PSYCHOSOMATICKÝ PŘÍSTUP V ČESKÉM ZDRAVOTNICTVÍ

Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie

PSYCHOSOMATICKÝ PŘÍSTUP V ČESKÉM ZDRAVOTNICTVÍ Psychosomatics Approach in Czech Healthcare

Bakalářská diplomová práce

Autor:

Judita Feuersteinová, DiS.

Vedoucí práce:

MUDr. Miroslav Orel, PhDr.

Olomouc 2014

Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem bakalářskou diplomovou práci na téma: „Psychosomatický přístup v Českém zdravotnictví“ vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu.

V Praze dne …………………

Podpis…………………………

Za vedení bakalářské diplomové práce a za vstřícný, trpělivý a pečlivý přístup, děkuji panu MUDr. Miroslavu Orlovi, PhDr. Dále děkuji panu MUDr. Jiřímu Poněšickému za jeho čas a ochotu mi s tématem poradit a sdělit mi své vlastní bohaté profesní zkušenosti.

Obsah Úvod ................................................................................................................................................... 5 Teoretická část ................................................................................................................................... 6 1

2

3

4

5

Vymezení pojmu psychosomatika.............................................................................................. 7 1.1

Nejobecnější a nejužší vymezení psychosomatiky ............................................................. 9

1.2

Somatizace a funkční poruchy ......................................................................................... 10

Pacient, lékař a nemoc ............................................................................................................. 12 2.1

Psychologie zdraví ............................................................................................................ 12

2.2

Nemocný pacient ............................................................................................................. 13

2.3

Nejčastější psychosomatické obtíže z hlediska nejužšího vymezení ............................... 14

2.4

Vztah lékař – pacient ........................................................................................................ 15

Historie psychosomatiky .......................................................................................................... 17 3.1

První zmínky o psychosomatice ....................................................................................... 17

3.2

Psychoanalytické pojetí nemoci ....................................................................................... 18

3.3

Vývoj psychosomatiky ve 20. Století ................................................................................ 19

Vliv sociálních a psychologických faktorů na zdraví ................................................................. 20 4.1

Faktory prostředí.............................................................................................................. 20

4.2

Sociální síť a zdravotní stav jedince ................................................................................. 20

4.3

Osobní postoj k životu a zdravotní stav ........................................................................... 22

4.4

Stres jako možný spouštěč onemocnění .......................................................................... 23

Diagnostika a terapie poruch převážně psychogenního původu ............................................. 26 5.1

Diagnostika psychogenních poruch ................................................................................. 26

5.2

Léčba psychosomatických onemocnění ........................................................................... 27

6

Výzkumy psychosomatického přístupu ve zdravotnictví ......................................................... 29

7

Psychosomatika v Českém zdravotnictví ................................................................................. 31 7.1

Historie psychosomatiky v ČR .......................................................................................... 31

7.2

Studium medicíny ............................................................................................................ 32

7.3

Současná legislativa ......................................................................................................... 32

Praktická část ................................................................................................................................... 34 8

9

Předmět a cíle výzkumu ........................................................................................................... 35 8.1

Předmět výzkumu ............................................................................................................ 35

8.2

Cíle výzkumu .................................................................................................................... 35

Metodologický rámec výzkumu a metody zkoumání .............................................................. 36

9.1

Typ výzkumu..................................................................................................................... 36

9.2

Metoda sběru dat............................................................................................................. 36

9.2.1

Výběr výzkumného souboru ........................................................................................ 37

9.2.2

Popis výzkumného souboru ......................................................................................... 37

9.3

Metody zpracování a analýzy dat..................................................................................... 38

9.4

Etika .................................................................................................................................. 39

10

Analýza získaných dat........................................................................................................... 40

10.1

Psychosomatický pacient ................................................................................................. 40

10.1.1

Oznámení diagnózy psychogenního původu pacientovi .............................................. 40

10.1.2

Nejčastější zdravotní problémy psychosomatických pacientů .................................... 41

10.1.3

Přijmutí diagnózy.......................................................................................................... 43

10.1.4

Zajímavé případy pacientů z praxe .............................................................................. 44

10.2

Lékaři ................................................................................................................................ 47

10.2.1

Postoj k psychosomatické specializaci ......................................................................... 47

10.2.2

Studium medicíny......................................................................................................... 48

10.3

Způsob zapojení psychosomatického přístupu do Českého zdravotnictví ...................... 48

10.3.1

Praktičtí lékaři .............................................................................................................. 48

10.3.2

Psychosomatické ambulance a mezioborová spolupráce............................................ 49

10.4 11

Překážky v uplatňování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví ............... 49 Shrnutí výsledků rozhovorů ................................................................................................. 51

11.1

Pacient.............................................................................................................................. 51

11.2

Lékaři ................................................................................................................................ 52

11.3

Odpovědi na výzkumné otázky ........................................................................................ 54

12

Diskuze ................................................................................................................................. 56

Závěry ............................................................................................................................................... 58 Souhrn .............................................................................................................................................. 59 Seznam použité literatury a zdrojů .................................................................................................. 62 Další zdroje ....................................................................................................................................... 64

Úvod Z hlediska vývoje současných poznatků je vliv psychických jevů a životního stylu na lidské zdraví takřka nezpochybnitelný. Na onemocnění tak může být nazíráno jako na nesoulad v bio-psycho-sociální rovnováze, kterou nelze napravit pouhým chirurgickým zásahem či podáním medikamentů. Tělesné symptomy probíhající choroby mohou být chápány jako upozornění na nevhodné jednání v životě, které je nutné upravit, ale také jako na náhodný patologický jev, jenž lze vyřešit pouze prostředky moderní medicíny. Pacienti, kteří by potřebovali první z uvedených přístupů, v ordinaci běžného praktického lékaře mohou narazit. Z nejrůznějších důvodů bývají odbýváni a celá jejich diagnostika a následná léčba se může zaměřit na pouhou somatickou část jejich osobnosti. Nespokojení pacienti potom odchází z ordinací lékařů a vrhají se za nemalé peníze do péče léčitelů, kteří v některých případech svému řemeslu odborně nerozumí, ale zato mají prostředky k tomu nabídnout svým klientům to, co ve skutečnosti hledají – celostní přístup nazírání na jejich problémy, dostatek času na vyslechnutí a zohlednění komplexních příčin zdravotního problému jedince. Negativním důsledkem potom bývá, že lékaři přicházejí o své pacienty a důvěra v klasickou medicínu klesá. To může v nejhorších případech vést až k zanedbání léčby v případě závažnějšího onemocnění. Jedním z možných řešení dané situace by bylo zavedení psychosomatického přístupu k pacientům v ordinacích klasických, pojišťovnou proplácených lékařů, v rámci možností zachování běžného provozu. Cílem teoretické části práce je s pomocí odborné literatury vymezit pojem psychosomatika, zasadit ho do historického kontextu, popsat diagnostiku a léčbu psychosomatických onemocnění a blíže popsat psychosomatický přístup v Českém zdravotnictví. Cílem praktické části této práce je zmapovat názory lékařů a přiblížit tím, nakolik je využití psychosomatického přístupu v našich podmínkách možné a co je k tomu zapotřebí ze všech zúčastněných stran – tedy lékařů, školství, zdravotnického systému, ale i samotných pacientů, učinit.

5

Teoretická část

6

1 Vymezení pojmu psychosomatika Psychosomatika již ve svém názvu spojuje psychický a somatický princip, tedy – psyché (duševno) a sóma (tělo). Psychosomatický přístup je definován jako celostní pohled na zdraví (respektive nemoc). Psychickou a tělesnou stránku věci nechápe odděleně, nýbrž na ně nazírá jako na dva propojené systémy jednoho celku. Jednoduchým příkladem platnosti tohoto pohledu může být klasické pocení dlaní v napjaté situaci nebo bolest žaludku ve stresových chvílích. Některá tato spojení se ustálila jako známé sousloví, viz např. „z problému nám praskne hlava“, „pod tíhou problému ohýbáme záda“ atd. Psychosomatika tedy vlastně vychází z nejpřirozenějších a nejstarších lidových tradic a snaží se propojit somatický problém, psychický stav jedince, ale i jeho vztah k vlastnímu tělu, rodinnou a sociální situaci atd. (Poněšický, 2002). Základem pro psychosomatický přístup je nazírání na člověka jako na biopsychosociální jednotu v souladu s celostním pohledem na mezilidské vztahy, které v tomto pohledu ovlivňují zdraví i nemoc člověka. Zdraví je výsledkem dobré bilance mezi biologickými, psychologickými a sociálními faktory. Na biologické úrovni se jedná o automatické procesy na neuvědomované úrovni, např. periferní orgánový systém, neuroendokrinní funkce, centrální nervový systém atd. Psychologickou rovinou rozumíme vnitřní stav jedince a řídící centrum informačních procesů a komunikace. Patří sem například osobnost, ideály, potřeby a strategie. Pod sociální složkou si lze představit vztah daného jedince k rodině a širší společnosti a jeho kulturní očekávání (Javůrková, Raudenská, 2011). Psychosomatický přístup tedy charakterizuje zohlednění biologických, psychologických a sociálních faktorů u etiologie nemoci. Tyto faktory chápe jako navzájem se ovlivňující a závislé, přestože ne v každém konkrétním případě hrají všechny stejně významnou roli. Biopsychosociální model počítá také s duchovní, spirituální složkou osobnosti, čili model rozšiřuje na bio-psychosociálně-spirituální. Další rovina, která se v systémovém, celostním přístupu zohledňuje, je rovina ekologická, do které jsou počítány faktory životního prostředí a kulturní vlivy a okolnosti jedince (Mandincová, 2011). Naproti tomu podle biomedicínského pohledu je tělo souborem orgánů, ústrojí a orgánových soustav, které jsou seskupeny v jeden funkční celek. Tento přístup vychází z dualistického dělení na sóma a psyché, podobným způsobem je v rámci tohoto diskurzu nahlíženo i na nemoc. Lékaři, kteří jsou striktně biomedicínsky orientovaní, považují 7

psychosociální faktory nemoci za záležitost odborníků z psychologie či psychiatrie. Tento přístup klade důraz na příčinu, prevenci a léčbu (Chvála, Trapková, 2009). Psychosomatický přístup by však neměl být vnímán jako alternativa, nebo snad dokonce protipól „evidence based medicíny“ (EBM - „na důkazech založená medicína“), spíše jeho doplněním, snahou o integritu biologických poznatků a psychosociálních prvků. Důležitým rozdílem je kladení důrazu na pacienta, nikoliv na jeho chorobu (Honzák a kol., 2005).

8

1.1 Nejobecnější a nejužší vymezení psychosomatiky Nejobecnější pojetí psychosomatiky předpokládá, že člověk je za každých okolností jednotou psychického a somatického se svým prostředím. K zjednodušování na choroby psychické, somatické a psychosomatické dochází z důvodu lepší přehlednosti, v zásadě se však zcela oddělit a klasifikovat nedají. Jedná se o systémový přístup a vztahuje se k celé lékařské problematice. Naopak v nejužším slova smyslu pojímáme psychosomatiku jako somatické poruchy, u jejichž vzniku a průběhu jsou dominantní psychosociální faktory. Do užšího smyslu se řadí i onemocnění vzniklé špatnými návyky a životním stylem, jako je např. kouření, nevhodná strava, nedostatek pohybu aj. (Baštecký, 1993). Choroby, na jejichž vzniku se podílí faktory, jako je například stres, jsou často nazývány laickou veřejností jako civilizační choroby. Jedná se o nemoci související se způsobem života a nejčastěji v této souvislosti hovoříme o ischemické chorobě srdeční, vysokém krevním tlaku, žaludečních vředech, astmatu, atopickém ekzému atd. (Mandincová, 2011). Psychosomatická reakce může být zástupnou reakcí při snížené schopnosti se vypořádat s problematickou situací. Častým spouštěčem psychosomatických onemocnění bývá negativní vztah k vlastnímu tělu, je vnímáno jako přítěž, odtrženo od naší osobnosti, něco, o co je nutné se starat. Psychosomatické poruchy je možné shrnout jako tělesné reakce na komplexní defekty v oblasti tělesně-emočně-kognitivní (Poněšický, 2002). Přední odborník na psychosomatiku v České republice, lékař Jan Hnízdil zdůrazňuje, že se nejedná o samostatný medicínský obor, ale spíše o způsob myšlení, které staví do středu medicíny a zdravotnictví člověka a jeho každodenní život (Hnízdil, Šavlík, 2007).

9

1.2 Somatizace a funkční poruchy Přítomnost tělesných příznaků bez prokazatelných organických patologických změn jsou charakterizovány jako somatoformní poruchy. Pacienti si stěžují na nechutenství, bolest, únavu, avšak ani opakované vyšetření nepřináší žádné výsledky. Tyto potíže se mohou výrazně negativním způsobem promítnout do pacientových pracovních a společenských rolí a vést k silnému pocitu stresu. Pacient však nemá tyto příznaky pod svou volní kontrolou. V této souvislosti je klasifikována somatizační porucha, která se projevuje jako opakující se a mnohočetné měnící tělesné příznaky, které nelze uspokojivě vysvětlit na základě laboratorních vyšetření, a trvají alespoň dva roky. Rozvoj těchto poruch je důsledek jak biologických, tak psychosociálních faktorů. Tyto symptomy mohou být podle některých teorií způsobem komunikace v případě vyhnutí se zodpovědnosti, vyjádření emocí nebo potřeby blízkosti a lásky (Höschl a kol., 2004). Mezinárodní klasifikace nemocí řadí mezi somatoformní poruchy somatizační poruchu, nediferencovanou

somatizační

poruchu, hypochondrickou poruchu,

somatoformní

vegetativní dysfunkci, přetrvávající somatoformní bolestivou poruchu a jiné a nespecifikované jednotky (Honzák a kol., 2005). Somatoformní poruchy vznikající pravděpodobně již v dětství, často propukají u dětí a adolescentů z nepříznivého rodinného klimakteria a s narušenými vztahy s vrstevníky, kteří mají mnohdy problémy ve škole. V dospělosti se tato porucha projevuje mimo jiné neustálým vyhledáváním lékařů až jejich vytěžováním, výraznou orientací na vlastní osobu a zdravotní potíže s emotivním podáním nevysvětlitelných seskupených příznaků a požadavky na specializované vyšetřovací postupy s důrazem na somatickou léčbu (Honzák a kol., 2005). Tato porucha obvykle propuká do 30 let věku jedince a je častější u žen. Základem léčby je pravidelná návštěva totožného lékaře, který zprostředkuje pacientovi souvislost mezi jeho potížemi a psychologickými faktory pomocí laskavého a empatického přístupu. Cílená léčba podobných onemocnění by měla být pouze psychoterapeutická, pro snížení tenze a tím i odstranění některé nepříjemné symptomatiky je možno dočasně nasadit i psychofarmaka (Höschl a kol., 2004). V literatuře se může vyskytnout pojem funkční porucha (functional disorders). Jedná se o jiný název pro psychosomatické onemocnění. Funkční onemocnění je označení pro poruchu, která nemá organický původ. Příkladem může být enurese (pomočování) nebo 10

chronická únava. Termín psychosomatické onemocnění označuje somatické onemocnění s významnou psycho-sociální složkou (Asbjorn a kol., 2010). Psychogenní onemocnění charakterizují odchylky od normy v rámci chování či tělesných funkcí, které souvisejí s aktuálně prožívanými nebo uplynulými psychosociálními životními

okolnostmi,

a

které

zprostředkovávají

psychické

procesy

společně

s mezimozkem a hippocampem. Jedná se zpravidla o skupinu psychoneuróz, poruch osobnosti a psychosomatická onemocnění různého druhu (Tress a kol., 2008).

11

2 Pacient, lékař a nemoc Termínem pacient rozumíme nemocného člověka, který se léčí. Typický vztah lékař – pacient je charakterizován asymetrií ve smyslu dominantního (a často v očích pacienta všemocného) lékaře a pasivně přijímajícího pacienta, jenž je pojímán jako pouhý objekt léčení, řídící se autoritativními pokyny léčící autority. Progresivnější partnerský model respektuje biopsychosociální přístup, jeho orientace se přesouvá z nemoci na nemocného (Mandincová, 2011).

2.1 Psychologie zdraví Psychologie zdraví a medicína behaviorální a psychosomatická postupně vznikaly jako odpověď na tradiční model biomedicíny. Ačkoliv nejsou tyto směry totožné a zastávají odlišná stanoviska, nelze je od sebe zcela oddělit. Behaviorální medicína navázala na psychosomatiku v 70. letech 20. století a zaměřuje se na uplatnění behaviorální analýzy při diagnostice, léčbě i prevenci poruch (Mandincová, 2011). Psychologie zdraví je obor zabývající se zdravotním dopadem určité lidské činnosti nebo jednání. Jedná se například o nošení helmy při jízdě na kole, činnosti, které způsobují nezdravý stres atd. Cílem této disciplíny je vytvořit teorii zdravého jednání získáváním poznatků o pozitivních a negativních vlivech určitého lidského chování. Sekce psychologie zdraví v České republice byla založena v září 1988 Miluší Havlínovou, Evou Šulcovou a Václavem Břicháčkem (Křivohlavý, 2001). Klinická psychologie je psychologický obor operující ve zdravotnictví, který si klade za cíl vnést do nemocnic více celostního pohledu a humanizovat ho. Kliničtí psychologové pracují s umírajícími a chronickými pacienty, provází pacienty předoperační přípravou a pooperační rekonvalescencí (Křivohlavý, 2002). Zdraví charakterizuje WHO jako rovnovážný stav ve vztahu k vnitřním a vnějším podmínkám v životě. Jedná se o přirozený a mezioborový jev, který v sobě zahrnuje několik dimenzí (Mandincová, 2011).

12

2.2 Nemocný pacient Termín „nemocný“ může označovat člověka, který se léčí s jednou či více klasifikovaných nemocí, anebo také člověka, který se cítí nemocen, avšak žádná diagnóza mu nebyla nalezena. Slovo pacient má latinský původ ve slově pateo, patere, což je možné přeložit jako trpět (Křivohlavý, 2002). V případě nemoci platí princip jednoty tělesného a duševního zdraví, každá choroba tedy obsahuje svou somatickou, ale i psychickou složku a její historii, stejně jako průběh jsou opět ovlivňovány faktory psychickými i fyzickými. I při tělesném úrazu je pro zdravotníka důležité, jak je pacient motivován k léčbě a k poslechnutí jeho pokynů. Psychické děje jsou zpravidla vždy doprovázený fyzickou reakcí organismu. Například u člověka, který permanentně prožívá strach a napětí, může tato situace vygradovat až k poškození určitého orgánu (Šrámková, 2007). Danzer ve své knize o psychosomatice polemizuje, že zdraví je možné jen v případě živé komunikace a otevřeného postoje ke světu. V opačném případě hrozí duševní nebo tělesné onemocnění. Zdraví dále považuje za výraz nerušeného a neovlivněného vývoje prostorového bytí ve světě. Silný vliv na zdraví jedince má podle autora také pacientova nálada, a to zejména v negativním smyslu hněv, strach, nuda a melancholie (myšleno ve smyslu přílišného ohlížení se za minulostí). (Danzer, 2001). Křivohlavý (2002) rozlišuje chorobu a zdravotní nepohodu. Choroba je jasně definovaný soubor příznaků, oproti zdravotní nepohodě, kdy se jedná spíše o subjektivní prožívání dis komfortu (bolest, emocionální rozlada atd.). Při subjektivním prožívání zhoršeného zdravotního stavu stojí člověk před rozhodnutím, zda jít či nejít k lékaři. Při tomto rozhodování o navštívení respektive nenavštívení lékaře může dojít ke dvěma různým chybám. První z nich nastává ve chvíli, kdy pacientův zdravotní stav je vážný, ale on se přesto rozhodne k lékaři nejít (označujeme jako missed signal). Ve druhém případě naopak člověk navštíví lékaře, ačkoliv je zcela zdráv (false signal). Podle některých odhadů pacienti s falešnou představou o své nemoci tvoří až 60% všech návštěvníků praktického lékaře. Potíže těchto lidí jsou většinou emocionálního a psychického rázu. Tyto potíže mají zpravidla fyzické příznaky. Například při úzkosti může člověk pociťovat nevolnost atd. Do této kategorie spadají i lidé, kteří mají tendenci při životních frustracích somatizovat (přenášet psychické napětí do tělesné oblasti) a dále lidé označovaní lidově hypochondři – 13

tedy lidé, dělající si velké starosti o své zdraví a zveličující každý příznak domnělé nemoci, který zpozorují (Křivohlavý, 2002). Pacientovy dis komfortně prožívané stavy bolesti a subjektivně uváděné symptomy jsou v oblasti psychosomatiky označovány jako fenomény. Mohou se též projevit jako strachy, deprese, poruchy spánku, sexuální dysfunkce, nauzea apod. Vyšetřující lékař by měl být kromě těchto fenoménů citlivý také k pozorovatelným projevům pacienta, zejména k neverbální komunikaci. Nálezy z vyšetření získávané běžnou medicínskou diagnostikou jako například žaludeční vřed, či vyšší krevní tlak znamenají z tohoto pohledu jen příznaky, které se fenomény stávají až ve chvíli akceptování jejich antropologické dimenze. Ať už je problém přednostně somatický, nebo psychický, pokaždé jde o narušení celistvosti člověka žijícího v určitých významových strukturách (Danzer, 2001). Kromě toho je důležité mít na paměti, že i nemoc sebou může nést své zisky. Mezi primární zisky z nemoci se řadí například uvolnění napětí pomocí somatizace daného intrapsychického konfliktu. Sekundární zisky mohou souviset s výhodami z okolí, nejčastěji se jedná o pečování a zájem členů rodiny či partnera a úlevy od povinností v domácnosti, v práci (Javůrková, Raudenská, 2011).

2.3 Nejčastější psychosomatické obtíže z hlediska nejužšího vymezení V nejužším vymezení je možné rozdělit psychogenní onemocnění pro zjednodušení podle toho, v jaké sféře se převážně projevují její symptomy. Podle tohoto dělení nám vznikne: 1) Psychogenní onemocnění převážně s tělesnou symptomatikou Do uvedené kategorie spadají psychosomatická onemocnění, jako je atopický ekzém či astma bronchiale, dále funkční syndromy typu onemocnění krevního oběhu, dýchacích cest, žaludku, střev, pohlavních orgánu a spánkové problémy. A konečně dle tohoto řazení sem patří i konverzní neurózy (psychogenní slepota, hluchota, parézy atd.) 2) Psychogenní onemocnění převážně s psychickou symptomatikou Sem lze zařadit pacienty trpící neurotickou depresí, úzkostnou neurózou, úzkostí a dalšími psychoneurózami. 3) Poruchy převážně v sociálně-komunikační interpersonální oblasti 14

Tito pacienti vykazují podstatným způsobem narušené vztahy ve svém okolí. Řadí se sem pacienti se závislostmi, sociopatiemi, delikvencí atp. Tito pacienti trpí více důsledky, které z onemocnění vyplývají než z jejich symptomů (Tress a kol., 2008).

2.4 Vztah lékař – pacient Důvěryhodný vztah mezi lékařem a pacientem, který je vnímán jako užitečný, tvoří základ každé léčby a kvalita tohoto vztahu bývá jedním z rozhodujících faktorů úspěšné léčby. Lékaři kombinující empatii se sebejistým chováním, kteří podávají srozumitelné informace, mají lepší léčebné výsledky v porovnání s kolegy s neosobním, formálním a nesrozumitelným vystoupením. Je důležité, aby lékař při rozhovoru s pacientem vnímal svou vlastní osobu jako jeden z léčebných prvků. Lékař by se měl snažit porozumět vzájemnému ovlivňování chování a následných reakcí. Toto rozdělení pozornosti mezi jednání s pacientem a jeho vlastními emočními reakcemi a jejich dopad na vlastní chování lékaře je však něco velice neobvyklého, vyžaduje trpělivost, koncentraci a neustálý trénink. Lékař sám do velké míry napomáhá tomu, zdali se pacient bude schopen otevřít, mluvit o sobě, nebo zdali je naopak odtažitý a na otázky odpovídá pouze jednoslovně. Vzhledem ke stanoveným rolím však vždy bude vztah mezi lékařem a pacientem v jádru asymetrický. Tato asymetrie se zesiluje vzhledem k rapidnímu pokroku v medicíně, ale zároveň i oslabuje vlivem nových informačních zdrojů (např. internetem). (Fritzsche, a kol., 2014). Ideální verze pacienta by byla jedinec, který přesně určí, co ho trápí, místo potíží lokalizuje i datuje, je si vědom toho, co konkrétně se v jeho stavu zlepšuje a co zhoršuje a má náhled na podíl psychosociálních faktorů. Ideální pacient zná jména všech užívaných léků a stejně tak i dosavadních ošetřujících lékařů a přináší s sebou zprávy z proběhlých vyšetření. Běžná realita je však poněkud odlišná, a lékař se tak musí cíleně dopátrávat svými dotazy příčiny a povahy obtíží. Pacient zpravidla také zdůrazňuje pocit bolesti a nezřídka vykazuje bolestivé chování (tzv. „pain behaviour“). Většina pacientů se pohybuje někde mezi popisem ideálního a běžného pacienta, přičemž v Evropě je větší tendence k pasivnějšímu druhu léčby (Javůrková, Raudenská, 2012). Ve vztahu lékař-pacient se rozlišují tři typy vztahů. Je důležité si uvědomit, že uvedené formy mají vždy své výhody i nevýhody. ● Paternalistický přístup – lékař je v pozici, kdy činí rozhodnutí za pacienta, který je považován za nekompetentního. Lékař ze své pozice zdravotního experta ví přesně, co je 15

pro dobro pacienta nejlepší a nepodporuje tím autonomii pacienta. Dominuje zde zaměření na somatické nálezy. ● Zákaznický přístup – zdravotní péče se stává službou, z lékaře se stává poskytovatel služeb a z pacienta spotřebitel. V tomto modelu je lékař expertem, ale rozhodování samotné závisí na pacientovi. Za léčbu je však zodpovědný lékař, a tak musí být dodržována pravidla lékařské vědy. V konzultaci je uspokojení pacienta rozhodující. Přístup pacienta je charakterizován nedůvěrou, kterou se lékař snaží překonat přátelskou a expertní radou. Pacient má právo vznášet nároky, přičemž lékař by měl zachovat přátelský přístup. ● Partnerský přístup – je založen na kooperativním úsilí mezi dvěma rovnocennými partnery. Pouze tehdy, pokud oba pracují společně a vzájemně se doplňují, může léčba vést k úspěšnému výsledku. Pacient je respektován jako dospělá osoba, která dělá svá životní rozhodnutí samostatně, zatímco lékař je expert, jehož posláním je informovat pacienta tak, aby byl schopen učinit odůvodněné rozhodnutí. V tomto modelu pacient může přispívat do konverzace vlastními otázkami a postoji. Společně pracují na hledání nejlepšího řešení, pacient má právo odmítnout jakoukoliv léčbu, v případě, že je dostatečně seznámen se všemi následky takového rozhodnutí, lékař je povinen jej akceptovat. Cílem společného rozhodování je společně podpořené rozhodnutí dvou v principu rovnocenných partnerů. Model partnerství vyžaduje od lékaře, aby byl vysoce flexibilní a byl schopen naslouchat. Psychologické a sociální problémy jsou často řešeny jen neochotně a ve skryté formě a je na lékaři všimnout si náznaků pacienta (Fritzsche, a kol., 2014). Příjemnějšímu pobytu pacienta v nemocnici by prospělo, kdyby lékaři absolvovali kurzy sociální komunikace v rámci svého základního studia, ale i přípravy na atestace. Na druhou stranu by mohli být školeni i sami pacienti, a to zejména v pochopení svého zdravotního stavu a zvládání vzniklých těžkostí. V západním světě je zvykem, že jsou psychologové součástí zdravotnického týmu nemocnic. Klinický psycholog v nemocnici doplňuje lékařskou anamnézu o poznatky o psychickém stavu pacienta, o jeho osobnostních charakteristikách, životním stylu. Dále mohou být užiteční v citlivé přípravě pacientů na bolestivé vyšetření či operace a v neposlední řadě i pooperační péče. Česká republika tento trend pomalu následuje. Při přípravě pacienta na operaci/nepříjemné vyšetření se ukázalo jako velice vhodné promítnout mu předem okomentovanou video reportáž, kde je určitý zákrok prováděn na někom jiném (Křivohlavý, 2002). 16

3 Historie psychosomatiky Psychosomatika se neřadí mezi nové obory, o čemž svědčí mimo jiné fakt, že slovo „psychosomatika“ bylo poprvé použito již v roce 1818 lékařem Heinrothem. Tento termín užil v souvislosti s poruchami spánku, kterým dával za příčinu špatné psychické stavy. Nicméně již Platón ve svém spise Kritiás vyjadřuje požadavek, aby se lékař při léčbě pacienta nezaměřoval pouze na tělo, ale věnoval se celistvě také duši. Ještě dále pak sahají tradice animistického léčitelství, jež byly v mnohém pro současnou psychosomatiku inspirativní (Tress a kol., 2008). Nelze se v tomto kontextu nezmínit ani o lékaři Hippokratovi (460 – 377 př. n. l.), který při léčbě svých pacientů zkoumal také jejich osobnost a temperament, roční období a životosprávu. Vnímal člověka jako součást okolní přírody a přírodu vnímal jako léčivou sílu. Hippokratův následovník Galénos některé prvky celostního pohledu převzal, například tvrdil, že veselé ženy nikdy neonemocní rakovinou prsu, nicméně vlivem Platónova učení striktně oddělovat tělo od duše, což se vzhledem k jeho silnému vlivu rozšířilo a ustálilo (Honzák a kol., 2005).

3.1 První zmínky o psychosomatice Kořeny moderní psychosomatiky sahají do hlubinné psychologie a psychoanalýzy (Danzer, 2011). Kromě psychoanalýzy položily základy psychosomatice také teorie stresu, v sovětském bloku kortikoviscerální teorie. Teorie stresu má svůj počátek v behaviorální psychologii, která se zabývala především studiem příčinných vztahů mezi podnětem a chováním (Baštecký a kol., 1993). Za prvního psychosomaticky orientovaného badatele jsou považováni Franz Alexander a Helena Flanders Dunbar. U svých pacientů se zaměřovali na celkový stav pacienta včetně jeho psychických obsahů. Dunbar vypracovala teorii stojící na tvrzení, že různé typy osobnosti inklinují k určitým typům onemocnění. Vycházela z Cannonovy teorie homeostáze, která praví, že lidské tělo usiluje o stav celkové rovnováhy, ale různé zásahy do organismu jej od tohoto stavu vychylují. Z takto nerovnovážného stavu vzniká puzení, jež vede ke snahám nastolit opět rovnovážný stav. Alexandr na Dunbarovou navázal ve svém díle Psychosomatic Medicine. Rozvíjí v ní tvrzení, že dlouhodobě potlačované emoce mají nežádoucí vliv na vegetativní nervový, a také endokrinní systém. Autor se domníval, že je to způsobeno očekávaným sociálním chováním, které vyžaduje řízení a 17

potlačování emocionálních projevů. Kladl proto velký důraz na prožití, vyjádření emocí, které by mělo vést zpět k vnitřní homeostázi. Alexandr vyjádřil, že „všechny nemoci jsou psychosomatického původu, neboť psychologické faktory tak či onak ovlivňují všechny organické procesy prostřednictvím nervového a endokrinního systému, avšak relativní dopad psychického dění je u různých nemocí odlišný“ (Asbjorn a kol., 2010, s. 29). V padesátých letech 20. století vypracoval psychoanalytik F. Alexandr koncepci sedmi onemocnění, které mají původ v konkrétních psychologických příčinách. Jednalo se o bronchiální astma, revmatoidní artridu (zánětlivé onemocnění kloubů), ulcerózní kolitidu, (chronické

onemocnění

střevní

sliznice),

esenciální

hypertenzi

(zvýšený tlak),

neurodermatitidu (chronický zánět kůže), tyreotoxikózu (zvýšená činnost štítné žlázy) a duodenální peptický vřed (vředový defekt v žaludku). Tato teorie byla však akademickou veřejností přijata kriticky (Javůrková, Raudenská, 2011).

3.2 Psychoanalytické pojetí nemoci Ve známé podobě se tedy začala psychosomatika utvářet až ve 20. století pod vlivem psychoanalýzy, ačkoliv Sigmund Freud toto konkrétní slovo nepoužíval (Baštecký, 1993). Freud však ve svých raných klinických spisech o psychoterapii Anny O. hovoří o tzv. „talking cure“. Jedná se o léčbu mluvením, kdy aktivní je pacient, který hovoří a rozvíjí subjektivní sféru prožitků, zatímco lékař naslouchá (Tress a kol., 2008). Své následovníky inspiroval také teoriemi konverze a neuróz jakožto špatně zpracovaných intrapsychických konfliktů. Nejvíce se této oblasti věnovali žáci Groddeck a Deutsch. Následovníci učení Sigmunda Freuda se silně podíleli na změně pohledu na zdraví a nemoc u některých lékařů. V roce 1922 tak byla ve Vídni otevřena první Psychoanalytická klinika, kde byl při léčbě pacientů uplatňován zájem o životní historii pacienta a neuvědomované procesy v jeho psychice. Po začátku druhé světové války studium celostní medicíny poněkud ustalo, především z důvodu emigrace či umlčení většiny učenců, kteří se angažovali v psychoanalýze. Dále nebyl prostor pro studium nemoci, která nezapadala do konceptu eugenicky vytyčené čisté rasy. Práce na této teorii v Evropě byla tedy zastavena a pokračovala záhy v USA, kam analytici emigrovali. Zformovalo se psychosomatické hnutí, které vzniklo zejména jako reakce na tehdejší medicínu a vnímání nemocných a pod jeho vlivem se začala utvářet psychosomatická medicína, která měla v popředí zájmu člověka jako celistvou jednotku psychického a somatického a díky ní 18

začalo lékařství nahlížet na člověka jako na bytost žijící v určitém sociokulturním prostředí. Z této hlavní větve postupně vyrostlo několik proudů, a to například holistická koncepce (Meyer) a psychofyziologie (rozvíjela zejména Cannonovu homeostázi). (Baštecký, 1993). V poválečných letech se ke slovu dostala spíše čistě biologická medicína postavena na metodě zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření. Postavení farmakoterapie upevnil objev penicilinu a inzulinu (Chvála, Trapková, 2009).

3.3 Vývoj psychosomatiky ve 20. Století Na začátku 20. století si začali někteří odborníci z oboru medicíny, především z řad internistů, stěžovat na zúžený přírodovědecký pohled v lékařské praxi. Snažili se do svého oboru zařadit také vědomosti z psychologie, filozofie a antropologie. Někteří z nich časem začali používat prvky hlubinné psychoterapie při léčbě svých pacientů. Zejména v Německu tak postupně vznikly Heidelberská škola psychosomatiky a daseinanalytická psychosomatika (existenciálně orientovaný psychoterapeutický směr, se snahou vřadit pacienta do života pochopením smyslu vlastního žití). (Danzer, 2001). Přestože normalizace rozkvět psychosomatiky v České republice neumožňovala, přesto v sedmdesátých letech vzniklo v Třebotově lůžkové oddělení pro psychosomatické pacienty. V roce 1977 však byl pojem psychosomatické onemocnění vyřazen z mezinárodní klasifikace nemocí s odůvodněním, že se na každé poruše a onemocnění podílejí somatické a zároveň psychické aspekty. Obecně ve světě, s výjimkou Německa, došlo k odklonění zájmu o psychosomatickou medicínu na vědecké úrovni a uskutečňuje se tak spíše na úrovni laické a neodborné v podobě různých léčitelů (Chvála, Trapková, 2009). Ze současných psychosomatiků uveďme George Engela, který prosazuje model svébytnosti fenoménů každé úrovně specifických rovin systémů, které nemohou být redukovány na žádnou jinou, přesto jsou však vzájemně propojeny a provázány historickými vazbami. Nevyřešené problémové situace jsou z jeho pohledu příčinou nemocí, projevující se v celém hierarchickém systému (Tress a kol., 2008).

19

4 Vliv sociálních a psychologických faktorů na zdraví Život jednotlivce není z hlediska hodnocení jeho kvality chápán v úzkém významu biologické existence, nýbrž jako celistvý pojem, který zahrnuje všechny jeho oblasti a projevy. Můžeme sem tedy řadit rodinný život, postavení ve společnosti, kvalitu citového vztahu nebo například pracovní uplatnění (Gurková, 2011).

4.1 Faktory prostředí Mezinárodní klasifikace zdraví zařazuje do své terminologie také faktory prostředí, které vytvářejí fyzické a sociální faktory a postoje lidí. Tyto faktory zahrnují jedince i celou společnost. Na úrovni jedince sledují bezprostřední prostředí jako je domov, pracoviště atd. Zahrnuje fyzikální a materiální prvky prostředí, jakožto i kontakty s ostatními lidmi z těchto míst. Společností jsou myšleny formální i neformální společenské struktury, které mají na jedince vliv. Jmenované faktory spolupůsobí s komponentami somatických funkcí tak, že výsledná disabilita je považována za výstup komplikovaného vztahu mezi zdravotními problémy jedince a jeho osobními a vnějšími faktory. Z toho vyplývá, že týž člověk může pociťovat odlišný zdravotní komfort na základě rozdílných prostředí, ve kterých by se pohyboval. Do faktorů prostředí se řadí produkty a technologie, přirozené a uměle vytvořené změny v prostředí, podpora a vztahy, postoje a služby a politické systémy (WHO, 2010). Psychologie zdraví věnuje pozornost tomu, že většina psychických jevů jsou sociální povahy. Důležitou se stává především sociální opora, pomoc člověku v zátěžové situaci. Bylo zjištěno, že kvalitní sociální síť poskytující oporu má vliv na kardiovaskulární onemocnění, vyrovnávání se s traumatickou událostí a dokonce i na mortalitu (Křivohlavý, 2001). Není pochyb o tom, že kvalita vztahů člověka se silným dílem podílí i na jeho zdravotním stavu. Výstižně to vyjadřuje tvrzení, že „dobré vztahy působí jako vitaminy, naopak ty špatné jako jed“ (Goleman in Willerton, 2012, 118).

4.2 Sociální síť a zdravotní stav jedince Mezilidské vztahy jsou pro každého člověka velmi důležitý aspekt života, který úzce souvisí s pocitem životní spokojenosti. V některých případech jsou však interpersonální 20

vztahy

jedince

„nemocné“,

jsou

problémové,

ambivalentní

a

stojí

v pozadí

psychosomatických či neurotických obtíží (Beran a kol., 2010). Vše začíná již při raném vývoji dítěte. Pokud jsou rodiče neschopni dostatečně se vcítit do potřeb a pocitů svých dětí, či ještě hůř, pokud často zraňují jejich pocit vlastní hodnoty a sebeúcty, zatěžují tím jejich zdravý vývoj. Některé potenciálně zátěžové situace, jako je například rozchod rodičů, nebo narození nového sourozence, se často stanou problematickými až ve chvíli, kdy rodiče nedbají na potřeby dítěte v takové chvíli, často proto, že jsou těmito situacemi až příliš osobně postiženi. Specifické je z tohoto pohledu tedy onemocnění dítěte, jelikož dítě je vzhledem ke svému věku a vývoji zcela závislé na vlastní rodině a na místě, prostředí a podmínkách, ve kterých vyrůstá. Tyto podmínky na něj mohou působit tak, že ho chrání a podporují ve vývoji, ale zároveň mohou i potenciálně ohrožovat jeho psychofyzické zdraví. To se především projevuje u kojenců či batolat, na které se přenáší jak klid, tak naopak neklid primární osoby. Když je tato osoba, k níž se malé dítě vztahuje, například ve stresu, může se projevit zneklidnění, které se projeví poruchou usínání nebo průběhem spánku i u dítěte (Tress a kol, 2008). Při laboratorních experimentech bylo prokázáno, že přítomnost, byť cizích lidí pomáhá zmírnit pocity úzkosti. Dále bylo zjištěno, že umístění předoperačního pacienta do stejného pokoje s člověkem, který danou operací již prošel, snižuje pacientův strach z operace samotné. Z toho lze vyvodit, že v náročných situacích je vhodné být v kontaktu s člověkem, který podobnou zkušenost již v minulosti absolvoval. Willerton (2012) uvádí několik epidemiologických studií, ve kterých se subjektivním i objektivním srovnáváním zdravotního stavu došlo k závěru, že dlouhodobě svobodní nebo rozvedení lidé mají kratší délku života a vyšší úmrtnost, a to zejména u mužské části populace. Přitom se ukázalo, že tento jev nesouvisí s rozvodem jako takovým, ale s dlouhodobou sociální izolací. Není to však jen absence vztahů, co má negativní vliv na zdravotní stav. Problémem často bývají i vztahy konfliktní. Při hádkách se prokazatelně zvyšuje vlivem stresu krevní tlak i srdeční činnost. Lepší zdravotní kondice se projevuje i v případě nemilostných mezilidských vztahů – například byl zjištěn menší výskyt rýmy, pokud byli spolubydlící na vysokoškolské koleji dobrými přáteli. Ženy v rekonvalescenci po prodělání léčby rakoviny prsu, které chodily do podpůrných skupin, se dožily v průměru dvakrát delší doby, než ženy, které se se svým traumatem vyrovnávaly samy apod. Pozitivní vliv sociální sítě byl zaznamenán i ve vyšší střední délce života, zejména u žen nad 60 let (Willerton, 2012).

21

U pacientů, u nichž je předpoklad pro onemocnění psychogenního původu, se může vytvořit vztahová diagnóza, obsahující internalizaci (převládající negativní očekávání k okolí), interakční chování pacienta (chování pacienta k druhým lidem vedené především obávanými reakcemi od okolí), reakční chování druhých vůči pacientovi (z vyprávění, z vlastních pocitů lékaře) a konečně chování a vnitřní postoj pacienta k sobě samému – tedy introjekce. Psychosociální onemocnění můžeme chápat jako onemocnění interpersonálních výměnných a přizpůsobovacích procesů Při absenci patologie jedinec poruchy ve svých vztazích zvládá vyrovnávat – reaguje flexibilně na očekávání svá i ostatních. Naproti tomu pacienti s psychogenním onemocněním často nejsou schopni pružně reagovat na proměnlivé životní okolnosti (Tress a kol., 2008).

4.3 Osobní postoj k životu a zdravotní stav V roce 1921 americký profesor Lewis Terman provedl výzkumný projekt s 1500 nadprůměrně inteligentními lidmi, ve kterém sledoval životní styl a úmrtnost. Výsledky ukázaly, že pesimistický životní postoj oslabuje imunitu a tím zvyšuje riziko vzniku nádorových onemocnění, dále vyvolává stres vedoucí k oslabení srdeční činnosti, nepozornost vedoucí k úrazům a v neposlední řadě zhoršení psychického stavu vlivem depresí. S tím pravděpodobně souvisí pojem self-fulfilling prophecies, který můžeme přeložit do češtiny jako sebe-potvrzující očekávání. Předpokládáme-li vlastní úspěch či neúspěch, shromažďujeme ve vědomí i v našem prostředí nejrůznější citová hnutí a postoje, z kterých se později rodí konkrétní podněty k příštím událostem. Tento jev může plodit jev následný podobně směrovaný a tím utvrzovat jedince ve správnosti jeho dosavadního pohledu na svět (Klugeová, 2000). Lidé s optimistickým pohledem na svět chápou negativní momenty jako krátkodobé a způsobené jevy ležícími mimo jejich dosah. Naproti tomu pesimistou rozumíme někoho, kdo negativní jevy vnímá jako něco dlouhodobého, obecně platného a cítí v těchto situacích své zavinění, respektive minimální podíl. Zajímavé je, že pokud nastanou jevy, které jsou považovány pro člověka jako pozitivní, potom optimista je považuje za dlouhodobé s až univerzální platností a příčiny těchto jevů si internalizuje. U pesimisty je tomu přesně naopak. Zjednodušeně řečeno optimisté předpokládají pozitivní výsledky toho, co dělají, a to i v situacích pro ně nepříznivých, což vede spíše k pozitivním emocím. Psychologie zdraví zkoumala vliv optimismu/pesimismu na zdraví. Vyšlo najevo, že optimisté více dodržují zdravý způsob života, v léčbě jsou houževnatější, dodržují 22

sebekázeň, vykazují vyšší míru důvěry ve zdravotnický personál a nevzdávají boj s nemocí. Při výzkumu rehabilitace onkologických pacientek došel doktor Irving k zjištění, že ženy s vyšší mírou naděje více cvičily a měly lepší znalost odborné literatury týkající se jejich onemocnění. Toto zjištění bude mít za příčinu kumulování série pozitivních či negativních zkušeností. V případě pozitivní zkušenosti člověka, že když vyvine aktivitu, věci kolem se zlepší, bude tuto zkušenost pravděpodobně v budoucnu i opakovat. Experimenty s laboratorními zvířaty, kterým byla navozena naučená bezmoc, prokázaly, že zmíněným zvířatům rychleji rostly nádory v důsledku oslabeného imunitního systému (Křivohlavý, 2012).

4.4 Stres jako možný spouštěč onemocnění Zátěž je definována jako úroveň požadavků, kterou je člověk schopen zvládnout. Stres může působit na člověka pozitivně a motivačně, zejména jednající se o jednorázový akutní stres s pozitivním vyústěním a následným odpočinkem, ale dlouhodobý stres má naopak škodlivý vliv na lidský organismus, který oslabuje. Zmíněný vliv může probíhat přímo ovlivňováním

imunitního

systému,

či

nepřímo

ovlivňováním

chování

člověka

(Mandincová, 2011) Krátkodobé stresové napětí (eustres) organismu neškodí, naopak může fungovat motivačně. Při dlouhodobě prožívaném stresu (distres) však dochází ke změnám v žaludeční stěně, na stěnách tepen atd. Vzájemný příčinný vztah mezi prožíváním distresu a onemocněním je určován intenzitou a dobou působení stresových faktorů a biologickou vulnerabilitou, mezi níž se počítají genetické faktory, psychosociální zdroje, ale i naučené vzorce zvládání těžkostí (coping). (Asbjorn a kol., 2010). Působí-li na organismus stresor, následuje tzv. poplachová reakce. Jedná se o reakci, při které je zvýšena aktivita sympatoadrenálního systému, v důsledku čeho se připravuje tělo na stav pohotovosti možnostmi útok nebo útěk. Tato reakce je nazývaná jako rychlý stres a organismu sama o sobě neškodí. Dále byl však popsán generální adaptační syndrom (GAS), v rámci nějž jsou rozlišována tři stádia, z nichž poplachová reakce tvoří právě stadium první. Druhým stadiem je potom rezistence (odolávání), při němž je aktivován hypotalamus, hypofýza a kůra nadledvinek, což připravuje organismus na dlouhodobější adaptaci úspornějšího energetického výdeje. Tento stres je nazýván jako pomalý. Po něm

23

následuje vyčerpání, když síly organismu již nestačí vzdorovat podnětu a podpůrné reakce přestanou být účinné (Mandincová, 2011). Hnízdil (2007) překládá stres jako sníženou schopnost vypořádat se s nároky prostředí. V organismu je vlivem dennodenních stresových situací aktivována již zmíněná poplachová reakce, nicméně v současné společnosti není cesty, jak tuto reakci v praxi využít, a tak v sobě běžný člověk stres drží a žádoucí reakci nedá prostor (Hnízdil, Šavlík, 2007). Existuje skupina poruch, které vznikly přímým působením trvalého stresu a bez něj by ani samy nevznikly. Patří mezi ně například akutní reakce na stres a posttraumatická stresová porucha (Höschl a kol., 2004). Pro příklad uveďme spojení mezi psychickým stresem a vznikem mnoha dermatologických onemocnění. Samotná stresová reakce je koordinovaný několikafázový proces, který zasahuje několik orgánových systémů, nejvíce signifikantně pravděpodobně imunitní systém. Tváří v tvář systematickému nátlaku organismus může buď překonat stres a adaptovat se na něj nebo podlehnout vyčerpání a onemocnět. Systémové reakce, které zahrnují stresovou reakci, jsou vzájemně závislé a komplexní, ale přináší osvětlující principy, které mohou pomoci definovat patofyziologické, stresem vyvolané nemoci. Autoři Koo, Lee (2003) tvrdí, že atopický ekzém může být považován za typické psychosomatické onemocnění, ve kterém působí interakce mezi genetickými dispozicemi, multifaktoriálními

vyvolávajícími

okolnostmi

a

psychosomatickými

faktory.

Psychosomatické aspekty musí být brány na zřetel, zahrnují onemocnění spojené se stresem v dětství, psychosociální stres rodičů a aspekty vztahu rodič – dítě a především matka-dítě. Autoři úspěšně experimentují na poli léčby atopického ekzému tím, že vedou terapeutické a osvětlující rozhovory s rodiči nemocných dětí (Koo, Lee, 2003). Stres způsobuje funkční změny zahrnující snížení NK buněčné aktivity, jež má za následek kolísání v hladině protilátek a s tím spojený oslabený imunitní systém. Mezi běžné stresory patří stres spojený s prací nebo naopak dlouhodobá nezaměstnanost, ztráta blízkého člověka vlivem smrti nebo rozvodu. Studie pod vedením Schleifera již v 80. letech ukázaly, že osoby, kterým byla měřena hladina lymfocytů, měli tuto hladinu nižší po smrti milované osoby, než předtím. Přestože vliv stresových událostí na imunitní systém se ukazuje jako individuální, je myslitelné, že změny v imunologické reaktivitě mohou formovat fyziologický základ pro rozdílné náchylnosti k infekci (Baum a kol., 2001).

24

Při propuknutí nemoci často hraje roli i schopnost zvládání nepohody a zátěže. Při volbě úspěšných strategií zvládání stresu je důležitá hlavně míra optimismu, neurotičnosti a odolnosti. Úspěšně zvládnuté strategie vytváří změny v emoční rovině, aktivitě nemocného, jeho chování a dokonce i intenzity bolesti (Javůrková, Raudenská, 2011). Špatně zvolená strategie zvládání stresu často bývá i příčinou kardiovaskulárních onemocnění. Může se zde také jednat vlivem stresových událostí o nadměrné pití alkoholu, kouření, přejídání se (Křivohlavý, 2002).

25

5 Diagnostika a terapie poruch převážně psychogenního původu V následující kapitole je uveden stručný přehled jak rozpoznat pacienta, u kterého je pravděpodobnost výskytu onemocnění primárně psychogenního rázu, jakým způsobem s ním vést diagnostický rozhovor a následnou terapii.

5.1 Diagnostika psychogenních poruch British Medical Journal uveřejnil v roce 2001 studii o medicínsky nevysvětlitelných chorobách, kde hovoří o narůstající skupině pacientů s tělesnými problémy, kteří však odcházejí z vyšetření bez objektivního nálezu. V závěru bylo uvedeno, že část takto nevysvětlitelných potíží vzniká somatizováním intrapsychického stavu pacienta. Autoři Hnízdil a Šavlík (2007) hovoří o tom, že skutečná příčina obtíží a bolestí často spočívá v nevhodném životním stylu (nadváze, nedostatečném odpočinku, stresu atd.), proto analgetika ani chiropraxe samy o sobě potíže neodstraní. Použití těchto metod by mělo být vždy krátkodobé a přesně cílené, doplněné o léčbu pravé příčiny vzniku obtíží. Při léčbě onemocnění v souladu s psychosomatickým lékařstvím je nezbytné seznámit se s životním příběhem pacienta a na jeho základě sestavit časovou osu. Časová osa vzniká na základě asi hodinového vstupního pohovoru lékaře s pacientem. Důležitým výstupem by měly být informace o důležitých meznících v pacientově životě, přehled o okruhu jeho nejbližších osob a vztahy mezi nimi. Obvykle se postupuje od současnosti k minulosti za použití nedirektivních metod eriksonovské hypnoterapie (Chvála, Trapková, 2009). Pokud má lékař podezření na poruchu primárně psychogenního rázu, pátrá obvykle po známkách inkongruence v průběhu testování s použitím některých specifických vyšetření. Přínosnou může být video dokumentace klinického nálezu pořízena za písemného souhlasu pacienta. V případě natáčení videa mají obvykle pacienti s organickou poruchou tendenci zmírňovat obtíže, ale naopak pacienti s psychogenní poruchou vykazují zesílení symptomů. Důležitým faktorem může být také pozorování pacienta při příchodu a odchodu do ordinace. Příznaky choroby se mohou nevědomě u pacientů zlepšit při odchodu z ordinace, kdy si již nadále nejsou vědomi přítomnosti lékaře (Brožová, 2012).

26

5.2 Léčba psychosomatických onemocnění Je nezbytné, aby byl každý pacient komplexně vyšetřen, a to i přesto, že splňuje kritéria pro stanovení diagnózy psychogenní poruchy. Vždy je nutné vyloučit přítomnost jiného onemocnění stojící v pozadí pacientových obtíží. Bez těchto vyšetření by nebyla žádná diagnóza věrohodná ani u pacienta, ani u ošetřujícího lékaře. Tím by však nemělo být neekonomické předepisování dalších vyšetření bez jejich opodstatnění. Opakovaně vyšetřovaný pacient může tímto způsobem být falešně utvrzován v podezření na vážnou organickou chorobu. Z hlediska přijetí psychogenního původu obtíží je pro pacienta sdělení tohoto podezření věrohodnější v začátku zkoumání, to znamená před odesláním na pomocná vyšetření. V opačném případě hrozí ze strany pacienta podezření, že diagnózu funkční poruchy lékař sdělil pouze z důvodu, že nic jiného nenašel. V další fázi by měla být lékařem vyřazena medikace, která je pro pacienta zbytečná, případně zvážení antidepresivní medikace. Za pomocí spolupracujícího psychologa a psychiatra se stanoví vhodná forma psychoterapie. Ta však může být přínosná pouze v případě spolupracujícího pacienta, který má upřímný zájem na zlepšení zdravotního stavu a je ochoten se vzdát sekundárních zisků ze své nemoci (Brožová, 2012). Na úspěšnosti terapie se vedle specifických faktorů, mezi které počítáme vliv psychoterapeutické metody, z většiny podílí i faktory nespecifické, do kterých řadíme osobnost terapeuta a nevhodnost jím zvolené terapie na konkrétního pacienta. Za hlavní problémy lidí, přicházející do terapie s psychogenními poruchami, je považována zejména frustrace ve vztazích, která má za důsledek mimo jiné také nižší frustrační toleranci znemožňující opětovné dosažení homeostatického stavu. Jedinec s psychogenní poruchou tedy přichází za psychoterapeutem a přenáší na něj modely chování v jiných vztazích. Očekává oporu, ale zároveň se zpravidla zpočátku schovává za roušku obvyklého, naučeného, společensky pozitivně hodnoceného chování. Psychoterapeut by měl umožnit pacientovi prožít bezpečný vztah, ve kterém je prostor pro projevení nových vzorců chování (strachu, zlosti, slabosti atd.). (Poněšický, 2013). Mezi prognosticky negativní známky na straně pacienta patří například současné organické onemocnění, vyšší věk, přítomnost finančních benefitů (invalidní důchod atd.), porucha osobnosti a odmítnutí pojmu funkční onemocnění (Brožová, 2012). Změny v somatické oblasti vlivem psychoterapie přičítá Vymětal biopsychosociální jednotě člověka. Nepříjemné pocity mají odezvu ve fyziologických procesech buď 27

jednorázovou (vegetativní projevy při afektech) nebo se mohou přetransformovat do somatického onemocnění. Tento proces však funguje i zpětně – tedy somatické změny mají vliv na emoční stav člověka (například menstruace u žen, bezmoc u hospitalizovaných pacientů). To vše může mít navíc za následek pokřivení sociálních vztahů a změny v myšlení jedince. Při psychoterapii, která má za cíl přímo působit na tělesné projevy, se užívá zejména relaxačních technik uvolňování svalových napětí, sugestivního zmírňování pocitu bolesti, nebo biofeedback (Vymětal, 2004). Přes evidentní prospěšnost psychoterapeutického působení by však i zde měl být zachován princip nutnosti, účelnosti a hospodárnosti placené léčby. Psychosomatický lékař se pokouší zformulovat celkovou diagnózu (jako výsledek diagnostického rozhovoru), a to z hlediska bio-psycho-sociálního modelu, a dále vztahovou diagnózu, čímž propojí somatické, intrapsychické, interpersonální a sociální faktory. Nejtěžší úkol ale zpravidla bývá sladit pohled lékaře s pacientovým subjektivním náhledem na své zdravotní obtíže. Lékařův úkol je tedy v takovém případě akceptovat pacientovo chápání nemoci a trpělivým, srozumitelným způsobem navrhovat jiný úhel pohledu, který by klasický model nevyvracel, ale spíše doplňoval. To se může podařit i vyprávěním kazuistik jiných pacientů. Ve chvíli, kdy se lékaři podaří přesvědčit pacienta pro psychoterapeutické rozhovory v rámci základní psychosomatické péče, je vhodné sestavení plánu celkové doby léčby a frekvencí sezení, které by měly být omezené. Společným cílem by pak mělo být odstranění či zmírnění symptomů, podněcování pacientova vnitřního náhledu, zprostředkování vhledu do patogenních souvislostí, pochopení situace, jež vyvolává klinický obraz nemoci a profylaktické přeorientování pacienta a jeho nejbližších vztahových osob (Tress a kol., 2008).

28

6 Výzkumy psychosomatického přístupu ve zdravotnictví Vzhledem k popularitě a aktuálnosti tématu psychosomatického přístupu, je prováděno mnoho studií, věnující se rozmanitým oblastem problematiky. S ohledem na zvolené téma práce bylo vybráno několik studií, které zkoumají vztah psychosomatiky a zdravotnictví. Americký kolektiv výzkumníků si dal za cíl zmapovat bariéry u lékařů v integraci psychosociálních faktorů do medicíny. Výzkum byl proveden na celkem 1058 respondentech z řad lékařů dotazníkovou metodou přes telefon a internet. Výsledky této studie ukázaly, že ačkoliv si většina lékařů uvědomuje význam psychosociálních aspektů, přibližně jedna třetina dotázaných věří, že zabývání se těmito faktory přinese žádné, případně pouze minimální zlepšení výsledků. Ukázalo se, že muži jsou méně nakloněni víře v důležitost sledování psychosociálních faktorů než ženy. Dominujícími důvody byly především pocity nízké vlastní účinnosti při řešení psychosociálních problémů svých pacientů a dále dojem, že tyto faktory jsou jen obtížně kontrolovatelné. Důležitým faktorem byl i nedostatek času (Astin a kol., 2006). Cílem další zahraniční studie bylo zjistit efekt navrhované komplexní péče o pacienta, která by zahrnovala vedení polytematickým týmů pro léčbu pacientů s cílem medicínsko – psychologického přístupu k pacientovi. Tato léčebná metoda byla zkoumána v 52 ordinacích ambulantních lékařů na pacientech, u kterých dosud selhávala léčba. Tito pacienti byli dále sledování po dobu nejméně 18 měsíců. Závěry potvrdily, že komplexní léčba, která byla zkoumaným pacientům indikována, vedle alespoň ve dvou ze čtyř případů k trvalému zlepšení (užitečnost, adherence k léčbě, symptomatologie, kvalita života). Kooperace léčebného týmu odborníků tak byla vyhodnocena jako vhodná pro pokračující ambulantní léčbu u komplikovaných pacientů (Frankel, S. A. a kol., 2013). Aktuální výzkum postoje Českých lékařů provedli Petrůjová a Procházka (2014). Rozhodli se kvalitativním metodologickým způsobem zmapovat způsoby celostní péče u lékařů, jejich postavení mezi ostatními lékaři, kteří celostní přístup neuplatňují, a také kompatibilitu celostního přístupu s Českým zdravotnickým systémem. Pomocí polo strukturovaných rozhovorů bylo dotázaných 8 lékařů z různých částí České republiky. Ze závěrů tohoto výzkumu vyplývá, že v našem zdravotnickém systému nejsou doposud pro aplikování celostního přístupu nastaveny podmínky. Důvody jsou zejména důraz na sóma ve zdravotnickém vzdělávání, nedostatečná spolupráce odborníků a s tím spojená

29

roztříštěnost zdravotnického systému a neproplácení psychosomatiky zdravotními pojišťovnami. Autoři této studie navrhují větší zapojení komplexního vnímání člověka do pregraduálního vzdělávání lékařů, a to nejen v rovině teoretických poznatků, nýbrž i naučení schopnosti celostně myslet. Informovaná by měla být také širší veřejnost (Petrůjová, Procházka, 2014).

30

7 Psychosomatika v Českém zdravotnictví V následující kapitole bude přiblížen pohled na historický vývoj psychosomatiky v České republice a na legislativní rámec spojený se zavedením psychosomatiky jako specializačního nástavbového oboru.

7.1 Historie psychosomatiky v ČR Vývoj psychosomatiky v České republice nezapočal společně s psychoanalýzou, jelikož u nás v době jejího rozmachu v zahraničí, převládal biomedicínský model nemoci. Psychosomatika tu proto začala být brána oficiálně na zřetel až v 70. letech. Do té doby byla zkoumána krátce jen kortikoviscerální koncepce, především v oblastech spánkové deprivace a porodnictví. Psychosomatice věnovalo do té doby pozornost jen několik lékařů, mezi nimi například Haškovec, Macek, Janota, Zikmund a další. Po založení sekce pro studium psychosomatiky v rámci Psychiatrické společnosti ČLS v roce 1975 začala systematická vědecká práce na poli psychosomatiky v České republice. Kromě toho vzniklo i několik lůžkových oddělení (např. psychosomatická stanice při interním oddělení OÚNZ Třebotov) a poliklinických oddělení (např. oddělení komplexní terapie OÚNZ Liberec). V 80. letech se začala psychosomatická a behaviorální medicína přednášet v rámci postgraduální výuky lékařů a farmaceutů na půdě katedry psychiatrie. Obdobná příprava probíhala i pro klinické psychology. Vítaným cílem by bylo včlenění biopsychosociálního modelu nemoci do zdravotnické praxe (Baštecký a kol., 1993). V roce 1974 byla Psychiatrickou společností ČLS založena sekce pro studium psychosomatiky, od té doby tato sekce uspořádala již 9 celostátních konferencí (Šavlík, 2013). Tato sekce si klade za cíl stimulovat lékaře a klinické psychology k výzkumné, výukové a terapeutické činnosti. Dále pořádá odborné stáže a vydává tematické monografie. Aktuálně působí v České republice tato pracoviště, která se zabývají psychosomatickými pacienty: Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci, Psychosomatická klinika Patočkova, Centrum Komplexní Péče Roseta a Centrum

Komplexní

Péče

Sámova

v Praze,

ISIDA

–

stacionář

pro

léčbu

psychosomatických poruch v České Lípě, Centrum komplexní péče Dobřichovice, Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Jablonci nad Nisou a Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Hradci Králové (psychosomatika.cz).

31

V sousedním Německu byla psychosomatika zahrnuta do smluvní lékařské péče již v roce 1984 (Tress a kol., 2008).

7.2 Studium medicíny Studium medicíny v České republice je velmi podrobné a zahrnuje v sobě kromě detailní znalosti lidského těla také fyziku, chemii, biologii atd. Student většinu znalostí získaných na univerzitě v pozdější praxi pravděpodobně neuplatní. Náplň studia je co do přírodovědného a humanitního základu medicíny značně nevyvážená. Stavy, které se zakládají spíše na subjektivních pocitech pacienta, představují pro lékaře problémy. Vědeckost medicíny ve smyslu přírodních věd se zde dotýká vlastního prahu a lékař složité umění komunikace nemusí ovládat (Beran, 2010). V současné době patří mezi povinně volitelné předměty na Třetí lékařské fakultě Univerzity Karlovy vedle předmětů Komunikační dovednosti v praxi lékaře, Poradenství v oblasti podpory zdraví a Kognitivně behaviorální přístupy ke zvládání stresu u mediků a lékařů, také Psychosomatická medicína (www.lf3.cuni.cz).

7.3 Současná legislativa V roce 2013 vydal tehdejší ministr zdravotnictví Holcát novou vyhlášku, kterou se změnila vyhláška č. 185/2009 Sbírky zákonů, o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. V příloze číslo 2, v I. části tak přibyla ve vyhlášce mezi ostatními novými nástavbovými obory na 44. místě psychosomatika, po jejímž absolvování se lékař může označovat jako psychosomatik. Minimální délka vzdělávání v tomto vzdělávacím oboru je stanovena na tři roky (Sbírka zákonů ČR, 2013). V návrhu koncepce vzdělávání v oboru Základní psychosomatická péče je uvedeno, že potřeba zřídit samostatný psychosomatický specializační obor vychází z prudce stoupajícího počtu pacientů, kteří trpí somatickými projevy svých nevědomých psychosociálních problémů, a že tito pacienti svou zbytečnou chronifikací příliš zatěžují zdravotnický systém a tím i finance pojišťoven. Specializace by proto měla vést k získání teoretických a praktických znalostí v psychiatrii, somatické medicíně a v psychoterapii s cílem mezioborové integrace. Lékař po vystudování psychosomatického oboru by měl být schopen rozpoznat pacienta s funkční poruchou a vykonat samostatnou léčebnou 32

preventivní činnost. Kromě teoretických znalostí bude náplní vzdělávání i schopnost komunikace. Specializační přípravu může absolvovat jakýkoliv lékař v somatickém oboru, případně i lékař v přípravě na takový obor a může být absolvována paralelně se specializační přípravou v základním oboru. Součástí vzdělávání je povinná praxe a účast na balintovských skupinách (Psychosom, 2012).

33

Praktická část

34

8 Předmět a cíle výzkumu Po vhodném legislativním nastavení podmínek pro umožnění psychosomatického přístupu ve zdravotnictví je jeho následná aplikace v praxi již na samotných lékařích. Z toho důvodu byl zvolen postup oslovení vybraných Českých lékařů a zjištění jejich názorů, zkušeností a případných podnětů k dané problematice. Hlavním cílem bylo zjistit, jestli lékaři s psychosomatickou koncepcí bio-psycho-sociální jednotky při výkonu své praxe počítají, zda a jakým způsobem jí zahrnují do diagnostiky a následné terapie a jakým způsobem by dle jejich názoru mohla být zajištěna vyšší aplikovatelnost psychosomatiky ve zdravotnictví.

8.1 Předmět výzkumu Předmětem zkoumání je, zda jsou oslovení Čeští lékaři z různých oborů nakloněni aplikování psychosomatického přístupu, zda registrují ve svých ordinacích pacienty s primárně psychogenním vznikem zdravotních obtíží a jakým způsobem tyto obtíže společně s pacientem řeší. Získané poznatky mohou být předmětem k diskuzi ve vztahu k organizaci zdravotnictví, studia medicíny a vzdělávání lékařů obecně.

8.2 Cíle výzkumu Konkrétní výzkumné otázky jsou: 1. Jaké postoje mají lékaři k zavedení psychosomatiky do specializačních oborů? 2. Jaké jsou nejčastější obtíže primárně psychogenního původu, se kterými přichází pacienti do ordinace lékaře? 3. Využívají Čeští lékaři spolupráci s psychology? 4. Jakým způsobem pacienti přijímají diagnózu psychosomatického onemocnění? 5. Co je největší překážkou širšího využívání psychosomatického přístupu ve zdravotnictví? 6. Jakým způsobem by se mohl psychosomatický přístup aplikovat do Českého zdravotnictví?

35

9 Metodologický rámec výzkumu a metody zkoumání Pro zvolený předmět výzkumu a zajištění zkoumaných cílů byl zvolen kvalitativní přístup, který umožňuje hlubší prozkoumání vyhodnocovaného jevu na individuálnější úrovni. Podle Dismana (2006) „Kvalitativní přístup je nenumerické šetření a interpretace sociální reality, jehož cílem je odkrývat význam podkládaný sdělovanými informacemi. Ve svém výkladu akcentuje skutečnost, že jedním ze základních rozdílů, v nichž se kvalitativní přístup odlišuje od přístupu kvantitativního, jsou výsledky výzkumné činnosti. Ty u kvalitativního přístupu ve výzkumu spatřuje ve vytváření nových hypotéz, nového porozumění a vytváření teorie“ (Disman in Miovský, 2006, strana 16).

9.1 Typ výzkumu V rámci kvalitativního přístupu byl zvolen typ analýzy dokumentů. Jedná se o výzkumnou strategii analyzující již existující materiál, případně materiál, který vznikl interakcí mezi účastníky výzkumu a výzkumníkem. Charakterizuje jí intenzivní rozbor dokumentu, který má snahu o co nejobsáhlejší interpretaci v rámci výzkumných otázek (Miovský, 2006). Tato strategie umožňovala zachovat tematický obsah rozhovorů v takové míře, aby bylo možné vysledovat jednotlivé postoje lékařů ke zkoumanému objektu. V závěru byla provedena explorativní tematická analýza, pro kterou byla sebrána data v rámci dialogu s účastníky výzkumu.

9.2 Metoda sběru dat Data byla získána pomocí polo strukturovaných hloubkových rozhovorů s cílem usnadnit otevřený dialog a zjistit názory a zkušenosti odborníků, a zároveň využít hospodárně čas vysoce vytížených odborníků. Před rozhovorem byli účastníci informováni, že účelem výzkumu je získat názory a zkušenosti odborníků s obsahem studie v rámci bakalářské práce. V rozhovorech se řešily názory na psychosomatický přístup ve zdravotnictví, zejména pokrytí psychologických otázek při studiu medicíny, nejčastější diagnózy pacientů s primárně psychogenní poruchou, přijetí psychosomatické diagnózy a další léčba takového pacienta a případy z běžné praxe. Účastníkům výzkumu byly pokládány všem totožné, předem připravené a jasně okruhy otázek. Místo rozhovoru vycházelo z potřeb jednotlivých lékařů a odehrávalo se buď v ordinaci lékaře, případně na jiném veřejném místě dle individuální dohody. Každý rozhovor trval v průměru kolem 30 minut a v jeho 36

průběhu byl pořizován zápis metodou tužka-papír do záznamového archu s připravenými otázkami. Dva lékaři po dotázání na případy z praxe požádali o zaslání popisu těchto případů elektronicky po uvážení a nahlédnutí do spisů. Jejich následně zaslaný popis byl zařazen mezi jejich odpovědi. Rozhovory probíhaly v období srpen-září 2014. Z charakteru odpovědí vznikaly případné doplňující otázky. Zároveň byl každý z účastníků požádán o sdělení libovolných podnětů, myšlenek, zkušeností a dodatků ke sledovanému tématu. 9.2.1 Výběr výzkumného souboru Základní soubor tohoto výzkumu byl definován jako lékaři praktikující v Českém zdravotnictví. Účastníci výzkumu byli vybíráni metodou záměrného výběru, kdy byli náhodně oslovování lékaři různých zařízení, kteří se dle svého uvážení rozhodli do studie zapojit či nikoli. Záměr výzkumné studie byl také konzultován se zakládajícím členem psychosomatické společnosti, panem doktorem Jiřím Poněšickým. Ten ochotně oslovil své známé lékaře, kteří byli svolní poskytnout rozhovor. Další účastníci byli nabíráni metodou sněhové koule. Jediným kritériem bylo provozovat praxi jako lékař v České republice. 9.2.2 Popis výzkumného souboru Účastníky výzkumu bylo deset lékařů vybraných napříč obory z různých nemocnic hlavního města Prahy. Dotazovaní lékaři pocházejí z následujících oborů – sexuologie (1), diabetologie (1), neurologie (1), urologie (1), kardiologie (1), oftalmologie (1), rehabilitační a fyzikální medicína (1), dermatologie (1), praktické lékařství (1) a jeden účastník zatím bez specializace. Vzorek 10 účastníků byl vybrán s potřebou prozkoumat do hloubky zkušenosti každého jednotlivce se zkoumaným oborem. Další nábor účastníků byl v průběhu zkoumání možný, ale přesto byl nakonec zmíněný vzorek považován za dostatečný pro přiblížení názoru dotčených osob na téma otevřené v této studii. Osloveno bylo 20 lékařů, 7 se rozhodlo z důvodu pracovního vytížení či aktuálního pobytu na dovolené nezúčastnit, tři respondenti byli ochotni se zúčastnit, ale neměli s předmětem studie žádné zkušenosti. Věk účastníků se pohybuje v rozmezí od 30 do 50 let. Osm lékařů bylo původem z České republiky, dva lékaři původem pocházeli ze Slovenské republiky, avšak žijí a pracují v ČR. Šest respondentů byly ženy a čtyři muži.

37

Tabulka 1 – Popis výzkumného souboru Respondent

Specializace

číslo

Délka praxe (let)

1

zatím nemá

5

2

Sexuologie

40

3

Diabetologie

6

4

Neurologie

13

5

Praktický lékař

24

6

Urologie

22

7

Kardiologie

21

8

Oftalmologie

22

Rehabilitační a fyzikální

15

9 10

medicína Dermatovenerologie

23

9.3 Metody zpracování a analýzy dat Záměrem bylo srovnáním jednotlivých výpovědí určit, jak podobné, nebo naopak rozdílné postoje zaujímají lékaři k zavádění psychosomatiky jako samostatné specializace a zároveň prozkoumat individuální zkušenosti s touto oblastí u každého zvlášť s cílem formulovat ze vzniklé explorativně tematické analýzy konkrétní témata, které mohou sloužit k dalšímu zkoumání. Data získaná tímto způsobem byla následně tříděna podle daných kritérií. Stanovená kritéria byla primárně dána výzkumnými otázkami, ale další kritéria zkoumání vznikala v průběhu analýzy novými zjištěními. Dále byly zkoumány příslušné části odpovědí na výzkumné otázky, kterým byly přiděleny oddělné obsahové jednotky představující specifické aspekty zkoumaného jevu. Postupnou komparací jednotlivých názorů a zkušeností za přihlédnutí k celkovému vyznění studie bylo sledováno a shrnuto, jaká témata by mohla být dále rozvíjena. Analýza dat probíhala zejména pomocí metody zakotvené teorie, která umožňuje vytvoření několika kategorií, které se v rozhovorech často opakovaly, které jsou ve výzkumu dokreslovány citacemi respondentů.

38

9.4 Etika Pro zajištění informovaného souhlasu byly informace o účelu studie poskytnuty všem účastníkům i písemnou formou. Tazatelé byli upozorněni, že studie je zcela anonymní a jejich odpovědi nebudou nikterak spojovány s jejich konkrétními jmény. Z tohoto důvodu se přistoupilo i na ruční zápis odpovědí, bez pořizování hlasového záznamu. Účast ve studii byla zcela dobrovolná a otázky byly hospodárně voleny a pokládány tak, aby tato studie nevznikla na úkor potřebných pacientů.

39

10 Analýza získaných dat Při analýze zkušeností lékařů s psychosomatickou problematikou byly nalezeny významové jednotky, které se vyskytly v odpovědích lékařů. Ty byly dále rozděleny na jednotlivé kategorie. Mezi těmito kategoriemi byly zkoumány kontexty a souvislosti. Při analýze rozhovorů byly stanoveny dvě hlavní oblasti – pacient a lékař. V každé z uvedených oblastí vzniklo několik kategorií a subkategorií. Pro ilustraci jsou ve vybraných pasážích připojeny přímé citace respondentů, které jsou rozlišeny pomocí identifikačního čísla za každou citací v závorce.

10.1 Psychosomatický pacient První zkoumanou oblastí je psychosomatický pacient. Při analýze vzniklo několik kategorií, které se týkají oznámení a přijetí diagnózy psychogenní poruchy, nejčastěji uváděných psychosomatických poruch a jednotlivých případů pacientů z praxe. V souladu s dogmatem celostní medicíny nebyly odděleny oblasti pacient a nemoc, nýbrž se obě jednotky sledovaly pod jednou společnou zkoumanou oblastí. 10.1.1 Oznámení diagnózy psychogenního původu pacientovi Z hlediska způsobu řešení vzniklé situace se dotázaní lékaři shodovali, že určité procento jejich pacientů tvoří pacienti s potížemi psychogenního původu. Řešením vzniklé situace bývá vysvětlování a opatrné nabízení odborné pomoci psychologa, případně psychoterapie. Oslovení lékaři uvedli, že pacientovi šetrně nabídnou pomoc psychologa, či ho přímo objednají na psychosomatickou kliniku. Způsoby oznámení takové diagnózy pacientovi má každý lékař nastaveny individuálně: „Snažím se s ním pohovořit, vyvrátit, že jsou potíže somatické a zkouším nastolit problematiku, že může takto na tělo vyplouvat i psychika. Nějak všechno s ohledem na každého pacienta. A eventuálně mu nabídnu, aby si došel za psychologem a tak“(1). Případně: „Vysvětlím mu, že v rámci vyloučení veškerých příčin je to onemocnění psychosomatické, doporučím psychoterapii. Zdůrazním, že to není o tom, že by byli „blázni“, ale musí se naučit zvládat stres a právě k tomu jim psychoterapie pomůže“ (3). Důležité pro následnou léčbu a i vzájemný vztah pacient – lékař je, jakým způsobem pacient sdělenou diagnózu pochopí. Originální pojetí má například lékař, který pacientům oznamuje, že „(…)není chyba v hardwaru, ale v softwaru. Potom je buď pošlu ke kolegyni, 40

nebo do psychosomatické kliniky, případně na psychoterapii, pokud jsou ochotní“ (4). Případně zkušenost lékaře, který řeší situaci následovně: „Snažím se mu svojí hypotézu nastínit. Tedy – vysvětlit mu, že jeho obtížím samozřejmě věřím, že věřím, že je to nepříjemné a obtěžující. Na druhou stranu jsem však neshledal známky žádného vážného onemocnění, jistě nejde například o rakovinu ani jiné závažné onemocnění…s tím se setkáváme často, že někoho něco trápí a my lékaři mu žádnou diagnózu nenajdeme. Prostě je ta medicína méně pokročilá než si veřejnost myslí,…ale že to není ta rakovina například, to se dá říci skoro jistě, ale ano, existují ještě další pomocná vyšetření laboratorní a zobrazovací, ale je to komplikované a nemyslím, že by nám to nějak pomohlo. Občas se stává, když má někdo takovéto dlouhodobé potíže a doktoři nemohou nic nalézt, že to taky může souviset se stresem a s úzkostmi. Ne, já neříkám, že jste simulant a hypochondr, já věřím, že Vás to skutečně obtěžuje, ale někdy i stres nebo úzkosti mohou skutečně vyvolat tělesné příznaky, které připomínají nějaké tělesné onemocnění, ale úplně nám to do těch diagnostických kritérií nezapadá, vzdoruje to běžné léčbě…co myslíte? Nemohly by podobné faktory hrát roli i ve Vašem případě?“ (6). Může se však stát, že se lékař obává sdělovat pacientovi diagnózu psychogenního původu, a proto raději předepíše léky. Mezi výpověďmi tak na otázku, jakým způsobem oznamuje lékař pacientovi funkční diagnózu, se objevila následující zkušenost: „(…) Placebem, nemám srdce ho poslat na psychiatrii. Eventuálně doporučím psychologa“(7). 10.1.2 Nejčastější zdravotní problémy psychosomatických pacientů Z rozhovorů

s lékaři

vyplynulo,

že

neexistuje

úzce

vymezený

okruh

nemocí

s psychogenním podílem, ale že se tato problematika vyskytuje napříč lékařskými obory – viz tabulka 2. Pro ilustraci byl vybrán přehledný popis psychosomatického pacienta: „Typicky muži s takzvanou chronickou prostatitidou (zánětem prostaty). Samotná prostatitida možná vážně skutečně existuje, ve skutečnosti se však jedná o jakousi umělou škatulku, do které hážeme všechny muže mladšího a středního věku (18-50 let), kteří přicházejí s nespecifickými, chronickými polymorfními stesky a nic na nich nenajdeme. Jde o bolesti podbřišku, třísel, varlat jednoho či obou, potíže s močením (často slabý proud, nutnost tlačit, někdy to trochu pálí), sexuální problémy - s erekcí (chabá, krátká, obtížně dosažitelná), bolesti při orgasmu, chabý orgasmus, málo ejakulátu a jiné. Můžou mít tyto problémy všechny, nebo jen jeden z nich. Nezřídka nás na úvod obohatí o informaci, že se léčí ještě s alergií, hemeroidy, dráždivým tračníkem, měli boreliózu, únavový syndrom atp. 41

Typicky mají potíže několik let a navštívili několik odborníků, kteří jim nepomohli. Respektive nějak je vyšetřili, dali jim léky, ale ty pomohly jen z části a dočasně. Mají o tom dost načteno z internetu, kde jsou v diskuzních skupinách s podobně postiženými jedinci. Problémy je velmi obtěžují, narušují jim pracovní a soukromý život, včetně partnerského. Mají vážnou obavu, nejedná-li se o nějakou vážnou chorobu, která by mohla být podceněna a zanedbána (hlavně rakovina a pohlavní choroba - populární jsou zejména chlamydie). Mají kopie mnohých v minulosti provedených vyšetření a holedbají se tím, co vše jim bylo nalezeno. Dále muži s poruchami erekce, obyčejně ti pod 50, kteří jsou jinak zdraví a nemají to odjakživa - není důvod se domnívat, že by měli mít jinou příčinu těch problémů, než psychogenní. Pacienti, kteří se dají zahrnout pod víceméně psychiatrickou diagnózu kancerofobie a venerofobie - i bezdůvodně i případy, že z nějakého důvodu byly někdy někde provedeny nějaké odběry, nějaký marker byl o ždibíček vyšší než norma, což asi nic neznamená, a fobie je na světě. Ten druhý případ - jednorázová zkušenost s prostitutkou či náhodnou známou, výčitky svědomí, strach že celou rodinu nakazím nějakou hnusnou, nevyléčitelnou chorobou, opakované žádosti o další a další laboratorní kontroly na AIDS aj. - když negativní, na chvíli radost ale brzo opět strach, že to třeba není pravda…No a také ženy s recidivujícími uroinfekcemi - je jich hodně a ne všechny bych považoval za psychosomatické, často však ano“ (6).

42

Tabulka 2 – Přehled oslovenými lékaři nejčastěji uváděných psychogenních potíží dle vybraných oborů Nejčastější potíže psychogenního podílu

Obor Neurologie

Žaludeční

vředy,

astma,

disociativní

poruchy hybnosti (chůze, třes, parézy) Praktické lékařství

Bolesti hlavy, zažívací obtíže, deprese, nespecifické bolesti břicha

Sexuologie

Vaginismus, frigidita, poruchy erekce

Urologie

Chronická prostatitida, poruchy erekce, uroinfekce

Kardiologie

Bolesti na hrudi, dušnost, nemožnost se dodýchnout

Oftalmologie

Zánět spojivek (suché oko, mušky před okem), pocit parazitů v oku, vetchozrakost

Rehabilitační a fyzikální medicína

Bolesti pohybového aparátu (hlavně zad), bolesti hlavy

Dermatovenerologie

Dermatitis artefacta, venerofobie

10.1.3 Přijmutí diagnózy Po vyloučení čistě somatických příčin zdravotních obtíží a sdělení tohoto podezření ošetřujícím lékařem, je další fáze na samotném pacientovi. Součástí zkoumání bylo i zmapovat přijetí psychosomatické diagnózy pacienty, kterých se to týká a jejich nejčastějších reakcí. Oslovení lékaři se shodli, že nejčastější první reakcí pacienta je nespokojenost a někdy i hněv: „Nejčastěji je nespokojený, že z něj děláme blázna, místo abychom ho pořádně vyšetřili.“ (2) Někteří lékaři mohou pociťovat z přístupu pacienta až frustraci: „Úlevu, zpravidla pokud je potíž psychosomatická, nelze vyvrátit, většinou však dominuje nespokojenost, zpravidla nevyhledá odborníka na psychologické otázky, ale vyhledá odborníka v oboru, kde má potíž. Sděloval jsem tuto diagnózu opatrně, nicméně bez efektu“ (8). Často může být frustrace způsobena i tím, že ošetřující lékař, který doporučí pacientu odborníka z jiného oboru, se již o dalších krocích svého pacienta zpravidla nedozví: „Někdy je nespokojený, že jsme ho pořádně nevyšetřili, někdy je 43

ochoten takovou možnost připustit a v případě neprokázání skutečně somatického onemocnění vyhledá odborníka. Ale to už nedopátrám“ (3). Někteří dotázaní lékaři mají však i veskrze pozitivní zkušenost s pacienty přijímajícími psychosomatickou diagnózu, avšak i ti uvádějí, že se jedná o postupný proces: „ Reakce jsou velmi rozdílné, od negativních po pozitivní, když si dám práci to vysvětlit, tak většinou následuje u pacientů úleva, že nejde o nic vážného“ (4). Ovšem je třeba mít na zřeteli, že pozitivní přijetí takové informace ze strany pacienta ještě nevede k potřebným krokům ke zjednání nápravy: „(…) lidé u nás ještě nejsou zvyklí na to, že by to mohlo být i psychické. Jen si též myslím, že lepší je vyloučit, že za bolestí hlavy není tlak nebo nádor, a až potom to řešit eventuálně psychologem, ale když člověk pacientovi vysvětlí něco takového, tak to většinou pacient aspoň akceptuje, jenom ne vždy poslechne“ (1). 10.1.4 Zajímavé případy pacientů z praxe Pro ucelenější přehled a pochopení zkoumaného jevu byli lékaři požádáni, aby sdělili nějaký svůj příklad z dosavadní praxe. Na těchto příkladech se daly vypozorovat prakticky všechny zkoumané jevy – a to od přístupu pacienta po postoj lékaře přes řešení tohoto problému a překážek, které se při něm mohly vyskytnout. Pro zajímavost a ucelený přehled byly vybrané případy uvedeny ve studii v podstatě nezkrácené verzi. Případ 1 „Měla jsem paní (v Norsku), která v jednom kuse chodila s bolestmi hlavy, svalů, únavou a přecitlivělostí. Všechno jsme vyloučili ze somatického hlediska, tak jsem jí opatrně řekla, že někdy i psychika může mít velký vliv na zdravotní stav, a že jestli by si nechtěla popovídat právě s tou psychiatrickou sestřičkou, co jsme měli k dispozici…vysvětlila jsem jí, že se nemá za co stydět, ale že tělo je komplikované a všechno se vším souvisí, a že to stojí za to zkusit to. Tak šla. Po konzultaci s psychiatrickou sestřičkou se jí trochu ulevilo, a pak ještě souhlasila, že bude chodit jednou měsíčně k psychologovi a dle potřeby k sestřičce. Byly tam velké vzdálenosti a sestřičky byly u nás, ale psycholog až dvě hoďky od nás. A paní se ulevilo“ (1). Zmíněný případ je dokladem úspěšně vyřešeného případu, který byl správně odhalen, šetrně oznámen pacientovi, z jehož strany došlo k přijetí a následnému vhodnému řešení dle instrukcí, které vedlo k nápravě zdravotního stavu. Mnoho lékařů však nemá takové štěstí, aby se dozvěděli, jaký měl jejich případ konec, a tak uvedli v rozhovoru jen první setkání s takovým typem pacienta. 44

Případ 2 „Žena, poslední měsíc průjmy, nemohla jíst, tak jí k nám poslala nutriční specialistka, abychom ji udělali testy na alergie, dále si vyžádala potravinové kolonoskopie, dcera měla ucerózní kolitidu (je to genetický), vymyslela si testy, které se dělají v zahraničí, všechno vyšlo negativně, pak už se neukázala, vymlouvala se, že nemá čas na SONO, chtěla všechno hned, působila mile, byla to ředitelka mezinárodní školy, něco přes padesát let“ (3). Případ 3 Další případ ukazuje na mnohdy falešné představy pacientů, že doktor je všemocný a dokáže vysvětlit veškeré jevy týkající se lidského těla: „Pacient byl muž kolem dvaceti let, měl topornou chůzi, nemohl ohnout nohu v koleni, chodil asi takhle“: (lékařka názorně předvádí chůzi s narovnanýma nohama, kdy při překračování prahu zvedne postupně obě nohy zcela narovnané pomocí rukou), „tímto způsobem došel do mojí ordinace, načež si úplně normálně naproti mně sednul. A po mém dotazu, jestli mu to nepřipadá zvláštní, že nemohl ohnout koleno při chůzi přes práh dveří, ale vzápětí ohnul obě nohy zcela bez potíží, když si sednul, mi odpověděl: „No to teda je zvláštní, to mi řekněte Vy, čím to je.“ Bohužel si už nepamatuji, jak tento konkrétní případ dopadl, byl to jeden z mých prvních“ (4). Případ 4 Samotní lékaři však někdy u správně odhalených pacientů s primárně psychosomatickou příčinou obtíží nepředpokládají pozitivní konec. Následující popis případu je i přes svou délku uveden v téměř nezkrácené verzi, protože krásně ilustruje možný postoj lékaře, pacienta a spolupracujících odborníků – kolegů, jakožto i veřejnosti (diskuzní fóra) a ochotu všech zúčastněných zamyslet se nad pravou příčinou některých obtíží. Případ, který je netypický v několika bodech, a který je v neshodě s tím, co mi sdělili ostatní respondenti, jelikož u zmíněného pacienta je pozitivní psychiatrická diagnóza, která není typická pro pacienty s psychogenními onemocněními, kteří se své psychiatrizaci zpravidla brání. „(…)přichází 38 letý muž, svobodný, bezdětný. Byl léčen pro OCD. Anamnéza vážného onemocnění. To taky není moc typické, většinou jsou moji psychosomatičtí pacienti zdraví jak rybičky, akorát jsou hrozně ufňukaní a hrozně se sledují. Tento měl rakovinu varlete, poměrně pokročilou, absolvoval operaci – odstranění varlete ale také 45

zvětšených lymfatických uzlin, což je již zákrok rozsáhlý s následnými několika cykly chemoterapie. Tedy rozhodně významná zátěž, bolesti a jiné vedlejší účinky léčby, oprávněné obavy o život…leč toto onemocnění byť pokročilé je vyléčitelně a za vyléčené se považuje i u tohoto pacienta. Přichází s chronickou prostatitidou. Ta ho trápí asi rok a půl. Je z toho zoufalý. Dráždivé pálení v prostatě a v močové trubici, cítí něco ve střevě. Sex je taky vyřízený. Vyšetřen byl již na pěti urologiích! Antibiotika dostal asi desetkrát, nepomohly, už jim nevěří. Zkoušel všechno. Volně prodejné fytopreparáty, masáže, magnety, elektroléčbu,…rozhodně nesouhlasí s operací, ta by definitivně zničila sexuální fungování. Nikdo mu ale žádnou nenabízel, není mi jasné, o jakou operaci by se mělo jednat. Přináší štos dokumentace a různých vyšetření od různých lékařů, které podrobně ani nestuduji, má opakovaně pozitivní kultivaci z moče, z ejakulátu, je v diskuzním fóru podobně postižených pacientů na internetu, také všichni hrozně trpí. Kamarádi z fóra prostatiků mu poradili jednoho význačného imunologa – soukromé zařízení, vstupní poplatek asi 5000,- Kč, byl u něj, ten se radil s infektologem z Homolky. Ten doporučil další odběry – kultivace moči, spermatu, ale jen na Homolce, kde pracuje…podle výsledku by indikoval intravenózní antibiotickou léčbu. Proto tedy za mnou přichází, abych mu udělal ty odběry. Na Homolce však dostal termín až za několik týdnů, proto se objednal do mé soukromé praxe, aby to mohl konzultovat dříve. Je s tím již přes půl roku v neschopnosti! Nemůže si najít přítelkyni a založit s ní rodinu. Pacient je v tenzi, emočně labilní, třese se, chvílemi se rozpláče nad svým těžkým osudem, má skluzy k dysforii až resonanci, to znamená, že mám obavu, aby mně v rozčilení třeba fyzicky nenapadl. Můj postoj k tomu je ten – jsem přesvědčený, že dominantním problémem je u tohoto pacienta psychosomatika. Bez ohledu na to, že nejspíše skutečně nějaké bakterie v moči a v prostatě má a že by tam býti neměly. Jaksi se myslím, dá říci, že míra a intenzita pacientových obtíží neodpovídá sama o sobě tomu objektivnímu nálezu zánětu v prostatě (…) Možná jde spíše o dekompenzaci čistě psychiatrického onemocnění, somatizaci psychiatrických symptomů, která jenom na některé potíže s urogenitálním traktem nasedá. Tedy jsem se snažil hovořit s pacientem, pokud mě tedy pustil ke slovu, v tom smyslu, že možnosti léčby jsou omezené, také mně nenapadají žádné léky či jiný způsob léčby, který ještě nevyzkoušel a který by mohl pomoci, že to tak někdy bývá, že věřím, že se trápí, že je to určitě velký stres, ale možná právě jeho obavy a úzkosti – do jisté míry pochopitelné – mu jeho utrpení ještě zhoršují a jestli by nebylo vhodné se zaměřit na tento aspekt. K tomu je však pacient nenáhledný a při pokusech o podobné promluvy se stává stále více rozčileným, až se ho trochu bojím. Na jeho výkřiky proč mu nepomůžu, navrhuji tedy alternativy – akupunktura, 46

rehabilitace, to ho nezajímá. Jako poslední nápad mu tedy tisknu kontakt na soukromou kliniku jednoho věhlasného docenta urologie, který se na nějakém semináři holedbal, že pečlivým vyšetřením dokáže zjistit příčinu každé prostatitidy a tu také vyléčí. S tímto kontaktem pacient relativně spokojené odchází, poté, co v ordinaci pobyl dobrých 70 minut (průměr je 15)…(6). U některých obtíží je však náročné striktně oddělit primárně psychogenní příčinu, přestože je žádoucí s ní vždy počítat: „Nikdo konkrétní mě nenapadá, pacientů s bolestmi pohybového aparátu, u kterých je jistý psychosomatický podíl na obtížích vídám několik týdně. U bolesti z pohybového aparátu se strukturální podíl vylučuje velmi těžko, protože svalovou nerovnováhu má praktický každý a jisté degenerativní změny na páteři mají lidé už od mladšího středního věku také skoro všichni“ (9).

10.2 Lékaři Účelem studie bylo prozkoumat nejen typického psychosomatického pacienta, ale především postoj lékařů k této disciplíně. 10.2.1 Postoj k psychosomatické specializaci Při rozpravě o zavedení psychosomatiky jako samostatného nástavbového specializačního oboru vyšlo najevo, že ačkoliv lékaři ne vždy o možnosti specializačního oboru psychosomatické medicíny mají povědomí, přesto sdělují, že je to pozitivní změna a většímu prostoru psychologických poznatků v přístupu k pacientovi jsou nakloněni: „Myslím, že tento obor moc chybí, sám přemýšlím, že se v něm budu více vzdělávat“(5). „Určitě to je dobře, protože maximum potíží je psychosomatických“ (8). Jeden z respondentů je psychosomatickému přístupu ve zdravotnictví velmi nakloněn, avšak

vyjadřuje

skepsi

k samotnému

specializačnímu

oboru:

„Respektování

psychosociálních aspektů v medicíně považuji za důležité a doufám tedy, že zavedení psychosomatiky jako oboru přispěje k tomu, že tato bude brána lékařskou veřejností více vážně a doopravdy. Na druhou stranu je sporné, bylo-li nutné zřizovat kvůli tomu samostatný specializační obor. Těch je i bez toho dost a spíše příliš“ (6).

47

10.2.2 Studium medicíny Ze studie vyplynulo, že lékaři, kteří se o psychosomatiku zajímají a zohledňují při své praxi celostní pohled na lidskou bytost, tyto poznatky načerpali během své praxe a z vlastního zájmu. Z výpovědí vyplývá, že pregraduální vzdělávání lékařů se lékařům jeví z hlediska psychologických a sociálních aspektů nedostatečné, či alespoň v době jejich studií určitě bylo. „Na naší fakultě to všechno byla biflovačka, až potom nějaký dobrý přístup k pacientovi – to je pohled z mojí strany, ale zas si myslim, že se to pomalu lepší“(1). Případně: „Měli jsme psychologii i psychiatrii, ale bez praxe a teorii samotnou si už nepamatuji“(3). O současné výuce na vysoké škole však dotázaní nemají přehled, a tak nedokáží posoudit aktuální stav. Shodují se, že z předmětu psychologie si pamatují jen teorii, která jim při pohledu na skutečného pacienta v hlavě nevyvstane a jako na mladé studenty na ně často působila i nepochopitelným dojmem. Byla vyjádřena i potřeba praktičtější formy výuky psychologie na lékařských fakultách.

10.3 Způsob zapojení psychosomatického přístupu do Českého zdravotnictví Ústředním tématem rozhovorů byly návrhy odborníků, jakým způsobem by bylo vhodné celostní pohled na lidské zdraví resp. nemoc uplatňovat v našem zdravotnickém systému. 10.3.1 Praktičtí lékaři Ukázalo se, dotázaní lékaři vidí hlavní způsob jak tento přístup více aplikovat ve vzdělávání a otevřeném postoji praktických lékařů: „Problematice by se měli více věnovat praktiční lékaři, kteří by měli být více vzděláváni v psychosomatickém přístupu a běžně ho uplatňovat. Samotné psychosomatické ambulance radši ne, lidé tím, že se zatím stydí a nejsou s tím zcela ztotožněni, tak by se jim právě mohli vyhýbat, kdyby měli jít právě tam, myslím, že lepší alternativa by byla normální síť psychologických poraden, které se mimo jiné v nabídce specializují i na toto, a myslím si, že asi pacient by tuto možnost asi radši přijal, ale zase je to jen můj pocit. My jsme v Norsku měli psychologicko-psychiatrické sestry, které byly v první linii komunikace s pacienty, a dle jejich posudku se to eventuálně posouvalo dál, nebo si dohodlo nějaké další návštěvy, oni měli nějaký trénink v oblasti toho a pacienti při návštěvě měli lepší důvěru, popřípadě mít v ambulanci seznam různých psychologů mimo jiné specializujících se na tuto problematiku a poslat tam pacienta, nebo možnost docházky psychologa za pacientem například po dobu pobytu v nemocnici a návrh dalšího postupu. Pacient mu takto víc důvěřuje a pravděpodobně se asi opět dostaví i 48

mimo nemocnice“ (1). Z uvedeného vyplývá, že je důležité, aby se mezi pacientem a lékařem zprvu vytvořila důvěra. Další návrhy lékařů směřovali do oblasti vzdělání lékařů: „Všichni lékaři by měli být vzděláváni v psychosomatickém přístupu a tento běžně uplatňovat. Nevím, jaký je aktuálně stav výuky na medicíně…“ (2). Objevil se i návrh, že by každý praktický lékař měl mít seznam odborníků z psychologické oblasti, na které by případně mohl své pacienty rychle a účelně odkázat. Ne každý lékař je však takovému přístupu nakloněn, a v případě pacienta s psychosomatickými obtížemi, může někdy jít i o čas: „Nemyslím si, že by byli schopní a ochotní všichni, ale měli by umět odeslat pacienta k odborníkovi, stačí myslet na tu diagnózu a rozpoznat ji. Mělo by se tak stát do jednoho roka od vyhledání lékaře, pak už jsou zajetí – mají například invalidní důchod, musí tuto variantu akceptovat, jinak je možnost minimální, je to závažné“ (4). 10.3.2 Psychosomatické ambulance a mezioborová spolupráce V rozhovorech se vyskytl i názor, že by bylo nejvhodnějším řešením zavést síť ambulancí, které se deklarují jako psychosomatické, ale také vyvstal důraz na mezioborovou spolupráci lékaři s psychology i uvnitř standardních nemocnic: „Klidně zřídit samostatné psychosomatické ambulance, ale hodili by se i psychologové s psychosomatickým zaměřením, součást týmu“ (9). V neposlední řadě byla zmíněna i spolupráce a povědomost o problému mezi všemi zúčastněnými: „Ideální by bylo, kdyby se psychosomatickým aspektům více věnovali všichni a když to bude komplikované, aby bylo kam ho poslat – do ambulance, či na lůžko“ (6).

10.4 Překážky v uplatňování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví Dotázaní lékaři vznesli hned několik potenciálních překážek při pokusech o naplňování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví. Mezi nejopakovanější argumenty patřil nedostatek času.: „Já se tomu při práci praktického lékaře snažím věnovat, ale je to časově náročné a výsledky nejsou zas takové“(5). Nebo „Myslím, že České zdravotnictví se nijak zásadně neliší od zdravotnictví v jiných zemích. Využívání psychologických poznatků je často náročné na čas – nebo si to alespoň většinou myslíme, času je málo“ (6).

49

Dalším problematickým bodem v uplatňování celostního přístupu a využívání odborníků z psychologické oblasti se ukázala být finanční nákladnost těchto služeb: „(…)Stále jsem ale nenašel úplně vyhovující pracoviště na tyto problémy, zatím zkouším různé lékaře. Trochu je problém s úhradou, psychologové dost často berou úhradu od pacienta a to limituje – ne všichni na to mají (7).“ Návazná psychoterapeutická péče zpravidla nekončí jednorázovým sezením, a ne vždy je dlouhodobá terapie hrazena z pojišťovny: „Mám na mysli jednu pacientku, novinářku, chodila leta s různými problémy, od začátku jsem jí směřoval na psychosomatickou problematiku. Pak si našla psychiatra a k ničemu to nebylo. Nyní si konečně našla psycholožku zaměřenou na tuto problematiku a za jedno sezení se jí svěřila nevím s čím. S tím, co nám leta neřekla. Jen za to musela platit a měla by chodit často, tak to bude dost náročné“ (5). Další překážky jsou vnímány na straně konkrétních lékařů. Ti, i když s psychologickým aspektem nemoci počítají, stejně mohou pociťovat zábrany v tom, aby je smysluplně využívali

ve své praxi:

„Cítím určitou bariéru

mezi

somatickými lékaři

a

psychiatry/psychology. Lékař má pocit, že psychologie není jeho parketa a bude se raději věnovat tomu, čemu rozumí. Roli hraje i alibismus - každý lékař se bojí, že někomu zanedbá vážnou chorobu. Upřímně, pacienta přešetřit je vlastně nejjednodušší, i když s tím budu třeba mít práci. Vyšetření neprovádět, respektive jen to nejjednodušší, a vyjádřit podezření na psychosomatickou chorobu, vyžaduje, dá se říci, určitou odvahu. Všichni, čeští i zahraniční kolegové, se v rozpravě mezi čtyřma očima shodnou, že tito pacienti to mívají tzv. „od hlavy“, že jsou „hrozní“, že se jim moc nedá pomoct, že by potřebovali spíše psychiatra…ale oficiálně se o tom nikde nemluví. Myslím na kongresových přednáškách. V literatuře tuzemské i zahraniční je v každém článku či kapitole na to téma vyjmenováno 10 – 20 hypotéz, čím by tato choroba mohla být způsobena. Nikde není zmiňována psychosomatika, i když mezi řečí to každý urolog odkýve jako samozřejmost. Jako by se všichni báli, že si zadají, že se nějak zesměšní, když zabrousí do oblasti medicíny, které nerozumějí“(6). Ze strany lékařů však nemusí jít nutně o strach, práce s pacientem vykazujícím psychogenní příčiny problémů může být komplikovaná a výsledky nejasné: „(…)tito pacienti zabírají více času než ostatní, všichni se jich chtějí zbavit. Jsou emočně náročnější, přinášejí frustraci. Léčba třeba nebude úspěšná. Začali je léčit před třemi roky, ze začátku je posílali pryč…(4).“ Překážky však lze vysledovat i na straně pacienta – jedná se často o předsudky a stigmatizaci duševního onemocnění: „(…)malá informovanost, pocit, že se jedná o 50

handicap (2).“ Tyto obavy mohou vyvstat i v hlavě lékaře jako předpoklad, že tomu tak bude v budoucnu i u pacienta: „(…)ještě taková předpojatost, strach, že psychicky nemocní lidé na tuto pomoc ještě nejsou zvyklí“(1). Lékaři se také mohou často chránit před nespokojeností pacienta tím, že vykonávají úkony, které si myslí, že se od nich očekávají: „(…)tedy, raději toho pacienta ještě jednou prošetříme, i když byl již přešetřen několikrát. Předejdu tak i možnému konfliktu s pacientem, který toto asi očekává a nepůjde si tedy stěžovat“ (6). Dalšími problémovými oblastmi se ukázala být nedostatečná výuka psychologie na medicíně: „(…)výuka na škole, stáže – jako mladá jsem nepochopila psychologickou diagnózu“(4), a chybějící mezioborová spolupráce: „(…)úhrada a lepší komunikace. Asi nejlépe by bylo se shodnout na společném postupu. On ale není každý psycholog stejně dobrý…“ (5). Zmíněná výpověď ilustruje další možnou problémovou oblast – jako pro každý jiný specializační obor platí i pro psychosomatiku, že ne každý je schopen jí úspěšně aplikovat a léčit tímto způsobem pacienty: „Lékaře dělám 24 let, tato problematika mi přijde čím dál potřebnější, jen si stále myslím, že to málokdo umí.“ (7). Každý lékař by proto měl mít o oblasti alespoň minimální povědomí a měl by odhadnout, kdy už daný případ přesahuje jeho schopnosti a kompetence a nebát se případně obrátit s žádostí o pomoc na odborníky.

11 Shrnutí výsledků rozhovorů V této kapitole bude přehledně shrnuta analýza odpovědí ve vytyčených kategoriích. Součástí kapitoly jsou i odpovědi na výzkumné otázky, které byly položeny v úvodu praktické části.

11.1 Pacient Způsob oznámení diagnózy onemocnění primárně psychogenní příčiny Určité

procento

návštěvníků

lékařů

tvoří

pacienti

s poruchami

spojenými

s psychosociálními příčinami. Lékaři oznamují podezření na psychosomatické onemocnění šetrně, snaží se vysvětlit, že vznik takového onemocnění nutně neznamená duševní nemoc, a poukázat na provázanost fyzického zdraví s psychosociálními okolnostmi jedince. K tomu využívají individuální vysvětlovací techniky a šetrně nabízejí možnosti využití

51

psychoterapeuta. Pomocné může být v tomto směru i převyprávění případu jiného pacienta s obdobnými obtížemi. Důležité je pacienta přimět k úlevnému pocitu, že se nejedná o vážný zdravotní problém. U některých lékařů však mohou přetrvávat obavy ze sdělování předpokladu psychosomatické problematiky, a tak pro jistotu předepíšou pacientovi léky nebo placebo. Nejčastější zdravotní problémy psychosomatických pacientů Zdravotní problémy psychosomatických pacientů jsou variabilní a individuální napříč specializačními obory. Zajisté se však daří některým lékařům vypozorovat určité společné vzorce chování, které je vedou k hlubšímu zkoumání příčin zdravotních obtíží daného pacienta. Přijmutí diagnózy primárně psychogenního původu Psychosomatičtí pacienti nezřídka dochází do ordinace lékaře s požadavkem specifických vyšetření a očekávají, že jim bude odhalena konkrétní patologie a navrhnuta následná léčba. Při vyslechnutí podezření na poruchu psychogenního rázu bývá nezřídka prvotní reakcí pacientů hněv a nespokojenost. U lékařů v některých případech může zapůsobit i obava, aby nespokojený pacient nevyhledal jiného odborníka, či si dokonce rovnou nestěžoval na postup lékaře. Chybí i provázanost služeb, takže i v případě, že pacient uposlechne pokyny lékaře a započne docházet na psychoterapii, zpátky k lékaři již se tato informace nedostane. V některých případech však po vyloučení vážnějších příčin vzniku obtíží zobrazovacími metodami a šetrným vedením lékaře může nastat u pacienta úleva a snaha řešit vzniklou situaci dle doporučení. Případy z praxe Zkušenosti z praxe se u jednotlivých lékařů liší, ale společným prvkem, který se dal z výpovědí dotazovaných lékařů vypozorovat, jsou u psychosomatických pacientů typické požadavky na specifická vyšetření, která mají negativní nález.

11.2 Lékaři Postoje k psychosomatické specializaci Postoje respondentů k psychosomatické specializaci a psychosomatickému přístupu obecně jsou kladné. Na psychosociální faktory u svých pacientů obvykle kladou zřetel, mají chuť 52

se o problematice více dozvídat. Objevil se ale i názor, který psychosomatickou specializaci nepovažuje za nutnou z hlediska změnění přístupu k pacientovi, ale spíše vzhledem k uznání vážnosti oboru v očích lékařské veřejnosti. Studium medicíny Dotázaní lékaři se domnívají, že studium na lékařských fakultách v České republice nedostatečně pokrývá otázky spojené s psychologickými otázkami člověka. Psychologie vyučovaná na medicínských oborech je označovaná jako příliš na teorii zaměřená, s nízkou mírou praktických příkladů. V průběhu výzkumu však vyvstaly naděje, že se tyto poměry postupně mění k lepšímu. Způsob zapojení psychosomatického přístupu do Českého zdravotnictví Mezi

dotázanými

lékaři

se

objevil

požadavek

na

hlubší

vzdělávání

lékařů

v psychosociálních otázkách člověka. Vyšší povědomí a vhled do problematiky by mohl mít za důsledek i snazší utvoření důvěrného pouta mezi lékařem a pacientem. V některých zahraničních státech jsou k tomuto účelu k prvotnímu kontaktu pacienta se zařízením využívány speciální sestry, vyškolené v oblasti psychiatrie a psychologie. Stav společnosti by se měl dostat do podoby, kdy každý lékař běžně uplatňuje psychosomatický přístup. Z toho důvodu by se mělo upevnit vzdělávání lékařů v této oblasti. Dalším navrhovaným způsobem je i vyšší využití mezioborové spolupráce. Překážky v uplatňování celostního přístupu v Českém zdravotnictví Dotázaní lékaři spatřují největší překážku v uplatňování psychosomatického přístupu v naší zemi v poměru mezi časem, který mají k dispozici a výsledky, které jsou vždy nejisté. Psychoterapeutické služby navíc ve většině případů nejsou hrazeny pojišťovnou, což vyvolává problematickou otázku u pacientů, kteří si nemohou dlouhodobou terapii finančně dovolit. Zajímavým nápadem, který v průběhu rozhovoru vyvstal, byla i ostýchavost lékařů, kteří se bojí hypotézu psychosomatického onemocnění vyslovit, protože se jedná o oblast, které dle svého názoru příliš nerozumí, či se v ní necítí zcela jistí. Psychosomatičtí pacienti také bývají komplikovaní a mohou přinášet lékařům frustraci – zabírají více času než ostatní, léčba nepřináší výsledky a pacient se do ordinace vrací i několik let. Překážky jsou i na straně pacientů, kteří jsou často neinformovaní a diagnózu funkční poruchy vnímají jako handicap. Lékař tak v souladu se zakázkou provádí někdy i opakovaně diagnostické úkony, které jsou v podstatě zbytečné. Lékaři se také ne vždy 53

zcela orientují v psychoterapeutické nabídce. Neví tudíž, na jakého odborníka svého pacienta odkázat. V tomto směru odborníci navrhují zlepšení komunikace napříč obory. Podnětnými by se jevily i odborné stáže na lékařských fakultách.

11.3 Odpovědi na výzkumné otázky 1. Jaké postoje mají lékaři k zavedení psychosomatiky do specializačních oborů? Na základě analýzy rozhovorů s lékaři se ukázalo, že lékaři znají a podporují psychosomatický přístup ve zdravotnictví. Každý dotázaný lékař věří, že pacienti s primárně psychogenními potížemi tvoří určitou část jeho klientely a snaží se adekvátně vůči tomuto stavu jednat. Ačkoliv ne všichni lékaři považují samostatný psychosomatický obor za nezbytný, k celostnímu přístupu v medicíně mají velice kladný postoj. 2. Jaké jsou nejčastější obtíže primárně psychogenního původu, se kterými přichází pacienti do ordinace lékaře? Ukázalo se, že somatické obtíže psychogenního původu jsou velice variabilní a vystupují napříč specializačními obory. Každý odborník však zná okruh diagnóz ve svém oboru, při kterém začne zaměřovat pozornost i na psychosociální aspekty svých pacientů. 3. Využívají Čeští lékaři spolupráci s psychology? Oslovení lékaři zpravidla v případě potřeby vědí, kam svého pacienta poslat. Stěžují si však na nedostatečnou mezioborovou komunikaci a s tím spojenou nejistotu o kvalitě konkrétních služeb. Dotázaní lékaři by uvítali i větší působnost psychologů v nemocnicích. 4. Jakým způsobem pacienti přijímají diagnózu psychosomatického onemocnění? Ze zkušeností dotázaných lékařů vyplývá, že je stále pro většinu pacientů těžké přijmout diagnózu funkční poruchy a do ordinace ve většině případů přichází s předpokladem, že lékař jim sérií vyšetření a stanovením diagnózy a léčby vždy od potíží pomůže. V případě sdělení podezření na psychogenní příčinu nemoci reagují často v první fázi zlostně. Svou roli zde hraje i určitá stigmatizace duševních onemocnění/docházení k psychologovi. 54

5. Co je největší překážkou širšího využívání psychosomatického přístupu ve zdravotnictví? Z odpovědí jasně vyplývá, že překážkami ve větším uplatňování psychosomatického přístupu jsou nedostatek času lékařů, úhrada za psychologické služby, postoj některých praktických lékařů, nedostatečná mezioborová spolupráce, nedostatek psychologické praxe ve výuce zdravotníků, ale ze značné části i předsudky a očekávání pacientů. 6. Jakým způsobem by se mohl psychosomatický přístup aplikovat do Českého zdravotnictví? Odborníci se shodují, že hlavní způsob, jak více aplikovat v Českém zdravotnictví psychosomatický přístup, je otevřenost a vzdělanost na straně praktických lékařů. K tomu by měla dopomoci větší kvalita pregraduálního vzdělávání v oblasti psychologie na zdravotnických školách. Další aplikovatelný způsob začlenění psychosomatické medicíny vidí lékaři v zakládání psychosomatických ambulancí a v kvalitní mezioborové spolupráci všech odborníků, ale i v informování široké veřejnosti.

55

12 Diskuze Výzkumná studie názorů Českých lékařů probíhala kvalitativní formou, za použití metody individuálně vedených rozhovorů s deseti respondenty, kteří se pohybují v různých věkových skupinách a pracují v rozličných specializacích. Cílem bylo zmapovat jejich osobní pohled na zavedení psychosomatiky jako specializačního oboru a na aplikaci psychosomatického přístupu ve zdravotnictví obecně. Výsledky studie vzhledem ke zvolenému přístupu nelze vztahovat na celou populaci, ale spíše je vhodné pojmout je jako příklady, které umožňují vhled do praktického výkonu práce s pacientem a tímto přístupem tak mohou vyplynout na povrch okruhy otázek, které by z pouhého teoretického uchopení problematiky nebyly zřejmé. V rámci studie se podařilo získat názory několika odborníků, kteří se pohybují v praktických podmínkách zdravotnického systému, a s psychosomatickými pacienty přicházejí do styku, tedy tato zjištění jsou pro zkoumání problematiky přínosná. Možným nedostatkem výběrového souboru může však být nízká reprezentativnost způsobena tím, že dotázaní lékaři působí všichni v Praze, která je v mnoha ohledech specifická a i co do zavádění alternativních a doplňkových proudů do lékařství patrně odlišnější od ostatních, převážně menších měst, kde se dá očekávat nižší míra progresivity užívaných postupů. Většina dotázaných lékařů navíc působí na špičkových a prestižních klinikách, tudíž se u nich jistá otevřenost a vzdělanost i nad rámec vlastního oboru dá předpokládat. Zajímavé by tudíž bylo rozšířit tuto studii o názory a zkušenosti lékařů z vesnic a menších měst. Přínosné by bylo porovnat odlišnost překážek ve větší míře zapojení psychosomatického přístupu ve větších a menších městech. Možné by také bylo doplnit výzkum o kvantitativní část, která by dovolila generalizovat na základě statistického zpracování většího množství získaných dat. Bez zajímavosti by nebylo ani zkoumat pacienty s psychosomatickými obtížemi, vytvořit jejich kazuistiky a metodou rozhovoru a pozorování se dopátrat jejich pocitů spojených s prožíváním zdravotních potíží, s jejich diagnostikou, léčbou atd. a získat tak i pohled z druhé strany, který by doplnil poznatky lékařů. Zmíněné nápady by tak byly zúročitelné v případné navazující magisterské diplomové práci. Výsledky analýzy rozhovorů ukázaly, že při zapojování psychosomatického přístupu do Českého zdravotnictví bude zapotřebí obohatit pregraduální vzdělávání lékařů o 56

psychosociální otázky, a to především srozumitelnou formou doplněnou o praktickou stáž. Podařilo se tak potvrdit výsledky výzkumné studie, kterou provedli Petrůjová a Procházka (2014), které ukazují, že jedním ze základních překážek v aplikaci psychosomatického přístupu je přílišný důraz na somatickou část osobnosti, a to především ve vzdělávání lékařů. Studie se shodují také v označení problematické oblasti neprovázanosti a nedostatečné komunikace více odborníků. Obě studie reflektují též finanční problematiku spojenou s psychosomatickým přístupem ve zdravotnictví a časovou náročnost psychosomatického přístupu v běžných ordinacích. Překážkou při uplatňování psychosomatického přístupu v České republice mohou být vysoké finanční i časové náklady následné psychoterapie, která zpravidla není proplácena pojišťovnou, a na kterou někteří pacienti nemusejí mít dostatek peněz. Prospěšné by nejen v tomto ohledu bylo zapojení více klinických psychologů do nemocnic a lékařských ambulantních pracovišť. Ze studie Českých lékařů také vyplynula zajímavá otázka ohledně nutnosti zavedení psychosomatického specializačního oboru. Některými lékaři je vnímáno množství současných specializačních oborů jako už tak příliš vysoké a aplikace psychosomatiky by měla být spíše součástí celostního myšlení všech lékařů, kteří budou mít psychosociální aspekty pacientů vždy na zřeteli. Pozitivním je však shledáváno postavení psychosomatiky mezi oficiální nástavbové obory z hlediska uvedení do povědomí veřejnosti, která může i díky tomu začít vnímat psychosomatiku s větší vážností a respektem. Za významné zjištění v této studii lze považovat informaci, že pacientův přístup může být také jedna ze zásadních překážek v uplatňování celostního přístupu. Při diskuzi o Českém zdravotnictví se obvykle do centra kritiky staví lékaři a jejich postupy, případně celý zdravotnický systém a jeho nastavení (proplácení pojišťoven, časová dotace lékaře na jednoho pacienta atd.). Málokdy je ale diskutována role pacienta a jeho schopnost akceptovat doporučení o změně způsobu životosprávy, případně návštěvy psychologa. Do péče lékařů tak přicházejí i pacienti, kteří očekávají a vyžadují tradiční způsob vyšetření a léčby, kterým chybí pravá motivace zodpovědně se podílet na vlastním uzdravovacím procesu. Pozornost při osvětě na poli psychosomatiky by tak měla být směrována nejen na lékaře a zdravotníky, ale také na jejich pacienty – tedy širokou veřejnost.

57

Závěry V následující kapitole jsou uvedeny hlavní výstupy, ke kterým se došlo při realizaci studie. Výsledky ukazují, že Čeští lékaři vítají větší zapojování i vzdělávání v oblasti psychosomatiky, přestože psychosomatiku jako specializační obor mohou vnímat ambivalentně. Výsledky dále naznačují, že každý lékař zná okruhy diagnóz, které jsou nejčastěji vyvolány primárně psychogenně a při své praxi s nimi počítá. V souladu se zjištěními výzkumné studie Petrůjové a Procházky (2014) se ukázaly jako největší překážky v aplikování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví nedostatečná a nepraktická výuka psychologických předmětů při studiu medicíny a nekvalitní mezioborová spolupráce více odborníků. Dalšími překážkami se ukazují být i časová a finanční náročnost psychosomatického přístupu. Uplatňování celostního přístupu v ordinacích lékařů by jistě prospěla i všeobecná osvěta širší veřejnosti, neboť výsledky poukázaly na neochotu leckterých pacientů přijmout od lékaře předpoklad psychosomatického onemocnění. Pacienti se často brání návštěvě psychologa z důvodů stigmatizace duševních onemocnění. Z výzkumu vyplývá, že hlavní způsob, jak více aplikovat v Českém zdravotnictví psychosomatický přístup, je otevřenost a vzdělanost na straně praktických lékařů. K tomu by měla dopomoci větší kvalita pregraduálního vzdělávání v oblasti psychologie na zdravotnických školách. Další aplikovatelný způsob začlenění psychosomatické medicíny vidí lékaři v zkvalitnění mezioborové spolupráce všech odborníků, ale i v informování široké veřejnosti.

58

Souhrn Psychosomatický přístup definuje celostní pohled na zdraví (respektive nemoc). Psychickou a tělesnou stránku věci nechápe odděleně, nýbrž je vnímá jako dva propojené systémy jednoho celku. Psychosomatický přístup tedy charakterizuje zohlednění biologických, psychologických a sociálních faktorů u etiologie nemoci. Tyto faktory chápe jako navzájem se ovlivňující a závislé, přestože ne v každém konkrétním případě hrají všechny stejně významnou roli (Poněšický, 2002). Nejobecnější pojetí psychosomatiky předpokládá, že člověk je za každých okolností jednotou psychického a somatického se svým prostředím. K zjednodušování na choroby psychické, somatické a psychosomatické dochází z důvodu lepší přehlednosti, v zásadě se však zcela oddělit a klasifikovat nedají. Jedná se o systémový přístup a vztahuje se k celé lékařské problematice. Naopak v nejužším slova smyslu pojímáme psychosomatiku jako somatické poruchy, u jejichž vzniku a průběhu jsou dominantní psychosociální faktory. Do užšího smyslu se řadí i onemocnění vzniklé špatnými návyky a životním stylem, jako je např. kouření, nevhodná strava, nedostatek pohybu aj. (Baštecký, 1993). Psychosomatická reakce může být zástupnou reakcí při snížené schopnosti se vypořádat s problematickou situací. Psychosomatické poruchy je možné shrnout jako tělesné reakce na komplexní defekty v oblasti tělesně-emočně-kognitivní (Poněšický, 2002). Lékaři, kteří jsou striktně biomedicínsky orientovaní, považují psychosociální faktory nemoci za záležitost odborníků z psychologie či psychiatrie. Tento přístup klade důraz na příčinu, prevenci a léčbu. Psychosomatika však není v rozporu s vědeckou biologickou medicínou, naopak je vnímána jako její rozšíření a zkvalitnění, tím, že zvyšuje efektivitu klasické medicíny (Chvála, Trapková, 2009). Vzhledem k popularitě a aktuálnosti tématu psychosomatického přístupu, je prováděno mnoho studií, věnující se rozmanitým oblastem problematiky. Jedním z nich je například aktuální výzkum postoje Českých lékařů (Petrůjová, Procházka, 2014). Pomocí polo strukturovaných rozhovorů bylo dotázaných 8 lékařů z různých částí České republiky. Ze závěrů tohoto výzkumu vyplývá, že v našem zdravotnickém systému nejsou doposud pro aplikování celostního přístupu nastaveny podmínky. Autoři této studie navrhují větší zapojení komplexního vnímání člověka do pregraduálního vzdělávání lékařů, a to nejen

59

v rovině teoretických poznatků, nýbrž i naučení schopnosti celostně myslet. Informovaná by měla být také širší veřejnost. Psychosomatika v České republice začala být brána oficiálně na zřetel až v 70. letech, do té doby jí věnovalo pozornost jen několik lékařů. Studium medicíny v České republice je velmi podrobné a zahrnuje v sobě kromě detailní znalosti lidského těla také fyziku, chemii, biologii atd. Náplň studia je co do přírodovědného a humanitního základu medicíny značně nevyvážená. Stavy, které se zakládají spíše na subjektivních pocitech pacienta, představují pro lékaře problémy (Beran, 2010). V roce 2013 vydal tehdejší ministr zdravotnictví Holcát novou vyhlášku o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. Ve vyhlášce mezi ostatními novými nástavbovými obory tak přibyla psychosomatika, po jejímž absolvování se lékař může označovat jako psychosomatik (Sbírka zákonů ČR, 2013). Výzkumná část této práce si klade za cíl prozkoumat postoje praktikujících Českých lékařů k psychosomatickému přístupu ve zdravotnictví. Byl zvolen kvalitativní přístup, který umožnil hlubší vhled do postojů vybraných lékařů a získání popisu několika zajímavých pacientských případů z Českých ordinací. Cílem výzkumu bylo získat odpovědi na otázky, jaké postoje mají lékaři k zavedení psychosomatiky do specializačních oborů, jaké jsou nejčastější obtíže primárně psychogenního původu, se kterými přichází pacienti do ordinace lékaře, jestli využívají Čeští lékaři spolupráci s psychology, jakým způsobem pacienti přijímají diagnózu psychosomatického onemocnění, co je největší překážkou širšího využívání psychosomatického přístupu ve zdravotnictví a jakým způsobem by se mohl psychosomatický přístup aplikovat do Českého zdravotnictví. Data byla získána pomocí polo strukturovaných hloubkových rozhovorů s cílem usnadnit otevřený dialog a zjistit názory a zkušenosti odborníků, a zároveň využít hospodárně čas vysoce vytížených odborníků. Účastníci výzkumu byli vybíráni metodou záměrného výběru, kdy byli náhodně oslovování lékaři různých zařízení, kteří se dle svého uvážení rozhodli do studie zapojit či nikoli. Záměr výzkumné studie byl také konzultován se zakládajícím členem psychosomatické společnosti, panem doktorem Jiřím Poněšickým. Účastníky výzkumu bylo deset lékařů vybraných napříč obory z různých nemocnic hlavního města Prahy. Dotazovaní lékaři pocházejí z následujících oborů – sexuologie (1), diabetologie (1), neurologie (1), urologie (1), kardiologie (1), oftalmologie (1), rehabilitační a fyzikální medicína (1), dermatologie (1), praktické lékařství (1) a jeden 60

účastník zatím bez specializace. Šest respondentů byly ženy a čtyři muži. Záměrem bylo srovnáním jednotlivých výpovědí určit, jaký zaujímají lékaři k zavádění psychosomatiky jako samostatné specializace postoj a zároveň prozkoumat individuální zkušenosti s touto oblastí u každého zvlášť s cílem formulovat ze vzniklé analýzy konkrétní témata, která mohou sloužit k dalšímu zkoumání. Z následné analýzy dat se ukázalo, že v souladu se zjištěními výzkumné studie Petrůjové a Procházky (2014) se jeví jako největší překážky v aplikování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví nedostatečná a nepraktická výuka psychologických předmětů při studiu medicíny a nekvalitní mezioborová spolupráce více odborníků. Dalšími překážkami se ukazují být i časová a finanční náročnost psychosomatického přístupu. Z výzkumu dále vyplývá, že zdravotní problémy psychosomatických pacientů jsou variabilní a individuální napříč specializačními obory. Některým lékařům se však daří vypozorovat určité společné vzorce chování, které je vedou k hlubšímu zkoumání příčin zdravotních obtíží daného pacienta. Postoje respondentů k psychosomatické specializaci a psychosomatickému přístupu obecně jsou kladné. Na psychosociální faktory u svých pacientů obvykle kladou zřetel, mají chuť se o problematice více dozvídat. Objevil se ale i názor, který psychosomatickou specializaci nepovažuje za nutnou z hlediska změnění přístupu k pacientovi, ale spíše vzhledem k uznání vážnosti oboru v očích lékařské veřejnosti. Za významné zjištění v této studii lze považovat pacientův přístup jako jednu z překážek v uplatňování celostního přístupu. Ze zkušeností dotázaných lékařů vyplývá, že je stále pro většinu pacientů těžké přijmout diagnózu funkční poruchy a do ordinace ve většině případů přichází s předpokladem, že lékař jim sérií vyšetření a stanovením diagnózy a léčby vždy od potíží pomůže. V případě sdělení podezření na psychogenní příčinu nemoci reagují často v první fázi zlostně. Svou roli zde hraje i určitá stigmatizace duševních onemocnění/docházení k psychologovi. Pozornost při osvětě na poli psychosomatiky by tak měla být směrována nejen na lékaře a zdravotníky, ale také na jejich pacienty – tedy širokou veřejnost.

61

Seznam použité literatury a zdrojů 1. ASBJORN, F., EYOLF, F. LILLEBA, L. (2010). Vliv psychiky na zdraví. Praha: Grada. 2. ASTIN, J. A. a kol. (2006). Barriers to the Integration of Psychosocial Factors in Medicine: Results of a National Survey of Physicians. Journal of the Amercian Board of Family Medicine. (www.jabfm.org) 3. BAŠTECKÝ, J. a kol. (1993). Psychosomatická medicína. Praha: Grada. 4. BAUM, A. a kol. (2001). Handbook of Health Psychology. Lawrence Erlbaum Associates, London. 5. BERAN, J. a kol. (2010). Lékařská psychologie v praxi. Praha: Grada. 6. BROŽOVÁ, H. (2012). Psychogenní poruchy chůze. Psychiatrie pro praxi, 13 (3): 112115. 7. DANZER, G. (2001). Psychosomatika: celostný pohled na zdraví těla i duše. Praha: Portál. 8. FRANKEL, S. A. (2013). The Medical-Psychiatric Coordinating Physican-Led Model: Team-Based Treatment for Complex Patients. Psychosomatics: The Journal of Consulation and Liason Psychiatry. (www.psychosomaticsjournal.com). 9. FRITZSCHE, K., Mc DANIEL, S. H., WIRSCHING, M. (2014). Psychosomatic Medicine: An International Primer for the Primary Care Setting. New York: Springer Science. 10. GURKOVÁ, E. (2011). Hodnocení kvality života. Praha: Grada. 11. HNÍZDIL, J. ŠAVLÍK, J. (2007). Jak vyrobit pacienta. Brno: Moravskoslezský kruh. 12. HONZÁK, R. a kol. (2005). Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada. 13. HÖSCHL, C. LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (2004). Psychiatrie. Druhé, doplněné a opravené vydání. Praha: Tigis. 14. CHVÁLA, V., TRAPKOVÁ, L. (2009). Rodinná terapie psychosomatických poruch: Rodina jako sociální děloha. Praha: Portál. 15. JAVŮRKOVÁ, A., RAUDENSKÁ, J. (2011). Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha: Grada. 16. KLUGEOVÁ, H., 2000. Optimisté žijí déle. Liberec: Dialog 17. KOO, J. Y. M., LEE, Ch. S. (2003). Psychocutaneous Medicine. Marcel Dekker, NY. 62

18. KŘIVOHLAVÝ, J. (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál. 19. KŘIVOHLAVÝ, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha: Grada. 20. KŘIVOHLAVÝ, J. (2012). Optimismus, pesimismus a prevence deprese. Praha: Grada. 21. MANDINCOVÁ, P. (2011). Psychosociální aspekty péče o nemocného. Onemocnění štítné žlázy. Praha: Grada. 22. MIOVSKÝ, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. 23. PETRŮJOVÁ, T., PROCHÁZKA, R. (2014). Komplexní přístup lékařů k pacientům. Psychosom 12 (3). 212-219. 24. PONĚŠICKÝ, J. (2002). Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha: Triton. 25. PONĚŠICKÝ, J. (2013). Léčebný potenciál vztahu v psychoterapii. Psychosom 1/2013. www.psychosom.cz 26. ŠAVLÍK, J. (2013). Osobní zkušenost s vývojem psychosomatiky v Česku. Psychosom 3/2013. www.psychosom.cz 27. ŠRÁMKOVÁ, J. (2007). Zdravotnická psychologie – teorie a praktická cvičení. Praha: Grada. 28. TRESS, W. A KOL. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál. 29. VYMĚTAL, J. (2004). Obecná psychoterapie. Praha: Grada. 30. WHO (2010). Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Praha: Grada. 31. WILLERTON, J. (2012). Psychologie mezilidských vztahů. Praha. Grada.

63

Další zdroje 32. Vzdělávací program nástavbového oboru psychosomatická medicína, 2012. Psychosom 4/2012. Dostupné na www.psychosom.cz 33. Sbírka zákonů České republiky, (2013). Praha: Ministerstvo vnitra. 34. Psychosomatika.cz – Společnost psychosomatické medicíny ČLS (www.psychosomatika.cz) 35. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy - www.lf3.cuni.cz

64

Přílohy diplomové práce Seznam příloh:

Příloha č. 1: Formulář zadání diplomové práce Příloha č. 2: Abstrakt diplomové práce Příloha č. 3: Tematické okruhy polo strukturovaného rozhovoru

Příloha č. 1: Formulář zadání diplomové práce

Příloha č. 2: Abstrakt diplomové práce ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE Název práce: Psychosomatický přístup v Českém zdravotnictví Autor práce: Judita Kubovčiak Feuersteinová, DiS. Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Orel, PhDr. Počet stran a znaků: 64 stran, 99921 znaků Počet příloh: 3 Počet titulů použité literatury: 35

Abstrakt: Psychosomatika je definována celostním nazíráním na tělo a duši v duchu bio-psychosociálního modelu. Tyto faktory jsou zohledňovány u etiologie nemoci. V roce 2013 byla schválena vyhláška o zavedení psychosomatiky jako samostatného nástavbového specializačního oboru. Cílem praktické části této práce bylo prozkoumat názory Českých lékařů z praxe na psychosomatický přístup v Českém zdravotnictví. Pro tento výzkum byl zvolen kvalitativní přístup. Výsledky byly získány metodou analýzy polo strukturovaných rozhovorů s deseti lékaři, strategií záměrného výběru. Z výsledků vyplynulo, že největšími překážkami v aplikování psychosomatického přístupu v Českém zdravotnictví jsou nedostatečné pregraduální vzdělání lékařů v psychologické oblasti a nefungující mezioborová spolupráce. Dalšími překážkami jsou finanční a časová náročnost. Významným zjištěním této práce je, že zásadní překážkou bývá i nepochopení na straně pacienta, celé věci by tedy prospěla osvěta širší veřejnosti.

Klíčová slova: psychosomatický přístup, nemoc, České zdravotnictví, vztah lékař - pacient

ABSTRACT OF THESIS Title: Psychosomatics Approach in Czech Healthcare Author: Judita Kubovčiak Feuersteinová, DiS. Supervisor: MUDr. Miroslav Orel, PhDr. Number of pages and characters: 64 pages, 99921 characters Number of appendices: 3 Number of references: 35

Abstract: Psychosomatics is defined as overall view of body and psyche in the framework of biopsycho-social model. These factors are combined to the etiology of the disease. In 2013 was approved bill on the establishment of Psychosomatics as an independent extension of the specialized field. The practical part of this work was to investigate the opinions of Czech doctor’s practice at the psychosomatic approach in the Czech Healthcare system. For this research qualitative approach was chosen. The results were obtained by analysis of semi-structured interviews with ten doctors that were selected using purposive sampling strategies. The results showed that the biggest obstacles in applying psychosomatic approach in the Czech Healthcare are inadequate undergraduate medical education in the psychological field and dysfunctional interdisciplinary cooperation. Other obstacles are financial and time demands. An important finding of this study is that the major obstacle is also a misunderstanding on the patient side, thus wider public awareness would be beneficial.

Keywords: psychosomatics approach, disease, Czech Healthcare, doctor – patient relationship

Příloha č. 3: Tematické okruhy polo strukturovaných rozhovorů

1.

Zaznamenali jste, že MZČR zavedlo psychosomatiku jako nástavbový specializační obor (dle vyhlášky z 5. 9. 2013)?

2. Pokud ano, jaký k tomu zaujímáte Vy osobně postoj? 3. Pokud za Vámi přijde pacient, jehož problémy vyhodnotíte jako spíše psychogenní

než somatické z Vašeho oboru, jakým způsobem tyto problémy nejčastěji řešíte? 4. V případě, že za Vámi chodí pacienti s obtížemi psychogenního původu, o potíže jakého typu se nejčastěji jedná? (Například 3 nejčastější diagnózy). 5. Jaké máte zkušenosti s přijmutím diagnózy z pacientovy strany, pokud se problém ukáže jako psychosomatický? 6. Co podle Vás nejvíc brání většímu využívání psychologických poznatků v Českém zdravotnictví? 7. Pokrývá dle Vašeho názoru studium na lékařských fakultách v České republice dostatečně i psychologické otázky spojené s přístupem k pacientovi? 8. Myslíte si, že je možné, aby byl do současného systému zdravotnictví zapojován psychosomatický přístup a pokud ano, za jakých podmínek? 9.

Napadá Vás psychosomatický případ z Vaší praxe?

10. Napadají Vás libovolné poznatky k dané problematice? 11. Dosavadní specializace a délka praxe