CONSENSUS : PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN

CONSENSUS : PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN

Gevalideerd door CEBAM

Consensusgroep Bouckaert F., Psychiater Buyse A., Wetenschappelijk medewerker Buntinx F, Huisarts Dekempeneer F., Familielid Durnez M., Verpleegkundige Fontaine O., Psychiater Pepersack T., Geriater Polfliet M., Verpleegkundige Smits P., Huisarts Triau E., Neuroloog Willems G., Psycholoog

Experten Bayens J.-P., geriater De Barsy T., neuroloog Mets T., geriater Peuskens J., psychiater

150

INHOUDSTAFEL

INHOUDSTAFEL..................................................................................................................................152 INLEIDING.............................................................................................................................................152 DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING : .................152 Doelstellingen.......................................................................................................................................152 Methodiek .............................................................................................................................................153 CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN :..................................................154 Prevalentie.............................................................................................................................................158 Incidentie...............................................................................................................................................158 LITERATUUR.........................................................................................................................................175 EINDNOTEN ........................................................................................................................................180 BIJLAGE : artikel …………………………………………………………………………… 187

151

INLEIDING

Psychotische symptomen worden reeds lang herkend als manifestaties van dementie. Het was Aloïs Alzheimer zelf die in 1907 een 51-jarige vrouw beschreef met geheugenstoornissen in combinatie met paranoïde wanen en hallucinaties . In de literatuur werd vervolgens de term ‘seniele psychose’ gebruikt om te verwijzen naar psychotische symptomen bij dementerenden . Psychotische symptomen (wanen, hallucinaties, misidentificaties) maken deel uit van de ‘gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie’ (‘Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia’)(BPSD), zoals beschreven door de ‘International Psychogeriatric Association (IPA). Andere symptomen die bij de ‘BPSD’ horen zijn onder meer: depressie, angst, agressie, roepen, rusteloosheid en seksuele desinhibitie. McShane

onderscheidt een vijftal

clusters1 binnen de ‘BPSD’: psychotische symptomen (met hallucinaties, wanen en valse herkenningen), psychomotore agitatie, agressie, apathie en depressie. De ‘pure’ psychotische dementerende

patiënt

met

klassieke

wanen

en

hallucinaties

zonder

geassocieerde

gedragsstoornissen blijkt in de klinische praktijk zelden voor te komen . Psychotische symptomen kunnen echter leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt als mantelzorger .

DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING :

Doelstellingen

Het opstellen van een consensus voor en door hulpverleners omtrent de adequate diagnosestelling en behandeling van psychotische symptomen bij dementerende patiënten dringt zich ook in België op en is een onderdeel van Qualidem, een onderzoeksproject op initiatief van en gefinancierd door het RIZIV en uitgevoerd door teams aan de KULeuven en de Université de Liège. Met de consensusvorming beogen we in het algemeen een geheel van aanbevelingen voor een onderdeel van het geneeskundig, paramedisch of multidisciplinair handelen of voor de organisatie daarvan te formuleren. Idealiter is een consensus goed wetenschappelijk onderbouwd, te velde op haalbaarheid getoetst en geaccordeerd door een officieel orgaan dat de (beroeps)groepen

vertegenwoordigt die voor de uitvoering ervan moeten instaan. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij hun werkwijze spiegelen aan het geformuleerde advies en ermee in overeenstemming brengen, tenzij ze goede redenen menen te hebben er van af te wijken . De uitgewerkte consensus dient onmiddellijk bruikbaar te zijn, zowel voor de praktijkvoering op het niveau van instellingen, thuiszorgdiensten en professionele of informele hulpverleners. Op die wijze zal zij een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg voor dementerenden in het thuismilieu en in de instellingen. Zij zal ook beschikbaar zijn voor de (voortgezette) opleiding van alle betrokkenen. De consensus betreft een geheel van aanbevelingen en kan dus geen vervanging zijn van de klinische verantwoordelijkheid van elke hulpverlener.

Methodiek

Voor de opbouw van deze consensus werd in een eerste fase een ontwerptekst opgemaakt, gebaseerd op een systematische literatuurstudie. Hiertoe werd een gecomputeriseerde zoektocht naar relevante literatuur (gepubliceerd tussen 1966 en 2003) uitgevoerd via ‘Medline’, ‘Psychlit’ en ‘the Cochrane Library’ en ‘Clinical Evidence’. Gebruikte sleutelwoorden waren ‘psychosis’, ‘delusions’, ‘hallucinations’, ‘misidentifications’, ‘dementia’ en ‘review’ via vrije tekst en MeSHtermen. Ook de referenties van de gevonden artikels werden naar relevantie gescreend en expertadvies uit binnen- en buitenland werd ingewonnen. Daarnaast werden reeds gepubliceerde consensusteksten en richtlijnen geraadpleegd: American Psychiatric Association.

Practice guideline for the treatment of patients with

Alzheimer’s disease and other dementias of late life . Treatment of agitation in older persons with dementia: the expert consensus guideline series Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s Disease and Related Disorders: consensus Statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer’s Association and the American Geriatrics Society Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Herziening consensus diagnostiek bij het dementiesyndroom. Utrecht: CBO, 1997. NHG-standaard Dementiesyndroom . In een tweede fase is deze ontwerptekst aan een multidisciplinaire groep voorgelegd. De leden van de groep, waarin zowel onderzoekers als veldwerkers participeren, nemen deze 153

ontwerpconsensus onderdeel per onderdeel door aan de hand van volgende evaluatiecriteria: validiteit van de tekst, d.w.z. voldoende wetenschappelijk onderbouwd, betrouwbaarheid van de inhoud, klinische relevantie en toepasbaarheid, aanpasbaarheid in functie van het klinisch probleem, bondigheid en specificiteit. Op basis van argumenten worden eventuele knopen doorgehakt. Er kan over een onderdeel slechts consensus zijn indien alle aanwezige participanten met de formulering van dat onderdeel kunnen instemmen. De inbreng van iedere deelnemer is hierin evenwaardig. Indien consensus over één richtlijn of stelling onmogelijk blijkt, kan er eventueel overeenstemming bekomen worden over meer dan één acceptabele werkwijze. De argumentatie voor deze beslissingen maakt als bijlage of voetnoot deel uit van de consensustekst. De uiteindelijk goedgekeurde ontwerptekst werd ter toetsing toegestuurd aan een steekproef van hulpverleners uit de verschillende disciplines en settings: huisartsen, RVT’s dag- en thusizorgcentra. Hen werd gevraagd de richtlijn gedurende enige tijd experimenteel toe te passen en op basis van hun ervaringen te becommentariëren. De haalbaarheid van de aanbevelingen was daarbij een centrale focus. Inhoudelijke wijzigingen van experten werden nog aangepast. Indien ze ingrijpend waren, werden ze alleen ingevoegd na schriftelijke toelating van de multidisciplinaire groep. Tenslotte werd de afgewerkte tekst ter validering voorgelegd aan een interdisciplinaire stuurgroep, samengesteld binnen het RIZIV en aan een multidisciplinaire valideringsgroep binnen CEBAM.

CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN :

De DSM-IV (APA, 1994) onderschrijft geen specifieke criteria voor psychotische symptomen bij dementerenden. Ze onderkent enkel de mogelijkheid van delirium en wanen bij zowel dementie van het Alzheimertype als bij vasculaire dementie. Alhoewel deze patiënten zich kunnen presenteren met wanen en hallucinaties wordt alleen dementie met wanen erkend als een afzonderlijke subtype. Ook dementie met Lewy bodies wordt niet als een aparte entiteit erkend door de DSM-IV. De prevalentie van psychotische stoornissen bij dementie met Lewy bodies is hoger dan bij de ziekte van Alzheimer (1). Voor epidemiologische, klinische en behandelingsstudies is er een dringende nood om specifieke diagnostische criteria te definiëren voor dementie met psychotische symptomen (van het Alzheimer type en andere dementies) op een analoge manier als geformuleerd voor het syndroom schizofrenie of andere majeure psychiatrische stoornissen (2). Hierdoor zouden andere vormen 154

van psychoticisme kunnen gedifferentieerd worden.

We denken hierbij aan psychotische

symptomen secundair aan delier (alhoewel ze samen gedurende een periode kunnen voorkomen), psychotische verschijnselen bij somatische aandoeningen of bij gebruik of misbruik van medicatie of middelen, de eerder zeldzaam voorkomende laat ontstane schizofrenie, de waanstoornis en de stemmingsstoornis met psychotische kenmerken (3), naast de kortdurende reactieve psychose, schizofreniforme psychose, schizo-affectieve stoornis, inductiepsychose (folie a deux) en de ‘niet elders geclassificeerde psychotische stoornis’. Psychotische symptomen bij dementerenden worden (fenomenologisch) in drie hoofdcategorieën verdeeld (4): wanen, hallucinaties en valse herkenningen. Er is vaak een overlapping tussen wanen, achterdocht, valse herkenningen, amnesie, confabulatie, agnosie, illusies en hallucinaties en demarcatie tussen deze fenomenen is niet altijd mogelijk (5). Wanen worden gedefinieerd als valse, niet te weerleggen ideeën die met een buitengewone overtuiging en subjectieve zekerheid worden vastgehouden. De frequentie van wanen bij patiënten met een dementieel syndroom ligt tussen de 10% en 73% naargelang de bestudeerde populatie en de gehanteerde definitie van dementie (6). Wilson et al. vermelden een gemiddelde prevalentie van 80.2% van wanen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer over een periode van 4 jaar (7). Het voorkomen van wanen is vaak geassocieerd met fysieke agressie. Wanen zijn zeer belastend, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener. Dikwijls dragen wanen bij tot institutionalisering (8). Uit een uitgebreide longitudinale studie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, bleek dat er geen relatie kon aangetoond worden tussen het voorkomen van wanen en de mate van cognitieve achteruitgang (7). De meest frequent voorkomende wanen bij dementerenden zijn paranoïde wanen (9). Naargelang de inhoud kunnen een vijftal wanen onderscheiden worden (10). 1. ‘de mensen bestelen me’ De frequentie van deze waan is 18%-43% (11). We kunnen deze meest voorkomende waan het best begrijpen vanuit het feit dat deze patiënten niet precies meer weten waar ze hun zaken hebben gelegd. Wanneer de waan ernstig is zal de dementerende in de overtuiging zijn dat anderen het huis binnenkomen om er zaken te verstoppen of te stelen. 2. ‘dit huis is niet mijn huis’ De frequentie van deze waan is 5%-28% (11). De hoofdfactor bij deze overtuiging is dat de patiënt zijn of haar huis niet meer herkent of herinnert. De waan kan zodanig sterk zijn dat

155

sommige dementerenden hun huis verlaten om ‘naar huis’ te gaan. Dit resulteert in dolen. Deze waan kan volgens Burns (12) eveneens geclassificeerd worden als een valse herkenning. 3. ‘deze persoon beweert mijn partner (of mantelzorger) te zijn’ De frequentie van deze waan is 0%-25% (11). Dit is een frequent voorkomende waan die vaak woede, agressie of angst kan uitlokken bij de dementerende. Deze secundaire woede of agressie is uitermate belastend voor de partner (of mantelzorger) die het al heel moeilijk heeft met het niet meer herkend worden door de patiënt. Deze waan kan volgens Burns (12) eveneens geclassificeerd worden als een valse herkenning. 4. ‘men zal (of heeft) mij verlaten’ De frequentie van deze waan is 3%-18% (11). Dementerenden hebben vaak de overtuiging dat ze verlaten en geïnstitutionaliseerd zijn, of zijn in de overtuiging dat er een samenzwering is om hen te institutionaliseren. 5. ontrouwwaan Occasioneel (tussen de 1% en 9%) zijn dementerenden ervan overtuigd dat hun partner (o.m. seksueel) ontrouw is (11). Het is van groot belang om een onderscheid te maken tussen wanen en confabulaties. Confabulaties2 worden gekenmerkt door foutieve antwoorden op gestelde vragen, maar zonder intentie om te misleiden. Ze vullen geheugenlacunes op. Ze komen vaak voor bij sommige amnestische syndromen zoals het syndroom van Wernicke-Korsakoff en stoornissen van de corpora mammillaria, thalamus en frontale lobben (13). Wanen dienen tevens gedifferentieerd te worden van desoriëntatie, een toestandsbeeld waarbij er onduidelijkheid bestaat omtrent tijd, plaats en personen. De inadequate antwoorden op de vragen omtrent tijd, plaats en personen zijn niet consistent en worden niet met overtuiging vastgehouden door de patiënt (13). Hallucinaties worden beschreven als percepties in afwezigheid van een stimulus. Men schat de frequentie van hallucinaties bij dementerenden van 12% tot 49% (14). Wilson et al. vermelden een gemiddelde prevalentie van 69.5% van hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Alzheimer over een periode van 4 jaar (7). Visuele hallucinaties komen het meest voor (tot 30% bij voornamelijk matige dementie) alhoewel de frequentie bij patiënten met dementie van het Lewy Body type tot 80% zou zijn (15). Sommige studies suggereren dat hallucinaties een predictor zijn voor een snellere cognitieve achteruitgang en een groter risico vormen voor agressie {Gormley, 1998 1405 /id}. Wilson et al. toonden aan dat er een significante relatie bestaat tussen hallucinaties en cognitieve achteruitgang

156

bij de ziekte van Alzheimer (7). Dementerenden kunnen ook auditieve hallucinaties hebben (bij 10%) doch andere vormen zoals tactiele of olfactorische hallucinaties zijn zeldzaam (14). Somatische hallucinosen zijn syndromen geassocieerd met sensoriële deficieten. Zo rapporteren patiënten met visusstoornissen visuele hallucinaties (syndroom van Charles Bonnet) terwijl auditieve hallucinaties worden vermeld door patiënten met gehoorsproblemen. Valse herkenningen (of verkeerde identificaties) bij dementerenden zijn verkeerde percepties (perceptiestoornissen) van extern aanwezig zijnde stimuli. Ze kunnen tevens voorkomen met een geassocieerde overtuiging die met een waanachtige intensiteit wordt vastgehouden (waanachtige valse herkenningen). Burns (12)onderscheidt vier types: 1. Het overtuigd zijn van de aanwezigheid van afwezige of overleden personen (het ‘phantom boarder’ syndroom). De patiënt praat of gedraagt zich alsof de afwezige of overleden persoon er nog steeds is. Volgens Burns (12) zou dit voorkomen bij 17% van de dementerenden. 2. Het niet meer of verkeerd herkennen van zichzelf in de spiegel. Frequentie: 4%(12) . 3. Het verkeerd herkennen van gebeurtenissen op T.V. Patiënt interpreteert de beelden als reële gebeurtenissen die zich in zijn/haar reële driedimensionale ruimte afspelen. Frequentie: 6% (12). 4. (Waanachtige) valse herkenningen van de andere kunnen zich manifesteren op een drietal manieren: frequentie 12% (12) A. syndroom van Capgras3: de overtuiging dat personen vervangen zijn door identieke dubbels, replica. B. syndroom van Fregoli: de overtuiging een (aan patiënt) gekende persoon in iemand (die geen enkele fysieke gelijkenis vertoont) te herkennen, of de overtuiging dat een persoon zich moedwillig verkleedt als een andere persoon om de patiënt te beïnvloeden (ook hyperindentificatie) (8). Het is belangrijk dat zorgverleners valse herkenningen niet persoonlijk nemen en dat zij technieken aangeleerd worden (zoals afleiding en geruststelling) om hiermee om te kunnen gaan, dit vooral om fysieke agressie te voorkomen (8). C. intermetamorphosis: de overtuiging dat iemand de fysieke verschijning van iemand anders heeft overgenomen. Het niet meer in staat zijn om gezichten te herkennen (prosopagnosia) komt tevens voor bij mensen

zonder

cognitieve

achteruitgang,

zonder

visuele

stoornissen

en

zonder

geheugenstoornissen. Dit gebeurt wanneer de rechter fusiforme en laterale occipitale regio van de

157

hersenen aangetast is (16). De herkenning van een menselijk aangezicht is een hersenfunctie die onafhankelijk is van andere herkenningsfuncties. Stelling 1 : psychotische symptomen komen vaak voor bij dementerenden Prevalentie De frequentie van psychotische symptomen bij patiënten die lijden aan een dementieel syndroom ligt tussen de 30% en 50% (3). Een review (17) van prospectieve studies die een gestandaardiseerde methodologie gebruikten maakt gewag van een gemiddelde prevalentie van 44% in hospitaalsettings (met 31% wanen, 21% hallucinaties en 30% waanachtige valse herkenningen), 24% in rust en verzorgingstehuizen (niet gespecificeerd), 23% bij thuisverblijvenden (met 5% wanen, 29% hallucinaties en 11% waanachtige valse herkenningen). Het verband tussen type dementie en psychotische symptomen werd onderzocht. Er wordt een gelijkaardige prevalentie van psychotische symptomen gesuggereerd bij dementie van het Alzheimer type en vasculaire dementie (5;18). Prospectieve studies bevestigden de hoge prevalentie (>80% in psychiatrische ziekenhuizen) van visuele hallucinaties bij dementie van het Lewy-Bodie type. Ook andere psychotische symptomen zoals wanen (gemiddelde prevalentie 68% in psychiatrische settings), auditieve hallucinaties (27%) en waanachtige valse herkenningen (38%) zijn significant meer aanwezig bij dementie met Lewybodies (17;19-21). We weerhouden dat patiënten met een matige dementie de hoogste prevalentie van psychotische symptomen vertonen (5). Daarnaast is er een waarschijnlijk verband tussen hallucinaties en een ernstiger graad van cognitieve dysfunctie en een mogelijks verband tussen wanen en een matige graad van cognitief verval(5) .

Incidentie Het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van psychotische symptomen bij dementerenden varieert van 1% tot 5.3%(5) . Stelling 2 : Men kan schalen gebruiken voor de vaststelling van psychotische symptomen bij dementerenden. Verschillende schalen kunnen gebruikt worden voor de vaststelling van psychotische symptomen bij dementerenden. De meeste schalen trachten alle gedrags en psychotische symptomen na te gaan. In de praktijk wordt de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI) (22). (Nederlandse vertaling 158

door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997) gebruikt aangezien dit verplicht is in de Belgische regeling voor de terugbetaling van cholinesteraseremmers. Stelling 3 : psychotische symptomen bij dementerenden kunnen leiden tot ernstig ongemak en belasting bij patiënt en diens omgeving Psychotische symptomen kunnen leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt (5) als mantelzorger (23). Dementerenden met psychotische symptomen vertonen secundaire gedragsstoornissen zoals agressie en agitatie (24-26) waardoor de kans om thuis te kunnen blijven wonen vermindert (27). Psychotische symptomen zijn tevens geassocieerd met agitatie, agressie, ronddolen, familieruzies, belasting voor de mantelzorger en institutionalisering(5) . Er is een matige evidentie voor een snellere cognitieve achteruitgang bij dementerende patiënten met wanen en vooral visuele hallucinaties (5;28). De meeste studies die deze associatie onderzochten maakten gebruik van patiëntenpopulaties in gespecialiseerde centra (ziekenhuizen, geheugenklinieken) wat het veralgemenen van deze bevindingen bemoeilijkt. Er is een duidelijk gebrek aan onderzoek bij psychotische dementerende patiënten die thuis leven om de snelheid van cognitief en functioneel verval

te kunnen evalueren. Het merendeel van de studies

rapporteren geen associatie tussen de aanwezigheid van psychotische symptomen en een kortere levensverwachting. Eén studie suggereert zelfs een verminderde mortaliteit (van 30 maanden) (4). Stelling 4 : Psychotische symptomen bij dementerenden hebben zowel biologische, psychologische en sociale/omgevingsaspecten. Oog hebben voor deze aspecten is van belang bij een geïntegreerde behandeling en bij preventie voor risicogroepen. Er is in de literatuur weinig consensus over welke factoren het ontstaan van psychotische symptomen bij dementie bevorderen. Wellicht wijst dit op de beperkte aandacht die aan de fenomenologie van psychotische symptomen bij dementerenden is besteed (5). De huidige etiologische modellen includeren biologische (neurochemische, neuropathologische of genetische), psychologische (zoals premorbide persoonlijkheid, gedrag en respons op stress) en sociale (omgevingsveranderingen, mantelzorg) aspecten (29). De relatieve input van iedere etiologische bron kan variëren en veranderen naarmate het dementieel syndroom vordert. Het belang van dergelijk interactief model is het impact op de behandelingsstrategieën. Zo kan stress bij de mantelzorger leiden tot meer onrust bij de dementerende psychotische patiënt; een geoptimaliseerde omgeving met verhoogde stimulatie (bijvoorbeeld bij sensoriële deprivatie) kan het neurotransmitter milieu veranderen met positieve wijziging van het gedrag als gevolg (30).

159

Kleine patiëntenpopulaties en een tekort aan een gestandaardiseerde evaluatie van psychotische symptomen bij dementerenden weerhouden ons om conclusies te trekken omtrent causale verbanden. Desalniettemin kunnen we vanuit functionele neuroradiologische beeldvorming, neuropathologische en neurochemische studies (31) suggereren dat psychotische symptomen een uitdrukking zouden kunnen zijn van regionale cerebrale pathologie eerder dan een toevallig gevolg van een diffuse hersenaandoening (5;29). Sensoriële deprivatie (zoals bij visusstoornissen en gehoorsdeficit) werd eveneens vermeld als mogelijke associatie met psychotische symptomen bij patiënten met een dementieel syndroom. McShane et al. (21) benadrukken de belangrijke bijdrage van visusstoornissen bij de ernst van de hallucinaties bij dementerenden. Er werd een significante associatie gevonden tussen visuele hallucinaties en visusstoornissen (32) terwijl geen significante associatie werd gevonden tussen doofheid en paranoïde waanstoornis (33). De psychologische aspecten van psychotische symptomen worden nogal verwaarloosd (zowel in de literatuur als in de klinische praktijk) en verdienen verdere beschouwingen (5). De kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor de patiënt en tot een veilig gevoel leiden, zoals bij visuele hallucinaties van de overleden partner of de overtuiging dat de ouders nog steeds in leven zijn (5). Dementerende patiënten praten vaak over hun ouders om op die manier veiligheid te promoten (34). Anderzijds leiden psychotische symptomen

tot

angst,

depressieve

gevoelens,

agitatie,

fysieke

agressie4,

insomnia,

etc…Emotionele factoren kunnen zeker bijdragen tot de ontwikkeling van symptomen zoals jaloersheidwanen of de overtuiging verlaten te worden (5;34). Stelling

5 : psychotische symptomen bij dementerenden dienen niet altijd

farmacologisch behandeld te worden. Volgens de Amerikaanse OBRA-richtlijnen5 (1987) dienen antipsychotica enkel te worden voorgeschreven bij patiënten met psychotische stoornissen en psycho-organische syndromen geassocieerd met gedrag dat een gevaar betekent voor de oudere of anderen of interfereert met de mogelijkheid van familie of hulpverleners om hulp te verlenen. Andere factoren die mede kunnen bepalen of een medicamenteuze behandeling aangewezen is zijn: de lijdensdruk bij de patiënt, de impact op en verdraagzaamheid van de mantelzorger, de frequentie, de ernst of het persisterende karakter van het psychotisch symptoom en de setting waarin het symptoom zich voordoet. Het is duidelijk dat de centrale verzorger (mantelzorger of professionele hulpverlener) dient gehoord en ingelicht moet worden over de reden waarom al dan niet farmacologisch wordt behandeld.

160

Soms kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor de patiënt en tot een veilig gevoel leiden, zoals bij visuele hallucinaties van overleden partners of de overtuiging dat ouders nog steeds in leven zijn (5). Psychotische symptomen die zo’n gevoel teweegbrengen dienen niet weggewerkt te worden doch blijven een specifieke aanpak vergen (cfr. Stelling 8). Stelling 6 : vooraleer met farmacologische interventies te starten dienen voor minstens een maand de psychotische symptomen door alle betrokkenen actief te worden geobserveerd en niet-farmacologische interventies te hebben plaatsgevonden tenzij de symptomen dermate uitgesproken en belastend zijn dat zulks niet haalbaar is. Vanuit het vermoeden dat psychotische symptomen episodisch zouden voorkomen, de nevenwerkingen en gevaren die neuroleptica met zich meebrengen, meer bepaald extrapiramidale symptomen, tardieve dyskinesiën, risico op vallen en fracturen, ernstige neuroleptische sensitiviteitsreacties en het mogelijke (gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn nodig om een causaal verband aan te tonen) impact van neuroleptica op het cognitieve functioneren, i.e. een achteruitgang van reeds cognitief disfunctioneren wordt gesuggereerd dat het aangewezen is om de stoornissen voor minstens één maand te observeren alvorens te starten met een farmacologische behandeling (tenzij de symptomen te zeer uitgesproken en belastend zijn). Tijdens deze periode kunnen de volgende interventies plaatsgrijpen: 1. Identificatie of inventarisatie van de te behandelen symptomen of aandachtspunten via gestandaardiseerde vragenlijsten. (bijvoorbeeld via de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI). (Nederlandse vertaling door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997) 2. Identificatie en eventuele correctie van mogelijke triggers (lichamelijke, psychosociale of omgevingsgebonden) die de psychotische symptomen uitlokken en/of onderhouden (cfr stellingen 7, 8 en 9). Een somatisch onderzoek en een grondige anamnese en heteroanamnese zijn hierbij van groot belang (35): nagaan van premorbiede persoonlijkheid en levensstijl, hoe patiënt voorheen omging met stressvolle momenten en gebeurtenissen. 3. Informeren, geruststellen, ondersteunen en overleggen met de centrale verzorger (meestal familielid).

Gezien succes van de behandeling veelal recht evenredig is met het

welbevinden van de centrale verzorger is naast de observatie door de clinicus de observatie door de centrale verzorger van grote waarde (35). Uitwisselen en signaleren van observaties tussen alle hulpverleners die met de patiënt betrokken zijn

(familie,

verzorgenden,

verpleegkundigen,

artsen,

therapeuten,…)

tijdens

een

161

overlegmoment. Vervolgens kan een behandelplan worden opgesteld door de behandelend geneesheer en bepaald worden wie wat doet. Deze periode van actieve observatie laat bij sommige patiënten spontane opklaring toe van de psychotische symptomen (36). Stelling 7 : niet-farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten allen tijde te vergezellen en vooraf te gaan. Niet-farmacologische (psychosociale) interventies (cfr stellingen 8 en 9) dienen op maat van de patiënt te worden geformuleerd en voortdurend te worden aangepast naarmate het dementieel syndroom vooruitschrijdt en de behoeften veranderen (37). Ze zijn erop gericht de graad van functioneren te maximaliseren en de gedragsproblemen te minimaliseren (38). Niet farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten allen tijde te vergezellen en vooraf te gaan (39). Stelling 8 : onderliggende lichamelijke aandoeningen die psychotische symptomen kunnen veroorzaken of onderhouden dienen te worden uitgesloten. •

Onderliggende lichamelijke ziekten of ongemakken dienen uitgesloten te worden. Ongeveer 50% van alle dementerenden hebben gelijktijdig ten minste één ander medische aandoening. Ongeveer 25% ondervindt ten minste een tijdelijke verbetering van gedrag en cognitie na de behandeling van de onderliggende aandoening (zoals pijn, dehydratatie, hartfalen, infecties, chronisch obstructief longlijden, medicamenteuze intoxicatie, constipatie, hongergevoel). In veel gevallen is deze verbetering blijvend (40).

•

Men moet zich steeds de vraag stellen of het vastgestelde psychoticisme geen uiting is van een delirium. In dat geval moet gezocht worden naar de onderliggende oorzaak en vormt dat de kern van de behandeling (41). Een delirium ontstaat min of meer acuut, is van tijdelijke duur, wisselt in ernst en symptomatologie, en heeft als belangrijke kenmerken globaal gestoorde cognitieve en waarnemingsfuncties, een verlaagd bewustzijn, en een gestoorde aandacht. Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activiteit, het slaap-waak ritme, en de emoties (42). Vaak voorkomende oorzaken van delirium zijn: congestief hartfalen, urinaire infectie, luchtwegeninfectie, chronisch obstructief longlijden, pneumonie, diabetes, dehydratatie, elektrolytenstoornissen, intracraniële pathologie, postoperatief delirium. Bij delirium ten gevolge van medicatie- of middelentoxiciteit of medicamenteuse interactie wordt voorgesteld de medicatie in kwestie te verminderen of te stoppen (of het middelenmisbruik te stoppen) (43). In de literatuur vindt men soms cijfers van prevalentie van medicamenteus geïnduceerde psychose (Drug Induced

162

Psychosis: DIP). Toch vonden wij geen enkel origineel onderzoek waar de prevalentie van medicatie geïnduceerde psychose wordt nagegaan. Anticholinergica induceren hoofdzakelijk

een

toxisch

delirium,

dopaminomimetica

een

subacute

dopaminomimetische psychose (44). Er is geen correlatie tussen de dosis en de duur van de dopaminomimetische therapie of plasmspiegels van levodopa en inductie of ernst van de psychotische symptomen (44). Bij delirium ten gevolge van benzodiazepine onttrekking wordt voorgesteld een benzodiazepine met een kort half-leven voor te schrijven (bijvoorbeeld lorazepam) of een lagere dosis van het product dat de patiënt voorheen nam om daarna langzaam af te bouwen (43). •

Belangrijke precipiterende factoren voor een delirium bij oudere patiënten zijn: malnutritie, gebruik van fixatie, toevoegen van meer dan drie medicamenten, blaaskatheter, slaapdeprivatie en iatrogene gebeurtenissen (cardiopulmonaire complicaties, doorligwonden, infecties opgelopen tijdens hospitalisatie,...) (45).

•

Gehoor- en visusstoornissen kunnen het gevoel van isolement bij dementerenden verhogen.

Deze vormen van sensoriele deprivatie kunnen resulteren in verkeerde

herkenningen

van

de

omgeving,

wanen

en

hallucinaties

met

geassocieerde

gedragsstoornissen. Hoorapparaten, visuele correctie, het optimaliseren van de verlichting en het verhogen van het visuele contrast kunnen deze perceptiestoornissen verminderen. Een consult bij de oog- en oorarts is vaak heel zinvol (46). Stelling 9 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot de psychologische aspecten van de dementerende patiënt met psychotische symptomen. •

Luisteren naar de lijdensdruk van de patiënt en respect hebben voor zijn singulariteit. We wijzen hier op het gevaar van het de-subjectiveren van de dementerende patiënt, het uit de (levens)context trekken van diens symptomen. In deze context wordt gepleit voor een persoonsgeoriënteerde zorg als middel ter verbetering van de kwaliteit van de zorg voor dementerenden (47). Centraal daarbij is het behouden van communicatie en contact, zowel verbaal als non-verbaal (bijvoorbeeld via lichamelijk contact) bij de dagdagelijkse omgang en hierdoor in voeling komen met de innerlijke psychische wereld van patiënt.

•

Belang van een grondige anamnese, heteroanamnese (interview met familie in afwezigheid van patiënt), met nagaan van premorbide persoonlijkheid (copingstrategieën), premorbide levensstijl (dagelijkse routine, gewoontes, waarden, sociale interacties, interesses), opleidingsniveau, vroegere psychiatrische aandoeningen, graad van fysieke activiteit,

163

inzicht en oordeelsvermogen. (Een ‘levensboek’, ingevuld door familie en toegankelijk voor iedereen die zorg verleent aan de patiënt, kan hierbij helpen). •

Onderkennen en aanpakken van mogelijke triggers zoals (48) : ƒ

vermoeidheid: door regelmatig rustperiodes in te lassen na fysieke activiteiten (zoals

ochtendtoilet,

onderzoeken,

therapieën,

maaltijden),

patiënt

niet

aanmoedigen aan activiteit te blijven deelnemen als hij aanstalten maakt om activiteit te staken, vermoeiende activiteit plannen op ‘beste moment’ van de dag, i.e. meestal ‘s morgens. ƒ

verliessituaties (zoals cognitieve stoornissen, het niet meer mogen besturen van een wagen, het niet meer kunnen beheren van eigen goederen en financies, verlies van onafhankelijkheid): door het emotioneel antwoord op het verlies te bespreken, verloren activiteiten te vervangen door gelijkaardige vereenvoudigde activiteiten die het zelfwaardegevoel vergroten (bijvoorbeeld patiënten laten assisteren tijdens koken), door het vermijden van activiteiten die leiden tot confrontatie en frustratie.

ƒ

Interne/externe vraag die de functionele en cognitieve capaciteit overstijgt: door het niveau van functioneren en communicatiemogelijkheden te evalueren en haalbare activiteiten voor te stellen waardoor wanhoop en frustratie bij patiënt verminderen en de mogelijkheid tot mislukken verkleint of waardoor de kans op succes en voldoening vergroot.

•

Niet op het inhoudelijke niveau meegaan, niet confronteren door in discussie te treden of toetsing met de realiteit proberen aan te brengen.

•

Wel op een empathische manier inspelen op de gevoelens die aan de orde zijn op dat moment. Meestal zijn dit de door de psychotische symptomen veroorzaakte gevoelens van angst, agitatie enz. Hierdoor kan de patiënt zich enigszins begrepen voelen. Dit dient eerder een 24-uur-houding en attitude te zijn die geïntegreerd wordt in de ontmoeting met de dementerende, dan wel een afzonderlijke therapie die op regelmatige tijdstippen wordt aangeboden. Deze emotiegeoriënteerde of belevingsgerichte aanpak6 kan een persoonsgeoriënteerde zorg faciliteren en indien nodig met andere emotiegeoriënteerde interventies, zoals reminiscentie7 en supportieve psychotherapie, aangevuld worden.

•

Geruststellen en verstrooien kunnen de impact van de psychotische symptomen tijdelijk verminderen.

164

Stelling 10 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot sociale (relationele) en fysieke omgevingsaspecten van de dementerende patiënt met psychotische symptomen. •

Milieu- of sociotherapeutische interventies: een tekort aan herkenbare tekens of persoonlijke ‘kapstokken’ kan leiden tot psychoticisme, angst en agitatie. De omgeving kan derhalve worden aangepast om te compenseren voor onder meer de sensoriële dysfuncties door bijvoorbeeld het optimaliseren van de verlichting, het verhogen van het visuele contrast, het wegnemen van tapijten,… Een consistente, gestructureerde (vaste dagindeling, functionele pictogrammen, wegwijzers, klok, kalender) en voorspelbare omgeving biedt rust en veiligheid voor de dementerende oudere (46). Daarnaast worden dementerenden zoveel mogelijk op dezelfde manier behandeld als voor hun dementie en wordt hun zelfredzaamheid bevorderd; er wordt gewerkt met de, zij het soms beperkte, mogelijkheden (49;50).

•

Er wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in de dagelijkse activiteiten (routine). Het neerschrijven van de sequens en het tempo van de activiteiten kan de continuïteit beter waarborgen wanneer verschillende hulpverleners betrokken zijn (48).

•

Idealiter wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in het verzorgend personeel (48).

•

Fixatie wordt afgeraden en kan schadelijk zijn (51) doch is individueel af te wegen (voorbeeld: fysieke uitputting door extreme psychomotore agitatie secundair aan psychotische belevingen). Zie in dit verband ook de consensustekst over het omgaan met agitatie bij dementerenden.

•

Omgevingsfactoren zoals onderstimulatie (bij isolement) of overstimulatie kunnen leiden tot het ontstaan van gedragsstoornissen. Bij onderstimulatie kan rusteloosheid of zelfstimulatie ontstaan zoals repetitief roepgedrag. Anderzijds kan overstimulatie (grote groepen, luidruchtige omgeving) moeilijk te interpreteren zijn voor de dementerende oudere en leiden tot psychoticisme met agitatie (46). Misleidende stimuli kunnen aanleiding geven tot valse herkenningen (tv, radio, spiegels,…).

•

Psycho-educatie8 is erop gericht patiënt en/of familie voor te lichten (informatie, advies) hoe het best om te gaan met en te reageren op problematisch gedrag, psychotische symptomen, moeilijk hanteerbare gevoelens en gedachten, hoe hun verwachtingen aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt om taken uit te voeren. Psycho-educatie kan plaatsgrijpen tijdens ondersteuningsgroepen, ondersteunende psychotherapie, informatieen themabijeenkomsten of telefonisch of via schriftelijke voorlichtingsmaterialen 165

(informatiebrochures). Hier ligt wellicht het grote belang van organisaties zoals de Alzheimer-liga. •

Ondersteunende psychotherapie (individueel of via ondersteuningsgroepen) voor de centrale verzorger en familieleden van dementerenden is erop gericht dat de belastende situatie van familieleden niet uitmondt in ernstige psychische problematiek9 (52).

•

De interactie tussen patiënt en verzorger dient te worden beoordeeld (53). In analogie met studies over expressed emotions10 (EE) bij patiënten met schizofrenie en bipolaire affectieve stoornis suggereren data dat dementerende ouderen die bij zeer gestresseerde mantelzorgers leven meer gedragsproblemen en agitatie vertonen in vergelijking met dementerende ouderen die bij minder gestresseerde mantelzorgers wonen (54). Een hoog niveau van EE was voorspellend voor toenemende gedragsproblemen, maar voorspelde geen cognitief of functioneel verval (55;56). Uit het bovenstaande volgt dat interventies er dan ook zullen op gericht zijn de belasting en stress bij de centrale verzorgers te verminderen door hun EE-graad te verminderen via onderbrekingszorg en individuele psychosociale interventies (cfr. infra) waardoor psychotische symptomen bij de dementerende patiënt kunnen verminderen.

Stelling 11 : Wanneer een medicamenteuze behandeling aangewezen is, wordt de keuze van de medicatie bepaald door verschillende factoren Factoren die de keuze van de medicatie kunnen bepalen zijn: •

De ernst van de symptomatologie. Een acute behandeling (bijvoorbeeld bij floriede psychotische symptomen leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt of hulpverlener) kan verschillen van een subacute behandeling (waar de psychotische symptomen minder floried zijn) of van een onderhoudsbehandeling (zie hiervoor stelling 11).

•

Het type dementie11. Zo is er een groter risico (57%) op neuroleptische sensitiviteit bij dementie met Lewy-bodies. Er is geen verschil wat betreft antipsychotische respons tussen dementie van het Alzheimer type en vasculaire dementie.

•

Een vroegere respons of nevenwerkingen op psychofarmaca.

•

Het nevenwerkingprofiel12 (anticholinerge nevenwerkingen13 14, extrapiramidale symptomen,

tardieve

dyskinesien,

hypotensie,

cardiovasculaire

en

metabole

nevenwerkingen, sedatie). •

Medicamenteuze interacties bij patiënten die omwille van somatische co-morbiditeit met andere farmaca worden behandeld. Zo verhoogt cimetidine de plasmaconcentraties van 166

antipsychotica, hebben hypotensieve producten een synergistisch hypotensief effect, sedativa 15een synergistisch sedatief effect, kunnen SSRI’s de plasmaspiegel van atypische antipsychotica verhogen,...(58) •

Patiënt- en leeftijdsgebonden farmacokinetische en –dynamische16 veranderingen

Stelling 12 : Antipsychotische medicatie is doeltreffend in de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden. De nieuwe atypische antipsychotica zijn minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica, hebben (behoudens clozapine) minder nevenwerkingen op korte - en op lange termijn en zijn derhalve te verkiezen. Conventionele neuroleptica zijn wel goedkoper en kunnen parenteraal gegeven worden. Neuroleptica zijn efficiënt in de behandeling van psychotische symptomen, voornamelijk bij wanen en hallucinaties. Gebaseerd op deze kennis is men er van uit gegaan dat neuroleptica eveneens effectief zijn in de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden (59). In het verleden werden deze neuroleptica vaak gekozen omwille van hun (niet-specifieke) sedatieve eigenschappen en vaak voorgeschreven bij niet-psychotische gedragsstoornissen. In de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden zijn de nieuwe atypische antipsychotica minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica17, tussen dewelke geen verschil bestaat met betrekking tot de werkzaamheid. De nieuwere antipsychotica (de atypische antipsychotica) zoals risperidone en olanzapine verminderen het risico van extrapyramidale nevenwerkingen en tardieve dyskinesiën18 en zijn derhalve te verkiezen. Atypische antipsychotica zijn echter duurder dan de conventionele antipsychotica en kunnen momenteel nog niet parenteraal gegeven worden (60). Olanzapine, Risperidone en Quetiapine kunnen volgens de huidige literatuur beschouwd worden als eerstelijns therapie voor psychotische symptomen bij dementie. Uit recente gerandomizeerde experimentele studies blijkt dat zowel Olanzapine, Risperidone als Quetiapine psychotische symptomen significant verminderen (2;61-75). Welke van deze drie atypische antipsychotica voorgeschreven dient te worden, is afhankelijk van de nevenwerkingen van de medicatie, de individuele gevoeligheden en aandoeningen van de patiënt en interactie met andere medicatie. De maximale dosis is patiënt-gebonden. Het titreren dient individueel te gebeuren, met een optimale balans tussen werkings- en nevenwerkingsprofiel en met speciale aandacht voor de ‘fraile’19 patiënt. Indien er geen effect waar te nemen valt, opteert men beter voor substitutie door een ander (nieuw) antipsychoticum dan een verhoging van de dosis met gevaar voor inductie van extrapiramidale symptomen.

167

Risperidone20: Risperidone is het best bestudeerde antipsychoticum. De effectiviteit ervan voor psychotische sysmptomen bij dementie werd reeds meermaals aangetoond (77;78). Ook recente studies tonen een positief effect van Risperidone op psychotische symptomen bij dementie (64;65;79). Vermelde nevenwerkingen zijn onder andere: hypotensie, insomnia, agitatie, sedatie tachycardie en somnolentie. Wanneer een patiënt extrapiramidale symptomen (EPS) ervaart bij (een minimale effectieve dosis) Risperidone of als die bij aanvang aanwezig zijn, is een ander atypisch antipsychoticum de volgende behandeloptie (39). Olanzapine21: Er werd experimenteel onderzoek gedaan naar de effecten van Olanzapine voor psychotische symptomen bij dementerenden (66;68). Uit de literatuur blijkt dat Olanzapine vooral in een lage dosis (5 tot 10 mg/d) een significante verbetering geeft van psychotische symptomen (68). Er konden specifieke verbeteringen gemeten worden betreffende hallucinaties en wanen. Vermelde nevenwerkingen van Olanzapine bij dementerenden zijn: somnolentie, vallen en stapproblemen. Uit een onderzoek dat de effecten van Olanzapine met die van Risperidone vergelijkt blijkt dat in de groep van Olanzapine er significant meer laxativa gebruikt worden en dat er meer accidenteel vallen voorkomt in vergelijking met de Risperidone groep (64). Olanzapine wordt door Defilippi als tweedelijns agens vermeld. Dit zou kunnen te maken hebben met de mindere ervaring van clinici met dit product of met een mogelijke associatie met meer anticholinerge nevenwerkingen, gewichtstoename en sedatie in vergelijking met risperidone (39). Quetiapine22: Quetiapine is ook een atypisch antipsychoticum23. Bij patiënten die EPS ervaren bij zowel Risperidone als Olanzapine dient gedacht te worden aan quetiapine (39). Recente studies tonen positieve effecten van Quetiapine op psychotische symptomen bij dementie (61;62;69-72). Slechts één van deze onderzoeken is een RCT (72). In deze studie en de andere quasi-experimentele studies worden tal van nevenwerkingen beschreven: somnolentie, accidenteel vallen, duizeligheid, agitatie, posturale hypotensie, constipatie, insomnia, abnormaal ECG, motorische klachten. Bij dementie met Lewy Bodies zou 80 tot 90% een goede of totale verbetering ondervinden van de psychotische symptomen (maar tevens klachten over nevenwerkingen hebben). Haloperidol (Haldol), een incisief neurolepticum, is geassocieerd met minder sedatieve en anticholinerge

eigenschappen,

maar

heeft

een

hoge

frequentie

aan

extrapiramidale

nevenwerkingen (39). Clozapine24 dient gereserveerd te worden voor therapieresistente patiënten en toegediend te worden in hospitaalverband met uiterste omzichtigheid en zorgvuldige monitoring en in zeer

168

kleine dosissen (39) gezien de belangrijke anticholinerge nevenwerkingen25 en gevaar voor agranulocytose. Cholinesteraseremmers32: Uit een groot onderzoek naar de effecten van Donepezil op gedragsstoornissen bij dementerenden met de ziekte van Alzheimer, kon geen significant verschil aangetoond worden voor de items wanen en hallucinaties op de NPI (81). Tot op heden bestaat er echter geen evidentie voor het effectief gebruik van Donepezil voor psychotische symptomen bij dementerenden (82). Dit wil niet zeggen dat deze producten niet effectief zouden zijn. In het kader van Lewy-body dementie zijn cholinesteraseremmers een zeer goed alternatief (zie stelling 14). Wat de vervanging van een conventioneel neurolepticum ten voordele van een atypisch product betreft, blijft voor het ogenblik de beoordeling van de clinicus geval per geval de beste richtlijn. De techniek om het ene progressief te verminderen terwijl het andere progressief opgebouwd wordt vormt de meest adequate benadering. Wanneer patiënten echter stabiel zijn op een hierboven niet vernoemd antipsychoticum (bijvoorbeeld pipamperon (dipiperon) of melperon (buronil)) dient niet van product veranderd te worden

tenzij

er

zich

manifeste

nevenwerkingen

(anticholinerge

nevenwerkingen26,

extrapyramidale symptomen, tardieve dyskinesien, hypotensie, cardiovasculaire nevenwerkingen, sedatie) voordoen. Bij de keuze van de medicatie is van belang dat de voorschrijver vertrouwd is met het product en de mogelijke bijwerkingen ervan. Thioridazine (Melleril), een weinig incisief neurolepticum, is geassocieerd met een hoge frequentie aan sedatie, orthostatische hypotensie en anticholinerge nevenwerkingen, maar een lagere frequentie extrapiramidale nevenwerkingen. Thioridazine werd door de ‘Cochrane Dementia Group’ aan een meta-analyse onderworpen. Deze review concludeerde dat er extreem weinig data beschikbaar waren om het gebruik van thioridazine in de behandeling van dementie te ondersteunen (83). Voor de acute farmacologische behandeling van ernstige psychotische symptomen bij dementerenden leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt en hulpverlener wordt voorgesteld gebruik te maken van een éénmalige toediening van een halve ampulle haloperidol van 5mg I.M. (bij medicatieweigering). Een klinische respons is dan te verwachten na 20 minuten. Van zodra mogelijk dient overgeschakeld te worden naar een atypisch antipsychoticum (zoals risperidone of olanzapine). Opmerkingen:

169

•

Volgens Meehan et al. (84) zou Olanzapine I.M. (2.5-5.0mg) naast de voordelen van een atypisch antipsychoticum een snelle, werkzame en veilige behandeling bieden voor dementerenden met de ziekte van Alzheimer en/of vasculaire dementie met een acuut geagiteerd toestandsbeeld dat snel dient ingedijkt te worden of bij patiënten die perorale medicatie weigeren. Momenteel is Olanzapine nog niet verkrijgbaar in parenterale vorm, maar het bestaat wel in orodispergeerbare vorm (5 en 10 mg). Risperidone bestaat in orale oplossing.

•

Wanneer er uitgesproken sufheid of rigiditeit wordt waargenomen dient gedacht te worden aan een mogelijke dementie met Lewy-Bodies. Een zinvol alternatief kan dan een cholinesterase-remmer zijn (cfr. Stelling 13).

Bijkomende aanbevelingen: •

Bepaal op voorhand zo nauwkeurig mogelijk op welk symptoom er effect van de behandeling verwacht wordt, zodat voor iedere patiënt een specifieke evaluatie van het effect mogelijk is (41).

•

Evalueer de behandeling niet alleen op dit specifieke symptoom, maar ook op het algemeen functioneren (41), de cognitieve functies en de mogelijke neurologische nevenwerkingen (op korte- en lange termijn).

•

Niet-farmacologische interventies dienen de farmacologische steeds te vergezellen (39). Alvorens te starten met psychofarmaca dient nagegaan te worden of de symptomen al dan niet berusten op lichamelijke, sociale of omgevingsaspecten en al dan niet storend zijn voor patiënt en omgeving (46).

•

Een antipsychoticum dient best ’s avonds toegediend te worden (37).

•

Anticholinergica ter behandeling van medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme dienen bij voorkeur te worden vermeden (37) omwille van het gekende nefaste effect van anticholinergica op de cognitieve functies (85). Er wordt aangeraden ofwel de dosis van het antipsychoticum te verminderen ofwel te veranderen naar een ander product.

•

Atypische antipsychotica kunnen een belangrijke rol hebben bij dementies geassocieerd met Morbus Parkinson of Lewy-Bodies gezien extrapiramidale nevenwerkingen hier van groot belang zijn (86). Vooraleer te starten met antipsychotica dient nagegaan te worden of er een voorgeschiedenis van neuroleptische sensitiviteit is geweest en de diagnose van dementie met Lewy bodies te worden overwogen.

•

Bij door L-dopa geïnduceerde psychose bij de ziekte van Parkinson wordt aangeraden om te starten met Quetiapine en om als tweede keuze Clozapine (tweede keuze vanwege de 170

noodzakelijke bloedcontroles gezien het gevaar voor agranulocytose) en als derde keuze Olanzapine voor te schrijven. Risperidone wordt voor deze indicatie afgeraden omwille van een verhoogd risico op extrapiramidale symptomen (87). •

Iedere medicamenteuze aanpassing (toevoegen, stoppen of veranderen van dosis) kan een direct effect hebben op het gedrag en kan soms op een paradoxale manier gedragsstoornissen doen exacerberen.

Stelling 13 : Start low, go slow. Als een algemeen principe bij ouderen, en zeker bij dementerende ouderen, dient met een lage dosis antipsychoticum (dit wil zeggen 25 – 50 % van de normale dosis voor volwassenen) gestart te worden om daarna in functie van het klinische resultaat en de tolerantie langzaam te titreren naar de minimale effectieve dosis. Het te snel opdrijven van antipsychotica kan aanleiding geven tot het optreden van bijwerkingen. Er wordt aanbevolen om indien mogelijk de dosis pas na drie half-leven intervals op te drijven (88). Voor veel producten betekent dit een dosisverhoging om de drie dagen. In de tabel hieronder zijn de aanbevolen start- en onderhoudsdoses weergegeven die in de literatuur zijn terug te vinden (39). Deze waarden worden als richtwaarden aangereikt en dienen aan de individuele patiënt te worden aangepast. Bij parkinsonpatiënten moet er aandacht zijn voor onder meer de neveneffecten van antipsychotica en dient de startdosis van de voor deze patiënten aangewezen antipsychotica derhalve lager zijn. Product

startdosis (mg/dag)

onderhoudsdosis (mg/dag)

Risperidone27

0.25-0.5

0.5-2.0

Olanzapine28

2.5-5

5.0-10

Quetiapine

25

25-200

Clozapine

12.5

12.5-100

Haloperidol29

0.25-0.5

0.5-4.0

Stelling 14 : Wanneer bij de behandeling met conventionele of atypische antipsychotica een ernstige overgevoeligheidsreactie wordt waargenomen dient gedacht te worden aan een mogelijke dementie met Lewy bodies en gestopt te worden met antipsychotica.

171

Cholinesterase-remmers kunnen dan als efficiënter en veiliger producten beschouwd worden. Dementie met Lewy bodies is een vorm van dementie bij ouderen (15-25% van alle dementies) gekenmerkt door fluctuerende cognitieve stoornissen, aandachtsstoornissen, visuele hallucinaties, parkinsonisme en andere neuropsychiatrische kenmerken (20). Het stellen van de diagnose is klinisch moeilijk, vergt onder meer een nauwkeurige evaluatie van mogelijke fluctuaties in het bewustzijn, en is dan ook het meest haalbaar in gespecialiseerde settings. Behandeling van psychotische symptomen met antipsychotica bij deze patiënten verergert niet alleen de vaak reeds bestaande extrapiramidale kenmerken maar kan in ongeveer de helft van de gevallen een ernstige neuroleptische sensitiviteitsreactie uitlokken met een aanzienlijk verhoogd mortaliteitsrisico (15;58). Anticholinergica gebruikt als anti-parkinson-medicatie kan hier leiden tot een exacerbatie van hallucinaties en delier. Bij patiënten met dementie van het Alzheimer type en bij dementie met Lewy bodies in het bijzonder is er een belangrijk cholinerg deficiet30, wat (gezien de relatie met psychotische symptomen) een behandeling met cholinesterase-remmers31 zinvol maakt. Studieresultaten32 suggereren dat cholinesterase-remmers als efficiënter en veiliger producten kunnen beschouwd worden dan neuroleptica voor de behandeling van psychotische symptomen in het kader van Lewy-body dementie. Stelling 15 : er wordt aanbevolen om bij de maximale patiëntgebonden dosis minimum twee weken en maximum vier weken te wachten vooraleer te spreken van onvoldoende respons. Men opteert dan beter voor substitutie door een ander antipsychoticum dan meerdere producten te combineren of de dosis verder te zetten of te verhogen met gevaar voor inductie van extrapiramidale of andere nevenwerkingen. Als een proefperiode met een antipsychoticum faalt om de frequentie, de ernst en de impact van het te behandelen symptoom te verminderen spreken we van een onvoldoende respons. Factoren die kunnen verantwoordelijk zijn voor een onvoldoende respons naast de afwezige werkzaamheid van het farmacon zijn: een te lage dosis, een gebrek aan therapietrouw of een verkeerd gestelde diagnose. Naast het evalueren van deze factoren kan tijdens deze ‘wachttijd’ informatie gegeven worden aan familieleden en kunnen niet-farmacologische interventies worden toegepast. Bij onvoldoende respons door een te lage dosis wordt de dosis langzaam (na drie half-leven intervals) opgedreven tot de maximale dosis. Deze maximale dosis is patiënt-gebonden. Het titreren dient individueel te gebeuren, met een optimale balans tussen werkings- en

172

nevenwerkingsprofiel en met speciale aandacht voor de ‘fraile’ patiënt. Wanneer de maximale dosis is bereikt wordt er aanbevolen om minimum twee weken en maximum vier weken te wachten vooraleer te spreken van onvoldoende respons. Men opteert dan beter voor substitutie door een ander antipsychoticum eerder dan meerdere producten te combineren of de dosis verder te zetten of te verhogen met gevaar voor inductie van extrapiramidale of andere nevenwerkingen (88). Stelling 16 : De optimale farmacologische behandelduur van psychotische symptomen bij dementerenden is ongekend. Het wordt als aangewezen beschouwd de behandeling regelmatig kritisch te evalueren, het antipsychoticum maximum acht maanden voor te schrijven en vervolgens te stoppen. Alhoewel vanuit naturalistische studies omtrent het longitudinale verloop van psychotische symptomen bij dementerenden geen conclusie kan getrokken worden wat betreft de duur tonen deze studies aan dat psychotische symptomen vaak episodisch zijn en weinig persisterend. Er is overigens geen evidentie dat de psychotische symptomen erger worden bij progressie van het dementieel syndroom (18;90). Het is van belang om de antipsychotische medicatie regelmatig kritisch te evalueren op het specifieke symptoom waarvoor het is voorgeschreven, maar ook op het algemeen functioneren (41), de cognitieve functies en de mogelijke neurologische nevenwerkingen (op korte- en lange termijn). Dit laatste is vooral van belang wanneer conventionele antipsychotica worden gebruikt. Gezien het risico op EPS en de cumulatieve incidentie van tardieve dyskinesie van ongeveer één op drie patiënten na één jaar (91) dient de duur van voorschrijven van deze conventionele antipsychotica gelimiteerd te worden (i.e. acht tot twaalf weken). Hope et al. (18) suggereren op basis van een longitudinale studie dat het aangewezen is om na maximum acht maanden de medicatie te stoppen. Het afbouwen van de medicatie dient, net zoals de dosisverhoging, langzaam te gebeuren. Een dosisreductie van 25% om de één à twee weken wordt voorgesteld. Afhankelijk van het resultaat kan de medicatie eventueel volledig gestopt worden. Stelling 17 : Onderzoek in de toekomst (research-agenda) dient zich preferentieel te richten op: •

Effecten van niet-farmacologische interventies bij psychotische symptomen

•

Continuïteit- en stopstudies van antipsychotica bij psychotische symptomen

•

Onderzoek naar respons- en hervalpredictie bij psychotische symptomen

•

Effecten van cholinesterase-remmers bij psychotische symptomen

173

•

Epidemiologie en fenomenologie van psychotische symptomen bij dementerenden met operationele definities en meetinstrumenten

•

Demografische en klinische factoren van psychotische symptomen bij dementerenden: nood aan grootschalige multicentred studies binnen en buiten gespecialiseerde settings

•

Relatie tussen psychotische symptomen en ernst van dementie, cognitieve achteruitgang, functionele achteruitgang

•

Longitudinale studies omtrent complicaties van psychotische symptomen, m.b. agressie, agitatie, belasting van mantelzorger

•

Longitudinale, naturalistische studies om het effect van levensgebeurtenissen (zoals verlies

van

partner,

institutionalisering)

en

van

diverse

behandelinterventies

(farmacologische en niet-farmacologische) na te gaan Stelling 18 : de in deze consensus geformuleerde stellingen en gegevens kunnen door nieuwe farmacologische inzichten en mogelijkheden veranderen en dienen derhalve regelmatig te worden herzien De in deze consensus geformuleerde stellingen en gegevens kunnen door nieuwe farmacologische inzichten en mogelijkheden veranderen en dienen derhalve regelmatig te worden herzien. Hierbij dient een periode van maximaal drie jaar in acht genomen te worden.

174

LITERATUUR

1. Simard S, van Reekum R, Cohen T. A review of the cognitive and behavioural symptoms in dementia with Lewt bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000:425-50. 2. Scharre DW, Chang SI. Cognitive and behavioural effects of quetiapine in alzheimer disease patients. Alzheimer disease and associated disorders 2002(2):128-30. 3. Jeste DV, Finkel SI. Psychosis of Alzheimer's Disease and Related Dementias. American Journal of Geriatric Psychiatry 2000:29-34. 4. Burns A. Psychiatric phenomena in dementia of the Alzheimer type. Int Psychogeriatr 1992;4:43-54. 5. Ballard, C. and Oyebode, F. Psychotic Symptoms in Patients with Dementia. Int J Geriatr Psychiatry 10, 743-752. 1995. Ref Type: Journal (Full) 6. Wragg R, Jeste D. Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1989;146:577-87. 7. Wilson R, Gilley D, Bennett D, Beckett L, Evans D. Hallucinations, delusions and cognitive decline in Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001:172-7. 8. Finkel S. Behavioural and psychological symptoms of dementia: a current focus for clinicians, researchers and caregivers. J clin psychiatry 2001:3-6. 9. Morris RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Delusions in newly admitted residents of nursing homes. American Journal of Psychiatry 1990;147:299-302. 10. Reisberg B, Borenstein J, Salob S, Ferris S, Franssen E, et al. Behavioral symptoms in Alzheimer's disease: Phenomenology and treatment. J clin psychiatry 1987;48(5, suppl):9-15. 11. Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. In: Morris JCe, editor. Handbook of dementing illnesses. New York: Marcel Decker Inc.; 1994. 12. Burns A. Misidentifications. International Psychogeriatrics 1996;8:393-7. 13. Rao V, Syketsos C. Delusions in Alzheimer's Disease: A Review. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1998;10:373-82. 14. Swearer JM. Behavioral disturbances in dementia. In: Morris JCe, editor. Handbook of dementing illnesses. New York: Marcel Decker Inc.; 1994. 15. McKeith IG, Fairbairn A, Perry R. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy Body type. BMJ 1992:673-8. 16. Wada Y, Yamamoto T. Selective impairment of facial recognition due to a haematoma restricted to the right fusiform and lateral occipital region. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001:254-7. 17. Ballard, C., Gray, A., and Ayre, G. Psychotic symptoms, aggression and restlessness in dementia. Rev Neurol 155, 4S44-4S52. 1999. Ref Type: Journal (Full) 18. Hope T, Keene J, Fairburn C, Jacoby R, McShane R. Natural history of behavioural changes and psychiatric symptoms in Alzheimer's disease. A longitudinal study. British Journal of Psychiatry 1999;174:39-44.

175

19. McKeith I, Perry R, Fairbairn A, Jabeen S, Perry R. Operational criteria for senile dementia of Lewy body type. Psychological Medicine 1992:911-22. 20. McKeith I, Galasko D, Kosaka K. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB) : report of the Consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47:1113-24. 21. McShane R, Gedling K, Reading M, McDonald B, Esiri M, Hope T. Prospective study of relations bestween cortical Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer's disease. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1995;59:185-8. 22. Cummings J, Mega M, Gray K, Rosenberg-thompson S, Carusi D, Gornbein J. The neuropsychiatric inventory : comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308-14. 23. Rabins P. The caregiver's role in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord 1998;9 s3:25-8. 24. Rockwell E, Jackson E, Vilke G, Jeste DV. A Study of delusions in a large cohort of Alzheimer's disease patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 1994(157):164. 25. Gilley DW, Wilson RS, Becket LA, Evans DA. Psychotic Symptoms and Physically Aggressive behaviour in Alzheimer's Disease. Journal of the American Geriatric Society 1997;45:1074-9. 26. Deutsch L, Bylsma F, Rovner B, Steele C, Folstein M. Psychosis and Physical Aggression in Probable Alzheimer's Disease. American Journal of Geriatric Psychiatry 1991;148:1159-63. 27. Steele C, Rovner B, Chase G, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer's Disease. Am J Psychiatry 1990;147:1049-51. 28. Drevets W, Rubin E. Psychotic Symptoms and the Longitudinal Course of Senile Dementia of the Alzheimer Type. Biological Psychiatry 1989;25:38-48. 29. Zaudig M. Etiology. In: Finkel SIEd, editor. Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia. IPA Educational Pack. International Psychogeriatric Association. 1998. 30. Lawlor B. Environmental and Social Aspects of Behavoral Disturbances in Dementia. International Psychogeriatrics 1996;8(suppl 3):-259. 31. Zubenko G, Moossy J, Martinez J, Rao G, Claassen D, Rosen J et al. Neuropathologic and Neurochemical Correlates of Psychosis in Primary Dementia. Arch Neurol 1991;48:619-24. 32. Cummings JL, Miller B, Hill M, Neshkes R. Neuropsychiatric aspects of multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. Archives of Neurology 1987;44:389-93. 33. Ballard, C., Chithiramohan, R., Bannister, C., Handy, S., and Todd, N. Paranoid features in the elderly with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 6, 157. 1991. Ref Type: Journal (Full) 34. Miesen B. Gehechtheid en dementie. Ouders in de beleving van dementerende ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:631. 35. Lake JT, Grossberg GT. Management of psychosis, agitation, and other behavioral problems in Alzheimer's disease. Psychiatric Annals 1996;26(5):274-9. 36. Ballard, C. and O'Brien, J. Treating behavioural and psychological signs in Alzheimer's disease. The evidence for current pharmacological treatments is not strong. British Medical Journal 319, 138-139. 1999. Ref Type: Journal (Full) 37. Rabins P, Chair M. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementia of late life. Am J Psychiatry 1997;154 Suppl 5:1-39.

176

38. Stewart J. Managing the care of patients with dementia. How to maximize level of functioning and minimize behavior problems. Postgraduate Medicine 1991;90(4):45-9. 39. Defilippi J, Crismon M. Antipsychotic Agents in Patients With Dementia. Pharmacotherapy 2000(1):23-33. 40. Reifler B, Larson E. Excess diability in demented elderly outpatients: the rule of halves. Journal of the American Geriatrics Society 1988;36:82-3. 41. Dröes, R., van Tilburg, W., Jonker, C., Scheltens, P., and Slaets, J. Klinische beleid bij dementie: Behandelingsstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen. 19-43. 1999. Bohn Stafleu Van Loghum. Cure & Care Development. Ref Type: Serial (Book,Monograph) 42. APA. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with deririum. American Journal of Psychiatry 156(suppl 5), 1-20. 1999. Ref Type: Journal (Full) 43. Docherty JP, Frances A, Kahn DA. Treatment of agitation in older people with dementia: the expert consensus guideline series. Postgraduate Medicine Special Report 1998:1-88. 44. Wolters E. Intrinsic and extrinsic psychosis in Parkinson's disease. J Neurology 2001:III/22-III/27. 45. Inouye SK. Delirium in Hospitalised Older patients: recognition and risk factors. Journal of geriatric psychiatry and neurology 1998;11:118-25. 46. Carlson DL, Fleming KC, Smith GE, Evans JM. Management of dementia-related behavioral disturbances: a nonpharmacologic approach. Mayo Clin Proc 1995;70(11):1108-15. 47. Kitwood T. Dementia reconsidered. The person comes first. 1997. 48. Hall G, Gerdner L, Szygart-Stauffacher M, Buckwalter KC. Principles of nonpharmacological management: Caring for people with Alzheimer's disease using a conceptual model. Psychiatric Annals 1995;25(7):432-40. 49. Buijssen H, Razenberg T. Dementie. Een praktische handreiking voor de omgang met Alzheimer patiënten. Meppel: Boom ed.; 1991. 50. Rommel W, Declercq A, De Clercq J, Van Audenhove Ch, Lammertyn F. Tussen autonomie en geborgenheid : dementerende ouderen en hun omgeving. Leuven: 1998. 51. Mintzer JE, Hoernig KS, Mirski DF. Treatment of agitation in patients with dementia. Clin Geriatr Med 1998;14(1):147-75. 52. Cuijpers P, Nies H. Ondersteuning van familieleden van dementerende ouderen: de effecten. Tijdschrift voor Psychiatrie 1995;37:790-800. 53. Van Crevel H, Heeren T. Herziening consensus 'Diagnostiek bij het dementiesyndroom'. Ned T Geneeskd 1998;142:1459-63. 54. Bledin, K., MacCarthy, B., Kuipers, L., and Woods, R. Daughters of People with Dementia. Expressed Emotion, Strain and Coping. British Journal of Psychiatry 157, 221-227. 1990. Ref Type: Journal (Full) 55. Vitaliano P, Young H, Russo J, Romano J, Magana-Amato A. Does expressed emotion in spouses predict subsequent problems among care recipients with Alzheimer's disease? J Geriatr 1993;48:202-9. 56. Dunkin J, Anderson-Hanley C. Dementia caregiver burden. A review of the literature and guidelines for assessment and intervention. Neurology 1998;51:S53-S60. 57. Masand PS. Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry 2000;61(suppl 8):50-1.

177

58. Rojas-Fernandez C, Lanctôt K, Allen D, MacKnight C. Pharmacotherapy of behavioral and psychological symptoms of dementia : time for a different paradigm ? Pharmacotherapy 2001;21:74-102. 59. Raskind M, Risse S. Antipsychotic drugs and the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry 1986;47:17-22. 60. Jeste DV, Lacro JP. Characteristics of an ideal drug for behavioral and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics 2000;12(suppl 1):213-5. 61. Takahashi H, Yoshida K, Sugita T, Higuchi H, Shimizu T. Quetiapine treatment of psychotic symptoms and agressive behaviour in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Prog Neuropsychpharmacol Biol Psychiatry 2003:549-53. 62. Reddy S, Factor SA, Molho ES, Feustel PJ. The effect of Quetiapine on psychosis and motor function in parkinsonian patients with and without dementia. Mov Disord 2002:676-81. 63. Brodaty H, Draper B, Millar J, Low LF, Lie D, SHarah S et al. Randomized controlled Trial of Different Models of Care for Nursing Home Residents With Dementia Complicated by Depression or Psychosis. J clin psychiatry 2003(1):63-72. 64. Martin H, Slyk MP, Deymann S, Cornacchione MJ. Safety profile assessment of risperidone and olanzapine in long-term care patients with dementia. J Am Med Dir Assoc 2003:183-8. 65. Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer's disease: validity of the construct and response to risperidone. Am J Geriatr Psychiatr 2003:414-25. 66. Cummings JL, Street JS, Masterman D, Clark WS. Efficacy of Olanzapine in the treatment of psychosis in dementia with Lewy Bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2002(13):67-73. 67. Street JS, Clark WS, Kadam DL, Mitan SJ, Juliar BE, Feldman PD et al. Long term efficacy of olanzapine in the control of psychotic and behavioural symptoms in nursing home patients with Alzheimer's dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2001(16):S62-S70. 68. Street JS, Clark WS, Gannon KS, Cummings JL, Bymaster FP, Tamura RN et al. Olanzapine treatment of Psychotic and behavioural symptoms in Patients with Alzheimer Disease in Nursing care facilities. Arch Gen Psychiatry 2000(10):968-76. 69. Targum SD, Abbott JL. Efficacy of quetiapine in parkinson's patients with psychosis. J clinical psychopharmacology 2000(1):54-60. 70. Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, Friedman JH. Quetiapine for psychosis in Parkinson's disease versus dementia with Lewy Bodies. J clin psychiatry 2002(6):513-5. 71. Tariot PN, Salzman C, Yeung PP, Pultz J, Rak IW. Long term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clinical Therapeutics 2000(9):1068-84. 72. Morgante L, Epifanio A, Spina E, Di Rosa AE, Zappia M, Basile G et al. Quetiapine versus clozapine: a preliminary report of comparative effects on dapaminergic psychosis in patients with Parkinson's disease. Neurol Sci 2002(23):S89-S90. 73. Marsh L, Lyketsos C, Reich SG. Olanzapine for the treatment of psychosis in patients with parkinson's disease and dementia. Psychosomatics 2001(42):477-81. 74. Kennedy JS, Zagar A, Bymaster FP, Nomikos G, Trzepacz PT, Gilmore JA et al. The central cholinergic system profile of olanzapine compared with placebo in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2001:S24-S32. 75. Ellingrod VL, Schultz SK, Ekstam-Smith K, Kutscher E, Turvey C, Arndt S. Comparison of Risperidone with Olanzapine in elderly patients with dementia and psychosis. Pharmacotherapy 2002:1-5.

178

76. Bhana, N. and Spencer, C. M. Risperidone: A Review of its Use in the Management of the Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia. Drugs and Aging 16, 451-471. 2000. Ref Type: Journal (Full) 77. De Deyn P, Rabheru K, Rasmussen A, Bocksberger J, Dautzenberg PHJ, Eriksson S et al. A randomized trial of risperidone, placebo and haloperidol for behavioural symptoms of dementia. Neurology 1999:94655. 78. Katz I, Jeste D, Mintzer J, Clyde C, Napolitano J, et al. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia : A randomized, double-blind trial. J clin psychiatry 1999;60:107-15. 79. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R et al. A randomized placebocontrolled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J clin psychiatry 2003:134-43. 80. Barak, Y., Wittenberg, N., Naor, S., Kutzuk, D., and Weizman, A. Clozapine in Elderly Psychiatric Patients: Tolerability, Safety, and Efficacy. Comprehensive Psychiatry 40, 320-325. 1999. Ref Type: Journal (Full) 81. Gautier S, Feldman H, Hecker J, Vellas B, Ames D, Subbiah P et al. Efficacy of Donepezil on behavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics 2002:389404. 82. Bergman J, Brettholz I, Shneidman M, Lerner V. Donezepil as add-on treatment of psychotic symptoms in patients with dementia of the Alzheimer's type. Clinical Neuropharmacology 2003:88-92. 83. Kirchner V, Kelly C, Harvey R. Thioridazine for dementia (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000(2). 84. Meehan, K. M., Wang, H., David, S. R., Wright, J. R., Jones, B., Beasley, C. M., and Feldman, P. D. Intramuscular Olanzapine: Efficacy and Safety in Acutely Agitated Patients with Dementia. 2000. Poster voorgesteld op het American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) congres, 11-15n december 2000, Puerto Rico, Lilly Research Laboratory. Ref Type: Pamphlet 85. McEvoy J, Mccue M, Spring B, Mohs R, Lavori P, Farr R. Effects of amantadine and trihexyphenidyl on memory in elderly normal volunteers. The American journal of Psychiatry 1987;144:573-7. 86. Tariot PN. Treatment strategies for agitation and psychosis in dementia. J clin psychiatry 1996;57 suppl 14:21-9. 87. Friedman J, Factor S. Atypical anti psychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000:201-11. 88. International Psychogeriatric Association (IPA). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Chicago,Illinois, USA: 1998. 89. Aarsland, D., Bronninck, K., and Karlsen, K. Donezepil for dementia with Lewy bodies: a case study (letter). Int J Geriatr Psychiatry 14, 69-72. 1999. Ref Type: Journal (Full) 90. Devanand D, Jacobs D, Tang M-X, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K et al. The Course of Psychopathologic Features in Mild to Moderate Alzheimer Disease. Arch Gen Psychiatry 1997;54:257-63. 91. Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ, Lohr JB, Lacro J. Conventional vs. newer antipsychotics in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7(1):70-6.

179

EINDNOTEN

1

Het voordeel van het identificeren van clusters bij ‘BPSD’ (McShane, R., 2000) is dat ze gemakkelijk te herkennen symptomen en gedragingen vertegenwoordigen die bij verschillende dementies te zien zijn en mogelijks een zelfde onderliggende neurobiologische basis hebben. Clusters als psychose, psychomotore agitatie en agressie beantwoorden aan neuroleptica met een matige effectgrootte (Lawlor, B. A., 2000). Het nadeel van het cluster-concept is dat bepaalde specifieke symptomen minder beantwoorden aan neuroleptica (zoals misidentificaties of bepaalde wanen die vanuit cognitieve disfuncties kunnen begrepen worden). Zelfs al kunnen symptomen die beantwoorden aan neuroleptica worden geïdentificeerd, dan dient nog een beslissing te worden gemaakt of het wel aangewezen is om medicamenteus te behandelen. 2

Twee types confabulatie werden beschreven (Kopelman, M. D., 1987). De momentane confabulatie is de meest voorkomende confabulatie en bestaat uit herinneringen die tijdelijk uit de context zijn gehaald en die kunnen uitgelokt worden door het stellen van vragen. De inhoud is gewoonlijk banaal en veranderbaar door suggestie. Het tweede minder voorkomende type is de fantastische confabulatie en is vaak geassocieerd met frontale lob pathologie. Het zijn valse of verzonnen herinneringen, die vaak spontaan gebracht worden (zonder dat ze uitgelokt worden door middel van vragen). De inhoud is vaak grandioos, onmogelijk en moeilijker te veranderen door suggestie. Fantastische confabulaties sluiten derhalve meer aan bij wanen. Een absolute demarcatie tussen wanen en fantastische confabulaties is moeilijk. De beste discriminatoren zijn de veranderbaarheid van de inhoud, voornamelijk in antwoord op vragen en suggesties en de tijdsduur van de overtuiging. Een alternatieve hypothese zou zijn dat fantastische confabulaties en wanen zich op een continuüm bevinden (5).

3

Van Zelst et al. (Van Zelst, W. H., Backer, H. S., Van Balkom, A. J. L. M., & van Tilburg, W., 1993) stellen voor om eerder te spreken van het verschijnsel van Capgras. Het belang van het verschijnsel is meer historisch en verwijst naar een tijd waarin men naar nosologische eenheden zocht. Uit de literatuur blijkt dat het verschijnsel fenomenologisch niet eenduidig is te interpreteren. Het is zinvol om de geriatrische patiënten algemeen lichamelijk en psychiatrisch na te kijken en het psychiatrische ziektebeeld los van de aan- of afwezigheid van het verschijnsel van Capgras symptomatisch te behandelen (Van Zelst, W. H., Backer, H. S., Van Balkom, A. J. L. M., & van Tilburg, W., 1993).

4

Ten minste twee studies suggereren dat wanen een risicofactor zijn voor fysieke agressie. Deutsch et al. (Deutsch, L., Bylsma, F., Rovner, B., Steele, C., & Folstein, M., 1991) vond dat 43.5% van patiënten met een diagnose van mogelijke ziekte van Alzheimer wanen had en dat de aanwezigheid van wanen een significante predictor was voor fysieke agressie. Gilley et al. (Gilley, D. W., Wilson, R. S., Becket, L. A., & Evans, D. A., 1997) onderkenden wanen bij 80% van hun studiepatiënten die ernstige fysieke agressie vertoonden.

5

Gezien het (onverantwoord) voorschrijven van neuroleptica bij ouderen met symptomen zoals ronddwalen, rondwandelen, agitatie zonder agressie, eisend gedrag, repetitief gedrag, klagen, aandachtzoekend, niet-coöperatief gedrag, slapeloosheid, angst en depressie zonder psychotische kenmerken werd in 1987 in de V.S. de ‘Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA)’ (, 1987)ontworpen. Ze is gericht op het geïndiceerd voorschrijven van antipsychotica, met name 180

voor psychotische stoornissen en psycho-organische syndromen geassocieerd met specifiek psychotisch en niet-psychotisch gedrag dat een gevaar betekent voor de oudere of anderen of interfereert met de mogelijkheid van familie of hulpverleners om hulp te verlenen. In een grootschalige studie werd aangetoond dat door deze richtlijn de antipsychotica bij 45% van de residenten met een dementieel syndroom konden gestopt worden (Senla, T., Palla, K., Poddig, B., & Brauner, D., 1994). Een Schotse studie onderkende dat bij 23% van de rusthuisresidenten neuroleptica werden voorgeschreven (McGrath, A. M. & Jackson, G. A., 1996); slechts 12% van de bewoners beantwoordde echter aan de indicaties van deze Amerikaanse richtlijnen. 6

Naast de emotiegeoriënteerde aanpak worden door de American Psychiatric Association (Rabins, P., 1997) nog de volgende therapieen onderkend: de cognitieve therapieën, de gedragstherapieën, en de stimulusgeoriënteerde therapieën. Weinig psychotherapieën werden onderworpen aan dubbelblinde gerandomiseerde evaluatie. De effectiviteit op korte termijn van sommige gedragsinterventies en stimulatiegeoriënteerde therapieën wordt ondersteund door beperkt onderzoek en klinische ervaring. Veel stimulatiegeoriënteerde therapieën (zoals activiteitentherapie, recreationele therapie, muziek, dans en kunsttherapie) voorzien het soort stimulatie van de omgeving die herkend wordt als een onderdeel van de humane zorg voor patiënten. Zodoende zijn zulke behandelingen vaak opgenomen in de zorg voor patiënten met dementie. Afgezien daarvan is de keuze van therapie meestal gebaseerd op karakteristieken en voorkeur van de patiënt en op beschikbaarheid en kosten. Gedragstherapieën identificeren oorzaken en gevolgen van probleemgedrag en bewerkstelligen veranderingen in de omgeving die deze gevolgen minimaliseren. Deze benadering werd niet onderworpen aan gerandomiseerde klinische studies, maar wordt ondersteund door beperkte studies. Ondanks de zwakke evidentie wordt gedragstherapie algemeen klinisch gebruikt (Rabins, P., 1997). Er is onvoldoende evidentie over de effectiviteit om het gebruik van emotiegeoriënteerde therapieën (supportieve therapie, reminiscentie, sensoriele integratie, simulated presence therapie) te ondersteunen. Cognitieve therapieën zoals realiteitsorientering (dit betreft het aanbieden van informatie die ontworpen is om een persoon te oriënteren in tijd, plaats of persoon), cognitieve herstructurering en vaardigheidstraining, zijn toegespitst op specifieke cognitieve tekorten. Deze therapieën, uitgezonderd realiteitsorientering, worden niet ondersteund door effectiviteitgegevens en hebben potentiële bijwerkingen. De niet-farmacologische aanpak dient dan ook op maat van de cognitieve mogelijkheden van de patiënt aangeboden te worden rekening houdend met diens frustratietolerantie. Terwijl psychotherapieën verschillen in filosofie, focus en methoden, hebben ze grotendeels dezelfde doelstellingen, zijnde verbetering van de levenskwaliteit en maximaliseren van het functioneren. Vele hebben als bijkomende doelstelling de verbetering van cognitieve vaardigheden, stemming of gedrag. Aangezien deze behandelingen meestal geen langdurige effecten hebben, zijn degene die regelmatig aangeboden kunnen worden de meest praktische en voordeligste. (Rabins, P., 1997) (Warner, J. & Butler, R., 2000).

7

Reminiscentie is het aanmoedigen van mensen om te praten over het verleden en om positieve ervaringen uit het verleden in het bewustzijn te brengen (Warner, J. & Butler, R., 2000) met oog op verhogen van zelfwaardegevoel. 8

Psycho-educatie : we spreken van psycho-educatie wanneer er op een systematische manier over de problematiek en de behandeling van de psychische aandoening wordt gecommuniceerd met de betrokkenen (patiënt, familie, sociaal netwerk, hulpverleners).

181

9

De CBO-Consensus vermeldt dat de verzorgers van een patiënt met dementie een groot risico lopen op lichamelijke en emotionele overbelasting. Daarom richt de diagnostiek zich niet alleen op de patiënt maar ook op de verzorger(s) en moet de mentale en fysieke gezondheidstoestand van de zorgverleners altijd worden opgevolgd (i.e. niet wachten om dit te doen tot zich problemen voordoen) en verwezen waar nodig.

10

Expressed Emotions verwijst naar de betrokkenheid van de familieleden op de patiënt en naar een kritische en vijandige houding van familieleden naar de patiënt. Familieleden met een zeer kritische houding, een overmatige betrokkenheid of een gebrek aan betrokkenheid vertonen een hoog EE-niveau. Het EE-construct is een manier om disfunctioneel gedrag van familie en verzorger te conceptualiseren (Hooley, J. & Richters, J., 1991) (Gilhooly, M. & Whittick, J., 1989).

11

De meeste medicamenteuze studies over niet-cognitieve stoornissen doen geen afzonderlijke analyses wat betreft de etiologische heterogeniciteit (zoals dementie van het Alzheimer type, Dementie met Lewy bodies, Vasculaire dementie, frontotemporale dementie ) (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Nochtans zijn gedurende de laatste 15 jaar internationaal aanvaarde classificatieschema’s ontwikkeld voor de diverse vormen van dementie (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Deze verschillen in acht nemende zou een enorm impact betekenen op de resultaten. Zo zijn patiënten met dementie van het Lewy body type gekend met neuroleptische sensitiviteit (McKeith, I., Fairbairn, A., & Perry, R., 1992) en reageren zij positief op cholinesterase-remmers (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999).

12

Nevenwerkingen geassocieerd met neuroleptica zijn extrapiramidale nevenwerkingen, akathisie, sedatie, tardieve dyskinesiën, anticholinerge nevenwerkingen (droge mond, visusstoornissen, constipatie, urinaire retentie), hartgeleidingsstoornissen (fenothiazines), orthostatische hypotensie en een verlaging van de epileptische drempel (57). Een recente studie maakt gewag van een snellere cognitieve deterioratie, doch verdere gecontroleerde studies zijn nodig (McShane, R. et al., 1997). Vooral patiënten met dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson en dementie met Lewy bodies zijn gevoelig aan extrapiramidale nevenwerkingen geassocieerd met antipsychotica (Raskind, M., 1998). Er wordt dan ook gesuggereerd (Lanctôt, K. L., Best, T. S., & Mittman, N., 1998) dat, gezien geen verschil in efficaciteit werd opgemerkt tussen de verschillende conventionele antipsychotica, een keuze wordt gemaakt op basis van het nevenwerkingprofiel. 13

Patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben een cholinerge hypofunctie en vertonen een verhoogde gevoeligheid voor anticholinergica (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Er wordt dan ook best een product gekozen met een zo laag mogelijk anticholinerg profiel.

14

Muscarine-Receptor bindingaffiniteit van antipsychotica (Kumar, V., 1997). Muscarine M1

Risperidone Haloperidol Quetiapine Olanzapine Thioridazine Clozapine

geen zwak matig sterk sterk sterk 182

16

Buiten de kans op significante interacties bij het toevoegen van nieuwe medicatie aan de meestal reeds vrij uitgebreide lijst chronische therapie, bestaat bij ouderen een hogere kans op problemen bij het starten van nieuwe medicatie omwille van farmacokinetische en –dynamische veranderingen(Rojas-Fernandez, C. H., Lanctot, K. L., Allen, D. D., & MacKnight, C., 2001). Op farmacokinetisch vlak betreft het vooral de afname van de lever- en nierfunctie. Het levervolume neemt, met toenemende leeftijd, 25 tot 35 % af en ook de bloeddoorstroming van de lever verminderd met ongeveer 40 %. De oxidatieve metabolische capaciteit neemt eveneens af, wat blijkt uit een verminderde clearance van verschillende psychotrope medicaties, zoals antipsychotica, benzodiazepines en serotoninerge producten, waardoor de kans op overdosering en toxiciteit toeneemt. De nierfunctie kan, in tegenstelling tot de leverfunctie, geëvalueerd worden, hoewel het serum creatinine bij ouderen geen goede indicator is van de renale functie. Ideaal wordt de creatinine clearance bepaald of berekend vermits vele psychofarmaca via renale weg geëlimineerd worden (risperidone, haloperidol, thioridazine…) en dosisaanpassing vergen. Op oudere leeftijd en meer specifiek bij dementie worden ook enkele farmacodynamische veranderingen vastgesteld ter hoogte van het centraal zenuwstelsel. Er is een verminderde neuronale reserve van dopamine, waardoor ouderen gevoeliger zijn aan dopamine-blokkerende stoffen, wat zich uit door een toegenomen frequentie van extrapiramidale nevenwerkingen. Een verminderde neuronale reserve van acetylcholine maakt dan weer dat deze mensen gevoeliger zijn aan producten met een anticholinerge werking (zoals thioridazine en clozapine); dit kan aanleiding geven tot toegenomen cognitieve achteruitgang en zelfs delirium (zie hiervoor eindnoot 13). 17

Een meta-analyse van conventionele antipsychotica (gepubliceerd voor de introductie van risperidone in 1994 en olanzapine in 1996) toonde een efficiëntie van slechts 18% boven placeborespons, dewelke gemiddeld 37.5% was (Schneider, L., Pollock, V., & Lyness, S., 1990). In een meer recente meta-analyse van 16 studies (Lanctôt, K. L., Best, T. S., & Mittman, N., 1998) werd een effectgrootte van 27% gevonden (respons op antipsychoticum was 61% versus 34% op placebo). Ook deze meta-analyse onderzocht enkel conventionele antipsychotica in de behandeling van gedragsstoornissen bij dementerenden in het algemeen eerder dan specifieke symptomen zoals wanen of hallucinaties. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen phenothiazines (zoals thioridazine) en butyrofenonen (zoals haloperidol) en tenminste 21% van de behandelde patiënten vertoonde belangrijke nevenwerkingen. 18

Conventionele antipsychotica hebben bij ouderen een cumulatieve incidentie van tardieve diskinesiën van 29% na één jaar, 50% na twee jaar en 63% na drie jaar (Jeste, D. V. & Rockwell, E., 1999). Bij jongvolwassenen die behandeld worden met conventionele neuroleptica is de jaarlijkse incidentie van tardieve dyskinesien 4% tot 5% (Kane, J. M., Woerner, M., & Lieberman, J., 1988), wat betekent dat het risico van tardieve dyskinesiën zes keer groter is bij ouderen. Ook in de studie van Saltz et al. (Saltz, B., Woerner, M., & Kane, J., 1991) was de frequentie van tardieve dyskinesiën bij patiënten boven de 55 jaar 31% wanneer behandeld met een conventioneel antipsychoticum (Saltz, B., Woerner, M., & Kane, J., 1991). In een andere studie (Jeste, D. V. et al., 1999) werd de incidentie van tardieve dyskinesien vergeleken tussen twee groepen ouderen gedurende negen maanden. De ene groep werd haloperidol 1mg voorgeschreven , de andere groep risperidone 1mg. Het risico op tardieve dyskinesien was significant groter met haloperidol dan met risperidone, meer bepaald 30% vs 6%.

183

19

De term frail wordt hier gebruikt om ouderen te beschrijven met multipele (en vaak chronische) somatische pathologiën. Daarnaast bestaan meer dynamische definities die tevens psychosociale aspecten integreren (Rockwood, K. & Robertson, D., 1994).

20

Risperidone (Risperdal) werd in diverse dubbelblind placebo-gecontroleerde studies effectiever bevonden dan placebo (Katz, I. R., Jeste, D. V., & Mintzer, J. E., 1999) (De Deyn, P. P. et al., 1999) en haloperidol (De Deyn, P. P. et al., 1999). De eerste studie (n=625) (Katz, I. R., Jeste, D. V., & Mintzer, J. E., 1999) rapporteerde dat 33% van de placebo groep, 45% van de risperidone 1mg/dag groep en 50% van de risperidone 2mg/dag groep een vermindering had op de totale BEHAVE-AD score (Reisberg, B., Borenstein, J., Salob, S., & Ferris, S., 1987) en psychosesubschalen van meer of gelijk aan 50%. Nevenwerkingen waren meer frequent bij een dosis van 2mg/dag waardoor geconcludeerd werd dat 1mg/dag een gepaste dosis was voor de meeste ouderen met dementie. De tweede studie (De Deyn, P. P. et al., 1999) vergeleek risperidone (n=114)(0.5-4mg) met haloperidol (n=115)(0.5-4mg) en placebo (n=115). Respons, gedefinieerd als meer of gelijk aan 30% vermindering in de BEHAVE-AD totaal score werd gerapporteerd in 72%, 69% en 61% van respectievelijk risperidone, haloperidol en placebo op 12 weken. De ernst van extrapiramidale symptomen met risperidone was niet significant verschillend van placebo en was superieur aan haloperidol. De incidentie van tardieve diskinesiën met risperidone was 2.6% (i.e. éen tiende van de incidentie bij conventionele antipsychotica). Met een relatief gunstige nevenwerkingprofiel van risperidone 1 mg per dag (minimale extrapiramidale nevenwerkingen en tardieve diskinesiën, een lage incidentie van cardiovasculaire en anticholinerge effecten met een verwaarloosbaar risico voor agranulocytose) is risperidone een passend antipsychoticum voor de behandeling van psychotische (en andere) symptomen bij dementie (76). Agitatie en agressie beantwoordden het best aan risperidone terwijl wanen en hallucinaties een hogere dosis vereisten (meer dan 1 mg). Dit kan begrepen worden vanuit de serotonerge factor van agitatie en agressie en de dopaminerge factor van psychotische symptomen (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Andere beschreven nevenwerkingen zijn hypotensie, insomnia, agitatie, sedatie en tachycardie (Kumar, V., 1997). 21

Olanzapine (Zyprexa) werd aan een dosis van 5 en 10 mg per dag significant superieur bevonden in vergelijking met placebo in een multicenter, dubbelblinde placebo gecontroleerde studie (n=206) (Street, J. S. et al., 2000) bij matig tot ernstig dementerenden. De respons, gedefinieerd als een verbetering van 50% of meer op de som van de agitatie, wanen en hallucinatie items van de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI) (Cummings, J. L., Mega, M., & Gray, K., 1994) was 65.6% voor olanzapine 5mg/dag, 57.1% voor olanzapine 10mg/dag, 43.1% voor olanzapine 15mg/dag en 34.1% voor placebo. Er was geen significant verschil tussen olanzapine en placebo voor extrapiramidale symptomen. Anticholinerge nevenwerkingen werden klinisch niet waargenomen terwijl op basis van het pharmacodynamisch profiel dit wel te vermoeden is (Raedler, T. et al., 2000). De frequentie aan extrapiramidale nevenwerkingen is laag, doch in vergelijking met risperidone is er een hogere frequentie van sedatie en gewichtstoename. 22

Quetiapine (Seroquel) is een recent op de markt gebracht atypisch antipsychoticum met weinig significante extrapiramidale nevenwerkingen, minimale sedatie, hypotensie en anticholinerge nevenwerkingen waardoor het als een veilig en effectief geneesmiddel voor ouderen wordt beschouwd (Madhusoodanan, S., Brenner, R., & Alcantra, A., 2000). In een open studie bij patiënten met een psychotische stoornis secundair aan de ziekt evan Alzheimer verminderde quetiapine de vijandigheid (Schneider, L., Yeung, P., Sweitzer, D., & Arvanitis, L., 1999). Quetiapine is meer anticholinerg dan risperidone, maar minder dan clozapine en olanzapine (Kumar, V., 1997). Een recente studie bij oudere patiënten met psychotische symptomen toonde

184

aan dat quetiapine doeltreffend is en goed verdragen wordt. De meeste voorkomende nevenwerking was sedatie (bij 35% van de patiënten) (McManus, D. Q., Arvanitis, L. A., & Kowalcyk, B. B., 1999). 23

Alhoewel preliminaire data over een aantal atypische antipsychotica bij dementerenden worden gepubliceerd is het onvoldoende om op basis van efficaciteitsstudies alleen aanbevelingen te kunnen maken voor eerste-lijnspreparaten. Er is nood aan vergelijkende studies tussen de verschillende atypische antipsychotica. Een product krijgt derhalve de voorkeur op basis van het nevenwerkingsprofiel, expert-opinie (vanuit de klinische ervaring) aanvullend op de eerder genoemde efficaciteitsstudies (Defilippi, J. & Crismon, M. L., 2000). 24

De meeste data over clozapine (Leponex) vinden we terug in studies bij patiënten met schizofrenie en Morbus Parkinson. De resultaten van clozapine bij dementerenden zijn niet eenduidig. Sommige tonen verbetering in doelsymptomen zoals agitatie, paranoïde wanen en andere wanen terwijl andere studies geen verbetering weerhouden. De behandeling wordt gelimiteerd door nevenwerkingen en risico’s zoals agranulocytose, anticholinerge nevenwerkingen, sedatie, gewichtstoename, hyperglycemie, diabetes mellitus, ernstige ketoacidose, verwardheid, orthostatische hypotensie, hypersalivatie, ataxie en vallen (80) (Defilippi, J. & Crismon, M. L., 2000) (www.bcfi.be). 25

Anticholinergica of psychofarmaca met een anticholinerg profiel hebben gekende nefaste effecten op de cognitieve functies (McEvoy, J. et al., 1987), en verzoorzaken perifere nevenwerkingen en verhogen het risico op delier. 26

Patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben een cholinerge hypofunctie en vertonen een verhoogde gevoeligheid voor anticholinergica (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Er wordt dan ook best een product gekozen met een zo laag mogelijk anticholinerg profiel.

27

Risperidone bestaat in een orale oplossing (1mg/ml). Dit laat toe om voorzichtig te titreren. De tabletvorm bestaat in 1mg (deelbaar), 2mg en 3mg. 28

Olanzapine is in tabletvorm te verkrijgen in 5mg, 7.5mg en 10mg. Voor de toediening van 2.5mg dient een magistrale bereiding uitgevoerd te worden. Momenteel bestaat er tevens een orodisperseerbere vorm (Velotab®) van 5 en 10 mg. 29

Een gerandomiseerde, dubbel-blinde studie met haloperidol toonde een significante meerwaarde van 2 tot 3 mg per dag, alhoewel een subgroep matige tot ernstige extrapiramidale nevenwerkingen ontwikkelde. De respons voor patiënten behandeld met 2-3 mg haloperidol was 55-60% vergeleken met 25-30% voor de placebo-groep. Er werd geen voordeel gevonden bij een lagere dosering haloperidol (Devanand, D. et al., 1998). Dit impliceert dat het therapeutisch venster voor haloperidol eerder eng is. 30

Farmacologische, biochemische en structurele observaties suggereren cholinerge deficiëntie bij dementerenden van het Alzheimer-type met psychotische symptomen (Cummings, J. L. & Kaufer, D., 1996). Zo veroorzaakt scopolamine, een cholinerge antagonist, een toename van psychotische symptomen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, terwijl physostigmine (een cholinesterase-inhibitor), tacrine en metrifonaat een vermindering teweeg brengen in het psychoticisme. Perry et al. (Perry, E. K., Marshall, E., Kerwin, J., & et al., 1991) suggereert een onevenwicht tussen cholinerge en monoaminerge neurotransmittoren als verantwoordelijk voor

185

het hoge voorkomen van visuele hallucinaties bij dementie met Lewy-bodies. In vergelijking met niet-hallucinerende patiënten tonen postmortem-studies bij DLB-patiënten met hallucinaties een significante reductie in het cholinerge enzyme choline acetyltransferase (Perry, E. K. & Perry, R. H., 1995). 31

Cholinesterase-remmers die momenteel in België beschikbaar zijn zijn donepezil (Aricept), rivastigmine (Exelon) en Reminyl (Galantamine).

32

McKeith et al (McKeith, I. et al., 2000) ging de efficiëntie van rivastigmine (Exelon) na bij deze groep patiënten (met licht tot matig-ernstige dementie,n=20) in een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde internationele studie. Patiënten die 6-12 mg rivastigmine per dag namen vertoonden minder apathie en angst en hadden minder wanen en hallucinaties dan de placebo-groep. De effectgrootte (63% voor rivastigmine , 30% voor placebo) is van dezelfde orde als die van de atypische antipsychotica. Tot nog toe zijn geen gelijkaardige dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde studies met donepezil (aricept) uitgevoerd. Wel vinden we enkele case-reports in de literatuur terug die suggereren dat patienten met Lewy-body dementie minder psychotische symptomen vertonen bij donepezil. (Rojas-Fernandez, C. H., 2001) (89) (Lanctôt, K. L. & Hermann, N., 2000)

186