PROPOSAL KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011
UPKu ”GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN PROBOLIGGO Kontak Person : TAJUDDIN HP . 082141778850
Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) “GEMILANG” Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp. 082141778850. Email
[email protected] Jombang, 31 Oktober 2011 Nomor : 01/UPKu. Gemilang/V/2011 Lampiran : 5 (Lima) bendel Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan P2-KPM Tahun 2011
Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur di – SURABAYA
Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 untuk UPKu ”Gemilang” di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang dalam rangka kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 sebagaimana terlampir. Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih. Menyetujui : Kepala Desa
Ketua UPKu,
( M. HUFRON )
( TAJUDDIN ) Mengetahui :
Camat Kesamben Kabupaten Jombang
Kepala Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Jombang
...................................... (Nama Terang & Stempel)
...................................... (Nama Terang & Stempel)
Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur di Surabaya.
Pengesahan KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 1. Nama Kegiatan
:
Kegiatan
Pemberdayaan
dan
Pelatihan
Kader
Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) 2. Lokasi
: Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang
3. Pelaksana
: UPKu “GEMILANG”
4. Waktu Pelaksanaan
: Oktober– Desember 2011
5. Anggaran
: 1. APBD Provinsi
Rp. 50.000.000,-
2. APBD Kab
Rp. -
3. Swadaya
Rp. -
TOTAL
Rp. 50.000.000 ( Lima Puluh Juta Rupiah)
Jombang, 31 Oktober 2011 Mengetahui : KEPALA DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG
KETUA UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG
M. HUFRON
TAJUDDIN
Menyetujui, Pendamping
YUNIOR YUGO P, SE
Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) “GEMILANG” Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp. 082141778850. Email
[email protected]
I.
PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang : Desa Jombatan adalah satu dari 14 (empat belas) desa yang ada di Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur. Secara Geografis luas wilayahnya 512 ha dengan batasan-batasan yaitu di sebelah barat berbatasan dengan desa Jatiduwur dan desa Kedungbetik, sebelah selatan berbatasan dengan desa Kedung Melati, sebelah Timur berbatasan dengan desa Podoroto, dan sebelah utara berbatasan dengan sungai Berantas. Desa Jombatan terbagi dalam 7 (tujuh) dusun yaitu dusun Jombatan I, dusun Jombatan II, dusun Jombatan III, dusun Sapon, dusun Candisari, dusun Tambakrejo, dan dusun Pulokunci. Jumlah penduduknya adalah 5.849 jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar penduduk sebagai petani, buruh tani, dan pekerja kasar. Dari segi pendidikan, tingkat pendidikan masyarakat desa Jombatan rata-rata adalah SMP. Wilayah desa Jombatan mempunyai potensi sumberdaya alam yang cukup besar mengingat kondisi umum di desa Jombatan merupakan bentangan lahan-lahan pertanian dan lahan perkebunan dengan pekerjaan mayoritas masyarakatnya sebagai petani maka jika potensi tersebut dimanfaatkans secara maksimal maka pasti banyak membantu masyarakat miskin dan dapat mengurangi angka kemiskinan. Salah satunya adalah potensi sumberdaya pakan hijauan ternak. Berlimpahnya hamparan hijauan yang terdapat di ladang-ladang penduduk merupakan nilai lebih bagi usaha ternak karena hijauan merupakan kebutuhan utama sebagai pakan ternak yang mudah dicari dan tidak memerlukan biaya dalam mendapatkannya. Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat menyadari sepenuhnya bahwa salah satu langkah untuk mengurangi dan memberdayakan masyarakat untuk berkarya adalah dengan memaksimalkan potensi lokal daerah setempat untuk dikelola oleh
masyarakat
sendiri
dan
dengan
melibatkan
berbagai
pemangku
kepentingan dan stake holder didalamnya. Untuk itu wujud Program
yang
digulirkan
pemerintah
melalui
Kegiatan
sentuhan Pendidikan
Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) berbasis kegiatan ternak di desa Jombatan dapat membuka pintu baru bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat dan sebagai peluang usaha masyarakat miskin untuk dapat bekerja dengan kegiatan beternak dengan dipadukan pada kearifan lokal setempat. Atas dasar pertimbangan hal tersebut maka Kegiatan ternak kambing adalah pilihan kegiatan ternak yang disepakati masyarakat dalam musyawarah Forum Group Discusion (FGD). Pada akhirnya Kegiatan PKPKM ini diharapkan dapat meningkatkan perekonomian bagi sasaran penerima manfaat yang terdata pada data PPLS 2008, yaitu kelompok masyarakat peternak yang terdaftar dalam kategori Masyarakat Hampir Miskin
(RTHM)
sehingga
nantinya
secara
berangsur-angsur
dapat
mengurangi angka kemiskinan di Desa Jombatan ini.
1.2.
Maksud dan Tujuan : Maksud dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk meningkatkan
perekonomian
masyarakat
yang
berbasis
kearifan
lokal
dengan
mengangkat potensi yang ada di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Tujuan dilakukannya kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) adalah : a.
Meningkatkan
pengetahuan
dan
ketrampilan
masyarakat
dalam
mengelola dan memanfaatkan sumberdaya lokal untuk meningkatkan hidup masyarakat miskin yaitu dalam beternak kambing. b.
Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan serta aksebilitas bagi kelompok
peternakan
dalam
mengaplikasikan
prinsip
–
prinsip
agribisnis, agroindustri, pengelembagaan yang dapat yang dapat memecahkan persoalan yang dihadapi dengan mengoptimalkan potensi wilayah masing-masing.
c.
Memberdayakan masyarakat peternak agar mampu mengembangkan diri melalui inovasi-inovasi dan dilakukan secara partisipatoris, yang berorientasi pada kebutuhan kelompok masyarakat peternak sasaran.
1.3.
Lokasi dan Calon Sasaran (Rumah Tangga Sasaran/RTS)
Lokasi untuk kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak
Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2011 adalah di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Sedangkan daftar calon sasaran penerima manfaat kegiatan PKPKM yang tergabung dalam UPKu “GEMILANG” di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang adalah sebagai berikut :
No.
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara
Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara
Nama RTM Anggota Pokmas
NO ID
Alamat (Dusun, RT,RW)
Kudori Tuwi Ngatari Mardi Muntinah Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi
351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100106 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091
Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02
Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih
351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128
Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01
351716001100136 351716001100162 351716001100147
Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01
1.4.
Pelaksana : Pelaksanaan
Kegiatan
Pemberdayaan
dan
Pelatihan
Kader
Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 dilakukan oleh Lembaga Unit Pengelola Keuangan dan usaha (UPKu) yang bernama UPKu “GEMILANG”. Pengurus UPKu yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara dan Pengawas UPKu yang dipilih dari masing-masing Ketua Pokmas program PKPKM di Desa Jombatan yang telah dibentuk berdasarkan Focussed Group Discusión (FGD) dan disahkan oleh Kepala Desa Jombatan melalui Surat Keputusan Kepala Desa Jombatan Nomor : 188/001/145.69.11/2011
tentang
Pengurus
UPKu
“GEMILANG”.
Anggotanya terdiri dari kelompok-kelompok masyarakat (Pokmas) yang berjumlah 20 (dua puluh ) orang RTHM dan terbagi masing-masing dalam 2 (dua) kelompok masyarakat. Masing-masing kelompok terdiri dari 10 (sepuluh) orang. Susunan pengurus UPKu “GEMILANG” adalah sebagai berikut : Ketua
: Tajuddin
Sekretaris
: Tita Budiarti
Bendahara
: Umi Khoirotun nafi’ah
Pengawas
: 1. M. Hufron (Kepala Desa/Lurah) 2. Khodarul S. Pd 3. Aliudin
Kegiatan
Pemberdayaan
dan
Pelatihan
Kader
Pemberdayaan
Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak di Desa Jombatan tahun anggaran 2011 dilaksanakan melalui pendekatan kelembagaan masyarakat yaitu UPKu “GEMILANG” sebagai pelaksana kegiatan akan mengelola kegiatan ternak kambing dengan sistem Gaduan. Sistem Gaduan yang dilaksanakan yaitu kambing-kambing ternak dipelihara bersama RTHM penerima manfaat dan bila sudah waktunya siap dijual maka keuntungan dari penjualan akan diterapkan bagi hasil antara UPKu “GEMILANG” dengan RTHM masyarakat ternak yaitu 40:60.
Kegiatan Ternak kambing ini dilaksanakan secara
bergulir. Sedangkan jangka waktu yang diperlukan untuk perguliran berikutnya adalah satu (1) tahun. Selama kegiatan proses realisasi dari
tahap awal sampai akhir dibawah pengelolaan UPKu “GEMILANG”, pengawasan tim pengawas, anggota pokmas, masyarakat setempat dan Bapemas Provinsi/ Kabupaten, dan pihak Universitas Brawijaya serta pihakpihak pemangku kepentingan lainnya. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada bulan Mei sampai Desember 2011.
II.
PELAKSANAAN 2.1.
Jenis Kegiatan dan Anggaran Jenis kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan
Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 ini di laksanakan dalam bentuk kegiatan ternak kambing. Usaha ternak kambing menjadi pilihan karena pertimbangan potensi sumber daya alam yang ada di desa Jombatan yaitu berupa sumber pakan hijauan yang berlimpah dan baik bagi kambing, selain itu ternak kambing mudah dilakukan oleh masyarakat, dapat membuka meningkatkan etos kerja, sesuai dengan SDM masyarakat di desa Jombatan serta sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disepakati bersama dalam FGD. Jenis Kegiatan
yang akan dilaksanakan dan dana
yang akan dianggarkan dapat dilihat pada Tabel berikut :
Kelompok Masyarakat
No.
Jumlah Anggaran (Rp.)
Bentuk Kegiatan
1.
POKMAS MAWAR
Ternak Kambing
23.750.000
2.
POKMAS MELATI
Ternak Kambing
23.750.000
6
Sub Jumlah
47.500.000
BOP Kegiatan
2.500.000
Total Dana
2.2.
50.000.000
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan
Kabupaten
Jombang
mulai
dari
Kecamatan Kesamben
sosialisasi
sampai
dengan
pertanggungjawaban dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan mulai dari bulan Oktober sampai dengan bulan Desember Tahun 2011.
Jadwal secara rinci sebagai berikut : No.
Kegiatan Okt
1 2
Sosialisasi Penjaringan calon pengurus UPKu
3
Forum Group Discusion (FGD)
4
Klarifikasi dan klasifikasi RTHM sasaran
5 6
Rapat Persiapan Musyawarah Perencanaan
7 8
Penulisan proposal Verifikasi Proposal di Kab/Kota
9 10
Pencairan Dana Kegiatan Persiapan pelaksanaan
11 12
Pelaksanaan Kegiatan Penyusunan Laporan Kegiatan dan Realisasi Penggunaan Dana
13
Musyawarah Pertanggungjawaban
14 15
Penyusunan Laporan Monitoring dan Evaluasi
Waktu Nov Des
III.
PENUTUP Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan
informasi Rencana
kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Besar harapan kami untuk
dapat merealisasikan program
tersebut dalam upaya menanggulangi kemiskinan di desa kami.
Ketua UPKu “GEMILANG” Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang
TAJUDDIN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten NO I 1
2
3 4 5
: : : :
Gemilang Jombatan Kesamben Jombang
JENIS KEGIATAN
JUMLAH DANA (Rp)
SATUAN
a. Meja & kursi
1
Paket
200,000
200,000
b. Papan Nama UPKu
1
Buah
75,000
75,000
c. Filling Cabinet
1
Buah
150,000
150,000
a. Kertas HVS A4
1
Rim
35,000
35,000
b. Buku Folio Bergaris
4
Buah
9,000
36,000
c. Materai
5
Buah
6,000
30,000
e. Ballpoint
1
Buah
10,000
10,000
f. Isi Streples
1
Pak
4,000
4,000
j. Streples
1
Buah
30,000
30,000
l. Stempel
1
Buah
35,000
35,000
d. Sneal Heacter Plastik Fotocopy penggandaan Usulan dan Laporan
5
Buah
5,000
25,000
200
Lembar
150
30,000
Akad perjanjian dll
1
Paket
50,000
50,000
Dokumentasi Bantuan Transportasi koordinasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota (2 org,2 kali)
1
Paket
50,000
50,000
4
OK
50,000
200,000
BOP KEGIATAN Perlengkapan Sekretariat
ATK
Bantuan Transportasi konsultasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota 6
HARGA SATUAN (Rp)
VOL
Pengendalian/Monev Program 1 org
OK
4
Kali
7
8
Biaya Koordinasi-DesaKabupaten-Provinsi (2 Org @Rp.200.000)
2
Kali
400,000
800,000
Honor 3 org pengurus UPKu selama 2 bln
6
HOK
50,000
240,000
Sub-Jumlah BOP
NO
JENIS KEGIATAN
II
BLM
1
Perguliran Pokmas Mawar Perguliran Pokmas Melati
2
2,500,000
HARGA SATUAN (Rp)
JUMLAH DANA (Rp)
Orang
950.000
9.500.000
Orang
950.000
9.500.000
VOL
SATUAN
10 10
Sub-Jumlah Kegiatan BOP Kegiatan TOTAL DANA I+II
47.500.000 2.500.000 50.000.000
KETUA UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
TAJUDIN
DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2KPM)
No. A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7
Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara
Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara
8 9 10
C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pokmas anggrek Ketua Sekretaris Bendahara
Nama RTM Anggota Pokmas
NO ID
Alamat (Dusun, RT,RW)
Kudori Tuwi Ngatari Mardi Ali Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi
351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100111 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091
Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02
Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih
351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128
Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01
351716001100136 351716001100162 351716001100147
Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01
Satuji Fatkul Karim Timar Suwari Rasilan Sunandri Sukarti Benu Kuwat Yakut
351716001100237 351716001100059
Jombatan 3 Rt 04/01 Jombatan I Rt 02/01
351716001100106 351716001100196 351716001100137 351716001100223 351716001100185 351716001100184 351716001100200 351716001100176
Jombatan I Rt 01/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 03/01 Jombatan III Rt 02/01 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 02/02
D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pokmas Tulipe Ketua Sekretaris Bendahara
Wakiman Kowim Sanik Tomin/solik atin Glendang Nurmawati Sareh M Solik Waras Kutiani
51716001100166 351716001100167 351716001100142 351716001100089
Jombatan II Rt 01/02 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II Rt 04/01 Jombatan I Rt 03/02
351716001100225 351716001100116 351716001100195 351716001100228 351716001100219 351716001100134
Jombatan III Rt03/01 Jombatan I Rt 02/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan III RT02/01 Jombatan II Rt 02/01
Lampiran - lampiran a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; (tidak di Jilid) b. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; (tidak di Jilid) c. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; (tidak di Jilid) d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; (tidak di Jilid) e. Fotocopy Legalitas Lembaga Kepengurusan UPKu);
(Keputusan
Kepala
f. Berita Acara FGD; g. Presensi Musdes h. Daftar Pokmas Sasaran Penerima Hibah. i. Pakta Integritas (tidak di Jilid)
Email :
[email protected] Ct: 081334159969 (Yunior Yugo Prakoso)
CONTOH KELENGKAPAN LAINNYA
Desa/Lurah
tentang
Contoh Lampiran-lampiran
KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI
: GUBERNUR JAWA TIMUR
SEBESAR
: === Lima Puluh Juta Rupiah ===
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 kepada UPKu “GEMILANG”
Desa
Jombatan,
Kecamatan
Kesamben,
Kabupaten Jombang dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Provinsi
Jawa Timur Tahun 2011.
TERBILANG
:
Rp. 50.000.000-
Jombang ,
Mengetahui: KEPALA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
M. HUFRON
2011
KETUA UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
TAJUDDIN
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat
: : : : : :
TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si 19531229 198002 1 002 Pembina Utama Muda Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl. A. Yani 152 C Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama No.KTP Jabatan Alamat UPKu
: : : :
Kegiatan
:
TAJUDDIN 3517120501780003 Ketua UPKu “GEMILANG” Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)
Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu “Gemilang” Desa Jombatan Kec. Kesamben Kabupaten Jombang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.50.000.000 (Lima puluh juta rupiah) yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011; (2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk program/kegiatan di Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat.
Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan Proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2); (2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (2) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri : a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat ; b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya; f. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; g. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu); h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku; (4) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada PIHAK PERTAMA.
Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah; (2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA selambatnya 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan; (3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB; (4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku; (5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal; (6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA; (7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA.
Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1)
(2) (3)
PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1) apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku; PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ; PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;
Pasal 5 PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam Proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah;
(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup. (2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.
PIHAK KEDUA,
TAJUDDIN
PIHAK PERTAMA,
TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19531229 198002 1 002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tajuddin Jabatan : Ketua UPKu “GEMILANG” Alamat : Dsn Jombatan 1, RT/RW 002/001 Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Tahun 2011, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan belanja hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 11 Mei 2011 Mengetahui: KEPALA DESA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG KETUA,
M. HUFRON
TAJUDDIN
BERITA ACARA
Forum Group Disscusion (FGD) PEMBENTUKAN UPKu
Berkaitan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di Desa ............................. Kecamatan .........……............... Kabupaten ............................., pada hari ini Minggu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2011 bertempat di ……………….……………..…................... telah diselenggarakan Forum Group Disscusion (FGD) yang dihadiri oleh ......... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir. Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah: 1. INFORMASI PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM) 2. MUSYAWARAH PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN LEMBAGA UPKu. 3. PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA KEGIATAN DAN PROGRAM. Hasil Musyawarah: Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga baru/mengukuhkan lembaga…………………. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai) Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang disepakati peserta musyawarah: 1) Ketua : …………………………………………………. 2) Sekretaris : …………………………………………………. 3) Bendahara : …………………………………………………. 4) Seksi-seksi [kalau ada]: a). ...................................................................................................... b). ..................................................................................................... c). ...................................................................................................... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ........................, tgl ................................ Sekretaris,
Pemimpin Musyawarah,
...............................................
............................................... Mengetahui dan Menyetujui,
Ketua BPD
_________________
Ketua LPMD
___________________
Kepala Desa
__________________
Catatan :
Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy). Musdes Pembentukan, Musdes Konsolidasi, Musdes Perumusan Rencana Kegiatan a. Lampiran Presensi (Form DH-01
DAFTAR HADIR AGENDA
:
PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM)
Hari/Tgl Jam Tempat
: : :
Desa Kecamatan Kab
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
dst
NAMA
ALAMAT
: : : MEWAKILI UNSUR
TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
