PROTOKOLL ÉS ÚTMUTATÓ

A MAGAS VÉRNYOMÁS GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSÁNAK MODELLJE

PROTOKOLL ÉS ÚTMUTATÓ A megvalósíthatósági vizsgálat második tervezete 2000. március

Egyesített CINDI/EuroPharm Forum projekt

Titkárság: EuroPharm Forum, Programme for Pharmaceuticals World Health Organization, Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark. Telephone:+45 39171330 Fax:+4539171865

Magyar fordítás: dr. Kökény Zoltán Dictum Kiadó Postacím: 1149 Budapest, Bíbor u. 10. [email protected] Budapest, 2004

A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje Tartalomjegyzék 1. A protokoll bemutatása

5

2. A projekt ismertetése 2.1 Alapok 2.2 A CINDI kezdeményezése 2.3 Az együttmûködési projekt kialakítása

5 6 6

3. Együttmûködés a magas vérnyomás gondozásában

7

4. Miért kell bevonni a gyógyszerészt a magas vérnyomás kezelésébe 4.1 Elõnyök 4.2 Felismerés és tapasztalatok

8

5. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje 5.1 Célok 5.2 Célpopuláció 5.3 A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének leírása 5.3.1 I. szint – Primer prevenció 5.3.2 II. szint – A betegség felismerése 5.3.3 III. szint – A magas vérnyomással kezelt beteg gondozása 6. A projekt szervezeti felépítése 7. Etikai szempontok 8. Képzés és elõkészítõ munkálatok 9. Mellékletek

Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

10

15 16 17 19

3

4


1. A protokoll bemutatása Ezt az összeállítást az EuroPharm Forum és a WHO CINDI Programme (Országos, integrált, nem-fertõzõ betegség megelõzési program – Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention, CINDI) együtt készítette. Elsõsorban közforgalomban dolgozó gyógyszerészek számára készült, hogy össztársadalmi szinten javuljon a magasvérnyomás-betegség ellátása, és útmutatóként használható a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának megszervezése során. Használhatják még ezenkívül olyan egészségügyi szakemberek is, akik ebben a munkában érdekeltek. A dokumentum részei: z Háttérinformáció a projekt elkészítésérõl z Összefogás és a gyógyszerészek bevonása z A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje, azaz a célok, a célpopuláció, intervenciós stratégiák, valamint az eredmények dokumentációja és kiértékelése z A projekt szervezeti felépítése z A képzésre és az elõkészületi munkákra vonatkozó gyakorlati tanácsok z Gyakorlati tanácsok gyógyszerészeknek, hogyan is végezzék a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozását A munkát elõsegítõ címjegyzéket és ûrlapokat az adott országban kell mellékelni.

2. A projekt ismertetése 2.1 Alapok A hipertónia a legtöbb országban továbbra is jelentõs egészségügyi probléma marad. Ugyanis a mortalitásnak és a morbiditásnak, valamint mind a társadalmi, mind pedig az egyén szintjén elégtelen prevenciónak és vérnyomásbeállításnak komoly hatása van a teljes populációra. És csakugyan, a magas vérnyomás felelõs az összes haláleset több mint 5,8%-áért, világszerte az elvesztett életévek 1,9%-áért és a rokkantan töltött életévek 1,4%-áért. Ezek a számok még drámaiabban mutatnak a korábban szocialista berendezkedésû társadalmakban (Oroszország és kelet-európai országok), de így van ez a hagyományosan piacgazdasági társadalmakban (nyugat-európai országok, Egyesült Államok, Kanada, Ausztrália és Japán) is (1). A magas vérnyomás kontrollját illetõen megállapítható, hogy számos országban a hipertóniás populáció kevesebb mint 20%-a áll ellenõrzés alatt. Ez fõként azért van így, mert gyakran nem ismerik fel a hipertóniát, annak ellenére, hogy a betegséget könnyû diagnosztizálni. Noha a betegség kezelése akár egyszerû is lehet, gyakori, hogy az állapot kezeletlen marad. Annak ellenére, hogy hasznos, nem-gyógyszeres módszerek és hatékony gyógyszerek is rendelkezésre állnak, a terápia túl gyakran hatástalan, elsõsorban a beteg együttmûködési készségének hiánya következtében.


5

Éppen ezért a hipertónia társadalmi szinten történõ prevenciója és kezelése napjaink egyik fontos kihívása, és ez messzemenõen indokolja egy olyan cselekvési program végrehajtását, amely leginkább az alábbiakra összpontosít: z egységes egészségügyi információs rendszerek kidolgozása és kialakítása, z interdiszciplinális és interszektoriális együttmûködésen alapuló integrált módszerek kifejlesztése, z a lakosság intenzív egészségügyi felvilágosítása, z folymatos továbbképzõ programok az egészségügyi szakemberek részére, z a hipertónia kezelési gyakorlatának javítása. 2.2 A CINDI kezdeményezése A WHO CINDI Program Akció Terve arra irányul, hogy a nem fertõzõ betegségek esetén gyakori legfontosabb kockázati tényezõk prevenciójával és ellenõrzés alatt tartásával realizálja a nem fertõzõ betegségek prevenciójában rejlõ lehetõségeket. Mindezt társadalmi szinten végrehajtott intézkedésekkel, a meglévõ egészségügyi alapellátás rendszerén belül. Annak tudatában, hogy az egészségügyi dolgozók igen fontos szerepet játszanak a kellõ arányú egészségügyi promóció és a betegségek prevenciós stratégiáinak végrehajtásában, a CINDI Program együttmûködést kezdeményezett a EuroPharm Forummal. Az alapötlet az volt, hogy aktív résztvevõként vonják be a gyógyszerészeket a legfontosabb kockázati tényezõk, mint a magas vérnyomás, az elhízás és a dohányzás megelõzésébe, és az ezekkel a rizikófaktorokkal bíró betegek gondozásába. Az együttmûködési terv 1995-ben körvonalazódott. Magában foglalta a nem fertõzõ betegségek prevenciójával foglalkozó projekt kidolgozását, ami elsõsorban az európai országok szív- és érrendszeri megbetegedéseinek leggyakoribb kockázati tényezõjét, a hipertóniát állította a középpontba. 1996-ban az EuroPharm Forumnak bemutatták az elõzetes projekt tervezetet, amely a magasvérnyomás-betegség gyógyszerészi gondozás modelljének kialakításáról szólt. A Forum elhatározta, hogy 14 ország részvételével egy CINDI Munkacsoportot hoz létre. Ezen kívül számos országban olyan, családorvosokból és gyógyszerészekbõl álló hálózatot hoztak létre, ami a nem fertõzõ betegségek primer prevenciójával, ezen belül is elsõsorban a hipertónia kezelésével foglalkozik. 2.3 Az együttmûködési projekt kialakítása 1997-ben a CINDI hipertóniával foglalkozó munkacsoportja (CINDI Working Group on Hypertension) és a EuroPharm Forum együtt találkozót szervezett Liszabonban (2), hogy megoszthassák egymással a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásával kapcsolatos elsõ gyakorlati tapasztalatokat, és együttesen kidolgozzák az egységes projekt alapjait.

6


A találkozón egyetértés született arról, hogy a projekt fõ célja a magas vérnyomás kezelésének össztársadalmi szinten történõ javítása kell, hogy legyen, és ennek módja, hogy a prevencióba, a betegség felismerésébe és a betegek gondozásába még aktívabban kerüljenek bevonásra a gyógyszerészek. Egyetértés született továbbá abban is, hogy az alábbi stratégiai lépéseket kell megtenni: z egészségügyi felvilágosítás és képzés, z vérnyomásmérés, z a kockázati tényezõk kiszûrése, z tanácsadás a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatosan, z otthoni vérnyomásmérés. A találkozó ideje alatt a magasvérnyomás-betegség gyógyszerészi gondozási modelljének elõzetes projekt tervezete mellett bemutatták a projekt protokoll felépítésének vázlatát. Egyetértés született abban, hogy megkezdik egy nemzetközi projekt protokoll továbbfejlesztését, ezen belül is egy végrehajtási útmutató elkészítését.

3. Együttmûködés a magas vérnyomás gondozásában A CINDI Programme legújabb áttekintése (3) felismerte, hogy a vérnyomáscsökkentõ kezelés során a magas vérnyomás nem farmakológiai kezelése és a betegek együttmûködési készségének javítása prioritást kell, hogy élvezzen minden CINDI országban. Arra a következtetésre jutottak, hogy a magas vérnyomás kezelését javítani kell, és lehet is. A kezelési stratégia egyik legfontosabb eleme, hogy a magas vérnyomás kezelésében érdekelt teljes egészségügyi alapellátási szektort meg kell nyerni annak érdekében, hogy kiegészítsék a háziorvosi betegellátási tevékenységet. Ez a különbözõ résztvevõ partnerek, mind az egészségügyi szakdolgozók, mind a nem egészségügyben dolgozók között elõre meghatározott intézkedések végrehajtásán keresztül multidiszciplináris tevékenységet tesz szükségessé – ami minden CINDI Programme alapját képezi. Emellett megfelelõ együttmûködési kereteket kell felállítani, hogy biztosítható legyen az egyenrangúság. Minden szakmának/partnernek megvan a sajátos karaktere és munkamódszere. Individualitásukat meg kell õrizni, de ugyanakkor sokat kell tanulniuk is egymástól. Az információ partnerek közötti megosztása minden érintett esetén igen hasznos, és vélhetõen elõsegíti a beteggondozást, így ez a forgatókönyv a megosztott információknak a diszciplinák közötti hatékony áramlására és a kontrollvizsgálatokra épít. Amint azt említettük, az együttmûködés alapvetõ fontosságú, és a csapat hatékony mûködése a célok világos megfogalmazásának és az együttmûködõ partnerek eltérõ szerepeinek a függvénye. További fontos elem a bizalom és a felelõsség. A háziorvosnak és a betegnek egyaránt bíznia kell abban, hogy a gyógyszerész tiszteletben tartja a háziorvosnak a magas vérnyomás gondozásában a késõbbiek során ismertetett szerepét. Ezen felül a gyógyszerésznek ugyancsak tiszteletben kell tartania az egyéb egészségügyi szakembereket is. A partnereknek eltérõ a kapcsolatteremtési módja, ennek következtében más és más lehetõségeik vannak a probléma felismerésére és megoldására. Az elsõdleges ellátás során alapvetõen a háziorvos felelõs a betegért. Azonban a multidiszciplináris ellátásnak szélesebb körû hatása van a különbözõ partnerek esetén megállapított hatásnál, és számos jó lehetõség nyílik a gyógysze-


7

rész számára, hogy a késõbbiekben (4. fejezet) ismertetettek szerint kiegészítse a háziorvosnak a magas vérnyomás gondozása során betöltött szerepét. A betegek egyrészt élvezik ennek az elõnyeit, másrészt csapattagok is egyben. Az információk és az elvárások csoporton belüli megosztása a beteggel az egyik módszer arra, hogy elérjük a beteg kezelésbe történõ beleegyezését, és végül is a hipertónia sikeres kezelését. A gyógyszerészi gondozás a betegellátási rendszernek egy olyan példája, ami az együttmûködés és a csapatmunka függvénye. A definíció szerint a Gyógyszerészi Gondozás fogalma: … felelõsségteljes gyógyszeres kezelés annak érdekében, hogy elérjük a pontosan meghatározott célt, ami javítja a beteg életminõségét. (4) Más szavakkal, a gyógyszerészi gondozás egy olyan betegellátási rendszer, amely folyamatosan nyomon követi a kezelés folyamatának rövidtávú eredményeit, és a kezelés hatékonyságának érdekében segít a korrekcióban. A fogalom multidiszciplináris együttmûködést feltételez, és a csoport tagjai a beteg, a háziorvos, a gyógyszerész és a nõvér.

4. Miért kell bevonni a gyógyszerészt a magas vérnyomás kezelésébe 4.1 Elõnyök Csak az Európai Unió területén 107 000 gyógyszerész áll az összesen 350 millió fõs lakosság rendelkezésére. (5) Közülük mintegy 17 millió fordul meg a gyógyszertárakban naponta. A lakossággal kapcsolatba kerülõ gyógyszerészek magasan képzett szakemberek, akiket elõzetes bejelentkezés nélkül is fel lehet keresni, és közvetlen hangnemben, akár a mindennapi vásárlás közben is ki lehet kérni a véleményüket. Éppen ezért a gyógyszerészek a legkönnyebben megközelíthetõ tagjai az elsõdleges egészségügyi ellátást végzõ csoportnak, akiket egyaránt felkereshetnek azok is, akik betegek, illetve azok is, akik jó egészségnek örvendenek. A csoportba tartozó gyógyszerész mellett szóló elõny a lakosság számára fenntartott patika is, ami alkalmas helyszín az egészséges életmódról kapcsolatos ismeretek promóciójára és a kardiovaszkuláris rizikótényezõk szûrésére. Ráadásul a magas vérnyomás kezelésére jellemzõ, ismétlõdõ vényfelírás és gyógyszerrendelés azzal is együtt jár, hogy a beteg rendszeres és gyakori kapcsolatba kerül a gyógyszerésszel, ami rendszeresebb, mint a csoport bármely más tagjával való kapcsolat, beleértve a háziorvost is. A háziorvosokat és a járóbeteg ellátást végzõ rendeléseket rendszerint csak akkor keresik fel az emberek, ha betegek, vagy ha kontrollra kell menniük.

8


Ezenkívül a gyógyszerész szakmai szerepe kiegészíti a háziorvosnak a hipertónia gondozásában betöltött szerepét. Néhány lehetséges példa olvasható alább: A gyógyszerészek – más egészségügyi dolgozókkal együtt – részt vesznek a társadalmat érintõ programokban. z A gyógyszerészeknek óriási ismeretanyaguk van a a gyógyszerek alkalmazásával, a betegségek kezelésével, a gyógyszeres terápiával és a prevencióval kapcsolatban. z A gyógyszerészek le tudják ellenõrizni a beteg gyógyszerekkel kapcsolatos ismereteit, képesek azon javítani, bõvíteni azt, és javítani tudnak a beteg együttmûködési készségén, amikor kiadják a gyógyszert. z A gyógyszerészek képesek felismerni a gyógyszerszedéssel összefüggésbe hozható problémákat, és javaslatokat tehetnek a felismert problémák lehetséges megoldásaira, vagy visszaküldhetik a beteget a háziorvoshoz. z A gyógyszerészek ellenõrizni tudják a terápiás hatásokat, és megfelelõ intézkedéseket tehetnek. z

4.2 Felismerés és tapasztalatok A WHO felismeri a gyógyszerészeknek a népesség egészségének javításában betöltött szerepét. (6-8) Az alkalmazott ajánlások többek között kihangsúlyozzák, hogy a gyógyszerészeknek segíteniük kell az egészséges életmódra nevelést. Ezen kívül a WHO tokiói értekezletérõl készült beszámoló (8) azt is kiemeli, hogy a gyógyszerészek fontos szerepet játszanak mind az egyén, mind pedig a társadalom, mint egész szintjén a gyógyszerészi gondozásban. Az elmúlt évtizedben a gyógyszerészek egyre nagyobb mértékben vettek részt a betegségek kezelésében és a gyógyszerészi gondozásban, beleértve ebbe a kardiovaszkuláris betegségben szenvedõkkel való foglalkozást is. A gyógyszerészek ugyanakkor részt vettek a magas vérnyomásos betegek felvilágosításában is, és egyéb módon is segítették õket. Megfelelõ szakmai továbbképzést és a magas vérnyomásban szenvedõ betegek vérnyomásellenõrzésének megtanulását követõen bebizonyosodott, hogy az alapellátásban résztvevõ gyógyszerészek sikeresen állították át a betegeket olcsóbb vérnyomáscsökkentõkkel végzett kezelésre. (9) A gyógyszerészi gondozás mellett a hipertóniás beteg a lakossági gyógyszertárakban képzésben is részesül, ami segít javítani az együttmûködési készséget, és a patikus a gyógyszeres terápiára vonatkozó tanácsokat is adhat a háziorvosnak. Ebben a vizsgálatban a gondozott csoport esetén jelentõsen csökkent az átlagos vérnyomás. (10) A gyógyszerészek bevonása a magas vérnyomásban szenvedõ betegek gondozásába beleillik a lakossági és a kórházi gyógyszertárakon belül folyó Helyes Gyógyszertári Gyakorlat (GPP – Good Pharmacy Practice) nemzetközileg elfogadott standardjába. (11) A Helyes Gyógyszertári Gyakorlat elsõ eleme az egészségügyi ismeretterjesztés és betegség-egészség prevenció. Ennek a dokumentumnak megfelelõen számos nemzeti standardot dolgoztak ki ezen a területen.


9

Jelenleg vannak kidolgozás és bemutatás alatt a lakossági gyógyszertárakat a Helyes Gyógyszertári Gyakorlat programokba vagy gyógyszerészi gondozási programokba bevonó újabb programok. Az Egyesült Királyságból (12), illetve Spanyolországból (13) kapott néhány középtávú eredmény azt mutatja, hogy a közforgalmú gyógyszerészek képesek olyan gyógyszerészi gondozást nyújtani, amely a gyógyszeres terápia optimalizálását és a költséghatékonyságot illetõen jó eredményekhez vezet.

5. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje 5.1 Célok A projekt legfõbb célja, hogy a gyógyszerészeknek a hipertónia prevenciójába, a betegség felismerésébe és kezelésébe történõ még aktívabb bevonásával társadalmi szinten tovább nõjön a helyesen beállított magas vérnyomásos betegek aránya. A cselekvési program célja a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének felállítása. (Lásd az 5.5 fejezetet). Az értékelés célja a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljével elért eredmények nyomon követése, felmérése és a végeredmény dokumentálása. (Lásd az 5.5 fejezetet). 5.2 Célpopuláció A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének célpopulációja a gyógyszertárban megforduló páciensek, közülük is különös tekintettel azok, akik: z magasvérnyomás-betegség miatt kezelés alatt állnak, z azok, akiknek kedvezõtlen a kardiovaszkuláris rizikó-profiljuk (pl. dohányoznak, elhízottak, cukorbetegek, magas a koleszterinszintjük), és fel nem ismert hipertóniájuk lehet. Azonban minden, a gyógyszertárban megforduló és arra fogékony felnõttnek lehet egészségmegõrzéssel vagy betegség-prevencióval kapcsolatos tanácsot adni. 5.3 A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének leírása Szándék van arra, hogy a modellt valamennyi európai országban bevezessék. Mivel a társadalmi körülmények minden országban eltérõek, ezért egységes modell erre a célra nem alkalmazható. Annak érdekében, hogy a protokoll az összes európai ország számára alkalmas legyen, ezért az három, különbözõ szintû intervenciós stratégiát tartalmaz. Ez a három, késõbb bemutatásra kerülõ szint nem a fontosság vagy az egymásutániság sorrendjében kerül ismertetésre. Az alaphelyzet országonként különbözik, és a három intervenció-típus bevezetésének prioritásait az adott nemzeti szinten kell meghatározni. A modell részletes ismertetése az Útmutatóban található. (1. sz. melléklet) A projektben résztvevõ gyógyszertáraknak meg kell felelniük bizonyos követelményeknek. A gyógyszertári dolgozóknak oktatásban kell részesülniük, hogy képesek legyenek elvégezni ezt

10


a feladatot. Naprakész információs anyagoknak kell rendelkezésre állniuk, és az is elõny, ha a gyógyszertár rendelkezi audiovizuális rendszerrel, hogy a páciens vizuális élményt is kaphasson az egészséges életmódról, és arról, hogy hogyan kell viselkedjen, milyen szokásokat kell felvegyen, hogy elérhesse a kívánt vérnyomásszintet. Javasolt, hogy a gyógyszertáron belül kerüljön kialakításra egy olyan speciális helyiség (konzultációs sarok), ahol bizalmas beszélgetéseket lehet folytatni. 5.3.1 I. szint – Primer prevenció Cél: z az egészséges életmód hirdetése, a kedvezõtlen kardiovaszkuláris rizikó-profilú, illetve minden más, a gyógyszertárba betérõ személy információval történõ ellátása az egészséges életmóddal és a kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal kapcsolatban. Ezen a szinten a gyógyszerészek és a képzett személyzet tanácsot ad a nagyközönségnek, különösen pedig a rizikócsoportba tartozó felnõtteknek, hogy a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri megbetegedések kialakulásának megelõzése érdekében hogyan éljenek egészséges módon. A betegeknek történõ tanácsadás magában foglalja z az életmód-változtatásról szóló tanácsokat, pl. a testsúlycsökkentést, az alkoholfogyasztás mérséklését, a több testmozgást, a nátriumbevitel csökkentését, a kálium-, a magnézium- és kalciumszint fenntartását, a dohányzás abbahagyását, valamint a telített zsírok és a koleszterin fogyasztásának csökkentését. 5.3.2 II. szint – A betegség felismerése Cél: z amennyiben lehetséges, a páciens kardiovaszkuláris kockázati tényezõkre és emelkedett vérnyomásra történõ szûrésével elõsegíteni a hipertónia minél korábbi felismerését, és a vélhetõen magasvérnyomás-betegségben szenvedõt a háziorvosához küldeni. A második szint a kockázati tényezõk szûrésén és a vérnyomásmérésen keresztül elõsegíti a hipertónia korai felismerését. 5.3.3 III. szint – A magas vérnyomással kezelt beteg gondozása Célok: z a gyógyszeresen kezelt hipertóniás beteg ellenõrzése és a rosszul beállított beteg visszaküldése a háziorvoshoz, z a szakértelmen, hozzáálláson és gyakorlati képzettségen keresztül elnyerni a beteg bizalmát és megfelelõ együttmûködési készséget kialakítani benne, z a gyógyszertárba betérõ hipetóniás betegnek felvilágosítást nyújtani az egészséges életmóddal és a szív- és érrendszeri betegségek megelõzésével kapcsolatban, z információkat adni a magas vérnyomásban szenvedõ betegnek az általa szedett gyógyszerekrõl.


11

A harmadik szint elõsegíti a gyógyszeresen kezelt hipertóniás beteg ellenõrzését. Különösen fontos, hogy a gyógyszerész a háziorvosi kontrollok közti idõszakban ellenõrizze a beteget, mivel ez kiegészíti a háziorvosi szerepet, és segít elérni a betegnél a terápiás együttmûködési készséget. A gyógyszeres kezelésben részesülõ beteg ellenõrzése elõsegíti: z a rendszeres vérnyomásmérést, z a betegeknek szóló tanácsadást és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információ átadást (a gyógyszerek alkalmazását, a lehetséges mellékhatásokat, gyógyszerkölcsönhatásokat és figyelmeztetéseket), z a betegek problémáinak, általa elõnyben részesített dolgoknak és hiedelmeinek szemelõtt tartását, z a beteg meggyõzését a gyógyszeres kezelés szükségességérõl (a magas vérnyomás nem okoz észrevehetõ tüneteket, a kezelés oka, a lehetséges mellékhatások, a folyamatos kezelés szükségessége, milyen szövõdmények kialakulásának kockázatával jár a kezelés elutasítása), z a gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatást, z a tanácsadást és az ön-gyógyszereléssel kapcsolatos információk átadását (hogy a háziorvossal vagy a gyógyszerésszel történõ megbeszélésig kerülni kell pl. azoknak a gyógyszereknek a szedését, melyek vérnyomásemelkedést idézhetnek elõ), z a saját vérnyomás megmérésének és a vérnyomás-napló vezetésének megtanítása. Példák az egyes szinteken elérendõ célokra: Legfõbb cél

Cselekvési program célja

I. szint

A gyógyszerészek aktív részvétele a hipertónia primer prevenciójában.

A hipertónia primer prevenciójáról szóló kész képzési anyagok (egészséges étrend, megfelelõ testmozgás, a dohányzás elhagyása, stresszmentes életmód, stb.).

II. szint

A gyógyszerészek aktív részvétele a hipertónia korai felismerésében.

Kész protokoll, mellyel a gyógyszerész háziorvoshoz küldheti a beteget. Folyamatos gyógyszerészképzési programok végrehajtása, ezen belül a vérnyomásmérés, illetve a saját vérnyomás mérésének megtanítása a betegnek. Vérnyomásmérõk kalibrálására alkalmas, elérhetõ eszközök.

12


III. szint

Legfõbb cél

Cselekvési program célja

A gyógyszerészek aktív részvétele a kezelt hipertóniás betegek terápiás együttmûködési készségének javításában.

A gyógyszerészek és más egészségügyi szakemberek együttmûködési rendszerének kialakítása.

A gyógyszerészek aktív részvétele a saját vérnyomásmérés propagálásában és megfelelõ megtanításában. A gyógyszerészek aktív részvétele a kezelt hipertóniás betegek élethosszig tartó vérnyomásellenõrzésébe. A gyógyszerészek aktív részvétele a további szívés érrendszeri rizikófaktorok – nevezetesen a diszlipidémia, a diabétesz, a dohányzás, elhízás, ülõ életmód, pszichoszociális stressz, stb. – prevenciójában.

Folyamatos gyógyszerészképzési programok végrehajtása, beleértve a vérnyomásmérés megtanítását. Betegoktatási programok végrehajtása, a saját vérnyomás önálló mérésének megtanítása. Folyamatos gyógyszerészképzési programok végrehajtása, a kezelt hipertóniás betegek terápiás együttmûködési készségének javítása érdekében. Folyamatos gyógyszerészképzési programok végrehajtása, a további szív- és érrendszeri rizikófaktorok prevenciója és kezelése érdekében. A hipertóniás betegek gondozására szolgáló, kész gyógyszerészi protokollok. A saját vérnyomás mérésére szolgáló vérnyomásmérõk kalibrálására alkalmas eszközök legyenek hozzáférhetõk a gyógyszertárakban.

5.4 Dokumentáció és a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének értékelése Minden, a projektet végrehajtó gyógyszerészt arra kell ösztönözni, hogy a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének kidolgozása során kezdjék meg az eredmények értékelését is. Csak dokumentáció alapján ítélhetõ meg a modell és a gyakorlat alkalmassága, és a gyógyszerészeknek a hipertóniás betegek gondozásában való részvétele.


13

Annak érdekében, hogy felmérhessük, hogy melyik program milyen mértékben váltotta valóra a kitûzött célokat, különbözõ mutatókat kell meghatározni (lásd késõbb). Az epidemiológiai jellemzõvel bíró általános mutatók, mint amilyen a stroke-mortalitási arány és a hipertónia felismerése, a kezelési és kontrollvizsgálati arányok gyógyszertári szinten nem alkalmasak az értékelésre, ezért be sem kerültek ebbe a protokollba. A projekt dokumentálását és értékelését részletesen tartalmazza a gyógyszerészek számára készült Útmutató (1. sz. melléklet). A mutatókra néhány példa az alábbiakban következik. A gyógyszerésznek eseménynaplót kell vezetnie, amiben a projekttel kapcsolatos tevékenységeket tüntetik fel. Az eseménynapló három részbõl áll. Abban a késõbbiek során feltüntetett mutatókat kell rögzíteni. A Nemzeti Munkacsoportnak egy-egy másolatot kell eljuttatni az aktákból, a feljegyzésekbõl és az eseménynaplókból, egy elõzetesen megbeszélt rend szerint (havonta vagy negyedévente). Ajánlott ad hoc felmérést is végezni a szakemberek és a betegek elégedettségével kapcsolatban. Az elégedettséget értékelõ módszert a munkacsoport vezetõje biztosítja. Ha fordítása vagy az adott országra történõ adaptációja szükséges, arról a Nemzeti Munkacsoport gondoskodik. Példák az I., a II. és a III. szintek mutatóira I. szint: Primer prevenció – A kockázati tényezõkrõl és a szív- és érrendszeri betegségek prevenciójáról informált betegek száma. – A primer prevencióval foglalkozó, szétosztott felvilágosító anyagok száma. II. szint: A betegség felismerése – A háziorvoshoz utalás protokolljai. – Vérnyomásmérõ készülékek kalibrálása. – A vérnyomásmérésen átesett páciencek száma. – A háziorvoshoz történt utalások száma. – Az olyan, háziorvoshoz utalt betegek száma, akik magas vérnyomás diagnózissal érkeztek vissza a gyógyszertárba. – Azon betegek száma, akiknél rizikófaktor szûrés történt. III. szint: A magas vérnyomással kezelt betegek gondozása – Az ellenõrzés alatt álló, kezelt hipertóniás betegek száma. – A kezelt hipertóniás betegek száma, akik információt kaptak a gyógyszer alkalmazásáról. – A hipertóniás betegek száma, akiknek a magas vérnyomását a gyógyszertárban ismerték fel elõször. – A kezeletlen hipertónia miatt háziorvoshoz utalt betegek száma. – Azoknak a hipertóniás betegeknek a száma, akiknek a kezelését a gyógyszerész javaslatát követõen változtatta meg a háziorvos. – Azon hipertóniás betegek száma, akiket a gyógyszerész tanított meg a saját vérnyomásuk megmérésére.

14


– Az élethosszig tartó ellenõrzésre használt protokollok. – A terápiás együttmûködési készség aránya. – A vérnyomás átlaga az elsõ vizsgálat alkalmával. – A vérnyomás átlaga a rákövetkezõ vizsgálatok alkalmával. A program általános teljesítmény-mutatói: – Együttmûködési programok más egészségügyi szakemberekkel: számuk és jellegzetességeik. – Részvétel az „oktatók oktatása” programban: ki, hogyan és mikor. – A beteg elégedettsége ezzel a gyógyszertári szolgáltatással. – A szakemberek elégedettsége.

6. A projekt szervezeti felépítése A projekt bevezetése elõtt annak szervezeti felépítését kell megszabni. Az együttmûködéseket három különbözõ, vagyis nemzetközi, nemzeti és helyi szinteken kellett meghatározni, jól megfogalmazott teendõkkel. A szervezeti formára és a feladatokra irányuló együttmûködési területeket minden szint esetén késõbb részletezzük, például azt, hogy miként érhetõ el az együttmûködés a gyakorlatban, és az együttmûködõ partnerek és az egyes szintek között milyen kapcsolatokat kell kiépíteni. z

Nemzetközi szint

Az EuroPharm Forum kinevezett a projekt élére egy Nemzeti Munkacsoport Vezetõt, és megalakították a CINDI/EuroPharm Forum Operatív Bizottságát, hogy biztosítsák a nemzetközi projekt elõkészítését, koordinálását és a megfelelõ anyagi hátteret. A protokoll szerint a Nemzeti Munkacsoport Vezetõjének 1. végrehajtási stratégiát kell kidolgoznia a Nemzetközi Munkacsoport Tagjai számára, 2. a nemzeti tapasztalatok és legfontosabb adatok alapján visszajelzéseket kell adnia, 3. egy nemzetközi, a CINDI Gyógyszerészi magas vérnyomás gondozási programról szóló honlapot kell készítenie és irányítania. z

Nemzeti szint

A projektben való részvétel után érdeklõdõ gyógyszerész társaságok mellé ki kell rendelni egy Munkacsoport Tagot, hogy elindíthassa az adott országban a projektet. Ajánlott, hogy vegye fel a kapcsolatot a nemzeti CINDI csoport képviselõivel és a felelõs betegszervezetekkel.


15

A Munkacsoport Tagnak és a nemzeti gyógyszerész társaság(ok)nak együtt kell megalapítaniuk a Nemzeti Munkacsoportot, amely az adott országon belül felelõs lesz a projekt végrehajtásáért. A Nemzeti Munkacsoport feladata: 1. ha szükséges elõzetes felméréseket végezni, meg kell határoznia az arra alkalmas helyszíneket, 2. képzési anyagokat kell biztosítania, 3. el kell készítenie a gyógyszertáraknak szóló projekt kézikönyv vázlatát, 4. oktatást kell szervezzen a gyógyszerészek számára, 5. koordinálnia kell a projekt bevezetését számos gyógyszertárban, 6. be kell gyûjtenie a résztvevõ gyógyszertárakból az adatokat, 7. elemeznie kell a nemzeti eredményeket, 8. továbbítania kell az eredményeket az EuroPharm Forum CINDI Munkacsoport Vezetõje felé. z

Helyi szint – gyógyszertári szint

A projektben való részvételre kiválasztott gyógyszertárak feladatai: 1. ha szükséges, helyi munkacsoportot kell felállítani, 2. a projekt protokollt és a gyógyszertáraknak szóló kézikönyvben szereplõ feladatokat a helyi viszonyoknak megfelelõen – a Nemzeti Munkacsoporttal elõzetesen konzultálva – módosítani kell, 3. a projekt bevezetésére – a Nemzeti Munkacsoporttal együttmûködve – akciótervet kell kidolgozni, 4. be kell indítani a projektet, 5. össze kell gyûjteni a projektbõl származó adatokat, 6. a helyi tapasztalatokkal kapcsolatos visszajelzést kell adnia a Nemzeti Munkacsoportnak, és át kell adja az összegyûjtött, projektbõl származó adatokat. Javasolt, hogy a projekt támogatására egy helyi kapcsolattartó csoport alakuljon. A kapcsolattartó csoport tagja legyen egy betegszervezeti képviselõ (ha van), egy háziorvos és még egy, arra alkalmas egészségügyi szakember.

7. Etikai szempontok Számos országban kötelezõ kikérni az Etikai Bizottság engedélyét, ha a projekt kutatási projektként kerül megvalósításra. A Nemzeti Munkacsoport felelõs az engedélyek megszerzéséért, és más, nemzeti engedélyeket is be kell szereznie, ha azokra szükség van az ilyen típusú projekt megvalósításához. Néhány országban csak a beteg írásos beleegyezésével lehet tárolni a beteg adatait. A Nemzeti Munkacsoport felelõs az ehhez szükséges intézkedések végrehajtásáért.

16


8. Képzés és elõkészítõ munkálatok A magas vérnyomás gondozási modell bevezetésének elõsegítésé érdekében ajánlatos nemzeti szinten kidolgozni és végrehajtani egy gyógyszerészeknek szóló, speciális képzési programot. A nemzeti programot a gyógyszerészeti társaság(ok)nak kell támogatniuk. Ajánlott továbbá a helyi szinten elérni egy hitelesítõ, kalibrációs lehetõséget. A képzési programnak az Útmutatóban a gyógyszerészi magas vérnyomás gondozási modell végzésérõl írottakra kell épülnie (1. sz. melléklet), és tárgyalnia kell a késõbbiekben ismertetett témaköröket is. Az idevonatkozó információs anyag szintén a késõbbiekben kerül felsorolásra. Képzési program – fontos témakörök A kurzusokat a programban résztvevõ gyógyszertárak gyógyszerészeinek és képzett személyzetének kell ajánlani. Ajánlatos helyi szervezésû, kiscsoportos foglalkozásokat tartani, és megkérni a helyi egészségügyi szakembereket, hogy õk is vegyenek részt a foglalkozásokon. A képzési programak az alábbi témaköröket kell felölelnie: – a szív- és érrendszeri betegségek bemutatása, – a magas vérnyomás, – gyógyszeres kezelés – a hipertónia kezelésére alkalmazott különbözõ gyógyszertípusok, hatásaik, mellékhatásaik, kontraindikációik, stb., – hogyan javítható felvilágosítással a beteg együttmûködési készsége, – kommunikációs készség és a beteg oktatása, – a hipertónia primer prevenciója (nem-gyógyszeres), – a vérnyomásmérés módszerei, – az értékeléshez szükséges formanyomtatványok, – a nemzeti szervezetek és a gyógyszerészek közti kapcsolatok, beleértve a megállapodási formákat is, – miért felelõs a gyógyszertáron belül a gyógyszerész, és miért a személyzet, – a gyógyszertári személyzet képzése. Az oktatásnak gyakorlati képzés során kell kiterjednie a vérnyomásmérés, a betegoktatás és a vérnyomásmérõ készülékek kalibrációjának megtanítására. A képzések során a gyógyszerésznek írott anyagot kell kapnia: – a vérnyomásmérés módszereirõl, – a vérnyomásmérõ eszközök hitelesítésérõl és kalibrációjáról, – a hipertóniáról (az oktatáshoz készült képzési anyag).


17

Az idevonatkozó információs anyag A projekt bevezetése elõtt biztosítani kell a gyógyszertárak számára a projekt írott anyagát: – információs anyag, mely a kirakatban hirdeti a szûrési tevékenységet, – információs anyag (pl. sajtóközlemény), amely a tevékenységet hirdeti, – szórólapok, melyek információt tartalmaznak: – a hipertóniáról és a szív- és érrendszeri betegségekrõl, – a hipertónia kezelésével kapcsolatos gyógyszeres és nem-gyógyszeres módszerekrõl, – gyógyszerészi kézikönyv, – dokumentációs formanyomtatványok. Betegtájékoztató anyagok az alábbi témakörökben: – Hipertónia – tünetek, panaszok, – Diétás tanácsok – a zsír-, nátrium- és cukorbevitel csökkentése, a káliumbevitel növelése, rostdús étrend, az alkoholfogyasztás csökkentése, – Testmozgás (annak fajtája, intenzitása), – Dohányzás, – Pszicho-szociális stressz.

18


9. Mellékletek 1. Útmutatók a Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének bevezetéséhez, a Melléklet 1.1 – 1.7 pontjai. 2. A mutatók listája és 1 – 4 Formanyomtatványok. 3. Hasznos irodalmak listája.


19

10. Hivatkozások 1. Murray CJL, Lopez AD, ed. The global burden of disease. Cambridge, Mas. Harvard University Press. 1996 2. World Health Organization Regional Office for Europe. EUR/ICP/IVST 01 02 26 EUR/ICP/CORD 03 03 04. The role of pharmacist in the prevention of non-communicable diseases (NCD): Focus on hypertension 3. The Health Promotion Agency for Northern Ireland: CINDI Highlights 1995. November 1996 4. Hepler, C.D., Strand, L.M. Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical care. American Journal of Pharmaceutical Education 1989; 53(Suppl): pp. 7-15 5. Pharmaceutical Group of European Union (PGEU) database 6. World Health Organization, WHA 47.12 Resolution. WHO revised medicine strategy. 1988 7. World Health Organization, WHO/PHARM/DAP/90.1: The Role of the Pharmacist in the Health Care System. Report of a WHO Consultative Group. 1990 8. World Health Organization, WHO/PHARM/94.569: The Role of the Pharmacist in the Health Care System. Report of a WHO meeting, Tokyo, Japan 31 August – 3 September 1993 9. Libby EA, Laub JJ: Economic and clinical impact of a pharmacy-based antihypertensive replacement program in primary care. Am J Health-Syst Pharm. 1997; 54:2079-83 10. Erickson SR, Slaughter R, Halapy H. Pharmacists ability to influence outcomes of hypertension therapy. Pharmacotherapy, 1997; 17(1):140-147 11. World Health Organization, WHO/PHARM/DAP/96.1: Good Pharmacy Practice (GPP) in Community and Hospital Settings, 1996 12. Stone L, Buchmann M, Claesson C, Frøkjær B, Kendall M, Maguire T, Schulz M, Stuurman A: Good Pharmcy Practice: The Management of Angina Patients in the Community. FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences 1995, Stockholm 13. Estudio TOMCOR. Faculdad de Medicina, Campus del Cristo, Oviedo, Spain

20


1. számú melléklet

VÉGREHAJTÁSI ÚTMUTATÓ 2000. március

Tartalomjegyzék Megjegyzések az olvasóhoz

5

1. szint – Primer prevenció

6

2. szint – A betegség felismerése

7

3. szint – A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozása

8

Válogatott hivatkozások

12

Melléklet 1.1 – Ellenõrzõ lista a hipertónia gondozása során szükséges életmód változtatásokhoz Melléklet 1.2 – Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez Melléklet 1.3 – Vérnyomásmérési protokoll Melléklet 1.4 – Ellenõrzõ lista a rizikófaktorok szûréséhez Melléklet 1.5 – A kezdeti vérnyomásérték alapján ajánlott kontroll vizsgálatok Melléklet 1.6 – A hipertónia elsõ vonalbeli kezelésére szolgáló gyógyszerek Melléklet 1.7 – A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozásának ajánlott menete

13 15 17 19 20 22 25

A formanyomtatványokat, mint például a Gyógyszertári eseménynaplót (Pharmacy log), a Gyógyszerészi betegnaplót (Pharmacist's Patient Profile Sheet) és a Betegkártyát (Patient card) csakúgy, mint a 1-4 Formanyomtatványokat a 2. számú melléklet tartalmazza.

Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000

3

A MAGAS VÉRNYOMÁS GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSÁNAK MODELLJE Ajánlás az útmutatókhoz A következõ oldalak a lakosságot ellátó gyógyszerészeknek szólnak, akik szeretnék a gyógyszertárukban kialakítani a hipertóniás betegeket gondozó szolgálatot. Ezek az ajánlások azokat a különbözõ módszereket körvonalazzák, melyeket a gyógyszerészek képesek nyújtani a magas vérnyomás gondozása során, nyilvánvalóan szoros együttmûködésben a háziorvossal vagy a szakorvossal, a magas vérnyomás kezelésében csakúgy, mint a betegség korai felismerésében és a kísérõ betegségek ellenõrzésében. Három tevékenységi szint van, melyek összahangban állnak a gyógyszerész és a képzett gyógyszertári személyzet által a tevékenységre fordítható idõvel. Így a nemzeti vagy egyéni szándéktól függõen a gyógyszerészek ki tudják majd választani, hogy a szolgáltatás mely szintjét lesznek képesek nyújtani. Az útmutató célja, hogy teljeskörû gyakorlati segítséget nyújtson, és így néhány hasznos eszközt adjon a gyógyszerészek kezébe, pl.: – bizonyos szempontok ellenõrzõ listája, mit nem szabad elfelejteni a magas vérnyomás gondozása közben; – a gyógyszertárban folyó tevékenységek harmonizálására hivatott protokollok; – a gyógyszertárban kitöltendõ formanyomtatványok (a gyógyszertár számítógépes adatbázisához adaptálhatók); – a gyógyszerészek által végzendõ, ajánlott tevékenységek. Felhívjuk a figyelmét arra, hogy minden, rendelkezésre álló nyomtatványt ki kell tölteni, hogy a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási folyamatának minden egyes lépése dokumentálva legyen. Ne feledje, hogy ez az egyetlen, információforrásként szolgáló értékelhetõ adat, melynek alapján fel lehet mérni a gyógyszerészek által végzett hipertónia-gondozás hatását. Számításba vettük azt, hogy a gyógyszertári receptkiadások közben rendszerint korlátozott idõ áll rendelkezésre, ezért a nyomtatványok nem túl terjengõsek, de biztosítják az adatok megfelelõ és szabályos tárolását és rögzítését. Mindezek az eszközök csak ajánlások a beavatkozási stratégia végrehajtásához, melyeket természetesen minden országnak a saját realitásaihoz kell alakítania, mind nemzeti, mind helyi szinten. A tagországok nemzeti gyógyszerész társaságai ezért szabadon felhasználhatják ezeket az ajánlásokat, és módosíthatják azokat a saját országukban történõ bevezetés során. Az ajánlások mellett azt javasoljuk, hogy olvassák el a dokumentumban felsorolt, további kiválasztott irodalmakat is.


5

I. szint – Primer prevenció Cél: z az egészséges életmód promóciója, információt adni a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezõivel bíró, illetve bármely más, a gyógyszertárba betérõ vásárlónak az egészséges életmódról és a kardiovaszkuláris kórképek megelõzésérõl.

Ez a szint arra szolgál, hogy a gyógyszerész és a képzett gyógyszertári személyzet a nagyközönségnek, de különösen a veszélyeztetett felnõtteknek tanácsot adjon arra, hogy hogyan foganatosítsák az egészséges életmódra vonatkozó intézkedéseket, hogy megelõzhessék a magas vérnyomást, a betegség progresszióját és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását. Általános konszenzus van abban, hogy melyek az emelkedett vérnyomás azon okai, melyeken változtatni lehet: 1. túlzottan nagy kalóriabevitel (elhízáshoz vezet), 2. túlzott sóbevitel, 3. túlzott alkoholfogyasztás, 4. kevés testmozgás, 5. a dohányzás és a zsírdús táplálkozás további kockázati tényezõk, 6. fogamzásgátló tabletták rendszeres szedése. Úgy tûnik, a biológiai, pszichikai és szociális stressz a magas vérnyomásnak még további, befolyásolható oka. A szív- és érrendszeri betegségek kockázata további rizikófaktorok (elsõsorban életmóddal öszszefüggõ) jelenlétével méginkább növekszik. Ugyanez vonatkozik más, nem befolyásolható krónikus állapotokra. Ezen bizonyítékok alapján egyértelmûen azonosították azokat az alábbi életmód változtatásokat, melyekkel a szív- és érrendszer egészségének megõrzése érdekében a magas vérnyomás kézbentartása és/vagy a teljes kardiovaszkuláris rizikó leküzdése megvalósítható: túlsúly esetén a testsúly csökkentése, az alkoholfogyasztás csökkentése, a rendszeres, aerob testmozgás mennyiségének növelése, a nátriumbevitel csökkentése, megfelelõ kálium-, kalcium- és magnéziumbevitel biztosítása, a dohányzás abbahagyása és a telített zsír-, illetve koleszterin fogyasztás csökkentése. Négy további oka is van annak, hogy ezeket az intézkedéseket meg kell tenni: – az egyén vérnyomásának csökkentése, – a vérnyomáscsökkentõ szerek igényének csökkentése, – a járulékos kockázati tényezõk hatásának lehetõ legkisebbre történõ csökkentése, – és a hipertónia, valamint az azt kísérõ kardiovaszkuláris betegségek társadalmi szintû primer prevenciója érdekében. Ezek csökkentik az arteriosclerosis rizikófaktor-profilt és javíthatják az egészséget és a beteg közérzetét. A tanácsadás szóban történik, ami írott anyagokkal, pl. betegtájékoztató brossúrákkal, plakátokkal, a gyógyszertárban vetített videófilmekkel is kiegészíthetõ. Melléklet 1.1 – Ellenõrzõ lista a hipertónia gondozása során szükséges életmód változtatásokhoz

6


II. szint – A betegség felismerése Cél: z amikor csak lehet, a gyógyszertárban megforduló vásárlóknál a szív- és érrendszeri betegség rizikófaktorainak és az emelkedett vérnyomásnak a szûrésével elõsegíteni a hipertónia korai felismerését, és a magas vérnyomásra gyanús eseteket elküldeni a háziorvoshoz. A betegség felismerése + vérnyomásmérés + a kockázati tényezõk szûrése.

A hipertónia cselekvési program szerinti osztályozása a vérnyomásszintek alapján* Kategória

Optimális Normális Magas-normális I-fokú hipertónia (enyhe) Alcsoport: borderline II-fokú hipertónia (közepes) III-fokú hipertónia (súlyos) Izolált szisztolés hipertónia Alcsoport: borderline

Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

Diasztolés vérnyomás (Hgmm)

<120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 _180 > _140 > 140-149

<80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 _110 > <90 <90

Forrás: 18-as hivatkozás *Ezt az osztályozást a WHO 1999-ben határozta meg, és alapjában véve a 6 th Report of the Joint National Committee (16) által 1997-ben adott definíciót és klasszifikációt követi. Néhány ország más klasszifikációt használ, ezekben szükség lehet a definíciók átvételére, melyben elõbb nemzeti szinten egyetértésnek kell születnie. A fenti táblázat a vérnyomás szintek osztályozását mutatja, 18 évnél idõsebb felnõttek esetén. A magas vérnyomás definíciója: a szisztolés vérnyomás 140 Hgmm vagy annál magasabb és/vagy a diasztolés vérnyomás 90 Hgmm vagy magasabb egy olyan egyénnél, aki nem szed vérnyomáscsökkentõ szert. Osztályozni lehet még a hipertóniát a szervkárosodások kiterjedése és etiológia szerint is, de mivel ezek már feltételezik a beteg alapos kivizsgálását, és meghaladják az útmutató terjedelmét, ezért meghagyjuk azt az orvosi szakma mûvelõinek. Azonban a szervkárosodás és az etiológia összefüggésben van a késõbbi szövõdményekkel, melybõl a betegre nézve az következik, hogy erõsíteni kell benne azt a tudatot, hogy szorosan együtt kell mûködjön az egészségügyi szakemberekkel.


7

Vérnyomásmérés A mérés pontos elvégzése minden esetben nagyon fontos. A vérnyomásmérést befolyásoló tényezõk a mérést végzõ személytõl, az eszköztõl, a betegtõl, az eljárástól és a mérés körülményeitõl függnek. A vérnyomásmérést ideális körülmények között, a páciens ülõ testhelyzetében kellene elvégezni, úgy, ahogy az a Melléklet 1.2 és 1.3-ban van leírva. Bár a higanyos vérnyomásmérõ a legpontosabb, és a vérnyomásméréshez ez az ajánlott eszköz, használata nem könnyû. Ezért a gyógyszerészek egy részének a digitális vagy automata vérnyomásmérõk használatát kell választania. Ezeket az eszközöket rendszeresen kalibrálni kell, mert általánosan elfogadott nézet, hogy ezek kevésbé pontosak. Melléklet 1.2 – Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez Melléklet 1.3 – Vérnyomásmérési protokoll Melléklet 1.4 – Ellenõrzõ lista a rizikófaktorok szûréséhez Melléklet 1.5 – A kezdeti vérnyomásérték alapján ajánlott kontroll vizsgálatok

III. szint – A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozása Célok: z ellenõrizni a gyógyszeres kezelés alatt álló, hipertóniás beteget, és azt, akinél nem kellõen hatásos a kezelés, visszaküldeni a háziorvoshoz. z a tudás, a hozzáállás és a szakmai hozzáértés segítségével elnyerni a beteg együttmûködési készségét. z a gyógyszertárba betérõ hipertóniásoknak és más, szív- és érrendszeri betegség kialakulására hajlamosító kockázati tényezõvel bíró vásárlóknak felvilágosítást adni az egészséges életmódról és a kardiovaszkuláris rizikófaktorok megelõzési lehetõségeirõl. z informálni a hipertóniás beteget a gyógyszerek alkalmazásáról. A modell azt feltételezi, hogy ezen a szinten a gyógyszerészek rendszeresen ellenõrzik azokat a hipertóniás betegeket, akiknek a gyógyszeres kezelését az orvos elrendelte. Az ilyen betegek orvosi kontroll vizsgálatok közti idõszakban történõ, gyógyszerészek által végzett ellenõrzése különösen fontos, mivel kiegészíti az orvos szerepét, és elõsegíti a beteg jobb terápiás együttmûködését. A hipertóniás betegek gyógyszertári ellenõrzésébe bele kell, hogy tartozzon: – a szabályos vérnyomásmérés, – tanácsadás és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információk átadása, – a beteg meggyõzése a gyógyszeres kezelés és az együttmûködés szükségességérõl, – a gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatási tanácsadás, – a tanácsadás és az ön-gyógyszerléssel kapcsolatos információk átadása, – a saját vérnyomás mérésének a megtanítása. A szabályos vérnyomásmérés Melléklet 1.2 és 1.3

8


Tanácsadás és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információk átadása Bizonyított, hogy a korán megkezdett kezelés csökkentheti a késõbbiekben kialakuló, még súlyosabb hipertónia valószínûségét, ezért csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Minél alacsonyabb a vérnyomás, annál alacsonyabb mind a stroke, mind a koszorúér-események kialakulásának rizikója. A gyógyszerésznek fel kell világosítania a hipertóniás beteget a gyógyszeres kezelésre vonatkozó kérdésekrõl (így a gyógyszer[ek] szedésérõl, dózisairól, a lehetséges mellékhatásokról, interakciókról és figyelmeztetésekrõl). A terápiás módszerek országonként eltérõek. Az alábbiakban azt az 5 gyógyszercsoportot soroljuk fel, melyeket a hipertóniás betegeknek a leggyakrabban rendelnek az orvosok elsõ vonalbeli kezelésként, a kezdeti, nem-gyógyszeres intézkedéseket foganatosító idõszakot követõen: – thiazid típusú vízhajtók, – ß-blokkolók, – kalciumcsatorna-blokkolók, – angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok, – angiotenzin-II receptor-blokkolók, – α-blokkolók. Bizonyos esetekben más gyógyszercsoportba tartozó szereket is rendelhet az orvos. A Melléklet 1.6 a magas vérnyomásos betegeknek leggyakrabban felírt gyógyszerekkel kapcsolatos legfontosabb információkat tartalmazza. Azonban azt ajánljuk, hogy ezeknek nézzenek utána az idevonatkozó szakirodalomban is. A beteg meggyõzése a gyógyszeres kezelés és az együttmûködés szükségességérõl Az elõírt gyógyszeres kezelés betartatása hosszantartó, rendszerint állandó, folyamatos erõfeszítést és felvilágosító munkát igényel a gyógyszerésztõl, mely az orvosi tanácsadás kiegészítésére szolgál. A gyógyszeresen kezelt hipertóniás betegnek alapos, mindenre kiterjedõ felvilágosításra van szüksége. Az alábbi kérdéseket kell különösen kihangsúlyozni: – a hipertóniának nincsenek tünetei, – miért van szükség a kezelésre, – a gyógyszeres kezelés lehetséges mellékhatásai, – miért van szükség folyamatos (rendszerint élethosszig tartó) kezelésre és szoros betegkövetésre, – ha a beteg nem tartja be a kezelési utasításokat, akkor mi a szövõdmények (stroke, szívinfarktus, szív- és veseelégtelenség) kockázata. A betegeket tájékoztatni kell még arról, hogy az életmód változtatás kapcsán tett intézkedések kiegészítik a gyógyszeres kezelést, és lehetõvé teszik, hogy kevesebb gyógyszert és azokat alacsonyabb dózisban kelljen alkalmazni, ezáltal csökkenthetõ a mellékhatások száma, súlyossága. Az önálló vérnyomásmérés megtanulása javítja a beteg terápiás együttmûködési készségét. A betegek képzése jelentõsen hozzájárul a jobb kezelési eredmények eléréséhez. A gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatási tanácsadás Melléklet 1.1


9

Tanácsadás és az öngyógyszereléssel kapcsolatos információk átadása A gyógyszerésznek meg kell akadályoznia, hogy a hipertóniás beteg orvosi vagy gyógyszerészi javaslat hiányában olyan gyógyszereket szedjen, melyek vérnyomásemelkedést okozhatnak, mint pl.: z az orális kortikoszteroidok, z a nem-szteroid gyulladáscsökkentõk (NSAID-ok), z az orális és nazális dekongesztánsok, z az orális fogamzásgátlók. Ezeknek a szereknek az alkalmazása esetén rendszeres, pontos vérnyomásmérésre van szükség. Erre mód van a gyógyszertárban, vagy otthon, a betegnek kell megmérnie a saját vérnyomását. A saját vérnyomás mérésének megtanítása Az egészségügyi promóció és betegség-megelõzés modern felfogása arra ösztönzi a beteget, hogy a saját érdekében képes legyen saját maga is megtenni bizonyos dolgokat. Tény, hogy a saját vérnyomás mérése, ami kiegészíti az egészségügyi szakember által végzett vérnyomásméréseket, igen hatékonyan javítja a beteg terápiás együttmûködési készségét, és megerõsíti a betegben azt a tudatot, hogy aktív szerepe van a vérnyomása helyes beállításában. Ez azzal az elõnnyel is jár, hogy a beteg sokkal gyakrabban méri majd a vérnyomását, ami nyugodtabb körülmények között zajlik majd. Köztudott, hogy egy egészségügyi szakember jelenléte emocionális okok miatt a vérnyomás emelkedéséhez vezethet („fehérköpeny-hipertónia”). z

A gyógyszerésznek és a betegnek tudnia kell, hogy az otthon mért vérnyomásértékek átlagosan néhány Hgmm-rel alacsonyabbak, mint az orvosnál mértek, különösen az idõseknél és a súlyosabb hipertóniában szenvedõknél.

z

A saját vérnyomás megmérése egyszerû és gazdaságos, és íly módon lehet megismerni a beteg tényleges vérnyomásingadozásait. Azonban a betegeknek és a hozzátartozóinak megfelelõ instrukciókat kell kapniuk, és alapos gyakorlati oktatásban kell részesülniük, hogy kellõ módon végezhessék a vérnyomásmérést. A vérnyomásmérés ideális esetben ülõ testhelyzetben történik, ahogy azt a Melléklet 1.2 és 1.3 leírja.

z

Noha a higanyos vérnyomásmérõ a legpontosabb eszköz, otthoni használatra mégsem praktikus. Ezért erre a célra validált, a standard vizsgálatokkal bizonyítottan pontos elektromos vagy aneroid vérnyomásmérõ alkalmazása javasolt, amihez megfelelõ méretû mandzsettát kell használni. A validált eszközök felsorolása a késõbbiekben következik.

z Az

enyhe- és közepes fokú hipertóniában szenvedõ betegeknek egy úgynevezett betegkártyát kell adni, melyre fel kell vezetni minden vérnyomásmérési eredményt és a gyógyszeres kezelésben bekövetkezett változást. Idõvel ez a kis napló értékes adatokkal szolgál a vérnyomás mindennapi ingadozásairól, amit a beteg megmutathat a gyógyszerészének. A kártyát a beteg meg tudja mutatni a kezelõorvosának is, ha beutalják, vagy egy elõzetesen megbeszélt kontrollra megy vissza hozzá. A mindennapos gyakorlatban – a hipertónia súlyossági fokától függõen – a hetente kétszer, napi két alkalommal mért vérnyomás már elfogadható módon jelzi mind a páciensnek, mind a gyógyszerésznek, hogy megfelelõ módon van-e beállítva a beteg vérnyomása. Ha a beteg helyes gyógyszeres beállítása megtörtént, akkor havi egyszeri mérés is elegendõ lehet.

10


A vérnyomás saját mérésére az Orvosi Mûszerfejlesztõk Társasága (Association for the Advancement of Medical Instrumentation – AAMI) és a Brit Hipertónia Társaság (British Hypertension Society – BHS) által elfogadott, validált vérnyomásmérõ készülékek listája: MÓDSZER

MODELL

AAMI STANDARD

BHS STANDARD

UA 751 HP 5332 (Philips) HEM 700 C (Omron) HEM 706/711 (Omron) HEM 705 CP (Omron) HEM 713 C (Omron) HEM 722 C (Omron) HEM M4 (Omron) Nissei DS-175

Igen Nem Igen Igen Igen Igen --Nem

-Igen -Igen Igen Igen Igen Igen

Auscultációs elven mûködõ készülék

DS-40 (Nissei) DS-55 P (Nissei) Tycos IVAC-4200 (IVAC Corp.)

Igen Igen Igen Igen

---Igen

Aneroid (folyadékmentes) készülék

HP 5308 (Philips) Cuffed (Nissei)

Igen Igen

---

Csukló vérnyomásmérõ

RX (Omron)

--

Igen

Egyik sem

Egyik sem

Oscillometriás elven mûködõ készülék

Ujj vérnyomásmérõ -- Nem vizsgálták. Forrás: 17-es hivatkozás.

Melléklet 1.2 – Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez Melléklet 1.3 – Vérnyomásmérési protokoll Melléklet 1.6 – A hipertónia elsõ vonalbeli kezelésére szolgáló gyógyszerek Melléklet 1.7 – A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozásának ajánlott menete Melléklet 1.1 – Ellenõrzõ lista a hipertónia gondozása során szükséges életmód változtatásokhoz


11

Válogatott hivatkozások 1. Health For All Targets. The health policy for Europe. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe, 1993 (European Health For All Series, No. 4). 2. Hypertension Control. Report of WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organisation, 1996 (WHO Technical Report Series). 3. The role of the pharmacist in the prevention of noncommunicable disease: focus on hypertension. Report of the Joint CINDI/EuroPharm Forum Meeting. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe, 1997. 4. The role of the pharmacist in smoking cessation. Copenhagen: EuroPharm Forum, 1996. 5. The role of the pharmacist in diabetes care. PharmaDiaß Programme. Copenhagen: EuroPharm Forum, 1996. 6. CINDI-Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe, 1994; 35-71. 7. 1993 guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. Bulletin of the World Health Organisation 1993; 71: 503-17. 8. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993; 153: 154-83. 9. Bussey, HI, Hawkins DW. Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Module I: Cardiovascular, 2nd ed. American College of Clinical Pharmacy. 10. Kaplan N., Gifford R.. Choice of Initial Therapy for Hypertension. JAMA; 1996; 275 (20): 1577-80. 11. Wiser T. H., Young, L. Y: Essential Hypertension. En: Young LY, Koda-Kimble M., eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Medicines. 4th ed. Vancouver: Applied Therapeutics, Inc., 1990; 130-59. 12. Edinburg TL. Hypertension under pressure? Pharmaceutical Journal 1996; 8: 326-30. 13. CINDI Protocol and Guidelines. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe, 1994; 61-4. 14. ABC of Hypertension. British Medical Journal. 2nd ed., London: British Medical Association, 1987. 15. High blood pressure management. Report of a training seminar on improving compliance and non-pharmacological management. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe, 1996. 16. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. 17. Opportunities for the self-measurement of blood pressure. A statement of the CINDI Working Group on Hypertension (in press). 18. 1999 World Health Organisation – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17: 151-83.

12


Melléklet 1.1

Ellenõrzõ lista az életmód változtatásokhoz A vérnyomáscsökkentést elõsegítõ életmód változtatások: Testsúlycsökkentés A testtömeg-indexnek (Body Mass Index – BMI) 20-27 kg/m2 között kell lennie a 20-65 éves egyének esetén. z

BMI =

a kilogrammokban mért testtömeg (a méterben mért testmagasság)2

A 20 és 65 éves kor közötti, túlsúlyos egyéneket (a BMI 30 felett van) arra kell bíztatni, hogy hosszútávú célként a lassú és fokozatos testsúlycsökkentést tûzzék ki maguk elé. A hipertóniások jelentõs részénél, akiknek több mint 10%-a túlsúlyos, már csekély, 5 kg-os testsúlycsökkenés is mérsékli a vérnyomást, és jótékony hatást gyakorol a többi rizikófaktorra is. Ha sikerült a kívánt mértékben lefogyni, akkor hangsúlyozni kell, mennyire fontos az egészséges táplálkozás a testsúly fenntártásában is. A súlyosan elhízott egyéneket (BMI magasabb mint 37) szakorvoshoz kell küldeni, ha egyhónapos fogyókúra után sem csökken a súlyuk. A sóbevitel csökkentése A konyhasó fogyasztást napi 6 g-ban kell maximálni. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy kerülni kell a sózott, füstölt, sóban pácolt élelmiszereket, és sem fõzés közben, sem azután nem szabad az ételeket sózni.

z

Az alkoholfogyasztás csökkentése A rendszeres, napi, alkoholfogyasztást: – felnõtt férfi esetén 20-30 g-ban kell maximálni. – felnõtt nõ esetén 10-20 g-ban kell maximálni. A 20 g kb. 2 kis pohár bornak, egy korsó sörnek vagy 2 centiliter égetett szesznek (whiskey, brandy, vodka) felel meg. z

z

Rendszeres aerob testmozgás Az egyéntõl és a kezdeti fizikai kondíciótól függõen dinamikus izotóniás gyakorlatok (tempós séta vagy úszás) rendszeres végzése (3-4 alkalommal hetente, 30-45 percen keresztül) javasolt. Az izometriás mozgások, mint pl. a súlyemelés kerülendõk. Az egészségi problémákkal küzdõk, illetve azok, akik évek óta ülõmunkát végeznek, elõbb kérjék ki kezelõorvosuk tanácsát. A szóban adott, életmódváltoztatásra vonatkozó tanácsok az írott információkkal megerõsíthetõk (pl. betegtájékoztatók, brossúrák, közérthetõ újságcikkek, stb.).


13

A további rizikófaktorok megszüntetésére tett életmód változtatások: A dohányzásról történõ leszokás Ez talán az önmagában véve is leghatékonyabb életmódbeli változtatás, ami segít a hipertóniás betegek szív- és érrendszeri, valamint egyéb betegségeik kialakulásának megelõzésében. Minden dohányzó betegnek meg kell adni minden lehetõséget, hogy segítsük leszoktatni errõl a káros szenvedélyrõl. z

A zsírbevitel csökkentése A zsírbevitel csökkentése, valamint a gyümölcs-, zöldség- és halfogyasztás növelése elõsegíti a szív- és érrendszeri betegségek elkerülését, ezért az életmód változtatásról szóló tanácsok között ezt is meg kell említeni. z

z

A cukorbetegség ellenõrzése (orvosi felügyelet mellett)

Forrás: Átvéve a 2, 6, 9, 10, 11, 16 és 18-as hivatkozásokból.

14


Melléklet 1.2

Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez A. A vizsgálatot végzõ személy – A vizsgálatot végzõknek kellõképpen jártasnak kell lenniük a vérnyomásmérésben. – A vizsgálatot végzõk nagyon szeretik elõnyben részesíteni a 0-ra vagy 5-re végzõdõ számértékeket. A megfelelõ képzés segít kiküszöbölni ezt a hibalehetõséget. – A vizsgálatot végzõknek jól kell látniuk, hogy könnyen le kell tudják olvasni a skálát. – A higanyos vérnyomásmérõ skálája függõleges, és hibaforrás lehet, ha a leolvasáskor a szem nincs egyvonalban a higanyoszlop tetejével. – A vizsgálatot végzõknek kényelmes testhelyzetben kell lenniük vérnyomásmérés közben. – A mért vérnyomásértéket mielõbb le kell írni, mert tévedéshez vezethet, ha valaki csak a memóriájára hagyatkozik.

B. A vérnyomásmérõ A higanyos vérnyomásmérõ A higanyos vérnyomásmérõ a legegyszerûbb, a legpontosabb, és az indirekt vérnyomásmérésre ajánlott eszköz. Megbízható mûszer, és könnyû kezelni is. – A higyanyoszlop tetejének pontosan a nulla vonalon kell maradnia, ha a rendszer nincs nyomás alatt. Ha a higanyoszlop ezalatt a szint alatt van, a tartályba higanyt kell önteni. – Alapvetõ hibaforrás, ha a mérés ideje alatt a manométer nem áll függõlegesen. – A használattól függõen a higanyos vérnyomásmérõt 6-12 hónaponként kell tisztítani és kalibrálni. A mandzsetta A mandzsetta, amit a felkar köré kell tekerni, nem nyújtható textíliából készül, és egy felfújható gumipárnát borít. A kar köré legtöbbször tépõzárral lehet rögzíteni. – A végén elkeskenyedõ mandzsettának elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy néhányszor körbeérje a felkart: a felfújható gumipárna hosszának el kell érnie a 25 cm-t, a fokozatosan elkeskenyedõ textília pedig további 60 cm hosszú. – A tépõzárnak erõsen kell tartania, ezért ha már nem tapad rendesen, a mandzsettát ki kell cserélni. A gumipárna – Azzal a gumipárnával, amelyik túl rövid és/vagy túl keskeny (vagyis túl kicsi), kórosan magas vérnyomásértéket lehet mérni (vastag felkar). – Azzal a gumipárnával, amelyik túl hosszú és/vagy túl széles (vagyis túl nagy), kórosan alacsony vérnyomásértéket lehet mérni (pl. gyermekek felkarja). – A felnõttek számára ajánlott gumipárna szélességének 13-15 cm-nek, míg hosszának 30-35 cm-nek kell lennie, hogy körülérjen egy átlagos felkart. Vastag felkarhoz nagyobb, vékony vagy gyermek karhoz kisebb mandzsetta szükséges. – Ha a gumipárna nem éri át a felkart (vastag vagy zsíros), akkor a gumipárna középsõ részét közvetlenül az összenyomandó arteria brachialis, a felkart ellátó verõér fölé kell helyezni, vagy a mérés nagyon pontatlan lesz.


15

Gumicsövek, pumpa és a zárószelep – A gumicsöveknek jó állapotúnak és sérülésmentesnek kell lenniük. – A zárószelepnek úgy kell mûködnie, hogy a levegõ pumpálásához ne kelljen nagy erõt kifejteni. A szelep elzárásakor a higanyszintnek állandónak kell maradnia. A szelep kinyitásakor a higanyszintnek a mérést végzõ által kívánt sebességel kell süllyednie. Ha a gumicsõ és a zárószelep nem illeszkedik pontosan egymáshoz, ki kell õket cserélni.

C. A beteg Az ember vérnyomása a légzéstõl, az érzelmektõl, a testmozgástól, az étkezéstõl, dohányzástól, alkoholtól, a hõmérséklettõl, a húgyhólyag feszülésétõl, fájdalomtól és bizonyos gyógyszerektõl függõen percrõl-percre változik. Ezt befolyásolja még az életkor és a huszonnégyórás napi ritmus, valamint a vérnyomásmérés körülményei is, lásd pl. „fehérköpeny hipertónia”. Befolyásolják továbbá még a betegnek olyan testi jellemvonásai, mint az elhízás, vagy egyes betegségek, melyek megváltoztathatják a vérnyomást, vagy nehézzé, esetleg pontatlanná teszik a mérést. – A betegnek a vérnyomásmérést megelõzõ fél órában kerülnie kell a testmozgást, az étkezést, a dohányzást vagy a stimulánsokat. – A helyiségnek, ahol a vérnyomásmérés zajlik, kellemesen melegnek, csendesnek kell lennie, és lehetõvé kell tenni, hogy a beteg legalább 5 percig kényelmesen, a hátát megtámasztva ülhessen és pihenhessen egy széken. – A karizmokat el kell lazítani, és azt a kart, amelyen a mérés történik majd, a szívvel egy magasságba kell felemelni és alátámasztani.

D. A vérnyomásmérés A Korotkov hang A Korotkov hangot vérnyomásmérés közben, indirekt auszkultációs módszerrel lehet hallani, ha a sztetoszkópot a könyökárokba, a felkart ellátó verõér, az arteria brachialis fölé helyezik, közvetlenül a mandzsetta széle alatt. A hangnak több fázisa van, ami a szisztolés és a diasztolés vérnyomással van összefüggésben: I. fázis: – Ekkor észlelhetõ elõször egy alig hallható, tiszta, koppanó hang, melynek intenzitása fokozatosan erõsödik. Ez a szisztolés vérnyomás, és legalább két, egymást követõ szívverésnek megfelelõen kell hallani. II. fázis: – A hang lágyabb lesz, és suhogóvá válhat. III. fázis: – Visszatér egy élesebb hang, ami erõteljesebbé válhat, de intenzitása sose éri el az I. fázisban hallható hang intenzitását. Nem szabad összekeverni, nem ez a szisztolés vérnyomás. IV. fázis: – Hirtelen, jól észrevehetõen elhalkul a hang, miközben lágyabbá, fúvó jellegûvé válik. V. fázis: – Az a pillanat, amikor a hang teljesen megszûnik. Normálisan ez a csendes pillanat a diasztolés vérnyomás, kivéve a terheseket, amikor is a IV. fázist vesszük annak, mert sok terhes kismamánál ez a csendes végpont jóval az elhalkulás után következik be. Forrás: 14-es hivatkozás

16


Melléklet 1.3

A vérnyomásmérés protokollja 1. Számításba kell venni azokat a tényezõket, melyek összefüggnek a vizsgálatot végzõ személlyel, a vérnyomásmérõvel, a beteggel és a vérnyomásmérés folyamatával – lásd a vérnyomásmérés ellenõrzõ listáját. 2. Minden ruhát el kell távolítani az alátámasztott, a szív szintjébe felemelt karról. 3. A mandzsettát körbe kell tekerni a felkaron, és meg kell gyõzõdni arról, hogy a felfújható gumipárna mérete megfelelõ-e. A gumipárna közepének a felkart ellátó verõér, az arteria brachialis lefutása felett, a mandzsetta alsó szélének pedig 2-3 cm-rel a könyökárok felett kell lennie. A sztetoszkóp fejét nem szabad a mandzsetta alá dugni. A gumipárnába futó gumicsövet úgy kell elhelyezni, hogy a könyökárok szabadon maradjon a hallgatózáshoz. 4. A kart ellátó verõér pulzációját fél kézzel ki kell tapintani, majd a mandzsettát gyorsan fel kell fújni, mintegy 30 Hgmm-rel magasabb nyomásra, mint ahogy a tapintható pulzus eltûnt. Ezt követõen a mandzsettából a levegõt lassan le kell ereszteni. A vizsgálatot végzõnek meg kell jegyeznie azt a nyomást, amikor a pulzus ismét tapinthatóvá válik. Ez a várható szisztolés vérnyomás körülbelüli értéke. 5. A sztetoszkópot az arteria brachialis fölé kell helyezni, és biztosan, mozdulatlanul kell tartani, de közben nem szabad túlzott erõvel sem a könyökárokhoz nyomni. A sztetoszkóp vége nem érhet hozzá sem ruhához, sem a mandzsettához, sem a gumicsövekhez. A mandzsetta felfújása elõtt a higany szintjének pontosan nullán kell állnia. 6. A mandzsettát gyorsan fel kell fújni a tapintással mért szisztolés vérnyomásérték fölé körülbelül 30 Hgmm-rel, majd másodpercenként 2-3 Hgmm-es sebességgel kell leengedni, miközben a Korotkov hangokat kell hallgatni. 7. A hangok megjelenése a szisztolés vérnyomás, míg azok eltûnése a diasztolés vérnyomás. 8. Végezetül a vérnyomásértékeket a legközelebbi, 2 Hgmm-es beosztásnak megfelelõ értéken kell megadni. Amikor minden hangjelenség megszûnt, az újabb mérés elõtt a mandzsettát gyorsan és teljesen le kell engedni, hogy megelõzzük a karban a vénás pangást, és az ismételt mérések során ezáltal bekövetkezõ hibákat. 9. Ideális esetben a vérnyomásmérésrõl készült jegyzõkönyvnek – amikor csak lehetséges – a szisztolés és diasztolés vérnyomásértéken kívül tartalmaznia kell az alkalmazott végpontot, azt, hogy a jobb vagy a bal karon történt-e a mérés, a beteg testhelyzetét és azt, ha bármilyen szokatlan körülmény zavarhatta a mérést. 10. Minden páciensnek meg kell mondani, hogy mennyi volt a vérnyomása, és hogy mit jelentenek az értékek. Ideális esetben a legelsõ vérnyomásméréskor mindkét felkaron el kell végezni a vizsgálatot, majd a továbbiakban azon a karon kell mérni a vérnyomást, amelyiken a magasabb értéket mér-


17

ték elõször. Ha a két karon mért vérnyomásérték közti különbség szisztolés vérnyomás esetén meghaladta a 20 Hgmm-t, disztolés vérnyomás esetén pedig a 10 Hgmm-t, akkor egyszerre, a két karon egyidõben kell megismételni a mérést. Az egymást követõ mérések között legalább 2 perc szünetnek kell eltelnie. Forrás: 14 és 16-os hivatkozások.

18


Melléklet 1.4

Ellenõrzõ lista a rizikófaktorok szûréséhez Ahhoz, hogy a gyógyszerész nem-gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos tanácsokat (életmód változtatás) adjon, vagy orvoshoz tudja küldeni a beteget, a vérnyomásmérésen kívül ki kell tudnia szûrni a kockázati tényezõket. A gyógyszerésznek mindig szem elõtt kell tartania, hogy a hipertónia gyakorta tünetmentes. Szív- és érrendszeri betegségek rizikófaktorai hipertóniás betegek esetén A legfontosabb rizikófaktorok:

a szisztolés és a diasztolés vérnyomás szintje (I-III fokú), férfiaknál az 55 év feletti életkor, nõknél a 65 év feletti életkor, dohányzás, *összkoleszterinszint >250 mg/dl, diabetes mellitus, a családi anamnézisben idõ elõtt kialakuló szív- és érrendszeri megbetegedés szerepel,

*csökkent HDL-koleszterinszint, *emelkedett LDL-koleszterinszint, *mikroalbuminuria diabéteszben, *csökkent glükóztolerancia, elhízás, ülõ életmód, *emelkedett fibrinogénszint, magas kockázatú társadalmi-gazdasági hovatartozás, magas kockázatú etnikai hovatartozás, magas kockázatú földrajzi régió.

*Ezeknek a kockázati tényezõknek a vizsgálatát egyes országokban csak orvos végezheti, míg más országokban a mindennapos gyógyszerészi gyakorlat részét képezik. Más kockázati tényezõket, mint pl. a célszerv károsodást, illetve a kísérõbetegségek (pl. cerebrovascularis kórképek, szívbetegség, vesebetegség, érbetegség, elõrehaladott hipertenzív retinopathia) meglétét mindig az orvos állapítja meg. A gyógyszerésznek mindig szem elõtt kell tartania, hogy elõfordulhat az is, hogy a hipertóniát bizonyos gyógyszerek idézik elõ: orális fogamzásgátlók, orális kortikoszteroidok, nem-szteroid gyulladáscsökkentõk, orális és nazális dekongesztánsok, monoamin-oxidáz inhibitorok, ergotalkaloidok, ösztrogén kezelés, stb. Forrás: 2, 9, 10, 11, 14 és 18-as hivatkozások.


19

Melléklet 1.5

A kezdeti vérnyomásérték alapján ajánlott kontroll vizsgálatok1 Még súlyos vérnyomásemelkedés esetén is ritkán kell döntést hozni egy vagy két vérnyomásmérés alapján. Enyhe magas vérnyomás esetén nincs miért sürgõsen orvoshoz küldeni a beteget. Helyesebb néhány héten vagy hónapon belül több mérést is végezni, hogy lássuk a vérnyomás ingadozását, melynek alapján határozott döntést lehet hozni, és a beavatkozás hatásait is meg lehet ítélni. Szisztolés

Diasztolés

Ajánlott kontroll

<130

<85

Ellenõrzés kétévente.

130–139

85–89

Ellenõrzés évente.

140–159

90–99

Enyhe hipertónia: a gondozási terv követendõ.

160–179

100–109

Közepes fokú hipertónia: megerõsítõ kontroll vizsgálat és orvoshoz küldés egy hónapon belül.

_ 180 >

_ 110 >

Súlyos hipertónia: azonnali megerõsítõ kontroll vizsgálat és orvoshoz küldés. Várhatóan gyógyszeres kezelésre van szükség. Ha a szisztolés _ 210 Hgmm, azonnali megerõsítõ vérnyomás > kontroll vizsgálat és a legközelebbi kórház sürgõsségi osztályára kell küldeni a beteget, vagy mentõt kell hívni (azonnali vérnyomáscsökkentésre van szükség).

Forrás: átvéve a 2, 16 és 18-as hivatkozásokból. *A beteget fel kell világosítani a kezeletlen hipertónia lehetséges szövõdményeirõl, mint pl. a stroke, a szívinfarktus, a szívelégtelenség és a veseelégtelenség. Ezen felül ezeknek a szövõdményeknek a kockázata a vérnyomás emelkedésével arányosan növekszik. A magas vérnyomásos betegeknek egy betegkártyát kell adni, melyen fel kell tüntetni minden vérnyomásmérési eredményt és a gyógyszeres kezelés változásait. Idõvel ez a kis napló értékes adatokkal szolgál a vérnyomás mindennapi ingadozásairól, amit a beteg megmutathat a gyógyszerészének. A kártyát a beteg meg tudja mutatni a kezelõorvosának is, ha beutalják, vagy egy elõzetesen megbeszélt kontrollra megy vissza hozzá. A vérnyomásmérési és a rizikófaktor szûrési eredményeket rögzítni kell a gyógyszerészi betegnaplóban. 1

Ha a szisztolés és a diasztolés vérnyomáskategória eltér egymástól, akkor a kettõ közül azt a kontrollvizsgálati javaslatot kell figyelembe venni, amelyiknél rövidebb az idõintervallum.

20



21

A vérnyomás és egyéb rizikófaktorok szûrése 3-6 havonként.

1-2 rizikófaktor

Orvoshoz utalni, további vizsgálatokra.

3 vagy több rizikófaktor vagy diabétesz

Orvoshoz utalni további vizsgálatokra

Folytatni az ellenõrzést

Orvoshoz utalni további vizsgálatokra

_ 150 Hgmm vagy Szisztolés RR <140 Hgmm vagy Szisztolés RR > _ 140 Hgmm vagy Szisztolés RR > _ 95 Hgmm _ 90 Hgmm _ 90 Hgmm a diasztolés RR > a diasztolés RR > a diasztolés RR >

Forrás: átvéve a 2, 16 és 18-as hivatkozásokból.

Szisztolés RR <150 Hgmm és diasztolés RR <95 Hgmm (borderline) Folytatni az ellenõrzést

A vérnyomás és egyéb rizikófaktorok szûrése 6-12 havonként.

Nincs más rizikófaktor

Életmódbeli változtatások megkezdése (lásd 1.1 Melléklet) és a további rizikófaktorok felmérése (lásd 1.4 Melléklet).

Kezdeti vérnyomás Szisztolés RR 140-159 Hgmm, vagy diasztolés RR 90-99 Hgmm, több alkalommal is mérve

Gondozási terv enyhe hipertónia esetén (kezdeti, szûrés alkalmával mért vérnyomás)

Melléklet 1.6

A hipertónia elsõ vonalbeli kezelésére szolgáló gyógyszerek Ez a melléklet csak gyors emlékeztetõ a hipertónia esetén leggyakrabban rendelt gyógyszerekkel kapcsolatos ismeretekrõl. Javasoljuk, hogy további információkért olvassa el az idevonatkozó szakirodalmat is. Thiazid típusú vízhajtók Elsõ vonalbeli vérnyomáscsökkentõkként alkalmazzák õket. A vérnyomást azáltal csökkentik, hogy fokozzák a vese nátrium- és víz kiválasztását, ezáltal csökken a keringõ volumen, miközben a gyógyszernek közvetlen hatása is van az erek simaizomzatára, csökkentve ezáltal a perifériás rezisztenciát. Ezek a gyógyszerek a veséken keresztül választódnak ki. Általában javasolt

Általában kerülendõ

Lehetséges mellékhatások

Idõsebb betegeknek z Enyhe szívelégtelenségben szenvedõ betegeknek

z

Idõskorban kezdõdött diabéteszben z Hyperuricaemiás betegeknél

z

z

Káliumszint csökkenés Hyperuricaemia z Hyperglykaemia z Hyperlipidaemia z Impotencia z Fokozott vizeletürítés (a kezelés kezdetén) z Gyengeség z

ß-blokkolók Kompetitív módon gátolják a katekolaminok ß-adrenerg receptorokon érvényesülõ hatását, így csökkentik a lökettérfogatot (cardiac output), és centrális hatásuk van a vazomotor központra. Némelyik egyaránt blokkolja a ß1 receptorokat (pulzusszám és szívizom kontraktilitás) és a ß2 receptorokat (erek és hörgõk simaizomzata), míg mások jobbára a ß1 receptorokat blokkolják – majdnem teljesen kardioszelektívek (pl. atenolol és metoprolol). Némelyik a májban metabolizálódik, mások a veséken keresztül választódnak ki, vannak olyanok, amelyek mindkét szerven át ürülnek. Általában javasolt



Fiatal betegeknek Szorongó betegeknek z Anginás betegeknek z Olyan betegeknek, akiknek korábban szívinfarktusuk volt z Terheseknek

z

Asztmás és krónikus obstruktív tüdõbetegségben szenvedõknél z Vezetési zavarban z Perifériás érbetegségben

z

z z

22

Bronchospasmus Bradycardia z Hûvös végtagok z Fáradtság z Alvászavarok z Hyperlipidaemia z


Kalciumcsatorna-blokkolók Kémiailag heterogén csoport, mely gátolja a kalciumionok sejtmembránon keresztül történõ transzportját. Ez viszont az izomösszehúzódásokhoz fontos. Ezek a gyógyszerek értágítás útján csökkentik a vérnyomást. A kalciumcsatorna-blokkolók három legfontosabb csoportja (verapamil, nifedipin és diltiazem) eltérõ tulajdonságokkal rendelkezik. Mindegyik first-pass metabolizmusa a májban zajlik. Általában javasolt


Asztmás betegeknek z Anginás betegeknek z Perifériás érbetegségben szenvedõ betegeknek

z

z

Vezetési zavarban (vearpamil és diltiazem)

Lehetséges mellékhatások Arcpír (folyamatos szedés mellett javulhat) z Fejfájás (folyamatos szedés mellett javulhat) z Bokaödéma z

Angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok Az angiotenzin konvertáló enzim végzi az angiotenzin-I angiotenzin-II-vé történõ átalakítását (ami hatékony vazokonstriktor és az aldoszteron szekréció stimulátora), valamint a bradykinin (egy vazodilatátor anyag) lebontását. Az ACE-gátló captopril és enalapril a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkentésével, és kisebb mértékben az aldoszteron által kiváltott nátrium visszaszívás megelõzésével csökkenti a vérnyomást. Általában javasolt Szívelégtelenségben Perifériás érbetegségben szenvedõ betegeknek z Diabéteszben z z

Általában kerülendõ Kétoldali veseartéria szûkületben z Terhességben z Óvatosan adandó idõs korban, vesekárosodás esetén és diuretikumot szedõ betegeknek z

Lehetséges mellékhatások Ízérzészavar Száraz köhögés z Angioödéma (ritka) z z

Angiotenzin-II receptor-blokkolók A jelenleg forgalomban lévõ angiotenzin-II receptor-blokkolók (losartan kálium, valsartan és irbesartan) hasonló hemodinamikai hatással rendelkeznek, mint az ACE-gátlók, miközben hiányzik ez utóbbiak leggyakoribb mellékhatása, a száraz köhögés. Azonban jelenleg nem áll rendelkezésre elegendõ adat, ami azt bizonyítaná, hogy hosszú távon ugyanolyan kardio- és renoprotektív hatással rendelkeznének, ezért az angiotenzin-II receptorblokkolókat rendszerint azoknak a betegeknek írják fel, akik nem tudják tolerálni az ACEgátlókat, például a száraz köhögés miatt.


23

α-blokkolók A prazosin egy α-blokkoló, ami gátolja az erek α1-receptorain kialakuló stimulációt, és kitágítja mind az artériákat, mind a vénákat. Ez úgy csökkenti a perifériás vaszkuláris rezisztenciát, hogy nem okoz reflex-tachycardiát. Naponta 2-3 alkalommal kell adni, és a kezdeti dózisa alacsony (0,5 mg) kell, hogy legyen, mivel hirtelen vérnyomásesést és ájulást okozhat. A kezelést ezért fokozatosan kell bevezetni, és a dózis maximum napi 30 mg-ig emelhetõ, több adagra elosztva. Általában javasolt


Asztmás betegeknek z Perifériás érbetegségben szenvedõ betegeknek z Szívelégtelenségben

z

z

Az elsõ dózis ájulást okozhat Szedáció z Folyadékretenció z Szájszárazság z

Egyéb gyógyszercsoportok z

A központi idegrendszerre ható gyógyszerek (pl. methyldopa) szintén hatékony vérnyomáscsökkentõk, és sok éven át használták õket, különösen vízhajtókkal együtt, de jelenleg már nem tartoznak az elsõ választandó szerek közé. Ebbõl a gyógyszerbõl 3 x 250-500 mg-ot kell adni naponta, és nagyobb dózisokban kellemetlen mellékhatásai vannak. A veséken keresztül választódik ki.

z

A minoxidil közvetlenül az artériákra hatva okoz értágulatot. A mellékhatások gyakoriak, és csak bizonyos esetekre tartják fent, ha a betegnek terápia-rezisztens hipertóniája van. Diuretikummal és ß-blokkolóval kombinálják, mivel folyadékretenciót és tachycardiát okoz. A kezelés megkezdése után kb. 3 héttel fokozott szõrnövekedés indulhat meg.

z

A hydralazin is alternatív terápiás lehetõség, melynek közvetlen, elsõsorban az artériás keringésen érvényesülõ értágító hatása van. A kísérõ reflex-tachycardia és folyadékretenciót okozó hatása miatt ß-blokkolóval és vízhajtóval kell kombinálni. További mellékhatásai a fejfájás és a nazális vérbõség. A hydralazin túlnyomó részt a májban, acetilálódás útján metabolizálódik. Mellékhatásai miatt nem tartozik az elsõ választandó szerek csoportjába. Egy, a szisztémás lupus erythematosusra emlékeztetõ szindróma és rheumatoid arthritis-szerû kép alakulhat ki napi 100 mg-os dózis felett, illetve ennél kisebb dózis mellett is, ha a beteg mája lassan acetilálja a hatóanyagot.

z

Az amilorid, triamteren és spironolacton kálium megtakarító vízhajtók, melyeket fõként a kálium vesztést okozó thiazid típusú vízhajtók mellett alkalmazzák.

z

A clonidin és a moxonidin szintén használható vérnyomáscsökkentõként.

Forrás: 2, 14 és 16-os hivatkozások.

24


Melléklet 1.7

A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozásának ajánlott menete Az antihipertenzív kezelés célja a maximálisan tolerálható vérnyomáscsökkentés. Az elérni kívánt vérnyomásértékek: – legalább 120-130/80 Hgmm a fiatal, enyhén emelkedett vérnyomású betegeknél; – 140/90 Hgmm alatti érték az idõs, emelkedett szisztolés és diasztolés vérnyomás esetén; – legalább 140/90 Hgmm-es szisztolés vérnyomás izolált szisztolés hipertóniában, ha ez nemkívánt mellékhatások nélkül elérhetõ. A határérték azonban némiképp emelkedhet az életkor elõrehaladtával. A hipertónia gyógyszeres kezelésének megszokott módszere a fokozatosság elvén alapszik. 1. Ha az orvos által felírt elsõ gyógyszer nem vezet a kellõ mértékû vérnyomáscsökkenéshez, le kell ellenõrizni, hogy a beteg betartja-e a kezelési utasításokat. Amennyiben ezzel nincs probléma, a beteget vissza kell küldeni a kezelõorvosához, aki emel a gyógyszer adagján, ha a beteg jól tolerálta eddig a kezelést, vagy kiegészíti azt egy második gyógyszerrel. (Ha a betegnél komoly mellékhatások észlelhetõk, vagy nem kielégítõ a kezelésre adott válaszreakció, akkor az orvos egy másik gyógyszercsoportból helyettesítheti a szert.) A magas vérnyomás a betegek többségénél egy vagy két gyógyszerrel beállítható. 2. Ha a vérnyomás két gyógyszer hatására sem csökken kellõ mértékben, érdemes leellenõrizni, hogy milyen gyógyszereket is szed a beteg valójában. Amennyiben az utasítások betartásával nincs gond, akkor a beteget vissza kell küldeni a kezelõorvoshoz, aki emelhet a gyógyszerek adagján is, vagy kiegészítheti a kezelést egy harmadik gyógyszerrel. A gyógyszerészeknek bíztatniuk kell a kezelés alatt álló hipertóniás beteget, hogy rendszeresen konzultáljanak a kezelõorvosukkal, és tartsák be a kapott utasításokat és ajánlásokat. A gyógyszerészek soha ne feledkezzenek el arról, hogy emlékeztetniük kell a beteget a magasvérnyomás-betegség nem-gyógyszeres kezelésére is, mert a nátrium-, az alkohol és/vagy a kalóriabevitel növelése, valamint a dohányzásra történõ visszaszokás csökkenthetik a gyógyszeres kezelés jótékony hatásait. Forrás: 6, 14 és 16-os hivatkozások.


25

2. sz. melléklet

A mutatók felsorolása A projekt általános dokumentációja és értékelése A dokumentációt és értékelést struktúra (s), folyamat (p - process) és eredmény (o - outcome) szerint kell végezni. Az adatrögzítést szolgáló formanyomtatványokat a 3. számú melléklet tartalmazza. A program értékelésének részét képezi: Tárgykör

Teljesítmény mutatók

Adatforrás

Struktúra

Együttmûködési programok más egészségügyi szakemberekkel: számuk és jellegzetességeik (s)

Gyógyszertári akták és feljegyzések

Gyógyszertári akták és feljegyzések Részvétel az „oktatók oktatása” programban: ki, hogyan és mikor (s) Pszichoszociális hatások

A beteg elégedettsége ezzel a gyógyszertári szolgáltatással (o)

Elégedettségi kérdõív (betegek) Elégedettségi kérdõív (szakemberek)

A szakemberek elégedettsége (o)

A gyógyszertárnak rendelkeznie kell egy eseménynaplóval (1. sz. formanyomtatvány), melyben feljegyzésre kerülnek a projekttel kapcsolatos tevékenységek. Az eseménynapló három szintre van osztva. Fel kell benne tüntetni a fenti táblázatban szereplõ mutatókat. Elõre meghatározott idõszakonként (havonta vagy negyedévente) az aktákból és feljegyzésekbõl, valamint az eseménynaplóból a Nemzeti Munkacsoport is kap egy másolatot. Ajánlott ad hoc felmérést is végezni a szakemberek és a betegek elégedettségével kapcsolatban. Az elégedettséget értékelõ módszert a munkacsoport vezetõje biztosítja. Ha fordítása vagy az adott országra történõ adaptációja szükséges, arról a Nemzeti Munkacsoport gondoskodik.

1. Dokumentáció és értékelés az I. szinten: Primer prevenció A dokumentációt és értékelést struktúra (s), folyamat (p - process) és eredmény (o - outcome) szerint kell végezni. Az adatrögzítést szolgáló formanyomtatványokat a 3. számú melléklet tartalmazza.

26


Az I. szint értékelésének részét képezi: Tárgykör


Adatforrás

A hipertónia prevencióra gyakorolt hatás

A kockázati tényezõkrõl és a szívés érrendszeri betegségek prevenciójáról informált betegek száma (p)

Gyógyszertári eseménynapló

Gyógyszertári eseménynapló A primer prevencióval foglalkozó, szétosztott felvilágosító anyagok száma (p) A gyógyszertárnak rendelkeznie kell egy eseménynaplóval (1. sz. formanyomtatvány), melyben feljegyzésre kerülnek a projekttel kapcsolatos tevékenységek. Az eseménynapló három szintre van osztva. Fel kell benne tüntetni a fenti táblázatban szereplõ mutatókat. Elõre meghatározott idõszakonként (havonta vagy negyedévente) az aktákból és feljegyzésekbõl, valamint az eseménynaplóból a Nemzeti Munkacsoport is kap egy másolatot.


27

2. Dokumentáció és értékelés a II. szinten: A betegség felismerése A dokumentációt és értékelést struktúra (s), folyamat (p - process) és eredmény (o - outcome) szerint kell végezni. Az adatrögzítést szolgáló formanyomtatványokat a 3. számú melléklet tartalmazza. Az II. szint értékelésének részét képezi: Tárgykör


Adatforrás

Struktúra

A háziorvoshoz utalás protokolljai (s)


Vérnyomásmérõ készülékek kalibrálása (s)


A vérnyomásmérésen átesett páciensek száma (p)

Gyógyszertári eseménynapló (1. formanyomtatvány) és 2. formanyomtatvány

A háziorvoshoz történt utalások száma (p)


Az olyan, háziorvoshoz utalt betegek száma, akik magas vérnyomás diagnózissal érkeztek vissza a gyógyszertárba

Gyógyszertári eseménynapló (1. formanyomtatvány) és 2. ill. 3. formanyomtatvány

Azon betegek száma, akiknél rizikófaktor szûrés történt


A hipertónia felismerésére gyakorolt hatás

Rizikófaktorok felismerése

A gyógyszertárnak rendelkeznie kell egy, a projekthez kapcsolódó eseménynaplóval, amint azt már korábban említettük. A II. szinten történõ dokumentációnak elegendõ információt kell tartalmaznia a fenti táblázatban szereplõ mutatókról. Elõre meghatározott idõszakonként (havonta vagy negyedévente) az aktákból és feljegyzésekbõl, valamint az eseménynaplóból a Nemzeti Munkacsoport is kap egy másolatot. A gyógyszerészeknek feljegyzéseket kell készíteniük a mért vérnyomásértékekrõl és az elvégzett rizikófaktor szûrésekrõl (2. formanyomtatvány).

28


3. Dokumentáció és értékelés a III. szinten: A kezelt hipertóniás beteg gondozása A dokumentációt és értékelést struktúra (s), folyamat (p - process) és eredmény (o - outcome) szerint kell végezni. Az adatrögzítést szolgáló formanyomtatványokat a 3. számú melléklet tartalmazza. Az III. szint értékelésének részét képezi: Tárgykör


Adatforrás

Struktúra

Milyen protokollt alkalmaztak a hipertónia miatt háziorvoshoz utalt betegek esetén (s)


Milyen protokollt alkalmaztak a rosszul beállított hipertónia miatt háziorvosukhoz utalt betegek esetén (s)


Az élethosszig tartó ellenõrzésre használt protokollok (s)


Az ellenõrzés alatt álló hipertóniás betegek száma (p)


A hipertóniás betegek száma, akik információt és kaptak a gyógyszer alkalmazásáról (p)

Gyógyszertári eseménynapló (1. formanyomtatvány) 3. formanyomtatvány

A rosszul beállított hipertónia miatt háziorvoshoz utalt betegek száma (o)


Azoknak a hipertóniás betegeknek a száma, akiknek a kezelését a gyógyszerész javaslatát követõen változtatta meg a háziorvos (o)


A háziorvos által elõírt gyógyszeres kezelés betartása (io)


Azon hipertóniás betegek száma, akiket a gyógyszerész tanított meg a saját vérnyomásuk megmérésére (io)

3. formanyomtatvány

A vérnyomás átlaga az elsõ vizsgálat alkalmával (io)


A vérnyomás átlaga a rákövetkezõ vizsgálatok alkalmával (io)


Elégedettség és felismert elõny (o)

Elégedettségi kérdõív (betegek) – új változat

A hipertónia kezelésére és az ellenõrzések arányára gyakorolt hatás

A betegekkel kapcsolatos terápiás eredményekre gyakorolt hatás


29

2. melléklet A gyógyszertárnak rendelkeznie kell egy, a projekthez kapcsolódó eseménynaplóval, amint azt már korábban említettük. A III. szinten történõ dokumentációnak elegendõ információt kell tartalmaznia a fenti táblázatban szereplõ mutatókról. Elõre meghatározott idõszakonként (havonta vagy negyedévente) az aktákból és feljegyzésekbõl, valamint az eseménynaplóból a Nemzeti Munkacsoport is kap egy másolatot. A gyógyszerészeknek feljegyzéseket kell készíteniük a mért vérnyomásértékekrõl és az elvégzett rizikófaktor szûrésekrõl (Gyógyszerészi betegnapló – 3. formanyomtatvány). A 3. formanyomtatvány tartalmaz egy táblázatot az ismételt konzultációkkor fennálló státusz és az éppen akkor alkalmazott kezelés rögzítésére. A beteg kap egy betegkártyát (4. formanyomtatvány) amely majdnem mindazt az információt tartalmazza, mint a gyógyszerészi betegnapló – 3. formanyomtatvány. Elõre meghatározott idõszakonként a gyógyszerész rendszeresen elküldi a betegnaplót másolatát a Nemzeti Munkacsoportnak, mely információt tartalmaz a hipertónia felismerésérõl, a beteg gyógyszeres kezelésérõl és a kontrollvizsgálatok gyakoriságáról.

30

Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás 2. sz. melléklet 2000

1. formanyomtatvány Gyógyszertár azonosítószáma: Gyógyszertári eseménynapló Jelentés az

idõszakról

I. szint Azok száma, akik az I. szint szolgáltatásait igénybe vették. Az ebben az idõszakban kiosztott betegtájékoztatók száma. II. szint Azok száma, akiknek a vérnyomását ebben az idõszakban megmérték. Azok száma, akiknél ebben az idõszakban szûrés történt. Felismert rizikófaktorok (a betegek száma rizikófaktoronként). Emelkedett vérnyomás A családi anamnézisban hipertónia és szív és érrendszeri betegség szerepel A családi és/vagy egyéni anamnézisben hiperlipidémia szerepel. A családi és/vagy egyéni anamnézisben cukorbetegség szerepel. Elhízás (BMI>30). Kevés testmozgás. Az ajánlottnál több alkoholfogyasztás. Dohányzás. Emelkedett vérnyomás miatt háziorvoshoz utalt betegek száma. Hipertónia diagnózissal visszaérkezett betegek száma. III. szint Az ebben az idõszakban ellenõrzött hipertóniás betegek száma. Az elsõ vizsgálatkor mért vérnyomások átlaga. A további vizsgálatokkor mért vérnyomások átlaga. A gyógyszerhasználattal kapcsolatban informált hipertóniások száma. Elégtelen kezelés miatt orvoshoz utalt betegek száma. Azon betegek száma, akiknek gyógyszeres kezelése megváltozott az orvoshoz küldést követõen. A saját vérnyomás mérésére alkalmas, és a gyógyszerész által arra megtanított betegek száma.


31

2. formanyomtatvány Gyógyszerészi betegnapló A betege neve: Címe: Telefonszáma: A kezelõorvos neve: Címe: Telefonszáma:

Fax száma: (Az ezutáni adatokat kell jelentésként elküldeni.) Gyógyszerészi betegnapló Beteg azonosítószáma:

Gyógyszertár: Neme: Férfi o

Nõ o

Testmagasság, (cm):

Életkor:

év

Vérnyomás (Hgmm), szisztolés/diasztolés

Rizikótényezõk (az elsõ értékeléskor)

Dátum:

/

(hónap/év) Igen

Nem

A családi anamnézisban hipertónia és szív- és érrendszeri betegség szerepel.

o

o

A családi és/vagy egyéni anamnézisben hiperlipidémia szerepel.

o

o

A családi és/vagy egyéni anamnézisben cukorbetegség szerepel.

o

o

Elhízás (BMI>30).

o

o

Kevés testmozgás.

o

o

Az ajánlottnál több alkoholfogyasztás.

o

o

Bor: Égetett szesz: Dohányzás:

pohár/nap

Sör

pohár/nap

kupica/nap cigaretta/nap

pipa/nap

szivar/nap

Saját vérnyomás önálló mérése Információadás az együttmûködés szükségességérõl

Dátum:

32

Dátum

A gyógyszerész aláírása:



33

Dátum Idõ

Vérnyomás (Hgmm) szisztolés/diasztolés

Súly

Név

Dózis/nap

Gyógyszer

Gyógyszerészi betegkarton (ismételt konzultációk) Obs. Alkohol-

csökkenés fogyasztás

Testsúly-

RendSaját szeres vérnyomástestmozgás mérés

Jelenlegi státusz a beteg elmondása alapján (igen/nem

Gyógyszertár Orvoshoz küldés (igen/nem)

A következõ kontroll idõpontja

betegazonosítószám Aláírás



Dátum

Név:

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

Otthon

Gyógyszertár

Rendelõ

A vérnyomásmérés helye

Idõ

Vérnyomás (Hgmm) szisztolés/diasztolés

Súly (Kg) Név

Gyógyszer

Betegkártya

Dózis/nap

Obs.

A következõ kontroll idõpontja



35

Telefonszáma:

A gondozást végzõ gyógyszerész neve:

Gyógyszertár:

Telefonszáma:

A kezelõorvos neve:

A Betegkártya hátoldala


3. sz. melléklet

Hipertónia gondozási stratégiák Hasznos irodalmak: Opportunities for the self-mesurement of blood pressure. A statement of the CINDI Working Group of Hypertension z Study on hypertension control monitoring at community level. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1984 z Workshop on „Hypertension control in the community: Policy, strategies, monitoring and evaluation”. Report on a WHO Consultation. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1995 z High blood pressure management: A training seminar on improving compliance and nonpharmacological management. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1998 z Blood pressure measurement. Hypertension Control. Paragraph 7.1.2 of Report of a WHO Expert Committee. Geneva. World Health Organization. 1996, 4-7 z Blood pressure measurement and clinical evaluation. Section 2 of the Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997, 157:2413-46 (2417-18) z Pádua, Fernando de – Fight against hypertension – a national campaign. European Society of Cardiology, Drug Symposium on Labetalol, Florence, 1979, page 93 z Pádua, Fernando de – CINDI Portugal (1987-2002) – 2nd quinquénium. Edition of the National Institute of Preventive Cardiology, Lisbon 1995 z

36


xfhdghdgth

38


PROTOKOLL ÉS ÚTMUTATÓ

Recommend Documents