PRŮVODCE. PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZÍ čtvrté vydání

PRŮVODCE

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZÍ čtvrté vydání

OBSAH PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

3

KDY VYJÁDŘIT PODEZŘENÍ NA PAH?

9

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Histopatologie Definice Aktualizovaná klinická klasifikace plicní hypertenze (2008) Klasifikace závažnosti onemocnění Funkční třídy podle WHO (WHO FC) Incidence a prevalence Etiopatogeneze Známky a příznaky

■■ Anamnéza ■■ Doporučená vyšetření ■■ Rizikové skupiny

DIAGNÓZA A HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ

■■ ■■ ■■ ■■

Klíčová je včasná diagnóza Diagnostické postupy Překážky včasné diagnózy Screening rizikových populací

10

ECHOKARDIOGRAFIE 12

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Screening a diagnostika plicní arteriální hypertenze Echokardiografické parametry Kdy pacienta odeslat do Centra pro plicní hypertenzi? Pravostranná srdeční katetrizace Hodnocení pomocí šestiminutového testu chůzí

LÉČBA 17 PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE 18

■■ Charakter cévní dysfunkce při systémové sklerodermii ■■ Plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii: incidence a prevalence ■■ Plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii: očekávaná délka života pacientů  ■■ Známky a příznaky plicní arteriální hypertenze při sklerodermii 1

OBSAH PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A DIGITÁLNÍ ULCERACE

21

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A VROZENÉ SRDEČNÍ VADY (VSV) 24

■■ Terapie

DŮLEŽITÉ KONTAKTY

■■ Síť echokardiografických laboratoří spolupracujících na diagnostice pacientů s plicní hypertenzí v ČR

2

28

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Plicní arteriální hypertenze (PAH) je syndrom charakterizovaný progresivním vzestupem plicní cévní rezistence, která vede nejprve k přetížení pravé srdeční komory a nakonec až k jejímu selhání a předčasnému úmrtí.1 Pokud není včas a správně léčena, je medián pře‑ žití postižených 2,8 roku,2 což je srovnatelné s některými nádorovými onemocněními. Zvýšená plicní cévní rezistence je důsledkem progredujících chorobných změn plicních arteriol: ▶▶ vazokonstrikce ▶▶ remodelace stěn plicních cév vedoucí k obstrukci cévního průsvitu ▶▶ zánětlivých procesů ▶▶ trombóz in situ

HISTOPATOLOGIE Intima Endotel Media a hladká svalovina Normální stav

Kolaterální průtok Plexiformní léze

Adventicie Endoteliální proliferace

Ztluštění intimy a medie

Intimální fibróza Hypertrofie medie a hladkých svalových buněk

Trombóza in situ Intimální fibróza Intimální fibróza a trombóza in situ

Medie Intimální fibróza Směr toku krve

Sitbon O et al. Circulation 2005 D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991

1 2

3

DEFINICE Plicní arteriální hypertenze je definována jako syndrom charakterizovaný:1 ▶▶ setrvale zvýšeným středním tlakem v plicnici (mPAP) nad 25 mm Hg v klidu ▶▶ normálním plicním kapilárním tlakem v zaklínění (PCWP ≤ 15 mm Hg) ▶▶ zvýšenou plicní cévní rezistencí (PVR > 3 Woodovy jednotky) ▶▶ dušností při fyzické zátěži, která se objeví jako první příznak ▶▶ eventuálně dalšími příznaky:2,3 ■■ zvýšená únavnost ■■ synkopa nebo stav blízký synkopě ■■ periferní edém ■■ tlak na hrudi ■■ bolest na hrudi při fyzické zátěži

AKTUALIZOVANÁ KLINICKÁ KLASIFIKACE PLICNÍ HYPERTENZE (2008)4 1. Plicní arteriální hypertenze (PAH) 1.1 Idiopatická PAH 1.2 Familiární 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1 (s familiární hemoragickou teleangiektazií nebo bez ní) 1.2.3 neznámého původu 1.3 Navozená léky či toxiny 1.4 PAH spojená s: 1.4.1 onemocněním pojivových tkání 1.4.2 infekcí HIV 1.4.3 portální hypertenzí 1.4.4 vrozenými srdečními vadami 1.4.5 schistosomiázou 1.4.6 chronickou hemolytickou anémií

3 4 1 2

4

Galie N et al. Eur Heart J 2009 Gaine SP et al. Lancet 1998 Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004 J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–54. Tato klasifikace nahrazuje donedávna užívanou klasifikaci podle: S­ imonneau G et al. JACC 2004

1.5 Perzistující plicní hypertenze novorozenců 1.6 PH při postižení plicních venul nebo plicních kapilár (plicní venookluzivní ne‑ moc) a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 2. Plicní hypertenze v souvislosti s postižením levého srdce 2.1 Systolická dysfunkce 2.2 Diastolická dysfunkce 2.3 Postižení srdečních chlopní 3. Plicní hypertenze v souvislosti s postižením plic a/nebo hypoxémií 3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2 Intersticiální plicní procesy 3.3 Ostatní plicní postižení se smíšeným restriktivním a obstrukčním charakterem 3.4 Poruchy dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe) 3.5 Alveolární hypoventilace 3.6 Chronická výšková hypoxie 3.7 Vývojové abnormality (alveolokapilární dysplazie) 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) 5. Plicní hypertenze s neznámou/multifaktoriální etiopatogenezí 5.1 Hematologická onemocnění: myeloproliferativní poruchy, splenektomie 5.2 Systémová onemocnění: sarkoidóza, hystiocytóza plicních Langerhansových buněk, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitidy 5.3 Metabolické poruchy: střádavá onemocnění, Gaucherova choroba, poruchy štít‑ né žlázy 5.4 Ostatní: obstrukce tumorem, fibrotizující mediastinitida, chronické renální ­selhání s hemodialyzační léčbou

5

KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ Závažnost plicní arteriální hypertenze se vyjadřuje systémem funkčních tříd1 NYHA/WHO (New York Heart Association/World Health Organisation) Tento systém zahrnuje čtyři funkční třídy (WHO FC): ▶▶ WHO FC 1 je nejméně závažná ▶▶ WHO FC IV je nejzávažnější ▶▶ jednotlivé funkční třídy odrážejí dopad onemocnění na  pacientův život z  hlediska jeho fyzické aktivity a příznaků

FUNKČNÍ TŘÍDY PODLE WHO (WHO FC)1 WHO FC

Profil symptomů

Třída I

Pacienti s plicní hypertenzí, ale bez výsledné limitace fyzické aktivity. O ­ bvyklé každodenní tělesné aktivity nevyvolávají dušnost ani únavu, bolest na hrudi ani stav blízký synkopě.

Třída II

Pacienti s plicní hypertenzí, která způsobuje mírné omezení fyzické a­ ktivity. Toto omezení se neprojevuje v klidu, avšak obvyklé každodenní ­tělesné aktivity vyvo‑ lávají nežádoucí dušnost nebo únavu, bolest na hrudi nebo stav blízký synkopě.

Třída III

Pacienti s plicní hypertenzí, která způsobuje výrazné omezení fyzické aktivi‑ ty. Toto omezení se neprojevuje v klidu, avšak i méně náročné než jen obvyk‑ lé každodenní tělesné aktivity vyvolávají nežádoucí dušnost nebo únavu, bolest na hrudi nebo stav blízký synkopě.

Třída IV

Pacienti s plicní hypertenzí, která jim znemožňuje vykonávat prakticky jakoukoli fyzickou aktivitu, aniž by se projevily příznaky onemocnění. U těchto nemocných se manifestují známky selhání pravé srdeční komory. Dušnost a/nebo únava mo‑ hou být přítomny i v klidu.

Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004

1

6

INCIDENCE A PREVALENCE Roční incidence idiopatické a  dědičné PAH v  běžné západní populaci se odhaduje na 1–2 případy na jeden milion obyvatel, prevalence na 15–50 případů na jeden milion obyvatel.1 Ženy jsou postiženy cca 1,7krát častěji než muži. Průměrný věk pacientů v době diagnózy je 36–52 let.2 V některých rizikových skupinách pacientů je prevalence PAH vyšší: ▶▶ u nemocných se sklerodermií (16 %)5 ▶▶ u nemocných se srpkovitou anémií (20–40 %)4 ▶▶ u nemocných infikovaných HIV (0,50 %)3 Skutečná prevalence PAH tedy může být vyšší, než se dosud odhaduje.

ETIOPATOGENEZE Vlastní příčina PAH zatím zůstává nepoznána. Je prokázáno, že na počátku chorobného procesu je endoteliální dysfunkce. Důsledky endoteliální dysfunkce jsou: 1. Snížená produkce vazodilatačních působků 1.1 Prostacyklin ▶▶ Silný vazodilatátor ▶▶ Silný inhibitor aktivace trombocytů ▶▶ Terapie syntetickými formami prostacyklinu může jeho nedostatek korigovat 1.2 Oxid dusnatý (NO) ▶▶ Silný vazodilatátor ▶▶ Významné antiproliferační působení ▶▶ Vazodilatační účinek zprostředkován cyklickým guanosinmonofosfátem (cGMP), který je velmi rychle degradován fosfodiesterázami (PDE)

3 4 5 1 2

Peacock AJ BMJ 2003 Gaine SP et al. Lancet 1998 Sitbon O et al. Am J Resp Crit Care Med 2008 Lin EE et al. Curr Hematol Rep 2005 McGoon M et al. Chest 2004

7

2. Zvýšená produkce vazokonstrikčních působků 2.1 Endotelin (ET) ▶▶ u nemocných s PAH se vyskytuje ve zvýšených koncentracích1‑3 ▶▶ výše této koncentrace koreluje se stupněm závažnosti onemocnění4 ▶▶ receptory pro endotelin ETA a ETB zprostředkovávají nežádoucí účinky: ■■ fibrózu ■■ buněčnou hypertrofii a proliferaci ■■ zánětlivé procesy ■■ vazokonstrikci ▶▶ Podáváním antagonistů endotelinových receptorů lze těmto nežádoucím účinkům zabránit 3. Proliferace endotelií a hladkých svalových buněk 4. Remodelace plicního cévního řečiště a jeho zvýšená rezistence Hlavním předmětem výzkumu a vývoje nových přípravků pro léčbu PAH jsou endotelin (ET), oxid dusnatý (NO) a prostacyklin.

ZNÁMKY A PŘÍZNAKY Zvýšení plicní cévní rezistence vede k dysfunkci pravé srdeční komory a způsobuje:6,7 ▶▶ dušnost ▶▶ únavu ▶▶ závratě ▶▶ synkopy ▶▶ periferní edém ▶▶ bolesti na hrudi, zejména při fyzické zátěži Příznaky jsou nespecifické, a proto jsou často přičítány jiným chorobným stavům. Závažnost příznaků se postupem času zvyšuje, a začínají tak omezovat schopnost pacien‑ ta vykonávat běžné denní aktivity.

3 4 5 6 7 1 2

8

Stewart DJ et al. Ann Inter Med 1991 Vancheeswaran R et al. J Theum 1994 Yoshibayashi M et al. Circulation 1991 Galié N et al. Eur J Clin Invest 1996 Channick RN et al. Lancet 2001 Gaine SP et al. Lancet 1998 Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004

KDY VYJÁDŘIT PODEZŘENÍ NA PAH? ANAMNÉZA Nejčastěji ▶▶ Dušnost a únavnost (60–80 %) Méně často ▶▶ Bolest na hrudi ▶▶ Synkopy ▶▶ Cyanóza ▶▶ Otoky dolních končetin

DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ Fyzikální vyšetření Pulsní oxymetrie Rtg hrudníku EKG

– akcentace II. ozvy, otoky dolních končetin, cyanóza – SpO2 < 95 % – dilatace kmenů plicnice (truncus intermedius > 16 mm) – vyloučení akutní koronární ischémie, možné známky hyper­ trofie pravé komory

Funkční vyšetření Spirometrie

jsou‑li dynamické ventilační parametry v normě, je nutné u ­symptomatického pacienta provést další, zejména funkční vyšetření

TLCO (transfer faktor pro CO)

pokud redukce TLCO neodpovídá redukci plicních objemů VCmax (%)/TLCO(%) > 1,8, je nutné pacienta odeslat na echokardiografické vyšetření

Echokardiografie

– gradient trikuspidální regurgitace > 35 mm Hg, dilatace pravo‑ stranných srdečních oddílů (více na str. 12) Perfuzní scintigrafie plic nebo V/P scan plic a/nebo angioCT hrudníku – vyloučení plicní embolie

RIZIKOVÉ SKUPINY Pacienti se systémovým onemocněním pojiva, po plicní embolii, s jaterní cirhózou (mož‑ ná portální hypertenze), s vaskulititdou, s PAH v rodinné anamnéze. 9

DIAGNÓZA A HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ KLÍČOVÁ JE VČASNÁ DIAGNÓZA ▶▶ U  neléčené plicní arteriální hypertenze činí medián přežití pouhých 2,8 let, což je srovnatelné s některými druhy zhoubných nádorů.1‑3 ■■ Diagnóza je v řadě případů zpožděna o měsíce, či dokonce roky a bývá mnohdy stanovena v době, kdy je již choroba ve značně pokročilém stadiu.4 ■■ Odhaduje se, že v průměru uplynou od začátku onemocnění do stanovení dia‑ gnózy dva roky.5 ▶▶ I když je progrese onemocnění velmi rychlá, představují již časná stadia plicní arte‑ riální hypertenze značně devastující onemocnění, které se pak dále zhoršuje. ▶▶ Včasná diagnóza a intervence jsou proto klíčové. ■■ Pacienti, u nichž je cílená léčba zahájena v počátečních stadiích (funkční třídy I nebo II podle WHO), mají významně lepší prognózu než ti, kteří se začnou léčit až v pozdějších stadiích (funkční třída WHO III/IV).6

DIAGNOSTICKÉ POSTUPY K diagnóze plicní arteriální hypertenze se užívá série různých vyšetření a probíhá ve čty‑ řech krocích:7 1. Klinické podezření na plicní hypertenzi ▶▶ vysloveno na  základě příznaků, screeningového vyšetření, nebo náhodného nálezu 2. Detekce plicní hypertenze ▶▶ na základě klinického vyšetření, EKG, rtg hrudníku, transthorakální echokardio­ grafie, pravostranné srdeční katetrizace 3. Identifikace typu a skupiny plicní hypertenze ▶▶ za pomoci funkčního vyšetření plic, vyšetření krevních plynů, ventilačně-perfuz‑ ní plicní scintigrafie a rtg zobrazovacích metod

3 4 5 6 7 1 2

10

D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991 Kato I et al. Cancer 2001 Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Gaine SP et al. Lancet 1998 Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002 Šimková I et al. Plúcná hypertenzia očami kardiológa 2009

4. Zhodnocení závažnosti a prognózy plicní arteriální hypertenze ▶▶ na základě zhodnocení hemodynamických parametrů a testu vazoreaktivity v průběhu pravostranné srdeční katetrizace a zhodnocení zátěžové kapacity po‑ mocí šestiminutového testu chůzí

PŘEKÁŽKY VČASNÉ DIAGNÓZY ▶▶ Nízké povědomí o tomto onemocnění/relativně malá četnost pacientů s tímto one‑ mocněním v ordinacích praktických lékařů ▶▶ Snadná zaměnitelnost za jiné onemocnění: ■■ příznaky jsou nespecifické, často jen mírné a přítomné i u jiných onemocnění (­ astma, chronická obstrukční plicní nemoc nebo některá kardiovaskulární onemocnění) ▶▶ Pacient obvykle navštíví řadu různých specialistů, než se podaří stanovit správnou diagnózu ▶▶ Nejsou k dispozici jednoduché postupy k vyloučení přítomnosti PAH

SCREENING RIZIKOVÝCH POPULACÍ ▶▶ Klíčem k včasné diagnostice plicní arteriální hypertenze jsou pravidelná screeningo‑ vá vyšetření rizikových skupin populace: ■■ rodinných příslušníků pacientů s dědičnou plicní arteriální hypertenzí ■■ pacientů se sklerodermií ■■ pacientů infikovaných HIV ■■ pacientů s portopulmonální hypertenzí ▶▶ Podle mezinárodních doporučení by se měl provádět každoroční screening za po‑ moci dopplerovské echokardiografie.1‑3 ▶▶ Metodou pro definitivní potvrzení diagnózy je nadále pravostranná srdeční ka­­­tet­rizace. ▶▶ Výsledky získané z registru vedeného ve Francii ukázaly, že: ■■ bez provádění screeningu je u většiny pacientů stanovena diagnóza plicní arte­ riální hypertenze až ve  funkční třídě III nebo IV podle WHO, zatímco ve  sta‑ diu I/II je v době diagnózy pouze 24 % nemocných5 ■■ při provádění screeningu bylo ve stadiu II diagnostikováno 44 % pacientů 3 4 5 1 2

Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004 Galie N et al. Eur Heart J 2004 McGoon M et al. Chest 2004 Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005

11

ECHOKARDIOGRAFIE SCREENING A DIAGNOSTIKA PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Zvýšené povědomí o nemoci + screening rizikových skupin populace ECHOKARDIOGRAFIE

■  hypertrofie pravé srdeční komory ■  zmenšení velikosti levé srdeční komory ■  změněná konfigurace septa odpovídající přetížení pravé komory ■  významná závislost komorového plnění na síňové systole

Normální

PAH

Klíč k včasné diagnostice Schéma

Pravostranná srdeční katetrizace nezbytná k definitivnímu potvrzení diagnózy a ke stanovení závažnosti onemocnění Upraveno podle: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14. vyd.

ECHOKARDIOGRAFICKÉ PARAMETRY Echokardiografické parametry, na  něž je nutné se zaměřit při vyšetřování nemocných s podezřením na plicní hypertenzi:1 1. Odhad tenze v plicnici ▶▶ PASP – systolický tlak v plicnici – maximální gradient trysky trikuspidální re‑ gurgitace + odhad tlaku v pravé síni – normální hodnoty < 40 mm Hg. ▶▶ Odhad systolického tlaku v  plicnici (PASP) z  maximálního gradientu trysky triku­spidální regurgitace (korigovaného tlakem v pravé síni) představuje nejpřes‑ nější dopplerovskou metodu k odhadu tlakových poměrů v plicnici, a měl by pro‑ to být proveden u všech pacientů s podezřením na plicní hypertenzi (při absen‑ ci stenózy plicnice).

podle dr. T. Palečka

1

12

▶▶ Ostatními dopplerovskými přístupy (viz dále), především nepřímými, je vhod‑ né se řídit pouze v případech, kdy nelze v žádné z projekcí zachytit kvalitní konti­ nuál­ně dopplerovský signál trysky trikuspidální regurgitace. ▶▶ PADP – konečný diastolický tlak v plicnici – konečný gradient trysky pulmonál‑ ní regurgitace + odhad tlaku v pravé síni (normální hodnoty PADP < 15 mm Hg). ▶▶ Nepřímé hodnocení z charakteru rychlostního profilu toku ve výtokovém traktu pravé komory (přítomnost typu křivky III potvrzuje přítomnost těžké plicní hy‑ pertenze; typ křivky II se zkrácením ACT < 100 ms svědčí pro určitý stupeň plic‑ ní hypertenze, nález však není specifický). 2. Odhad tlaku v pravé síni ▶▶ dle velikosti a respirační variace rozměru VCI (dolní duté žíly) VCI (mm)

Změna s respirací (%)

Odhadovaný RAP (mm Hg)

< 15

Kolaps

0–5

15–(20) 25

> 50

 5–10

15–(20) 25

< 50

10–15

> (20) 25

< 50

15–20

> (20) 25

–––

> 20

RAP – tlak v pravé síni Pozn.: Doporučujeme odhadovat tlak v pravé síni spíše při dolním okraji uvedených intervalů.

3. Velikost pravostranných srdečních oddílů (pravé komory, PK) ▶▶ Normální hodnoty: ■■ PK EDD/LK EDD < 0,5, resp. PK EDD < 31 mm ■■ PK area/LK area < 0,6 (PK EDD a LK EDD – end-diastolické rozměry pravé a levé komory v para­ sternální projekci na dlouhou osu; PK area a LK area – end-diastolické plochy pravé a levé komory v apikální čtyřdutinové projekci) 4. Zhodnocení možnosti postkapilární etiologie plicní hypertenze ▶▶ Vyloučení významné levostranné chlopenní vady, zřetelné systolické a/nebo dia‑ stolické dysfunkce levé komory 5. Vyloučení hyperkinetické etiologie plicní hypertenze, tj. především zkratové vady

13

KDY PACIENTA ODESLAT DO CENTRA PRO PLICNÍ HYPERTENZI? Při hodnotě PASP > 40 mm Hg, kdy byla čistě postkapilární etiologie plicní hyperten‑ ze vyloučena nebo je nepravděpodobná. Při odhadu PASP = 35–40 mm Hg, tedy nálezu hraniční hypertenze v  plicnici, která není postkapilárního původu, je nutné další echokardiografické sledování v intervalu 6–12 měsí‑ ců, při progresi PASP > 40 mm Hg či při manifestaci nebo zhoršení symptomů podezřelých z plicní hypertenze je nutno odeslat pacienta do Centra pro plicní hypertenzi.

KATETRIZACE PRAVÉHO SRDCE: ZLATÝ STANDARD DIAGNOSTIKY PAH K definitivnímu potvrzení diagnózy PAH je nezbytná pravostranná srdeční katetrizace. Pro diagnózu PAH hovoří: ■ střední tlak v plicnici v klidu > 25 mm Hg ■ plicní kapilární tlak v zaklínění ≤ 15 mm Hg ■ plicní cévní odpor > 3 Woodovy jednotky

Vena jugularis interna

Plicnice

1

Pravá komora Vena brachialis

Pro kalkulaci plicní cévní rezistence (odporu) je nutno zjistit též hodnotu srdečního výdeje.

Vena femoralis

Barst, JACC 2009 vol. 43 N. 12

Standardní přístupy pro pravostrannou srdeční katetrizaci

Při pravostranné srdeční katetrizaci je nutno vždy zhodnotit: ▶▶ tlak v pravé srdeční síni (RAP) ▶▶ systolický, diastolický a střední tlak v plicnici (PAP) ▶▶ plicní kapilární tlak v zaklínění (PCWP) ▶▶ srdeční výdej/index (CO/CI) ▶▶ plicní cévní odpor (PVR) a systémovou cévní rezistenci ▶▶ krevní tlak a saturaci tepenné a smíšené žilní krve kyslíkem Při pravostranné srdeční katetrizaci lze též provést test akutní plicní vazodilatace ▶▶ akutní vazoreaktivní odpověď je přítomna nejvýše u 10–15 % pacientů s PAH2 ▶▶ setrvalou vazoreaktivní odpověď lze zjistit jen u méně než 7 % nemocných2 Barst RJ. JACC 2004 Sitbon O et al. Circulation 2005

1 2

14

PRAVOSTRANNÁ SRDEČNÍ KATETRIZACE Katétr

Aorta Plicnice

Charakteristické intrakardiální tlakové vlny zjišťované při katetrizaci v různých srdečních oddílech Levá srdeční síň Horní dutá žíla Pravá srdeční síň

Pulmonální chlopeň

Trikuspidální chlopeň Dolní dutá žíla

Pravá srdeční komora

Levá srdeční komora

RA RV PA PCW

Tlaky v pravé síni Tlaky v pravé komoře Tlaky v plicnici Tlaky v plicnici v zaklínění

HODNOCENÍ POMOCÍ ŠESTIMINUTOVÉHO TESTU CHŮZÍ Nejjednodušším, levným a snadno opakovatelným testem funkční kapacity (tolerance zá‑ těže) je test šestiminutovou chůzí (6MWT). Test slouží k objektivizaci fyzické výkonnos‑ ti a funkční zdatnosti nemocných. Výsledky testu šestiminutové chůze jsou užívány jako hlavní kritérium při hodnoce‑ ní různých terapeutických přístupů v klinických studiích. Výsledky testu dobře korelují s mírou plicní hypertenze a prognózou onemocnění. Zároveň je dobrým a přesným pre‑ diktorem mortality a umožňuje i monitorování účinnosti léčby. ▶▶ Indikace a kontraindikace Využívá se u obstrukčních a restrikčních plicních onemocnění, dále u plicní hypertenze a srdečního selhání. Pomocí 6MWT nezjišťujeme maximální výkonnost, ale výkonnost submaximální („ideální“). Lze ho tedy provádět i u pacientů s nízkou fyzickou zdatnos‑ tí na úrovni NYHA III–IV. Absolutními kontraindikacemi jsou pouze nestabilní angina pectoris či prodělaný infarkt myokardu v posledním měsíci, relativními pak systolický tlak > 180 mm Hg a/nebo dia‑ stolický tlak > 100 mm Hg a srdeční tachykardie s frekvencí nad 120/minutu. Test je bez‑ pečný také proto, že intenzitu zátěže si určuje sám nemocný.

1

ATS. Am J Crit Care Med 2002

15

▶▶ Normy zdravé populace U testovaných nemocných lze odhadnout vzdálenost, kterou by pacient měl ujít, v závis‑ losti na pohlaví, hmotnosti, věku a výšce. Vzorce byly odvozeny z populační studie na 280 zdravých dobrovolnících. Muži (m) = (7,57 × výška v cm) – (5,02 × věk v letech) – (1,76 × váha v kg) – 309 Ženy (ž) = (2,11 × výška v cm) – (5,78 × věk v letech) – (2,29 × váha v kg) + 667

▶▶ 6MWT jako prognostický ukazatel Výsledek 6MWT nás neinformuje jen o aktuální výkonnosti nemocného, která velmi dobře koreluje s odhadem funkční třídy NYHA, ale také slouží jako velmi dobrý prediktor morta‑ lity. Toho lze využít nejen u nemocných s plicní hypertenzí, ale i s levostranným srdečním se‑ lháním. „Cut off “ hodnota u plicní hypertenze je kolem 380 metrů. Dle studie SOLVD pro‑ vedené u 883 nemocných se srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II a III byla mortali‑ ta nemocných s 6MWT < 300 metrů 10,4 % oproti 2,9 % u nemocných, kteří ušli více. ▶▶ Provedení Podmínkou je rovná, alespoň 30 metrů dlouhá chodba či jiná rovná dráha. Začátek a ko‑ nec měřené vzdálenosti je označen kužely, kolem nichž se pacient při každém kole oto‑ čí. Nemocný je poučen, aby se snažil během šesti minut ujít co nejdelší vzdálenost, avšak rychlost chůze si určuje sám. Před testem se nemocnému změří tepová frekvence, tlak krve a saturace. Dále se nemocného ptáme, jak moc se cítí dušný, za pomoci modifikova‑ né Borgovy škály dušnosti. Poté nemocného necháme chodit šest minut, nepovzbuzujeme ho k vyšší rychlosti, ozná‑ míme mu pouze, že uplynula druhá a pak čtvrtá minuta. Po uplynutí šesté minuty pa‑ cienta zastavíme, změříme opět tlak krve, tepovou frekvenci, saturaci, a zeptáme se jej na míru dušnosti na Borgově semikvantitativní škále.

1

2

3

4

Pouze nazna­čená dušnost

Velmi lehká dušnost

Lehká dušnost

Střední dušnost

Středně těžká dušnost

5

6

7

8

9

10

Velmi těžká dušnost

0,5

Těžká dušnost

0 Nepřítomnost dušnosti

Borgova škála dušnosti

Test šestiminutové chůze musí být prováděn pod odborným dohledem a podle standardizo‑ vaného protokolu.1 1

16

ATS. Am J Crit Care Med 2002

LÉČBA Plicní arteriální hypertenze není v současnosti vyléčitelnou chorobou. Prognóza závisí na tom, v jakém stadiu (funkční třídě dle WHO) je zahájena léčba. Ti, u nichž je léčba zahájena ve stadiu WHO FC I/II, mají významně lepší prognózu než ti, kteří se začnou léčit v pozdějších stadiích choroby.1 Při včasné diagnóze a léčbě je možné progresi onemocnění významně zpomalit. Bez léčby se i nemocní v méně pokročilých stadiích choroby (WHO FC II) rychle zhoršu‑ jí a již během šesti měsíců svědčí závažnost příznaků o tom, že dochází k progresi do po‑ kročilejších stadií choroby.2 V uplynulém desetiletí se možnosti léčby PAH významně zlepšily. K hlavním terapeutickým možnostem v současnosti patří:3 ▶▶ konvenčně užívané přípravky, jejichž vliv na progresi onemocnění však nebyl vědec‑ ky prokázán: ■■ antikoagulancia: cílem je prevence trombóz a potenciálních predispozic k trom‑ bózám in situ v plicní mikrocirkulaci ■■ diuretika: cílem je léčba srdeční nedostatečnosti ■■ oxygenoterapie: cílem je trvale udržet saturaci krve kyslíkem nad 90 % ■■ blokátory kalciových kanálů: z  jejich podávání může profitovat méně než 10 % pacientů s idiopatickou PAH; pokud jsou užity nesprávně nebo u nesprávně indi‑ kovaných pacientů, mohou být dokonce škodlivé4 ▶▶ specifické přípravky, jejichž účinnost v léčbě PAH byla prokázána v klinických studiích: ■■ antagonisté endotelinových receptorů: endotelin (ET) sehrává v patogenezi PAH významnou roli, neboť u  postižených pacientů je jeho koncentrace významně zvýšena a její výše sehrává zásadní roli ve vztahu k závažnosti a prognóze choro‑ by; antagonisté endotelinových receptorů, kteří byli dosud vyvinuti, blokují buď pouze receptor ETA, nebo současně receptory ETA i ETB5,6 ■■ analoga prostacyklinu: mají hlavně vazodilatační a antiagregační účinky, mohou být aplikována buď kontinuální intravenózní či subkutánní infuzí, nebo intermi‑ tentní nebulizací3 ■■ inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5): tyto přípravky podávané per os svým působením na hladké svalstvo cévních stěn vyvolávají vazorelaxační a antiproliferační účinky7 ▶▶ chirurgické řešení: užívá se v přesně indikovaných nejzávažnějších případech 3 4 5 6 7 1 2

Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002 Galié N et al. Lancet 2008 Humbert H et al. N Engl J Med 2004 Sitbon O et al. Circulation 2005 Channick RN et al. Lancet 2001 Galie N et al. Eur Heart J 2004 Galie N et al. N Engl J Med 2005

17

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE Systémová sklerodermie je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění pojivových tkání charakterizované nadměrným ukládáním složek mezibuněčné hmoty, zejména ­vláken kolagenu, ve stěně cév, kůži a vnitřních orgánech, zejména gastrointestinálního traktu, ledvin, srdce a plic.1,2 Symptomy jsou vyvolávány dysfunkcí cévního systému na podkladě zánětlivých procesů a progredující fibrotickou sklerotizací, které dohromady vedou k okluzivním procesům v makrovaskulatuře i mikrovaskulatuře. Podle rozsahu kožního postižení, orgánových projevů a typu autoprotilátek se rozlišují dvě základní formy systémové sklerodermie: ▶▶ limitovaná: kožní změny se omezují na ztluštění distálně od lok­tů a kolen, přičemž mohou, ale nemusejí být přítomny i změny v obličejové části ▶▶ difuzní: kožní změny jsou lokalizovány i proxi­málně od loktů a kolen, současně ­bývají v oblas­ti obličeje a trupu U pacientů s difuzní formou má onemocnění vzhledem k difuzním fibrotickým proce‑ sům obvykle závažnější průběh. Patogeneze systémové sklerodermie je komplexní a dosud ne zcela prozkoumaná. Pro onemocnění jsou charakteristické tři hlavní procesy: ▶▶ vaskulopatie (poškození a remodelace určitých oblastí cévního řečiště) ▶▶ aktivace zánětlivých autoimunitních dějů ▶▶ fibróza a fibrotická sklerotizace (nadměrná tvorba a ukládání pojivové tkáně ve stěně cév a parenchymu viscerálních orgánů) Jedním z časných dějů v patofyziologii systémové sklerodermie a dějem klíčovým z hle‑ diska závažných manifestací systémové sklerodermie je cévní dysfunkce. Cévní dysfunkce je společným jmenovatelem hned několika různých manifestací systé‑ mové sklerodermie, včetně nejviditelnější známky – ulcerace prstů, ale i sklerodermické renální krize a konečně i plicní arteriální hypertenze.

18

CHARAKTER CÉVNÍ DYSFUNKCE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII Intima

Normální céva

Endotel Medie a hladká svalovina Adventicie

Céva se ztluštěním intimy a medie

Céva s intimální fibrózou a trombózou in situ

Endoteliální proliferace Intimální fibróza Hypertrofie medie a vrstvy hladké svaloviny

Trombóza in situ Intimální fibróza

Plicní arteriální hypertenze může být idiopatická, nebo může být spojena s řadou jiných onemocnění. Patří k nim infekce HIV, některé vrozené srdeční vady, srpkovitá anémie a také autoimunitní revmatická onemocnění, jako jsou systémová sklerodermie a systé‑ mový lupus erythematodes (SLE). Plicní hypertenzí je postižen přibližně každý sedmý pacient se systémovou sklerodermií.3 Plicní komplikace, zejména PAH a plicní fibróza, jsou často příčinou úmrtí nemocných se sklerodermií.4 Symptomy, jimiž se projevuje PAH při systémové sklerodermii (dušnost, námahová únava, synkopy), jsou analogické těm, které provázejí i jiná respirační či kardiální onemocnění.5,6 Při péči o nemocné se systémovou sklerodermií je nezbytné myslet na možnost plicní ­arteriální hyper­tenze; klíčem k včasné diagnóze je pravidelně prováděný screening. Podle mezinárodních doporučení je jako screeningový nástroj optimální dopplerov‑ ské­echokardiografické vyšetření, prováděné jednou ročně a kdykoli při nálezu jinak ne­ vysvětlitelné dušnosti.7

Mouthon L et al. Eur Respir J 2005 Denton CP et al. Trends Immunol 2005 3 Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004 4 Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007 5 Runo JR et al. Lancet 2003 6 McGoon M et al. Chest 2004 7 Galié N et al. Eur Heart J 2004 1 2

19

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII: INCIDENCE A PREVALENCE ▶▶ Celková prevalence všech typů PAH se odhaduje na  15–50 případů na  milion obyvatel.1 ▶▶ Prevalence PAH v určitých rizikových skupinách populace je podstatně vyšší; kon‑ krétně u pacientů se systémovou sklerodermií je to až 16 %.2

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII: OČEKÁVANÁ DÉLKA ŽIVOTA PACIENTŮ  ▶▶ U pacientů se systémovou sklerodermií jsou hlavní příčinou smrti právě plicní mani‑ festace nemoci, jako jsou intersticiální plicní fibróza nebo plicní arteriální hypertenze.3 ▶▶ Nemocní se systémovou sklerodermií a s plicní arteriální hypertenzí mají oproti ne‑ mocným bez přítomnosti PAH významně horší prognózu.4 ▶▶ Nemocní s plicní arteriální hypertenzí v souvislosti se systémovou sklerodermií mají horší prognózu rovněž ve srovnání s pacienty postiženými idiopatickou PAH; úmrt‑ nost je u nich trojnásobně vyšší.5

ZNÁMKY A PŘÍZNAKY PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PŘI SYSTÉMOVÉ SKLERODERMII ▶▶ Symptomy plicní arteriální hypertenze při systémové sklerodermii jsou v zásadě tytéž jako při idiopatické plicní arteriální hypertenzi. ▶▶ U pacientů se systémovou sklerodermií nabývá na významu důkladná osobní ana‑ mnéza. Je také třeba mít na mysli, že u těchto nemocných nemusí být prvním pří‑ znakem omezení každodenních aktivit ani námahová dušnost. Někteří nemocní to‑ tiž omezují své každodenní aktivity již pro problémy s mobilitou (postižení pojivo‑ vých tkání a kloubů) a/nebo proto, že jde většinou o pacienty ve vyšším věku, než jsou ostatní nemocní s PAH.

3 4 5 1 2

20

Peacock AJ BMJ 2003 McGoon M et al. Chest 2004 Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007 Koh ET et al. Br J Rheumatol 1996 Kawut SM et al. Chest 2003

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A DIGITÁLNÍ ULCERACE Digitální ulcerace vzniká v důsledku periferních cévních změn, které postihují prsty ru‑ kou a nohou, a spolu s plicní arteriální hy­pertenzí a sklerodermickou renální krizí jsou manifestací systémové skle­rodermie. Základními mechanismy jejich vzniku jsou vasku‑ lopatie a aktivace zánětlivých autoimunit­ních procesů. Digitální ulcerace je definována jako nekrotická léze představující jednu z manifestací cévní dysfunkce vznikající v čas‑ ných fázích patogeneze systémové sklerodermie.1,2 Mechanismus vzniku digitální ulcerace je obdobný jako mechanismus vzniku plic‑ ní arteriální hypertenze  – zahrnuje nadměrnou protrahovanou vazokonstrikci s  ná­ slednou cévní remodelací, ztluštění intimy a  výslednou cévní okluzi. Fibrotická, ­avaskulární struktura tkání konečků prstů v  kombinaci s  tkáňovou ischémií může nakonec vyústit ve  zhoršené a  protrahované hojení i  běžných povrchních poranění. ­Klíčovou roli při vzni­ku vaskulopatie typické pro digitální ulceraci sehrává – rovněž podobně jako při plicní ar­teriální hypertenzi – endotelin (ET‑1). Předpokládá se, že mediátory škodlivého působe­ní ET‑1 jsou dva receptory ET‑1  – ETA a  ETB. Ty jsou ­exprimovány v řadě tkání a orgánů, včetně ledvin, jater, plic a kůže, a k jejich abnor‑ mální expresi vedou různé chorobné sta­vy spojené s  poruchou vaskulární kontroly. Poruchy v systému ET‑1 jsou spojeny s abnormální vazo­konstrikcí, vazospasmy a hy‑ pertrofií cévní stěny. Protrahovaná ischémie prstů vede ke vzniku trofických defektů – nejprve jamkovitých jizviček a po určité době digitálních ulcerací. U kožně limitované formy choroby ata‑ ky Raynaudova fenoménu předcházejí řadu let před propuknutím nemoci, kdy se čas‑ to náhle prudce zhorší. U  kožně difuzní formy systémové sklerodermie bývá obvyk‑ le anamnéza Raynaudova fenoménu podstatně kratší. V časném edematózním stadiu systé­mové sklerodermie se objevují ulcerace na horních končetinách na špičkách prs‑ tů a na dolních končetinách na hleznech, patách a prstech. V pozdním atrofickém sta‑ diu choroby bývají defekty na horních končetinách na špičkách prstů, ulnách, metakar‑ pofalangeálních kloubech a olecranonech a na dolních končetinách na hleznech, pa‑ tách a prvním prstu. Příklad rozvoje digitální ulcerace u pacienta se systémovou sklerodermií

21

Řada nemocných trpí recidivami digitálních ulcerací. Podle rozsáhlé francouzské studie 23 % nemocných se systémovou sklerodermií zažilo v jednom roce dvě epizody digitál‑ ních ulcerací a 32 % jedinců je zažilo během dvou let. V průběhu těchto recidiv mohou nastat další závažné komplikace, jako jsou ischémie, infekce, osteititida s následnou au‑ toamputací. Často se vyvine nekróza a suchá gangréna vyžadující chirurgické snesení. Terapie digitálních ulcerací musí být vždy komplexní a zahrnuje režimová opatření, far‑ makoterapii a chirurgické a lokální přístupy. Blokátory kalciových kanálů, pentoxifyllin a  antagonisté receptorů AT1 pro angioten‑ zin II (sartany) mívají u floridních digitálních ulcerací jen omezený účinek. S daleko lep‑ ším účinkem se řadu let podávají analoga prostaglandinů v sériích infuzí, které bývají vel‑ mi dobře snášeny. V kombinaci s hyperbarickou oxygenoterapií stimulují rychlejší hoje‑ ní a brání do určité míry vzniku nových digitálních ulcerací. V několika klinických hod‑ noceních byl testován perorální prostanoid treprostinil, který má slibné účinky na hoje‑ ní aktivních digitálních ulcerací, ale více nežádoucích účinků než parenterálně aplikova‑ ná syntetická analoga prostaglandinů. Účinek blokátoru receptorů pro endotelin bosentanu byl studován ve dvou kontrolova‑ ných klinických hodnoceních a bylo zjištěno snížení výskytu nových digitálních ulcerací na polovinu a významné zlepšení funkce rukou. Hojení aktivních digitálních ulcerací se nezměnilo. Ve druhém klinickém hodnocení byla navíc zjištěna významná redukce bo‑ lesti. Pilotní klinické hodnocení se sildenafilem prokázalo po půl roce zhojení dvou tře‑ tin digitálních ulcerací a významné zmírnění atak Raynaudova fenoménu a bolestí a zlep‑ šení funkčních schopností nemocných se systémovou sklerodermií. Jako slibné se uka‑ zuje dlouhodobé podávání statinů. Atorvastatin v  kontrolovaném klinickém hodnoce‑ ní významně snížil počet aktuálních digitálních ulcerací a bránil vzniku nových. Došlo také k významnému zlepšení funkčních schopností, přičemž tolerance byla velmi dob‑ rá. Další klinické hodnocení však prokázalo hojení digitálních ulcerací pouze u polovi‑ ny nemocných. K nefarmakologickým metodám patří hyperbaroxie a chirurgická nebo chemická sympa‑ tektomie. Provádí se sympatektomie velkých tepen a na některých pracovištích také stri‑ pping adventicie tepen prstů. Americké zkušenosti s periarteriální sympatektomií byly publikovány z  klinického hodnocení zahrnujícího nemocné s  digitálními vazospasmy při autoimunitních onemocněních ve  srovnání se skupinou s  povšechnou ateroskleró‑ zou. Ve skupině s autoimunitním systémovým onemocněním došlo u 75 % nemocných k úplnému zhojení nebo snížení počtu digitálních ulcerací, kdežto u aterosklerózy pou‑ ze u 10 %. Současně u skupiny se systémovým onemocněním 26 % léčených prstů vyža‑ dovalo amputaci, zatímco u skupiny s aterosklerózou až 59 %. K celkově podávaným léči‑ vům patří kontinuální užívání blokátorů kalciových kanálů, pentoxifyllinu, sartanů a dále infuze analog prostaglandinů. Skutečnost, že základním patofyziologickým mechanismem digitální ulcerace je, stej‑ ně jako u plicní arteriální hypertenze, vaskulopatie, vedla logicky k úvaze využít i v její 22

léčbě bosentan (Tracleer), který přináší u pacientů s plicní arteriální hypertenzí vel‑ mi dob­ré výsledky. Předpokládá se, že u  obou onemocnění iniciální procesy zahr‑ nují poškoze­ní endotelu, vymizení normálních mediátorů vazodilatace a  abnormál‑ ní expresi ET‑1. Je známo, že podávání bosentanu pacientům s  plicní arteriální hy‑ pertenzí při systémové sklerodermii vede ke zlepšení tolerance zátěže, hemodynamic‑ kých parametrů, doby do klinického zhoršení i kvality života. Fakt, že tento antagoni‑ sta endotelinových recepto­rů je účinný v léčbě plicní arteriální hypertenze asociované se systémovou sklerodermií, byl východiskem k několika studiím s jeho užitím u pa‑ cientů s digitálními ulceracemi souvisejícími se systémovou sklerodermií. Šlo o studie RAPIDS 1 a 2, jediné randomizované, placebem kontrolované studie s perorální léč‑ bou digitálních ulcerací. 3,4 Výsledky obou studií ukázaly, že bosentan významně sní‑ žil oproti placebu výskyt nových ulcerací jak u pacientů, kteří byli při vstupu do stu‑ die zcela bez přítomnosti ulcerací, tak především u těch, kteří již trpěli mnohočetný‑ mi ulceracemi.

Campbell a LeRoy, 1975 LeRoy, 1996 3 Korn JH et al. Arthritis Rheum 2004 4 Matucci‑Cerinic M et al. Ann Rheum Dis 2011 1 2

23

PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A VROZENÉ SRDEČNÍ VADY (VSV) Podobně jako u idiopatické PAH došlo v posledních letech k zásadnímu pokroku i v oblas‑ ti plicní hypertenze různých etiologií, mj. plicní arteriální hypertenze související se sklero‑ dermií, chorobami pojiva, infekcí HIV a také s vrozenými srdečními vadami, především va‑ dami Eisenmengerova typu (s pravolevým zkratem mezi systémovým a plicním oběhem). Plicní arteriální hypertenze se vyvine asi u pěti až deseti procent těchto pacientů, a proto‑ že se během uplynulého půlstoletí díky pokrokům medicíny významně zvýšil počet dětí s vrozenými srdečními vadami, které přežívají do dospělosti (místo někdejších 10 až 20 % je to dnes 80 až 90 %), roste navzdory setrvalé incidenci vrozených srdečních vad počet těch, kdo s  nimi dlouhodobě žijí. Rychlé a  zásadní proměny epidemiologie vrozených ­srdečních vad a demografického profilu pacientů kladou vyšší požadavky na výzkum pro‑ blematiky vrozených srdečních vad nejen u dětí, ale i v dospělosti, včetně jejich kompli‑ kací, jako je plicní arteriální hypertenze. Plicní arteriální hypertenze u  vrozených srdečních vad vzniká v  důsledku perzistentní expo­zice plicních cév zvýšenému průtoku krve při zkratech ze systémového do ­plicního ­řečiště­a zvýšenému tlaku. Výsledkem je typická pulmonální obstrukční arteriopatie, vel‑ mi b ­ lízká ostatním formám plicní arteriální hypertenze. Při zvyšování plicní vaskulár‑ ní ­rezistence nejprve dochází ke vzniku bidirekčního zkratu, pokud plicní vaskulární re‑ zistence ­překročí systémovou vaskulární rezistenci, zkrat se obrací a  dochází k  rozvoji ­Eisenmengerova syndromu. Podle nové klasifikace ESC rozlišujeme čtyři třídy plicní arteriální hypertenze u vro‑ zených srdečních vad: 1. Eisenmengerův syndrom ▶▶ velké zkraty, významné zvýšení plicní vaskulární rezistence s  pravo‑levým nebo ­bidirekčním zkratem ▶▶ cyanóza, erytrocytóza, mnohočetné orgánové postižení 2. Plicní arteriální hypertenze sdružená se zkraty ze systémového do pulmonálního řečiště ▶▶ střední defekty, mírné až střední zvýšení plicní vaskulární rezistence, levo‑pravý zkrat, v klidu bez cyanózy 3. Plicní arteriální hypertenze u malých defektů ▶▶ defekt síňového septa ≤ 2 cm, defekt komorového septa ≤ 1 cm, klinický obraz po‑ dobný idiopatické plicní arteriální hypertenzi 4. Plicní arteriální hypertenze po korektivním kardiochirurgickém výkonu ▶▶ po kardiochirurgickém výkonu plicní arteriální hypertenze přetrvává nebo se znovu objeví po měsících až letech 24

Schéma vývoje Eisenmengerova syndromu

ASD, VSD nebo komplexní defekt zvyšuje tok krve do plic přes levo-pravý zkrat

Zvyšuje se plicní rezistence, což vede k bidirekčnímu proudění

Obrat zkratu zprava do leva – Eisenmengerův syndrom

K výskytu plicní arteriální hypertenze dochází u pretrikuspidálních zkratů (defekt síňo‑ vého septa primum, secundum, sinus venosus, totální/parciální návrat plicních žil), post­ trikuspidálních zkratů (defekt komorového septa, perzistující ductus arteriosus [Botallo‑ va dučej]) a komplexních vad (kompletní defekt atrioventrikulárního septa, truncus arte‑ riosus, společná komora s volným tokem do plicnice, transpozice velkých tepen + defekt komorového septa bez plicní stenózy), předpokládá se, že výskyt plicní arteriální hyper‑ tenze u komplexních vad bude postupně narůstat. Příznaky plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních vad jsou shodné s příznaky plic‑ ní hypertenze u jiných diagnóz. Patří sem dušnost, únavnost, synkopa, snížená kvalita živo‑ ta a významně snížená zátěžová kapacita. U Eisenmengerova syndromu pak často dochází k výskytu hemoptýzy (v rozšířených plicních cévách, jejichž ruptura může být fatální, může docházet ke vzniku trombů a embolizacím), cerebrovaskulárních příhod, vzniku mozkových abscesů, poruch srážlivosti ve smyslu snížení i zvýšení. Dále je u pacientů s Eisenmengero‑ vým syndromem zvýšený výskyt endokarditidy, pneumonie, renální insuficience, dnavé ar‑ tritidy, hypertrofické osteoartropatie, kyfoskoliózy, arytmií, srdečního selhání a náhlé smrti. Důsledkem zvýšené morbidity je i snížená délka života, ačkoli mnoho nemocných se do‑ žívá 30–40 let. Plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních vad má nicméně lepší prognózu než idiopatická plicní arteriální hypertenze, zřejmě v důsledku zachování funk‑ ce pravé komory, která zůstává po narození hypertrofická a ulevuje si pravo‑levým zkra‑ tem, kdy zůstává zachován srdeční výdej za cenu hypoxémie a cyanózy. Nemocní s plicní arteriální hypertenzí u vrozených srdečních vad by měli být vyšetřeni dvakrát ročně ve specializovaném centru. Do algoritmu vyšetření patří klinické vyšetření (progrese symptomů, příznaky pravostran‑ ného srdečního selhání, synkopy, stanovení funkční třídy WHO  – cílem je dosáhnout funkční třídy II), dále pulsní oxymetrie (ruce, nohy), rtg (srdce + plíce), EKG, ECHO (TTE, TEE), magnetická rezonance, výpočetní tomografie, laboratorní vyšetření krevního obrazu, 25

Fe, ferritinu, ledvinných a jaterních funkcí, kyseliny močové, koagulace, NT‑proBNP, scinti‑ grafie plic, šestiminutový test chůzí se záznamem změn v čase. Přídatnými testy jsou funkč‑ ní plicní diagnostika (objemy, TLCO2), spiroergometrie a vyloučení plicní embolie. Též by měla být provedena pravostranná katetrizace s testem vazoreaktivity. Při zobrazovacím vyšetření je nutné specifikovat anatomii a velikost defektu, hemodynami­ ku (Qp/Qs), restriktivní vs. nerestriktivní charakter zkratu (Pg), směr zkratu (pravo‑levý; levo‑pravý; bidirekční) a přidružené anomálie, status (operovaní, neoperovaní, paliace).

TERAPIE Základem léčby je snaha o zachování rovnovážného hemodynamického stavu. Ke zhor‑ šení stavu nemocných dochází nejčastěji při celkové anestezii, dehydrataci, pobytu ve vel‑ ké nadmořské výšce, proto je velmi důležité minimalizovat riziko spojené s těmito stavy, eliminovat nadměrnou fyzickou zátěž, pobyty v horkém prostředí, fyzický a emoční stres. Těhotenství je kontraindikováno, protože je spojeno s vysokou mortalitou matky i plo‑ du, dosahující až 50 %. Suplementace kyslíkem může zlepšit symptomy, ale nesnižuje ­mortalitu, je doporučena pouze v  případě dokumentovaného zvýšení saturace. Anti­ koagulace je kontroverzní, je známa vysoká incidence trombů v plicnici a cévní moz‑ kové příhody, ale zároveň zvýšené riziko hemoptýzy a krvácení. Indikace je proto přís‑ ně individuální (trombus v arteria pulmonalis a srdeční selhání). Je třeba vyhnout se rutinním flebotomiím, které provádíme pouze v přítomnosti příznaků hyperviskozity při hematokritu > 65 % a přísně nahrazujeme objem, a to na 400 ml krve/750–1 000 ml fyziologického roztoku za použití vzduchových filtrů. Důležitá je pečlivá korekce defi‑ citu železa. ▶▶ Farmakoterapie Nepodáváme blokátory kalciových kanálů, které snižují systémovou vaskulární rezisten‑ ci a jsou kontraindikovány. Diuretika podáváme velmi opatrně (snižují průtok plícemi, srdeční výdej a zvyšují riziko trombózy), můžeme použít digitalis. Žádná z výše uvede‑ ných léčiv ale v minulosti neovlivnila přežití. V současnosti je podle doporučení České kardiologické společnosti a Evropské kardiolo‑ gické společnosti používána specifická léčba založená na patofyziologických principech. Podle doporučení ESC je možno podávat ve stadiu WHO III a IV i.v. epoprostenol, kte‑ rý zlepšuje symptomy a hemodynamiku, ale jeho podání je provázeno četnými nežádou‑ cími účinky, jako flushe, bolestmi hlavy, průjmem, vznikem lokální infekce, sepsí; vysoké je nebezpečí rebound fenoménu. Dále se inhalačně podává iloprost, subkutánně trepro­ stinil. Perorálně lze podávat inhibitory PDE‑5. Jediným lékem s prokázanou účinností ve dvojitě zaslepené studii je duální antagonista endotelinových receptorů bosentan. 26

BREATHE‑5 je první multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná stu‑ die u  pacientů s  Eisenmengerovým syndromem s  cílem zhodnotit účinky bosentanu na ­systémovou saturaci kyslíkem (SpO2 nebyl snížen), plicní vaskulární rezistenci (PVR byla snížena), zátěžovou kapacitu (šestiminutový test chůzí zlepšen) a funkční třídu WHO (zlepšena). Bezpečnostní profil bosentanu odpovídal výsledkům předchozích prospektiv‑ ních klinických studií u jiných forem plicní arteriální hypertenze. Pozitivní účinek bosen‑ tanu byl prokázán i v otevřeném pokračování studie BREATHE‑5 OLE, kdy všechny pozi‑ tivní účinky přetrvávaly i ve 24. týdnu terapie. Dle doporučení lze zahájit léčbu ve funkční třídě WHO III. Teoreticky by dřívější zahájení terapie mělo oddálit klinické zhoršení, za‑ stavit nebo navrátit patologické změny plicního řečiště, nutné jsou ale další studie. Příznivé účinky dlouhodobé specifické vazodilatační léčby byly publikovány ve  studii ­Dimopoulose1, která retrospektivně, nerandomizovaně sledovala nemocné s plicní arte‑ riální hypertenzí u zkratových vrozených srdečních vad (jednoduchých i komplexních) v jednom centru po dobu devíti let (1999–2008). Bylo sledováno 229 nemocných, za tuto dobu zemřelo 52 nemocných, pětiletá mortalita byla 23,3 %, specifickou léčbou bylo léče‑ no 68 pacientů, zemřeli dva; bez léčby bylo 161 pacientů a zemřelo 50. Tato studie nepří‑ mo prokazuje prospěšnost specifické dlouhodobé léčby bosentanem i u komplexních vad provázených plicní arteriální hypertenzí. Doporučení pro cílenou terapii plicní arteriální hypertenze u vrozených srdečních onemocnění Doporučení Cílená terapie PAH u vrozených srdečních vad by měla být prováděna pouze ve specializovaných centrech U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc by měla být zahájena léčba bosentanem, antagonistou endotelinových receptorů U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc by měla být uvážena terapie dalšími antagonisty endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy typu 5 a prostanoidy U pacientů s Eisenmengerovým syndromem ve WHO-FC IIIc lze uvážit kombinovanou terapii U pacientů s Eisenmengerovým syndromem bychom se měli vyhýbat podávání blokátorů kalciových kanálů

Třídaa

Úroveňb

I

C

I

B

IIa

C

IIb

C

III

C

 Třída doporučení  Úroveň důkazů c Ačkoli recentní údaje podporují podávání bosentanu typu ERA i u pacientů ve WHO‑FC II, ­kteří trpí idio‑ patickou PAH nebo PAH spojenou s onemocněním pojivových tkání, ­u ­pacientů s ­Eisenmengerovým syn‑ dromem podobné údaje zatím nejsou k dispozici. Vzhledem ke značným rozdílům mezi oběma skupina‑ mi týkajícím se přirozeného průběhu onemocnění nelze tyto výsledky jednoduše aplikovat i na pacienty s vrozenými srdečními chorobami, takže ­doporučení bude možno formulovat až na základě dalších studií. a

b

Europen Heart Journal doi:10.1093/euhartj/ehq249

1

Dimopoulos et al., Circulation 2010

27

Domažlice

Karlovy Vary

Klatovy

Beroun

Tábor

České Budějovice

Písek

Český Krumlov

Strakonice

Příbram

Jindřichův Hradec

Broumov

Chrudim

Jihlava

Pardubice

Hradec Králové

Znojmo

Třebíč

Nové Město na Moravě

Žďár nad Sázavou

Havlíčkův Brod

Kutná Hora

Kolín

Mladá Boleslav

Benešov

Praha

Mělník

Milevsko

Kladno

Slaný

Litoměřice

Hořovice

Prachatice

Nepomuk

Plzeň

Nové Strašecí

Chomutov

Most Ústí nad Labem

Česká Lípa Jablonec nad Nisou

Liberec

Ostrava

Zlín

Třinec

Karviná

Valašské Meziříčí

Nový Jičín

Frýdek-Místek

Opava

Uherské Hradiště

Přerov

Kroměříž

Olomouc Prostějov

Blansko Brno

Svitavy

Šumperk

SEZNAM PRACOVIŠŤ SPOLUPRACUJÍCÍCH NA ECHO DIAGNOSTICE PAH S PRACOVIŠTĚM VFN PRAHA

Interní a kardiologická ambulance Poliklinika Milevsko Jeřábkova 158, 399 01 Milevsko tel.: 382 503 257–8, e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Ladislav Kuchař

Milevsko

Ordinace pro choroby srdce, cév a krevního oběhu Václavská 49, 377 01 Jindřichův Hradec III tel.: 384 326 154, 602 253 390 po–pá 7.00–16.00 Antonínská 85/II, Dačice tel.: 384 388 223, e‑mail: [email protected] po–út 7.00–16.00

MUDr. Lubomír Berka, CSc.

Jindřichův Hradec, Dačice

Interní oddělení, Nemocnice Český Krumlov Horní Brána 429, 381 27 Český Krumlov tel.: 380 761 308 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Bohdan Lukáč

T. G. Masaryka 187, 381 01 Český Krumlov‑Latrán tel.: 380 711 044, e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Jiří Kuchař

Český Krumlov

Kardiocentrum–Kardiologie Nemocnice České Budějovice, a.s. Boženy Němcové 54, 370 87 České Budějovice tel.: 387 874 385, e‑mail: [email protected] po–pá 7.30–15.00

MUDr. Dita Nováková Prim. MUDr. František Toušek

České Budějovice

Jihočeský kraj

Písek

ul. Budějovická 59/1081, 390 02 Tábor tel.: 381 259 709 e‑mail: [email protected] po–st, pá 8. 00–15.00; čt – Veselí nad Lužnicí

MUDr. Josef Nagel

Všeobecná interní ambulance s.r.o. budova Transfuzní stanice před nemocnicí Kpt. Jaroše 2999, 390 03 Tábor tel.: 381 254 432 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Ladislav Kuchař

Tábor

Interní oddělení, Nemocnice Strakonice Radomyšlská 336, 386 01 Strakonice tel.: 383 314 149 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Milada Cihlová MUDr. Marek Mika

Strakonice

Ul. Nebahovská 1015, 383 01 Prachatice tel.: 388 600 250, e‑mail: [email protected] po–čt 7.30–15.00; pá 7.30–12.00

MUDr. Helena Krejčová

Prachatice

Kardiologická ambulance Chelčického 54, 397 01 Písek tel.: 382 211 200, e‑mail: velimský@seznam.cz po, st, čt 7.00–12.00, 13.00–15.00, út 12.00–15.00; pá 7.00–12.00

MUDr. Tomáš Velimský

Nemocnice Písek, Čapkova 589, 397 23 Písek tel.: 382 772 296, e‑mail: [email protected] po–pá 13.15–13.45

Prim. MUDr. Ladislav Gergely MUDr. Ladislav Fábik

Interní kardiologická klinika, FN Brno‑Bohunice Jihlavská 20, 625 00 Brno Echolaboratoř tel.: 532 232 455, e‑mail: [email protected], [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Marián Felšőci MUDr. Jan Maňoušek MUDr. Tomáš Zatočil

I. interní kardioangiologická klinika FNUSA‑ICRC Pekařská 53, 656 91 Brno tel.: 543 182 246 e‑mail: [email protected], [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Petr Hude, Ph.D. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.

Brno

Kardiologická ambulance NsP Blansko Sadová 33, 678 31 Blansko tel.: 516 838 305 po–pá 8.00–15.00

MUDr. Hana Tvarůžková

Jihomoravský kraj Blansko

Interní oddělení II (kardiologie) Nemocnice Tábor, a.s. Kpt. Jaroše 2000, 390 03 Tábor tel.: 381 608 280 e‑mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] po, st, čt pá 9.00–12.00, 13.00–15.00; út 10.00–12.00, 13.00–18.00

prim. MUDr. Vladimír Jirka MUDr. Jindřich Charouzek MUDr. Rostislav Král MUDr. Jana Mikulová

Nemocnice Broumov Smetanova 91, 550 16 Broumov

Prim. MUDr. Jiří Veselý

Královéhradecký kraj Broumov

Kardiologická ambulance Kardio KV s.r.o. 1. Poliklinika Karlovy Vary Nám. Dr. Horákové 8, 360 01 Karlovy Vary tel.: 353 233 572, 353 221 092 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Jaromír Schee MUDr. Jana Vopelková

Karlovarský kraj Karlovy Vary

kardiologická ambulance Interní oddělení Nemocnice Znojmo, příspěvková organizace MUDr. Jana Janského 11, 669 02 Znojmo tel.: 515 215 397 e‑mail: p [email protected], [email protected] po–pá 9.00–14.00

prim. MUDr. Jan Sedláček MUDr. Pavel Knopp

Znojmo

CKTCH Pekařská 53, 625 00 Brno tel.: 543 182 491 po‑pá 8.00–15.00

MUDr. Marek Šebo

Kardiologická ambulance Pekařská 84, 625 00 Brno tel.: 543 214 496 e‑mail: [email protected], [email protected] po, st, pá 7.00–12.00, út, st, čt 13.00–17.00

MUDr. Tomáš Brychta

Hradec Králové

Nemocnice Frýdland s.r.o. V Úvoze 860, 464 01 Frýdland tel.: 482 369 216

MUDr. Oldřich Honsnejman

Masarykova městská nemocnice, Interní oddělení Metyšova 465, 514 15 Jilemnice tel.: 481 551 216, 481 551 210 po–pá 10.00–12.00

MUDr. Jitka Kobrlová

Liberec

Echokardiografická laboratoř Interní oddělení Nemocnice, Interní pavilon 3. patro, Echokardiografická laboratoř Nemocniční 15, 466 60 Jablonec nad Nisou tel.: 483 345 215 e‑mail: [email protected]

MUDr. Jiří Malý

Jablonec nad Nisou

Funkční diagnostika, interní oddělení Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa Purkyňova 1849, 470 01 Česká Lípa, tel.: 487 954 335 e‑mail: [email protected] po–pá 7.30–15.00

Prim. MUDr. Romana Kvasničková MUDr. Věra Stojová

Česká Lípa

Liberecký kraj

1. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 585, 500 05 Hradec Králové tel.: 495 832 349 pá 8.00–12.00

Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. MUDr. Zdeněk Vavera MUDr. Rudolf Praus

Kardiologická ambulance Náměstí Slezského odboje 361/3a, 746 01 Opava‑Předměstí tel.: 553 636 236

MUDr. Vladimír Janovský

Opava

Nemocnice s Poliklinikou Nový Jičín K nemocnici 78 tel.: 556 773 285, po–pá 8.00–14.00

MUDr. Luboš Kraus MUDr. Martin Baršovský MUDr. Jan Táborský

Nový Jičín

Karvinská hornická nemocnice a.s. Zakladatelská 975, 735 06 Karviná ‑ Nové Město tel.: 596 380 225 po–pá 8.00–12.00

MUDr. Pavlína Janková

Karviná

Interní oddělení, Nemocnice Frýdek‑Místek E. Krásnohorské 321, 738 01 Frýdek‑Místek tel.: 558 415 364, 558 415 355 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Ing. Kamil Zeman MUDr. Tomáš Gistinger

Moravskoslezský kraj Frýdek‑Místek

Echokardiografická laboratoř Kardiologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec Husova tř. 10, 460 63 Liberec, Pavilon interních oborů 6. patro tel.: 485 313 157 e‑mail: [email protected] e‑mail: [email protected]

MUDr. Pavel Nedbal MUDr. Peter Telekes

Ostrava

Kardiocentrum–kardiologie Nemocnice Podlesí Konská 453, 739 61 Třinec tel.: 558 304 815, 558 304 403 e‑mail: s [email protected], [email protected] po–čt 7.00–15.30, pá 7.00–13.30

MUDr. Libor Škňouřil MUDr. Bronislav Holek

Třinec

Kardiovaskulární oddělení Fakultní nemocnice Ostrava‑Poruba 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava tel.: 597 372 718 po–pá 7.30–14.00

MUDr. Tomáš Veiser MUDr. Jan Mrózek MUDr. Radovan Stančík

II. interní oddělení, Městská nemocnice Ostrava Nemocniční 20, 728 80 Ostrava tel.: 596 192 330 e‑mail: [email protected], [email protected], [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Martin Křístek MUDr. Vladimír Srp MUDr. Jan Mrózek

MephaCentrum, a.s. Opavská 962/39, 708 68 Ostrava‑Poruba tel.: 597 437 111

MUDr. Jaroslav Januška

Privátní kardiologická praxe, Poliklinika Hrabůvka Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava‑Hrabůvka tel.: 595 703 235, e‑mail: [email protected] po, st 7.00–16.00, út 7.00–16.30, čt 7.00–15.00, pá 7.00–13.00

MUDr. Renata Radeva

Interní oddělení nemocnice Přerov echokardiografická laboratoř Dvořákova 75, 750 02 Přerov tel.: 581 271 363 e‑mail: [email protected], [email protected] po–pá 7.00–14.00

Prim. MUDr. Václav Kopal MUDr. Cyril Chrástecký

Přerov

Echokardiografie, Interní oddělení Středomoravská nemocniční a. s. odštěpný závod Nemocnice Prostějov Mathonova 1, 796 04 Prostějov tel.: 582 315 888 e‑mail: [email protected] po–ne 0.00–24.00

MUDr. Michal Černošek

Prostějov

III. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc tel.: 588 444 165 po–pá 8.00–9.00 tel.: 588 443 350 po–pá 13.00–14.00 e‑mail: [email protected]

MUDr. Rudolf Metelka, Ph.D.

I. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc tel.: 588 443 215 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. MUDr. David Vindiš MUDr. Eva Kociánová

Olomouc

Olomoucký kraj

Šumperk

Svitavská nemocnice a. s. Interní oddělení, RTG pracoviště Kolárova 7, 568 25 Svitavy tel.: 461 569 413 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.30

MUDr. Pavel Kolečkář

Svitavy

Kardiologické oddělení Krajská nemocnice Pardubice Kyjevská 44, 532 03 Pardubice tel.: 466 014 137 e‑mail: petr.vojtisek@nemocnice‑pardubice.cz po–pá 7.00–15.00

Prim. MUDr. Petr Vojtíšek, CSc. MUDr. Jiří Vondrák

Pardubice

Echokardiografická laboratoř Interní oddělení Nemocnice Chrudim Václavská 570, 537 27 Chrudim tel.: 469 653 357 e‑mail: [email protected] po–pá 7.30–14.00

MUDr. Pavel Franc MUDr. Michal Wysocki

Chrudim

Pardubický kraj

Kardiologická ambulance Šumperská nemocnice, a. s. Nerudova 42, 787 52 Šumperk tel.: 583 332 441 e‑mail: [email protected], [email protected] po–pá 7.00–15.00

Prim. MUDr. Pavel Navrátil

Kardiologie Plzeň s.r.o. Jiráskovo náměstí 35, 326 00 Plzeň tel.: 379 857 111 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–12.00, 13.00–15.00

Prim. MUDr. Pavel Boček MUDr. Jan Kropáček MUDr. Yveta Hanišová

II. interní klinika FN Plzeň E. Beneše 13, 305 99 Plzeň‑Bory tel.: 377 402 308 po–pá 7.30–14.00

Prof. MUDr. Jan Filipovský, DrSc.

Plzeň

Kardiologie Na Čiháku 178, 335 03 Nepomuk‑Dvorec tel.: 603 146 999

MUDr. Alena Polívková

Nepomuk‑Dvorec

Kardiologická ordinace Dragounská 404, 339 01 Klatovy 4 tel.: 376 320 832 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–12.00

MUDr. Michal Čepelák

Klatovy

Interní oddělení Kozinova 292, 344 22 Domažlice tel.: 379 710 211

MUDr. Vladimír Zaremba

Domažlice

Plzeňský kraj

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 3. Interni klinika – kardiologie Pavilon S, přízemí Šrobárova 50, 100 00, Praha 10 Tel: 267 162 724 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–15.00

MUDr. Hana Línková MUDr. Eva Pašková MUDr. Róbert Petr

Kardiologická ambulance, Interní kliniky 1. LF a ÚVN Interní ambulantní odd. ‚ Kardiologická ambulance U vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6 tel.: 973 203 047 e‑mail: [email protected] [email protected] po–pá 7.30–15.30

MUDr. Libor Kameník MUDr. Eva Krčová

Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, 2. patro Roentgenova 2, 150 30 Praha 5 tel.: 257 272 207 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–15.00

MUDr. Eva Mandysová, CSc. MUDr. Tomáš Mráz

Ambulantní zdrav. zař. MEDACOR – kardiologie Lékařský dům, Jílovská 1148/14, 142 00 Praha 4 tel.: 244 470 739, 244 473 471, 731 857 660 e‑mail: [email protected]

MUDr. Jana Marešová

II. Interní klinika VFN a 1. LF UK U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 tel.: 224 962 634, e‑mail: [email protected] po–pá 8.30–15.00

Doc. MUDr. Tomáš Paleček

Praha

INNERA s.r.o., Interní ambulance Tyršova 828, 256 01 Benešov tel.: 317 700 369

MUDr. Markéta Hauzerová

INNERA s.r.o., Kardiologická ambulance Tyršova 828, 256 01 Benešov tel.: 317 728 472

MUDr. Roman Kuchař

Nemocnice Rudolfa a Stefanie, Benešov, a. s. Máchova 400, 256 30 Benešov tel.: 317 756 306 e‑mail: m  [email protected], [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Martin Otava MUDr. Václav Havlík

Benešov

Středočeský kraj

Kardiologie Na Bulovce s.r.o., areál FN Bulovka, pavilon 11 Na Truhlářce 62, 180 82 Praha 8 tel.: 266 083 046 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–15.00

MUDr. Rudolf Feuereisl

Kardiovaskulární centrum pro dospělé Kardiologické oddělení Modrá budova, 4. patro, uzel A Fakultní nemocnice v Motole V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 tel.: 224 434 966 e‑mail: [email protected] [email protected] po, út, st, pá 9.00–14.00

Doc. MUDr. K. Linhartová, Ph.D., FESC MUDr. Jana Páleníčková

Beroun

Koronární jednotka Oddělení neinvazní kardiologické diagnostiky Oblastní nemocnice Kladno a. s. Vančurova 1548, 272 59 Kladno tel.: 312 606 585, 773 606 586 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–12.00

MUDr. Monika Podpěrová

Kardiologická ambulance P‑P Poliklinika Huťská 211, 272 52 Kladno tel.: 312 244 801, fax.: 312 244 821 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–15.00

MUDr. Petr Povolný

Kladno

Kardiologická a interní ordinace 9. května 185, 268 31 Hořovice tel.: 311 510 216, 733 326 533 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–12.00

MUDr. Antonín Mandovec

Hořovice

Kardiologie VITA s.r.o. Husovo náměstí 175, 266 01 Beroun tel.: 311 621 757 po–pá 8.00–12.00

MUDr. Roman Vanžura MUDr. Věra Koucká

Jesenia, a.s. Echokardiografická laboratoř Interní oddělení Nemocnice Beroun tel.: 311 745 351 e‑mail: [email protected] po–pá 6.00–14.30

MUDr. Roman Škulec MUDr. Sergej Kavka

Kardiologická ambulance Poliklinika Mělník Nová 3420, 276 01 Mělník tel.: 315 621 177 e‑mail: [email protected] po–st, pá 8.00–12.00

MUDr. Karel Kolář

Kardiologická ambulance, Interní oddělení Nemocnice Mělník Pražská 228, 276 01 Mělník tel.: 315 639 241 e‑mail: [email protected]

MUDr. Hedvika Černá

Mělník

Kardiologická ambulance Kardiologie Kutná Hora, s.r.o. Hornická 209, 284 01 Kutná Hora tel.: 327 311 736, 724 162 632 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–12.00

MUDr. Alena Kadlečková

Kutná Hora

Interní oddělení Kardiovaskulární centrum Oblastní nemocnice Kolín, a.s. Žižkova 146, 280 02 Kolín tel.: 321 756 222 e‑mail: [email protected], pavlina.cervenkova@nemo­cnicekolin.cz, [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Marek Houra MUDr. Pavlína Červenková MUDr. Josef Slabý

Kolín

Poliklinika – Kardiologická poradna Kladno s.r.o. K nemocnici 2814, 272 59 Kladno tel.: 724 127 621, 312 249 656, 312 615 121 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Věra Staňková

Mladá Boleslav

Interní oddělení, Nemocnice Slaný Politických vězňů 576 274 01 Slaný tel.: 312 575 338 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Ondřej Čermák, MUDr. Jan Mácha

Slaný

Kardiologie Příbram, Poliklinika RAVAK Čechovská 57 261  01 Příbram VIII tel.: 318 427 402 po, út, čt, pá 8.00–15.30, st 8.00–12.30

MUDr. Miroslav Choura MUDr. Ondřej Jeřábek

Příbram

Kardiologická ambulance Poliklinika Nové Strašecí Čs. armády 414 271 01 Nové Strašecí tel.: 313 511 816, fax.: 313 511 817 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–15.00

MUDr. Petra Povolná

Nové Strašecí

Interní oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. V. Klementa 147 293 50 Mladá Boleslav tel.: 326 742 882 e‑mail: [email protected]

Prim. MUDr. Tomáš Klimovič

Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav út, čt, pá 14.30–15.30 Havlíčkova 71, 293 01 Mladá Boleslav po, st 14.30–15.30 tel.: 603 579 420, e‑mail: [email protected]

MUDr. Tomáš Kubíček

Ambulance echokardiografie, Masarykova nemocnice Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem tel.: 477 112 739, e‑mail: [email protected]

MUDr. Josef Dražka MUDr. Antonín Novák

Ústí nad Labem

Kardiologická a interní ambulance Višňová 530/673, 434 01, Most tel.: 476 108 975 po–pá 8.00–10.00

MUDr. Josef Král

Kardiologická ordinace Lipová 807/14, 434 01 Most tel.: 476 124 303, 739 577 303 po–pá 8.00–12.00

MUDr. Petr Sternthal

Most

Kardiologická ambulance Městská nemocnice v Litoměřicích Žitenická 18 412 01 Litoměřice tel.: 416 723 225, 416 723 333 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–14.00

MUDr. Pavel Podrapský

Litoměřice

Ordinace pro choroby srdce s.r.o. Privátní kardiologická ambulance Viléma Blodka 5683, 430 12 Chomutov tel.: 474 686 323, 773 686 323 e‑mail: [email protected] po, út, čt 7.00–15.00, st 7.00–14.00, pá 7.00–13.00

MUDr. Jan Malecha MUDr. Libor Staněk

Ústecký kraj Chomutov

Kardiologické oddělení Laboratoř funkční diagnostiky Krajská nemocnice Jihlava a.s. Vrchlického 59, 586 33 Jihlava tel.: 567 157 184 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Daniel Foldyna

Jihlava

Interní oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod Husova 2624, 580 01 Havlíčkův Brod tel.: 569 472 531, 606 506 473 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.00

Prim. MUDr. Josef Málek MUDr. Ladislava Málková

Havlíčkův Brod

Vysočina

Kardiologická ambulance Revoluční 456/28, 400 01 Ústí nad Labem tel.: 475 208 668 e‑mail: [email protected] po, út, čt, pá 7.00–14.00, st 7.00–12.00 13.00–18.00

MUDr. Iveta Petrová

Interní ambulance Studentská 1699/4, 591 01 Žďár nad Sázavou Tel. 566 690 212 e‑mail: [email protected]

MUDr. Jaroslav Lukášek

Žďár nad Sázavou

Nemocnice Třebíč Purkyňovo náměstí 133/2, 674 01 Třebíč Tel. 568 809 977–8 e‑mail: jbednar@nem‑tr.cz po–pá 8.00–14.00

MUDr. Jiří Bednář MUDr. Martin Tesák

Třebíč

Kardiologická ambulance Interní oddělení Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě tel.: 566 801 281

MUDr. Alena Dufková MUDr. Jiří Dvořáček

Nové Město na Moravě

Sokolovská 1, 586 01 Jihlava tel.: 567 211 855 e‑mail: [email protected] po, út, čt 8.00–16.30, st 10.00–18.00, pá 8.00–14.00

MUDr. Pavel Svítil

Laboratoř funkční diagnostiky, Uherskohradišťská nemocnice a.s. Purkyňova 365, 686 01 Uherské Hradiště tel.: 572 529 492 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.30

MUDr. Martin Plevka

Uherské Hradiště

Centrum pro choroby srdce a cév Komenského nám. 372, 767 01 Kroměříž tel.: 573 332 626 e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–15.00

MUDr. Robert Náplava

Interní oddělení, Kroměřížská nemocnice, a.s. Havlíčkova 660, 767 55 Kroměříž tel.: 573 322 467 e‑mail: ptrestik@nem‑km.cz, [email protected] po–pá 6.15–14.30

Prim. MUDr. Pavel Třeštík As. MUDr. Lumír Francek

Kroměříž

Zlínský kraj

Valašské Meziříčí

Zlín

Kardiologická ambulance Třída Tomáše Bati 3910, 760 01 Zlín tel.: 577 001 831 e‑mail: [email protected] po 16.00–18.00, út–pá 7.00–15.00

MUDr. Jiří Střelec

Kardiologická ambulance ANGIOCOR Třída Tomáše Bati, budova č. 51, 760 01 Zlín tel.: 732 992 951 e‑mail: [email protected]

MUDr. Tomáš Fiala

Interní klinika IPVZ Krajská Nemocnice Tomáše Bati Havlíčkovo nábřeží 600, 760 01 Zlín tel.: 577 552 258, po–pá 7.00–14.00

Prim. Zdeněk Coufal MUDr. Martin Gřiva

Echolab, Interní oddělení, Nemocnice Valašské Meziříčí, a.s. U Nemocnice 980, 757 42 Valašské Meziříčí tel.: 571 758 241, e‑mail: [email protected] po–pá 7.00–14.30

Prim. MUDr. Petr Zajíček

Domažlice

Karlovy Vary

Klatovy

Beroun

Tábor

Broumov

Chrudim

Jihlava

Pardubice

Hradec Králové

Znojmo

Třebíč

Nové Město na Moravě

Žďár nad Sázavou

Havlíčkův Brod

Jindřichův Hradec

Benešov

České Budějovice

Písek

Český Krumlov

Strakonice

Příbram

Kutná Hora

Kolín

Mladá Boleslav Brandýs nad Labem

Praha

Mělník

Milevsko

Kladno

Slaný

Litoměřice

Hořovice

Prachatice

Nepomuk

Plzeň

Nové Strašecí

Chomutov

Most Ústí nad Labem

Liberec Jilemnice Česká Lípa Jablonec nad Nisou

Frýdlant

Ostrava

Karviná

Zlín

Valašské Meziříčí

Frýdek-Místek Havířov Třinec Nový Jičín

Opava

Uherské Hradiště

Hranice Přerov

Kroměříž

Olomouc Prostějov

Blansko Brno

Svitavy

Šumperk

SEZNAM PRACOVIŠŤ SPOLUPRACUJÍCÍCH NA ECHO DIAGNOSTICE PAH S PRACOVIŠTĚM IKEM PRAHA

Nemocnice Frýdlant s.r.o V Úvoze 860 ‚ 464 01 Frýdlant tel.: 482 369 216

MUDr. Oldřich Honsnejman

Frýdlant

Kardioecho s.r.o. Jirovcova 1, 370 01 České Budějovice tel.: 386 323 278 po–čt 8.00–18.00, pá 8.00–14.00

MUDr. Milan Vanbera

České Budějovice

Kardiologická ambulance Jiřího Wolkera 503, 250 01 Brandýs nad Labem tel.: 326 396 790, mobil: 604 415 479 e‑mail: [email protected] www.kardiologiebrandys.cz

MUDr. Jiří Krupička, PhD.

Brandýs nad Labem

Kardiologie VITA s.r.o. Husovo náměstí 175, 266 01 Beroun tel.: 311 621 757 po‑pá 8.00–12.00

MUDr. Roman Vanžura

Kardiologická ambulance 1.p. Dolní náměstí 14, 466 01, Jablonec nad Nisou tel.: 483 313 867 e‑mail: [email protected] po–pá 9.00–15.00

MUDr. Alice Hanuštiaková MUDr. Petr Vinš

Jablonec nad Nisou

Interní oddělení nemocnice Hranice Zborovská 1245, 753 22 Hranice tel.: 581 679 184 e‑mail: jelinek.z@nemocnice‑hranice.cz po–pá 7.00–14.00

Prim. MUDr. Zbyněk Jelínek

Hranice

1. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 585 500 05 Hradec Králové tel.: 495 832 349 po–pá 8.00–12.00

Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. MUDr. Zdeněk Vavera

Hradec Králové

Interní oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod Husova ulice ‚ 580 01 Havlíčkův Brod tel.: 606 506 473

MUDr. Málková Ladislava

Havlíčkův Brod

Kadiologická ambulance Nemocnice Havířov Dělnická 24, 736 01 Havířov tel.: 596 491 303 po–pá 8.00–12.00

Kardiologická ambulance, Medicentrum Beroun Politických věznů 40, 266 01 Beroun Tel.: 311 746 313 (objednávat kdykoliv v pracovní době) po 13.00–16.00 (MUDr. Jánský) út 8.00–16.00, st 8.00–19.00, čt 8.00–19.00, pá 8.00–12.00 (MUDr. Čech)

Havířov

MUDr. Ota Cieluch

Beroun

MUDr. Vladimír Čech

Jilemnice

Na Vinici 564, Nepomuk, Blovice tel.: 603 146 999 po, út, pá 7.00–17.00

Alena Polívková

Nepomuk

Kardiologická a interní ambulance Višňová bl. 530/673, 434 01 Most tel.: 476 108 975 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–10.00

MUDr. Josef Král

Kardiologická ordinace Lipová 807/14, 434 01 Most tel.: 476 124 303, 739 577 303 e‑mail: [email protected]

MUDr. Petr Sternthal

Most

Kardiologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a. s. Husova tř. 10, 460 63 Liberec tel.: 485 313 157 e‑mail: [email protected]

MUDr. Pavel Nedbal

Liberec

Kardiologická ordinace Dragounská 404, 339 01 Klatovy 4 Tel.: 376 320 832 e‑mail: [email protected] po–pá 8.00–12.00

MUDr. Michal Čepelák

Klatovy

Interní oddělení Masarykova městská nem. Metyšova 465, 514 15 Jilemnice tel.: 481 551 216 po–pá 8.00–12.00

MUDr. Jitka Kobrlová

Plzeň

Tábor

Poliklinika, Kardiologická amb. Studentská 4, 591 01 Žďár nad Sázavou tel.: 566 690 268, mobil: 724 843 419 e‑mail: [email protected] po–st 7.00–15.00, čt 7.00–13.30, pá 7.00–12.00

MUDr. Jaroslav Lukášek

Žďár nad Sázavou

Kardiologická ordinace Budějovická ul. 1081, 390  02 Tábor tel.: 381 259 709

MUDr. Josef Nagel

Interní odd. Nemocnice Strakonice Radomyšlská 336, 386 01 Strakonice tel.: 383 314 149

MUDr. Milada Cihlová

Strakonice

Kardiologie Plzeň s.r.o. Jiráskovo náměstí 35, Plzeň tel.: 379 857 111 po–pá 7.00–12, 13.00–15.00

Prim. MUDr. Pavel Boček MUDr. Jan Kropáček MUDr. Yveta Hanišová

Neinvazivní kardiologie, I. interní klinika FN, vchod B, 3. patro Alej Svobody 80, Plzeň tel.: 377 103 340 (objednávky kdykoliv během pracovní doby) kardiologická ambulance každý čtvrtek 11.30–14.30

MUDr. Milan Hromádka, Ph.D

DŮLEŽITÉ KONTAKTY CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI, VFN PRAHA II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN U nemocnice 2, 128 02 Praha 2 Tel.: 800 333 340, Fax: 224 912 154 Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. E‑mail: [email protected], [email protected] Tel.: 728 717 041 www.infopah.cz

CENTRUM PRO LÉČBU PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE KARDIOLOGICKÁ KLINIKA IKEM, PRAHA Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 Tel.: 800 888 068 www.plicnihypertenze.cz, www.pah.cz MUDr. Hikmet Al‑Hiti, Ph.D. E‑mail: [email protected], Tel.: 602 110 026

CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI, FN OLOMOUC I. interní klinika – kardiologická, FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel. k objednání na echokardiografii a ambulantnímu vyšetření: 588 443 226/15 Tel. k objednání k pravostranné katetrizaci nebo hospitalizaci: 588 443 220 Freeset FNOL (MH): 588 442 724, Fax: 588 443 714 MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. David Vindiš, MUDr. Eva Kociánová E‑mail: [email protected], [email protected]

SDRUŽENÍ PACIENTŮ S PLICNÍ HYPERTENZÍ P.O. Box 47, 140 21 Praha 4 E‑mail: info@plicni‑hypertenze.cz www.plicni‑hypertenze.cz

EDUKAČNÍ STRÁNKY NA INTERNETU www.miniatlas‑pah.cz 36

Na Moráni 5, 128 00 Praha 2  |  tel.: +420 224 916 916  |  e‑mail: [email protected]  | www.tribune.cz

Tento materiál byl vyroben za podpory společnosti Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. © 2013. Veškerá práva jsou majetkem MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části bez předchozího souhlasu MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. je přísně zakázáno. ISBN: 978‑80‑87135‑31‑0