Psychogenní poruchy hybnosti

Psychogenní poruchy hybnosti

Evžen Růžička Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

André Brouillet (1887): Une leçon clinique à la Salpêtrière

Klasifikace MKN-10 F44 Disociativní [konverzní] poruchy F44.4 Disociativní poruchy hybnosti mohou napodobit téměř jakýkoli projev ataxie, apraxie, akineze, afonie, dysartrie, dyskinéz, záchvatů, nebo paréz F44.5 Disociativní křeče F44.6 Disociativní anestézie a ztráty citlivosti

F45 Somatoformní poruchy F45.0 Somatizační porucha mnohotné, rekurentní a často se měnící tělesné příznaky o nejméně 2-letém trvání Vylučuje vědomou simulaci ( Z76.5 )

Klasifikační obtíže Faktitivní porucha předstírání příznaků, agravace, sebepoškozování, bez zjevné vnější motivace. Není vědomé - cílem je získat lékařskou péči, roli nemocného (pozornost, podporu, soucit)

Simulace vědomé předstírání za účelem zisku (finanční náhrada, invalidní důchod) nebo vyhýbání se nepříjemnostem (zodpovědnost, práce, trest apod.)


Definice • porucha s abnormálními pohyby, u níž – chybí organická příčina – je možná příčina psychogenní • nevědomá (disociativní, somatizační) • vědomá (faktitivní porucha, simulace)

• 3 základní podmínky diagnosy  pozitivní průkaz psychogenní poruchy  dg. nesmí být stanovena per exclusionem  dg. musí být zřejmá (nepochybná)


Epidemiologie • 2% případů v běžné neurologické praxi, ale až 25% ve specializovaných centrech

• 2-4x více žen • maximum výskytu mezi 20. a 40. rokem věku, minimum v dětství a seniu • nejčastěji myoklonus, poruchy chůze, tremor, dystonie, vzácněji parkinsonský sy, chorea

• + neepileptické záchvaty, parézy


Diagnostická kritéria • Možná PPH: jsou patrny známky emoční poruchy • Pravděpodobná PPH: měnlivá v čase nebo neslučitelná s kteroukoli typickou poruchou hybnosti, nebo mizí při odvedení pozornosti • Klinicky stanovená PPH: pravděpodobná PPH + efekt odvedení pozornosti, nepřiměřené zpomalení nebo jiné klamné neurol. příznaky, mnohočetná somatizace nebo zjevná psychiatrická porucha • Potvrzená PPH: přetrvávající úleva po psychoterapii, sugesci či po placebu, nebo byl pacient viděn bez poruchy hybnosti, když nevěděl, že je pozorován (Fahn & Williams, 1988)


Anamnesa • Atypický průběh  náhlý začátek, záchvatovité zhoršování  náhlé remise, atypické kolísání tíže, lokalizace a rázu příznaků, odlišné nálezy dle zpráv  multiformní neurologické aj. příznaky a stesky

• Psychiatrická anamnesa  psychiatrické onemocnění  psychologické trauma před vznikem obtíží

• Pracovní a sociální okolnosti  zaměstnání ve zdravotnictví  nevyřízené spory, odškodné aj. potenc. sek. zisk


Klinický nález • Charakter pohybů  inkonzistentní (měnlivá amplituda, frekvence, distribuce, atypické zpomalování)  postižení neodpovídá organickému vzorci (např. obličejová dyskineze v hemidistribuci) 

Diskrepance s objektivními nálezy  inadekvátní bolest a bolestivost postižené části  nepřiměřená slabost či porucha čití (neslučitelná s anatomicko-fyziologickými zákonitostmi)  celková tíže postižení neodpovídající nálezu při vyšetření


Klinický nález • Přídatné projevy  porucha chůze  la belle indifférence nebo naopak facies martyrea

• Vliv zevních faktorů  zhoršení při vyšetřování postižené části těla, zlepšení při odvedení pozornosti  zlepšení či zhoršení po nefyziologických zákrocích – zlepšení po placebu – nezlepšení po léčbě adekvátní organickému původu

Psychogenní tremor • anamnesa nasvědčuje somatizaci, častěji postiženy ženy • náhlý vznik třesu či náhlé remise • neobvyklé kombinace klidového, posturálního a kinetického třesu, měnlivá amplituda a frekvence • inkongruentní projevy (bolest, slabost, atd.) • vymizení, zmírnění nebo změny rázu třesu při odvedení pozornosti nebo při volních pohybech druhostranné končetiny • příznak koaktivace, příznak přejímání rytmu

Uhriková et al. 2010

Psychogenní dystonie • • • •

častější u mladých žen náhlý začátek, často fixovaná dystonie i v klidu „vyvolávající příčina“ (např. trauma) bývá provázena silnou bolestí nebo hyperestézií s neorganickými hranicemi • bývá spojena s excesivní slabostí až obrnou a výrazným zpomalením pohybu • fokální, segmentová i generalizovaná, často neobvyklá distribuce • koincidentní abnormální pohyby na vzdálených částech těla (např. bizarní chůze u dystonie ruky)

Psychogenní myoklonus • méně stereotypní, delší trvání záškubů než u organického myoklonu • výrazná senzitivita na zevní stimuly (ale může být i u organických myoklonů) • variabilita frekvence, amplitudy i distribuce • pokud je myoklonus rytmický, může být příznak přejímání rytmu • EMG: chybí typická uniformita aktivace a postupného šíření • EEG: zpětné zprůměrnění - přípravný potenciál

Zpětné zprůměrnění EEG Bereitschaftspotential (readiness-potential) -

kortikálního původu je-li BP přítomen, myoklonus je nejspíše psychogenní

Psychogenní parkinsonismus • náhlý začátek, často po nezávažném úrazu • nebývá maskovitý obličej, bývá od počátku symetrický • mírní se při distrakci, nezvýrazňuje se při pohybech druhostranné končetiny • chůze extrémně pomalá a usilovná, paže bývá aktivně připažena k trupu • může být nápadný třes psychogenního rázu • při testování posturální stability dramatická ztráta rovnováhy s pádem • může odpovídat na placebo a neodpovídat na L-DOPA

Pacient Dr. Laxové, Most

Psychogenní poruchy chůze • anamnéza nasvědčující somatizaci

• náhlý vznik či náhlé remise • náhlé změny příznaků, kolísání a změny při opakovaném vyšetřování

• bizarní projev neodpovídající fyziologickému schématu pohybu • vymizení či výrazná změna při odvedení pozornosti • „energeticky náročná“ chůze • úzká baze - „provazolezecký“ typ

• pády ve směru očekávané záchrany • pozitivní reakce na placebo, negativní reakce na symptomatický lék


Vyšetření a diagnostika 

Týmová práce



Video záznam



Testy a cílené zkoušky na psychogenní původ



Opakované vyšetření



Pozorování pacienta bez jeho vědomí (x etické omezení, nutný souhlas)



Otevřená komunikace, seznamování pacienta s možností psychogenního původu obtíží


Patofysiologie 

abnormálně zvýšená aktivita amygdaly, zvýšená konektivita limbických a motorických okruhů, zvýšená reaktivita na afektivní podněty



ke vzniku PPH přispívají silné emoční zážitky i chronický každodenní stres, nevyspání, rekurentní deprese zvyšující „arousal“



psychologické nebo psychiatrické problémy nemusí být vždy zjistitelné


Diagnostické těžkosti • Dif. dg.: organicky podmíněné poruchy hybnosti – „bizarní“ poruchy - paroxysmální dyskineze, polékové dyskineze – dystonie - geste antagoniste, změna vzorce – organické onem. s psychogenní složkou

• I psychogenní poruchy hybnosti mohou vyvolat organické postižení sekundárně • Nutné nezaujaté vyšetření s dodržením standardního postupu a s cíleným klinickým vyšetřením


Těžkosti ve vztahu lékař - pacient 

Předchozí negativní zkušenosti z komunikace a z neúspěšných pokusů o léčbu tohoto druhu „obtížných“ pacientů



Negativní emoční nastavení a nevědomá agrese lékaře vůči pacientům s PPH



Banalizace psychogenních obtíží, záměna se simulací, interpretace obtíží jako slabosti vůle, osobnostní poruchy


Oznámení diagnózy • nejde o organické onemocnění • vyšetření neprokázala žádný závažný nález

• není zapotřebí dalších vyšetření poskytnout ústupovou cestu: • příznaky vznikají mimovolně a nevědomě • vznik příznaků se podobá jiným psychosomat. onemocněním, např. žaludeční vřed nebo hypertenze

• příznaky se mohou zlepšit či úplně vymizet, pokud pacient bude spolupracovat při léčbě

www.neurosymptoms.org


Terapie 

Týmová práce, zkušenost s PPH



Psychoterapie 





Fyzioterapie 

cvičení, práce s tělem, kompenzační mechanismy



rTMS

Farmakoterapie 



KBT, psychodynamické přístupy, hypnóza (?)

antidepresiva (?)

Lepší prognóza u mladších pacientů s kratším trváním příznaků – nutná co nejdřívější diagnosa!


Souhrn • Psychogenní poruchy hybnosti nejsou vzácné • CAVE: bizarní pohybový projev ještě neznamená psychogenní poruchu hybnosti ! • Diagnosa má být positivní - splnění klinických dg. kritérií, nikoli vyloučení všech příčin „organicity“ • Zdrojem dg. je odborné klinické vyšetření, pomocné vyš. metody mají obvykle menší význam • Terapie vyžaduje individuální, dlouhodobý přístup, mezioborovou spolupráci. • Prognóza, zvlášť při dlouhodobém průběhu není příznivá

Poděkování spolupracovníkům Mgr. Ondřej Bezdíček MUDr. Hana Brožová, PhD MUDr. Petr Dušek, PhD. MUDr. Ondřej Fiala MUDr. Petra Havránková, PhD. Doc. MUDr. Robert Jech, PhD. MUDr. Jiří Klempíř, PhD. Zuzana Kordová Olga Kučerová MUDr. Veronika Majerová, PhD. MUDr. Petr Mečíř Mgr. Tomáš Nikolai MUDr. Lucie Nováková Prof. MUDr. Jan Roth, CSc. MUDr. Tereza Serranová, PhD. Irena Stárková MUDr. Tereza Uhrová, PhD. MUDr. Olga Ulmanová, PhD. MUDr. Markéta Volfová

Psychogenní poruchy hybnosti

Recommend Documents