Procedure 025 Opvolgen installatie gerelateerde incidenten
Procesbeschrijving Doel Toepassingsgebied
Procesinformatie Incident follow up procedure Lering trekken uit ongepland niet beschikbaar zijn van de installatie of het productieproces om zo gerichte preventieve maatregelen te kunnen treffen en herhaling van deze incidenten te voorkomen. Alle productie-eenheden van Essent. Ondertekening
Proceseigenaar
Manager Operations Moerdijk: Arjan v/d Stelt
Procescoördinator
Asset engineer Operations support: Edwin Bastiaansen
Versiedatum
Mar 17, 2014 9:03:07 AM
Opmerkingen (wijzigingen t.o.v. vorige versie): - Aangepast n.a.v. MOVE, Man. Ops. vervangt de rol van Man. P&T - Aangepast aan invoering IFU database - Storingsmelding wachtboek aangevuld - Stap 4 mitigerende maatregelen toegevoegd - Termijnen aan doorlooptijd IFU toegevoegd - Stap 10 Observeren en evalueren effectiviteit maatregelen concreet gemaakt
Alle papieren versies zijn niet beheerst!
Grafische weergave “P025 Opvolgen installatiegerelateerde incidenten”
Page 2 of 7
Hyperlinks naar algemene procesdocumenten Algemene procesdocumenten Procedure
Procedure 025 "Opvolgen installatiegerelateerde incidenten"
Database
IFU database
Storingsformulier
Storingsformulier CoThink!
Page 3 of 7
Beschrijving processtappen Processtap 01. Beoordelen incident
02. Melden incident 03. Toewijzen storingsanalyse
04. Mitigerende maatregelen
05. Uitvoeren uitgebreid storingsonderzoek
Beschrijving Voor incidenten die voldoen aan de volgende criteria: * Risico score >= 9 * Eenheid uit bedrijf genomen * Productieverlies>500MWh * Voor MGE:startbetrouwbaarheid met > 200 MWh verlies wordt een melding gedaan in het Electronisch wachtboek. In het ochtendoverleg wordt beslist of de melding overgezet wordt in de IFU database. Door de ploeg van Bedrijfsvoering die tijdens het incident op dienst is, wordt een storings-/verliesmelding gemaakt in het wachtboek. Deze dient volledig ingevuld te zijn voordat de ploeg naar huis vertrekt. In de database wordt een probleemeigenaar toegewezen om het onderzoek te faciliteren. Bij incidenten met een score van 30 of hoger op de risicomatrix wordt een uitgebreid incidentonderzoek uitgevoerd, inclusief incident mapping. Verantwoordelijk voor de opvolging is de manager operations. In het IFU overleg(verbeterlus 2) wordt de status van de uitstaande storingsanalyses besproken. Indien de analyse gereed is, wordt deze gecontroleerd door de manager operations, en uiteindelijk goedgekeurd door de vestigingsmanager. De risicoscore die bepaald is bij een incident kan verlaagd worden door het nemen van maatregelen die de kans of de gevolgen van een herhaling van het incident effectief verminderen, dit zonder de exacte oorzaak al te kennen. Het uitgebreid storingsonderzoek dient nog steeds uitgevoerd te worden, maar wordt hiermee minder urgent. Deze maatregelen worden vastgelegd en geaccordeerd in de tab4 van de incident database Per vestiging dienen voldoende personen opgeleid en getraind te zijn om gestructureerd incidentonderzoek te kunnen uitvoeren. Voor grote/complexe storingen of bij incidenten waarbij objectief onderzoek van buiten de vestiging gewenst is, kan de Vestigingmanager een beroep doen op daarvoor opgeleide facilitators van OM support of Technical support. Binnen een werkdag zal de Vestigingsmanager aan de Directeur Productie melding maken van het incident. Hierbij dient een afspraak gemaakt te worden of en wanneer de vestigingsmanager verder dient te rapporteren.
Functie / Rol • Dienstdoende wacht
Hyperlink-titel
• Dienstdoende wacht • Ochtendoverleg
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Probleemeigenaar
Page 4 of 7
Beschrijving processtappen Processtap 06. Accorderen storingsmelding (VL2)
07. Accorderen storingsanalyse + verbetervoorstel 08. Uitvoeren verbeterplan
09. Borgen maatregelen 10. Observeren en evalueren effectiviteit maatregelen Beroordelen melding
Beschrijving In het IFU (verbeterlus 2) overleg wordt de status van de uitstaande incidentanalyses besproken. Indien een analyse gereed is wordt deze gecontroleerd door de Man. Ops. Bij constatering van een onvolledige analyse zal de probleemeigenaar opdracht krijgen de analyse alsnog te vervolmaken. Een redelijke termijn hiervoor is tot 6 maanden na incident, of eerder indien overeengekomen. Bij akkoord worden probleemanalyse en verbetervoorstel voorgelegd aan de vestigingsmanager. Na accordering door de vestigingsmanager wordt een uitvoeringsverantwoordelijke aangewezen die zorg draagt voor de implementatie van het verbetervoorstel. Onder de verantwoording van een uitvoeringsverantwoordelijke wordt het verbetervoorstel uitgevoerd/geïmplementeerd. Mogelijke verbetervoorstellen kunnen onder andere zijn: – Aanpassing van het IBC – Wijzigen procedure/voorschrift/werkinstructie – Modificatie Na uitvoering krijgt de verbeteractie in het incidenten register de status “verbeteractie uitgevoerd”. Binnen uiterlijk een jaar dient een IFU afgewerkt te zijn, en ondertekend door probleemeigenaar en man Ops./vestigingsmanager. Als naar aanleiding van de storingsanalyse verbetermaatregelen zijn uitgevoerd, moeten deze worden geëvalueerd en geborgd. Vastlegging en controle hierop gebeurt in de database tab 3 onder “Borging maatregelen”. In het formulier 'Borgen maatregelen " wordt aangegeven op welke termijn gechecked moet worden of met de genomen maatregelen het doel bereikt is. De probleemeigenaar controleert dit, en rapporteert naar Man Ops. en vestigingsmanager. De manager operations of een door hem aangewezen vertegenwoordiger bepaalt of voor het incident een storingsanalyse zal volgen, en zo ja, wie hiervoor verantwoordelijk is. Indien de wachtboekmelding wordt opgevolgd, dienen de gegevens van het incident overgezet te worden in de IFU database.
Functie / Rol • Manager Operations
Hyperlink-titel
• Vestigingsmanager
IFU database
• Uitvoeringsverantwoordelijke
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Probleemeigenaar
IFU database
• Ochtendoverleg
IFU database
IFU database
Page 5 of 7
Informatiedragers Informatiedrager Borging maatregelen IFU melding database Incidentmap Mitigerende bedrijfsrisico's Storingsanalyse Storingsmelding Storingsmelding wachtboek aanvullend
Storingsmelding wachtboek
Verbeterplan Verbetervoorstel
Beschrijving tab 3 ifu database: Formulier waarop geimplementeerde maatregelen worden vastgelegd, evenals de effectiviteit op korte en lange termijn Data uit de storingsmelding in het wachtboek wordt overgenomen in de IFU database Cothink formulier dat gebruikt wordt om een root cause analyse uit te voeren. deze dient aan de database gekoppeld te worden Tab 4 IFU database: Formulier waarin mitigerende maatregelen vastgelegd en geaccordeerd worden. Tevens wordt hierin de nieuwe risicoscore bepaald na het nemen van deze maatregelen Tab2 IFU database: Formulier waarin samenhang/keten oorzaak en gevolg op vastgelegd worden na uitvoering van RCA. tab1 IFU database: formulier waarin de storing, genomen maatregelen en wijze van herstel naar stabiele toestand wordt vastgelegd aanvullende gegevens: - Werkelijk begin storing - Werkelijk productieverlies - Solomon event - Solomon cause - ONB/VNB - Opvolgen: ja/nee - Probleemeigenaar In het wachtboek dient door de wacht bij een storingsmelding aanvullend vermeld te worden: - productieverlies - ONB herhaling/nieuw - Situatie herstelt - Bedrijfssituatie bij falen - Causes uitval - Presentatie op website ivm REMIT tab2 IFU database: Lijst van maatregelen die herhaling van het incident voorkomen, of de negatieve gevolgen hiervan minimaliseren. tab2 IFU database: formulier waarop de maatregelen om herhaling te voorkomen worden vastgelegd
Hyperlink-titel IFU database IFU database
Storingsformulier IFU database IFU database IFU database
IFU database IFU database
Page 6 of 7
Page 7 of 7
