14/12/2015
Dialyse bij de oudere Annelies Van den Driessche
Geneeskundige Dagen 2015
Q&A • Q1: Op dialyse staat geen leeftijd • Q2: Dialyse is meestal levensverlengend • Q3: Bij eindstadium nierlijden bestaat er geen alternatief voor dialyse
1
14/12/2015
2
14/12/2015
3
14/12/2015
De situatie zoals ze is ↑ levensverwachting in Westerse Wereld ↑ aantal ptn met ESRD (End Stage Renal Disease)
↑ vraag naar nierfunctievervangende therapie
Concrete cijfers voor Vlaanderen • aantal ptn in dialyse: 2165 (1997) 4451 (2013) • Stijging grotendeels te wijten aan groeiende groep ouderen • Aantal 75-plussers: 75/100,000 (1997) 173/100,000 inwoners • 2007: 41% vd dialyseptn is ouder dan 75 jaar • Mediane leeftijd vd dialysept in Vlaanderen = 73 jaar
4
14/12/2015
Wat doet de nier? • Nier = intelligent zuiveringsstation • 1 nier = 1 miljoen nefronen
• 1 nefron • glomerulus (nierfilter) • filter die water en afvalstoffen in het bloed doorlaat, maar grote moleculen zoals eiwitten en rode bloedcellen tegenhoudt • voorurine • tubulus (nierbuisje) • Stuurt een grote hoeveelheid water en zout terug naar het bloed
5
14/12/2015
Wat doet de nier? • Verwijderen van afvalstoffen uit het bloed • ureum (afbraakprodukt van eiwitten), creatinine (afbraakprodukt van spiercellen)
• Op peil houden van hoeveelheid en samenstelling van lichaamsvloeistoffen • Productie renine • speelt een rol bij bloeddrukregeling
• Productie van erytropoietine • noodzakelijk voor de aanmaak van rode bloedcellen
• Productie van de actieve vorm van vitamine D • speelt een rol bij de handhaving van het kalkgehalte van het lichaam
Symptomen van nierinsufficiëntie • Hoge bloeddruk • Vermoeidheid, misselijkheid, verminderde eetlust • • • • • • •
Spierkrampen, jeuk, droge huid Verhoogd risico op hart -en vaatziekten Vochtretentie met gevaar voor oedemen en hartfalen Bloedarmoede, verhoogde bloedingsneiging Verminderde weerstand tegen infecties Stoornissen van het zenuwstelsel (neuropathie) Verstoorde botstofwisseling (osteoporose)
6
14/12/2015
Wanneer dialyseren?
• Nierfunctie ↓ tot 10-15% van het normale • Ophopen van overtollig vocht • Ionenevenwicht is verstoord • Afvalstoffen (o.m. ureum) hopen zich op • Klachten
Hoe dialyseren? • Dialyse = scheidingsproces • Lichaamsnoodzakelijke stoffen worden gescheiden van afvalstoffen • Via membraan dat gedeeltelijk doorlaatbaar is
7
14/12/2015
Hoe dialyseren? • Hemodialyse (kunstnier) • Fistel • Getunnelde katheter
• Peritoneale dialyse (buikvliesspoelingen) • CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) • APD (Automatische Peritoneale Dialyse)
8
14/12/2015
• Dialysetoestel • Verwarmt de spoelvloeistof • Regelt dat spoelvloeistof en bloed met juiste druk door de filter gaan
• Kunstnier = filter • Spoelvloeistof of ‘badwater’ • Trekt als het ware afvalstoffen uit het bloed aan • Osmotische druk is lager dan dat van bloed
• Totale bloed wordt 8-12x door de filter gepompt • Waterzuiveringsinstallatie • Noodgenerator
9
14/12/2015
Een verhaal • Mariette,79 jaar • Thuiswonend, samen met echtgenoot, rolstoelgebonden • Mentaal prima • Medische voorgeschiedenis • • • • •
Obesitas Type 2 diabetes, diabetische neuropathie en nefropathie AHT Diastolisch hartfalen (opname 04/2014; 09/2014) Chronisch nierlijden
• Medicatie • Novonorm, Trajenta • Burinex 5 mg 1/2/d, Hydralazine 50 mg 3/d, Neurontin 300 mg 1/d, Nobiten 5 mg 1/d, Asaflow 80 mg 1/d, Aranesp 100 µg 1/maand
Een verhaal • Nierfunctie loopt achteruit • creatinine 3,6 mg/dl (eGFR 11 ml/min/1,73m2), ureum 210 mg/dl, ionen normaal
• Overleg dialysestart, pte akkoord • Plaatsing getunnelde katheter V jug int rechts • Eerste dialyse: NSTEMI (3x DES stent LAD, overige letstels voorlopig niet behandeld) • Koorts en rillen aan dialyse, vermoeden kathetersepsis • Onvoldoende beterschap onder de ingestelde antibioticatherapie • Verwijderen getunnelde katheter, plaatsing acute katheter • Acute katheter pruttelt tegen, overschuiven katheter • Na drie weken antibioticatherapie, plaatsing nieuwe getunnelde katheter…
10
14/12/2015
11
14/12/2015
Bedenkingen Toegenomen prevalentie van ESRD Oplopende kost voor gezondheidszorg Nood aan rationeel beleid = correcte indicatiestelling medische gezondheidseconomische ethische
aspecten
Medische aspecten • Kan dialyse een meerwaarde bieden op vlak van levensduur en levenskwaliteit? • Levensverwachting • Leeftijd = belangrijke onafhankelijke prognostische factor • Vlaanderen: • 1-jaarsoverleving aan dialyse: • 69% bij 75-plussers tov 79,9% bij ptn tussen 65 en 74 jaar
• 5-jaarsoverleving bij 75-plussers: 30%
• Levensverlengend?? • Ja, maar voordeel verdwijnt wanneer men corrigeert voor: • Hoge leeftijd • Beperkte functionele toestand • Ernstige comorbiditeit
12
14/12/2015
Medische aspecten • Prognostische factoren: • • • • • • • • •
Body Mass Index <18,5 kg/m2 Diabetes Congestief hartfalen III en IV Ernstig perifeer vaatlijden Dysritmieën Actieve maligniteit Zware gedragsstoornissen Totale afhankelijkheid voor transfers Ongeplande dialyse
13
14/12/2015
Medische aspecten • Houd rekening met ‘frailty’ • Klinische entiteit, 5 indicatoren • • • • •
Ongewild gewichtsverlies Spierzwakte Zelf gerapporteerde vermoeidheid Trage wandelsnelheid Beperkte activiteitsgraad
• 3 op 5 = Frailty • meer hospitalisaties • 2,6 x meer overlijden
Medische aspecten • Levenskwaliteit • Sterk gerelateerd met behoud van functionele status • Dialysestart lijkt te leiden tot een verlies aan functionele status
14
14/12/2015
Gezondheidseconomische aspecten • Totale jaarkost • High-care hemodialyse: 78000 euro • Low-care hemodialyse: 55000 euro • Peritoneaal dialyse: 45000 euro
Ethische aspecten • Autonomie van de patiënt • Weldoen • Niet schaden • Rechtvaardigheid
15
14/12/2015
Ethische aspecten • Autonomie van de patiënt • = overleg tussen arts en patiënt • Informed consent • Shared-decision making • Belangrijkste doelen: • Verminderen symptomen • Bewaren onafhankelijkheid
Ethische aspecten • Weldoen – Niet schaden (‘primum non nocere’) • Dialyse bij ouderen • = geen 4 uur maar een volledige dag • Transport, behandeling, vermoeidheid nadien
• Verwikkelingen • • • •
Infecties Bloeddrukval Jeuk Vermoeidheid
16
14/12/2015
Ethische aspecten • Rechtvaardigheid: • ‘Distributive’ justice = rechtvaardige verdeling van middelen • ‘ze hebben hun rechtmatig deel in hun leven gehad? • Leven houdt ook sterven in.; • Maar: is selectie op basis van leeftijd onrechtvaardig?!
• ‘Rights based’ justice = respect voor de rechten van de mens • ‘Legal’ justice= respect voor de moreel aanvaarde wetten
Is er een alternatief? • Ja! • Dialyse niet meer opstarten. • Symptoomcontrole (anemie, vocht-en elektrolyten) • Behoud van levenskwaliteit
• Dialyse stopzetten
17
14/12/2015
18
14/12/2015
19
14/12/2015
20
14/12/2015
‘Shared Decision’ Decision’ of ‘samen beslissen’
21
14/12/2015
22
14/12/2015
Vroegtijdige zorgplanning! • Toekomstperspectief patiënt
23
14/12/2015
• Moeilijkheid 1
• Moeilijkheid 2
• Moeilijkheid 3
• En… toekomstvisie evolueert ook..
• Vanuit het perspectief van de patiënt moeten we: • Peilen naar de bereidheid van de patiënt om het onderwerp aan te snijden • Vroegtijdig informatie geven over de prognose en impact op het dagelijkse leven • Als medische equipe zelf het initiatief nemen • De familie meenemen in de discussie
24
14/12/2015
• Mogelijke aanleidingen tot een bespreking • • • • • •
Bij een naast overlijden Bij een nieuwe levensbedreigende diagnose Wanneer de patiënt er persoonlijk nood aan heeft en dit te kennen geeft Als gevolg van een beperkte levensprognose Regelmatige ziekenhuisopnames Opname in een RVT
• Voorstel: • • • • •
Vroegtijdig en gefaseerd Voorzichtig aftoetsen, nooit dwingend Multidisciplinair: sociale werkers, verpleegkundigen, artsen Neerschrijven in het medisch dossier. Herbespreken, want meningen evolueren
25
14/12/2015
HAPPY
END!
26
