PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
BERKAS PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Sekretariat : Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Jl. Veteran –Malang Telp. 0341-568989 Fax. 0341-575849 email:
[email protected]
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
FORMULIR PENDAFTARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Nama Lengkap : _____________________________________ Tempat /Tanggal Lahir : _____________________________________ Jenis Kelamin : a. P b.W Golongan Darah : a. A b. B c. AB d. O Alamat Rumah : _____________________________________ No. Telp/Hp : _____________________________________ Nama Instansi : _____________________________________ NIP : _____________________________________ Pangkat/Golongan : _____________________________________ Alamat Instansi : _____________________________________ No. Telp/Fax : _____________________________________ Pendidikan S1 : _____________________________________ Pengajuan lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Malang a. Belum Pernah (……)* b. Pernah (……)* Pada tahun menuliskan tahun Jurusan menuliskan nama jurusan yang pernah dipilih 14. Rekomendasi Kelayakan Studi Nama Instansi Jabatan 1._____________________ ___________________ _________________ 2._____________________ ___________________ _________________ 15. Sumber Biaya* : a. Sendiri b. Instansi c. BPPS d. Lain-lain ___________________
Comment [MSOffice1]: Menuliskan dengan gelar Comment [MSOffice2]: Menuliskan sesuai dengan keterangan pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice3]: Menuliskan golongan darah sesuai dengan keterangan pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice4]: Manuliskan alamat sesuai dengan keterangan yang ada pada kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice5]: Menuliskan nomor telepon rumah dan handphone /telepon seluler Comment [MSOffice6]: Menuliskan nama instansi temapt bekerja Comment [MSOffice7]: Menuliskan nomor induk pegawai/karyawan ditempat bekerja Comment [MSOffice8]: Menuliskan pangkat/jabatan ditemapt kerja sesuai yang tertera dalam SK Kepegawaian Comment [MSOffice9]: Menuliskan alamat instansi tempat bekerja Comment [MSOffice10]: Menuliskan nomor telepon dan fax instansi temapt bekerja Comment [MSOffice11]: Menuliskan jurusan pendidikan Strata 1 Comment [MSOffice12]: Memberi tanda silang pada tempat yang disediakan
Kota, tanggal bulan tahun
Comment [MSOffice13]: Menuliskan tanda silang pada tempat yang disediakan
Membubuhkan tanda tangan asli ______________________ Nama Lengkap
Comment [MSOffice14]: Menuliskan tahun pelaksanaan/melakukan pengajuan lamaran
Catatan: *:Beri Tanda Silang (X)pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tintaS
Comment [MSOffice15]: Menuliskan jurusan yang pernah akan dimasuki Comment [MSOffice16]: Menuliskan nama pemberi rekomendasi lengkap dengan gelar Comment [MSOffice17]: Menuliskan instansi pemberi rewkomendasi Comment [MSOffice18]: Memilih salah satu pada pilihan yang telah disediakan dengan member tanda silang sesuai pilihan Comment [MSOffice19]: Menuliskan keterangan lain yang tidak terdapat pada pilihan Comment [MSOffice20]: Menuliskan kota , tanggal, bulan dan tahun penulisan formulir Comment [MSOffice21]: Membubuhkan tanda tangan aslidan nama terang
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
FORM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1. Nama Pelamar : ____________________________ 2. Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit 3. Pengenalan terhadap Pelamar : a. Pembimbing Sripsi e. Direktur Rumah Sakit b. Dosen S1 f. Kepala Dinas c. Dekan g. Lain-lain menuliskan posisi lain d. Direktur 4. Penilaian Akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Kelebihan : _________________________________________________ Kelemahan : _________________________________________________ 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan (pilihan mohon disilang) a. Berhasil dengan memuaskan (……)* b. Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan (……)* c. Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil (……)* 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidika pelamar a. Bersedia memberikan pertimbangan (……)* b. Tidak bersedia memberikan pertimbangan (……)*
Kota , tanggal bulan dan tahun
Membubuhkan tanda tangan asli _____________________________ Nama Lengkap
Comment [MSOffice22]: Menuliskan nama lengkap calon mahasiswa yang akan mendaftar Comment [MSOffice23]: Menuliskan program studi yang dipilih Comment [MSOffice24]: Menuliskan hubungan pemberi rekomendasi terhadap calon mhasiswa yang diberi rekomendasi
Comment [MSOffice25]: Menuliskan kelebihan calon mahasiswa secara objektif Comment [MSOffice26]: Menuliskan kelemahan calon mahasiswa secara objektif Comment [MSOffice27]: Memberikan jawaban dengan tanda silang (x) pada tempat yang telah disediakan Comment [MSOffice28]: Memberikan jawaban dengan tanda silang (x) pada tempat yang telah disediakan Comment [MSOffice29]: Memberikan jawaban dengan tanda silang (x) pada tempat yang telah disediakan Comment [MSOffice30]: Memberikan jawaban dengan tanda silang (x) pada tempat yang telah disediakan Comment [MSOffice31]: Memberikan jawaban dengan tanda silang (x) pada tempat yang telah disediakan Comment [MSOffice32]: Menulikskan kota, tanggal, bulan dan tahun penulisan rekomendasi kelayakan akademik Comment [MSOffice33]: Membubuhkan tanda tangan dan menuliskan nama terang
Catatan: *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
FORM PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2 Yang Bertanda Tangan dibawah ini: Nama
: ____________________________________________
Comment [MSOffice34]: Pihak pemberi ijin menuliskan nama lengkap dengan gelar
NIP
: ____________________________________________
Jabatan
: ____________________________________________
Comment [MSOffice35]: Pihak pemberi ijin mahasiswa menuliskan Nomor Induk Pegawai/karyawan ditemapt kerja sesuai dengan SK Kepegawaian / SK Kerja ditempat kerja
Instansi
: ____________________________________________
Comment [MSOffice36]: Pihak pemberi ijin menuliskan jabatan ditempat kerja
Menugaskan kepada Nama
: ____________________________________________
NIP
: ____________________________________________
Jabatan
: ____________________________________________
Instansi
: ____________________________________________
Untuk mengikuti program pendidikan di Program Pascasarjana Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti proram tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas – tugas instansi/lembaga
Kota , tanggal bulan dan tahun
Comment [MSOffice37]: Pihak pemberi ijin menuliskan nama instansi tempat bekerja Comment [MSOffice38]: Pihak calon mhasiswa menuliskan nama lengkap dengan gelar Comment [MSOffice39]: Pihak calon mahasiswa menuliskan Nomor Induk Pegawai/karyawan ditemapt kerja sesuai dengan SK Kepegawaian / SK Kerja ditempat kerja Comment [MSOffice40]: Pihak calon mahasiswa menuliskan jabatan sesuai ditempat kerja Comment [MSOffice41]: Pihak calon mahasiswa menuliskan instansi/lembaga temapt bekerja
Comment [MSOffice42]: Menuliskan kota, tanggal, bulan dan tahun sesuai waktu penulisan surat ijin penugasan
Membubuhkan tanda tangan asli ________________________________ Nama Lengkap
Catatan : *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
Comment [MSOffice43]: Membubuhkan tanda tangan dan menuliskan nama terang
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
FORM PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: _____________________________________________
NIP
: _____________________________________________
Jabatan
: _____________________________________________
Instansi
: _____________________________________________
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2010/2011 maka: *(…..) Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya *(…..) Instansi saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidiakn selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya *(…..) Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa / sponsor: sebutkan nama pemberi / lembaga /beasiswa yang sudah didapat *(…..) Saya berharap memperoleh beasiswa dari : sebutkan nama pemberi /lembaga yang diharapkan
Kota , tanggal bulan dan tahun Menyetujui Pimpinan instansi /Lembaga/Sponsor Membubuhkan tanda tangan asli _______________________________ Nama Lengkap
Catatan : *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tuliskan dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
Pelamar, Membubuhkan tanda tangan asli __________________________ Nama Lengkap
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN STUDI Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : _____________________________________
Comment [MSOffice44]: Menuliskan nama lengkap dengan gelar
Alamat : _____________________________________
Comment [MSOffice45]: Menuliskan alamat sesuai dengan penulisan alamat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Menyatakan bahwa saya adalah benar-benar bapak/ ibu/suami/istri * dari: Nama : ____________________________________
Comment [MSOffice46]: Menuliskan nama lengkap dengan gelar
Alamat : ____________________________________
Comment [MSOffice47]: Menuliskan alamat sesuai dengan penulisan alamat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Instansi : ____________________________________ dan dengan penuh kesadaran saya menyatakan mendukung seluruh kegiatan di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya selama anak /suami / istri * saya menempuh studi pada program studi tersebut . Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal bulan dan tahun Yang membuat pernyataan
Menempel materai 6 (enam) ribu rupiah
Membubuhkan tanda tangan asli dengan menyentuh materai
_____________________________
Nama Lengkap
Catatan : *: coret yang tidak perlu *: penulisan huruf menggunakan huruf besar/kapital
Comment [MSOffice48]: Menuliskan instansi sesuai dengan tempat bekerja terakhir Comment [MSOffice49]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan Comment [MSOffice50]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan Comment [MSOffice51]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan
Comment [MSOffice52]: Menuliskan kota , tanggal , bulan dan tahun
