8 PT Mega Capital Indonesia

No. :

E-mail

1/8 PT Mega Capital Indonesia

E-mail alternatif / Alternate E-mail




Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

I hereby declare that :

1.

Dengan menandatangani Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, Saya mengajukan permohonan untuk membuka Rekening Efek pada PT Mega Capital Indonesia (“Perusahaan”), dan menunjuk Perusahaan untuk bertindak selaku perantara untuk setiap transaksi Efek yang dilakukan oleh Saya di Bursa Efek sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang ditetapkan oleh Perusahaan, serta tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Efek ini.

By signing this Securities Account Opening Form, I hereby submit application to open Securities Account with PT Mega Capital Indonesia (“Company”), and appoint the Company to act as intermediary for any securities transaction conducted by me at the Stock Exchange pursuant to the Terms and Conditions as stipulated by the Company, and subject to and bound by the Terms and Conditions for the Opening of Securities Account.

2.

Semua informasi yang Saya berikan pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material. Saya bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan yang Saya berikan

All the information I provide on this form is true and valid and there is no concealment of material facts. I am fully responsible for any claims from third parties, either in civil or criminal as a result of the information that I provide.

3.

Saya memberi kewenangan penuh kepada Perusahaan dan/atau afiliasinya untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut.

I grant full authority to the Company and/or its affiliates to verify the truth and validity of such all information .

4.

Saya setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.

I agree and oblige to provide additional information or to submit supporting documents to this application if requested by the Company.

5.

Menyatakan bahwa sumber dana yang Saya gunakan dalam transaksi, baik untuk pembelian dan atau penjualan Efek, tidak diperoleh atau berasal dari atau terkait dengan pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar atau bertentangan dengan UndangUndang.

Acknowledge the source of funds that I use in transactions, both for purchase and/or sale of securities, is not obtained or derived from or related to Money Laundering or other activities that violate or contradictory to law.

6.

Dalam hal Saya bertindak untuk dan atas nama pihak Lain (Beneficial Owner) untuk membuka Rekening Efek, maka Saya bersedia memberikan pernyataan tertulis bahwa Saya telah memperoleh dan melakukan verifikasi atas dokumen pendukung serta bersedia memberikan informasi dan salinan dokumen pendukung tersebut jika dibutuhkan.

In case I act for and on behalf of other parties (Beneficial Owner) to open a Securities Account, then I am willing to provide a written statement that we have obtained and verify the supporting documents and are willing to provide information and copies of the supporting documents if required.

7.

Saya tidak akan menggunakan Rekening Efek sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering).

I will not use the Securities Account as a means to conduct actions that can be categorized as violation of law, including but not limited to Money Laundering.

8.

Saya mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi yang terdapat dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, namun PT Mega Capital Indonesia berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa ada kewajiban untuk memberikan alasan.

I understand that the approval of opening account will be considered given on the basis of information contained in this form and the conditions of other agreement. However, PT Mega Capital Indonesia is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason.

9.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa Bursa Efek adalah pasar yang fluktuatif atau yang berubah-ubah secara cepat yang didalamnya terkandung risiko kerugian dalam melakukan transaksi Efek.

I fully realize that the Stock Exchange market is fluctuative or changing rapidly that it contains the risk of loss in securities transactions.

10. Saya setuju bahwa PT Mega Capital Indonesia tidak bertanggung jawab atas setiap kerugian, gugatan, ongkos atau biaya sehubungan dengan instruksi yang telah Saya berikan.

I agree that PT Mega Capital Indonesia is not responsible for any loss, claims, costs or expenses for acting upon instruction.

11. Saya menyatakan bahwa dalam hal jual/beli sehubungan dengan transaksi dalam Rekening Efek, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk itu Saya bertanggung jawab untuk hal tersebut.

I declare that in case of sale/purchase in connection with transaction in Securities Account, no approval from other third party is needed, and as such I responsible for that matter. 5/8 PT Mega Capital Indonesia

12. Sehubungan dengan pembukaan Rekening Efek dan pelaksanaan transaksi Efek ini, Saya tidak melanggar maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana Saya terikat di dalamnya.

In connection with Securities Account Opening and the execution of Securities transactions, I do not violate or do not make it in a state of defaults under agreements with other parties in which I am bound in it.

13. Bilamana dikemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening(rekening) Saya terhadap PT Mega Capital Indonesia, maka Saya bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus perdata maupun pidana.

If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party(ies) on transaction and/or my account(s) to PT Mega Capital Indonesia, then I am fully liable on such claim of the third party, either in the nature of civil or criminal case;

14. Saya setuju untuk melakukan pembayaran dimuka atas sebagian/seluruh nilai Efek yang dibeli, dan setuju untuk menyerahkan Efek secara lengkap sebelum melakukan transaksi penjualan.

I agree to make a prepayment for a partial/whole price of Securities bought, and agree to deliver Securities completely before executing a sales transaction.

15. Bila Saya tidak melakukan pembayaran dimuka atas sebagian/seluruh nilai Efek yang dibeli, atau menyerahkan Efek secara lengkap sebelum melakukan transaksi penjualan sebagaimana pada butir 14 di atas, maka Saya setuju menjamin ketersediaan dana dan/atau Efek untuk keperluan penyelesaian transaksi sebelum melakukan pemesanan jual atau beli.

If I do not make an advance payment of part / whole value of securities purchased, or deliver the Securities in full prior to the sale as in clause 14 above, so I agreed to guarantee the availability of funds and / or securities for purposes of settlement before an order selling or purchase.

16. Dalam hal Saya tidak dapat menyediakan dana dan/atau Efek, maka Saya setuju untuk menanggung dan mengganti seluruh kerugian yang timbul akibat kegagalan dalam menyelesaikan transaksi pada tanggal penyelesaian.

In the event I am unable to provide funds and / or securities, I agree to bear and replace all the losses incurred due to failure to complete the transaction on settlement date.

17. Saya setuju bahwa perusahaan berhak menolak untuk melaksanakan sebagian/ keseluruhan dari order beli/jual Saya apabila saldo dana/Efek Saya pada Perusahaan tidak mencukupi untuk nilai pembelian/jumlah Efek yang akan Saya lakukan, atau bertentangan dengan peraturan Bursa Efek.

I agree that the Company reserves the right to refuse executing some/all of my buy/sell orders if the balance of my funds/securities at the Company is not sufficient for my purchase value/number of Securities, or contradicted with Stock Exchange rules.

18. Saya setuju bahwa transaksi short sell tanpa Surat Perjanjian yang disetujui sebelumnya oleh Perusahaan, tidak diperbolehkan.

I agree that short-sell transactions without a Letter of Agreement that is approved in advance by the Company, are not allowed.

19. Saya setuju bahwa Efek dan dana dalam Rekening Efek Saya dapat digunakan sebagai jaminan penyelesaian kewajiban Saya terhadap Perusahaan.

I agree that stocks and funds in this account can be utilized as a guarantee to settle my obligation to the Company.

20. Saya setuju bahwa dalam hal terdapat saldo negatif (utang) dalam Rekening Efek Saya, Perusahaan dapat menggunakan Efek dalam Rekening Efek Saya sebagai jaminan atas kredit kepada bank atau lembaga keuangan lainnya.

I agree that in the case of a negative balance (debt) in my Securities Account, the Company may use the Securities in my Securities Account as loan collateral to the bank or other financial institutions.

21. Saya setuju bahwa apabila masih terdapat sisa utang Saya pada Perusahaan yang melebihi batas toleransi ratio antara utang dan jaminan yang ditentukan oleh Perusahaan, maka Perusahaan dapat tidak melakukan pembayaran kepada Saya pada saat jatuh tempo, baik atas sebagian/seluruh hasil penjualan Efek yang Saya lakukan.

I agree that in case where my remaining debt to the Company exceeding the tolerate limit ratio between debt and our collateral determined by the Company, the Company has every right to not disburse payment to me on the due date, either some/all Securities sales that I have transacted.

23. Saya setuju bahwa apabila terdapat saldo utang dalam Rekening Efek Saya, maka Saya berkewajiban untuk segera melunasi saldo utang tersebut paling lambat pada tanggal Jatuh Tempo yang tertera pada Konfirmasi Transaksi.

I agree that if there is outstanding debt in my Securities Account, then I am obliged to immediately pay off the outstanding debt at the latest on due date listed at the Confirmation of Transaction.

23. Apabila terdapat saldo utang dalam rekening Saya, maka Saya berkewajiban untuk segera melunasi saldo utang tersebut. Perusahaan berhak untuk membebankan denda sesuai dengan ketentuan perusahaan dan membebankan biaya lain kepada rekening Saya sehubungan dengan kegiatan penagihan saldo utang Saya kepada perusahaan. Jumlah denda yang dibebankan, diperoleh dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

If there are any debt balances in my account, hence I am obliged to immediately pay off the debt balance. Company is entitled to charge a penalty pursuant to the Company rules and other expenses to my account in connection with the collection and settlement of my debt balance. The amount of penalty imposed, obtained by using the following formula :

Denda =

Saldo Hutang x Bunga Jumlah Hari Keterlambatan -------------------------------- x -------------------------------------100 365 Hari (1 Tahun)

Outstanding x Interest The Number of Days Delay Penalty = ------------------------------ x -----------------------------------100 365 Days (1 Year)

24. Dalam hal Saya tidak melunasi pembayaran atas pembelian sejumlah Efek yang Saya lakukan sampai dengan batas toleransi 1(satu) hari kerja bursa sejak tanggal jatuh tempo pembayaran, maka dengan ini Saya memberi kuasa kepada Perusahaan untuk melakukan penjualan atas sebagian/seluruh saham yang Saya beli tersebut pada harga pasar yang berlaku pada hari batas toleransi tersebut. Apabila terdapat selisih kurang dari hasil penjualan tersebut setelah dikurangi seluruh biaya transaksi dan denda keterlambatan, maka kekurangan tersebut adalah menjadi beban Saya, dan Saya wajib menyelesaikan kekurangan tersebut secepatnya kepada perusahaan.

In case of I do not make a payment for the buying a number of Securities which I conducted up to a tolerance of 1(one) bourse working day, commencing from the payment due date, hence I authorize the Company to conduct the Securities sale which I bought at the market price on the day of tolerance. When the sale proceed after deduction of all transaction expenses and fees, is still insufficient, then it becomes my responsibility and I am obliged to settle the shortage as soon as possible to the Company.

25. Sepanjang Saya diberikan laporan dan atau dapat menguji kesesuaian antara saldo Rekening Efek Saya pada Bank Kustodian atau LPP tersebut, maka dengan ini Saya memberi kuasa kepada Perusahaan

Provided that I was given reports and/or I can cross check the concordance of my Securities Account balance at the Custodian Bank or LPP, then I authorize the Company to open a Securities Sub Accounts on behalf of me at the


untuk membuka Sub-Rekening Efek atas nama Saya pada Bank Kustodian atau LPP tersebut, dan memindahkan Efek dari/ke Sub Rekening atas penjualan dan pembelian saham, serta menyelesaikan registrasi dan administrasi lainnya untuk Rekening Efek Saya, dan Saya berkewajiban untuk menanggung seluruh biaya-biaya yang timbul dari pelaksanaan transaksi tersebut.

Custodian Bank or LPP (Central Securities Depository & Settlement), and transfer the Securities from/to the Sub Account for the sale/purchase of Securities, and complete the registration and other administration for my Securities Account, and I am obliged to bear all the costs arising from the execution of such transaction.

26. Saya setuju apabila tidak ada transaksi pembelian atau penjualan atas nama Rekening Efek Saya selama 1(satu) bulan, maka perusahaan tidak mengirimkan Laporan Bulanan mengenai saldo Efek dan saldo bank atas nama Saya.

I agree that if there is no transaction of buy nor sale in my account within 1(one) month, the Company will not send the monthly report of my Securities and bank balance.

27. Perusahaan berhak menutup rekening ini dengan memberikan pemberitahuan kepada Saya segera setelah menjual semua efek yang Saya instruksikan. Pemberitahuan tersebut berlaku efektif sejak tanggal diterbitkan dan perusahaan tidak berkewajiban memberikan penjelasan tentang alasan penutupan rekening Saya tersebut. Sebagai tambahan Perusahaan berhak mengevaluasi mutasi saldo rekening Saya setiap saat.

The Company reserves the right to close this account with the notification immediately after selling all shares upon my instruction. The notification is effective commencing from its issuance and the Company holds no obligation to provide clarifications regarding the reasons of account closing. In addition, the Company reserves the right to evaluate my transaction and account balance at any time.

28. Setoran Efek dari Nasabah harus dikirim ke Rekening PT Mega Capital Indonesia di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP).

Securities deposit from Customer must be sent to the Account of PT Mega Capital Indonesia in the Central Securities Depository (LPP).

29. Semua pembayaran atau penyetoran dana harus langsung dilakukan ke rekening Bank atas nama PT Mega Capital Indonesia, dan menuliskan KETERANGAN dan KODE Nasabah pada Slip Transfer tersebut, dan segera memberitahukannya kepada Perusahaan.

All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Mega Capital Indonesia, and write a DESCRIPTION and CODE OF CUSTOMER on the Transfer Slip, then notify the Company immediately.

30. PT Mega Capital Indonesia tidak menerima pembayaran dalam bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Divisi, Agen, Rekening Efek Nasabah lain, atau Karyawan PT Mega Capital Indonesia.

PT Mega Capital Indonesia do not accept payments in cash or check-cash. All payments can not be deposited through any Divisions, Agents, other Customer Securities Account, or Employees of PT Mega Capital Indonesia.

31. Transfer dana nasabah atau pembayaran kepada Nasabah hanya dapat ditujukan ke rekening atas nama dan identitas yang sama dengan nama dan identitas yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening (FPR).

Transfer of customer funds or payments to Customer may only be directed into account in the name and identity of the same as the name and identity listed in the Account Opening Form (AOF).

32. Instruksi tarik dana/saham hanya dapat dilaksanakan setelah instruksi diterima lengkap oleh PT. Mega Capital Indonesia (MCI) dan pelaksanaannya adalah jam 09.00 s/d 14.00 WIB pada hari kerja Bursa. Penarikan dana akan dilakukan T+1 hari kerja Bursa setelah instruksi diterima

Instruction attraction of funds / shares can only be executed after the instruction is received complete by PT. Mega Capital Indonesia (MCI) and its implementation is at 09.00 until 14:00 pm on weekdays Exchange. Withdrawal of funds will be T + 1 working days after the instruction received by the Stock

Penggunaan Online Trading pada Perusahaan

Use of Online Trading in the Company

33. Dalam hal Nasabah menggunakan fasilitas Online trading pada perusahaan, maka Nasabah telah mengetahui dan menyetujui cara kerja system serta mengakui catatan elektronik yang dihasilkan oleh system Online pada perusahaan sebagai bukti aktivitas yang dilakukan nasabah.

In terms of customers using the online trading facilities at the company, means the Customer already know and agree the workings of the system and recognize electronic records generated by online systems at the company as evidence of activities undertaken by customers.

34. Nasabah mengetahui dan menyetujui bahwa persyaratan perdagangan melalui fasilitas online, berlaku dan mengikat nasabah, dalam hal perintah nasabah disampaikan dengan menggunakan fasilitas tersebut.

Customer acknowledges and agrees that the terms of trade through online facilities, valid and binding on the customer, in terms of customer orders submitted using the facility.

35. Nasabah bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan data pesanan yang disampaikan atau ditujukan kepada perusahaan berdasarkan data pesanan yang diterima oleh fasilitas Online, dan karenanya diakui oleh nasabah tanpa diperlukan tanda tangan nasabah serta merupakan satu-satunya bukti yang sah dan mengikat nasabah dan perusahaan.

Customer is responsible for the accuracy and validity of the order data which delivered or addressed to the company based on order data received by the online facilities, and therefore recognized by customers without necessary of customer signature and is the only evidence that is valid and binding customers and the company.

36. User ID, Password, dan atau PIN yang telah diberikan kepada nasabah menjadi tanggung jawab nasabah yang bersangkutan. Nasabah berkewajiban menjaga keamanan user id, password dan atau pin dan membebaskan perusahaan dari segala tuntutan, tanggung jawab, gugatan, denda, kehilangan dan kerugian yang mungkin timbul, baik dari pihak lain yang berwenang maupun yang tidak berwenang termasuk nasabah sendiri, sebagai akibat penyalahgunaan dari user id, password dan atau pin tersebut.

User id, password and or PIN that was given to customers is the responsibility of the customer. The Customer is obliged to maintain security of user id, password and or PIN and frees the company from all demands, liability, claims, fines, loss and losses that may arise, either from other authorities party as well as customers themselves as a result of misuse of a user id and or password.

37. Penggunaan user id, password dan atau PIN dalam setiap perintah atas transaksi efek nasabah adalah juga merupakan pemberian kuasa dari nasabah kepada perusahaan untuk melaksanakan transaksi efek nasabah.

The use of user id, password and or PIN in every orders on customer securities transaction is also an authorization from the customer to the company to execute customer securities transactions.

38. Untuk keamanan rekening efek nasabah, maka Automatic Suspension akan diberlakukan untuk rekening efek nasabah yang tidak aktif selama periode tertentu (maksimal 3 bulan).Bagi rekening efek nasabah yang tidak ada saldo dana atau efek, maka setelah 3 bulan suspensi, rekening nasabah akan otomatis ditutup.

For the security of customers’ securities accounts, then the Automatic Suspension will be imposed for customer securities accounts that are inactive for a specified period (maximum 3 months). For customer’s securities account with no balance of funds or securities, then after 3 months of suspension, the customer’s account will automatically be closed. 7/8 PT Mega Capital Indonesia

39. Disclaimer : Dalam hal terjadi kondisi darurat, yaitu suatu keadaan atau peristiwa yang terjadi diluar kehendak dan atau kemampuan perusahaan, yang menyebabkan fasilitas Online Trading tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, maka perusahaan dibebaskan dari segala tuntutan, tanggung jawab, gugatan dan atau denda dari nasabah. Jenis-jenis kondisi darurat dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut : Bencana, antara lain : gempa bumi, banjir, kebakaran. Terjadinya gangguan keamanan, social dan politik, antara lain : Pemberontakan, ledakan bom, kerusuhan, huru-hara, sabotase, pemogokan dan epidemic. Terjadinya gangguan pada infrastruktur sosial seperti telekomunikasi dan lain - lain. 40. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening Efek ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat dicapai dalam waktu 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrasi Pasar Modal Indonesia (“BAPMI”). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon Pelaksanaan (eksekusi) atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia. 41. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam Bahasa Indonesia. 42. Saya telah membaca, mamahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, dan Saya menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.

Disclaimer : In the event of an emergency condition, a condition or event that happens outside the will and / or the ability of the company, which led to the online trading facilities can not function properly, then the company was released from all claims, liability, claims and / or fines from the customer. The types of emergencies can be caused by any of the following: Disaster, among others: earthquakes, floods, fires. The occurrence of security problems, social and political, among others: Rebellion, explosions, riots, civil commotion, sabotage, strikes and epidemics. The occurrence of disturbances in social infrastructure such as telecommunications etc.

In case of a dispute with respect to this Securities Account, such dispute shall be settled by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute to Badan Arbitrasi Pasar Modal (“ BAPMI “) (Indonesian Capital Market Arbitration Board) for settlement thereof. Any award of BAPMI shall be final and conclusive binding upon the Parties.This provision shall not be prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution thereof or institute legal proceedings againt the Customer hereunder before another court in the territory of the Republik of Indonesia.

In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and English version, then the interpretation of the Indonesian version shall prevail. I have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Securities Account Opening Form, and I declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market.

CS Pusat


Coord. CS

Syarat dan Ketentuan 1.

Deposit Awal Deposit awal, minimum Rp. 2.000.000,- (Nama Penyetor harus sama dengan nama Pemilik Rekening Efek yang didaftarkan).

2.

Fee / Biaya 1.

Fee transaksi Beli 0,175% dan Jual 0,275% (sudah termasuk PPH 0,1%).

2.

Biaya Tarik Tunai akan dibebankan sesuai dengan yang ditetapkan oleh Bank. (RTGS/kliring/dll).

3.

Biaya Transaksi Luar Bursa (mutasi keluar/masuk saham dari/ke broker lain ) dikenakan sesuai dengan biaya yang ditetapkan oleh pihak KSEI yaitu Rp 22.000 per 1 (satu) nama saham (sudah termasuk pajak 10%).

3.

Settlement Beli/Jual 1.

Settlement beli : nasabah wajib menyetorkan dana sebesar nett pembelian saham ke Rekening Dana Nasabah (RDN), dan harus sudah In Good Fund di Rekening Dana Nasabah (RDN), paling lambat pada T+3, pukul 16.00 WIB. Settlement jual : PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI) akan mentransfer dana sebesar nett penjualan saham ke Rekening Dana Nasabah (RDN) pada tanggal jatuh tempo transaksi

2.

Setiap keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda sebesar 0,2% per hari.

3.

Jika dana nett pembelian nasabah belum diterima efektif di Rekening Dana Nasabah (RDN) paling lambat pada T+3 pukul 16.00 WIB, maka nasabah akan di Suspend Buy (tidak diperbolehkan melakukan pembelian, tapi hanya boleh melakukan penjualan saja).

4.

Forced Sell : 1.

Apabila sampai dengan T+4 paling lambat pukul 12.00 WIB, pembayaran nett beli dari nasabah belum In Good Fund di rekening bank yang ditunjuk oleh PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI), maka sesuai dengan Ketentuan pada Formulir Pembukaan Rekening Efek, PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI) akan melakukan "Forced Sell" atas portofolio nasabah pada kesempatan pertama di pembukaan sesi II tanpa harus terlebih dahulu meminta persetujuan dari nasabah untuk menutup posisi hutang/kewajiban Nasabah, dan Nasabah membebaskan PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI) dari segala tuntutan baik sekarang maupun di kemudian hari.

2.

Apabila setelah dilakukan penjualan atau Forced Sell, namun hasil penjualan portofolio nasabah tidak mencukupi untuk membayar seluruh jumlah kewajiban Nasabah yang telah jatuh tempo tersebut, maka Nasabah yang bersangkutan wajib membayarkan selisih kekurangannya tersebut kepada PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI) paling lambat efektif T+5 pukul 12.00 WIB.

5.

Pelaksanaan Instruksi Tarik Tunai : 1.

Tarik Tunai dapat dilakukan pada H-1, hari kerja bursa d/m Pukul 09.00 s/d 14.00 WIB

2.

Instruksi Tarik Tunai hanya dapat dilaksanakan setelah instruksi diterima lengkap oleh PT. Mega Capital Indonesia (PT MCI)

3.

Pembayaran Tarik Tunai akan dilaksanakan pada T+1 hari kerja Bursa berikutnya setelah instruksi diterima secara lengkap.

6.

Konfirmasi Transaksi dan Laporan Bulanan nasabah akan dikirimkan ke alamat e-mail Nasabah sesuai dengan alamat e-mail yang tertera pada Formulir Pembukaan Rekening Efek Nasabah

7.

Trading Limit Transaksi : {(200% x Cash)} + {100% x (Stock - Haircut)}

FORMULIR REKENING DANA NASABAH APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)

:

Name of Customer (as it appears on ID Card) ………..……………………………………………………………………………………….. Alias (apabila ada) Alias (if any)

No. Rekening yang sudah ada Existing Account No.

:

Nomor Rekening Baru New Account No.

:

Cabang Branch

:

: - …...………………...

………..……………………………………………………………………………………….. Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Name of Securities Company / Custodian Bank

No. Single Investor ID : Single Investor ID No.

...…………………………………….……………………………………………………….. No. Sub Rekening Efek : Sub Securities Account No.

Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Code of Securities Company / Custodian Bank

Nomor Customer Customer Number

:

Dalam hal ini bertindak sebagai

:

In this matter acting

1. Pribadi On his / her own behalf

Corporate ID KBB KBB Corporate ID

: …........................................................

Tujuan Pembukaan Rekening Purpose of Opening the Account

: Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions

2. Wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party

:

Pengampu

Lainnya

Trustee

Other

B. PRODUK YANG DIINGINKAN B. DESIRED PRODUCT Giro Rupiah Current Account in Rupiah

TAPRES TAPRES

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Alamat (sesuai tanda pengenal) Address (as it appears on ID Card)

:

Jenis Kelamin Sex

:

L Laki-laki Male

Tempat Lahir Place of Birth

: ….…………………………………………………………….

Negara Tempat Lahir Country of Birth

: ….…………………………………………………………….

Tanggal Lahir Date of Birth

:

Status Perkawinan Marital Status

:

1 Lajang Single 2 Menikah Married

3 Janda / Duda Widow /Widower /Divorced

Agama Religion

:

1 Islam Islam 2 Katolik Catholic 3 Kristen Christianity

4 Hindu Hinduism 5 Buddha Buddhism 6 …………………………

Kewarganegaraan Nationality

:

1 WNI Indonesian …..…………………………….. 2 WNA, negara Foreigner, country

KITAS / KITAP

:

1 Tidak Ada Not Available …………………………………….. 2 Ada, No. Available, namely, No. Berlaku s.d. Valid until

P Perempuan Female

……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Kota City

:

Kode Pos Postal Code

:

………………………………………………………………….. Negara : .............................. Country

Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address ………………………………………………………………………………………………..

-

-

……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Kota City

:


:

No. Telepon Telephone No.

:

-

No. Fax Fax No.

:

-

Negara : .............................. Country

IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

Limited / Permanent Stay Permit (only for Foreigner) No. HP Mobile Phone No.

:

Alamat E-mail E-mail Address

:

NPWP Tax ID No.

:

Tanda Pengenal Identity Card

:

….………………………………………………………………..

1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) Customer is a United States (US) citizen

Ya Yes

Tidak No

Ada 2 Tidak ada Available Not Available No. ……………………………………………………………

2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder

Ya Yes

Tidak No

Ya Yes

Tidak No

I

1

KTP Resident‟s ID Card

2

Paspor Passport

No. …………………………………………………………… Berlaku s.d. Valid until

:

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

-

-

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS Customer is obliged to file income tax returns with the US Government

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah If Customer answers „Yes‟ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) below

TIN/SSN : ...............................................................................................

Paraf: ___________

1/6

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Pendidikan Terakhir Last Education

:

Sumber Penghasilan Source of Income

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja Name of Office / Company

:

1 SD Elementary School 2 SLTP Junior High School 3 SMU Senior High School

4 Akademi Non-degree 5 Universitas University

Nama Referensi Name of Referee

: ..............................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung Mother’s Maiden Name

: ..............................................................................

1 Hasil Usaha Business Proceeds

2 Hasil Investasi Investment Proceeds

4 Gaji Salary

5 …………………..

3 Orang Tua Parents

……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

:

Jabatan / Pangkat Position / Title

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Bidang Usaha Field of Business

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : Address of Office / Company ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

Kota City

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Negara : ........................................................ Country


:


:

-

No. Fax Fax No.

:

-

Pekerjaan Occupation

:

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun Gross Income / Salary per Year

:

1 Pelajar / Mahasiswa Pupil / Student

2 Ibu Rumah Tangga Housewife

3 Karyawan Swasta Private Employee

4 Pegawai Negeri Civil Servant

5 TNI / Polri Armed Forces / Police

6 Pjb. Negara / Daerah State / Regional Official

7 Pensiunan Retiree

8 Pengusaha Pabrikan Manufacturer

9 Pedagang Trader

10 Pengusaha Jasa Service Provider

11 Dokter Doctor

12 Pengacara Lawyer

13 Akuntan Accountant

14 Wartawan Journalist (press)

15 Seniman Artist

16 Notaris Notary

17 Profesional lainnya Other Professional

18 ………….....…………………………

001 ≤ 15 Juta

002 > 15 Juta - 25 Juta

≤ 15 Million 003 > 25 Juta - 400 Juta

> 25 Million – 400 Million

Penghasilan Lainnya per Tahun Other Income per Year



IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

:

001 ≤ 15 Juta



Status Rumah Home Status

004 > 400 Juta

> 400 Million

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 001 ≤ 15 Juta

Total Penghasilan Total Income


:

002 > 15 Juta - 25 Juta

> 15 Million – 25 Million 004 > 400 Juta

> 400 Million

002 > 15 Juta - 25 Juta

> 15 Million – 25 Million 004 > 400 Juta

> 400 Million

1 Milik Pribadi Self-owned

2 Kontrak Rented

3 Sewa / Kos Monthly rent

4 Ikut orang tua Owned by parents

Paraf: ___________

2/6

D. DATA NASABAH BADAN USAHA D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER 1. PT Limited Liability Company 5. Lembaga Internasional International Institution 9. Perwakilan Negara Asing Representative of Foreign Country

:

Bentuk Usaha Form of Entity

2. FA / CV FA / CV 6. Bank Bank 10. Koperasi Cooperative

3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah Foundation Government Institution 7. Lembaga Keuangan 8. Partai Politik Financial Institution Political Party 11. Lainnya …………….……… Other

: ..……………………………………………............ Bidang Usaha : Field of Business

Negara asal (bagi badan usaha asing) Country of origin (only for foreign entity)

…………………………………………………………………

Izin Usaha Business License

: ……………………………………………………………………………..

Nama Nasabah Customer Name

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Nasabah Customer Address

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berlaku Valid Until

-

-

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

2. Sebagai wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party

: 1. Untuk kepentingan Nasabah In Customer‟s interest


: 1.

-

No. Fax Fax No.

:

2.

-

Alamat E-mail E-mail Address

: …………………………………………………………………

:

Wali Amanat Trustee

Lainnya Other

Dalam hal ini bertindak In this matter acting

-

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

-

Tempat Pendirian : ………………………………………………………………… Place of Establishment

-

Tanggal Berdiri Date of Establishment

:

NPWP Tax ID No.

:

Pendapatan per Tahun Income per Year

:

Tujuan Pembukaan Rekening Purpose of Opening the Account

: Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions

Sumber Dana Source of Funds

:

Nama Referensi Name of Referee

: ………………………………………………………………………

1. ≤ 1 Miliar ≤ 1 Billion

1. Hasil Usaha Business Proceeds

4. > 250 Miliar > 250 Billion

2. > 1 Miliar - 10 Miliar > 1 Billion - 10 Billion

3. > 10 Miliar - 250 Miliar > 10 Billion - 250 Billion

2. Hasil Investasi Investment Proceeds

3. Lainnya …………………………………………………………………………. Other

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP Nama Name

No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara WNA/WNI Country


Jabatan Title


Jabatan Title

1) 2) 3)

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT Nama Name

No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara WNA/WNI Country

1) 2) 3)

PROFIL PELANGGAN CUSTOMER PROFILE 1. Kedudukan Pelanggan Customer composition 2. Jenis Pelanggan Type of Customer 3. Pembayaran dari Pelanggan Payment from Customer *) Menggunakan uang kertas/logam *) Using banknotes/coins

Dalam Negeri Domestic Ritel Retailer Tunai *) Cash*)

: ……………………………………………..% : …………………...………………………..% : ……………………………………………..%

Luar Negeri Foreign Grosir Wholesaler Non Tunai Non-cash

: ….………………………………..% : ………….………………………..% : …..……………………………….%

IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) 1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS) This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity

Ya Yes

Tidak No

2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10% This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with ownership of more than 10%

Ya Yes

Tidak No

3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government

Ya Yes

Tidak No

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik. If Customer answers „Yes‟ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.

TIN Nasabah (Customer's TIN) TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN)

: ............................................................................................... *) : 1) ............................................ 2) ............................................

3) ............................................

*) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

Paraf: ___________

3/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT Dengan ini Nasabah menyatakan : Customer hereby states that: 1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini. All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account (“Form”) and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form. 2. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk sewaktu-waktu mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may at anytime modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.. 3. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form.

IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to: a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan; Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder (“ ACCOUNT ”), including, without limitation, to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), and other ACCOUNT information to BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank; b. BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku; BCA to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer‟s financial data to PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in Indonesia as well as to any competent authorities in the United States through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in accordance with the prevailing law; c. OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING. OJK to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer‟s funds in ACCOUNT. Bersambung ke halaman berikutnya…. Please turn over…

Paraf: ___________

4/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT 5. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above. 6. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles 1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of Securities Company or Custodian Bank. 7. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA. Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective, Customer relinquishes Customer‟s right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debit and transfer instructions to BCA. 8. BCA berhak memblokir REKENING, menunda atau menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah apabila : BCA reserves the right to block ACCOUNT, postpone or reject transactions and/or terminate its relationship with Customer if : a. Data yang tercantum dalam Formulir ini atau yang diberikan kepada BCA tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap. The data contained in this Form or provided to BCA is not true, inaccurate, or incomplete. b. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan tersebut atau dalam jangka waktu lain yang akan diberitahukan oleh BCA kepada Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA within a period no later than 30 (thirty) calendar days of the occurrence of the change or within any other period as may be notified by BCA to Customer in any form and by any means. 9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING. Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and incurred in connection with the opening of ACCOUNT. 10. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan dan pengelolaan REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening and management of ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank, including but not limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah …………………………………………………………………………. *) Customer hereby declares that the ultimate beneficial owner of this business entity is …………..……………………………………………………………………. *) 12. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk eStatement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut. By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the e-mail address as provided by Customer. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement has been made truthfully in order to be used accordingly.

……………………… , …………………………….

Meterai Duty stamp

Nama Jelas dan Ttd Nasabah Customer‟s Full Name and Signature

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha *) To be completed by corporate customer only

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK BANK VALIDATION & REMARKS

IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

DIPROSES OLEH PROCESSED BY

CATATAN NOTE

DISETUJUI OLEH APPROVED BY

Kategori Nasabah : R S Category of Customer : ……….………………………………………………… ……….………………………………………………… ……….…………………………………………………

Klasifikasi FATCA FATCA Classification T

Nasabah Wajib FATCA (Form W-9 terlampir) Customer subject to FATCA (Form W-9 is attached) Bukan Nasabah Wajib FATCA Customer not subject to FATCA

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang. This Account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

Paraf: ___________

5/6

F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") 1. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ).

The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status. 2. Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang

berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan atau Kartu PASPOR BCA. The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card. 3. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :

All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted: a. melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; dan through KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account. Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 4. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek

Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 5. BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik

Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank. 6. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :

The Customer Fund Account can only be closed: a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah. The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. 7. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah.

BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account. 8. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank

Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah. The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account. 9. Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah

dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA. Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA. 10. Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :

This instrument containing the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA constitutes an integral and inseparable part of: Ketentuan-Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions for Holder of Current Account of PT Bank Central Asia Tbk (BCA) Ketentuan-Ketentuan Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions of Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Dana Nasabah. and or any other provisions as may be applicable to the Customer Fund Account. 11. Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan

dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini yang berlaku. In the event of any difference and or inconsistency between the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA and the provisions as mentioned in point 10 above, then the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA will apply. 12. Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini, ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan pada

butir 10 di atas, ketentuan terkait e-Statement Rekening Dana Nasabah, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk sewaktu-waktu mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. The holder of the Customer Fund Account hereby states that it agrees to be bound by the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA, the provisions as set out in point 10 above, provisions concerning Customer Fund Account e-Statement, and other provisions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may at anytime modify such provisions which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.

IDS 221/C/2014 RA. 1B/6B/10T

Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA sebagaimana tersebut di atas. The holder of the Customer Fund Account hereby declares that it has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA as described above. ……………….… , …..…………………………..

Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel *) Customer‟s Full Name, Signature and Company Seal*) *) khusus nasabah badan *) for corporate customer only

Paraf: ___________

6/6

8 PT Mega Capital Indonesia

Recommend Documents