Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen
Dr. H.N. Sno, psychiater (voorzitter) Prof. dr. A.T.F. Beekman, psychiater Prof. dr. M.W. Hengeveld, psychiater Dr. T. Kuipers, psychiater Dr. R.W. Kupka, psychiater Drs. P. Naarding, psychiater Drs. B. Ruesink, psychiater i.o./ afgevaardigde Prof. dr. J.A. Swinkels, psychiater (adviseur werkgroep) Dr. A.J. Tholen, psychiater Drs. R. van der Zwaard, psychiater Mw. drs. J.J. van Croonenborg, adviseur (secretaris) Richtlijncommissie psychiatrisch onderzoek bij volwassenen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
|
In deze serie zijn tot nu toe verschenen: . Richtlijn farmacotherapie bipolaire stoornissen (vervallen december ) . Richtlijn antipsychoticagebruik bij schizofrene psychosen . Richtlijn farmacotherapie angststoornissen
. Richtlijn voorlichting patiënten geestelijke gezondheidszorg . Richtlijn elektroconvulsietherapie . Richtlijn bipolaire stoornissen . Richtlijn psychiatrische rapportage
Niets in deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorgaande schriftelijke toestemming van de auteursrechthebbende. No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without written permission from the copyright holder. Kopieën van deze uitgave zijn ongeautoriseerd en niet rechtsgeldig. Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Deze commissie is onder andere verantwoordelijk voor de richtlijnenontwikkeling binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, zoals neergelegd in het beleidsplan richtlijnenontwikkeling, goedgekeurd door de ledenvergadering in december . Deze richtlijn is mede tot stand gekomen door het programma Evidence Based RichtlijnOntwikkeling () van de Orde van Medisch Specialisten. Voorzitter Prof. dr. J.A. Swinkels, psychiater Leden H.J. Dalewijk, psychiater H.J. Keegstra, psychiater Mw. W. Smith-van Rietschoten, psychiater Uitgever Dries van Ingen, Uitgeverij Boom, Amsterdam Vormgeving Typography Interiority & Other Serious Matters, Den Haag Bureauredacteur Petra Kaas-Fontaine
©
. Richtlijn diagnostiek en behandeling (kinderen en adolescenten)
e druk, e oplage, november © Bestuur Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen beredeneerd afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen. De Richtlijn psychiatrisch onderzoek is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepast medisch-psychiatrisch handelen, die gebaseerd is op wetenschappelijke literatuur en het inzicht van experts en die gedragen wordt door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De richtlijn is een leidraad, waarin de bij het psychiatrisch onderzoek te verzamelen informatie wordt geëxpliciteerd. De volgorde en de uitgebreidheid wordt vooral bepaald door de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt en de toestand van de patiënt. Ook de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamnese en onderzoek speelt een rol. De richtlijn kan gebruikt worden om dossiervorming te verbeteren. Uit deze richtlijn is het mogelijk een voor de situatie passende lokale modelstatus af te leiden. Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psychiaters met praktijkervaring in het uitvoeren van een psychiatrisch onderzoek. De leden van de commissie hebben onafhankelijk en zonder belangenverstrengeling gewerkt.
©
Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
©
De Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen is het resultaat van standaardisering in theorie, begripsvorming en de praktijk van het psychiatrische onderzoek bij volwassenen. In heeft het bestuur van de v, op advies van de Commissie Kwaliteitszorg (), de leden van de richtlijncommissie benoemd en hun verzocht een richtlijn voor psychiatrisch onderzoek bij volwassenen op te stellen. De kwaliteitseisen aan psychiaters en de psychiatrische beroepsuitoefening zijn de afgelopen jaren stringenter geworden. Deze ontwikkeling heeft geleid tot een groeiende behoefte aan transparantie en standaardisering van het psychiatrisch onderzoek. De samenleving vraagt helderheid over de wijze waarop de psychiater tot zijn bevindingen en conclusies komt en wil weten waarop deze gefundeerd zijn. De richtlijncommissie heeft op grond van haar deskundigheid, spaarzame literatuur en praktijkervaring een concept-richtlijn gemaakt. Deze concept-richtlijn is uitgebreid besproken op een conferentie op uitnodiging, die georganiseerd was door het bestuur van de v. Ook tijdens de ledenvergadering van de v was er de mogelijkheid over deze richtlijn van gedachten te wisselen. De concept-richtlijnteksten zijn op grond van deze discussie aangepast. Deze laatste versie is door de procedureel getoetst en in het najaar van door het bestuur van de v op de website van de v beschikbaar gesteld voor commentaar. In december heeft het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor psychiatrie de richtlijn vastgesteld. Deze richtlijn heeft een maximale geldigheidsduur van vijf jaar, tenzij op grond van ontwikkelingen binnen het vak psychiatrie, maatschappelijke of juridische ontwikkeling herziening eerder nodig wordt geacht.
. Inleiding .. Doelstelling .. Richtlijngebruikers .. Definitie .. Probleemomschrijving en uitgangsvragen .. Samenstelling werkgroep .. Werkwijze werkgroep .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Implementatie .. Juridische betekenis van richtlijnen
. De context van het psychiatrisch onderzoek .. Inleiding .. Transculturele aspecten .. Genderspecifieke aspecten .. Volledig onderzoek .. Eerste beoordeling ter diagnostiek en indicatiestelling .. Incidentele controle .. Beoordeling in crisissituaties .. Onderzoek bij gedwongen opname en/of behandeling .. Intercollegiale consulten in het algemeen ziekenhuis .. Second opinion .. Rapportage . Bronnen van informatie en de diagnostische formulering .. Inleiding .. Het interview met de patiënt .. Observatie .. Gestructureerde interviews, vragenlijsten en meetschalen .. Diagnostische testonderzoeken .. Het lichamelijk onderzoek .. De diagnostische formulering . Onderdelen van het psychiatrisch onderzoek .. Inleiding .. Personalia .. Reden voor het onderzoek .. Speciële anamnese .. Algemene psychiatrische anamnese .. Gebruik van alcohol, drugs en andere psychotrope middelen .. Psychiatrische voorgeschiedenis .. Psychiatrische familieanamnese .. Somatische anamnese en oriënterend lichamelijk onderzoek .. Actueel gebruik van geneesmiddelen .. Sociale anamnese .. Biografische anamnese .. Heteroanamnese
©
.. Status praesens mentalis (psychiatrisch onderzoek in engere zin) .. Persoonlijkheid .. Vragenlijsten .. Aanvullende diagnostische onderzoeken . Medisch-ethische en juridische context .. Inleiding .. Privacy en beroepsgeheim .. Verstrekking van informatie en geneeskundige verklaringen .. Recht op inzage en afschrift
©
Literatuur Overige geraadpleegde literatuur
.
Inleiding ..
Zouden alle personen met dezelfde psychiatrische stoornis zich met identieke symptomen presenteren, en zouden alle clinici dezelfde informatie op een gelijke manier aan het licht brengen, onthouden en interpreteren, dan zou er weinig diagnostische onzekerheid zijn. Helaas is dit een utopie. Hoewel sommige patiënten een klassiek klinisch beeld laten zien, wijken de meeste patiënten af van het prototype. Verder verschillen de clinici onderling: zij verzamelen niet dezelfde hoeveelheid informatie en trekken niet dezelfde conclusies uit de verzamelde informatie, waarbij meningen en filosofische achtergronden een niet te verwaarlozen rol spelen. Al deze factoren geven aanleiding tot vier typen van klinischdiagnostische variantie: .| Natuurlijke variantie: dit is een normaal biologisch verschijnsel, daar geen twee individuen volledig identiek zijn. Daarom zullen type, duur en intensiteit van de psychiatrische symptomen verschillen, ook voor individuen met eenzelfde diagnose. .| Informatievariantie: deze ontstaat als verschillende clinici verschillende informatiebronnen over de patiënt gebruiken of de patiënt wisselende informatie verstrekt. .| Observatie- en interpretatievariantie: deze komt voor als clinici die dezelfde informatie krijgen aangeboden, hiervan verschillende delen opschrijven of onthouden, of een verschillend gewicht toekennen aan wat ze waarnemen. .| Criteriavariantie: deze treedt op indien clinici verschillende criteria gebruiken voor hun diagnostische beslissingen. Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Systematisering van het psychiatrisch onderzoek leidt, naar verwacht mag worden, tot meer accurate diagnostiek met minder variantie. Betere diagnostiek bevordert op haar beurt de kwaliteit van zorg en de toepassing van empirisch gestaafde behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing. Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek. Bovendien kan de richtlijn gebruikt worden als basis voor ‘producttypering’ en als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater. De richtlijn is géén protocol, waarin dwingend wordt voorgeschreven hoe het psychiatrisch onderzoek verricht dient te worden. De richtlijn is een leidraad, waarin de bij het psychiatrisch onderzoek
©
v
te verzamelen informatie wordt geëxpliciteerd. De wijze waarop deze informatie verzameld en gewogen dient te worden, is niet beschreven. De volgorde wordt vooral bepaald door de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt. Ook de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamnese en onderzoek speelt een rol. De richtlijn is niet bedoeld als hand- of leerboek. Evenmin is de richtlijn een modelstatus, waarin de volgorde van de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek vastligt. De richtlijn moet dossiervorming kunnen verbeteren. Men zou hiervan een modelstatus moeten kunnen afleiden.
De primaire doelgroep van de richtlijn wordt gevormd door de psychiaters. De benodigde kennis, vaardigheden en attitude zijn onderdeel van de opleiding tot psychiater en worden verondersteld aanwezig te zijn bij de gebruiker van de richtlijn. Naast psychiaters zijn er diverse medische beroepsgroepen die bevoegd zijn om een psychiatrisch onderzoek uit te voeren. De richtlijn geeft aan op welke gebieden scholing nodig is om de benodigde bekwaamheid in het uitvoeren van een psychiatrisch onderzoek te verwerven. Scholing van niet-psychiaters biedt op zichzelf niet de garantie dat het psychiatrisch onderzoek ook daadwerkelijk met voldoende deskundigheid, vaardigheid en met de juiste attitude wordt uitgevoerd. Veel is afhankelijk van de doelstelling van het onderzoek. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen. De richtlijn kan ook gebruikt worden om te toetsen of een onderzoek qua vorm voldoet aan professionele eisen. Dit komt de transparantie van het werk van de psychiater ten goede. De richtlijn kan daarnaast met kleine aanpassingen gebruikt worden voor het psychiatrisch onderzoek van ouderen. .. In deze richtlijn wordt onder ‘psychiatrisch onderzoek’ verstaan de consistente, systematische en consequente evaluatie van de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een mogelijke psychiatrische stoornis bij een individuele patiënt, om te komen tot een hierop gericht behandelvoorstel en om eventuele andere door de patiënt of verwijzer gestelde vragen te kunnen beantwoorden. Voorzover somatisch onderzoek hier een onderdeel van is, wordt dit slechts summier beschreven. Voor een volledig overzicht daarvan wordt verwezen naar interne geneeskundige of neurologische leerboeken en modelstatussen. Het onderzoek van het systeem, het leefmilieu en het werk van de patiënt, en observaties van de patiënt samen met bijvoorbeeld gezinsleden, vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Dergelijk onderzoek kan belangrijke aanvullende
©
..
informatie geven over factoren die de stoornis veroorzaken of in stand houden. ..
De opdracht aan de werkgroep was ‘een richtlijn te ontwikkelen, waarin worden beschreven de inhoud en de wijze van uitvoering van het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen’. De richtlijn diende aan te sluiten bij andere door de v ontwikkelde richtlijnen. Er moest getracht worden een middenweg te vinden tussen ‘handwerk’ en het gebruik van meetschalen voor diagnostiek en therapie. Gaandeweg heeft de commissie besloten zich primair te richten op het beschrijven van de gegevens die bij het psychiatrisch onderzoek verzameld dienen te worden. De manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd, komt zijdelings aan bod. De aandacht is, met andere woorden, vooral gericht op het ‘wat’ en in mindere mate op het ‘hoe’. .. Voor een goed bruikbare richtlijn is een breed draagvlak doorslaggevend. Omdat de richtlijn betrekking heeft op de kern en de basis van het psychiatrisch handelen, is gekozen voor een monodisciplinaire samenstelling. Hierbij is voorts gestreefd naar een diversiteit in primaire referentiekaders en geografische spreiding. De werkgroep bestond uit negen psychiaters en één psychiater in opleiding. Een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg zorgde voor de methodologische ondersteuning en het ambtelijk secretariaat. .. De werkgroep heeft twee jaar (dertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn besteed. In eerste instantie werden de op te nemen onderdelen vastgesteld. Vervolgens werd de concepttekst van elk afzonderlijk onderdeel geschreven door twee commissieleden. Tijdens de vergaderingen werden de teksten toegelicht en bediscussieerd. Enkele discussiepunten waren: de uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek, de indeling van de status praesens mentalis (op basis van psychische functies of psychiatrische stoornissen), de plaats van het lichamelijk onderzoek, het onderscheid tussen anamnestisch verkregen informatie en observaties, het nut van oriënterend vragenlijstonderzoek, de formele status van de richtlijn en de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier. Bij het formuleren van de richtlijn is niet gestreefd naar volledigheid. Bij elk onderdeel van het psychiatrisch onderzoek zijn achtereenvolgens beschreven de doelen, de meest relevante overwegingen en de te verkrijgen gegevens. Hierbij is getracht een compromis te vinden tussen generaliseerbaarheid en gedetailleerdheid.
©
v
Teneinde het perspectief van de patiënt mee te nemen bij de ontwikkeling van de richtlijn is de Checklist voor de ontwikkeling en inhoud van multidisciplinaire richtlijnen in de , gezien vanuit cliënten- en familieperspectief (versie april ) gebruikt. Op basis van de in dit document genoemde criteria heeft de werkgroep de richtlijn op sommige punten aangescherpt.
.. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is getracht zo veel mogelijk gebruik te maken van wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Van een omvangrijke literatuurstudie is evenwel afgezien, mede op grond van de ervaringen van de American Psychiatric Association (). Bij de ontwikkeling van de Practice guideline for psychiatric evaluation of adults () heeft een dergelijke literatuurstudie weinig toevoegende waarde gehad, onder andere doordat er weinig wetenschappelijk onderzoek verricht is naar het psychiatrisch onderzoek. Naast deze bescheiden wetenschappelijke evidentie bestaat er een aanzienlijke historische evidentie. De descriptieve psychopathologie kent immers een lange traditie, waarin de hoofdgroepen van psychisch disfunctioneren en de symptomen daarvan door de eeuwen heen grote overeenkomsten zijn blijven vertonen, en met name sinds het einde van de negentiende eeuw niet fundamenteel veranderd zijn. De richtlijn berust in hoofdzaak op historisch gegroeide conventies en klinische ervaring van experts. Voorzover beschikbaar is de gebruikte literatuur per paragraaf vastgelegd. De betrouwbaarheid, validiteit en doelmatigheid van het verzamelen van onderdelen van de richtlijn dienen verder empirisch onderzocht te worden. Het initiëren van dergelijk wetenschappelijk onderzoek wordt door de werkgroep sterk aanbevolen. .. Bij de richtlijnontwikkeling is expliciet gelet op factoren die de implementatie in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Ter vergroting van het draagvlak is getracht de richtlijn zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de Nederlandse traditie en de huidi-
©
In het afrondende stadium is de concept-tekst tijdens een conferentie op uitnodiging, op juni , bediscussieerd met vertegenwoordigers van de sectieraad, de Commissie Kwaliteitszorg, het v-bestuur, -opleiders en de Commissie richtlijn rapportage. Op basis van het commentaar heeft de werkgroep een volgende versie van de richtlijn gemaakt. Deze aangepaste concept-richtlijn is gedurende drie maanden via de website van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aan alle secties, -opleiders, het consilium en alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn gebruikt bij het opstellen van de definitieve richtlijn.
ge vigerende opvattingen. Hiertoe is ter voorbereiding een inventarisatie gemaakt van beschrijvingen van het psychiatrisch onderzoek in Nederlandstalige handboeken psychiatrie. Voorts is een enquête gehouden onder alle -opleiders psychiatrie in Nederland. De respons bedroeg %. Van de opleiders antwoordden opleiders (%) positief te staan tegenover het ontwikkelen van een richtlijn. Vijf opleiders waren van mening dat er al goede boeken zijn of vonden een richtlijn ‘onnodig bureaucratiserend en infantiliserend’. Achttien opleiders (%) waren voorstander van een vaste volgorde, maar meenden ook dat deze volgorde kan verschillen per ziektebeeld. Een kleine meerderheid stelde dat een semigestructureerd interview als aanvullend instrument dient te worden gehanteerd. Vrijwel iedereen was van mening dat in een richtlijn wordt vastgelegd welk (aanvullend) onderzoek er bij een bepaalde stoornis dient plaats te vinden. Het merendeel gaf aan de gedragsregels en de diverse onderdelen van het psychiatrisch onderzoek globaal te willen vastleggen. Om de praktische bruikbaarheid van de richtlijn te evalueren onder de beoogde gebruikers, is de richtlijn op verschillende wijzen getest in de instellingen waar de werkgroepleden werkzaam zijn. Teneinde het bestaan van de richtlijn onder de aandacht te brengen wordt de richtlijn gepubliceerd op de website van de v (www.nvvp.net). De werkgroep doet de volgende aanbevelingen ter bevordering van implementatie van de richtlijn: – gebruik van de richtlijn in onderwijs, opleiding of bij- en nascholing over psychiatrisch onderzoek; – gebruik van de richtlijn in Nederlandse publicaties over casuïstiek; – opnemen van de richtlijn in visitatietrajecten; – opnemen van de richtlijn in kwaliteitsverbeteringprojecten; – prestatie-indicatorontwikkeling; – inbouwen van de richtlijn in gedigitaliseerde werkprocessen. .. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zo veel mogelijk op ‘de best beschikbare’ wetenschappelijke evidentie gebaseerde inzichten en aanbevelingen, die artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners een houvast bieden om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen psychiaters in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dit vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te kunnen worden.
©
.
De context van het psychiatrisch onderzoek ..
Het is van belang in het licht van deze factoren te overwegen of een bepaalde setting recht doet aan de behoeften en de beperkingen van de patiënt. Het is niet mogelijk om vooraf te stellen welke onderdelen in welke mate van detail moeten worden onderzocht. In deze richtlijn worden de invloeden van bovengenoemde factoren dan ook niet verder per locatie geëxpliciteerd. In de paragrafen .. en .. wordt nader ingegaan op de invloeden van respectievelijk transculturele en genderspecifieke factoren. Bij het opstellen van de richtlijn is uitgegaan van het volledige psychiatrisch onderzoek. Onder een volledig onderzoek (zie paragraaf ..) wordt verstaan het onderzoek zoals dat in academische en opleidingssituaties wordt uitgevoerd. In de praktijk zal men hier vaak van afwijken. Als handreiking voor de praktijk worden in dit hoofdstuk de in de praktijk meest voorkomende situaties waarin
©
Een psychiatrisch onderzoek kan om diverse redenen worden uitgevoerd. Enerzijds heeft de patiënt of de verwijzer vragen waarop hij antwoord wil krijgen. Anderzijds kan de onderzoeker vanuit zijn specialistische expertise vragen hebben die eveneens beantwoord moeten worden. Vraaggestuurde zorg betekent dat de soms uiteenlopende vraagstellingen van betrokkenen expliciet gewogen en geïntegreerd moeten worden. Een belangrijk doel van een psychiatrisch onderzoek is daarom het verhelderen en op elkaar afstemmen van de verschillende vragen. De uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek wordt mede bepaald door contextuele factoren en kan, afhankelijk van de vraagstelling, per patiënt en per situatie variëren. Mogelijke contextuele factoren zijn: – de vraagstelling; – de beschikbaarheid, kwaliteit en betrouwbaarheid van reeds vastgelegde informatie; – de medewerking en de psychische toestand van de patiënt; – de risicoanalyse: aard en ernst van gevaar verbonden aan de psychiatrische stoornis; – de mate waarin gedragsobservaties mogelijk zijn; – de beschikbaarheid van privacy; – de vertrouwelijkheid die de psychiater kan bieden; – de mogelijkheden om lichamelijk en aanvullend onderzoek te verrichten; – de mogelijkheid het onderzoek veilig te verrichten; – de beschikbare tijd van de psychiater en de patiënt; – de juridische status van de patiënt; – de (sub)cultuur en het geslacht van de patiënt; – de cognitieve vermogens van de patiënt.
een psychiatrisch onderzoek wordt uitgevoerd, en waarbij wordt afgeweken van het volledige onderzoek, besproken (paragrafen ..-..). Daarbij wordt aangegeven welke onderdelen van het psychiatrisch onderzoek prioriteit hebben en welke aandachtspunten van belang zijn. ..
Indien de psychiater en de patiënt uit verschillende (sub)culturen afkomstig zijn, kunnen de communicatie en de diagnostiek door allerlei factoren bemoeilijkt worden. Opvattingen over psychopathologie, de rol van de patiënt en de taak van de psychiater kunnen aanzienlijk verschillen binnen de diverse (sub)culturen en etnische groepen. Vaak is de wijze van contact leggen anders dan in Nederland gebruikelijk is. Ook in de omgang met een psychiater van de andere sekse gelden soms andere regels. Bij een eventuele taalbarrière moet bij voorkeur gebruikgemaakt worden van een professionele tolk. Kennis van verschillende cultuurgebonden syndromen is noodzakelijk om uitingen van psychosociale stress (‘idioms of distress’) en persoonlijkheidstrekken op hun waarde te kunnen schatten. Het verdient aanbeveling om bij relevante cultuurverschillen tussen de psychiater en de patiënt hieraan specifiek aandacht te besteden. Als richtlijn kan hierbij de ‘Cultural formulation’ worden gebruikt zoals omschreven in de -, appendix (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, ). Een goede heteroanamnese is essentieel om te bepalen welke klachten en symptomen als cultuurgebonden en als niet-pathologisch van aard worden beschouwd. Zowel een familiehistorie als een migratiehistorie hebben een belangrijke plaats binnen de biografische anamnese. Bij allochtone patiënten in het algemeen en vluchtelingen in het bijzonder (vooral wanneer zij afkomstig zijn uit oorlogsgebieden) kunnen traumatisering, fysieke mishandeling, acculturatiestress, problemen met verblijfsstatus en gezinshereniging een rol spelen. Hierbij is van belang na te gaan in welke mate deze factoren de psychiatrische symptomen luxeren dan wel in stand houden. Geraadpleegde literatuur: Borra e.a. () en De Jong & Van den Berg ().
.. Kennis van gendergebonden verschillen in prevalentie, verschijningsvorm, beloop en comorbiditeit van psychiatrische stoornissen beïnvloedt de richting van het onderzoek. Kennis van voor vrouwen specifieke aspecten is noodzakelijk om een adequaat onderzoek te kunnen uitvoeren. Voor vrouwen specifieke aspecten zijn onder andere premenstruele stoornissen, de invloed van zwangerschap/ lactatie op de psychiatrische stoornis en vice versa, en de invloed van de psychiatrische stoornis van de moeder op het kind. Bij vrouwen dient meer dan bij mannen rekening gehouden te worden met
©
v
Geraadpleegde literatuur: Knoppert-van der Klein e.a. ().
..
. In deze richtlijn wordt de term ‘interview’ gebezigd voor het gesprek met de patiënt. Hiermee wordt aangeduid dat het gaat om een mondeling onderhoud, dat naast diagnostische deskundigheid ook gespreksvaardigheid van de onderzoeker vergt. Voorwaarde is bovendien de lijfelijke aanwezigheid van zowel de onderzoeker als de patiënt. Een adequaat psychiatrisch onderzoek via de telefoon is dan ook uitgesloten.
Het volledige psychiatrisch onderzoek is in belangrijke mate gebaseerd op een interview met de patiënt. De tijdens het gesprek verkregen gegevens kunnen worden aangevuld met informatie op basis van het medisch dossier, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en heteroanamnese. Een volledig psychiatrisch onderzoek vergt doorgaans meer dan één uur en kan diverse afspraken omvatten. De benodigde tijdsduur is afhankelijk van de complexiteit van het probleem, de vraagstelling en de medewerking en mogelijkheden van de patiënt. Een belangrijk doel van het volledige psychiatrisch onderzoek is het vaststellen van een psychiatrische diagnose. Hierbij worden onafhankelijk van elkaar etiologie, pathogenese, symptomatologie en beloop in kaart gebracht, omdat monocausaliteit en specificiteit in de psychiatrie als achterhaald worden gezien. De diagnose bestaat uit een diagnostische classificatie ( of International Classification of Diseases) en uit een beschrijvende conclusie (structuurdiagnose) (zie ..) op grond van alle verzamelde gegevens. Ten slotte wordt op grond van de diagnose, de toestand van de patiënt en de vraagstelling van patiënt en verwijzer een behandelplan geformuleerd en met de patiënt besproken. Wanneer het een eerste, voorlopig behandelplan betreft, dient speciale aandacht te worden besteed aan interventies die de veiligheid van de patiënt waarborgen. Bij een herbeoordeling in de loop van een behandeling kan het behandelplan gewijzigd worden op basis van de bevindingen.
©
de mogelijkheid van traumatisering en fysieke mishandeling. Kennis van het verschil tussen mannen en vrouwen in ontwikkelingsfases en seksesocialisatie kan in de biografische anamnese tot uiting komen en bijdragen aan de structuurdiagnose. Observatiegegevens worden mede bepaald door de interactie tussen de patiënt en de psychiater. Deze interactie kan mede bepaald worden door het sekseverschil. Als gevolg van socialisatieprocessen ontstaat er al een verschil in klachtenpresentatie: bij mannelijke patiënten leidt dit in het algemeen tot ondersignalering van psychosociale problemen. Ook kunnen patiënten een voorkeur hebben voor een onderzoeker van de eigen sekse. In het algemeen kan men zich het beste richten naar principes die ontwikkeld zijn vanuit de genderspecifieke hulpverlening. Reflectie van de psychiater over de door hem of haar gehanteerde seksestereotypieën is derhalve noodzakelijk. Het man of vrouw zijn doet ook psychiaters onderling verschillen in communicatiestijl.
..
. Het eerste contact dat de patiënt heeft met de psychiater van een -instelling.
Bij het eerste bezoek is het psychiatrisch onderzoek vooral gericht op verheldering van de vraagstelling alsmede op het formuleren van een voorlopige diagnose en behandelplan. Hierbij hoeven niet alle onderdelen van het onderzoek altijd even gedetailleerd aan bod te komen. Een beperkt psychiatrisch onderzoek kan voldoende zijn, wanneer er sprake is van een specifieke beperkte vraagstelling. Het kan ook zijn dat nadere diagnostiek (voorlopig) wordt aangehouden, hangende de uitkomsten van een eerste interventie. Indien een onderdeel van het onderzoek niet of minder gedetailleerd wordt uitgevoerd, dient de psychiater de beweegredenen te kunnen aangeven. Aanpassingen ten opzichte van het volledige psychiatrische onderzoek zijn vooral aan te brengen in de somatische en biografische anamnese en in het somatisch onderzoek. Bij een ‘voordeurbeoordeling’, zal het lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld veelal om praktische redenen niet gebeuren. De somatische anamnese en het somatisch onderzoek dienen niettemin wel betrokken te worden bij de overwegingen, ook indien aan de huisarts is gevraagd dit onderdeel uit te voeren. Als vragenlijst kan men bij een eerste beoordeling met name gebruikmaken van algemene screeningsvragenlijsten (zie ..). Een eerste beoordeling wordt afgerond met een samenvatting, een voorlopige diagnostische formulering en het behandelplan. .. In de loop van een behandeling vindt regelmatig psychiatrisch onderzoek plaats. Herhaald psychiatrisch onderzoek is een integraal onderdeel van het monitoren van het beloop van een behandeling en het periodiek toetsen van de aanvankelijke diagnostiek. Bij chronisch verlopende stoornissen zal de sociale anamnese uitgebreider aan de orde komen, omdat daarbij de gevolgen van de stoornis in de loop der tijd op de voorgrond komen te staan. Bij het evalueren van een medicamenteuze behandeling zal het psychiatrisch onderzoek met name gericht kunnen zijn op effectiviteit en bijwerkingen. .. In een crisissituatie is het psychiatrisch onderzoek gericht op het opstellen van een voorlopige diagnose, een werkhypothese en crisisbehandelplan. De nadruk ligt op het taxeren van risico’s, het beoordelen van wettelijke gevaarscriteria en van sociale, culturele en somatische factoren die van invloed zijn op de crisissituatie. Het psychiatrisch onderzoek is meestal beknopt vanwege de tijdsdruk en andere situatieve factoren die het onderzoeksproces kunnen bemoeilijken. In veel acute situaties hoeft de sociale anamnese niet volledig te worden afgenomen. Globale informatie over sociaal functioneren
©
v
Geraadpleegde literatuur: Achilles e.a. (), (a), Brown (), Gersons (), Hengeveld & Schudel () en Kaplan & Sadock ().
.. ⁄ Indien de patiënt ernstige gedragsstoornissen vertoont, kan het uitoefenen van dwang om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, onvermijdelijk zijn. Hierbij kan er sprake zijn van het gedwongen toedienen van medicatie, separatie, of zelfs fixatie. Uiteraard hebben deze omstandigheden grote gevolgen voor het psychiatrisch onderzoek, omdat de patiënt soms geen medewerking zal willen of kunnen verlenen. Op dergelijke observaties kunnen slechts voorlopige conclusies worden gebaseerd. In een latere fase zal alsnog een compleet psychiatrisch onderzoek moeten worden verricht. .. Het psychiatrisch onderzoek in het kader van een intercollegiaal psychiatrisch consult vindt meestal plaats op verzoek van de behandelend somatisch specialist. Het initiatief kan ook afkomstig zijn van een (afdelings)verpleegkundige of familieleden. In een minderheid van de gevallen gaat het initiatief uit van de betreffende patiënt. In elk geval geeft men de patiënt uitleg omtrent de bedoeling van het consult. Het psychiatrisch onderzoek is gericht op het beantwoorden van de consultvraag. De uitgebreidheid van het onderzoek wordt onder andere bepaald door de plaats (algemeen ziekenhuis), de reden van opname (bv. tentamen suicidii), de urgentie van de consultaanvraag (bv. spoed of binnen uur), de somatische aandoening, de eventuele psychiatrische stoornis, de timing en de manifeste (bv. diagnostiek, [mede]behandeling en/of verwijzing) en eventueel onderliggende consultvraag (bv. stafproblemen). De psychiatrisch consulent stelt zich voorts zo goed mogelijk op de hoogte van het klinisch beeld, de behandeling en de
©
is in acute situaties zinvol voor zowel psychodiagnostiek (screenend, met name indien het beeld onduidelijk blijft) als voor inventarisatie van de acute gevolgen van een stoornis. Een belangrijke bron van deze informatie is het observeren van datgene wat er tijdens het onderzoek gebeurt tussen de patiënt en eventueel aanwezige anderen. Een familie- en biografische anamnese, vragenlijsten en aanvullend onderzoek blijven doorgaans achterwege. Het realiseren van een veilige onderzoekssituatie (voor patiënt en psychiater) is een voorwaarde om onderzoek te kunnen doen. In crisissituaties vinden probleeminventarisatie, diagnostiek en interventie gewoonlijk tijdens één interview plaats. Het verdient dus aanbeveling om voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel mogelijk informatie te verzamelen. Het exploreren van de reden voor het onderzoek verdient altijd bijzondere aandacht.
prognose van de betreffende somatische aandoening en het actuele medicatiegebruik (eventuele bijwerkingen, interacties of optimale dosering analgetica). Geraadpleegde literatuur: Bronheim e.a. (), Hengeveld & Schudel () en Rooijmans ().
..
Een second opinion is een gevraagde deskundige mening over de diagnose en/of een advies over het behandelplan. Dit advies kan worden gevraagd door de behandelend arts of door de patiënt. Bij een second opinion is er al een eerste mening over de diagnose en het behandelplan. Na een second opinion wordt de behandeling niet overgenomen en wordt de patiënt terugverwezen naar de behandelend arts. Bij het geven van een second opinion is een goede communicatie tussen de behandelend arts en de arts die een second opinion geeft van belang. De behandelend arts dient in elk geval op de hoogte te zijn van het geven van een second opinion. In de praktijk verzoeken patiënten vaak om een second opinion uit onvrede met de handelwijze, de communicatie of de besluitvorming van de behandelend arts. Het is echter van belang dat een verzoek tot een second opinion niet bij voorbaat wordt gezien als een motie van wantrouwen. In het algemeen zal de vraagstelling van de patiënt het beste beantwoord kunnen worden indien de behandelend arts de gevraagde deskundige voorziet van alle relevante informatie en van een gerichte vraagstelling, daarbij de vragen van de patiënt verwoordend. Het psychiatrisch onderzoek in het kader van een second opinion kan zich toespitsen op de specifieke vragen waar een second opinion voor gewenst wordt. Soms is er behoefte aan een uitgebreide inventarisatie in het psychiatrisch onderzoek om ‘alles’ nog eens op een rij te zetten. Het kan daarbij van belang zijn om extra aandacht te besteden aan de ernst van de symptomatologie, de voor- en nadelen van reeds uitgevoerde behandelingen en de invloed ervan op het dagelijks functioneren en de ervaren kwaliteit van leven. Het uiteindelijke doel van de second opinion is de patiënt en de behandelend arts zodanig te informeren dat de behandeling en behandelrelatie worden verbeterd. Een second opinion schept een nieuwe mogelijkheid om vragen te stellen, helpt bij de besluitvorming, kan bestaande twijfels wegnemen, kan geruststellen of helpen bij de acceptatie van slecht nieuws. Geraadpleegde literatuur: Coumou () en ().
.. Voor een beschrijving van de kenmerken en randvoorwaarden van het psychiatrisch onderzoek in het kader van een rapportage wordt verwezen naar de Richtlijn psychiatrische rapportage van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Koerselman e.a. ).
©
.
Bronnen van informatie en de diagnostische formulering ..
.. De anamnese en de observaties tijdens het interview met de patiënt vormen de basis voor het psychiatrisch onderzoek. Dit interview wordt zodanig gevoerd dat de patiënt zich gesteund voelt en gestimuleerd wordt om zijn verhaal te doen. Een open, empathische en onderzoekende houding is essentieel om een optimale uitwisseling van informatie mogelijk te maken. De patiënt moet zich een goed beeld kunnen vormen van de situatie waarin het psychiatrische onderzoek plaatsvindt. De psychiater geeft hiertoe uitleg over het doel van het gesprek en de rol van de aanwezige personen. Voorts wordt een planning gemaakt met betrekking tot de belangrijkste onderwerpen en de duur van het gesprek. De setting en het doel van het onderzoek zijn bepalend voor de aard, de uitgebreidheid en de diepgang van de te bespreken onderwerpen. In het algemeen gaat het om een combinatie van open vragen over de belangrijkste klachten en problemen, gevolgd door meer gestructureerde, gesloten vragen over specifieke klachten, symptomen en gebeurtenissen. In het eerste interview beoordeelt men of er psychiatrische of somatische aandoeningen zijn die acuut behandeling behoeven, en of er sprake is van gevaar voor de veiligheid van de patiënt of van anderen in zijn omgeving.
©
Het psychiatrisch onderzoek kan gebaseerd zijn op diverse informatiebronnen en mondt uit in een diagnostische formulering (..). Vaak is het nuttig om andere bronnen van informatie dan de patiënt zelf te raadplegen. Hierbij kan het gaan om het interviewen van betrokkenen (heteroanamnese), medische en/of psychiatrische correspondentie, of de observaties van een behandelteam. Deze bronnen van informatie zijn vooral van belang wanneer de patiënt zijn situatie niet goed kan beoordelen of wanneer de onderzoeker twijfelt aan de betrouwbaarheid van de anamnese en de observatie. Bij het raadplegen van andere personen dient de privacy van alle betrokkenen gerespecteerd te worden (zie ..). De belangrijkste bronnen van informatie zijn het interview met de patiënt (..) en observaties van diens gedrag (..). Mogelijke bronnen zijn voorts gestructureerde interviews en vragenlijsten (..), diagnostische tests (..) en lichamelijk onderzoek (..) alsmede de reactie van de patiënt op therapeutische interventies.
..
. In deze reeks zijn waarneming, inhoud van het denken en stemming niet opgenomen, aangezien dit subjectief ervaren fenomenen zijn die geëxploreerd maar niet geobserveerd kunnen worden.
Tijdens het interview kan de psychiater verschijnselen waarnemen die, in combinatie met de klachtenanamnese, leiden tot de vaststelling van de psychiatrische symptomen zoals die worden beschreven in de status praesens mentalis. Observaties bieden bij uitstek de mogelijkheid informatie te verzamelen ter ondersteuning of juist verwerping van de diagnostische veronderstellingen die voor of tijdens het opnemen van de anamnese zijn gevormd. Het gedrag van de patiënt wordt echter niet alleen bepaald door de psychiatrische aandoening, maar ook door de situatie waarin het interview plaatsvindt en door de interactie tussen enerzijds de patiënt en anderzijds de psychiater en eventueel aanwezige belangrijke anderen. Omdat dit tot aanzienlijke vertekening kan leiden behoren de observaties altijd geverifieerd te worden in de (hetero)anamnese (en vice versa). Observaties moeten onder andere gericht zijn op de volgende algemene kenmerken en psychische functies: uiterlijke kenmerken, leeftijd, zelfverzorging, gelaatsuitdrukking, contact maken, oogcontact, houding, klachtenpresentatie, gevoelsexpressie bij de patiënt, gevoelsreacties van de psychiater, bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, decorumbesef, abstractievermogen, uitvoerende functies, intelligentie, taalgebruik, samenhang en logica van het denken, aard en expressie van het affect, autonome angstequivalenten, motorische uitvalsverschijnselen, psychomotoriek, mimiek, gestiek, spraak en gedrag. .. , Gestructureerde interviews, (screenings)vragenlijsten en meetschalen kunnen in bepaalde situaties een zinvolle aanvulling zijn op de speciële anamnese. Daarbij dient men het specifieke doel van elk instrument in het oog te houden en of het instrument is gevalideerd voor de populatie waartoe de onderzochte patiënt behoort. In het algemeen zijn gestructureerde interviews en vragenlijsten bedoeld om vast te leggen in hoeverre de patiënt voldoet aan de diagnostische criteria van specifieke psychiatrische stoornissen, terwijl meetschalen de ernst van klachten en symptomen kwantificeerbaar maken. Dit laatste is vooral nuttig bij het vastleggen van therapierespons. Veel van deze instrumenten vinden hun belangrijkste toepassing in wetenschappelijk onderzoek. Sommige zijn echter bruikbaar in de klinische praktijk als aanvulling op het klinische onderzoek. Een overzicht van diverse in Nederland beschikbare instrumenten wordt gegeven in paragraaf .. Voor de indicatie voor het toepassen van diagnostische instrumenten bij specifieke psychiatrische stoornissen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen.
©
v
..
.. De psychiater dient geïnformeerd te zijn over de lichamelijke gezondheidstoestand van de patiënt. Ook dient de psychiater na te gaan of er lichamelijke afwijkingen of aandoeningen aanwezig zijn die in (causaal) verband kunnen staan met de psychiatrische verschijnselen. In welke mate de psychiater zelf (delen van) het lichamelijk onderzoek verricht, zal afhangen van diens bekwaamheid in het uitvoeren en evalueren van lichamelijk onderzoek, van de behandelsetting, en van de aard van de behandelrelatie. Een psychiater moet in staat zijn om een oriënterend lichamelijk (inclusief neurologisch) onderzoek zelf te verrichten. Wanneer de psychiater een collega-medisch specialist of de huisarts vraagt dit onderzoek te verrichten, zal de psychiater moeten aangeven op welke gebieden somatische stoornissen uitgesloten moeten worden. Vervolgens zal de psychiater kennis moeten nemen van de bevindingen en deze verwerken in de diagnostische conclusie en het behandelplan. Indien de psychiater zelf het lichamelijk onderzoek verricht, is het aan te bevelen de aanwezigheid van een derde te overwegen. Dit geldt met name indien er in de voorgeschiedenis van de patiënt sprake is van misbruik of mishandeling of indien de patiënt psychotisch is.
©
Op basis van de bevindingen bij het eerste onderzoek, dan wel in bepaalde situaties tijdens de behandeling, kan er een indicatie bestaan voor specifiek diagnostisch testonderzoek. Het kan gaan om laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek of om psychodiagnostisch of neuropsychologisch testonderzoek (zie ..). Het diagnostisch testonderzoek kan gericht zijn op het vinden van etiologische factoren (zoals hormonale afwijkingen, intoxicaties). Het verrichten van dergelijk onderzoek is uiteraard mede afhankelijk van de kans dat een bepaalde stoornis aanwezig zal zijn en de mogelijke consequenties van de test voor de behandeling. Hierbij dient ook rekening gehouden te worden met de kans op een foutpositieve of foutnegatieve uitslag. Laboratoriumonderzoek kan geïndiceerd zijn voorafgaand aan en/of tijdens een medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld met lithium, clozapine), of ter evaluatie van een bloedspiegel (bijvoorbeeld bij lithium, tricyclische antidepressiva). Er zijn geen duidelijke richtlijnen te geven welk ‘routine’onderzoek in het algemeen zinvol is bij patiënten met een psychiatrische stoornis. Voor specifieke psychiatrische stoornissen wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.
..
De diagnostische formulering vormt de basis voor het behandelplan. Daartoe is het allereerst noodzakelijk om de gegevens te ordenen en samen te vatten. In een samenvatting dienen alle relevante gegevens per onderdeel van het psychiatrisch en somatisch onderzoek puntsgewijs aan de orde te komen. Met name het wegen van de relevantie van de gegevens vereist inzicht en ervaring. In de syndroomdiagnose wordt alle relevant geachte psychopathologische informatie geordend en in haar veronderstelde samenhang genoteerd. De syndroomdiagnose is descriptief. Hierbij komen wel de aard en de ernst van de symptomen aan de orde, maar de etiologie (ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ontstaanswijze) blijven buiten beschouwing. Bijvoorbeeld: ‘Een ernstig depressief syndroom met melancholische (vitale) kenmerken, depersonalisatieverschijnselen en suïcidaliteit.’ Tijdens het diagnostische proces worden aan de hand van de anamnese (somatisch, sociaal, biografisch) hypothesen geformuleerd over de etiologie en pathogenese van het geconstateerde syndroom. Een dergelijke diagnose, ook wel structuurdiagnose genoemd, beschrijft het syndroom in etiopathogenetisch perspectief. Bijvoorbeeld: ‘Depressief syndroom met melancholische kenmerken, geleidelijk in ernst toenemend, reactief ontstaan na het overlijden van zijn echtgenote, bij een -jarige man met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese en een persoonlijkheidsstoornis met voornamelijk afhankelijke trekken.’ Voorzover mogelijk probeert de psychiater in de samenvatting te noteren hoe de etiologische factoren theoretisch zouden kunnen samenhangen met het psychiatrisch syndroom (hypothesen over de pathogenese). Nogal eens zal een diagnose niet direct met zekerheid kunnen worden vastgesteld. Men spreekt dan van een ‘voorlopige diagnose’, gevolgd door een differentiële diagnose. Een voorlopige diagnose kan gehanteerd worden als werkhypothese. Hiermee worden niet alleen mogelijkheden voor detaillering en nuancering opengehouden, maar ook voor de ontdekking van een aandoening van andere aard. Het is van belang dat gedurende het diagnostisch proces en de op basis hiervan ingestelde behandeling de diagnose ter discussie blijft staan. Ten slotte wordt naast de diagnose aandacht besteed aan de diagnostische classificatie van het geconstateerde ziektebeeld of syndroom. Daarbij kan gekozen worden voor de - of de -. De bijbehorende coderingen zijn ontleend aan de - of de -. Behalve de psychiatrische stoornis zelf (en de eventuele persoonlijkheidsstoornis) worden in deze classificaties ook de ermee samenhangende somatische aandoening, psychosociale stressoren en de mate van psychosociaal disfunctioneren vastgelegd. Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().
©
.
Onderdelen van het psychiatrisch onderzoek ..
©
Een psychiatrisch onderzoek kan uiteenlopende doelstellingen hebben. De doelstellingen zijn bepalend voor de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek. Een belangrijk doel van het psychiatrisch onderzoek ligt voor de hand: het bepalen van het actuele ziektebeeld. De speciële anamnese, de algemene anamnese, de heteroanamnese en het onderzoek in engere zin (exploratie, observatie en testen) dienen om de psychiatrische symptomen en hun beloop vast te stellen. Deze symptomen worden systematisch in de status praesens mentalis genoteerd. Dit vormt de grondslag voor de classificatorische -diagnose op as . Een ander belangrijk doel is het opsporen van mogelijke etiologische factoren. Lichamelijke oorzaken kunnen aan het licht worden gebracht met behulp van de anamnese van het gebruik van alcohol, drugs en geneesmiddelen en de somatische anamnese en onderzoek (as van de ). Een mogelijke erfelijke etiologische factor wordt in kaart gebracht via de familieanamnese. Sociale factoren die luxerend, onderhoudend of beschermend zijn in relatie tot de psychiatrische stoornis worden zichtbaar gemaakt door middel van de sociale anamnese en de heteroanamnese (as van de ). De biografische anamnese kan informatie verschaffen over etiologische factoren in de ontwikkeling en levensloop van de patiënt. Informatie over persoonlijkheidstrekken, copingstijlen en afweermechanismen die een kwetsbaarheid voor of juist een bescherming tegen het ontstaan van een psychiatrische ziekte kunnen opleveren, wordt gedestilleerd uit de speciële anamnese, sociale anamnese, biografische anamnese en heteroanamnese en uit observatie van de patiënt (as van de ). Aanwijzingen voor de prognose en de behandelmogelijkheden volgen uit de psychiatrische voorgeschiedenis en uit de aard van de actuele symptomen (m.n. ziekte-inzicht en oordeelsvermogen). Het psychiatrisch onderzoek brengt daarmee alle mogelijke etiologische factoren in kaart. Op grond hiervan kunnen hypothesen worden gevormd over de mogelijke fysiopathogenese en psychopathogenese van het psychiatrisch ziektebeeld (zie ook paragraaf ..). Voorts kan een doel zijn het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen: de beperkingen en handicaps (as van de ). Dit gebeurt door middel van de speciële anamnese, de sociale anamnese en de heteroanamnese. De behandeling kan hier vervolgens op worden afgestemd. Globaal beschreven komt deze neer op het doen verminderen van de psychopathologische symptomen en hun gevolgen, en zo mogelijk ook het doen verminderen van somatische, psychische en sociale luxerende en onderhoudende etiologische factoren en het ver-
sterken van beschermende factoren. De indicatiestelling voor een behandeling volgt daarbij uit het veronderstelde verschil tussen het natuurlijke beloop en het beloop onder invloed van die behandeling. De volgorde van de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek is gebaseerd op medische traditie: personalia, reden voor het onderzoek, speciële anamnese, algemene anamnese, intoxicaties, psychiatrische voorgeschiedenis, psychiatrische familieanamnese, somatische anamnese, oriënterend lichamelijk onderzoek, medicatie, sociale anamnese, biografische anamnese, heteroanamnese, status praesens mentalis – psychiatrisch onderzoek in engere zin (i.e.z.) –, persoonlijkheid en afweermechanismen, vragenlijsten en aanvullende diagnostische onderzoeken. .. ... Doel Personalia worden vastgelegd met als doel het verkrijgen van: . feitelijke en concrete sociodemografische gegevens; . praktische informatie die het contact met de patiënt en belangrijke anderen vergemakkelijkt. ... Overwegingen Het is wenselijk dat de bij het psychiatrische onderzoek verkregen personalia geanonimiseerd opgenomen kunnen worden in de landelijke -zorggegevensset. Dit informatiebestand biedt de mogelijkheid tot het uitwisselen en optellen van alle gegevens over de sector van de geestelijke gezondheidszorg () als geheel. Het gebruikte registratiesysteem wordt jaarlijks door het bestuur van Nederland voor het komende jaar bijgewerkt en vastgesteld. Volgens de Wet bescherming persoonsgegevens () mogen gegevens over etnische herkomst uitsluitend worden vastgelegd: a) met het oog op de identificatie van de patiënt en dan alleen als dit voor dat doel onvermijdelijk is, of b) met het doel personen van een bepaalde etnische of culturele minderheidsgroep een bevoorrechte positie toe te kennen teneinde feitelijke ongelijkheden op te heffen of te verminderen indien: ) dit voor dat doel noodzakelijk is, en ) de gegevens slechts betrekking hebben op het geboorteland van de patiënt, van zijn ouders of grootouders, op grond waarvan op objectieve wijze vastgesteld kan worden of iemand tot een minderheidsgroep behoort, en ) de patiënt tegen die vastlegging geen schriftelijk bezwaar heeft gemaakt.
©
v
... Gegevens
– Naam belangrijke naaste(n) – Adres belangrijke naaste(n) – Telefoon belangrijke naaste(n) – Naam huisarts – Adres huisarts – Telefoon huisarts Geraadpleegde literatuur: Doppegieter () en -Nederland ().
.. ... Doel De reden van het onderzoek wordt vastgelegd voor: . het bepalen van de hulpvraag van de patiënt en/of andere belangrijke betrokkenen; . het vaststellen van de vraagstelling van de verwijzer of instantie die het onderzoek heeft aangevraagd; . het vaststellen van het kader waarbinnen het onderzoek plaatsvindt; . het achteraf toetsbaar maken of het onderzoek doelmatig is geweest.
©
De personalia omvatten de volgende gegevens: – Naam – Eigen naam (indien gehuwd) – Voornamen – Geslacht – Geboortedatum – Geboorteplaats – Nationaliteit – Geboorteland vader van patiënt – Geboorteland moeder van patiënt – Adres (straat + nr.) – Postcode en plaats – Telefoon (privé + werk) – Fax/e–mail (privé + werk) – Burgerlijke staat (vermelden sinds wanneer) – Kinderen (ja/nee) aantal: – Leefsituatie (vermelden sinds wanneer) – Godsdienst (praktiserend: ja/neen) – Opleiding – Huidige (of laatst uitgeoefende) beroep – Werksituatie (vermelden sinds wanneer) – Juridische status (inclusief datum ingang) – Zorgverzekeraar + polisnummer
... Overwegingen De reden voor het onderzoek geeft aan op welke vragen de patiënt en eventuele andere betrokkenen een antwoord willen hebben. De hulpvraag van de patiënt omvat de hoofdklacht, het doel van de verwijzing en, voorzover mogelijk, de interventie waar de patiënt de voorkeur aan geeft. Deze hulpvraag is overigens niet altijd hetzelfde als de reden van verwijzing.
De reden voor het onderzoek positioneert het onderzoek en bepaalt voorts op welk symptoom of klacht de nadruk ligt en hoe er gerapporteerd wordt. Wanneer de klachten langere tijd bestaan, moet helder worden waarom er nu behandeling gezocht wordt. Indien het onderzoek plaatsvindt in het kader van een klinische opname, moet de reden voor opname vermeld worden. ... Gegevens Gegevens die nodig zijn om de reden van het onderzoek vast te stellen zijn: – weergave – zoveel mogelijk in diens eigen woorden – van de hoofdklacht van de patiënt, diens gedachten over de aard en oorzaken van de klachten, redenen om nu hulp te zoeken en wensen en verwachtingen ten aanzien van eventuele hulp; – de naam van de persoon of instantie die het onderzoek heeft aangevraagd, de vraagstelling van de verwijzer en contextuele factoren die een belangrijke rol hebben gespeeld bij de verwijzing; – notitie dat de patiënt akkoord is en goed is voorgelicht over het onderzoek. Geraadpleegde literatuur: (a) en Swinkels ().
.. ... Doel Het doel van de speciële anamnese is het vaststellen van: . de aard, ernst en de chronologie van de psychiatrische klachten; . het lijden zoals dat door de patiënt ervaren wordt; . het oordeel van de patiënt over de gevolgen van de klachten voor diens functioneren en reacties van de omgeving op de klachten; . het oordeel van de patiënt over betekenis, aard en oorzaken van de klachten; . maatregelen die de patiënt, diens naasten of professionals al hebben genomen om de huidige klachten te bestrijden en de resultaten hiervan.
©
v
... Overwegingen
... Gegevens Bij de speciële anamnese worden de volgende gegevens vastgelegd: – (hoofd)klachten, zo veel mogelijk in de woorden van de patiënt; – de aard, ernst, het chronologisch beloop en eventuele samenhang tussen de klachten; – de mate van subjectief lijden; – de gevolgen van de klachten voor het welbevinden en dagelijks functioneren op voor de patiënt (of andere betrokkenen) relevante terreinen; – de betekenis, aanleiding of verklaring die aan de klachten wordt toegekend; – relevante gegevens betreffende etiologische of prognostische factoren, voorzover niet al door de patiënt genoemd; – nevenklachten voorzover spontaan vermeld; – maatregelen genomen om de huidige klachten te bestrijden inclusief de effecten van deze maatregelen. Geraadpleegde literatuur: (a).
©
De speciële anamnese is in detail, chronologisch en in samenhang met eventuele andere klachten, specifiek gericht op de hoofdklacht van de patiënt. Het ontbreken van klachten die binnen bekende syndromen vaak tezamen voorkomen met de hoofdklacht, kan hierbij ook van belang zijn. Afhankelijk van de aard van het klachtenpatroon kan de speciële anamnese beperkt blijven tot een van de hoofdgroepen van psychiatrische stoornissen of meerdere stoornissen omvatten. Nevenklachten komen alleen aan de orde, wanneer deze spontaan door de patiënt worden gemeld. In het kader van de chronologie van het beloop van de hoofdklacht kan ook aandacht worden besteed aan eerdere ziekte-episoden. Om te kunnen bepalen of de klachten ziekelijk zijn, is het van belang om naast de ernst van de klachten na te gaan in welke mate het dagelijks functioneren en welbevinden van de patiënt door de klachten worden beïnvloed. Bij het bepalen van de betekenis en mogelijke oorzaken van de klachten worden zowel het oordeel van de patiënt als diens antwoorden op gerichte vragen van de psychiater betrokken. Ook negatieve bevindingen of het ontbreken van etiologische factoren die frequent samenhangen met de beschreven klachten zijn relevant. In de speciële anamnese beperkt men zich tot de meest belangrijke omstandigheden en gebeurtenissen die relevant zijn om de klachten te begrijpen. Ook bij het informeren naar wat men al heeft gedaan om de huidige klachten te bestrijden beperkt men zich tot gegevens die van belang zijn voor de huidige klachten en die helpen begrijpen waarom de patiënt juist nu verwezen is.
.. ... Doel
Het doel van de algemene psychiatrische anamnese is: . differentiële diagnostiek: anamnestisch te achterhalen kernsymptomen van andere psychiatrische stoornissen dan de stoornis waaraan in eerste instantie wordt gedacht, en die eveneens een verklaring kunnen zijn voor de klachten en verschijnselen van de patiënt; . vaststellen van psychiatrische comorbiditeit: anamnestisch te achterhalen kernsymptomen van andere psychiatrische stoornissen die naast de geïdentificeerde stoornis aanwezig kunnen zijn; . richting geven aan het onderzoek van de status praesens mentalis. ... Overwegingen De algemene psychiatrische anamnese is niet bedoeld als een complete leidraad voor de differentiële diagnostiek. De anamnestische vragen zijn bedoeld om een aantal kernsymptomen van psychiatrische stoornissen volgens - en - te screenen. Hierbij gaat het expliciet om anamnestisch te achterhalen en niet om louter te observeren symptomen. Het is aan de onderzoeker om te bepalen welke van deze vragen in de betreffende onderzoekssituatie relevant zijn. De anamnestische vragen zijn inhoudelijk vergelijkbaar met de ‘zeefvragen’ van de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (). De volgorde van de vragen is (in tegenstelling tot die van de ) de volgorde van de psychiatrische stoornissen in de classificatiesystemen - en - en van de status praesens mentalis: van ‘organische’ (cognitieve) stoornissen, via psychosen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, stress- en aanpassingsstoornissen, somatoforme stoornissen en dissociatieve stoornissen, dwang- en ‘drang’stoornissen en stoornissen die in de jeugd beginnen, naar persoonlijkheidsstoornissen. Deze volgorde heeft onder andere te maken met de mate waarin acuut ingrijpen noodzakelijk is. Men vraagt daarom in de regel ook naar (para)suïcidale gedachten en gedragingen. Wanneer de patiënt de zeefvraag positief (of twijfelachtig) beantwoordt, dient de psychiater door te vragen. Een negatief antwoord sluit een bijbehorende stoornis uiteraard niet uit. ... Gegevens In de algemene psychiatrische anamnese worden de volgende gegevens verzameld: Cognitieve (‘organische’) stoornissen – bewustzijnsdaling, -vernauwing; – stoornissen in het kortetermijngeheugen; – stoornissen in het langetermijngeheugen;
©
v
Geraadpleegde literatuur: (b, ), Hengeveld & Schudel () en (, ).
.. , ... Doel Het onderzoek naar het gebruik van alcohol, drugs en andere middelen heeft tot doel:
©
Psychotische stoornissen – hallucinaties; – incoherentie; – wanen; Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingsstoornissen – euforie; – depressiviteit, interesseverlies, anhedonie; – suïcidegedachten, suïcidepogingen; – dysforie; – angst-, paniekaanvallen; – fobieën, vermijdingsgedrag; Somatoforme en dissociatieve stoornissen – onverklaarde lichamelijke klachten (ook moeheid, seksuele klachten en pijnklachten); – gestoorde lichaamsbeleving; – hypochondrie; – derealisatie, depersonalisatie; – dissociatieve amnesie, fugue, identiteiten; Dwang- en drangstoornissen – dwanggedachten, dranggedachten; – dwanghandelingen, dranghandelingen; – impulsief, agressief, zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag; Stoornissen die in de jeugd beginnen – beperkingen in de sociale interacties; – stereotiepe gedragspatronen; – aandachtstekort; – hyperactiviteit; – tics; Persoonlijkheidsstoornissen – wantrouwen, achterdocht, afstandelijkheid, beperkingen in het uiten van emoties, bijzondere gedachten, vreemd gevonden worden; – schenden van rechten van anderen, impulsiviteit, instabiele relaties en emoties, buitensporige emoties, te veel aandacht willen, grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie; – geremdheid, gevoelens van tekortschieten, overgevoeligheid voor negatieve oordelen, behoefte verzorgd te worden, angst in de steek gelaten te worden, preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme, controlebehoefte.
. het vaststellen van de rol van middelen in relatie tot de psychiatrische symptomen; . het vinden van aanwijzingen voor misbruik en verslaving; . het rekening kunnen houden met de mogelijke invloed van middelen op de kinetiek van eventueel voor te schrijven psychofarmaca. ... Overwegingen
Misbruik of afhankelijkheid van middelen wordt apart beschreven vanwege het grote belang ervan voor het ontstaan en instandhouden van tal van psychiatrische stoornissen en voor de behandeling ervan. Om deze reden is ervoor gekozen dit onderwerp direct op de speciële anamnese en de overige psychiatrische symptomen te laten volgen. Aan het actuele gebruik van geneesmiddelen, verband houdende met de psychiatrische of somatische aandoening van de patiënt, wordt apart aandacht besteed onder .. Er wordt niet alleen naar het feitelijke gebruik gevraagd, maar ook naar misbruik en afhankelijkheid volgens de criteria van - en -. ... Gegevens Vermeld bij elke gebruikte stof de hoeveelheid en de effecten. Vraag bij overmatig gebruik van psychofarmaca, alcohol en cafeïne en bij gebruik van illegale drugs en nicotine naar: context van het gebruik, episodisch of continu, relationele, sociale of juridische problemen, tolerantie, controleverlies, onthoudingsverschijnselen en relatie tussen het gebruik van het middel en de actuele psychiatrische symptomen. Gebruikte stoffen zijn te onderscheiden in de volgende typen: – psychofarmaca (sedativa, hypnotica, anxiolytica); – alcohol; – nicotine; – cafeïne (koffie, thee, cola); – drugs (amfetaminen, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, vluchtige stoffen, opioïden, fencyclidinen). Geraadpleegde literatuur: (b, ) en ().
.. ... Doel Het doornemen van de psychiatrische voorgeschiedenis heeft tot doel de volgende informatie te verkrijgen: . diagnostisch: eerdere episoden van de huidige psychiatrische stoornis; . diagnostisch: ernst van eerdere episoden in verband met schatting van ernst en risico’s bij de huidige stoornis;
©
v
. diagnostisch: indruk van de manier waarop patiënt in het verleden met (soortgelijke) symptomen is omgegaan (coping); . differentieel diagnostisch: andere psychiatrische stoornissen in het verleden; . therapeutisch: resultaten van eerdere behandelingen; . therapeutisch: copingmechanismen, therapietrouw, relatie met de hulpverlening. ... Overwegingen
... Gegevens Voor het vaststellen van de psychiatrische voorgeschiedenis zijn de volgende gegevens nodig: – chronologische samenvatting van eerdere ziekte-episodes; – per episode: tijdvak en naam -instelling of huisarts; – per episode: diagnose, behandeling, behandelingsresultaat, therapietrouw, medicatie; – medicatie per episode: duur, dosering, effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw; – behandelingen buiten de psychiatrie; – episoden zonder formele diagnose of behandeling, waarbij deze achterhaald kunnen worden door te vragen naar en onderzoek van: – eerdere symptomen die als ongebruikelijk, buitenproportioneel, onplezierig en ik-vreemd werden ervaren; – eerder gebruik van psychofarmaca en zelfmedicatie, al dan niet op recept; – eerdere periodes van verminderd functioneren; – zelfbeschadigend gedrag en suïcidepogingen in het verleden; – mening van derden in het verleden. Geraadpleegde literatuur: Kaasenbrood () en Nienhuis & Giel ().
.. ... Doel De familieanamnese heeft tot doel: . het vaststellen van het familiair voorkomen van psychiatrische aandoeningen en relevante erfelijke somatische aandoeningen.
©
De gegevens voor de voorgeschiedenis kunnen worden verkregen door anamnese en heteroanamnese, door overleg met vorige behandelaars en de huisarts, en door het opvragen van oude ontslagbrieven.
... Overwegingen
Kennis van het familiair voorkomen van bepaalde psychiatrische stoornissen (bv. schizofrenie, stemmingsstoornissen, dwangstoornissen, alcoholisme, suïcide, dementie) kan een bijdrage leveren aan de psychiatrische diagnostiek. Daarnaast kan een psychiatrische stoornis bij een familielid van invloed zijn (geweest) op de onderzochte persoon en diens ontwikkeling. Ten slotte is deze informatie van belang bij vragen over erfelijkheid, met het oog op het eigen nageslacht. Uiteraard dient dan ook de partner op vergelijkbare wijze onderzocht te worden. In het algemeen is het wel mogelijk om te achterhalen dat er een psychiatrische stoornis was bij bepaalde familieleden; men dient echter terughoudend te zijn bij het stellen van een diagnose bij personen, in dit geval familieleden, die men niet zelf heeft onderzocht. De gegevens van de familieanamnese zijn ook relevant voor de biografische anamnese. ... Gegevens Tot de familieanamnese behoren de volgende gegevens: – overzicht van de namen, geboorte- en sterfdata van: grootouders, ouders, (incl. stiefouders), broers en zusters (incl. halfbroers en -zusters), partner (incl. relevante ex-partners), kinderen, kleinkinderen; – overzicht van welke personen een psychiatrische stoornis hebben en van eventuele suïcide(pogingen); eventueel een genogram: een overzicht met korte omschrijving van psychiatrische aandoeningen van elk van deze personen waarin de verhouding tussen personen en jaartallen is aangegeven (zo mogelijk vermeldt men aard, ernst, behandeling, opnamen); – aanvullende heteroanamnese (indien mogelijk), afgenomen bij één of meer familieleden. Dit kan de betrouwbaarheid van informatie over psychiatrische aandoeningen in de familie vergroten. Geraadpleegde literatuur: Van Os & Marcelis ().
.. ... Doel Doel van de somatische anamnese en het oriënterend lichamelijk onderzoek is het vaststellen van: . algemene somatische comorbiditeit, ook wanneer deze niet in relatie staat tot de psychiatrische aandoening (als behandelend medicus); . somatische klachten en ziekten die kunnen wijzen op een somatische oorzaak van de psychiatrische stoornis;
©
v
. somatische gevolgen van de psychiatrische stoornis (bv. intoxicatie, onthoudingsverschijnselen, bijwerkingen van psychofarmaca); . somatische ziekten die (kunnen) interfereren met de psychofarmacotherapie; . somatische beperkingen en handicaps die (kunnen) interfereren met het verdere onderzoek en de indicatiestelling van de behandeling; . familiair voorkomen van somatische aandoeningen; . de relatie en de interacties met de algemene gezondheidszorg.
Voor het signaleren van relevante somatische aandoeningen bij de psychiatrische patiënt is de somatische anamnese over het algemeen belangrijker dan het lichamelijk onderzoek. Een aantal screenende vragen naar de lichamelijke gezondheid moet daarom altijd worden gesteld. De somatische anamnese dient uitgebreider en nauwkeuriger te worden opgenomen indien er in de psychiatrische anamnese of bij observatie aanwijzingen zijn voor een ‘organische’ oorzaak van de psychiatrische stoornis. In een dergelijk geval spitst de somatische anamnese zich toe op het vragen naar aanwijzingen voor ziekten of geneesmiddelen die dikwijls psychiatrische stoornissen veroorzaken. De mate van uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de klinische presentatie, bevindingen bij de somatische anamnese, aanwezigheid van risicofactoren en de setting van het onderzoek. Het lichamelijk onderzoek kan derhalve variëren van screenend/oriënterend tot meer uitgebreid en specifiek. ... Gegevens In de somatische anamnese en het lichamelijk onderzoek worden de volgende gegevens verzameld: – algemene somatische anamnese: klachten die voor de diagnostiek en behandeling van elke psychiatrische patiënt relevant zijn (onder andere: algemene lichamelijke conditie, moeheid, malaise, eetlust, koorts, neurologische uitvalsverschijnselen, hartklachten, klachten van de luchtwegen, maagdarmklachten, klachten van de urinewegen, suikerziekte, schildklierziekten, traumata en operaties, allergieën en medicatieovergevoeligheden); – tractusanamnese: algemeen, centrale zenuwstelsel en zintuigen, tractus circulatorius, tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis, endocriene organen, bewegingsapparaat; – somatische voorgeschiedenis: bijzondere kinderziekten, eerdere somatische ziekte-episoden (ook zonder vastgestelde diagnose of behandeling), lichamelijk letsel en traumata, dia-
©
... Overwegingen
gnostische verrichtingen, ziekenhuisopnamen, behandelingen, operaties, medicatie en keuringen, de aard en frequentie van vroegere en huidige contacten met de algemene gezondheidszorg; – somatische familieanamnese: met name dementie, ziekte van Parkinson, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, schildklierziekten, maligniteiten in de familie van de patiënt; – algemeen lichamelijk onderzoek: algemene gezondheidstoestand, gewicht, lengte, vitale functies, huid, lymfeklieren, hoofd/hals, thorax (hart en longen), abdomen en extremiteiten; – oriënterend neurologisch onderzoek: bewustzijn, de hogere cerebrale functies, de hersenzenuwen, motoriek, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en extrapiramidale verschijnselen. Geraadpleegde literatuur: Gelder e.a. (), Hengeveld e.a. (), Kennedy (), v (a en b), Nurcombe & Gallagher () en Sadock & Sadock ().
.. ... Doel Het onderzoek naar het actueel gebruik van geneesmiddelen heeft tot doel het achterhalen van: . de rol van geneesmiddelen als oorzaak van de psychiatrische symptomen (bijwerkingen); . aanwijzingen voor misbruik en verslaving (zie verder onder ..); . de invloed van deze geneesmiddelen op de kinetiek van eventueel voor te schrijven psychofarmaca; . de rol van gebruik van psychofarmaca bij het beloop van de actuele ziekte-episode (bijwerkingen); . de positie van actuele psychofarmaca in het verdere psychofarmacotherapeutische beleid. ... Overwegingen Het gaat hier om het therapeutisch gebruik van geneesmiddelen. Aan misbruik en afhankelijkheid is hierboven (..) al aandacht besteed. ... Gegevens Vermeld type, dosering, duur van gebruik en effecten, en eventueel bloedspiegels van: – psychofarmaca (hypnotica, anxiolytica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, antipsychotica); – somatische medicatie, inclusief anticonceptie, niet-voorgeschreven geneesmiddelen en vrij verkrijgbare middelen (o.a. homeopathische middelen). Geraadpleegde literatuur: Commissie Farmaceutische Hulp ().
©
v
.. ... Doel
... Overwegingen De sociale anamnese kan leiden tot therapeutische interventies gericht op het beter hanteren van de uitlokkende of onderhoudende stressoren, dan wel leiden tot aanpassingen indien dit niet haalbaar is. Voorts kan op basis van de sociale anamnese een inschatting mogelijk zijn van wat op het gebied van de verschillende sociale rollen en de sociale steun in de nabije of verdere toekomst haalbaar is. Deze informatie kan richting geven aan therapeutische interventies. Ook kan inzicht worden verkregen in de mogelijkheden en beperkingen van interventies gericht op de persoon (opleiding, coping, attitude etc.) en omgeving (‘expressed emotion’, sociale wetgeving etc.). In de sociale anamnese worden zowel de mogelijkheden, beperkingen en behoeften ten aanzien van de verschillende sociale rollen onderzocht, alsook de feitelijke participatie. Hierbij wordt gelet op opvallende veranderingen in deze rollen en de mogelijke samenhang met de psychiatrische stoornis. Voorts wordt aandacht besteed aan factoren in de persoon en zijn omgeving die deelname in diverse sociale rollen vergemakkelijken of bemoeilijken en aan pogingen die ondernomen zijn om problemen in het sociaal functioneren op te lossen. ... Gegevens Tot de sociale anamnese behoren de volgende gegevens: Eerste milieu – leefsituatie – partner en kinderen
– alleenstaand, samenwonend, inwonend bij ouders, kinderen; – sociodemografische gegevens, probleemgebieden in relatie met partner en kinderen, klachten en problemen partner en kinderen, reactie van partner en kinderen op klachten patiënt;
©
Doel van de sociale anamnese is het vaststellen en in kaart brengen van: . het actuele sociale functioneren, inclusief het habituele niveau, en veranderingen die samenhangen met de psychiatrische stoornis; . sociale factoren die mogelijk uitlokkend of onderhoudend dan wel beschermend zijn in relatie tot de psychiatrische stoornis; . de gevolgen van de psychiatrische stoornis voor het vervullen van de diverse sociale rollen; . het sociale steunsysteem.
– sociale steun – huisvesting – relatie met buren – zelfverzorging – gezinsrol – partnerrol – ouderrol
– verkregen en te verwachten sociale steun;
– persoonlijke verzorging en zelfpresentatie; – bijdrage aan sfeer, instandhouden, aandeel in economische zelfstandigheid; – emotionele band, seksuele relatie; – emotionele band en daadwerkelijke betrokkenheid bij eigen kinderen;
Tweede milieu – dagelijks functioneren – functioneren in dagelijkse bezigheden als beroep, opleiding, vrije tijd en dagelijkse routine; – huidig werk – functie, werkprestatie, feitelijke activiteiten, werkomstandigheden, oordeel over werk, waardering, contact met collega’s, overeenstemming met capaciteiten en ambities; – indien geen werk – oorzaak of reden, toekomstverwachting, behoeften en verwachtingen studie, vrije tijd; Derde milieu – familierol – burgerrol
– sociale rol
– emotionele en daadwerkelijke band met ouders, broers en/of zusters; – interesse in en deelname aan maatschappelijke organisaties en verenigingen; – kwaliteit, frequentie en omvang van contacten met vrienden en (goede) kennissen, mate van integratie in de Nederlandse maatschappij, contacten met Justitie.
Geraadpleegde literatuur: ().
.. ... Doel Het doel van de biografische anamnese is vaststellen van: . factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt waarvan aannemelijk is gemaakt dat ze predisponeren tot of beschermend zijn tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen; . factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis; . de biografische context waarbinnen de psychiatrische stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling
©
v
plaats zal vinden; . de ontwikkeling van de persoonlijkheid tijdens de levensloop; . het zelfbeeld van de persoonlijkheid. ... Overwegingen
... Gegevens In de biografische anamnese worden de volgende gegevens verzameld: Gezin van oorsprong – ouders/verzorgers – leeftijd, beroep, overlijdensdatum, oorzaak van overlijden, gevolgen van overlijden voor patiënt, omschrijving karakter moeder en vader (voogd etc.), aard van het huwelijk, scheiding, relatie tussen ouders vroeger en nu, rolverdeling tussen de ouders, wie zorgde voor de kinderen; – broers en zussen – aantal, opsomming met leeftijden, burgerlijke staat, kinderen, opleiding/ beroep, gezondheid, bijzonderheden over de relatie tussen en met broers en zussen vroeger en nu, rolverdeling meisjesjongens; – positie van patiënt – ten opzichte van de ouders en in het gezin; – sociale situatie – huisvesting, financiële situatie; – sfeer in het gezin – sfeer, regels, straffen; – socio-culturele – politiek, religieuze overtuiging, achtergrond cultuur, taal, dialect;
©
De samenstelling van de biografische anamnese is voornamelijk traditioneel bepaald, gebaseerd op de hand- en leerboeken psychiatrie en op de dossiers van de universiteitsklinieken. Voor een deel van de gebeurtenissen en ervaringen waarnaar bij een biografische anamnese wordt gevraagd is bij – retrospectief – onderzoek aannemelijk gemaakt dat ze een psychologische of neurobiologische bijdrage kunnen leveren aan de predispositie tot het ontstaan van psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen in de volwassenheid: zwangerschaps- en geboortecomplicaties, affectieve, pedagogische of materiële verwaarlozing, verlatingen, ziekte en dood in het ouderlijk gezin, mishandeling en seksueel misbruik, psychopathologie en opvoedingsstijl van de ouders, ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of andere psychiatrische symptomen in de kindertijd of puberteit. Men doet er goed aan niet alleen naar schadelijke of negatieve ervaringen te informeren, maar ook naar beschermende factoren (bijvoorbeeld de liefdevolle opvang door een grootmoeder of buurvrouw, de steunende rol van godsdienst).
Levensgeschiedenis – obstetrische – complicaties zwangerschap en al dan complicaties niet gewenst, geslacht al dan niet gewenst, problemen/kunstgrepen bij de bevalling, geboortegewicht, vroeggeboorte, afwijkingen bij geboorte, asfyxie, couveuse; – eerste ontwikkeling – slaapproblemen, voedingsproblemen, zintuiglijke en motorische ontwikkeling, taalontwikkeling, stuipen, ziekten als zuigeling; – peuter- en kleutertijd – eetproblemen, slaapproblemen, angsten, driftbuien, ‘bonken’, zindelijkheid, ziekten, operaties, ziekenhuisverblijf, traumatische ervaringen, ouders afwezig, kleuterschool, eerste vriend(innet)jes, spelletjes, kwaliteit van het spelen, fantasiewereld, voorkeur voor jongens- of meisjesactiviteiten; – schooltijd – schooltypen, doublures, examens, herinneringen, langdurige afwezigheden, spijbelen, leer- of gedragsmoeilijkheden, relaties met leerlingen en leraren, veel geplaagd, vaak gestraft, traumatische ervaringen, vriend(innet)jes, prestaties, talenten, waardering, hobby’s buiten schooltijd, sport, kattenkwaad, delinquent gedrag; – adolescentie – voorbereiding, tijdstip en ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken, menarche, spermarche, menstruatieanamnese, psychische problemen, angsten, depressiviteit, suïcidale gedachten, gepest worden, problemen in gezin, uit huis gegaan, traumatische ervaringen, conflicten, opstandigheid, contacten met politie, Justitie, agressief gedrag, gewelddadigheid, meeloopgedrag; – psychoseksuele – voorlichting, sfeer in gezin rond seksuontwikkeling aliteit, masturbatie, eerste ervaringen, coïtarche, twijfel aan geaardheid, ongewone fantasieën, belangstellingen of ervaringen, anticonceptie, seksueel overdraagbare aandoeningen, abortus, seksuele problemen, menopauze, nare seksuele ervaringen, incest, seksueel misbruik, geweld; – relaties en – verliefdheden, eerste duurzame partgezinsvorming ner, betekenisvolle relaties nadien, eerder(e) huwelijk(en), gearrangeerd huwelijk, kinderwens, vruchtbaarheidsproble-
©
v
Betekenisvolle ervaringen – oorlogservaringen – ingrijpende – in positieve en/of negatieve zin gebeurtenissen Zelfbeschrijving – positieve en minder positieve eigenschappen; – mening van beste vriend(in); – (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen; – bijzondere kwaliteiten, talenten; – rode draad, levensthema of relatiepatroon; – toekomstverwachtingen: welke idealen? welke bereikt?; – algemene mate van tevredenheid over het eigen leven; – etnische/religieuze identiteit (en eventuele ambivalentie hierover); – (bij allochtonen: deelname aan Nederlandse cultuur en cultuur van land van herkomst van familie). Geraadpleegde literatuur: Gelder e.a. (), Hengeveld & Schudel (), Morrison (), Sadock & Sadock (), Shea (), Tasman e.a. () en Zwanikken e.a. ().
©
men, zwangerschappen, partus, ontwikkeling kinderen; – religieuze ontwikkeling – verlies of verandering van godsdienst, conflicten hierover, ervaren steun; – militaire dienst – waar, verhouding tot superieuren/ gelijken in rang/ondergeschikten, moeilijkheden, traumatische ervaringen, oorlogservaringen, indien afgekeurd: waarom; – migratiegeschiedenis – herkomstland, reden migratie, leeftijd bij en verloop van migratie, opvang in Nederland, verwerven verblijfsvergunning/ vluchtelingenstatus, integratie in Nederlandse maatschappij, ervaren kansen en tegenslagen, met name discriminatie; – vervolgopleidingen – studie, cursussen; – loopbaan – eerste baan, overige functies en betrekkingen, reden van verandering, relaties met superieuren, collega’s en ondergeschikten, combinatie arbeid en zorgtaken;
.. ... Doel De heteroanamnese heeft tot doel het . vergelijken of aanvullen van relevante gegevens betreffende de patiënt met gegevens van anderen. ... Overwegingen
Het gebruik van heteroanamnestische gegevens is in de meeste gevallen wenselijk. Een heteroanamnese is noodzakelijk als de patiënt zelf niet in staat is om voldoende gegevens te leveren voor een adequaat psychiatrisch onderzoek (bijvoorbeeld door cognitieve beperkingen of door beperkt overzicht over de eigen situatie). Het opstellen van een behandelplan bij patiënten die afhankelijk zijn van anderen, of waarbij samenwerking met andere instanties of naasten noodzakelijk is, vereist eveneens nadrukkelijker aandacht voor de heteroanamnese. Bij het verzamelen van heteroanamnestische gegevens dienen geldende regels betreffende privacy en ‘informed consent’ in acht genomen te worden. Alleen in situaties van direct dreigend gevaar kan hiervan afgeweken worden. Belangrijke bronnen voor de heteroanamnese zijn leden van de familie of andere naasten; personen die via werk, opleiding of andere activiteiten betrokken zijn; of vroegere hulpverleners. De uitgebreidheid van de heteroanamnese moet in verhouding staan met enerzijds de complexiteit van het klachtenpatroon en anderzijds de aard en het doel van het onderzoek. ... Gegevens Over vrijwel alle deelgebieden van het psychiatrisch onderzoek kan heteroanamnestische informatie ingewonnen worden. Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().
.. ( ) ... Doel In de status praesens mentalis worden alle door de psychiater vastgestelde objectieve én subjectieve psychiatrische symptomen, aanwezig op het moment van onderzoek of tijdens de huidige ziekteepisode, systematisch en op gestandaardiseerde wijze vastgelegd. ... Overwegingen Gekozen is voor het zo veel mogelijk rangschikken van de symptomen naar de ‘klassieke’ driedeling van de psychische functies in cognitieve, affectieve en conatieve functies. Daarmee is nadrukkelijk afgezien van een notering van symptomen in syndromale clus-
©
v
... Gegevens Voor de status praesens mentalis zijn de volgende gegevens van belang: Eerste indrukken – uiterlijk
– contact en houding
– lichamelijke kenmerken; – leeftijdsschatting; – zelfverzorging; – contact; – oogcontact; – houding; – eventueel gedrag ten opzichte van anderen;
©
ters, zoals die in de huidige classificatiesystemen zijn vastgelegd. Een van de overwegingen hierbij is geweest de verwachting dat in de nabije toekomst de aandacht voor de dimensionele benadering van psychische functies weer zal toenemen, ten koste van de indeling in prototypische klassen van stoornissen. Suïcidaliteit komt aan de orde bij inhoud van het denken, bij stemming en bij gedrag. Echter, omdat het een symptoom is en geen psychische functie, heeft het geen plaats in onderstaande tekst. In de algemene psychiatrische anamnese komt suïcidaliteit aan de orde bij de stemmingsstoornissen en bij de drangstoornissen. Vanwege het belang van het onderwerp verdient het aanbeveling om suïcidaliteit als apart kopje op te nemen in de status, bijvoorbeeld onder stemming. Niet alleen de geobserveerde of geteste psychiatrische verschijnselen komen aan de orde in de status praesens mentalis, maar ook de symptomen die volledig zijn gebaseerd op de door de patiënt gerapporteerde subjectieve ervaringen. Deze zijn verzameld door de psychiater door middel van het opnemen van de (hetero)anamnese en door nadere exploratie van de klachten. De psychiater interpreteert alle gegevens in psychopathologische termen en noteert deze als symptomen in de status praesens mentalis. Indien gegevens niet verkregen zijn uit eigen actuele observatie van de symptomen van de patiënt wordt dit expliciet in de status mentalis vermeld. Voor de verantwoording van de rangschikking van de status praesens mentalis en voor de definiëring van de gebruikte termen wordt verwezen naar Hengeveld & Schudel (). Neuropsychiatrische symptomen die in de huidige classificatiesystemen beschreven worden bij de diagnostische criteria voor psychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld afasie, apraxie, agnosie en dyspercepties), worden in de status praesens mentalis vermeld. De somatische klachten en verschijnselen die voor het psychiatrische oordeel relevant zijn, worden eveneens in de status praesens mentalis vermeld. Deze klachten en verschijnselen kunnen bijvoorbeeld symptomen zijn van een stemmingsstoornis, een angststoornis of een somatoforme stoornis. Er is voor gekozen om deze symptomen direct na de affectieve functies te plaatsen, vanwege de relatie die hiermee dikwijls bestaat.
– klachtenpresentatie; – gevoelens en reacties van de onderzoeker; Cognitieve functies – bewustzijn, aandacht en oriëntatie – geheugen – intellectuele functies
– voorstelling, waarneming en zelfwaarneming – denken
Affectieve functies – stemming en affect
– bewustzijn; – aandacht en concentratie; – oriëntatie: in tijd, in plaats, in persoon; – kortetermijngeheugen; – langetermijngeheugen; – oordeelsvermogen: realiteitsbesef, zelfinschatting, normbesef, decorumbesef; – ziekte-inzicht: ziektebesef, ziekteverklaring, ziektegedrag; – abstractievermogen; – uitvoerende functies; – intelligentie; – taal; – rekenen; – voorstelling; – waarneming; – zelfwaarneming: zelfbeleving, lichaamsbeleving; – vorm: tempo en efficiëntie, beloop en samenhang; – inhoud;
– stemming; – affect: aard, expressie;
– somatische klachten en verschijnselen; Conatieve functies – psychomotoriek
– algemeen; – mimiek en gestiek; – spraak;
– motivatie en gedrag; Betrouwbaarheid van het onderzoek – mate van betrouwbaarheid; – oorzaak van onbetrouwbaarheid. Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().
.. ... Doel Het onderzoek naar de persoonlijkheid, copingstijl en afweermechanismen heeft tot doel het vaststellen van: . diagnostisch: de rol van persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen bij het ontstaan en in standhou-
©
v
den van de huidige psychiatrische stoornis; . differentieel diagnostisch: de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis; . therapeutisch: mogelijkheden en beperkingen door persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen. ... Overwegingen
... Gegevens Voor een adequate beschrijving van de persoonlijkheid zijn de volgende gegevens nodig: Algemene kenmerken – activiteitenniveau, doorzettingsvermogen, zelfdiscipline, besluitvaardigheid, risico’s hanteren, leiding geven en ontvangen, zelfstandigheid, verantwoordelijkheid, vertrouwen, betrouwbaarheid, gevoeligheid, krenkbaarheid, extraversie/introversie, assertiviteit, frustratietolerantie, angsttolerantie, agressieregulatie, gewetensfunctie, impulsregulatie, zorg geven en ontvangen, zich erkend en begrepen voelen, hantering van intimiteit, zelfvertrouwen, idealen et cetera;
©
De (biografische) anamnese en de heteroanamnese zijn de belangrijkste bronnen voor het vaststellen of er sprake is van duurzame persoonlijkheidstrekken. Hierbij kan de aandacht niet alleen gericht zijn op de huidige toestand, maar ook op het premorbide functioneren en eventuele predisponerende factoren. Bij observatie en exploratie kan een indruk worden verkregen over welke denkbeelden de patiënt op dat moment heeft over zichzelf, over anderen en over gebeurtenissen. Er kan worden nagegaan wat de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van de emotionele reacties van de patiënt zijn. Ook kan worden beoordeeld hoe de patiënt functioneert in het contact met de psychiater en hoe de impulsbeheersing van de patiënt is. Er zijn globaal twee benaderingen mogelijk: a. de categoriale benadering zoals in - en - (het uitgangspunt van deze richtlijn) b. de dimensionele benaderingen van persoonlijkheidspathologie. Voorbeelden van de laatste benadering zijn: copingstijl, afweerstijl, de lexicografische methode (Big Five) de temperamenten karakterbenadering van Cloninger, de adaptieve benadering van Livesley. Voor verdere informatie over deze benaderingen wordt naar de psychologische literatuur verwezen. Van belang is om te achterhalen in hoeverre er sprake is van duurzame persoonlijkheidstrekken en niet alleen van symptomen van de actuele episode van een psychiatrische aandoening. De patiënt eenmalig onderzoeken is in het algemeen niet toereikend om hier een oordeel over te kunnen vormen.
Kenmerken vanuit categoriale benadering volgens - of - – persoonlijkheidsstoornissen (cluster , en/of );
Kenmerken vanuit dimensionele benadering – copingstijl: – actief aanpakken, afwachten, passief reageren, vermijden, steun zoeken, gevoelens uiten, jezelf moed inspreken, afleiding zoeken, et cetera; – afweermechanismen: – adaptieve afweer: anticiperen, beheersen, humor, sublimeren; – neurotische afweer: intellectualiseren, isoleren van het affect, ongedaan maken, overdekken door het tegendeel, rationaliseren, verdringen, verschuiven; – primitieve afweer: ageren, devalueren, externaliseren, hulpafwijzend klagen, idealiseren, ontkennen, passieve agressiviteit, projecteren, splitsen. .. ... Doel Met het gebruik van vragenlijsten zijn de volgende doelen gediend: . het verkrijgen van aanvullende informatie ter onderbouwing van de diagnose; . gestructureerde screening van psychiatrische verschijnselen; . bepaling van de ernst van de psychiatrische stoornis; . gestructureerde beoordeling van het effect van de behandeling. ... Overwegingen Wanneer de resultaten van het vragenlijstonderzoek de diagnose bevestigen, pleit dit voor de juistheid ervan. Zijn de resultaten daarentegen anders, dan zal de diagnose misschien moeten worden bijgesteld. Het gebruik van vragenlijsten kan een gunstig effect hebben op de formulering, structurering en volledigheid van de anamnese en de status praesens mentalis. Men kiest voor de toepassing van een vragenlijst als men een bepaald onderdeel nauwkeuriger wil onderzoeken. De keuze van de onderzoeksinstrumenten wordt voorts bepaald door de psychometrische eigenschappen en door de praktische toepasbaarheid. Wat betreft de psychometrische eigenschappen, komen (zelfinvul)vragenlijsten in aanmerking waarvan de betrouwbaarheid en validiteit voor het betreffende doel en de populatie waartoe de patiënt behoort voldoende zijn onderzocht. Korte en bondige vragenlijsten zijn het best toepasbaar.
©
v
... Gegevens Hieronder volgt een overzicht van vragenlijsten, geordend op de stoornis die zij meten. Nota bene: het al of niet opnemen van vragenlijsten in dit overzicht berust deels op persoonlijke voorkeuren van de commissie. Niet opgenomen vragenlijsten kunnen derhalve ook zeer goed klinisch bruikbaar zijn. De commissie houdt zich aanbevolen voor eventuele suggesties. Bij het toepassen van een vragenlijst moet goed worden gekeken of deze voor het betreffende doel en de populatie waartoe de persoon behoort gevalideerd is.
Observator/interviewer
Zelfinvulvragenlijst
Clinical Global Impressions () Symptom CheckList (-) Global Assessment of Functioning () Comprehensive Psychopathological Rating Scale ()
, . – Delirium Mini Mental State Examination () Delirium Rating Scale-- (--) Ten-point Clock test – Dementie Mini Mental State Examination () Cognitieve screeningstest () – Alcohol
-questionnaire
– Drugs en alcohol
Münchner Alkoholismus Test [(-)] Addiction Severity Index (-)
Positive And Negative Syndrome Scale () Brief Psychiatric Rating Scale ()
– Depressie Hamilton Rating Scale for Depression (-) Montgomery Åsberg Schaal ()
– Manische episode
Alcohol Use Disorders Identification Test () Münchner Alkoholismus Test [(-)]
Inventory for Depressive Symptoms – Clinician administered version (-) Bech Rafaelsen ManieSchaal ( ) Young Mania Rating Scale () Life Chart Method-Clinician version (-)
Selfrating Depression Scale Beck Depression Inventory () Geriatric Depression Scale () Hospital Anxiety and Depression Scale (-) Inventory for Depressive Symptoms – Self Report version (-)
Life Chart Method-Self Rating version (-)
©
Psychiatrische stoornis
– Angststoornis
– Paniekstoornis met of zonder agorafobie
– Sociale angststoornis –
– Fobieën – Dwangstoornis
Hamilton Anxiety Scale () Clinical Anxiety Scale () Brief Anxiety Scale ()
ZelfBeoordelingsVragenlijst ()
Panic Disorder Severity Scale ()
Body Sensations Questionnaire () Agoraphobic Cognitions Questionnaire () Mobility Inventory () Liebowitz Sociale Angst Schaal () Klinisch Interview voor Schokverwerkingslijst () - versie ZelfinventarisatieLijst () Traumatic Experiences Checklist () Fear Questionnaire () Fear Survey Scale (--) Yale-Brown Obsessive Compulsive Padua Inventory (-) Scale- (-)
Somatoform Dissociation Questionnaire (-)
Dissociative Experiences Scale () Dissociation Questionnaire (-)
Eating Disorder Inventory ()
- screener Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (-) Vragenlijst voor Persoonlijkheidskenmerken ()
– Suïcidaliteit – Bijwerkingen neuroleptica
Suïcide Intentie Schaal () Abnormale Onwillekeurige Bewegingsschaal ()
– Bijwerkingen antidepressiva
Fawcett Symptoom en (bij)werkingenlijst
– Sociaal gedrag
Toronto Side Effects Scale () - ( item screenings versie)
‒
Zelfbeoordelingsschaal om het subjectieve welzijn onder neuroleptica te meten ()
Groningse Vragenlijst Sociaal Gedrag item versie (-) Wender Utah Rating Scale ()
De vragenlijsten zijn te vinden in: : Chambless e.a. () : Stolker & Zitman () -: Hendriks e.a. () : Meerkerk (), Saunders e.a. () : Tyrer e.a. : Stolker & Zitman () : Stolker & Zitman () -: Stolker & Zitman () : Chambless e.a. () : Van Dalen & Van der Eijk () : Snaith e.a. ()
: Guy () : Goekoop e.a. () : De Graaf & Deelman () : Boon & Draijer () -: Vanderlinden e.a. () --: Sno & Van der Mast () : Van Furth () Fawcett: Fawcett e.a. () : Stolker & Zitman () --: Stolker & Zitman () : () : Kok ()
©
v
-: Nijenhuis e.a. () : Beck e.a. (), Hengeveld () : Brom & Kleber () : Naber e.a. () : Nijenhuis () Ten-point Clock test: Manos & Wu () : Vanderkooy e.a. () : Duijsens e.a. () - : Van Hoof () : Ward e.a. () , : Goodman e.a. (a, b) -: Arrindell e.a. () : Young e.a. () : Stolker & Zitman () : Hovens e.a. () : Stolker & Zitman ().
.. ... Doel Aanvullend diagnostisch onderzoek vindt plaats met de volgende oogmerken: . vaststellen, bevestigen of uitsluiten van differentieel diagnostische overwegingen, bijvoorbeeld: uitsluiten anaemie, schildklierfunctiestoornis of diabetes mellitus als oorzaak van depressieve symptomen; . ondersteuning van de keuze voor een behandeling, bijvoorbeeld: onderzoek van bloedbeeld, schildklier-, nier- en hartfunctie bij patiënten met een bipolaire stoornis om af te wegen welke stemmingsstabilisator gekozen moet worden; . monitoring van therapie, bijvoorbeeld: de lithiumspiegel bij een behandeling met lithium; . monitoring van bijwerkingen van therapie, bijvoorbeeld: lever- of nierfuncties bij de behandeling met verschillende stemmingsstabilisatoren. ... Overwegingen Aanvullend onderzoek kan men gebruiken om een uitgangswaarde van een bepaalde stoornis vast te stellen (bijvoorbeeld -scan bij beginnende dementie Type Alzheimer). Voorts wordt de bruikbaarheid bepaald door de sensitiviteit en specificiteit van het aanvullende onderzoek en de implicaties die een uitslag kan hebben voor de behandeling. Er kunnen geen algemene richtlijnen worden gegeven ten aanzien van aanvullend onderzoek. Daarvoor lopen de situaties te veel uiteen. Bij het stellen van indicaties zouden de voorkeuren van de patiënt meegewogen kunnen worden. Het is van belang om in sommige gevallen expliciet aan te geven waarom van bepaald aanvullend onderzoek wordt afgezien.
©
-: De Jong & Van der Lubbe () -: Pouwer e.a. () : Stolker & Zitman () : De Jonghe () - en -: Rush e.a. () - en -: Akkerman e.a. () : Fresco e.a. () : Stolker & Zitman () - en -: Stolker & Zitman () : Chambless e.a. () : Folstein e.a. () : Kay e.a. () : Shear & Master () -: Stolker & Zitman () (klin. itw.): Luinge () -: Ekselius e.a. () -: Arrindell & Ettema ()
... Gegevens Aanvullend diagnostisch onderzoek kan bestaan uit – klinisch chemisch onderzoek; – hematologisch onderzoek; – ; – urineonderzoek; – (neuro)psychologisch onderzoek; – beeldvormend onderzoek van de hersenen (//); – functioneel onderzoek van de hersenen (//functionele ).
Geraadpleegde literatuur: Hulshof Pol & Kahn (), Nurcombe & Gallagher () en Rauch & Renshaw ().
©
.
. De commissie is dank ver-
Medisch-ethische en juridische context ..
schuldigd aan dr. J. Legemaate voor zijn bereidwilligheid een eerdere versie van dit hoofdstuk door te nemen en te voorzien van commentaar.
De psychiater behoort de patiënt op duidelijke wijze te informeren over diens gezondheidstoestand en over de hulpverlening die de psychiater aangewezen acht. Met betrekking tot het psychiatrisch onderzoek dient daarbij aandacht besteed te worden aan de aard, de omvang en het doel van het onderzoek alsmede aan andere methoden van onderzoek die in aanmerking komen. Voor het verrichten van onderzoek is de gerichte toestemming van de patiënt vereist. Wanneer een patiënt wordt opgenomen in een psychiatrische instelling dan dient meteen duidelijk te zijn of dit een vrijwillige of onvrijwillige opname betreft. Eerst wordt beoordeeld of de patiënt in staat is tot besluitvorming omtrent de behandeling. Daarna moet vastgesteld worden of de patiënt instemt met het voorgestelde onderzoek en de voorgestelde behandeling. Indien de patiënt geen toestemming geeft kan er niet behandeld worden, tenzij de Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen () of onderdelen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst () van toepassing zijn. Dwangbehandeling in het kader van de wet (art. , lid ) heeft als doel het opheffen van het gevaar dat reden was voor de dwangopname. Het psychiatrisch onderzoek dient zich dan in het bijzonder te richten op de aspecten van de psychiatrische stoornis die dat gevaar veroorzaakten. Tevens moet worden beargumenteerd waarom de beoogde (dwang)behandeling volstrekt noodzakelijk is om dat gevaar af te wenden. Uit de psychiatrische voorgeschiedenis kan blijken dat de in te zetten dwang het gevaar daadwerkelijk kan keren en dat er geen minder ingrijpende alternatieven voorhanden zijn. De biedt in tegenstelling tot de geen ruimte voor behandeling van een zich verzettende wilsbekwame patiënt. Indien uit het onderzoek blijkt dat de patiënt ‘niet in staat geacht kan worden tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ (art. : lid ) dient de behandelaar zich voor vervangende toestemming te richten tot de vertegenwoordiger van de patiënt.
©
In de uitvoering van het psychiatrisch onderzoek, alsmede bij de verslaglegging daarvan en de berichtgeving aan derden, is de psychiater gehouden aan gedragsregels. Deze gedragsregels zijn vastgelegd in wetgeving en in richtlijnen en standpunten van beroepsverenigingen. Belangrijke aspecten daarvan zijn de goede kwaliteit van de hulpverlening en het in acht nemen van de grenzen van de beroepsuitoefening. Ook hoort daarbij het respect voor de autonomie en de privé-sfeer van de patiënt. De voor de hulpverlening relevante gegevens worden vastgelegd in een medisch dossier.
Bij een zich verzettende wilsonbekwame patiënt kan een verrichting van ingrijpende aard slechts worden uitgevoerd indien zij ‘kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’. Dit -criterium is van toepassing bij somatische behandelingen en bij psychiatrische behandelingen voorzover zij geen verband houden met het opheffen van het gevaar dat reden was voor de dwangopneming. ..
Psychiatrisch onderzoek dient plaats te vinden in een setting die de privacy van de patiënt optimaal waarborgt, rekening houdend met de veiligheid van de patiënt en anderen. De aanwezigheid en identiteit van anderen dan de psychiater tijdens een psychiatrisch onderzoek dienen uitgelegd te worden aan de patiënt. De aanwezigheid van deze personen dient acceptabel voor de patiënt te zijn, tenzij dringende klinische of veiligheidsoverwegingen rechtvaardigen dat het protest van de patiënt terzijde wordt geschoven. Psychiaters mogen geen geluids- en/of beeldopnames maken van een interview zonder de wetenschap en toestemming van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger. De patiënt heeft recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Een aspect hiervan is dat de psychiater niet verder doordringt in de privé-sfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. Een ander onderdeel hiervan is het beroepsgeheim. Dit verplicht de psychiater tot zwijgen ten aanzien van elk gegeven waarvan hij weet, of redelijkerwijs moet vermoeden, dat hij dit uit hoofde van zijn beroep verplicht is geheim te houden. De psychiater dient de hem toevertrouwde gegevens te beschermen tegen derden, tenzij de patiënt gerichte toestemming verleent om gegevens uit te wisselen. De zwijgplicht geldt ten aanzien van iedereen, dus ook ten aanzien van familie en andere niet bij de behandeling betrokken artsen en ook na overlijden. Het beroepsgeheim is ook van toepassing op minderjarigen van zestien en zeventien jaar. Zonder hun toestemming mogen dus ook geen medische gegevens aan de ouders of de voogd worden verstrekt. Met betrekking tot kinderen jonger dan zestien jaar geldt dat de wettelijk vertegenwoordiger in beginsel recht heeft op informatie over het kind en recht op inzage en afschrift van het dossier. Uit de zorg van een goed hulpverlener kan echter volgen dat het inzagerecht van ouders of voogd moet wijken voor het belang van het kind. Uitzonderingen op de zwijgplicht en noodzaak van gerichte toestemming doen zich voor in het kader van bepaalde wettelijke voorschriften. Voor het omgaan met medische gegevens in die gevallen wordt verwezen naar richtlijnen van de . De voor de psychiatrie meest relevante wetten zijn: de Infectieziektenwet, de Wet op de lijkbezorging en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Indien bij een medisch tuchtcollege of bij een klachtencommissie een klacht is ingediend, geldt als richtlijn
©
v
dat de toestemming van betrokkene om relevante gegevens aan het tuchtcollege of de klachtencommissie te verstrekken mag worden verondersteld. Verder kunnen zich situaties voordoen waarin de psychiater meent zijn zwijgplicht te moeten doorbreken. Een dergelijke situatie is er bijvoorbeeld indien de psychiater vreest voor het leven van patiënt of van derden. Voorwaarden voor het doorbreken van de zwijgplicht zijn dat: alles in het werk is gesteld om van betrokkene toestemming te krijgen; handhaving van de zwijgplicht de zwijgplichtige in gewetensnood brengt; er geen alternatief is om het probleem te op te lossen en; doorbreken van het geheim de enige manier is om ernstige schade te voorkomen.
De psychiater mag inlichtingen verstrekken aan personen die betrokken zijn bij de actuele zorg- of hulpverlening. Tenzij de betrokken patiënt daar bezwaar tegen maakt, mag de toestemming van de patiënt tot het verstrekken van relevante medische gegevens ten behoeve van behandeling en begeleiding worden verondersteld. Voor het verstrekken van medische informatie aan de arts werkzaam in een arbodienst, maar ook aan de bedrijfsarts die veelal tevens een controlerende taak heeft, is een gerichte schriftelijke toestemming van de patiënt nodig. In een geneeskundige verklaring wordt een oordeel gegeven ten behoeve van besluitvorming van een instelling of persoon ten aanzien van een verzoek van een patiënt. Dit oordeel dient een ander doel dan behandeling en begeleiding, moet objectief en deskundig zijn en dient opgesteld te worden door een onafhankelijk arts die deskundigheid heeft op het terrein waarop de vraagstelling zich afspeelt. Met betrekking tot de inhoud en uitvoering van keuringen, dat wil zeggen van medisch onderzoek met betrekking tot een verzekering, wordt verwezen naar de richtlijnen van de inzake het omgaan met medische gegevens en de v-richtlijn voor psychiatrische rapportage. In het kader van de ziektekostenverzekering kan voor machtiging tot opnemen een briefje met de diagnose dan wel opnameindicatie worden afgegeven en zo nodig een korte relevante motivering aan de medisch adviseur van de betalende instantie worden verstrekt. De gerichte toestemming van de verzekerde mag worden verondersteld, tenzij het om zeer privacygevoelige gegevens gaat. .. In het medisch dossier bewaart de arts alle relevante gegevens van de patiënt die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Daartoe behoren ook gegevens van andere hulpverleners of van bijvoorbeeld familieleden. Persoonlijke werkaantekeningen zijn niet bedoeld om onder ogen van derden te komen. Zij hebben veelal een tijdelijk karakter en dienen gescheiden van het medisch dossier te
©
..
worden bewaard. Tevens vallen niet onder het inzagerecht gegevens van derde(n) over derde(n) waarvan de mededeling aan de patiënt de persoonlijke levenssfeer van deze derde(n) zou kunnen schaden. De patiënt (twaalf jaar en ouder) en diens schriftelijk gemachtigde (bijvoorbeeld advocaat) hebben recht op inzage in het medisch dossier. Het recht op inzage houdt tevens in het recht op afschrift. Dat recht komt in beginsel ook toe aan de wettelijk vertegenwoordiger indien de patiënt nog geen zestien jaar oud is, en aan een door de rechter benoemde curator of mentor. Indien een schriftelijk gemachtigde ontbreekt en de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht kan het recht op inzage – voorzover nodig in de hoedanigheid als vertegenwoordiger en dan alleen voor dat deel van het dossier – worden uitgeoefend door respectievelijk de echtgenoot of andere levensgezel, ouder(s) die het gezag uitoefenen, voogd, kind, broer of zuster van patiënt. Vertegenwoordigers hebben geen recht op inzage indien de behandelaar meent dat inzage niet verenigbaar is met goed hulpverlenerschap. Inzage in medische gegevens van een overledene kan worden verleend indien de patient bij leven toestemming heeft gegeven, de arts van mening is dat de overledene bij leven hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad en bij zwaarwegende belangen van de familie.
©
Achilles, R.A., Beerthuis, R.J., Ewijk, W.M. van, (), Spoedeisende psychiatrie. Synthesis, Amsterdam. Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Honig, A., Nolen, W.A. (), Handleiding Life Chart methode voor stemmingsstoornissen. Stanley Foundation Network. Altrecht, Utrecht
American Psychiatric Association (b), Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de -. (Nederlandse vertaling en bewerking: G.A.S. Koster van Groos). Swets & Zeitlinger, Lisse. American Psychiatric Association (), Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition, Text Revision. American Psychiatric Press, Washington . Arrindell, W.A., Albersnagel, F.A., Oppen, P. van (), Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale- (-). Nederlandse vertaling. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, Utrecht. Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M. (), -: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologieindicator. Swets & Zeitlinger, Lisse. Beck, A.T., Schuyler, D., Herman, I.H. (), Development of suicidal intent scales. In: A.T. Beck, H.L.P. Resnik, D.J. Lettieri (red.), The prediction of suicide. The Charles Press, Bowie MD, p. -.
Borra, R. (), Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (). In: R. Borra, H. Rohlof, R. van Dijk (red.), Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de -. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diemen, p. -. Brom, D., Kleber, R.J. (), De schokverwerkingslijst. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie , p. -. Bronheim, H.E., Fulop, G., Kunkel, E.J. (), The academy of psychosomatic medicine practice guidelines for psychiatric consultation in the general medical setting. Psychosomatics , S-S. Brown, T.M. (), Handbook of emergency psychiatry. Churchill Livingstone, Edinburgh. Chambless, D.L., Caputo, G.C., Bright, P., Gallager, R. (), Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology , p. -. Chambless, D.L., Caputo, G.C., Jasin, S.E., Gracely, E.J., Williams, C. (), The Mobility Inventory for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy , p. -. Commissie Farmaceutische Hulp (), Farmacotherapeutisch kompas -. College voor Zorgverzekeringen, Amersfoort.
©
(a), Practice guideline for psychiatric evaluation of adults. American Journal of Psychiatrics (Supl ), p. -.
Boon, S., Draijer, N. (), Nederlandse vertaling Dissociative Experiences Scale In: S. Boon (red.), Screening en diagnostiek van dissociatieve stoornissen. Swets & Zeitlinger, Lisse, p. -.
Coumou, H. (), Second opinion, de keuze is aan u. Boom, Amsterdam. Dalen, W.E. van, Eijk, R. van der (), Het signaleren en bespreekbaar maken van alcoholproblemen in de huisartsenpraktijk. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs en andere Psychotrope stoffen , p. -.
Doppegieter, R.M.S. (), Etnische afkomst van patienten registreren. Medisch Contact , p. . Duijsens, I.J., Haringsma, R., Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (), Handleiding Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (). Gebaseerd op - en -. Datec, Leiderdorp. Ekselius, L., Lindstrom, E., Knorring, L. von, e.a. (), interviews and Screen questionnaire as diagnostic tools for the personality disorders in -. Acta Psychiatrica Scandinavica , p. -. Fawcett, J., Epstein, P., Fiester, S.J., Elkin, I., Autry, J.H. (), Clinical Management -Imipramine/Placebo Administration Manual. Treatment of depression colloborative research program. Psychopharmacology Bulletin , p. -. Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (), ‘Mini-Mental State’. A practical method for grading the cognitive state of patiënts for the clinician. Journal of Psychiatric Research , p.-. Fresco, D.M., Coles, M.E., Heimberg, R.G., Liebowitz, M.R., Hami, S. e.a. (), The Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometric properties of a selfreport and clinician-administered formats. Psychological Medicine , p. -.
Furth, E.F. van (), Parental expressed emotion and eating disorders. Dissertatie. ( vertaling R. Fleury Stichting). Elinkwijk, Utrecht. Gelder, M., Mayou, R., Cowen, P. (), Shorter Oxford textbook of psychiatry. Third edition. Oxford University Press, Oxford. -Nederland (), -zorggegevensset. -Nederland, Utrecht. Goekoop, J., Knoppert-van der Klein, E.A., Hoeksema, T, Zwindeman, A.H. (), Onderzoek met de in Nederlandse vertaling. Betrouwbaarheid, factorstructuur en intensiteitsbeoordeling. Tijdschrift voor Psychiatrie , p. -. Gersons, B.P.R. (), Sociaal psychiatrisch onderzoek. In: B.P.R. Gersons, Acute psychiatrie, e druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Deventer, p. -. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Fleischmann, R.L. e.a. (a), The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale . Development, use and reliability. Archives of General Psychiatry , p. -. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P. (b), The YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale . Validity. Archives of General Psychiatry , p. -. Graaf, A. de, Deelman, B.G. (i.s.m. J. Fens) (), Cognitieve screeningstest. Swets en Zeitlinger, Lisse. Guy, W. (), Clinical Global Impression. In: assessment manual for psychopharmacology revised. Department of health, education, and welfare, , Rockville , p. -.
©
v
Hendriks, V.M., Meer, C.W. van der, Blanken, P. (), Handleiding bij training en afname van de Addiction Severity Index (-). Instituut voor Verslavingsonderzoek (), Erasmus Universiteit, Rotterdam. Hengeveld, M.W. en leden van de -werkgroep (), Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen. , Utrecht.
Hengeveld, M.W., Schudel, W.J. (), Het psychiatrisch onderzoek. Tweede, geheel herziene druk. De Tijdstroom, Leusden. Hoof, K. van (), Vragenlijst voor het vaststellen van beperkingen ( ). Parnassia, Den Haag. Hovens, J.E., Bramsen, I., Ploeg, H.M. van der (), Zelfinventarisatielijst posttraumatische stressstoornis (): Handleiding. Swets & Zeitlinger, Lisse. Hulshof Pol, H.E., Kahn, R.S. (), Beeldvormend onderzoek in de psychiatrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde , p. -. Jong, A. de, Lubbe, P.M. van der (), Groningse Vragenlijst Sociaal Gedrag item versie (-). Disciplinegroep Psychiatrie. Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Jong, J. de, Berg, M. van den (red.) (), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Swets & Zeitlinger, Lisse.
Kaasenbrood, A.J.A. (), Voorlopige richtlijn voor het schrijven van een ontslagbrief. Nederlands centrum Geestelijke Volksgezondheid, Utrecht. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (), Pocket handbook of emergency psychiatric medicine. William and Wilkins, New York. Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A. (), The positive and negative syndrome scale () for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, , p. - (vertaling Janssen en Cilag, Tilburg). Kennedy, J.A. (), Fundamentals of psychiatric treatment planning. American Psychiatric Press, Washington . (), Second opinion. Medisch Contact , p. . Koerselman, G.F., Bosch, R.J. van den, Hodiamont, P.P.G. (), Richtlijn psychiatrische rapportage (exclusief strafrechtelijke rapportage). Boom, Amsterdam. Kok, R.M. (), Zelfbeoordelingsschalen voor depressie bij ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie , p. -. Luinge, B.H.A. (), Klinisch Interview voor - versie. Katholieke Universiteit Nijmegen, Vakgroep Klinische Psychologie, Nijmegen.
©
Hengeveld, M.W., Marwijk, H.W.J. van, Bolk, J.H. (red.) (), Psychiatrie in de somatische praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.
Jonghe, F. de (), Leidraad voor het scoren van de Hamilton Depression Rating Scale ( leidraad). Benecke Consultants, Amsterdam.
Manos, P.J., Wu, R. (), The tenpoint clock test: a quick screen and grading method for cognitive impairment in medical and surgical patients. International Journal of Psychiatry in Medicine , p. -. Meerkerk, G.M. (), . Vertaling. (Verkregen via J.A.M. van Oers, Instituut voor verslavingsonderzoek, Rotterdam.)
Morrison, J. (), The first interview. A guide for clinicians. Guilford Press, New York. Naber, D., Walther, A., Kircher, T., Hayek, D. en Holzbach, R. (), Zelfbeoordelingsschaal om het subjectieve welzijn onder neuroleptica te meten (). (Vertaling door L. de Haan en P.M.A.J. Dingemans, Ely Lilly Nederland). Nienhuis, F.J., Giel, R. (), Mini voor klinisch gebruik. Swets Test Publishers, Lisse. Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Dijck, R. van, Hart, O. van der, Vanderlinden, J. (), The development and the characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (-). Journal of Nervous and Mental Disease , p. -. Nijenhuis, E.R.S., Hart, O. van der, Krüger, K. (), The psychometric characteristics of the Traumatic Experiences Checklist (): first findings among psychiatric outpatients. Clinical Psychology and Psychotherapy , p. -. Nurcombe, B., Gallagher, R.M. (), The clinical process in psychiatry. Diagnosis and management planning. Cambridge University Press, Cambridge.
Os, J.J. van, Marcelis, M. (), Nature en nurture in de psychiatrie. Genetische epidemiologie. In: A. de Jong, W. van den Brink, J. Ormel, D. Wiersma (red.) (), Handboek psychiatrische epidemiologie. Elsevier/ De Tijdstroom, Maarssen, p. -. Pouwer, F., Snoek, F.J., Ploeg, H.M. van der (), Nederlandse vertaling Hospital anxiety and depression scale (verkregen via F.J. Snoek, - medische psychologie; uitgever origineel: Nfer-Nelson, Windsor.) Rauch, S.L., Renshaw, P.F. (), Clinical neuroimaging in psychiatry. Harvard Review of Psychiatry , p. -. Rooijmans, H.G.M. (), De psychiater in het algemeen ziekenhuis. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht. Rush, A.J., Pincus, H.A., First, M.B., Keith S.J., Phillips, K.A. e.a. (), Psychiatric Measures. American Psychiatric Association, Washington . Sadock, B.J., Sadock, V.A. (), Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Seventh edition. Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia. Saunders, J.B., Aasland, O.G., Babor, T.F., De la Fuente, J.R., Grant, M. (), Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (): Colloborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. Addiction , p. -. Shea, S.C. (), Psychiatric interviewing. The art of understanding. Saunders, Philadelphia.
©
v
Shear, M.K., Maser, J.D. (), Standardized assessment for panic disorder research: A conference report. Archives of General Psychiatry , p. -. Snaith, R.P., Baugh, S.J., Kladden, A.D., Fusain, A., Sippe, M.A. (), The clinical anxiety scale: an instrument derived from the Hamilton Anxiety Scale. British Journal of Psychiatry , p. -.
Stolker, J.J., Zitman, F.G. (), Meetinstrumenten in de psychiatrie. Swets en Zeitlinger, Lisse. Tyrer, P., Owen, R.T., Cichetti, D.V. (), The brief scale for anxiety: A subdivision of the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Journal of Neurology, Neuro-surgery and Psychiatry , p. -. Swinkels, J.A. (), Wat mag ik voor u doen? Een exploratief onderzoek naar de hulpvraag van patiënten op een polikliniek psychiatrie. Proefschrift. Benecke consultants, Amsterdam. Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A. (), Psychiatry. Saunders, Philadelphia. Vanderlinden, J., Dijck, R. van, Vertommen, H., Vandereycken, W. (), De Dissociation Questionnaire (-): ontwikkeling en karakteristieken van een dissociatievragenlijst. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie , p. -.
World Health Organization (), - classificatie van psychische stoornissen en gedragsstoornissen. Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. Nederlandse vertaling: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, M.W. Hengeveld. Swets & Zeitlinger, Lisse. World Health Organization (), - International Classification of Impairments, Activities and Participation (draft). World Health Organization, Genève. World Health Organization (), .. Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry. (Nederlandse vertaling en bewerking R. Giel, F.J. Nienhuis, Vragenschema’s voor de klinische beoordeling in de neuropsychiatrie. Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Sociale Psychiatrie.) World Health Organization, Genève. Young, R.C., Boggs, V.T., Ziegler, V.E., Meyer, D.A. (), A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. British Journal of Psychiatry , p. -. Vertaling HC Rümke groep . Zwanikken, G.J., Fischer, A.A., Zitman, F.G. (), Onderzoek van gedrag; klachten en symptomen. In: G.J. Zwanikken, A.A. Fischer en F.G. Zitman (red.), Psychiatrie. e druk. Bunge, Utrecht, p. -.
©
Sno, H.N., Mast, R.C. van der (), Delirium Rating Scale-- (--). In: T.J. Heeren, M.G. Kat, M.L. Stek (red.), Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom, Leusden, p. -.
Ward, M.F., Wender, P.H., Reimherr, F.W. (), The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry , p. -.
Andreasen, N.C., Black, D.W. (), Introductory textbook of psychiatry. Second edition. American Psychiatric Press, Washington . Beck, A.T., Resnik, H.L.P, Lettieri, D.J. (red.) (), The prediction of suicide. The Charles Press, Bowie . Beenackers, A.A.J.M. (), Handleiding Dossiervoering. Eburon, Delft.
Berrios, G.E. (), The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge University Press, Cambridge. Bumke, O. (), Lehrbuch der Geisteskrankheiten. Dritte Auflage. Bergmann, München. Centraal College Medische Specialismen (), Opleidingseisen van de voor de opleiding tot psychiater. Besluit no. . Crevel, H. van. (), Handleiding neurologisch onderzoek. Agon Elsevier, Amsterdam/Brussel. Crevel, H. van, Hijdra, A. (), Handleiding neurologisch onderzoek. e herziene druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Deventer. Cutler, J.L., Marcus, E.R. (), Psychiatry. Saunders Company, Philadelphia. Cutting, J. (), Principles of psychopathology. Two worlds – two minds – two hemispheres. Oxford University Press, Oxford.
Cuypere, G. de, Hoes, M.J.A.J.M., Jannes, S., Pluymakers, J.W.M., Theunis, D. (red.) (), Het -systeem. Handleiding voor de documentatie van anamnese en onderzoek van psychiatrische patiënten. Swets & Zeitlinger, Lisse. Departments of Psychiatry and Child Psychiatry, the Institute of Psychiatry and the Maudsley Hospital (), Psychiatric examination. Second edition. Oxford University Press, Londen. Gabbard, G.O. (), Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Press, Washington . Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. (), Oxford textbook of psychiatry. Second edition. Oxford University Press, Oxford. Giel, R. (), Waarom een psychiatrische diagnose? Stafleu, Alphen aan den Rijn/Brussel. Gold, M.S., Pottash, A.L.C. (), Diagnostic and Laboratory Testing in Psychiatry. Plenum Publishing Corporation, New York. Goldberg, D., Benjamin, S., Creed, F. (), Psychiatry in medical practice. Routledge, Londen/New York. Goldman, H.H. (), Review of general psychiatry. Fifth edition. McGraw-Hill, New York. Hales, R.E, Yudofsky, S.C. (red.) (), The American Psychiatric Press textbook of neuropsychiatry. American Psychiatric Press, Washington . Hengeveld, M.W., Schudel, W.J. (), Het psychiatrisch onderzoek. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht.
©
v
Kuiper, P.C. (), Inleiding tot moderne psychiatrische denkwijzen. Derde druk. Bijleveld, Utrecht.
Hilgard, E.R. (), The trilogy of mind: cognition, affection, and conation. Journal of the History of the Behavioral Sciences , p. -.
Kuiper, P.C. (), Nieuwe Hoofdsom der Psychiatrie. Uitgeverij, ’s-Gravenhage (hoofdstuk -, p. -).
Horst, L. van der (), Anthropologische psychiatrie. Deel . Algemeen gedeelte. Van Holkema en Warendorf, Amsterdam.
Leff, J.P., Isaacs, A.D. (), Psychiatric examination in clinical practice. Third edition. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
Jaspers, K. (), General psychopathology. Translated by J. Hoenig, M.W. Hamilton. Baltimore, The Johns Hopkins University Press.
Lishman, W.A. (), Organic psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorder. Third edition. Blackwell Science, Oxford.
Jelgersma, G. (), Algemeene diagnostiek der psychosen. In: G. Jelgersma, Leerboek der Psychiatrie. eerste deel: algemeene psychiatrie. Scheltema & Holkema’s boekhandel, Amsterdam, p. -.
MacKinnon, R.A., Yudofsky, S.C. (), The psychiatric evaluation in clinical practice. Lippincott, Philadelphia.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. (), Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Eighth edition. Williams & Wilkins, Baltimore. Kassirer, J.P., Kopelman, R.I. (), Learning Clinical Reasoning. Williams & Wilkins, Baltimore. Knoppert-van der Klein, E., Kölling, P., Sleeboom-van Raaij, I., Van Vliet, I. (red.) (), Behandelingsstrategieën bij vrouwen in de psychiatrie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Kraus, G. (), Leerboek der Psychiatrie. Stenfert Kroese, Leiden. Kretschmer, E. (), Medizinische Psychologie. Georg Thieme Verlag, Leipzig.
MacKinnon, R.A., Yudofsky, S.C. (), Principles of the Psychiatric Evaluation. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Mezzich, J.E. (), Clinical care and Information systems in Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington . Murray, R., Hill, P., McGuffin, P. (), The essentials of postgraduate psychiatry. Third edition. Cambridge University Press, Cambridge. Oosterhuis, H.J.G.H. (), Klinische neurologie. Veertiende druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem. Othmer, E., Othmer, S.C. (a), The clinical interview using -. : Fundamentals. American Psychiatric Press, Washington .
©
Hijdra, A., Koudstaal, P.J., Roos, R.A.C. (red.) (), Neurologie. Binge, Utrecht.
Othmer, E., Othmer, S.C. (b), The clinical interview using -. : The difficult patient. American Psychiatric Press, Washington . Prick, J.J.G., Waals, H.G. van der (red.) (), Nederlands Handboek der Psychiatrie Deel . Algemeen gedeelte. Van Loghum Slaterus, Arnhem.
Puri, B.K., Laking, P.J., Treasaden, I.H. (), Textbook of psychiatry. Churchill Livingstone, Londen. Rose, N.D.B. (red.) (), Essential psychiatry. Second edition. Blackwell Scientific Publications, Oxford. Rümke, H. (), Het psychiatrisch onderzoek en de leer der verschijnselen. In: H. Rümke, Psychiatrie, deel . Scheltema & Holkema, Amsterdam, p. -. Sims, A., Owens, D. (), Psychiatry. Sixth edition. Baillière Tindall, Londen. Sims, A. (), Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. Second edition. Saunders, Londen. Slater, E., Roth, M. (), Clinical psychiatry. Third edition. Baillière, Tindall & Cassell, Londen. Trzepacz, P.T., Baker, R.W. (), The psychiatric mental status examination. Oxford University Press, New York. Vandereycken, W. (), Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie. In: W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin, P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie. Deel . Bohn Stafleu Van Loghum, Deventer, p. -.
Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (red.). (), Handboek psychopathologie; deel : Basisbegrippen. Derde druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem. Vanderkooy, J.D., Kennedy, S.H., Bagby, R.M. (), Antidepressant side effects in depression patients treated in a naturalistic setting. Canadian Journal of Psychiatry , p. -. Verboom, R. (), Psychodiagnostisch testonderzoek bij migranten. In: E. van Meekeren, A. Limburg-Okken, R. May (red.), Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Boom, Amsterdam. Wernicke, C. (), Grundriss der psychiatrie. Neuausgabe der zweiten Auflage (). Arts & Boeve, Nijmegen, . World Health Organization (), The - classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research (). World Health Organization, Genève. Wing, J.K., Cooper, J.E., Satorius, N. (), Measurement and classification of psychiatric symptoms. An instruction manual for the and Catego Program. Cambridge University Press, Cambridge. Wolters, E.C., Hazenberg, G.J.(), Neurologie. Leidraad bij het klinisch neurologisch onderzoek. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.
©
©
