PROPOSAL PERMOHONAN BEASISWA KULIAH LAPANGAN KARANGSAMBUNG

PROPOSAL PERMOHONAN BEASISWA KULIAH LAPANGAN KARANGSAMBUNG - 2012

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG 2012

I.

PENDAHULUAN Karangsambung adalah suatu daerah di Kabupaten Kebumen, Provinsi Jawa

Tengah yang merupakan cagar alam geologi dan sekaligus sebagai laboratorium alam bagi geologi. Atas dasar tersebut Karangsambung dijadikan sebagai daerah alokasi untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. Kuliah lapangan ini sangat penting untuk peningkatan kemampuan di bidang geologi terutama untuk pengalaman di lapangan. Kuliah lapangan ini memerlukan adanya kesiapan dari pesertanya salah satunya adalah persiapan dana. Persiapan dana inilah yang memberatkan bagi beberapa mahasiswa dan dengan adanya beasiswa Karangsambung ini diharapkan adanya bantuan yang dapat meringankan bagi mahasiswa teknik geologi khususnya yang tergabung dalam keanggotaan HMTG ‘GEA’ ITB. Berikut ini adalah peta lokasi kuliah lapangan Karangsambung :

II. TUJUAN Tujuan dari proposal ini adalah untuk meminta bantuan dukungan dana dari para donatur. Sehingga kami dapat mengikuti kegiatan kuliah lapangan Karangsambung yang akan diselenggarakan pada tanggal 5 Juni-5 Juli 2012. III.

DESKRIPSI KEGIATAN a. Nama Kegiatan : Kuliah Lapangan Karangsambung b. Tanggal Kegiatan: 5 Juni – 5 Juli 2012 c. Tempat Kegiatan : Desa Karangsambung, Kabupaten Kebumen, Jawa Tengah d. Penyelenggara

: Program Studi Teknik Geologi, ITB

e. Acara

: Kuliah dan praktik di lapangan

f. Jadwal Kegiatan :

IV.

PEMOHON BEASISWA Peserta dari Program Beasiswa Kuliah Lapangan 2012 ini adalah 20 Mahasiswa Teknik Geologi yang membutuhkan yang akan di seleksi berdasarkan tingkat kebutuhan dan kemampuan ekonomi dari mahasiswa tersebut. Berikut ini adalah daftar pemohon beasiswa Karangsambung :

Resume dari masing-masing pemohon terlampir.

V.

ANGGARAN Berikut ini adalah rincian anggaran biaya kuliah lapangan Karangsambung tahun 2012 (dengan jumlah peserta 82 orang) :

Biaya per orang Dibulatkan

Rp Rp

3,699,878.00 3,700,000.00

Total pengeluaran untuk 21 pemohon : 21 x Rp 3.700.000 TOTAL

:Rp 77.700.000

Total donasi yang diharapkan dari donatur : Rp 77.700.000

VI.

JENIS BANTUAN Donatur dapat memberikan bantuannya dalam bentuk biaya penuh untuk seluruh pemohon (sebesar donasi yang diharapkan), biaya penuh untuk personal pemohon, pembiayaan partial, maupun pembiayaan partial dari jenis anggaran yang telah kami sebutkan diatas. Berapapun besar donasi dan jenis bantuan yang Anda berikan sangat membantu kami.

VII.

OUT PUT BAGI DONATUR Kompensasi yang diberikan kepada para donatur adalah laporan kegiatan serta kesediaan kami untuk mempresentasikan hasil studi jika dibutuhkan.

VIII. KONTAK PERSONAL Jika Saudara memiliki pertanyaan mengenai proposal ini dan ingin keterangan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi contact person HMTG ‘GEA’ ITB bidang beasiswa, yaitu : Nama

: Binti Wasik Atul Ulum

NIM

: 12009070

Telepon

: 08120554006

E-mail

: [email protected]

IX.

MEKANISME PEMBAYARAN Untuk

memberikan

partisipasi

dalam

bentuk

donasi,

Saudara

dapat

mengirimkannya dalam bentuk check atau money transfer ke rekening. BANK BNI Atas nama : HMTG ‘GEA’ ITB (Cabang Perguruan Tinggi Bandung) No. Rek

: 0246267726

Sehubungan dengan batas akhir pembayaran kuliah lapangan Karangsambung pada tanggal 31 Mei 2012, batas maksimal pemberian donasi yaitu pada tanggal 25 Mei 2012.

X.

PENUTUP Proposal permohonan ini telah kami susun dengan analisis kondisi yang ada dengan maksud untuk meringankan beban sebagian Mahasiswa Teknik Geologi yang tercatat sebagai anggota HMTG ‘GEA’ ITB. Kami mengharapkan dukungan dari seluruh pihak agar kami dapat mengikuti kegiatan Kuliah Lapangan Karangsambung. Demikian proposal ini kami susun sebagai upaya untuk kelancaran dan keberlangsungan kuliah lapangan 2012. Kami berharap agar kegiatan ini dapat berlangsung dengan sukses dan lancar. Atas perhatian, dukungan, serta partisipasi Bapak/Ibu/Saudara kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami, Bandung, Februari 2012 Ketua Himpunan

Perwakilan Pemohon

Sony Malik K.

Binti Wasik Atul Ulum

12009053

12009070

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : YosephDatuAdiatma NIM : 12009009 TempatTglLahir : Klaten, 9 Juli 1992 IPK : 3,45 Sks : 99 Alamat Bandung : JalanCiheulang II 19 F Sekeloa AlamatAsli : BanyumenengKarangdukuhJogonalanKlaten Agama : Katolik No. HP : 085729003776 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA

Nama Umur (Tahun) Pekerjaan PenghasilanPerbulan RekeningListrik

AYAH YosephDonoBudoyo 52 Guru 1.800.000 Bulan :Desember

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kost JarakkeKampus : 5 km Cara Tempuh : Motor JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan Pengeluaran Besar (Rp) TempatTinggal 660.000 Makan 600.000 KeperluanStudi 150.000 Transport 50.000 Lain-lain 40.000 1.500.000 Total Pengeluaran BiayaStudi BiayaKuliah : 4.500.000 Sumberdana : Orang tua D. No. 1 2 3

IBU Agnes NikenWahyuningsih 46 Guru 1.500.000 Daya :900W

Pemasukan Dari Orangtua Dari Saudara Beasiswa BekerjaSendiri Lain-lain Total Pemasukan

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010 ARC BPH 2011 KM Proficio Awards 2011 GEA WisudaOktober

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya) Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasisw adari HMTG ‘GEA’ ITB PrioritasBantuan AlasanPengajuan

WALI

Tagihan: 100.000

Besar (Rp) 1.500.000

400.000 1.900.000

Sebagai Internal KadivPublikasi DanlapWisuda

:

Tidak

:

Ya

: :

BeasiswaKarsam Biayauntukkarsamsangatmembebanikeluargasayakarenadibayarkanbeberangande nganbiaya semester sayadankakaksaya.

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Lutfi Baiti NIM : 12009013 Tempat Tgl Lahir : Pemalang, 25 Juli 1991 IPK : 3.69 Sks : 100 Alamat Bandung : Jalan Pelesiran no.77/58 Tamansari, Bandung 40116 Alamat Asli : Jalan Belitung no.51 Rt.02/11 Beji, Taman, Pemalang 52361 Agama : Islam No. HP : 085726014491 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA

Nama Umur (Tahun) Pekerjaan Penghasilan Perbulan Rekening Listrik

AYAH Martono 51 Buruh 600.000 Bulan : Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kosan Jarak ke Kampus : 500 meter Cara Tempuh : Angkot, jalan kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 500.000 Makan 400.000 Keperluan Studi 100.000 Transport 50.000 Lain-lain 50.000 1.100.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : 5.000.000 Sumber dana : Beasiswa D. No. 1. 2. 3.

IBU Daekha 48 Dagang 400.000 Daya : 450 Watt

Pemasukan Dari Orangtua Dari Saudara Beasiswa Bekerja Sendiri Lain-lain Total Pemasukan

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2011 HMTG ‘GEA’ ITB GEA MENGAJAR ‘MITIGASI BENCANA’ 2011 HMTG ‘GEA’ ITB Geological Student Competition 2010 KM ITB INKM 2010

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya) Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB Prioritas Bantuan Alasan Pengajuan

WALI Tagihan: 35.000

Besar (Rp) 1.000.000 1.000.000

Sebagai Ketua acara Anggota Divisi Eksternal Anggota Divisi Lapangan

:

Ya, Beasiswa ITB Untuk Semua

:

Ya

: :

Beasiswa Kuliah Lapangan Karang Sambung Untuk memperingan biaya karena keadaan ekonomi keluarga yang sulit

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : NIM : Tempat Tgl Lahir : IPK : Sks : Alamat Bandung : Alamat Asli : Agama : No. HP : Email ITB : Email Umum : B.

Ahmad Syauqi Hidayatillah 12009020 Bandung, 18 November 1991 3,45 100 Jln. Ahmad Yani gang Sukaresmi I No. 6A/210 B, Cicaheum, Bandung Idem Islam 085727156848 [email protected] [email protected]

DATA KELUARGA


AYAH Ali Chamidi 60 Pensiunan PNS Gol.II Rp 1.200.000 Bulan : Desember 2011

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Sendiri Jarak ke Kampus : 6 km Cara Tempuh : Naik angkot Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan (bawa bekal) Keperluan Studi 70.000 Transport 150.000 Lain-lain 30.000 250.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2. 3.

IBU Dzakhiroh 50 Ibu Rumah Tangga Daya : 900 Watt

Pemasukan Dari Orangtua Dari Saudara Beasiswa Bekerja Sendiri Lain-lain Total Pemasukan : :

Tagihan: Rp 66.239

Besar (Rp) 250.000 250.000

-

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2011-sekarang HMTG “GEA”ITB BPH HMTG GEA ITB 2011 ARC- ITB Kaderisasi 2010-2011 ARC-ITB BPH ARC


WALI -

Sebagai Kabid Kominfo Ketua Kaderisasi Bendahara

:

Ya, berupa beasiswa penuh biaya kuliah dari ITB

:

Ya

: :

Beasiswa Karangsambung Beasiswa dari ITB tidak meliputi biaya untuk ke Karangsambung

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Cipta Fakar Nurahman NIM : 12009027 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 1 Mei 1990 IPK : 3,28 Sks : 100 Alamat Bandung : Komp. Bumi Asri, Kopo Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 085624029202 Email ITB : Email Umum : [email protected] B. DATA KELUARGA Nama Umur (Tahun) Pekerjaan Penghasilan Perbulan Rekening Listrik

AYAH Arya R. 60 Wiraswasta Rp 1.500.000 Bulan :Desember

IBU Teti M. 55 PNS Rp 3.000.000 Daya : 900 Watt

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 4 km Cara Tempuh : motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Tempat Tinggal Dari Orangtua Makan 500.000 Dari Saudara Keperluan Studi Beasiswa Transport 1.000.000 Bekerja Sendiri Lain-lain Lain-lain 1.500.000 Total Pengeluaran Total Pemasukan Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : Sumber dana :

No. 1.

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2012 HMTG GEA ITB Pimpinan Suara GEA



Besar (Rp) 1.000.000

1.000.000

Sebagai Ketua Suara GEA

:

Ya, ITB

:

Ya

: :

Biaya Karangsambung Merinagnkan beban orangtua


A. DATA PERSONAL Nama : Rizqi Valentra NIM : 12009029 Tempat Tgl Lahir : Palembang, 5 Februari 1991 IPK : 3.36 Sks : 98 Alamat Bandung : Jalan Kanayakan No. 31 A Alamat Asli : Griya Jati Sari Jalan Jatiluhur Raya Blok DU 14 No. 1 Bekasi Agama : Islam No. HP : 081399387885 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Ir. H. Rahimuddin Abubakar 53 Bulan : Desember

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 3 KM Cara Tempuh : Angkutan Umum Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 1.000.000,Makan 650.000,Keperluan Studi 100.000,Transport 150.000,Lain-lain 100.000,2.000.000,Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000,Sumber dana : Orang tua D. No. 1 2 3

IBU Msy. Muzdalifah 49 PNS Rp 3352.700,Daya : 2200

WALI Tagihan: Rp 87.460,-


Besar (Rp) 2.000.000,-

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009-sekarang Radio Kampus ITB Unit 2009-sekarang Paduan Suara Mahasiswa Unit ITB 2010-sekarang HMTG ‘GEA’ ITB Himpunan


:

Tidak

:

Ya

: :

Beasiswa Karang Sambung Ingin meringankan beban orang tua

2.000.000,-

Sebagai Wakil Direktur Anggota Anggota


A. DATA PERSONAL Nama : ROBBY GINANJAR NIM : 12009031 Tempat Tgl Lahir : BANDUNG, 18 JANUARI 1992 IPK : 3,19 Sks : 100 Alamat Bandung : JL. RAYA BANJARAN NO. 598 RT 04/01, KEC. PAMEUNGPEUK, KAB. BANDUNG Alamat Asli : JL. RAYA BANJARAN NO. 598 RT 04/01, KEC. PAMEUNGPEUK, KAB. BANDUNG Agama : ISLAM No. HP : 08562060303 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH PANIDI HADI 62 PENSIUNAN PNS Rp. 2.455.300,00 Bulan : JANUARI

IBU SRI HERYANI 53 IBU RUMAH TANGGA Daya : 1300 WATT

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : IKUT ORANG TUA Jarak ke Kampus : 18 KM Cara Tempuh : SEPEDA MOTOR Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Tempat Tinggal 0 Dari Orangtua Makan 350.000,00 Dari Saudara Keperluan Studi 150.000,00 Beasiswa Transport 150.000,00 Bekerja Sendiri Lain-lain 50.000,00 Lain-lain 700.000,00 Total Pengeluaran Total Pemasukan Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000,00 Sumber dana : BEASISWA PPA ITB DAN ORANG TUA D. No. 1 2 3

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010 UNIT PANAHAN ITB OLAHRAGA PANAHAN 2010 OSKM 2010 PENERIMAAN MAHASISWA BARU 2012 HMTG ‘GEA’ ITB HIMPUNAN MAHASISWA


WALI Tagihan: Rp. 297.945,00

Besar (Rp) 500.000,00 0,00 350.000,00 0,00 0,00 850.000,00

Sebagai PELATIH TATA TERTIB KELOMPOK KETUA BIDANG SEMINAR DAN PELATIHAN SOFTWARE

:

BEASISWA PPA ITB

:

IYA

: :

TINGGI UNTUK MERINGANKAN ORANG TUA DALAM PEMBAYARAN BIAYA KULIAH LAPANGAN KARANG SAMBUNG


A. DATA PERSONAL Nama : Amalina Azri NIM : 12009032 Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 30 April 1991 IPK : 3.2 Sks : 98 Alamat Bandung : Jl. Kanayakan Baru no.30 Alamat Asli : Jl. Wibawa Mukti IV RT 01/RW 01 Agama : Islam No. HP : 085695534991 Email ITB : Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Yusran 50 Karyawan Swasta Rp 4.000.000,Bulan : Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Pelajar/mahasiswi Jarak ke Kampus : +- 1Km Cara Tempuh : Angkot Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Rp 600.000,Makan Rp 600.000,Keperluan Studi Rp 200.000,Transport Rp 100.000,Lain-lain Rp 100.000,Rp 1.600.000,Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp 4.500.000 Sumber dana : Orang Tua D.

IBU Arifah 45 Ibu Rumah Tangga Daya : 1300 watt


No. 1

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009/2010 PSTK ITB Seni Tari dan Karawitan Jawa

2.

2010/2011

HMTG GEA ITB


Himpunan Mahasiswa Teknik Geologi

WALI

Tagihan: Rp 300.000,-

Besar (Rp) Rp 1.600.000,-

Rp 1.600.000,-

Sebagai Kasubdiv Kesejahteraan Anggota Tim Senator

:

Tidak

:

Ya

: :

Kebutuhan Studi untuk Kuliah Lapangan Karang Sambung Keterbatasan dana dari penghasilan orang tua yang hanya mampu memenuhi separuh dari biaya kuliah Karang Sambung yang diajukan oleh prodi

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Boby Beni Wahana NIM : 12009034 Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 2 April 1991 IPK : 3,15 Sks : 100 Alamat Bandung : Binong tengah no.10 Batununggal Alamat Asli : Kaum Wetan no.18, Rajapolah Tasikmalaya Agama : Islam No. HP : 085223131638 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Benni S. Suparman 70 Pensiunan Rp 1.000.000 Bulan :Januari 2012

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 7km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 350.000 Makan 500.000 Keperluan Studi 200.000 Transport 100.000 Lain-lain 100.000 1.250.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2. 3.

IBU Wati 57 Guru Rp 3.500.000 Daya : 900 Watt

Pemasukan Dari Orangtua Dari Saudara Beasiswa Bekerja Sendiri Lain-lain Total Pemasukan :

4.500.000

:

Sebagian pinjaman

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010-sekarang HMTG GEA ITB Himpunan 2010-sekarang Al-Jibaal Kerohanian 2011-sekarang AAPG student chapters Student Chapters


WALI

Tagihan: 83.000

Besar (Rp) 600.000

600.000

Sebagai Anggota Idem Idem

:

-

:

Membutuhkan

: :

Biaya Karangsambung Sebagian besar unag digunakan untuk biaya berobat ayah yang sakit keras.


A. DATA PERSONAL Nama : Kristyarin Dwi Anggritya NIM : 12009039 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 20 Mei 1991 IPK : 3,18 Sks : 120 Alamat Bandung : Komp. Perum Bumi Asri Mekarrahayu blok 5 no B2 kec. Margaasih, Kopo, Bandung, 40218 Alamat Asli : Idem sda. Agama : Kristen Protestan No. HP : 085720357811 Email ITB : Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Saktyanu Widjaja Djati 55 Pensiunan Bulan : Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Orang Tua Jarak ke Kampus : 13 km Cara Tempuh : Menggunakan motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan Tak tentu Keperluan Studi Tak tentu Transport Tak tentu Lain-lain Rp. 500.000,00 Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp 4.250.000,00 Sumber dana : D. No. 1

IBU Wuryanti Suminaring Ayu 49 Guru Rp. 2.000.000,00 Daya : 900 watt


DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2012 HMTG ‘GEA’ ITB GSC 2012


WALI Tagihan: Rp. 110.000,00

Besar (Rp) Rp 400.000,00 Rp 100.000,00 Rp 500.000,00

Sebagai Ketua Divisi Seminar

:

Tidak

:

Iya

: :

Membantu meringankan beban orangtua, karena ayah sudah pensiun

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Takdir Noor Fitriadi NIM : 12009041 Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22 April 1991 IPK : 3,42 Sks : 100 Alamat Bandung : Jl. Kebon bibit utara no.96b/58, Tamansari, Bandung wetan Alamat Asli : Jl. Haji Salim n0.43 Pamoyanan, tasikmalaya Agama : Islam No. HP : 085624721838 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA AYAH


IBU Juju 49 PNS 3.163.400 Daya :900 Watt

Sopudin 52 PNS 3.946.200 Bulan :April 2011

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 1km Cara Tempuh : Naik motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 210.000 Makan 450.000 Keperluan Studi 100.000 Transport 40.000 Lain-lain 800.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2.


4.500.000

:

Orangtua

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009 Gamais Pusat 2010 Gamais wilayah Forum ukhuwah muslim Taknik Geologi


:

Tidak

:

Ya

: :

Biaya karangsambung Memberatkan orangtua

WALI

Tagihan: 138.899

Besar (Rp) 810.000

810.000

Sebagai Anggota BRTK

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Hengki Irawan NIM : 12009044 TempatTglLahir : Bukittinggi, 2 Maret 1991 IPK : 3.00 Sks : 100 Alamat Bandung : Jln kidang pananjung 129b/154c rt 01, rw 10 kel dago, kec coblong, Bandung AlamatAsli : Jln sudirman belakang SDN 17 Sungai abang, lubuk alung, padang pariaman, Sumatra barat Agama : Islam No. HP : 085363044940 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Irzal 54 Pegawai BUMN 5000000 Bulan :januari

IBU Rosnawati 53 Ibu rumah tangga Daya : 900

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kos JarakkeKampus : 1 km Cara Tempuh : Jalan kaki JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan TempatTinggal 300000 Dari Orangtua Makan 600000 Dari Saudara KeperluanStudi 80000 Beasiswa Transport 20000 BekerjaSendiri Lain-lain - Lain-lain 1000000 Total Pengeluaran Total Pemasukan BiayaStudi BiayaKuliah : 4500000 (BPPP+SKS) Sumberdana : Orangtua

Besar (Rp) 1000000 1000000

D. No. 1 2 3 4

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009-sekarang UKM-ITB Organisasi+Kesenian 2011 UKM-ITB MalamPagelaran Dies Natalis 36 UKM-ITB 2010-sekarang HMTG ‘GEA’ Organisasi 2012 HMTG ‘GEA’ Geology Student Competition

WALI Tagihan: 88000

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya) Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasiswadari HMTG ‘GEA’ ITB PrioritasBantuan AlasanPengajuan

Sebagai Anggota Tim Materi pagelaran Anggota Kadiv Ekskursi

:

Tidak

:

Ya

: :

Karsam • Keadaan ekonomi orangtua saat harus membayar biaya karsam berdekatandengan semester berikutnya akan sangat sulit. • Jumlah tanggungan orang tua, saya dan 2 kakak masih kuliah • Meringankan biaya/tanggungan orangtua


A. DATA PERSONAL Nama : Wijayanti Ashuri NIM : 12009050 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 7 Novemeber 1990 IPK : 3,18 Sks : 98 Alamat Bandung : Jln Sadang Tengah II no.8. Sadang Serang. Bandung Alamat Asli : Jln Sadang Tengah II no.8. Sadang Serang. Bandung Agama : Islam No. HP : 085222495508 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Ashuri (alm) Bulan :Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Dengan orangtua Jarak ke Kampus : 1 km Cara Tempuh : Angkutan umum Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan 750.000 Keperluan Studi 1.000.000 Transport Lain-lain Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah Sumber dana D. No. 1 2 3

100.000 50.000 1.900.000 : :

IBU Lia Yulia 47 PNS Guru Rp 3.464.200 Daya :900 watt


Besar (Rp) 1.500.000 350.000 (jika pengajuan PPA ITB diterima) 1.850.000

Rp4.500.000,Orang tua

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2011 GEA GSC 2011 GEA Geosociety 2011 Al-Jibal PMBR



Sebagai Anggota divisi artistik Anggota divisi seminar Ketua Divisi Konsumsi

:

Sedang mengajukan beasiswa PPA ITB tapi belum ada pengumuman.

:

Ya

: :

Beasiswa Karang Sambung Meringankan beban orang tua karena kakak sama sedang kuliah.


A. DATA PERSONAL Nama : AYA ASAGA NIM : 12009060 Tempat Tgl Lahir : PEMALANG, 11 JUNI 1992 IPK : 3,79 Sks : 98 Alamat Bandung : JL. PELESIRAN NO.74/58 TAMANSARI Alamat Asli : LOBOYO NO.153 RT.05/04 LOSARI, AMPELGADING, PEMALANG, JAWA TENGAH Agama : ISLAM No. HP : 085742814284 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH HERMAWAN 48 PNS (KESEHATAN LINGKUNGAN) 872.966 Bulan : JANUARI

IBU HARDIYATI 44 IBU RUMAH TANGGA 0 Daya : 1300 W

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : KOST Jarak ke Kampus : 1 KM Cara Tempuh : JALAN KAKI, ANGKOT Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Tempat Tinggal 350.000 Dari Orangtua Makan 450.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa Transport 50.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 50.000 Lain-lain 1.000.000 Total Pengeluaran Total Pemasukan Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000 Sumber dana : ORANG TUA D. No. 1 2 3

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010 KM INKM 2010 2011 UKM (PSTK-ITB) TANGGAP WARSA 40 2011 UKM (GAMAIS-LDFITB) PMBR 2011


WALI

Tagihan: 47.450

Besar (Rp) 300.000 500.000 (TAHUN LALU)

800.000

Sebagai ANGGOTA DIV.LAPANGAN ANGGOTA DIV.ARTISTIK PJ PUBDOK

:

BELUM

:

IYA

: :

BESISWA KARSAM ORANGTUA TIDAK MAMPU UNTUK MEMBIAYAI KULIAH LAPANGAN KARANG SAMBUNG

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Yusup Iskandar NIM : 12009065 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 14 Desember 1990 IPK : Sks : Alamat Bandung : Jalan Cijambe No.32 RT04 RW01, ujung berung Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 085794042273 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Husin 59 Pegawai Swasta Rp 1.000.000 Bulan :Desember

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 10 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan 900.000 Keperluan Studi 200.000 Transport 100.000 Lain-lain 200.000 1.400.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1.

IBU Karwati 54 Ibu Rumah tangga Daya : 900 Watt


Tagihan: 100.000

Besar (Rp) 500.000 500.000 400.000 1.400.000

4.000.000 Dari kakak

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010-sekarang HMTG GEA ITB Berhimpun


WALI

:

Belum

:

Ya

: :

Biaya Karangsambung Meringankan beban orangtua

Sebagai Sekjen


A. DATA PERSONAL Nama : MochamadFajarSodiq NIM : 12009066 TempatTglLahir : Jakarta, 28 September 1991 IPK : 3.16 Sks : 100 Alamat Bandung : jl.pelesiranno 114/56, lebaksiliwagi, coblong, bandung AlamatAsli : Jl. Wijayakusuautama no 29. RT 011 Rw. 003 ujungmentengcakung Jakarta Timur Agama : Islam No. HP : 085723324892 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH TaufikMa’mun (alm) 35 0 Bulan :januari

IBU RobiatulAwadiyah 41 Iburumahtangga 1093300 Daya :900

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kontrakan JarakkeKampus : 1 KM Cara Tempuh : Jalan kaki JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan Pengeluaran Besar (Rp) TempatTinggal 140.000 Makan 600.000 KeperluanStudi 100.000 Transport 0 Lain-lain 200.000 1040000 Total Pengeluaran BiayaStudi BiayaKuliah : 4.500.000 Sumberdana : Orang tua D. No. 1 2

Pemasukan Dari Orangtua Dari Saudara Beasiswa BekerjaSendiri Lain-lain Total Pemasukan

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010-sekarang Unit kebudayaanbetawi Unit kebudayaan 2010-sekrang HMTG ‘GEA’ ITB Himpunan

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya) Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasiswadari HMTG ‘GEA’ ITB PrioritasBantuan AlasanPengajuan

WALI Tagihan:105813,00

Besar (Rp) 900.000 900.000

Sebagai kadiv internal anggota

:

Tidak

:

Butuh

: :

Untukkuliahlapangan Bayar kuliah yang besaruntukkuliahlapangandankuliah semester 7 yang berdekatan.


A. DATA PERSONAL Nama : SETYAWAN GHANIPUTRA NIM : 12009069 Tempat Tgl Lahir : BOGOR, 5 JANUARI 2012 IPK : 3,21 Sks : 96 Alamat Bandung : JALAN TAURUS NO 56 TURANGGA, BANDUNG 40275 Alamat Asli : TITIAN ASRI BLOK B1 NO 7 BEKASI 17143 Agama : ISLAM No. HP : 085711127014 Email ITB : Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH TRI AGUSTONO 51 TAHUN KARYAWAN SWASTA Rp. 6.000.000 Bulan : JANUARI

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : MENUMPANG Jarak ke Kampus : 8,2 KM Cara Tempuh : MOTOR Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan Rp. 30.000 Keperluan Studi Rp. 40.000 Transport Rp. 60.000 Lain-lain Rp. 400.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp. 4.250.000 Sumber dana : ORANG TUA D. No. 1 2

IBU SAVITRY 49 TAHUN IBU RUMAH TANGGA Daya : 2200 WATT


DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009-SEKARANG PS (Persatuan Sepakbola) Olahraga Sepakbola ITB 2010-SEKARANG HMTG’GEA’ ITB Himpunan


WALI Tagihan: Rp. 350.000

Besar (Rp) Rp. 400.000 Rp. 400.000

Sebagai Anggota Biasa Anggota Biasa

:

TIDAK

:

YA

: :

Bantuan dana untuk Kuliah Lapangan Karangsambung Meringankan beban ekonomi orang tua, smentara orang tua masih harus membiayai keluarga terutama untuk sekolah saya dan adik saya yang masih SMA

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Binti Wasik Atul Ulum NIM : 12009070 Tempat Tgl Lahir : Kediri, 12 JUni 1991 IPK : 3,2 Sks : 100 Alamat Bandung : Kp. Sukapura No.11 RT08/01, Kiaracondong, Bandung Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 081220554006 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Y. Edison 44 Karyawan Swasta Rp 2.000.000 Bulan : Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 6 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal Makan 300.000 Keperluan Studi 100.000 Transport 300.000 Lain-lain 100.000 800.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2.

IBU Siti Cholisoh 43 Ibu rumah tangga : 900 Watt


4.250.000

:

Orangtua dan beasiswa

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2011 GEA ITB 2012 GEA ITB



Besar (Rp) 800.000

800.000

Sebagai Pengmas GEA Kadiv Beasiswa

:

Ya, dari SANBE

:

Ya

: :

Biaya kuliah lapangan Karangsambung Karena tanggunganorangtua dia keluarga besar banyak

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Novian Martha Kusuma NIM : 12009073 Tempat Tgl Lahir : Jombang, 10 November 1988 IPK : 3,49 Sks : 98 Alamat Bandung : Jl. Cisitu lama 14/160 B, Dago Alamat Asli : Jl. Melati 53 Jombang Agama : Islam No. HP : 087823593146 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Sutrisno 57 PNS Rp 3.000.000 Bulan : Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kos Jarak ke Kampus : 2 km Cara Tempuh : Jalan kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 250.000 Makan 600.000 Keperluan Studi 100.000 Transport Lain-lain 950.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2.

IBU Endang S. 42 PNS Rp 3.000.000 Daya : 900 Watt


Tagihan: 49.000

Besar (Rp) 500.000

100.000 600.000

4.500.000 Orangtua

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009 OHU Wahana Karya 2010 UCQI Capoeira in Action


WALI

Sebagai LO MC

:

Tidak

:

Ya

: :

Biaya Karansambung dan Biaya Hidup Orangtua tidak dapat memenuhi seluruh kebutuhan, karena banyak tanggunagn

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Reza Firmansyah Hasibuan NIM : 12009074 Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 13 Januari 1991 IPK : 3.05 Sks : 96 Alamat Bandung : Jl Cisitu Lama no 35, Asrama Bumi Ganesha Alamat Asli : Perum ASABRI 16, Probolinggo Agama : Islam No. HP : 085755390789 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Yunan Hasibuan 52 PNS 7.500.000 Bulan : Oktober 2011

IBU Afiva Toenisaa 55 Wiraswasta sekitar 1.500.000 Daya : 2200 VA

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Asrama Jarak ke Kampus : kurang lebih 800 meter Cara Tempuh : motor, jalan kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 200.000 Makan 650.000 Keperluan Studi 50.000 Transport 50.000 Lain-lain 50.000 1.000.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.250.000 Sumber dana : Orangtua


D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan 1 2009-now Asrama Bumi Ganesha ITB Asrama mandiri, ada badan pengurus 2 3

2010-now 2009-now

HMTG "GEA" ITB Nautika ITB


himpunan keprofesian T. Geologi konservasi, diving, fieldtrip


Besar (Rp) 1.000.000 1.000.000

Sebagai Kepala Privat 2011 Menteri Ekonomi 2012 Kadiv. Luar Kampus trainer, anggota

:

tidak. sedang mencari beasiswa.

:

YA

: :

Beasiswa Karsam dari 4 bersaudara, 3 sedang kuliah. dan adik kelas 3 sma dan akan melanjutkan ke perguruan tinggi. jadi saya ingin meringankan beban orang tua saya mengingat pengeluaran di akhir semester genap ini akan sangat besar.

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Rizky Satria Putranto NIM : 12009076 Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 1 Oktober 1991 IPK : 3,23 Sks : 100 Alamat Bandung : Jl. Tubagus Ismail No.64 a Alamat Asli : Jl. H. Jeran no.36 Jatiluhur Bekasi Agama : Islam No. HP : 08568169160 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Bambang Murdianto 60 Pensiunan Bulan :Januari

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kos Jarak ke Kampus : 5 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 300.000 Makan 575.000 Keperluan Studi 100.000 Transport 100.000 Lain-lain 50.000 925.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester Sumber dana D. No. 1. 2.

IBU Hasani 55 Peg. Swasta 2.500.000 Daya : 450


Tagihan: 100.000

Besar (Rp) 1.500.000

1.500.000

: :

DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2009 PS ITB 2012 GEA ITB


WALI

:

Tidak

:

Ya

: :

Biaya Karangsambung Untuk meringankan beban orangtua

Sebagai Kabid Internal

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012 A. DATA PERSONAL Nama : Leonardo WL NIM : 12009078 Tempat Tgl Lahir : Tanjung Jati, 01 Agustus 1991 IPK : 3.15 Sks : 96 Alamat Bandung : Jl. Taman Hewan 37A Alamat Asli : Bengkong Asrama Blok F1 no 2 Batam Agama : Islam No. HP : 085720343262 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected] B.

DATA KELUARGA


AYAH Weldy Nazar 55 Tahun Wiraswasta Rp. 1.500.000 Bulan : Desember

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : Lebih kurang 200M Cara Tempuh : Jalan Kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Tempat Tinggal 450.000 Makan 60.000 Keperluan Studi 100.000 Transport 50.000 Lain-lain 100.000 760.000 Total Pengeluaran Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.000.000 Sumber dana : Beasiswa D. No.

IBU Linda Purwanti 43 Tahun Ibu Rumah Tangga 0 Daya : 450


DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB Tahun KM/UKM Kegiatan 2010 UKM Kesenian


WALI

Tagihan: 40ribuan

Besar (Rp) 500.000 250.000 -

750.000

Sebagai Anggota

:

Baru selesai dapat PPA. Saat ini tidak mendapat beasiswa apapun

:

Ya

: :

Karang Sambung Kekurang mampuan financial orang tua

PROPOSAL PERMOHONAN BEASISWA KULIAH LAPANGAN KARANGSAMBUNG

Recommend Documents