PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Care: 1500085/ [email protected] www.prudential.co.id

No. SPAJ: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis: (diisi jika status Polis Inforce)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Formulir

UW - 13

FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK (CALON) PEMEGANG POLIS PERORANGAN/BADAN USAHA

- Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda Formulir yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses.

pada kotak jawaban yang sesuai.

Nama (Calon) Pemegang Polis: Untuk pengajuan dengan kriteria berikut: (Beri tanda sesuai jenis pengajuan yang diajukan) SPAJ*, yang jarak antara tanggal penandatanganan SPAJ dengan tanggal diterimanya di kantor pusat lebih dari 30 hari. PRUlink investor account/PRUlink syariah investor account* dengan total Uang Pertanggungan melebihi Rp500 Juta atau US$62,500 Produk lainnya*, sebutkan nama Asuransi Dasar yang diambil: Perubahan Mayor (Major Alteration)** Pemulihan Polis (Revival)** Alasan Polis dipulihkan: (pilihan dapat lebih dari satu) Alasan tidak terbayarnya Premi/Kontribusi sehingga Polis tidak Aktif (Lapsed): (pilih salah satu)

Proteksi Tabungan Lainnya (sebutkan): Masalah Keuangan Tidak Menerima Tagihan Pindah Alamat

Pendidikan

Investasi

Gagal Debit Kartu Kredit/Tabungan Masalah Administrasi Pembayaran Lainnya (sebutkan):

*Mohon mengisi pertanyaan I dan II; **Mohon mengisi pertanyaan I, II dan III;

I. DATA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (Calon) Tertanggung/ Peserta Utama (TU/PU)

DATA PRIBADI

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1)


Nama Lengkap: (sesuai Identitas Diri) Tanggal Lahir:

tgl

Pekerjaan saat ini: Tinggi/Berat Badan:

bln cm

thn

tgl kg

-

bln

thn

cm

tgl kg

bln cm

thn kg

II. DATA KESEHATAN DAN HOBI (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU), (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1) dan (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2) harus menjawab semua pertanyaan data kesehatan dan hobi dalam Formulir ini (dan dalam pertanyaan pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan oleh Penanggung/ Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dalam pengisian data kesehatan dan hobi dapat mengakibatkan berubahnya keputusan underwriting (seleksi risiko) dan/atau pembatalan Polis yang sudah diterbitkan. Apabila (Calon) Pemegang Polis ingin menambahkan informasi yang belum dituliskan di Formulir ini, mohon menuliskannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini. Catatan: Diisi oleh Orang Tua apabila (Calon) Tertanggung Utama berusia di bawah 17 tahun (usia sebenarnya).

1. Perilaku Merokok/Tidak Merokok (Calon) Tertanggung/ Peserta: (pilih salah satu)

(Calon) Tertanggung/ Peserta Utama (TU/PU)

(Calon) Tertanggung/ Peserta Tambahan 1 (TT/PT1)

(Calon) Tertanggung/ Peserta Tambahan 2 (TT/PT2)

a. Harian b. Mingguan c. Bulanan d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu f. Tidak pernah merokok g. Lainnya, sebutkan:

Apabila merokok, sebutkan jumlah batang per hari: TU/PU: 21-30 batang 1-20 batang > 30 batang TT/PT2: TT/PT1: 1-20 batang 21-30 batang > 30 batang Apabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannya: (pilihan dapat lebih dari satu)

1-20 batang

21-30 batang

> 30 batang

TU/ TT/ TT/ PU PT1 PT2

a. atas anjuran Dokter, karena mengalami sakit tertentu, sebutkan: b. atas keinginan sendiri c. lainnya, sebutkan:

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115

*17060256*

Halaman 1/6



2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka. Mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap gejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut: TU/ TT/ TT/ PU PT1 PT2



a. Nyeri Dada*

d. Peningkatan Kolesterol

b. Stroke

e. Kelainan Jantung Bawaan**/Kelainan Bawaan Lainnya f. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah

c. Tekanan Darah Tinggi*

g. Demam Rheuma/Penyakit Jantung h. Tidak pernah mengalami 2a s/d g * Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; **Kuesioner diisi oleh Dokter

3. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda sesuai dengan kelainan tersebut: TU/ TT/ TT/ PU PT1 PT2

dan mengisi KUESIONER


a. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang bukan Kanker

c. Nodul/Kista - yang bukan Kanker

b. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang merupakan Kanker

d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c

4. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami gejala-gejala/ (Calon) Tertanggung/ Peserta Utama diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat pengobatan/disarankan atau (TU/PU) menjalani rawat inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat Ya Tidak nasihat medis/telah mendapat nasihat medis atau dirujuk ke Dokter spesialis, untuk kelainan yang disebutkan di bawah ini:

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2 (TT/PT1) (TT/PT2)

Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda TU/ TT/ TT/ PU PT1 PT2

Ya

Tidak

Ya

Tidak

untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:

a. Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lensa kontak) melebihi -6.0 pada satu atau kedua mata/Katarak/kelainan mata lainnya b. Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara c. Gangguan Pernapasan*/Batuk Berkepanjangan*/Sesak Nafas*/Bronkitis*/Asma*/Tuberkulosis (TBC)* d. Sesak Napas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung e. Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)*/Usus*/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya f. Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu g. Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/ Prostat h. Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria i. Sakit Kepala*/Pusing*/Migrain*/Vertigo*/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi atau Ayan**/Kelainan Psikologis atau Kejiwaan*/Mental j. Gangguan Persendian*/Rematik*/Kelainan pada Otot*/Sendi* atau Tulang*/Gangguan Tulang Belakang*/Polio*/Multiple Sclerosis/ Asam Urat k. Kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau Endokrin/Hormon l. Payudara*/Kandungan*/Indung Telur* m. Wasir (Haemorrhoid)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya n. Kelainan Darah* (Thalassemia/Hemofilia/Leukemia/Anemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima Tranfusi Darah o. Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/Anti-cardiolipin antibodies (ACA) atau Auto Immune Diseases (Penyakit Sistem Kekebalan Lainnya) p. Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnya p1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini? (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)



p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh (Calon) Tertanggung/Peserta? q. Acquired Immonudeficiency Syndrome (AIDS) atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS (Demam/kelelahan/Diare Kronis/ penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya) r. Penyakit lain yang belum disebutkan? * Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; ** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta dan Dokter


*17060256*

Halaman 2/6



5. Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2 dan 4 yang tidak ada asteriknya (tanpa */**/***), mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)



a. Nama keadaan/penyakit: b. Kapan terakhir kambuh? c. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat/rumah sakit yang dikunjungi: d. Tanggal konsultasi/perawatan: e. Tindakan medis, operasi dan nama obat: f. Bagaimana hasilnya pada saat itu? g. Bagaimana keadaannya sekarang? h. Jika menggunakan pen, kapan pen dilepas? 6. Pernahkah (Calon) Tertanggung/Peserta menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung/darah/air seni/rontgen/ Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/ biopsi/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya?


Ya


Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)



a. Apa saja pemeriksaannya? b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut? c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut? d. Bagaimana hasilnya? Pinjam hasilnya. Mohon memberi tanda

:


Jika hasil pemeriksaan ada dan dilampirkan di Formulir ini.

7. a. Apakah ada di antara immediate family*/anggota keluarga** dari (Calon) Tertanggung/Peserta (hidup atau meninggal) yang pernah menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus/ Kanker/Kelainan Bawaan atau Congenital/ penyakit lainnya? Jantung Koroner

Stroke

Jika hasil pemeriksaan tidak disimpan lagi.


Ya

Jika “Ya”, mohon melengkapi data penyakit immediate family/anggota keluarga dengan memberi tanda

Anggota Keluarga


Diabetes Mellitus

Tidak


Ya

Ya

Tidak

Tidak

pada penyakit yang tercantum pada tabel berikut ini:

PENYAKIT

Kanker Kelainan Bawaan/ (sebutkan jenisnya) Congenital

Lainnya (sebutkan)

TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1TT/PT2 TU/PU TT/PT1TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1

TT/PT2

i. Ayah ii. Ibu iii. Saudara Laki-laki iv. Saudara Perempuan v. Anak vi. Lainnya:..........(mohon diisi) (Paman, Bibi, Kakek, Nenek, Keponakan, Sepupu, dll.) *Immediate family: ayah, ibu, saudara kandung (laki-laki/perempuan), anak.

**Anggota keluarga: immediate family, paman, bibi, kakek, nenek, keponakan, sepupu, dan lain-lain.

b. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia saat didiagnosa untuk masing-masing penyakit tersebut.



(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)


*17060256*

Halaman 3/6




8. a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah atau sedang menggunakan obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya* dalam 5 (lima) tahun terakhir? b. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta meminum minuman beralkohol lebih dari 750 cc per minggu? c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah terlibat dalam suatu tindakan pidana*?


Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

*Jika “Ya”, mohon mengisi KUESIONER


Ya

9. a. Apakah ada obat-obatan lain yang digunakan?


Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

b. Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya:

10. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta memiliki hobi atau sewaktuwaktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau (Calon) Tertanggung/Peserta masih aktif dalam pekerjaan berisiko tinggi tersebut di bawah ini: Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda


Ya


Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

pada hobi/kegiatan/pekerjaan yang dimiliki/dilakukan dan mengisi KUESIONER sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.




a. Menyelam/Olahraga Air selain Menyelam

d. Balap Motor/Mobil

g. Nelayan/Kelautan

b. Caving & Potholing/Panjat Tebing/Mendaki Gunung

e. Pertambangan

h. Penerbangan

c. Terjun Payung/Paralayang/Microlighting

f. Minyak dan Gas Bumi

i. TNI/POLRI

(Calon) Tertanggung/



Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2 Peserta Utama 11. Hanya untuk wanita: (TT/PT1) (TT/PT2) (TU/PU) a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melakukan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak papsmear dengan hasil abnormal? b. Apakah saat ini (Calon) Tertanggung/Peserta sedang Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak hamil? b1. Jika “Ya”, sebutkan perkiraan tanggal - bulan - tahun persalinan. c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melahirkan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak dengan cara operasi/Sectio Caesaria karena alasan kesehatan? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak d. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami kesulitan/komplikasi pada saat hamil atau melahirkan? Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk pertanyaan 11a, c dan d, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini.

(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)

i. Jika “Ya”, kapan? ii. Bagaimana hasil atau kondisinya saat itu? iii. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat atau rumah sakit yang dikunjungi: iv. Jenis perawatan yang diberikan:

12. Khusus untuk (Calon) Tertanggung/Peserta Utama anak-anak dengan usia sebenarnya kurang dari 5 (lima) tahun, apakah berat badan waktu lahir ≤ 2500gr? 17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115

*17060256*


Ya

Tidak Halaman 4/6



III. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI TERTANGGUNG/PESERTA (Kolom ini wajib diisi apabila Pemegang Polis mengajukan Perubahan Major/Pemulihan Polis)

Apakah Tertanggung/Peserta juga sebagai Tertanggung/Peserta pada Polis lain di Prudential dan/atau Perusahaan Asuransi Jiwa lain?

Ya

Tidak

(Jika Ya, wajib mengisi kolom di bawah. Beri tanda sesuai pilihan pada kolom yang tersedia, apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini) No

Nama Perusahaan Asuransi

Polis Aktif Ya

Tidak

Polis substandard*

Ya

Tidak

Manfaat** 1

2

3

4 5*** 6

Jenis Mata Uang Rp

Besar Uang Pertanggungan

USD

1

Tertanggung/ Peserta Utama

2 3 1

Tertanggung/ Peserta Tambahan 1

Tertanggung/ Peserta Tambahan 2

2 3 1 2 3

* Polis Substandard adalah keputusan atas Polis di mana pengajuan asuransi jiwa/kesehatan dapat diterima dengan tingkat Premi/Kontribusi khusus ataupun dapat ditangguhkan/ ditolak. ** Jenis manfaat asuransi: 1. Meninggal 2. Kecelakaan 3. Kondisi Penyakit Kritis 4. Rawat Inap Harian 5. Rawat Inap dengan Koordinasi Manfaat 6. Lainnya. *** Jika Tertanggung/Peserta juga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi lainnya yang memberikan pertanggungan sejenis bagi Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau juga mendapatkan penggantian atas segala biaya perawatan atas Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan dari perusahaan manapun yang dipertanggungkan dalam Polis ini, maka pada waktu terjadi klaim, Anda wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi atau perusahaan lain tersebut, dan Kami hanya akan membayarkan biaya yang tersisa sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini, setelah dikurangi jumlah total dari seluruh manfaat asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan manapun atas segala biaya perawatan untuk Penyakit, Cedera dan Ketidakmampuan tersebut.

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Data Kesehatan dan Hobi untuk (Calon) Pemegang Polis Perorangan/Badan Usaha) SAYA yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (Selanjutnya disebut “SAYA”), bertindak untuk/dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. SAYA sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah terisi lengkap dan benar. 2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang SAYA sembunyikan. 3. Seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan persetujuan SAYA. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab SAYA. 4. Apabila ternyata (Calon) Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pengajuan ini disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data klaim tersebut dapat memengaruhi/mengubah keputusan underwriting/seleksi risiko, maka pengajuan ini akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis. 5. Bahwa SAYA dan Calon Tertanggung/Peserta memberikan kuasa kepada Dokter, klink/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/ Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari SAYA, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya. Mohon ditandatangani sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. Ditandatangani di: Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pemegang Polis Perorangan sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan


*17060256*

Tanggal:

-

-

(tgl/bln/thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Halaman 5/6



Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pembayar Premi/ Kontributor (jika berbeda dengan (Calon) Pemegang Polis/ Tertanggung/Peserta Utama/Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan Tertanggung/Peserta Tambahan 2) sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 jika berusia lebih dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Utama jika berusia lebih dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 jika berusia lebih dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan Orang Tua Calon Tertanggung apabila Calon Tertanggung berusia di bawah 21 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tenaga Pemasar Disaksikan oleh:

Kode Tenaga Pemasar:


*17060256*

Halaman 6/6

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Recommend Documents