PT MEGA CAPITAL INVESTAMA

No. :

PERORANGAN / INDIVIDUAL

PT MEGA CAPITAL INVESTAMA Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670 - 71 E. [email protected] www.megainvestama.co.id

Penting untuk Diperhatikan. Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer. Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama. Note. Please include customer’s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama. Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to PT Mega Capital Investama .


Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai / Please print in block letters & mark (v) at appropriate box Status Tempat Tinggal / : Residence Status Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP Name as stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Nama Depan / First Name

Nama Tengah / Middle Name

Nama Keluarga / Last Name

Lama Menempati / Years of Current residency

No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP / ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP No.

Jenis kartu Identitas / Type of ID Card

1.

KTP / ID Card

2.

Paspor / Passport

3.

KIMS / KITAS / KIMS / KITAS

4.

KITAP / KITAP

No. / Number

D. Tgl. Registrasi / Registration Date

Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date

Milik Sendiri / Own

Milik Keluarga / Family Property

Milik Perusahaan / Owned by Company

Kontrak / Rental

Kost / Boarding

KPR / Housing Loan

Milik sendiri dijaminkan / Own used as collateral

Lainnya Others

Tahun / Years

Bulan / Months

Nomor Telepon / Fax / E-mail / Phone Number / Fax / E-mail

No. Telepon Rumah / Home Phone Number

No. Fax Rumah / Home Fax Number

*No. Ponsel / 1. Mobile Phone Number 2.

*E-mail Pribadi / Personal E-mail

*(wajib diisi) (required)

Tempat dan Tanggal Lahir / Place & Date of Birth

E. Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address Jenis Kelamin / Sex

Laki-laki / Male

Perempuan / Female

Kewarganegaraan / Nationality

WNI / Indonesian

WNA / Foreign Citizen

Agama / Religion

Islam / Moslem

Katolik / Catholic

Kristen / Christian

Hindu / Hindu

Budha / Buddhist

Kong Hu cu

(cantumkan/please specify)

Ada, Nomor / Yes, Number

Alamat Tempat Tinggal / Residential Address

Alamat Kantor / Office Address

Email

F. Konfirmasi Data Nasabah / Confirmation of Customer

Lainnya / Others (cantumkan / please specify) NPWP / Tax Registration Number

Alamat sesuai kartu identitas / ID Card Address

Tanggal Registrasi / Registration Date Harap Kirim Konfirmasi Transaksi ke / Please send Confirmation of Transaction to :

Tidak ada / None

Pendidikan Terakhir / Education

SMU / Senior High School

S1 / Bachelor Degree

S2 / Master Degree



E-mail

Lainnya / Others

Lainnya / Others

Status Perkawinan / Marital Status


Kawin / Married

Lajang / Single

Janda / Duda / Widow/er

G. Data Pekerjaan / Occupation Data (Wajib diisi / Required)

Nama Gadis Ibu Kandung / Mother s Maiden Name

Wiraswasta / Entrepreneur

PNS / Civil Servants

Pegawai BUMN / Employee of State-owned Coy

Pegawai Swasta Private Employee

B.

Ibu Rumah Tangga* / Housewife

Pejabat Negara State officials

TNI/POLRI / Army/police

Pensiunan Swasta / Private Retirement

Pensiunan PNS / Retired Civil Servants

Pensiunan BUMN Retired State Owned Coy

Pensiunan Pejabat Negara / Retired State Officials

Pensiunan TNI/POLRI / Army / Police Retirees

Profesional / Professional

Anggota DPR/MPR / Members of Parliament

Pensiunan Anggota DPR/MPR / Retired Members of Parliament

Pelajar/Mahasiswa* / Students

Dosen / Pengajar / Guru / Lectureship / Teacher

Lain-lain (cantumkan) / Others (please specify)

Alamat Sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP/ ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Address

Alamat sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS /KITAP / Address as Stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP

RT / RW / Neighborhood

/

Kelurahan / District

Kecamatan / Sub District

Kabupaten / Kota / City

Propinsi / Province

Negara / Country

*Mohon mengisi data profil orang tua/suami pada bagian K / Please fill out parents/spouse profile data part K below

Kode Pos / Zip Code

C.


Sama dengan / Same as :

KTP / ID Card

Paspor / Passport

Number of Employees KIMS / KITAS / KIMS / KITAS

KITAP / KITAP

Alamat Lainnya sebagai berikut / Other Addresses as follows Alamat Tempat Tinggal / Residential Address


/

Propinsi / Province




No. Telepon Kantor / Office Telepone Number

Propinsi / Province

Negara / Country

Kode Pos / Zip Code

E-mail

1/10 - PT Mega Capital Investama

Negara / Country

Kode Pos / Zip Code No. Fax Kantor / Office Fax Number


Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai / Please print in block letters & mark (v) at appropriate box Status Tempat Tinggal / : Residence Status Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP Name as stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Nama Depan / First Name

Nama Tengah / Middle Name

Nama Keluarga / Last Name

Lama Menempati / Years of Current residency

No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP / ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP No.

Jenis kartu Identitas / Type of ID Card

1.

KTP / ID Card

2.

Paspor / Passport

3.

KIMS / KITAS / KIMS / KITAS

4.

KITAP / KITAP

No. / Number

D. Tgl. Registrasi / Registration Date

Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date

Milik Sendiri / Own

Milik Keluarga / Family Property

Milik Perusahaan / Owned by Company

Kontrak / Rental

Kost / Boarding

KPR / Housing Loan

Milik sendiri dijaminkan / Own used as collateral

Lainnya Others

Tahun / Years

Bulan / Months

Nomor Telepon / Fax / E-mail / Phone Number / Fax / E-mail

No. Telepon Rumah / Home Phone Number

No. Fax Rumah / Home Fax Number

*No. Ponsel / 1. Mobile Phone Number 2.

*E-mail Pribadi / Personal E-mail

*(wajib diisi) (required)

Tempat dan Tanggal Lahir / Place & Date of Birth

E. Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address Jenis Kelamin / Sex

Laki-laki / Male

Perempuan / Female

Kewarganegaraan / Nationality

WNI / Indonesian

WNA / Foreign Citizen

Agama / Religion

Islam / Moslem

Katolik / Catholic

Kristen / Christian

Hindu / Hindu

Budha / Buddhist

Kong Hu cu

(cantumkan/please specify)

Ada, Nomor / Yes, Number



Email

F. Konfirmasi Data Nasabah / Confirmation of Customer

Lainnya / Others (cantumkan / please specify) NPWP / Tax Registration Number


Tanggal Registrasi / Registration Date Harap Kirim Konfirmasi Transaksi ke / Please send Confirmation of Transaction to :

Tidak ada / None

Pendidikan Terakhir / Education

SMU / Senior High School

S1 / Bachelor Degree

S2 / Master Degree



E-mail

Lainnya / Others

Lainnya / Others

Status Perkawinan / Marital Status


Kawin / Married

Lajang / Single

Janda / Duda / Widow/er

G. Data Pekerjaan / Occupation Data (Wajib diisi / Required)

Nama Gadis Ibu Kandung / Mother s Maiden Name





B.

Ibu Rumah Tangga* / Housewife

Pejabat Negara State officials




Pensiunan BUMN Retired State Owned Coy






Pelajar/Mahasiswa* / Students

Dosen / Pengajar / Guru / Lectureship / Teacher

Lain-lain (cantumkan) / Others (please specify)

Alamat Sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP/ ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Address

Alamat sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS /KITAP / Address as Stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP


/




Propinsi / Province

Negara / Country

*Mohon mengisi data profil orang tua/suami pada bagian K / Please fill out parents/spouse profile data part K below

Kode Pos / Zip Code

C.


Sama dengan / Same as :

KTP / ID Card

Paspor / Passport

Number of Employees KIMS / KITAS / KIMS / KITAS

KITAP / KITAP

Alamat Lainnya sebagai berikut / Other Addresses as follows Alamat Tempat Tinggal / Residential Address


/

Propinsi / Province




No. Telepon Kantor / Office Telepone Number

Propinsi / Province

Negara / Country

Kode Pos / Zip Code

E-mail


Negara / Country

Kode Pos / Zip Code No. Fax Kantor / Office Fax Number


H.

K.

Data Keuangan Nasabah / Customer Financial Data (Wajib diisi / Required)

Data Profil Orang Tua / Suami / Istri/ Parents / Spouse Profile Data (Wajib diisi / Required) Pilih salah satu / Please Choose One (Required)

Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box (A) < Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000

Sumber Penghasilan Utama / Source of Main Income Hasil Usaha / Business Income

Gaji Bulanan / Monthly Salary

Warisan / Heritage

Hasil Investasi / Investment Result

Suami/Istri / Spouse

Hibah / Grant

Deposito / Time Deposits

Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent

Insentif / Incentives

Hasil Penjualan / Sale Proceeds

Dana Pensiun / Pension Fund

Bonus

Undian / Lottery

Nama orang tua / Suami atau Istri (Mohon tandai (v) yang sesuai / Parents or Spouse Name (Please tick (v) the relevant box) a.

are

b.

are H

c.

Lainnya / Others (cantumkan/please specify)

District

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box (B) < Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000 No. Ponsel Orang tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Mobile Number

Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Additional Income Hasil Usaha / Business Income


Warisan / Heritage






Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Ibu Rumah Tangga / Housewife

Pejabat Negara / State officials




Pensiunan BUMN / Retired State Owned Coy






Pelajar/Mahasiswa / Students

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery


Lain-lain / Others (cantumkan/please specify)

Total Penghasilan Utama dan Penghasilan Tambahan / tahun / Total Main Income & Additional Income / per year Jumlahkan A + B / Total A + B :

I.


*Pekerjaan Suami/Orang tua sebagai wiraswasta wajib mengisi data dibawah ini / Occupation Husband/Parents as Entrepreneur must fill out the data below

Latar Belakang dan Tujuan Investasi / Investment Background and Objectives (Wajib diisi / Required)

Pengalaman Investasi / Experience in Investment

Saham / Equities

Obligasi/ Fixed Income

Derivatif / Derivatives

Properti / Property

Reksadana / Mutual Fund

Valas / Foreign Exchange

Komoditi Commodity

Lainnya / Others

Number of Employees

Maksud & Tujuan Investasi / Investment Purposes & Objectives

District

Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi / Number the box in accordance with investment priorities

Kenaikan Harga/ Price Increase

Investasi / Investment

Spekulasi / Speculation

Lainnya / Others

Pendapatan / Income

L.

Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon

Jangka Pendek / Short Term

Jangka Menengah / Middle Term

Jangka Panjang / Long Term Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box

Lainnya / Others

J.

Rekening Bank / Bank Account

* Jenis Rekening / Type of Account

Data Keuangan Orang Tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Financial Data (Wajib diisi) diisi sesuai dengan data nomor K / a filled in accordance with data number K (Required)

Mata Uang / Currency

Cabang / Branch

(Wajib diisi / Required)

Nama Bank / Bank Name

No. Rekening / Account Number

Nama Pemilik Rekening / Beneficiary

IDR USD Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /Fill types of accounts and currency with an option below *Jenis Rekening / Type of Account (1) Tabungan / Savings (2) Giro / Current Account (3) Lainnya (cantumkan) / Others (please specify) 3/10 - PT Mega Capital Investama

< Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000



Warisan / Heritage



Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery

Lainnya / Others (cantumkan / please specify) 4/10 - PT Mega Capital Investama

H.

K.

Data Keuangan Nasabah / Customer Financial Data (Wajib diisi / Required)

Data Profil Orang Tua / Suami / Istri/ Parents / Spouse Profile Data (Wajib diisi / Required) Pilih salah satu / Please Choose One (Required)

Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box (A) < Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000



Warisan / Heritage



Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery

Nama orang tua / Suami atau Istri (Mohon tandai (v) yang sesuai / Parents or Spouse Name (Please tick (v) the relevant box) a.

are

b.

are H

c.


District

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box (B) < Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000 No. Ponsel Orang tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Mobile Number



Warisan / Heritage






Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Ibu Rumah Tangga / Housewife

Pejabat Negara / State officials




Pensiunan BUMN / Retired State Owned Coy






Pelajar/Mahasiswa / Students

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery


Lain-lain / Others (cantumkan/please specify)

Total Penghasilan Utama dan Penghasilan Tambahan / tahun / Total Main Income & Additional Income / per year Jumlahkan A + B / Total A + B :

I.


*Pekerjaan Suami/Orang tua sebagai wiraswasta wajib mengisi data dibawah ini / Occupation Husband/Parents as Entrepreneur must fill out the data below

Latar Belakang dan Tujuan Investasi / Investment Background and Objectives (Wajib diisi / Required)

Pengalaman Investasi / Experience in Investment

Saham / Equities

Obligasi/ Fixed Income

Derivatif / Derivatives

Properti / Property

Reksadana / Mutual Fund

Valas / Foreign Exchange

Komoditi Commodity

Lainnya / Others

Number of Employees

Maksud & Tujuan Investasi / Investment Purposes & Objectives

District

Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi / Number the box in accordance with investment priorities

Kenaikan Harga/ Price Increase

Investasi / Investment

Spekulasi / Speculation

Lainnya / Others

Pendapatan / Income

L.

Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon

Jangka Pendek / Short Term

Jangka Menengah / Middle Term

Jangka Panjang / Long Term Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box

Lainnya / Others

J.

Rekening Bank / Bank Account

* Jenis Rekening / Type of Account

Data Keuangan Orang Tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Financial Data (Wajib diisi) diisi sesuai dengan data nomor K / a filled in accordance with data number K (Required)

Mata Uang / Currency

Cabang / Branch

(Wajib diisi / Required)

Nama Bank / Bank Name

No. Rekening / Account Number

Nama Pemilik Rekening / Beneficiary

IDR USD Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /Fill types of accounts and currency with an option below *Jenis Rekening / Type of Account (1) Tabungan / Savings (2) Giro / Current Account (3) Lainnya (cantumkan) / Others (please specify) 3/10 - PT Mega Capital Investama

< Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000



Warisan / Heritage



Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery

Lainnya / Others (cantumkan / please specify) 4/10 - PT Mega Capital Investama

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box

P.

< Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000



Warisan / Heritage



Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery

Lainnya / Others (cantumkan / please specify)

M. Untuk Keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / In case of Emergency, please give details of next kin living at a different address.

E-mail Alamat Tempat Tinggal / Residential Address

N.

Data Ahli Waris / Heirs Data (Wajib diisi / Required)

PENTING, Harap dibaca sebelum mengisi / IMPORTANT, Please read before filling a. Status menikah, harap memberikan Nama Ahli Waris yang berhak (Suami/Istri/Anak) / Married status, please provide the name of the entitled heirs (Husband / Wife / Child) b. Status Lajang, harap diisi dengan Nama Orang tua/ Saudara Kandung yang berhak / Single Status, please fill with the name of parents or sibling who are entitled c. Bila berbeda, harap sertakan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Nasabah dan Ahli Waris pada nomor a atau b / If different, please include statement letter signed by investor and heirs on numbers a or b

Jenis & Nomor Identitas / Type & Identity Number

O.


Informasi Lain-lain / Other Information

1. Apakah Anda bekerja di PT Mega Capital Investama ? / Are you working for PT Mega Capital Investama ? Ya / Yes, Nama / Name

pada Bagian / at Department

Tidak / No

2. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT Mega Capital Investama ? / Do you have any relatives working for PT Mega Capital Investama ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

3. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek Indonesia, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek Indonesia/ Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank, Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ? / Do you have any relatives working for other Securities Company, Indonesia Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Financial Services Authority, Bank, Tax Office, Insurance Company or other similar Financial Institution ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

4. Apakah Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ? / Do you have any relatives employed by a company. Director or anyone having control any public company (ies) or having prohibited stocks ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

Syarat & Ketentuan / Terms and Conditions

Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami menyatakan bahwa :

By Signing this form, I/ we hereby state that :

1. Saya dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta brosurbrosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. Saya dengan ini menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek.

I have read and understood the Prospectus and/or other brochures, especially in relation to the investment rules and the risks therein. I hereby agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective Investment Contract of Mutual Fund and/or The Securities Portfolio Management Contract.

2. Saya memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek tersebut mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan saya menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan.

I am aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. I fully understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager, has not given me any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred.

3. Saya membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumendokumen atau tanda tangan saya berkaitan dengan Penjualan Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana.

I will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the redemption of units.

4. Saya setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari Saya sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan.

For due diligence, I agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order.

5. Saya setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana.

I agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS) and subscription form or the securities portfolio management contract.

6. Semua informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material. Saya bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan yang saya berikan.

All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is no concealment of material facts. I am fully responsible for any claims from third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided.

7. Saya memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut.

I grant full authority to PT Mega Capital Investama to verify the correctness and validity of all information.

8. Saya setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.

I agree and oblige to provide additional information or to submit supporting documents to this application if requested by the Company.

9. Saya akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini.

I will inform the Investment Manager of any changes in data on this Account Opening Form.

10. Saya setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya.

I agree that the Investment Manager has the right to reject the application of the opening of account without any reason.

11.Saya menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang saya gunakan untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama, adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari tindakan apapun yang melawan hukum.

I confirm that all funds/money that i use to open this investment account and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is completely ours, and is not related to the third party or any other party, or come from any actions that against the law.

12. Saya tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering).

I will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering.

13. Saya menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening saya, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk itu saya bertanggung jawab untuk hal tersebut.

I declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or Securities Portfolio Management Contract in my Account, no approval from other third party is needed, and as such I hold sole responsibility.

5. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama ? / Do you have other account in PT Mega Capital Investama? Ya / Yes, Nama / Name 5/10 - PT Mega Capital Investama

Tidak / No 6/10 - PT Mega Capital Investama

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai / Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box

P.

< Rp 10.000.000

Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000

> Rp 1.000.000.000



Warisan / Heritage



Hibah / Grant


Orang Tua / Parents

Pinjaman / Loan

Uang Sewa / Rent




Bonus

Undian / Lottery

Lainnya / Others (cantumkan / please specify)

M. Untuk Keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / In case of Emergency, please give details of next kin living at a different address.

E-mail Alamat Tempat Tinggal / Residential Address

N.

Data Ahli Waris / Heirs Data (Wajib diisi / Required)

PENTING, Harap dibaca sebelum mengisi / IMPORTANT, Please read before filling a. Status menikah, harap memberikan Nama Ahli Waris yang berhak (Suami/Istri/Anak) / Married status, please provide the name of the entitled heirs (Husband / Wife / Child) b. Status Lajang, harap diisi dengan Nama Orang tua/ Saudara Kandung yang berhak / Single Status, please fill with the name of parents or sibling who are entitled c. Bila berbeda, harap sertakan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Nasabah dan Ahli Waris pada nomor a atau b / If different, please include statement letter signed by investor and heirs on numbers a or b


O.


Informasi Lain-lain / Other Information

1. Apakah Anda bekerja di PT Mega Capital Investama ? / Are you working for PT Mega Capital Investama ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

2. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT Mega Capital Investama ? / Do you have any relatives working for PT Mega Capital Investama ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

3. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek Indonesia, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek Indonesia/ Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank, Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ? / Do you have any relatives working for other Securities Company, Indonesia Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Financial Services Authority, Bank, Tax Office, Insurance Company or other similar Financial Institution ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

4. Apakah Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ? / Do you have any relatives employed by a company. Director or anyone having control any public company (ies) or having prohibited stocks ? Ya / Yes, Nama / Name


Tidak / No

Syarat & Ketentuan / Terms and Conditions

Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami menyatakan bahwa :

By Signing this form, I/ we hereby state that :

1. Saya dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta brosurbrosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. Saya dengan ini menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek.

I have read and understood the Prospectus and/or other brochures, especially in relation to the investment rules and the risks therein. I hereby agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective Investment Contract of Mutual Fund and/or The Securities Portfolio Management Contract.

2. Saya memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek tersebut mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan saya menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan.

I am aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. I fully understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager, has not given me any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred.

3. Saya membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumendokumen atau tanda tangan saya berkaitan dengan Penjualan Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana.

I will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the redemption of units.

4. Saya setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari Saya sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan.

For due diligence, I agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order.

5. Saya setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana.

I agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS) and subscription form or the securities portfolio management contract.

6. Semua informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material. Saya bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan yang saya berikan.

All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is no concealment of material facts. I am fully responsible for any claims from third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided.

7. Saya memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut.

I grant full authority to PT Mega Capital Investama to verify the correctness and validity of all information.

8. Saya setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.

I agree and oblige to provide additional information or to submit supporting documents to this application if requested by the Company.

9. Saya akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini.

I will inform the Investment Manager of any changes in data on this Account Opening Form.

10. Saya setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya.

I agree that the Investment Manager has the right to reject the application of the opening of account without any reason.

11.Saya menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang saya gunakan untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama, adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari tindakan apapun yang melawan hukum.

I confirm that all funds/money that i use to open this investment account and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is completely ours, and is not related to the third party or any other party, or come from any actions that against the law.

12. Saya tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering).

I will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering.

13. Saya menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening saya, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk itu saya bertanggung jawab untuk hal tersebut.

I declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or Securities Portfolio Management Contract in my Account, no approval from other third party is needed, and as such I hold sole responsibility.

5. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama ? / Do you have other account in PT Mega Capital Investama? Ya / Yes, Nama / Name 5/10 - PT Mega Capital Investama

Tidak / No 6/10 - PT Mega Capital Investama

14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, saya tidak melanggar maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana saya terikat di dalamnya.

In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or Securities Portfolio Management Contract, I do not violate or do not make it in a state of defaults under agreements with other parties in which I am bound in it.

15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening saya terhadap PT Mega Capital Investama, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus perdata maupun pidana.

If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party(ies) on transaction and/or my account to PT Mega Capital Investama, then I am fully liable on such claim of the third party, either in the nature of civil or criminal case;

16. Nama (nama-nama) Ahli Waris yang tertera pada Formulir Pembukaan Rekening (FPR) Nasabah adalah sah apabila Ahli Waris dapat membuktikan dengan dokumen otentik bahwa ybs adalah Ahli Waris yang sah dari Nasabah tersebut menurut ketentuan Hukum yang berlaku, dan Ahli Waris tersebut wajib memenuhi seluruh dokumen yang diperlukan untuk penyerahan hak waris tersebut.

Name (the names) of Heir listed on the Account Opening Form (AOF) is valid if the beneficiary can prove with authentic documents that he/she is a legitimate Heir of the Customer according to the applicable provisions of Inheritance Law, and Beneficiary shall meet the required documents for submission of such inheritance rights.

17. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, dan segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan.

All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Mega Capital Investama product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately.

18. PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Mega Capital Investama.

PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash. All payments can not be deposited through any Divisions, Branches, Agents, other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama.

19. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan Rekening).

Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form).

20. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat dicapai dalam waktu 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia ( BAPMI ). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon pelaksanaan (eksekusi) atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia.

In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute to Badan Arbitrase Pasar Modal ( BAPMI ) (Indonesian Capital Market Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder before another court in the territory of the Republic of Indonesia.

21. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam bahasa Indonesia.

In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail.

22. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening Investasi ini, dan saya menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.

I have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Securities Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market.

Mohon melampirkan/Please Attach : Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP*/Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*. Fotocopy NPWP Pribadi/Copy of Tax Registration Number. Fotocopy halaman depan buku tabungan Bank / Copy front page of bank savings account. * Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untuk WNA)/Attach terms above (only for Foreign Citizen) . PROSES DI KANTOR PUSAT / PROCESS IN HEAD OFFICE Diajukan oleh / Proposed by :

Diinput ke sistem oleh/ Input to the system by :

Diperiksa oleh/ Checked by :

Investment advisor

Operation Asset Management

KYC Officer

Disetujui oleh / Approved by : Head of Dept.

Nama / Name

Nama / Name

Nama / Name

Nama / Name

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Direktur / Director

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dengan demikian saya membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala gugatan/tuntutan dari pihak manapun, sekarang maupun dikemudian hari./ I hereby state that the above information is true as it is. I am willing to assume full responsibility for the above data, PT Mega Capital Investama is not liable for any loss incurred. ......................................................................................,20................

Materai Rp 6000 (wajib/compulsory)

Nama Lengkap & Tanda Tangan Nasabah / Full Name & Customer Signature 7/10 - PT Mega Capital Investama


14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, saya tidak melanggar maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana saya terikat di dalamnya.

In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or Securities Portfolio Management Contract, I do not violate or do not make it in a state of defaults under agreements with other parties in which I am bound in it.

15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening saya terhadap PT Mega Capital Investama, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus perdata maupun pidana.

If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party(ies) on transaction and/or my account to PT Mega Capital Investama, then I am fully liable on such claim of the third party, either in the nature of civil or criminal case;

16. Nama (nama-nama) Ahli Waris yang tertera pada Formulir Pembukaan Rekening (FPR) Nasabah adalah sah apabila Ahli Waris dapat membuktikan dengan dokumen otentik bahwa ybs adalah Ahli Waris yang sah dari Nasabah tersebut menurut ketentuan Hukum yang berlaku, dan Ahli Waris tersebut wajib memenuhi seluruh dokumen yang diperlukan untuk penyerahan hak waris tersebut.

Name (the names) of Heir listed on the Account Opening Form (AOF) is valid if the beneficiary can prove with authentic documents that he/she is a legitimate Heir of the Customer according to the applicable provisions of Inheritance Law, and Beneficiary shall meet the required documents for submission of such inheritance rights.

17. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, dan segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan.

All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Mega Capital Investama product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately.

18. PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Mega Capital Investama.

PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash. All payments can not be deposited through any Divisions, Branches, Agents, other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama.

19. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan Rekening).

Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form).

20. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat dicapai dalam waktu 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia ( BAPMI ). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon pelaksanaan (eksekusi) atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia.

In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute to Badan Arbitrase Pasar Modal ( BAPMI ) (Indonesian Capital Market Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder before another court in the territory of the Republic of Indonesia.

21. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam bahasa Indonesia.

In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail.

22. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening Investasi ini, dan saya menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.

I have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Securities Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market.

Mohon melampirkan/Please Attach : Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP*/Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*. Fotocopy NPWP Pribadi/Copy of Tax Registration Number. Fotocopy halaman depan buku tabungan Bank / Copy front page of bank savings account. * Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untuk WNA)/Attach terms above (only for Foreign Citizen) . PROSES DI KANTOR PUSAT / PROCESS IN HEAD OFFICE Diajukan oleh / Proposed by :

Diinput ke sistem oleh/ Input to the system by :

Diperiksa oleh/ Checked by :

Investment advisor

Operation Asset Management

KYC Officer

Disetujui oleh / Approved by : Head of Dept.

Nama / Name

Nama / Name

Nama / Name

Nama / Name

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Tanggal / Date

Direktur / Director

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dengan demikian saya membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala gugatan/tuntutan dari pihak manapun, sekarang maupun dikemudian hari./ I hereby state that the above information is true as it is. I am willing to assume full responsibility for the above data, PT Mega Capital Investama is not liable for any loss incurred. ......................................................................................,20................

Materai Rp 6000 (wajib/compulsory)

Nama Lengkap & Tanda Tangan Nasabah / Full Name & Customer Signature 7/10 - PT Mega Capital Investama


Interpretasi Nilai

PROFIL PEMODAL

I. Kuesioner ini bertujuan memberikan panduan untuk mengetahui pro l Anda dalam berinvestasi di PT Mega Capital Investama berkaitan dengan risiko yang Anda dapat terima.

Nilai < 250 : Sangat Konservatif Individu dalam kelompok ini sangat mengutamakan keutuhan nilai pokok investasi dan sangat menghindari adanya uktuasi hasil investasi. Jenis investasi yang cocok untuk individu dalam kelompok ini adalah instrumen pasar uang, seperti tabungan, deposito, Serti kat Bank Indonesia dan Reksa Dana Pasar Uang.

Mohon melingkari jawaban sesuai pilihan Anda 1. Berapakah usia Anda saat ini ? a. > 60 tahun. c. 36 tahun - 45 tahun. b. 46 tahun - 59 tahun. d. < 36 tahun. 2. Berapa lama Anda berencana untuk berinvestasi ? a. < 1 tahun. c. > 2 tahun - < 3 tahun. b. 1 tahun - < 2 tahun. d. > 3 tahun. 3. Apakah tujuan investasi Anda ? a. Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relative kecil. b. Untuk memperoleh pendapatan yang rutin. c. Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka menengah dengan risiko sedang. d. Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko investasi yang tinggi. 4. Seberapa seringkah Anda mengevaluasi hasil investasi Anda ? a. Setiap hari. c. Setiap bulan. b. Setiap minggu. d. Setiap tahun atau lebih. 5. Bagaimanakah menurut Anda kondisi keuangan Anda di masa yang akan datang ? a. Pesimis (pasti tidak akan ada perkembangan dibandingkan dengan kondisi saat ini). b. Tidak yakin apakah akan lebih baik atau bahkan lebih buruk dari kondisi saat ini. c. Positif atau merasa yakin bahwa kondisi keuangan Anda akan lebih baik jika dibandingkan dengan kondisi saat ini. d. Optimis atau yakin sekali bahwa kondisi keuangan Anda sangat cerah dimasa yang akan datang. 6. Jenis investasi apakah yang Anda miliki saat ini ?

9. Jika investasi Anda pada Reksa Dana mulai merugi, apa yang akan Anda lakukan ? a. Langsung dijual (redeemed). b. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 5%. c. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 10%. d. Tenang saja, karena kerugian tersebut hanya bersifat sementara. 10. Seberapa jauhkah pengetahuan Anda tentang investasi dipasar modal ? a. Belum tahu sama sekali. b. Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat hasilnya. c. Memiliki pengetahuan tentang investasi di pasar modal, baik hasil maupun risiko yang ada dalam investasi pasar modal. d. Sangat memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi di pasar modal dan juga strategi bagaimana berinvestasi di pasar modal.

II. Nilai antara 260 sampai 350 : Koservatif Individu dalam kelompok ini masih melihat nilai pokok investasi sebagai hal utama dalam berinvestasi, meskipun sudah mulai bersedia memahami adanya uktuasi investasi dalam jangka pendek untuk memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian kecil pada Reksa Dana Pendapatan Tetap. III. Nilai antara 360 sampai dengan 450 : Moderat Individu dalam kelompok ini mengharapkan hasil investasi yang lebih tinggi dan memahami risiko yang terkandung dalam investasi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya berinvestasi dengan porsi paling besar pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan porsi selebihnya pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham. IV. Nilai antara 460 sampai 550 : Agresif Individu dalam kelompok ini mengutamakan pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang dengan kesiapan menerima risiko yang tinggi pada investasinya. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Saham. Disclaimer : Dalam hal transaksi pembelian reksa dana berbeda dengan hasil penilaian pro l risiko, maka pemodal setuju untuk tetap transaksi tersebut dilakukan, dan segala risikonya menjadi tanggung jawab pemodal.

PENENTUAN NILAI ANDA **Jumlahkan nilai pilihan Nasabah di tabel dibawah ini untuk menginterpretasikan pro l risiko investasi dan pilihan produk investasi yang sesuai untuk dipertimbangkan Nasabah. Nilai Poin : a = 25 poin

b = 35 poin

No.

c = 45 poin

Jawaban

d = 55 poin

Nilai

1. 2. 3. 4.

a. Tabungan/Deposito. b. Tabungan/Deposito/Emas.

5.

c. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana.

6.

d. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana/Obligasi/Saham.

7.

7. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan uktuasi nilai Investasi Anda ? a. Menghindari Risiko : Saya tidak ingin mengambil risiko terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman dengan uktuasi jangka pendek. Saya bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka. b. Konservatif : Saya ingin mempertahankan investasi Saya, namun Saya bersedia menerima uktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari 2 tahun, agar Saya dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi daripada deposito berjangka. c. Moderat : Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka. d. Agresif : Saya ingin investasi Saya bertumbuh dan memperoleh tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih, termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal Saya. 8. Dengan memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang diperoleh maka semakin tinggi pula tingkat risiko yang terkandung dalam suatu investasi, tingkat hasil investasi manakah yang cocok untuk Anda ? a. 1% - 10%. c. >15% - 25%. b. >10% - 15%. d. >25%.

8. 9. 10. Total Nilai :

poin

**dihitung oleh Marketing ......................................................,........... / ............... /...........................

Tanda Tangan Nasabah

Kuesioner ini bukan merupakan advis atau rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. Keputusan untuk berinvestasi pada Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami Prospektus dari Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. 9/10 - PT Mega Capital Investama


Interpretasi Nilai

PROFIL PEMODAL

I. Kuesioner ini bertujuan memberikan panduan untuk mengetahui prol Anda dalam berinvestasi di PT Mega Capital Investama berkaitan dengan risiko yang Anda dapat terima.

Nilai < 250 : Sangat Konservatif Individu dalam kelompok ini sangat mengutamakan keutuhan nilai pokok investasi dan sangat menghindari adanya uktuasi hasil investasi. Jenis investasi yang cocok untuk individu dalam kelompok ini adalah instrumen pasar uang, seperti tabungan, deposito, Sertikat Bank Indonesia dan Reksa Dana Pasar Uang.

Mohon melingkari jawaban sesuai pilihan Anda 1. Berapakah usia Anda saat ini ? a. > 60 tahun. c. 36 tahun - 45 tahun. b. 46 tahun - 59 tahun. d. < 36 tahun. 2. Berapa lama Anda berencana untuk berinvestasi ? a. < 1 tahun. c. > 2 tahun - < 3 tahun. b. 1 tahun - < 2 tahun. d. > 3 tahun. 3. Apakah tujuan investasi Anda ? a. Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relative kecil. b. Untuk memperoleh pendapatan yang rutin. c. Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka menengah dengan risiko sedang. d. Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko investasi yang tinggi. 4. Seberapa seringkah Anda mengevaluasi hasil investasi Anda ? a. Setiap hari. c. Setiap bulan. b. Setiap minggu. d. Setiap tahun atau lebih. 5. Bagaimanakah menurut Anda kondisi keuangan Anda di masa yang akan datang ? a. Pesimis (pasti tidak akan ada perkembangan dibandingkan dengan kondisi saat ini). b. Tidak yakin apakah akan lebih baik atau bahkan lebih buruk dari kondisi saat ini. c. Positif atau merasa yakin bahwa kondisi keuangan Anda akan lebih baik jika dibandingkan dengan kondisi saat ini. d. Optimis atau yakin sekali bahwa kondisi keuangan Anda sangat cerah dimasa yang akan datang. 6. Jenis investasi apakah yang Anda miliki saat ini ?

9. Jika investasi Anda pada Reksa Dana mulai merugi, apa yang akan Anda lakukan ? a. Langsung dijual (redeemed). b. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 5%. c. Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 10%. d.Tenang saja, karena kerugian tersebut hanya bersifat sementara. 10. Seberapa jauhkah pengetahuan Anda tentang investasi dipasar modal ? a. Belum tahu sama sekali. b. Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat hasilnya. c. Memiliki pengetahuan tentang investasi di pasar modal, baik hasil maupun risiko yang ada dalam investasi pasar modal. d. Sangat memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi di pasar modal dan juga strategi bagaimana berinvestasi di pasar modal.

II. Nilai antara 260 sampai 350 : Koservatif Individu dalam kelompok ini masih melihat nilai pokok investasi sebagai hal utama dalam berinvestasi, meskipun sudah mulai bersedia memahami adanya uktuasi investasi dalam jangka pendek untuk memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian kecil pada Reksa Dana PendapatanTetap. III. Nilai antara 360 sampai dengan 450 : Moderat Individu dalam kelompok ini mengharapkan hasil investasi yang lebih tinggi dan memahami risiko yang terkandung dalam investasi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya berinvestasi dengan porsi paling besar pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan porsi selebihnya pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham. IV. Nilai antara 460 sampai 550 : Agresif Individu dalam kelompok ini mengutamakan pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang dengan kesiapan menerima risiko yang tinggi pada investasinya. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Saham. Disclaimer : Dalam hal transaksi pembelian reksa dana berbeda dengan hasil penilaian prol risiko, maka pemodal setuju untuk tetap transaksi tersebut dilakukan, dan segala risikonya menjadi tanggung jawab pemodal.

PENENTUAN NILAI ANDA **Jumlahkan nilai pilihan Nasabah di tabel dibawah ini untuk menginterpretasikan prol risiko investasi dan pilihan produk investasi yang sesuai untuk dipertimbangkan Nasabah. Nilai Poin : a = 25 poin

b = 35 poin

No.

c = 45 poin

Jawaban

d = 55 poin

Nilai

1. 2. 3. 4.

a. Tabungan/Deposito. b. Tabungan/Deposito/Emas.

5.

c. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana.

6.

d. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana/Obligasi/Saham.

7.

7. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan uktuasi nilai Investasi Anda ? a. Menghindari Risiko : Saya tidak ingin mengambil risiko terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman dengan uktuasi jangka pendek. Saya bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka. b. Konservatif : Saya ingin mempertahankan investasi Saya, namun Saya bersedia menerima uktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari 2 tahun, agar Saya dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi daripada deposito berjangka. c. Moderat : Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka. d. Agresif : Saya ingin investasi Saya bertumbuh dan memperoleh tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Saya dapat menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih, termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal Saya. 8. Dengan memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang diperoleh maka semakin tinggi pula tingkat risiko yang terkandung dalam suatu investasi, tingkat hasil investasi manakah yang cocok untuk Anda ? a. 1% - 10%. c. >15% - 25%. b. >10% - 15%. d. >25%.

8. 9. 10. Total Nilai :

poin

**dihitung oleh Marketing ......................................................,........... / ............... /...........................

Tanda Tangan Nasabah

Kuesioner ini bukan merupakan advis atau rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. Keputusan untuk berinvestasi pada Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami Prospektus dari Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. 9/10 - PT Mega Capital Investama

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN.


No. :

PERORANGAN / INDIVIDUAL


Penting untuk Diperhatikan. Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer. Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama. Note. Please include customer’s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama. Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to PT Mega Capital Investama .


PT MEGA CAPITAL INVESTAMA

Recommend Documents