Palliatieve sedatie 12 november 2012 Carla Juffermans,kaderhuisarts PZ
Palliatieve sedatie Proportionele toepassing van sedativa in de laatste levensfase om ondraaglijke klachten te bestrijden, waarvoor geen effectieve, acceptabele of voldoende snelle symptoom-behandeling meer voorhanden is
PS in NL: bij 12,3% van de patiënten in de stervensfase toegepast Igv continue diepe sedatie: 47% overlijdt binnen 24 u 47% overlijdt binnen 1-7 dagen 4% overlijdt binnen 7-14 dagen 2% overlijdt na 14 dagen
Doel Bereiken van comfort niet: het wegnemen van het bewustzijn
Vormen • Continue sedatie tot overlijden • Kortdurende of intermitterende sedatie
Indicaties • Delier/onrust • Benauwdheid • Pijn • Misselijkheid/ braken • Meestal meerdere indicaties • NB Existentieel lijden
Voorwaarden (1) • Refractaire symptomen, die leiden tot ondraaglijk lijden. • Refractair = niet meer reagerend op de 'normale' behandelingen
Is het symptoom behandelbaar
ja
Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen?
ja
Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect?
ja
Het symptoom is niet refractair
nee
nee
nee
Het symptoom is refractair
Voorwaarden (2) • Levensverwachting max. 1-2 weken • Expertise van de zorgverleners Advies: overleg consultatieteam PZ 0881232451 • Wens van patiënt en/of naasten
Aandachtspunten (1) • Mogelijkheden en beperkingen van PS • Proportionaliteit! Symptoomverlichting ≠ diep slapen • Bespreken praktische uitvoering • Bijzondere wensen van de patiënt • Behandelovereenkomst als P.S. gestart is (vocht/voeding, levensverlengende handelingen)
Aandachtspunten (2) • Zin van waken en afscheidsrituelen • Geen indicatie voor euthanasie bij succesvolle palliatieve sedatie • (Wettelijk) vertegenwoordiger • Concrete afspraken over bereikbaarheid arts, hoe en wanneer en met wie evaluatie
Uitvoering • Niet door morfine! – Risico delier – Onzekerheid of sedatie optreedt • Arts bij aanvang aanwezig
Medicamenten Stofnaam
Toedieningsweg bij sedatie
Maximaal effect na
Halfwaardetijd
Midazolam
s.c./i.v.
i.v.: 2,5 min s.c.: 20 min
1,5-2,5 uur
Levomepromazine
s.c./i.v.
0,5-1,5 uur
15-78 uur
Propofol
i.v.
1,5-2 min
4-7 uur
Diazepam
rectaal
0,5-1,5 uur
20-48 uur
Lorazepam
s.l. (tabletten of injectievloeistof)
60-90 min
12-16 uur
Clonazepam
s.l. (druppelvloeistof)
1-4 uur
20-60 uur
Tabel 1. Middelen gebruikt bij palliatieve sedatie
Uitvoering (vervolg) • Bij voorkeur subcutaan (mn bolus) • Sedatie is geen alternatief voor pijnbehandeling; adequate pijnbehandeling voortzetten • Bij onrust, preexistent delier: antipsychotica toevoegen
Aanvullende maatregelen • Saneren en aanpassen van bestaande medicatie • Blaascatheter • Decubitus profylaxe • Mondverzorging • 1x/3 dagen klysma • Begeleiding mantelzorg • In principe geen kunstmatige vochttoediening
Verslaglegging en evaluatie • • •
Arts bezoekt minimaal 1 dd patiënt Aandacht voor mogelijke complicaties Verslaglegging: • • •
Reden voor palliatieve sedatie Uitvoering Evaluatiecriteria/-momenten
Verantwoordelijkheden •
• •
Arts is eindverantwoordelijk voor indicatie, uitvoering, evaluatie, verslaglegging, informeren naasten Verpleegkundige: observatie, rapportage, toediening sedativa Rol arts/verpleegkundige per deelgebied in richtlijn beschreven
Sedatiescore • Stadium 1: a) wakker en georiënteerd b) beetje slaperig c) ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend d) ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels • Stadium 2: niet wekbaar met fysieke prikkels • Stadium 3: ademdepressie
Complicaties sedatie • • • • •
Onrust / paradoxe reactie / resistentie Koorts / aspiratie pneumonie / verstikken Onzekerheid voldoende pijnstilling Onttrekking gestaakte medicatie / insulten Wisselende diepte sedatie
• Lang: decubitus, cachexie, contractuur, secundair resistent (wakker), burnout familie • Terminaal: grimasseren, kreunen, reutelen, cheyne stokes ademhaling
Anticiperen op moeizame sedatie • Voorgaande medicatie en middelengebruik • hypnotica, anti-epileptica (co-medicatie!), TCA • roken, alcohol,drugs
• Ascites • Jonge leeftijd • Onvoldoende symptoomcontrole Pijn, angst, niet herkend stil delier
• Te vroeg beginnen • Te laag doseren
Palliatieve sedatie vs Euthanasie
Palliatieve sedatie vs Euthanasie (vervolg)
Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (herziene versie 2010)
