Projekt MOÎNOST VOLBY. I. fáze ZPRÁVA

Projekt MOÎNOST VOLBY

I. fáze

ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍM STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âESKÉ REPUBLICE 2004

Zpracovala Mgr. Ilona Mrzílková Susová, vedoucí projektu Dále spolupracovali PhDr. Eva Labusová, popisná ãást Mgr. Hana Ha‰ková, v˘zkum Mgr. Tomá‰ MaÀas, legislativa

Tento projekt finanãnû podpofiila Nadace Open Society Fund Praha

DùKUJEME v‰em státním i nestátním institucím, odborníkÛm, studentÛm a dobrovolníkÛm, ktefií se podíleli na realizaci I. fáze projektu. Zejména: âeské asociaci porodních asistentek âeské gynekologické a porodnické spoleãnosti âLS JEP âeské lékafiské komofie âeské lékafiské spoleãnosti JEP âeské národní zdravotní poji‰Èovnû, jmenovitû MUDr. P. FrÀkovi âeskému statistickému úfiadu Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Koalici za zlep‰ení sluÏeb v matefiství a rodiãovství Fontanela Ministerstvu zdravotnictví âR Odboru sociální péãe a zdravotnictví MHMP Odboru zdravotnictví KÚ Stfiedoãeského kraje, jmenovitû MUDr. M. Hellerové Státnímu zdravotnímu ústavu Ústavu zdravotnick˘ch informací a statistiky âR MUDr. J. Brabencovi P. Du‰kové P. Chrápavé Mgr. H. Jaklové MUDr. L. Kavanovi PhDr. V. Mergenthalové Bc. P. Sedláãkové MUDr. I. ·mrhové MUDr. D. ·roubkové P. Veverkové MUDr. J. Vorbachové Mgr. P. Vrtbovské D. Teskové a R. Urbanové

© Aperio, Praha 2005 ISBN 80-903087-3-2

3

OBSAH ÚVOD

??

ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍM STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âR ?? I. HISTORICK¯ EXKURZ II. SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE, SE ZAMù¤ENÍM NA FYZIOLOGICKÉ ?? TùHOTENSTVÍ, POROD A ·ESTINEDùLÍ 1. Poskytovatelé péãe (aneb Kdo…) ?? 2. Okolnosti poskytování péãe (aneb Kde a jak…) ?? 3. Pfiíjemci péãe (aneb Komu…) ?? III. ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC – AKTÉ¤I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ ?? ?? IV. LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI SLOVO

ZÁVùREM

SLOVNÍâEK POUÎITÁ

POJMÒ

LITERATURA

?? ?? ??

OBSAH

5

ÚVOD Projekt MoÏnost volby si klade za cíl zachytit kritické momenty souãasného systému porodnické péãe v âeské republice a koncipovat návrh zmûn, které by vedly k promûnû jeho fungování tak, aby více zohlednil stávající potfieby a poptávku klientek porodnick˘ch sluÏeb. Projekt je rozãlenûn do tfií fází: První fáze popisuje stávající systém porodnické péãe, se zamûfiením na péãi pfii fyziologickém tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí. Její v˘sledky jsou ve struãné a pfiehledné podobû shrnuty v této Zprávû o stávajícím stavu porodnické péãe v âeské republice. Jednotlivé kapitoly dokumentu popisují souãasn˘ zpÛsob fungování systému, vãetnû legislativního zaji‰tûní, nabídku sluÏeb a poÏadavky Ïen-klientek. Druhá, v souãasnosti pfiipravovaná fáze, se zamûfií na srovnání modelu porodnické péãe v âR s porodnictvím vybran˘ch zemí EU. Úãelem srovnávací studie bude vyhledání inspirativního materiálu, kter˘ by mohl b˘t pfiínosem pro souãasnou praxi v âR. Souãástí druhé fáze bude rovnûÏ anal˘za dÛsledkÛ stávajícího systému péãe a vystiÏení kritick˘ch momentÛ vypl˘vajících z popisu a srovnávací studie. Ve tfietí fázi budou podrobnû rozpracovány kritické momenty stávajícího systému porodnické péãe v âR do návrhu konkrétních zmûn.

GENEZE

TEXTU Zprávy o stávajícím stavu porodnické péãe v âR

Pfii práci na Zprávû jsme vyuÏili dílãí studie vypracované v rámci první fáze projektu. Tyto studie jsou k dispozici v knihovnû sdruÏení: Labusová, Eva (Aperio): âím Ïena prochází bûhem fyziologického tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí. 2004 Ha‰ková, Hana (SoÚ AV âR): âeské porodnictví v datech. 2004 MaÀas, Tomá‰: Pfiehled legislativních opatfiení vztahujících se k porodnické péãi v âR. 2004 Seznam dal‰í pouÏité literatury a dokumentÛ je uveden v pfiíloze. ÚVOD

7

ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍ STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âR

I. HISTORICK¯

EXKURZ

Péãe poskytovaná Ïenám v tûhotenství a pfii porodu pfiedstavuje historicky podmínûn˘ jev, kter˘ je tfieba chápat v ‰ir‰ím kontextu zahrnujícím jak zdravotní, tak sociální, psychologické a etické aspekty. Pfiístup k porodu a zpÛsob poskytované péãe se v ãase promûÀuje a odráÏí celkov˘ spoleãensk˘ v˘voj. AÏ do konce 19. století se na na‰em území rodilo témûfi v˘hradnû v domácím prostfiedí. Hlavními poskytovatelkami péãe byly porodní asistentky, a to aÏ do konce 18. století v˘hradnû. Pozdûji zaãali péãi pfii porodu v domácích podmínkách odvádût i lékafii, ktefií buì asistovali u porodu od zaãátku, nebo byli pfiivoláváni v pfiípadû komplikace. Nemocniãní péãe byla poskytována pouze Ïenám z nejchud‰ích vrstev nebo Ïenám rÛznû du‰evnû ãi spoleãensky hendikepovan˘m (napfi. Ïenám s psychickou poruchou, svobodn˘m matkám, prostitutkám apod.). Pfied objevem antibiotik a v˘znamu hygieny byl domácí porod mnohem bezpeãnûj‰í neÏ porod v nemocnici. Nesterilní prostfiedí nemocnic totiÏ ohroÏovalo rodiãky i dûti infekcemi daleko více; ãetnost komplikací a matefiské i novorozenecké úmrtnosti byly v˘raznû vy‰‰í. Se vzrÛstající urbanizací a rozvojem medicínsk˘ch moÏností ovlivÀovat porodní proces se porody z domácností zaãaly pfiesouvat do nemocnic, kde se hlavními poskytovateli péãe stali lékafii. Tzv. lékafisky veden˘ porod v nemocnici mûl zvy‰ovat bezpeãnost rodiãky i plodu zaji‰tûním sterilního prostfiedí, preventivními medicínsk˘mi zásahy do porodního procesu a koncentrací odborníkÛ a technického vybavení pro pfiípad komplikací. Nabízel Ïenám i vût‰í psychosomatické pohodlí ve smyslu ovlivÀování bolesti farmakologick˘mi prostfiedky. V 50. letech 20. století tento pfiístup k porodu zcela pfieváÏil. Porody se masovû pfiesunuly do nemocnic a domácí prostfiedí bylo oznaãeno za nevhodné. Ve stejné dobû do‰lo k mimofiádnému poklesu perinatální i matefiské úmrtnosti. Na této skuteãnosti se podílela fiada faktorÛ: zlep‰ení celko-

HISTORICK¯

EXKURZ

9

v˘ch Ïivotních a pracovních podmínek tûhotn˘ch Ïen, v˘Ïivy, hygieny, informovanosti, prevence a léãby septick˘ch stavÛ, moÏnost plánovaného rodiãovství, zdokonalující se sociálnû-právní ochrana Ïen v pracovním procesu aj. Zcela zásadní v˘znam mûlo v tomto ohledu zavedení prenatální péãe v tûhotensk˘ch poradnách. Pfiesun porodÛ do porodnic nebyl jedin˘m ani rozhodujícím faktorem, kter˘ sníÏil úmrtnost Ïen a dûtí pfii porodu. Centralizace porodÛ v porodnicích mûla negativní dopad na péãi o normální porody. V‰eobecnû zaãalo docházet k neopodstatnûn˘m intervencím do jejich prÛbûhu (napfi. rutinní podávání lékÛ, rutinní epiziotomie, oddûlování matek a dûtí po porodu, podpora umûlé mléãné v˘Ïivy na úkor kojení, vylouãení rodinn˘ch pfiíslu‰níkÛ z porodního procesu atd.) Pfiirozen˘, a tedy medicínsky nevyvolávan˘, neurychlovan˘ a nijak neovlivÀovan˘ porod témûfi vymizel z povûdomí lidí. Péãe o normální porody zaãala vykazovat mnoho spoleãn˘ch rysÛ s péãí u porodÛ komplikovan˘ch. Od konce 60. let 20. století vznikala v západní Evropû obãanská i profesní sdruÏení zab˘vající se problematikou porodnictví. Ta upozorÀovala na narÛstající rozpor mezi v˘zkumem a praxí, stejnû jako na nespokojenost spotfiebitelÛ zdravotnick˘ch sluÏeb. Mnohé lékafiské zásahy do normálního porodu byly poté vûdecky provûfieny z hlediska sv˘ch komplexních úãinkÛ na Ïenu a dítû. Pfiitom byly prokázány ãetné iatrogenní jevy a negativní psychologické dÛsledky lékafisky vedeného porodu v porodnicích pro matku i dítû, vãetnû moÏnosti po‰kození Ïen a dûtí zbyteãn˘mi intervencemi do bûhu porodu. NeÏádoucím efektem byly i vysoké finanãní náklady. Na základû takov˘ch zji‰tûní zaãalo docházet k praktick˘m zmûnám – postupnû se upou‰tûlo od nûkter˘ch medicínsk˘ch zásahÛ, do té doby interpretovan˘ch jako nutné, vytváfiela se doporuãení pro optimální péãi u normálních tûhotenství a porodÛ. Vzrostla poptávka po porodech pfiirozen˘ch, respektujících kromû zdravotnû bezpeãnostních téÏ sociální a psychologické potfieby Ïen, i po sluÏbách porodních asistentek. Zatímco ve vyspûl˘ch demokratick˘ch státech svûta vedlo hnutí za moÏnost svobodné volby okolností porodu jiÏ od 80. let 20. stol. k postupnému vzniku dvou paralelnû fungujících porodnick˘ch modelÛ1, v âeské republice se poÏadavky na transformaci v˘hradnû lékafisky orientované porodnické péãe v˘raznûji projevily aÏ po r. 1989. Koncem 90. let vzniklo nûkolik nov˘ch obãansk˘ch iniciativ reprezentujících poÏadavky ãásti

10

ZPRÁVA

O STÁVAJÍCÍM STAVU ZDRAVOTNICKÉ PÉâE V

âESKÉ

REPUBLICE

Ïen na zmûnu fungování porodnického systému smûrem k pfiirozenému pfiístupu k porodnické péãi. Zatímco na jedné stranû se tak oz˘vají hlasy vefiejnosti za moÏnost volby porodnické péãe, na druhé stranû se aktivizují i samy porodní asistentky a poÏadují rehabilitaci své profese a oficiální zafiazení do stávajícího systému porodnické péãe.2 V souvislosti se vstupem âR do EU do‰lo v porodnictví k v˘razn˘m zmûnám. V první polovinû roku 2004 byly schváleny právní pfiedpisy, které oficiálnû obnovují profesi porodní asistentky. V souladu s mezinárodní definicí porodní asistence urãují její náplÀ a specifikují ãinnosti, které mÛÏe porodní asistentka vykonávat samostatnû, tj. bez odborného dohledu a pokynÛ lékafie. Upravují zpÛsobilost k v˘konu povolání porodní asistentky i lékafie tak, aby byl umoÏnûn voln˘ pohyb tûchto zdravotnick˘ch pracovníkÛ v rámci zemí EU. Tím otevírají prostor pro zmûnu a obohacení stávajícího porodnického systému. 1 První model, lékafisky veden˘ porod, má zajistit bezpeãnost rodiãky i dítûte prostfiednictvím preventivních ãinností lékafie, které se provádûjí za úãelem eliminace moÏn˘ch komplikací. RovnûÏ má zajistit rodiãce psychosomatick˘ komfort vypl˘vající z ovlivnûní bolesti farmakologick˘mi prostfiedky. (Zeman, Z., DoleÏal, A.: Právní odpovûdnost a právní vztahy v porodnictví. 2000) V praxi spoãívá tento model v ovlivÀování (pfiedev‰ím urychlování) porodu a tlumení bolesti medikamenty a invazivními technikami. Lékafi-porodník má aktivní roli. Dûj porodu je koncipován a organizován jako gynekologická operace. (Kapr, J., Koukola, B.: Pacient:Revoluce v poskytování péãe. 1998) První model, lékafisky veden˘ porod, má zajistit bezpeãnost rodiãky i dítûte prostfiednictvím preventivních ãinností lékafie, které se provádûjí za úãelem eliminace moÏn˘ch komplikací. RovnûÏ má zajistit rodiãce psychosomatick˘ komfort vypl˘vající z ovlivnûní bolesti farmakologick˘mi prostfiedky. (Zeman, Z., DoleÏal, A.: Právní odpovûdnost a právní vztahy v porodnictví. 2000) V praxi spoãívá tento model v ovlivÀování, pfiedev‰ím urychlování, porodu a tlumení bolesti medikamenty a invazivními technikami. Lékafi-porodník má aktivní roli. Dûj porodu je koncipován a organizován jako gynekologická operace. (Kapr, J., Koukola, B.: Pacient:Revoluce v poskytování péãe. 1998) Druh˘ model, koncepce pfiirozeného porodu, je radikálním vyústûním kritiky modelu lékafisky vedeného porodu. Vychází z pfiedpokladu, Ïe porod je zcela normální fyziologick˘ proces, kter˘ vût‰ina zdrav˘ch rodiãek dokáÏe zvládnout z vlastních sil, pokud jsou pro porodní proces vytvofieny optimální podmínky. Aktivita zdravotníkÛ v tomto modelu pfiedstavuje psychickou podporu rodiãky a obãasné neinvazivní kontroly postupu porodu pro pfiípad vãasného rozpoznání nutnosti medicínského zásahu pfii komplikacích. Nejde tedy o to porod jiÏ dopfiedu v‰elijak usmûrÀovat ãi urychlovat, n˘brÏ pfiedev‰ím o to jej neru‰it a pouze dohlíÏet na jeho bezpeãn˘ prÛbûh. Tento model porodu je nûkdy téÏ oznaãován jako tzv. sociální model ãi jako model péãe poskytované porodními asistentkami. 2 Porodní asistence mûla v âR dlouhou tradici. JiÏ pfied 1. svût. válkou bylo zaloÏeno první v˘znamné sdruÏení porodních asistentek, „Jednota porodních asistentek“, které v r. 1923 sjednocovalo témûfi 4 000 ãlenek a pfiedstavovalo nejvût‰í organizaci svého druhu na svûtû. V r. 1948 bylo sdruÏení totalitním aparátem zru‰eno. V r. 1963 byla oficiálnû zru‰ena i profese porodní asistentky a nahrazena profesí „Ïenské sestry“, s odli‰nou náplní práce i postavením. „Îenské sestry“ mohly i nadále poskytovat péãi Ïenám s fyziologick˘m tûhotenstvím, porodem a ‰estinedûlím, vést fyziologické porody a provádût první o‰etfiení novorozence, zákon v‰ak nespecifikoval rozsah práce provádûné samostatnû a podle pokynÛ lékafie. Docházelo tak k situacím, kdy rozsah samostatnû provádûné práce byl vyjednáván v rámci kaÏdého jednotlivého pracovi‰tû. Lékafii postupnû pfiebírali kompletní zodpovûdnost za v˘kony a Ïenské sestry pfiestaly b˘t asistentkami Ïeny a staly se asistentkami lékafie. Specifiãnost této o‰etfiovatelské profese se prakticky vytratila.

HISTORICK¯

EXKURZ

11

II. SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V

âR,

se zamûfiením na péãi pfii normálním tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí

Porodnická péãe v âeské republice je souãástí zdravotnického systému; hradí se pfiedev‰ím z finanãních prostfiedkÛ povinného vefiejného zdravotního poji‰tûní. Odehrává se prakticky v˘hradnû v nemocnicích, je pfieváÏnû lékafiská a fragmentovaná mezi velk˘ poãet poskytovatelÛ.3 Zamûfiuje se na prevenci a ukazatele fyzického zdraví. Je charakteristická vysokou mírou medicínské intervence. Tûhotenství a porod jsou vnímány jako nemoc nebo potenciální ohroÏení nemocí. Hlavními poskytovateli sluÏeb jsou lékafii a porodní asistentky. Lékafii mají ve vztahu k porodním asistentkám prakticky monopolní postavení. AÏ dosud nesli v˘hradní zodpovûdnost za rozhodování o v˘konech. Pouze jimi poskytnutá nebo indikovaná péãe mÛÏe b˘t hrazena z financí vefiejného zdravotního poji‰tûní. V˘sadní postavení lékafiÛ se odráÏí i v koncepci porodnické péãe. Model péãe ve zdravotnick˘ch zafiízeních s rozhodující rolí lékafie je jedin˘m právnû, finanãnû i prakticky zaji‰tûn˘m. K tomuto oficiálnímu modelu neexistují Ïádné varianty, které by byly stejnû dostupné a formálnû o‰etfiené. Za takového stavu má porodnická klientela pouze omezenou moÏnost volby okolností porodnické péãe. Genderové stereotypy jsou v porodnictví velmi silné. V hierarchii hlavních aktérÛ, lékafi – porodní asistentka – klientka, má lékafi stále jednoznaãnû

3 Bûhem tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí mÛÏe Ïenû poskytovat péãi i více neÏ 40 zdravotníkÛ. (Zdroj: ústní informace âAPA. 2004)

12

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

dominantní postavení. MuÏi-lékafii poãetnû pfievaÏují nad Ïenami-lékafikami v oboru a jsou povaÏováni za lépe vybavené k práci v této profesi.4 Îeny-klientky nejsou v porodnické praxi obecnû vnímány jako partnefii.5 PfiestoÏe trÏní mechanismy jejich pozici zlep‰ují, jak na stranû zdravotníkÛ, tak i na stranû klientek pfieÏívají postoje z období totalitního reÏimu, kdy rozhodování o okolnostech zdravotnické péãe bylo jednoznaãnû v rukou poskytovatelÛ.

1. POSKYTOVATELÉ

PÉâE (ANEB

KDO…)

Gynekologové a porodníci Porodní asistentky Neonatologové Dûtské sestry Lékafi – gynekolog a porodník mÛÏe poskytovat zdravotnickou péãi pfii fyziologickém, rizikovém i patologickém tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí. Odbornou zpÛsobilost získává absolvováním nejménû ‰estiletého prezenãního studia na vysoké ‰kole, v akreditovaném magisterském studijním programu v‰eobecné lékafiství. Po úspû‰ném absolvování studia mÛÏe pracovat ve zdravotnick˘ch zafiízeních pod odborn˘m dohledem6 lékafie se specializovanou zpÛsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví. Samostatnû, vãetnû provozování soukromé praxe, mÛÏe lékafi vykonávat povolání pouze po získání specializované zpÛsobilosti v oboru.7 4 Obecnû se muÏÛm-lékafiÛm v porodnictví pfiiznává vy‰‰í profesionální sebedÛvûra, otevfienost nov˘m, nekonzervativním postupÛm, „pevné nervy“ a schopnost rychle se rozhodovat atd. Tyto vlastnosti jsou stereotypnû povaÏovány za souãást muÏského naturelu a vnímány jako nemûnné. (Ha‰ková, H.: Názorové diference k souãasn˘m zmûnám v ãeském porodnictví. 2001) 5 V roce 2000 uvádûli lékafii-porodníci jako nejdÛleÏitûj‰í okolnost pro vylep‰ení ãeského porodnictví modernizaci porodnic a zlep‰ení jejich vybavení klasick˘mi technick˘mi zafiízeními. Roz‰ífiení participace rodiãek na rozhodování o okolnostech porodu patfiilo podle jejich názoru k nejménû dÛleÏit˘m faktorÛm. (Zdravé rodiãovství. 2000) 6 Podle zákona se za v˘kon povolání lékafie pod odborn˘m dohledem povaÏuje „v˘kon ãinností lékafie v rozsahu stanoveném lékafiem oprávnûn˘m vykonávat povolání samostatnû.“ (Zákon ã. 95/2004 Sb.) 7 Podmínky pro provozování samostatné soukromé praxe upravuje Zákon ã. 95/2004 Sb. a Licenãní fiád Stavovsk˘ch pfiedpisÛ âLK. (Zdroj: písemná informace âLK. 2005)

SOUâASNOST

PORODNICKÉ PÉâE V

âR

13

Specializovanou zpÛsobilost získává lékafi ve specializaãním vzdûlávání. To se uskuteãÀuje pfii v˘konu povolání, podle vzdûlávacích programÛ jednotliv˘ch specializaãních oborÛ, které schvaluje Ministerstvo zdravotnictví âR (MZ âR nebo jen MZ). Îádost o zafiazení do oboru specializaãního vzdûlávání podává uchazeã ministerstvu.8 Specializaãní vzdûlávání trvá nejménû 5 let a je zakonãeno atestaãní zkou‰kou. Na základû úspû‰ného absolvování atestace vydá MZ lékafii diplom o specializaci v pfiíslu‰ném specializaãním oboru.

Porodní asistentka je tzv. nelékafisk˘m zdravotnick˘m pracovníkem, kter˘ vykonává povolání bez odborného dohledu.12

Po vstupu âR do Evropské unie mohou, v rámci volného pohybu pracovních sil, ãe‰tí lékafii pracovat za srovnateln˘ch podmínek v zemích EU. Podobnû mají lékafii z ãlensk˘ch zemí moÏnost pracovat v âR.

Pod pfiím˘m vedením lékafie se specializovanou zpÛsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví asistuje pfii komplikovan˘ch porodech a gynekologick˘ch v˘konech, instrumentuje na operaãním sále pfii porodu císafisk˘m fiezem.14

KaÏd˘ lékafi, kter˘ vykonává praxi na území âR, je povinen zaregistrovat se v âeské lékafiské komofie (âLK). âlenství v âLK je povinné ze zákona. Bûhem své praxe mÛÏe lékafi doplÀovat své vûdomosti a dovednosti v oboru. Vzdûlávací akce v rámci programu celoÏivotního vzdûlávání organizují a pofiádají pfiedev‰ím âLK a odborné spoleãnosti, ve spolupráci s akreditovan˘mi vzdûlávacími a zdravotnick˘mi zafiízeními.9 CeloÏivotní vzdûlávání se povaÏuje za prohlubování kvalifikace podle zvlá‰tního právního pfiedpisu.10 Není povinné, domácí legislativa je ov‰em pfiedpokládá.11 Konkrétní podmínky pro získání odborné a specializované zpÛsobilosti a pro v˘kon povolání lékafie upravuje zákon ã. 95/2004 Sb. a vyhlá‰ka ã. 392/2004 Sb. Pfiíslu‰n˘ zákon rovnûÏ stanoví podmínky pro uznávání zpÛsobilosti k v˘konu povolání lékafie pro cizí státní pfiíslu‰níky, ktefií získali zpÛsobilost k v˘konu v jiném státû neÏ v âR.

8 Souãástí Ïádosti jsou úfiednû ovûfiené kopie dokladÛ o získání odborné zpÛsobilosti, popfiípadû o získání specializované zpÛsobilosti, a prÛkaz odbornosti. Ten vydává lékafii na základû jeho Ïádosti Ministerstvo zdravotnictví. Obsahuje prÛbûÏné záznamy o druhu a délce absolvované odborné praxe, o zápisu do specializaãního vzdûlávání, o prÛbûhu tohoto vzdûlávání a o vykonan˘ch atestaãních zkou‰kách, popfiípadû o do‰kolení (podle § 6, 9 a 12 Zákona ã. 95/2004 Sb.), a o absolvování akcí v rámci celoÏivotního vzdûlávání. 9 Zdroj: písemná informace âGPS âLS JEP. 2004 10 Zákon ã. 65/1965 Sb., § 126 a § 141. 11 „Lékafii, zubní lékafii a farmaceuti se celoÏivotnû vzdûlávají.“ (Zákon ã. 95/2004 Sb.)

14

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Bez indikace lékafie poskytuje a zaji‰Èuje základní a specializovanou o‰etfiovatelskou péãi Ïenám bûhem tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí, vãetnû vedení fyziologick˘ch porodÛ a péãe o fyziologické novorozence. Zaji‰Èuje také o‰etfiovatelskou péãi o Ïenu na úseku gynekologie.13

ZpÛsobilost k v˘konu povolání získává v akreditovan˘ch bakaláfisk˘ch zdravotnick˘ch studijních oborech pro pfiípravu porodních asistentek na vysok˘ch ‰kolách. Studium trvá nejménû tfii roky. Po úspû‰ném ukonãení studia je porodní asistentka povinna se zaregistrovat v registru zdravotnick˘ch pracovníkÛ, kter˘ je souãástí národního zdravotního informaãního systému MZ. Na základû registrace získává ãasovû omezené osvûdãení o zpÛsobilosti k v˘konu povolání. Osvûdãení platí ‰est let a bûhem této doby musí splnit zákonem dané podmínky registrace. V pfiípadû, Ïe je ve stanovené lhÛtû nesplní, musí poté absolvovat zkou‰ku, kterou se ovûfiuje její zpÛsobilost k v˘konu povolání.15 Stejnû jako lékafii mohou v souãasnosti porodní asistentky z rÛzn˘ch ãlensk˘ch zemí EU pracovat za srovnateln˘ch podmínek v libovolném z tûchto státÛ. 12 Za v˘kon povolání bez odborného dohledu se u porodní asistentky povaÏuje v˘kon ãinností, ke kter˘m je zpÛsobilá na základû indikace lékafie a které provádí bez ohledu na pfiítomnost nebo dosaÏitelnost rady a pomoci lékafie. (Zákon ã. 96/2004 Sb.) 13 Viz § 4 odst. 1, 3 a 4 Vyhlá‰ky ã. 424 Sb. 14 Zákon ã. 96/2004 Sb. a Vyhlá‰ka ã. 424/2004 Sb. 15 Prakticky 30 let získávaly porodní asistentky zpÛsobilost k v˘konu pomaturitním specializovan˘m studiem. Nejdfiíve dvoulet˘m nástavbov˘m na stfiedních zdravotních ‰kolách a od roku 1994 tfiílet˘m pomaturitním studiem na vy‰‰ích odborn˘ch zdravotních ‰kolách. Souãasná úprava se vztahuje k zákonu ã. 96/2004 Sb., kter˘ platí od dubna 2004. Porodní asistentka, která získala zpÛsobilost k v˘konu dfiíve platn˘m dvoulet˘m pomaturitním studiem, mÛÏe bez odborného dohledu pracovat nejdfiíve po tfiech letech v˘konu povolání a poté, co absolvovala minimální praxi podle zákona na v‰ech urãen˘ch úsecích péãe, tj. na úseku péãe o Ïenu bûhem tûhotenství, porodu a ‰estinedûlí a péãe o novorozence. (Zdroj: písemná informace âAPA. 2004)

SOUâASNOST


âR

15

CeloÏivotní vzdûlávání, tj. prohlubování a doplÀování vûdomostí a dovedností, je pro porodní asistentky ze zákona povinné.16 UskuteãÀují jej akreditovaná a zdravotnická zafiízení nebo jiné fyzické a právnické osoby. Úãast na nûm se povaÏuje za prohlubování kvalifikace podle Zákoníku práce. Plnûní celoÏivotního vzdûlávání se prokazuje na základû kreditního systému. Získání stanoveného poãtu kreditÛ je podmínkou pro pfiihlá‰ení se k atestaãní zkou‰ce, která ukonãuje specializaãní studium. Specializaãním studiem mÛÏe porodní asistentka získat specializovanou zpÛsobilost k v˘konu specializovan˘ch ãinností v oboru porodní asistence, jako je napfi. péãe o patologické novorozence, perioperaãní péãe apod. Konkrétní podmínky pro získávání a uznávání zpÛsobilosti k v˘konu povolání porodních asistentek upravuje zákon ã. 96/2004 Sb. a vyhlá‰ka ã. 424/2004 Sb.

Lékafi – neonatolog poskytuje specializovanou lékafiskou péãi zdrav˘m, suspektním a patologick˘m novorozencÛm. Pracuje na bûÏn˘ch novorozeneck˘ch oddûleních a na jednotkách intenzivní péãe pfii zdravotnick˘ch zafiízeních. Získání odborné a specializované zpÛsobilosti neonatologa a podmínky pro v˘kon povolání upravují zákon ã. 95/2004 Sb. a vyhlá‰ka ã. 392/2004 Sb., stejnû jako v pfiípadû lékafie gynekologa a porodníka.

Dûtská sestra je v‰eobecnou sestrou se specializovanou zpÛsobilostí, kompetentní k o‰etfiovatelské péãi o zdravé a nemocné dûti, vãetnû novorozencÛ. Konkrétní seznam ãinností, které mÛÏe poskytovat, specifikuje zákon ã. 96/2004 Sb. a vyhlá‰ka ã. 424/2004 Sb. V porodnictví zejména: pfiipravuje stravu novorozencÛm, edukuje matky v technice kojení, poskytuje první o‰etfiení novorozence, vãetnû okamÏité resuscitace, zaji‰Èuje screeningová vy‰etfiení, uãí matky správnû o‰etfiovat novorozence a poskytuje o‰etfiovatelskou péãi v rámci primární péãe (pfiedev‰ím vykonává náv‰tûvní sluÏbu). Ve vût‰inû tûchto ãinností v péãi o fyziologické novorozence se její pracovní náplÀ pfiekr˘vá s náplní práce porodní asistentky. 16 Zákon ã. 96/2004 Sb., § 53.

16

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

ZÁKLADNÍ STATISTIKA Personální zaji‰tûní porodnické péãe v âR Gynekologové a porodníci celkem

Z toho privátní gynekologické praxe

Îenské sestry – porodní asistentky celkem

Z toho Ïenské sestry – porodní asistentky v privátní praxi

Dûtské sestry na novorozeneck˘ch oddûleních nemocnic

2 305

1 168

4 772

1 981

Evidence nevedena

Zdroj: ÚZIS. 200417

OOKOLNOSTI

POSKYTOVÁNÍ PÉâE (ANEB

KDE

A JAK…)

TùHOTENSTVÍ Ambulantní prenatální péãe Náv‰tûvní sluÏba Souãasná prenatální péãe v âR je koncipována ve tfiech stupních: intenzivní a intermediární péãi poskytují pracovi‰tû splÀující poÏadavky uvedené v Perinatologickém programu18 , která pro‰la v˘bûrov˘m fiízením MZ âR.19 Základní péãi zaji‰Èuje síÈ gynekologick˘ch ambulancí a v‰echna lÛÏková gynekologicko-porodnická pracovi‰tû.20 17 V evidenci ÚZIS jsou Ïenské sestry – porodní asistentky a lékafii tfiídûni podle zfiizovatele, tedy vlastníka zafiízení (státní zafiízení - MZ, ostatní centrální orgány, nestátní ale nesoukromé zafiízení - kraj, obec, mûsto a soukromé zafiízení - fyzická osoba, církev, jiná právnická osoba). Je-li zfiizovatelem zafiízení fyzická osoba, jsou v evidenci zahrnuty jak porodní asistentky pracující buì samostatnû nebo pro lékafie na svoje vlastní IâO, tak i ty, které jsou zamûstnány v ordinaci privátního lékafie. Stejnû tak je tomu i u lékafiÛ gynekologÛ a porodníkÛ. Tyto údaje nelze v databázi ÚZIS oddûlit. 18 Perinatologick˘ program byl v âR pfiijat v r. 1994. V rámci jeho realizace byla vytvofiena pracovi‰tû intenzivní a intermediární specializované péãe pro závaÏné tûhotenské a novorozenecké patologie. Do rozpoãtu MZ byl zafiazen od r. 2002. Aktuálnû je jeho pfiedmûtem komplexní vybavení jiÏ vytvofiené a schválené sítû perinatologick˘ch center kvalitní technikou, prostfiednictvím státních dotací. V souãasnosti se jedná o 12 pracovi‰È. Státní dotace poskytované v rámci tohoto programu jsou urãeny na obnovu pfiístrojového vybavení pro zaji‰tûní prenatální diagnostiky, monitorování nitrodûloÏního stavu plodu a poskytování intenzivnû-resustitaãní péãe o novorozence, a souãasnû na celkové pov˘‰ení technologické úrovnû tûchto specializovan˘ch pracovi‰È. Pfiedpokládan˘m v˘stupem je sníÏení morbidity a udrÏení mortality tûhotn˘ch Ïen a novorozencÛ s ohledem na ukazatele WHO. (Zdroj: , 2004. Písemná informace MZ âR. 2005) 19 Perinatologická centra koncentrují v˘razné patologie, i mimo svoji spádovou oblast. V rámci perinatální péãe zaji‰Èují rovnûÏ péãi o pfiedãasné porody < 32. ukonãen˘ gestaãní t˘den. Intermediární centra hospitalizují lehké a stfiední patologie ze svého rajonu. V rámci perinatální péãe se zde pfiijímají pfiedãasné porody ve 33. – 36. gestaãním t˘dnu. (Hájek, Z.: Prenatální péãe o fyziologické tûhotenství. 2003. Písemná informace âGPS âLS JEP. 2004)

SOUâASNOST


âR

17

Základní prenatální péãi v souãasnosti v âR absolvuje prakticky kaÏdá tûhotná Ïena.21 Jejím cílem je zejména vãasné zachycení patologick˘ch stavÛ v tûhotenství.

pokynÛ MZ.25 Aktuálnû platné postupy pro poskytování péãe pfii fyziologickém tûhotenství v zásadû stanovují ãasové rozloÏení prenatálních kontrol a v‰eobecná screeningová a speciální vy‰etfiení.26

Prenatální péãe je hrazena z vefiejného zdravotního poji‰tûní. Poskytuje se pfiedev‰ím v rámci tzv. dispenzární (soustavné) péãe. Zdravotní poji‰Èovny ji podle zákona mohou proplácet pouze lékafiÛm; jin˘m zdravotnick˘m pracovníkÛm jen na základû lékafiské indikace.

POROD porodnice

V naprosté vût‰inû pfiípadÛ stojí v první linii péãe o tûhotnou Ïenu gynekolog s I. nebo II. atestací v oboru, pracující buì v privátní praxi nebo pfii státním ãi soukromém zdravotnickém zafiízení (nejãastûji pfii nemocnici). Po vynechání menstruace Ïena vyhledá svého Ïenského lékafie, kter˘ stanoví diagnózu tûhotenství. Poté je zafiazena do prenatální poradny, a to podle vlastního v˘bûru buì pfiímo v téÏe ordinaci, nebo pfiejde do jiné, kterou z nûjakého dÛvodu upfiednostní. Tam dochází bûhem celého tûhotenství na pravidelné kontroly. Porodní asistentky jsou pfieváÏnû zamûstnané v ambulancích gynekologÛ, kde pracují jako sestry v ordinaci lékafie. Pouze nûkolik desítek z celkového poãtu více neÏ 4700 Ïensk˘ch sester – porodních asistentek v âR má vlastní soukromou praxi.22 Kromû náv‰tûvní sluÏby, kterou jako jedin˘ v˘kon mÛÏe porodním asistentkám hradit zdravotní poji‰Èovna23, nabízejí hlavnû pfiedporodní pfiípravu za pfiímou úhradu klientkami. Standardy pro poskytování prenatální péãe pfii fyziologickém tûhotenství zatím v âR nejsou zpracovány. Gynekologové v praxi vût‰inou postupují podle obecnû pfiijat˘ch dokumentÛ z celostátních konferencí nebo z jednání pfiíslu‰n˘ch sekcí âeské gynekologické a porodnické spoleãnosti âLS JEP (âGPS âLS JEP nebo také âGPS)24 a podle metodick˘ch 20 Zdroj: písemná informace âGPS âLS JEP. 2004 21 Podle statistick˘ch informací ÚZIS se jedná o témûfi 99 % tûhotn˘ch Ïen. (Rodiãka a novorozenec 2003. 2004) 22 V âeské asociaci porodních asistentek je aktuálnû zaregistrováno 50 porodních asistentek s privátní praxí (zdroj: písemná informace âAPA. 2004). Jejich celkov˘ poãet na území âR nelze jednodu‰e zjistit, neboÈ kompletní evidence nebyla vedena. 23 Podle platné vyhlá‰ky MZ ã. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních v˘konÛ s bodov˘mi hodnotami (ve znûní vyhlá‰ky ã. 55/2000 Sb.), pfiedstavuje náv‰tûvní sluÏba pro odbornost porodní asistentky obvykle jednu náv‰tûvu v domácnosti Ïeny v tûhotenství a tfii náv‰tûvy v ‰estinedûlí. 24 Nov˘, J.: Role gynekologa a porodní asistentky v ambulantní péãi o tûhotnou a nedûlku. 2000

18

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Jedin˘m oficiálním místem porodu v âR jsou v souãasnosti zdravotnická zafiízení, resp. porodnice. Pouze porody v porodnicích jsou organizaãnû zaji‰tûny. Porodní domy, které by poskytovaly porodnickou péãi, v âR neexistují. Porody doma jsou zatím ojedinûlé. Stávající legislativa je sice nezakazuje, ale podmínky pro tento druh péãe u nás nejsou upraveny. Centralizace porodÛ v porodnicích je témûfi 100 %.27 Aktuálnû existuje v âR 108 porodnick˘ch zafiízení.28 Tento poãet v poslední dobû neustále klesá, protoÏe dochází k zanikání mal˘ch porodnic.29 Ministerstvo zdravotnictví pfiipravuje optimalizaci sítû lÛÏkov˘ch zdravotnick˘ch zafiízení, která pfiedpokládá zavírání porodnic s nízk˘m poãtem porodÛ.30 Porodnice jsou pfieváÏnû souãástí nemocnic. Vût‰ina z nich je ve správû krajÛ.31 Fakultní nemocnice (10 zafiízení) a specializovan˘ Ústav pro péãi o matku a dítû v Praze – Podolí jsou pfiímo fiízeny MZ âR. Péãe pfii porodu je hrazena pfiedev‰ím z prostfiedkÛ vefiejného zdravotního poji‰tûní. V˘kony lékafiÛ jsou ohodnoceny pfiímo, péãe porodních asistentek je zahrnuta v platbû za o‰etfiovací den. âást porodnicemi 25 Tyto dokumenty nemají závaznost právních pfiedpisÛ, nemohou s nimi ov‰em b˘t v rozporu. 26 Hrubá, D., Malíková, E.: Primární prevence v tûhotenství. 2002 27 V r. 2003 se narodilo celkem 93 685 Ïiv˘ch dûtí, z toho ménû neÏ 0,5 % mimo zdravotnická zafiízení. (Rodiãka a novorozenec 2003. 2004) 28 Údaj se vztahuje k ãervnu 2004. (Zdroj: písemná informace ÚZIS. 2004) 29 V r. 2000 fungovalo v âR je‰tû 118 porodnick˘ch zafiízení. (Ha‰ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 30 Dokument Koncepce oboru gynekologie a porodnictví, zvefiejnûn˘ na webov˘ch stránkách MZ âR, specifikuje poÏadavky na jednotlivé typy zafiízení a sluÏeb. Jako jeden z parametrÛ gynekologicko-porodnického oddûlení udává minimální poãet porodÛ, a to 500 porodÛ roãnû (zcela v˘jimeãnû 400). MZ âR potvrdilo nutnost optimalizace stávající sítû lÛÏkov˘ch zdravotnick˘ch zafiízení, konkrétní údaje v‰ak nesdûlilo. (Zdroj: písemná informace MZ âR. 2004) 31 Od 1. 1. 2003 pfie‰ly na kraje zfiizovatelské povinnosti státu ze zru‰en˘ch okresÛ.

SOUâASNOST


âR

19

poskytovan˘ch sluÏeb, oznaãovan˘ch vût‰inou jako nadstandardní, zdravotní poji‰Èovny ze základního fondu vefiejného zdravotního poji‰tûní nehradí. Nûkteré z nich v‰ak na úhradu tohoto typu péãe dílãím zpÛsobem pfiispívají z jin˘ch fondÛ poji‰Èovny (jedná se napfi. o doprovod k porodu, pouÏití nadstandardního porodního pokoje nebo relaxaãních prostfiedkÛ).32 Pouze kaÏd˘ 5. porod vede v souãasnosti porodní asistentka.33 Lékafi je pfiitom vût‰inou pfiítomen a dohlíÏí na jeho prÛbûh.34 Porodní asistentky nemají v souãasnosti skuteãnû autonomní pozici asistentky rodiãky, ale fungují ãasto spí‰e jako asistentky lékafiÛ. Îeny-klientky mají moÏnost v˘bûru porodnice. Mezi jednotliv˘mi zafiízeními v âR pfiitom existují znaãné rozdíly v nabídce a kvalitû sluÏeb. Je to dÛsledek dlouhodobûj‰ích zmûn smûrem k individualizaci a roz‰ífiení nabídky porodnické péãe.35 Vzhledem k tomu, Ïe fiadû porodnic hrozí v souãasnosti zánik, snaÏí se nabídnout takové podmínky, které jim zajistí dostateãnou klientelu. Vût‰ina z nich inzeruje jak postupy tzv. pfiirozeného porodu (napfi. volbu aplikace klyst˘ru, holení, porodní polohy), tak postupy lékafisky vedeného porodu (napfi. epidurální anestezii bez lékafiské indikace, programovan˘ porod), aby pokryly co nej‰ir‰í spektrum poÏadavkÛ Ïen. Péãe pfii komplikovan˘ch porodech má v âR dlouhodobû velmi dobrou úroveÀ. Péãe o normální porody je stále zatíÏena pfievládajícím biomedicínsk˘m pfiístupem. Nûkteré postupy, doporuãované Svûtovou zdravotnickou organizací (WHO) jako prospû‰né pfii normálním porodu, ve stávajícím modelu porodnické péãe buì vÛbec nelze realizovat, nebo dosud nejsou v‰eobecnû roz‰ífiené.36

32 Zdroj: písemná informace âNZP. 2005 33 Rodiãka a novorozenec 2003. 2004 34 V rámci anketního ‰etfiení v porodnick˘ch zafiízeních pouze 3 porodnice sdûlily, Ïe fyziologické porody odvádûjí porodní asistentky samostatnû, bez pfiítomnosti lékafie. (Nabídka sluÏeb v porodnicích âeské republiky. 2004) 35 Vût‰ina porodnic se po roce 1989 zaãala chovat „trÏnû“. Reagovala na zájmy klientek, kter˘ch v té dobû v souvislosti s poklesem porodnosti rapidnû ubylo. (Ha‰ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 36 Srov. Klasifikace praktik, které se vyuÏívají pfii normálním porodu (Péãe v prÛbûhu normálního porodu: praktická pfiíruãka. Kap. 6. 1999)

20

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

·ESTINEDùLÍ gynekologické ambulance náv‰tûvní sluÏba PfiestoÏe normální porody uÏ nemají jednoznaãn˘ charakter gynekologické operace, jak tomu bylo je‰tû v 90. letech, je poporodní péãe stále koncipována jako pooperaãní hospitalizace v nemocnici. V posledních tfiech letech se obvyklá doba hospitalizace v porodnici pohybuje okolo 6 dnÛ (prÛmûrnû 6,3–6,5) a nejeví statisticky v˘znamné trendy ke zkrácení nebo prodlouÏení. Cca 5 % porodÛ má dobu hospitalizace krat‰í neÏ 4 dny a rovnûÏ zhruba 5 % porodÛ del‰í neÏ 11 dnÛ. Hospitalizace pfii porodu je 2.–3. nejãastûj‰í pfiíãinou hospitalizace v nemocnici.37 Ambulantní zpÛsob porodu umoÏÀuje pouze nûkolik porodnick˘ch zafiízení, a to spí‰e v˘jimeãnû, na Ïádost rodiãky. Do souãasného systému péãe v‰ak tato moÏnost oficiálnû zafiazena není.38 Po porodu je Ïena umístûna na oddûlení ‰estinedûlí, kde se o ni stará lékafi gynekolog a porodník a porodní asistentka, o dítû lékafi neonatolog a dûtská sestra. Tato praxe mûla své opodstatnûní v dobû, kde se novorozenci standardnû oddûlovali od matek, dûtské sestry o nû peãovaly na novorozeneck˘ch oddûleních a Ïenské sestry – porodní asistentky peãovaly zvlá‰È o Ïenu na oddûlení ‰estinedûlí. V souãasnosti, kdy prakticky v‰echny porodnice praktikují rooming-in na v‰ech pokojích ‰estinedûlí, se jeví jako neefektivní a z pohledu klientek i matoucí. Péãe dûtsk˘ch sester o zdravé novorozence se dubluje s péãí porodních asistentek.39 Poporodní péãe v porodnici, stejnû jako péãe pfii porodu, se v jednotliv˘ch zafiízeních li‰í mírou otevfiení se vefiejnosti, rozsahem a kvalitou slu37 Zdroj: písemná informace âeské národní zdravotní poji‰Èovny. 2004 38 S oficiálním zavedením ambulantního zpÛsobu porodu by pfiitom podle v˘zkumného ‰etfiení agentury STEM souhlasilo témûfi 50% sledovan˘ch matek s dítûtem do 1,5 roku a podobné procento lékafiÛ gynekologÛ a porodníkÛ. Pfii rozhodování o volbû porodnice by pro cel˘ch 20% bezdûtn˘ch tûhotn˘ch Ïen a matek byla moÏnost ambulantního porodu dÛleÏit˘m kritériem pro v˘bûr porodnického zafiízení. (Ha‰ková, H.: Sociální aspekty porodu. 2001) 39 V r. 2000 umoÏÀovalo rooming-in na v‰ech poporodních pokojích 88 % porodnic, v r. 2003 deklaruje tuto sluÏbu 96 % zafiízení. (Ha‰ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 40 V souãasnosti pfiedstavuje standardní péãe po porodu nûkolikadenní pobyt v porodnici, ve vût‰inû pfiípadÛ na vícelÛÏkovém pokoji - stravu, lÛÏko, nemocniãní obleãení a zdravotnickou péãi o Ïenu a dítû. Vybavení pokojÛ ‰estinedûlí i kvalita stravy se v jednotliv˘ch porodnicích li‰í. Nûkteré nabízejí zdarma také reklamní dûtskou kosmetiku, dûtské jednorázové pleny ãi spodní prádlo pro Ïenu na jedno pouÏití. (Nabídka sluÏeb v porodnicích âeské republiky. 2004)

SOUâASNOST


âR

21

Ïeb i jejich cenou. Standardní péãe po porodu je hrazena z vefiejného zdravotního poji‰tûní.40 Nûkteré porodnice nabízejí nadstandardní poporodní péãi, která pfiedstavuje pfiedev‰ím ubytování Ïeny na pokoji hotelového typu, s moÏností 24hodinového pobytu partnera, pfiípadnû s v˘bûrem stravy. Tuto péãi si hradí Ïeny samy. V rámci sv˘ch speciálních programÛ jim na ni mohou pfiispût nûkteré zdravotní poji‰Èovny. Po odchodu z porodnice péãe o Ïenu prakticky konãí. Ze zákona má nárok na jednu hrazenou kontrolu v ambulanci gynekologa bûhem ‰estinedûlí. Pokud Ïena nemá zdravotní komplikace, b˘vá zvána na prohlídku aÏ po skonãení ‰estinedûlí. Náv‰tûvní sluÏba porodních asistentek je v souãasnosti minimálnû roz‰ífiena. Poji‰Èovny hodnotí péãi v ‰estinedûlí jako dostateãnû zaji‰tûnou v ambulancích gynekologÛ a vût‰inou nemají zájem uzavírat na tuto sluÏbu s porodními asistentkami smluvní spolupráci. Pfiitom více neÏ 3/4 Ïen (85 %) by tento druh péãe uvítaly. Zaji‰tûní poji‰Èovnou hrazené náv‰tûvní sluÏby nabízí sv˘m rodiãkám asi 14 % porodnic, 83 % porodnic takovou sluÏbu neposkytuje.41

P¤ÍJEMCI

PÉâE (ANEB

KOMU…)

Porodnickou klientelu tvofií v posledních nûkolika letech cca 91 000 Ïen roãnû.42 Zhruba v 80 % se jedná o Ïeny s fyziologick˘m prÛbûhem tûhotenství a porodu. Naprostá vût‰ina z nich prochází kompletní porodnickou péãí v ambulancích a porodnicích.43 Vût‰ina Ïen-klientek je se stávajícím modelem poskytování péãe v zásadû spokojena. Pfiesto se domnívá, Ïe ãeské porodnictví potfiebuje urãité zmûny. Nejãastûji se Ïeny vyjadfiují k péãi pfii porodu. Ta je spojena s vyhranûnou Ïivotní zku‰eností, proÏitkem porodu, a rozhodujícím zpÛsobem ovlivÀuje následn˘ postoj Ïen k tûhotenství a porodu.

41 Ha‰ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004 42 V roce 2002 se poãet narozen˘ch zv˘‰il poprvé od roku 1996 nad hodnotu 93 000. (Rodiãka a novorozenec 2003. 2004) 43 Rodiãka a novorozenec 2003. 2004

22

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Témûfi tfii ãtvrtiny Ïen s vlastní zku‰eností porodu by si pfiály zmûny pfiedev‰ím: • v pfiístupu zdravotníkÛ k Ïenû („respektující, partnersk˘, individuální, ochotn˘, vfiel˘, etick˘, lidsk˘ a empatick˘“) • v celkovém pfiístupu k tûhotenství a k porodu ve smyslu pfienechání vût‰ího dílu osobní aktivity a zodpovûdnosti na stranû Ïen • ve vybavení porodnic (hezãí, civilnûj‰í prostfiedí)44 Velk˘ dÛraz kladnou tûhotné Ïeny na dostupnost informací o moÏnostech a nabídce pfiedporodní, porodní i poporodní péãe. Informovanost ovlivÀuje jejich v˘bûr porodnické péãe a má pozitivní vliv na následnou spokojenost Ïen s touto péãí. Více neÏ polovina tûhotn˘ch si peãlivû vybírá místo porodu. Mezi hlavní kritéria patfií jeho dostupnost, moÏnost pfiítomnosti vybraného doprovodu, dohody o uÏití bolest tlumících prostfiedkÛ, volby porodní polohy a rooming-in. V pfiípadû dal‰ího tûhotenství je pro nû pfii v˘bûru místa porodu rozhodující osobní zku‰enost s porodnicí a zpÛsob vedení porodu (lékafisk˘ – pfiirozen˘). Spokojenost Ïen s prÛbûhem porodu je závislá na mífie naplnûní jejich pfiedstavy o porodu. Bez ohledu na to, jak˘ zpÛsob péãe si vybraly. Za nejhor‰í záÏitky související s porodem v porodnici povaÏují Ïeny sly‰itelnou pfiítomnost jiné rodiãky (61 %), upoutání do nepfiíjemné polohy (59 %), aplikaci klyst˘ru (57 %), nevlídnost zdravotnického personálu (53 %), nedostatek informací o tom, co a proã ãiní zdravotnick˘ personál s rodiãkou (50 %). Ke spokojenosti Ïen, které rodily v porodnici, naopak pfiispívá informovanost o moÏnostech a sluÏbách jednotliv˘ch zafiízení, pozitivní chování a angaÏovanost zdravotnického personálu a moÏnost intenzivního a co nejpfiirozenûj‰ího kontaktu s dítûtem, pfiíbuzn˘mi a pfiáteli. V˘bûr porodnické péãe z hlediska klientek ovlivÀuje jednak míra jejich informovanosti, jednak míra zavedení zpÛsobu péãe v praxi. âím více informací Ïeny získají a ãím více je sluÏba ãi zpÛsob péãe vyzkou‰en˘, tím ãastûji je volí. 44 Ha‰ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004

SOUâASNOST


âR

23

PfiestoÏe vût‰ina Ïen je se stávající péãí pfii porodu v podstatû spokojená, ãást klientek poÏaduje sluÏby, které pfiedpokládají systémové zmûny. Asi 45 % Ïen-matek se pfiiklání k usnadnûní dostupnosti domácích porodÛ. Témûfi tfietina z nich (15 %) povaÏuje dostupnost této formy porodu za jednoznaãnû Ïádoucí.45 Obohacení souãasn˘ch moÏností péãe pfii porodu vidí nûkteré Ïeny v existenci porodních domÛ. Domácí prostfiedí, pfiirozen˘ pfiístup k porodu, pfievahu sluÏeb porodních asistentek a souãasnû moÏnost rychlého poskytnutí lékafiské a technické péãe v pfiípadû komplikací povaÏuje fiada Ïen za vhodnou alternativu k souãasné porodní péãi.46

III. ADMINISTRATIVNÍ

RÁMEC – AKTÉ¤I PLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ

STÁTNÍ

SEKTOR

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ âESKÉ REPUBLIKY (MZ âR) www.mzer.cz • vytváfií organizaãní a legislativní rámec pro poskytování porodnické péãe v âR • je ústfiedním orgánem âR odpovûdn˘m za koordinaci správních ãinností v oblasti uznávání odborné kvalifikace zahraniãních lékafiÛ a porodních asistentek • má zfiizovatelské povinnosti k fakultním nemocnicím, jejichÏ souãástí jsou gynekologicko – porodnická oddûlení, a k Ústavu pro péãi o matku a dítû • udûluje Ïadatelsk˘m organizacím povolení k provádûní vefiejného zdravotního poji‰tûní (v dohodû s ministerstvem financí a po splnûní zákonem stanoven˘ch podmínek)

Odbor zdravotní péãe MZ âR (OZP) Oddûlení péãe o matku a dítû OZP MZ âR (OPMD) Ve spolupráci s odborn˘mi lékafisk˘mi spoleãnostmi se podílí na tvorbû koncepce perinatální péãe; pfiipravuje metodické materiály a standardy. Do jeho kompetence patfií ãinnost lékafiÛ gynekologÛ a porodníkÛ a lékafiÛ neonatologÛ. V rámci oddûlení funguje perinatologická komise, která je poradním orgánem ministra a vyjadfiuje zásadní stanoviska v odborn˘ch otázkách oboru. âlenové komise jsou zástupci pfiíslu‰n˘ch odborn˘ch lékafisk˘ch spoleãností âeské lékafiské spoleãnosti JEP.

45 Data jsou v˘sledkem reprezentativního sociologického v˘zkumu, kterého se zúãastnili zástupci 114 porodnic (tj. 97 % v‰ech v té dobû existujících porodnick˘ch zafiízení), 818 matek s aktuální zku‰eností porodu, 810 tûhotn˘ch Ïen a 234 porodníkÛ. (Zdravé rodiãovství. 2000) 46 V anketním ‰etfiení, v nûmÏ bylo osloveno 110 Ïen, se 34 % z nich vyjádfiilo, Ïe by v pfiípadû dal‰ího tûhotenství volilo porod v porodním domû, pokud by tato varianta byla dostupná (Sunková, J.: Domácí porody 2003. 2003)

24

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Odbor vûdy, vzdûlávání a o‰etfiovatelství MZ âR (OVVO) V jeho kompetenci je ãinnost porodních asistentek; má klíãové postavení pfii tvorbû standardÛ vzdûlávání a o‰etfiovatelské péãe. Ústav zdravotnick˘ch informací a statistiky âR (ÚZIS) www.uzis.cz

ADMINISTRATIVNÍ

RÁMEC

–

AKTÉ¤I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ

25

Je rozpoãtovou organizací MZ âR. Plní úkoly národního zdravotnického informaãního systému – sbírá, zpracovává a poskytuje informace o zdravotním stavu obyvatelstva. Vede národní zdravotní registry pacientÛ s vybran˘mi chorobami. Provádí v˘zkum. V rámci porodnictví sleduje základní údaje o reprodukãní anamnéze Ïen, o prÛbûhu tûhotenství, porodu a o novorozenci. Vede statistickou evidenci údajÛ v Národních registrech – novorozencÛ, rodiãek, vrozen˘ch vad a potratÛ. Informace slouÏí pfii tvorbû koncepce a politiky v oblasti gynekologicko-porodnické péãe. Jsou dále poskytovány do databází Svûtové zdravotnické organizace (WHO) a dal‰ích mezinárodních organizací podle smluvních závazkÛ.

STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV (SZÚ) www.szu.cz Krajské poboãky SZÚ Je pfiíspûvkovou organizací MZ âR. Funguje jako zdravotnické zafiízení, jehoÏ náplní je mimo jiné pfiíprava podkladÛ pro národní zdravotní politiku, ochrana a podpora vefiejného zdraví a zdravotní v˘chova obyvatelstva. Oblasti porodnictví se t˘ká jeho v˘zkumná, a pfiedev‰ím jeho publikaãní ãinnost. Ve spolupráci s ministerstvem vydává informaãní materiály (broÏury, letáky, plakáty, aj.) pro tûhotné Ïeny a matky s mal˘mi dûtmi. Krajské poboãky SZÚ mají povinnost distribuovat materiály zdravotnick˘m zafiízením.

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY (IZPE) www.izpe.cz Pfiíspûvková organizace MZ âR. V˘zkumné pracovi‰tû v oblasti sociálního lékafiství (medicína, vefiejné zdravotnictví, ekonomika zdraví, vefiejná správa, fiízení, fiízení a správa ve zdravotnictví aj.). IZPE fie‰í v˘zkumná témata v rámci dlouhodobû zamûfien˘ch v˘zkumn˘ch zámûrÛ, úãelov˘ch grantÛ a krátkodob˘ch anal˘z, vãetnû mezinárodního srovnávacího v˘zkumu a anal˘z. V˘sledky ãinnosti IZPE se vyuÏívají v oblasti tvorby a realizace zdravotní politiky na centrální, regionální a lokální úrovni.

26

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDùLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ (IPVZ) www.ipvz.cz Státní organizace zfiízená MZ âR. Specializované vûdecké a vzdûlávací pracovi‰tû, které funguje jako nástroj ministerstva pro zvy‰ování kvalifikace odborn˘ch pracovníkÛ ve zdravotnictví a pracovníkÛ v jin˘ch odvûtvích, jejichÏ ãinnost souvisí s péãí o zdraví. Zpracovává uãební plány a metodiky. Pofiádá ‰kolení ve specializaãních kurzech a na v˘bûrov˘ch pracovi‰tích. Provádí v˘zkumnou a publikaãní ãinnost a poskytuje rovnûÏ preventivní a léãebnou péãi na pfiíslu‰n˘ch pracovi‰tích (katedra gynekologie a porodnictví sídlí v Ústavu pro péãi o matku a dítû v Praze-Podolí). NÁRODNÍ CENTRUM O·ET¤OVATELSTVÍ A NELÉKA¤SK¯CH ZDRAVOTNICK¯CH OBORÒ

(NCONZO) www.nconzo.cz Je státní organizací pfiímo fiízenou MZ âR. Organizuje a uskuteãÀuje v‰echny formy celoÏivotního vzdûlávání porodních asistentek. Vypracovává vzdûlávací standardy a poskytuje metodické vedení a poradenství v oblasti specializaãního vzdûlávání. Od roku 2004, v souvislosti s pfiijetím zákona ã. 96/2004 Sb, vede Registr zdravotnick˘ch pracovníkÛ zpÛsobil˘ch k v˘konu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (mimo jiné jde o porodní asistentky) a vydává osvûdãení k v˘konu.

KRAJSKÉ Ú¤ADY (KÚ) Odbory zdravotní a sociální péãe Od 1. 1. 2003 pfie‰ly na kraje ze zanikajících okresÛ zfiizovatelské povinnosti státu k pfievzat˘m zdravotnick˘m zafiízením (v porodnictví se jedná o nemocnice s gynekologicko-porodnick˘mi oddûleními). Kraje: • zodpovídají za dostupnost zdravotnické péãe – zfiizují zdravotnická zafiízení, ve spolupráci s poji‰Èovnami vytváfiejí síÈ zdravotnick˘ch zafiízení na svém území • provádûjí registrace nestátních zdravotnick˘ch zafiízení (lÛÏkov˘ch i ambulantních) • kontrolují zdravotnická zafiízení, vydávají souhlas s personálním a vûcn˘m vybavením pro druh a rozsah poskytované zdravotní péãe

ADMINISTRATIVNÍ

RÁMEC

–


27

• vyhla‰ují a organizují v˘bûrová fiízení na úhradu zdravotní péãe pfied uzavfiením smlouvy s poji‰Èovnou (ambulantní péãe), jejich stanoviska mají pro poji‰Èovny doporuãující charakter • fie‰í stíÏnosti na zdravotnická zafiízení z pohledu kvality poskytované péãe, ustanovují za tímto úãelem Územní znaleckou komisi • fie‰í odvolání proti lékafiskému posudku, Ïádosti o pfiezkoumání rozhodnutí na úseku zdravotnictví • poskytují informace vefiejnosti

ZDRAVOTNÍ POJI·ËOVNY (ZP) Hradí smluvním zdravotnick˘m zafiízením47 poskytnutou zdravotní péãi v rozsahu stanoveném platnou legislativou z prostfiedkÛ povinného vefiejného zdravotního poji‰tûní.48 Péãi hradí ZP za klientky poji‰Èovny, pfiípadnû za klientky, které si poji‰Èovnu zvolily jako zástupnou pro dobu pobytu na území âR a jsou oprávnûny ãerpat zdravotní péãi v souladu s normami EU.49

Z celkem 9 fungujících zdravotních poji‰Èoven je nejvût‰í V‰eobecná zdravotní poji‰Èovna (VZP, 69 % v‰ech poji‰tûncÛ), která byla zfiízena zákonem o V‰eobecné zdravotní poji‰Èovnû.53 Ostatní vznikly podle zákona54 na základû Ïádosti tzv. Ïadatelsk˘ch organizací o povolení k provádûní v‰eobecného zdravotního poji‰tûní.55 Rozdíly mezi VZP a ostatními zdravotními poji‰Èovnami spoãívají pfiedev‰ím v nûkter˘ch bodech technicko organizaãní struktury a ve zpÛsobu vzniku nebo zániku poji‰Èovny. VZP má celostátní charakter, spravuje zvlá‰tní úãet, kter˘ slouÏí k pfierozdûlování pojistného,56 a vytváfií (v rámci platn˘ch cenov˘ch pfiedpisÛ a regulativÛ Ministerstva financí) âíselník léãiv nebo zdravotnick˘ch v˘konÛ,57 kter˘ vût‰inou pouÏívají i ostatní zdravotní poji‰Èovny.

Plátci pojistného jsou v âR buì pfiímo poji‰tûnci,50 zamûstnavatelé,51 nebo stát52. 47 Na území âR existují jak státní, tak nestátní zdravotnická zafiízení. Témûfi v‰echna jsou smluvní, tj. mají uzavfienou smlouvu o poskytování a úhradû zdravotní péãe se zdravotní poji‰Èovnou a poskytují pacientÛm poji‰tûn˘m u pfiíslu‰né zdravotní poji‰Èovny zdravotní péãi bez pfiímé úhrady. (PrÛvodce systémem zdravotní péãe âeské republiky. 2002) 48 Z povinného vefiejného zdravotního poji‰tûní je hrazena naprostá vût‰ina zdravotní péãe - právní nárok na vefiejné zdravotní poji‰tûní vzniká ze zákona v‰em, kdo mají v âR trval˘ pobyt, a dále tûm, ktefií zde sice trval˘ pobyt nemají, ale jsou zamûstnanci zamûstnavatele, kter˘ má sídlo na území âR. Ti, kdo nesplÀují podmínky úãasti na vefiejném zdravotním poji‰tûní (napfi. cizinci), mohou uzavfiít smluvní (soukromé) zdravotní poji‰tûní. Smluvní zdravotní poji‰tûní lze uzavfiít pouze u VZP. MoÏnost volby zdravotní poji‰Èovny tedy v tomto pfiípadû není moÏná. (PrÛvodce systémem zdravotní péãe âeské republiky. 2002) 49 Uhrazená zdravotní péãe za takové klientky je následnû zúãtována s jejich pfiíslu‰nou zahraniãní zdravotní poji‰Èovnou. 50 Osoby samostatnû v˘dûleãnû ãinné (OSVâ) odvádûjí pojistné samy, a to ve formû mûsíãních záloh a následného roãního vyúãtování. 51 Pokud je úãastník systému vefiejného zdravotního poji‰tûní zamûstnancem, pak se na úhradû pojistného podílí spoleãnû se zamûstnavatelem (zamûstnanec 4,5 %, zamûstnavatel 9 %). Pojistné odvádí za zamûstnance zamûstnavatel tak, Ïe mu pfiíslu‰nou ãástku (4,5 %) sráÏí z platu a poukazuje ji pfiíslu‰né zdravotní poji‰Èovnû. 52 Stát je plátcem pojistného za nezaopatfiené dûti (do 26 let vûku), dÛchodce – poÏivatele dÛchodu z dÛchodového poji‰tûní âR, studenty (do 26 let vûku), matky na matefiské dovolené nebo ty, kdo fiádnû a celodennû peãují alespoÀ o jedno dítû do sedmi let vûku nebo o dvû dûti do patnácti let vûku, vojáky základní sluÏby, osoby ve vazbû a v˘konu trestu a dal‰í. Pokud mají tyto osoby kromû toho samy pfiíjmy ze zamûstnání nebo ze samostatné v˘dûleãné ãinnosti, je plátcem pojistného stát i tyto osoby.

28

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

53 Zákon ã. 551/1991 Sb., o V‰eobecné zdravotní poji‰Èovnû âeské republiky. 54 Zákon ã. 280/1992 Sb., o resortních, oborov˘ch, podnikov˘ch a dal‰ích zdravotních poji‰Èovnách. 55 Povolení udûluje v souãasnosti MZ (dfiíve Ministerstvo práce a sociálních vûcí), v dohodû s Ministerstvem financí a po splnûní zákonem stanoven˘ch podmínek. 56 Zvlá‰tní úãet slouÏí k pfierozdûlování pfiíjmÛ z pojistného podle poãtu poji‰tûncÛ násobeného koeficientem vûkové struktury poji‰tûncÛ. Jednotlivé poji‰Èovny hlásí VZP (správci zvlá‰tního úãtu) kaÏd˘ mûsíc poãty sv˘ch poji‰tûncÛ, za které je plátcem pojistného stát, a v˘‰i 60 % pojistného vybraného v minulém období. Po vypoãtení ãástky, pfiipadající na kaÏdou poji‰Èovnu, nûkteré poji‰Èovny odvádûjí pfieb˘vající finanãní prostfiedky na zvlá‰tní úãet a jin˘m správce úãtu poukáÏe chybûjící finanãní prostfiedky. Îádné prostfiedky neodcházejí mimo systém, jde pouze o jejich pfiesun mezi jednotliv˘mi zdravotními poji‰Èovnami v zájmu zaji‰tûní dostateãn˘ch disponibilních zdrojÛ na úhrady zdravotní péãe pro kaÏdou poji‰Èovnu. (Zdroj: písemná informace MZ âR. 2004). Od roku 2005 dochází ke zmûnám v systému pfierozdûlení, které po pfiechodném období povedou k plnému, 100 % pfierozdûlení prostfiedkÛ v‰ech zdravotních poji‰Èoven v závislosti na vûku a pohlaví poji‰tûncÛ, se zohlednûním mimofiádnû nákladné péãe. (Zdroj: písemná informace âNZP. 2005) 57 âíselník vydává poji‰Èovna aktuálnû, podle potfieby. MÛÏe mít (a mívá) mnohem podrobnûj‰í strukturu neÏ pfiíslu‰n˘ cenov˘ pfiedpis (napfi. vyhlá‰ka o léku). âíselník jako takov˘ není legislativní normou a nemûl by proto b˘t v rozporu s právní normou (cenov˘m v˘mûrem nebo vyhlá‰kou). Poji‰Èovna za tuto formu vnitfiního pfiedpisu nese plnou právní odpovûdnost, ve smyslu souladu nebo nesouladu s vy‰‰í právní normou – tj. vyhlá‰kou nebo zákonem (Zdroj: písemná informace MZ âR. 2004).

ADMINISTRATIVNÍ

RÁMEC

–


29

NESTÁTNÍ

SEKTOR

Nevládní neziskové organizace pÛsobící v oblasti porodnické péãe lze rozdûlit na profesní a zájmové. Mezi nejdÛleÏitûj‰í patfií: PROFESNÍ ORGANIZACE âeská lékafiská komora (âLK) www.clker.cz Je nepolitickou stavovskou organizací. Vznik a náplÀ její ãinnosti jsou dány zákonem. âlenství v ní je povinné pro v‰echny lékafie praktikující v âR.58 âLK zejména: • zaruãuje odborn˘ v˘kon povolání sv˘ch ãlenÛ • stanovuje podmínky k v˘konu soukromé praxe lékafiÛ a vydává osvûdãení o jejich splnûní, které je souãástí Ïádosti o registraci nestátního zdravotnického zafiízení • vydává pro ãleny závazná stanoviska k odborn˘m problémÛm poskytování zdravotní péãe • spolupracuje s MZ a poskytuje odborná stanoviska ve vûcech vzdûlávání lékafiÛ a poskytování odborné zdravotnické péãe • hájí práva a zájmy sv˘ch ãlenÛ • fie‰í stíÏnosti na v˘kon povolání sv˘ch ãlenÛ

âeská lékafiská spoleãnost Jana Evangelisty Purkynû ( âLS JEP) www.cls.cz âeská gynekologická a porodnická spoleãnost âLS JEP ( âGPS), ãlen âLS JEP www.cgps.cz âeská neonatologická spoleãnost âLS JEP( âNeoS), ãlen âLS JEP www.neoweb.cz âLS je dobrovoln˘m sdruÏením odborn˘ch spoleãností lékafiÛ, farmaceutÛ a ostatních pracovníkÛ ve zdravotnictví a v pfiíbuzn˘ch oborech. Jejím posláním je rozvoj a roz‰ifiování vûdecky podloÏen˘ch poznatkÛ lékafi-

sk˘ch vûd a pfiíbuzn˘ch oborÛ a jejich vyuÏívání ve zdravotní péãi, se zvlá‰tním dÛrazem na preventivní ãinnost. âGPS a âNeoS se podílejí na vytváfiení koncepce perinatální péãe, pfiedev‰ím prostfiednictvím sv˘ch zástupcÛ v perinatologické komisi MZ âR. Zpracovávají doporuãené léãebné postupy, vyjadfiují rozhodující stanoviska k odborn˘m otázkám oboru a ke zpÛsobÛm poskytování gynekologicko-porodnické péãe.

âeská asociace porodních asistentek (âAPA) www.capacz.cz Je nepolitickou profesní organizací, která sdruÏuje porodní asistentky v âR na principu dobrovolného individuálního ãlenství: • hájí zájmy profese porodní asistence • pfiipravuje vzdûlávací programy v rámci celoÏivotního vzdûlávání porodních asistentek • pofiádá odborné konference a semináfie pro zdravotnické pracovníky v porodnictví

ZÁJMOVÉ ORGANIZACE SdruÏení a spoleãnosti zamûfiené na oblast porodnictví reprezentují zájmy Ïen – klientek porodnické péãe a hájí jejich práva a potfieby. Podporují zavádûní progresivních pfiístupÛ a modelÛ péãe do souãasné porodnické praxe, se zvlá‰tním zamûfiením na pfiirozen˘ pfiístup k péãi o normální tûhotenství, porody a ‰estinedûlí: • poskytují a ‰ífií informace o stávající porodnické praxi a moÏnostech v âR a v zahraniãí (pfiedná‰ky, konference, diskusní setkání, kurzy, publikaãní aktivity) • zaji‰Èují poradensk˘ servis • organizují vzdûlávací akce pro ‰irokou i odbornou vefiejnost (kurzy pfiedporodní pfiípravy, cviãení pro tûhotné, kurzy pro duly, vzdûlávání laktaãních konzultantÛ, semináfie pro porodnické t˘my) • iniciují a organizují v˘zkumná ‰etfiení • podílejí se na ovlivÀování zdravotnické legislativy (pfiipomínky k návrhÛm zákonÛ)

58 Zákon ã. 220/1991 Sb., o âeské lékafiské komofie, âeské stomatologické komofie a âeské lékárnické komofie.

30

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

ADMINISTRATIVNÍ

RÁMEC

–


31

Mezi nejznámûj‰í patfií: Centrum aktivního porodu (CAP), www.rodina.cz/cap âeská asociace dul (âAD), www.roina.cz/duly Hnutí za aktivní matefiství (HAM), www.iham.cz Laktaãní liga, www.kojeni.cz Znovuzrozen˘ porod, âesko – nûmecká horská nemocnice Vrchlabí, [email protected] Aperio – Spoleãnost pro zdravé rodiãovství, www.aperio.cz a dal‰í

IV. LEGISLATIVA

VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI

V právních pfiedpisech âR není vymezena samostatná právní úprava porodnictví. Legislativa vztahující se ke zdravotnické péãi v porodnictví v zásadû upravuje: • práva a povinnosti pfiíjemcÛ péãe • podmínky poskytování péãe

P¤EHLED

DÒLEÎIT¯CH DOKUMENTÒ

59

(1) Ústavní zákon ã. 2/1993, Listina základních práv a svobod (2) Sdûlení MZV ã. 104/1991 Sb., o pfiijetí Úmluvy o právech dítûte (3) Sdûlení MZV ã. 96/2001 Sb. m.s., o pfiijetí Úmluvy o lidsk˘ch právech a biomedicínû (4) Zákon ã. 20/1966, o péãi o zdraví lidu, ve znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ – upravuje obecné podmínky poskytování zdravotní péãe na území âeské republiky (5) Zákon ã. 66/1986 Sb., o umûlém pfieru‰ení tûhotenství (6) Zákon ã. 160/1992 Sb., o zdravotní péãi v nestátních zdravotnick˘ch zafiízeních, ve znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ (7) Zákon ã. 48/1997 Sb., o vefiejném zdravotním poji‰tûní a o zmûnû a doplnûní nûkter˘ch souvisejících zákonÛ, ve znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ (8) Zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví - upravuje ochranu vefiejného zdraví, pfiedcházení a prevenci ‰ífiení infekãních onemocnûní (9) Zákon ã. 101/2000 Sb., o ochranû osobních údajÛ a zmûnû nûkter˘ch zákonÛ 59 Obecnû závazné jsou pouze vyhlá‰ené mezinárodní smlouvy, zákony a vyhlá‰ky (tzn. právní pfiedpisy). Vnitfiní pfiedpisy (smûrnice, metodická opatfiení, metodické návody) a usnesení vlády nejsou obecnû závazné, protoÏe se vztahují jen na omezen˘ okruh subjektÛ v urãitém funkãním zafiízení. Mají zejména organizaãnû technick˘ charakter. Jsou zvefiejÀovány ve Vûstníku MZ âR (smûrnice) a ve Vûstníku vlády âR pro orgány obcí. K vydání tûchto aktÛ není tfieba zákonného zmocnûní, s právními pfiedpisy v‰ak nesmûjí b˘t v rozporu.

32

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

LEGISLATIVA


33

(10) Zákon ã. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné zpÛsobilosti a specializované zpÛsobilosti k v˘konu zdravotnického povolání lékafie, zubního lékafie a farmaceuta (11) Zákon ã. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání zpÛsobilosti k v˘konu nelékafisk˘ch zdravotnick˘ch povolání a k v˘konu ãinností souvisejících s poskytováním zdravotní péãe a o zmûnû nûkter˘ch souvisejících zákonÛ (zákon o nelékafisk˘ch zdravotnick˘ch povoláních) (12) Vyhlá‰ka ã. 75/1986 Sb., kterou se provádí zákon ã. 66/1986 Sb., o umûlém pfieru‰ení tûhotenství (13) Vyhlá‰ka ã. 11/1988 Sb., o povinném hlá‰ení ukonãení tûhotenství, úmrtí dítûte a úmrtí matky (14) Vyhlá‰ka ã. 221/1995 Sb., o znaleck˘ch komisích (mimosoudní fie‰ení stíÏností na zdravotní péãi) (15) Vyhlá‰ka ã. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a ãasové rozmezí preventivních prohlídek, ve znûní vyhlá‰ky ã. 183/2000 Sb. a vyhlá‰ky ã. 372/2002 Sb. (16) Vyhlá‰ka ã. 60/1997, kterou se stanoví nemoci, u nichÏ se poskytuje dispenzární péãe, ãasové rozmezí dispenzárních prohlídek a oznaãení specializace dispenzarizujícího lékafie (17) Vyhlá‰ka ã. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních v˘konÛ s bodov˘mi hodnotami, ve znûní vyhlá‰ky ã. 55/2000 Sb. (18) Vyhlá‰ka ã. 439/2000 Sb., o oãkování proti infekãním nemocem (19) Vyhlá‰ka ã. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy (20) Vyhlá‰ka ã. 392/2004 Sb., kterou se stanoví minimální poÏadavky na akreditované zdravotnické magisterské studijní programy v‰eobecné lékafiství, zubní lékafiství a farmacie (21) Vyhlá‰ka ã. 424/2004 Sb., kterou se stanoví ãinnosti zdravotnick˘ch pracovníkÛ a jin˘ch odborn˘ch pracovníkÛ (22) 19058/02/OZP Metodick˘ návod k zaji‰tûní celoplo‰ného novorozeneckého laboratorního screeningu a následné péãe

PRÁVA

ZPRÁVA


Právo na volbu zdravotní poji‰Èovny a poskytovatele péãe „Poji‰tûnec má právo a) na v˘bûr zdravotní poji‰Èovny, nestanoví-li tento zákon jinak b) na v˘bûr lékafie ãi jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zafiízení, ktefií jsou ve smluvním vztahu k pfiíslu‰né zdravotní poji‰Èovnû“ (ad 7, § 11) Komentáfi: Pfii narození dítûte se právo na v˘bûr zdravotní poji‰Èovny nepouÏije. Dnem narození se dítû stává poji‰tûncem zdravotní poji‰Èovny, u které je poji‰tûna matka dítûte v den jeho narození. Zmûnu mÛÏe zákonn˘ zástupce provést aÏ po pfiidûlení rodného ãísla dítûti, nejdfiíve v‰ak k prvnímu dni následujícího kalendáfiního mûsíce. Právo na v˘bûr lékafie mÛÏe poji‰tûnec uplatnit vÏdy jednou za tfii mûsíce.

Právo na odmítnutí péãe „Jak˘koliv zákrok v oblasti péãe o zdraví je moÏné provést pouze za podmínky, Ïe k nûmu dotãená osoba, poskytla svobodn˘ a informovan˘ souhlas. Tato osoba musí b˘t pfiedem fiádnû informována o úãelu a povaze zákroku, jakoÏ i o jeho dÛsledcích a rizicích. Dotãená osoba mÛÏe svÛj souhlas kdykoli svobodnû odvolat.“ (ad 3, kap. II., âl. 5). „Odmítá-li nemocn˘ pfies náleÏité vysvûtlení potfiebnou péãi, vyÏádá si o‰etfiující lékafi o tom písemné prohlá‰ení – revers.“ (ad 4, § 23)

A POVINNOSTI P¤ÍJEMCÒ PÉâE

Právo na bezplatnou péãi „Obãané mají na základû vefiejného poji‰tûní právo na bezplatnou zdravotní péãi a na zdravotní pomÛcky za podmínek, které stanoví zákon.“ (ad 1, âl. 31)

34

Komentáfi: Bezplatnou zdravotní péãí se myslí péãe poskytovaná bez pfiímé úhrady klientem, z prostfiedkÛ vefiejného zdravotního poji‰tûní. Právní nárok na vefiejné zdravotní poji‰tûní vzniká ze zákona v‰em, kdo mají v âR trval˘ pobyt, a dále tûm, ktefií zde trval˘ pobyt nemají, ale jsou zamûstnanci zamûstnavatele, kter˘ má sídlo na území âR. Zdravotní poji‰tûní je povinné.

âESKÉ

REPUBLICE

„Poji‰tûnec se pfiedãasnû propustí z ústavní péãe na vlastní písemnou Ïádost (revers).“ (ad 7, § 27)

LEGISLATIVA


35

„Je-li v‰ak neodkladné provedení vy‰etfiovacího nebo léãebného v˘konu nezbytné k záchranû Ïivota nebo zdraví dítûte anebo osoby zbavené zpÛsobilosti k právním úkonÛm a odpírají-li rodiãe nebo opatrovník souhlas, je o‰etfiující lékafi oprávnûn rozhodnout o provedení v˘konu. Toto ustanovení se t˘ká dûtí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspûlosti posoudit nezbytnost takového v˘konu.“ (ad 4, § 23) Komentáfi: âeská legislativa umoÏÀuje odmítnout jakoukoliv zdravotní péãi. V˘jimkou jsou v˘‰e jmenované pfiípady, kdy je tfieba neodkladnû provést o‰etfiení ãi v˘kony nutné k záchranû Ïivota nebo zdraví nezletil˘ch a osob zbaven˘ch zpÛsobilosti (viz 4, § 23). Na dosud nenarozené dûti (tj. plod od poãetí do porodu) se tato v˘jimka nevztahuje – ty ãeská legislativa vnímá jako souãást matky (viz Trestní zákon), a tudíÏ o v˘konech urãen˘ch pro záchranu jejich zdraví ãi Ïivota rozhoduje v˘hradnû Ïena-matka. Dal‰í v˘jimkou, kdy je protiprávní péãi odmítnout, je oãkování proti pfienosn˘m nemocem. To je povinné podle zákona ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví (8). Specifick˘ postup pfiedstavují tzv. „situace nouze“ (viz níÏe). Îádné právní opatfiení nezakládá Ïenám v tûhotenství, pfii porodu a v ‰estinedûlí povinnost absolvovat zdravotnické o‰etfiení. Oznaãení v˘konu jako „povinn˘“ nebo „doporuãen˘“, kterého se uÏívá v nûkter˘ch metodick˘ch pokynech, nemá obecnou závaznost. Pokud je Ïena plnû zpÛsobilá k právním úkonÛm (zletilost, absence du‰evní poruchy, aj.), mÛÏe se svobodnû rozhodnout zda a jakou péãi si vybere a v jakém rozsahu ji absolvuje. V rozporu s v˘‰e citovanou legislativou je stávající praxe nûkter˘ch ãesk˘ch porodnic, které odmítají matku s novorozencem pustit do domácího o‰etfiování dfiíve neÏ za 72 hodin po porodu (mluvíme o pfiípadech zdravé matky i novorozence). Odvolávají se pfiitom na metodick˘ návod k zaji‰tûní celoplo‰ného laboratorního screeningu (22), podle nûhoÏ by údajnû Ïádn˘ novorozenec nemûl odejít z porodnického zafiízení dfiíve neÏ za 72 hodin. Ve skuteãnosti v‰ak ani metodick˘ návod ani Ïádná jiná domácí legislativa takovou povinnost nezakládá.60 60 „V pfiípadû propu‰tûní dítûte dfiíve neÏ za 72 hodin po narození je lékafi povinen informovat matku a ve zprávû o novorozenci uvûdomí pfiíslu‰ného (registrujícího) praktického lékafie pro dûti a dorost o nutnosti zajistit v dobû mezi 72 a 96 hodinami Ïivota odbûr kapilární krve. U novorozence narozeného mimo zdravotnické zafiízení po odpovídá za odbûr krve na screening fenylketonurie praktick˘ lékafi pro dûti a dorost, kter˘ dítû pfievzal do péãe narození.“ (22)

36

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

„Pokud v situacích nouze nelze získat pfiíslu‰n˘ souhlas, jak˘koliv nutn˘ lékafisk˘ zákrok lze provést okamÏitû, pokud je nezbytn˘ pro prospûch zdraví dotyãné osoby.“ (ad 3, kap. II., âl. 8) „Bude brán zfietel na dfiíve vyslovená pfiání pacienta ohlednû lékafiského zákroku, pokud pacient v dobû zákroku není ve stavu, kdy mÛÏe své pfiání vyjádfiit.“ (ad 3, kap. II., âl. 9) Komentáfi: Nutn˘m lékafisk˘ch zákrokem jsou my‰leny zcela neodkladné v˘kony v zájmu záchrany Ïivota nebo odvrácení závaÏného po‰kození zdraví. Formulace v âl. 8 „…a nelze pfiitom získat pfiíslu‰n˘ souhlas…“ pfiedstavuje takovou moÏnost, kdy osoba není pfii vûdomí, a tudíÏ nemÛÏe se zdravotníky komunikovat a svÛj souhlas vyjádfiit. Na tento v˘klad formulace odkazuje âl. 9. NemoÏností získat pfiíslu‰n˘ souhlas se tedy nemíní klientãino vytrvalé odmítání poskytnutí souhlasu, pokud je plnû zpÛsobilá k právním úkonÛm. âl. 9 Úmluvy se vztahuje na situace, kdy je osoba neschopna projevu vÛle, av‰ak dfiíve, ve stavu plné zpÛsobilosti prokazatelnû pro dan˘ pfiípad svou vÛli projevila. Dle textu Úmluvy má b˘t na pfiedem vyslovené pfiání pouze „brán zfietel“; nárok na respektování tûchto projevÛ vÛle je tedy ponûkud sporn˘. Má-li b˘t pfiedem vyslovené pfiání povaÏováno za platné, mûlo by b˘t patrnû uãinûno písemnou formou a mûlo by b˘t o‰etfiujícímu lékafii zjevnû dostupné.

Právo na informace a ochranu osobních údajÛ „KaÏd˘ je oprávnûn znát ve‰keré informace shromaÏìované o jeho zdravotním stavu. Nicménû pfiání kaÏdého neb˘t takto informován je nutno respektovat.“ (ad 3, kap. II., âl. 10) „Pacient má právo na poskytnutí ve‰ker˘ch informací shromáÏdûn˘ch ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobû a v jin˘ch zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu; pacient se z informací, které jsou mu sdûleny o jeho zdravotním stavu, nesmí dozvûdût informace o tfietí osobû. Za osoby mlad‰í 18 let nebo osoby zbavené zpÛ-

LEGISLATIVA


37

sobilosti k právním úkonÛm mají právo na informace podle vûty prvé jejich zákonní zástupci.“ (ad 4, § 67b, odst. 12) Komentáfi: V platn˘ch zákonech âR chybí jasná specifikace toho, co se rozumí pod pojmem „zdravotnická dokumentace“. Pfiedpokládá se, Ïe jde o v˘sledky z vy‰etfiení, zprávy o pfiijetí, propou‰tûcí zprávy apod. Není v‰ak jasné, zda se do dokumentace zahrnují napfi. poznámky lékafie o chování nebo pfiístupu klienta/pacienta. V fiadû zemí je tato situace vyfie‰ena tím, Ïe existují závazné v˘ãty toho, co se povaÏuje za dokumentaci (pfiiãemÏ je lékafiÛm napfi. umoÏnûno vést si subjektivnûj‰í poznámky, které pfiíjemcÛm péãe pfiístupné nejsou). „Správce údajÛ (porodnice, privátní gynekolog ãi porodní asistentka – pozn. autora) mÛÏe zpracovávat osobní údaje pouze se souhlasem subjektu údajÛ. Bez tohoto souhlasu je mÛÏe zpracovávat, a) pokud je to nezbytnû tfieba k ochranû dÛleÏit˘ch zájmÛ subjektu údajÛ. V tomto pfiípadû je tfieba bez zbyteãného odkladu získat jeho souhlas. Pokud souhlas není dán, musí správce ukonãit zpracování a údaje zlikvidovat“. (ad 9, § 5, odst. 2) „Bez souhlasu subjektu údajÛ lze osobní údaje zpracovávat pro úãely statistické nebo vûdecké. Pro tyto úãely zpracování je nutno osobní údaje anonymizovat, jakmile je to moÏné. Pfii zpracování osobních údajÛ pro tyto úãely je v‰ak nutno zajistit poÏadovanou úroveÀ jejich zabezpeãení podle § 13.“ (ad 9, § 5, odst. 4)

Právo na stíÏnost a pfie‰etfiení „Má-li poji‰tûnec za to, Ïe mu není poskytována náleÏitá zdravotní péãe, mÛÏe: a) podat návrh na pfiezkoumání vedoucímu zdravotnického zafiízení nebo jeho zfiizovateli b) obrátit se na âeskou lékafiskou komoru anebo jinou profesní organizaci, pokud byla zfiízena, t˘kají-li se uvedené nedostatky jiného zdravotnického pracovníka

38

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

c) obrátit se na zdravotní poji‰Èovnu, jejímÏ je poji‰tûncem, zejména odmítne-li zdravotnick˘ pracovník provést zdravotní v˘kon spadající do hrazené péãe, d) obrátit se na pfiíslu‰n˘ orgán státní správy, kter˘ provedl registraci zdravotnického zafiízení podle zvlá‰tního zákona ã. 160/1992 Sb., o zdravotní péãi v nestátních zdravotnick˘ch zafiízeních.“ (ad 7 , § 11) „Pro posouzení pfiípadÛ, u nichÏ vznikly pochybnosti, zda byl pfii v˘konu zdravotní péãe dodrÏen správn˘ postup, popfiípadû, zda bylo ublíÏeno na zdraví, ustanovuje ministr zdravotnictví âeské republiky a orgán kraje v pfienesené pÛsobnosti jako své poradní orgány znalecké komise. Postavení a ãinnosti znaleck˘ch komisí stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhlá‰kou.“ (ad 4, § 77) Komentáfi: Znalecké komise jsou zamûfieny úzce medicínsky – mají sledovat jen postup „lege artis“, nikoliv nedodrÏení práv pacientÛ. Jejich ãleny jsou v˘hradnû zdravotniãtí odborníci, s úãastí kvalifikovan˘ch laikÛ (zástupcÛ obãanské vefiejnosti) se nepoãítá. Existenci oficiálního nezávislého orgánu, urãeného v˘slovnû k obhajobû klientsk˘ch/pacientsk˘ch práv (jako je napfi. v Maìarsku zdravotnick˘ ombudsman), ãeská legislativa zatím neumoÏÀuje. „Osoba, která utrpûla újmu zpÛsobenou zákrokem, má nárok na spravedlivou náhradu ‰kody za podmínek a postupÛ stanoven˘ch zákonem.“ (ad 3, âl. 24). Komentáfi: Tímto zákonem (viz 3, âl. 24) je v ãeském právním fiádu zejména Obãansk˘ zákoník, kter˘ upravuje právo na náhradu zpÛsobené ‰kody a právo na ochranu osobnosti. Od‰kodnûní se mÛÏe po‰kozen˘ domáhat téÏ v tzv. adhezním fiízení61 v rámci trestního procesu.

61 Adhezní fiízení je oprávnûní po‰kozeného poÏádat v rámci trestního fiízení o náhradu ‰kody zpÛsobené mu trestn˘m ãinem. Je upraveno v Zákonû ã. 141/1961 Sb., § 43, odst. 3.

LEGISLATIVA


39

Právo na zvlá‰tní ochranu a péãi „Rodiãovství a rodina jsou pod ochranou zákona. Zvlá‰tní ochrana dûtí a mladistv˘ch je zaruãena.“ (ad 1, âl. 32, odst. 1)

„Svûdãí-li pro umûlé pfieru‰ení tûhotenství genetické dÛvody, lze umûle pfieru‰it tûhotenství nejpozdûji do dosaÏení dvaceti ãtyfi t˘dnÛ tûhotenství.“ (ad 12)

„Péãe o dûti a jejich v˘chova je právem rodiãÛ; dûti mají právo na rodiãovskou v˘chovu a péãi. Práva rodiãÛ mohou b˘t omezena a nezletilé dûti mohou b˘t od rodiãÛ odlouãeny proti jejich vÛli jen rozhodnutím soudu na základû zákona.“ (ad 1, âl. 32, odst. 4)

Komentáfi: Po uplynutí 12 t˘dnÛ gravidity lze umûle pfieru‰it tûhotenství kromû genetick˘ch pfiíãin pouze v pfiípadû, je-li ohroÏen Ïivot Ïeny nebo je prokázáno tûÏké po‰kození ãi neschopnost Ïivota plodu.

„Îenû v tûhotenství je zaruãena zvlá‰tní péãe, ochrana v pracovních vztazích a odpovídající zdravotní podmínky.“ (ad 1, âl. 32, odst. 2)

ÚPRAVY K PODMÍNKÁM POSKYTOVÁNÍ PÉâE

„Poji‰tûnec musí b˘t pfiijat do ústavní péãe, jestliÏe by nepfiijetím nebo odloÏením pfiijetí do ústavní péãe byl ohroÏen jeho Ïivot nebo váÏnû ohroÏeno jeho zdraví, a jestliÏe jde o porod.“ (ad 7, § 24)

„Zdravotní péãe se poskytuje a) bez pfiímé úhrady na základû v‰eobecného zdravotního poji‰tûní v rozsahu stanoveném zvlá‰tními pfiedpisy nebo na základû smluvního zdravotního poji‰tûní b) za plnou nebo ãásteãnou finanãní úhradu.“ (ad 4, § 11)

Právo na umûlé ukonãení tûhotenství „Îenû se umûle pfieru‰í tûhotenství, jestliÏe o to písemnû poÏádá, nepfiesahuje-li tûhotenství dvanáct t˘dnÛ a nebrání-li tomu její zdravotní dÛvody.

„Zdravotní péãi poskytují zdravotnická zafiízení státu, obcí, fyzick˘ch a právnick˘ch osob v souladu se souãasn˘mi dostupn˘mi poznatky lékafiské vûdy.“ (ad 4, § 11)

Îenû lze umûle pfieru‰it tûhotenství ze zdravotních dÛvodÛ s jejím souhlasem nebo z jejího podnûtu, jestliÏe je ohroÏen její Ïivot nebo zdraví nebo zdrav˘ v˘voj plodu nebo jestliÏe jde o geneticky vadn˘ v˘voj plodu.“ (ad 5)

„Zdravotní péãi poskytují zdravotnická zafiízení na základû spolupráce a úãelné dûlby práce pfii zachování jednoty odborné péãe o zdraví ãlovûka a osobní odpovûdnosti za poskytovanou péãi. V tûchto zafiízeních mohou vy‰etfiovací a léãebné v˘kony provádût jen oprávnûní zdravotniãtí pracovníci.“ (ad 4, § 12)

Komentáfi: Omezení platí pro Ïenu, která nedovr‰ila 16 let. Její tûhotenství lze na vlastní Ïádost pfieru‰it jen se souhlasem jejího zákonného zástupce. Îena ve vûku od 16 do 18 let uÏ mÛÏe o umûlé pfieru‰ení tûhotenství Ïádat sama, ale zdravotnické zafiízení má povinnost o zákroku informovat jejího zákonného zástupce.

40

PRÁVNÍ

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Komentáfi: Zdravotnick˘mi pracovníky jsou fyzické osoby, které vykonávají zdravotnické povolání lékafie, zubního lékafie a farmaceuta podle zákona ã. 95/2004 (10) nebo zdravotnické povolání podle zákona ã. 96/2004 Sb., o nelékafisk˘ch zdravotnick˘ch povoláních (11), tj. porodní asistentky, v‰eobecné sestry … V zákonû (4) je jednoznaãnû zakotvena osobní zodpovûdnost poskytovatele za poskytnutou zdravotní péãi. LEGISLATIVA


41

„Zdravotniãtí pracovníci, popfiípadû dal‰í odborní pracovníci ve zdravotnictví, poskytují zdravotní péãi ve zdravotnick˘ch zafiízeních, nebo je-li to nezbytné s ohledem na zdravotní stav poji‰tûnce, na jiném místû, kde je nutno péãi poskytnout, a to v rozsahu své odborné zpÛsobilosti.“ (ad 7, § 18) Komentáfi: Îádn˘ platn˘ právní pfiedpis v âR jednoznaãnû nezakazuje, ale také neupravuje, standardní porodní péãi mimo zdravotnická zafiízení. Zákon ã. 301/2000 Sb. sice s ohledem na neplánované porody mimo porodnice fie‰í zpÛsob zápisu dítûte do matriky, stávající systém v‰ak s péãí mimo zdravotnická zafiízení jako oficiální variantou nepoãítá. V pfiipravovaném zákonû o zdravotní péãi je navrÏeno zachování tohoto stavu. Vedení porodu je v návrhu zákona koncipováno jako „v˘jimka z v˘jimky“. ZnemoÏnûní volby místa a zpÛsobu porodu omezuje aktivní úlohu Ïeny pfii rozhodování o okolnostech porodnické péãe a je v kontrastu se situací v fiadû vyspûl˘ch zemí EU. „Obory zdravotnick˘ch pracovníkÛ v jednotliv˘ch kategoriích, jejich pracovní náplÀ a bliÏ‰í podmínky pro v˘kon zdravotnického povolání urãuje ministerstvo zdravotnictví po projednání s profesními organizacemi a s pfiíslu‰n˘mi profesními sdruÏeními. Ministerstvo zdravotnictví také stanoví kvalifikaãní pfiedpoklady pro v˘kon funkcí ve zdravotnictví.“ (ad 4, § 54) „Jiní zdravotniãtí pracovníci neÏ lékafii poskytují hrazenou péãi na základû ordinace o‰etfiujícího lékafie, není-li dále stanoveno jinak.“ (ad 7, § 18) Komentáfi: Stávající právní úprava brání profesnímu rozvoji porodních asistentek, které mohou od poloviny leto‰ního roku podle zákona ã. 96/2004 Sb. (11) a pfiíslu‰né vyhlá‰ky (21) vykonávat samostatnû (tj. bez odborného dohledu a bez lékafiské indikace) o‰etfiovatelskou péãi o Ïeny s fyziologick˘ch tûhotenstvím, porodem a ‰estinedûlím a péãi o fyziologické novorozence. Porodní asistentky mohou své sluÏby poskytovat bez indikace lékafie pouze za plnou úhradu klientkou.

42

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

„Hrazená péãe zahrnuje péãi poskytnutou na území âR, mj. tuto: a) léãebnou péãi ambulantní a ústavní b) pohotovostní a záchrannou sluÏbu c) preventivní péãi d) dispenzární péãi e) dopravu nemocn˘ch a náhradu cestovních nákladÛ.“ (ad 7, § 13) „Ambulantní péãí se rozumí téÏ primární zdravotní péãe, kterou poskytuje poji‰tûncÛm jejich registrující lékafi, popfiípadû o‰etfiující lékafi.“ (ad 7, § 18) Souãástí ambulantní péãe je i „…náv‰tûvní sluÏba, kterou zaji‰Èují praktiãtí a jiní odborní lékafii v jednotliv˘ch ordinacích a sdruÏen˘ch ambulantních zafiízeních.“ (ad 4, § 18) „Do ústavní péãe jsou poji‰tûnci pfiijímáni zpravidla na doporuãení o‰etfiujícího lékafie.“ (ad 7, § 24) „…Preventivní prohlídky provádí registrující lékafi. U kojencÛ se provádí preventivní prohlídka minimálnû tfiikrát v prvních tfiech mûsících Ïivota, pokud jim není poskytována dispenzární péãe.“ (ad 7, § 29) „V rámci hrazené péãe se dispenzární péãe poskytuje poji‰tûncÛm zdrav˘m, ohroÏen˘m a nemocn˘m mj. v tûchto skupinách: a) dûtem do jednoho roku b) tûhotn˘m Ïenám ode dne zji‰tûní tûhotenství. Poji‰tûnce do dispenzární péãe zafiazuje podle odborn˘ch kritérií jeho registrující lékafi… Nemoci, u nichÏ se poskytuje dispenzární péãe, …a oznaãení dispenzarizujícího lékafie stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhlá‰kou.“ (ad 7, § 31)

LEGISLATIVA


43

Komentáfi: Podle vyhlá‰ky ã. 60/1997 Sb. (16) se tûhotenství a ‰estinedûlí fiadí mezi nemoci. Domácí legislativa nerozli‰uje, zda se jedná o tûhotenství fyziologické, rizikové ãi patologické. I zde se odráÏí zakotvení rozhodující role lékafie v péãi o normální tûhotenství. „Zdravotnická zafiízení evidují ukonãení tûhotenství narozením Ïivého nebo mrtvého dítûte anebo potratem, úmrtí dítûte do 168 hodin po porodu a úmrtí matky související s tûhotenstvím, porodem nebo potratem, k nûmuÏ do‰lo do 42 dnÛ po ukonãení tûhotenství. Narozením Ïivého dítûte se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynûtí z tûla matãina, jestliÏe dítû projevuje alespoÀ jednu ze známek Ïivota a má porodní hmotnost a) 500 g a vy‰‰í anebo b) niÏ‰í neÏ 500 g, pfieÏije-li 24 hodin po porodu. Známkami Ïivota se rozumûjí dech nebo akce srdeãní nebo pulsace pupeãníku nebo aktivní pohyb svalstva, i kdyÏ pupeãník nebyl pfieru‰en nebo placenta nebyla porozena. Narozením mrtvého dítûte se rozumí úplné vypuzení nebo vynûtí z tûla matãina, jestliÏe plod neprojevuje ani jednu ze známek Ïivota a má porodní hmotnost 1000 g a vy‰‰í.

dítû. „Îivû narozen˘ jedinec je (z poãetí vznikl˘) plod, kter˘ je nezávisle na délce tûhotenství z tûla matky vypuzen nebo extrahován a po opu‰tûní tûla matky d˘chá nebo u nûho lze rozpoznat nûkterou jinou známku Ïivota, jako ãinnost srdce, pulzaci pupeãní ‰ÀÛry nebo zfieteln˘ pohyb jakéhokoliv svalu, bez ohledu na to, zda byla pupeãní ‰ÀÛra oddûlena nebo zda byla vypuzena placenta ãi nikoliv. KaÏdé za tûchto pfiedpokladÛ narozené dítû musí b˘t chápáno jako Ïivû narozené“ (WHO). V Nûmecku se za mrtvû narozené ãi zemfielé dítû, nikoliv plod po potratu, oznaãuje i jedinec váÏící 500 – 1000 g, kter˘ po narození nevykazuje známky Ïivota. Odli‰ná kritéria jednotliv˘ch zemí pro urãení zemfielého dítûte a plodu po potratu vedou ke zkreslení pfii vzájemném srovnávání hodnot perinatální úmrtnosti. Mírnûj‰í kritéria v âR vytváfiejí fale‰n˘ dojem v˘jimeãnû nízké domácí perinatální úmrtnosti. Podepsáním Úmluvy o právech dítûte se âR zavázala, Ïe bude zejména ãinit „potfiebná opatfiení a) ke sniÏování kojenecké a dûtské úmrtnosti b) k poskytování odpovídající péãe matkám pfied i po porodu c) k rozvoji osvûty a sluÏeb v oblasti preventivní zdravotní péãe, poradenské sluÏby pro rodiãe a v˘chovy k plánovanému rodiãovství“ (ad 2, âl. 24, bod 2)

Potratem se rozumí ukonãení tûhotenství Ïeny, pfii nûmÏ a) plod neprojevuje ani jednu ze známek Ïivota a jeho porodní hmotnost je niÏ‰í neÏ 1000 g a pokud ji nelze zjistit, jestliÏe je tûhotenství krat‰í neÏ 28 t˘dnÛ, b) plod projevuje alespoÀ jednu ze známek Ïivota a má porodní hmotnost niÏ‰í neÏ 500 g, ale nepfieÏije 24 hodin po porodu, c) z dûlohy Ïeny bylo vyÀato plodové vejce bez plodu, anebo tûhotenská sliznice.“ (ad 13) Komentáfi: PouÏitá hranice mezi zemfiel˘m dítûtem a plodem po potratu ignoruje mezinárodní standardy, napfi. definici WHO i právní úpravy vyspûl˘ch demokratick˘ch zemí, kde se jedinec vykazující alespoÀ jednu známku Ïivota – bez ohledu na jeho porodní váhu ãi délku tûhotenství – zásadnû povaÏuje za zemfielé

44

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

LEGISLATIVA


45

SLOVO

SLOVNÍâEK

ZÁVùREM

Zpráva o stávajícím stavu porodnické péãe v âeské republice 2004 pfiedstavuje snahu o komplexní a objektivní zmapování systému, jak˘m v souãasnosti funguje porodnická péãe v âR. A to pfiedev‰ím ta její ãást, která se zamûfiuje na fyziologické tûhotenství, porod a ‰estinedûlí. Na‰im cílem nebylo zhodnotit pfiednosti a nedostatky souãasné porodnické péãe, ale popsat, jak je systém nastaven, jaké jsou jeho základní moÏnosti a omezení, o jaké pilífie se opírá a co v koneãném dÛsledku sv˘m klientkám nabízí. Pouze v kapitole vûnované pfiíjemcÛm péãe jsme struãnû prezentovali anketní a v˘zkumné závûry, které naznaãují, jak souãasné porodnictví vnímá sama klientela. Anal˘ze systému a jeho srovnání se zahraniãní praxí bychom se chtûli vûnovat ve druhé ãásti projektu MoÏnost volby.

POJMÒ

Bezplatná zdravotnická péãe – péãe lékafiÛ ãi jin˘ch zdravotnick˘ch pracovníkÛ na základû indikace lékafie, která se poskytuje bez pfiímé úhrady ze strany pacienta na základû povinného vefiejného nebo smluvního zdravotního poji‰tûní a nebo jako neodkladná, nezbytná péãe, poskytovaná bezplatnû cizincÛm na základû mezinárodních smluv. Termín „bezplatná“ není tedy zcela pfiesn˘, neboÈ péãe je zdravotnick˘m zafiízením placena tfietí osobou – poji‰Èovnou (z prostfiedkÛ získan˘ch z plateb pojistného). Biomedicína (biomedicínsk˘) – vûdecká (racionální) medicína, zamûfiená na fyziologické procesy. Je postavena na Descartovû pojednání o oddûlení tûla od du‰e. Biomedicínsk˘ pfiístup se soustfieìuje pfiedev‰ím na mûfiitelnou, dûlitelnou a kvantifikovatelnou fyzickou stránku nemocného. Psychosociální pozadí zdraví a nemoci není dostateãnû nebo vÛbec akceptováno. Diagnóza (zkr. dg.) – rozeznání nemoci a její pojmenování. Stanovení diagnózy je pfiedpokladem správné léãby.

Zpráva vznikala déle neÏ rok. Ve snaze o pfiesnost a objektivitu jsme se snaÏili pfii práci na projektu kontaktovat fiadu kompetentních odborníkÛ a institucí. Nûkdy nám byly informace ochotnû poskytnuty, jindy jsme se setkali s nezájmem ãi odmítnutím spolupráce. (Pfiíslu‰ná korespondence je dostupná k nahlédnutí v kanceláfii sdruÏení Aperio.) Také se nám stávalo, Ïe si získané v˘povûdi vzájemnû odporovaly, pfiestoÏe se t˘kaly zásadní problematiky fungování systému. MÛÏe se proto stát, Ïe i ãtenáfi po seznámení se s textem nalezne nesrovnalosti. Za v‰echny doplÀující informace, upfiesnûní a nové kontakty vám pfiedem dûkujeme. Rádi je vyuÏijeme pfii aktualizaci publikace nebo v dal‰í fázi projektu.

Dispenzární péãe – soustavná a dlouhodobá péãe poskytovaná nûkter˘m skupinám poji‰tûncÛ s cílem pfiedcházet ohroÏení nebo zhor‰ení jejich zdravotního stavu nebo ho stabilizovat. Dispenzární péãe je v âR podle zákona poskytována dûtem do 1 roku, vybran˘m dûtem trpícím chronick˘mi chorobami nebo ohroÏen˘m poruchami zdravotního stavu, tûhotn˘m Ïenám, Ïenám pouÏívajícím hormonální nebo nitrodûloÏní antikoncepci, osobám ohroÏen˘m nebo trpícím závaÏn˘mi onemocnûními. U nemocí, u kter˘ch je poskytována dispenzární péãe, stanoví ãasové intervaly zdravotních prohlídek vyhlá‰ka ministerstva zdravotnictví. O zafiazení do dispenzární péãe rozhoduje o‰etfiující lékafi.

Autofii Praha, leden 2005.

Epiziotomie – nastfiiÏení hráze (ãásti tkánû mezi po‰evním otvorem a koneãníkem) provádûné za úãelem zvût‰ení porodního otvoru a prevence natrÏení

Epidurální anestezie – sníÏení vnímání bolesti prostfiednictvím lokálního anestetika. Anestektikum se podává do pátefiního kanálu, do peridurálního prostoru (tzv. vnû obalÛ míchy).

Fyziologick˘ – normální, pfiirozen˘, t˘kající se zdravého organismu Gestaãní – t˘kající se tûhotenství (napfi. gestaãní t˘den, tj. t˘den tûhotenství) Hospitalizace – umístûní a pobyt nemocného v nemocnici nebo v léãebném ústavu. Jejím úãelem mÛÏe b˘t podrobnûj‰í vy‰etfiení pacienta sloÏitûj‰ími metodami a zejména jeho léãba, pokud ji není moÏné provádût ambulantnû. Obecnû

.

46

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

SLOVNÍâEK

POJMÒ

47

jsou uznávány dva dÛleÏité dÛvody pfiijetí pacienta k hospitalizaci: 1. pacient je pfiíli‰ nemocn˘, neÏ aby mohl zÛstat v domácí péãi, 2. hospitalizace je nutná z hlediska nezbytné intenzity diagnostiky nebo léãby. Iatrogenní – zpÛsoben˘ lékafiem (v negativním smyslu). Komplikace ãi po‰kození jako vedlej‰í, nezam˘‰len˘ negativní dÛsledek v˘konu, ale i pfiístupu ãi chování zdravotníka. Indikace – urãení, pfiedepsání vhodného léãebného postupu, v˘konu Intermediární (perinatologické) centrum – specializované zdravotnické pracovi‰tû hospitalizující lehké a stfiední porodnické patologie, pouze ze svého regionu. UskuteãÀuje se zde „transport in utero“ a pfiíjem pfiedãasn˘ch porodÛ ve 33. – 36. t˘dnu tûhotenství. Intermediární péãe – zpÛsob lékafiské a zdravotní péãe mezi péãí intenzivní a standardní. Klyst˘r neboli klyzma – nálev tekutiny koneãníkem do tlustého stfieva, slouÏí k vyprázdnûní stfiev. Lékafisky veden˘ porod – pfiístup, kter˘ spoãívá v urychlování porodu a tlumení bolesti medikamenty a invazivními technikami. Má zajistit jednak bezpeãnost rodiãky a plodu prostfiednictvím preventivních ãinností lékafie, které jsou zamûfieny na eliminaci moÏn˘ch komplikací, jednak psychosomatick˘ komfort rodiãky plynoucí z minimalizace bolesti. Morbidita – nemocnost, poãet chorob v pomûru k poãtu obyvatel Mortalita – úmrtnost, poãet úmrtí v pomûru k poãtu obyvatel Neonatolog – lékafi specializovan˘ na péãi o novorozence Patologick˘ – nezdrav˘, chorobn˘ Perinatální péãe –péãe vztahující se k období okolo narození, tj. od 28. t˘dne tûhotenství do konce 7. dne Ïivota novorozence. Perinatální úmrtnost – souãet mrtvû narozen˘ch dûtí a poãtu dûtí zemfiel˘ch do 7 dnÛ Ïivota na 1000 v‰ech narozen˘ch dûtí

zamûfiena pfiedev‰ím na fie‰ení extrémní a tûÏké nezralosti nebo kritick˘ch stavÛ novorozence. Prenatální – pfied porodem, pfied narozením Primární péãe – zdravotní péãe poskytovaná lékafiem, u nûhoÏ je poji‰tûná osoba (pacient, klient) registrovaná. Jde o základní dlouhodobou péãi zamûfienou na fie‰ení základních problémÛ ochrany zdraví, jeho upevÀování, prevenci i rehabilitaci. Pfiedstavuje první stupeÀ kontaktu jedince se soustavou zdravotnick˘ch sluÏeb. Primární péãi poskytuje praktick˘ lékafi, praktick˘ lékafi pro dûti a dorost, praktick˘ zubní lékafi (stomatolog) a praktick˘ Ïensk˘ lékafi (gynekolog). Programovan˘ porod – porod, kter˘ je umûle vyvolán a ovlivÀován medicínsk˘mi prostfiedky (napfi. indukce, protrÏení vaku blan), pfiiãemÏ takov˘to postup je dopfiedu dohodnut a naplánován a není nutnû podmínûn lékafiskou indikací. Pfiirozen˘ porod – vedení pfiirozeného porodu je zaloÏeno na dÛvûfie v instinktivní a intuitivní chování Ïeny bûhem porodu, které nesmí b˘t naru‰ováno, tedy ani zásahy zdravotníkÛ. Aktivita zdravotníkÛ pfiedstavuje pouze psychickou podporu rodiãky a obãasné neinvazivní kontroly postupu porodu pro pfiípad vãasného rozpoznání nutnosti medicínského zásahu pfii komplikacích. Pfiirozen˘ porod má zajistit bezpeãnost rodiãky a dítûte i psychosomatick˘ komfort odbouráním strachu z porodu a iatrogenních efektÛ. Pfiirozen˘ porod se t˘ká fyziologick˘ch pfiípadÛ, nevztahuje se na porody patologické. Resuscitace – oÏivování, kfií‰ení; léãebná ãinnost zamûfiená na obnovování ztracen˘ch nebo selhávajících Ïivotnû dÛleÏit˘ch funkcí organismu. Rooming-in – nepfietrÏit˘ 24 hodinov˘ spoleãn˘ pobyt matky a dítûte po porodu. Screening, screeningové vy‰etfiení – pouÏití diagnostick˘ch metod, testÛ k vyhledávání rizika nebo patologie u zdánlivû zdrav˘ch osob, bez pfiíznakÛ daného onemocnûní. Standardy péãe – ucelen˘ soubor doporuãen˘ch základních postupÛ pro poskytování zdravotní péãe u konkrétního typu onemocnûní. Suspektní – podezfiel˘ (podezfiení na)

Perinatologické centrum – specializované zdravotnické pracovi‰tû, které se zamûfiuje na péãi o v˘razné porodnické patologie a pfiedãasné porody ukonãené do 32. t˘dne tûhotenství vãetnû. Koncentruje klientelu i z jin˘ch spádov˘ch oblastí. Porodní sál je zafiízen jako jednotka intenzivní porodnické péãe. Neonatologická ãást sdruÏuje jednotky intenzivní a resuscitaãní péãe (3. stupnû), je

48

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

SLOVNÍâEK

POJMÒ

49

POUÎITÁ

HÁJEK, Z.: Prenatální péãe o fyziologické tûhotenství. Moderní gynekologie a porodnictví , 2003, ã. 2

LITERATURA

HA·KOVÁ, H.: Názorové diference k souãasn˘m zmûnám v porodnictví. SoÚ AV âR, 2001 ALBRECHT– ENGEL, I.: Wo bringe ich unser Kind zur Welt? Rohwohlt Verlag, Hamburg 1996 ANNANDALE, E.: Proletarianization or Restratification of the Medical profession? The Case of Obstetrics. International Journal of Health Services 1989, ã. 4 ARMS, S.: Immaculate Deception, A Fresh Look at Childbirth. Celestial Arts, Berkeley 1994 BALASKAS, J.: Active Birth. The Harvard Common Press, Massachusetts 1992 BERG, M.: Reconceptualizing Postwar Medical Practice. Social Studies of Science 1995, ã. 3 DAVIES, M. G.: Whose Body? Recent Historiography Relating to Women, Health and the Medical Profession. Gender and History 1997, ã. 2 DOLEÎAL, A.: Úvod do studia historie porodnictví. Moderní gynekologie a porodnictví 1994, ã. 3 DRÁBKOVÁ, J., DROBN¯, Z., DVO¤ÁKOVÁ, J., ZEMAN, Z.: Postupy non lege artis a odpovûdnost za tyto postupy v porodnictví. Moderní gynekologie a porodnictví 1996, ã. 3 Ekonomické informace ve zdravotnictví 2002. ÚZIS âR, 2003 ENKIN, M. a kol.: Efektivní péãe v perinatologii. Grada Publishing, Praha 1998 EVANS, N.: Tûhotenství a porod od A do Z. Pragma, Praha 1997 FOX, B., WORTS, D.: Revisisting the Critique of Medicalized Childbirth and Contribution to the Sociology of Birth. Gender and Society 1999, ã. 3

HA·KOVÁ, H.: Souãasná porodní a poporodní praxe v âR. Gender, rovné pfiíleÏitosti, v˘zkum 2000, ã. 4 HRUBÁ, H., MALÍKOVÁ, E.: Primární prevence v tûhotenství. Praktická gynekologie 2002, ã. 4 JIRÁSKOVÁ, V.: Kdo je to dula. Porodní asistentka 2001, ã. 6 KAPR, J., KOUKOLA, B.: Pacient: Revoluce v poskytování péãe. Slon, Praha 1998 KÁROVÁ, A., RICHTROVÁ, M.: Pfiirozen˘ porod a kurzy pfiedporodní pfiípravy – psychologick˘ pohled. Roãníková práce, FF UK, Praha 2000 KENNELL, J. H., KLAUS, M. H., KLAUS, Ph. H.: Porod s dulou. One Woman Press 2004 KITZINGER, S.: Hausgeburt, die natürliche Alternative. Dtv Sachbuch, München 1988 (pfieklad z angliãtiny) KUTNER, N.G., BROGAN, D.: Gender Roles, Medical Practice Roles and Ob-Gyn Career Choice: A Longitudinal Study. Woman and Health 1990, ã. 3 LIPPENS, F.: Geburtsvorbereitung. Elwin Staude Verlag, Hannover 1992 MACKÒ, F. a J.: PrÛvodce tûhotenstvím a porodem. Grada Publishing, 1998 MITHLOHNER, M.: Trestnûprávní charakter lékafiského zákroku. Moderní gynekologie a porodnictví, 1994, ã. 4

GEISEL, E.: Tränen nach der Geburt. Kösel Verlag, München 1997

NOV¯, J.: Role gynekologa a porodní asistentky v ambulantní péãi o tûhotnou a nedûlku. Porodní asistentka 2000, listopad/prosinec

GOER, H.: The Assault on Normal Birth. Midwifery Today 2002, ã. 63

ODENT, M.: Znovuzrozen˘ porod. Argo 1995

GOER, H.: The Thinking Woman´s Guide to a Better Birth. A Perigee Book, New York 1999

Péãe v prÛbûhu normálního porodu: praktická pfiíruãka. WHO, Îeneva 1999

HÁJEK, Z.: Prenatální péãe u fyziologick˘ch gravidit. Moderní gynekologie a porodnictví 1999, ã. 2

50

HA·KOVÁ, H.: Sociální aspekty porodu, zpráva z v˘zkumu. Aperio, 2001

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

Právní postavení Ïen v âeské republice. Nadace Gender Studies, 1998 PREISIG, R.-N.: Kreativität und Geburt. Edition Callaloo, Eigenverlag, Chur 1996

POUÎITÁ

LITERATURA

51

PrÛvodce systémem zdravotní péãe âeské republiky. IZPE, 2002

Informaãní materiály âeského statistického úfiadu. 2004, http://www.czsu.cz

Pfiivádíme dûti na svût. Sborník textÛ z mezinárodní konference, Aperio, Praha 2002

Informaãní materiály Ministerstva zdravotnictví, 2004, http://www.mzer.cz

Rodiãka a novorozenec 2002. ÚZIS âR, 2004

Jak se rodí v porodnicích âR. Anketní ‰etfiení, Aperio, 2000 Koncepce oboru gynekologie a porodnictví, leden 2001. www.mzcr.cz, 2004

Rodiãka a novorozenec 2003. ÚZIS âR, 2004 SIMKIN, P.: Partner u porodu. Argo, 2000

Nabídka sluÏeb a péãe v porodnicích âeské republiky. V˘zkumné ‰etfiení, Aperio, 2004

STADELMANN, I.: Zdravé tûhotenství, pfiirozen˘ porod. One Woman Press, 2000

Porodní asistentka, regulovaná profese EU. Sborník pfiedná‰ek z konference v Hradci Králové, âAPA, 2002

SUNKOVÁ, J.: Domácí porody 2003. Diplomová práce, HTF UK, Praha 2003

Prohlá‰ení MZ âR k domácím porodÛm, duben 2003. www.mzcr.cz, 2004

THOMAS, P.: Every Birth is Different. AIMS, Chatham, Kent 1998

Rodí se budoucnost: Volba a v˘zva. Film, âAPA a Taurus film, 2000

WAGNER, M.: Porod pro pfií‰tí tisíciletí ve stfiední Evropû. Porodní asistentka 2000, ã. 9

Sbírka zákonÛ âeská republika. www.mvcr.c/sbirka, 2004

Zdravotnická roãenka âR 2002. ÚZIS âR, 2003 ZEMAN, Z., DOLEÎAL, A.: Právní odpovûdnost a právní vztahy v porodnictví. Galén, Praha 2000

Stanovisko zmocnûnce vlády pro lidská práva k návrhu zákona o zdravotní péãi a o zmûnû nûkter˘ch zákonÛ (zákon o zdravotní péãi). Nepublikovan˘ text, 2004 WAGNER, M.: Porod pro pfií‰tí tisíciletí ve stfiední Evropû. Pfiedná‰ka ke konferenci „Porod je du‰e a tûlo“, ·pindlerÛv Ml˘n, listopad 1999

DAL·Í

Zdravé rodiãovství. Sociologick˘ v˘zkum, Nadace OSF Praha, program Zdravé rodiãovství, 2000

MATERIÁLY

Ekonomické ukazatele v perinatální péãi v âR, nepublikovan˘ text âAPA, Praha 2003

Zpráva z evaluaãní mise EU z 15. 7. 2002. Informaãní materiál MZ âR, 2002

GEISEL, E.: Birth in a broader perspective. Pfiedná‰ka ke konferenci „Pfiivádíme dûti na svût“, Praha únor 2001 Informaãní materiály âeské asociace porodních asistentek. 2004, http://www.capar.cz Informaãní materiály âeské gynekologicko-porodnické spoleãnosti âLS JEP. 2004, http://www.cgps.cz Informaãní materiály âeské lékafiské komory. 2004, http://www.clkcr.cz Informaãní materiály âeské lékafiské spoleãnosti. 2004, http://www.cls.cz

52

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

POUÎITÁ

LITERATURA

53

54

ZPRÁVA


âESKÉ

REPUBLICE

55

ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍM STAVU âESKÉ REPUBLICE 2004

PORODNICKÉ PÉâE

V

Lektorovali: JUDr. O. Dostál, MUDr. M. Dvofiák, I. Königsmarková Vûcná a jazyková korektura: Mgr. Renáta Martincová Grafická úprava a sazba: Lucie Nûmcová Tisk: AdAm studio, Praha Vydalo Aperio – Spoleãnost pro zdravé rodiãovství, truhláfiská 20, Praha 1, www.aperio.cz ISBN 80-903087-3-2

Projekt MOÎNOST VOLBY. I. fáze ZPRÁVA

Recommend Documents