PT. SUKSESINDO Efektif 15 Maret 2014
COMPANY PROFILE
1
2
Generali in Indonesia
Generali Indonesia Employee Benefit
Alternative Channel Cyber 2 Tower – 30th Floor Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 No.13, Jakarta 12950
Cooperation to Provide Travel Insurance with
• is the world’s largest outsourcing and technology services specialist for diplomatic missions and governments worldwide. The company manages visa and passport issuance-related administrative and nonjudgemental tasks for its client governments more than 20 countries
• •
Owned by Generali Asia NV (96%) and Puncak Nusantara ( 4%) Asset Under Management IDR 474.9 bio Risk Based Capital 386% (Dec 2012)
Bancassurance
Agency Channel
2,475 Licensed Agents in 2012 47 Agency Branches all over Indonesia
301 Corporate Clients, 100,000 members
1
2
3
4
5 5
Kepesertaan
Karyawan
Anak
• Karyawan Permanen • Usia 18-64 tahun • Karyawan dengan masa kerja > 3 bln sampai dengan 9 bln mendapat benefit Rawat Inap • Karyawan dengan masa kerja >9 bln (karyawan tetap) mendapatkan benefit asuransi Rawat Inap dan Rawat Jalan.
• Usia 15 hari – 25 tahun • Status single • Belum bekerja
MANFAAT MANFAAT
KEPESERTAAN
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
KARYAWAN & ANAK
RAWAT JALAN
KARYAWAN & ANAK
CASHLES S FACILITY
KETENTUAN
YA
TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS
YA
TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
Kondisi-kondisi yang masuk dalam Manfaat Rawat Inap & Pembedahan 1.
Rawat Inap dan Pembedahan di Rumah Sakit
2.
Pembedahan tanpa menginap (One Day Care)
3.
Kecelakaan di UGD tanpa menginap
4.
Kondisi sakit di UGD dengan perawatan lebih dari 6 jam
5.
Hemodialisa dan Kemotherapi yang memerlukan rawat inap
8
IN-PATIENT
Perketidakmampuan / Satu KETIDAK-MAMPUAN
• Satu penyakit yang sama (contoh : Pasien dirawat 2 kali karena Hipertensi) • Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan (contoh : Operasi pemasangan dan melepas Pen) • Komplikasi penyakit (contoh : Perawatan karena Diabetes Melitus, Perawatan ke-2 karena Gangren di tungkai bawah terjadi karena gula darah tidak terkontrol) • Satu perawatan medis dengan lebih dari satu diagnosa (contoh : Perawatan karena kecelakaan dan mengalami patah tulang kaki dan tulang rusuk)
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN PEMULIHAN JAMINAN:
Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan oleh penyakit yang sama terjadi dalam jangka waktu LEBIH 30 hari dari tanggal perawatan sebelumnya. Contoh :
> 30 HARI
HIPERTENSI
1 january 2014
7 january 2014
HIPERTENSI
8 february 2014
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN NO
MANFAAT
200
BIAYA KAMAR RUMAH SAKIT: 200,000 1. Biaya Kamar Rumah Sakit mengganti biaya kamar, Biaya Unit perawatan intensif per hari (180 hari) 2 300,000 BIAYA DANdiSESUDAH RAWAT INAP: makan dan SEBELUM room service Rumah Sakit Biaya pembedahan (per pembedahan) : 1. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap mengganti 22,500,000biaya GAWAT DARURAT: 2. Batasan per hari -Pembedahan A PERAWATAN 16,875,000 1. 3RAWAT Manfaat diB tabel ini adalah manfaat per KetidakJALAN berhubungan dengan perawatan inap, -Pembedahan 1. Perawatan Gawat Darurat mengganti biaya pengobatan 9,000,000 3. mampuan Maksimum 365 hari per Ketidak-mampuan -Pembedahan C 4,500,000 dalam masa 30KECELAKAAN, hari sebelum dan 30 hari sesudah BIAYA PEMBEDAHAN: -Pembedahan D darurat akibat termasuk pengobatan gigi 2. Batasan Manfaat Perawatan mengganti Rumah Sakit danjasa tim 1. 4perawatan. Manfaat Biaya Pembedahan biaya Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya asli yang rusak akibat kecelakaan. 2,750,000 Pembedahan per tahun TIDAK TERBATAS 2. biaya untuk jasa dokter, obat-obatan, bedah, jasa tim anestesi dan kamar bedah (termasuk 2. 5Mengganti Termasuk pengobatan BIAYA RUMAH lanjutan SAKIT sampai LAINNYA: dengan 14 hari Kunjungan dokter di RS per hari (365 hari) 70,000 pemeriksaan penunjang danmengganti fisioterapibiaya: obat-obatan di kamar bedah) 1. Biaya untuk Rumah perawatan Sakit diLainnya atas Konsultasi Spesialis di RS per hari (365 hari) 90,000 2. 6•Perawatan Batas per pembedahan 3. Obat-obatan, Gawat pemeriksaan Darurat akibat penunjang, penyakittransfusi (BUKAN BIAYA UNITsewa PERAWATAN INTENSIF: 3. 7•KECELAKAAN), Kategori pembedahan :di Minor, Peralatan medis, diganti Manfaat alat Intermediate, Rawat InapMajor, sepanjang Perawatan Gawat Darurat per ketidakmampuan 600,000 1. •perawatan Mengganti biaya kamar, makan dan room service yang Complex Pelayanan melebihi di UGD6pada jam secara hari pertama terus menerus di Biaya Ambulance perkasus 80,000 dikategorikan sebagai Kamar Unit Perawatan Intensif 4. 8•Rumah One DaySakit Surgery diganti di manfaat ini Administrasi tersebut Rumah Sakit di Rumah Sakit Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan 10(ICU) 650,000 2. Batasan per hari BATASAN TAHUNAN 3. Maksimum 180 hari per Ketidak-mampuan Tidak terbatas/unlimited 1
Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari)
11
Santunan kematian
2,500,000
MANFAAT RAWAT JALAN NO
MANFAAT (Penggantian 80%)
PLAN 3 25
1
Biaya konsultasi Dokter Umum (per kunjungan / hari)
25,000
2
Biaya konsultasi Dokter Spesialis (per kunjungan / hari) (tanpa rujukan Dokter Umum)
75,000
3
Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter / tahun
925,000
4
Biaya tes Diagnostik/ Laboratorium/tahun
250,000
Co - INSURANCE
20%
BATAS TAHUNAN PER ORANG
1,850,000
PENGECUALIAN 1. Pemeriksaan kesehatan berkala (MCU)
2. Test-test tidak berhubungan dengan diagnosa 3. Penurunan atau penambahan berat badan. 4. Pengobatan preventive 5. Kelainan bawaan yang sudah maupun yang tidak di ketahui sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam 6 bulan pertama. 6. Gangguan Tumbuh Kembang gangguan makan, bicara, hiperaktifitas, Autisme 7. Kesuburan, sterilisasi ,kontrasepsi termasuk komplikasinya
13
PENGECUALIAN
8. Stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik 9. Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi 10.Vaksinasi atau imunisasi selain imunisasi yang ditanggung 11.Kelainan Refraksi mata
12.HIV atau penyakit yang berhubungan dengan Hubungan Seksual
14
PENGECUALIAN 13.Pengobatan Kosmetik atau bedah plastik 14.Alat bantu dengar kecuali akibat kecelakaan 15.Bunuh diri termasuk dengan cidera atu perawatannya yang timbul langsung atau tidak langsung 16.Cidera/Penyakit akibat perang, berpartisipasi dalam demontrasi/kerusuhan, dan perbuatan melanggar hukum (Ch: pengemudi tidak punya SIM) 17.Kecelakaan saat Peserta/Tanggungan menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal 18.Pemakaian alkohol & Narkoba
15
PENGECUALIAN 19. Aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram 20. Tradisional / alternatif diluar ilmu kedokteran Barat termasuk akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropraktor. 21. Tidak ada hubungannya dengan medis seperti jasa telepon, cuci pakaian, salon dan makanan tambahan 22. Jasa Medis yang diberikan oleh keluarga dekat
•
Mohon lihat kontrak Polis untuk rincian Pengecualian 16
Reimbursement /Non Provider
Cashless / Provider
• Swipe card • Admedika machine (TPA Generali)
Participant pays to hospital/clinic
Claim reimbursement to Generali 17
CASHLESS PROCESS FLOW (REGISTRATION, VERIFICATION & GUARANTEE LETTER ISSUANCE)
Card swiped on
Receipt of
Present Note: EDC Terminal Registration membership card machine printed out andmemungkinkan ID card Layanan cashless hanya apabila Peserta membawa Go to provider kartu kepesertaan. hospital admission
Call Center staffs assist of any problem in admission
On-line and real time system Undergo medical treatment
OUTPATIENT
Pay excess of benefit before leave the Note: hospital
Hospital cashier prepare detail cost
Card swiped again
1. Ekses klaim yang terjadi pada saat Rawat Inap ditempat
INPATIENT
Details cost sent to Call Center by fax dilunasi
Letter of Approval 2. Ekses klaim yang terjadi pada saat rawat Jalan dilunasi ditempatINPATIENT OUTPATIENT
On-line and real time system
Call Center staffs verify the claim and benefits
REIMBURSEMENT CLAIM PROCEDURES
Pengajuan Klaim: 1.Rawat Inap 60 hari dari tanggal kwitansi / dari peserta keluar
dari RS 2.Rawat Jalan , 30 hari dari tanggal kwintansi / dari peserta keluar dari RS
DOKUMEN REIMBURSEMENT RAWAT INAP
Mengisi Formulir Rawat Inap (IP) • Halaman 1 : karyawan • Halaman 2 : Dokter yang merawat, tanda tangan + stempel Rumah Sakit (dapat diganti copy Resume Medis) • Kwitansi asli perawatan & rincian biaya • Kwitansi asli Obat & Copy resep jika dibeli diluar RS • Kwitansi Laboratorium + hasil lab + Copy surat rujukan lab • Meterai Rp. 6.000,- untuk kwitansi diatas Rp.1.000.000,-
21
FORM KLAIM RAWAT INAP (OLEH PESERTA)
DOKUMEN REIMBURSEMENT RAWAT JALAN
Mengisi Formulir Rawat Jalan ( OP) • Bagian 1 : karyawan, ditandatangani oleh HRD + stempel perusahaan • Bagian 2 : dokter yang merawat, tanda tangan + stempel Rumah Sakit/Klinik • Kwitansi asli dari dokter (bermaterai Rp. 6,000 jika lebih dari Rp. 1,000,000,-). • Kwitansi asli obat + copy resep. • Kwitansi asli lab + copy hasil lab Jika tidak bawa FORM : • Diagnosa dapat ditulis pada kwitansi + tanda tangan dokter + stempel (yang dilengkapi dengan no telp yang bisa dihubungi) • Kertas resep dengan dibubuhi tanda-tangan dokter + stempel RS (yang dilengkapi dengan no telp yang bisa dihubungi).
23
Form Klaim Rawat Jalan (oleh peserta)
24
CONTOH KLAIM RAWAT JALAN
25
CONTOH KUITANSI – COPY RESEP
27
CONTOH KUITANSI LAB-RUJUKAN
28
CONTOH HASIL LAB
29
Contoh Struk
Adi dr. Andi
X 30
CONTOH KLAIM RAWAT INAP
31
CONTOH TOTAL KUITANSI
32
CONTOH RINCIAN KUITANSI
33
CONTOH RINCIAN OBAT-OBATAN
34
CONTOH HASIL LAB
35
CONTOH RESUME MEDIS
36
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
•
Kenaikan kelas kamar akan mengakibatkan kenaikan seluruh biaya perawatan
•
Perawatan harus berdasarkan rekomendasi dokter dan sesuai dengan diagnosa
•
Pendaftaran segera : -. pendaftaran anak
37
HAL-HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM Hospitalization & Surgery PENDING
- Tidak ada Formulir Klaim hal 1 (banyak nama yang sama) - Tidak adanya Diagnosa pada Formulir Klaim hal 2 atau pada Kwitansi - Tidak ada copy resep Dokter. - Pada kwitansi blank/tanpa logo a. Tidak adanya stempel dokter & stempel Klinik/Pelayanan Kesehatan b. Tidak ada keterangan Nama Klinik/Pelayanan Kesehatan, Alamat & No Telepon c. Tidak ada tanggal pengobatan
38
Problem in admission Call Center 500811 24 hours
Customer Service 031-5354089 Office Hour - WIB 8 am-5pm
Hand phone Emergency: 0815 86401117
Reimbursement/
Rejected claims Customer Service 031-5354089 Office Hour WIB 8 am-5pm
Membership card
HRD
pbs Customer Service 031-5354089 Office Hour WIB 8 am-5pm,
[email protected]
Pelayanan Website
Pelayanan
1
Aplikasi ‘Click’ untuk peserta dan HRD
2
Pemberitahuan klaim ke HRD dan karyawan melalui email
3
Regional Processing Center in Surabaya,Medan
Google Playstore (Android) https://play.google.com/store/apps/details?id=com.jatismobile.an droid.generali&feature=search_result#?t=W251bGwsMSwyLDEsI mNvbS5qYXRpc21vYmlsZS5hbmRyb2lkLmdlbmVyYWxpIl0.
Blackberry http://appworld.blackberry.com/webstore/content/26235874/?cou ntrycode=ID
iOS (itunes store) https://itunes.apple.com/hk/app/generaliiclick./id641067263?mt=8&ign-mpt=uo%3D2
42
New Initiative: Generali iCLICK in smartphone
Employee
• Employee’s Benefits • Employee’s Claims • Nearest Provider (GPS)
iClick – Log In Process
iClick Capabilities MY ACCOUNT
MY BENEFIT
MY CLAIM
MY PROVIDER
GENERALICLICK
GENERALICLICK
GENERALICLICK
GENERALICLICK
GENERALICLICK
GENERALICLICK
Thank You
