Projekt: Interní a chirurgická pohotovost Louny Analýza zajištění interní a chirurgické pohotovostní služby formou ambulantního provozu Chirurgická část /definitivní verze/
Zpracoval: MUDr. Jiří Unger Chirurgická ambulance Soudní znalec v oboru chirurgie
27.11.2010
Pod nemocnicí 2381 440 01 Louny
Obsah 1. Lůžková a pohotovostní ambulantní péče v Lounech…..……………………………………………………………..3 1.1. Lůžková péče…………………………………………………………………………………………………………………………3 1.2. Alternativa lůžkové péče…………………………………………………………………………………………………….…6 1.3. Co je pohotovostní služba……………………………………………………………………………………………………..8 2. Výchozí předpoklady pro pohotovostní ambulantní odbornou péči,,….……………………………………9 2.1. Časový rozsah pohotovosti…………………………………………………………………………………………………10 2.2. Umístění…………………………………………………..………………………………………………………………………..11 2.3. Právní forma………………………………………………………………………………………………………………………12 3. Personální, prostorové………………………………………………………………………………………………………..……12 3.1. Personální vybavení……………………………………………………………………………………………………………12 3.2. Prostorové vybavení…………………………………………………………………………………………………………..13 4. Finanční kalkulace………………………………………………………………………………………………………………….…15 4.1. Náklady 4.1.1. Mzdové náklady…………………………………………………………………….……………………………………….15 4.1.2. Prostorové náklady pro chirurgickou ambulanci…………………………………………………………….15 4.1.3. Materiálové náklady pro chirurgickou ambulanci……….……………………………….………………16 4.1.4. Náklady na movité vybavení chirurgické ambulance……………………………………………………….16 4.1.5. Náklady na spotřební chirurgický materiál………………………………………………………………..…….17 4.1.6. Další provozní náklady…………………………………………………………………………………………………….17 4.1.7. Rezerva…………………………………………………………………………………………………………………………….17 4.2. Příjmy……………………………………………………………………………………………………………………………….17 4.2.1. Platby zdravotních pojišťoven………………………………………………………………………………………….17 4.2.2. Regulační poplatky…………………………………………………………………………………………………………..18 4.2.3. Sponzorské dary………………………………………………………………………………………………………………18 4.2.4. Příspěvky okolních obcí…………………………………………………………………………………………………...19 4.2.5. Dotace krajského úřadu………………………………………………………………………………………………….19 4.3. Tabulka příjmů a výdajů…………………………………………………………………………………………….……20 5. Závěr………………………………………………………………………………………………………………………………….21 6. Příloha č. 1 - 4 2
Úvod Analýza zajištění chirurgické pohotovostní služby formou ambulantního provozu byla zpracována po dohodě s vedením města ze dne 29.9.2010 . Důvodem pro její vypracování je: 1. tlak veřejnosti na zlepšení zdravotnických služeb po uzavření chirurgických a interních lůžek akutní péče v lounské nemocnici a tím i zrušení chirurgické a interní nepřetržité pohotovostní služby 2. úsilí vedení lounské radnice aktivně se podílet na řešení tohoto problému 3. problematika zajištění zdravotní péče se stala nosným tématem kampaně před letošními podzimními obecními volbami. Všechny kandidující politické subjekty se jejím řešením zaobíraly ve svých volebních programech 4. negativní postoj praktických lékařů v otázce případného rozšíření stávajícího rozsahu pohotovostních hodin LSPP 5. pozitivní přístup odboru zdravotnictví ústeckého kraje vedoucím odboru zdravotnictví ing. Petrem Severou deklarovaná snaha pomoci nalézt východisko při vědomí specifika - jediné okresní město bez vlastní nemocnice 6. snaha MUDr Bušáka a moje nějak pomoci zpracování odborných podkladů, které považujeme, vedle dalších aspektů, za nutné k odpovědnému rozhodnutí orgánů města
1. Lůžková a ambulantní péče v v Lounech 1.1.1. Lůžková péče v Lounech V únoru 2010 skončila po více než 80 letech akutní lůžková péče v lounské nemocnici. Tato skutečnost je většinově přijímána nelibě a kritizována. Existuje však i menšinový názor, že totiž v souvislosti s vývojem a situací v nemocnici v posledních letech, s redukcí rozsahu poskytované péče, ale i její kvality, je to pro vážně nemocné a zraněné lounské pacienty spíše dobře. Mezi zastánce tohoto názoru patřím i já. V posledních letech již nemocnice nesplňovala parametry pro akutní lůžkové oddělení. Jakékoli úvahy a představy o možném obnovení akutní lůžkové péče v Lounech jsou, pro tuto chvíli a pro minimálně několik příštích let, zcela nereálné. Sám jsem dokonce přesvědčen, že tato péče v Lounech skončila definitivně. Důvody: 1, v současnosti nejsou pro akutní lůžkové zařízení k dispozici žádné prostory stávající vlastník objektu bývalé nemocnice zde provozuje chronická lůžka – LDN a lůžka sociální. Při současných parametrech zdravotních úhrad a sociálních dávek jde o ekonomicky výhodnější variantu než u akutních lůžek 2, vysoké finanční náklady na znovuobnovení akutního provozu koupě či výstavba nového objektu nemocnice, nutné technické a přístrojové vybavení 3, není potencionální investor – alespoň o žádném nevím 3
investorem by muselo být město Louny či soukromá osoba nebo nějaká společnost podnikající v oboru zdravotnictví 4, personální náročnost obecně chybějí lékaři, zdravotní sestry i pomocný personál. Erudovaní a schopní pracovníci pak již zcela. Pokud by mělo vzniknout nové lůžkové zařízení / čili další subjekt čerpající peníze ze zdravotního systému/ lze očekávat, že zdravotní pojišťovny / zejména VZP/ by důsledně trvaly na splnění všech kriterií technického, věcného a personálního zajištění = nelze zajistit jinak než nadstandardními platy. 5, současná celková ekonomická situace a ekonomika zdravotnictví Zdravotní pojišťovny již delší dobu v ambulantní sféře uzavírající nové smlouvy o úhradě zdravotní péče jen v nutných případech, v akutní lůžkové sféře je jasná tendence pomalé, nenásilné redukce lůžkového fondu. Podobná slova zazněla dokonce i z úst politických představitelů. V počtu nemocničních lůžek zaujímá ČR počtem 754,2/100 000 obyvatel 4. místo v Evropě V počtu lůžek akutní péče 533,3/100 000 obyvatel, pak dokonce místo 2. 5, dominantní regionální poskytovatel zdravotní péče Krajská zdravotní, a.s. se netají snahou stát se monopolním hráčem v oblasti poskytování akutní lůžkové péče, dokonce to i ústy svých představitelů deklaruje. Dokladem je i zatím neúspěšná snaha o převzetí litoměřické nemocnice. V tomto bodě spatřuji do budoucna největší problém.
1.1.2. Lůžková péče v regionu Přirozenými spádovými nemocnicemi pro lounský region se staly: a, městské nemocnice v Žatci a Slaném, privátní nemocnice v Rakovníku Jde o menší nemocnice se skladbou oddělení a rozsahem péče srovnatelné s lounskou nemocnicí v 80-90 letech. Pokud jde o nemocnici v Žatci o její perspektivě mám jisté pochybnosti. Již dlouhou dobu je odkázána na finanční podporu města. Její ekonomické problémy jsou známy. Několikrát stála před problémem neuzavření další smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Na nějaký čas došlo k nucené redukci počtu oddělení. Nedostatek a složení zdravotnického personál vedl k nutnosti navýšení mzdových prostředků pro jejich zajištění – tím pádem k určitému prohloubení finančních problémů. Z těchto důvodů a vzhledem k tlaku Krajské zdravotní a.s. předpokládám, že v horizontu několika příštích let i zde bude akutní lůžková péče ukončena a nemocnice přejde do režimu lůžek následné péče a lůžek sociálních. b, větší nemocnice, vyššího typu v Mostě a Chomutově, které jsou součástí Krajské zdravotní a.s. Všechna tato zařízení poskytují v současné době lůžkovou i akutní pohotovostní péči pro většinu pacientů z lounské oblasti. Ne nevýznamná část pacientů, zejména pokud jde o plánované hospitalizace, směřuje primárně i do vzdálenějších regionů – Ústí nad Labem, Praha, Litoměřice apod. Lze předpokládat, že v důsledku neexistence nemocnice v Lounech a v důsledku snahy pacientů o jistou kontinuitu péče, jich bude řada, zejména z okrajových oblastí, vyhledávat v těchto zařízeních a městech, kromě pohotovostní, i běžnou ambulantní péči. To bude znamenat jistý odliv klientely praktickým lékařům a specialistům v Lounech. Po zrušení akutní lůžkové péče v Lounech jsem se osobně setkal či telefonicky kontaktoval se všemi primáři chirurgických oddělení v okolí. Jsem s nimi domluven na způsobu spolupráce a doposud jsem se nesetkal s vážnějším problémem v péči o svoje pacienty. 4
Zajímavé a poučné je i hodnocení jednotlivých chirurgických pracovišť mými pacienty. Shrnul jsem ho v následující tabulce /Tabulka č.1/. Zdůrazňuji, že nejde o objektivní hodnocení na podkladě definovaných či statistických ukazatelů, ale pouze subjektivní hodnocení mých pacientů v oblasti přístupu zdravotního personálu a v oblasti subjektivního vnímání kvality léčebné péče! Tabulka č.1 Spokojenost pacientů Systém hodnocení: nespokojen - -,spíše nespokojen -,neutrální 0, spíše spokojen *,spokojen ** Žatec Slaný Rakovník Most Chomutov Přístup personálu 0 ** 0* * Kvalita péče -0 0* 0 * 0 * Při srovnání s celorepublikovým projektem Nejlepší nemocnice roku /v hodnocení dle spokojenosti pacientů/, zjistíme, že obě tabulkově nejlepší nemocnice se opakovaně umístily na čelních místech ve svých krajích.
1.1.3. Současný stav chirurgické péče v Lounech Chirurgická péče je poskytována na 3 pracovištích 5 privátními subjekty / viz Tabulka č. 2/. Celkem se na ní podílí 7 lékařů. Ve všech případech jde o atestované chirurgy. Kromě MUDr. J.Dubského a MUDr. Strašíka všichni pracují minimálně jeden den v týdnu na chirurgických odděleních nemocnic a zabezpečují i ústavní pohotovostní služby na těchto pracovištích. Pro úplnost je nutno doplnit, že v Lounech pracují ještě další 2 chirurgové. MUDr. Jana Benešová je zaměstnána na LDN Nemocnice Louny a MUDr. Vladimír Richtr pracuje u ZZS Ústeckého kraje. S jedinou výjimkou všichni v minulosti pracovali na chirurgickém oddělení lounské nemocnice. Vzájemné vztahy zahrnují škálu, od velmi intenzivních, osobních a přátelských kontaktů až po vztahy pouze formální a striktně pracovní. Je to dáno jednak povahovými charakteristikami, jednak společnými prožitky zlomových okamžiků, ve kterých každý musel zaujmout nějaký postoj. I tento fakt musí být zahrnut do analýzy.
Péče na všech třech či minimálně dvou pracovištích současně je zajištěna: pondělí – čtvrtek : 7.30-15 h
pátek: do 13 h
Péče na jednom pracovišti je zajištěna: středa: do 17 h
pátek: 13-14 h
5
úterý: do 17 h
Tabulka č.2 Chirurgická pracoviště v Lounech Provozovatel
MUDr.Josef Dubský
MUDr.Jiří Unger
MUDr.Roman Pilař
MUDr.Ota Rajzík
MUDr.Bořek Zasadil
Lékaři
MUDr.Josef Dubský – 2 dny v týdnu
MUDr.Jiří Unger – 4 dny v týdnu
MUDr.Roman Pilař – 1 den v týdnu
5 dní v týdnu střídavě
5 dní v střídavě
MUDr.Hynek Dubský – 3 dny v týdnu 1997
MUDr.Jaroslav Strašík – 1 den v týdnu 2003
Vznik zařízení Obor
chirurgie
chirurgie
týdnu
2004
2010
2010
cévní chirurgie
chirurgie
chirurgie
chirurgie Přepočtený úvazek Další pracovní činnost
Adresa
pondělí úterý středa čtvrtek pátek
1,2
1,0
0,2
0,5
0,5
MUDr.Hynek Dubský Chirurgické odd. nemocnice Žatec + ÚPS Pod nemocnicí 2709, 44001 Louny
MUDr.Jiří Unger Chirurgické odd.nemocnice Chomutov + ÚPS Pod nemocnicí 2381, 44001 Louny
Chirurgické odd.nemocnice Chomutov primář
Chirurgické odd. nemocnice Žatec + ÚPS
Chirurgické odd. nemocnice Žatec + ÚPS
Pod nemocnicí 2381,44001 Louny
Rybalkova 1400, 440 Louny
Rybalkova 1400, 440 Louny
7:00-11:30 12:30-15:00 7:00-11:30 12:30-15:00 7:00-11:30 12:30-15:00 7:00-11:30 12:30-15:00 7:00-11:00
01
Ordinační hodiny * 7:30-15.30
7:30-15:00
7:30-12:30
7:30-17:00
13:00-17:00
7:30-13:00 14:30-17:00 7:30-15:30
7:30-15:00
7:30-13:00
7:30-14:00
01
7:30-15:00
*V poslední době došlo k několika změnám v časovém rozvrhu, nemohu zcela 100% zaručit naprostou přesnost Při zhlédnutí tabulky je zřejmé, že by bylo po dohodě možné a vhodné upravit ordinační hodiny tak, aby byl provoz alespoň v jedné ambulanci zajištěn denně do 17-18h/ po návaznost na pohotovostní péči/. Jako reálnou vidím tuto možnost pondělí – čtvrtek. Zajištění pátečního odpoledního provozu formou běžné pracovní doby stávajícími zdravotnickými zařízeními bude zřejmě složité. V případě rozhodnutí o ev. realizaci projektu pohotovostní péče, bude v rámci příprav jistě nezbytná schůzka všech zainteresovaných – tedy i všech privátních chirurgů / minimálně v rámci činnosti zdravotní komise města/. Zde se pak nabízí prostor pro domluvu stran prodloužení ordinačních hodin. 1.2. Alternativa lůžkové péče V tuto chvíli jsou reálné možnosti řešení následující: 6
1. Žádná pohotovostní služba ambulantních specialistů ani LSPP zrušením její dotační podpory Toto řešení je společensky a politicky „ těžko průchodné a obhajitelné“ v zásadě však jistě uskutečnitelné s vědomím možného zdravotního dopadu na obyvatelstvo 2.
Pohotovostní služba praktických a dětských lékařů – LSPP - v plném nebo redukovaném rozsahu V tuto chvíli v Lounech funguje LSPP v redukovaném rozsahu takto: DĚTSKÁ POHOTOVOST pondělí - pátek 17.00 - 20.00 hod. víkendy a svátky 09.00 - 20.00 hod. POHOTOVOST PRO DOSPĚLÉ víkendy a svátky 08.00 – 13.00 hod. Rozsah hodin dětské pohotovosti lze pokládat za dostatečný. Pominu-li úrazy, pak u většiny dětských pacientů a to i v nočních hodinách jde o nekomplikovaná horečnatá onemocnění dýchacích cest, záněty středouší apod. Často jsou zvládnutelná do druhého dne i jen telefonickou konzultací a pomocí LSPP či ZZS. U komplikovaných stavů je u dětí prakticky vždy indikována hospitalizace na dětském oddělení - přímou cestou RZP. K zachování dětské pohotovosti bych se klonil i v případě realizace projektu chirurgické a interní pohotovostní služby. Rozsah hodin LSPP dospělých jistě za dostatečný pokládán být nemůže. Pokrývá jen část akutních stavů. Pokud se týká např. úrazů, pak více než 90% pacientů je doporučeno či primárně samo vyhledá ošetření na chirurgických odděleních okolních nemocnic.
3.
Zajištění pohotovostní interní a chirurgické ambulantní služby v plném / 15,5h všední den, 24h víkendy + svátky/ nebo redukovaném rozsahu. Tedy zajištění péče v základních oborech. Pro pacienty je to beze sporu nejlepší varianta při neexistenci lůžkového oddělení. Velká část chirurgických nemocných bude ušetřena cestování k vyšetření a ošetření v okolních nemocnicích. Při volbě tohoto řešení jistě mohou interní a chirurgická ambulance bez větších obtíží převzít péči i o stávající pacienty LSPP / takto to fungovalo v posledních letech před uzavřením nemocnice v Lounech bez problémů/ a tuto službu zrušit. Ušetřené finanční prostředky města i z krajské dotace pak převést na zajištění chirurgické a interní pohotovosti. Tuto alternativu / v její redukované podobě/ pokládám pro začátek za rozumný, akceptovatelný kompromis po stránce zdravotní i finanční, s relativně rychlou možností realizace. /analýza dále/
4.
Zajištění nepřetržité pohotovostní interní a chirurgické ambulantní služby včetně malého počtu akutních sledovacích / expektačních/ lůžek. Jednalo by se o cca 5-6 lůžek k dočasnému sledovaní / 1-3hodiny/pacientů v případě akutních stavů, před definitivním rozhodnutím zda je indikována a nutná hospitalizace či je možné propuštění. Příklady: a, Pacient přichází s bolestí břicha, z klinického nálezu zřejmě ledvinová kolika. Jednorázová 7
aplikace analgetika bez efektu, proto provedeny odběry, pacient dostává na lůžku spasmolytickou infůzi. Laboratorní nález negativní, po infůzi odeznívají obtíže a dochází k normalizaci klinického nálezu. Pacient odchází domů. B, Po aplikaci lokálního anestetika při ošetření malé řezné rány dochází k nevolnosti, přechodnému poklesu tlaku. Přijat na expektační lůžko. Podána standardní léčba. Stav se kompletně upravuje. Po 2h sledování pacient odchází domů. C, Pacient s několik dní stupňujícími se bolestmi hlavy, nyní i zvracení. Při vyšetřením zjištěna nově hypertenze/vysoký krevní tlak/. Internistou podána hypotenziva, pacient hodinu sledován na lůžku, dochází k poklesu krevního tlaku, ustupuje pocit na zvracení a bolesti hlavy. Pacient s doporučeními k příslušnému dovyšetření odchází domů. Podobných příkladů z interní či chirurgické praxe je mnoho. Tento stav s ohledem na pacienty, v místě maximální možnou a dostupnou péči i finanční prostředky, možno pokládat do budoucna za ideální a cílový. Reálný horizont 3-5 let. Vzhledem k postoji krajského úřadu a předpokládanému postoji ZP to není jako prvotní řešení v tuto chvíli možné. Navíc znamená větší finanční a personální náročnost i odpovědnost. Opodstatněnost a potřebnost bude muset být doložena podrobným medicínským a finančním vyhodnocením, včetně relevantních statistických dat projektu zpočátku s redukovaným rozsahem. / viz bod 3/ Obě poslední varianty rovněž znamenají možnost adekvátní a smysluplné spolupráce ve prospěch pacientů s RLP a RZS v Lounech. Jako příklad /pro pacienta s významným dopadem/ uvedu jen následující: pokud zasahuje v terénu posádka RZS / tedy bez lékaře/, pak pacient dle legislativních norem musí být vždy transportován do zdravotnického zařízení, a to i v situaci, kdy se jedná o nevýznamnou poruchu zdravotního stavu, kterou takto i správně vyhodnotil zasahující střední zdravotnický personál.
1.3. Co je to pohotovostní služba – Pohled chirurga s mnohaletou praxí Následující řádky mají za cíl zdravotnickým laikům /s omluvou/ trochu osvětlit obsah „pohotovostní služba“, pokusit se na ni podívat očima lékaře. Ambulantní pohotovostí odborná péče vznikla v Čechách historicky při lůžkových zdravotnických zařízeních /nemocnicích/, jejichž povinností je zajištění nepřetržité lékařské péče pro hospitalizované pacienty formou ústavní pohotovostní služby/ dále ÚPS/. Nepřetržitá ambulantní péče se přidala jaksi automaticky, když už je lékař na pracovišti. Jejím smyslem a účelem je péče o akutní stavy, tedy náhle vzniklé zdravotní problémy ať již úrazové či jiné, které sice pacienta neohrožují závažným způsobem na zdraví a životě, ale vyžadují ambulantní ošetření. ÚPS je obvykle časový úsek od 15.30h – do 07.00h následujícího dne – tedy 15,5h ve všední den a 24h o víkendech a svátcích. Tyto služby v ambulantní a lůžkové části vykonávají lékaři nad rámec běžné 8h /8,5/ pracovní doby. Na pracovišti, kde vykonávám ÚPS já, se počet těchto přesčasových hodin pohybuje mezi 900h – 1180h/rok. Pominu-li první léta po promoci, kdy pro mladého lékaře je jakákoli pracovní činnost přínosem pro jeho odborný rozvoj, pak v dalších letech je sloužení ÚPS pouze sice potřebnou, ale 8
zaměstnavatelem vynucenou povinností. Má sice nezanedbatelný finanční efekt, který však v žádném případě neodpovídá počtu takto strávených hodin a časové ztrátě. Poslední změny zákoníku práce sice pro tuto „povinnost“ stanovily určité rámce / omezení počtu hodin – limit 450/rok/, ty však v naprosté většině zdravotnických zařízení nejsou dodržovány. Lékaři jsou dále k jejímu sloužení bez patřičných omezení přímo či nepřímo nuceni. Pokud jde o službu konanou přímo na ambulanci - odborný přínos je pro graduovaného lékaře minimální. Pohotovostní služba je poměrně psychicky a fyzicky náročná záležitost, a to jednak pro samotnou časovou délku a jednak pro některá specifika pohotovostní služby. Již samo uvědomění si faktu, že dnes „sloužíte“, vrátíte se domů zítra odpoledne a nevíte, co vás čeká, je stresující. Skutečností je, že pohotovostní ambulantní služba ve specializovaných oborech /v našem případě interna, chirurgie/ je často zneužívána a to nejen pacienty, ale i některými lékaři, kteří alibisticky odesílají pacienty na další vyšetření. Pacienti sami pak zneužívají ÚPS tím, že nechtějí v dopoledních hodinách čekat v ambulancích specialistů či praktických lékařů. A ještě jeden typický příklad pro ilustraci. S jeho různou modifikací se setkáváme denně. “ Muž středního věku si způsobí lehké podvrtnutí kotníku. Kotník trochu oteče, při chůzi bolí, ale dá se to vcelku vydržet, další den je již lépe. Třetí den jde kamarády na pivo – 6h sedí, hraje karty, kotník proto samozřejmě opět oteče a cestou domů začne bolet. Tak co udělá – hodinu po půlnoci navštíví pohotovost a starejte se“. Samostatnou kapitolou jsou pak podnapilí a jinak intoxikovaní pacienti, mnohdy agresivní, kteří navštěvují pohotovostní ambulance od odpoledních do časných ranních hodin, někdy dokonce proti své vůli, což neopominou dát náležitě najevo. I přes výše uvedené skutečnosti – nepopularitu mezi lékaři, zneužívání pohotovosti, však samozřejmě tato služba je pro pacienty s akutnímu problémy důležitá a má své nezastupitelné postavení v systému zdravotní péče.
2. Výchozí předpoklady pro pohotovostní ambulantní odbornou péči Při jakýchkoli úvahách o zřízení pohotovostní ambulantní interní a chirurgické péče v Lounech je třeba akceptovat následující: Pohotovostní služba v jakémkoli časovém rozsahu vzhledem: a, spádu – cca 40 000 obyvatel b, z toho plynoucí frekvenci návštěv a výše úhrad ZP 0,50 pacienta/pohotovostní hodinu/chirurgie Louny v roce 2009/relevantní statistická data/ 0,34 pacienta/pohotovostní hodinu/interna Louny v roce 2009/relevantní statistická data/ c, rizikovosti a větší míry odpovědnosti – vzhledem k absenci zázemí lůžkového zařízení d, obecné neatraktivnosti pohotovostních služeb mezi lékaři e, vysokým mzdovým nákladům / plynoucích z bodů c,d/ bude odkázána a závislá na dotační podpoře zadavatele této služby!!
9
Spádová oblast s cca 40 000 obyvateli, dle mého názoru, opodstatňuje vznik chirurgické i interní ambulantní pohotovostní péče. Samozřejmé je, že frekvence návštěv pacientů nebude srovnatelná se stotisícovou aglomerací. Míra rizika a odpovědnosti je skutečně velká, stresová zátěž může být značná. Neexistence lůžkového zázemí, s plným servisem kompletu a konsiliární služby, představuje u opravdu akutních stavů problém. Zcela zásadní povinností a odpovědností je pacienta za žádnou cenu nepoškodit. Odeslání pacienta do řady kilometrů vzdálené nemocnice, mám-li proto důvod, jistě není chybou i když se za pár hodin ukáže, že hospitalizace není nezbytná. Pacient to však může, vzhledem k časové ztrátě, nutnosti cestovat v např. noci, nutnosti absolvování dalšího vyšetření při přijetí atd. brát velmi úkorně. 2.1.Časový rozsah pohotovosti Obnovení odborné ambulantní pohotovostní péče v Lounech nebude úplně jednoduché. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem bude / snad kromě trochy patriotismu domácích chirurgů/ jediným motivujícím faktorem zejména pro službu konající lékaře a další zdravotnický personál finanční stránka! Při neexistenci lůžkového interního a chirurgického oddělení je zajištění plné odborné pohotovosti / 6743 h/rok/možné , avšak za předpokladu jistě nemalých / přijatelných?/ dotačních titulů. Navrhovaný prvotní rozsah pohotovostní chirurgické péče: (stále za podmínky dotační podpory) soboty, neděle, svátky: 9-21h /cca1356 h/rok/ všední dny: nejspíše 18-21h /cca780 h/rok/ / ke zvážení je otázka pátku – rozšíření od odpoledních do pozdějších večerních hodin/
Možná je jakákoli rozsahově menší varianta, pak se však vytrácí smysl pohotovostní služby. Navrhovaný rozsah vychází jednak s vlastní dlouholeté zkušenosti, předpokládané omezenosti finančních zdrojů i z explicitních údajů poskytnutých nemocnicí Louny. Počet pacientů vyšetřených a ošetřených na interní a chirurgické ambulanci v Nemocnici Louny v době pohotovosti 1.1.209 – 31.12.2009 / fungující lůžková oddělení interny a chirurgie/ Celkový počet ošetřených pacientů: Chirurgická ambulance: 3373 = 0,50 pacienta/pohotovostní hodinu Interní ambulance: 2323 = 0,34 pacienta/pohotovostní hodinu Počet pacientů ošetřených ve všední dny mezi 6 –07h: Chirurgická ambulance: 1534 Interní ambulance: 825 Počet pacientů ošetřených ve všední dny mezi 18 – 21h: Chirurgická ambulance: 644 = 0,82 pacienta/pohotovostní hodinu Interní ambulance: 320 = 0,41 pacienta pacienta/pohotovostní hodinu Počet pacientů ošetřených v sobotu, neděli, svátek mezi 0-24h: Chirurgická ambulance: 1879 Interní ambulance: 1548 10
Počet pacientů ošetřených v sobotu, neděli, svátek mezi 9-21h: Chirurgická ambulance: 1545 = 1,13 pacienta pacienta/pohotovostní hodinu Interní ambulance: 1140 = 0,84 pacienta pacienta/pohotovostní hodinu
Celkový počet ošetřených pacientů v navrhovaném rozsahu pohotovostní služby /tj. 18-21h všední den, 9-21h ostatní/: Chirurgická ambulance: 2189……..64,9% všech ošetřených za 31% pracovní doby oproti plné pohotovosti Interní ambulance: 1460…….62,8% všech ošetřených za 31% pracovní doby oproti plné pohotovosti Tento časový úsek se tak prakticky zcela přesně kryje s nevytíženějšími hodinami pohotovostní služby, jak plyne z podkladů nemocnice Louny. Plná ambulantní pohotovost / 6743 h /rok by znamenala 3,1 násobné navýšení uvažovaných mzdových nákladů/ viz níže/ na primární ošetření všech pacientů a cca 35-37% zvýšení příjmů od ZP a z regulačních poplatků. 2.2. Umístění Vzhledem k tomu že se jedná ve všech ohledech o akutní interní a chirurgickou péči, pro možnost spolupráce, je více než žádoucí zřízení společného pracoviště s dosahem a zajištěním minimálního komplementu po dobu pohotovostních hodin Rtg komplement: Pro smysluplný chod chirurgické ambulance je nutný minimálně rozsah běžného rtg snímkování /zajistit službu rtg laboranta – nutnost odměny cca v relaci SZP /, zajištění ultrazvukového či dokonce CT vyšetření by jistě pro službukonající lékaře bylo velmi přínosné / znamenalo by to však minimálně příslužbu rentgenologa – další finanční náklady/ Pro počátek do případného vyhodnocení to tedy není podmínka nutná. Laboratorní komplement: Zajištění běžného rozsahu laboratorního provozu – rozbor krve / nutnost zajistit službu laboranta – t.č. funguje v rámci služeb pro LDN. Jedinou, současně dostupnou možností zřízení pohotovosti , tak v tuto chvíli jsou prostory polikliniky v Lounech či prostory bývalé nemocnice. S ohledem na nedávné, nazveme to „ určité peripetie“ s vlastníky a provozovateli obou výše zmíněných zařízení, s ohledem na nutnost financování městskými a krajskými prostředky, se nemusí tato varianta jevit jako ideální. Je proto nezbytné zajistit, vyjma nutné např. nájemní smlouvy, samostatné poskytování ambulantní pohotovostní služby po stránce, provozní, technické, personální i finanční s přímým či zprostředkovaným dohledem a kontrolou ze strany vedené města. I při případné změně vlastníka stávající polikliniky a nemocnice či dokonce ukončení zdravotnické činnosti , minimálně v případě rtg pracoviště zřejmě nehrozí zánik jeho činnosti. Spádová oblast a počet provedených vyšetření je jistě dostatečný k alespoň minimální ziskovosti pro jakéhokoli dalšího privátního poskytovatele. Varianta provozování pohotovostní ambulantní služby střídavě v již existujících privátních zařízeních je zejména z pohledu pacienta v akutním stavu těžko akceptovatelná. Zjišťovat ve
11
stressové situaci , které zařízení má zrovna službu, event. je objíždět, si jako pacient nedovedu představit. Navíc některá z nich jsou zcela mimo rozumný dosah komplementárních služeb. Musí jít o jedno stálé pracoviště, o jehož existenci a provozní době bude občan dostatečně informován. Také provozování např. pouze v jednom z již existujících privátních interních nebo chirurgických nestátních zdravotnických zařízeních nepovažuji za rozumné a přijatelné. Jednalo by se o neopodstatněné, možná i protiprávní zvýhodnění některého subjektu – a to po stránce finanční v důsledku nutné dotační podpory pro tuto službu, která by se odrazila i v běžném chodu ambulance /např. hrazení nájmu/, omezení volné soutěže – pacient, ošetřený v pohotovosti na pracovišti, které zároveň funguje jako normální ambulantní zařízení by byl již jaksi podvědomě směřován k dalšímu ošetření v tomto zařízení. Některá privátní zařízení by vzhledem ke své lokalizaci mimo dosah komplementárních služeb, byla primárně mimo hru / např. ambulance MUDr.Bušáka, ambulance MUDr.Semrádové/ Případné zavedení specializované ambulantní pohotovostní služby by právem bylo doprovázeno jistě velkým mediálním zájmem a masivní informační kampaní, což by opět zvýhodňovalo jedno zdravotnické zařízení, apod. Navíc specificky v Lounech jsou v tuto chvíli dva z privátních provozovatelů chirurgických a interních ambulancí zastupiteli města. Do budoucna to může být kdokoli další. /čerpání městských a krajských dotací - otázka střetu zájmů?/. 2.3. Právní forma O právní formě rozhodne, buď po domluvě s poskytovatelem či sám, zadavatel a finanční garant projektu. Možností je jistě řada a nejsou předmětem řešení této medicínské analýzy - nějaká forma právnické osoby či smlouva s poskytovatelem za jasně stanovených podmínek a kontroly / vedení účetnictví odbornou firmou, předkládání účetních uzávěrek, výročních zpráv apod/. Navíc Louny již kapitálově vstoupily do společnosti Poliklinika Louny a.s . Město musí mít k dispozici jasné a definované nástroje kontroly vynaložených finančních prostředků.
3. Personální, prostorové vybavení Požadavky vyplývají jednak z některých zákonných norem, zejména nové vyhlášky 221/2010 Sb., která stanovuje požadavky na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení –viz Příloha č.1), jednak z praktických zkušeností z provozování privátní chirurgické praxe a vykonávání ÚPS.
3.1. Personální vybavení Lékaři Pro zajištění pohotovostního provozu v předpokládaném rozsahu/ 39 h a více/ bude potřeba smluvně zajistit minimálně 4 chirurgy, spíše však více 6 - 8 . Je nutno počítat s tím, že všichni jsou vytíženi svým hlavním zaměstnáním, v zaměstnaneckém poměru nebo v privátním sektoru, včetně jistě ne nevýznamného počtu hodin přesčasové práce, které vykonávají v ÚPS. Předpokládám, že za níže uvedených platových podmínek se podaří počet naplnit z místních chirurgů + 2-3 z okolí. V této fázi – analýzy - jsem zatím nikoho nekontaktoval .
12
Jeden či dva lékaři / chirurg + internista/ musí být odpovědni za chod pracoviště a to jak po odborné stránce / metodika/, tak po stránce personální / rozpis služeb/ a provozní / racionální provoz/. Střední zdravotní personál Nabízí se možnost více variant, některé zřejmě nebudou akceptovatelné ze strany zdravotních pojišťoven. - Během pohotovostní služby bude na chirurgické / stejně tak na interní ambulanci/ jedna zdravotní sestra – jde o ideální variantu s možnou zastupitelností a dopomocí dle skladby a náročnosti pacientů / např. příjezd RZP, více úrazů apod./ - Během pohotovostní služby bude na obou ambulancích dohromady pouze jedna sestra Její vytížení bude poměrně značné, prakticky nemožná pomoc pacientům mimo ordinaci / např. dopomoc na rtg apod./. Stav po ZP téměř jistě neakceptovatelný. - Během pohotovostní služby bude na obou ambulancích dohromady pouze jedna sestra a k dispozici bude jeden pomocný ZP / sanitář/ka/. Dle mého názoru zřejmě minimalistická varianta provozně, o akceptování ze strany ZP však pochybuji. Podobně jako u lékařů tedy bude nutné smluvně zajistit minimálně 4-6 SZP pro pokrytí provozu. Navíc bude nutné zřídit funkce vedoucí sestry, která bude organizačně řídit SZP, evidovat a zajišťovat péči o spotřební materiál, svoz odpadu atd. V tomto směru by ideálním kandidátem byla zkušená chirurgická SZP v těsně před či těsně po důchodovém věku, která by zajišťovala chod ambulance ve větší části pracovního týdne + některé víkendy. 3.2. Prostorové vybavení Nároky na prostorové vybavení jsou dány vyhláškou 221/2010 Sb - Vyhláška o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení ………………………………………………viz Příloha č. 1 Jejich splnění bude nutné ve spolupráci s pronajímatelem prostor. Zde výtah nejdůležitějšího: 1.Základní provozní prostory zdravotnických zařízení ambulantní péče jsou: A, ordinace lékařů pracoviště dalších zdravotnických pracovníků prováděny zdravotní výkony B, čekárna, C, WC pro pacienty, D, zákrokový sál, pokud jsou prováděny - operační výkony 2. Vedlejší provozní prostory zdravotnických zařízení ambulantní péče jsou: A, sanitární zařízení pro zaměstnance B, skladovací prostory, C, místnost pro odpočinek, pokud je zřízena. Vedlejší provozní prostory mohou být společné pro více ordinací lékařů Ordinace lékaře a pracoviště dalších zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků musí mít minimální podlahovou plochu (dále jen "plocha") 13 m2 Čekárna musí mít minimální plochu 7 m2, pokud není dále uvedeno jinak. Čekárna může být společná pro více ordinací lékařů, pokud má minimální plochu 10m2. WC pro pacienty musí mít předsíň vybavenou umyvadlem, není-Ii umyvadlo umístěno v kabině WC. WC může být společné pro zaměstnance a pacienty v případě, kdy zdravotnické zařízení ambulantní péče sestává z maximálně 2 ordinací lékařů nebo pracovišť dalších zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, pokud není dále uvedeno jinak. WC pro pacienty může být společné pro více ordinací lékařů a pracovišť dalších zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. 13
Zákrokový sál musí mít minimální plochu 13 m2 a mít podlahy, stropy i stěny odolné proti poškození při pravidelném čištění, mytí a dezinfekci do výšky 180 cm. Skladovací prostory se vyčleňují pro oddělené skladování materiálu, prádla a uklízecích a dezinfekčních potřeb. Skladovací prostory lze nahradit vhodnými skříněmi. Skladování věcí musí být zabezpečeno tak, aby nedošlo ke kontaminaci čistých věcí znečištěnými věcmi. Vybavení ordinace lékaře a pracoviště dalších zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: a) vyšetřovací lehátko b) umyvadlo c, dřez na mytí pomůcek, pokud je prováděno mytí a čištění pomůcek použitých k manipulaci s biologickým materiálem d, nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, d) židle nebo křeslo pro pacienta, skříň na léčivé přípravky, e) stolky na přístroje a nástroje, f) nepřenosná uzamykatelná schránka z kovu, pokud se skladují omamné nebo psychotropní látky nebo přípravky je obsahujíc g) skříň na nástroje a pomůcky, h) kartotéční skříň, pokud není zdravotnická dokumentace vedena výhradně v elektronické formě, i) chladnička na léčivé přípravky vybavená teploměrem, pokud se uchovávají léčivé přípravky nebo pomůcky, které pro své uchování vyžadují nižší teplotu než pokojovou, a chladnička na biologický materiál vybavená teploměrem, pokud je uchováván biologický materiál, 1) tonometr, fonendoskop, teploměr lékařský, osobní váha, výškoměr, m, pomůcky a léčivé přípravky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška nebo samorozpínací vak včetně masky, vzduchovody, rukavice. Výbava pro stavění krvácení a prostředky k zajištění žilního přístupu o) sterilizátor, pokud se používají nástroje a pomůcky vyžadující sterilitu a není zajištěna služba centrální sterilizace nebo dodávka veškerého materiálu na jednorázové použití anebo pokud není dodáván veškerý materiál sterilizovaný. Pokud je používána sterilizace formaldehydem, musí být sterilizátor umístěn mimo místnost pro provádění výkonů, p) lokální svítidlo vyšetřovací, q) prostor pro svlékání pacienta a odložení oděvu. Vybavení uvedené v písmenech a) až c) a e) až q) může být společné pro ordinací lékaře, pracoviště dalších zdravotnických pracovníků a pracoviště jiných odborných pracovníků a může být umístěno v kterémkoli ze základních provozních prostor uvedených v části LA bodč 1 písmenu a) a e) této přílohy. Vybavení zákrokového sálu: a) umyvadlo, b) operační stůl nebo křeslo s operačním svítidlem, c) kontejnery na sterilní materiál a sterilní nástroje, d) kontejner na použitý operační materiál, e) infuzní stojan nebo jiné zařízení umožňující bezpečné zavěšení infuzních lahví a vaků f) instrumentační stolek, g) skříň na materiál, h) další přístroje a nástroje podle oboru poskytované péče. Pokud je ve zdravotnickém zařízení ambulantní péče poskytována péče ve více oborech, musí 14
zdravotnické zařízení splňovat požadavky na vybavení stanovené pro každý obor poskytované péče. Pokud se provádí fixace pomocí sádry, zřizuje se sádrovna, která musí mít minimální plochu 10m2 a být vybavena a) vyšetřovacím lehátkem nebo sádrovacím stolem b) plochou pro přípravu obvazů, c) oscilační pilou, d) sádrovacími nástroji.
4. Finanční kalkulace Souhrn viz Tabulka 4.2.4. 4.1. Náklady Níže specifikované náklady se v jednotlivých položkách reálně mohou lišit v řádu tisíců Kč, jsou však zhruba odpovídající. Při vybavování a zařizování chirurgické a interní ambulance budou některé společné náklady v součtu nižší. 4.1.1. Mzdové náklady Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem, které je třeba zohlednit, i vzhledem k odměnám lékařů a sester, kteří v současné době zajišťují dospělou a dětskou LSPP musí být mzdy všech poskytovatelů minimálně na stejné úrovni, vzhledem k náročnosti ale spíše vyšší. Do budoucna je potřeba počítat s mírným nárůstem. Orientační kalkulace / není jasná právní podoba – pracovní poměr, odvody atd./ Lékaři: minimálně 600 Kč/h SZP: minimálně 200Kč/h PZP: minimálně 150 Kč/h Při výše uvažovaném časovém rozsahu poskytované péče 39h týdně tedy: Odměny lékařů: 1 lékař. ……………………………………………………………………………………….…………………1 265 400 Kč/rok Odměny SZP / dle počtu/ 1 zdravotní sestra 200 Kč/h………………………………………………………………..…….………421 800 Kč/rok Odměny PZP / dle počtu/ 1 PZP 150/Kč/h………………………………………………………………….………………..…………..316 350 Kč/rok Celkem: Chirurgická ambulance /1 lékař + 1 SZP/
1 687 200 Kč/rok
Chirurgická + interní ambulance /2 lékaři + 2x SZP/..………………………………....3 374 400 Kč/rok /2 lékaři + 1x SZP + 1x PZP/ ……………………. 3 268 950 Kč/rok Při plném pohotovostním režimu 15,5h všední dny a 24h ostatní Souhrn: 2 lékaři + 2x SZP………………………………………………………………………….10 616 000 Kč/rok
15
Tato varianta počítá s tím – že veškeré náklady bude hradit zadavatel služby, ale zároveň bude příjemcem všech výnosů. Samozřejmě je možná i varianta s nižším hodinovým ohodnocením pro poskytovatele za předpokladu podílu na výnosech / dle odsloužených hodin/. Toto řešení bych zřejmě do budoucna preferoval. Pro začátek / první rok/ do doby než budou dostupná validní data k analýze a i vzhledem k „určitému klidu a jistotě“ pro všechny lékaře, zdravotní sestry ev. další personál, pokládám za rozumnější fixní odměnu. 4.1.2. Prostorové náklady pro chirurgickou ambulanci Dosud není známo místo provozování pohotovostní chirurgické a ambulantní péče, není tedy uzavřena nájemní smlouva, není známo, zda budou nutné některé stavební či prostorové úpravy aby byly naplněny požadavky vyhl. 221/2010 Sb. Cena čistého pronájmu prostor / bez služeb, pronájmu vybavení apod./ včetně paušálu za režijní náklady v místě obvyklá / poliklinika/se pohybuje cca 1650Kč/m2/rok – tedy: 1x ordinace á min. 13m2……..……………………………………………..13m2 a více 1x společná čekárna s int.amb. min. 10m2…………………………10m2 a více 1x zákrokový sál min 13m2………………………………………….………13m2 a více 1x společné skladovací prostory s int. amb……………….………..10m2 a více 1x sádrovna min. 10m2………………………………………………..……..10m2 a více 1x společná místnost s int. amb.…………………………………………..8m2 a více -------------64m2 a více = 105 600 Kč/rok a více Skutečnost, že město kapitálově vstupuje do lounské polikliniky, dává v tomto bodě prostor k různým řešením – nižší čí vůbec žádný nájem apod. Vzhledem k pohybu více osob na pracovišti / externí lékaři a ZS/, nemožnosti stálé přítomnosti vedoucího či odpovědného pracovníka je nutný identifikační monitorovací vstupní systém, spolu s poplachovým systémem…………………………………………………………………………………………...25 – 30 000 Kč Zálohové platby na teplo, TUV, elektřinu, ev., pronájem vybavení je nutno počítat minimálně v částce 6 000 Kč/ měsíc = 72 000 Kč /rok 4.1.3. Materiálové náklady pro chirurgickou ambulanci Kalkulováno s novým vybavením. Alespoň část může být poskytnuta pronajímatelem prostor, bude-li v odpovídajícím stavu a kvalitě. 1. lékařský nábytek ……………………………………orient. 30000Kč na 1 ambulanci 2. další dovybavení včetně nutných úprav, sanita apod./pokud bude nutné/ 3. počítačové vybavení………………………………orient. 18000Kč na 1 ambulanci 4. zdravotnický software …………………………..orient. 18-30000Kč
= 30 000 Kč 30 000-100 000 Kč = 18 000 Kč = 13 000 Kč + roční náklady 6 000 Kč Příklad: Medicus Komfort - komfortní program pro ambulantní lékaře/dle rozsahu/11 700-15 000 Kč 5. telekomunikační poplatky /telefon, internet-IZIP/……………………………………………………..10 000 Kč/rok Prostorové a základní kancelářské vybavení všech součástí ambulance by mělo být dle mého názoru funkční, splňovat určité estetické normy 21. století / i za cenu o něco vyšších nákladů/. Již tato drobnost může pacienta a jeho rodinné příslušníky uklidnit a navodit jistou počáteční 16
důvěru. Navíc může pozitivně ovlivnit i např. majitele polikliniky pokračovat v dalších úpravách objektu v podobném duchu a je to jistě namístě. I dnes se stále ještě můžeme v některých ordinacích setkat se starým nábytkem, plechovými skříněmi, které jsou označeny ještě „ socialistickými DKP nálepkami“. Myslím, že tato doba je už pryč. 4.1.4. Náklady na movité vybavení chirurgické ambulance Nutné movité – zejména přístrojové a nástrojové vybavení chirurgické ambulance. Kalkulováno s novým vybavením. Alespoň část může být poskytnuta pronajímatelem prostor, bude-li v odpovídajícím stavu a kvalitě. A. Přístrojové vybavení…………………………Podrobný rozpis viz Příloha č.2……..………..…………..386 557 Kč B, Chirurgické instrumentárium – nástroje……………… Příklad: nabídka firmy MEDIN…………………………………….viz. Příloha č. 3 ……………..………… 214 496 Kč
4.1.5. Náklady na spotřební chirurgický materiál 3-4 měsíční spotřeba – nutná vstupní investice Q, Spotřební chirurgický materiál / obvazy, krytí ran, roušky, rukavice, stříkačky, jehly atd./ viz Příloha č.4 Částka bez DPH 74 970 Kč Částka s DPH 82 829 Kč R, Spotřební šicí materiál viz Příloha č.4 Částka bez DPH 51 317 Kč Částka s DPH 56 449 Kč S, Spotřební sterilizační materiál viz Příloha č.4 26 546 Kč Spotřební materiál celkem:
165 824 Kč/ 4 měsíce
497 472 Kč/ rok
4.1.6. Další provozní náklady Spotřební kancelářský materiál, čistící a úklidové prostředky, úklid, likvidace odpadu a biologického odpadu, kontroly účinnosti autoklávu atd…………………………………………………………………80 000 Kč /rok Povinné pojištění odpovědnosti…………………………………………………………………………….....20 000 Kč/rok 4.1.7. Rezerva Vše, co jsem opomněl……………………………………………………………….3 000/měsíc……………….36 000 Kč/rok
Předpokládané kompletní fixní náklady na chirurgickou ambulanci : 2 514 272 Kč/rok Předpokládané jednorázové vstupní náklady na chirurgickou ambulanci: 707 053 - 777 053 Kč
17
4.2. Příjmy Příjmy zahrnují: 1. Platby zdravotních pojišťoven na poskytnutou péči 2. Regulační poplatky 3. Případné sponzorské dary 4. Příspěvky obcí 5. Dotace krajského úřadu 4.2.1. Platby ZP Při kalkulaci plateb zdravotních pojišťoven vycházím z exaktních , výše uvedených údajů o počtu ošetřených pacientů v roce 2009. Lze předpokládat, že při případném znovuobnovení pohotovostní ambulantní péče bude reálný počet ošetřených o něco menší – pacienti z okrajových částí původního spádu, kteří byly nuceni vyhledat pomoc v jiných zařízeních, z nichž některá mají dokonce blíže, jim zůstanou pravděpodobně věrni i s ohledem na lůžkové zázemí. Kalkulace výnosů z plateb ZP: 2189 ošetřených chirurgických pacientů při předpokládané průměrné bodové úhradě 400/1 pacienta / vychází z dlouhodobých průměrů – reálně může být o něco nižší ev. vyšší = 875 600 Kč/ rok 4.2.2. Regulační poplatky Metodický pokyn MZdr. pro zdravotnická zařízení, zařízení lékárenské péče a zdravotní pojišťovny k aplikaci novely zákona č. 48/1997 Sb.,v oblasti regulačních poplatků a doplatků na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely v bodě I.C. uvádí, cituji: C. „ve výši 90,- Kč za pohotovostní službu poskytnutou zdravotnickým zařízením poskytujícím a) LSPP včetně LSPP poskytované zubními lékaři, b) ustavní pohotovostní službu v sobotu, v neděli nebo ve svátek a v pracovních dnech v době od 17:00 do 7:00 hodin(poplatek se hradí jen v případě, že nedojde k následnému přijetí pojištěnce do ústavní péče)“ Při explicitním výkladu by pohotovostní chirurgická a interní ambulance nemohla vybírat regulační poplatek ve výši 90 Kč – nejde o LSPP / lékařská služba první pomoci poskytovaná praktickými lékaři/ ani o ústavní pohotovostní službu, ale pouze ve výši 30 Kč. Je to samozřejmě nelogické a byla by nutná dohoda se zdravotními pojišťovnami – věřím, že úspěšná. Pro regulační poplatky dále platí: 1, věková skupina do 18 let je od poplatků osvobozena 2, řada kódů zdravotních pojišťoven ve všech oborech je označena „Q“. Tyto „Q kódy“ nelze vykazovat společně s kódy cílené a kontrolní vyšetření, jejichž vykázání je nutné pro možnost vykázání výběru regulačního poplatku. V chirurgii jsou to například všechny sutury ran a další. 3, řada pacientů bude na pohotovosti ošetřena na základě doporučení ambulantního specialisty resp. budou tam pozváni ke kontrole / příklad: v pátek bude pacientovi ošetřeno a zadrénováno hnisavé ložisko na ruce, tento stav vyžaduje dle postupu „lege artis“ převaz následující den, bude tedy cíleně odeslán na převaz, který bude v sobotu proveden na ambulantní pohotovosti/. V tomto případě není metodika stran regulačních poplatků jednoznačná, ale převažuje názor, že takovýto pacient, odeslaný ke kontrole by neměl regulační poplatek hradit. Statisticky tyto 3 skupiny představuji cca 30% ošetřených
18
4, v pohotovostní službě je zcela běžné, že pacient s akutním onemocněním nemá u sebe hotovost a ani doklady. To ho samozřejmě nezbavuje povinnosti regulační poplatek uhradit dodatečně. Mnohdy se tak však nestane. Otázkou pak je vymáhání řady těchto „malých pohledávek“. Tato skupina představuje kolem 5% ošetřených. Kalkulace příjmů z uhrazených regulačních poplatků- poplatek 90 Kč : 1423/65% z 2189/x 90 = 128 070 Kč/rok Při variantě vybírání a vykazování poplatku 30 Kč 1423 x 30 = 42 690 Kč/rok 4.2.3. Sponzorské dary Jistě vítaný a potřebný příspěvek pro provozování zdravotních služeb. Do kalkulace příjmů ho však nezahrnuji, nedokážu odhadnout – pokud ano, tak v řádu desetitisíců Kč. Pokud by byl projekt realizován, bylo by vhodné aby se vedení města samo či společně s provozovateli obrátit se na lounské podnikatele a firmy s žádostí o sponzoring – např. úhrada některých jednorázových nákladů. Bez jakékoli konkretizace konstatuji, že již existují náznaky kladného přístupu některých větších podnikatelských subjektů v této otázce. 4.2.4. Příspěvky okolních obcí Jistě je nutné s potřebnou argumentací požádat o příspěvek okolní obce. Ze zákona jsou obce povinny přispět pouze na svoje žáky ve školách, takže výsledek a finanční přínos je nejistý. V kalkulaci není zahrnut. 4.2.5. Dotace krajského úřadu Dle webových stránek ústeckého kraje obdrželo město Louny na základě: Usnesení č. 16/10Z/2009 Zabezpečení ambulantní péče v Ústeckém kraji v roce 2010 dotační podporu ve výši 995 000 Kč. Dle vyjádření ing. Severy na jednání dne 29.9.2010 v Lounech lze s podobnou výší podpory počítat i v následujících letech. Navíc při případné realizaci projektu pohotovostní chirurgické a interní péče se dle jeho slov otevírá prostor pro možné navýšení dotačního titulu. V kalkulaci počítám střízlivě se zachováním stejné výše podpory KÚ a jejím rozdělením mezi dětskou, interní a chirurgickou pohotovostí v poměru 2:1:1 – tedy 248 750 Kč pro chirurgickou ambulanci
Předpokládané příjmy chirurgické pohotovostní ambulance celkem: 1 167 040 - 1 252 420 Kč/rok
19
4.2.4. Tabulka nákladů a příjmů chirurgické pohotovostní ambulance + některé společné náklady /Kč/ Náklady Společné náklady fixní/rok Mzdové 2L+2SZP/1+1/ 3 374 400 náklady 2L+1SZP+1PSP 3 268 950 Nájem Služby Telekomunikace Zabezpečení+ identifikace Základní vybavení + nezbytné úpravy Nezbytné odborné vybavení Spotřební chirurgický materiál Chirurgické instrumentárium Další provozní náklady Rezerva Platby ZP Regulační poplatky Sponzorské dary Příspěvky obcí Dotace KÚ Celkem
Chirurgická ambulance
jednorázové fixní/rok 1 687 200
Příjmy Chirurgická ambulance
jednorázové
105 600 72 000 10 000 6 000
15 000 91-161 000 386 557
497 472 214 496 100 000 36 000
3 374 400 3 268 950
2 514 272
707 053 777 053
875 600 42 690 128 070 ? ? 248 750 1 167 0401 252 420
Předpokládaný rozdíl mezi příjmy a výdaji pohotovostní chirurgické ambulance ve variantě 39h pohotovostní služby týdně: 1 rok provozu: minus 1 968 905 - 1 988 285 Kč další roky: minus 1 261 852 - 1 347 232 Kč
20
5. Závěr A, Provozování klasické pohotovostní ambulantní specializované péče je pro jakýkoli privátní subjekt, bez jiného zdroje příjmů, ekonomicky ztrátové a tedy neúnosné. / Pomíjím možnost krátkodobé dotace ze strany nějakého poskytovatele ze spekulativních důvodů./ B, Zřízení této služby v Lounech, v důsledku společenské poptávky, je věcí politického rozhodnutí vedení města, s ekonomickými dopady ve formě nezbytné finanční podpory. C, Na tuto specializovanou ambulantní pohotovostní péči se nevztahuje dotační podpora ústeckého kraje – zatím se týká pouze LSPP zabezpečované praktickými lékaři. Ing. Severa z krajského úřadu však pomoc a řešení přislíbil. D, Navrhovaný časový rozsah poskytování pohotovostní péče považuji, alespoň pro začátek, za rozumný kompromis. Ze statických zjištění plyne, že pokrývá 63-65% ošetření v 31% času oproti nepřetržité pohotovosti, za přijatelných finančních nákladů. E, Zajištění nepřetržité specializované pohotovosti je do budoucna možné, ale poměrně nákladné. F, Pokud má město zájem ovlivňovat či nějakým způsobem participovat na zajištění zdravotní péče o své občany, pak tuto formu pokládám za rozumnou a vhodnou. Snahy o případné znovuobnovení lůžkové akutní péče se mi jeví jako nereálné. G, Předložené řešení rozsahu pohotovostní ambulantní specializované péče považuji za přijatelný kompromis po stránce medicínské, ekonomické i politické. Společně s MUDr. Ladislavem Bušákem jsme ochotni, bude-li zájem, projekt připravit a podílet se na personálním a provozně organizačním zajištění pohotovostní interní a chirurgické služby.
MUDr. Jiří Unger
21
22
