een goede samenwerking en planning zijn wij tot dit eindresultaat gekomen. Wij hebben gestructureerd gewerkt aan deze afstudeeropdracht en gestreefd naar vooruitwerken. Daarnaast hebben wij elkaar ondersteund en elkaar aangevuld waar nodig. Wij willen iedereen bedanken die hebben meegewerkt aan deze afstudeeropdracht met name collega‟s van de afdeling Neurologie uit het Erasmus Medisch Centrum en de afdeling Gynaecologie uit het Ruwaard van Putten ziekenhuis. En tenslotte onze scriptiecoach van het LOC Zadkine.
32
Literatuurlijst Boeken: Deelkwalificatie 404 kwaliteitzorg en deskundigheidsbevordering Zorgboek pijn B. Beks; E.H. Coene 2004
Artikelen: Nursing nr. 11 nov. 2007 Misvattingen over pijn bij dementerende Bijzijn jaargang 2 nr. 4 april 2007 Pijn bij ouderen met dementie Nursing nr. 2 feb. 2008 Pijn bij kanker; blijf pijn de baas Nursing nr. 3 maart. 2008 Pijnmeting; geen verpleegkundige verantwoordelijkheid Nursing nr. 5 mei 2008 Minder pijn, sneller herstel Epidurale katheter postoperatief Nursing nr. 3 maart 2009 Pijn verdient meer aandacht Pijnbehandeling meten en bespreken
Internet: http://www.pijn-verpleegkundige.nl/acute_chronischepinbestreiding.htm http://www.consumed.nl/ziekten/1885/Pijn_acute http://www.geocities.com/posttraumatische_dystrofie/farmacologischepijnbestrijding.html https://fuwavaz.nl/mwt http://www.erasmusmc.nl/ http://www.rpz.nl/
33
Bijlagen Bijlage 1
Interview voor pijnteam Erasmus MC
1. Uit welke disciplines bestaat het pijnteam? Het pijnteam bestaat uit: Een anesthesioloog Staf artsen, dit zijn ook anesthesiologen maar dan niet in een vol dienstverband 2 neurologen Psycholoog Fysiotherapeut Nurse practitioner Verpleegkundig pijnspecialist Research verpleegkundige Arts assistenten 2. Wat is jullie rol binnen het behandelen van pijn? Uitleg over de behandeling Allerlei behandelingen uitvoeren met betrekking tot de behandeling van pijn bijvoorbeeld: iontoforese, zenuwblokkade (assistentie), neurostimulatie (alle logistiek eromheen) Pre-, per- en postoperatieve zorg verlenen Bestellingen doen voor de behandelingen Ontslag van een patiënt regelen Spreekuur lopen elke donderdag 3. Wat is nog meer jullie taak? Plannen en roosters maken doen wij ook. We lopen visites op de afdeling, elke dag en op dinsdag en donderdag hebben we grote visite en dan lopen alle disciplines mee. 4. Wat is jullie doelstelling? Onze doelstelling is: Patiënten leren om met hun pijn om te gaan en hun pijn zo dragelijk mogelijk te maken. 5. Wanneer kunnen jullie ingeschakeld worden? Wij moeten in consult gevraagd worden door een huisarts, zaalarts of een specialist. De patiënt moet dan een vragenlijst invullen en aan de hand daarvan gaan ze kijken of alleen een anesthesioloog of een multidisciplinaire aanpak nodig is. Bij een multidisciplinaire aanpak gaat de patiënt op 1 dag langs alle disciplines, en die komen dan bij elkaar en dan komen ze tot een behandeling. 6. Wat kunnen jullie betekenen voor de patiënt? We zijn laagdrempelig zodat de patiënt ons gemakkelijk kan bereiken en aanspreken. We bieden continuïteit, professionaliteit en we kunnen goede begeleiding geven in het gehele proces.
34
7. Wat kunnen jullie betekenen voor de afdeling? We kunnen de juiste pijnbehandeling aanbieden op maat. We kunnen ook klinische lessen geven als daar behoefte aan is op de afdeling die betrekking hebben op pijn en de behandeling daarvan. 8. Kan een patiënt ook langs komen vanuit de thuissituatie? We geven zowel zorg aan mensen die in het ziekenhuis liggen als aan mensen die gewoon in hun thuissituatie zitten. 9. Wat vinden jullie van het gebruik van pijnscorelijsten? Goed, mits daar actie wordt ondernomen anders heeft het gebruik van pijnscorelijsten geen nut. Wij hanteren de regel, alle mensen die een cijfer geven aan hun pijn van 3 en hoger moet er actie worden ondernomen. 10. Vinden jullie dat het meewaarde heeft als de afdelingen pijnscorelijsten gebruiken? Het is voor ons handig als er pijnscorelijsten bijgehouden wordt zodat we kunnen zien of de behandeling die we hebben voorgeschreven ook daadwerkelijk zijn werk doet. 11. Hebben jullie nog adviezen voor de afdelingen met betrekking heeft op de behandeling van pijn? - Onderneem actie bij pijn - Maak gebruik van pijnscorelijsten of vraag geregeld naar de hoeveelheid pijn iemand heeft - Noteer alles goed wat betrekking heeft op pijn, dit is ook gemakkelijk voor het pijnteam als die visite komt lopen op de afdeling
35
Bijlage 2
enquête
Vraag 1 Welke functie heeft u op de afdeling? o o o
Verzorgende Verpleegkundige Leerling/stagiair
Pijnbestrijding Vraag 2 Bent u goed geïnformeerd over de gehanteerde procedure van pijnbestrijding op de afdeling? o o
Ja, ik ben goed geïnformeerd Nee, dit kan beter
vraag 3 Bent u tevreden over op de gehanteerde procedure van pijnbestrijding op de afdeling? o o o
Ja, ik ben tevreden Ja, maar het kan beter Nee, ik ben niet tevreden
Vraag 4 Bent u tevreden over manier waarop de arts/specialist omgaat met pijn en de bestrijding hiervan? o o o
Ja, ik ben tevreden Nee, ik ben niet tevreden Ik ben wel tevreden, maar het is vaak afhankelijk van de dienstdoende arts
Pijnscorelijsten Vraag 5 Bent u op de hoogte van het bestaan van pijnscores? o Ja, ik ben op de hoogte o Nee, ik ben niet op de hoogte
36
Vraag 6 Weet u hoe u de pijnscores moet gebruiken? o o o
Ja Nee In grote lijnen
Vraag 7 Maakt u gebruik van pijnscores in het verpleegproces? o o o o
Ja, ik maak hier vaak gebruik van Ja, ik maak hier soms gebruik van Nee, ik maak er nooit gebruik van Nee, ik maak er geen gebruik van, tenzij dit duidelijk vermeld staat in het protocol/verpleegdossier
Vraag 8 Wat is de reden voor het niet toepassen van pijnscores? o o o o
Ik bezit onvoldoende kennis over dit onderwerp De werkdruk op de afdeling is te hoog, waardoor dit vergeten wordt Het staat niet vermeld in het protocol/verpleegdossier Ik maak gebruik van pijnscores, deze vraag is niet voor mij van toepassing
Vraag 9 Denkt u dat het gebruik van pijnscores een meerwaarde oplevert bij de behandeling van pijn? o o o
Ja Nee Ik weet het niet
Vraag 10 Welke acties kan de afdeling ondernemen om het gebruik van pijnscores te bevorderen? (meerdere antwoorden mogelijk) o o o o
37
Een klinische les over dit onderwerp Duidelijke vermelding in het protocol/verpleegdossier Beschikbare informatie over pijnscores op de afdeling Geen actie
Heeft u nog op of aanmerkingen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
38
Bijlage 3
Bijlage 4
39
de Visueel analoge schaal
Visueel Analoge schaal
40
41
42
43
Bijlage 4
44
Informatie verkregen door pijnteam Eramus Medisch Centrum
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Bijlage 5 informatie arts-assistent chirurgie Ruwaard van Putten ziekenhuis Analgetische ladder Basis pijnstilling Paracetamol 4 x daags 1 gram. Maximaal 10 gram Paracetamol per dag. Bijwerking: slecht voor de lever Aanvulling Codeïne, 50 mg per 500 mg Paracetamol. Het „1+1=3 effect‟ N.S.A.I.D. voorbeeld is Diclofenac 50 mg 3 x daags 1 tablet Bijwerking daarvan : slecht voor de nieren bronchospasmen maagzweer Diclofenac wordt vaak in combinatie met Nexium gegeven, een maagbeschermer. Morfines (opiaten) Tramal 50 mg 3 x daags 1 tablet Bijwerking: ademhalingsdepressie duizeligheid misselijkheid/braken Morfine tabletten: Oxynorm, Oxycontin, Methadon. Morfine pleisters: Fentanyl, Durogesic. Morfine intraveneus/subcutaan: Pethidine, Dipidolor, Sufenta. Let op! In de analgetische ladder zijn combinaties mogelijk. Sommige stappen worden overgeslagen. 24 uur postoperatief is de anesthesist verantwoordelijke voor de pijnmedicatie en wordt vervolgens overgedragen naar de arts.
54
Bijlage 6
55
pijndagboek bij een PCA-pomp
Bijlage 7
56
Pijnscorelijst Eramus Medisch Centrum afdeling neurologie
Bijlage 8
57
temperatuurslijst Ruwaard van Putten ziekenhuis
