Psychosomatika a choroby zažívacího traktu Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín
Psychosomatika • „Psyché“- duše, „soma“- tělo • Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů na organizmus • Psychosomatická medicína se zabývá vztahem mezi tělesným stavem a psychickými a emocionálními složkami, později byla přidaná i složka sociální.
Psychosomatika a GIT „břicho je nejzvučnější rezonanční deskou emocí“
Funkční poruchy trávicího traktu Souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivá kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, UZ nebo endoskopických abnormalit postihujících trávicí trubici nebo biliární trakt.
U většiny potíží nelze konkrétní funkční poruchu prokázat. Vhodnější by byl proto název neorganické trávicí poruchy.
Etiologie funkčních poruch trávicího traktu Dosud nejasná. Část (většina??) těchto poruch je jistě psychogenní etiologie- psychosomatická onemocnění GIT.
Klasifikace funkčních poruch GIT Římská klasifikace. Mařatkova klasifikace.
Jícen • • • •
Globus Ruminace Funkční pyroza Nespecifické funkční poruchy
Žaludek a dvanácterník • Funkční dyspepsie • Aerofagie • Funkční zvracení
Střevo • • • • •
Syndrom dráždivého tračníku Funkční vzedmutí břicha Funkční zácpa Funkční průjem Nespecifické funkční poruchy
Funkční bolesti břicha • Funkční bolesti břicha • Nespecifické funkční bolesti břicha
Funkční poruchy žlučníku, žl. Cest a pankreatu • Dysfunkce žlučníku • Dysfunkce Oddiho svěrače
Funkční poruchy konečníku • Funkční inkontinence • Funkční bolesti konečníku
Neorganické trávicí poruchy Mařatkova klasifikace • Poruchy psychofunkční a psychoneurotické Dominantní léčbou by měla být psychoterapie nebo psychiatrická léčba.
Ústa • Glosodynie • Stomatodynie
Jícen • Globus hystericus • Aerofagie
Žaludek • Psychogenní zvracení
Tenké a tlusté střevo • • • •
Domnělá zácpa Předstíraný průjem Plynatost Neplynové vzedmutí břicha
Konečník • Proktalgia fugax
Epidemiologie • Prevalence dyspepsie v populaci- 25-50% • 25% osob s dyspepsií vyhledá lékaře • Hlavní důvod návštěvy u lékaře: - obava z maligního onemocnění - obava ze srdečního onemocnění Více než 60% pacientů s dyspepsií nemá prokázaný původ potíží.
Epidemiologie • Prevalence dráždivého tračníku 14-24% žen 5-19% mužů
Klinický obraz neorganických trávicích poruch Typické údaje a projevy: • Dlouhá anamneza • Začátek často v mládí • Obtíže nebývají v noci • Obtíže jsou vázané na činnost GIT • Psychosociální negativní vlivy • Častá vegetativní stigmata • Normální somatický nález
Klinický obraz neorganických trávicích poruch Nepřítomné varovné příznaky: • Noční potíže (průjem) • Krev ve zvratcích, ve stolici • Výrazné hubnutí • Teplota • Anemie • Věk
Diagnostika neorganických trávicích poruch Dvě složky diagnozy: • Pozitivní- charakteristické projevy onemocnění • Negativní- vyloučení organického onemocnění
Pozitivní složka diagnozy • Vzhled a chování pacienta • Anamneza
Negativní složka diagnozy Funkční poruchy horní části GIT • Rutinní biochemické a hematologické vyšetření • Horní endoskopie • UZ břicha
Negativní složka diagnozy Funkční poruchy dolní části GIT • Biochemické a hematologické vyšetření • UZ břicha • Kolonoskopie
Terapie neorganických trávicích poruch Obecné zásady • Úprava životosprávy • Obecné dietetické principy a stravovací režim • Farmakoterapie • Psychoterapie • Psychofarmaka
Psychoterapie v ordinaci „nepsychologa“ a „nepsychiatra“ • • • •
Rozbor okolností vzniku potíží Řešení konfliktních situací Pozitivní orientace (záliby, aktivity) Seznámení s výsledky vyšetření (pacifikace kancerofobie) • Vysvětlení podstaty onemocnění
Primárně psychiatrické choroby a trávicí poruchy • • • • •
Panická porucha s agorafobií i bez ní Somatizační poruchy Hypochondrická porucha Somatomorfní vegetativní dysfunkce Deprese
Vlastní zkušenosti a pozorování Problém „přeceňovaných diagnoz“, t.j. nálezů, které nemají žádný vztah nebo mají velmi nejistý vztah k potížím pacienta.
Hiátová kýla • Pacient: „já tam mám tu kýlu“. • Samotná hiátová kýla bez refluxních potíží není indikací k léčbě a už vůbec ne k operační léčbě. • Většinou není zdrojem bolestí břicha.
Gastritida a Helicobacter pylori • Gastritida není příčinou bolestí břicha • Vztah Helicobactera pylori k funkční dyspepsii není jednoznačně prokázán • Jednoznačnou indikací k eradikační léčbě Helicobactera pylori je peptický vřed žaludku a dvanácterníku
Polypy konečníku a tračníku • V naprosté většině bezpříznakové, zejména malé polypy do 1 cm nedělají žádné potíže • Mohou se projevit enteroragií • Objemné polypy konečníku mohou být příčinou průjmu a hlenu ve stolici • Jen zcela vyjímečně by tedy mohly vysvětlovat bolesti břicha (obstrukční příznaky u objemných polypů).
Divertikly tračníku • Výskyt je u 50% osob nad 50 let věku a dále se s věkem zvyšuje • Jde tedy v podstatě o fyziologický nález • Divertikulární nemoc- při komplikacích (divertikulitida, stenoza, perforace), jde vesměs o akutní stavy.
UZ a CT nálezy • „zesílená stěna trávicí trubice“, „zánětlivé změny“, „kolitida“ • Vždy doporučuji dovyšetřit a velmi zdrženlivě před definitivním závěrem informovat pacienta.
Kazuistika č.1 Pacientka nar. 1957. Asi 20 let je sledovaná a opakovaně vyšetřena v gastroambulanci pro refluxní potíže, bolesti v nadbřišku a dyspepsii. Gastroskopie byla opakovaně v minulosti s normálním nálezem, poslední vyšetření byla v r.06 a 10. UZ břicha byl vyšetřen v r.10 s norm. nálezem. V r.00 byla vyšetřena pH-metrie jícnu, patologický reflux nebyl prokázán.
Kazuistika č.1 V říjnu t.r. se pacientka telef. objednala na gastroskopii pro silné křečovité bolesti v nadbřišku bez závislosti na jídle, trvající od srpna 2013. Při rozhovoru před vyšetřením pacientka plačtivá a na cílený dotaz udává velký psychický stres- úmrtí syna na maligní onemocnění. Při gastroskopii byl normální nález.
Kazuistika č.2 Pacient nar. 1974. Od r.2005 sledovaný pro elevaci JT neurčené etiologie. Histologicky nebyla prokázaná chronická hepatitida ani metabolické jaterní choroby. Pacient byl asymptomatický. Od r.08 měl recidivující bolesti v levé polovině břicha, bez jiných potíží, váha stálá, stolice normální.
Kazuistika č.2 Postupně vyšetřena gastroskopie, kolonoskopie, UZ a CT břicha, CT enterografie, nálezy byly normální. Závěr: elevace JT neurčené etiologie a funkční bolesti břicha. V r.12 byly vyšetřené protilátky ATGpozitivní a histologický nález ze sliznice duodena byl v souladu s dg. celiakie. Závěr: Celiakie.
Literatura: Karel Lukáš a kol.: Funkční poruchy trávicího traktu, nakl. Grada Zdeněk Mařatka: Trávicí obtíže v lékařské praxi, nakl. Galen
Děkuji za pozornost a těším se na další spolupráci.
