Majalah Kedokteran FK UKI 2008 Vol XXVI No.1 Januari-Maret Artikel Asli
Profil Bayi dan Anak Penderita Diare di Instalasi Rawat Inap RS Cikini Helena P. Turnip*, Persadaan Bukit** * Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cikini ** Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Abstrak Diare merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Karakteristik dan etiologi diare perlu diketahui untuk pedoman pencegahan dan tatalaksana diare pada anak. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik demografik, manifestasi klinis, dan etiologi serta komplikasi diare pada anak yang dirawat di RS Cikini pada tahun 2006. Penelitian ini merupakan penelitian retro spektif, data diperoleh dari rekam medis anak yang menjalani rawat inap di RS Cikini selama Januari sampai Desember 2006. Dari 235 anak yang diteliti sebagian besar berusia >1-5 tahun (50,2%) dan >1-11 bulan (41,7%). Gangguan keseimbangan elektrolit ditemukan 15,4% berupa hiponatremi, hipokalemi dan hipokalsemi. Sebagian besar biakan feses tidak tumbuh (57%), diikuti E. coli (22,1%). Infeksi jamur ditemukan pada 16,2% anak dan amuba pada 5,9% anak. Derajat dehidrasi diare paling banyak ditemukan adalah dehidrasi ringan-sedang (88,5%). Dehidrasi berat hanya ditemukan pada tiga pasien (1,3%). Hampir seluruh pasien sembuh (99,6%) setelah menjalani perawatan. Diare paling banyak terjadi pada usia >1-5 tahun. Gangguan keseimbangan elektrolit jarang ditemukan. Etiologi bakteri penyebab diare tersering adalah E. coli. Komplikasi tersering adalah dehidrasi ringan-sedang. Terdapat hubungan yang bermakna antara status gizi dengan diare pada anak sedangkan pendidikan ibu dengan diare pada anak tidak didapatkan hubungan yang bermakna. Kata kunci: diare, bayi dan anak
The Profile of Babies and Children Suffering from Diarhoea in Cikini’s Hospital Abstract Diarrhoea is the most frequent cause of morbidity and mortality among children in the developing countries. The knowledge of diarrhoea’s characteristic and etiology are important in order to perform the diarrhoea’s prevention and management guidelines.The aim of this study is to identify demographic characteristics, clinical manifestations, etiology and complications of diarrhoea in children who hospitalized at Cikini hospital in the year of 2006. This is a retrospective study. The data was taken from the medical record of children hospitalized in Cikini hospital between January – December 2006. From 235 children, 50,2% children aged between 1-5 years and 41,7% children aged between 1-11 months. Electrolyte imbalance was found in 15,4% cases, such as hiponatremia, hipocalemia, and hipocalcemia. Most of the faeces cultured shown no bacteria growth (57%), Escherichia coli was found in 22,1% children. Furthermore, yeast infection was found in 16,2% children and amoeba in 5,9% children. Most of the children experienced mild-moderate dehydration (88,5%). Then, a severe dehydration was found only in three children (1,3%). Almost all of the patients recovered (99,6%) after the treatment. Most of the diarrhoea occurred in the aged between 1-5 years. Furthermore, imbalance electrolyte was infrequent. The most bacterial etiology of diarrhoea is E. coli. Finally, the most frequent complication was mild-moderate dehydration. It can be concluded there is significant relation between nutrient status and diarrhea. On the contrary, there is no significant relation between education of mother and diarrhea Key words: diarrhoea, infant and children ______________ Alamat koresponden: dr. Persadaan Bukit, Sp. A – telp (021) 38997777, ext.7249
1
Escherichia coli (1,7 kasus per 100.000 populasi) dan Cryptosporidium (1,4 kasus per 100.000 populasi); sedangkan Vibrio, Yersinia, Listeria, dan Cyclospora yang dilaporkan kurang dari 1 orang per 100.000 populasi.9,10 Tatalaksana utama diare adalah: (1) mencegah atau mengatasi dehidrasi; (2) menaikkan berat tambahan mengikuti rehidrasi dan (3) mengurangi durasi diare dan jumlah tinja yang keluar.5 Kunci pengelolaan diare adalah cairan yang cukup dan penggantian elektrolit dan pemeliharaannya. Terapi rehidrasi oral tetap merupakan hal utama dalam penatalaksanaan diare akut. Cairan rehidrasi oral dengan osmolaritas rendah dianjurkan untuk penggunaan secara umum.8 Pemberian makanan awal yang sesuai dengan usia dan melanjutkan pemberian ASI sangat dianjurkan.5,8 Antibiotik secara umum tidak bermanfaat pada diare akut tanpa komplikasi. Antibiotik diindikasikan pada diare yang dicurigai akibat shigelosis atau kolera, kasus diare akibat peradangan dan infeksi parasit. Obat antidiare dan antiemetik tidak direkomendasikan untuk digunakan secara rutin pada anak-anak dengan sindrom diare akut.5 Komplikasi utama diare adalah dehidrasi yang dapat mengarah ke syok hipovolemi dan malnutrisi. Perawatan rumah sakit dibutuhkan pada keadaan dehidrasi berat, orangtua tidak dapat memberikan rehidrasi oral di rumah, tidak dapat mentoleransi cairan rehidrasi oral, tidak berespons terhadap pengobatan, diare persisten atau berdarah pada anak malnutrisi berat. Keadaan lain, seperti diagnosis yang belum jelas, ada kemungkinan untuk operasi, anak resiko tinggi, anak gelisah atau mengantuk atau anak berusia kurang dari dua bulan memerlukan perawatan di rumah sakit. 1,5,7
Pendahuluan Diare merupakan salah satu penyebab tersering morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Penelitian oleh Kosek et al.1 pada tahun 1992-2000 mendapatkan angka kematian akibat diare sekitar 2 - 3 juta pertahun dengan kejadian tersering pada anak di negara berkembang. Insiden diare pada anak berusia dibawah 5 tahun adalah 3,2 kasus tiap tahun.2,3 Diare akut merupakan gejala sebagian besar infeksi saluran 4,5 pencernaan. Etiologi diare akut dapat dibagi menjadi empat kelompok. Pertama, karena infeksi bakteri, virus, dan parasit. Kedua penyebab noninfeksi seperti malabsorpsi, alergi, keracunan ataupun imunodefisiensi.5,6 Rotavirus adalah etiologi tersering diare akut pada anak yang dirawat di rumah sakit dan tempat penitipan anak. Setiap tahun rotavirus menyebabkan hampir 111 juta kasus diare yang memerlukan perawatan di rumah, 25 juta kasus diare yang memerlukan datang ke praktik dokter, dua juta kasus rawat inap dan 352.000 592.000 kematian pada anak usia < 5 tahun. Insiden rotavirus di negara maju adalah 445 per 100.000 anak tiap tahunnya.7,8 Di negara berkembang, bakteri patogen merupakan 2 - 10% etiologi diare. Parasit menyebabkan diare pada < 2% anak. Infeksi Giardia dan Cryptosporidium merupakan infeksi parasit tersering di negara maju sedangkan Entamoeba histolytica adalah parasit tersering penyebab diare dan disentri di negara berkembang.8 The foodborne disease active surveillance Network (FoodNet) dari CDC mendapatkan enteropatogen penyebab tersering diare pada tahun 2002 adalah Salmonella (16,1 kasus per 100.000 populasi), Campylobacter (13,4 kasus per 100.000 populasi), Shigella (10,3 kasus per 100.000 populasi), 2
membandingkan hubungan antara status gizi terhadap penderita diare dan hubungan antara pendidikan ibu terhadap penderita diare menggunakan uji Chi-square. Pengolahan dan uji statistik data dilakukan dengan menggunakan SPSS 13.0 for windows. Diagnosis ditegakkan sesuai kriteria WHO yang telah ditetapkan Depkes dalam Manajemen Terpadu Balita Sakit tahun 2006 yaitu: diare akut tanpa dehidrasi (DATD), dengan keadaan umum sadar, turgor baik dan jumlah urin banyak; diare akut dehidrasi ringan-sedang (DADRS), dengan keadaan umum gelisah/rewel, kelopak mata cekung, turgor kurang serta jumlah urin berkurang, diare akut dehidrasi berat (DADB), tanda dan gejala sama seperti DADRS tetapi dengan keadaan umum letargis/tidak sadar dan jumlah urin sangat sedikit/tidak ada.11
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik demografik, manifestasi klinis dan etiologi serta komplikasi diare pada anak yang dirawat di RS Cikini pada tahun 2006. Bahan dan Cara Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap RS Cikini selama kurun waktu satu tahun (Januari Desember 2006). Pengambilan data dilakukan dengan cara menelusuri data rekam medis RS Cikini berupa data demografis yaitu: identitas pasien (usia, jenis kelamin), identitas orang tua (usia ayah/ibu, pendidikan ayah/ibu, pekerjaan ayah/ibu, penghasilan keluarga); data klinis yaitu: status gizi dan riwayat ASI/PASI; selain itu juga dicatat data laboratorium berupa pemeriksaan darah perifer lengkap, elektrolit, feses lengkap, biakan feses, diagnosis dan komplikasi serta keadaan akhir pasien atau keluaran klinis (clinical outcome). Subjek diambil apabila memenuhi kriteria inklusi yaitu mencret lebih dari tiga kali dengan konsistensi cair disertai darah atau lendir, dan tanpa penyakit penyerta lainnya. Uji statistik untuk
Hasil Penelitian Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi 235 orang, yang terdiri atas 162 laki-laki dan 73 perempuan dengan rentang umur 0-10 tahun dan median 5 tahun.
Tabel 1. Karakteristik Demografis dan Gizi pada Bayi dan Anak Penderita Diare Karakteristik n Usia 0-29 hari 2 1-11 bulan 98 1-5 tahun 118 >6 tahun 17 Jenis kelamin laki-laki 162 perempuan 73 Status Gizi* Gizi buruk 5 Gizi kurang 12 Gizi baik 207 Gizi lebih 11 Riwayat ASI/PASI** Eksklusif 72 Non eksklusif 28 * status gizi ditetapkan berdasarkan kriteria WHO tahun 2003 ** dinilai pada subjek berusia < 12 bulan
3
% 0,9 41,7 50,2 7,2 68,9 31,1 2,1 5,1 88,1 4,7 72 28
(68,9%), mempunyai status gizi baik (88,1%) dan 72% menerima ASI eksklusif (Tabel 1).
Berdasarkan kajian umur ternyata penderita diare paling banyak ditemukan pada kelompok umur 1 – 5 tahun. Sebagian besar adalah anak laki-laki
Tabel 2. Karakteristik Demografis Orangtua Bayi dan Anak Penderita Diare Karakteristik Umur ayah ≥ 50 21-49 ≤ 20 ibu ≥ 50 21-49 ≤ 20 Pendidikan ayah ≥ S1 D3/SMA ≤ SMP ibu ≥ S1 D3/SMA ≤ SMP Pekerjaan Ayah bekerja tidak bekerja ibu bekerja tidak bekerja Penghasilan keluarga ≤ 500 ribu/bulan > 500 ribu – 1 juta/bulan > 1 juta – 5 juta/bulan > 5 juta/bulan
n
%
5 230 0 0 235 0
2,1 97,9 0 0 100 0
77 151 7 65 154 16
32,8 64,3 2,9 27,7 65,5 6,8
234 1 74 161
99,6 0,4 31,5 68,5
0 12 155 68
0 5,1 66 28,9
Sebagian besar orangtua berusia produktif pada ayah (97,9%) dan ibu (100%); dengan pendidikan cukup tinggi pada ayah (64,3%) dan ibu (65,5%);
hampir seluruhnya ayah bekerja (99,6%); dan 66% dengan status ekonomi menengah ke atas (Tabel 2).
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Bayi dan Anak Penderita Diare Karakteristik Darah Perifer Lengkap Normal Leukositosis Leukopeni Elektrolit Normal Hiponatremia hipernatremi hipokalemia hipokalsemia Feses Lengkap Normal sel ragi sel batang cacing amuba
n
4
%
98 127 10
41,7 54 4,3
199 10 0 10 16
84,6 4,3 0 4,3 6,8
125 38 52 6 14
53,2 16,2 22,1 2,6 5,9
Tabel 3: Lanjutan Biakan Feses tidak tumbuh K. pneumoniae K. oxytoca K. ozaenae E. coli C. freundii C. diversus S. faecalis A. aritratus Sh. Boydii S. liquefaciens S. paratyphi A E. aeroginosa S. aryzonde
134 4 3 7 52 3 3 14 1 1 1 1 10 1
57 1,7 1,3 3 22,1 1,3 1,3 6 0,4 0,4 0,4 0,4 4,3 0,4
Tabel 4. Derajat Dehidrasi Bayi dan Anak Penderita Diare Karakteristik Diare Akut Tanpa Dehidrasi Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang Diare Akut Dehidrasi Berat
n 24 208 3
% 10,2 88,5 1,3
Tabel 5. Hubungan antara Status Gizi terhadap Bayi dan Anak Penderita Diare Status Gizi
Gizi buruk Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih Total
Kasus Frek % 75 59,0 12 54,5 137 47,7 11 32,4 235 50,0
Hasil pemeriksaan laboratorium pada subjek, sekitar 54% darah perifer menunjukkan leukositosis. Sebagian besar subjek tidak mengalami gangguan elektrolit (84,6%). Feses lengkap menunjukkan keadaan normal (53,2%). Pada biakan feses sebagian besar kuman tidak tumbuh (57%) dan 22,1% kuman yang paling banyak tumbuh adalah E. coli (Tabel 3). Komplikasi diare yang paling sering ditemukan dalam penelitian ini
Diare Kelola Frek % 52 40,9 10 45,5 150 52,3 23 67,6 235 50,0
Total Frek % 127 100,0 22 100,0 287 100,0 34 100,0 470 100,0
adalah dehidrasi ringan-sedang (88,5%); sedangkan diare akut tanpa dehidrasi pada 10,2% subjek dan dehidrasi berat pada 1,3% subjek (Tabel 4). Pada Tabel 5 terlihat bahwa anak dengan gizi buruk sebanyak 75 orang (59,0%) menderita diare sedangkan anak dengan gizi lebih yang menderita diare ada 11 orang (32,4%). Hasil uji Chisquare memperlihatkan hubungan bermakna antara status gizi dengan diare (p < 0,05).
5
Tabel 6. Hubungan antara Pendidikan Ibu Kekerapan Diare pada Bayi dan Anak Penderita Diare Pendidikan Ibu
≥ S1 D3 / SMA ≤ SMP Total
Kasus Frek % 65 44,8 154 51,5 16 61,5 235 50,0
Diare Kelola Frek % 80 55,2 145 48,5 10 38,5 235 50,0
Total Frek % 145 100,0 299 100,0 26 100,0 470 100,0
rehidrasi oral. Hal itu sesuai dengan penelitian Black et al2 yang menyatakan bahwa faktor sosio-ekonomi seperti penghasilan, status sosial dan pendidikan berperan dalam menurunkan angka kematian diare pada bayi dan anak. Sebagian besar biakan feses pada penelitian ini tidak tumbuh. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa sebagian besar penyebab diare pada anak adalah Rotavirus yang tidak dapat tumbuh dalam medium biakan kuman.4 Pada penelitian ini E. coli sebagai penyebab ditemukan sebanyak 22%. Di negara berkembang infeksi bakteri patogen terjadi pada 10% kejadian diare,4 jika dibandingkan dengan penelitian ini pada biakan feses yang dilakukan ditemukan 43% bakteri yang tumbuh. Perbedaan ini disebabkan pada kondisi dimana penelitian kepustakaan dilakukan pada populasi diare secara umum sedangkan pada penelitian ini dilakukan pada populasi pasien diare yang sudah dilakukan cairan rehidrasi oral di rumah tetapi tidak berhasil dan membutuhkan antibiotik sebagai pengobatan. Pada penelitian ini didapatkan hubungan yang bermakna antara status gizi terhadap penderita diare. Hal ini sesuai dengan penelitian Kosek dkk3 yang menyatakan bahwa adanya hubungan antara status gizi dengan diare pada anak. Pada penelitian ini didapatkan pula hubungan yang tidak bermakna antara pendidikan ibu terhadap diare pada anak. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Robert
Pada Tabel 6 terlihat bahwa ibu berpendidikan tinggi (sarjana) dengan anak penderita diare ada 65 orang (44,8%) sedangkan ibu berpendidikan rendah dengan anak penderita diare ada 16 orang (61,5%). Hasil uji Chi-square memperlihatkan tidak ada perbedaan bermakna antara pendidikan ibu dan kejadian diare (p > 0,05). Diskusi Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa diare paling sering terjadi pada kelompok usia >1-5 tahun. Hal itu sesuai dengan data WHO tahun 2003 tentang insidens diare yang lebih sering terjadi pada anak di bawah lima tahun.2 Pada penelitian ini derajat dehidrasi yang paling banyak terjadi adalah dehidrasi ringan-sedang, sedangkan dehidrasi berat sebanyak tiga pasien. Hal itu membuktikan bahwa RS Cikini sebagai sarana pelayanan kesehatan bukanlah pelayanan lini pertama karena pasien sudah berobat di sarana pelayanan kesehatan lain (klinik/puskesmas) ataupun diobati di rumah tetapi tidak responsif terhadap pengobatan. Pada penelitian ini sebagian besar subjek tidak mengalami gangguan elektrolit (84,6%). Hal itu dikaitkan dengan status sosio-ekonomi menengah dan pendidikan tinggi; sehingga orangtua mengerti harus memberikan pertolongan pertama terlebih dahulu dengan memberikan cairan rehidrasi oral di rumah dan segera membawa ke rumah sakit apabila tidak ada respons terhadap 6
dkk1 yang menyatakan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi angka kejadian diare adalah pendidikan orangtua terutama ibu.
3. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics 16th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. p.765-8. 4. Bass DM. Rotavirus and Other Agents of Viral Gastroenteritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics 16th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. pp.996-8. 5. Szajewska H, Ruszczyński M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibioticassociated diarrhea in children: A metaanalysis of randomized controlled trials.. J Pediatr 2005; 149: 367-72. 6. Ulshen M. Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics 16th edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. pp.1104-5. 7. Sondheimer JM. Gastrointestinal Tract. In: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM (eds). Current Pediatric Diagnosis and Treatment 15th edition. Boston: Mc Graw Hill; 2001. pp.553-9. 8. Penelope H. Dennehy M. Acute diarrheal disease in children: Epidemiology, Prevention and Treatment. Infect Dis Clin North Amer 2005; 19: 585 - 602. 9. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003; 9: 565 - 71. 10. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice: Acute infectious diarrhea. New Engl J Med 2004; 350: 38-47. 11. Departemen Kesehatan RI, WHO, UNICEF. Bagan: manajemen terpadu balita sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2006. p.34.
Kesimpulan Diare yang paling sering terjadi pada anak usia 1-5 tahun (50,2%). Sebagian besar subjek mendapatkan ASI eksklusif dan memiliki status gizi baik. Sebagian besar orangtua pasien memiliki pendidikan tinggi dan status ekonomi menengah. Leukositosis ditemukan pada 54% subjek. Gangguan keseimbangan elektrolit hanya ditemukan pada 15,4% subjek. Diduga sebagian besar penyebab diare adalah virus. E. coli merupakan etiologi diare pada 22,1% subjek, infeksi jamur pada 16,2% subjek dan amuba pada 5,9% subjek. Komplikasi diare paling sering ditemukan adalah dehidrasi ringan-sedang. Terdapat hubungan yang bermakna antara status gizi dengan diare pada anak sedangkan pendidikan ibu dengan diare pada anak tidak didapatkan hubungan yang bermakna.
Daftar Pustaka 1 Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992-2000. WHO 2003: 81: pp.197 - 204. 2. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 mllion children dying every year?. Lancet 2003: 361: pp. 2226 - 34.
7
