Psychiatrische symptomen bij vluchtelingen aangemeld bij het psychiatrisch centrum De Vonk w.chr.kleijn, j.e.j.m.hovens, j.j.rodenburg en r.j.p.rijnders Vluchtelingen en asielzoekers kunnen veel psychische klachten hebben. In dit artikel wordt de term ‘vluchteling’ als algemene noemer gebruikt, behalve als de juridische onderscheiding tussen vluchteling en asielzoeker expliciet van belang is. Formeel-juridisch is er verschil tussen ‘vluchteling’ en ‘asielzoeker’. Erkende vluchtelingen (met een zogenaamde A-status) mogen in Nederland verblijven met alle hieruit voortvloeiende rechten. Een asielzoeker die niet voldoet aan de bepalingen van het Vluchtelingenverdrag, maar vanwege klemmende redenen van humanitaire aard niet wordt uitgewezen, krijgt een ‘vergunning tot verblijf’ (C-status). Asielzoekers verkeren een tijdlang (soms jaren) in de onzekere positie waarin zij een verblijfsvergunning proberen te verwerven. Belangrijke oorzaken van de psychische klachten van vluchtelingen zijn traumatische gebeurtenissen in het land van herkomst en hun huidige levensstatus als vluchteling of asielzoeker.1-3 Oorlog en vervolging kunnen leiden tot een langdurig klachtenpatroon,4 en martelingen komen frequent voor in het verleden van vluchtelingen.5 Ook in Nederland blijken veel vluchtelingen last te hebben van psychische klachten die in belangrijke mate het gevolg zijn van ernstige traumatisering in het land van herkomst.6 Een deel van hen heeft dermate ernstige klachten dat behandeling in een gespecialiseerde instelling noodzakelijk is.7 Over het algemeen vindt behandeling poliklinisch of in dagtherapieprogramma’s plaats. Klinische behandelingsmogelijkheden zijn in Nederland relatief weinig beschikbaar. In augustus 1994 werd begonnen met psychiatrisch centrum De Vonk, waarin naast de polikliniek en de dagkliniek ook een afdeling werd opgezet voor de klinische behandeling van vluchtelingen met klachten die samenhangen met traumatisering.7 Ongeveer 60% van deze patiënten is minder dan twee jaar in Nederland; zij spreken vaak geen Nederlands, Engels of Frans, zodat de hulp van een tolk noodzakelijk is. In dit artikel beschrijven wij de verzamelde biografische en psychodiagnostische gegevens van de patiënten in De Vonk en de door hen gerapporteerde traumatische ervaringen. De mogelijke meerwaarde van het gebruik van vragenlijsten bij het verwijzings-/opnamebeleid werd onderzocht in een analyse van de relaties tussen psychosociale factoren, geweldservaringen en post-
Centrum ’45, vluchtelingenunit De Vonk, Westeinde 94, 2211 XS Noordwijkerhout. Drs.W.Chr.Kleijn (tevens: Rijksuniversiteit, vakgroep Psychiatrie, Leiden) en drs.J.J.Rodenburg, psychologen; dr.J.E.J.M.Hovens en R.J.P.Rijnders, psychiaters. Correspondentieadres: dr.J.E.J.M.Hovens.
1724
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 juli;142(30)
samenvatting Doel. Vaststellen van traumatische ervaringen en psychische klachten bij vluchtelingen aangemeld bij het psychiatrisch centrum De Vonk en van het verband tussen biografische gegevens, geweldservaringen en posttraumatische stresssymptomen enerzijds en het verwijzings- of opnamebeleid anderzijds. Opzet. Beschrijvend. Plaats. Centrum ’45, vluchtelingenunit De Vonk (afdeling voor de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers), Noordwijkerhout. In het psychiatrisch centrum De Vonk is naast een polikliniek en een dagkliniek ook een afdeling opgezet voor de klinische behandeling van vluchtelingen met klachten die samenhangen met traumatisering. Methoden. De belangrijkste biografische gegevens en achtergrondgegevens werden verzameld. Voorafgaand aan het eerste gesprek werden routinematig de ‘Harvard trauma questionnaire’ (HTQ) en de ‘Hopkins symptom checklist’ (HSCL-25) afgenomen, zo nodig met medewerking van een tolk. De HTQ meet geweldservaringen en posttraumatische stresssymptomen; de HSCL-25 omvat een angst- en een depressieschaal. Resultaten. Van 232 patiënten werden de biografische kenmerken verkregen en van 169 patiënten vragenlijstgegevens. De populatie was heterogeen in termen van regioherkomst, duur van het verblijf in Nederland, opleiding en leeftijd. Er werden ernstige vormen van geweld gerapporteerd, zoals mishandeling, martelingen en oorlogsgeweld, en men meldde veel angst- en depressiesymptomen. De scores bij posttraumatische stressklachten overschreden bij 82% van de onderzochte groep klinische referentiewaarden. Van de aangemelde patiënten werd 37% opgenomen in de kliniek. Conclusie. Ondanks de diversiteit in taal, cultuur en opleiding van de bij De Vonk aangemelde vluchtelingen/asielzoekers was het in de praktijk bij deze populatie patiënten goed mogelijk gestandaardiseerde psychologische en psychiatrische instrumenten te gebruiken. Het klachtenniveau van de aangemelde patiënten was bijzonder hoog.
traumatische stresssymptomen enerzijds en het (onafhankelijk van de vragenlijsten) ingestelde behandelbeleid anderzijds. patiënten en methoden Patiënten. Van alle aangemelde patiënten die daadwerkelijk aan een eerste gesprek deelnamen en behoorden tot de cohort januari 1996-augustus 1997 werden de biografische gegevens verzameld (n = 232). Hun werd gevraagd om twee vragenlijsten in te vullen. Of dit lukte, hing af van de praktische omstandigheden, zoals de beschikbaarheid van een tolk, de aanwezigheid van een geschikte vragenlijstversie en de leesvaardigheid van de patiënt. Uiteindelijk werden van 169 patiënten (73%) de vragenlijstgegevens verkregen. Instrumenten. Voorafgaand aan het eerste gesprek
werden routinematig de ‘Harvard trauma questionnaire’ (HTQ)8 en de ‘Hopkins symptom checklist’ (HSCL-25)9 afgenomen. De oorspronkelijke versies van deze instrumenten zijn gevalideerd door middel van het gebruik bij vluchtelingen afkomstig uit Vietnam, Laos en Cambodja. De Engelstalige versies van de HTQ en de HSCL25 zijn op ons initiatief vertaald, eerst in het Nederlands, waarna de Nederlandstalige versie als basistekst werd gebruikt voor de vertalingen in de moedertalen van de patiënten (door het Tolkencentrum Zuid-Holland). De aan de patiënten voorgelegde versies waren er altijd in een tweetalige uitvoering: in de moedertaal en in het Engels. Inmiddels zijn 15 verschillende taalversies ontwikkeld. De betrouwbaarheid van deze versies bleek goed (drs.J.J.Rodenburg, schriftelijke mededeling, 1996). De HTQ is een intercultureel instrument voor het meten van geweldservaringen (17 items) en van posttraumatische stresssymptomen (30 items). Bij elk van de geweldservaringen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘het geweld zelf ondergaan hebben’, ‘het met eigen ogen waargenomen hebben’ en ‘erover gehoord hebben’. De intensiteit (in de week voorafgaande aan het onderzoek) van de posttraumatische stresssymptomen zoals gemeten met de HTQ werd gescoord met een vierpuntsschaal. Mollica et al. volgend achtten wij een gemiddelde itemscore > 2,5 indicatief voor de diagnose ‘posttraumatische stressstoornis’ (PTSS).8 De HSCL-25 is een zelfbeoordelingslijst waarmee de intensiteit van angst- en depressieklachten in de voorafgaande week wordt gemeten. Mollica et al. hanteren een gemiddelde itemscore > 1,75 als teken van een klinisch relevante emotionele stoornis.9 Voor het berekenen van prevalentiepercentages op symptoomniveau voegden wij bij de HTQ en HSCL-25 de categorieën ‘nogal veel’ en ‘zeer veel’ samen. resultaten In tabel 1 staan de achtergrondgegevens van alle patiënten die bij het eerste gesprek werden onderzocht (n = 232). De meeste patiënten waren mannen, samenwonend of gehuwd, met een leeftijd van 30-39 jaar, met 7 of meer jaren opleiding en (nog) zonder vluchtelingenstatus. Er werden 40 verschillende geboortelanden geteld en 30 verschillende moedertalen. De meeste vluchtelingen kwamen uit Iran (25%), Bosnië (8%), Irak (7%), Zaïre (6%) en Afghanistan (6%). Dat zijn de regio’s waar in 1994 en 1995 ook de grootste groepen asielzoekers in Nederland vandaan kwamen.10 Het merendeel van de verwijzingen (37%) vond plaats op verzoek van een arts verbonden aan een Asielzoekers- of Onderzoeks- en Opvangcentrum (AZC/OC). Daarnaast vormden de Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG’s) (24%) en de huisartsen (21%) belangrijke verwijzers. Psychiaters droegen 13% bij en anderen 5%. De meeste patiënten (45%) verbleven tijdens het eerste gesprek in een AZC/OC. Van de aangemelde groep werden 85 patiënten opgenomen (37%), 71 ambulant behandeld (31%) en 76 terug- of doorverwezen (33%). Het biografische profiel
tabel 1. Biografische kenmerken van patiënten aangemeld bij psychiatrisch centrum De Vonk in Noordwijkerhout (n = 232) kenmerk geslacht man vrouw burgerlijke staat samenwonend/gehuwd ongehuwd gescheiden/verweduwd leeftijd (in jaren) o 19 20-29 30-39 40-49 O 50 regio geboorteland Europa Midden-Oosten† Afrika Azië Zuid-Amerika aantal jaren opleiding o6 7-12 > 12 juridische status‡ A-status C-status asielzoeker Nederlandse nationaliteit duur van verblijf in Nederland (in maanden) o 12 13-24 > 24
aantal patiënten (%)* 167 (72) 65 (28) 115 (52) 84 (38) 24 (11) 9 (4) 83 (36) 97 (42) 34 (15) 7 (3) 47 (20) 119 (51) 56 (24) 8 (3) 2 (1) 36 (20) 79 (43) 69 (38) 29 (13) 28 (12) 151 (67) 17 (8) 46 (38) 32 (26) 44 (36)
*Van niet alle patiënten waren alle kenmerken bekend. †Nabije Oosten en Midden-Oosten inclusief Turkije en de mediterrane landen van Noord-Afrika. ‡De A-status hebben erkende vluchtelingen; de C-status (‘vergunning tot verblijf’) hebben asielzoekers die niet voldoen aan de bepalingen van het Vluchtelingenverdrag, maar die vanwege klemmende redenen van humanitaire aard niet worden uitgewezen; de term ‘asielzoeker’ geldt voor vluchtelingen die nog geen uitsluitsel over de C-status hebben gekregen.
van deze drie groepen verschilde niet significant. Wel was er met de χ2-toets een trend zichtbaar samenhangend met de juridische verblijfstitel en met de verblijfsduur in Nederland: de opgenomen groep telde 19% statushouders, de ambulante groep 30% en de doorverwezen groep 36% (p = 0,07); de gemiddelde verblijfsduur in Nederland was respectievelijk 16, 25 en 26 maanden (p = 0,06). Onafhankelijk van de vragenlijsten werd op basis van het eerste gesprek door de clinicus bij 54% van de aangemelde patiënten een (DSM-IV-)diagnose gesteld;11 de meest gestelde diagnose was ‘PTSS’ (69%). Gerapporteerde geweldservaringen. De door de vluchtelingen zelf ondergane geweldservaringen werden ingedeeld in 3 clusters (tabel 2). Gemiddeld werden per persoon 10,3 (SD: 4,3) geweldservaringen aangegeven, waarbij het verschil tussen de opgenomen groep en de overige groepen patiënten niet significant bleek. Doorverwezen patiënten noemden minder vaak ervaringen uit het cluster ‘confrontatie met de dood’ (F = 4,34; df = 2,157; p < 0,05). Alle groepen rapporteerden frequent Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 juli;142(30)
1725
2. Meest gerapporteerde geweldservaringen van 160 vluchtelingen volgens de ‘Harvard trauma questionnaire’ (HTQ),8 bij patiënten die werden opgenomen in het psychiatrisch centrum De Vonk in Noordwijkerhout (n = 85), die in ambulante behandeling kwamen (n = 71) of die werden door-/terugverwezen (n = 76)
TABEL
cluster*
aantal patiënten (%)† klinisch ambulant verwezen behandeld behandeld (n = 45) (n = 59) (n = 56)
I I I I I II II II II III III III IV IV IV
marteling bijna overlijden gevangenschap/gedwongen isolatie gedwongen scheiding ernstige verwondingen moord op familielid of vriend onnatuurlijke dood van familielid of vriend gevechtssituatie moord op onbekende ziekte zonder medische hulp gebrek aan voedsel of water dakloos verdwaald of ontvoerd verkracht of seksueel misbruikt hersenspoeling
50 (86) 43 (78) 43 (74) 42 (73) 32 (55) 37 (64)
42 (75) 44 (81) 41 (73) 43 (77) 27 (53) 36 (68)
27 (66) 36 (84) 30 (73) 34 (77) 24 (53) 16 (37)
37 (64) 33 (58) 29 (51) 32 (57) 33 (57) 25 (43) 28 (47) 16 (28) 25 (43)
31 (60) 38 (70) 30 (58) 30 (56) 27 (49) 19 (35) 27 (49) 13 (24) 19 (36)
23 (53) 25 (56) 9 (21) 20 (44) 18 (40) 18 (41) 17 (40) 14 (33) 16 (37)
*Cluster I: ‘gevangenschap’; cluster II: ‘confrontatie met de dood’; cluster III: ‘ontbering’; cluster IV: ‘andere ervaringen’. †Vanwege incidenteel ontbrekende gegevens kan het totale aantal patiënten per geweld-item variëren.
zeer bedreigende situaties zoals ‘marteling’, ‘bijna overlijden’, ‘geïsoleerde gevangenschap’, ‘confrontaties met moord op familieleden’ en ‘gevechtssituaties’. Wat minder vaak werd melding gemaakt van ‘seksueel misbruik’. Het percentage ‘seksueel misbruik’ bleek bij mannen 22 en bij vrouwen 47 te zijn (χ2 = 9,48; df = 1; p < 0,01). Angst- en depressiesymptomen. De gemiddelde itemscore op de angstschaal van de HSCL-25 was 2,96 (SD: 0,7) en op de depressieschaal 2,96 (SD: 0,6). De klinische norm van Mollica et al. werd door 93% van de patiënten overschreden. Ongeveer driekwart van de patiënten was in de voorafgaande week zeer angstig, gespannen en rusteloos geweest. Somatische symptomen als duizeligheid, trillen en hartkloppingen werden door meer dan 50% van de patiënten gerapporteerd. De opgenomen patiënten lieten hogere percentages zien voor alle symptomen. Een vergelijkbaar beeld gaven de scores op de depressieschaal: de opgenomen groep had een significant hogere score dan de ambulant behandelde dan wel de terug- of doorverwezen groep (respectievelijk 3,1, 2,9 en 2,8; post-hocanalyse met de ‘least-significant-difference’-toets: p < 0,05). Symptomen die door bijna alle opgenomen patiënten werden gerapporteerd waren (tabel 3): slaapproblemen (98%), in de put zitten (90%) en het zich wanhopig voelen over de toekomst (89%). Somatische facetten van depressie, zoals ‘weinig energie hebben’, ‘weinig eetlust hebben’ en ‘verlies van seksuele belangstelling’, werden door meer dan 50% van de patiënten vermeld. Op symptoomniveau verschilden de groepen het significantst wat 1726
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 juli;142(30)
betreft ‘interesseverlies’ (χ2 = 11,31; df = 2; p < 0,01) en ‘suïcidale overwegingen’ (χ2 = 15,85; df = 2; p < 0,001). Posttraumatische stresssymptomen. De posttraumatische stresssymptomen volgens de HTQ-DSM-IV zijn vermeld in tabel 4. Alle symptomen werden frequent genoemd (uiterste waarden: 40-96%), maar het meest de slaapproblemen, terugkerende gedachten, nachtmerries en concentratieklachten. Bij indeling volgens de DSMIV-PTSS-symptoomclusters,11 bleken met name de clusters B (herbeleving) en D (toegenomen prikkelbaarheid) op de voorgrond te staan. Bij 77% van de onderzochten werd voldaan aan de DSM-IV-criteria voor PTSS. Bij gebruik van de HTQ-afkapscore voor PTSS (> 2,5) was dit percentage 82; aan beide criteria voldeed 74% van de patiënten. De gemiddelde PTSS-itemscore was 3,0 (SD: 0,6), waarbij de opgenomen groep significant hoger scoorde dan de ambulante en de doorverwezen groep (respectievelijk 3,2, 3,0 en 2,7; post-hocanalyse met de least-significant-differencetoets: p < 0,05 en p < 0,01). Het klachtenprofiel van de opgenomen patiënten liet vooral meer klachten zien in het herbelevingscluster (F = 8,43; df = 2,116; p < 0,001), maar ook bij de clusters ‘vermijding’ (F = 3,35; df = 2,116; p < 0,05) en ‘toegenomen prikkelbaarheid’ (F = 7,24; df = 2,116; p < 0,01) bleek de groepsfactor significant. Klachten en achtergrondvariabelen. Gegeven de hoge niveaus van de angst-, depressie- en PTSS-schaalscores bij de aangemelde patiënten was het niet waarschijnlijk dat sterke verbanden met de achtergrondvariabelen zouden worden gevonden. Enkelvoudige variantieanalysen met de variabelen geslacht, burgerlijke staat, leeftijd, regio waarin het geboorteland ligt, opleidingsniveau en duur van het verblijf in Nederland als indelingsfacto3. Meest gerapporteerde depressiesymptomen bij 169 vluchtelingen volgens de ‘Hopkins symptom checklist’ (HSCL-25)9 bij patiënten die werden opgenomen in het psychiatrisch centrum De Vonk in Noordwijkerhout (n = 85), die in ambulante behandeling kwamen (n = 71) of die werden door-/terugverwezen (n = 76) TABEL
symptoom
slaapprobleem hebben in de put zitten piekeren zich wanhopig voelen over de toekomst zich verstrikt voelen schuldgevoel hebben eenzaamheid interesseverlies weinig energie hebben zich niets waard voelen weinig eetlust hebben verlies seksuele belangstelling ‘alles kost moeite’ suïcidale overwegingen vlug huilen
aantal patiënten (%)* klinisch behandeld (n = 61)
ambulant behandeld (n = 60)
verwezen (n = 48)
59 (98) 55 (90) 54 (90)
56 (98) 47 (87) 48 (84)
42 (84) 33 (70) 33 (69)
54 (89) 52 (87) 45 (75) 44 (75) 44 (75) 45 (74) 39 (71) 43 (70) 38 (68) 40 (68) 37 (63) 33 (55)
49 (82) 39 (70) 40 (69) 49 (83) 30 (53) 30 (50) 32 (54) 31 (53) 30 (53) 26 (47) 17 (29) 27 (46)
37 (79) 29 (62) 29 (62) 30 (63) 20 (43) 32 (68) 29 (63) 25 (52) 18 (42) 26 (55) 15 (33) 24 (50)
*Vanwege incidenteel ontbrekende gegevens kan het totale aantal patiënten per symptoom variëren.
4. Posttraumatische stresssymptomen bij 162 vluchtelingen volgens de ‘Harvard trauma questionnaire’ (HTQ)8 bij vluchtelingen die werden opgenomen in het psychiatrisch centrum De Vonk in Noordwijkerhout (n = 85) vergeleken met die bij de niet-opgenomen patiënten (n = 147) TABEL
symptoomcluster*
aantal patiënten (%)† klinisch behandeld (n = 59)
overigen (n = 103)
cluster B (herbeleving) terugkerende gedachten nachtmerries sterke lichamelijke reacties herbeleven
55 (96) 54 (93) 54 (93) 45 (79)
81 (80) 78 (76) 65 (68) 64 (65)
cluster C (vermijding) teruggetrokken leven vermijden van gedachten perspectiefverlies vermijden van herinneringen interesseverlies gevoelsarmoede geheugenlacunes
46 (78) 39 (67) 45 (80) 46 (84) 39 (66) 32 (60) 24 (43)
67 (68) 66 (69) 70 (70) 70 (71) 58 (59) 40 (43) 37 (40)
cluster D (toegenomen prikkelbaarheid) slaapproblemen concentratieproblemen woede-uitbarstingen waakzaamheid schrikachtigheid
56 (95) 48 (83) 48 (84) 43 (74) 47 (80)
89 (86) 81 (79) 73 (71) 63 (64) 74 (73)
*Symptomen volgens symptoomclusters van DSM-IV.11 †Vanwege incidenteel ontbrekende gegevens kan het totale aantal patiënten per symptoom variëren.
ren (zie tabel 1) en de angst-, depressie- en PTSS-schalen als uitkomstvariabelen, lieten voor de factoren leeftijd (F = 2,309; df = 5,154; p < 0,05) en burgerlijke staat (F = 3,09; df = 2,156; p < 0,05) een significante samenhang zien met de PTSS-schaal ‘toegenomen prikkelbaarheid’. Het bleek dat de groep in de leeftijdscategorie van 30-39 jaar en de groep ‘samenwonend/gehuwd’ de hoogste scores toonden. Daar onzekerheid over de wettelijke verblijfsstatus de inhoud of sterkte van de klachten zou kunnen beïnvloeden, werden de klachtenprofielen van de groep met een juridische A- of C-status (geen of weinig onzekerheid over de verblijfsrechten in Nederland) vergeleken met die van de groep zonder deze status (vaak langdurige onzekerheid). Op de uitkomstmaten angst-, depressie- en PTSS-scores bleken op basis van deze indeling vrijwel geen significante verschillen waarneembaar te zijn. De groep statushouders rapporteerde het item ‘zenuwachtigheid’ (van de PTSS-schaal) echter minder vaak (65% versus 80%; χ2 = 4,14; df = 1; p < 0,05). beschouwing In dit onderzoek werden door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten klachten van vluchtelingen onderzocht. Het onderzoek beperkte zich daarbij tot angstverschijnselen, depressiesymptomen en posttraumatische stresssymptomen; de universaliteit van de menselijke emoties was het uitgangsprincipe.12 13 Gegeven de
aandacht voor cultuurspecifieke ziektebeelden in psychiatrische classificatiesystemen als de DSM-IV is het de vraag of deze werkwijze recht doet aan de patiënten en of ze voldoende betrouwbaar is.14 Heeft toepassing van vragenlijsten bij deze populatie voor het in te stellen behandelbeleid een meerwaarde? In de opzet van dit onderzoek benaderden wij deze vraag door de vragenlijstgegevens bij de patiënten onafhankelijk van de clinici te verzamelen en de resultaten hiervan buiten de besluitvorming omtrent de in te stellen behandeling te houden. De resultaten toonden een duidelijke relatie tussen gemeten klachten (vooral bij PTSS en depressieve klachten) en het ingestelde behandelbeleid. Zo was bijvoorbeeld het hoge percentage patiënten (uiterste waarden: 29-62%) dat scoorde op het item ‘suïcidale overwegingen’ opvallend en klinisch relevant, want uit de opnamecijfers bleek dat dit item door 63% van de opgenomen patiënten werd gerapporteerd (χ2 = 12,29; df = 1; p < 0,001). Onze conclusie is dan ook dat het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten bij deze populatie patiënten goed mogelijk is en dat een interpretatie op symptoomniveau geen problemen oplevert. De meerwaarde van het gebruik kan onder meer worden gevonden in de verfijning van de behandelingscriteria en (bij herhaalde metingen) het kunnen volgen van behandelingsresultaten. De aangemelde patiënten rapporteerden zeer veel geweldservaringen en toonden een hoge mate van psychische (co)morbiditeit. De HSCL-25 is eerder in Nederland gebruikt bij onderzoek van vluchtelingen uit Turkije en Iran.6 Bij een groep poliklinische patiënten werden toen scores van 2,4 op de angstschaal en 2,3 op de depressieschaal gemeten en bij een groep niet-patiënten respectievelijk 1,7 en 1,6.6 De cijfers bij de patiëntengroep overstegen de klinische norm duidelijk, maar lagen toch nog onder de waarden die werden gevonden bij de patiënten van De Vonk. Wij verwachtten dat juist asielzoekers vanwege hun onzekere positie een ander klachtenbeeld zouden hebben dan vluchtelingen,15 maar vluchtelingen met een Aof C-status lieten in hun PTSS-klachtenprofiel geen grote verschillen zien met de asielzoekers.16 De hier gepresenteerde gegevens hebben betrekking op een selectie van patiënten. Er is verder weinig bekend over de incidentie van klachten bij vluchtelingen. Buiten het genoemde onderzoek van Hondius en Van Willigen is er vrijwel geen Nederlands onderzoek voorhanden.6 Het klachtenbeeld bij de patiënten van De Vonk doet vermoeden dat er een onderschatting van de problemen is, waarbij slechts de ziekste personen worden verwezen. Een longitudinaal en meer gecontroleerd onderzoek naar de psychische gezondheid van deze populatie is van groot belang. Hoe wordt omgegaan met het geleden verlies en hoe verloopt de acculturatie? Indien jaarlijks meer dan 30.000 asielzoekers ons land binnenkomen, kunnen klachten samenhangend met traumatische gebeurtenissen op langere termijn een groot gezondheidsprobleem vormen. Het is zaak daar zo vroeg mogelijk inzicht in te verkrijgen, opdat tijdig adequaat kan worden geïntervenieerd. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 juli;142(30)
1727
abstract Psychiatric symptoms in refugees reported to the psychiatric centre De Vonk Objective. To determine traumatic experiences and psychological symptoms in refugees reported to the psychiatric centre De Vonk, and the relationship between biographical data, experiences of violence and post-traumatic stress symptoms on the one hand and the referral or admission policy on the other. Design. Descriptive. Setting. Centre ’45, refugee unit De Vonk (department for the treatment of traumatized refugees and asylum seekers), Noordwijkerhout, the Netherlands. The psychiatric centre De Vonk comprises, apart from an outpatient clinic and a daytime clinic, a department created for the clinical treatment of refugees with symptoms related to traumatization. Methods. The main biographical and background data were collected. The first interview was routinely preceded by the Harvard trauma questionnaire (HTQ) and the Hopkins symptom checklist (HSCL-25), if necessary with the aid of an interpreter. The HTQ measures experiences of violence and posttraumatic stress symptoms; the HSCL-25 comprises an anxiety scale and a depression scale. Results. Biographical data were obtained from 232 patients and questionnaire data from 169 patients. The population was heterogeneous as regards region of origin, duration of the stay in the Netherlands, education and age. Serious forms of violence were reported, such as abuse, torture and war violence, and many symptoms of anxiety and depression were mentioned. The scores for posttraumatic stress symptoms exceeded the clinical reference values in 82% in the group examined. Of the referred patients, 37% were admitted to the clinic. Conclusion. In spite of the diversity of language, culture and education among the refugees/asylum seekers referred to De Vonk, it proved adequately possible in practice to use standardized psychological and psychiatric instruments in this group of patients. The symptom level of the patients referred was particularly high.
1
2
3 4
5 6 7 8
9
10 11
12
13 14 15
16
literatuur Lavik NJ, Hauff E, Skrondal A, Solberg O. Mental disorder among refugees and the impact of persecution and exile: some findings from an out-patient population. Br J Psychiatry 1996;169:726-32. Sinnerbrink I, Silove DM, Manicavasagar VL, Steel Z, Field A. Asylum seekers: general health status and problems with access to health care. Med J Aust 1996;165:634-7. Silove D, McIntosh P, Becker R. Risk of retraumatisation of asylumseekers in Australia. Aust N Z J Psychiatry 1993;27:606-12. Hauff E, Vaglum P. Organised violence and the stress of exile. Predictors of mental health in a community cohort of Vietnamese refugees three years after resettlement. Br J Psychiatry 1995;166:360-7. Allodi FA. Post-traumatic stress disorder in hostages and victims of torture. Psychiatr Clin North Am 1994;17:279-88. Hondius AJK, Willigen LHM van. Vluchteling en gezondheid. Deel II: empirisch onderzoek. Lisse/Amsterdam: Swets & Zeitlinger, 1992. Hovens JE, Kooyman M, redacteuren. Vluchteling en psychotrauma. Assen: Van Gorcum, 1997. Mollica RF, Caspi-Yavin Y, Lavelle J, Tor S, Yang T, Chan S, et al. Harvard Trauma Questionnaire (HTQ): Manual Cambodian, Laotian and Vietnamese versions. Torture, supplement no 1, 1996. Mollica RF, Wyshak G, De Marneffe D, Tu B, Yang T, Khuon F, et al. Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25): Manual Cambodian, Laotian and Vietnamese versions. Torture, supplement no 1, 1996. VluchtelingenWerk. Vluchtelingen in getallen. Amsterdam: VluchtelingenWerk, 1996. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994. Mesquita B. Emoties vanuit een cultureel perspectief. In: Jong J de, Berg M van den, redacteuren. Transculturele psychiatrie en psychotherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1996:101-13. Lazarus RS. Emotion and adaptation. New York: Oxford University Press, 1991:68-78. Kortmann F. Empathie voor het vreemde. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1997;52:833-43. Silove D, Sinnerbrink I, Field A, Manicavasagar V, Steel Z. Anxiety, depression and PTSD in asylum-seekers: associations with premigration trauma and post-migration stressors. Br J Psychiatry 1997;170:351-7. Rodenburg JJ, Hovens JE, Kleijn WC. Anxiety and depression in asylum-seekers [letter]. Br J Psychiatry 1997;171:394. Aanvaard op 30 maart 1998
Casuïstische mededelingen
Een zeldzame oorzaak van fluor vaginalis: sarcoma botryoides c.s.m.oude elberink, a.f.g.m.van de walle, m.a.a.m.van dijk en p.a.voûte Vóór de menarche is overmatige fluor vaginalis een ongewoon verschijnsel, dat nader onderzoek noodzakelijk maakt. Bij een intact hymen zal dit onderzoek bestaan uit inspectie van de genitalia externa en onderzoek van de vaginale afscheiding. Schimmels en flagellaten kunnen worden aangetoond door middel van een direct preparaat; met behulp van een wattenstokje kan een bacte-
Elkerliek Ziekenhuis, Postbus 98, 5700 AB Helmond. Afd. Gynaecologie: mw.C.S.M.Oude Elberink, assistent-geneeskundige; A.F.G.M.van de Walle, gynaecoloog. Afd. Pathologie: M.A.A.M.van Dijk, patholoog. Emma Kinderziekenhuis AMC, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam. Prof.dr.P.A.Voûte, kinderarts. Correspondentieadres: A.F.G.M.van de Walle.
1728
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 juli;142(30)
samenvatting Een 15-jarig meisje, virgo, consulteerde haar huisarts in verband met klachten van fetide fluor. Patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog toen antimicrobiële therapie geen effect sorteerde. Nader onderzoek wees uit dat hier sprake was van een embryonaal rabdomyosarcoom, het sarcoma botryoides. De tumor, uitgaande van de cervix uteri, werd in zijn geheel verwijderd, waarna behandeling met chemotherapie volgde. Een jaar later waren er geen restverschijnselen of aanwijzingen voor metastasen. Het sarcoma botryoides heeft een betere prognose dan de andere typen van het rabdomyosarcoom. De plaats van origine van het sarcoma botryoides is van invloed op de prognose: tumoren uitgaande van de cervix lijken een betere prognose te hebben.
