Protokol Clinical research monitor: Martina Šístková, Dis.,

Protokol

V případě dotazů kontaktujte: Clinical research monitor: Martina Šístková, Dis., +420 733 527 899 [email protected] quatro solutions a.s. Rákosová 497 252 42 Vestec u Prahy www.qsol.cz

MOET DM2

MOET DM2

VSTUPNÍ a VÝSTUPNÍ PROTOKOL Kód léka
e:

Po
adové íslo pacienta:

Datum za
azení pacienta:

Vstupní HbA1c:

Rok narození:

Nov diagnostikovaný DM2:

Pohlaví:

M

Ž

A

DM2 diagnostikovaný od (msíc/rok):

N /

A

N

ICHS:

A

N

ulcerace:

ICHDK:

A

N

onychomykóza:

CMP:

A

N

plísn - meziprstí:

NEUROPATIE (subjektivní):

A

N

ICHS:

A

N

ulcerace:

ICHDK:

A

N

onychomykóza:

CMP:

A

N

plísn - meziprstí:

NEUROPATIE (subjektivní):

A

N

Ku
ák:

P
edasné ukonení sledování: Datum p
edasn ukoneného sledování: Dvody p
edasného ukonení sledování:

úmrtí:

A

N

jiný dvod:

O
NÍ VYŠETENÍ (minimáln 1x za 12 msíc): Datum:

Datum:

bez diab.zmn:

bez diab.zmn:

retinopatie:

retinopatie:

makulopatie:

makulopatie:

amaurosa:

amaurosa:

PIDRUŽENÁ ONEMOCNNÍ na vstupu do sledování: SYNDROM DIABETICKÉ NOHY:

A

N

PIDRUŽENÁ ONEMOCNNÍ na výstupu ze sledování: SYNDROM DIABETICKÉ NOHY:

A

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

N

MOET DM2

MOET DM2

1. NÁVŠTVA Kód léka
e:

Po
adové íslo pacienta:

1.návštva DATUM: VYŠETENÍ: HbA1c:

Celkový cholesterol (mmol/l):

Glykémie nalano (mmol/l):

LDL (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

HDL (mmol/l):

Kreatinin:

TG (mmol/l):

Pomr albumin/kreatinin (mmol/l):

Výška (cm):

TK syst. (mm Hg):

Váha (kg):

TK diast. (mm Hg):

Obvod pasu (cm):

Proteinurie (proužkem):

Mikroalbuminurie (mg/24hodin):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

Titraní NÁVŠTVA Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

Titraní návštva DATUM: VYŠETENÍ: Glykémie nalano (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

NÁVŠTVA po 3 msících Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

návštva po 3 msících DATUM: VYŠETENÍ: HbA1c: Glykémie nalano (mmol/l):

TK syst. (mm Hg):

Glykémie postprand. (mmol/l):

TK diast. (mm Hg):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

NÁVŠTVA po 6 msících Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

návštva po 6 msících DATUM: VYŠETENÍ: HbA1c:

Celkový cholesterol (mmol/l):

Glykémie nalano (mmol/l):

LDL (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

HDL (mmol/l):

TK syst. (mm Hg):

TG (mmol/l):

TK diast. (mm Hg):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

NÁVŠTVA po 9 msících Kód léka
e:

MOET DM2

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

návštva po 9 msících DATUM: VYŠETENÍ: HbA1c: Glykémie nalano (mmol/l):

TK syst. (mm Hg):

Glykémie postprand. (mmol/l):

TK diast. (mm Hg):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2

NÁVŠTVA po 12 msících Kód léka
e:

MOET DM2

Po
adové íslo pacienta:

návštva po 12 msících DATUM: VYŠETENÍ: HbA1c:

Celkový cholesterol (mmol/l):

Glykémie nalano (mmol/l):

LDL (mmol/l):

Glykémie postprand. (mmol/l):

HDL (mmol/l):

Kreatinin:

TG (mmol/l):

Pomr albumin/kreatinin (mmol/l):

Výška (cm):

TK syst. (mm Hg):

Váha (kg):

TK diast. (mm Hg):

Obvod pasu (cm):

Proteinurie (proužkem):

Mikroalbuminurie (mg/24hodin):

FARMAKOTERAPIE: HYPOGLYKEMIZUJÍCÍ léky Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

HYPOLIPIDEMIKA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIHYPERTENZIVA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIAGREGA
NÍ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

ANTIOBEZITICKÁ LÉ
BA Obchodní názvy:

Obsah úinné látky

Dávkování

TERAPIE NEZMNNA

MOnitorring Efektivní Terapie DM2, 22.2.2008 14:32

MOET DM2